ГЛАВА 10. ПАТОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

К заболеваниям сердечно-сосудистой системы относят атеросклероз, гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца (ИБС), ревматические болезни, воспалительные заболевания сердца и его пороки, а также врождённые и приобретённые заболевания сосудов. Заболеваемость и смертность населения во всём мире от этих болезней наиболее велика. Атеросклероз, гипертоническую болезнь и ИБС называют среди основных заболеваний ХХ и ХХІ вв.

Их значение стало понятным лишь в начале ХХ столетия. Так, инфаркт миокарда впервые был подробно описан В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско в 1909 г. Термин "атеросклероз" предложен Маршаном в 1904 г., а как самостоятельное заболевание атеросклероз был выделен Н.Н. Аничковым и С.С. Халатовым в 1913 г. Гипертоническая болезнь как нозологическая форма описана в 1922 г. Г.Ф. Лангом. И.В. Давыдовский называл эти заболевания "болезнями цивилизации", считая их выражением неспособности человека адаптироваться к быстро прогрессирующей урбанизации, цивилизации, связанному с ними изменению образа жизни, постоянным стрессами, нарушению экологических условий и другим особенностям так называемого цивилизованного общества.

В этиологии, патогенезе и морфогенезе атеросклероза и гипертонической болезни много общего. ИБС по существу - кардиальная форма атеросклероза и гипертонической болезни. Однако, несмотря на то, что это разные болезни, для них характерно атеросклеротическое поражение крупных и средних артерий. Атеросклероз сосудов развивается и при ряде других заболеваний, особенно эндокринных и вирусных. Атеросклероз - не только самостоятельная нозологическая форма, но и ответ организма на изменения различных видов обмена веществ в сочетании с повреждением внутренней оболочки артерий. Причины этих нарушений различны, вероятно, поэтому так трудно определить этиологию атеросклероза.

Атеросклероз - лишь разновидность артериосклероза, то есть склерозирования стенок артерий в результате различных причин, развивающегося с помощью разнообразных механизмов. Выделяют несколько видов артериосклероза:

∨ метаболический артериосклероз, или атеросклероз;

∨ артериолосклероз, или гиалиноз (при гипертонической болезни);

∨ воспалительный артериосклероз (при сифилисе, туберкулёзе и др.);

∨ аллергический артериосклероз (узелковый полиартериит);

∨ токсический артериосклероз (например, адреналовый);

∨ первичный кальциноз средней оболочки артерий (медиакальциноз Мёнкеберга);

∨ возрастной (старческий) артериосклероз.

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз (от греч. atheros - кашица и sclerosis - уплотнение) - хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, вызванное нарушениями жирового и белкового обмена. Характерны очаговые отложения во внутренней оболочке сосудов белков и липидов с последующим разрастанием вокруг них соединительной ткани.

Атеросклерозом болеет большинство населения мира, однако особенно широко заболевание распространено в странах Европы и Северной Америки. Оно поражает людей, начиная с 25-30 лет, в этой возрастной группе мужчины болеют в 5 раз чаще женщин, хотя после 45-50 лет эти различия менее ярки, а после 70 лет атеросклероз выражен одинаково у мужчин и женщин. Осложнения атеросклероза, вне зависимости от пола - основная причина смертности населения мира.

Этиология атеросклероза окончательно не установлена, хотя признано, что это полиэтиологическое заболевание обусловлено сочетанием изменений жирового и белкового обмена с повреждениями эндотелия артерий.

•  Факторы риска развития атеросклероза: возраст, пол, наследственность, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение, гормональные факторы, стрессовые ситуации, ожирение, гиподинамия, вирусы.

•  Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) - основной фактор риска, вызванный нарушением соотношения в крови липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП) с липопротеинами высокой и очень высокой плотности (ЛПВП и ЛПОВП). Это соотношение при атеросклерозе составляет 5:1 и более (в норме - 4:1).Установлено, что 65% случаев атеросклероза связано с ростом содержания в крови ЛПНП и ЛПОНП и около 35% - со снижением уровня ЛПВП. Этот фактор риска включает и триглицеридемию.

Гиперлипидемия нередко связана с наследственными факторами и особенностями питания. Поэтому в определённой степени она объясняет географические и этнические различия в частоте возникновения атеросклероза.

•  Возраст. Несомненное увеличение частоты и выраженности атеросклероза с возрастом позволяет ряду авторов рассматривать атеросклероз не как заболевание, а как закономерную проблему возраста.

•  Пол. Мужчины начинают болеть атеросклерозом раньше женщин, заболевание у них протекает тяжелее. Поэтому осложнения атеросклероза у мужчин более часты.

•  Наследственность играет важную роль в развитии атеросклероза, так как доказано существование генетических форм заболевания, связанных с мутациями или дефектами определённых генов. Часто, но не всегда сопутствуют другие генетически обусловленные факторы риска - сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.

•  Гипертензия. Повышение артериального давления любого генеза приводит к повышению проницаемости сосудистых стенок, в том числе и для липопротеинных комплексов, что способствует повреждению эндотелия. С гипертензией связывают появление атеросклеротических бляшек в нетипичных для атеросклероза сосудах - в лёгочной артерии при гипертензии малого круга кровообращения, в воротной вене при портальной гипертензии.

•  Курение. Атеросклероз коронарных артерий и аорты выражен у курильщиков в 2 раза сильнее, его диагностируют в 2 раза чаще, чем у некурящих. Поэтому инфаркт миокарда, также как и другие осложнения атеросклероза у курильщиков бывает значительно чаще, чем у некурящих.

•  Гормональные факторы. Большинство гормонов в той или иной степени влияет на нарушения жирового и белкового обмена. Особенно важные факторы риска - сахарный диабет и гипотиреоз. Атеросклероз (макроангиопатия) при этих заболеваниях связан с выраженной гиперлипидемией и значительным увеличением в крови ЛПНП (см. главу 18). Этот фактор риска способствует развитию атеросклеротической окклюзии сосудов.

•  Приём пероральных контрацептивов более 5 лет близок к гормональным факторам риска, он увеличивает риск и интенсивность раннего развития атеросклероза у женщин.

•  Стрессовые ситуации - яркий фактор риска. Они приводят к психо-эмоциональному перенапряжению, вызывая нарушения нейроэндокринной регуляции жиро-белкового обмена и вазомоторные расстройства.

•  Ожирение и гиподинамия способствуют нарушению жиро-белкового обмена, накоплению в крови ЛПНП и ЛПОНП.

•  Вирусы, вероятно, также могут быть фактором риска, особенно Herpes simplex. Вирусы, инфицирующие эндотелиоциты, могут усиливать их прокоагулянтную активность, деструкцию эндотелия и адгезию тромбоцитов.

ГИПЕРЛИПИДЕМИИ

Все факторы риска нарушают жиро-белковый обмен, вызывая гиперлипидемию, гиперхолестеринемию, значительное прогрессирующее повышение уровня ЛПНП и ЛПОНП, появление модифицированных апо-β-липопротеинов. Механизмы этих нарушений обмена различны, хотя могут дополнять друг друга в патогенезе атеросклероза.

