ГЛАВА 32 ГЕЛЬМИНТОЗЫ

Гельминтозы - группа заболеваний, вызываемых паразитическими червями (гельминтами). Гельминтозы у детей - актуальная проблема. С ней сталкиваются не только специалисты соответствующего профиля (инфекционисты, эпидемиологи, паразитологи), но и медицинские работники участковой службы, детских дошкольных и школьных учреждений, стационаров и центров санитарно-эпидемиологического надзора. Возбудители гельминтозов человека представляют чрезвычайно многообразную группу животных организмов, ведущих паразитический образ жизни, определённый этап развития которых осуществляется в почве (геогельминты) или требует смены хозяина (биогельминты).

Гельминтов человека относят преимущественно к двум типам: тип круглых червей, включающий один класс - собственно круглых чер- вей (Nematoda), и тип плоских червей, включающий два класса - лен- точных червей (Cestoidea) и сосальщиков (Trematoda). У детей наиболее часто наблюдают инвазию круглыми червями (нематодозы), среди них лидируют аскаридоз и энтеробиоз (табл. 32-1). Трематодозы и цестодозы - редкая спорадическая патология, характеризующаяся природной очаговостью. В целом дети заражаются чаще, а заболевание у них протекает тяжелее, чем у взрослых.

Таблица 32-1. Распространённость гельминтов на территории РФ

НЕМАТОДОЗЫ

Нематодозы - инвазия круглыми червями, наиболее распространёнными из всех гельминтов, паразитирующих у человека. Характеризуются двухфазным течением с личиночной стадией и стадией паразитирования взрослых особей в просвете кишечника. Источник заражения - человек, выделяющий яйца глистов с фекалиями. После попадания в окружающую среду яйцам гельминта для их созревания необходимо пребывание в почве в течение 2-3 нед, после этого они сохраняют жизнеспособность до 6 лет. Заражение происходит при употреблении овощей, фруктов, воды, загрязнённых яйцами паразитов. Исключение составляет энтеробиоз с контактным путём передачи, поэтому в случае инвазии острицами ребёнка или взрослого возможно заражение всей семьи или закрытого коллектива (группы детского сада, школьного класса).

Аскаридоз

Аскаридоз - кишечная инвазия круглого гельминта Ascaris lumbricoides.

Этиология и эпидемиология. Чаще болеют дети дошкольного и младшего школьного возрастов. Заражение происходит при употреблении в пищу недостаточно чистых овощей, фруктов, ягод (заражённых яйцами гельминта), при приёме пищи немытыми загрязнёнными руками, заглатывании морской или речной воды в прибрежной зоне. Созревшие в почве яйца, содержащие инвазивную личинку, при заглатывании попадают в двенадцатиперстную кишку. Там из яиц выходят личинки, пенетрирующие кишечную стенку и с током крови проникающие в лёгкие (фаза миграции). Через 8-10 дней личинки с мокротой попадают в глотку, ребёнок их заглатывает, вследствие чего личинки оказываются в просвете тонкой кишки и в течение 8-10 нед превращаются во взрослых особей длиной 20-35 см (кишечная фаза). Обитание их в просвете кишечника продолжается от 6 до 18 мес.

Клиническая картина. Клинические проявления зависят от фазы аскаридоза. В фазе миграции в течение 1-2 нед возможны боли в груди, кашель, одышка, сыпь, а при массивной инвазии - даже кровохарканье. Иногда в лёгких выслушивают рассеянные сухие и влажные хрипы. Рентгенологически выявляют «летучие» инфильтраты, а в анализе крови - лейкоцитоз и эозинофилию. В кишечной фазе наиболее частые симптомы аскаридоза включают слюнотечение, тошноту, схваткооб- разные боли в околопупочной области, чаще возникающие после еды. Наряду с этим у ребёнка иногда наблюдают слабость, утомляемость, головокружение, тревожный сон, рассеянность. В некоторых случаях аскаридоз протекает бессимптомно, особенно в фазе миграции.

Осложнения. Кишечная непроходимость, острый аппендицит, печё- ночная колика, инфицирование жёлчных путей.

Диагностика. В фазе миграции аскаридоз диагностируют при обна- ружении личинок аскарид в мокроте и АТ к ним в крови, в кишечной фазе - при наличии самих глистов или их яиц в кале. Иногда для подтверждения диагноза копрологическое исследование приходится проводить многократно. Лабораторное обнаружение яиц в фекалиях возможно только через 10-11 нед после заражения.

