ГЛАВА 23 ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Энтеровирусные инфекции - группа заболеваний, вызываемых вирусами рода энтеровирусов из семейства пикорнавирусов. Наибольшее значение имеют заболевания, вызываемые полиовирусом, вирусами Коксаки и ECHO.

Полиомиелит

Полиомиелит - острое инфекционное заболевание вирусной этиологии, манифестные формы которого сопровождаются развитием вя- лых парезов и параличей вследствие поражения двигательных клеток передних рогов спинного мозга.

Полиомиелит известен с глубокой древности. Болезнь распространена по всему миру. До введения вакцинопрофилактики заболевае- мость полиомиелитом была высокой, он представлял серьёзную угрозу здоровью и жизни детей. Вакцинация привела к резкому снижению заболеваемости (в России в 100 раз). В настоящее время государства Западной Европы, Россию, США, Канаду и ещё ряд стран считают свободными от полиомиелита (в рамках программы ВОЗ).

Этиология

Возбудитель - вирус полиомиелита, относящийся к семейству пикорнавирусов, роду энтеровирусов. Вирус полиомиелита имеет малые размеры, содержит РНК. Возбудитель представлен 3 антигенными типами. Наибольшую эпидемическую опасность представляют вирусы 1-го типа. Возбудитель быстро инактивируется под воздействием кипячения, УФО, обработки формальдегидом, но сохраняется многие годы при замораживании.

Эпидемиология

Наибольшую восприимчивость к полиомиелиту отмечают у детей первых 4 лет жизни. Источник инфекции - больной человек или вирусоноситель, выделяющий вирус через носоглотку или с каловыми

массами. В носоглотке вирус присутствует не более 1-2 нед. Выделение вируса с фекалиями может продолжаться несколько недель, а иногда и месяцев (в среднем 14-30 дней). Основной путь заражения - фекально-оральный, в первые дни болезни или вирусоносительства - воздушно-капельный. В странах с умеренным климатом полиомиелит регистрируют летом и в начале осени, в южных странах - круглый год. Соотношение больных паралитическими и непаралитическими формами составляет 1:200.

Патогенез

Первично полиовирусы размножаются в эпителии слизистой оболочки рта, глотки, тонкой кишки, а также в лимфоидной ткани кольца Пирогова-Вальдейера и пейеровых бляшках. Затем возбудитель проникает в кровоток (первичная вирусемия) и различные органы, исключая ЦНС. При наличии сывороточных АТ дальнейшее диссеминирование возбудителя прекращается, т.е. развивается абортивная инфекция. В противном случае развивается вторичная вирусемия, возбудитель попадает в ЦНС. Тропность возбудителя обусловлена на- личием рецепторов для полиовирусов на мотонейронах передних рогов спинного мозга, продолговатого мозга и моста мозга.

Классификация

Классификация полиомиелита представлена в табл. 23-1.

Таблица 23-1. Классификация острого полиомиелита

Клиническая картина

• Продолжительность инкубационного периода составляет от 5 до 30-35 дней (обычно 7-12 дней). Классическая форма полиомиелита - спинальная. При ней различают четыре периода: препаралитический, паралитический, восстановительный и резидуальный. Препаралитический период продолжается 3-6 дней. Повышается температура тела (типична двухволновая лихорадка), появляются катаральные симптомы - ринит, тонзиллит, трахеит и др. Возможны

диспептические расстройства. В дальнейшем присоединяются головная боль и боли в мышцах, гиперестезия, симптомы натяжения (Ласега и др.), рвота.

•  Паралитический период продолжается от нескольких дней до 2 нед и характеризуется появлением парезов и параличей без нарушений чувствительности. Чаще поражаются нижние конечности. Лихорадочная реакция в этот период исчезает, интоксикация уменьшается. Возможно нарушение функций тазовых органов. При поражении шейного и грудного отделов спинного мозга развиваются парезы и параличи мышц шеи и рук, могут появиться расстройства дыхания. Тяжесть поражения различна: от лёгких парезов до полных параличей. Параличи асимметричны, неравномерны, преимущественно страдают проксимальные отделы конечностей. С 10-14-го дня можно наблюдать первые признаки атрофий.