Обязательно сочетание гиперлипидемии с гиперхолестеринемией, причём нарушения жиро-белкового обмена, очевидно, начинаются с изменения обмена холестерина. Нарушение баланса холестерина возможно за счёт избыточного поступления холестерина с пищей, избыточного синтеза или нарушения его выведения из организма. В любом случае возникает дислипопротеинемия, т.е. нарушение содержания липопротеинов в плазме крови и изменение соотношения их фракций. В зависимости от причины выделяют гиперлипидемии генетические (первичные), вторичные и алиментарные (связанные с особенностями питания).

•  Генетические гиперлипидемии и гиперхолестеринемии обусловлены наследственными нарушениями липидного обмена. Их частота в популяции - от 1 до 2000 на 1 млн, что связано с мутациями определённых генов, кодирующих синтез и функцию ЛПНП-рецепторов клеточных мембран (теория атеросклероза Гольдштейна-Брауна), а также другие реакции в процессе обмена липопротеинов. Генетические гиперлипопротеинемии проявляются выраженным ранним атеросклерозом, в первую очередь, коронарных артерий. Известны следующие виды генетических гиперлипидемий.

◊  Семейная гиперхолестеринемия, когда возникают генетические изменения, приводящие к дефициту клеточных рецепторов ЛПНП.

◊  Семейная гипо-α-липопротеинемия обусловлена генетическим дефектом аполипопротеинов А-І и А-ІІ, что приводит к снижению уровня ЛПВП, блокаде обратного транспорта холестерина и в результате - дислипопротеинемии и гиперхолестеринемии.

◊  Болезнь накопления эфиров холестерина у молодых людей связана с генетическим дефектом лизосомальной липазы и, соответственно, нарушением катаболизма холестерина.

◊  Семейная комбинированная гиперлипидемия.

◊  Семейная триглицеридемия.

Генетический дефект, вызывающий два последних заболевания, неизвестен, но для того и другого характерны наследственная гиперлипидемия и дислипопротеинемия.

•  Вторичные гиперлипидемии (при сахарном диабете, гипотиреозе, нефротическом синдроме и других заболеваниях) описаны в главе 18.

•  Алиментарные гиперлипидемии связаны с особенностями питания.

ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Роль ЛПНП-рецепторов клеточных мембран в развитии атеросклероза, по-видимому, универсальна, но при наследственных нарушениях липидного обмена дефицит ЛПНП-рецепторов цитомембран первичен, а при вторичных или алиментарных гиперлипопротеинемиях и гиперхолестеринемиях он вторичен и служит важнейшим звеном патогенеза атеросклероза. Так, гиперлипидемия может быть связана с инфильтрацией внутренней оболочки артерий экзогенным или эндогенным холестерином. Механизм инфильтрации - блокада ЛПНП-рецепторов мембран клеток печени, надпочечников, фибробластов, лимфоцитов, эндотелиоцитов избыточным количеством ЛПНП, ЛПОНП, модифицированными апо-β-липопротеинами, угнетением регулируемого обмена липопротеинов. В этих условиях клетки макрофагальной системы - моноциты, макрофаги, эндотелиоциты и другие, обладающие рецепторами к ЛПНП и модифицированным липопротеинам ("скевенджер-рецепторы"), а также рецепторами к Fc-фрагментам иммунных комплексов, осуществляют нерегулируемый (ненасыщаемый) обмен липопротеинов. Холестерин различных типов липопротеинов поступает в лизосомы макрофагов, а его излишки должны быть удалены с помощью ЛПВП. При гиперлипидемии система выведения холестерина недостаточна, происходит его скопление в макрофагах, гладкомышечных клетках сосудистых стенок, в результате возникают пенистые, или ксантомные клетки. Таким образом, при атеросклерозе нерегулируемый обмен липопротеинов преобладает над регулируемым обменом ЛПНП и ЛПОНП.

В патогенезе атеросклероза гиперлипидемия и дислипопротеинемия сочетаются с повреждением эндотелия, что ведёт к началу образования атеросклеротической бляшки. Возможные повреждающие факторы:

∨ гиперлипидемия;

∨ гиперкатехоламинемия;

∨ иммунные комплексы и другие компоненты иммунной системы;

∨ токсины, вирусы;

∨ гемодинамические воздействия (гипертензия, спазмы и парезы сосудов, реологические нарушения и др.).

Обычно влияние нескольких повреждающих факторов.

Сочетания изменений различных параметров крови с повреждением внутренней оболочки артерий лежат в основе большинства теорий атеросклероза, подтверждённых клинически.

•  Инфильтрационная теория атеросклероза Н.Н. Аничкова и С.С. Халатова подчёркивает значение экзогенной гиперхолестеринемии и гиперлипидемии как причин развития этого заболевания.

•  Нервно-метаболическая теория А.Л. Мясникова основную роль в развитии заболевания отводит повторным стрессовым ситуациям, вызывающим психо-эмоциональное перенапряжение. Это приводит к расстройству нейроэндокринной регуляции жиро-белкового обмена и вазомоторным нарушениям. Возникающая гиперлипидемия в сочетании с гиперкатехоламинемией и вазомоторными реакциями обусловливают повреждение эндотелия сосудов.

•  Иммунологическая теория А.Н. Климова и В.А. Нагорнева рассматривает атеросклероз как иммунное воспаление. Доказательство этого - характерные изменения иммунной системы, наличие в сосудистой стенке аутоиммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток, прогрессирование заболевания при использовании иммунодепрессантов в случае трансплантации органов и др.

•  Рецепторная теория Гольдштейна-Брауна хорошо объясняет причины развития наследственно обусловленных форм атеросклероза и, вероятно, особенности вторичных и алиментарных гиперлипидемий.

•  Моноклональная (неопластическая) теория основана на предположении, что в основе атерогенеза лежит мутация одного или нескольких генов, регулирующих клеточный цикл, что приводит к пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Эти изменённые клетки запускают атеросклеротический процесс.

•  Тромбогенная теория Дюгеда выявляет причины образования плоских пристеночных тромбов с последующей их организацией в аорте и других артериях, что нередко при атеросклерозе.

•  Вирусная теория заболевания подтверждена, главным образом, экспериментально.

Очевидно, все эти механизмы, приводящие к повреждениям эндотелия, его слущиванию, повышению проницаемости внутренней оболочки артерий, нарушениям жиро-белкового обмена в том или ином сочетании участвуют в многофакторном патогенезе атеросклероза.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ПАТОГЕНЕЗА АТЕРОСКЛЕРОЗА

До появления морфологических изменений во внутренней оболочке артерий возникает атерогенная дислипопротеинемия, гиперхолестеринемия с уровнем холестерина свыше 250-300 мг%. Появляются модифицированные липопротеины, происходит их интенсивный захват ЛПОНП-рецепторами и скевенджер-рецепторами эндотелиоцитов.

Начало образования атеросклеротической бляшки и атеросклероза как болезни - повреждение эндотелия, повышение его проницаемости. В результате во внутреннюю оболочку артерий проникает большое количество липопротеинов и других компонентов плазмы крови. Развивается субэндотелиальный мукоидный отёк. После слущивания части повреждённых эндотелиоцитов возможен контакт тромбоцитов с базальной мембраной внутренней оболочки, часть эндотелиальных клеток теряет антикоагулянтные свойства.

