ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

В эту группу включены заболевания, вызываемые энтеровирусами из семейства пикорнавирусов (Picornaviridae). Название семейства происходит от слов pico RNa - «маленькая РНК». Это семейство включает в себя самые мелкие и наиболее просто устроенные вирусы. В семейство пикорнавирусов, кроме энтеровирусов, включены еще 3 рода: риновирусы, кардиовирусы и афтовирусы.

Род энтервирусов включает вирус полиомиелита (3 типа), вирусы Коксаки группы А (24 типа) и группы В (6 типов), вирусы ECHO (31 тип), вирус гепатита А, энтеровирусы животных (34 типа) и некоторые другие.

КОКСАКИ- и ЕСНО-ИНФЕКЦИЯ

Клинические проявления группы острых заболеваний, вызываемых энтеровирусами Коксаки и ECHO (В34.1), многообразные от легких лихорадочных состояний и простого носительства вируса до тяжелых менингоэнцефалитов, миокардитов, миалгий.

Этиология. Различают 2 группы вирусов Коксаки: группу А (24 серологических типа) и группу В (6 серологических типов). Вирусы Коксаки группы А высоковирулентны для новорожденных мышей, у которых они вызывают тяжелый миозит скелетной мускулатуры и смерть. Вирусы Коксаки группы В отличаются способностью вызывать у мышей менее тяжелые миозиты, но обусловливают характерное поражение нервной системы, иногда - поджелудочной железы и других внутренних органов. К тому же некоторые типы вирусов Коксаки А и все типы вирусов Коксаки В размножаются в культуре клеток эмбриона человека, почек обезьян и других культурах, оказывая выраженное цитопатогенное действие. Все типы можно выделить при заражении сосунков белых мышей, у которых возникает паралитическая форма инфекции.

Вирусы ECHO получили название по первым буквам английских слов Enteric Cytopathogenic Human Orfhan (кишечные цитопатогенные человеческие сиротки). От вирусов Коксаки вирусы ЕСНО отличаются отсутствием патогенности в отношении новорожденных мышей.

Известен 31 серологический тип этих вирусов. Вирусы ЕСНО широко циркулируют среди населения.

Большинство серотипов вирусов Коксаки и ECHO могут вызывать заболевание у человека.

Энтеровирусы устойчивы во внешней среде и могут долго обнаруживаться в сточных водах, плавательных бассейнах, открытых водоемах, молоке, на хлебе, овощах, фекалиях.

Энтеровирусы устойчивы к антибиотикам, быстро инактивируются при прогревании и кипячении.

Помимо вирусов Коксаки и ECHO, есть еще 4 типа энтеровирусов (типы 68-71), которые хорошо культивируются в культуре клеток почек обезьяны. Типы 68, 69 являются возбудителями респираторных и кишечных заболеваний, тип 70 - геморрагического конъюнктивита, а энтеровирусы типа 71 были выделены от больных менингитами и энцефалитами.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные с клинически выраженной формой и вирусоносители.

Механизм передачи возбудителя - воздушно-капельный (вирусы в первые дни болезни обнаруживаются в носоглоточной слизи) и фекально-оральный, через инфицированную воду и продукты питания (вирусы размножаются в кишечнике и долго выделяются во внешнюю среду). Возможна трансплацентарная передача вирусов Коксаки и ECHO.

Восприимчивость детей к вирусам Коксаки и ECHO высокая. Наиболее часто болеют дети в возрасте от 3 до 10 лет. Дети до 3-месячного возраста не болеют в связи с наличием у них трансплацентарного иммунитета. Дети старшего возраста и взрослые болеют редко, что объясняется иммунитетом, приобретенным в результате бессимптомной инфекции.

Максимальная заболеваемость регистрируется в теплое время года. Возможны периодические подъемы с интервалом в 3-4 года.

Вирусы Коксаки и ЕСНО весьма контагиозны, поэтому при заносе в детский коллектив легко возникают эпидемические вспышки, переболевают до 80% детей. Эти вспышки имеют много общего с таковыми при ОРВИ: крутой первоначальный подъем и волнообразное течение (2-3 нед).

Описаны крупные эпидемии с охватом больших территорий и целых стран. В России особенно большие эпидемические вспышки наблюдались в Приморском крае и на Дальнем Востоке.

Патогенез. Репликация вирусов Коксаки и ECHO происходит в эпителиальных клетках и лимфоидных образованиях верхних дыхательных путей и кишечника. В дальнейшем вирусы гематогенным путем по законам тропности достигают разных органов-мишеней, вызывая острый серозный менингит или менингоэнцефалит, острый миозит или миалгии, миокардит, гепатит и др.

В большинстве случаев поражается слизистая оболочка ротоглотки. Часто бывает одновременное поражение многих органов и систем с возникновением комбинированных форм болезни.

Патоморфология описана в случаях, сопровождающихся энцефаломиокардитом у новорожденных и грудных детей, вызванным вирусами Коксаки группы В. У умерших детей в мышце сердца и головном мозге обнаруживаются вирусы. Их также можно обнаружить и в других органах и тканях.

При миокардите отмечаются дилатация полостей сердца, клеточная инфильтрация, отек межуточной ткани, очаговое перерождение и некроз мышечных волокон. В мягкой мозговой оболочке определяют отек и клеточную инфильтрацию, в различных отделах мозга - отек, геморрагии, очаги некроза и дистрофические изменения нервных клеток.

В легких могут наблюдаться полнокровие и ателектазы; в печени, селезенке, почках, надпочечниках, поджелудочной железе обнаруживают полнокровие, очаги некроза и воспаление. Могут быть кровоизлияния в плевре и перикарде. Отмечается ценкеровское перерождение поперечнополосатой мускулатуры.

Клиническая картина. Клинические проявления инфекций, вызванных вирусами Коксаки и ЕСНО, весьма разнообразны в связи с тропизмом вирусов ко многим органам и тканям человека.

Классификация. По ведущему клиническому синдрому выделяют серозный менингит, эпидемическую миалгию, герпетическую ангину, паралитическую форму энтеровирусной инфекции, Коксаки и ЕСНОлихорадку, Коксаки и ЕСНО-экзантему, гастроэнтеритическую форму, миокардит, энцефаломиокардит новорожденных, энтеровирусный увеит и другие редкие формы.

