КАНДИДОЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Кандидозная инфекция (В37), или кандидоз, кандидамикоз, молочница, - заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Грибы рода Candida способны поражать все слизистые оболочки, кожу, ногтевые валики, ногти, могут распространяться гематогенным путем, вызывая поражение различных органов и систем (кандидасепсис). По МКБ-10 различают:

B37.0 - кандидозный стоматит (молочница);

B37.1 - легочный кандидоз;

B37.2 - кандидоз кожи и ногтей;

B37.3 - кандидоз вульвы и вагины (кандидозный вульвовагинит, монилиальный вульвовагинит, вагинальная молочница);

B37.4 - кандидоз других урогенитальных локализаций;

B37.5 - кандидозный менингит;

B37.6 - кандидозный эндокардит;

B37.7 - кандидозная септицемия;

B37.8 - кандидоз других локализаций (энтерит, хейлит);

B37.9 - кандидоз неуточненный.

Этиология. Возбудитель кандидоза - дрожжеподобные грибы рода Candida - относится к классу несовершенных грибов (Fungi imperfecti). В этот класс входят все грибы, не имеющие полового способа размножения. Грибы рода Candida, кроме почкующихся клеток, образуют псевдомицелий и в меньшей степени - истинный мицелий. Размножаются многосторонним почкованием. Клетки грибов рода Candida округлой или овальной формы, разной величины. В род Candida включено 30 видов с 6 вариантами. Дрожжеподобные грибы растут в аэробных условиях, относятся к условнопатогенным микроорганизмам. Переносят многократное замораживание, сохраняют жизнеспособность в высушенном состоянии в течение нескольких лет. При кипячении погибают почти мгновенно. Общепринятые дезинфицирующие растворы убивают их в течение нескольких минут.

Эпидемиология. Кандидозы широко распространены как у людей, так и у животных. Заражение кандидозом происходит только при неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях. Особенно часто заболевание возникает у новорожденных и детей раннего возраста, а также у ослабленных и истощенных детей.

В качестве источника инфекции наибольшее значение имеют больные с острыми формами кандидоза, но заражение может происходить и при контакте с носителями. Дрожжеподобные грибы являются обычными сапрофитами человека и животных. Они обнаруживаются на слизистых оболочках рта, желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей, влагалища здоровых женщин. Инфекция передается чаще контактным путем, реже - воздушно-капельным и через инфицированные предметы ухода. Заражение новорожденных грибами рода Candida происходит в большинстве случаев во время родов. Ребенок может также заразиться от матери при кандидозе сосков (трещины), кожи молочных желез и др. Возможна передача молочницы новорожденным через руки ухаживающего медицинского персонала и предметы ухода. Известны эпидемические вспышки кандидоза кожи в родильных домах, а также у детей раннего возраста в детских домах и в семьях.

Важное практическое значение имеют кандидозы, возникающие в результате профессионального заражения (у кондитеров, рабочих консервных, плодоовощных производств, банно-прачечных комбинатов, у лиц, обслуживающих производство антибиотиков и др.). Однако и в этих случаях заражение кандидозом происходит лишь при неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях внешней среды и сниженной сопротивляемости макроорганизма, чему способствуют повреждения или мацерация кожи и слизистых оболочек.

Патогенез. Человек заражается как экзогенным, так и эндогенным путем.

Из предрасполагающих факторов весьма важное значение имеет возраст. Кандидозы слизистой оболочки полости рта и кожи чаще выявляются у новорожденных и особенно у недоношенных детей, что объясняется слабостью общих и местных защитных механизмов. Процесс легко распространяется на соседние ткани и органы, возникает генерализованная кандидозная инфекция с поражением внутренних органов. Искусственное вскармливание новорожденных также способствует возникновению и более тяжелому течению кандидоза.

У детей старшего возраста, несмотря на постоянное носительство дрожжеподобных грибов, кандидоз встречается редко. Только в случаях тяжелых заболеваний, нарушающих общую и местную сопротивляемость организма, могут возникать типичные формы кандидозной инфекции, осложняющей основное заболевание.