Повреждённые эндотелиоциты выделяют адгезивные молекулы (ICAM-1, VCAM-1, LFA-1), что приводит к прилипанию к эндотелию тромбоцитов, моноцитов, лимфоцитов. Тромбоциты выделяют трансформирующий фактор роста (ТФР). Моноциты проникают в субэндотелиальное пространство и превращаются в макрофаги, синтезирующие цитокины (ИЛ-1, ФНО, ТФР, фактор роста фибробластов и др.). Последние вызывают хемотаксис и клеточную пролиферацию. Цитокины лимфоцитов также обеспечивают хемотаксис клеток, участвующих в иммунном воспалении.

Макрофаги, тромбоциты, повреждённый эндотелий выделяют ТФР, стимулирующий гладкомышечные клетки стенки артерий. Гладкомышечные клетки мигрируют во внутреннюю оболочку, где начинают синтезировать протеогликаны, коллаген, эластин, необходимые для построения коллагеновых и эластических волокон. При этом синтезируемые типы коллагена обеспечивают сродство липопротеинов к скоплениям гладкомышечных клеток, это также способствует накоплению липидов.

Во внутренней оболочке артерий происходит пероксидация липопротеинов под влиянием макрофагальных цитокинов, Возникают комплексы липопротеинов с протеогликанами, происходит захват последних макрофагами и гладкомышечными клетками. При этом в миоцитах возможно нерегулируемое поглощение модифицированных ЛПОНП. В макрофагах и гладкомышечных клетках истощается система утилизации, прежде всего, лизосом. Когда цитоплазма загружена липидами, возникают ксантомные клетки. В дальнейшем происходит разрушение макрофагов, гладкомышечных и ксантомных клеток, что способствует накоплению экстрацеллюлярных липидов.

По мере прогрессирования заболевания в атеросклеротической бляшке образуются сосуды, нарастают процессы склероза и гиалиноза, происходит некроз центра бляшки и её обызвествление (рис. 10-1).

Рис. 10-1. Патогенез атеросклероза. Сокращения: ФР - фактор роста, ТрФР - фактор роста из тромбоцитов, ГМК - гладкомышечная клетка.

В пато- и морфогенезе атеросклероза выделяют несколько стадий: долипидную, стадии липоидоза, липосклероза и осложнённых поражений. Существуют макроскопическая и микроскопическая классификации этих стадий, разница между ними в том, что микроскопическая классификация включает на одну стадию больше. Это так называемая долипидная стадия атеросклероза, когда описанные выше изменения предшествуют накоплению липидов во внутренней оболочке, видному невооружённым глазом. Названия отдельных стадий отражают одни и те же процессы, происходящие в атеросклеротической бляшке.

•  Долипидная стадия не имеет клинической симптоматики. Характерны прогрессирующая гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, дислипопротеинемия, гипофосфатемия и другие изменения, отражающие нарушения метаболизма при атеросклерозе. Вследствие того, что внутренняя и часть средней оболочки крупных и средних артерий получают питание за счёт диффузии из кровотока, все изменения в крови ведут к морфологическим изменениям внутренней оболочки. В начале происходит повышение проницаемости эндотелия (выраженный пиноцитоз эндотелиоцитов, накопление в них липидных капель, исчезновение гликокаликса, раскрытие межэндотелиальных стыков). Пролиферация гладкомышечных клеток, синтезирующих протеогликаны, способствует подэндотелиальному мукоидному отёку внутренней оболочки, дистрофии и слущиванию эндотелиоцитов. Накопление во внутренней оболочке белков плазмы, гликозаминогликанов создаёт благоприятные условия для фиксации ЛПНП, ЛПОНП, холестерина, апо-β-липопротеинов, фибриногена и др.

◊  Уже на этой стадии во внутренней оболочке происходит трансформация моноцитов в мононуклеарные фагоциты. Они захватывают ЛПНП, транспортируют их во внутреннюю оболочку, секретируют большое количество цитокинов, в том числе, ТФР, способствующий пролиферации гладкомышечных клеток. Макрофаги выделяют также коллагеназу, эластазу, расщепляющие коллагеновые и эластические волокна, липопротеинную липазу, обеспечивающую распад липопротеинов и их фагоцитоз. Кроме того, макрофаги выделяют свободно-радикальный кислород, участвующий в окислении липидов, активной утилизации липопротеинов, образовании иммунных комплексов. Цитокины моноцитов обеспечивают миграцию во внутреннюю оболочку артерий T- и B-лимфоцитов, взаимодействующих с поверхностными антигенами макрофагов, гладкомышечных клеток, эндотелиоцитов.

◊  Таким образом, иммунные реакции предшествуют макроскопическим изменениям во внутренней оболочке. Очевидно, долипидная стадия продолжается до тех пор, пока функционируют системы, обеспечивающие выведение из оболочки артерий липопротеинов и других метаболитов. После истощения этих систем процесс переходит в следующую стадию, когда прогрессирующие морфологические изменения видны невооружённым глазом.

•  Стадия липоидоза, или жировых пятен и полосок (рис. 10-2). В эту стадию происходит очаговая инфильтрация внутренней оболочки артерий холестерином, липопротеинами, белками плазмы, моноцитами, макрофагами, гладкомышечными и ксантомными клетками. Выражены набухание и деструкция эластических мембран. Очаги атеросклероза имеют жёлтый или серо-жёлтый цвет, не возвышаются над поверхностью внутренней оболочки, но хорошо видны (рис. 10-3). Они получили название жировых пятен и полосок, возникают в первую очередь на задней стенке аорты, в местах отхождения её ветвей, затем в крупных артериях.

Рис. 10-2. Атеросклеротические изменения в артерии: 1 - межклеточные липиды, 2 - пенистые клетки.

Рис. 10-3. Липоидоз интимы артерии. Окраска суданом III (лупа).

Образования, схожие с жировыми пятнами и полосками, но расположенные в поперечном направлении относительно продольной оси аорты и крупных артерий, получили название поперечных полосок. Они бывают у новорождённых, содержат скопления гладкомышечных клеток, соединительную ткань, но не содержат липиды. В детском и юношеском возрастах поперечные полоски исчезают, однако в последующем часто образование атеросклеротических бляшек на месте поперечных полосок. Поэтому предполагают, что со временем возможна трансформация части поперечных полосок в атеросклеротические бляшки.

•  Стадия липосклероза, или фиброзных бляшек начинается с разрастания во внутренней оболочке вокруг очага отложения липидов, липропротеидов, холестерина соединительной ткани. При этом происходит пролиферация гладкомышечных клеток и макрофагов, присутствуют T- и B-лимфоциты, плазматические и ксантомные клетки. Бляшки становятся плотными, белого или бело-жёлтого цвета, овальной или округлой формы, выступают в просвет сосуда (рис. 10-4). В аорте и крупных артериях часто сливание бляшек друг с другом, что придаёт внутренней поверхности сосудов бугристый вид. Верхний фиброзный слой бляшки, обращённый в просвет сосуда и покрытый дистрофически изменённым эндотелием, носит название покрышка бляшки. В краях бляшки происходит новообразование сосудов (vasa plaquorum), через них также поступают липопротеины и плазменные белки, способствуя росту фиброзных бляшек. При увеличении в размерах они сужают просвет артерии.

Рис. 10-4. Атеросклеротические изменения в артерии. Фиброзная бляшка: 1 - пенистые клетки, 2 - фиброзная капсула, 3 - гладкомышечные клетки, 4 - липидное ядро.

