ГЛАВА 8. ФАРМАКОЭКОНОМИКА И ФАРМАКОЭПИДЕМОЛОГИЯ ФАРМАКОЭКОНОМИКА (ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ)

В последние годы в большинстве развитых стран расходы на оказание медицинской помощи возросли, немалая их часть уходит на оплату ЛС. К 1913 г. ежегодные затраты на приобретение медикаментов составляли всего $0,06 на каждого жителя Европы, а к 2000 г. эта цифра достигла $187 в Венгрии и $445 во Франции. Мировой объём продаж ЛС в 2000 г. был равен $207 млрд при тенденции к 10% ежегодному росту. Однако, по мнению ВОЗ, ни одно государство не в состоянии обеспечить оптимальный уровень расходов на здравоохранение. Вопросы стоимости ЛС и лечебно-диагностических процедур, а также проблема выбора средств, различных по своей стоимости и эффективности, весьма актуальны даже для наиболее развитых стран Запада. Именно поэтому для обеспечения эффективной системы здравоохранения важно учитывать экономические показатели и привлекать к решению вопросов клиницистов, помня, что понятия экономики неоднозначны с точки зрения медицинской этики.

Участие практических врачей и учёных в решении экономических проблем здравоохранения успешней всего реализовано в рамках фармакоэкономики. Последнюю можно рассматривать и как часть экономики здравоохранения, и как дисциплину клинической фармакологии¹.

Фармакоэкономика - область исследования, оценивающая особенности людей, компаний и рынка касательно применения фармацевтической продукции, медицинских услуг, программ, анализирующая стоимость (затраты) и последствия (результаты) этого применения². Задачи фармакоэкономики: разработка оригинальных научных методов и способов формулировки данных. Методы и процедуры фармако-

¹ Мы считаем фармакоэкономику разделом клинической фармакологии, так как экономическая оценка препарата - частный случай оценки лекарственных средств.

² Определение фармакоэкономики, предложенное International Society for Pharmac- oeconomics and Outcomes Research (1998).

экономического анализа разработаны в последние 50 лет и легитимизированы в ряде авторитетных руководств Международного общества фармакоэкономики (ISPOR). В нашей стране статус фармакоэкономики определён документами МЗ РФ. С 1999 г. действует Российское общество фармакоэкономических исследований и Российское руководство по фармакоэкономическим исследованиям¹.

Область интересов фармакоэкономики - оценка экономической эффективности ЛС. Однако большинство методов этой науки универсальны и применимы как для оценки ЛС, так и для оценки любого лечебного метода (хирургического вмешательства, немедикаментозного лечения и т.д.), мер по профилактике заболеваний или диагностических процедур.

Результаты фармакоэкономического анализа учитывают при планировании инвестиционной политики, разработке стандартов лечения и формуляров ЛС, в рутинной практике страховых компаний и медицинских учреждений. Конечная цель фармакоэкономики - повышение экономической эффективности системы здравоохранения в интересах всех участников рынка медицинских услуг.

Критерии фармакоэкономического исследования

•  Фармакоэкономическое исследование должно быть сравнительным (ЛС с плацебо, два или более различных ЛС, два или более режима дозирования и т.д.).

•  Для каждого включённого в исследование метода лечения или ЛС проводят сравнительный анализ пары показателей:

- результата вмешательства (эффективность лечения, безопасность лечения, влияние на продолжительность или качество жизни больного);

- стоимости вмешательства.

В обычном (клиническом) исследовании результат вмешательства - единственная анализируемая переменная. Таким образом, стоимость лечения - не единственная цель фармакоэкономического анализа.

Описывая различия между клиническими и фармакоэкономическими исследованиями, важно отметить, что клинические исследования не позволяют получить данные для фармакоэкономических исследований. Для клинических исследований, как правило, отбирают больных со строго определёнными симптомами и тяжестью заболевания, в

¹ Авксентьева М.В., Воробьёв П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). - М.: Ньюдиамед, 2000. - 80 с.

исследованиях не участвуют дети, беременные, военнослужащие, лица с тяжёлой сопутствующей патологией, алкоголики, душевнобольные, неспособные чётко выполнять назначения врача, - это обеспечивает большую валидность (правомерность) полученных в ходе исследования показателей, но не отражает всю популяцию больных. Именно поэтому наиболее точные результаты для фармакоэкономического анализа можно получить только в «скомпрометированных» группах.

