Оглавление

Детские болезни: учебник / Под ред. А.А. Баранова - 2-е изд., - 2009. - 1008 с.
Детские болезни: учебник / Под ред. А.А. Баранова - 2-е изд., - 2009. - 1008 с.
ГЛАВА 26 ДИФТЕРИЯ

ГЛАВА 26 ДИФТЕРИЯ

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в месте внедрения возбудителя с образованием фибринозной плёнки и явлениями интоксикации. До середины прошлого века дифтерия была широко распространён- ным заболеванием с высоким уровнем смертности. Введение массовой иммунизации детей привело к снижению заболеваемости дифте- рией до уровня спорадических случаев. Для поддержания этого уровня заболеваемости необходимо вакцинировать не менее 95% популяции (детей и взрослых).

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель дифтерии - Corynebacterium diphtheriae. Дифтерийная палочка неподвижна, спор, капсул и жгутиков не образует, грамположительна, серологически неоднородна, патогенные свойства связаны с экзотоксином, выделяющимся в процессе размножения. Дифтерийный токсин - сильнодействущий бактериальный экзотоксин, определяющий общие и местные клинические проявления болезни. По способности образовывать токсин дифтерийные палочки делят на токсигенные и нетоксигенные. Токсигенность Corynebacterium diphtheriae генетически детерминирована. Нетоксигенные штаммы заболевания не вызывают. Дифтерийная палочка устойчива во внешней среде: хорошо переносит высушивание, низкую температуру, на инфицированных предметах обихода может сохраняться до 2 нед. При кипячении погибает через 1 мин, а под воздействием дезинфицирующих средств - в течение 1-10 мин. По морфологическим свойствам дифтерийные палочки делят на три варианта (gravis, mitis, intermedius), каждый из которых содержит и токсигенные (с идентичным токсином) и нетоксигенные штаммы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Дифтерия - антропонозная инфекция. Грудные дети не болеют изза наличия у них пассивного иммунитета (АТ, полученные от мате-

ри). Раньше наибольшую заболеваемость отмечали среди детей от 3 до 7 лет, в последние годы она сместилась на более старший возраст. Чаще стали болеть подростки и взрослые, что связано с утратой у них прививочного иммунитета и снижением естественной иммунизации в условиях сокращения числа носителей токсигенной палочки. Источник инфекции - больной человек или носитель токсигенной дифтерийной палочки. Пути передачи инфекции - преимущественно воздушно-капельный, возможен и контактно-бытовой. Факторы передачи инфекции - воздушная среда, инфицированные предметы. Индекс контагиозности - 0,10-0,15. Сезонность, периодичность в современных условиях спорадической заболеваемости отсутствуют, отдельные случаи дифтерии регистрируют круглый год. И тем не менее пик заболеваемости приходится на осенне-зимние месяцы.

Эпидемиологическая опасность больного дифтерией значительно превышает риск заражения от бактерионосителя. Больной становится заразным в последний день инкубационного периода, окончание кон- тагиозного периода определяется не календарными сроками, а санацией организма от возбудителя. Последнюю можно установить только по результатам бактериологического исследования. В период спорадической заболеваемости основной источник болезни - здоровые носители токсигенных штаммов Corynebacterium diphtheriae. Циркуляция их среди населения способствует также повышению антитоксического иммунитета естественным путём. Наибольшую опасность представляют дети с хроническими заболеваниями ЛОР-органов, так как у них бактерионосительство может продолжаться более 30 дней. Носители нетоксигенной палочки опасности не представляют.

ПАТОГЕНЕЗ

Заболевание вызывают только токсигенные штаммы. Входные ворота для возбудителя - слизистые оболочки носа и ротоглотки, иногда глаз, половых органов (у девочек), повреждённые кожные покровы. На месте входных ворот дифтерийная палочка размножается и выделяет экзотоксин. Большое значение имеет наличие антитоксического иммунитета. Если концентрация антитоксина в крови достаточна, то возникает бактерионосительство, в процессе которого титр антитоксина нарастает, поэтому его рассматривают как бессимптомную форму дифтерии. При отсутствии или недостаточности антитоксичес- кого иммунитета у человека экзотоксин беспрепятственно проникает внутрь клетки, оказывая местное и общее токсическое действие. Под воздействием токсина возникают поверхностный некроз эпителия, паралитическое расширение сосудов, повышение их проницаемости, стаз. Происходит пропотевание экссудата, богатого фибриногеном, который затем свёртывается, превращается в фибрин и образует

фибринозную плёнку - характерный признак дифтерии. Ферменты Corynebacterium diphtheriae (гиалуронидаза, нейраминидаза, фибринолизин) обеспечивают проникновение возбудителя в различные ткани, а также в кровоток. Однако (в отличие от токсинемии) бактериемия клинически не проявляется.

