Детские болезни: учебник / Под ред. А.А. Баранова - 2-е изд., - 2009. - 1008 с.
|
|
ГЛАВА 38 ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Острые аллергические реакции - реакции гиперчувствительности немедленного типа, требующие неотложной помощи.
Все острые аллергические реакции можно разделить на две основные группы.
• Генерализованные - анафилактический шок и токсико-аллергические реакции (синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла).
• Локализованные - кожные (крапивница, отёк Квинке) и респираторные (см. раздел «Бронхиальная астма» в главе «Аллергические болезни»).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Развитие аллергических реакций связано с сенсибилизацией организма различными аллергенами. Сенсибилизация быстро формируется у детей с наследственной предрасположенностью к аллергической патологии, при нарушении механизмов защиты организма от чужеродных Аг, а также при длительном контакте с аллергенами. Аллергены могут проникать в организм различными путями.
• Через ЖКТ - аллергены пищевых продуктов и химические добавки к ним, лекарственные препараты и др.
• Через дыхательные пути - аллергены домашней пыли и содержащиеся в ней клещи, плесневые грибы, шерсть домашних животных, перья птиц, экскременты, хитиновый покров и части тела насекомых, пыльца растений, химические соединения.
• Парентерально - фармакологические средства, вакцины, белковые лекарственные препараты, яды и аллергены секретов жалящих и кровососущих насекомых и др.
• Через кожные покровы - ядохимикаты, фотореактивы, моющие средства, красители, лаки, косметические средства и т.д.
Спектр сенсибилизации к различным аллергенам имеет особенности в зависимости от возраста ребёнка.
• На первом году жизни аллергические проявления чаще всего связаны с пищевой сенсибилизацией и представлены преимущественно атопическим дерматитом и нарушениями функций ЖКТ.
• В возрасте 2-3 лет, наряду с сохраняющейся пищевой аллергией, возрастает значение сенсибилизации к лекарственным препаратам и аллергенам жилых помещений. В этом возрастном периоде наиболее часто развиваются аллергические реакции с поражением кожи, ЖКТ и дыхательной системы.
• В возрасте 4-7 лет нарастает частота респираторной аллергии, связанной с аллергенами жилых помещений.
• У детей 7-10 лет превалирует ингаляционная аллергия, проявляющаяся поражением верхних и нижних дыхательных путей и развитием поллинозов.
• В старшем возрасте нередко отмечают поливалентную сенсибилизацию и развитие разнообразных аллергических заболеваний. Ведущее патогенетическое звено в формировании аллергических
реакций и заболеваний - сенсибилизация организма к различным экзогенным аллергенам с развитием иммунопатологических реакций.
В процессе сенсибилизации после первичного контакта с Аг синтезируются АТ класса IgE, фиксирующиеся на клеточных мембранах тучных клеток. При повторном контакте с Аг последние взаимодействуют с фиксированными АТ, в результате чего происходит дегрануляция тучных клеток с высвобождением вазоактивных и воспалительных медиаторов (гистамин, серотонин и др.), вызывающих расширение сосудов, спазм гладкой мускулатуры, повышение проницаемости капилляров и т.д.
Бактериальные аллергены могут вызывать сенсибилизацию при развитии инфекционного процесса, а также непосредственно взаимодействовать с тучными клетками. В последнем случае также происходит высвобождение медиаторов (в первую очередь гистамина) с формированием псевдоаллергической реакции.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Анафилактический шок
Анафилактический шок - наиболее тяжёлая системная аллергическая реакция. Главные проявления анафилактического шока - спазм гладкой мускулатуры кишечника и бронхов, расширение периферических сосудов, сопровождающееся снижением АД и возможным развитием коллапса, нарушение мозгового и коронарного кровообращения, развитие отёка гортани, лёгких и головного мозга в результате повышенной сосудистой проницаемости.
Клиническая картина. Анафилактический шок обычно развивается быстро, через несколько минут (реже в течение часа) после воздейст-
вия сенсибилизирующего аллергена. Чем раньше появляются первые симптомы анафилактического шока, тем выше вероятность его тяжё- лого течения. Обычно анафилактический шок развивается бурно не- посредственно после контакта с причинно значимым аллергеном (через 1-15 мин), но в начальном периоде может иметь место короткий продромальный период.
• Проявления продромального периода: общий дискомфорт, недомогание, головная боль, тошнота, головокружение. Нередко появляются зуд и жжение в носоглотке, частое чиханье, заложенность носа, также возможно появление обильного слизисто-серозного отделяемого из носовых ходов, полиморфной аллергической сыпи. Кроме того, наряду с беспокойством, спутанностью сознания, могут быть жалобы на чувство стеснения в груди, боли в области сердца и в животе. Нередки рвота, снижение слуха, озноб, зуд кожи, позывы к мочеиспусканию.
