ГЛАВА 40 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Терминальные состояния характеризуются развитием неврологических нарушений и прогрессирующей декомпенсацией дыхания и кровообращения.

К терминальным относят преагональное, агональное состояния и клиническую смерть. Клиническая смерть - короткий (4-6 мин) промежуток времени, наступающий после прекращения сердечной деятельности и дыхания и продолжающийся до наступления необратимых изменений в высших отделах ЦНС, когда ещё возможно восстановление всех функций организма. После клинической смерти наступает мозговая смерть, а затем - биологическая. Последняя характеризуется полной утратой всех функций организма.

По данным статистики, своевременное и квалифицированное проведение первичной сердечно-лёгочной реанимации позволяет избежать летальных исходов в 30-50% случаев.

ЭТИОЛОГИЯ

Основными причинами клинической смерти являются остановка сердца с прекращением его насосной функции и/или оста- новка дыхания (первичная или вторичная после прекращения работы сердца). Остановка сердца и дыхания может быть результатом многочисленных патологических состояний или несчастных случаев.

Несмотря на большое количество причин, приводящих к необходимости сердечно-лёгочной реанимации, у детей выделяют относительно небольшой спектр факторов и состояний, наиболее часто обусловли- вающих клиническую смерть: несчастные случаи на транспорте, утопления, ожоги, инфекции (дыхательных путей и системные), вдыхание дыма, обструкция дыхательных путей инородными телами и удушье, отравления, ВПС.

ПАТОГЕНЕЗ

Независимо от причины терминального состояния, его патогенетическое развитие всегда связано с гипоксией с последующим нарушением деятельности митохондрий, вследствие чего возникает гибель самих клеток.

Наиболее чувствительны к гипоксии нейроны головного мозга (особенно коры) вследствие высокой активности проходящих в них метаболических процессов. При необратимом повреждении большинства нейронов развивается биологическая смерть.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническую картину терминальных состояний определяют нарастающей декомпенсацией функций жизненно важных систем (нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой).

Клиническая смерть

К признакам клинической смерти относят полное отсутствие сознания, дыхания и сердечных сокращений. Исчезают все рефлексы (в том числе и роговичный). Зрачки расширены и на свет не реагируют. Кожа и слизистые оболочки бледные или бледно-цианотичные, развивается мышечная атония.

•  Остановку сердца диагностируют при отсутствии сердечных сокращений и пульса на сонных артериях в течение 5 с.

•  Остановку дыхания диагностируют при отсутствии дыхательных движений у ребёнка в течение 10-15 с, а у недоношенных детей - более 15-18 с.

Внезапно наступившую смерть расценивают как клиническую в течение 5 мин с момента её наступления. Если клинической смерти предшествовало тяжёлое заболевание, протекавшее с нарушениями микроциркуляции, кровообращения, гипоксией, то длительность периода, расцениваемого как клиническая смерть, может сокращаться до 1-2 мин. При генерализованном охлаждении организма устойчивость клеток коры головного мозга к гипоксии увеличивается.

После клинической смерти наступает смерть мозга и биологическая смерть.

•  Смерть мозга характеризуется полным необратимым повреждением коры головного мозга.

•  К ранним симптомам биологической смерти, свидетельствующим о необратимости состояния, относят помутнение зрачка (симптом «тающей льдинки») и стойко сохраняющиеся изменения формы зрачка при сдавливании глазного яблока (симптом «кошачьего глаза»), бледность и похолодание кожи. Наиболее достоверные признаки биологической смерти - трупные пятна и трупное окочене-

ние. Они появляются значительно позже и не способствуют ранней диагностике необратимости процесса.

ЛЕЧЕНИЕ

Состояние клинической смерти служит показанием для проведения реанимационных мероприятий. Однако начинать реанимацию следует в том случае, если с момента наступления клинической смерти прошло не более 4-5 мин. К сожалению, на догоспитальном этапе не всегда удаётся точно установить время развития остановки дыхания и сердца. Показанием для проведения реанимационных мероприятий в таком случае служит отсутствие признаков биологической смерти.

Мероприятия догоспитальной фазы реанимации состоят из трёх ступеней (ABC).

•  Ступень А (Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей.

•  Ступень В (Breath) - обеспечение дыхания и оксигенации.

•  Ступень С (Circulation) - восстановление кровообращения.

На госпитальном этапе проводят ступень D (Definitive treatment: defibrillation, drugs, diagnostic aids) - специализированные реанимационные мероприятия [дефибрилляция, лекарственная терапия, диа- гностические исследования (мониторинг сердечной деятельности, выявление нарушений ритма и пр.)].

А - восстановление проходимости дыхательных путей

Начинать реанимационные мероприятия следует с обеспечения проходимости дыхательных путей. Для этого голову ребёнка следует отвести назад, осмотреть и очистить полость рта от инородных предметов (пищи, рвотных масс и т.д.) при помощи влажной салфетки, намотанной на палец. Удалить из полости рта и глотки слизь и слюну можно с помощью электроотсоса или резиновой груши. Осложнениями при грубом проведении этих манипуляций могут быть травмы зубов и слизистой оболочки рта и глотки.

После очистки полости рта и глотки следует выпрямить дыхательные пути ребёнка за счёт затылочного сгибания головы и подкладывания валика под плечи. Для предотвращения западения корня языка, закрывающего дыхательные пути у находящегося в бессознательном состоянии пациента, необходимо приподнять нижнюю челюсть больного. Для этого большими пальцами обеих рук следует отвести подбородок больного книзу, а указательным и средним пальцами, помещён- ными за угол нижней челюсти, выдвинуть её вперёд. В зависимости от условий, где проводят первичную реанимацию, далее можно воспользоваться воздуховодом или провести интубацию трахеи. На догоспи- тальном этапе чаще всего такая возможность отсутствует.

