ГЛАВА 33 ТЕМПЕРАТУРНЫЕ РЕАКЦИИ

Повышение температуры тела - симптом, являющийся наиболее частой причиной обращения родителей с детьми к врачу (в том числе вызова скорой медицинской помощи). Причины и степень подъёма температуры тела у детей, характер температурной кривой и механизмы развития её чрезвычайно разнообразны.

•  С первых дней жизни температура тела у ребёнка устанавливается в подмышечных областях в пределах 36-37 ?C (36,6?0,4 ?C). Температура внутренних органов и слизистых оболочек обычно выше кожной: ректальная температура выше температуры в подмышечных впадинах на 0,5-1 ?C, в ротовой полости - на 0,3-0,5 ?C.

•  Повышение температуры в подмышечной ямке до 37,1-38 ?C принято называть субфебрильной, от 38,1 до 39 ?C - умеренной фебрильной, от 39,1 до 40 ?C - высокой фебрильной, а более 40 ?C - гиперпиретической лихорадкой.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Выделяют несколько наиболее частых причин повышения температуры тела.

•  Чаще всего температура тела повышается в результате действия эндогенных и экзогенных пирогенов, стимулирующих синтез ПгЕ₂, под влиянием которого повышается уровень температуры «установочной точки» центра терморегуляции и соответственно температуры тела. Именно такое, регулируемое гипоталамическим центром повышение температуры тела принято называть лихорадкой.

•  Изменение уровня температуры гипоталамического центра может быть связано с повреждением нейронов последнего или нарушением кровоснабжения этого участка мозга в результате различных патологических состояний. Подобное повышение температуры тела называют нейрогенным, или центральным.

При так называемых тепловых заболеваниях повышение температуры тела обусловлено нарушением равновесия между процессами теплопродукции и теплоотдачи при сохранении нормального уровня температуры центра терморегуляции.

Влияние повышенной температуры тела на организм

Лихорадка - наиболее частый и значимый симптом почти всех инфекционных и многих неинфекционных заболеваний. Это защитноприспособительная реакция организма, активизирующая иммунную систему, повышающая активность полиморфноядерных лейкоцитов, усиливающая фагоцитоз, увеличивающая выработку интерферона. Кроме того, повышение температуры тела подавляет размножение многих микроорганизмов и способствует их гибели.

Однако у ребёнка с высокой температурой тела (более 39 ?C) значительно усиливается основной обмен, увеличивается потребность тканей в кислороде, что вызывает усиление работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем. На каждый градус повышения температуры тела более 37 ?C ЧДД увеличивается на 4 в минуту, а ЧСС - на 10-20 в минуту. Несмотря на это, развиваются относительная гипоксия тканей и метаболические нарушения. Лихорадка может быть причиной возникновения различных патологических состояний, например гипертермического синдрома, фебрильных судорог у маленьких детей и т.д.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В зависимости от индивидуальных особенностей ребёнка и преморбидного фона клинические проявления лихорадки могут быть разнообразными.

•  В тех случаях, когда у ребёнка при высокой температуре сохраняется равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей, наблюдают симптомокомплекс, называемый «розовой лихорадкой». При этом кожные покровы ребёнка розовые, тёплые, умеренно влажные. Самочувствие достаточно удовлетворительное. Тахикардия и тахипноэ соответствуют уровню температуры тела. Руки и ноги - тёплые. Симптома гусиной кожи при обтирании тела прохладной водой не возникает.

•  Другой клинический вариант лихорадки - «бледная лихорадка» или «гипертермический синдром». Развивается он на фоне токсического синдрома при нарушении равновесия между теплообразованием и теплоотдачей с превалированием первого в результате централизации кровообращения, периферической вазоконстрикции, нарастающего метаболического ацидоза и т.д. У больных появляется озноб, ощущение холода. Кожа - бледная, с мраморным рисунком, отмечают цианотичную окраску губ и ногтевых лож. Конечности - холодные, имеется значительная разница температуры в прямой кишке и на коже (ректально-дигитальный градиент температуры более 5 ?C), гипертермия - стойкая, не исчезающая под действием жаропонижающих препаратов. Наблюдают резкую тахикардию, тахипноэ, возможны бред и судороги.

У большинства детей лихорадка бывает умеренной и не вызывает серьёзных нарушений. Поэтому, учитывая положительную роль её при инфекционных заболеваниях, не следует сразу же пытаться лик- видировать подъём температуры тела, прибегая к жаропонижающим средствам.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания для проведения жаропонижающей терапии

Симптоматическая коррекция температуры тела необходима при появлении симптомов дезадаптации или при наличии угрозы их раз- вития. Показаниями для проведения симптоматической жаропонижающей терапии, наряду с лечением основного заболевания, являются:

•  Высокая температура тела (более 39 ?C) у ребёнка любого возраста.

•  «Бледная лихорадка», или гипертермический синдром.

•  Умеренная температура тела (38-38,5 ?C) у следующих групп детей:

- с тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и других систем;

- наличие фебрильных судорог в анамнезе у удетей в возрасте до 3-5 лет;

- Возраст детей до 2 мес, так как они переносят лихорадку хуже, чем дети более старшего возраста.