•  Восстановительный период продолжается до 1 года. Наиболее интенсивно восстановление происходит в первые 2-6 мес. В тяжело пострадавших мышцах (при гибели всех иннервирующих их мотонейронов) восстановления не происходит.

•  Резидуальный период характеризуется стойкими вялыми параличами, атрофией поражённых мышц, контрактурами, остеопорозом, костными деформациями. Поражённые конечности отстают в росте, особенно у детей раннего возраста. Через много лет после перенесённой паралитической формы может развиться постполиомиелитический синдром (повышенная мышечная утомляемость, фасцикуляции и атрофии различных групп мышц).

Для других форм полиомиелита характерны следующие клинические симптомы.

•  Бульбарная - нарушение глотания, попёрхивание, провисание нёбной занавески, попадание жидкой пищи в нос, невозможность проглотить пищу и даже слюну (слюнотечение). Нарушается фонация: отмечают гнусавость, больной говорит шёпотом или хриплым голосом.

•  Понтинная - развивается при изолированном поражении ядра лицевого нерва. При осмотре выявляют полную или частичную утрату мимики на одной половине лица, лагофтальм, свисание угла рта.

•  Менингеальная - развивается остро, протекает с синдромом серозного менингита. Диагноз серозного менингита подтверждают при исследовании ликвора. Течение обычно доброкачественное.

•  Инаппарантная - «здоровое» носительство без клинических симптомов.

•  Абортивная - 80-90% всех случаев полиомиелита. Проявляется общими инфекционными симптомами (небольшое повышение температуры тела, недомогание, слабость, головная боль, рвота, боль в горле) без признаков поражения ЦНС.

Многолетняя вакцинопрофилактика изменила клиническую картину полиомиелита. Паралитические формы развиваются только у невакцинированных. У вакцинированных детей развиваются абортивная и инаппарантная формы инфекции.

Диагностика и дифференциальная диагностика

В типичных случаях полиомиелит диагностируют на основании клинических данных. При атипичном течении основываются на данных эпидемиологического анамнеза, динамического наблюдения и исследования двигательных функций ребёнка. Диагноз уточняют с помощью вирусологических (исследуют фекалии, смывы из носоглотки, ликвор, кровь) и серологических анализов, а также подтверждая (с помощью электромиографии) поражение на уровне передних рогов спинного мозга. Ликвор при полиомиелите прозрачный, вытекает под повышенным давлением; цитоз нейтрофильно-лимфоцитарный, невысокий (десятки, реже сотни клеток в мкл), концентрация белка и сахара умеренно повышена. Анализ периферической крови не имеет диагностического значения - у больных или нет изменений, или возникает умеренный нейтрофильный лейкоцитоз.

В зависимости от формы полиомиелита, дифференциальную диагностику проводят с костно-суставной патологией, полирадикулоневритом, полиомиелитоподобными заболеваниями, вызываемыми другими энтеровирусами, серозными менингитами другой этиологии и т.д.

Лечение

Лечение манифестных форм проводят в стационаре с учётом периода болезни.

•  В препаралитической и паралитической стадиях большое значение имеет уменьшение психомоторного возбуждения и страданий больного. Заболевшего помещают в отдельную тихую и затемнённую палату. Назначают постельный режим, высококалорийную диету. При затруднении открывания рта и нарушении глотания кормление больного осуществляют через назогастральный зонд. Важно придать конечностям больного правильное положение для профилактики развития контрактур. При нарушении дыхания из-за поражения межрёберных мышц и диафрагмы больного переводят на ИВЛ.

