ГЛАВА 24 ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ-инфекция - заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека и характеризующееся поражением иммунной системы, хроническим прогрессирующим течением и полиморфной клинической картиной, связанной с развитием вторичных инфекционных и опухолевых процессов, приводящих к гибели больного. Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) - последняя стадия ВИЧинфекции.

Первое сообщение о новой инфекции поступило в 1981 г. из Центра по контролю за болезнями в США: у гомосексуалистов на фоне раз- вивающегося иммунодефицита неизвестной этиологии возникали пневмоцистная пневмония, саркома Капоши, распространённые грибковые поражения кожи и слизистых оболочек, упорная диарея, выраженное уменьшение массы тела. Эти заболевания не поддавались традиционному лечению и приводили к смерти больных. Начиная с 1982 г., аналогичные случаи стали регистрировать и среди жителей других стран.

Впервые ВИЧ выделили французский вирусолог Люка Монтанье (1983) под названием LAV [от англ. lymphoadenopathy associated virus] и американский вирусолог Роберт Гэлло (1984) под названием вирус HTLV-III [Т-лимфотропный вирус человека типа III]. После установления идентичности HTLV-III и LAV во избежание путаницы вирусу было присвоено название HIV [англ. human immunedeficiency virus, вирус иммунодефицита человека], или ВИЧ.

ЭТИОЛОГИЯ

ВИЧ относят к семейству РНК-содержащих ретровирусов. В настоящее время известно два типа этого вируса, имеющих некоторые антигенные различия - ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Последний распространён преимущественно в Западной Африке.

Вирион ВИЧ представляет собой ядро, окружённое оболочкой. Ядро содержит РНК и ферменты - обратную транскриптазу (ревертазу), интегразу, протеазу. В состав оболочки входит белок - гликопротеин

gр120, обеспечивающий прикрепление к клеткам, имеющим рецептор CD4. ВИЧ отличается высокой антигенной изменчивостью.

Во внешней среде вирус нестоек, при кипячении погибает через 1 мин, при нагревании до 56 ?C - через 30 мин; 96? этиловый спирт убивает его через 1 мин, а 70? - через 3-5 мин. Стандартные дезинфицирующие средства (хлорамин, хлорная известь, перекись водорода) инактивируют вирус в течение 3-5 мин. ВИЧ относительно устойчив к ионизирующей радиации, УФО и низкой температуре.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В настоящее время заболеваемость ВИЧ-инфекцией приобрела характер пандемии. По оценкам специалистов ООН, в конце ХХ века на планете было более 34 млн ВИЧ-инфицированных, а умерли от СПИДа не менее 16,3 млн человек. В России в 2000 г. на 100 000 на- селения приходились 41,2 ВИЧ-инфицированных (зарегистрированы более 60 000 инфицированных граждан). ВИЧ-инфекцией болеют люди любого возраста, женщины репродуктивного возраста составляют около половины инфицированных ВИЧ. Среди всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции на долю детей и подростков при- ходиться 25%, в 90% случаев дети инфицируются ВИЧ от матери (во время беременности, родов, грудном вскармливании).

Единственный резервуар и источник инфекции - инфицированный человек. Путь передачи - половой, парентеральный, транспла- центарный (вертикальный). Факторы передачи - кровь, сперма, влагалищный секрет. В грудном молоке, слюне, слёзной жидкости, моче вирус содержится в незначительном количестве. Теоретически инфицирование возможно при тесном контакте через микротравмы, порезы и т.д., в случае, если вируссодержащий материал (кровь, слюна, сперма) попадает на повреждённые кожные покровы или слизистые оболочки. Однако возможность практической реализации таких путей передачи сомнительна, ввиду малой инфицирующей дозы и низкой вероятности попадания возбудителя в кровеносное русло реципиента. Передача вируса воздушно-капельным путём, через слюну или кровососущих насекомых не доказана.

