ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ СЕМЕЙСТВА ГЕРПЕСА

Простой герпес (В00) клинически проявляется поражением многих органов и тканей, сопровождается появлением группирующихся пузырьковых высыпаний на коже и слизистых оболочках. Имеет наклонность к длительному латентному течению с периодическими рецидивами.

По МКБ-10 различают:

B00.0 - герпетическая экзема (осповидные высыпания Капоши);

B00.1 - герпетический везикулярный дерматит:

• фациалис;

• лабиалис;

• отикум;

B00.2 - герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит;

B00.3 - герпетический менингит;

B00.4 - герпетический энцефалит (герпетический менингоэнцефалит, обезьянья болезнь В);

B00.5 - герпетическая болезнь глаз:

• конъюнктивит;

• дерматит век;

• иридоциклит;

• ирит;

• кератит;

• кератоконъюнктивит;

• передний увеит;

B00.7 - диссеминированная герпетическая болезнь (септицемия, вызванная вирусом простого герпеса);

B00.8 - другие формы герпетических инфекций (герпетический гепатит, гнойное воспаление мякоти дистальной фаланги пальца);

B00.9 - герпетические инфекции неуточненные.

Этиология. Вирус простого герпеса (ВПГ) содержит ДНК, вирион имеет диаметр от 120 до 150 нм, хорошо размножается в тканях куриного эмбриона. В инфицированных клетках вирус образует внутриядерные включения и гигантские клетки, оказывает хорошо выраженное цитопатическое действие, проявляющееся в округлении и образовании многоядерных гигантских клеток. Вирус длительно сохраняется при низких температурах (-70°С), инактивируется при 50-52 °С через 30 мин, чувствителен к действию ультрафиолетовых и рентгеновских лучей, но может в течение 10 лет и более сохраняться в высушенном состоянии. При введении вируса в роговицу глаза кролика, морской свинки, обезьяны возникает кератоконъюнктивит, а при внутримозговом введении - энцефалит.

ВПГ по антигенным свойствам и различиям в нуклеиновом составе разделены на 2 группы: ВПГ1 и ВПГ2. С 1-й группой связывают наиболее распространенные формы заболевания - поражение кожи лица и слизистых оболочек полости рта. Вирусы 2-й группы чаще вызывают поражение гениталий, а также менингоэнцефалит. Инфицирование одним типом ВПГ не препятствует возникновению инфекции, вызываемой ВПГ другого типа.

Эпидемиология. Инфекция (ВПГ) широко распространена у детей. Инфицирование происходит в первые 3 года жизни ребенка. Дети первого полугодия жизни не болеют простым герпесом в связи с присутствием специфических антител класса IgG, полученных трансплацентарно от матери. При отсутствии иммунитета у матери дети первых месяцев жизни в случае инфицирования болеют особенно тяжело - возникают генерализованные формы. Практически 70-90% детей 3-летнего возраста имеют достаточно высокий титр вируснейтрализующих антител против ВПГ1. С 5-7-летнего возраста увеличивается число детей с высоким уровнем антител и к ВПГ2.

Источником инфекции являются больные и вирусоносители. Передача осуществляется контактным, половым и, по-видимому, воздушно-капельным путем. Заражение происходит при поцелуе через слюну, а также через игрушки, предметы обихода, инфицированные слюной больного или вирусоносителя.

Возможен трансплацентарный путь передачи инфекции, но особенно часто заражение ребенка происходит во время прохождения родовых путей.

Обычно встречаются спорадические случаи заболеваний, но в организованных коллективах и особенно среди ослабленных детей в больницах возможны небольшие эпидемические вспышки, чаще зимой. Для распространения инфекции имеют значение плохие санитарно-гигиенические условия, переохлаждение, скученность, повышенная инсоляция, высокая заболеваемость вирусными инфекциями.

Патогенез. Входными воротами инфекции служат травмированные слизистые оболочки и кожные покровы. ВПГ свойственна дерматонейротропность. В организме он размножается у входных ворот, при этом появляются герпетические высыпания в местах поражения. Из мест первичной локализации вирус редко проникает в регионарные лимфатические узлы и еще реже - в кровь, обусловливая вирусемию. В дальнейшем развитие простого герпеса будет зависеть от вирулентности возбудителя, а главным образом - от состояния иммунокомпетентных систем макроорганизма, предшествующей сенсибилизации. При локализованных формах процесс заканчивается местными проявлениями. При генерализованных формах вирус с током крови заносится во внутренние органы (печень, легкие, селезенку и др.), вызывая их поражение. В крови при этом быстро накапливаются вируснейтрализующие и комплементсвязывающие антитела. Поскольку ВПГ является слабым индуктором интерферона, инактивации вирусной ДНК внутри клеток не наступает. Вирус сохраняется в организме на протяжении всей жизни, периодически вызывая рецидивы болезни. Присутствие вируснейтрализующих антител в крови не предупреждает рецидивов.

В патогенезе длительного рецидивирующего течения болезни большое значение имеет способность ВПГ находиться в интегрированном состоянии в паравертебральных сенсорных ганглиях и в прочной связи с форменными элементами крови (эритроциты и лейкоциты). Активация вируса наступает под влиянием «пускового фактора» (переохлаждение, ультрафиолетовые лучи, физическое напряжение и т. д.), стимулирующего образование простагландинов и кортикостероидных гормонов, что приводит к расщеплению внутриклеточных колоний вируса и высвобождению свободной вирусной ДНК. Несомненно, что в патогенезе рецидивирующих форм большую роль играет угнетение факторов местного иммунитета, а также генетически детерминированный дефицит клеточного иммунитета. В условиях ослабленного иммунного контроля становится невозможной полная элиминация внутриклеточно расположенного вируса, он беспрепятственно распространяется от клетки к клетке по межклеточным мостикам или экстрацеллюлярным путем.

Патоморфология. Патологические изменения зависят от локализации инфекции. Вследствие экссудативного воспаления в эпидермисе образуются пузырьки - баллонирующая дегенерация эпителия. Первоначально возникают очаговые изменения клеток шиповидного слоя, одновременно образуются многоядерные клетки, затем пропотевает серозный экссудат, который разъединяет пораженные клетки. Формируется полость пузырька, лежащего на инфильтрированном и отечном сосочковом слое дермы. Появляются гигантские многоядерные клетки с внутриядерными включениями, отмечается дистрофия ядер и цитоплазмы.

При генерализованных формах образуются мелкие очаги коагуляционного некроза во многих органах и системах. В ЦНС изменения встречаются преимущественно в корковом, редко в белом веществе и подкорковых центрах. Типичны диффузный васкулит, пролиферация глии, некроз отдельных нервных клеток.

Возможны субарахноидальные кровоизлияния. Обнаруживается картина лептоменингита с инфильтрацией оболочек и стенок сосудов клеточными лимфогистиоцитарными элементами. Аналогичные изменения возможны в печени, легких, селезенке, костном мозге, коре надпочечников.

Клинические проявления. Инкубационный период длится от 2 до 14 дней, в среднем - 6 дней.

В зависимости от локализации патологического процесса различают:

- поражение слизистых оболочек (гингивит, стоматит, тонзиллит и др.);

- поражение глаз (конъюнктивит, блефароконъюнктивит, кератит, кератоиридоциклит, хориоретинит, увеит, периваскулит сетчатки, неврит зрительного нерва);

- поражение кожи (герпес губ, носа, век, лица, рук и других участков кожи);

- герпетическую экзему;

- генитальный герпес (поражение полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала, промежности, уретры, эндометрия);

- поражение ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и др.);

- висцеральные формы (гепатит, пневмония и др.).

В формулировке диагноза следует также указать на распространенность поражений (локализованный, распространенный или генерализованный простой герпес). Течение болезни может быть острым, абортивным и рецидивирующим. В любом случае после ликвидации клинических проявлений, несмотря на образование специфических антител, вирус герпеса остается в организме в латентном состоянии пожизненно и при неблагоприятных условиях может вновь проявиться на том же месте, что и первоначально, или поражать другие органы и системы.

Примеры формулировки диагноза: «Простой герпес локализованный, поражение кожи лица, острое течение»; «Простой герпес распространенный, поражение слизистых оболочек полости рта, носа, половых органов, рецидивирующее течение»; «Простой герпес генерализованный. Поражение печени, легких и т. д., острое течение».

Поражение слизистых оболочек. Наиболее частым клиническим проявлением простого герпеса является острый стоматит или гингивостоматит (см. рис. 46, 47 на цв. вклейке). Он наблюдается у детей любого возраста, но чаще в возрасте 2-3 лет. После инкубационного периода (от 1 до 8 дней) заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40 °С, появления озноба, беспокойства, общего недомогания, отказа от еды из-за резкой болезненности во рту. Отмечаются повышенное слюнотечение, запах изо рта. У детей раннего возраста снижается масса тела, возможны кишечные расстройства и небольшая дегидратация. Слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована, отечна. На слизистой оболочке щек, десен, языка, внутренней поверхности губ, на мягком и твердом небе, небных дужках и миндалинах - герпетические высыпания в виде пузырьков, элементы диаметром 2-10 мм, сначала с прозрачным, а затем желтоватым содержимым. Они быстро вскрываются, образуя эрозии с остатками отслоившегося эпителия. Регионарные лимфатические узлы всегда увеличены, становятся болезненными при пальпации. Болезнь продолжается 1-2 нед. Температура тела нормализуется на 3-5-й день. В отдельных случаях заболевание принимает рецидивирующее течение.

Поражение кожи чаще всего возникает вокруг рта (herpes labialis), носа (herpes nasalis), ушных раковин (herpes oticum). На месте внедрения вируса появляются сгруппированные пузырьки диаметром 0,1-0,3 см на фоне эритемы и отечности (см. рис. 48, 49 на цв. вклейке). Иногда за 1-2 дня до высыпания отмечаются продромальные явления - жжение, покалывание, зуд, небольшие боли или чувство растяжения. Через несколько часов появляются пузырьки, заполненные прозрачной жидкостью, которая затем мутнеет, а иногда может становиться геморрагической из-за примеси крови. После вскрытия пузырька остается поверхностная эрозия, а затем - буровато-желтоватая корочка. Вскоре корочки отпадают, и некоторое время на их месте остается небольшое покраснение кожи или легкая пигментация. Пузырьки обычно располагаются группами на умеренно инфильтрированном основании и окружены зоной гиперемии. В среднем весь процесс продолжается 10-14 дней. У части больных пузырьки сливаются в многокамерный плоский пузырь, после вскрытия которого образуется эрозия неправильных очертаний.

Различают локализованные и распространенные (диссеминированные) поражения кожи, вызываемые ВПГ.

При локализованном поражении кожи в большинстве случаев общее состояние ребенка не страдает. Температура тела остается нормальной.