Каждая форма может быть изолированной, но нередко наряду с ведущим синдромом есть и другие клинические симптомы болезни. Такие формы называют комбинированными.

Несмотря на разнообразие клинических форм, некоторые симптомы присутствуют при всех типичных формах болезни.

Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней (чаще 2-4 дня). Заболевание начинается остро, иногда внезапно, с подъема температуры тела до 39-40 °С. С первых дней больные жалуются на головную боль, головокружение, слабость, плохой аппетит, нарушение сна. Часто отмечается повторная рвота. При всех формах выявляются гиперемия кожных покровов верхней половины туловища, особенно лица и шеи, инъекция сосудов склер. На коже может появиться полиморфная пятнисто-папулезная сыпь. Более или менее выражены гиперемия слизистых оболочек миндалин, зернистость мягкого неба, дужек и задней стенки глотки. Язык обычно обложен. Шейные лимфатические узлы часто несколько увеличены, безболезненны. Отмечается наклонность к запорам.

В периферической крови количество лейкоцитов нормальное или слегка повышено. В редких случаях число лейкоцитов может увеличиваться до 20-25 • 10⁹/л. Нередко отмечается умеренный нейтрофилез, сменяющийся в поздние периоды лимфоцитозом и эозинофилией. СОЭ обычно в пределах нормы или несколько повышена.

Течение болезни, исходы и длительность лихорадочного периода зависят от тяжести и формы заболевания.

Коксаки- и ЕСНО-лихорадка - частая форма энтеровирусной инфекции. Она может вызываться разными типами вирусов Коксаки и ECHO, но все же чаще выявляются типы 4, 9, 10, 21, 24 из группы Коксаки В и 1- 3, 5, 6, 11, 19, 20 ECHO. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела. Ребенок жалуется на головную боль, могут быть рвота, умеренные мышечные боли и нерезко выраженные катаральные изменения в ротоглотке и верхних дыхательных путях. Лицо больного гиперемировано. Сосуды склер инъецированы, часто увеличены все группы лимфатических узлов, а также печень и селезенка. Заболевание обычно протекает легко. Температура тела держится повышенной 2-4 дня и только в отдельных случаях - до 1-1,5 нед, иногда может быть волнообразная лихорадка.

Клинически диагностировать эту форму Коксаки- и ЕСНО-инфекции в спорадических случаях весьма трудно. Ее можно заподозрить лишь при вспышке энтеровирусной инфекции в детском коллективе, во время которой выявляются и другие, более манифестные формы болезни (серозный менингит, герпетическая ангина и др.).

Серозный менингит (А87.0) - наиболее типичная форма Коксаки и ЕСНО-инфекции. Обычно ассоциируется с серотипами 1-11, 14, 16-18, 22, 24 Коксаки А; 1-6 Коксаки В и 1-7, 9, 11, 23, 25, 27, 30, 31 ECHO.

Болезнь начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40 °С. Появляются сильная головная боль, головокружение, повторная рвота, возбуждение, беспокойство, иногда боли в животе, спине, ногах, шее, бред и судороги. Лицо больного гиперемировано, слегка пастозно, склеры инъецированы. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, отмечается зернистость мягкого неба и задней стенки глотки (фарингит). С первых дней появляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского.

Брюшные рефлексы снижены. Нередко менингеальный синдром выражен слабо или неполно - выпадают отдельные признаки (порой наблюдаются только положительный симптом Кернига или небольшая ригидность затылочных мышц).

Менингеальные симптомы обычно обнаруживаются на высоте температурной реакции и держатся недолго. Бывают клинические формы без типичных менингеальных симптомов, но с выраженными изменениями спинномозговой жидкости, в других случаях при выраженных клинических проявлениях менингита изменения в спинномозговой жидкости отсутствуют (гипертензионный синдром).

При спинномозговой пункции жидкость прозрачная, вытекает под давлением. Цитоз до 200-500 клеток в 1 мкл. В самом начале болезни цитоз, как правило, смешанный (нейтрофильно-лимфоцитарный), а затем - исключительно лимфоцитарный. Содержание белка, сахара и хлоридов обычно не повышено, реакция Панди слабо положительная или отрицательная. Из спинномозговой жидкости можно выделить вирусы Коксаки и ECHO.

Клинические проявления менингита держатся 3-5 дней, а нормализация спинномозговой жидкости наступает на 3-4-й нед от начала болезни. Нередко температурная кривая бывает 2-волновой. Возможны рецидивы серозного менингита. В течение 2-3 мес после перенесенного заболевания сохраняется астения и возможны остаточные явления внутричерепной гипертензии (приступы головной боли, периодическая рвота, повышение сухожильных рефлексов и др.).

Герпетическая ангина (В08.5) чаще вызывается вирусами Коксаки А (1-6, 8, 10, 22), реже Коксаки В (1-5) и вирусами ECHO (6, 9,16, 25). Встречается у детей различного возраста.

Герпетическая ангина обычно комбинируется с другими признаками Коксаки и ЕСНО-инфекции - серозным менингитом, миалгией - но может быть единственным проявлением болезни.

Заболевание начинается остро, с внезапного повышения температуры тела до 39-40 °С, ухудшается общее состояние, появляются головная боль, нередко рвота, боли в животе и спине. Наиболее типичны изменения в ротоглотке. С первых дней болезни на слизистой оболочке небных дужек миндалин, язычка, мягком и твердом небе появляются единичные мелкие красные папулы диаметром 1-2 мм, которые быстро превращаются в нежные пузырьки-везикулы, а затем в язвочки, окруженные красным венчиком. Число таких высыпаний невелико, обычно 3-8, в редких случаях они обильны (до 25). Элементы никогда не сливаются между собой. Возможны боли при глотании, увеличение регионарных лимфатических узлов.

Повышенная температура тела держится 1-3 дня и падает критически. Изменения в ротоглотке ликвидируются в течение 5-7 дней. Однако часто герпетическая ангина развивается на фоне других, более тяжелых проявлений Коксаки и ЕСНО-инфекции (серозный менингит, миокардит). Кроме того, возможна активация вторичной микробной флоры. В этих случаях заболевание затягивается.