•  В восстановительном периоде проводят реабилитационные мероприятия. Назначают неостигмина метилсульфат, бендазол, витамины группы В, препараты, улучшающие тканевой обмен («Церебролизин» и др.), физиотерапевтическое лечение, ЛФК, массаж. Санаторно-курортное лечение показано через 6 мес.

Профилактика

Для успешного выполнения программы по ликвидации полиомиелита необходим охват профилактическими прививками не менее 95% населения. Активную профилактику проводят с 3-месячного возраста живой ослабленной вакциной, у детей с иммунодефицитом - инактивированной. Прививка пероральной полиомиелитной вакциной (живой ослабленной) может сопровождаться появлением жидкого стула в течение 3 дней без нарушения самочувствия. В целом полиомиелитная вакцина - одна из самых малореактогенных вакцин, но в редких случаях (0,087-2,288 на 1 000 000 привитых) в вакцинальном периоде может возникнуть ассоциированный с вакцинацией полиомиелит. Поэтому в случае вакцинации не всех детей в семье или детском дошкольном учреждении, следует обязательно обеспечить обе группы раздельными предметами обихода и наблюдать в течение 1 мес за привитыми и 2 мес - за контактными с ними.

Больного изолируют на срок не менее 40 дней от начала заболевания. Карантин и наблюдение за контактными лицами осуществляют в течение 3 нед. В очаге проводят заключительную дезинфекцию и эпидемическое обследование.

Прогноз

При абортивной и менингеальной формах полиомиелита прогноз благоприятный, при спинальной форме прогноз определяется степенью выраженности двигательных нарушений. Лёгкие парезы могут за- кончиться полным восстановлением, при глубоких парезах, как правило, формируются остаточные явления. При развитии бульбарного синдрома, центральных и периферических расстройствах дыхания возможен летальный исход.

Энтеровирусные инфекции, вызванные вирусами Коксаки и ЕСНО

Инфекции, вызываемые вирусами Коксаки и ЕСНО, - группа острых заболеваний, характеризующихся многообразием клинических форм - от вирусоносительства и лёгких лихорадочных состояний до манифестных проявлений в виде энтеровирусной экзантемы, серозного менингита, миалгий и др.

Этиология

Единственный хозяин РНК-содержащих вирусов Коксаки и ЕСНО в природе - человек. Серологически энтеровирусные инфекции не- однородны. Известны две группы вирусов Коксаки - А (24 серологи-

ческих типа) и В (6 серологических типов) - и 31 серологический тип вируса ЕСНО. Возбудители могут сохраняться в течение нескольких дней во внешней среде - в сточных водах, плавательных бассейнах и открытых водоёмах, на хлебе, овощах, фекалиях. Чувствительны к воздействию солнечных лучей, физических и химических факторов, кипячению. Устойчивы к низкой температуре.

Эпидемиология

Болеют преимущественно дети в возрасте от 3 до 10 лет, чаще организованные в коллективы. В этом возрасте наиболее высока восприимчивость к инфекции. Дети старшего возраста и взрослые болеют редко в связи с наличием у них иммунитета, приобретённого в результате бессимптомной инфекции. Источник инфекции - больной человек и вирусоноситель. Пути передачи инфекции - воздушно-капельный и фекально-оральный. Возможна трансплацентарная передача. В первые дни болезни вирусы выделяются из верхних дыхательных путей, затем размножаются в кишечнике и выделяются во внешнюю среду c испражнениями. Контагиозность высокая, при заносе в детский коллектив возникают вспышки, охватывающие до 80% детей. Возможны как спорадические случаи, так и вспышки и эпидемии энтеровирусных инфекций, напоминающие таковые при ОРВИ с крутым первоначальным подъёмом заболеваемости и волнообразным развитием эпидемического процесса. Подъём заболеваемости приходится на летне-весенний период с интервалом в 3-4 года.