При распространенной (диссеминированной) форме болезнь начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40 °С, иногда бывает озноб. Состояние ухудшается. Дети жалуются на головную боль, общую слабость, недомогание, мышечные и суставные боли.

На высоте интоксикации бывают тошнота, рвота, судороги. К концу 1-го дня, реже на 2-3-й день болезни одновременно на различных участках тела - на лице, руках, туловище - появляются группирующиеся герпетические пузырьки с характерной эволюцией элементов сыпи. Нередко герпетические высыпания сливаются и образуют массивные корки. На высоте болезни отмечается увеличение лимфатических узлов ближе к месту наибольшего поражения, а также пальпируется увеличенная печень, реже - селезенка. Болезнь продолжается до 2-3 нед и больше. Чаще эта форма наблюдается у детей раннего возраста.

Своеобразной формой генерализованного герпеса является герпетическая экзема. Возникает у детей, больных экземой, нейродермитом и другими дерматозами, при которых имеются эрозивные поражения (входные ворота инфекции). В литературе встречаются и другие названия болезни: вакциниформный пустулез, осповидные высыпания Капоши, герпетиформная экзема и др.

Инкубационный период короткий - 3-5 дней. Заболевание начинается остро, иногда после непродолжительной продромы, с подъема температуры тела до 39-40 °С и быстро прогрессирующих симптомов токсикоза (вялость, беспокойство, сонливость, состояние прострации), возможны судороги с кратковременной потерей сознания, часто бывает рвота. Обильная везикулезная сыпь появляется с 1-го дня болезни, но чаще - на 2-3-й день. Сыпь располагается на обширных участках кожи (особенно в местах, пораженных экземой, нейродермитом и др.) и не исчезает 2-3 нед. Отмечается болезненный регионарный лимфоаденит.

Пузырьки заполнены сначала прозрачным содержимым, но уже на 2- 3-й день жидкость мутнеет, пузырьки уплощаются, возникает пупковидное вдавление, элементы сыпи напоминают вакцинальные пустулы. Пузырьки часто сливаются, лопаются, покрываются сплошной коркой. После отпадения корок остается розовое пятно, в особо тяжелых случаях - рубцовые изменения. Болезнь бывает длительной, возможны повторные высыпания в течение 2-3 нед. Однако чаще температура тела нормализуется на 7-10-й день, состояние улучшается. Вскоре очищаются и кожные покровы. У ослабленных детей герпетическая экзема протекает особенно тяжело. В патологический процесс, помимо кожи и слизистых оболочек, нередко вовлекаются нервная система, глаза, висцеральные органы, в связи с чем может наступить летальный исход.

Большую угрозу жизни ребенка представляет и вторичная бактериальная инфекция, которая легко присоединяется из-за обширности поражения кожных покровов.

Поражение глаз (офтальмогерпес) - частая форма простого герпеса. Возможно изолированное поражение глаза, но нередко встречаются сочетанные поражения глаза, кожи и слизистых оболочек полости рта (см. рис. 50 на цв. вклейке). Развивается фолликулярный, катаральный или везикулезно-язвенный конъюнктивит с сопутствующим увеличением регионарных лимфатических узлов. Чаще наблюдается сочетанное поражение конъюнктивы и век.

Болезнь начинается остро, с появления конъюнктивита, язвочек или герпетических пузырьков на коже века вблизи ресничного края (блефароконъюнктивит). При локализации процесса в области внутренней трети век может развиться каналикулит с последующей обструкцией слезных точек и канальцев и появлением слезотечения. Вовлечение в процесс роговицы сопровождается герпетическими высыпаниями в эпителиальном слое, после вскрытия пузырьков остается эрозированная поверхность или поверхностная язва, что сопровождается слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, инъекцией сосудов склеры и невралгическими болями. Течение поверхностных герпетических кератитов обычно доброкачественное.

Наиболее тяжело протекают глубокие дисковидные герпетические кератиты, часто сочетающиеся с воспалением переднего отдела сосудистого тракта (кератоиридоциклиты). Это торпидные и часто рецидивирующие процессы (см. рис. 51, 52 на цв. вклейке). В исходе кератоиридоциклита могут быть помутнение роговицы и снижение остроты зрения. У новорожденных возможны катаракта, хориоретинит и увеит.

Генитальный герпес (herpes genitalis) чаще встречается у подростков и юношей при заражении половым путем. У детей младших возрастных групп поражение половых органов обычно возникает вторично, вслед за другими проявлениями простого герпеса. В этих случаях инфекция передается через инфицированные руки, полотенце, белье. Возможно и первичное поражение наружных половых органов. Инфицирование происходит контактным путем от родителей с простым герпесом. Заболевание чаще обусловлено ВПГ2.

Клиническая картина генитального герпеса вариабельна, болезнь имеет тенденции к упорному рецидивирующему течению. Клинически генитальный герпес проявляется везикулезными и эрозивно-язвенными высыпаниями на эритематозно-отечной коже и слизистой оболочке гениталий (см. рис. 53 на цв. вклейке). У девочек высыпания локализуются на больших и малых половых губах, в промежности, на внутренней поверхности бедер, реже - на слизистой оболочке влагалища, клиторе, анусе; у мальчиков - на внутреннем листке крайней плоти, на коже мошонки. Высыпания могут быть и на слизистой оболочке уретры и даже распространяются на мочевой пузырь. Болезнь сопровождается лихорадкой, сильными болевыми ощущениями, зудом, жжением, покалыванием, саднением в пораженных участках. На месте герпетических пузырьков в результате трения быстро образуются эрозии, которые затем покрываются грязно-серой корочкой, иногда с геморрагическим пропитыванием. В таких случаях возможны отек половых органов, увеличение регионарных лимфатических узлов. Через 2-3 дня температура тела нормализуется, высыпания подсыхают в течение 5-10 дней, оставляя вторичную эритему, слабо пигментированные или депигментированные пятна. Особенно тяжело, с частыми рецидивами, генитальный герпес протекает у взрослых. После перенесенного заболевания возможно длительное латентное вирусоносительство.

Поражение нервной системы. Инфицирование мозга и его оболочек обычно обусловлено вирусемией. Поражение ЦНС может протекать по типу энцефалита, менингита, менингоэнцефалита, менингоэнцефалорадикулита.

Энцефалит и менингит - наиболее частые формы герпетической нейроинфекции. Обычно они встречаются у детей раннего возраста и новорожденных.

По клиническим проявлениям герпетический энцефалит не отличается от других вирусных энцефалитов. Поражение ЦНС возможно на фоне герпетических поражений других локализаций (губы, рот, глаза), но у детей раннего возраста чаще возникает первичная генерализованная инфекция. Заболевание начинается остро или даже внезапно, с повышения температуры тела до высоких значений, сильной головной боли, озноба, повторной рвоты. Дети угнетены, заторможены, сонливы, иногда возбуждены. На высоте интоксикации возможны судороги, потеря сознания, параличи, нарушение рефлексов и чувствительности. Течение болезни тяжелое, в ряде случаев могут оставаться длительные резидуальные явления в виде потери памяти, вкуса, обоняния вследствие обширных некрозов в височной и зрительных областях коры мозга. В особо тяжелых случаях болезнь заканчивается летально. При вскрытии обнаруживают острый геморрагический некроз в коре головного мозга, чаще в височной, лобной, теменной долях. В зонах некроза отмечаются размягчение, геморрагии, потеря глиальных элементов, периваскулярная инфильтрация лимфогистиоцитарными элементами и лейкоцитами. Встречаются оксифильные ядерные включения.

Заболевание может протекать в виде асептического менингита с выраженными менингеальными симптомами. В спинномозговой жидкости находят лимфоцитарный цитоз и повышение белка.

Висцеральные формы проявляются в виде острого паренхиматозного гепатита, пневмонии, поражения почек и других органов.

Герпетический гепатит чаще встречается у новорожденных, но может быть и у детей старшего возраста. Возможно изолированное поражение печени, хотя обычно гепатит является результатом генерализации простого герпеса с поражением многих органов и систем. Отмечаются высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, сонливость, расстройство дыхания, одышка, цианоз, рвота, увеличение печени, селезенки, желтуха, кровоточивость. В сыворотке крови повышена активность гепатоцеллюлярных ферментов, увеличен конъюгированный билирубин, снижен протромбин.

Герпетическая пневмония и герпетический очаговый нефрит клинически не отличаются от поражений легких и почек другой этиологии. Заболевание часто протекает как смешанная вирусно-бактериальная инфекция.

Течение герпетической инфекции может быть острым и рецидивирующим. Острое течение отмечается не более чем у 20% всех заболевших с манифестными формами герпетической инфекции; у всех остальных течение рецидивирующее. Рецидивы возникают под влиянием переохлаждения, перегревания, вирусных и бактериальных инфекций, у девочек - особенно часто во время менструаций и т. д. Рецидивы обычно протекают легко, но возможна и генерализация процесса.

Осложнения при герпесе связаны с присоединением бактериальной инфекции.

Простой герпес у новорожденных. Инфицирование происходит от матери, больной генитальным герпесом, во время прохождения родовых путей или сразу после рождения. Реже новорожденные заражаются при контакте с обслуживающим персоналом или членами семьи. Заболевание возникает обычно на 5-10-й день жизни ребенка. Первично поражаются слизистая оболочка рта, затем появляются герпетические высыпания на коже, но нередко инфекция сразу становится генерализованной с вовлечением многих органов (легкие, печень, ЦНС, глаза и др.). Температура тела высокая, до 39-40 °С, отмечаются симптомы выраженной интоксикации: рвота, бледность, акроцианоз, одышка, беспокойство или заторможенность. Нередко бывают судороги, потеря сознания, жидкий стул, геморрагические высыпания. Течение болезни тяжелое, возможен летальный исход. Дети умирают при явлениях инфекционно-токсического шока. На вскрытии обнаруживают многоядерные клетки и оксифильные включения, распространенные некрозы и кровоизлияния в печени, селезенке, почках, мозге, надпочечниках. Иногда заболевание протекает в легкой форме, проявляясь незначительным повышением температуры тела и везикулярными высыпаниями.

Врожденный простой герпес. Внутриутробное инфицирование плода может происходить в результате вирусемии у матери во время беременности. Допускается восходящая инфекция из гениталий матери. Однако в любом случае инфицирование плода возможно лишь при повреждении плаценты. Заражение плода ВПГ может привести к внутриутробной гибели или смерти сразу после рождения. Заболевание в этих случаях протекает особенно тяжело, как герпетический сепсис, с поражением кожи, слизистых оболочек, глаз, печени, головного мозга, легких, коры надпочечников. При инфицировании плода в ранние сроки гестации возможно формирование пороков развития.

При выздоровлении не исключены остаточные явления в виде микроцефалии, микроофтальмии и хориоретинита.