• Ещё через 1-2 мин присоединяются симптомы собственно шока (т.е. острой сосудистой недостаточности): артериальная гипотензия, тахикардия, нитевидный пульс. Одновременно могут возникнуть нарушения сознания вплоть до комы, судороги, бронхообструкция, стридор за счёт отёка гортани, недержание мочи и кала. Выраженность клинических симптомов анафилактического шока
зависит от степени тяжести последнего. Неблагоприятный исход чаще всего наблюдают в случаях острого течения с резким падением АД, тяжёлой дыхательной недостаточностью и нарушением сознания. Степень артериальной гипотензии - один из наиболее показательных признаков тяжести анафилактического шока.
Лечение. Общее правило при лечении всех острых аллергических состояний - прекращение контакта с причинно значимым аллергеном и проведение мероприятий по выведению его из организма. Всех больных с анафилактическим шоком необходимо госпитализировать. Во всех случаях анафилактического шока обязательно немедленное введение эпинефрина (он служит фармакологическим антагонистом химических медиаторов, действующих на гладкие мышцы, кровеносные сосуды и другие ткани), а также глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов.
Если симптомы анафилактического шока возникли при введении ребёнку лекарственного средства, следует немедленно прекратить его введение. Ребёнка укладывают горизонтально с приподнятым ножным концом кровати. Голову ребёнка поворачивают набок и приподнимают нижнюю челюсть. Если лекарственный препарат был введён в конечность, проксимальнее места введения необходимо наложить жгут (не более чем на 25 мин). Место внутримышечного введения препарата обкалывают 0,5% раствором прокаина с 0,1% раствором эпинефрина (0,3-0,5 мл). К месту инъекции прикладывают пузырь со льдом или
холодной водой на 10-15 мин. В другую руку подкожно вводят 0,1% раствор эпинефрина из расчёта 0,01 мл на
При отсутствии эффекта от первичных мероприятий через 5-10 мин необходимо повторно подкожно ввести раствор эпинефрина в той же дозе. Кратность введения эпинефрина зависит от тяжести анафилактического шока и уровня АД. При стойкой артериальной гипотензии противошоковые мероприятия предусматривают внутривенное введение норэпинефрина, фенилэфрина или допамина в 5% растворе глюкозы или кристаллоидных растворах. Норэпинефрин и фенилэфрин обладают мощным сосудосуживающим и прессорным действием, стимулирующим стабилизацию АД.
Одновременно внутривенно или внутримышечно вводят глюкокортикоиды в дозе 5 мг/кг (в пересчёте на преднизолон), антигистаминные средства (хлоропирамин, клемастин и др.). Не рекомендуют вво- дить антигистаминные средства фенотиазинового ряда (прометазин), обладающие выраженным седативным эффектом. При наличии бронхоспазма внутривенно медленно следует ввести аминофиллин. По показаниям применяют сердечные гликозиды и аналептики (ландыша гликозид, строфантин-К, никетамид).
При судорогах, нарушениях сердечного ритма, дыхательной недостаточности III-IV степени, артериальной гипотензии, сохраняющейся в течение 10-20 мин, показаны перевод больного на ИВЛ и прове- дение посиндромной интенсивной терапии.
ОСТРЫЕ ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
К этой группе распространённых острых аллергических поражений кожи относят многоформную экссудативную эритему и два её тяжёлых варианта течения: синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла.
Синдром Стивенса-Джонсона (лекарственный дерматоз)
Синдром Стивенса-Джонсона развивается вследствие лекарственной аллергии после применения сульфаниламидных препаратов, антибиотиков тетрациклинового ряда, левомицетина, НПВС.
Заболевание начинается остро с высокой лихорадки, симптомов интоксикации (вялость, мышечные боли, артралгии) с последующей прогрессирующей отслойкой эпидермиса и поражением слизистых оболочек. На коже туловища, головы, конечностей появляются эритематозные элементы, на месте которых скоро возникают пузырьки с последующим образованием эрозий, локализующихся преимущественно вокруг естественных отверстий. Одновременно могут поражаться слизистые оболочки глаз, мочеполовой и желудочно-кишечной систем. Характерны эритематозно-геморрагические высыпания на ладонях и стопах.
Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз)
Синдром Лайелла - один из самых тяжёлых дерматозов лекарственного генеза. Чаще всего заболевание развивается при использовании нескольких лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфанилами- дов, НПВС, противосудорожных средств и т.д.). У детей заболевание развивается редко.