К кандидозу предрасполагает нарушение углеводного обмена (диабет, ожирение). В патогенезе грибкового стоматита и заеды важное значение имеют нарушения пищеварения, пониженная кислотность желудочного сока, ахилия, что приводит к нарушению усвоения витаминов и более легкому внедрению дрожжеподобных грибов.

Исключительно большую роль в развитии кандидоза играет длительное и бессистемное применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, или одновременно нескольких таких препаратов, в результате чего подавляется нормальная микробная флора. Развивается дисбактериоз, способствующий возникновению кандидозной инфекции.

Провоцирующим фактором может быть применение кортикостероидов, цитостатиков и других иммунодепрессантов, нарушающих иммунный статус организма и способствующих проявлению патогенных свойств условно-патогенных микроорганизмов, в том числе Candida.

В патогенезе кандидозной болезни большую роль играет сенсибилизирующая способность грибов рода Candida и продуктов их метаболизма, изменяющая реактивность организма. В результате возникают различные аллергические реакции, усугубляющие, а нередко и определяющие течение болезни. Это могут быть аллергические высыпания на коже (кандидамикиды, или левуриды), внешне напоминающие экзему или экссудативную эритему, крапивницу, отек Квинке и др.

Патоморфология. Макроскопически кандидозная инфекция проявляется белыми или беловато-желтоватыми творожистыми наложениями на слизистых оболочках. При гистологическом исследовании обнаруживаются некротические изменения в тканях органов с умеренной перифокальной воспалительной реакцией. Эпителий слизистой оболочки порой полностью разрушается и заменяется детритом, пронизанным множеством нитей мицелия и скоплениями спор. Подслизистый слой резко инфильтрирован нейтрофильными лейкоцитами, иногда образующими микроабсцессы. Нити мицелия могут пронизывать всю толщину слизистой оболочки, но и углубляться дальше. При поражении миндалин элементы гриба внедряются в лимфоидную ткань. При поражении глотки некроз захватывает и значительную часть мышечной оболочки. В гортани он достигает надхрящника, а нити мицелия проникают в хрящевую ткань. В пищеводе мелкоточечные или крупные сливные очаги наложений зачастую располагаются по всей слизистой оболочке. Гистологически также в большинстве случаев отмечаются поражения глубоких слоев стенки пищевода, а нити гриба пронизывают толщу мышечной стенки. При поражении желудка грибы прорастают сквозь толщу ворсинок, строму слизистой оболочки, подслизистую оболочку и нередко - сквозь лимфатические фолликулы. Изменения в кишечнике в легких случаях сопровождаются катарально-десквамативным процессом, при тяжелых, далеко зашедших поражениях некроз распространяется вглубь стенки кишечника и может привести к ее перфорации и фибринозно-гнойному перитониту. Гистологические изменения, свойственные кандидозу, выявляются даже тогда, когда макроскопически на слизистых оболочках нет типичных для молочницы наложений, а обнаруживаются только гиперемия и иногда небольшие эрозии.

При кандидозе легких на ранней стадии отмечаются изменения типа бронхита и пневмонии, при затянувшемся процессе отмечается развитие гранулем. Кандидоз легких может быть абсцедирующим или сопровождаться образованием каверн. При гистологическом исследовании обнаруживают более или менее глубокий некроз стенки бронха, иногда распространяющийся на перибронхиальную ткань и альвеолы, со скоплениями почкующихся клеток и нитей мицелия, способных прорастать сквозь все слои бронхиальной стенки и проникать в близлежащие альвеолы, захватывая межальвеолярные перегородки и кровеносные сосуды.

При кандидозе кожи на фоне воспалительных и деструктивных изменений нити мицелия проникают в эпидермис, реже в дерму, иногда и в подкожную клетчатку.

При кандидозном сепсисе, помимо распространенных творожистых наложений на слизистых оболочках, выявляются специфические изменения и во всех внутренних органах: в почках, легких, кишечнике, селезенке, сердце. Описаны изменения сосудов: васкулит и тромбофлебит, геморрагические инфильтраты во внутренних органах.

При висцеральных поражениях воспалительная реакция зависит от длительности заболевания и реактивности организма больного. Аллергический компонент кандидоза проявляется фибриноидным набуханием волокон стенок сосудов и некротическими процессами.