ПАТОГЕНЕЗ

Заражение ребёнка ВИЧ происходит при попадании вируссодержащего материала непосредственно в кровь или на слизистые оболочки. Вирусемия достигает пика через 10-20 сут после заражения и про- должается до появления специфических АТ (период сероконверсии). Проникнув в организм, вирус с помощью gp120 фиксируется на мембране клеток, имеющих рецептор CD4. Этот рецептор имеют, главным образом, CD4+ Т-лимфоциты (хелперы), играющие центральную роль

в иммунном ответе, а также клетки нервной системы (нейроглии), моноциты, макрофаги, клетки эндотелия сосудов и др. Затем вирус проникает в клетку, его белковая оболочка разрушается, освобождаются вирусная РНК и фермент ревертаза. Последняя, используя вирусную РНК в качестве матрицы, синтезирует по её подобию специфическую вирусную ДНК, которая встраивается в геном клетки и в виде провируса находится в клетке в течение неопределённого времени. Начинается стадия латентной инфекции, при которой транскрипции и трансляции с генов вируса не происходит. ВИЧ длительное время может находиться в организме в состоянии носительства, не вызывая клинических симптомов болезни.

Ключевой момент патогенеза ВИЧ-инфекции - активация провируса. При этом активирующими факторами могут быть различные Аг, цитокины, клеточные транскрипционные факторы и др. Активация провируса может принимать взрывообразный характер: в заражённой клетке идёт интенсивное накопление новых вирусных частиц, что ведёт к её разрушению и поражению новых клеток. Количество лимфоцитов уменьшается не только за счёт непосредственной их гибели, но и за счёт других механизмов: прилипания к клетке, содержащей вирус, здоровых клеток и образования симпластов и синцитиев, подавления функций незаражённых клеток вследствие воздействия токсических веществ и т.д. Паразитирование вируса в Т-хелперах вызывает прогрессирующее нарушение их функций, в связи с чем начинается перестройка иммунитета. Одновременно нарушаются функции и В-лимфоцитов. В крови повышается содержание Ig, ЦИК, появляются АТ к лимфоцитам, что ведёт к ещё большему снижению количества клеток, имеющих рецептор CD4.

Период компенсации (обычно через длительный промежуток времени) сменяется декомпенсацией. Последняя проявляется снижением устойчивости организма к инфицированию определёнными микроорганизмами, преимущественно условно патогенными, с развитием оппортунистических инфекций или возникновением опухолей, таких как саркома Капоши, лимфома мозга и т.д.

Обладая не только иммунотропностью, но и нейротропностью, ВИЧ может вызывать картину подострого энцефалита. Поражение мозга у больных ВИЧ-инфекцией всегда возникает первично за счёт репликации и экспрессии генома вируса в нейроглиальных клетках мозга. Поражение клеток нейроглии приводит к функциональным, а затем и трофическим повреждениям нейронов, ткани мозга, нарушению мозговой деятельности и, в конечном итоге, к развитию слабоумия (СПИД-деменции). У части больных возникают функциональные и морфологические изменения спинного мозга и периферической нервной системы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятая классификация ВИЧ-инфекции у детей до настоящего времени отсутствует. В полной мере заболевание охарактеризовано в классификации, предложенной В.И. Покровским, В.В. Покровским, О.Г. Юриным (2001).

I. Стадия инкубации.

II. Стадия первичных проявлений.

A. Острая лихорадочная фаза. Б. Бессимптомная фаза.

B. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

III. Стадия вторичных (развившихся вследствие иммунодефицита) заболеваний.

A. Потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы.

Б. Прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес, повторные или стойкие бак- териальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши.

B. Кахексия, генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелёгочный туберкулёз, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии.

Фазы течения заболевания:

•  прогрессирование [спонтанное, после ранее проводимой высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), на её фоне];

•  ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой ВААРТ, на её фоне).

IV. Терминальная стадия. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина ВИЧ-инфекции у детей отличается большим полиморфизмом и характеризуется широким спектром осложнений, проявляющихся и прогрессирующих по мере нарушения функций иммунной системы. Течение заболевания в определённой степени зависит от пути попадания вируса в организм ребёнка и времени инфицирования.