Токсокароз

Токсокароз - заболевание, вызываемое миграцией и тканевой инвазией в организме человека личинок гельминтов Toxocara canis, обычно паразитирующих в организме собак и кошек.

Этиология и эпидемиология. Источником токсокароза могут быть собаки и кошки, а также почва и песок при загрязнении испражнениями этих животных. Чаще болеют дети до 10 лет (преимущественно 1-4 лет). Заражение происходит при заглатывании яиц паразитов. В кишечнике из яиц токсокары высвобождаются личинки, пенетрирующие кишечную стенку. С током крови они мигрируют в печень, лёгкие, глаза, ЦНС, сердце и скелетные мышцы, где вызывают геморрагии, некроз, эозинофильную воспалительную реакцию и образование гранулём. Миграция личинок токсокары продолжается несколько месяцев; в организме человека личинка во взрослую особь не превращается.

Клиническая картина зависит от массивности поражения и локализации гранулём. Наиболее частые симптомы токсокароза включают лихорадку, кашель, одышку, иногда сыпь, снижение остроты зрения, периорбитальный отёк. При осмотре ребёнка выявляют рассеянные хрипы в лёгких, увеличение размеров печени; при поражении глаз - гранулематозные изменения сетчатки. При рентгенологическом ис- следовании обнаруживают мигрирующие инфильтраты в лёгких, в крови - эозинофилию (до 50-70%) и лейкоцитоз.

Осложнения. В случае массивной инвазии может развиться острая дыхательная недостаточность, а при поражении глаз - снижение остроты зрения (обычно одностороннее) или косоглазие.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины и данных серологических исследований с использованием яиц паразита в качестве Аг.

Энтеробиоз

Энтеробиоз - кишечная контактная инвазия круглого гельминта Enterobius vermicularis (острицы), наиболее распространённая среди детей 5-14 лет, особенно в детских коллективах.

Этиология и эпидемиология. Источник инвазии - заражённый человек. Возбудитель - острица, небольшой круглый гельминт длиной около

1 см. Заражение происходит путём заглатывания яиц гельминта. Затем из яиц в тонкой кишке выходят личинки, превращающиеся в половозрелых особей в области слепой кишки. К моменту созревания яиц самки остриц перемещаются с фекальными массами в прямую кишку и выползают (в ночное время) наружу, в перианальную область, где откладывают яйца и затем погибают. Яйца остриц попадают на постельное и нательное бельё, а также под ногти ребёнка (вследствие зуда, вызываемого выползающими острицами). С рук, постельного белья или одежды яйца остриц вновь могут попасть в рот, в результате чего возникает повторное заражение, что приводит к длительному течению болезни.

Клиническая картина. Наиболее частый симптом - зуд в перианальной области в вечерние и ночные часы, а у девочек также и в области наружных половых органов. Иногда наблюдают схваткообразные боли в животе, учащённый стул, снижение памяти, бессонницу.

Осложнения. Трещины, пиодермия, экзема в перианальной области; вульвовагинит, аппендицит, ночное недержание мочи.

Диагностика. Для диагностики используют микроскопию материала, взятого с кожи перианальной области (микроскопия толстого мазка с целлофановой покровной пластинкой по Като).

Трихуроз

Трихуроз (устар. трихоцефалёз) - глистная инвазия власоглавом Trichuris trichiura (устар. Trichocephalus trichiurus).

Этиология и эпидемиология. Наиболее распространён среди сельского населения, болеют преимущественно дети. Заражение происходит через грязные руки, пищу, воду. Яйца власоглава, попадающие в почву с фекалиями, созревают через 2-4 нед. При заглатывании яйца попадают в кишечник, где из них выделяются личинки. Последние внедряются в слизистую оболочку, созревают (через 3-10 дней), спус- каются в слепую и восходящую толстую кишки и там фиксируются передним нитевидным концом к слизистой оболочке. Длина взрослой особи власоглава 4-5 см. Гельминты питаются кровью и паразитируют в организме человека в течение 5-15 лет.

Клиническая картина. Инвазия власоглава у большинства детей протекает бессимптомно. Иногда бывают жалобы на боли в илеоцекальной и околопупковой областях, вздутие живота, общее недомогание.

Осложнения. Выявляют осложнения, встречающиеся при любой массивной инвазии: анемию, затяжную кишечную дисфункцию.