При длительном воспалении образуются кандидозные гранулемы, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов и гигантских клеток, в цитоплазме которых обнаруживаются фагоцитированные элементы псевдомицелия гриба. Во всех случаях морфологический диагноз подтверждается обнаружением в тканях органов ветвящихся клеток гриба и почкующихся дрожжевых клеток.

Клиническая картина. Различают следующие формы кандидоза.

I. Кандидоз слизистых оболочек (полости рта; десен; языка; миндалин; зева; гортани; трахеи; углов рта - заеда; красной каймы губ - хейлит; зубов - кандидозный кариес; вульвы; влагалища).

II. Кандидоз кожи и ее придатков.

1. Кандидоз интертригинозный (кандидоз крупных и мелких кожных складок, головки полового члена и препуциального мешка - баланопостит).

2. Кандидоз гладкой кожи (вне складок).

3. Кандидоз кожи волосистой части головы.

4. Кандидоз ногтевых валиков и ногтей.

III. Кандидозы висцеральные, системные.

1. Кандидоз хронический генерализованный гранулематозный.

2. Кандидоз бронхов, легких, плевры, желудочно-кишечного тракта, мочевых путей, глаза, уха, кандидозный сепсис.

IV. Аллергические проявления при кандидозе.

Наиболее частая форма кандидозной инфекции - молочница (см. рис. 146 на цв. вклейке). Чаще всего она встречается у новорожденных и детей раннего возраста, особенно у ослабленных или имеющих другие заболевания, длительно леченных антибиотиками. Основной признак болезни - творожистые наложения белого цвета на слизистой оболочке щек, деснах, мягком и твердом небе. Сначала наложения точечные, затем они сливаются. Наложения легко снимаются. В запущенных случаях наложения становятся плотными, приобретают серовато-грязный цвет, снимаются с трудом, после их удаления слизистая оболочка кровоточит. У детей первых дней жизни, не отягощенных какими-либо заболеваниями, при возникновении молочницы общее состояние заметно не нарушается. У ослабленных детей молочница может принимать длительное хроническое течение, при этом белые наложения распространяются по краю десен, на мягкое и твердое небо, слизистые оболочки щек и языка (см. рис. 47 на цв. вклейке).

При поражении слизистой оболочки языка, помимо грибковых наложений, видны участки, лишенные сосочков (см. рис. 148 на цв. вклейке). Язык отечный, с очаговой гиперемией и исчерченностью продольными и поперечными бороздами. Больные жалуются на повышенную чувствительность языка к горячей и острой пище, сухость и чувство жжения. Изза болей у детей раннего возраста возникают затруднения при сосании, в результате чего нарушается питание.

Кандидозная ангина как изолированное поражение встречается редко, обычно она возникает на фоне кандидоза слизистой оболочки полости рта. При этом на поверхности миндалин, иногда на дужках обнаруживаются рыхлые беловатые островчатые или сплошные наложения, легко снимающиеся шпателем. Ткань миндалин мало изменена. Гиперемии слизистых оболочек зева и реакции регионарных лимфатических узлов нет. Общее состояние детей существенно не нарушается. Температура тела остается в пределах нормы. Если кандидоз миндалин возникает на фоне ОРВИ, у ребенка могут повышаться температура тела, ухудшаться состояние и возникать другие симптомы основного заболевания.

Грибковую ангину следует дифференцировать с локализованной дифтерией зева. Творожистые наложения, которые легко снимаются с миндалин и растираются между предметными стеклами, а также отсутствие других симптомов дифтерии зева (повышение температуры тела, реакция миндалин в виде гиперемии, отечности, увеличение регионарных лимфатических узлов) позволяют ее исключить. В мазках-препаратах, взятых с миндалин, обнаруживаются дрожжевые клетки и псевдомицелий.

Иногда кандидоз миндалин приходится дифференцировать с заболеванием, вызываемым лептотриксом. При этом на миндалинах, а иногда и в области корня языка, на дужках, задней стенке глотки появляются плотные беловатые пробки. Диагноз устанавливают после микроскопии мазков с миндалин.