Диагностика. Простой герпес диагностируют по типичным группирующимся пузырьковым высыпаниям на коже или слизистых оболочках, нередко рецидивирующим. Для лабораторного подтверждения диагноза решающее значение имеет обнаружение вируса в содержимом пузырьков, кожных изъязвлений, крови, спинномозговой жидкости методом ПЦР. Серологические методы менее информативны, за исключением определения специфических антител класса IgM. Для диагностики рецидивирующего герпеса определенное значение имеет обнаружение высоких титров антител IgG или нарастание титра в динамике заболевания. Простой герпес дифференцируют с опоясывающим герпесом, энтеровирусной инфекцией, сопровождающейся герпетическими высыпаниями на слизистых оболочках полости рта, аденовирусным кератоконъюнктивитом, вакцинальной экземой.

Прогноз зависит от клинической формы. При локализованных формах прогноз благоприятный, при генерализованных - серьезный. Особенно тяжелый прогноз при герпетических энцефалитах, менингоэнцефалитах, а также при врожденном герпесе и при заболеваниях новорожденных.

Лечение. При локализованных поражениях кожи и слизистых оболочек рекомендуется местно применять мазь ацикловира, 5% линимента циклоферона и других противовирусных препаратов. Эффективен интерферон в виде мази, примочек, полосканий, инстилляций. Пораженные участки кожи и слизистых оболочек обрабатывают 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 1-3% спиртовым раствором метиленового синего. Хороший санирующий эффект при герпетических стоматитах дает 3% раствор перекиси водорода (обрабатывают полость рта, десны). Местно применяют обезболивающие средства (анестезин, лидокаин), позволяющие устранить боли и сделать возможным кормление ребенка.

В качестве жаропонижающего рекомендуют ибупрофен (нурофен для детей) с антипиретическим, обезболивающим и противовоспалительным действием.

При тяжелых формах заболевания назначают ацикловир в дозе 15 мг/(кг • сут) внутривенно или в таблетках в 3 - 4 приема. Хороший терапевтический эффект дает комбинированное применение ацикловира + циклоферона.

При рецидивирующем течении болезни проводят курсовое лечение вифероном, витаминами В₁ В₂, В₁₂, пирогеналом (на курс до 20 инъекций), применяют экстракт элеутерококка жидкий, настойку женьшеня и др. Хороший терапевтический эффект дают специфический противогерпетический иммуноглобулин и противогерпетическая вакцина, особенно в комбинированном применении с циклофероном. Возможно применение индукторов интерферона (циклоферон, ридостин, неовир, арбидал, анаферон детский и др.). Антибактериальная терапия проводится только при присоединении вторичной бактериальной инфекции. Кортикостероидные гормоны противопоказаны, но при тяжелых формах герпетического энцефалита и менингоэнцефалите рекомендуется в комплексную терапию включить и кортикостероидные гормоны.

При рецидивирующем течении болезни противовирусная терапия ацикловиром малоэффективна, хороший эффект получен при комбинированном применении с циклофероном.

Профилактика. Большое значение имеют закаливание детей и формирование общегигиенических навыков. Устраняют факторы, способствующие обострению заболевания (физические нагрузки, ультрафиолетовые лучи, другие стрессовые воздействия). Поскольку дети чаще всего инфицируются через слюну при поцелуе родителей с клинически выраженным герпесом, большое значение приобретает санитарно-просветительная работа. Особенно важно оберегать детей, страдающих экземой и мокнущими формами атопического дерматита. Новорожденных, контактировавших с больными герпесом, необходимо изолировать. Мать с проявлениями герпеса на коже и слизистых оболочках должна носить хирургическую маску при общении со своим ребенком, ей нельзя прижимать или целовать новорожденного до полного отпадения корочек и заживления эрозий. Можно разрешить кормление грудью, если нет поражений кожи на груди.

Для предупреждения внутриутробного инфицирования плода всех беременных нужно обследовать на ВПГ. При клинических признаках инфекции рекомендуется ввести иммуноглобулин из расчета 0,2 мл/кг. Если непосредственно перед родами обнаруживаются признаки (клинические или лабораторные) генитального герпеса, лучше прибегнуть к кесареву сечению. Это хотя и полностью не исключает возможность поражения плода, но существенно уменьшает такую вероятность, особенно если околоплодные оболочки не были нарушены более чем за 4- 6 ч до родов.

Дети, рожденные от женщин с признаками генитального герпеса или подозрением на него, подлежат тщательному обследованию. Если у них выявлен герпес, они должны получить лечение ацикловиром. За детьми без клинических и лабораторных признаков герпеса устанавливается наблюдение в течение 1-2 мес, поскольку начальные симптомы могут проявиться не сразу после рождения.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Ветряная оспа (В01) - острая вирусная инфекция, проявляющаяся умеренной лихорадкой, появлением на коже, слизистых оболочках мелких пузырьков с прозрачным содержимым.

По МКБ-10 различают:

B01.0 - ветряная оспа с менингитом;

B01.1 - ветряная оспа с энцефалитом (энцефалит после ветряной оспы, энцефаломиелит при ветряной оспе);

B01.2 - ветряная оспа с пневмонией;

B01.8 - ветряная оспа с другими осложнениями;

B01.9 - ветряная оспа без осложнений.

Этиология. Возбудитель болезни - вирус герпеса типа 3, содержащий ДНК; по свойствам близок к ВПГ и неотличим от возбудителя опоясывающего герпеса, вследствие чего он обозначен как вирус ветряной оспы - зостер.

Ответ на вопрос, почему один и тот же вирус вызывает столь разные по клиническим проявлениям заболевания, кроется в особенностях специфического иммунитета при этих заболеваниях. Ветряная оспа - это проявление первичной инфекции в восприимчивом к вирусу организме, а опоясывающий герпес представляет собой реактивацию патогенной инфекции в иммунном организме.

Вирус малоустойчив во внешней среде и непатогенен для животных. Хорошо культивируется в перевиваемых культурах клеток человека и обезьян. Поражает ядра клеток, при этом формируются эозинофильные внутриядерные включения. Может вызывать образование гигантских многоядерных клеток.

Эпидемиология. Ветряная оспа - типичная инфекция детского возраста. Практически все население Земли переболевает ею в возрасте до 10- 14 лет. Единственным источником является больной человек. Больной заразен за сутки до появления первых высыпаний и в течение 3-4 дней после появления последних пузырьков, особенно в момент начала высыпаний. Источником заражения могут быть и больные опоясывающим герпесом. Возбудитель присутствует в содержимом пузырьков, но не обнаруживается в корочках.

Инфекция передается воздушно-капельным, реже контактным путем, при этом возможно заражение на большом расстоянии. Вирус легко распространяется с током воздуха по вентиляционной системе, лестничным клеткам с этажа на этаж. Доказана трансплацентарная передача вируса от матери плоду.

Дети первых 2-3 мес жизни болеют ветряной оспой редко. Однако при отсутствии иммунитета у матери могут заболеть и новорожденные. Заболеваемость наибольшая осенью и зимой, летом она резко снижается. В больших городах заболеваемость ветряной оспой имеет эпидемические подъемы, но вспышки ограничиваются преимущественно организованными детскими коллективами.

После перенесенной инфекции остается прочный иммунитет. Повторные заболевания встречаются редко, не чаще чем в 3% случаев.

Патогенез. Входные ворота инфекции - слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Здесь начинается первичное размножение вируса. По лимфатическим путям он попадает в кровь. Током крови вирус заносится в эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек и фиксируется там. Образуются пузырьки, наполненные серозным содержимым, в котором находится вирус в высокой концентрации. Кроме того, вирус ветряной оспы обладает тропизмом к нервной ткани, способен поражать межпозвонковые ганглии, кору головного мозга, подкорковую область и особенно кору мозжечка. В очень редких случаях возможно поражение висцеральных органов, прежде всего печени, легких, желудочно-кишечного тракта.

Патоморфология. Основные морфологические изменения отмечаются в коже и слизистых оболочках. Формирование ветряночного пузырька начинается с поражения клеток шиповидного слоя эпидермиса. Пораженные клетки гиперплазируются, в них образуются внутриядерные и внутрицитоплазматические оксифильные включения, затем клетки подвергаются баллонной дистрофии вплоть до полного некроза. В очагах наибольшего поражения происходит накопление межтканевой жидкости, что ведет к образованию типичных пузырьков. Дерма при этом отечна, с умеренной лимфомоноцитарной инфильтрацией. Обратное развитие пузырьков начинается с резорбции экссудата, покрышка пузырьков западает, образуется коричневая корочка. При генерализованных формах везикулезные высыпания в виде эрозий и язвочек могут обнаруживаться на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, трахеи, мочевого пузыря, почечных лоханок, уретры и др. Во внутренних органах, преимущественно в печени, почках, легких и ЦНС, выявляются мелкие очаги некроза с кровоизлияниями по периферии. Генерализованные формы ветряной оспы встречаются исключительно редко, главным образом у детей с измененным иммунным статусом.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 11-21, в среднем - 14 дней. Обычно заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 37,5-38,5 °С и появления ветряночной сыпи.

Первичный элемент сыпи - мелкое пятно-папула, которое быстро, через несколько часов, превращается в везикулу диаметром 0,2-0,5 см. Ветряночные везикулы имеют округлую или овальную форму, расположены поверхностно, на неинфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, их стенка напряжена, содержимое прозрачно (см. рис. 54, 55, 56 на цв. вклейке). Отдельные везикулезные элементы имеют пупковидное вдавление в центре. Пузырьки обычно однокамерные и при проколе опадают. В конце 1-х, реже на 2-е сутки от начала высыпания пузырьки подсыхают и превращаются в коричневую корочку, отпадающую на 1-3-й нед заболевания. После отделения корочек еще долго (до 2-3 мес) можно видеть постепенно «выцветающие» пигментные пятна, но рубцы не образуются. Высыпания располагаются на лице, волосистой части головы, на туловище и конечностях. На ладонях и подошвах сыпи обычно не бывает.

Нередко везикулезные высыпания появляются и на слизистых оболочках полости рта, конъюнктиве, реже - на слизистых оболочках гортани, половых органов. Элементы сыпи на слизистых оболочках нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии, при этом может появляться незначительная болезненность. Заживление эрозий наступает на 3-5-й день появления высыпаний.

При ветряной оспе высыпания возникают не одновременно, а как бы толчкообразно, с промежутками в 1-2 дня. Вследствие этого на коже можно видеть элементы на разных стадиях развития - макуло-папулы, пузырьки, корочки. Это так называемый «ложный полиморфизм» сыпи, характерный для ветряной оспы (см. рис. 57, 58, 59 на цв. вклейке). Каждое новое высыпание сопровождается новым подъемом температуры тела, поэтому температурная кривая при ветряной оспе имеет неправильный вид. На высоте заболевания, что обычно совпадает с максимально выраженным высыпанием, дети могут жаловаться на общее недомогание, нарушение аппетита и ритма сна. Дети раннего возраста становятся раздражительными, капризными, их беспокоит зуд кожи. Симптомы интоксикации более выражены при обильной сыпи и у детей раннего возраста.