Фиброзные бляшки - основная форма атеросклеротического поражения сосудов. Их находят в участках артерий, испытывающих повышенное гемодинамическое воздействие (места ветвления и изгибов сосудов, сторона артерий, прилежащая к плотным образованиям, например, задняя стенка аорты, прилежащая к позвоночнику). Бляшки чаще расположены в области дуги и брюшном отделе аорты, артериях сердца, мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях и др.

•  Стадия осложнённых поражений включает атероматоз, изъязвление и кальциноз фиброзной бляшки (рис. 10-5).

Рис. 10-5. Атеросклеротические изменения в артерии. Стадия осложнённых поражений: 1 - тромб, 2 - изъязвление, 3 - кальцификация, 4 - кровоизлияние.

◊  Атероматоз. Характерны омыление и распад липидов с образованием кристаллов холестерина в центре бляшки, разрушение прилежащих коллагеновых и эластических волокон. В результате образуется атероматозный кашицеобразный детрит. Вокруг него в бляшке расположены ксантомные клетки, активные T-лимфоциты, фрагменты циркулирующих иммунных комплексов, плазматические клетки. Покрышка бляшки нередко гиалинизирована. Средняя оболочка артерий под бляшкой атрофична, что способствует образованию аневризм. В бляшке много vasa plaquorum.

◊  Изъязвление возникает после кровоизлияния в атероматозные массы атеросклеротической бляшки с образованием интрамуральной гематомы. При этом происходит разрыв покрышки бляшки, тромботические и атероматозные массы выпадают в просвет сосуда и могут стать источником тромбоэмболии. Бляшка имеет вид атероматозной язвы с подрытыми, неровными краями и дном, образованным мышечной тканью или наружной оболочкой сосуда. Дефект внутренней оболочки в области атероматозной язвы часто прикрыт тромботическими массами.

◊  Кальциноз завершает морфогенез атеросклеротической бляшки осаждением в ней солей кальция. Происходит обызвествление, или петрификация бляшки. Она приобретает каменистую плотность и состоит из плотных, ломких пластинок.

Нередко сочетание в одном сосуде различных стадий атеросклероза, что указывает на волнообразное прогрессирующее течение заболевания. Все описанные изменения фиброзных бляшек приводят к стенозированию, тромбозу и окклюзии артерий. С этим связаны клинико-анатомические формы атеросклероза. Клинические проявления зависят от локализации и распространённости процесса. При этом медленное стенозирование сосуда атеросклеротической бляшкой вызывает нарастающую ишемию ткани, её атрофию, склероз и хроническую сосудистую недостаточность. Развитие коллатерального кровообращения может привести к перераспределению крови в смежных сосудистых бассейнах и появлению синдромов обкрадывания. При этом компенсация кровоснабжения тканей в районе стенозированной артерии происходит за счёт ухудшения кровоснабжения близлежащих органов. Быстрая окклюзия питающей артерии обычно связана с осложнённым течением атеросклеротической бляшки и приводит к острой недостаточности кровоснабжения, развитию инфаркта или гангрены органа. Кроме того, образовавшаяся атеросклеротическая аневризма может вызвать расслаивание и разрыв стенки артерии с последующим массивным кровотечением.

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Содержание раздела "Основные формы атеросклероза" смотрите в книге.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОД АТЕРОСКЛЕРОЗА

Исход атеросклероза, как правило, - смерть в результате осложнений заболевания - хронической ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта головного мозга, гангрены кишечника или нижних конечностей, разрыва аневризмы аорты, кровоизлияний и кровотечений. Исход зависит также от локализации поражения, калибра поражённой артерии и остроты процесса.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Гипертензия, или гипертония - симптом повышения артериального давления (АД) при различных заболеваниях, исчезающий после их излечения (симптоматические, или вторичные артериальные гипертензии). Если причина гипертензии неизвестна и повышение АД первичное (идиопатическое), говорят об эссенциальной гипертензии. В России её называют гипертонической болезнью. Нормальным АД, по рекомендации ВОЗ, принято считать АД ниже 140/90 мм рт.ст. АД выше этих цифр расценивают как гипертензию.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия, первичная артериальная гипертензия) - хроническое заболевание, его сущность - повышение АД. Длительный и постепенный рост давления крови в сосудах характерен для доброкачественной формы заболевания. Быстрый и высокий подъём АД называют гипертоническим кризом. Если гипертонические кризы повторяются часто, а диастолическое АД выше 120 мм рт.ст., то больной может погибнуть через 2-5 лет заболевания. Такую форму болезни называют злокачественной гипертензией.

Распространённость

Гипертонической болезнью страдает 20-30% взрослого населения мира. Мужчины болеют несколько чаще женщин, сельские жители страдают гипертонической болезнью в 4-5 раз реже жителей крупных городов. Представители негроидной расы заболевают в 2 раза чаще и имеют худший прогноз болезни. Заболевание обычно развивается после 35-45 лет, прогрессирует до возраста 55-58 лет, после чего часто бывает стабилизация на повышенных цифрах АД. Иногда стойкое и быстрое нарастание АД обнаруживают у молодых лиц.

Симптоматические гипертензии составляют 5-10% всех случаев повышения АД, остальные состояния с повышением АД относят к гипертонической болезни.

Гипертоническая болезнь, наряду с ИБС и цереброваскулярными заболеваниями, - основная причина смерти населения развитых стран. В России смертность пациентов с гипертонической болезнью в возрасте 35-65 лет в 2 раза выше, чем в Западной Европе.

Основные факторы, определяющие уровень АД, - сердечный выброс и общее периферическое сосудистое сопротивление. Выделяют факторы риска, влияющие на эти параметры. Большинство из них совпадает с факторами риска развития атеросклероза.

•  Генетические факторы (гипертоническая болезнь часто имеет семейный характер и полигенную форму наследования).

•  Эмоциональные стрессы, особенно длительные нервно-психические расстройства.

•  Избыточное потребление поваренной соли, обычно на фоне генетической предрасположенности к гипертонической болезни. Кроме того, повышенное содержание в пище натрия часто сопровождается недостатком калия, кальция и магния, что играет роль в патогенезе гипертонической болезни.

•  Гормональные факторы - усиление прессорных влияний гипоталамо-гипофизарной системы, избыточное выделение катехоламинов, активация рениновой гипертензивной системы.

•  Почечный фактор имеет большое значение. При высокой активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы развивается вазоконстрикторная гипертензия, при низкой активности - гиперволемическая гипертензия.

•  Расовые факторы (чернокожие мужчины умирают от гипертонической болезни в 6 раз чаще, чем белые).

•  Избыточная масса тела.

•  Курение и злоупотребление алкоголем.

•  Профессиональные факторы: чрезмерное длительное напряжение внимания, сдерживание отрицательных эмоций (например, учителями, преподавателями, врачами), вибрация, электромагнитное поле, постоянный шум и т.п.

•  Малоподвижный образ жизни.

Этиология

Гипертоническая болезнь - многофакторное заболевание, вызванное сочетанием генетической предрасположенности и воздействия внешней среды. Основные причины гипертонической болезни:

∨ хроническое психо-эмоциональное перенапряжение - повторные стрессы, конфликтные ситуации, длительное чрезмерное напряжение внимания (теория Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова);

∨ генетический дефект почечно-объёмного механизма регуляции АД (теория A. Guyton);

∨ генетический дефект ионных насосов клеточных мембран, приводящий к нарушению обмена ионов кальция и натрия (теорияЮ.В. Постнова и С.Н. Орлова).