Тип фибринозного воспаления при дифтерии зависит от строения слизистых оболочек. Например, в однослойном цилиндрическом эпителии дыхательных путей формируется крупозное воспаление, на многослойном плоском эпителии образуется жёлто-серая фибринозная плёнка, плотно спаянная с прилежащими тканями.

 Дифтеритическое воспаление характеризуется глубоким некрозом и пропитыванием некротических масс фибрином, что ведёт к образованию трудно отделяемых плёнок. Распространение токсина по лимфатическим путям приводит к отёку слизистых оболочек, а в результате воспаления и отёка регионарных лимфатических узлов - и подкожной клетчатки.

 Крупозное воспаление характеризуется неглубоким некрозом и пропитыванием некротических масс фибрином, что ведёт к образованию легко отделяемых плёнок. В связи с этим токсические формы при крупозном воспалении не возникают.

Интоксикация при дифтерии обусловлена проникновением токсина в кровь. Осложнения связаны с фиксацией и проникновением его в ткани. Характерно избирательное поражение надпочечников, миокарда, периферической нервной системы, почек.

В процессе перенесённого заболевания развивается антитоксический (нестойкий) и антибактериальный иммунитет. Существует мнение о первостепенном значении антибактериального иммунитета, как первой линии защиты при внедрении и колонизации дифтерийной палочки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация клинических форм дифтерии приведена в табл. 26-1. Таблица 26-1. Классификация клинических форм дифтерии

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина дифтерии определяется локализацией процесса, степенью выраженности местного воспаления и интоксикации, нарушением дыхания (при крупе). Инкубационный период продолжается 2-7 дней (до 12 дней).

Самый характерный симптом любой формы дифтерии - образование дифтеритической плёнки на месте локализации возбудителя. Дифтеритическая плёнка (на миндалинах, носу и др.) имеет три важ- ные особенности: она тесно спаяна с подлежащими тканями; при насильственном отделении плёнки происходит кровотечение из слизистой оболочки, а затем новое образование её на том же месте; снятая плёнка не растирается между шпателями, а помещённая в воду не распадается и тонет в отличие от гнойного налёта.

При крупозном воспалении (гортань, трахея) плёнки легко снимаются и могут откашливаться. Наиболее часто при дифтерии поражается ротоглотка, реже - дыхательные пути, нос, гортань, трахея. При одновременном поражении двух и более органов диагностируют комбинированную форму дифтерии.

Дифтерия ротоглотки (дифтерия зева)

Данную форму регистрируют наиболее часто (до 90%). Симптомы начального периода различны и зависят от формы болезни.

 Локализованная форма, при которой налёты не выходят за пределы миндалин (рис. 26-1 на вклейке), развивается чаще других и начинается остро с подъёма температуры тела до 38 ?C, недомогания и незначительных болей при глотании. Лихорадочный период продолжается не более 3 дней. Выявляют небольшой отёк и умеренную гиперемию нёбных дужек и миндалин. Разгар болезни наступает на 2-е сутки, когда появляются точечные, островчатые или сплошные налёты на одной или обеих миндалинах, выступающие над их поверхностью. При отсутствии лечения налёты сохраняются 6-7 дней. Поднижнечелюстные лимфатические узлы обычно увеличены не резко и умеренно болезненны.

 Распространённая форма диагностируется при расположении налё- тов не только на миндалинах, но и на дужках, язычке, нёбе, задней стенке глотки. Температура тела достигает 38,5 ?С, плёнки более обширны, распространяются с миндалин на соседние отделы ротоглотки. Реакция поднижнечелюстных лимфатических узлов и болевой синдром умеренные.

