ТУЛЯРЕМИЯ

Туляремия (А21) - природноочаговое острое инфекционное заболевание, с лихорадкой, специфическим лимфоаденитом и поражением различных органов. По МКБ-10 различают:

А21.0 - ульцерогландулярная туляремия;

А21.1 - окулогландулярная туляремия;

А21.2 - легочная туляремия;

А21.3 - желудочно-кишечная туляремия;

А21.7 - генерализованная туляремия;

А21.8 - другие формы туляремии;

А21.9 - туляремия неуточненная.

Этиология. Возбудитель Francisella tularensis - мелкая (0,2-0,5 мкм) неподвижная грамотрицательная палочка, хорошо растет в аэробных условиях на питательных средах с добавлением цистеина, глюкозы и препаратов крови. Бактерии туляремии содержат соматический О- и поверхностный Vi-антиген. Патогенные и иммуногенные свойства связаны с Vi-антигеном. Известны американский, европейский и среднеазиатский географический вариант возбудителя туляремии. Наибольшими патогенными свойствами обладает американский вариант.

В естественных условиях к туляремии восприимчивы различные виды грызунов, а также многие домашние животные. Из лабораторных животных наиболее восприимчивы морские свинки и белые мыши. Вне организма (в почве, воде, молоке и др.) возбудители сохраняют жизнеспособность в течение многих месяцев, но высокочувствительны к температурному воздействию и дезинфицирующим средствам.

Эпидемиология. Туляремия - типичная природно-очаговая зоонозная инфекция. В природных очагах главным источником инфекции являются грызуны: водяные крысы и мыши. Установлена зараженность многих домашних животных, а также различных паразитических клещей и насекомых. Больной человек как источник инфекции при туляремии не опасен.

Передача инфекции среди животных осуществляется преимущественно кровососущими членистоногими: клещами, комарами, блохами и др. Заражение человека может происходить разными путями: контактным - при соприкосновении с больными или павшими зверьками, с объектами окружающей среды, загрязненными выделениями грызунов; алиментарным - при употреблении пищи и воды, загрязненных выделениями зараженных грызунов; воздушно-капельным - при вдыхании инфицированной пыли; трансмиссивным - при укусах клещами, комарами, слепнями, мошками и др.

Дети обычно заражаются трансмиссивным и алиментарным путем. Заболевание встречается почти исключительно в сельской местности, отдельные случаи регистрируются на окраинах городов, близко примыкающих к пойменно-болотным очагам туляремии. В условиях города дети могут заболеть при контакте с домашними животными, особенно с трупами павших грызунов, а также при выезде с родителями за город. Обычно встречаются спорадические случаи, но возможны и эпидемические вспышки среди детей в летних лагерях, близко прилегающих к природным очагам инфекции. Восприимчивость к туляремии, по-видимому, всеобщая. У переболевших вырабатывается стойкий иммунитет продолжительностью не менее 10-15 лет.

Патогенез. Возбудитель попадает в организм через кожу или слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта. На месте внедрения возбудителя часто возникает первичный аффект в виде язвенно-некротического дефекта и регионарного лимфоаденита. При прорыве лимфатического барьера возбудитель и его токсины попадают в кровь, что знаменует возникновение бактериемии и генерализации процесса, вследствие чего возможно метастазирование инфекции с образованием вторичных туляремийных бубонов и поражением внутренних органов.

В области входных ворот инфекции возникает воспаление. В центре его очага преобладают некротические изменения, а по периферии имеется зона грануляционной ткани, состоящая из лимфоидных, плазматических и эпителиальных клеток. После изъязвления происходит рубцевание некротического очага.

В регионарных лимфатических узлах первоначально образуется гиперплазия лимфоидной ткани с последующим продуктивным воспалением и нередким нагноением. При возникновении вторичных лимфоаденитов гранулематозные и некротические изменения не сопровождаются нагноением.

При генерализованных формах типичные гранулемы и мелкоочаговые некрозы с явлениями продуктивного васкулита и полнокровия наблюдаются в печени, селезенке, почках, мышце сердца, желудочно-кишечном тракте, эндокринных железах. При затяжном течении туляремии на месте зон поражения развиваются очаги склероза.

Клиническая картина. Инкубационный период длится от 3 до 7 сут, иногда он может укорачиваться до нескольких часов или удлиняться до 3 нед. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 38-40 °С, познабливания, головной и мышечных болей, головокружения . Лицо больного становится гиперемированным, слегка пастозным, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы гиперемированы. На слизистой оболочке полости рта могут появляться точечные кровоизлияния, язык обычно обложен. Выражена потливость. Могут появляться пятнисто-папулезные высыпания на коже. Со 2-го дня увеличивается печень, а после 5-го дня болезни - селезенка. Артериальное давление несколько снижено. В крови отмечаются лейкопения, умеренный сдвиг влево, лимфоцитоз, моноцитоз, повышенная СОЭ. Наиболее характерный признак туляремии - увеличение регионарных лимфатических узлов возле места проникновения возбудителя.

В зависимости от пути инфицирования и первичной локализации инфекции различают бубонную, язвенно-бубонную, глазобубонную, ангинозно-бубонную, абдоминальную, легочную и генерализованную формы туляремии.

Бубонная форма возникает при проникновении возбудителя через кожу. Обычно через 1-2 дня появляется припухлость лимфатических узлов вблизи ворот инфекции. Чаще увеличивается один, реже несколько лимфатических узлов. Бубоны умеренно болезненные, с четкими контурами, величиной до куриного яйца. В дальнейшем бубоны могут медленно рассасываться, но нередко на 3-4-й нед от момента появления они размягчаются, нагнаиваются, кожа над ними становится отечной и гиперемированной. Бубон вскрывается с выделением сливкообразного гноя. Образуется свищ с последующим рубцеванием и склерозированием.

Язвенно-бубонная форма обычно возникает при укусе инфицированными клещами, слепнями, комарами и др. На месте укуса через 1-2 дня образуются пятно, затем папула, везикула, пустула, язва. Язва заживает медленно, в течение 2-3 нед или даже 1-2 мес.

Ангинозно-бубонная форма отмечается при алиментарном заражении. Больные жалуются на боли в горле, затруднение при глотании. Небные миндалины отечны, гиперемированы, с очагами некроза и наложениями, которые трудно снимаются и могут напоминать налеты при дифтерии зева. Однако налеты при туляремии часто бывают на одной миндалине, никогда не распространяются за пределы миндалины и относительно быстро некротизируются с образованием глубоких, медленно заживающих язв. Процесс в зеве сопровождается регионарным лимфоаденитом с возможным нагноением и рубцеванием.

Глазобубонная форма возникает при проникновении возбудителя через конъюнктиву глаз. Первоначально появляются конъюнктивит, папула и вскоре язвочка с гнойным отделяемым. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, околоушные, переднешейные) становятся болезненными и плотными. Процесс, как правило, односторонний, редко двусторонний. Возможно поражение роговицы.

Легочная форма возникает при воздушно-пылевом инфицировании, поражаются бронхи и легке. Больные жалуются на боли в груди, сухой кашель, который в последующем может сопровождаться выделением слизисто-гнойной мокроты. На рентгенограмме обнаруживают увеличенные прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы. Возможно развитие диссеминированных очагов в легких, абсцесса, плеврита.

Абдоминальная форма проявляется сильными приступообразными болями в животе, которые могут имитировать острый живот в связи с резким увеличением мезентериальных лимфатических узлов. Возникают тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, иногда понос, увеличение печени и селезенки.

Генерализованная форма развивается обычно у ослабленных детей с измененной реактивностью и сопровождается общетоксическими симптомами. Заболевание начинается внезапно, с резко выраженных симптомов интоксикации. Возможны судороги, бред, потеря сознания. Отмечаются сильные головные боли, адинамия, анорексия, мышечные боли. Часто появляется симметрично расположенная пятнисто-папулезная сыпь на конечностях, лице и шее. Артериальное давление понижено, сердечные тоны глухие. Печень и селезенка увеличены с первых дней болезни.

