ГЛАВА 36 ОСТРАЯ ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Острая обструкция верхних дыхательных путей - сужение просвета гортани, вызванное различными патологическими состояниями, проявляющееся расстройствами дыхания и развитием острой дыхательной недостаточности. Острая обструкция верхних дыхательных путей - неотложное состояние, требующее экстренной диагностики и терапии ещё на догоспитальном этапе.

Это состояние наиболее часто возникает у детей раннего и дошкольного возраста из-за анатомо-физиологических особенностей органов дыхания: узость просвета дыхательных путей, склонность их слизистой оболочки и располагающейся под ней рыхлой волокнистой соединительной ткани к развитию отёка, особенностей иннервации гортани, способствующей возникновению ларингоспазма, и относительная слабость дыхательной мускулатуры.

ЭТИОЛОГИЯ

Выделяют инфекционные и неинфекционные причины острой обструкции верхних дыхательных путей.

•  Инфекционные причины: острый стенозирующий ларинготрахеит вирусной (грипп, парагрипп, RS-вирус, аденовирус), бактериальной (стрептококки, стафилококки и т.д.) или смешанной этиологии; дифтерия гортани, эпиглоттит, паратонзиллярный абсцесс и т.д

•  Неинфекционные причины: аспирация инородных тел, травмы гортани, аллергический отёк, ларингоспазм и др.

ПАТОГЕНЕЗ

В генезе обструкции дыхательных путей играют роль три фактора: отёк, рефлекторный спазм мышц гортани и механическая закупорка её просвета воспалительным секретом (слизь) или инородным телом. В зависимости от этиологии значимость этих компонентов может быть различной.

По характеру воспалительных изменений в гортани различают отёч- ную, или катаральную, инфильтративную и фибринозно-некротическую формы стеноза.

•  Отёчная форма чаще всего возникает при вирусной или инфекционно-аллергической этиологии; при соответствующем лечении наблюдают быструю положительную динамику.

•  Инфильтративные и фибринозно-некротические изменения в гортани связаны с присоединением бактериальной инфекции. При них значительное сужение просвета гортани связано не только с мощным воспалительным отёком тканей, но и со скоплением в просвете гортани густой липкой слизи, гнойных и геморрагических корок, фибринозных или некротических наложений.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛЕЧЕНИЕ

Причины возникновения острой обструкции верхних дыхательных путей многообразны. В практической работе для проведения адекватной терапии и оказания эффективной помощи ребёнку их важно быстро дифференцировать.

Круп

Наиболее частой причиной обструкции верхних дыхательных путей у детей раннего возраста являются воспалительные изменения в гортани вирусной, бактериальной и смешанной бактериально-вирусной этиологии (острый стенозирующий ларинготрахеит) - круп (от шотл. croup - каркать), проявляющийся триадой симптомов: стридор, «лающий» кашель, осиплость голоса. Ведущая причина развития крупа - воспалительный процесс в области подскладочного пространства и голосовых связок (острый стенозирующий ларинготрахеит). Круп при ОРВИ развивается у детей первых 5-6 лет жизни, чаще всего болеют дети 1-2 лет (34%).

Клиническая картина острого стеноза верхних дыхательных путей определяется степенью сужения гортани, связанными с ним нарушениями механики дыхания и развитием острой дыхательной недоста- точности.

При стенозе гортани возникает шумное дыхание (стридор), обусловленное интенсивным турбулентным прохождением воздуха через суженные дыхательные пути. Стридор сопровождается осиплостью голоса, хриплым грубым кашлем и втяжением уступчивых мест грудной клетки. Другие признаки обструкции верхних дыхательных путей неспецифичны: беспокойство, тахикардия, тахипноэ, цианоз, нервновегетативные расстройства и т.д.

По выраженности сужения просвета гортани различают четыре степени стеноза, имеющие значительные различия в клинической картине.

•  Стеноз гортани I степени (компенсированный). Характерно наличие клинических симптомов ларингита (лающий кашель, осиплость голоса) на фоне ОРВИ. При физической нагрузке появляются признаки стридора (небольшое втяжение яремной впадины и надчревной области). Симптомов дыхательной недостаточности нет. В состоянии покоя дыхание совершенно свободное.

•  Стеноз гортани II степени (субкомпенсированный). Появляются признаки дыхательной недостаточности - бледность, периоральный цианоз при беспокойстве, тахикардия. Ребёнок возбуждён. Кашель лающий, голос осиплый, дыхание стридорозное с втяжением уступчивых мест грудной клетки, участием вспомогательной мускулатуры и раздуванием крыльев носа. Стридор значительно уменьшается во сне. Просвет гортани ниже голосовой щели на 1/2 уже нормы.

•  Стеноз гортани III степени (декомпенсированный). Выражены симптомы дыхательной недостаточности (цианоз губ, акроцианоз, бледность, потливость). Дыхание шумное с втяжением уступчивых мест грудной клетки и участием вспомогательной мускулатуры., затруднены как вдох, так и выдох. Тахикардия, снижение АД, тоны сердца глухие, дефицит пульса. Подскладочное пространство гортани сужено на 2/3 от нормы.

•  Стеноз гортани IV степени (терминальное состояние, асфиксия). Состояние крайней тяжести за счёт дыхательной недостаточности и тяжёлой гипоксии. Дыхание поверхностное, аритмичное. Исчезают стридор и грубый кашель, нарастает брадикардия, АД снижено. Могут быть нарушения сознания и судороги. Диаметр просвета гортани уменьшен более чем на 2/3 от нормы.