При синдроме Лайелла возникает некроз всех слоёв эпидермиса, дермы, поражение слизистых оболочек. Начинается заболевание остро, как и при синдроме Стивенса-Джонсона, с появления эритематозных болезненных элементов на коже с быстрой трансформацией их в крупные пузыри, на месте которых образуются обширные эрозивные поверхности. Нередко поражается до 90% кожи, за исключением волосистой части кожи головы. Положителен симптом Никольского (при проведении пальцем по внешне не изменённой коже происходит отслойка эпидермиса с образованием линейных эрозий с мокнущей поверхностью). Состояние ребёнка тяжёлое: гипертермия, интоксикация, симптомы дегидратации и гиповолемии, нарушения микроциркуляции. Возможно развитие ДВС-синдрома. У 30-50% больных заболевание осложняется сепсисом. Поражение слизистых оболочек дыхательных путей сопровождается расстройствами дыхания и развитием дыхательной недостаточности. Часто заболевание сопровождается токсико-аллергическим поражением сердца, печени, почек. При отсутствии своевременной адекватной терапии летальность составляет
от 35 до 75%.
Так как синдром Лайелла у детей возникает довольно редко, его необходимо дифференцировать в первую очередь с синдромом токсического эпидермального стафилококкового некролиза, особенно у детей грудного возраста.
Лечение
Лечение токсико-аллергических дерматозов следует начинать с прекращения дальнейшего поступления в организм причинно значимых аллергенов. Во всех случаях ребёнка необходимо госпитализировать. Кроме того, его необходимо изолировать, чтобы свести к минимуму вероятность экзогенной инфекции.
• Для выведения из организма медиаторов аллергии и их метаболитов назначают обильное щелочное питьё, очистительные клизмы, сорбенты (активированный уголь, лигнин гидролизный, повидон и др.). Ограничению всасывания аллергенов из ЖКТ может способствовать приём ферментов (панкреатин и др.).
• Парентерально необходимо ввести антигистаминные препараты в дозах, соответствующих возрасту ребёнка.
• Показана терапия глюкокортикоидами (в пересчёте на преднизолон в дозе 1-3 мг/кг). В острый период заболевания при парентеральном введении глюкокортикоидов дозу их можно увеличить до 5-6 мг/кг/сут.
• При тяжёлых формах буллёзных аллергодерматозов эффективным может быть использование плазмафереза в комбинации с пульстерапией преднизолоном.
• При присоединении инфекции необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия.
• Показана инфузионная терапия с использованием сосудистых препаратов, дезагрегантов (аминофиллин, пентоксифиллин, тиклопидин). С целью купирования явлений тромбоваскулита и гиперкоагуляции проводят антикоагулянтную терапию гепарином натрия (в дозе до 400-500 ЕД/кг). Нередко в терапии используют антипротеолитические препараты - апротинин.
• Местное лечение эрозий и язв проводят аналогично лечению ожогов открытым способом с использованием кератопластических и индифферентных антисептических средств.
Критерием для прекращения интенсивной терапии могут служить подсыхание эксфолиативных поверхностей и отрицательный симптом Никольского.
ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Крапивница
В большинстве случаев крапивница - проявление классической IgE-опосредованной аллергической реакции. Морфологические изме- нения представлены отёком сосочкового слоя дермы с расширением капилляров и артериол, небольшой периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией.
Крапивница характеризуется возникновением волдырей на коже, окружённых зоной гиперемии и сопровождающихся мучительным зу- дом. Для аллергической крапивницы характерны и общие симптомы: повышение температуры тела, артралгии, боли в животе. При тяжёлом течении крапивницы возможно аллергическое поражение внутренних органов (аллергический миокардит, РеА, реактивный панкреатит).
Отёк Квинке
Отёк Квинке - типичное проявление пищевой, лекарственной аллергии или аллергии на укусы насекомых. Морфологические изменения при отёке Квинке сходны с таковыми при крапивнице.
Заболевание характеризуется острым развитием ограниченного отёка кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Наиболее
типичная локализация - участки кожи с рыхлой подкожной клетчаткой: веки, губы, нос, уши, язык, кисти рук, стопы, половые органы. Наибольшую опасность представляет отёк гортани, проявляющийся клинически синдромом крупа (см. главу «Острая обструкция верхних дыхательных путей»).
Лечение
Необходимы срочные мероприятия для предотвращения дальнейшего поступления аллергена в организм. Кроме того, показаны мероприятия по элиминации уже находящегося аллергена: обильное щелочное питьё, ферментные препараты, по показаниям назначают мочегонные средства.
Парентерально вводят преднизолон и антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин, гидроксизин, хлоропирамин, клемастин, прометазин). При развитии аллергического отёка гортани, помимо пе- речисленной терапии, показано проведение мероприятий по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей.