ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ

Легионеллез (болезнь легионеров, лихорадка Понтиак) - острое инфекционное заболевание бактериальной этиологии с лихорадкой, респираторным синдромом, поражением легких, нередко - желудочно-кишечного тракта, ЦНС и почек. По МКБ-10 различают:

А48.1 - болезнь легионеров;

А48.2 - болезнь легионеров без пневмонии (лихорадка Понтиак).

Этиология. Возбудитель болезни относится к роду Legionella, семейству Legionellaceae. Представляет собой грамотрицательную палочку длиной от 2 до 30-50 мкм и шириной от 0,3 до 0,7 мкм. Род Legionella насчитывает более 20 видов: L. pneumophila, L. bozemanii, L. miedadei и др. Вид L. pneumophila самый многочисленный, его представители разделены на 15 серогрупп и каждый из них может вызывать заболевание у человека. Для выращивания возбудителя используют искусственные питательные среды с добавлением L-лецитина и пирофосфата железа (среда Мюллера-Хинтена), а также куриные эмбрионы. Микроорганизм патогенен для морских свинок и непатогенен для мышей, содержит эндотоксин. Возбудитель устойчив во внешней среде (из дистиллированной воды его высевали через несколько месяцев, а из водопроводной - даже через год), но чувствителен к обычным дезинфицирующим растворам (при воздействии 1% раствора формалина, 70% спирта, 0,002% раствора фенола гибнет в течение 1 мин), а также ко многим антибиотикам: эритромицину, ампициллину, хлорамфениколу, рифампицину и др. В пораженных тканях располагается как вне-, так и внутриклеточно.

Эпидемиология. Возбудитель обитает в теплых открытых водоемах, заросших водорослями. Показана возможность ассоциации легионелл с определенными видами сине-зеленых водорослей и простейшими. Высказывается мнение, что такие водоемы являются наиболее подходящей экологической нишей для данного микроорганизма. Кроме того, легионеллы могут длительно сохраняться и обнаруживаться в системах водоснабжения и кондиционирования воздуха, в башнях-градирнях, душевых установках, ваннах для бальнеопроцедур, медицинском оборудовании для ингаляций и искусственной вентиляции легких.

Передача инфекции, по-видимому, всегда осуществляется аэрогенным воздушно-пылевым путем. Посредниками передачи возбудителя могут быть как воздух, так и вода - конденсат в кондиционерах. Другими посредниками передачи служат головки душевых установок, пыль, поднятая во время земляных работ, почва в эндемических очагах. Передача инфекции от человека человеку маловероятна. Заражение детей может происходить в детских дошкольных учреждениях, школах, домах ребенка и других помещениях с неисправными кондиционерами. Описаны внутрибольничные вспышки легионеллеза, что дает основание некоторым авторам рассматривать это заболевание как нозокомиальную инфекцию.

Заболеваемость регистрируется в виде эпидемических вспышек или спорадических случаев, преимущественно в летне-осенний период.

Возрастная восприимчивость точно не установлена. Болеют лица всех возрастов, в том числе и грудные дети.

Патогенез. Местом первичной локализации инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей (при респираторном легионеллезе) или ткань легкого (при пневмонической форме), где происходит накопление возбудителя и возникает воспалительный процесс. Дальнейшее развитие болезни зависит от дозы и патогенности возбудителя, предшествующей сенсибилизации, а главное - от местной и общей резистентности организма.

Особенно тяжелое течение легионеллеза наблюдается у лиц с сопутствующими заболеваниями, длительно леченных иммунодепрессантами, и при внутрибольничном инфицировании. При легких формах в патологический процесс вовлекаются преимущественно слизистые оболочки верхних дыхательных путей, и заболевание протекает по типу ОРЗ без признаков генерализации инфекции. При тяжелых формах поражается ткань легких с формированием лобарной или даже тотальной пневмонии. Возникают общетоксические явления вплоть до инфекционно-токсического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В этих случаях отмечаются множественные инфаркты во внутренних органах, нарастает геморрагический синдром в виде носовых, желудочных и маточных кровотечений, гематурии, кровохарканья, прогрессируют почечная недостаточность и явления энцефалопатии; заболевание может закончиться смертью в результате инфекционно-токсического шока.