Оценка затрат

Медицинские затраты - расходы, связанные с оказанием медицинской помощи (стоимость ЛС, стоимость пребывания пациента в стационаре и т.д.). Следующая классификация затрат позволяет оценить стоимость лечения:

•  прямые - стоимость ЛС, исследований, консультаций, оплата труда медицинских работников, лечащих больного;

•  непрямые - стоимость пребывания больного в стационаре, расходы на медицинский транспорт, питание, административные расходы;

•  немедицинские затраты - расходы больного или общества, косвенно связанные с лечением (оплата дней нетрудоспособности, уход родственников, оплата услуг социальных служб и др.).

В ряде случаев при оценке затрат (особенно немедицинских) возникают известные трудности. При подсчёте стоимости лечения любые услуги и усилия лиц, участвующих в оказании помощи больному, а также бремя, возложенное на общество, государство или работодателя вследствие болезни, должны быть выражены в денежном эквиваленте, но не всегда можно корректно представить стоимость ухода родных за больным родственником или отдельную стоимость некоторых процедур. Для решения этой проблемы применяют приближённые формулы или экономические модели затрат. Однако в большинстве исследований предмет интереса - только медицинские затраты, учёт которых не так затруднителен.

Из оценки затрат вытекает ещё одна важная особенность фармакоэкономического анализа: выводы, полученные в ходе исследования в одной стране, нельзя экстраполировать в другую страну. Например, в США доля затрат госпиталя на приобретение ЛС составляет в среднем 8% (2000), а в РФ стационар может тратить на приобретение медикаментов более 40% своего бюджета.

Для выделения круга затрат, требующих оценки в конкретном исследовании, применяют понятие перспективы исследования.

Перспектива исследования

Существует четыре перспективы фармакоэкономического анализа.

•  «Пациент». Эта перспектива актуальна, если пациент должен полностью или частично покрыть расходы на оказание медицинской помощи. В качестве затрат фармакоэкономического анализа рассматривают только затраты самого больного.

•  «Лечебное учреждение». Эта перспектива применима при фармакоэкономическом анализе терапии больного в условиях стационара (поликлиники и т.д.) и оценивает только затраты лечебного учреждения.

•  «Плательщик». Перспективу используют при анализе преимуществ заключения контрактов между страховой компанией, работодателем или государством с одной стороны и различными лечебными учреждениями с другой. Она учитывает все расходы стороны, оплачивающей лечение, диагностические или лечебные процедуры.

•  Социальная перспектива оценивает затраты и финансовые интересы общества в целом.

Приведём пример, иллюстрирующий значение перспективы. В США в 1994 г. было проведено фармакоэкономическое исследование, оценивали преимущества профилактической вакцинации здоровых детей от распространённых детских инфекций. С точки зрения плательщика, эта мера профилактики была невыгодной: каждый вложенный в программу вакцинации доллар давал всего $0,9 прибыли. Это связано с тем, что лечение детских инфекций (корь, ветряная оспа и т.д.) обычно проходит в домашних условиях, медицинские расходы на лечение невелики и часто ограничены приобретением НПВС, а необходимость в госпитализации или осложнения, требующие лечения, возникают редко. Если же посмотреть на ситуацию с позиции социальной перспективы и учесть немедицинские затраты (уход родственников, оплату больничных листов и т.д.), то преимущества, получаемые обществом в целом, можно оценить как $5,4 на каждый вложенный в вакцинацию доллар.

Оценка клинических результатов

Наряду с затратами фармакоэкономический анализ учитывает и клинические параметры, определяющие эффективность и безопасность лечения. Это количественные данные (например, непосредственная степень снижения АД при применении гипотензивных средств), частота нежелательных лекарственных реакций, количество дополнительных лет жизни, получаемых пациентом благодаря лечебному или

профилактическому вмешательству. При заболеваниях, связанных с развитием инвалидности, важно сравнить частоту инвалидности в лечебной и контрольной группах. Для оценки лечения хронических заболеваний принято использовать показатель качества жизни. Если лечение влияет как на продолжительность жизни, так и на её качество (тяжёлые нежелательные лекарственные реакции могут снизить качество жизни, например, при использовании цитостатиков в онкологии) применяют специальный показатель - приобретённые годы качественной жизни (Quality-adjusted life years - QALY).