Трансплацентарное и интранатальное инфицирование

На трансплацентарное заражение ВИЧ у новорождённых могут указывать преждевременные роды, низкая масса тела, микроцефалия, нарушение развития костей свода черепа. Кроме того, для внутри- утробной ВИЧ-инфекции характерны черепно-лицевой дисморфизм (широкий выступающий лоб, западающая спинка носа, «выпирающий» желобок верхней губы), умеренно выраженное косоглазие, удлинение глазных щелей, голубые склеры, отставание в психомоторном развитии и др. При инфицировании во время родов первые признаки заболевания появляются в 6-9 мес и непрерывно прогрессируют. У этих детей наблюдают задержку умственного развития, двигательные расстройства, субфебрильную лихорадку, дистрофию, лимфаденопатию, увеличение слюнных желёз, интерстициальную пневмонию с развитием дыхательной недостаточности, рецидивирующую диарею. Дети умирают на 1-3-м году жизни вследствие развития генерализованных оппортунистических инфекций.

Постнатальное инфицирование

При постнатальном инфицировании (парентеральным или иным путём) продолжительность инкубационного периода составляет от 2 нед до 2 мес и зависит от путей заражения, инфицирующей дозы, возраста ребёнка и многих других факторов. Примерно у половины инфицированных ВИЧ уже через 2-4 нед с момента заражения повышается температура тела, увеличиваются лимфатические узлы, печень и селезёнка. Возникающий при этом симптомокомплекс обозначают термином «мононуклеозоподобный синдром». В общем анализе крови в таких случаях обычно обнаруживают довольно выраженную лимфо- пению. Мононуклеозоподобный синдром продолжается 2-4 нед, после чего наступает скрытый период, длящийся обычно несколько лет.

У другой половины больных первичной манифестации болезни в форме мононуклеозоподобного синдрома не бывает, но всё же и у них на каком-то этапе скрытого периода появляются отдельные кли- нические симптомы. Особенно характерно увеличение заднешейных, надключичных, локтевых и подмышечных групп лимфатических узлов. Эту стадию обозначают термином «генерализованная лимфаденопатия». Помимо увеличения лимфатических узлов, у больного могут быть лихорадка, поты, особенно в ночное время и даже при нормальной температуре тела. Часто наблюдают диарею и снижение массы тела.

При дальнейшем прогрессировании болезни развивается собственно СПИД, проявляющийся тяжёлыми оппортунистическими инфекциями и различного рода новообразованиями. В зависимости от выраженности ведущего клинического синдрома, условно различают церебральную, лёгочную, желудочно-кишечную и другие формы болезни.

•  Церебральная форма. У значительной части ВИЧ-инфицированных детей выявляют поражение ЦНС различной степени выраженности - от задержки умственного развития и снижения интеллекта до прогрессирующей энцефалопатии с нарушением двигательных функций, социальных и речевых навыков, с очаговыми неврологическими нарушениями.

•  Лёгочная форма. Существенное место в клиническом симптомокомплексе ВИЧ-инфекции занимают поражения лёгких. Типичные симптомы включают кашель, тахипноэ, патологические аускультативные изменения. У детей, инфицированных ВИЧ, часто наблюдают лимфоцитарную интерстициальную пневмонию (лёгочную лимфоидную гиперплазию), реже - генерализованную инфекцию, вызванную микобактериями.

•  Желудочно-кишечная форма. Проявляется энтеритом или энтероколитом, обусловленным условно патогенной флорой, грибами и простейшими. Характерно поражение слизистых оболочек рта и пищевода грибами рода Candida. Нередкая манифестация СПИДа у детей - мезентериальная и ретроперитонеальная аденопатия, а также гепатоспленомегалия, возникающая чаще всего вторично в результате присоединения вирусного гепатита B, инфекции Эпстайна-Барр, атипичного туберкулёза.

На поздних стадиях СПИДа возможно одновременное развитие нескольких оппортунистических инфекций: генерализованной цитомегаловирусной инфекции, хронической или рецидивирующей герпетической инфекции, грибкового менингита и других, приводящих к летальному исходу. Злокачественные новообразования, связанные со СПИДом (например, саркома Капоши), для детей не характерны. Иногда развиваются неходжкинская лимфома и первичная лимфома ЦНС. Основные особенности ВИЧ-инфекции у детей суммированы в табл. 24-1.

Таблица 24-1. Основные особенности ВИЧ-инфекции у детей

ДИАГНОСТИКА

Диагноз «ВИЧ-инфекция» у детей устанавливают на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Основные показания для обследования детей на ВИЧ-инфекцию следующие.

•  Беспричинная лихорадка более 1 мес.

•  Беспричинная диарея более 1 мес.

•  Беспричинная лимфаденопатия более 1 мес.