Периферическая кровь при ветряной оспе практически не изменена. Иногда наблюдаются небольшая лейкопения и относительный лимфоцитоз.

Классификация. Различают типичную и атипичную ветряную оспу.

К типичной относятся такие случаи, при которых имеются характерные пузырьковые высыпания, наполненные прозрачным содержимым.

Типичная ветряная оспа по тяжести делится на легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Легкая форма сопровождается повышением температуры тела до 37,5- 38,5 °С. Симптомы интоксикации практически отсутствуют. Высыпания не обильны.

При среднетяжелой форме температура тела - до 39 °С, симптомы интоксикации выражены умеренно, высыпания обильные, в частности, и на слизистых оболочках.

При тяжелых формах температура высокая (до 39,5-40 °С), высыпания очень обильные, крупные, застывшие на одной стадии развития. На высоте заболевания возможен нейротоксикоз с судорожным синдромом и менингоэнцефалитическими реакциями.

К атипичной ветряной оспе относятся рудиментарная, геморрагическая, гангренозная, генерализованная (висцеральная).

Рудиментарная обычно встречается у детей с остаточным специфическим иммунитетом или у получивших в период инкубации иммуноглобулин, плазму. Появляются розеолезно-папулезные высыпания с единичными едва заметными пузырьками. Температура тела нормальная. Общее состояние ребенка не нарушено.

Генерализованная (висцеральная) форма встречается у новорожденных. Иногда наблюдается у детей старшего возраста, ослабленных тяжелыми заболеваниями и получающих иммунодепрессивные средства. Болезнь проявляется гипертермией, тяжелой интоксикацией и поражением внутренних органов: печени, легких, почек и др. Течение болезни очень тяжелое, с весьма частым летальным исходом. На вскрытии обнаруживают мелкие очаги некроза в печени, легких, поджелудочной железе, надпочечниках, тимусе, селезенке, костном мозге.

Геморрагическая форма наблюдается у ослабленных, истощенных детей, страдающих гемобластозами или геморрагическими диатезами, длительно получавших кортикостероидные гормоны или цитостатики. У таких больных на 2-3-й день высыпаний содержимое пузырьков становится геморрагическим (см. рис. 60 на цв. вклейке). Возможны кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и кровавая рвота. Прогноз часто неблагоприятный.

При гангренозной форме в окружении геморрагических пузырьков появляется воспаление, затем образуются некрозы, покрытые кровянистым струпом, после отпадения которых обнажаются глубокие язвы с грязным дном и подрытыми краями. Язвы увеличиваются, сливаются между собой. Такие формы возникают у истощенных, ослабленных детей при плохом уходе, когда возможно присоединение вторичной микробной флоры. Течение гангренозной формы длительное, нередко становится септическим.

Течение. В типичных случаях болезнь протекает легко. Температура тела нормализуется на 3-5-й день от начала заболевания. При тяжелых формах высыпания и лихорадка сохраняются до 7-10 дней. Корочки отпадают на 7-14-й день, в редких случаях - в течение 3-й нед болезни. На месте корочек долго остается легкая пигментация, и только иногда - поверхностные рубчики.

Осложнения. При ветряной оспе осложнения бывают специфическими, обусловленными непосредственным действием вируса, и могут возникать в результате присоединения бактериальной инфекции.

Среди специфических осложнений ведущее значение имеют ветряночный энцефалит и менингоэнцефалит, реже возникают миелиты, нефриты, миокардиты и др.

Поражение ЦНС возможно в первые дни болезни на высоте высыпаний. Состояние ребенка тяжелое, отмечаются гипертермия и бурное развитие общемозговых симптомов. Судороги и потеря сознания наступают в первые дни болезни. После некоторого улучшения состояния появляются очаговые симптомы и быстро проходящий гемипарез. Течение болезни обычно благоприятное. Такие осложнения встречаются очень редко и указывают на особую тяжесть ветряной оспы.

Значительно чаще ветряночный энцефалит возникает в периоде образования корочек и не связан с тяжестью острой фазы ветряной оспы. Через несколько дней нормальной температуры тела и удовлетворительного самочувствия появляются общемозговые симптомы в виде вялости, головной боли, рвоты, повышения температуры. Наиболее характерны мозжечковые нарушения: тремор, нистагм, атаксия. Походка ребенка становится шаткой, он падает при ходьбе, иногда не может стоять, сидеть, не держит голову, жалуется на головокружение («шатается кроватка», «меня шатает ветрянка»). Речь становится дизартричной, тихой, медленной, выявляются гипотония, нарушение координации движений (пальценосовая и коленно-пяточная пробы положительны). Менингеальные симптомы отсутствуют или нерезко выражены. Спинномозговая жидкость прозрачная, изредка бывает небольшой цитоз в результате повышения уровня лимфоцитов, количество белка и сахара не меняется. Течение болезни благоприятное. Через несколько дней атаксия уменьшается, но шаткость походки может сохраняться несколько месяцев. Из других осложнений со стороны ЦНС возможны паралич лицевого и зрительного нерва, поперечный миелит, гипоталамический синдром. В качестве осложнений при ветряной оспе описаны синдром Рея, молниеносная пурпура, мио-, пери- и эндокардиты, гепатит, гломерулонефрит, кератит и др.

Среди бактериальных осложнений чаще отмечаются: флегмона, абсцесс, импетиго, буллезная стрептодермия, рожа и лимфоаденит (обычно у ослабленных детей при плохой гигиене кожи и слизистых оболочек). Высыпания на слизистой оболочке полости рта могут осложниться стоматитом, а на слизистой оболочке глаза - гнойным конъюнктивитом и кератитом. В редких случаях возможны синдром крупа и пневмония.

Ветряная оспа у новорожденных и детей раннего возраста чаще начинается с общеинфекционных проявлений. С первых дней отмечаются вялость, беспокойство, отсутствие аппетита, нередко бывают рвота и учащение стула, температура тела субфебрильная или даже нормальная. Сыпь появляется не сразу, на 2-5-й день, обычно обильная, полиморфная: папулы, везикулы, пустулы, но иногда элементы сыпи как бы застывают на одной стадии развития. На высоте высыпаний температура тела может достигать высоких значений, нарастает токсикоз, возможны судороги, потеря сознания, высыпания порой становятся геморрагическими. Течение болезни нередко тяжелое. В этих случаях прогрессирует нейротоксикоз, появляются менингоэнцефалитические реакции и возможны висцеральные поражения. Часто присоединяется вторичная инфекция с развитием гнойных очагов воспаления (пиодермия, флегмона, абсцессы, пневмония и др.).

Вместе с тем у новорожденных и детей раннего возраста ветряная оспа может протекать в легкой и даже в рудиментарной форме, что обычно бывает при остаточном иммунитете у матери или если ребенок незадолго до инфицирования получал препараты иммуноглобулина, переливания плазмы или крови.

Врожденная ветряная оспа. При инфицировании женщины в первые месяцы беременности допускается тератогенное действие вируса. Однако на практике дети с эмбрио- и фетопатиями, возникшими в связи с ветряночной инфекцией, рождаются очень редко. Заболевание беременной ветряной оспой существенно не влияет на вынашивание беременности. При возникновении ветряной оспы в последние дни беременности возможна врожденная ветряная оспа. Поскольку инкубационный период при ветряной оспе составляет от 11 до 23 дней, заболевание, возникшее у новорожденного в возрасте до 11 дней, следует относить к врожденной ветряной оспе.

Инкубационный период при врожденной ветряной оспе составляет 6-16 дней. Заболевание протекает чаще всего в среднетяжелой или тяжелой форме. Нередки случаи генерализации процесса с поражением висцеральных органов - легких, миокарда, почек, кишечника, но встречаются и легкие, даже стертые рудиментарные формы. Тяжесть врожденной ветряной оспы в основном определяется сроками инфицирования. При заболевании беременной непосредственно перед родами ветряная оспа у новорожденного развивается на 5-10-й день жизни, протекает тяжело и нередко заканчивается летально. При заболевании беременной за 5-10 дней до родов первые клинические признаки у новорожденного появляются сразу после рождения. Течение болезни в этих случаях более легкое и летального исхода почти не бывает. Это объясняется тем, что у матери успевают выработаться специфические антитела, которые передаются плоду через плаценту, а при заболевании матери непосредственно перед родами специфические антитела у нее еще отсутствуют, а следовательно, их нет и у новорожденного.

С целью профилактики врожденной ветряной оспы в случае контакта с больными ветряной оспой в последние месяцы беременности и при отсутствии указаний на перенесенное заболевание в анамнезе женщине рекомендуется ввести 20 мл иммуноглобулина.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании типичной везикулезной сыпи по всему телу, в том числе и на волосистой части головы. Высыпание претерпевает своеобразную эволюцию и отличается полиморфизмом.

Из лабораторных методов используют ПЦР для обнаружения вирусной ДНК в везикулярной жидкости и крови. Для серологической диагностики применяют РСК и ИФА. Заслуживает внимания иммунофлюоресцентный метод, с помощью которого можно обнаружить ветряночный антиген в мазках-отпечатках из содержимого везикул. Вирус можно выделить на эмбриональных культурах клеток человека.

Ветряную оспу дифференцируют с импетиго, строфулюсом, генерализованными формами герпеса, в редких случаях со скарлатиной и другими заболеваниями, сопровождающимися сыпью.

Прогноз. В типичных случаях заболевание заканчивается выздоровлением. Смертельные исходы наблюдаются только при злокачественных формах (генерализованной, гангренозной, геморрагической), а также при развитии тяжелых бактериальных осложнений, преимущественно у детей раннего возраста, особенно новорожденных, и при врожденной ветряной оспе.

Лечение. Необходимо строго следить за гигиеническим содержанием ребенка, чистотой постельного белья, одежды, рук. Везикулы смазывают 1% раствором бриллиантового зеленого, 5% линиментом циклоферона или 1-2% раствором перманганата калия. Рекомендуются общие ванны со слабым раствором перманганата калия, полоскание рта дезинфицирующими растворами после еды. При появлении гнойных осложнений назначают антибиотики. Кортикостероидные гормоны при ветряной оспе противопоказаны, но при возникновении ветряночного энцефалита или менингоэнцефалита стероидные гормоны оказывают положительное действие. При тяжелых формах назначают противовирусный препарат из группы ацикловира из расчета 15 мг/ (кг • сут) внутрь или внутривенно. Такая терапия обрывает течение ветряной оспы. Лечение противовирусными препаратами достаточно эффективно и при развитии осложнений ветряной оспы (энцефалит, специфическая пневмония и др.). Имеются сообщения и о противовирусном действии анаферона детского.

