Детские болезни: учебник / Под ред. А.А. Баранова - 2-е изд., - 2009. - 1008 с.
|
|
ВВЕДЕНИЕ
История отечественной педиатрии
Педиатрия,
или учение о детских болезнях, - молодая медицинская наука; до XIX
века педиатрия как самостоятельная медицинская дисциплина не
существовала. Для детей не было отдельных больниц, они лежали в общих
палатах со взрослыми, иногда по нескольку человек на одной кровати. Не
было и детских врачей. Лечением детей обычно занимались опытные
женщины, или «повивальные бабки», акушерки. Смертность детей, особенно
первых лет жизни, была чрезвычайно высокой. Первым из русских учёных,
заговоривших о необходимости борьбы с высочайшей детской смертностью,
был М.В. Ломоносов (1711-1765). В труде «О размножении и сохранении
российского народа» он предложил меры «по устранению этого зла».
Следует сказать, что в те времена было распространено подкидывание
детей, особенно незаконнорождённых. По инициативе одного из крупных
государственных деятелей (И.И. Бецкого) и с согласия Екатерины II в
Москве (1764) и Санкт-Петербурге (1771) были открыты специальные
воспитательные дома для детей-подкидышей. В Петербургском воспитательном
доме в течение многих лет работал замечательный врач-акушер Н.М.
Максимович-Амбодик (1744-1812). В оригинальном труде «Искусство в
повивании, или наука о бабичьем деле» (1786) он посвятил несколько
разделов вопросам ухода за ребён- ком «от рождения до отроческого
возраста», описанию детских болез- ней и способам их лечения. Но
систематическое изучение детских болезней стало возможно только с
открытием детских больниц. Россия была одним из первых европейских
государств, где были открыты детские больницы. Первая из них открылась в
В России первым начал читать теоретический курс детских болезней профессор кафедры акушерства Петербургской медико-хи- рургической академии Степан Фомич Хотовицкий (1796-1885). Он
написал
и первый учебник по детским болезням на русском языке - «Педиятрика»,
где развил очень важную мысль о необходимости знания отличий детского
организма от взрослого, т.е. анатомо-физиоло- гических особенностей для
диагностики и лечения детских болезней. Однако систематическое
преподавание детских болезней в Москве и Петербурге началось лишь в
60-е годы XIX века. В Петербурге курс педиатрии в Военно-медицинской
академии с
Руководителем кафедры и клиники стал выдающийся российский педиатр, прекрасный врач и блестящий педагог Н.Ф. Филатов. Его регулярные обходы и клинические разборы больных пользовались ис- ключительной популярностью и послужили прекрасной школой для плеяды молодых врачей. Заслуги Н.Ф. Филатова заключаются также в том, что он создал оригинальные руководства, учебники и монографии: «Лекции об острых инфекционных болезнях», «Клинические лекции», «Семиотика и диагностика детских болезней», отражавшие особенности клинической картины и диагностики детских болезней в России. Эти книги выдержали несколько изданий, в том числе и за ру- бежом. Велико и научное наследие Н.Ф. Филатова: он изучал инфекционные заболевания у детей, в том числе патогенез острых кишечных расстройств у детей грудного возраста, впервые (одновременно с американским педиатром Копликом) описал специфический симптом кори - белесоватые пятна на слизистой оболочке щеки, имеющие диагностическое значение. Ему принадлежит описание скарлатиноз-
Н.А. Тольский Н.Ф. Филатов Н.С. Корсаков
ной краснухи и железистой лихорадки. Н.Ф. Филатов был организатором и председателем Московского общества детских врачей.
С появлением Московской и Петербургской школ педиатрия стала быстро развиваться. Появились кафедры педиатрии в Киеве, Тарту, Одессе, Казани. Ими руководили ученики Н.А. Тольского, В.М. Флоринского, Н.Ф. Филатова. В Москве, Петербурге и Саратове возникли общества по борьбе с детской смертностью. Московское общество возглавил выдающийся русский педиатр Г.Н. Сперанский. Были проведены массовые организационные мероприятия, обеспечи- вающие охрану материнства и младенчества.