Патогенез

Условно выделяют нейрогуморальные и гемодинамические механизмы, ведущие к повышению АД.

•  Нейрогуморальные факторы повышают тонус периферических артериол и запускают механизмы второй группы.

◊  Симпато-адреналовая система, регулирующая содержание и активность катехоламинов - адреналина, норадреналина, дофамина, эндорфинов и других опиатов.

◊  Ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

◊  Гормоны (АКТГ, кортизол, соматотропный гормон, вазопрессин, половые гормоны и др.).

◊  Прессорно-депрессорные системы (простагландиновая и калликреин-кининовая).

◊  Система циклических нуклеотидов.

◊  Изменение транспорта ионов кальция, натрия, калия (наследственный дефект клеточных мембран).

◊  Допаминовая система почек.

◊  Серотониновый механизм.

•  Гемодинамические механизмы. Повышение тонуса периферических артериол возникает под влиянием следующих факторов.

◊  Задержка воды и ионов натрия в стенке сосудов.

◊  Прямое вазоконстрикторное действие ангиотензина II, кортизола, простагландина F_2α, цГМФ.

◊  Повышение уровня кальция в клетках, особенно в гладкомышечных клетках артериол.

◊  Снижение депрессорных влияний, в результате падает синтез простагландинов Е, А, D, простациклина, брадикинина.

Названные факторы (рис. 10-6) создают гемодинамическую основу гипертонической болезни - неадекватное повышение периферического сопротивления, обусловленное повышением сосудистого давления, увеличением объёма циркулирующей крови и интерстициальной жидкости. У больных гипертонической болезнью повышение сосудистого тонуса всегда не соответствует изменению сердечного индекса.

Рис. 10-6. Патогенез артериальной гипертензии.

Для возникновения артериальной гипертензии необходимо повышение сердечного выброса и увеличение общего периферического сопротивления или сочетание этих факторов. Разнообразные механизмы регуляции АД участвуют в патогенезе артериальной гипертензии не одновременно. В начале болезни механизмы повышения АД нейтрализуются механизмами, нормализующими его. Взаимовлияние этих механизмов определяет развитие заболевания (рис. 10-6).

Начало гипертонической болезни - длительное психо-эмоциональное перенапряжение, приводящее к снижению тормозного влияния коры головного мозга на подкорковые центры и появлению застойного очага возбуждения в гипоталамо-гипофизарной системе (Н.Ф. Ланг, А.Л. Мясников, П.К. Анохин). Это нарушает регуляцию подкорковых вегетативных центров и жиро-белкового обмена. Возникает стойкое перевозбуждение прессорных центров и, как следствие, - спазм артериол и повышение АД. Это стимулирует барорецепторы каротидного синуса и дуги аорты, что на начальных этапах заболевания нормализует АД за счёт стимуляции вазомоторного центра продолговатого мозга. При сохранении психо-эмоционального перенапряжения нарастает нагрузка на барорецепторы синокаротидной зоны. К нарушению центральной регуляции вазомоторных влияний присоединяется активация симпато-адреналовой системы с увеличением в крови уровня катехоламинов, также способствующих подъёму АД. Спазм артериол почек в сочетании с симпатическими влияниями включает почечный фактор (прежде всего, почечно-объёмный механизм регуляции АД, а через юкстагломерулярный аппарат - включение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, усиливающей спазм артериол).

Участие в патогенезе болезни почечного фактора связано с избыточным потреблением соли. Длительному спазму артериол способствует генетический дефект клеточных мембран, в том числе, мембран миоцитов, приводящий к накоплению в клетках ионов кальция и натрия. Это делает их особо чувствительными к прессорным влияниям нейромедиаторов и других гуморальных факторов.

Реакция почечно-объёмного механизма на повышение АД - снижение экскреции ионов натрия, что ведёт к задержке в организме воды и натрия, в том числе, в гладкомышечных клетках стенок артериол, увеличению объёма плазмы крови и межтканевой жидкости. Возникает и прогрессирует гиперволемия, возрастают венозный возврат и сердечный выброс. Задержка натрия и воды повышает тонус сосудов, их чувствительность к прессорным факторам, что также способствует повышению АД. Увеличение объёма плазмы крови, в свою очередь, усиливает секрецию натрийуретического гормона, ингибирующего Na⁺,K⁺-зависимой АТФазы не только в почках, но и во всём организме. Это увеличивает экскрецию натрия и воды почками, не снижая гиперволемии. Кроме того, натрийуретический гормон задерживает натрий и воду в эритроцитах и стенках артериол, что повышает сосудистое сопротивление.

Увеличение АД до определённого уровня устанавливает новое равновесие между поступающей и экскретируемой солью, прекращая задержку воды. Также происходит "перенастройка" (по П.К. Анохину) барорецепторов на новый, повышенный уровень АД. Возникает замкнутый круг, в результате АД возрастает в течение длительного времени.

Нарушение регуляции жиро-белкового обмена проявляется накоплением в крови ЛПНП и ЛПОНП, снижением содержания ЛПВП и ЛПОВП. Это влияет на механизмы регуляции АД, а постоянное повышенное АД усиливает прогрессирование атеросклеротического процесса. Изменение липидного состава плазмы крови может влиять на липопротеинный комплекс мембран клеток. Доказана зависимость между артериальной гипертензией и патологией липидов клеточных мембран, что нарушает функцию катионных помп, транспорт ионов кальция, натрия и других катионов. В ответ на длительную нагрузку повышенным давлением в стенках аорты, крупных и средних артерий возникает гиперэластоз, позже эластофиброз и повреждение эндотелия. Таким образом, развивается характерный для гипертонической болезни артериосклероз. Постоянное действие повреждающих факторов ведёт к большей выраженности гипертонической макроангиопатии, чем при атеросклерозе. Атеросклероз артерий, вызывающий ригидность стенок артерий, атеросклеротическое разрушение барорецепторов, также участвует в патогенезе гипертонической болезни.

Очевидно, возникновение и патогенез гипертонической болезни зависят от сочетания основных факторов: хронического психо-эмоционального перенапряжения, генетического дефекта клеточных мембран, ведущего к нарушению обмена ионов кальция и натрия, и генетических нарушений почечно-объёмного механизма.

Существуют доброкачественная и злокачественная формы гипертонической болезни.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

В начале заболевания возникают неспецифические симптомы - головная боль, усталость, головокружение и т.п. В пато- и морфогенезе гипертонической болезни выделяют транзиторную, сосудистую и органную стадии.

Транзиторная стадия (доклиническая, функциональная) протекает с эпизодическими повышениями АД. Характерны морфологические признаки спазма артериол, плазморрагия, связанная с гипоксией стенок сосудов, постепенное развитие гиперплазии гладкомышечных клеток, гипертрофия и гиперэластоз стенок артериол. Периодическое увеличение периферического сопротивления способствует развитию компенсаторной гипертрофии стенок левого желудочка сердца.

Изредка уже в эту стадию гипертонической болезни у пациентов возникают гипертонические кризы. В этом случае помимо выраженной плазморрагии в стенках артериол видны очаги фибриноидного некроза и диапедезные периваскулярные кровоизлияния.