Виды фармакоэкономического анализа

Выделяют четыре вида фармакоэкономического анализа:

•  Анализ «минимизация стоимости». Наиболее простой метод, используемый при сравнении ЛС, например, с одинаковой эффективностью. Чаще всего этот метод применим в исследованиях генерических препаратов различной стоимости, например при планировании закупочной политики лечебного учреждения. Цель метода - сравнение стоимости исследуемых вмешательств или ЛС для определения менее дорогого. В качестве затрат рассматривают все затраты, связанные с использованием ЛС (например, шприцы, растворитель и т.д.). На интуитивном уровне данный вид анализа применяет каждый посетитель аптеки, выбирая между двумя формами одного и того же ЛС, различающимися в цене.

С позиции перспективы «лечебное учреждение» преимуществами при этом виде анализа обладают средства, специально предназначенные для использования в больницах (их стоимость снижена за счёт крупной расфасовки и т.д.).

•  Анализ «стоимость-эффективность» предполагает различия ЛС как в стоимости, так и в эффективности. Показатель экономической эффективности - коэффициент стоимость/эффективность¹. Предпочтение отдают ЛС с минимальным коэффициентом стои- мость/эффективность².

¹ Коэффициент численно показывает, каких затрат требует один эффективно вылеченный больной. Его вычисляют по формуле: стоимость лечения (руб.)/ эффективность лечения (%).

² Пример: стоимость лечения 1 больного пневмонией в стационаре при использовании ампициллина составила 3581 руб., а при применении цефтриаксона значительно больше - 4397 руб. Эффективность ампициллина - 45% (т.е. у остальных 55% больных лечение было неэффективным и через 48 ч препарат был заменён). Эффективность цефтриаксона - 69,2. Коэффициенты стоимость/эффективность для ампициллна и цефтриаксона составляют соответственно: 3581/0,45=7958 руб. и 4397/0,69=6372 руб. Применение более дорогого препарата экономически оправданно.

•  Анализ «стоимость-преимущество» предназначен для сравнения стоимости лечения исследуемой лекарственной терапии. Учитывают затраты на лечение и преимущества исследуемого лечения. Оба показателя (стоимость и преимущество) выражают в денежном эквиваленте.

•  Анализ «стоимость-польза» применим, если качество жизни больного - важнейший показатель заболевания и/или результат лечения. Например, заместительная терапия эстрагенами уменьшает симптомы климакса, снижает риск остеопороза и переломов костей, но увеличивает риск рака эндометрия. Результаты вмешательства при этом виде фармакоэкономического анализа выражают в качестве жизни или в количестве лет сохранённой качественной жизни (QALY).

Например, в США затраты на аортокоронарное шунтирование, обеспечивающие больному 1 год качественной жизни, оценивают в $7896. Расходы, обеспечивающие недоношенным детям 1 год качественной жизни составляют от $9400 (новорождённые с массой более 1 кг) до $59 784 (масса при рождении от 0,5 кг до 1 кг). С помощью показателя QALY можно сравнивать эффективность отдельных вмешательств или сделать заключение о том, что данный метод лечения в целом неприемлемо дорог для общества (налогоплательщиков) или системы здравоохранения. Среди всех видов анализа «стоимость-польза» - наиболее сложный и дорогостоящий. В каких же случаях необходим фармакоэкономический анализ? Чаще всего он востребован, если два ЛС или два метода лечения обладают высокой эффективностью; если у нескольких ЛС схожи эффекты, но различна стоимость или способы доставки.

Фармакоэпидемиология

Фармакоэпидемиология - раздел эпидемиологии, анализирующий интенсивность использования ЛС в популяции и/или выявляющий последствия (как выгодные, так и неблагоприятные) их применения.