Диагностика. Диагноз обычно устанавливают при выявлении яиц глистов в анализе кала.

Трихинеллёз

Трихинеллёз - биогельминтоз, вызываемый у человека гельминтом Trichinella spiralis.

Этиология и эпидемиология. В природе жизненный цикл трихинелл поддерживают свиньи и другие животные, поедающие отбросы и трупы больных грызунов. Человек заражается при употреблении недоваренного и плохо просолённого мяса, заражённого живыми личинками гельминта (личинки гибнут при кипячении или хранении в замороженном состоянии в течение 3 нед). В кишечнике человека личинки освобождаются от капсулы и созревают. Самки откладывают новые личинки, пенетрирующие стенку кишки, мигрирующие с током крови и оседающие преимущественно в поперечно-полосатой мускулатуре, где инкапсулируются и сохраняют жизнеспособность многие годы.

Клиническая картина. Клинические проявления бывают только при массивной инвазии. В течение первой недели пребывания гельминта в кишечнике возможны симптомы гастроэнтерита. В последующем появляются боли в мышцах (особенно диафрагмальных, межрёберных и жевательных), отёк лица и параорбитальной области; возможны аллергическая сыпь и нервное возбуждение. В общем анализе крови выявляют эозинофилию, на электрокардиограмме возможны признаки поражения сердечной мышцы. Через 3-4 нед с момента заражения миалгия постепенно уменьшается. Лёгкие случаи трихинеллёза напоминают ОРВИ с невысокой лихорадкой, недомоганием и болями в мышцах.

Осложнения. Возможные осложнения включают недостаточность кровообращения, перфорацию стенки кишки, менингоэнцефалит, гепатит.

Диагностика. При подозрении на трихинеллёз производят сероло- гические исследования (реакции кольцепреципитации и микропреципитации, тест латекс-агглютинации), а также микроскопию биоптатов мышцы.

ТРЕМАТОДОЗЫ И ЦЕСТОДОЗЫ

Трематодозы и цестодозы (инвазия плоскими червями) - тяжёлые формы биогельминтозов, характеризующиеся многолетним хроническим течением. Инвазию плоскими червями встречают значительно реже, чем круглыми, особенно у детей. Эти биогельминтозы возникают спорадически и отличаются природной очаговостью. Трематодозы регистрируют на Дальнем Востоке (парагонимоз), в бассейнах Днепра и крупных рек Сибири (описторхоз), в Прибалтике, Закавказье и Средней Азии (фасциолёз). Цестодозы выявляют повсеместно, но чаще в районах с развитым животноводством.

Заражение человека происходит при употреблении в пищу термически плохо обработанного мяса млекопитающих или рыбы (промежуточных хозяев гельминтов), а также заражённых овощей или воды. При хроническом паразитировании у человека локализация пора-

жений включает печень, печёночные протоки, дыхательную систему (бронхи, бронхиолы, лёгкие) и тонкую кишку (табл. 32-2, 32-3).

Таблица 32-2. Эпидемиология, клиническая картина и диагностика основных трематодозов

Таблица 32-3. Эпидемиология, клиническая картина и диагностика основных цестодозов

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ГЕЛЬМИНТОЗАХ

Лечение гельминтозов в большинстве случаев проводят амбулаторно, только при клинически тяжёлых формах показана госпитализация

больного. При назначении лечения учитывают вид гельминта, фазу болезни, длительность инвазии, сопутствующие заболевания и состояния (например, аллергические реакции, анемия и др.). Эффективность лечения оценивают путём последующего контроля клинических и лабораторных данных. Специфическое лечение различных гельминтозов представлено в табл. 32-4.

Таблица 32-4. Терапия гельминтозов

•  Одновременно следует проводить лечение всем членам семьи.

•  Через 14 дней необходимо повторить медикаментозное лечение. Токсокароз склонен к самоизлечению, поэтому в большинстве случаев проводят только симптоматическое лечение, при тяжёлых формах инвазии назначают мебендазол. Эффективность одного курса лечения инвазии круглыми червями составляет 80-100%. Труднее поддаются лечению трематодозы и цестодозы. Нередко приходится проводить повторные курсы комплексного лечения в течение нескольких лет. При эхинококкозе консервативная терапия редко бывает эффективной, по показаниям проводят хирургическое удаление кисты.

Больные и реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению с обязательным лабораторным контролем лечения.