Эпидемическая миалгия (В33.0), или плевродиния, болезнь Борнхольма, чаще вызывается вирусами Коксаки В (1, 2, 3, 5), реже - Коксаки А (1, 4, 6, 9) и ECHO (1-3, 6-9, 12). Заболевание проявляется сильными мышечными болями и начинается остро, с подъема температуры тела до 38-40 °С, нередко с озноба и рвоты. Дети жалуются на головную боль и сильные, подчас резчайшие мышечные боли. Локализация болей различная, но все же чаще они бывают в мышцах груди и верхней половины живота, реже - спины и конечностей. Боли приступообразные и усиливаются при движении. Во время приступа болей дети бледнеют и обильно потеют. Из-за сильных болей дыхание учащается, становится поверхностным, напоминает дыхание при плеврите. При аускультации изменений в легких обычно не отмечается, лишь в редких случаях на высоте болевого синдрома некоторые авторы наблюдали шум трения плевры, исчезающий сразу после прекращения болевого приступа. При локализации болей в прямых мышцах живота пальпация передней брюшной стенки болезненна, отмечаются активное напряжение мышц брюшной стенки и их щажение при дыхании, что может служить причиной ошибочной диагностики острого аппендицита или перитонита.

Продолжительность болевого приступа - от 30-40 с до 1 - 15 мин и больше. Боли исчезают так же внезапно, как и появляются, после чего состояние ребенка сразу улучшается, и он часто не предъявляет никаких жалоб. Дыхание становится глубоким и свободным. Боль может повторяться в течение суток несколько раз, а заболевание - принимать волнообразное течение. Через 1-3 дня после падения температуры тела возможны ее новый подъем и возобновление болей. Редко рецидивы повторяются неоднократно на протяжении 7 дней и более.

Продолжительность болезни - от 3-5 до 7-10 сут. Эпидемическая миалгия чаще сочетается с другими проявлениями Коксаки и ЕСНО-инфекции: серозным менингитом и герпетической ангиной.

Кишечная форма наблюдается преимущественно у детей раннего возраста и очень редко у детей старше 2 лет. Эта форма болезни чаще ассоциируется с вирусами ECHO (5, 17, 18), реже - Коксаки В (1, 2, 5). Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38 °С. Возникают катаральные явления: небольшой насморк, заложенность носа, кашель, гиперемия слизистых оболочек ротоглотки. Одновременно с этим или через 1-3 дня появляются боли в животе и жидкий стул, иногда с примесью слизи, но всегда без крови. Нередко бывают повторная рвота, метеоризм. Симптомы интоксикации выражены незначительно. Тяжелая дегидратация не развивается. Колитический синдром (тенезмы, спазм сигмовидной кишки, зияние ануса) отсутствует. Продолжительность болезни не превышает 1-2 нед. Температура тела держится до 3-5 дней, иногда она бывает двухволновой.

Коксаки- и ЕСНО-экзантема (А88.0) чаще вызывается вирусами ECHO (5, 9, 17, 19, 22) и Коксаки А (16).

При этой форме болезни на 1-2-й день обычно появляется сыпь (см. рис. 36, 37, 38, 39 на цв. вклейке).

Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, головной боли, анорексии, иногда отмечаются мышечные боли, склерит, явления катара верхних дыхательных путей. Нередко в начале болезни бывают рвота и боли в животе. У детей раннего возраста возможен жидкий стул.

Сыпь появляется или на высоте лихорадки, или сразу после снижения температуры тела. Она располагается на коже лица, туловища, реже на руках и ногах. Элементы сыпи розового цвета на неизмененной коже. Сыпь скарлатиноподобная или мелкопятнисто-папулезная, напоминающая высыпание при краснухе. Могут быть и геморрагические элементы. Сыпь держится в течение нескольких часов или суток. Исчезая, сыпь не оставляет пигментации, в также шелушения. Течение болезни благоприятное. Лихорадочный период непродолжительный. При Коксакии ЕСНО-инфекции описаны и другие высыпания - по типу пузырьковых, располагающихся на кистях, стопах, слизистых оболочках полости рта. Эти формы напоминают герпес.

Паралитическая форма встречается редко, чаще ассоциируется с вирусами группы Коксаки А (4, 6, 7, 9, 10, 14), реже - Коксаки В и вирусами ECHO (4, 11, 20). Отмечаются спорадические случаи, как правило, у детей раннего возраста. Полиомиелитоподобные формы Коксаки- и ЕСНО-инфекции проявляются так же, как и паралитический полиомиелит (спинальная, бульбоспинальная, энцефалитическая, понтинная, полирадикулоневритическая). Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, легких катаральных явлений и вялых параличей. Примерно у половины детей паралитический период начинается на 3-7-й день от начала заболевания после нормализации температуры тела и улучшения общего состояния. Возможно появление параличей без предшествующих продромальных явлений. Как и при полиомиелите, при паралитической форме Коксаки- и ЕСНО-инфекции в результате повреждения клеток передних рогов спинного мозга развиваются вялые периферические параличи. При этом у ребенка нарушается походка, появляется слабость в ногах, реже в руках. Мышечный тонус снижается, сухожильные рефлексы на стороне поражения умеренно снижены. Спинномозговая жидкость часто не изменена, но могут быть и признаки серозного менингита. Случаи с изолированным поражением лицевого нерва (понтинная форма) и других черепных нервов, а также энцефалитические и полирадикулоневритические формы также практически неотличимы от аналогичных форм при полиомиелите. Для дифференциальной диагностики может иметь значение лишь то, что паралитические формы Коксакии ЕСНО-инфекции иногда сочетаются с другими, более манифестными проявлениями болезни - серозным менингитом, герпетической ангиной, миалгией и др. В отличие от полиомиелита паралитические формы Коксаки- и ЕСНО-инфекций протекают легко и почти не оставляют стойких параличей.

Энцефаломиокардит (А85.0) обычно вызывается вирусами Коксаки группы В. Эта форма наблюдается у новорожденных и у детей первых месяцев жизни. Заражение новорожденных происходит от матери или других больных членов семьи, а также от обслуживающего персонала родильных домов, отделений для недоношенных. Возможно и внутриутробное заражение.

Заболевание начинается с повышения температуры тела, иногда она может быть нормальной или субфебрильной, появления вялости, сонливости, отказа от груди, рвоты, иногда жидкого стула. Очень быстро присоединяются симптомы нарастающей сердечной слабости: общий цианоз или акроцианоз, одышка, тахикардия, расширение границ сердца, нарушение ритма, значительное увеличение печени. Выслушиваются сердечные шумы. При энцефалите, помимо указанных симптомов, могут быть судороги, выбухание родничка. В спинномозговой жидкости цитоз смешанный или лимфоцитарный.

Течение болезни тяжелое и часто заканчивается смертью. Однако в последние годы при своевременном и правильном лечении, назначении стероидных гормонов летальность значительно снизилась.

Диагностика энцефаломиокардита у новорожденных не представляет особых трудностей.

Миокардит и перикардит чаще вызываются вирусами Коксаки типа В (1, 2, 3, 5), редко Коксаки А (1, 4, 15) и ECHO (6). В настоящее время многие клиницисты считают, что большинство неревматических кардитов этиологически связаны с Коксаки- и ЕСНО-вирусами. Заболевание встречается как у детей, так и у взрослых, чаще протекает по типу перикардита, реже миокардита и панкардита. В сердце обычно имеется очаговый интерстициальный патологический процесс, нередко развивается коронарит. Клинически заболевание проявляется симптомами более или менее выраженного миокардита (увеличение сердца, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке, изменения на ЭКГ) или перикардита (боли в области сердца, одышка, шум трения перикарда, изменения на ЭКГ и др.) и, как правило, не сопровождается сердечной недостаточностью. Течение болезни обычно доброкачественное, описаны лишь единичные случаи слипчивого перикардита, кардиосклероза, возвратного перикардита, паралича сердца.

Мезаденит - воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки, вызывается вирусами ECHO (7, 9, 11), редко Коксаки группы В (5). Заболевание развивается постепенно: в течение нескольких дней отмечаются субфебрильная температура тела, боли в животе неясной этиологии. Затем температура нарастает, появляется рвота, боли в животе усиливаются, становятся приступообразными, нередко локализуются в правой подвздошной области. При осмотре отмечают вздутие живота, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, иногда положительный симптом Щеткина. Такие больные обычно госпитализируются в хирургический стационар с подозрением на аппендицит и иногда им проводят оперативное вмешательство. Для диагностики Коксакии ЕСНО-мезаденита имеет значение внешний вид больного: отмечаются гиперемия лица, увеличение периферических лимфатических узлов, инъекция сосудов склер, гиперемия слизистой оболочки небных дужек, мягкого неба и задней стенки глотки.

При оперативном вмешательстве обнаруживают умеренно увеличенные лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и серозный выпот в брюшной полости; изменений в червеобразном отростке нет. При гистологическом исследовании биопсированных лимфатических узлов брыжейки находят гиперемию лимфоретикулярной ткани с явлениями некроза в центре лимфатических фолликулов и лимфоидных элементов периферической части узла. Заболевание обычно заканчивается полным выздоровлением.

Острый гепатит. Экспериментальными исследованиями показана гепатотропность вирусов Коксаки. У новорожденных, умерших от генерализованной формы Коксаки-инфекции, обнаруживается поражение печени. В последние десятилетия в литературе появились отдельные сообщения об острых гепатитах энтеровирусной этиологии, ассоциированных с вирусами Коксаки группы А (4, 9, 10, 20, 24), Коксаки В (1-5),

ECHO (1, 4, 7, 9, 11, 14).

Заболевание проявляется острым увеличением печени, желтухой и нарушением функции печени. Отмечаются и другие свойственные Коксаки- и ЕСНО-инфекции симптомы: повышение температуры тела, гиперемия кожи, слизистых оболочек, мягкого неба, головная боль, иногда рвота и др.

Течение болезни в отличие от такового при вирусном гепатите легкое, с быстрой обратной динамикой.

Острый геморрагический конъюнктивит обычно вызывается энтеровирусом типа 70. В последние годы все чаще описываются вспышки конъюнктивитов, возникающих под воздействием других серотипов энтеровирусов (Коксаки А 24 и др.). Заболевание начинается с внезапных сильных болей в глазах, слезотечения, светобоязни, иногда повышения температуры тела до субфебрильных цифр, головных болей и слабых катаральных явлений. Воспалительные изменения глаз быстро нарастают. Веки краснеют, отекают, появляются кровоизлияния в конъюнктиву, иногда в склеру, часто развивается мелкоочаговый эпителиальный кератит, с первых дней появляется серозное отделяемое из глаз, которое в последующие дни становится гнойным в связи с присоединением бактериальной инфекции. Обычно увеличиваются регионарные (околоушные) лимфатические узлы. Заболевание очень трудно дифференцировать с аденовирусным кератоконъюнктивитом и фарингоконъюнктивитом. На основании клинических данных диагностика возможна лишь тогда, когда, помимо геморрагического конъюнктивита, у больного появляются полиневрит или другие характерные признаки Коксаки-инфекции.

Энтеровирусы ECHO 11 и 19 могут вызвать тяжелое поражение сосудистого тракта глаза (увеит). Наблюдается оно преимущественно у детей 1-го года жизни с измененным преморбидным фоном. Болезнь начинается остро: появляются лихорадка, сыпь, увеличиваются лимфатические узлы, паренхиматозные органы, поражаются сосуды глаза. Одновременно с лихорадкой и симптомами интоксикации отмечают умеренно выраженные симптомы поражения верхних дыхательных путей, у части детей наблюдается кишечный синдром. Наиболее неблагоприятно течение болезни у детей первых 3 мес жизни, особенно при сочетании с другими заболеваниями. Изменения глаз стойкие и могут закончиться дистрофией радужки III-IV степени, развитием увеальной катаракты, помутнением роговицы, субатрофией глазного яблока.