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС

Опоясывающий герпес (В02) - своеобразная форма болезни, вызываемая вирусом ветряной оспы, сопровождается везикулярными высыпаниями по ходу отдельных чувствительных нервов. По МКБ-10 различают:

В02 - опоясывающий герпес или опоясывающий лишай;

В02.0 - опоясывающий герпес (лишай) с энцефалитом (менингоэнцефалит);

В02.1 - опоясывающий лишай с менингитом;

В02.2 - опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы;

постгерпетический:

• гаглионит узла коленца лицевого нерва;

• полиневропатия;

• невралгия тройничного нерва;

В02.3 - опоясывающий лишай с глазными осложнениями, вызванный вирусом опоясывающего лишая:

• блефарит;

• конъюнктивит;

• иридоциклит;

• ирит;

• кератит;

• кератоконъюнктивит;

• склерит;

В02.7 - диссеминированный опоясывающий лишай с другими осложнениями;

В02.0 - опоясывающий лишай без осложнений.

Заболевание возникает при распространении вируса ветряной оспы периневрально у лиц с гуморальным иммунитетом. Доказано, что после перенесенной ветряной оспы вирус многие годы сохраняется в межпозвонковых ганглиях в виде латентной персистентной инфекции. Циркулирующие гуморальные антитела, равно как и реакции клеточной цитотоксичности, не способны полностью элиминировать внутриклеточно паразитирующий вирус, к тому же интегрированный в геном клетки. При резком ослаблении местного и общего иммунитета возможна активация вируса. Инфекция проявляется в виде локального процесса, связанного с зоной иннервации пораженных сенсорных ганглиев. Заболевание возникает у детей старшего возраста и у взрослых, в прошлом перенесших ветряную оспу. Дети до 10 лет болеют редко. После контакта с больными опоясывающим герпесом серонегативный ребенок может заболеть ветряной оспой.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела, появления жжения, зуда, покалывания и болей по ходу пораженных чувствительных нервов. Возможны также общее недомогание, разбитость. Вскоре по ходу нервных ветвей появляются покраснение и уплотнение кожи, а затем, к концу 1-х суток (реже на 2-е сутки), образуются группы тесно расположенных красных папул с быстрой эволюцией в пузырьки величиной 0,3-0,5 см, наполненные прозрачным содержимым (см. рис. 61, 62 на цв. вклейке). Сыпь имеет склонность к слиянию. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, а эритематозный фон бледнеет. К концу 1-й - началу 2-й нед болезни пузырьки подсыхают, образуются корочки, которые потом отпадают, оставляя легкую пигментацию (рис. 8). Иногда период высыпания затягивается, могут наблюдаться повторные высыпания эритематозных пятен и пузырьков. Припухают регионарные лимфатические узлы.

Возможны и более тяжелые формы болезни. К ним относятся буллезная (крупные пузыри), геморрагическая (содержимое пузырьков геморрагическое), гангренозная (образование черного струпа на месте пузырьков с последующим изъязвлением), генерализованная (высыпания отдельных пузырьков на разных участках тела помимо типичных пузырьков по ходу чувствительных нервов) формы.

Чаще всего поражаются участки кожи, иннервируемые межреберными нервами, а также по ходу иннервации тройничного нерва. Редко поражаются конечности. Процесс практически всегда односторонний.

Наряду с тяжелыми вариантами встречаются и абортивные формы. В этих случаях типичные пузырьки не образуются, а имеются сгруппированные папулы, расположенные на эритематозных пятнах.

У детей herpes zoster редко сопровождается невралгиями, еще реже невралгии сохраняются после исчезновения сыпи, а у взрослых невралгические боли в пораженной зоне весьма интенсивны и могут держаться много месяцев.

Диагноз ставят на основании наличия характерных сгруппированных пузырьков на эритематозных пятнах по ходу чувствительного нерва.

Из лабораторных методов используют те же, что и при ветряной оспе.

Лечение проводится такое же, как и при ветряной оспе. Назначают анальгетики, салицилаты, ультразвук, УФО, электрофорез новокаина, новокаиновые блокады. В тяжелых случаях назначают внутривенные введения ацикловира и других противовирусных препаратов (парентеральное введение циклоферона).

В остром периоде заболевания используется вобэнзим, что ускоряет купирование основных симптомов и увеличивает продолжительность ремиссии.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Болезнь заканчивается полным выздоровлением. Иногда бывают рецидивы.

Профилактика. Больного ветряной оспой и герпесом зостер изолируют дома до 5-го дня с момента последних высыпаний. Госпитализации подлежат только дети с тяжелыми или осложненными формами болезни, их обязательно помещают в мельцеровский бокс. При менингоэнцефалите госпитализация обязательна. Детей ясельного возраста (до 3 лет), бывших в контакте с больными ветряной оспой и герпесом зостер и не болевших ранее, изолируют с 11-го до 21-го дня с момента контакта. Заключительную дезинфекцию в очаге инфекции после изоляции не проводят из-за нестойкости вируса. Достаточно проветрить помещение после изоляции больного и сделать влажную уборку.

Пассивная иммунизация. Для пассивной иммунизации можно использовать иммуноглобулин человека нормальный в дозе 0,2-0,5 мл/кг. Однако эффективность такой профилактики сомнительна, поскольку неизвестно, каково содержание в препарате специфических антител против вируса варицелла-зостер. Более эффективен специфический варицелла-зостер-иммуноглобулин, предлагаемый некоторыми зарубежными фирмами. Препарат включает от 10 до 18% глобулина и тимеросал 1:10 000 в качестве консерванта. В одной ампуле (1,25 мл) содержится 125 ЕД, что составляет минимальную дозу на каждые 10 кг массы тела. Максимальная рекомендуемая доза - 625 ЕД (т. е. 5 ампул). Препарат максимально эффективен, если он вводится в течение 48 ч, но не позже 96 ч после контакта. При достаточно длительном (более 1 ч) контакте введение иммуноглобулина показано:

• восприимчивым детям с иммунодефицитом;

• здоровым восприимчивым подросткам 15 лет и старше, а также серонегативным взрослым;

• новорожденным от матерей, заболевших ветряной оспой за 5 дней до родов или в течение 2 дней после родов;

• недоношенным детям (28 нед гестации) от матерей, не имеющих сведений о перенесенной ветряной оспе;

• недоношенным детям (28 нед гестации с массой тела менее 1000 г) независимо от анамнеза матери.

Поскольку продолжительность иммунитета при введении специфического иммуноглобулина кратковременна, в случае повторного контакта рекомендуется более чем через 3 нед ввести повторно 1 дозу препарата.

Активная иммунизация. Существует несколько вариантов живой ослабленной вакцины против ветряной оспы. В России проходит регистрацию варилрикс (ГлаксоСмитКляйн).

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Цитомегалия (В25) - вирусное заболевание с полиморфной клинической симптоматикой, возникающее вследствие образования в слюнных железах, висцеральных органах и ЦНС гигантских клеток с типичными внутриядерными и цитоплазматическими включениями. По МКБ-10 различают:

В25 - цитомегаловирусная болезнь;

B25.0 - цитомегаловирусная пневмония;

B25.1 - цитомегаловирусный гепатит;

B25.2 - цитомегаловирусный панкреатит;

B25.8 - другие цитомегаловирусные болезни;

B25.9 - цитомегаловирусная болезнь неуточненная.

Кроме того, в других разделах классифицируют цитомегаловирусный мононуклеоз (В27.1) и врожденную цитомегаловирусную инфекцию (P35.1).

Этиология. Возбудитель цитомегалии - ДНК-содержащий вирус семейства Herpesviridae. По морфологии сходен с вирусом простого герпеса, хорошо культивируется в культуре фибробластов эмбриона человека. При размножении в клетке вирусы дают цитопатический эффект с образованием гигантских клеток вследствие увеличения ядра и цитоплазмы.

У больных цитомегалией вируссодержащие клетки можно обнаружить в слюне, в осадке мочи, спинномозговой жидкости, а также в пораженных органах. Вирусы хорошо сохраняются при комнатной температуре, чувствительны к эфиру и дезинфицирующим средствам. Оказывают слабое интерфероногенное действие, к антибиотикам устойчивы. Животные нечувствительны к вирусу. Заболевание возникает только у человека. Особенно восприимчивы к вирусу плод и новорожденный.

Эпидемиология. Инфекция широко распространена, большинство людей переносят скрытую латентную или инаппарантную форму болезни еще в раннем возрасте. У 70-80% взрослых людей в крови обнаруживаются вируснейтрализующие антитела. У 4-5% беременных вирус выделяется с мочой, в соскобах с шейки матки он определяется у 10% женщин, в молоке - у 5-15% кормящих. У новорожденных, умерших от различных причин, цитомегаловирус клетки в слюнных железах обнаруживается в 5-30% случаев, а признаки генерализованной инфекции выявляются у 5-15%.

Источником инфекции является только человек, больной или вирусоноситель. Передача осуществляется преимущественно контактным, реже - воздушно-капельным путем. Кроме того, заражение может происходить и парентерально при переливании крови или ее препаратов. Такой путь передачи, по-видимому, более распространен, чем считается, что подтверждается весьма частым обнаружением цитомегаловируса у доноров крови (до 60%). Новорожденные могут инфицироваться через молоко матери. Достоверно доказан трансплацентарный путь передачи инфекции. Заражение плода происходит от матери - носительницы вируса. В этих случаях цитомегаловирус удается обнаружить в плаценте, хотя клинических проявлений болезни у матери не обнаруживается. Инфекция передается непосредствено через поврежденную плаценту или во время прохождения ребенка по родовым путям матери. Однако далеко не все внутриутробно инфицированные рождаются с манифестными признаками болезни. Чаще у новорожденных инфекция протекает латентно, с гигантоклеточным метаморфозом в слюнных железах. С возрастом частота выявления клеток, содержащих цитомегаловирус, снижается при одновременном увеличении числа лиц с антителами к цитомегаловирусу в крови. Гуморальный иммунный ответ вырабатывается и при латентной инфекции - в сыворотке появляются комплементсвязывающие и вируснейтрализующие антитела.

Патогенез. При внутриутробном заражении цитомегаловирус легко проникает через плаценту и может быть причиной недонашивания, мертворождения, врожденных пороков развития и уродств. При инфицировании во время прохождения родовых путей или сразу после рождения заболевание проявляется в постнатальном периоде в виде локализованного поражения слюнных желез или в генерализованной форме, с поражением головного и спинного мозга, печени, селезенки, легких, почек и других органов. При этом важнейшее значение имеет эпителиотропность вируса, особенно к эпителию железистых органов. В ответ на внутриклеточное паразитирование вируса возникает выраженный инфильтративно-пролиферативный процесс с нарушением функции пораженного органа. В патогенезе генерализованных форм могут иметь значение и общетоксическое действие вируса, а также диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) и функциональная недостаточность коры надпочечников.