•  Необъяснимая потеря массы тела на 10% и более.

•  Затяжные, рецидивирующие, не поддающиеся стандартной терапии пневмонии.

•  Затяжные, рецидивирующие вирусные, бактериальные, паразитарные инфекции, сепсис.

•  Подострый энцефалит, прогрессирующее слабоумие.

•  СПИД-индикаторные болезни (лимфоцитарная интерстициальная пневмония, пневмоцистная пневмония, криптоспоридиоз с диареей, церебральный токсоплазмоз и др.).

Обязательному обследованию подлежат дети из групп риска (находящиеся на гемодиализе, больные гемофилией, а также рождённые наркоманками, проститутками, бисексуалами и т.д.).

Основной (скрининговый) метод лабораторной диагностики ВИЧинфекции - обнаружение АТ к вирусу с помощью ИФА. У подав- ляющего большинства инфицированных АТ появляются в течение 3 мес после заражения, но могут появляться и позже. В случае положительного результата анализ в лаборатории проводят дважды (с той же сывороткой). Для подтверждения специфичности результата, полученного при ИФА, проводят иммуноблоттинг с целью выявления АТ к белкам ВИЧ. Следует помнить, что у грудных детей результаты ИФА могут быть положительными из-за присутствия материнских АТ к ВИЧ, исчезающих к 15-му месяцу жизни. Для более ранней диагностики ВИЧ-инфекции применяют ПЦР.

Для установления стадии ВИЧ-инфекции определяют общее количество лимфоцитов, Т-хелперов (CD4+), Т-супрессоров (CD8+) и соотношение CD4+/CD8+, составляющее у здоровых людей 1,8-2,2. Уменьшение CD4+-клеток до 500 в 1 мкм свидетельствует о развившемся иммунодефиците. Для оценки прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции большое значение имеет определение «вирусной нагрузки» (количества копий РНК ВИЧ в плазме крови методом ПЦР), а также других маркёров инфекции - белка р24, ВИЧ-виремии, типа вируса и др. Проводят также исследования для установления этиологии оп- портунистических инфекций.

Развёрнутый диагноз ВИЧ-инфекции или СПИДа у детей включает подтверждение заражённости ВИЧ, определение иммунного статуса и

перечень инфекционных заболеваний, развившихся вследствие снижения иммунитета.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ввиду полиморфизма клинической картины дифференциальную диагностику ВИЧ-инфекции проводить весьма сложно. Необходимо исключить первичные иммунодефицитные состояния, такие как синдромы Ди Джорджи, Вискотта-Олдрича, Луи-Бар, аномалии функций нейтрофилов, а- и гипогаммаглобулинемии, а также вторичные иммунодефициты, обусловленные различными причинами (лимфоретикулярные опухоли, иммуносупрессивная терапия и т.д.). У детей старших возрастных групп необходимо исключить гематологические заболевания, коллагенозы, опухоли и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственных средств, позволяющих излечить больного ВИЧинфекцией, в настоящее время не существует. Разработанные схемы лечения позволяют только замедлить прогрессирование заболевания. Основу лечения составляет комбинированная антиретровирусная терапия. Используют комбинации препаратов трёх групп.

•  Нуклеозидные аналоги обратной транскриптазы: зидовудин, залцитабин, ламивудин, диданозин.

•  Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: невирапин.

•  Ингибиторы протеиназы: саквинавир, ритонавир, индинавир, нелфинавир и др.

Применение этих препаратов подавляет репликацию вируса и его циркуляцию, однако эффект достигается только при длительном лечении.

Большое значение имеют лечение и профилактика оппортунистических инфекций. При пневмоцистных пневмониях назначают ко- тримоксазол, дапсон; при герпетических инфекциях - ацикловир, ганцикловир, фоскарнет натрий и др.; при грибковых - кетоконазол, флуконазол и др.; при туберкулёзе - рифампицин, изониазид и др. При бактериальных инфекциях необходима комплексная антибактериальная терапия. У тяжёлых больных СПИДом проводят также обычное посиндромное и симптоматическое лечение.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Независимо от стадии инфекции, детей пожизненно наблюдают специалисты. Больному ВИЧ-инфекцией должен быть оказан лю- бой вид помощи при гарантированном соблюдении тайны диагноза. Медицинские работники несут административную ответственность за его разглашение.