Поражение половой сферы обычно проявляется клиникой паренхиматозного орхита и эпидидимита. Эта форма болезни вызывается энтеровирусами Коксаки группы В (1-5), реже вирусами ECHO (6, 9, 11). Энтеровирусам как причине инфекционного орхита отводят второе место после вируса эпидемического паротита. Обычно заболевание протекает в 2 этапа, на 1-м разворачивается клиника другого симптомокомплекса, свойственного энтеровирусной инфекции (миалгия, серозный менингит и др.), затем через 2-3 нед появляются признаки орхита и эпидидимита. Заболевание обычно встречается у детей пубертатного возраста, протекает относительно доброкачественно, но может закончиться и развитием азооспермии с последующим бесплодием в случае двустороннего поражения.

Описанные клинические формы далеко не исчерпывают всего многообразия клинических проявлений энтеровирусных инфекций.

Диагностика. Коксаки- и ЕСНО-инфекцию диагностируют по типичному симптомокомплексу (герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, энцефаломиелит у новорожденных). Имеют значение летнеосенняя сезонность, сведения о контакте с больным и др. Лабораторное подтверждение диагноза основано на обнаружении в биологических жидкостях вирусной РНК методом ПЦР и специфических антител класса IgM в ИФА. В отдельных случаях прибегают к выявлению титра антител в РПГА и др.

Коксаки- и ЕСНО-инфекции у новорожденных и детей 1-го года жизни.

Клинические формы заболевания многообразны - от бессимптомной инфекции до тяжелых генерализованных форм с энцефалитом, миокардитом, гепатитом и другими синдромами, свойственными генерализованной инфекции с летальным исходом. Легкие формы болезни встречаются преимущественно у здоровых детей, родившихся от матерей с остаточным уровнем специфических антител класса IgG к энтеровирусам. Тяжелые формы бывают у недоношенных, а также у детей с органическим поражением ЦНС или пороками развития. Заболевание у детей раннего возраста начинается с лихорадки и повышения нервно-мышечной возбудимости. Ребенок отказывается от груди, становится беспокойным, иногда появляются слабые катаральные явления, возможны рвота, расстройство стула. При благоприятном течении через 3-5 дней состояние улучшается и наступает выздоровление. В тяжелых случаях симптомы начального периода быстро прогрессируют, усиливается общеинфекционный токсикоз, присоединяются многократная рвота, жидкий стул, вздутие живота, судороги, увеличение печени, селезенки, часто - явления менингита, менингоэнцефалита; возможны желтуха, миокардит. При дальнейшем прогрессировании болезни нарастают явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности и наступает летальный исход. На вскрытии обнаруживают картину генерализованной воспалительно-клеточной инфильтрации с явлениями очагового некроза, дистрофии и полнокровия практически во всех внутренних органах и нервной системе.

Врожденная Коксаки- и ЕСНО-инфекция. При заболевании беременной возможна передача вируса плоду. Экспериментальными исследованиями на животных показана возможность возникновения аномалий развития плода при инфицировании вирусами Коксаки в ранние сроки беременности, тогда как при более позднем заражении животного наступает гибель плода или развивается внутриутробная инфекция.

При внутриутробном заражении вирусами Коксаки заболевание у новорожденных обычно проявляется в виде миокардита, энцефаломиокардита, энцефаломиелита и гепатита. Признаки болезни могут быть выявлены при рождении или они возникают в первые дни жизни. Течение болезни очень тяжелое и часто заканчивается летально.

Лечение. Большинство больных Коксаки- и ЕСНО-инфекцией лечатся в домашних условиях. Госпитализации подлежат только дети с тяжелыми формами болезни (серозный менингит, менингоэнцефалит, энцефаломиокардит новорожденных, миокардит, увеит).

Этиотропная терапия не разработана. Лечение ограничивается назначением симптоматических и патогенетических средств. Назначают постельный режим на период острых проявлений заболевания. Существенных ограничений в диете не требуется. При гипертермии, головных и мышечных болях дают жаропонижающие, назначают ибупрофен (нурофен, нурофен для детей), парацетамол, бруфен сироп, анальгин и др.

В качестве патогенетической терапии применяют иммуномодулятор полиоксидоний интраназально в дозе 0,15 мг/ (кг/сут) по 1-3 капли в каждый носовой ход через 2-3 ч (не реже 3-4 раз в сутки) в течение 7-10 дней.

Дезинтоксикационная терапия осуществляется методом энтеросорбции, с использованием сорбентов (энтеросгель, энтеродез, смекта и др.).

При развитии серозного менингита или менингоэнцефалита осуществляют дегидратацию: внутривенно - 20% раствор глюкозы, 10% раствор глюконата кальция, внутримышечно - 25% раствор магния сульфата (0,2 мл/кг детям в возрасте до года и 1 мл на 2 года жизни детям в возрасте старше года), назначают глицерол по 1 чайной или десертной ложке 3 раза в день внутрь. Показано назначение диуретиков (лазикс, маннитол). Облегчение может принести и спинномозговая пункция. При тяжелых генерализованных формах у новорожденных вводят внутривенно иммуноглобулин из расчета до 1 г/кг на курс, преднизолон по 3-5 мг/ (кг • сут), реополиглюкин, альбумин и др.

Антибиотики назначают лишь в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции и развития пневмонии, отита и других бактериальных осложнений. При энцефаломиокардите новорожденных наряду с дегидратационной и противосудорожной терапией применяют гормональные препараты (дексаметазон), трентал, ноотропы (пирацетам, ноотропил), сердечные гликозиды с АТФ и кокарбоксилазой, антибиотики и др.

При явлениях острой сердечной недостаточности вводят внутривенно 0,05% раствор строфантина в возрастной дозе или коргликон.

Профилактика. Специфическая профилактика Коксаки- и ЕСНО-инфекции не разработана. Определенное противоэпидемическое значение имеют ранняя диагностика и своевременная изоляция больных с Коксаки- и ЕСНО-инфекцией сроком до 10 дней - до исчезновения клинических симптомов. Больных серозным менингитом выписывают из стационара не ранее 21-го дня болезни, после исчезновения клинических симптомов и нормализации спинномозговой жидкости.

ПОЛИОМИЕЛИТ

Полиомиелит является острым инфекционным заболеванием, которое вызывает один из трех типов вируса полиомиелита. Клинические проявления имеют большой диапазон - от абортивных до паралитических форм. По МКБ-10 различают:

А80 - острый полиомиелит;

А80.0 - острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной;

А80.1 - острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом;

А80.2 - острый паралитический полиомиелит, вызванный диким природным вирусом;

А80.3 - острый паралитический полиомиелит другой и неуточненный;

А80.4 - острый непаралитический полиомиелит;

А80.9 - острый полиомиелит неуточненный.