В - обеспечение дыхания и оксигенации

Как средство первой помощи на догоспитальном этапе чаще всего используют безаппаратную экспираторную вентиляцию методом «рот в рот» или «рот в нос и рот». Этот метод позволяет некоторое время поддержать газообмен в тканях до появления возможности проведения более эффективной аппаратной вентиляции с кислородным обеспечением через маску или эндотрахеальную интубационную трубку. Продолжительность экспираторной вентиляции не желательна дольше 15-20 мин.

После санации полости рта и глотки и выпрямления дыхательных путей зажимают пальцами нос ребёнка и через салфетку или носовой платок производят вдувание ему через рот в лёгкие начальной части дыхательного объёма воздуха. Она должна быть тем меньше, чем младше ребёнок. При этом грудная клетка ребёнка должна двигаться как при глубоком вдохе. Выдох происходит пассивно за счёт эластичности лёгких и грудной клетки, для чего следует освободить рот ребёнка. Новорождённым и детям в первые месяцы жизни вдувание воздуха производят одновременно через рот и нос, учитывая размеры последних. ЧДД определяют с учётом возраста ребёнка; она находится в пределах 24-40 в минуту. Соотношение продолжительности вдоха (с помощью реанимирующего) и пассивного выдоха должно составлять 1:2.

Осложнением экспираторной вентиляции может быть пневмоторакс, возникающий в случае чрезмерного форсирования собственного выдоха реанимирующим.

С - восстановление кровообращения

Восстановление сердечной деятельности, наряду с ИВЛ, служит основным компонентом выведения из состояния клинической смерти. При внезапной остановке сердца следует произвести 3-4 вдувания в лёгкие ребёнка воздуха методом «изо рта в рот» и короткими движениями нанести удар ребром ладони по грудине. Если в течение 5 с сердцебиение не восстанавливается, следует начинать непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ.

Непрямой массаж сердца следует проводить в двух случаях: при полном прекращении сердечной деятельности или при её гемодинамической неэффективности, когда пульс не проводится даже на крупные артериальные стволы (в первую очередь сонные артерии). Непрямой массаж сердца не следует выполнять без ИВЛ.

При проведении непрямого массажа сердца больного следует уложить на спину на твёрдую поверхность (на землю, на пол и т.д.). Врач располагается справа от больного.

•  У детей в первые месяцы жизни непрямой массаж сердца производят, сдавливая грудную клетку пальцами обеих рук (на нижнюю треть грудины кладут большие пальцы, а остальные помещают на спину).

•  Детям до 5-7 лет массаж сердца производят в области нижней трети грудины проксимальной частью ладони одной руки. Область сдавления грудины при непрямом массаже сердца у детей раннего возраста находится на один палец ниже места пересечения грудины и линии, соединяющей соски.

•  У детей старше 7 лет сдавление грудной клетки производят проксимальными частями обеих кистей (не пальцами), сложенными крест-накрест друг на друга, в области нижней трети грудины. Частота сжатия грудной клетки должна соответствовать ЧСС у

ребёнка определённого возраста (от 80 до 120 в минуту, а у детей до 1 года - не менее 100 в минуту). Амплитуда компрессий грудины составляет около 20% от переднезаднего размера грудной клетки ребён- ка, т.е. у новорождённых и грудных детей - 1-2,5 см соответственно, после года - 2,5-3,5 см, 10 лет - 4-5 см. Если реанимацию проводят два человека, то на 1 вдох производят 3-4 сжатия грудной клетки, если реанимирует один человек, то на 2 вдоха производят 10-12 сжатий грудной клетки. Вдувание воздуха в лёгкие не должно совпадать с моментом нажатия на грудную клетку при массаже сердца.

Эффективность терапевтических мероприятий

Реанимацию следует приостанавливать на 5 с каждые 2-3 мин, чтобы своевременно зарегистрировать появление самостоятельных сердечных сокращений и дыхательных движений. Об эффективности проводимых мероприятий свидетельствуют проведение пульсовой волны от массажа сердца на сонную артерию, уменьшение цианоза кожи и слизистых оболочек, сужение зрачков (при отсутствии предшествующего введения адреналина или атропина).

Отсутствие восстановления самостоятельных сердечных сокращений и дыхания при имеющихся признаках эффективности реанима- ции служит показанием для продолжения последней. Отсутствие признаков эффективности проводимой сердечно-лёгочной реанимации в течение 30 мин служит показанием для её прекращения.

Если сердечная деятельность восстановилась, лицо больного порозовело и стал отчётливым пульс, непрямой массаж сердца можно прекращать, а искусственное дыхание в соответствующем ритме следует продолжить до появления самостоятельных дыхательных движений. За больным следует наблюдать до восстановления сознания, так как при отсутствии последнего возможны западение языка и повторные нарушения дыхания.

При травматичном проведении массажа возможны такие осложнения, как переломы рёбер и пневмоторакс при чрезмерном давлении на грудину, повреждение печени и желудочная регургитация при неправильном положении рук во время проведения массажа.

Ребёнка, перенёсшего клиническую смерть, следует госпитализировать для проведения интенсивной лекарственной терапии с целью устранения метаболических нарушений и предотвращения тяжёлых изменений, связанных с перенесённой гипоксией ЦНС и других органов. После проведения первичной сердечно-лёгочной реанимации необходимо проводить экстренное лечение основного состояния.