Патоморфология. Наибольшие изменения обнаруживаются в легких. Макроскопически ткань легкого сероватого цвета с очагами уплотнения и нередко явлениями фибринозного плеврита. При гистологическом исследовании в альвеолах обнаруживается экссудат с большим количеством нейтрофилов, макрофагов и фибрина. Выявляется интерстициальный некроз легочной ткани. В некротических ее участках с большим постоянством удается обнаружить внутри- и внеклеточно расположенные легионеллы. Очаги воспалительной инфильтрации с явлениями некробиоза могут обнаруживаться и в других пораженных органах: печени, селезенке, веществе мозга, желудочно-кишечном тракте, почках и др.

Иммунитет. В ходе инфекционного процесса происходит выработка специфических антител с максимальным ее уровнем на 3-6-й нед заболевания и последующим постепенным снижением. Длительность гуморального иммунитета точно не установлена. Есть основания считать иммунитет пожизненным. Случаи повторных заболеваний неизвестны. Рецидивы болезни не описаны.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней. Заболевание в основном протекает в пневмонической форме (собственно болезнь легионеров) и по типу ОРЗ без пневмонии (лихорадка Понтиак). В последнее время выделяют и 3-ю клиническую форму - острое лихорадочное заболевание с экзантемой.

Наиболее типичные проявления отмечаются при пневмонической форме. В этих случаях болезнь начинается остро, с подъема температуры тела, познабливания, болей в мышцах и головных болей. С первых дней появляются сухой кашель, насморк, боли за грудиной во время кашля. Эти симптомы прогрессируют в течение 3-5 дней, температура тела достигает максимума (39-40 °С), выражены симптомы интоксикации, кашель становится влажным с отхождением мокроты, нарастает одышка. При перкуссии в легких обнаруживаются очаги укорочения перкуторного звука, а при аускультации в проекции этих очагов на фоне ослабленного дыхания прослушиваются крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме выявляются очаговые тени с наклонностью к слиянию и образованию обширных зон затемнения. В редких случаях возможен плеврит или незначительная экссудация в полость плевры. В тяжелых случаях на высоте заболевания отмечаются боли в животе, повторная рвота, жидкий стул, нарушение функции почек вплоть до почечной недостаточности, желудочно-кишечные кровотечения. Поражение ЦНС обычно проявляется головокружениями, бессонницей, иногда - судорогами, потерей сознания, бредом, галлюцинациями, нарушением координации движений в связи с поражением мозжечка.

Изменения сердечно-сосудистой системы включают гипотонию, тахикардию, глухость сердечных тонов. В особо тяжелых случаях возможна сердечно-сосудистая недостаточность, приводящая к смерти.

В периферической крови наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, тенденция к тромбоцитопении и лимфопении, резкое увеличение СОЭ. В моче в тяжелых случаях выявляются протеинурия, гематурия. Поражение почек может закончиться развитием анурии и азотемии.

Тяжесть клинических проявлений определяется выраженностью симптомов интоксикации и поражением легких.

На особую тяжесть заболевания указывает быстро прогрессирующая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, геморрагический синдром как проявление синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, выраженная почечная недостаточность, явления тяжелой энцефалопатии и инфекционно-токсического шока.

Легионеллез, протекающий с катаром верхних дыхательных путей, практически не отличается от ОРЗ. В этих случаях у больных температура тела повышена до 38-39 °С, отмечаются кашель, насморк, познабливание. Возможны мышечные боли, рвота, жидкий стул, неврологические симптомы, Выздоровление наступает через 7-10 дней от начала заболевания. Имеются сведения, что число форм легионеллеза по типу ОРЗ превышает число форм с поражением легочной ткани в десятки раз.

Острые лихорадочные заболевания с экзантемой (лихорадка форта Брагг) проявляются повышением температуры тела, катаром дыхательных путей и пятнисто-папулезными высыпаниями по всему телу.