 Токсическая дифтерия протекает тяжело. Заболевание начинается остро с подъёма температуры тела до 39-40 ?C, болей в горле, увеличения регионарных лимфатических узлов и выраженной интоксикации. Очень быстро появляется важнейший признак токсичес-

кой дифтерии - отёк подкожной клетчатки шеи. Отёк плотный, тестоватой консистенции, безболезненный, при надавливании не оставляет ямки. Распространённость отёка подкожной клетчатки шеи - критерий степени тяжести токсической дифтерии зева: субтоксическая форма - отёк определяется только около поднижнечелюстных лимфатических узлов; I степень - отёк достигает середины шеи; II степень - распространяется до ключиц; III степень - ниже ключиц. При осмотре ротоглотки выявляется значительное увеличение и отёчность миндалин и окружающих тканей. Налёты появляются рано, обычно в первые часы болезни, плёнка вначале паутинообразная, затем плотная, грязно-серого цвета, нередко пропитана кровью. Налёты распространяются на слизистые оболочки мягкого и твёрдого нёба, нёбные дужки, язычок; появляется приторный сладковатый запах изо рта. Гипертоксическая (молниеносная) форма развивается очень бурно с озноба, подъёма температуры тела до 40-41 ?С, выраженных симптомов интоксикации (неукротимая рвота, судороги, угнетение сознания) с быстрым нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности. Могут присоединиться геморрагические явления: кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, кровотечения из различных органов. Изменения в зеве не успевают развиться в полной мере, так как летальный исход наступает на 2-3-й день болезни.

Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп)

Наблюдают редко и в основном у детей 1-5 лет. Эта форма чаще протекает изолированно, но возможна комбинация с другими локали- зациями. Начало заболевания обычно постепенное; на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела, интоксикация выражена умеренно. Выделяют три стадии развития дифтерийного крупа: крупозного кашля, стеноза, асфиксии.

Характерными симптомами этой формы являются осиплость голоса, переходящая в афонию; грубый (лающий) кашель, стенотическое дыхание. Стенотическое дыхание характеризуется наличием шумного вдоха, с втяжением уступчивых мест грудной клетки и напряжением вспомогательной мускулатуры. Перечисленные симптомы отмечают в I (крупозного кашля) и II (стеноза) стадии. При нарастании явлений дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности развивается III стадия крупа - асфиксия. Появляются беспокойство, сменяющееся сонливостью; цианоз, отмечается падение АД, пульс становится нитевидным; при отсутствии экстренной адекватной помощи (трахеостомия) наступает смертельный исход. Разновидностью дифтерийного крупа является так называемый нисходящий (распространённый) круп, отличающийся особой тяжестью течения.

Дифтерия носа

Протекает со слабовыраженными симптомами интоксикации, сопровождается затруднением носового дыхания, сукровичными выделениями из носовых ходов (чаще односторонними), мацерацией кожи около ноздрей. При токсических формах - отёк мягких тканей носа и лица. При осмотре на слизистой оболочке перегородки носа можно заметить фибринозные плёнки, эрозии.

Дифтерия глаз

Характеризуется отёком века, слизисто-гнойным отделяемым, плотными налётами на конъюнктиве. Процесс обычно односторонний.

Дифтерия половых органов

При дифтерии половых органов отмечают серозно-геморрагическое отделяемое из влагалища, при токсической форме - отёк подкожной клетчатки нижней половины живота, бёдер.

Дифтерия кожи

Дифтерия кожи локализуется чаще всего в местах опрелостей, складках на шее, под носом. Проявляется в виде гиперемии, отёчности кожи и наложений грязно-серого цвета, а также язв, чаще располо- женных на коже конечностей. Протекает обычно остро.

Дифтерия раны

Раневая поверхность покрывается грязно-серым налётом с серозно-гнойным, иногда кровянистым отделяемым. Дифтерию пупочной ранки с образованием типичных фибринозных налётов наблюдают у новорождённых.

ДИФТЕРИЯ У ПРИВИТЫХ ДЕТЕЙ

При снижении уровня антитоксического иммунитета (после перенесённых инфекционных заболеваний, при нарушении сроков вакцинации и ревакцинации) возможно заболевание дифтерией привитого ребёнка. Основные особенности дифтерии у привитых детей: преобладают локализованная и островчатая формы дифтерии ротоглотки; не развиваются поражения дыхательных путей, тяжёлые комбинированные формы; редко развиваются токсические формы; почти не бывает осложнений, летальных исходов.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Возникновение осложнений возможно при любой форме дифтерии (исключая случаи введения противодифтерийной сыворотки), но при токсической форме частота их составляет 70-100% (табл. 26-2).

Таблица 26-2. Сроки развития и характер осложнений при дифтерии

Чем раньше развивается миокардит, тем тяжелее его клинические проявления и прогноз. Миокардит, возникающий в конце 2-й и начале 3-й недели болезни протекает в лёгкой или среднетяжёлой форме, при благоприятном его течении все нарушения в дальнейшем ликвидируются.

Характерная особенность дифтерийных параличей - определённая последовательность их развития. Более раннее вовлечение черепных нервов связано с их близостью к первичному месту выработки токсина. Поздние параличи протекают по типу полирадикулоневрита с поражением всей двигательной мускулатуры. Опасность для жизни представляют параличи мышц гортани, глотки, межреберий, диафрагмы, приводящие к нарушению дыхания и глотания, присоединению пневмонии. Если больной перенёс этот критический период, то функ- ции поражённых отделов нервной системы постепенно восстанавливаются (через 3-4 мес и позже).

Причиной летального исхода могут стать инфекционно-токсический шок, остановка сердца, паралич диафрагмы, особенно при позднем начале лечения.

ДИАГНОСТИКА

На данный момент количество ошибок, допускаемых при диагностике дифтерии, значительно выше, чем при диагностике других инфекционных заболеваний, поэтому необходимо при любой ангине прежде всего исключить дифтерию зева. Первоначальный диагноз устанавливают по клиническим данным (в условиях спорадической

заболеваемости эпидемиологические сведения утратили первостепенное значение).

 Клинические диагностические критерии дифтерии.

- Плотная беловато-сероватая фибринозная, трудно снимаемая плёнка на слизистой оболочке ротоглотки, носа.

- Обычно двустороннее поражение с неодинаковой величиной налётов.

- Гиперемия слизистых оболочек и болевой синдром слабо выражены.

- Температура тела (от 37,5 до 40 ?С) зависит от тяжести течения и нормализуется через 2-4 дня, задолго до ликвидации местных явлений.

- Отёк шейной клетчатки соответствует обширности налётов в ротоглотке и определяет степень интоксикации.

- Без введения противодифтерийной сыворотки налёты и отёк прогрессивно увеличиваются, после введения быстро уменьшаются и исчезают.

 Для подтверждения диагноза, а также раннего выявления заболевания и определения носителей используют бактериологический метод, позволяющий обнаружить возбудителя в очаге поражения с последующим изучением его токсигенности. Отрицательный результат бактериологического исследования при типичной клинической картине не исключает диагноза.

 Серологические исследования: нарастание титра антитоксических АТ в РПГА, ИФА. Для экспресс-диагностики можно использовать ПЦР.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику при дифтерии ротоглотки проводят прежде всего с ангинами (см. главу «Ангины»). Против диагноза дифтерии свидетельствуют резкая болезненность при глотании, вы- раженная разлитая гиперемия слизистой оболочки, длительная лихорадка. Дифтерию дыхательных путей в настоящее время наблюдают редко. Токсическую дифтерию зева иногда ошибочно трактуют как паратонзиллит, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит. Дифференциальная диагностика токсической дифтерии с этими заболеваниями представлена в табл. 26-3.

ЛЕЧЕНИЕ

Всех детей, заболевших дифтерией, или при подозрении на это заболевание необходимо срочно госпитализировать в специализированное инфекционное отделение или мельцеровский бокс. При данном заболевании (особенно при токсических формах) от своевременности специфической терапии зависит жизнь больного. Введение сыворот-

Таблица 26-3. Дифференциальная диагностика токсической дифтерии

Заболевание

Симптомы, сходные с дифтерией

Симптомы, отличные от дифтерии

Паратонзиллит

Отёк миндалины Изменение конфигурации шеи

Сильная боль, болевой тризм. Яркая гиперемия и выбухание одной половины ротоглотки. Увеличенный и очень болезненный тонзиллярный лимфатический узел на стороне поражения

Инфекционный мононуклеоз

Ангина с отёком миндалин, белые налёты на них

Изменение конфигурации шеи

Постепенное развитие, длительная лихорадка. Наложения на миндалинах рыхлые, легко снимаются. Нет отёка шейной клетчатки, видны крупные, в виде цепочки, шейные лимфатические узлы; увеличены печень и селезёнка. Характерные изменения периферической крови

Эпидемический паротит

Изменение конфигурации шеи

Нет ангины. Нет отёка шейной клетчатки. Увеличены слюнные железы - околоушная и/или поднижнечелюстная. В дебюте процесс чаще односторонний

ки в первые 3 дня болезни уменьшает риск развития осложнений, их тяжесть и длительность.

Противодифтерийную сыворотку вводят как можно раньше, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, внутримышечно или внутривенно в дозировке, соответствующей клинической форме болезни. Учитывая возможность развития анафилактических реакций на белок лошади, вначале проводят пробу по Безредко. Больному вводят внутрикожно 0,1 мл разведённой 1:100 сыворотки в сгибательную поверхность предплечья. Отрицательным результатом считается отсутствие реакции или образование папулы не более 0,9 см в диаметре через 20 мин после введения. Это позволяет ввести подкожно 0,1 мл неразведённой сыворотки. При отсутствии реакции через 1 ч всю полагающуюся дозу сыворотки вводят внутримышечно.

Доза сыворотки зависит от формы дифтерии, возраста больного и составляет от 10-15 тыс. МЕ (при локализованной форме) до 200- 450 тыс. МЕ (при токсических формах). Обычно сыворотку вводят в 1 или 2 приёма (за исключением токсических форм) ежедневно до исчезновения фибринозных налётов.

Одновременно назначают антибиотики (пенициллин, эритромицин и др.) на 5-7 дней в возрастных дозировках. При тяжёлых формах

проводят дезинтоксикационную инфузионную терапию с коротким курсом лечения глюкокортикоидами, а также назначают витамины, трифосаденин, кокарбоксилазу, гепарин натрий и др. При развитии осложнений проводят соответствующую патогенетическую терапию. При угрозе асфиксии необходимо инструментальное восстановление проходимости дыхательных путей (интубация трахеи и трахеостомия).

Носителей токсигенных штаммов госпитализируют по эпидемическим показаниям, носителей нетоксигенных штаммов не госпита- лизируют и не изолируют. При повторном выделении токсигенных штаммов назначают антибиотики широкого спектра действия (рифампицин, тетрациклины, эритромицин) в средних возрастных дозах в течение 5-7 дней, а также проводят симптоматическую и общеукрепляющую терапию.

ПРОФИЛАКТИКА

Основное значение в профилактике дифтерии имеет активная иммунизация АКДС или ассоциированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС) начиная с 3-месячного возраста, после 6 лет используют АДС-М. После введения вакцины в течение первых 48 ч возможны проявления местной и/или общей вакцинальной реакции, вплоть до анафилактических, в этих случаях проводят симптоматическое лечение. В очаге инфекции всем контактировавшим с больным или бактерионосителем проводят повторное бактериологическое ис- следование мазков из ротоглотки и носа на дифтерийные палочки. Медицинское наблюдение за контактными проводят в течение 7 дней. После изоляции больного проводят заключительную дезинфекцию.

ПРОГНОЗ

При условии своевременных диагностирования заболевания и начала специфической терапии прогноз дифтерии, как правило, благоприятный. При неадекватной диагностике и позднем начале лечения заболевания могут развиться инфекционно-токсический шок, асфиксия (в связи с обструкцией плёнками просвета дыхательных путей), тяжёлый миокардит и поражение ЦНС, что и определяет высокий риск смертельного исхода дифтерии в таких случаях.

Детские болезни: учебник / Под ред. А.А. Баранова - 2-е изд., - 2009. - 1008 с.

LUXDETERMINATION 2010-2013