КЛОСТРИДИОЗЫ

Клостридиозы - острые инфекционные заболевания человека и животных, вызываемые патогенными штаммами анаэробов из рода клостридий.

По механизму возникновения клостридиозы делятся на энтеральные и травматические. При энтеральных клостридиозах (клостридиоз перфрингенс, клостридиоз диффициле, ботулизм) входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт, при травматических или раневых (столбняк, газовая гангрена) - поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки.

Род клостридий объединяет штаммы анаэробов более 100 видов, которые для удобства идентификации разделены на 5 групп. Большинство из них непатогенны для человека и животных, являясь сапрофитами желудочно-кишечного тракта, или находятся в почве, размножаясь в зоне корней растений. Патогенны для человека только некоторые представители клостридий 2-й и 4-й групп: Cl. perfringens, Cl. difficile и Cl. botulinum - возбудители энтеральных клостридиозов, а также возбудитель столбняка и Cl. septicum, Cl. oedematiens, Cl. hystoliticum, Cl. sordellii, Cl. perfringens и др. - возбудители газовой гангрены. Патогенность этих бактерий определяется их адгезивностью и главным образом способностью вырабатывать специфические экзотоксины высокой биологической активности.

Естественной средой обитания клостридий, в том числе и патогенных, является кишечник животных (особенно травоядных), а также человека, где они живут и размножаются, не вызывая заболевания. Попадая с испражнениями во внешнюю среду, в первую очередь в почву, они могут длительно сохраняться в виде спор, а при благоприятных условиях - даже размножаться.

КЛОСТРИДИОЗ ПЕРФРИНГЕНС

Клостридиоз перфрингенс (А05.2) - острое инфекционное заболевание с энтеральным путем заражения, клинически проявляющееся инфекционным токсикозом и синдромом гастроэнтерита или энтероколита, реже - некротическим энтеритом или сепсисом.

Этиология. Клостридии перфрингенс долгое время считались возбудителем только газовой гангрены. В середине XX века была установлена роль этих микроорганизмов в возникновении пищевых токсикоинфекций при энтеральном пути инфицирования.

Клостридии перфрингенс - короткие полиморфные палочки, без жгутиков, способны к образованию субтерминально расположенных спор, грамположительные, строгие анаэробы. Хорошо растут на жидких мясных или казеиновых средах, вызывая равномерное помутнение среды и обильное газообразование. По способности вырабатывать экзотоксины и ферменты их разделяют на 6 типов - А, В, С, D, Е, F. Тип А вырабатывает энтеротоксины, а также в большом количестве - лецитиназу С, которая обладает летальными, некротическими и гемолитическими свойствами и играет основную роль в патогенезе газовой гангрены. В меньшем количестве тип А вырабатывает гемолизин, коллагеназу и гиалуронидазу. Типы В и С вырабатывают летальный, некротический и гемолитический токсины, коллагеназу. Тип D вырабатывает некротический протоксин, который активируется протеолитическими ферментами желудочно-кишечного тракта и переходит в токсин. Все типы клостридии перфрингенс вырабатывают дезоксирибонуклеазу.

Наиболее часто кишечный клостридиоз у детей вызывают клостридии перфрингенс типа А, реже - типов С и F. Роль клостридии перфрингенс типов В, D и Е в патологии людей изучена недостаточно, а у животных они имеют широкое распространение и вызывают тяжелые энтеротоксемии.

Эпидемиология. Пищевые токсикоинфекции, обусловленные клостридиями перфрингенс типа А, регистрируются во многих странах мира, занимая 2-е место после сальмонеллеза в Великобритании и 3-е место после сальмонеллеза и стафилококкокового энтероколита в США. В нашей стране кишечный клостридиоз перфрингенс типа А в общей структуре острых кишечных инфекций установленной бактериальной этиологии у детей составляет около 25% и занимает 3-е место после шигеллеза и кишечной инфекции стафилококковой этиологии.

Кишечный клостридиоз перфрингенс встречается в виде как спорадических заболеваний, так и эпидемических вспышек. Болеют преимущественно дети старших возрастных групп. Источником инфекции являются человек и животные. Заражение происходит алиментарным путем. Дети раннего возраста обычно заболевают при употреблении инфицированного молока (в том числе и донорского), творога и молочных смесей, дети старшего возраста - мясных и рыбных продуктов. В большинстве случаев источником инфицирования ребенка становятся колбасные изделия.

Минимальная инфицирующая доза для клостридиоза перфрингенс типа А - 10⁶-10⁹ микробных клеток в 1 г продукта. Накопление такого количества возбудителя может произойти только при грубых нарушениях технологии приготовления и особенно хранения пищевых продуктов. Возникновению заболевания способствуют ранний возраст, ослабление иммунореактивности и применение антибиотиков широкого спектра действия, особенно энтеральных аминогликозидов, которые, подавляя эндогенную микрофлору кишечника, создают условия для быстрой вегетации клостридии перфрингенс.

Кишечный клостридиоз перфрингенс не имеет выраженной сезонности, но все же несколько чаще встречается летом, реже - зимой в виде групповых или семейных вспышек.

Патогенез. Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт. С инфицированной пищей клостридии попадают в желудок, затем в тонкую кишку, где и происходит их интенсивное размножение. В процессе колонизации кишечника и взаимодействия микроорганизмов с энтероцитами развивается местный воспалительный процесс. Подобно сальмонеллам клостридии перфрингенс способны проникать через эпителий кишечника в подлежащую ткань и в кровь, вызывая тяжелые септические формы заболевания. Однако ведущий клинический симптомокомплекс определяется в основном способностью клостридии перфрингенс вырабатывать в процессе споруляции экзоэнтеротоксины с выраженными цитолитическими и некротическими свойствами.

Экзотоксины клостридии перфрингенс с капилляротоксическим, некротическим и гемолитическим свойствами вызывают функциональные и морфологические изменения не только в кишечнике, но и во многих органах и системах, в том числе и в ЦНС. Энтеротоксемия проявляется симптомами интоксикации вплоть до развития токсикоза (гипертермия, судорожный синдром и др.) и эксикоза с характерными клиническими признаками. Местный воспалительный процесс в кишечнике лежит в основе диарейного синдрома.