Характер развивающегося патологического процесса (локализованный или генерализованный) зависит исключительно от степени зрелости плода, сопутствующих заболеваний, иммунной реактивности, включая и остаточный противоцитомегаловирусный иммунитет у матери и ребенка.

В генезе хронических форм инфекции большое значение имеет способность цитомегаловируса длительно персистировать и репродуцироваться в лейкоцитах, системе мононуклеарных фагоцитов и лимфоидных органах. При иммунодепрессии вирус может выходить из клеток и поражать многие органы.

Патоморфология. Основным морфологическим признаком цитомегалии является образование гигантских клеток с внутриядерными включениями. Эти клетки имеют характерную структуру и не встречаются при других заболеваниях. Их ядро расположено эксцентрично, а в центре обнаруживаются ацидофильные включения диаметром 8-20 нм, окруженные светлой зоной, в результате чего клетка напоминает совиный глаз. Отмечается также лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы пораженных органов.

При локализованной форме изменения определяются почти исключительно в слюнных железах, преимущественно в околоушных, реже в подчелюстных и очень редко в подъязычных. Цитомегалические клетки (цитомегалы) формируются в эпителии слюнных трубок и выводных протоков. В окружающей строме обнаруживаются клеточные лимфогистиоплазматические инфильтраты.

При генерализованной форме цитомегалическому метаморфозу подвергаются клетки эпителия практически всех органов и систем: в легком - бронхи, бронхиолы, альвеолоциты и бронхиальные железы; в почках - извитые канальцы и капсулы клубочков; в печени - желчные протоки; в кишечнике - кишечные железы, ворсинки и т. д. Следствием этого становится формирование очаговой или интерстициальной пневмонии, подострого холестатического гепатита, очагового нефрита, катарального или язвенного энтероколита и др. Возможны пороки развития кишечника и других висцеральных органов. При поражении мозга возникают очаговые некрозы и кальцификаты.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 15 дней до 3 мес.

Различают врожденную и приобретенную цитомегалию. Врожденная цитомегалия часто бывает генерализованной, с поражением многих органов и систем. Приобретенная цитомегалия у детей раннего возраста протекает по типу мононуклеозоподобного синдрома, иногда с преимущественным поражением легких, желудочно-кишечного тракта, печени или как генерализованная форма. Как врожденная, так и приобретенная цитомегалия может оставаться бессимптомной. Считают, что соотношение манифестных и бессимптомных форм составляет 1:10. Кроме того, по течению различают острую и хроническую цитомегалию.

Врожденная цитомегалия. Инфицирование плода происходит от матери с локализованной (латентной) или острой формой цитомегаловирусной инфекции. Вирус гематогенным путем попадает в плаценту и вызывает ее поражение, а затем проникает в кровь и слюнные железы плода, где размножается, а затем следует генерализация инфекции. Если заражение происходит в ранние сроки беременности, возможны гибель плода и самопроизвольный выкидыш; также не исключено тератогенное действие цитомегаловируса (пороки развития: микроцефалия, микрогирия, гидроцефалия, нарушение архитектоники вещества головного мозга с развитием олигофрении) (см. рис. 63, 64 на цв. вклейке). Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется незаращением межжелудочковой и межпредсердной перегородок, фиброэластозом эндокарда, пороками развития клапанов аорты, легочного ствола. Описаны пороки развития желудочнокишечного тракта, почек, нижних конечностей, легких и других органов.

При заражении в поздние сроки беременности пороков развития обычно не бывает. Заболевание в этих случаях проявляется сразу после рождения, первыми признаками болезни могут быть желтуха, гепатолиенальный синдром, поражение легких, желудочно-кишечного тракта, геморрагические проявления (см. рис. 65 на цв. вклейке). Состояние детей сразу после рождения бывает тяжелым. Отмечаются вялость, плохой аппетит, срыгивания, нарушение прибавки массы тела, снижение тургора тканей, повышение температуры тела, неустойчивый стул. Особенно характерна триада симптомов: желтуха, гепатоспленомегалия и геморрагическая пурпура. В большинстве случаев желтуха появляется в первые 2 сут и бывает выраженной. У всех детей моча становится насыщенной в результате увеличения концентрации желчных пигментов и уробилина. Кал частично обесцвечивается. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3-7 см, а селезенка - на 5-10 см (рис. 12).

Геморрагический синдром представлен экхимозами, петехиями на коже, рвотой «кофейной гущей». Иногда геморрагические проявления выходят на первый план, а желтуха появляется позднее и неярко выражена. Нарастание массы тела замедленное, впоследствии отмечается гипотрофия II-III степени. В случаях с летальным исходом непосредственно перед смертью развивается токсикоз. У больных можно определить мышечную гипотонию, гипорефлексию, сонливость, судороги, пневмонию.

Нередко у таких детей имеются пороки развития сердца, почек, ЦНС.

При исследовании крови выявляется гипохромная анемия с эритробластозом, ретикулоцитозом, лейкоцитозом, умеренной тромбоцитопенией. В сыворотке крови билирубин увеличен до высоких значений, причем почти половину составляет свободная фракция. Активность аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) возрастает в 2-5 раз, щелочной фосфатазы - в 2-3 раза, резко повышены общий холестерин, β-липопротеиды, понижены общий белок и альбумины при умеренном повышении α- и -глобулинов. Уровень протромбина в разгар заболевания может не отличаться от нормы, тимоловая проба повышается незначительно. При рентгенографии черепа иногда выявляются микроцефалия, кальцификаты и явления гидроцефалии.

Заболевание протекает тяжело и нередко заканчивается летально в первые 2 нед после рождения, но возможно и более легкое течение без генерализации с изолированным поражением того или иного органа, бывают абортивные и даже бессимптомные формы.

Приобретенная цитомегалия. Инфицирование обычно происходит от матери или обслуживающего персонала в случае, если они являются носителями вируса, во время родов или сразу после рождения. Заражение возможно при переливании плазмы и крови от доноров - носителей цитомегаловируса.

Заболевание может сопровождаться либо изолированным поражением слюнных желез (чаще околоушных, реже подчелюстных и подъязычной), либо совмещенным с поражением висцеральных органов.

Однако в отличие от врожденной приобретенная цитомегалия относительно редко генерализуется, проявляясь в основном мононуклеозоподобным синдромом. При этом у ребенка постепенно повышается температура тела, появляются боли в горле, увеличиваются шейные лимфатические узлы, а также печень и селезенка, возможны головные боли, анорексия, боли в животе, слабость и ощущение недомогания. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована, отечна, небные миндалины увеличены, но наложения встречаются редко.

В других случаях в клинической картине доминируют симптомы интерстициальной пневмонии (одышка, цианоз, упорный коклюшеподобный кашель и др.), возможны также желудочно-кишечные расстройства (рвота, учащение стула), нарушение печеночных функций (желтуха, темная моча, повышение в сыворотке крови уровня конъюгированного билирубина, активности щелочной фосфатазы, АлАТ, АсАТ), изменения в моче (белок, эпителиальные клетки, цитомегалы). Болезнь обычно длительная. Ежедневные повышения температуры тела до 39-40 °С нередко сопровождаются ознобами, продолжаются 2-4 нед и более. Диагностика, как правило, вызывает большие затруднения. Такие больные последовательно обследуются на сепсис, токсоплазмоз, иерсиниоз, брюшной тиф и др. В периферической крови у них часто обнаруживают лимфоцитоз и атипичные мононуклеары, что формально может дать основание для диагностики инфекционного мононуклеоза, но у таких больных не бывает положительной реакции Пауля-Буннелля-Давидсона и не обнаруживаются специфические антитела к вирусу Эпштейна-Барр класса IgM в ИФА. Определенное диагностическое значение может иметь эпидемиологический анамнез. Цитомегаловирусный мононуклеозоподобный синдром может возникать через 5-6 нед после переливания крови или ее компонентов (возбудитель в этих случаях персистирует в клетках белой крови донора).

При генерализованной форме приобретенной цитомегалии в процесс последовательно вовлекаются многие органы и системы (рис. 9). Заболевание проявляется высокой продолжительной лихорадкой, общеинфекционным токсикозом, поражением легких (интерстициальная пневмония), желудочно-кишечного тракта (повторная рвота, понос), сердечно-сосудистой системы, явлениями паренхиматозного гепатита (слабая иктеричность, увеличение конъюгированного и неконъюгированного билирубина, повышение активности печеночноклеточных ферментов и др.) и энцефалита (судорожная готовность, тремор, нистагм, симптомы орального автоматизма и др.). Течение болезни длительное.

Диагностика. Прижизненный диагноз затруднен. Исследование мочи и слюны на цитомегалы иногда дает положительный результат. В таких случаях предполагают сепсис, в связи с чем больные получают интенсивную антибактериальную терапию без заметного эффекта. Для диагностики может иметь значение обнаружение у больного лимфоцитоза, а не нейтрофилеза, как при бактериальном сепсисе. СОЭ часто бывает нормальной или умеренно повышенной. Решающее значение для диагноза имеет обнаружение ДНК вируса в крови, спинномозговой жидкости, слюне и моче, выявление в сыворотке крови специфических антител класса IgM к цитомегаловирусу (анти-ЦМВ IgM).

Прогноз при врожденной цитомегалии часто неблагоприятный. Заболевание может закончиться летально, а при выживании возможны нарушения функции ЦНС в виде снижения интеллекта, глухоты, центральных параличей, микроцефалии, гипо- и гиперкинезии, олигофрении и др. Даже у детей с бессимптомной врожденной цитомегалией возможно снижение интеллекта: они могут отставать в школе, жаловаться на утомляемость, бессонницу, головные боли и др.

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция, протекающая по типу мононуклеоза, в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, при генерализованной форме не исключен летальный исход, особенно если в процесс последовательно вовлекаются легкие, печень, ЦНС.

Лечение. Применяют комплекс лекарственных средств в зависимости от пораженного органа (легкие, печень, желудочно-кишечный тракт и др.). При генерализованной цитомегалии показаны кортикостероидные гормоны из расчета 2-5 мг/ (кг • сут) по преднизолону в течение 10-15 дней, внутривенный специфический цитотект из расчета 2 мл/ кг на курс лечения, противовирусный препарат ганцикловир из расчета 5-10 мг/ (кг • сут) в 2 приема в течение 10 дней и дольше. Для восстановления основных функций иммунной системы, в первую очередь интерферонпродуцирующей функции, целесообразно провести курс лечения вобэнзимом. Применение индукторов интерферона (циклоферона, амиксина и др.) при цитомегалии активирует клеточный и гуморальный иммунитет, благодаря чему, иммунная система более эффективно способствует элиминации вируса.