Сосудистая стадия. Характерно стойкое повышение АД и типичные изменения сосудов, прежде всего, артериол, крупных и средних артерий, а также сердца. Постоянные спазмы и гипоксия стенок артериол вызывают их плазматическое пропитывание и в итоге гиалиноз или артериолосклероз (рис. 10-7). Это наиболее характерный признак гипертонической болезни. Артериолосклероз развивается во всех органах, однако наиболее выражен в артериолах почек, сетчатки глаз, головного мозга, поджелудочной железы.

Рис. 10-7. Гипертоническая болезнь. Гиалиноз артериол. Окраска гематоксилином и эозином (x100).

Изменения крупных и средних артерий (макроангиопатия) начинаются с развития в их стенках гиперэластоза (рис. 10-8), а затем эластофиброза с расщеплением эластических мембран, замещением эластина коллагеном и развитием артериосклероза. Во внутренней оболочке этих сосудов прогрессирует атеросклероз. Атеросклеротическое поражение распространяется на большинство сосудов эластического и мышечноэластического типа. Фиброзные бляшки расположены циркулярно и резко сужают просвет сосудов. Эти изменения наиболее выражены в аорте, коронарных артериях, сосудах головного мозга, почек, поджелудочной железы, сонных и позвоночных артериях. Нарастает гипертрофия миокарда, масса сердца достигает 900-1000 г ("бычье сердце"), толщина стенки левого желудочка - 2-3 см. Гипертрофия кардиомиоцитов в условиях прогрессирующей гипоксии, вызванной поражением сосудов миокарда, приводит к дистрофии и гибели мышечных клеток, изменениям интрамуральной нервной системы, развитию диффузного мелкоочагового кардиосклероза и миогенному расширению полостей сердца - эксцентрической гипертрофии миокарда.

Рис. 10-8. Гиперэластоз в стенке артериолы при гипертонической болезни. Окраска фукселином (x100).

Органная стадия (изменения органов на фоне изменений сосудов) - результат нарушения внутриорганного кровообращения в связи с гиалинозом и атеросклерозом сосудов. Вторичные изменения органов могут возникнуть быстро в результате острого спазма и/или тромбоза артерии, а также фибриноидного некроза её стенки при гипертоническом кризе. В этих случаях возможны инфаркт или кровоизлияние. Изменения органов нарастают медленно по мере прогрессирования нарушений внутриорганного кровотока, тогда развиваются атрофические и склеротические процессы.

Клинико-морфологические формы гипертонической болезни

•  Мозговая форма. Гиалиноз и очаговый фибриноидный некроз с развитием микроаневризм наиболее часто возникает в сосудах головного мозга и приводит к внутримозговому кровоизлиянию. Эта форма, наряду с атеросклерозом, составляет группу цереброваскулярных заболеваний.

•  Кардиальная форма. Гипертоническая болезнь сердца подразумевает весь комплекс морфологических и функциональных изменений, возникающих в сердце при артериальной гипертензии. Выделяют четыре стадии гипертонической болезни сердца, однако лишь при третьей стадии выявляют гипертрофию левого желудочка. На этой стадии риск развития инфаркта миокарда или инсульта в 4 раза, а риск смерти в 3 раза выше, чем при артериальной гипертензии без развития гипертрофии сердца. ІV стадия имеет клинические признаки и морфологию ишемической болезни сердца с исходом в сердечную недостаточность.

В американской кардиологии иногда выделяют правожелудочковую гипертензивную болезнь сердца, подразумевая лёгочное сердце, возникающее при гипертензии малого круга кровообращения различного генеза. Отечественные специалисты предпочитают не использовать этот термин.

•  Ренальная форма. Характерен выраженный артериолосклероз приносящих сосудов клубочков почек, что вызывает склерозирование и гиалиноз части клубочков - гломерулосклероз. В результате часть нефронов перестает функционировать, наступает атрофия и замещение нефронов соединительной тканью. В этих участках ткань почки западает, её поверхность приобретает мелкозернистый вид, типичный для артериолосклеротического нефросклероза (рис. 10-9). Постепенно потеря массы нефронов, замещение паренхимы и стромы почек соединительной тканью приводят к уменьшению и деформации почек (артериолосклеротический нефроцирроз, или первично-сморщенная почка). Эти процессы происходят одновременно в обеих почках, поэтому исход первично-сморщенной почки - хроническая почечная недостаточность и азотемическая уремия.

Рис. 10-9. Артериолосклеротический нефросклероз. Гиалиноз стенок приносящих артериол и клубочков, склероз и лимфоцитарная инфильтрация стромы, атрофия эпителия канальцев. Окраска гематоксилином и эозином (x120).

•  Гипертоническая ретинопатия. Для гипертонической болезни характерен гиалиноз сосудов сетчатки глаз. Постоянный признак гипертонической ретинопатии - отёк соска зрительного нерва ("застойный сосок") и окружающих его отделов сетчатки, иногда очаговая отслойка и кровоизлияния в сетчатку глаза.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Злокачественная гипертоническая болезнь - не самостоятельное заболевание, а вариант течения гипертонической болезни. От доброкачественной формы её отличает более высокий уровень АД - например, 220/140 мм рт.ст., причём рост АД быстро прогрессирует. Характерны повторные гипертонические кризы, фибриноидный некроз артериол и образование аневризм их стенок.

Злокачественной формой гипертонической болезни чаще страдают мужчины в возрасте 30-50 лет, но иногда и лица моложе 30 лет. Эта форма заболевания может возникать изначально или в результате трансформации доброкачественной гипертонической болезни.

Клинические проявления: резкая головная боль, зрительные нарушения, кровоизлияния в сетчатку глаз, часто признаки сердечной и почечной недостаточности, гематурия как результат фибриноидного некроза приносящих артериол и петель клубочков почек. Изредка бывает гипертензивная энцефалопатия в виде отёка мозга с потерей сознания.

Морфологические изменения в виде гиалиноза и сегментарного фибриноидного некроза возникают в артериолах всех органов, однако основной орган-мишень - почки. Патологию интерлобулярных почечных артерий при злокачественной гипертензии иногда называют пролиферативным эндартериитом. Однако в этом случае возникает не воспаление, а утолщение стенок артерий за счёт пролиферации гладкомышечных клеток и склероза внутренней оболочки. При этом коллагеновые волокна расположены концентрически вокруг резко стенозированного просвета сосуда (луковичный эндартериит). Стойкая ишемия почечной ткани активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. В кровь попадают высокие концентрации вазоконстрикторов, в том числе ангиотензина II, норадреналина, вазопрессина, а также альдостерона, в связи с чем у больных возможны вторичный альдостеронизм и гипокалиемия.

Фибриноидный некроз стенок приносящих артериол и капиллярных петель клубочков вызывает мелкие кровоизлияния, клеточную реакцию и склероз клубочков и стромы. Возникает злокачественный нефросклероз Фара, он быстро прогрессирует с развитием почечной недостаточности. В настоящее время злокачественная гипертензия относительно редка.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ

Содержание раздела "Осложнения и исходы" смотрите в книге.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

Симптоматические (вторичные) гипертензии диагностируют у 5-6% пациентов с различными заболеваниями. Выделяют несколько групп симптоматических гипертензий: ренальные, эндокринные, кардиоваскулярные, нейрогенные и др.

•  Ренальные гипертензии составляют 12-15% всех гипертензий. Они связаны с заболеваниями паренхимы почек, их сосудов, либо аномалиями развития почек. Существуют следующие группы заболеваний.