Этиология. Вирус полиомиелита относится к семейству Picornaviridae (малые вирусы), роду Enterovirus, содержит РНК.

Энтеровирусы устойчивы ко всем известным антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам. При обработке формальдегидом или свободным остаточным хлором в концентрации 0,3-0,5 мг/л, высушивании, нагревании до 50 °С, ультрафиолетовом облучении энтеровирусы быстро инактивируются. При замораживании их активность сохраняется многие годы, при хранении в бытовом холодильнике - несколько недель, а при комнатной температуре - несколько дней.

Вирусы полиомиелита представлены антигенными типами I, II и III, которые при попадании в организм человека вызывают выработку типоспецифических антител. Культивирование вируса в лабораторных условиях производится путем заражения различных культур тканей (HeLa, почек обезьян, человеческого амниона) и лабораторных животных (хлопковые крысы, белые мыши, обезьяны).

Эпидемиология. До недавнего времени полиомиелит был распространен по всему земному шару, отмечались спорадические случаи и эпидемические вспышки, это заболевание представляло серьезную угрозу, главным образом для детей. Заболеваемость была особенно высокой после Второй мировой войны; в США она достигала 37,2%, в Швеции - 71%. В России в послевоенный период также произошел подъем заболеваемости с 0,67% (1940) до 10,7% (1958). Широкое применение с конца 50-х - начала 60-х годов XX столетия инактивированной вакцины Солка, а затем живой вакцины Сэбина (ЖВС) позволило добиться значительных успехов в борьбе с этим тяжелым заболеванием. В России после проведения вакцинации населения ЖВС заболеваемость снизилась более чем в 100 раз. Начиная с 1997 г. случаи полиомиелита, вызванного дикими штаммами, вообще не регистрировались по всей территории России, что позволило ВОЗ считать территорию нашей страны свободной от этой инфекции. Ликвидация полиомиелита стала возможной благодаря тотальной вакцинопрофилактике.

Единственным резервуаром и источником инфекции при остром полиомиелите является человек. Заражение происходит при контакте здорового человека с больным или вирусоносителем. Вирус выделяется с носоглоточным или кишечным содержимым, что определяет возможность как алиментарного, так и воздушно-капельного пути распространения инфекции. В настоящее время циркуляция дикого вируса полиомиелита полностью прекращена, но продолжается циркуляция вакцинных штаммов полиовирусов, с которыми связано от 10 до 15 случаев полиомиелита ежегодно по всей территории России. Источник инфекции - больной и вирусоноситель. Особенно опасны больные со стертыми и абортивными формами. Вирус выделяется с фекалиями напротяжении всего заболевания и еще несколько недель и даже месяцев после полного выздоровления. В отделяемом носоглотки он обнаруживается в течение 1-2 нед от начала болезни, особенно первые 3-5 дней. Доказана заразность больного в последние дни инкубационного периода. Инфекция распространяется фекально-оральным (через грязные руки, игрушки, инфицированные продукты) и воздушно-капельным путем.

К полиомиелиту восприимчивы люди всех возрастов, но заболевания чаще возникают у детей в возрасте до 7 лет. Дети первых 2-3 мес жизни полиомиелитом практически не болеют. Какова восприимчивость к полиомиелиту, точно не установлено, так как паралитические формы встречаются нечасто (не более 1%), а стертые, абортивные и инаппарантные формы далеко не всегда диагностируются. Их выявляют только в очаге инфекции при лабораторном обследовании лиц, имевших контакт с больными полиомиелитом.

После перенесенного заболевания остается стойкий гуморальный иммунитет и отмечается резистентность клеток слизистой оболочки кишечника к гомологичному типу вируса. Повторные случаи заболевания бывают крайне редко.

Патогенез. Первичная репродукция вируса происходит в слизистой оболочке полости рта, глотки и тонкой кишки, в лимфатических узлах и пейеровых бляшках. Из лимфатической системы вирус попадает в кровь, гематогенным путем проникает в ЦНС, распространяясь вдоль аксонов периферических нервов и далее вдоль волокон двигательных нейронов. Наиболее чувствительны клетки передних рогов спинного мозга, деструкция которых вызывает параличи. Помимо поражения ЦНС, может развиться миокардит. Вирус проникает в нервную систему не более чем у 1% инфицированных, у остальных развиваются непаралитические формы болезни или формируется вирусоносительство.

Патоморфология. B остром периоде полиомиелита спинной мозг гиперемирован, отечен, отмечаются стазы, кровоизлияния и участки некроза в сером веществе. Возможен тотальный некроз с последующим размягчением и замещением астроцитарной глией и образованием рубца. При гистологическом исследовании наибольшие деструктивные изменения определяются в крупных двигательных клетках передних рогов спинного мозга. Пораженные клетки набухают, происходит растворение тигроидных глыбок и пикноз ядер. После гибели ядрышка клетка отмирает.

При гибели более ¹/₃ мотонейронов возникает полный паралич тех мышц, которые иннервируются пораженным участком нервной системы. Чаще поражается поясничный отдел спинного мозга, затем грудной и шейный. В отдельных случаях могут поражаться ядра продолговатого мозга и даже гигантские пирамидные клетки. Мышцы, иннервируемые пораженными участками нервной системы, претерпевают полную или частичную атрофию. В мягких мозговых оболочках обнаруживаются воспалительные изменения (гиперемия, отек, инфильтрация), более выраженные в мягкой мозговой оболочке спинного мозга. Часто поражаются двигательная область коры головного мозга, ядра гипоталамуса, иногда подкорковые узлы. Отмечается полнокровие внутренних органов. В сердце возможны явления интерстициального миокардита, в дыхательных путях - катаральный трахеит, бронхит, в легких - циркуляторные нарушения вследствие параличей бульбарных нервов.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 5 до 35 дней, чаще 10-12 дней. Различают полиомиелит без поражения нервной системы (инаппарантная и абортивная формы) и с поражением нервной системы - непаралитический (менингеальная форма) и паралитический полиомиелит. Полиомиелит с поражением нервной системы называют типичным, а без поражения нервной системы - атипичным.