Патоморфология. У умерших от кишечного клостридиоза перфрингенс типа А наибольшие морфологические изменения обнаруживаются в тонкой, реже - в толстой кишке: слизистая оболочка отечная, гиперемированная, с множественными кровоизлияниями, стазами, реже некрозами. Развитие выраженного некротического энтерита (или энтероколита) с глубокими некрозами, реже с язвами и даже прободением кишечника наблюдается при инфицировании клостридиями перфрингенс типа С. При кишечном клостридиозе перфрингенс определяются множественные кровоизлияния, явления дистрофии и некробиоза во внутренних органах (печени, легких, почках и др.).

Клинические проявления. Инкубационный период короткий - 6- 24 ч. Заболевание начинается остро, с болей в животе, рвоты, симптомов интоксикации (вялость, беспокойство, снижение аппетита), нередко - с повышения температуры тела до 38-39 °С и дисфункции желудочнокишечного тракта. Стул с 1-го дня болезни становится жидким, частым, энтеритным или энтероколитным. Заболевание имеет относительно легкое течение с выздоровлением на 3-4-й день болезни.

Тяжелые формы кишечного клостридиоза перфрингенс, протекающие по типу некротического энтерита или энтероколита, чаще всего обусловлены клостридиями перфрингенс типа С. Эти формы заболевания обычно развиваются у ослабленных детей с длительными дисфункциями желудочно-кишечного тракта, леченных антибиотиками широкого спектра действия, а также у детей с кишечным дисбактериозом. Заболевание начинается как острый гастроэнтерит: с болей в животе, частой рвоты с примесью крови и обильного водянистого, иногда пенистого стула до 15-20 раз в сутки и более. Нередко в стуле имеется примесь слизи и крови. Дети жалуются на общую слабость, разбитость, головокружение, схваткообразные или постоянные боли в животе. Быстро присоединяются явления обезвоживания организма, снижается артериальное давление (коллапс), увеличиваются печень и селезенка, отмечается резкое вздутие живота (парез кишечника). При прогрессировании болезни может наступить смерть от нарушения сердечно-сосудистой деятельности. У детей раннего возраста, ослабленных, с неблагоприятным преморбидным фоном не исключена генерализация инфекции с развитием сепсиса.

Диагностика. Кишечный клостридиоз перфрингенс диагностируется на основании совокупных клинико-лабораторных и эпидемиологических данных. Заболеванию особенно свойственны острое начало и бурное развитие симптомов (рвота, диарея, повышение температуры тела, проявления интоксикации или нейротоксикоза и др.) с максимальной выраженностью в 1-2-е сутки от начала болезни и быстрой обратной динамикой. Поскольку клинические проявления болезни не строго специфичны, решающее значение имеет лабораторная диагностика: обнаружение энтеротоксина в фекалиях экспресс-методами - РНГА и ИФА - и определение энтеротоксигенности у выделенных штаммов клостридий.

Гематологические изменения у больных с кишечным клостридиозом перфрингенс проявляются умеренным лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом.

Течение и исход кишечного клостридиоза перфрингенс у детей в большинстве случаев благоприятные. Тяжелые формы заболевания и летальные исходы встречаются редко. Септические формы диагностируют исключительно у новорожденных или резко ослабленных детей, а также у больных, получающих массивную антибиотикотерапию. При этом первичным очагом анаэробного сепсиса является желудочно-кишечный тракт.

Лечение. Лечебные мероприятия при кишечном клостридиозе перфрингенс строятся по тем же принципам, как и при других бактериальных («инвазивных») диареях. При назначении этиотропной терапии важно учитывать чувствительность выделенных штаммов клостридий к антибиотикам. Для лечения лучше использовать энтеральные формы антибиотиков (амоксиклав, азитромицин, цефалоспорины 3-го поколения и др.).

В комплексную терапию включают бактерийные препараты (бифидумбактерин, бификол) и другие средства, нормализующие биоценоз кишечника. Бактерийные препараты препятствуют адгезии и колонизации кишечника клостридиями. В особенно тяжелых случаях, при установленном типе возбудителя, можно в лечебных целях использовать специфическую антитоксическую сыворотку в дозе 5000-10 000 АЕ внутримышечно по методу Безредки или энтерально.

Профилактика. Решающее значение в профилактике кишечного клостридиоза перфрингенс у детей имеют строгое соблюдение санитарно-гигиенических правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов, активное выявление носителей токсигенных штаммов клостридий среди работников пищеблоков и детских учреждений, их своевременная изоляция и санация. Необходимо проводить санитарно-просветительную работу среди населения в отношении правильного ухода за детьми и их кормления, обращая особое внимание на недопустимость длительного хранения готовых блюд и обязательность полноценной термической обработки пищевых продуктов.

КЛОСТРИДИОЗ ДИФФИЦИЛЕ

Клостридиоз диффициле (А04.7) - острое инфекционное заболевание с энтеральным путем заражения, вызываемое антибиотикоиндуцированными штаммами клостридий диффициле, клинически проявляющееся выраженными симптомами инфекционного токсикоза, диарейным синдромом с развитием псевдомембранозного колита.

Этиология. Клостридии диффициле - строгие анаэробы, представляют собой длинные грамположительные палочки, образуют овальные субтерминально расположенные споры, синтезируют 2 экзотоксина, причастных к развитию диарейного синдрома: энтеротоксин А и цитотоксин В. Оба токсина обладают цитотоксической активностью, кислото- и термолабильны, инактивируются трипсином и химотрипсином, но различаются по биологическим и антигенным свойствам. В-токсин оказывает ярко выраженное цитотоксическое, а А-токсин - энтеротоксигенное действие. Роль каждого токсина в патогенезе заболевания до настоящего времени окончательно не изучена.

В споровой форме клостридии диффициле довольно устойчивы во внешней среде и сохраняются до 110-180 дней, а в кишечнике человека могут выживать даже при высоких концентрациях антибиотиков (ампициллина, клиндамицина, цефалоспоринов и др.).

Эпидемиология. Клостридии диффициле являются основными возбудителями псевдомембранозных колитов, которые у детей раннего возраста и новорожденных сопровождаются высокой летальностью (до 50%). Кроме того, клостридии диффициле часто становятся причиной развития других колитов и энтероколитов, возникающих в результате нерациональной антибиотикотерапии.

Источником инфекции является человек - больной или носитель. Передача возбудителя осуществляется исключительно контактным путем через предметы окружающей среды (посуда, постельные принадлежности, игрушки, руки обслуживающего персонала и др.). Возможность пищевого пути передачи не установлена. Заболевание имеет нозокомиальный характер с тенденцией к эпидемическому распространению в госпитальных условиях.

Клостридии диффициле относительно часто встречаются в природе. Их обнаруживают в почве, воде, испражнениях домашних животных. В кишечнике детей старшего возраста и взрослых людей частота обнаружения этих бактерий колеблется от 2 до 10%, а дети 1-го года жизни, особенно 1-го полугодия, имеют повышенный риск в отношении кишечного клостридиоза диффициле.

Патогенез. Заболевание развивается почти исключительно на фоне или после применения антибиотиков широкого спектра действия, особенно таких, как ампициллин, цефамизин, клиндамицин, линкомицин, широко используемых в педиатрической практике для лечения пневмоний, менингитов, синегнойного сепсиса и др.

Антибиотики, подавляя нормальную флору кишечника, способствуют его колонизации клостридиями диффициле, их размножению и токсинообразованию. Ряд антибиотиков стимулируют энтеротоксинообразование у бактерий. Кроме того, нормальная кишечная флора людей и животных продуцирует бета-лактамазу - фермент, разрушающий беталактамное кольцо бета-лактамов (ампициллин и др.), чем инактивируется действие антибиотика в кишечнике.

Таким образом, патогенез заболевания можно представить следующим образом. На фоне антибиотикотерапии различных заболеваний клостридии диффициле могут выживать, находясь в споровой форме или приобретая резистентность к данному антибиотику. Кроме того, росту и размножению бактерий способствуют низкие концентрации антибиотика в кишечнике в результате адсорбции препарата или разрушения его бета-лактамазой (в случае применения бета-лактамов). После отмены антибиотика при сниженной колонизационной резистентности кишечника (дисбактериоз) происходят бурное размножение клостридий диффициле и усиленное выделение ими экзотоксинов. Заболевание может возникать не только как антибиотикоиндуцированная эндогенная инфекция, но и как результат экзогенного инфицирования на фоне или сразу же после отмены антибиотика. В этих случаях болезнь развивается или непосредственно после отмены антибиотика, или спустя 1-2 нед после прекращения лечения. В ряде случаев псевдомембранозные колиты и некротические энтероколиты, обусловленные клостридиями диффициле, могут возникать спустя 1-2 мес после окончания антибиотикотерапии и принимать затяжное или хроническое течение.

Патоморфология. При сигмоскопии, колоноскопии, а также при ректальной биопсии отмечают гиперемию и отечность слизистой оболочки кишечника, на поверхности которой обнаруживаются характерные фибринозные бляшки желтовато-белого цвета диаметром от 2 мм до 2 см, которые, сливаясь между собой, образуют так называемую псевдомембрану. В ряде случаев гистоморфологические изменения развиваются по типу фолликулярно-язвенных, язвенно-геморрагических и некротических энтероколитов.

Клинические проявления. Кишечный клостридиоз диффициле клинически чаще всего протекает по типу псевдомембранозного колита, реже - некротического энтероколита или диарейного синдрома. Псевдомембранозному колиту более подвержены дети раннего возраста и новорожденные.

Псевдомембранозный колит развивается в среднем на 7-10-й день от начала антибиотикотерапии. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, появления срыгиваний или повторной рвоты, болей в животе и диарейного синдрома. Дети отказываются от приема пищи, отмечаются вздутие живота, падение массы тела.

Кожные покровы становятся бледно-серыми, нередко обозначается сеть застойных вен на коже живота. Стул жидкий, водянистый, с примесью слизи и нередко крови. Иногда большая часть испражнений состоит из густой белесоватой слизи и обрывков фибринозных наложений. В других случаях стул гнойный и имеет примесь крови. В ряде случаев развивается кишечное кровотечение с высокой летальностью.

Течение болезни у новорожденных и особенно у недоношенных детей более тяжелое, с профузным поносом, обезвоживанием, расстройством периферического кровообращения (холероподобный вариант) или с расстройством кровообращения по типу коллапса без диареи (гипертоксический вариант).

При изъязвлении пораженных участков слизистой оболочки кишечника возможны перфорация кишечника и развитие калового перитонита. Состояние детей при этом тяжелое, кожные покровы серые, резко выражен парез кишечника, дыхание поверхностное, частое, черты лица заострены, отмечаются гиподинамия и гипорефлексия. Может развиться отечность гениталий. При отсутствии адекватного лечения нередко наступает летальный исход.

Кроме тяжелых псевдомембранозых колитов, некротических энтероколитов, кишечного сепсиса, клостридии диффициле могут вызывать более легкие заболевания желудочно-кишечного тракта по типу энтеритов и энтероколитов без каких-либо специфических особенностей.

Диагностика. Кишечный клостридиоз диффициле диагностируется по антибиотикотерапии в анамнезе, а также на основе соответствующих клинических и инструментальных данных, комплекса лабораторных исследований, направленных на обнаружение в кишечном содержимом специфических токсинов (энтеро- и цитотоксина) и возбудителя.

Для селективного выделения клостридий диффициле используют циклосерин-цефокситин-фруктозный агар. Токсины в испражнениях больных выявляют в цитотоксическом тесте на культурах клеток с использованием в РН коммерческих клостридиальных сывороток. Однако цитотоксический тест указывает лишь на присутствие цитотоксина в исследуемом материале и не выявляет энтеротоксин, играющий существенную роль в патогенезе заболевания. В последние годы для диагностики энтероклостридиоза диффициле используют высокочувствительные ИФА и РЛА.