Профилактика. Важно соблюдать правила личной гигиены при уходе за новорожденными. Имеет смысл обследовать на цитомегалию всех беременных и больных женщин, состоящих на учете в женской консультации. Особенно важно обследовать женщин, перенесших во время беременности ОРЗ, а также новорожденных с желтухой или токсико-септическим заболеванием. Для предупреждения парентерального заражения для гемотрансфузий целесообразно использовать кровь и ее компоненты только от серонегативных доноров или переливать отмытые эритроциты, а также кровь, освобожденную от лейкоцитов. При пересадке органов необходимо обследовать доноров на антитела к цитомегаловирусу и не допускать пересадку органов от серопозитивных лиц серонегативным реципиентам.

Для активной профилактики предлагались живые и убитые вакцины, но они не получили практического применения.

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

Инфекционный мононуклеоз - полиэтиологическое заболевание, вызываемое вирусами из семейства Herpesviridae, протекающее с лихорадкой, ангиной, полиаденитом, увеличением печени и селезенки, появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови. По МКБ-10 (инфекционный мононуклеоз В27) различают:

В27 - мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом (Эпштейна-Барр вирус);

В27.1 - цитомегаловирусный мнононуклеоз;

B27.8 - инфекционный мононуклеоз другой этиологии;

B27.9 - инфекционный мононуклеоз неуточненный.

У половины всех больных, поступающих в клинику с диагнозом инфекционного мононуклеоза, заболевание ассоциируется с Эпштейна- Барр вирусной инфекцией, в остальных случаях - с цитомегаловирусом (25%) и герпес-вирусом IV типа. Клинические проявления заболевания мало зависят от этиологии.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные бессимптомными и манифестными (стертыми и типичными) формами болезни, а также вирусовыделители. 70-90% перенесших инфекционный мононуклеоз периодически выделяют вирусы с орофарингеальным секретом. В носоглоточных смывах вирус обнаруживается в течение 2-16 мес после перенесенного заболевания. Высказывается мнение, что лица, леченные иммунодепрессантами, могут распространять вирус в течение неопределенно долгого времени даже при отсутствии острой фазы болезни. Основной путь передачи возбудителя - воздушно-капельный, нередко заражение происходит посредством инфицированной слюны, в связи с чем инфекционный мононуклеоз назвали «болезнью поцелуев». Дети нередко заражаются через игрушки, загрязненные слюной больного ребенка или вирусоносителя. Возможны гемотрансфузионный (с донорской кровью) и половой пути передачи инфекции. Передача через воду или пищевые продукты маловероятна, но полностью не исключается.

Возможна вертикальная передача вируса от матери плоду.

Распространению инфекции способствуют скученность, пользование общей посудой, бельем, передача предметов изо рта в рот. Развитию инфекции содействуют факторы, вызывающие снижение общего и местного иммунитета.

Инфекционному мононуклеозу свойственны:

- цикличность заболеваемости с длительностью эпидемических волн 6-7 лет;

- сезонность с выраженным весенним пиком и незначительным подъемом в октябре;

- развитие эпидемического процесса в основном за счет стертых и бессимптомных форм болезни;

- преимущественное поражение лиц мужского пола;

- наибольшая заболеваемость среди детей дошкольного возраста, организованных в детские коллективы.

Инфекционный мононуклеоз чаще встречается в виде спорадических случаев, но возможны эпидемические вспышки. Контагиозный индекс не установлен, считается, что он невысок. Очаги инфекционного мононуклеоза поддерживаются в основном атипичными (стертые, бессимптомные) формами, которые при специальном обследовании выявляются у 40-45% контактных.

Патогенез. Входными воротами являются лимфоидные образования ротоглотки. Здесь происходят первичная репродукция и накопление вирусного материала, оттуда вирус гематогенным (возможно, и лимфогенным) путем попадает в другие органы и в первую очередь в периферические лимфатические узлы, печень и селезенку. Патологический процесс в этих органах начинается почти одновременно. В ротоглотке возникают воспалительные изменения с гиперемией и отеком слизистой оболочки, гиперплазией всех лимфоидных образований, приводящие к резкому увеличению небных и носоглоточных миндалин, а также всех лимфоидных скоплений на задней стенке глотки («гранулезный» фарингит). Аналогичные изменения происходят во всех органах, содержащих лимфоидноретикулярную ткань, но особенно характерно поражение лимфатических узлов, а также печени и селезенки.

Понять интимный механизм происходящих событий помогают новые данные, позволяющие рассматривать инфекционный мононуклеоз как заболевание иммунной системы. Показано, что вирус содержится в В-лимфоцитах и репродуцируется в них. Под влиянием вируса В-лимфоциты пролиферируют и превращаются в крупные атипичные лимфоциты (мононуклеары). Теоретически этот процесс мог бы закончиться неудержимой трансформацией В-лимфоцитов в бластные клетки, но в действительности этого не происходит. Дело в том, что в ответ на фиксацию вируса на поверхности В-лимфоцита активируются Т-клетки, супрессоры, а также естественные киллеры и включаются механизмы антителозависимого клеточного цитолиза. Эти механизмы, с одной стороны, тормозят пролиферацию и дифференциацию В-лимфоцитов, а с другой - вызывают лизис инфицированных В-лимфоцитов, способствуя выходу вируса в свободную циркуляцию с последующей его элиминацией гуморальными специфическими антителами. Описанные защитные механизмы препятствуют малигнизации патологического процесса при инфекционном мононуклеозе, что дает основание рассматривать это заболевание как доброкачественный лимфоретикулез. Вследствие поликлональной активации В-лимфоцитов в остром периоде инфекционного мононуклеоза под действием вируса Эпштейна-Барр повышается образование гетерофильных антител против различных антигенов, нарушается антителообразование, не происходит переключения синтеза IgM на IgG, что влечет за собой повышение IgM в периферической крови.

При инфекционном мононуклеозе в период реконвалесценции образовавшиеся иммунные комплексы не удаляются из организма, чему способствуют их состав (крупномолекулярный белок М) и низкий уровень нейтрофилов в периферической крови. Большая часть иммунных комплексов циркулирует в кровяном русле, что поддерживает персистенцию возбудителя, способствует сенсибилизации и возникновению аутоантител к различным тканям и органам.

В патогенезе обширных наложений на миндалинах, часто возникающих при инфекционном мононуклеозе, кроме действия вируса, определенное значение имеет бактериальная или грибковая инфекция. Следовательно, такую ангину можно рассматривать как результат влияния вирусно-бактериальных ассоциаций.

При тяжелых формах патологический процесс может развиваться не только в лимфоретикулярных тканях, не исключено и поражение ЦНС, мышцы сердца, поджелудочной железы и др. Чаще эти изменения возникают в связи с лимфоидной инфильтрацией этих органов, но не следует отрицать и непосредственное вирусное поражение.

После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет. Повторные случаи заболевания крайне редки.

Патоморфология. Гистологически отмечается универсальная гиперплазия ретикулярной ткани всех органов и систем, а также диффузная или очаговая мононуклеарная инфильтрация. Процесс в лимфатических узлах на ранних стадиях болезни ограничивается пролиферацией ретикулярных и лимфоидных клеток с образованием крупных мононуклеарных форм. На высоте клинических проявлений клеточная инфильтрация достигает максимальной выраженности, структура органа стирается. В тяжелых случаях в лимфатических узлах отмечаются очаговые или распространенные некрозы и явления клеточной дистрофии. Аналогичные изменения обнаруживаются также в небных и носоглоточной миндалинах и в других элементах глоточного лимфоидного кольца. В селезенке отмечаются гиперплазия фолликулов в результате обильной инфильтрации широкопротоплазменными клетками и явления отека. В печени по ходу портальных трактов, реже внутри долек имеются лимфоидно-клеточная инфильтрация, гиперплазия ретикулоэндотелиальной стромы, но без нарушения долькового строения печени. В случаях, сопровождающихся желтухой, отмечают образование желчных тромбов, отложение желчного пигмента в гепатоцитах центральных зон долек, явления отека, иногда дистрофию гепатоцитов и рассеянный некроз групп гепатоцитов.

В тяжелых случаях лимфоидно-клеточные инфильтраты выявляются в легких, мышце сердца, почках, ЦНС и других органах, т. е. в основе патологического процесса при инфекционном мононуклеозе лежит повсеместная пролиферация лимфоидной ткани, что объясняет полиморфизм клинической симптоматики.

Клинические проявления. Ведущие и наиболее часто встречающиеся симптомы следующие: лихорадка, увеличение всех периферических лимфатических узлов, особенно шейных, поражение ротоглотки и носоглотки, увеличение печени и селезенки, количественные и качественные изменения мононуклеаров в периферической крови. Помимо основного симптомокомплекса, при этом заболевании бывают экзантема и энантема, одутловатость лица, пастозность век, насморк, диарея и др.

Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с подъема температуры тела до высоких значений, но весь клинический симптомокомплекс, свойственный инфекционному мононуклеозу, развертывается обычно к концу 1-й нед. Наиболее ранними симптомами являются повышение температуры тела, припухание шейных лимфатических узлов, наложения на миндалинах, затруднение носового дыхания. К концу 1-й недели от начала заболевания у большинства больных уже пальпируются увеличенная печень и селезенка, в крови появляются атипичные мононуклеары.

В отдельных случаях заболевание начинается постепенно. При этом в течение 2-5 дней отмечаются субфебрилитет, общее недомогание, возможны небольшие катаральные явления в верхних дыхательных путях. У ¹/₃ больных температура тела сначала бывает субфебрильной или даже нормальной и только к концу 1-й недели она становится высокой. В разгаре заболевания температура тела обычно повышается до 39-40 °С, и только у отдельных больных инфекционный мононуклеоз может протекать при нормальной температуре. Какой-либо типичной температурной кривой для инфекционного мононуклеоза не существует. Иногда температура тела снижается критически, но чаще наблюдается ее литическое снижение. Нормализация температуры тела обычно совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других симптомов болезни.

Увеличенные шейные и особенно заднешейные лимфатические узлы располагаются как бы цепочкой позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Они становятся видными на глаз, при ощупывании плотноватые, эластичные, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой, малоболезненны (см. рис. 66 на цв. вклейке). Кожа над ними не изменена. Нередко увеличение лимфатических узлов бывает первым симптомом болезни.

Размеры лимфатических узлов варьируют от мелкой горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Иногда клетчатка вокруг увеличенных лимфатических узлов на шее становится отечной (см. рис. 67 на цв. вклейке). Нагноения лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе не бывает.