Кандидозная инфекция слизистых оболочек полости рта, миндалин может распространяться на слизистую оболочку гортани, трахеи, пищевода. Клинически это проявляется охриплостью голоса и затруднением дыхания.

Кандидоз углов рта (заеда) у детей встречается нечасто. В углу рта появляются трещины и эрозии с перифокальной инфильтрацией. Поражение обычно двустороннее. Дифференцировать следует со стрептококковой заедой, при которой больше выражена воспалительная реакция.

Кандидоз красной каймы губ (хейлит) часто встречается в сочетании с кандидозом слизистой оболочки полости рта и эрозиями углов рта (см. рис. 149 на цв. вклейке). Красная кайма губ становится гиперемированной, отечной, исчерченной радиальными полосками. Больной жалуется на жжение и сухость губ. Течение болезни длительное. Дифференцировать следует с хейлитами другой этиологии.

При кандидозном вульвовагините появляются выделения белого цвета, а на умеренно гиперемированной слизистой оболочке половых органов обнаруживаются беловатые или серые рыхлые творожистые наложения, реже - поверхностные эрозии. Наложения могут быть на слизистой оболочке влагалища и шейке матки. Больные жалуются на сильный зуд и жжение в области наружных половых органов.

У грудных детей чаще встречаются интертригинозные кандидозы в области крупных складок кожи (см. рис. 150 на цв. вклейке). Можно заметить мацерацию рогового слоя на фоне гиперемированной или эрозированной кожи (см. рис. 151, 152 на цв. вклейке). Поражаются преимущественно складки в области заднего прохода, половых органов, в пахово-бедренных зонах, за ушами, на шее, лице, веках, вокруг рта.

Кандидозные эрозии отличаются от банальных опрелостей темнокрасным цветом и лаковым блеском, влажной (но не мокнущей) поверхностью, отчетливыми, нерасплывчатыми границами с фестончатыми краями, узкой периферической каемкой тонкого белого мацерированного рогового слоя кожи. Из складок процесс может распространиться на гладкую кожу, а в тяжелых случаях и на весь кожный покров. Такие формы грибковых поражений следует дифференцировать со стрептококковой или стрептостафилококковой опрелостью, десквамативной эритродермией грудных детей (эритродермия Лейнера) и эксфолиативным дерматитом новорожденных (болезнь Риттера).

Кандидоз гладкой кожи у грудных детей, как правило, становится результатом распространения интертригинозного кандидоза из кожных складок, как и поражение кожи подошв (см. рис. 153 на цв. вклейке).

Кандидоз кожи волосистой части головы, как и кандидоз ногтевых валиков и ногтей, у детей встречается редко и может возникнуть в случае хронического генерализованного гранулематозного кандидоза (см. рис. 152 на цв. вклейке).

Хронический генерализованный гранулематозный кандидоз чаще бывает у детей пониженного питания, страдающих желудочно-кишечным расстройством или бронхитами (см. рис. 154 на цв. вклейке). Заболевание начинается в раннем детстве с упорной молочницы полости рта. В дальнейшем процесс распространяется: возникают хейлит, глоссит, заеды, плохо поддающиеся терапии. У многих детей выявляется глубокий кариес зубов.

Затем процесс распространяется на кожу лица, кожу волосистой части головы, далее на туловище и конечности. Появляются гиперемированные, с синюшным оттенком пятна неправильной формы, инфильтрацией и поверхностным шелушением. Позже эти эпидермальные поражения превращаются в гранулематозные: образуются папулы и бугорковые элементы, которые могут сливаться в крупные бляшки с резкими границами и фестончатыми очертаниями. Многие элементы покрываются корочкой желто-бурого цвета, под которой отмечаются папилломатозные разрастания. Бугорковые элементы и бляшки долго сохраняются. При заживлении на месте поражения остаются рубцово-атрофические изменения кожи, а на волосистой части головы - стойкое облысение. Почти постоянно поражаются ногти и ногтевые валики. Могут появляться крупные подкожные узлы, которые, постепенно размягчаясь, вскрываются, образуя долго не заживающие свищи. Появление таких узлов и бугорковых высыпаний на различных участках свидетельствует о гематогенном распространении гриба рода Candida. Страдающие им дети повторно переносят пневмонию, у них нередки кишечные расстройства. Большинство из них отличаются пониженным питанием и отставание в физическом развитии, хотя общее состояние заметно не страдает.