Обнаружение клостридии диффициле и их токсинов в исследуемом биоматериале не является абсолютным доказательством этиологии диарейного синдрома (как и при клостридиозе перфрингенс), так как эти микроорганизмы и их токсины выявляются и у здоровых людей, в первую очередь у новорожденных и детей первого полугодия жизни. Это может быть обусловлено отсутствием в кишечнике таких детей рецепторов для токсинов клостридии, факторами резистентности слизистой кишечника, а также присутствием материнских антител.

Лечение. Этиотропной терапией антибиотикоиндуцированного кишечного клостридиоза диффициле является введение метронидазола, парентеральных аминогликозидов (гентамицин, амикацин, бруламицин и др.), а также цефалоспоринов (цефобид, роцефин, уназин).

Клостридии диффициле высокочувствительны к ванкомицину и его аналогам. Антибиотики назначают в возрастной дозе в течение 5-7 дней при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания.

После отмены антибиотика применяют бактерийные препараты (бифидумбактерин, линекс, энтерол, лактобактерин и др.) для нормализации кишечного микробного биоценоза, играющего важную роль в патогенезе заболевания. На протяжении всего заболевания показаны ферментные препараты (фестал, креон, панцитрат и др.), витамины, особенно группы В. Проводится активная симптоматическая и патогенетическая терапия. По показаниям назначают инфузионную терапию с целью возмещения жидкости и нормализации водно-электролитного баланса, дезинтоксикации, а также парентерального питания. Назначают антигистаминные препараты, а при тяжелых формах и кортикостероиды, и специфические антитоксические сыворотки.

Профилактика. Профилактические меры при кишечном клостридиозе диффициле должны быть направлены в первую очередь на предупреждение антибиотикоиндуцированности как важнейшего фактора заболевания этим клостридиозом. Необходимо избегать использования в профилактических и лечебных целях антибактериальных препаратов широкого спектра действия длительными курсами (особенно ампициллина и энтеральных форм аминогликозидов).

Профилактика и лечение кишечного дисбактериоза препятствуют колонизации кишечника клостридиями. В условиях стационара, особенно в отделениях для новорожденных, необходимо обеспечить надлежащий санитарно-гигиенический режим, правильную дезинфекцию инструментария, посуды, белья и др. Для обработки предметов окружающей среды целесообразно применять хлориндиоксид или его аналоги, оказывающие бактерицидное и спороцидное действие на клостридии диффициле. В целях предупреждения распространения инфекции необходимо обследовать на носительство клостридий диффициле детей, поступающих в стационар на длительное лечение, а также персонал детских клиник и роддомов. При необходимости следует проводить санацию носителей с использованием аналогов ванкомицина.

БОТУЛИЗМ

Ботулизм - острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением центральной и вегетативной нервной системы по типу вялых параличей. Сначала поражается бульбарная мускулатура, а затем и соматическая мускулатура (нисходящий паралич). По МКБ-10 ботулизм обозначается как классическое пищевое отравление, вызванное Clostridium botulinum (А05.1)

Этиология. Известно 7 типов возбудителей ботулизма, обозначаемых буквами А, В, С, D, Е, F, G. Морфологически палочки ботулизма не различаются, имеют длину 4-8 мкм и ширину 0,6-0,8 мкм, подвижны, образуют спору, располагающуюся на конце, вследствие чего микроорганизм принимает форму теннисной ракетки. По Граму молодые клетки окрашиваются положительно, старые - отрицательно. Возбудитель ботулизма - строгий анаэроб и растет без доступа воздуха на кровяном агаре, мясо-пептонном бульоне с кусочками печени или мясного фарша, хорошо размножается в пищевых продуктах, где и накапливается экзотоксин. Ботулинический экзотоксин - самый сильный в природе бактериальный токсин, 1 мг очищенного токсина составляет до 100 млн летальных доз для белой мыши. Смертельная доза для человека 0,005 мг. Ботулинический токсин термолабилен. При нагревании до 80 °С он разрушается в течение 30 мин. В желудочно-кишечном тракте человека под влиянием пищеварительных соков токсин не разрушается; напротив, его действие может усилиться в десятки и сотни раз. На территории нашей страны встречаются возбудители ботулизма типов А, В, С, Е, обнаруженные в воде, почве, кишечнике рыб, у больных животных и человека. Для человека патогенны токсины типов А, В, С и Е. Токсины D патогенны только для животных.

Эпидемиология. Основным источником инфекции являются животные, преимущественно травоядные (коровы, козы, лошади и др.), в кишечнике которых Clostridium botulinus накапливаются в огромных количествах. Попав в окружающую среду, они превращаются в споры и могут сохраняться в таком виде многие годы. Обсеменение почвы может быть весьма значительным, особенно в местах выгула скота, на пастбищах, в стойлах и др. Из почвы споры могут попадать на продукты питания, где при возникновении анаэробных условий они прорастают и выделяют токсин. Причиной отравления человека могут стать любые продукты, содержащие свободный токсин и живые микроорганизмы. Чаще отравление происходит при употреблении консервов домашнего приготовления: маринованных грибов, баклажанной икры, тыквенного сока, рыбы домашнего копчения, свиной колбасы и др.

Инфекция от человека человеку не передается. Восприимчивость не установлена. Человек высокочувствителен к ботулиническому токсину.

Патогенез. Заболевание возникает в результате попадания ботулинического токсина в желудочно-кишечный тракт. В редких случаях возможно развитие болезни в результате попадания микроорганизмов в обширные раны (раневой ботулизм) или через дыхательные пути (при распылении токсина в воздухе). Человек заболевает даже тогда, когда разжевывает инфицированную пищу, но не проглатывает ее.

Всасывание токсина происходит почти исключительно в желудке и частично в верхних отделах тонкой кишки. Ботулинический токсин, являясь сильным сосудистым ядом, вызывает резкий спазм сосудов, что клинически проявляется бледностью кожных покровов, нарушением зрения, головокружением, неприятными ощущениями в области сердца. С током крови токсин попадает во все органы и ткани и вызывает их поражение. Наиболее чувствительна к ботулиническому токсину нервная ткань. Поражаются главным образом мотонейроны спинного и продолговатого мозга, вследствие чего возникают паралитический синдром и бульбарные расстройства (нарушение глотания, речи).

В патогенезе заболевания имеет значение и инфекционный фактор при проникновении возбудителя из кишечника в органы и ткани, где он, размножаясь, выделяет токсин. Такой механизм развития болезни возможен в результате употребления пищи, содержащей малые дозы токсина, но сильно обсемененной спорами. В этих случаях инкубационный период продолжительный. Следовательно, с патогенетической точки зрения ботулизм можно рассматривать как пищевую токсикоинфекцию.

Иммунитет. После перенесенного заболевания в организме накапливаются антитоксические и антимикробные антитела. Однако иммунитет типоспецифичен. Описаны повторные случаи заболевания, вызванные другими серотипами.

При морфологическом исследовании отмечаются резкая гиперемия и отечность всех органов с множественными мелкими и крупными кровоизлияниями в желудочно-кишечном тракте, легких, печени, почках, селезенке и др. Ткань мозга полнокровна, с кровоизлияниями, тромбами, стазами, дегенерацией и некрозами сосудистого эпителия (выражены поражения ганглиозных клеток). Наибольшие изменения обнаруживаются в области продолговатого мозга и мосту мозга.

Клиническая картина. Инкубационный период длится от нескольких часов до 10 сут, чаще составляет 5-24 ч. Его продолжительность зависит от дозы токсина, присутствия живых микроорганизмов в пище и восприимчивости, которая определяется состоянием желудочно-кишечного тракта, общей реактивностью и др.

При инфицировании высокой дозой ботулинического токсина инкубационный период составляет 2-10 ч. В этих случаях заболевание протекает особенно тяжело. Первыми симптомами болезни часто бывают бульбарные расстройства и нарушение зрения. Больные жалуются на «сетку», «мелькание», «туман» перед глазами, двоение предметов, затруднения при чтении. Зрачки резко и стойко расширены со слабой реакцией на свет или полным ее отсутствием. Относительно быстро обнаруживаются птоз век, нистагм, анизокория. Наряду с глазными симптомами отмечаются нарушение акта глотания, поперхивание, осиплость голоса, речь становится невнятной, язык малоподвижным, слова растянуты, иногда наступает афония. Больных беспокоят жажда, сухость во рту. При осмотре слизистые оболочки полости рта сухие, мягкое небо свисает, глоточный рефлекс понижен или отсутствует.

При прогрессировании болезни возникают расстройства дыхания. Больные ощущают недостаток воздуха, появляются паузы во время разговора, чувство сдавления или сжатия в груди, дыхание становится поверхностным, прерывистым, нарастает цианоз. Возможен паралич дыхательной мускулатуры с остановкой дыхания и смертью.

При попадании в желудочно-кишечный тракт небольшого количества токсина на первый план могут выступать диспепсические проявления. В этих случаях инкубационный период бывает более продолжительным - от 2 до 10 дней и более. Болезнь начинается с тошноты, рвоты, иногда появляются схваткообразные боли в животе, метеоризм, послабление стула без патологических примесей в каловых массах, но возможен и запор. Больной отмечает сухость слизистых оболочек полости рта, испытывает сильную жажду, общую слабость, головную боль, головокружение, беспокойство. Температура тела часто остается нормальной или субфебрильной, редко повышается до 38-39 °С в течение только 1-2 дней от начала болезни. Диспепсические расстройства у таких больных отмечаются также лишь в первые 1-2 дня болезни. Вслед за ними появляются специфические для ботулизма симптомы, связанные с поражением ЦНС (расстройство зрения, глотания, дыхания и др.).

При ботулизме поражаются все органы и системы. Миастения проявляется резкой слабостью, повышенной утомляемостью. Часто ребенок не может стоять, не держит голову, падает. Мышцы бывают мягкими, тестоватыми. Постоянные признаки - бледность кожных покровов в связи со спазмом сосудов, а также глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, систолический шум в результате токсического миокардита. У части больных возможны нарушения мочеиспускания из-за спазма сфинктеров. Печень и селезенка обычно не увеличены. Несмотря на тяжелое поражение ЦНС и развитие энцефалита, сознание сохраняется, чувствительная сфера практически не меняется.

В крови обнаруживают умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, СОЭ незначительно увеличена.

Течение болезни зависит от тяжести поражения нервной системы. При тяжелых формах прогрессирует дыхательная недостаточность в связи с распространенными парезами дыхательной мускулатуры и параличом диафрагмы, что и становится основной причиной смерти. В случаях с благоприятным исходом восстановительный период затягивается до 3-5 мес. Длительно сохраняются общая слабость, повышенная утомляемость, боли в области сердца, сердцебиения при физических нагрузках. Описаны рецидивы болезни. Наряду с клинически выраженными формами встречаются стертые, легчайшие формы без признаков поражения ЦНС или с быстропреходящими расстройствами зрения и глотания, но не дыхания.

Диагностика. Ботулизм диагностируют на основании нарушений зрения, глотания, речи и дыхания. Диагностика упрощается, если симптомы поражения ЦНС у ребенка сочетаются с резкой мышечной слабостью, общей бледностью, сухостью во рту, головокружениями. Помогают анамнестические данные об употреблении консервированных продуктов.

Для лабораторного подтверждения используют обнаружение токсина или возбудителя в материалах, взятых от больного (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, кал, моча и др.), а также в пищевых продуктах.

Материалом от больных заражают белых мышей или ставят РН с диагностическими ботулиническими сыворотками. При невозможности обнаружить токсин пытаются выявить возбудитель по общепринятой методике с использованием элективных питательных сред. Выделенную чистую культуру возбудителя идентифицируют с помощью специфических диагностических противоботулинических сывороток.

Ботулизм дифференцируют с пищевыми токсикоинфекциями стафилококковой, сальмонеллезной и другой этиологии, отравлениями грибами, белладонной, атропином, а также с полиомиелитом, вирусным энцефалитом, дифтерией и др.