Патогенез

Входными воротами для вирусов служат слизистые оболочки ЖКТ и дыхательных путей. Размножение происходит в эпителии и лимфоидных образованиях, откуда гематогенным путём вирус достигает различных органов. Дальнейшее развитие патологического процесса зависит от биологических свойств вируса и его тропности к тем или иным органам. Например, проникновение возбудителя через ГЭБ может привести к развитию острого серозного менингита или энцефалита. Доказано, что один и тот же вирус может вызывать различные формы болезни, что, по-видимому, связано с особенностями реактивности больного, хотя существуют сведения об определённой тропности некоторых серологических типов. Так, описаны многочисленные эпидемические вспышки с развитием какой-либо одной клинической формы энтеровирусной инфекции (например, серозного менингита).

Клиническая картина

Клиническая картина разнообразна, однако у всех типичных форм (см. ниже) есть и общие признаки. Инкубационный период продол-

жается от 2 до 10 дней (чаще 2-4 дня). Заболевание начинается остро с озноба, лихорадки, головной боли, рвоты. Характерны гиперемия кожи верхней половины туловища, особенно лица и шеи, инъекция сосудов склер. Может появиться полиморфная сыпь. Слизистые оболочки миндалин гиперемированы, отмечают зернистость мягкого нёба, дужек и задней стенки глотки. Шейные лимфатические узлы незначительно увеличены, безболезненны. Часто развивается запор. В общем анализе крови выявляют умеренный нейтрофилёз, сменяющийся в дальнейшем лимфоцитозом и эозинофилией. СОЭ нормальная или умеренно повышенная. По ведущему клиническому синдрому выделяют следующие типичные формы энтеровирусных инфекций.

•  Лихорадка, вызванная вирусами Коксаки и ЕСНО, - частая форма энтеровирусной инфекции с ведущим лихорадочным синдромом. Заболевание начинается остро со значительного повышения температуры тела. Выражены общие симптомы энтеровирусных инфекций, в том числе боли в мышцах, гиперемия лица, умеренные катаральные явления. Могут увеличиваться все группы лимфатических узлов, а также печень и селезёнка. Температура тела обычно нормализуется в течение 2-4 дней, но возможно волнообразное или затяжное течение лихорадки длительностью до 1-1,5 нед.

•  Экзантема, вызванная вирусами Коксаки и ЕСНО, - типичная форма энтеровирусной инфекции, характеризующаяся появлением сыпи на 3-4-й день болезни. Начало острое: повышается температура тела, появляются головная, а иногда и мышечная боль, склерит. Нередки катаральные явления в носоглотке, рвота и боли в животе. На 1-2-й день болезни на лице, туловище, реже на конечностях появляются пятнистые или пятнисто-папулёзные высыпания, иногда с геморрагическим компонентом. На слизистой оболочке полости рта иногда обнаруживают пятнистую энантему. Сыпь может появляться на высоте лихорадки, но чаще - сразу после снижения температуры тела и исчезает бесследно спустя несколько часов или в течение 1-2 дней вместе с симптомами воспаления.

•  Серозный менингит, вызванный вирусами Коксаки и ЕСНО, - одна из наиболее типичных клинических форм энтеровирусной инфекции. Примерно 80% случаев серозного менингита у детей обусловлено энтеровирусами. Заболевание начинается остро: температура тела повышается до 38-39 ?C, появляются озноб, мышечные боли; иногда желудочно-кишечные расстройства, а также другие синдромы энтеровирусной инфекции (сыпь, герпетическая ангина и др.). На 2-3-й день на фоне лихорадки появляются головная боль, светобоязнь, общая гиперестезия, повторная рвота. При осмотре выявляют ригидность затылочных мышц и другие менингеальные симптомы. В ликворе обнаруживают вначале лимфоцитарно-ней-

трофильный, а затем лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное повышение концентрации белка. Течение энтеровирусного менингита обычно доброкачественное. На 2-й неделе нормализуется температура тела, улучшается самочувствие, исчезают менингеальные симптомы. Санация ликвора наступает через 2-3 нед. Заболевание может рецидивировать.