При микроскопическом исследовании обнаруживаются дрожжеподобные грибы в кале, моче, у некоторых больных и в крови. Серологические реакции (РСК и РА) у всех больных резко положительны. В биоптате из очагов поражения грибы обнаруживаются как в эпидермисе, так и в дерме.

Кандидоз легких в настоящее время является одним из наиболее частых проявлений висцерального кандидоза, возникающего в результате длительной нерациональной антибиотикотерапии.

Клинические проявления кандидоза легких весьма разнообразны. Течение может быть острым, затяжным или хроническим, с рецидивами, обострениями. Описаны абсцедирующие и кавернозные формы кандидозной пневмонии, плевриты, которые клинически и рентгенологически трудно дифференцировать с туберкулезом. Особенно наблагоприятно течение кандидозных пневмоний и других кандидозов у детей, имеющих аллергию. В этих случаях кандидоз легких может протекать по типу бронхиальной астмы. Для установления диагноза кандидозной пневмонии важно учитывать возникновение пневмонии при лечении антибиотиками какого-либо заболевания, появление при этом молочницы, заед, интертригинозного дерматита, ухудшение состояния несмотря на антибиотикотерапию. Отмечаются гектическая температура тела, лимфопения, нормальное или повышенное количество лейкоцитов, повышенная СОЭ.

Лабораторные методы исследования (повторное обнаружение гриба в мокроте и положительные серологические реакции) в совокупности с клинической картиной дают основание для диагностики кандидозной пневмонии. Улучшение состояния больного после отмены антибиотикотерапии также важно учитывать при диагностике этого заболевания.

При кандидозах желудочно-кишечного тракта обильные, иногда сплошные грибковые наложения могут покрывать всю слизистую оболочку пищевода. Клинически отмечаются прогрессирующая дисфагия и невозможность проглатывать пищу. Грудные дети отказываются от груди, появляется рвота, в особенно тяжелых случаях налеты молочницы такие массивные, что могут сужать просвет пищевода вплоть до его непроходимости. Гистологически выявляются глубокие разрушения пищевода. Обычно при поражении пищевода имеется молочница слизистой оболочки полости рта, что облегчает диагностику.

Кандидоз желудка у детей встречается редко, его диагностируют только при гистологическом исследовании. На пораженной части желудка отмечаются гиперемия слизистой оболочки и небольшие эрозии; типичные наложения молочницы встречаются редко.

Кандидоз кишечника клинически проявляется симптомами энтероколита или колита; вздутием живота, кишечными коликами, водянистым стулом, иногда с примесью крови. Течение обычно длительное, рецидивирующее. При морфологическом исследовании у умерших от генерализованных форм кандидоза в кишечнике обнаруживаются множественные язвы, иногда с перфорацией и развитием перитонита.

Диагноз кандидоза кишечника устанавливается на основании данных анамнеза (длительное применение антибиотиков, иногда нескольких одновременно), повторного обнаружения в кишечном содержимом гриба в большом количестве и в стадии активного размножения. Особые диагностические трудности возникают тогда, когда кандидоз кишечника присоединяется к инфекционным заболеваниям кишечника (шигеллез, эшерихиоз, сальмонеллез и др.), по поводу которых ребенок долго получал различные антибиотики.

Поражения мочевых путей - уретрит, цистит, пиелит, нефрит - могут быть результатом восходящей кандидозной инфекции или возникнуть гематогенным путем (при сепсисе).

При генерализованном кандидозе у больных может развиться кандидозный эндокардит с поражением клапанов сердца или кандидозный менингит и менингоэнцефалит (преимущественно у детей раннего возраста). Кандидозные менингиты сопровождаются слабо выраженными менингеальными симптомами, небольшим повышением тепературы тела, имеют вялое торпидное течение с очень медленной санацией спинномозговой жидкости. Нередки рецидивы. Диагностика менингитов и менингоэнцефалитов очень трудна. Выделение дрожжеподобных грибов рода Candida из спинномозговой жидкости подтверждает диагноз.