Осложнения. При легионеллезе возможны абсцедирование в легких, развитие эмпиемы плевры, множественных тромбоэмболий, острой почечной недостаточности с азотемией и почечной энцефалопатией.

При респираторных формах осложнения возникают исключительно в результате присоединения вторичной микробной инфекции. При пневмонической форме летальность у взрослых достигает 20%, у детей может быть и выше. Нередко причиной неблагоприятного исхода у них бывают сопутствующие заболевания. При легионеллезах, протекающих по типу ОРЗ, прогноз благоприятный.

Диагностика. Легионеллез диагностируется на основании комплекса клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Заподозрить легионеллез можно при обнаружении в легких зон затемнения или пятнистых интерстициальных инфильтратов, длительно существующих и нередко прогрессирующих, несмотря на активное лечение антибактериальными препаратами из группы пенициллинов.

Для лабораторного подтверждения диагноза используют бактериологические и серологические методы исследования. Возбудитель можно выделить из плевральной жидкости, реже - из мокроты и крови.

С этой целью или засевают материал на агар Мюллера-Хинтона с добавлением солей железа и L-цистина, или материалом заражают морских свинок с последующим инфицированием куриных эмбрионов. В качестве экспресс-диагностики используют метод прямой иммунофлюоресценции, с помощью которого можно обнаружить ДНК или сам возбудитель непосредственно в мокроте, бронхиальных смывах или в отпечатках биоптатов бронхов и легких, полученных при бронхоскопии.

Для серологической диагностики используют ИФА, непрямой метод иммунофлюоресценции или реакцию микроагглютинации.

Пневмоническую форму легионеллеза необходимо дифференцировать с тяжелыми пневмониями, вызываемыми вирусно-бактериальными ассоциациями, хламидиями и микоплазмами.

Диагностике легионеллезной пневмонии помогает прогрессирующее течение болезни с обширными зонами затемнения в легких, плохо поддающимися лечению большими дозами пенициллина. Правда, аналогичная картина возможна и при микоплазменной, а также при хламидийной пневмонии. Однако в отличие от последних легионеллезная пневмония часто сочетается с явлениями энцефалопатии, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания поражением почек, проявлениями инфекционно-токсического шока. Случаи легионеллеза по типу катара дыхательных путей дифференцируют с ОРВИ. Правильная диагностика во всех случаях возможна лишь на основании результатов лабораторных методов исследования.

Лечение. В качестве этиотропного лечения используют антибиотики. Наилучший эффект достигается при назначении эритромицина, азитромицина (Сумамеда®, других макролидов).

Патогенетическое и симптоматическое лечение осуществляют по общепринятым принципам. Кортикостероидные гормоны малоэффективны. При развитии острой почечной недостаточности показано назначение диуретиков, а при отсутствии эффекта проводят гемодиализ. Для профилактики диссеминированного внутрисосудистого свертывания назначают антикоагулянты под контролем коагулограммы.

Прогноз. По данным американских авторов, летальность при пневмонической форме болезни достигает 15-20%. Непосредственными причинами смерти могут быть гипоксемия и шок, острая почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, профузные полостные кровотечения, отек и набухание вещества мозга, кровоизлияние в надпочечники. При других формах легионеллезной инфекции (лихорадка Понтиак, лихорадка форта Брагг) летальные исходы не отмечены.

Профилактика не разработана. В связи с недоказанностью передачи возбудителя от человека человеку карантинные мероприятия считают нецелесообразными. Решающее значение имеют исследование воды в системе кондиционирования и дезинфекция путем повышения температуры воды до 60 °С, позволяющая очистить систему от легионелл.

Для профилактики внутрибольничного легионеллеза необходимо тщательно очищать и стерилизовать медицинское оборудование, особенно приборы, используемые при лечении заболеваний органов дыхания (канюли, трахеотомические трубки, аппараты искусственной вентиляции легких).

Разрабатывается активная иммунизация с помощью вакцинных препаратов.