ГЛАВА 29. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РАСТЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Фитотерапевтические ЛС - лекарственные препараты, изготовленные из лекарственных растений или их частей для профилактики и лечения заболеваний человека. Для изготовления лекарственных препаратов из растительного сырья используют следующие части растений: корень, корневище, корневище и корень, корневище с корнями, листья, цветки, плоды и семена. Химический состав основных действующих компонентов и фармакодинамические эффекты лекарственного препарата, созданного из растительного лекарственного сырья, могут существенно меняться в зависимости от того, из какой части растения изготовлен препарат.

Лечебный эффект ЛС из растительного лекарственного сырья может существенно меняться в зависимости от способа приготовления препарата.

Возрастающий интерес к ЛС природного происхождения обусловлен повышением требований к их стандартизации - определению количества биологически активных веществ в фитопрепарате, а также к методам контроля качества. По сравнению с синтетическими препаратами фитотерапевтические ЛС обладают рядом отличительных особенностей:

•  содержат, как правило, несколько биологически активных веществ, которые определяют основное фармакологическое действие препаратов;

•  обладают широким спектром фармакологического действия;

•  качество и эффективность ЛС природного происхождения во многом зависит от технологии их получения и др.

Достаточно часто в случае применения чистого действующего вещества невозможно получить тот лечебный эффект, какой получают при использовании самого растения или суммарной вытяжки из него.

Особенность фитотерапии заключается в том, что экстракты из лекарственных растений или их частей содержат, как правило, несколько биологически активных веществ, которые определяют основное фармакологическое действие препаратов. Основные биологически активные вещества растений и определяемые ими фармакологические эффекты представлены в табл. 29-1.

Таблица 29-1. Биологически активные вещества лекарственных растений

Окончание табл. 29-1

По способу введения ЛС природного происхождения выделяют следующие группы лекарственных форм:

•  для парентерального введения;

•  для приёма внутрь;

•  для ректального введения;

•  для наружного применения.

Лекарственные формы фитотерапевтических ЛС подразделяют на жидкие (настои, отвары, настойки, эликсиры, капли для приёма внутрь), твёрдые (таблетки, капсулы), мягкие (суппозитории, мази, бальзамы).

С позиции фитофармакологии все лекарственные растения с учё- том структуры и химического строения содержащихся в них веществ можно условно разделить на три группы:

•  обладающие пищевыми свойствами и имеющие значение как пластический материал;

•  имеющие высокую биологическую активность при умеренных токсических свойствах;

•  содержащие сильнодействующие и ядовитые вещества.

ЛС природного происхождения - препарат в дозированной лекарственной форме, состоящий из одного ингредиента или смеси ингредиентов природного происхождения, содержащий комплекс биологически активных веществ.

Таблица 29-2. Список лекарственного растительного сырья, не разрешённого к медицинскому и пищевому использованию в составе сборов и чаёв

Побочные эффекты

Многие ЛС на основе растительного сырья разрешены к медицинскому применению исключительно по рецепту врача в связи с наличием выраженного побочного действия. К таким препаратам относят йо-

химбин, дозу которого нужно подбирать индивидуально в зависимости от выраженности клинической картины заболевания и побочных эффектов препарата, среди которых достаточно часто бывает тремор, мигрень, рвота, ортостатическая гипотензия и диарея.

Широкий спектр нежелательных лекарственных реакций имеют препараты, созданные из экстрактов Гинкго билоба. При применении препаратов этой группы возможно снижение свёртываемости крови за счёт ингибирования агрегации и адгезии эритроцитов и тромбоцитов. Опубликованы сообщения о внутренних кровотечениях при длительном приёме. Достаточно часто развиваются аллергические реакции в виде зуда и крапивницы.

Спектр побочных эффектов у травы зверобоя меньше, чем у йохимбина и Гинкго. Наиболее неблагоприятный побочный эффект - фотодерматит. Препараты зверобоя потенциально опасны и в другом плане - они способны изменять метаболизм лекарственных препаратов, усиливая или ослабляя действие препаратов различных фармакологических групп (антидепрессанты, ненаркотические анальгетики, антисептики, стероидные гормоны, сердечные гликозиды, антикоагулянты, иммуномодуляторы и др.).

Достаточно часто проявляются нежелательные реакции на приём лекарственных растений, относящихся к группе стимуляторов ЦНС: женьшень настоящий, лимонник китайский, левзея сафлоровидная, родиола розовая, заманиха высокая, аралия высокая, элеутерококк колючий. Препараты, созданные на основе лекарственных растений этой группы, могут вызвать повышение АД, нарушения сна, изменения сердечного ритма, гипертермию, гипогликемию, маточные кровотечения и др.