Детям с ВИЧ-инфекцией обязательно проводят вакцинацию против дифтерии, столбняка, коклюша, кори, паротита, краснухи, гепатита В, полиомиелита (инактивированной противополиомиелитной вакциной), гемофильной инфекции по обычному графику вакцинации. Как правило, не вводят живые вирусные (живую противополиомиелитную) и бактериальные (БЦЖ) вакцины. Вакцинацию против кори, паротита и краснухи проводят обычной вакциной, поскольку побочных эффектов от их введения не наблюдали, а заболевание корью у ВИЧ-инфицированных детей часто заканчивается летально. Больным старше 6 мес показана ежегодная вакцинация против гриппа, а после 2 лет - вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной. У детей с манифестными проявлениями ВИЧ-инфекции адекватный иммунитет после вакцинации часто не формируется, поэтому при их контакте с инфекционными больными необходимо дополнительное введение специфических Ig.

ПРОФИЛАКТИКА

Средств специфической профилактики не существует. Все профилактические мероприятия направлены на прерывание путей передачи. С этой целью проводят, прежде всего, пропаганду здорового образа жизни, обучение подростков основам половой грамотности. Для предупреждения передачи возбудителя парентеральным путём обязательно исследуют донорскую кровь, её препараты, донорские органы, контролируют обработку медицинского инструментария, применяют одноразовые медицинские инструменты.

Профилактика вертикальной передачи ВИЧ (ППМР) - комплекс мер профилактики передачи ВИЧ от инфицированной женщины плоду или ребёнку, во время беременности, родов или при грудном вскармливании. Всех беременных обследуют на ВИЧ-инфекцию дважды - при первом обращении и на 34-36-й неделе беременности.

Основные направления включают проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами (АРВ-профилактика) во время беременности с 28-й нед беременности, в родах и ребёнку после рождения, плановое кесарево сечение, ограничение инвазивных процедур во время беременности и родов, исключение грудного вскармливания. При отсутствии профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребёнку составляет в развитых странах 15-25%, в развивающихся - 25-45%. При правильном соблюдении всех мероприятий по профилактике вертикальной передачи ВИЧ - риск передачи ВИЧ от матери к ребёнку составляет менее 2%.

Если женщина не получила АРВ-профилактику во время беременности и/или родов - АРВ-препараты назначаются ребёнку немедлен- но (не позднее 6-12 часов).

Если ВИЧ-инфицированная женщина получала во время беременности и родов АРВ-профилактику - АРВ-препараты назначаются ребёнку с 8-го часа жизни, но не позднее 72 ч.

Возможные методы определения ВИЧ-статуса у ребёнка: АТ к ВИЧ методом ИФА в 9, 12 мес (при необходимости в 15 и 18 мес); ПЦР на 2-м и 4-м месяцах жизни ребёнка; вирусная нагрузка со 2-й недели жизни ребёнка.

ВИЧ-инфекцию у ребёнка подтверждают при наличии двух позитивных вирусологических тестов, взятых с интервалом не менее 1 мес, независимо от возраста ребёнка, определением фракций АТ к ВИЧ методом иммунного блотта в возрасте 15 и 18 мес.

Отсутствие ВИЧ-инфекции у ребёнка устанавливают в возрасте 18 мес при наличии отрицательного результата двух и более исследований на АТ IgG к ВИЧ методом ИФА, отсутствии гипогаммаглобу- линемии и клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

Индивидуальные средства защиты от инфицирования ВИЧ на рабочем месте: перчатки, халат, лицевой экран, защитные очки, маска, набор первой помощи. При попадании крови на неповреждён- ные слизистые (глаз, носа, рта) и кожу, необходимо их тщательно промыть водой, рану или место укола промываются водой с мылом. Необходимо оценить риск инфицирования, проконсультироваться о методе АРВ-профилактики с сотрудником в центре СПИД, принять АРВ-препараты (4-недельный курс).

ПРОГНОЗ

Течение ВИЧ-инфекции стадийное: переход из одной стадии в другую происходит с различной быстротой, но неизбежно. Длительность заболевания в некоторых случаях составляет 10 лет и более, но летальный исход неизбежен. Особенно бурное и быстрое течение ВИЧ-инфекции наблюдают у детей.