Течение. Длительность лихорадки при туляремии от 5-10 до 30- 40 дней и более, чаще около 2-3 нед; лихорадка обычно ремиттирующая. Общая продолжительность болезни около 30 дней. Без специфического лечения болезнь может затягиваться на 2-3 мес и дольше. По длительности различают острую (до 1,5 мес), затяжную (от 1,5 до 3 мес) и хроническую (более 3 мес) туляремию с поздними рецидивами.

Осложнения. При туляремии возможны менингоэнцефалиты, миокардит, вторичная пневмония, инфекционный психоз и др.

Прогноз. Исход туляремии обычно благоприятный. Летальные случаи бывают редко.

Диагностика. Туляремию диагностируют на основании совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Из эпидемиологических данных наибольшее значение имеет контакт с животными в природном очаге инфекции.

Для серологической диагностики используют РА и РПГА по общепринятой методике. Специфические антитела начинают выявляться в конце 1-й или в начале 2-й нед от начала заболевания и достигают максимума на 4-6-й нед. Диагностический титр 1: 100 и выше.

На высоте клинических проявлений можно выделить возбудитель биологическим методом. С этой целью кровь больного, содержимое бубона или кожной язвы вводят подкожно или внутрибрюшинно белой мыши или морской свинке. При туляремийной инфекции животное погибает и из его органов выделяют возбудитель путем посевов материала на свернутую желточную среду Мак-Коя.

Для выявления специфической сенсибилизации ставят кожную аллергическую пробу с туляремийным антигеном - тулярином. 0,1 мл препарата вводят внутрикожно на внутренней поверхности предплечья. У больных туляремией на месте введения через 24-36 ч появляются гиперемия и отечность (иногда пустула, лимфангит и регионарный лимфоаденит). Реже кожную аллергическую пробу ставят путем втирания антигена в поверхностные насечки на внутренней поверхности предплечья. Аллергическая кожная проба становится положительной с 3-5-го дня болезни и может оставаться такой пожизненно.

Дифференциальная диагностика. Туляремию дифференцируют с бактериальным лимфоаденитом, дифтерией, ангиной Симановского-Раухфуса, туберкулезом лимфатических узлов, сепсисом, брюшным и сыпным тифом, сибирской язвой, чумой.

Бактериальные лимфоадениты в отличие от туляремийных развиваются быстро, с вовлечением кожи и подкожной клетчатки.

При сибирской язве на коже появляются отек, выраженная инфильтрация и некроз, а также развивается местная нечувствительность.

При бубонной форме чумы лимфатические узлы очень болезненны, имеют сглаженные формы вследствие развития периаденита. Резко нарушено общее состояние.

Ангина Симановского-Раухфуса имеет менее выраженные (как местные, так и общие) проявления по сравнению с ангинозно-бубонной формой туляремии.

Лечение. Для лечения туляремии у детей используют левомицетин, гентамицин, эритромицин, цефалоспорины 3-го поколения и другие антибиотики в обычных дозах в течение 7-10 дней.

Кожные язвы лечат мазевыми повязками, а бубоны - местными компрессами. В случае нагноения бубоны вскрывают широким разрезом с эвакуацией гноя и некротических масс.

Профилактика. Важное значение имеют истребление грызунов путем применения ядохимикатов, а также борьба с клещами путем специальной обработки домашних животных и территории, пораженной клещами. Необходимы меры по охране источников водоснабжения, магазинов, складов и особенно жилищ от проникновения в них грызунов. Проводится санитарно-просветительная работа с населением.

В природных очагах туляремии по эпидемиологическим показаниям активно иммунизируют население живой сухой концентрированный противотуляремийной вакциной Н. А. Гайского и Б. Л. Эльберта. Прививку делают на плече путем скарификации кожи и втирания вакцины. Детей иммунизируют с 7-летнего возраста. Ревакцинацию проводят через 5 лет. В результате комплексных противоэпидемических мероприятий в природных очагах туляремии произошло резкое снижение заболеваемости ею на территории нашей страны. В настоящее время встречаются лишь единичные случаи туляремии.