Увеличение заднешейных и тонзиллярных лимфатических узлов не идет параллельно поражению ротоглотки: значительное увеличение заднешейных и тонзиллярных лимфатических узлов можно наблюдать при слабо выраженной ангине, а при массивных наложениях на миндалинах бывает весьма умеренное увеличение шейных лимфатических узлов.

Полиадения - важнейший симптом инфекционного мононуклеоза, это результат гиперплазии лимфоидной ткани в ответ на генерализацию вируса (рис. 15). Иногда при инфекционном мононуклеозе отмечается увеличение бронхиальных и мезентериальных лимфатических узлов.

При инфекционном мононуклеозе очень часто имеют место увеличение и отечность небных миндалин, язычка (см. рис. 68 на цв. вклейке). Иногда миндалины настолько увеличены, что соприкасаются между собой. В связи с поражением носоглоточной миндалины характерны выраженная заложенность носа, затруднение носового дыхания, сдавленность голоса и храпящее дыхание полуоткрытым ртом. Но выделений из носа в остром периоде болезни обычно не бывает, иногда они появляются после восстановления носового дыхания. Это объясняется тем, что при инфекционном мононуклеозе поражается слизистая оболочка нижней носовой раковины и входа в носоглотку (задний ринит). Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована, зерниста, с гиперплазией лимфоидной ткани (гранулезный фарингит), покрыта густой слизью. Гиперемия ротоглотки (миндалин, язычка и дужек) обычно умеренно выражена, боль в горле незначительная.

Очень часто (до 85% случаев) у детей при инфекционном мононуклеозе на небных и носоглоточной миндалинах появляются различные наложения в виде островков и полосок; они сплошь покрывают небные миндалины (см. рис. 69 на цв. вклейке). Наложения беловато-желтоватого или грязно-серого цвета, рыхлые, бугристые, шероховатые, легко снимаются, ткань миндалины после снятия налета обычно не кровоточит (см. рис. 70 на цв. вклейке). Иногда при попытке снять налеты пинцетом они крошатся и как бы рвутся.

Наложения иногда частично фибринозные, плотные, не полностью растираются между предметными стеклами. Возможна и фолликулярная ангина, а очень редко - некротическая (см. рис. 71 на цв. вклейке).

При задней риноскопии удается выявить поражение и носоглоточной миндалины. Иногда она сплошь покрыта массивными рыхлыми наложениями, закрывающими хоаны. У некоторых больных наложения свободно свисают с ротоглоточной миндалины в виде пленки и видны между язычком и задней стенкой глотки.

Наложения на миндалинах могут появиться в первые дни болезни, иногда спустя 3-4 дня. При появлении наложений на миндалинах обычно температура тела еще более повышается и значительно ухудшается общее состояние.

Увеличение печени и селезенки при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти постоянно (в 97-98% случаев). Печень начинает увеличиваться с первых дней болезни, и ее размеры достигают максимума к 4- 10-му дню от начала заболевания (см. рис. 72 на цв. вклейке). Край печени становится плотным, острым, иногда закругленным, слегка болезненным при пальпации. Иногда появляется небольшая желтушность кожи и склер. Желтуха обычно возникает в разгар инфекционного мононуклеоза и исчезает параллельно с исчезновением других проявлений болезни. Частота желтухи не зависит от интенсивности увеличения печени.

Функциональные нарушения печени при инфекционном мононуклеозе выражены незначительно; тяжелые гепатиты не наблюдаются.

Печень уменьшается медленнее, чем ослабевают другие проявления болезни. У большинства больных они исчезают только в конце 1-го - начале 2-го мес с момента заболевания, в ряде случаев печень остается увеличенной в течение 3 мес от начала заболевания.

Увеличение селезенки является одним из ранних симптомов инфекционного мононуклеоза. У всех больных, поступивших под наблюдение в первые 3 дня от начала заболевания, удается пальпировать увеличенную селезенку. Максимальное увеличение селезенки отмечается на 4- 10-й день. Размеры селезенки сокращаются и полностью нормализуются раньше, чем размеры печени. У половины больных к концу 3-й нед от начала заболевания селезенка уже не пальпируется.

При инфекционном мононуклеозе отмечается умеренный лейкоцитоз (до 15-30 • 10⁹/л), иногда - более значительный, но возможно и нормальное и даже пониженное количество лейкоцитов. Количество одноядерных элементов крови увеличено, СОЭ умеренно повышена (до 20-30 мм/ч). В начале болезни у большинства больных значительно снижается содержание сегментоядерных нейтрофилов и увеличивается количество палочкоядерных.

Самым характерным признаком инфекционного мононуклеоза являются атипичные мононуклеары в крови.

Атипичные мононуклеары представляют собой элементы округлой или овальной формы, размером от среднего лимфоцита до большого моноцита. Ядра клеток губчатой структуры с остатками нуклеол. Цитоплазма широкая, со светлым поясом вокруг ядра и значительной базофилией к периферии, в цитоплазме встречаются вакуоли. В связи с особенностями структуры атипичные мононуклеары получили название «широкоплазменные лимфоциты» или «монолимфоциты».

При исследовании обычных мазков периферической крови атипичные мононуклеары выявляются у 95,5% больных инфекционным мононуклеозом. Применяя метод концентрации лейкоцитов, удается обнаружить атипичные мононуклеары у всех больных. Атипичные мононуклеары в большинстве случаев обнаруживаются в первые дни болезни и особенно в ее разгар, и только у некоторых пациентов они появляются в более поздние сроки. У большинства детей атипичные мононуклеары можно обнаружить в течение 2-3 нед от начала болезни, иногда они исчезают к концу 1-й - началу 2-й нед. В 40% случаев они обнаруживаются в крови в течение месяца и дольше.

Количество атипичных мононуклеаров в крови больных инфекционным мононуклеозом колеблется от 5 до 50% и более. В единичных случаях в разгар инфекционного мононуклеоза почти все мононуклеары оказываются атипичными. Выявляется отчетливая связь количества атипичных мононуклеаров с тяжестью болезни.

При инфекционном мононуклеозе нередко появляются одутловатость лица и отечность век, что, вероятно, связано с лимфостазом, возникающим при поражении носоглотки и лимфатических узлов.

В разгар заболевания нередко наблюдаются различные высыпания на коже. Сыпь может быть точечной (скарлатиноподобной), пятнистопапулезной (кореподобной), уртикарной, геморрагической. На слизистой оболочке полости рта появляются энантема и петехии.

Тахикардия, небольшое приглушение тонов, иногда систолический шум обычно исчезают по мере выздоровления ребенка. Каких-либо серьезных изменений на ЭКГ не выявляется. Временные, преходящие нарушения сердечно-сосудистой деятельности можно трактовать как «инфекционное сердце».

Изменения в легких (пневмония) возникают только как осложнения, связанные с присоединением ОРВИ и активацией микробной флоры.

Классификация. Инфекционный мононуклеоз делят по типу, тяжести и течению. К типичным относят случаи заболевания, сопровождающиеся основными симптомами (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, ангина, атипичные мононуклеары). К атипичным относят стертые, бессимптомные и висцеральные формы болезни. Типичные формы по тяжести делятся на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Показателями тяжести являются выраженность общей интоксикации, увеличения лимфатических узлов, характер поражения рото- и носоглотки, увеличение печени и селезенки, количество атипичных мононуклеаров в периферической крови. Атипичные формы всегда расцениваются как легкие, а висцеральные - как тяжелые. Течение инфекционного мононуклеоза может быть гладким, неосложненным, осложненным и затяжным.

Течение. Инфекционный мононуклеоз в большинстве случаев протекает гладко, без осложнений. Заболевание заканчивается через 2-4 нед. В некоторых случаях по истечении этого срока сохраняются остаточные явления. Истинных рецидивов заболевания, как правило, не отмечается. Однако присоединение ОРВИ в течение болезни или в периоде ранней реконвалесценции может приводить к так называемым ложным рецидивам и возникновению осложнений. Осложнения вызваны вторичной микробной флорой, наблюдаются редко (9%), преимущественно у детей раннего возраста. К ним относятся синусит, отит, стоматит, бронхит, пневмония.

Летальные исходы при инфекционном мононуклеозе очень редки. Помимо указанных при тяжелейших формах болезни, в литературе описаны отдельные случаи смертельных исходов от разрыва селезенки, энцефалитов, миокардитов и др.

Диагностика. В типичных случаях диагностика не вызывает затруднений. Для лабораторного подтверждения имеет значение обнаружение ДНК соответствующего вируса методом ПЦР в крови, носоглоточных смывах, моче, спинномозговой жидкости. В основу серологической диагностики мононуклеоза Эпштейна-Барр положено выявление в сыворотке крови больных гетерофильных антител по отношению к эритроцитам различных животных (эритроциты барана, быка, лошади и др.). Гетерофильные антитела относятся к IgМ. Для их обнаружения ставят реакцию Пауля-Буннелля или Пауля-Буннеля-Давидсона, реакцию Томчика или реакцию Гофа-Баура и др. Кроме того, методом ИФА определяют специфические антитела IgM и IgG к вирусам.

Лечение. Специфического лечения при инфекционном мононуклеозе нет. Назначают симптоматическую и патогенетическую терапию в виде жаропонижающих (нурофен, парацетамол), десенсибилизирующих средств, антисептики для купированная местного процесса (стрепсилс в форме таблеток для рассасывания), витаминотерапию, при функциональных изменениях печени - желчегонные препараты. Антибактериальная терапия назначается при выраженных наложениях в ротоглотке, а также при осложнениях. При выборе антибактериального препарата следует помнить, что ампициллин противопоказан при инфекционном мононуклеозе, так как в 70% случаев его применение сопровождается тяжелыми аллергическими реакциями (сыпь, отек Квинке, токсикоаллергическое состояние). Имеются сообщения о положительном действии арбидола, анаферона детского, метронидазола (флагил, трихопол). В тяжелых случаях назначают кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) из расчета 2-2,5 мг/ (кг • сут), коротким курсом (не более 5-7 дней). Включение арбидола, циклоферона и других индукторов интерферона в схему лечения инфекционного мононуклеоза позволяет сократить назначение антибактериальных препаратов, что способствует снижению побочных эффектов, возникающих в ответ на прием антибактериальных средств.

Профилактика. Специфическая профилактика инфекционного мононуклеоза не разработана.

Оглавление

Инфекционные болезни у детей: учебник. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. 2013. - 688 с.: ил.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В УЧЕБНИКЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Часть I. Ввведение в инфекционную патологию

Часть II. Вакцинопрофилактика

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ

КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

ПАТОЛОГИЯ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ПЕРИОДА

ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С ОТЯГОЩЕННЫМ АНАМНЕЗОМ

ВАКЦИНАЦИЯ ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