•  Герпетическая ангина развивается как изолированное проявление или в сочетании с другими формами энтеровирусной инфекции. У больных внезапно повышается температура тела до 39-40 ?C. Они жалуются на головную боль, боли в животе и спине. С первых дней болезни на слизистой оболочке нёбных дужек, язычка, мягкого и твёрдого нёба появляются единичные мелкие красные папулы диаметром 1-2 мм, быстро превращающиеся в везикулы, а затем в язвочки, окружённые красным венчиком. Температура тела падает критически спустя 1-3 дня от начала болезни, проявления ангины исчезают в течение 5-7 дней.

•  Эпидемическая миалгия: характерны сильные приступообразные мышечные боли, чаще в мышцах груди и верхней половины живота, возникающие на фоне повышения температуры тела и других симптомов энтеровирусной инфекции. Во время приступа болей ребёнок бледнеет, покрывается потом, у него учащается дыхание. Приступ длится от 30-40 с до нескольких минут (1-15 мин и больше). Боль исчезает так же внезапно, как и появляется, но в течение суток повторяется. Заболевание может протекать в два этапа: после кратковременной ремиссии вновь повышается температура и возобновляются боли. Продолжительность болезни - 3-10 дней. Другие формы энтеровирусных инфекций (кишечная, миокардит,

перикардит, увеит, энцефаломиокардит новорождённых), как изолированные, так и комбинированные, развиваются редко.

Осложнения развиваются крайне редко. Возможно присоединение бактериальной инфекции. При энтеровирусном менингите в исключительных случаях может развиться отёк мозга с вклинением продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика основывается на совокупности клинических признаков [типичные для той или иной формы энтеровирусной инфекции симптомы (сыпь, миалгия, герпетическая ангина и др.)] и эпидемио- логической ситуации. Энтеровирусную инфекцию можно заподозрить в следующих случаях.

•  При ведущем лихорадочном синдроме - только во время вспышки инфекции, протекающей у других лиц с такими типичными симптомами, как экзантема, серозный менингит и др.

•  При высыпаниях - при наличии характерной экзантемы и других клинических проявлений, свойственных энтеровирусным инфекциям (дифференциальный диагноз см. главу «Корь, краснуха, эпидемический паротит»).

•  При серозном менингите - только при соответствующей эпидемиологической ситуации и одновременном появлении других симптомов энтеровирусной инфекции. Дифференциальный диагноз проводят с гнойным менингитом (см. главу «Менингококковая инфекция») и серозными менингитами другой этиологии. Лабораторные методы диагностики (вирусологические и серологические) в широкой практике малодоступны.

Лечение

Лечение симптоматическое. Больному необходимо рациональное питание, достаточное потребление жидкости. По показаниям назна- чают жаропонижающие (парацетамол) и антигистаминные препараты. Антибиотики необходимы при присоединении бактериальной инфекции. Госпитализируют больных только при развитии серозного менингита. В таких случаях показаны постельный режим не менее 2 нед, дегидратация (фуросемид или ацетазоламид), симптоматические средства. В тяжёлых случаях проводят дезинтоксикационную терапию с введением изотонических жидкостей в объёме, не превышающем 30-40% суточной потребности, с параллельным назначением диуретиков внутривенно (фуросемид, маннитол). Назначают также препараты противовирусного действия: лейкоцитарный интерферон, Ig.

Профилактика

Специфической профилактики не существует. Неспецифическую профилактику проводят контактным детям в очаге инфекции. Им за- капывают в нос интерферон лейкоцитарный человеческий. Больного изолируют до исчезновения сыпи и нормализации температуры, за контактными лицами наблюдают 10 дней, в детском учреждении разобщение не проводят.

Прогноз

Прогноз благоприятный. После острого периода, как правило, наступает выздоровление.