Паралитический полиомиелит. В зависимости от локализации процесса различают спинальную, бульбарную, понтинную, энцефалитическую формы, а также смешанные бульбарно-спинальную, понтоспинальную, бульбопонтоспинальную формы. Наиболее типичный паралитический полиомиелит - его спинальная форма с вялыми параличами мышц конечностей, туловища, шеи, диафрагмы. Различают препаралитический, паралитический, восстановительный периоды и период остаточных явлений.

Препаралитический период. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39 °С и выше, появления симптомов интоксикации (головная боль, адинамия, рвота, вялость, сонливость, нарушение сна, ухудшение аппетита) и небольших катаральных явлений (насморк, трахеит, гиперемия слизистых оболочек ротоглотки). Нередко с первых дней отмечаются боли в животе, иногда понос или запор. Возникают вегетативные расстройства в виде потливости (особенно головы), снижения артериального давления, учащения пульса, розового дермографизма, гиперестезии кожи. Болевой синдром не сопровождается расстройством чувствительности. Боли чаще ощущаются в тех конечностях, где позже возникают параличи. В связи с болевыми ощущениями больной принимает вынужденные позы: форсированный лордоз, запрокидывание головы. Типичен симптом треножника: садясь, ребенок опирается на постель отведенными назад руками. Нередко бывают положительные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Ласега, мышечные спазмы, тремор ног или рук, подергивания мышц, двигательное беспокойство. Часто обнаруживается нистагм.

При спинномозговой пункции жидкость вытекает под повышенным давлением, прозрачная, цитоз высокий из-за лимфоцитов при нормальном или слегка повышенном содержании белка (клеточно-белковая диссоциация).

Препаралитический период продолжается от 2 до 5 дней. В конце этой стадии температура тела обычно снижается.

Паралитический период. При нормальной температуре тела внезапно появляются параличи, хотя нередко они возникают на высоте повторного подъема температуры (вторая волна). Чаще поражаются мышцы ног, реже рук, шеи, туловища (см. рис. 40, 41, 42 на цв. вклейке). В зоне поражения тонус мышц снижен (гипотония, атония), сухожильные рефлексы отсутствуют (арефлексия), т. е. параличи при полиомиелите периферические, вялые. Атония и арефлексия иногда предшествуют параличам. Методом электромиографии выявляется понижение возбудимости, чувствительность сохраняется. Пораженные конечности становятся холодными, бледными, цианотичными. В конечном итоге нарушается трофика мышц (атрофия) и костей (остеопороз).

В спинномозговой жидкости нарастает количество белка и снижается цитоз. В результате клеточно-белковая диссоциация, свойственная первым дням болезни, сменяется белково-клеточной диссоциацией. Содержание сахара в спинномозговой жидкости повышено.

Понтинная форма проявляется поражением ядра лицевого нерва с парезом мимических мышц (асимметрия лица, сглаженность носогубной складки, перетягивание рта в здоровую сторону, неполное смыкание век) (см. рис. 43, 44, 45 на цв. вклейке).

Бульбарная форма. Эта наиболее тяжелая форма сопровождается нарушением глотания, речи и дыхания. Заболевание протекает особенно тяжело, с гипертермией, сильной головной болью, часто рвотой. С первых дней выявляются неврологические симптомы, нистагм, нарушение глотания, поперхивание, попадание жидкой пищи в нос, клокочущее дыхание, невозможность проглотить пищу и даже слюну (бульбарный паралич), нарушение фонации в связи с поражением мышц гортани и связок. Речь смазанная, дизартрическая, ребенок говорит шепотом, хриплым, глухим голосом (ларингеальный паралич). Иногда появляются признаки поражения дыхательного и сосудодвигательного центров. У таких детей болезнь может закончиться летально от паралича этих центров. Возможен паралич диафрагмы и мышц, участвующих в дыхании. Появляются одышка, цианоз. Дыхание становится поверхностным и учащенным. Кашель беззвучный, голос глухой, тихий. При поражении межреберных мышц возникает парадоксальное дыхание (брюшная стенка при вдохе не выпячивается, как при нормальном дыхании, а втягивается), развиваются ателектазы и пневмония.

Энцефалитическая форма проявляется потерей сознания, судорогами, расстройством речи, тремором рук, нистагмом. Появляются менингеальные симптомы, состояние каталепсии, вестибулярные расстройства и очаговая симптоматика.

Восстановительный период начинается с исчезновения симптомов интоксикации и болевых ощущений. Восстановление функций происходит медленно. В пораженных мышцах долго остается сниженным тонус, сохраняются арефлексия и атрофия, которые могут даже усиливаться. Неравномерность восстановления функций приводит к искривлениям, деформациям и контрактурам. Рост пораженной конечности отстает, возникает хромота. Восстановительный период продолжается 1-3 года. Остаточные явления включают в себя стойкие вялые параличи, атрофию пораженных мышц, контрактуры, деформации, укорочение конечности и др. В зависимости от локализации и тяжести процесса они могут быть незначительными или приводить к тяжелой инвалидности.

Непаралитический полиомиелит встречается наиболее часто. Различают инаппарантную (субклиническую), абортивную и менингеальную формы.

Инаппарантная форма не имеет клинических проявлений. По существу это здоровое носительство, но при этом происходит формирование специфического иммунитета. Данная форма играет большую роль в эпидемиологии полиомиелита.

Абортивная форма проявляется повышением температуры тела, вялостью, снижением аппетита, головной болью, могут быть слабые катаральные явления. У некоторых больных возникают боли в животе, кишечные расстройства, ранние вегетативные нарушения в виде потливости, гиперестезии и розового дермографизма. Неврологических симптомов нет.

Диагностика абортивной формы клинически невозможна. Однако гиперестезии и потливость должны навести на мысль о полиомиелите и послужить поводом для назначения лабораторных исследований.

Течение болезни благоприятное, болезнь продолжается 3-7 дней.