В традиционных клинических исследованиях, предшествующих регистрации ЛС, участвуют несколько тысяч больных. Однако такой объём выборки недостаточен для выявления редких нежелательных лекарственных реакций, кроме этого, состав группы органичен опре- делёнными критериями (возраст, тяжесть заболевания, сопутствующие заболевания и приём альтернативных ЛС). Таким образом, заключение традиционных клинических исследований учитывает далеко не всех пациентов, которым данный препарат будет назначен в реальной практике. Фармакоэпидемиологические исследования существенно

расширяют наше представление об эффективности и безопасности ЛС в условиях реальной практики, а их проведение дешевле проведения рандомизированных клинических исследований.

Фармакоэпидемиологические исследования - инструмент создания и улучшения национальной политики в отношении ЛС, их результаты активно используют и для создания формулярной системы, и для обеспечения рационального и рентабельного применения безопасных и эффективных ЛС в обществе. Фармакоэпидемиология претендует на роль основного механизма постмаркетинговой оценки ЛС и качества медикаментозного лечения в целом. Такую перспективу применения методов поддерживает ВОЗ и Европейский Союз.

Цели фармакоэпидемиологических исследований:

•  описание, мониторинг и прогноз эффектов фармакотерапии;

•  контроль качества фармакотерапии;

•  изучение и мониторинг нежелательных лекарственных реакций;

•  изучение проблем использования ЛС у определённых групп больных (пожилые, дети и т.д.) или при отдельных нозологиях;

•  выявление и исследование последствий нежелательных взаимодействий ЛС;

•  участие в комплексной оценке рынка ЛС.

Обзор применения ЛС

Основной базовый метод фармакоэпидемиологии - обзор применения ЛС, DUR (Drug Utilization Review Study). В данном случае сюда включён маркетинг, распределение, назначение и использование ЛС в обществе, основной акцент сделан на медицинских, социальных и экономических последствиях.

Обзор применения ЛС может быть проспективным и ретроспективным.

•  Проспективный обзор применения ЛС - аналитическое исследование, проводимое до начала применения ЛС, с целью выявления потенциальных проблем, могущих возникнуть при использовании ЛС. Проспективная программа использования ЛС носит профилактическое и корректирующее значение.

•  Ретроспективный обзор применения ЛС выполняют после ввода ЛС в клиническую практику. Он оценивает качество фармакотерапии, его данные применяют для разрешения проблем, возникающих при использовании ЛС.

Дополнительно выделяют программу использования ЛС - совокупность организационных, административных и обучающих методов, применяемых для улучшения качества фармакотерапии и решения

проблем, выявленных в ходе проведения программы использования ЛС. Обязательная часть такой программы - обзор потребления ЛС. Объём обзора потребления ЛС зависит от целей исследования.

В ходе ретроспективного обзора потребления ЛС можно получить следующую информацию:

•  о количественном потреблении различных ЛС на разных уровнях (лечебное учреждение, область, государство и т.д.) и у разных групп больных;

•  о качественных показателях, связанных с потреблением ЛС (частота полипрагмазии, частота использования неадекватных доз и режимов дозирования, доля жизненно необходимых и/или малоэффективных ЛС в структуре лечения, соответствие лечения существующим стандартам и т.д.);

•  о распространённости нежелательных лекарственных реакций и нежелательных комбинаций ЛС;

•  о прямых и отдалённых последствиях использования ЛС;

•  об эффективности мер по улучшению качества фармакотерапии. Данные обзора позволяют определить:

•  реальный эффект практических руководств и других медицинских публикаций;

•  воздействие рекламы и других мер продвижения фармацевтических продуктов на рынке;

•  воздействие образовательных программ;

•  воздействие общественного мнения и т.д.

Система оценки интенсивности потребления лекарственных средств в фармакоэпидемиологических исследованиях: ATC/DDD-методология

Количественное измерение использования ЛС требует единой системы классификации ЛС и единиц измерения их потребления. В основе системы лежит универсальная единица измерения потребления

ЛС - Defined Daily Dose (DDD).

DDD - основная международная единица использования ЛС, представляющая собой среднюю поддерживающую дозу ЛС при его применении по основному показанию у взрослых. DDD определяют только препаратов с кодом ATC.

DDD - формализованная единица измерения и поэтому не всегда отражает рекомендуемую или назначенную ежедневную дозу препарата. Реальные лечебные дозы у отдельных больных или групп пациентов часто отличны от DDD, так как основаны на индивидуальных характеристиках (возраст, вес, особенности фармакокинетики и пр.). Для ряда ЛС (сыворотки, вакцины, противоопухолевые препараты, аллергены) DDD не установлена.