Тяжёлая и длительная гипоксия может приводить к необратимым изменениям в ЦНС и внутренних органах. В крови резко возрастает p_aCO₂ (до 100 мм рт.ст. и более), снижается р_аО₂ до 40 мм рт.ст. и ниже. Смерть наступает от асфиксии.

Диагноз синдрома крупа или острого стенозирующего ларинготрахеита ставят на основании появления на фоне ОРВИ триады симптомов: грубого лающего кашля, осиплости голоса и стридорозного дыхания с втяжением уступчивых мест грудной клетки и участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. В отдельных случаях для диагностики приходится использовать прямую диагностическую ларингоскопию.

Лечение крупа должно быть направлено на восстановление проходимости дыхательных путей: уменьшение или ликвидация спазма и отёка слизистой оболочки гортани, освобождение просвета гортани от патологического секрета. Независимо от степени стеноза, больные с

крупом подлежат госпитализации в специализированный или инфекционный стационар при наличии в нём отделения интенсивной терапии. Однако лечение следует начинать уже на догоспитальном этапе.

Ребёнка нельзя оставлять одного, его необходимо успокоить, взять на руки, так как форсированное дыхание при беспокойстве, крике усиливает явления стеноза и чувство страха. Можно назначать 5% раствор натрия бромида, настойки валерианы и пустырника.

Наряду с этиотропным (интерферон, противогриппозный гаммаглобулин) и симптоматическим (жаропонижающие препараты и т.д.) лечением ОРВИ при стенозе I степени, с целью уменьшения отёка слизистой оболочки гортани и более эффективного удаления патологического секрета из её просвета, показаны горячие компрессы на область гортани, горячие ванны для рук и ног. При отсутствии высокой лихорадки и гемодинамических нарушений показана общая горячая ванна с температурой воды 39-40 ?C.

Эффективному откашливанию мокроты способствуют также создание в помещении, где находится ребёнок, атмосферы повышенной влажности (эффект «тропической атмосферы»), паровые и содовые или щёлочно-масляные ингаляции. Показано тёплое питьё (горячее молоко с содой или Боржоми). Разжижению и удалению мокроты из дыхательных путей способствуют отхаркивающие и муколитические препараты, вводимые внутрь или ингаляционным способом (напри- мер, ацетилцистеин, карбоцистеин) и др. Усилить кашлевой рефлекс можно надавливанием шпателем на корень языка.

Учитывая значительное участие в развитии крупа инфекционноаллергического компонента, целесообразно в комплекс терапевтических мероприятий включить антигистаминные препараты (например, хлоропирамин, клемастин и др.). Но при этом следует помнить, что антигистаминные препараты способны сгущать секрет и отчасти подавлять кашлевой рефлекс.

С целью уменьшения отёка слизистой оболочки и снятия спазма применяют местно сосудосуживающие препараты (нафазолин, окси- метазолин, ксилометазолин, диметинден + фенилэфрин и др.) и спазмолитики (аминофиллин, β-адреномиметики). Рекомендуют для этих целей использование ингаляции ипратропия бромида. Временный, но быстрый эффект может дать аэрозоль рацемического эпинефрина или его L-изомера. Обычно используется 2,25% раствор, который разводят водой в соотношении 1:8. Полученный раствор (2-4 мл) помещают в небулайзер и проводят ингаляции.

При стенозе гортани II степени в комплекс проводимых мероприятий следует добавить глюкокортикоиды в виде ингаляций: будезонид пульмикорт через небулайзер, флутиказон, гидрокортизон и др. По показаниям возможно парентеральное введение преднизолона.

При стенозе III степени лечение рекомендуют проводить в отделении реанимации с использованием парокислородной палатки, куда должны поступать спазмолитические, муколитические и другие препараты. При резком возбуждении ребёнка используют натрия оксибат и дроперидол. Обязательно назначение антибактериальных препаратов. Аспирацию мокроты из дыхательных путей производят с помощью электроотсоса.

При значительных нарушениях дыхания, недостаточной эффективности проводимой терапии (12 ч при стенозе II степени и 6 ч при стенозе III степени) показана назотрахеальная интубация после пред- варительной санационной прямой ларингоскопии.

Стеноз IV степени требует реанимационных мер, интенсивной посиндромной терапии и является абсолютным показанием для прове- дения пролонгированной назотрахеальной интубации или, при невозможности, трахеотомии.

Острый стенозирующий ларинготрахеит следует дифференцировать от заболеваний, протекающих с явлениями стеноза гортани, но требующих иных методов лечения. В первую очередь это дифтерия гортани (дифтерийный круп), при которой необходимо срочное введение противодифтерийной сыворотки. При аллергическом отёке гортани эффективными могут быть антигистаминные препараты или ГКС. Ларингоспазм у возбудимых детей, у страдающих спазмофилией может быть ликвидирован введением бензодиазепинов или препаратов кальция. Серьезную опасность для жизни представляют эпиглоттит и инородные тела гортани. Последние в 80% являются патологией детей раннего возраста.

Дополнительные материалы на компакт-диске

•  Дифтерия гортани.

•  Аллергический отёк гортани.

•  Ларингоспазм.

•  Эпиглоттит.

•  Заглоточный абсцесс.

•  Инородные тела.