•  Любое повышение температуры тела, если оно сопровождается значительным ухудшением самочувствия ребёнка и мышечными или головными болями.

Выбор жаропонижающего препарата

Наиболее рациональным способом симптоматического лечения лихорадки считают нормализацию уровня температуры «установочной точки» гипоталамического центра терморегуляции с помощью жаро- понижающих препаратов центрального действия и/или НПВС.

Выраженным жаропонижающим эффектом обладают ненаркотические анальгетики - парацетамол и метамизол натрия. Наряду с мощным противовоспалительным эффектом жаропонижающее действие оказывают многочисленные НПВС, например, ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак, ибупрофен, напроксен.

При выборе лекарств для симптоматического лечения лихорадки у детей следует ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения серьёзных побочных эффектов, которые могут существенно ограничить применение того или иного антипиретика в детском возрасте.

Медикаментозные и физические методы нормализации температуры тела, рекомендуемые для применения

Наиболее надёжным и безопасным жаропонижающим средством в настоящее время считают парацетамол. Его назначают внутрь в дозе 10-15 мг/кг на приём (в свечах - 15-20 мг/кг). Суточная доза не должна превышать 60 мг/кг. Парацетамол выпускают в виде сиропа, ректальных свечей, шипучих порошков и таблеток под различными названиями - «Эффералган», «Калпол», «Панадол», «Тайленол», «Фебрицет» и др. Побочными эффектами парацетамола могут быть аллергические реакции, рвота, а при длительном приеме больших доз, гепатотоксические проявления. Парацетамол противопоказан детям с генетически обусловленной недостаточностью глюкозо-6-фосфатде- гидрогеназы. У ребёнка с таким дефектом фермента препарат может вызвать гемолиз эритроцитов.

Не менее эффективным жаропонижающим препаратом можно назвать ибупрофен (из группы НПВС), выпускаемый в детских формах («Ибуфен», «Нурофен»). Имеющиеся исследования свидетельствуют об удовлетворительной переносимости ибупрофена. Назначают препарат детям в дозе 6-10 мг/кг (20-40 мг/кг/сут) в зависимости от возраста. Из побочных эффектов ибупрофена можно отметить умеренное раздражающее действие на ЖКТ и возможную гепатотоксичность.

Общее правило при назначении любых антипиретиков - недопустимость их курсового использования. Повторные назначения препарата возможны лишь по показаниям при новом подъёме температуры. Следует избегать регулярного приёма жаропонижающих средств при лечении антибиотиками, чтобы иметь возможность объективно оценить эффективность последних.

Усиления жаропонижающего эффекта ненаркотических анальгетиков можно достигнуть при их сочетании с препаратами, расширяющими сосуды и улучшающими реологические свойства крови (например, дротаверин, папаверин, никотиновая кислота, ксантинола никотинат, пентоксифиллин и др.). Усиление периферического кровотока увеличивает процессы теплоотдачи, способствуя более эффективному снижению температуры тела. Потенцировать действие жаропонижающих средств могут антигистаминные препараты. Поэтому для оказания неотложной помощи нередко используется т.н. литическая смесь, содержащая центральный антипиретик (метамизол натрия 50% - 0,1 мл на год жизни), сосудорасширяющие и антигистаминные средства.

Быстрому снижению температуры тела на 1,5-2 ?C может способствовать использование методов физического (наружного) охлаждения: обтирание ребёнка прохладной водой, заворачивание в мокрую про- стыню, прикладывание пузырей с холодной водой к крупным сосу-

дам, проведение очистительной клизмы с прохладной водой комнатной температуры, растирание кожи раствором, содержащим равное количество 40? спирта, столового уксуса и воды.

•  При лихорадке эти методы не следует считать оптимальными, так как, временно снижая температуру тела, они стимулируют теплообразование в организме соответственно требованиям терморегулирующего центра. Наружное охлаждение как самостоятельный метод лечения гипертермии может быть эффективен лишь при тепловых заболеваниях. При лихорадке этот метод рассматривают в качестве вспомогательного и применяют наряду с жаропонижающими препаратами при необходимости быстрого снижения температуры тела, например при угрозе развития фебрильных судорог.

•  При бледной гипертермии, когда из-за спазма сосудов кожи нарушен периферический кровоток, применение наружных методов охлаждения требует осторожности, так как может ухудшить самочувствие ребёнка.

Также необходимо отрегулировать питьевой режим ребёнка с учё- том температуры тела и ЧДД. В конечном итоге при гипертермии стойкий положительный эффект может дать только успешное лечение основного заболевания.

Отсутствие эффекта от проводимой жаропонижающей терапии (сохранение высокой температуры тела, тенденция к её дальнейшему повышению, усиление симптомов централизации кровообращения) является показанием для госпитализации ребёнка в стационар для проведения интенсивной терапии с применением ганглиоблокаторов, натрия оксибутирата, фторотанового наркоза, препаратов, восстанавливающих кровообращение, адекватной оксигенации.