Лечение. Больные с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации. С целью удаления токсина необходимо незамедлительное промывание желудка и очищение кишечника. Для нейтрализации ботулинического токсина вводят специфическую сыворотку по Безредке. Поскольку в первые дни болезни тип ботулинического токсина неизвестен, назначают поливалентную противоботулиническую сыворотку. Первоначально вводят сыворотку типа A - 10 000 ME, типа В - 5000 ME, типа С - 10 000 ME, типа Е - 10 000 ME. Это составляет одну лечебную дозу. Тяжелобольным в 1-е сутки назначают 2 или даже 3 лечебные дозы Последующие введения зависят от клинического эффекта. В тяжелых случаях 1-ю дозу сыворотки вводят внутривенно медленно после разведения в 10 раз изотоническим раствором хлорида натрия и подогревания до 37 °С. Последующие дозы применяют внутримышечно. С установлением типа возбудителя при необходимости переходят к использованию только специфической сыворотки.

Одновременно с лечением сывороткой назначают левомицетин в обычных дозах в течение 7 дней. Показано также применение АТФ, сердечных средств (камфора, кордиамин, гликозиды), поливитаминов, особенно группы В. Для борьбы с интоксикацией показаны внутривенные вливания реополиглюкина и др. При расстройстве дыхания подключают аппаратную вентиляцию легких. Широко применяют физиотерапевтические процедуры. Наилучшие результаты получены при лечении больных ботулизмом в барокамерах.

Профилактика. Решающее значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения. Необходимо разъяснять правила приготовления продуктов в домашних условиях (методы консервирования, обработки, хранения и др.). Вздутые консервные банки бракуют. Важно предохранять мясопродукты, рыбу, овощи и другие продукты от загрязнения почвой. При групповых заболеваниях ботулизмом всем лицам, употреблявшим подозрительный продукт, с профилактической целью внутримышечно вводят противоботулиническую сыворотку по 500-1000 ME каждого типа. В очаге устанавливают наблюдение в течение максимального инкубационного периода, обычно около 10-12 дней. Осуществляют санитарно-гигиенический надзор за продуктами питания. При необходимости проводят бактериологическое обследование. Для активной иммунизации используют тетра- и трианатоксины. Трианатоксин очищенный адсорбированный представляет собой смесь очищенных ботулинических анатоксинов типов А, В и Е, сорбированных на гидроокиси алюминия; тетраанатоксин, кроме перечисленных компонентов, содержит столбнячий анатоксин и, следовательно, используется для профилактики не только ботулизма, но и столбняка.

СТОЛБНЯК

Столбняк - острое инфекционное заболевание с симптомами токсикоза и тонико-клоническими судорогами, возникающими вследствие поражения токсином двигательных клеток ЦНС. По МКБ-10 различают:

А33 - столбняк новорожденного;

А34 - акушерский столбняк;

А35 - другие формы столбняка.

Этиология. Возбудитель болезни Clostridium tetani относится к семейству Bаcillaсеае. Бактерии имеют форму палочек длиной 4-8 мкм и шириной 0,3-0,8 мкм с характерным терминальным расположением спор в форме барабанных палочек. Столбнячные палочки грамположительны, растут в анаэробных условиях, образуют сильный экзотоксин, состоящий из тетаноспазмина (действует на нервную систему) и тетаногемолизина (растворяет эритроциты). По силе патогенного действия столбнячный токсин уступает лишь ботулиническому токсину.

Эпидемиология. Столбнячная палочка широко распространена в природе. Обычно она обнаруживается в почве вокруг населенных пунктов, куда попадает с испражнениями травоядных животных. Может находиться в кишечнике здоровых людей, не вызывая у них заболевания.

Заражение происходит при проникновении возбудителя через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Особенно опасно загрязнение рваных и колотых ран, хотя возможно заражение и при инфицировании микротравм, оставшихся незамеченными. У детей наиболее частой причиной заражения бывают травмы ног - ранение стоп при ходьбе босиком, уколы острыми предметами, колючками и др. У новорожденных входными воротами может служить пуповинный остаток, инфицированный при нарушении правил асептики и антисептики.

Столбняком чаще болеют дети в возрасте от 3 до 7 лет. В этом возрасте они особенно подвижны и чаще получают различные травмы.

Наибольшее число заболеваний отмечается в южных районах страны с развитым сельским хозяйством, заболеваемость повышается в мае- сентябре.

Естественного иммунитета не существует. Иммунитет после перенесенного заболевания непродолжительный. Восприимчивость очень высокая у людей всех возрастных групп.

Патогенез. Попадая в рану, столбнячная палочка размножается и выделяет сильный нейротоксин, который распространяется по периневральным и эндоневральным лимфатическим щелям, а также с током крови. Токсин попадает в спинной и продолговатый мозг, а также в ретикулярную формацию ствола и избирательно поражает вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг. В результате импульсы, вырабатываемые в мотонейронах, поступают к мышцам непрерывно и некоординированно, обусловливая постоянное тоническое напряжение мышц, что клинически проявляется судорожным синдромом. Поскольку в процесс вовлекается и ретикулярная формация, судороги становятся генерализованными. Любые неспецифические (звуковые, световые, обонятельные и др.) раздражители могут вызвать резкое усиление судорожного синдрома. Важное значение в патогенезе столбняка имеют метаболические нарушения, расстройства гемодинамики и гомеостаза вследствие поражения столбнячным токсином вегетативной нервной системы и ядер продолговатого мозга. У детей раннего возраста и особенно у новорожденных в патогенезе болезни большую роль играют вторичная бактериальная инфекция и интеркуррентные заболевания, присоединившиеся вследствие ослабления специфической и неспецифической защиты.

Патоморфология. Специфических патоморфологических изменений при столбняке нет. В ЦНС обнаруживают гиперемию, небольшие кровоизлияния, явления отека мозга и мозговых оболочек. Наибольшие изменения наблюдаются в костно-суставной и мышечной системах, они возникают вторично в связи с судорожным синдромом. Возможны переломы трубчатых костей, компрессионный перелом позвоночника, разрывы мышц, связок и сухожилий. При микроскопическом исследовании скелетной мускулатуры выявляются дегенеративные изменения и некроз. У новорожденных можно обнаружить изменения пупочного канатика по типу пупочного сепсиса или изменения легких по типу бронхопневмонии, которые возникают вторично в результате присоединения гнойной инфекции.