В
Одним из таких
центров отечественной педиатрии служит клиника детских болезней
Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, где в течение многих
десятилетий создавалась школа российских педиатров, основанная Н.С.
Тольским и Н.Ф. Филатовым. После смерти Н.Ф. Филатова в
ский, физиотерапевтический и
электрокардиографический кабинеты, новые лаборатории, консультация,
отделение для детей грудного возраста и молочная кухня. В.И. Молчанов в
общей сложности проработал в клинике около 60 лет. Его основные
научные исследования были посвящены изучению острых детских
инфекционных болезней, их диагностике и лечению (эта проблема была
очень актуальна). Под его руководством был издан сборник «Труды бараков
детской клиники», также вышли в печать его монография-диссертация
«Надпочечники и их изменения при дифтерии» и монография «Дифтерия»,
посвящён- ные грозной инфекции, уносившей в то время многие детские
жизни. Им был разработан новый раздел педиатрии - эндокринные
заболевания, послуживший материалом для монографии «Расстройства роста и
развития у детей». Огромный врачебный и педагогический опыт В.И.
Молчанова лёг в основу учебника «Пропедевтика детских болезней»,
написанного совместно с Ю.Ф. Домбровской и Д.Д. Лебедевым. Преемницей
В.И. Молчанова на посту заведующего кафедрой стала его ученица и
сподвижница Ю.Ф. Домбровская - академик АМН, за- служенный деятель
науки РСФСР, лауреат Ленинской премии, председатель Всесоюзного и
московского общества детских врачей. Коллеги называли её «Педиатр ? 1».
Её профессиональная биография началась в
Как и её предшественники, Л.А. Исаева была академиком АМН СССР, заслуженным деятелем науки, лауреатом Государственной пре- мии СССР, председателем Московского общества детских врачей. Вся её жизнь со студенческой скамьи до конца дней была тесно связана с кафедрой и клиникой. Она активно участвовала в строительстве и становлении нового корпуса, ремонте старой хлудовской больницы, превратившейся в современный стационар. Под её руководством было проведено техническое переоснащение клиники, открыто отделение реанимации и интенсивной терапии, оборудованное по новейшим стандартам, организован научно-исследовательский отдел по изуче-
В.И. Молчанов Ю.Ф. Домбровская Л.А. Исаева
нию
диффузных болезней соединительной ткани. В научном плане делом её
жизни было изучение актуальных проблем ревматологии, особенно
ювенильных коллагенозов - системной красной волчанки (СКВ), системной
склеродермии (ССД), дерматомиозита. Работая в этом направлении, она
вырастила школу профессоров и докторов наук: В.И. Карташову, Л.К.
Баженову, Г.А. Лыскину, Т.М. Ермакову, Н.Н. Уварову, Т.В. Рябову и др.
Преемником Л.А. Исаевой с
Организация медицинской помощи детям
Эффективное формирование и поддержание здоровья детей возможно только при взаимодействии медико-социальных мероприя- тий и последовательной государственной политики в области охраны материнства и детства. В Российской Федерации (РФ) принято более 100 нормативно-правовых актов, направленных на защиту детей. Материнство, детство и семья в соответствии с Конституцией РФ находятся под защитой государства, что означает создание социальноэкономических и правовых предпосылок для нормального развития и воспитания детей. Федеральный закон «Об основных гарантиях прав ребёнка в Российской Федерации» (1998) предусматривает установ-
ление показателей качества жизни детей, включающих минимальный объём социальных услуг, гарантированное и общедоступное бесплатное образование, социальное обслуживание, социальную защиту детей, организацию оздоровления и отдыха, обеспечение питанием в соответствии с минимальными нормами, бесплатное медицинское обслуживание. В РФ ратифицированы Конвенции ООН «О правах ребёнка» и «О ликвидации всех форм дискриминации женщин», проводят государственную социальную политику по защите детей и женщин путём реализации федеральных целевых программ «Дети России», «Планирование семьи» и «Безопасное материнство». Эти программы направлены на сокращение количества нежелательных беременностей и абортов (особенно среди девушек-подростков), снижение уровня гинекологических заболеваний, сокращение материнской и младенческой смертности, восстановление репродуктивной функции женщин, страдающих бесплодием, предотвращение бесплодия у юношей, внедрение в стране мониторинга материнской и младенческой смертности, врождённых пороков развития, а также разработку и внедрение федеральных стандартов оказания медицинской помощи. Достижение эффекта от принятых программ возможно при условии оздоровления окружающей среды, развития социальной инфраструктуры и создания условий для здорового образа жизни. Медико-демографический мониторинг показывает, что осуществляемые государством меры не сдерживают отрицательного влияния социально-экономических факторов на качество жизни детей, система льгот и пособий, в том числе для детей-инвалидов, не компенсируют темпов роста стоимости жизни. В последнее время отмечают ухудшение здоровья детей и подростков, снижение показателей их физического развития и полового созревания, рост общей заболеваемости и высокий уровень социально значимых болезней. Последние связаны с неблагоприятными социально-бытовыми факторами и экологическими воздействиями, неполноценным питанием, несвоевременной медико-психологической и педагогической коррекцией. В связи с этим перспективным можно считать внедрение малозатратных и развитие стационарозамещающих технологий, ликвидацию имеющихся диспропорций и выполнение целевых программ.