Таким образом, величина DDD компромиссна по отношению к различным показаниям, методам лечения и источникам информации о

ЛС.

ВОЗ (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology) предусматривает процедуру периодического пересмотра величины DDD, как правило, спустя 3 года после использования нового ЛС, когда накоплен опыт его применения.

Для представления результатов фармакоэпидемиологических исследований на уровне лечебного учреждения чаще всего используют производные из DDD величины, например отношение DDDs величины на 100 койко-дней (DDDs/100 койко-дней).

Для лечебного учреждения величина DDDs/100 койко-дней примерно соответствует доле больных (%), одновременно получающих этот ЛС. Другой метод представления результатов, например для амбулаторной терапии, - величина DDDs на каждого жителя в год или DDDs/ на 10 тыс. жителей и т.д. При неустановленной величине DDD используют среднюю суточную дозу или нестандартную суточную дозу.

ABC-VEN-анализ

ABC-VEN-анализ - составная часть многих исследований потребления ЛС. На основании предложенного ВОЗ списка обязательных препаратов для взрослых (Model List of Essential Medicines) можно составить перечень ЛС в соответствии с их терапевтическим значением.

•  «V» (vital drugs) - ЛС, потенциально спасающие жизнь больных; ЛС с потенциально опасным для жизни синдромом отмены; средства, постоянно необходимые для поддержания жизни (дигоксин, некоторые антибиотики, противошоковые ЛС, стероиды, β-адреноблокаторы и т.д.).

•  «E» (essential drugs) - ЛС для лечения менее опасных, но серьёз- ных заболеваний. Их отсутствие продляет срок госпитализации (антибиотики, ранитидин и т.д.).

•  «N» (non-essential drugs) - ЛС для терапии нетяжёлых заболеваний; дорогостоящие средства с симптоматическими показаниями; ЛС с сомнительной эффективностью.

Преобладание в структуре потребления ЛС препаратов категории «V» и «E» свидетельствует о более рациональном использовании ресурсов лечебного учреждения.

ABC-анализ позволяет рассмотреть потребление ЛС в экономической перспективе, опираясь на принцип: «отделение жизненноважного меньшинства от тривиального большинства», предложенный италь-

янским экономистом Вильфредо Парето (1848-1923). Этот принцип также получил название «правило 80/20» и, применительно к медицине, гласит: 80% расходов должно идти на 20% наиболее эффективных (жизненноважных) назначений. Этапы ABC-анализа:

•  составление списка всех назначений (для стационара, системы здравоохранения и т.д.) с указанием общей стоимости каждого назначения;

•  распределение назначений по категориям «V», «E» и «N» (см. выше);

•  распределение всех назначений в порядке убывания их стоимости;

•  вычисления для каждого из назначений доли в общих расходах (общая стоимость всех назначений равна 100%) и кумулятивной стоимости;

•  распределение назначений по категориям A, В и С, учитывая их кумулятивную стоимость

- А - высокая степень затрат (10-20% числа назначений, 70- 80% затрат);

- В - средняя степень затрат (10-20% числа назначений, 15- 20% затрат);

- С - низкая степень затрат (60-80% числа назначений, 5-20% затрат);

•  расчёт затрат на приобретение препаратов по каждой из категорий («V», «E» и «N») в отдельности (используют показатель долевой стоимости назначений).

Данные ЛВС-анализа дают важные сведения о выборе ЛС и рациональности его использования. ЛВС-анализ проводят отдельно или в комплексе с VEN-анализом.

Индикаторы адекватной фармакотерапии

Помимо вышеприведённых методик есть целый ряд индикаторов, позволяющих оценить адекватность фармакотерапии:

•  число назначений по отдельным международным названиям ЛС;

•  среднее число одновременно назначенных ЛС, частота полипрагмазии;

•  различия в дозировках;

•  доля назначений, соответствующих действующему формуляру: соответствие объёма назначений, соответствие доз и продолжительности лечения и т.д.;

•  отсутствие среди назначенных ЛС противопоказанных препаратов;

• число назначений ЛС, соответствующих критериям доказательной медицины.

В целом круг индикаторов зависит от специфики и целей исследования.