При менингеальной форме отмечаются те же общетоксические симптомы, что и при абортивной форме, но у таких больных сильнее головная боль, рвота бывает повторной, отмечаются вздрагивания, подергивание отдельных мышц конечностей, иногда наблюдаются тремор конечностей, горизонтальный нистагм. Менингеальные симптомы появляются на 2- 3-й день от начала болезни. В спинномозговой жидкости умеренно выраженный лимфоцитарный цитоз (до 200-300 клеток в 1 мм³, редко больше), незначительное повышение содержания белка и сахара. Параличей не бывает, но в отдельных случаях возможна быстро проходящая утомляемость при ходьбе или мимолетная слабость в конечностях. Течение благоприятное. Вариантом менингеальной формы является менингорадикулярный синдром с корешковыми болями при положительных симптомах Кернига и Ласега. Полиомиелит у привитых возникает редко. Течение болезни легкое, абортивное. Иногда полиомиелит у привитых начинается с легких парезов мышц нижних конечностей. Снижение рефлексов бывает непостоянным. Наблюдаются мышечная слабость, гипотония, прихрамывание, «подволакивание» пораженной конечности. Эти изменения быстро проходят. Часто они бывают настолько слабо выраженными, что не замечаются. Однако даже в этих случаях у детей какое-то время сохраняются остаточные явления в виде малозаметной гипотонии. На электромиограмме можно обнаружить снижение амплитуды колебаний.

Полиомиелит у новорожденных и детей 1-го года жизни. Данные литературы о влиянии полиомиелита на плод и новорожденного немногочисленны, нередко разноречивы и не всегда подтверждены обнаружением вируса в крови плода и новорожденного или нарастанием титра антител, а также результатами гистологического исследования.

Существует мнение, что вирус полиомиелита, как и вирус краснухи, может вызвать эмбриопатию при инфицировании в первые месяцы беременности или клинические проявления полиомиелита у новорожденного (гипотрофия мышц, контрактуры и др.) при инфицировании в поздние сроки беременности. Однако имеются также данные и об отсутствии заболеваемости новорожденных полиомиелитом, несмотря на выделение у них из промывных вод кишечника и плаценты вируса полиомиелита такого же типа, как и у больной матери. Нарастание титра специфических антител подтверждает инаппарантную форму полиомиелита у новорожденного и свидетельствует о его способности активно вырабатывать антитела в ответ на циркуляцию вируса.

Дети в возрасте до 2-3 мес в связи с наличием плацентарного иммунитета полиомиелитом не болеют. К концу 1-го года жизни заболеваемость возрастает, но незначительно. Клинически полиомиелит в этом возрасте может иметь разные формы.

Диагностика. В типичных случаях полиомиелит диагностируется на основании обнаружения вялых параличей (преимущественно нижних конечностей), возникающих сразу после лихорадочного состояния. Поскольку вялые параличи и парезы могут возникать и после других вирусных заболеваний, для установления окончательного диагноза необходимо лабораторное подтверждение. Диагностика стертых, инаппарантных и абортивных форм основывается исключительно на результатах лабораторных методов исследования. Большое значение в этих случаях имеют эпидемиологические данные.

Лабораторные методы. Вирус полиомиелита можно обнаружить в носоглоточном смыве, в фекалиях, а также в крови и спинномозговой жидкости. В условиях массовой иммунизации важно исследовать выделенные штаммы на принадлежность к вакцинальному или дикому варианту.

Из серологических методов диагностическое значение имеет обнаружение специфических антител класса IgM (ИФА) или антител в динамике заболевания в РСК и др. Первый раз сыворотку берут в начале болезни, второй раз - через 4-5 нед. В отличие от полиомиелита, при инфекции Коксаки в препаралитическом периоде могут быть другие манифестные признаки болезни (герпангина, инъекция сосудов склер, длительная лихорадка, миалгия и др.). Болевой синдром наблюдается редко. Парезы и параличи проходят быстро и не оставляют тяжелых последствий. В редких случаях полиомиелит приходится дифференцировать с невритом лицевого нерва другой вирусной этиологии, а также с дифтерийным полиневритом, врожденной миастенией и прочими заболеваниями. Менингеальную форму полиомиелита дифференцируют с серозными менингитами при инфекциях Коксаки и ЕСНО, при паротитной инфекции и пр. Решающее значение для диагностики имеет обнаружение симптомов, свойственных в первую очередь этим заболеваниям (увеличение слюнных желез при паротите, герпангина, миалгии и другие проявления при энтеровирусной инфекции).

Во всех случаях при дифференциальной диагностике необходимо учитывать всю совокупность клинических и эпидемиологических данных, а также результаты лабораторного исследования.

Критериями для диагностирования вакцинно-ассоциированного полиомиелита являются: начало заболевания в сроки с 4-го по 30-й день после приема живой вакцины (для имевших контакт с вакцинированными этот срок удлиняется до 60 дней); вялые парезы или параличи без нарушения чувствительности с остаточными явлениями после 2 мес болезни; отсутствие прогредиентности заболевания; выделение вакцинного штамма вируса полиомиелита и наличие не менее чем 4-кратного нарастания типоспецифических антител к нему. Течение ассоциированного с вакциной полиомиелита благоприятное.

Профилактика. Решающее значение имеет активная иммунизация. Используют как живые, так и инактивированные вакцины. В России зарегистрированы и разрешены к применению несколько вакцин:

• вакцина полиомиелитная пероральная типов I, II и III (ОПВ), Россия;

• Тетракок фирмы «Санофи Пастер», Франция;

• Имовакс Д. Т. Полио фирмы «Санофи Пастер», Франция. Прививки начинают с 3-месячного возраста и проводят по схеме: 3 мес;

4,5 мес; 6 мес с ревакцинацией в 18 и 20 мес, а также в 14 лет. Для предупреждения вакцинно-ассоциированного полиомиелита иммунодефицитных детей рекомендуется прививать инактивированной вакциной по той же схеме или проводить комбинированную вакцинацию: вводят 2 первые дозы инактивированной вакцины, а последующие дозы - живой вакцины. Благодаря массовой вакцинопрофилактике на всей территории России с 1997 г. не было выделено ни одного из данных штаммов полиовируса, что явилось основанием для Европейского Бюро ВОЗ нашу страну сертифицировать как победившую полиомиелит.