При применении таких растений как первоцвет, цимицифуга, таволга, женьшень, локонос и ряд других необходимо помнить об их влиянии на репродуктивную функцию женщин. Биологически активные вещества этих растений изменяют менструальный цикл, стимулируют сокращения миометрия, а также способны оказывать абортирующий эффект.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

В последние годы достаточно широко обсуждают проблему мутагенного и канцерогенного влияния на примере лекарственных растений, содержащих пирролизидиновые алкалоиды. К таким растениям относят окопник, мать-и-мачеху, белокопытник и др. Необходимо отметить, что содержание потенциально мутагенных или канцерогенных

Таблица 29-3. Основные побочные эффекты некоторых растений

пирролизидиновых алкалоидов в соответствующих лекарственных растениях может играть роль только в случае применения их в максимально высоких дозах.

Большинство лекарственных растений обладает низкой токсичностью, что делает возможным их длительное применение без существенных побочных эффектов. Тем не менее существуют лекарственные растения, применение которых в связи с их токсичностью потенциально опасно для беременной женщины и плода (табл. 29-4).

Пациентам с нарушением функций печени не следует назначать препараты, произведённые из лекарственного растительного сырья, оказывающего гепатотоксическое действие: окопник, крестовник, бораго, мать-и-мачеха, посконник, шлемник. Пациентам с нарушением функций почек не следует рекомендовать препараты, произведённые из лекарственного растительного сырья, оказывающего нефротоксическое действие: каштан конский, шлемник.

Таблица 29-4. Лекарственные растения, потенциально опасные для беременной и плода

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДРУГИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП

Люцерна, дягиль, анис, арника, каштан конский и клевер красный в качестве биологически активных веществ содержат кумарины, что обуславливает их антикоагулянтное действие. В связи с этим нежелательно одновременно назначать лекарственные препараты, произ-

ведённые из этого растительного сырья, с антикоагулянтами. Так же одновременно с антикоагулянтами не следует назначать фитопрепараты, содержащие в своём составе лекарственное растительное сырьё ивы и тавоги, так как они содержат салицилаты. Одновременное назначение непрямых антикоагулянтов с препаратами Гинкго билобы, чесноком и дягилем также повышает риск развития геморрагических осложнений за счёт ингибирования фактора агрегации тромбоцитов.

Сенна, сабур, крушина, жостер и алоэ увеличивают скорость пассажа кишечного содержимого, что приводит к уменьшению всасывания активных компонентов и снижению фармакодинамического эффекта других ЛС.

Одновременное применение препаратов, содержащих экстракты зверобоя, с сертоленом* повышает риск развития серотонинового синдрома.

Наибольшее клиническое значение имеет способность компонентов, входящих в состав фитопрепаратов, индуцировать или ингибировать изоферменты цитохрома Р-450 и/или гликопротеин-Р. Фитопрепараты способны как снизить эффективность совместно применяемых с ними ЛС, так и спровоцировать развитие нежелательных лекарственных реакций.

Среди индукторов изоферментов цитохрома Р-450 лучше остальных изучены фитопрепараты, содержащие экстракт Зверобоя продырявленного (прил. 9). Опубликованы данные о влиянии экстрактов зверобоя, чеснока, гинкго билобы и женьшеня на активность различных изоферментов цитохрома Р-450. Показано, что зверобой индуцирует не только CYP3A4, но и CYP2E1. Индуцирующая способность экстракта зверобоя по отношению к CYP3A4 сопоставима с «универсальным» индуктором микросомального окисления - рифампицином. Следует отметить, что экстракт зверобоя интенсивнее индуцирует CYP3A4 у женщин, чем у мужчин. Показано, что концентрация и эффективность пероральных контрацептивов (субстраты CY- P3A4) и симвастатина снижаются на фоне приёма экстракта зверобоя. Доказано, что на фоне применения экстракта зверобоя концентрация циклоспорина снижается более чем на 50%, что сопровождается повышением риска возникновения реакции отторжения трансплантата у больных после пересадки почки.

Экстракт Эхинацеи пурпурной ингибирует СYР1А2 и CYP2C9 в печени, CYP3A4 кишечника. Вместе с тем экстракт эхинацеи оказался индуктором CYP3А4 печени. Эти свойства экстракта эхинацеи могут иметь клиническое значение при её совместном применении с ЛС-субстратами данных изоферментов (аминофилином, фенитоином, циклоспорином).

Опубликованы работы, показывающие, что экстракт зверобоя - индуктор гликопротеина Р. Совместное применение препаратов зверобоя с ЛС-субстратами гликопротеина Р приводит к снижению концентрации последних в плазме крови, что чревато снижением эффективности фармакотерапии. По описанному механизму экстракт зверобоя снижает концентрацию ингибиторов ВИЧ-протеиназ (индинавира и саквинавира), а следовательно, и эффективность этих ЛС у больных ВИЧ-инфекцией. При изучении фармакокинетики дигоксина у больных, одновременно принимающих экстракт зверобоя, показано, что концентрация дигоксина в плазме крови снижается почти в 2 раза. Экстракт клевера лугового (Trifolium pratense) также способен индуцировать гликопротеин Р, предположительно за счёт биоханина. Вследствие этого повышается всасывание и угнетается выведение дигоксина и винбластина под действием экстракта клевера лугового.

Таблица 29-5. Методы и показатели количественного определения активных компонентов некоторых лекарственных растений, используемых при экспертизе биологически активных добавок

Окончание табл. 29-5