Кандидозный сепсис - наиболее тяжелое проявление кандидозной инфекции. Он возникает преимущественно у детей первых месяцев жизни. Обычно кандидозному сепсису предшествует другое тяжелое заболевание или микробный сепсис, которые осложняются присоединившейся суперинфекцией грибом рода Candida.

Кандидоз может распространяться непосредственно по слизистой оболочке рта на пищевод, кишечник или на гортань, бронхи и легкие и заканчиваться сепсисом (рис. 7). Возможно также распространение гриба рода Candida со слизистой оболочки рта гематогенным путем. Однако в любом случае исходной клинической формой кандидоза, приводящего к кандидозному сепсису у новорожденных, является молочница рта, пищевода или легких.

Клинически кандидозный сепис мало отличается от обычного бактериального сепсиса. Подтверждением диагноза становится выделение культуры гриба рода Candida из крови. В летальных случаях при патологоанатомическом исследовании во всех органах обнаруживают дрожжеподобные грибы рода Candida.

Диагностика. Диагноз кандидоза устанавливают на основании белых творожистых наложений (кандидоз слизистых оболочек) или типичных темно-красных очагов с четкими границами с эрозированным или мацерированным роговым слоем (кандидоз кожных покровов). При висцеральном кандидозе клиническая диагностика бывает весьма затруднительной и нередко становится возможной лишь после получения результатов лабораторного исследования. Решающее значение имеет обнаружение гриба рода Candida методом ПЦР. Из других лабораторных методов сохраняют значение исследование патологического материала (чешуйки, корочки с кожи, гной, мокрота, кровь, моча, испражнения, рвотные массы, желчь, кусочки биопсированной ткани, трупный материал) непосредственно под микроскопом, а также культуральные исследования. Патологический материал, предназначенный для посева, предварительно обрабатывают смесью различных антибиотиков и засевают на среду Сабуро и др. Для серологических исследований используют РА, РСК, РПГА, РП, РИФ, а также ИФА.

При гистологическом исследовании трупного материала или биоптата для выявления грибов используют PAS-окраску.

Лечение. Терапия кандидозов должна быть направлена на ликвидацию не только этиологического фактора - дрожжеподобного гриба, но и патогенетических механизмов, а также на повышение иммунологической резистентности. Чем раньше диагностируется это заболевание, тем успешнее терапия. Особенно важно своевременно и рационально лечить молочницу полости рта и воздерживаться от назначения антибиотиков детям при молочнице.

При ограниченных поражениях слизистых оболочек и кожи в большинстве случаев можно ограничиваться применением противогрибковых препаратов в виде мазей, крема или растворов. Очаги поражения обрабатывают 1-2% водным раствором бриллиантового зеленого, жидкостью Кастеллани, микосептином, экзодерилом и другими противогрибковыми мазями (тридерм, акридерм, ламизил). Для орошения полости рта используют 5-10% растворы буры в глицерине, 1% раствор йодолипола, 5-10% раствор танина и др.

При распространенном и висцеральном кандидозе из специфических грибковых препаратов назначают кетоконазол, дифлюкан, амфотерицин, анкотил и др.

Из общих средств при лечении больных кандидозом большое значение имеет полноценное питание, преимущественно белковое, с резким ограничением углеводов. Назначают большие дозы витаминов (особенно группы В), препараты, направленные на ликвидацию дисбактериоза, и средства, повышающие общую сопротивляемость организма, а также иммуностимуляторы.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Молочница и другие поверхностные формы кандидозной инфекции быстро излечиваются. При генерализованных формах прогноз серьезный, зависит от течения основного заболевания, на фоне которого развилась кандидозная инфекция.

Профилактика. В системе профилактических мер большое значение имеет рациональное применение антибактериальных препаратов, особенно антибиотиков. При длительном применении антибиотиков для профилактики кандидозной инфекции следует назначать противогрибковые препараты. Необходимо избегать контакта новорожденных и детей раннего возраста с людьми, имеющими признаки кандидозной инфекции. Существенное значение имеют правильный режим питания, обеспеченность витаминами, гигиенический уход за кожей, слизистыми оболочками, укрепление здоровья детей.

Специфическая профилактика кандидозной инфекции не разработана.