◊  Ренопаренхиматозные заболевания: хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, диабетический гломерулосклероз, поражение почек при амилоидозе, туберкулёзе, ревматических болезнях, интерстициальном нефрите, нефропатии беременных, гипернефроидном раке, нефробластоме (опухоли Вильмса) и др.

◊  Реноваскулярные заболевания связаны с нарушением кровотока по почечным артериям: атеросклеротический стеноз почечных артерий, их фиброзно-мышечная дисплазия, тромбоз или эмболия магистральных сосудов почек, патологические процессы, сдавливающие почечные артерии извне и др.

◊  Аномалии развития почек: апластическая и гипопластическая почка, поликистоз и дистопия почек, гидронефроз, мегауретр и др.

•  Эндокринные гипертензии составляют 2-3% причин артериальной гипертензии. Они бывают следующих видов:

∨ надпочечниковые - при аденоме коры надпочечников, первичном альдостеронизме, болезни и синдроме Иценко-Кушинга, феохромоцитоме, феохромобластоме и др.;

∨ гипофизарные - при акромегалии, АКТГ-зависимые;

∨ тиреоидные и паратиреоидные при гипертиреозе и гиперпаратиреозе;

∨ климактерическая;

∨ карциноидный синдром.

•  Кардиоваскулярные (гемодинамические) гипертензии диагностируют примерно в 2% случаев. Их причины:

∨ патология аорты (её коарктация, атеросклероз, недостаточность клапанов аорты);

∨ нарушения гемодинамики (застойная недостаточность кровообращения, полная атриовентрикулярная блокада, эссенциальный гиперкинетический синдром, пороки сердца);

∨ эритремия;

∨ нейрогенные гипертензии, связанные с различными заболеваниями головного мозга, полиневритами;

∨ медикаментозные гипертензии (при приёме глюкокортикоидов, минералокортикоидов, контрацептивов и др.);

∨ гестоз беременных;

∨ гипертензии органов (лёгочная, портальная гипертензия и др.).

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА

Заболевания сердечно-сосудистой системы имеют морфофункциональные особенности. Необходимость постоянного поддержания системного кровотока не позволяет снижать нагрузку на сердце даже при его серьёзных повреждениях, что способствует прогрессированию патологических изменений.

Для обеспечения насосной функции сердца массой около 300 г (менее 0,5% общей массы тела) необходимо 11% всех энергетических затрат организма. Столь интенсивный метаболизм делает сердце крайне чувствительным к недостатку кислорода (митохондрии занимают более 40% объёма кардиомиоцитов). Поэтому в норме для миокарда характерно состояние устойчивой артериальной гиперемии (кровоток в миокарде составляет 5% системного кровотока, что десятикратно превышает средние значения для организма на единицу массы ткани). Кроме того, внутримиокардиальный кровоток возможен преимущественно в диастолу, поскольку в период систолического сокращения происходит компрессия коронарных сосудов. Поэтому укорочение диастолы при тахикардии, а также недостаточное диастолическое расслабление миофибрилл снижают коронарный кровоток.

Внутримиокардиальный кровоток бывает неизменным при АД от 70 до 150 мм рт.ст. благодаря способности коронарных сосудов изменять свой диаметр в 3-6 раз. Нарушение ауторегуляции коронарного кровотока бывает при психо-эмоциональном перенапряжении, выраженном кардиосклерозе, гипоксемии, аутоиммунных поражениях, высокой вязкости крови. Наибольшее значение имеет атеросклероз коронарных артерий, не только сужающий их просвет, но и затрудняющий приспособительные изменения тонуса стенок. При этом недостаточная развитость сосудистых анастомозов, особенно в субэндокардиальных отделах, затрудняет компенсаторное перераспределение кровотока при ишемическом повреждении миокарда.

Высокая чувствительность сердца к кислородному голоданию вызвана не только его энергоёмкостью и непрерывной насосной функцией, но и особенностью метаболизма кардиомиоцитов. Известно, что примерно 2/3 энергии миокард получает за счёт расщепления неэстерифицированных высших жирных кислот, а не глюкозы, как в других тканях. Это повышает расход кислорода на каждую молекулу синтезируемой АТФ на 20-25% по сравнению с другими тканями. Даже в состоянии покоя миокард извлекает из протекающей крови около 70% кислорода, что превышает аналогичный показатель для головного мозга в 2 раза. В связи с этим резервные возможности кардиомиоцитов синтезировать АТФ весьма ограничены. Например, при острой ишемии миокарда внутрисердечных запасов гликогена хватает для анаэробного синтеза АТФ лишь на первые секунды.

Высокую деоксигенацию крови обеспечивает густая сеть капилляров: 2,5 тыс. капилляров на 1 мм³, что в 2-3 раза выше, чем в других органах (каждое миокардиальное волокно сопровождает капилляр). Стенки капилляров высоко проницаемы. Из капилляров кровь оттекает в крупные синусоиды, расположенные в субэндокардиальных слоях миокарда, что облегчает систолический сброс капиллярной крови. В дальнейшем основное количество венозной крови поступает в венозный синус, а оттуда в правое предсердие. Однако при существенном повышении давления в правом предсердии (при правожелудочковой недостаточности, стенозе трёхстворчатого клапана, гиперволемии и т.п.) венозный отток и микроциркуляция резко затруднены. При дилатации камер сердца нарушен отток капиллярной крови в субэндокардиальные синусоиды.

К морфологическим особенностям коронарной системы относят сеть дополнительных сосудов, близких по строению к капиллярам. Это сосуды Тибезия, соединяющие венулы и вены с полостями сердца, и сосуды Вьессения, соединяющие артериолы с полостями сердца, что поддерживает кровоток при закупорке магистральных коронарных артерий. Наибольшее значение имеют сосуды Тибезия, по ним 20-50% объёма деоксигенированной венозной крови поступает в полость правого желудочка и другие камеры сердца. Сосуды Тибезия предотвращают развитие венозного стаза даже при полном прекращении оттока крови через венозный синус (например, в случае увеличения давления в правом предсердии при стенозе трёхстворчатого клапана). Врождённые и приобретённые нарушения кровотока по сосудам Тибезия и Вьессения снижают адаптивные возможности сердца.

АРИТМИИ

Аритмии (от греч. а - отрицание, rhythmia - ритм) - нарушения периодичности и/или частоты сердечных сокращений. Клиническое значение разных видов аритмий неодинаково. Классификация аритмий основана на выделении расстройств основных электрофизиологических свойств сердца - автоматизма, проводимости и возбудимости.

Предсердия, желудочки и специализированная проводящая система (за исключением синоатриального и атриовентрикулярного узлов) состоят из клеток с так называемым быстрым ответом. Для них характерна высокая скорость начальной деполяризации (нулевой фазы потенциала действия) за счёт поступления в клетки ионов Na⁺ по быстрым натриевым каналам. Продолжительность этого процесса не превышает нескольких миллисекунд. Затем, в фазе 1 (фазе ранней реполяризации) происходит прекращение поступления Na⁺ в клетки и активация выхода из них ионов К⁺. В течение фазы 2 (плато реполяризации) происходит выход К⁺ и активация поступления в клетку ионов Сa²⁺ по медленным кальциевым каналам. Благодаря выравниванию интенсивности разнонаправленных токов, трансмембранный потенциал почти постоянный. В фазу 3 потенциала действия (поздняя реполяризация) резко преобладает калиевый ток, это восстанавливает исходную поляризацию мембраны клетки: наружная поверхность приобретает положительный заряд, а внутренняя - отрицательный. В течение фазы 4 (конечной медленной деполяризации) происходит постепенное удаление из клетки Na⁺ и Сa²⁺ в обмен на внеклеточный К⁺. Эти перемещения идут с участием Na⁺,К⁺-насоса и требуют затрат АТФ для преодоления осмотического градиента концентраций.