Создана развитая сеть перинатальных центров, в родильных домах открыты палаты интенсивной терапии для новорождённых, оснащён- ные современным оборудованием, включая аппараты искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), для проведения эффективной первичной реанимации новорождённых, внедряются современные технологии по выхаживанию новорождённых с малой массой тела, разрабатываются вопросы диагностики и лечения внутриутробных инфекций (ВУИ), совершенствуется пренатальная диагностика врождённых аномалий развития и многих наследственных заболеваний. Ранняя диагностика,
предоперационная подготовка и экстренная хирургическая помощь детям с врождёнными пороками сердца (ВПС) значительно улучшают исходы в этой группе новорождённых. Новорождённых обследуют на фенилкетонурию, врождённый гипотиреоз, муковисцидоз, галактоземию, адреногенитальный синдром. Работают медико-генетические отделения и кабинеты, консультативно-диагностические подразделения, что позволяет совершенствовать медицинскую помощь беременным и детям, предотвращать инвалидизацию детей.
Стратегическая основа рождения и воспитания здорового ребён- ка - профилактика. В этой области важное место во всех возрастных группах занимает первичное звено медицинской помощи - врач-педиатр поликлиники. Профилактические осмотры - первый и обязательный этап диспансеризации детского населения. Их цель - раннее выявление заболеваний и проведение комплекса профилактических, лечебно-оздоровительных и медико-социальных мероприятий. Объём и содержание профилактических осмотров должны соответствовать возрастному физическому и нервно-психическому развитию ребёнка. Профилактический осмотр проводят поэтапно.
Важное место в работе педиатра занимает постоянный контроль за состоянием здоровья детей 1-го года жизни: регулярные осмотры с оценкой физического и психического развития, рекомендациями по питанию, с коррекцией выявленных нарушений, профилактическими прививками. Педиатр осматривает новорождённого на дому в течение первых двух дней после выписки ребёнка из роддома, затем через день после первого посещения, на 14-е и 21-е сутки жизни и в возрасте 1 мес (в детской поликлинике). В период новорождённости по показаниям обеспечивают консультации специалистов на дому и проводят вакцинацию против туберкулёза, если её не сделали в роддоме.
В 1 мес в условиях поликлиники по итогам заключений врача-неонатолога роддома, участкового педиатра и специалистов (невролога, офтальмолога и хирурга-ортопеда) определяют группу здоровья ребён- ка. Матерей обучают проведению комплексного массажа и методам профилактики рахита. Проводят разъяснительную работу по обеспечению грудного вскармливания и рационального докорма детей. При отсутствии у матери молока контролируют схему искусственного вскармливания.
В последующие месяцы первого полугодия жизни (также в условиях детской поликлиники) детей осматривает участковый педиатр ежемесячно (далее в 8, 10 и 20 мес). Он корригирует питание ребёнка, проведение профилактических прививок, даёт рекомендации по закаливанию, контролирует нервно-психическое развитие. Если ребёнок заболел, его обязательно консультируют специалисты. При необхо-
димости обеспечивают активное наблюдение участкового педиатра и врачей круглосуточной медицинской помощи на дому.
