ГЕМОФИЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

У детей гемофильная инфекция (А41.3) проявляется гнойным менингитом, средним отитом, различными заболеваниями дыхательных путей (пневмония, бронхит, эпиглоттит), конъюнктивитом, эндокардитом, остеомиелитом и др.

Этиология. Н. influenzae - грамотрицательные плеоморфные палочковидные или кокковидные клетки размером 0,2-0,3 х 0,5-2 мкм. Они располагаются в мазках поодиночке или парами, а иногда в виде коротких цепочек и групп. На плотных средах создают мелкие (диаметром до 1 мм) круглые бесцветные колонии. Микроорганизмы неподвижны, спор не образуют, но возможно образование капсулярных форм, с которыми связывают патогенные свойства. Возбудитель продуцирует эндотоксин, носителем которого считаются капсульные полисахариды. По антигенному строению различают 6 серотипов (а, b, с, d, e, f). Ведущее значение в развитии различных патологических состояний имеет тип b. Микроорганизм патогенен только для человека, но у обезьян при интратрахеальном введении культуры развиваются бронхиолит, геморрагическая бронхопневмония и менингит.

Эпидемиология. Хотя Н. influenzae является условно-патогенным микроорганизмом, среди детей раннего возраста он способен вызвать эпидемические вспышки. В этих случаях заболевания возникают благодаря так называемым эпидемическим клонам возбудителя с повышенными патогенными и инвазивными свойствами. Описаны вспышки инфекции в родильных домах, отделениях для больных хроническими заболеваниями, среди леченных гормональными и цитостатическими препаратами.

Источником инфекции являются больные с явными или стертыми формами болезни, а также здоровые носители. Передача возбудителя осуществляется чаще всего воздушно-капельным путем. Факторами передачи могут также быть инфицированные игрушки, белье, предметы обихода. Дети заражаются при контакте с родителями, медицинским персоналом, а также друг от друга.

Контагиозный индекс зависит от возраста. У детей 1-го года жизни он может достигать 3-5%, в возрасте до 5 лет - не более 1-2%. Наиболее восприимчивы недоношенные дети с признаками первичного или вторичного иммунодефицита.

Патогенез. Заболевание развивается при сочетании раннего возраста и снижения местной защиты и общей специфической реактивности. Имеют значение также генетическая предрасположенность, формирование эпидемического клона возбудителя, микст-инфекция.

В организме ребенка возбудитель обычно локализуется в слизистых оболочках носоглотки и дыхательных путей, располагается как вне-, так и внутриклеточно. Эндогенная инфекция возникает в условиях тотальной депрессии клеточного и гуморального иммунитета, обычно проявляясь как осложнение ОРВИ или другой вирусной или бактериальной инфекции.

При экзогенном инфицировании бактерии попадают на слизистые оболочки дыхательных путей, обусловливая остро возникающий воспалительный процесс в виде бронхита, пневмонии, отита, ангины и др. Возможно также формирование абсцессов, флегмоны, гнойного менингита, сепсиса. В тяжелых случаях обычно высевается Н. influenzae типа b, а другие типы встречаются почти исключительно при легких формах заболевания.

Дети в возрасте до 2 лет почти не реагируют на введение Н. influenzae при естественном пути заражения или при вакцинации. Вместе с тем антитела против этого возбудителя играют важную роль в формировании общей защиты макроорганизма против любой инфекции. Они принимают участие в процессах опсонизации, а также в системе активизации комплемента по классическому и альтернативному пути. Н. influenzae в сочетании с другими гемофильными бактериями активно участвуют в процессе становления иммунной защиты ребенка против других возбудителей болезни.

Клиническая картина. В зависимости от локализации процесса различаются пневмония, менингит, средний отит, остеомиелит, острый эпиглоттит, целлюлит. У новорожденных частыми клиническими формами являются септицемия, конъюнктивит, мастоидит, гнойный артрит и др.

Пневмония, вызываемая Н. influenzae, диагностируется приблизительно у 5% всех больных пневмонией. Еще чаще этот возбудитель высевается из плеврального экссудата у больных плевритом. Болеют, как правило, дети первых 2 лет жизни.

Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39- 40 °С, катаральных явлений и выраженного токсикоза. Симптоматика не отличается от таковой при других бактериальных пневмониях. Перкуторно и аускультативно удается обнаружить очаг воспаления в проекции одного или нескольких сегментов легких. Процесс чаще локализуется в прикорневых зонах, но могут поражаться нижние и верхние доли одного или обоих легких. Возможно абсцедирование. Рентгенологические изменения также не отличаются специфичностью. В соответствии с клинической картиной выявляются очаги гомогенного затемнения или плотные очагово-сливные тени в случае возникновения экссудативного плеврита.

Гематологические изменения весьма вариабельны. В некоторых случаях отмечаются высокое содержание лейкоцитов, нейтрофильный сдвиг и повышенная СОЭ. Однако чаще количество лейкоцитов в пределах нормы или умеренно повышено, а СОЭ имеет лишь тенденцию к увеличению.

По мнению некоторых исследователей, отсутствие существенных гематологических сдвигов у детей с обширными пневмоническими очагами указывает на вероятную гемофильную этиологию пневмонии. Решающее значение для диагностики имеют положительные результаты посева крови и плеврального выпота.

Для лечения пневмонии, вызываемой гемофильной палочкой, используют цефалоспорины 3-го поколения, макролиды, а также ампициллин, левомицетина сукцинат, гентамицин, реже пенициллин, рифампицин.

Широко применяется общеукрепляющая, стимулирующая и симптоматическая терапия.

Менингит. Н. influenzae типа b относится к основным возбудителям гнойного менингита у детей в возрасте до 3 лет. Чаще всего заболевание встречается у детей первых месяцев жизни.

Клинически менингит, вызываемый Н. influenzae, проявляется теми же симптомами, что и другие гнойные менингиты. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40 °С и появления общеинфекционного токсикоза с повторной рвотой, возбуждением, полным расстройством сна, тремором подбородка, кистей рук. У детей первых месяцев жизни отмечаются гиперестезия, выбухание большого родничка, реже встречаются положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц. Изменения в спинномозговой жидкости практически не отличаются от таковых при менингококковом или пневмококковом менингите.

Для диагностики гнойного менингита, вызываемого Н. influenzae, может иметь значение весьма частое сочетание менингеальных симптомов с другими проявлениями инфекции: пневмонией, остеомиелитом, артритом, синуситом, перикардитом, сепсисом. Течение гемофильного менингита обычно тяжелое, заболевание трудно поддается лечению, нередко заканчивается летально. У выживших детей часто отмечаются остаточные явления в виде параличей, судорожного синдрома, повышенной возбудимости, снижения интеллекта, нарушения речи, слуха и др.

Панникулит (целлюлит, воспаление жировой клетчатки) - частая форма инфекции, вызванной Н. influenzae, у детей 1-го года жизни. Заболевание начинается с появления на волосяной части головы, на шее, щеках или в окологлазничной области плотных болезненных участков синюшно-красного или фиолетового цвета диаметром от 1 до 10 см и более. Одновременно могут быть и другие проявления болезни: отит, гнойный менингит, пневмония и др. При гистологическом исследовании пораженных участков кожи обнаруживается воспалительный инфильтрат, состоящий из лейкоцитов, эритроцитов, лимфоцитов и гистиоцитов. Для подтверждения диагноза рекомендуется сделать посев крови или аспирата из очагов поражения на питательные среды с целью выделения Н. influenzae. Лечение проводят антибиотиками до полного исчезновения поражений и нормализации температуры тела.

Острый эпиглоттит, или воспаление надгортанника, - одна из наиболее тяжелых форм инфекции, вызываемой Н. influenzae.

Заболевание обычно встречается у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Начало его острое, с быстрым повышением температуры тела до высоких значений, резкими болями в горле, невозможностью глотания, выраженной одышкой, расстройством дыхания вследствие сужения или даже закупорки гортани в области надгортанника. Наблюдаются также афония, обильное слюнотечение, бледность, цианоз, раздувание крыльев носа. Маленькие дети часто запрокидывают голову при отсутствии менингеальных симптомов. У детей старшего возраста при надавливании на корень языка можно видеть резко отечный вишнево-красный надгортанник. При прямой ларингоскопии, кроме поражения надгортанника, выявляется воспалительный процесс в подсвязочном пространстве.

Течение эпиглоттита обычно тяжелое, через несколько часов могут наступить обструкция гортани, потеря сознания и летальный исход, если не будут приняты срочные меры. В подобных случаях необходима экстренная назотрахеальная интубация или трахеотомия.

Перикардит, вызываемый гемофильной палочкой, по данным американских авторов, составляет около 15% всех случаев перикардита у детей. В отечественной литературе описаны единичные случаи заболевания. Клинически перикардиты, вызываемые Н. influenzae, не отличаются от перикардитов другой бактериальной этиологии. Заболевание проявляется высокой температурой тела, тахикардией, расширением границ сердечной тупости, глухостью тонов сердца, дыхательными нарушениями и др. Течение болезни очень тяжелое и часто заканчивается смертью.

Гнойный артрит. Поданным зарубежных авторов, в этиологии гнойного артрита у детей раннего возраста ведущую роль играет Н. influenzae. В нашей стране такие артриты встречаются редко. Поражаются обычно крупные суставы: коленный, локтевой, тазобедренный, плечевой. Клинические проявления гнойного артрита не отличаются от таковых при артрите другой бактериальной этиологии.

Для диагностики может иметь значение частое сочетание гнойного артрита с иными проявлениями инфекции, вызванной Н. influenzae, гнойным менингитом, целлюлитом, пневмонией и др. Для окончательного установления диагноза необходимо сделать посевы крови и внутрисуставной жидкости, а также исследовать мазки, окрашенные по Граму.

Остеомиелит, вызываемый Н. influenzae, клинически проявляется теми же симптомами, что и остеомиелит другой бактериальной этиологии (стафилококковой, стрептококковой и др.). Поражаются преимущественно крупные трубчатые кости: бедренная, большеберцовая, плечевая. Диагноз устанавливают на основании результатов бактериологических посевов аспирата костного мозга, а также изучения мазков, окрашенных по Граму.

Особенности лечения заболевания у новорожденных. Из-за несовершенства иммунной защиты инфекция у них часто протекает как генерализованный процесс с явлениями септицемии или септикопиемии, возникновением множественных очагов поражения: менингита, мастоидита, гнойного артрита, пневмонии, поражений кожи и др. Течение болезни тяжелое, летальность высокая.

Диагностика. Заболевание диагностируют на основании данных лабораторного исследования. Материал от больного (мокрота, гной, аспират из места поражения, спинномозговая жидкость и др.) микроскопируют (окраска по Граму) и засевают на кровяной агар. Выделенную чистую культуру дифференцируют с палочкой коклюша, с которой Н. influenzae имеет большое сходство. Из современных методов используют ПЦР, РЛА, ИФА.

Дифференциальную диагностику проводят в зависимости от клинической формы. Устанавливают отличия гнойного менингита, вызванного Н. influenzae, от менингококкового, стрептококкового, пневмококкового, стафилококкового и других бактериальных менингитов. То же можно сказать и в отношении других форм инфекции: пневмонии, артрита, перикардита и т. д. Хотя у заболеваний, вызываемых Н. influenzae, нет специфических симптомов, все же такие проявления болезни, как панникулит (целлюлит) и острый эпиглоттит, чаще встречаются при инфекции, обусловленной Н. influenzae. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют лабораторные методы исследования.

Лечение. В комплексной терапии заболеваний, вызываемых Н. influenzae, ведущую роль играют антибиотики. Препаратами выбора являются цефалоспорины 3-го поколения, а также азитромицин (сумамед). Препарат выпускается в различных формах, удобных для приема маленькими детьми: порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг/5 мл и суспензия 200 мг/5 мл; а также в виде таблеток по 125 мг. Возбудитель высокочувствителен также к левомицетину, гентамицину, рифампицину, но устойчив к оксациллину, линкомицину и др. В тяжелых случаях рекомендуется назначать 2 антибиотика. При получении антибиотикограммы вносят соответствующую коррекцию в комбинацию антибиотиков. В последние годы появляются сообщения о приобретении штаммами Н. influenzae устойчивости ко многим антибиотикам. Большое значение имеет общеукрепляющее и симптоматическое лечение. Особенно важно своевременно вскрыть очаг инфекции или дренировать плевральную полость.

Профилактика. Для активной профилактики применяется вакцина Акт-ХИБ фирмы Санофи Пастер, представляющая собой очищенный капсульный полисахарид H. influenzae типа b, конъюгированный с белком столбнячного анатоксина, что позволяет вводить ее детям с 2-х мес жизни. Определенное значение имеют и неспецифические методы профилактики: строгая изоляция новорожденных, разобщение детей раннего возраста, гигиеническое содержание кожи, комплекс общеукрепляющей и стимулирующей терапии.