Клиническая картина. Инкубационный период при столбняке длится от 1 дня до нескольких недель, в среднем 6-14 дней. Чем короче инкубация, тем тяжелее форма болезни.

Заболевание обычно начинается остро. Лишь у некоторых детей можно отметить состояние продромы в виде ухудшения аппетита, беспокойства, сопровождающегося криком. Бывают неприятные ощущения в ране в виде жжения, покалывания, болей с иррадиацией по ходу нервных стволов. При остром начале первым симптомом становится тризм (судороги) жевательных мышц.

У новорожденных тризму могут предшествовать затруднения при сосании и глотании. Во время тризма ребенок не может открывать рот, прием пищи затруднен, речь невозможна. В тяжелых случаях зубы сжаты, открыть рот не удается даже при помощи шпателя. Сразу вслед за тризмом появляются судороги мимических мышц. Лицо больного принимает своеобразное выражение: улыбка сочетается с плачем («сардоническая улыбка»). Лоб ребенка собирается в морщины, рот растянут в ширину, его углы опущены. Через некоторое время появляется болезненная ригидность мышц затылка, затем других мышечных групп. Ригидность распространяется как бы в нисходящем порядке: шея, спина, живот и конечности. Возникает общий судорожный синдром. Если преобладает тонус разгибательных мышц спины, возникает опистотонус - больной выгибается на постели в виде арки, опираясь только пятками и затылком (см. рис. 102 на цв. вклейке). При повышенном тонусе сгибательных мышц пальцы сжимаются в кулак, кисть сгибается в запястье, а предплечье - в локтевом суставе. Может появиться напряжение прямых мышц живота, в результате чего живот становится твердым, как доска. В тяжелых случаях бывает полная скованность туловища и конечностей.

В начале заболевания судорожные сокращения продолжаются несколько секунд и появляются 1-2 раза в сутки, затем их частота и продолжительность увеличиваются и в тяжелых случаях на высоте болезни судороги возникают от малейших раздражителей и продолжаются почти непрерывно. Во время судорог лицо больного бледнеет, затем синеет, принимает выражение страдания, вены головы и шеи набухают, большой родничок напряжен, тело вытягивается, возникает опистотонус. Глотание невозможно вследствие спазма глоточной мускулатуры. Голос становится слабым или вообще исчезает. Затрудняются дефекация и мочеиспускание. При нарастающих явлениях асфиксии и нарушения кровообращения может наступить летальный исход.

Столбняк сопровождается сильными потами, слюноотделением, мучительной бессонницей, высокой температурой тела. Печень и селезенка не увеличены. Изменений в спинномозговой жидкости нет. В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, иногда анэозинофилия и умеренная анемия. По тяжести клинических проявлений различают молниеносную, тяжелую, среднетяжелую и легкую формы. При молниеносной форме инкубационный период укорачивается до 3-5 дней. Болезнь начинается внезапно, с первого дня судороги генерализованные и почти постоянные, сопровождаются гипертермией, тахикардией, резким нарушением дыхания, развитием асфиксии. Быстро наступает смерть.

Тяжелая форма также характеризуется частым и интенсивными судорогами с гипертермией, тахикардией и нарушением дыхания, но в отличие от молниеносной формы не сопровождается угрожающими жизни асфиксиями и отеками легких.

При среднетяжелой форме более продолжительный инкубационный период (более 8-15 дней) сочетается с медленным развитием основного симптомокомплекса (3-4 дня). Приступы общих тетанических судорог кратковременны и нечасты (несколько раз в сутки). Расстройства дыхания непродолжительны, без асфиксии. Глотание не нарушено.

При легкой форме инкубационный период длится более 2 нед. Основной симптомокомплекс развивается постепенно, в течение 5-6 дней. Общие тетанические судороги слабо выражены или вообще отсутствуют, отмечаются лишь локальные судорожные подергивания мышц вблизи очага поражения и гипертонус других мышц. Температура нормальная или субфебрильная. Нарушения дыхания и глотания не наблюдаются. Легкие формы столбняка встречаются обычно у иммунизированных детей и протекают нередко по типу так называемого местного столбняка.

Местный столбняк регистрируется редко. Первоначально поражаются мышцы в области раны, где появляются боль и тоническое напряжение, а затем тетанические судороги. В дальнейшем по мере продвижения токсина в процесс вовлекаются все новые группы мышц, расположенных проксимально от входных ворот инфекции. Местный столбняк может перейти в генерализованный. Вариантом местного столбняка является лицевой паралитический столбняк, возникающий при ранении головы. В этих случаях процесс бывает как бы односторонним; наряду с тризмом на пораженной стороне отмечается паралич мышц лица, иногда и мышц глазного яблока, а на противоположной стороне возможны лишь напряжение мышц лица и сужение глазной щели.

Течение столбняка всегда острое. Выраженная клиническая картина наблюдается 2-4 нед. Наиболее опасна 1-я нед болезни. После 10-14-го дня болезни тетанические судороги становятся более редкими и менее интенсивными. Мышечный тонус медленно нормализуется, тризм исчезает. Полное клиническое выздоровление наступает через 1,5-2 мес от начала заболевания. Рецидивы болезни встречаются крайне редко. В этих случаях нельзя исключить повторное инфицирование, но возможно, что столбнячная палочка после выздоровления сохраняется в ране в инкапсулированном состоянии и под влиянием различных факторов, ослабляющих организм, может активироваться и снова выделять экзотоксин.

Осложнения при столбняке возникают в связи с основным процессом (разрывы мышц и сухожилий, аспирационная пневмония, отек легких, переломы костей, вывихи и др.) или обусловлены наслоением вторичной бактериальной инфекции (бронхопневмония, сепсис и др.). В восстановительном периоде возможны компрессионные деформации позвоночника, контрактуры мышц и суставов, параличи черепных нервов.

Столбняк у новорожденных и детей 1-го года жизни. Заражение новорожденных происходит при инфицировании пуповинного остатка в случае родов в антисанитарных условиях, при оказании помощи лицами, не имеющими медицинского образования, особенно часто - если при контакте с пуповиной используются случайные нестерильные режущие предметы и материалы для последующей обработки культи.