В 3 мес проводят скрининговое лабораторное обследование, ребён- ка осматривают специалисты (невролог, офтальмолог, хирург-ортопед), оформляют заключение по показаниям и противопоказаниям к проведению профилактических прививок.
Участковый педиатр с учётом перенесённых заболеваний и данных осмотра тех же специалистов делает новое заключение о состоянии здоровья ребёнка в 1 год.
На 2-м году жизни детей профилактические осмотры проводят дважды (в 1,5 и 2 года), в последующем - ежегодно.
В возрасте 3 лет перед поступлением в детское дошкольное учреждение детей осматривают педиатр и врачи-специалисты; проводят лабораторное обследование, при этом оценивают нервно-психическое и физическое развитие, определяют группы здоровья и распределяют их по медицинским группам для занятий физической культурой. Затем, в 5 и 6 лет, проводят то же обследование, что и в 3 года, и определяют функциональную готовность детей к обучению в школе. В 8 лет при полном диспансерном осмотре оценивают адаптацию к обучению в школе, в 8-14 лет также контролируют состояние здоровья по мере прохождения школьной программы. В программу профилактических осмотров 6- и 12-летних детей включают электрокардиографию (ЭКГ).
Комплексный осмотр врачами-специалистами (офтальмологом, хирургом-ортопедом, отоларингологом, стоматологом, неврологом и другими специалистами при наличии показаний) обязателен для детей в 1, 3 года, 5, 6, 8, 10, 12 и 14 лет. Ежегодно детей осматривают стоматолог и педиатр, врачи других специальностей - по показаниям. Наблюдение за подростками осуществляют в полном объёме в условиях поликлиники до 17 лет, включая помощь психолога.
Особое внимание уделяют профилактике гинекологических и экстрагенитальных заболеваний у девочек-подростков, по показаниям их осматривает детский гинеколог.
Улучшение консультативно-диагностической работы с детьми заключается в увеличении доступности для них квалифицированной специализированной медицинской помощи, уменьшении экономи- ческих затрат, организации дневных стационаров для быстрого уточнения диагноза и сокращения сроков пребывания в стационаре.
Диспансерное наблюдение особенно тщательно проводят за детьми, имеющими факторы риска возникновения заболеваний (вторая группа здоровья) и хронические заболевания (третья группа здоровья), с включением комплекса профилактических, лечебно-оздоровительных мероприятий и медико-педагогической коррекции. Реабилитацию
осуществляют в центрах и отделениях восстановительного лечения, а также в специализированных санаториях.
Детям с хроническими заболеваниями, относимым к группам риска, и с необычными реакциями и поствакцинальными осложнениями вакцинопрофилактику проводят с использованием оптимальных режимов после консультации со специалистами и с учётом результатов клинических, функциональных и лабораторных исследований.
Известно, что правильное питание имеет важнейшее значение для развития детского организма. К современным негативным тенденциям относят уменьшение количества детей, находящихся на грудном вскармливании, увеличение распространённости заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Пропаганда естественного вскармливания и применение различных видов стимуляции лактации - важное звено в системе мероприятий, направленных на укрепление здоровья детей и снижение заболеваемости. В этой работе используют основные положения совместной Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания».
Молочно-раздаточные пункты по рецептам врачей обеспечивают детей бесплатными молочными продуктами. В связи с высокой распространённостью заболеваний органов пищеварения необходим тщательный медико-санитарный надзор за питанием школьников. Развитие индустрии детского питания позволяет обеспечивать детское население, особенно первых 3 лет жизни и детей с хроническими заболеваниями, специальными продуктами питания, включая лечебные.
При заболевании ребёнка наблюдение и обследование в полном объ- ёме обеспечивают на догоспитальном этапе, при необходимости ребён- ка направляют в стационар, в том числе в специализированные отделения. С целью оказания квалифицированной помощи детям в течение суток функционируют служба круглосуточной медицинской помощи на дому, станции скорой и неотложной медицинской помощи.
Комплексное решение проблем организации помощи детям-инвалидам включает социально-педагогические, психологические и медицинские аспекты и способствует социальной ориентации детей и их интеграции в общество.