Инкубационный период в этих случаях короткий - в среднем 3-7 дней. Первые признаки болезни возникают в связи с затруднениями при кормлении: ребенок плачет, беспокоится, отказывается брать грудь из-за затруднений при открывании рта и глотании. Вскоре появляются тетанические судороги, которые сопровождаются криком ребенка, тремором нижней губы, подбородка и языка, а также отхождением мочи и кала. Во время судорожного приступа усиливается цианоз, мышцы становятся твердыми, тело - напряженным, голова запрокинута назад, лицо застывшее, с наморщенным лбом, сомкнутым ртом, закрытыми глазами (блефароспазм) и выраженными носогубными складками при опущенных углах рта («сардоническая улыбка»). Руки согнуты в локтях и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты и перекрещены. Ребенок возбужден, кричит, температура тела часто высокая, но может быть и нормальной или даже пониженной. Во время приступа дыхание неправильное, поверхностное, пульс слабый, частый, нередко наступает асфиксия. Отмечается быстрое похудание. Сила тонических судорог и частота приступов порой варьируют от непрерывных до слабо выраженных, при этом могут отсутствовать отдельные симптомы (тризм, сардоническая улыбка и др.). В отдельных случаях приступы тонических судорог сопровождаются клоническими судорогами. Встречаются и абортивные формы болезни. Течение столбняка у новорожденных очень тяжелое. Летальность составляет 50% и выше.

Диагностика. Столбняк диагностируют на основании клинических симптомов: тянущих болей в области раны, ригидности мышц, тризма, тонических судорог. Следует учитывать обильное потоотделение, тахикардию, гипертермию, нарушение глотания и дыхания (рис. 1).

Столбняк у новорожденных чаще всего дифференцируют с родовыми травмами и гнойными менингитами, при которых также могут быть тонико-клонические судороги. В трудных для диагностики случаях необходимо прибегнуть к спинномозговой пункции. При столбняке жидкость нормальная, а при черепно-мозговой травме часто обнаруживают примесь крови или ксантохромию; в случаях гнойного менингита спинномозговая жидкость мутная, отмечается высокий цитоз за счет нейтрофилов.

Спазмофилия отличается от столбняка клоническими судорогами, ларингоспазмом, положительными симптомами Хвостека, Труссо, «руки акушера», отсутствием тризма и нормальной температурой тела.

В редких случаях столбняк приходится дифференцировать с паратонзиллярным абсцессом, шейным лимфоаденитом и другими воспалительными заболеваниями в области нижней челюсти, при которых может быть спазм жевательных мышц. От столбняка эти заболевания отличает отсутствие ригидности других мышечных групп.

При отравлении стрихнином опистотонус и тризм возникают в позднем периоде, при этом зрачки расширены, мышечной ригидности в межприступном периоде не наблюдается, но сразу появляются симметричные судороги в нижних конечностях. В анамнезе удается установить применение стрихнина.

У детей старшего возраста столбняк иногда приходится дифференцировать с истерией, при которой также могут возникать общие судорожные припадки. Однако таким припадкам предшествует характерный анамнез. В межприступном периоде гипертонус отсутствует. Температура тела нормальная, проливных потов обычно не бывает.

Лечение. Больного с подозрением на столбняк необходимо немедленно госпитализировать. Если есть рана, производят ее хирургическую обработку с обязательным очищением карманов и удалением некротизированной ткани. Необходимо как можно раньше ввести противостолбнячную сыворотку по Безредке. Сыворотку вводят внутримышечно однократно в дозах 1500 - 2000 МЕ/кг новорожденным и 80 000-100 000 ME детям более старшего возраста. В тяжелых случаях половинную дозу сыворотки, разведенную изотоническим раствором хлорида натрия в соотношении 1:5, следует ввести внутривенно медленно. Повторное использование сыворотки не рекомендуется.

В последние годы наилучшим антитоксическим средством считают противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, полученный от людей-доноров, ревакцинированных очищенным сорбированным столбнячным анатоксином. Специфический иммуноглобулин вводят однократно внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы в дозе 900 ME (6 мл).

С целью выработки активного противостолбнячного иммунитета вместе с сывороткой или иммуноглобулином вводят подкожно столбнячный анатоксин в дозе 0,5-1 мл 3 раза с интервалом 5-7 дней.

Для уменьшения судорог больного помещают в изолированную затемненную палату и назначают хлоралгидрат в клизме, а также литические смеси препаратов типа аминазина, седуксена, мышечных релаксантов и др. Сначала применяют хлоралгидрат, затем литическую смесь, затем снова хлоралгидрат и т. д. (с интервалом 3-3,5 ч). Дозы препаратов подбирают индивидуально.

В очень тяжелых случаях, когда весь комплекс терапевтических средств, включая мышечные релаксанты, оказывается неэффективным, больного переводят на управляемую вентиляцию легких с полной миорелаксацией. Большое значение в лечении столбняка имеют мероприятия, направленные на предупреждение вторичных гнойных осложнений, на нормализацию гомеостаза, на борьбу с гипертермией и поддержание сердечно-сосудистой деятельности.

Успешное лечение немыслимо без правильного индивидуального ухода и высококалорийного питания. При затруднении глотания пищу вводят через зонд вслед за введением седативных препаратов.

Прогноз при столбняке всегда серьезный. Но использование современных методов лечения снизило летальность до 20-25%.

Профилактика. Для создания активного иммунитета всем детям с 3-месячного возраста вводят столбнячный анатоксин. Иммунизация проводится вакциной АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная), АДС или АС по схеме 3-4,5-6 мес с ревакцинацией в 18 мес, АДС-М - с 7 и 14 лет и далее через каждые 10 лет.

В качестве экстренной профилактики (травма, ожог и др.) привитым детям достаточно ввести 0,5 мл столбнячного анатоксина. Непривитым проводят активно-пассивную иммунизацию: инъекцию 1 мл столбнячного анатоксина комбинируют с 3000 ME противостолбнячной сыворотки, которую вводят по Безредке в другую часть тела. В дальнейшем применяют только анатоксин по обычной схеме.

Большое значение для предупреждения столбняка имеют первичная обработка раны, асептическое содержание пупочного остатка (у новорожденного) и профилактика травм.