Синоатриальный и атриовентрикулярный узлы состоят из клеток "медленного ответа". Отсутствие в них быстрых натриевых каналов замедляет процесс деполяризации мембран, его почти полностью обеспечивает медленный входящий ток Са²⁺. Важнейшая особенность этих клеток - наличие выраженной пейсмекерной активности (функции автоматизма), основанной на спонтанной диастолической деполяризации во время фазы 4 потенциала действия. Спонтанная диастолическая деполяризация обусловлена медленными ионными токами (доминированием выходящего калиевого тока над входящими натриевым и кальциевым). Деполяризация происходит до достижения порогового значения и начала очередной нулевой фазы потенциала действия. Свойством автоматизма в определённой степени обладают также проводящая система Гиса-Пуркинье, специализированные волокна предсердий и кардиомиоциты. Однако в норме всегда преобладает пейсмекерная активность синоатриального узла, она подавляет более низкочастотные гетеротопные (эктопические) очаги автоматизма, расположенные вне основного водителя ритма.

НАРУШЕНИЯ АВТОМАТИЗМА

Нарушения автоматизма сердца имеют следующие проявления.

•  Синусовая тахикардия - частота сердечных сокращений свыше 90-100 уд/мин, что бывает при артериальных гипер- и гипотензиях, пороках сердца, миокардитах, ишемической болезни сердца (ИБС), эндокринной патологии, неврозах и других заболеваниях, физическом и психо-эмоциональном напряжении. Умеренная тахикардия повышает минутный объём кровотока.

•  Синусовая брадикардия - снижение частоты сердечных сокращений менее 60 уд/мин. Это наблюдают при повышении внутричерепного давления, инфекционных заболеваниях, лекарственных интоксикациях, механической стимуляции блуждающего нерва, а также в условиях психо-эмоционального и физического расслабления. Значительная брадикардия способствует снижению минутного объёма кровотока и АД, а также патологическим колебаниям мембранных потенциалов.

•  Синусовая аритмия (дыхательная) - учащение сердцебиений на вдохе и урежение на выдохе из-за периодических изменений активности блуждающего нерва. Эта периодичность - физиологическая, она наиболее характерна для юношеского возраста.

•  Атриовентрикулярный ритм - прекращение генерации импульсов в синусовом узле, при этом водителем ритма служит атриовентрикулярный узел, генерирующий импульсы с относительно низкой частотой (40-60 в 1 мин). Это происходит при кардиосклерозе, чрезмерной активации симпатоадреналовой системы, ишемии миокарда, гиперкалиемии, гиперкальциемии, растяжении кардиомиоцитов (например, при дилатации камер сердца), интоксикации сердечными гликозидами, ацидозе.

•  Идиовентрикулярный ритм (желудочковый) возникает при подавлении активности водителей ритма I и II порядков. Частота сокращений желудочков составляет 10-40 в 1 мин, что обычно недостаточно для адекватного кровоснабжения органов и тканей, в том числе, миокарда.

НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ

Нарушения проводимости сердца возможны при гипер- и гипокалиемии, острой и хронической ишемии миокарда, кардиосклерозе, гипоксии, ацидозе, миокардитах, токсических воздействиях на миокард.

Основной фактор, определяющий распространение волны возбуждения, - скорость деполяризации мембран в нулевой фазе потенциала действия. Чем выше крутизна наклона в нулевой фазе (выше активность быстрых натриевых каналов), тем быстрее распространение электрического импульса. Однако при гиперкалиемии, острой и хронической ишемии миокарда, кардиосклерозе происходит снижение потенциала покоя (частичная фоновая деполяризация мембран), что частично инактивирует быстрые натриевые каналы. Это существенно замедляет деполяризацию мембран в нулевой фазе и, следовательно, скорость распространения возбуждения. При этом наблюдают трансформацию клеток "быстрого ответа" в клетки "медленного ответа" с соответствующим замедлением проводимости.

Подобная трансформация может приводить к затуханию проведения возбуждения в области частично повреждённых волокон, примыкающих к зоне некроза, например, при остром инфаркте миокарда. Обычно степень повреждения отдельных параллельно расположенных волокон неодинакова, что вызывает разные изменения скорости проведения возбуждения в каждом из них. Это приводит к расщеплению первоначально единой волны возбуждения на более мелкие волны и появлению эктопических очагов.

Другая причина нарушений проводимости - повышение сопротивления межклеточных вставочных дисков (нексусов) при гипоксии, ацидозе, миокардитах, электролитных расстройствах, токсических воздействиях на миокард. Это замедляет или полностью блокирует проведение возбуждения от одной клетки к другой. Большое значение имеет также изменение длительностей рефрактерных периодов при трансмембранных электролитных расстройствах. Совпадение очередного стимула с периодом абсолютной рефрактерности (нулевая, 1-я, 2-я и начало 3-й фазы потенциала действия) полностью блокирует дальнейшее проведение возбуждения. Если очередной стимул возникает в период относительной рефрактерности (конец 3-й фазы потенциала действия), его дальнейшее распространение происходит крайне медленно. Это ещё один вариант трансформации клеток "быстрого ответа" в клетки "медленного ответа".

Нарушения проводимости классифицируют следующим образом.

•  По степени тяжести: полная и неполная блокада.

•  По стабильности расстройств: постоянная и преходящая блокада.

•  По локализации выделяют следующие нарушения:

∨ синоатриальные;

∨ межпредсердные;

∨ атриовентрикулярные;

∨ внутрижелудочковые (блокада пучка Гиса или его ножек).

НАРУШЕНИЯ ВОЗБУДИМОСТИ

Нарушения возбудимости сердца вызваны наличием эктопических очагов возбуждения с патологически повышенной возбудимостью. Их возникновению способствуют нарушения проводимости сердца, что предопределяет сходство этиологических факторов и электрофизиологических механизмов.

Наибольшее значение в формировании эктопических очагов имеет модификации натриевых каналов, а также нарушение транспорта через мембрану ионов калия и кальция. Патологической пейсмекерной активности способствует снижение порога потенциала действия (частичная фоновая деполяризация), укорочение фазы 1 и 2 потенциала действия (периода абсолютной рефрактерности), укорочение фазы 4 (конечной медленной деполяризации). Имеют значение "ранние" (в фазе 3 потенциала действия) и "поздние" постдеполяризационные (в фазе 4) осцилляции. Такие изменения наблюдают при высоком уровне катехоламинов в крови, ишемии миокарда, интоксикации сердечными гликозидами, электролитных нарушениях, механическом растяжении кардиомиоцитов, выраженной тахи- и брадикардии.

Важным аритмогенный фактор - повышение внеклеточной концентрации калия из-за недостаточности Na⁺,K⁺-насоса в условиях дефицита АТФ и высокой проницаемости мембран. По градиенту концентраций ионы K⁺ выходят из клеток, снижая потенциал покоя (возрастает электровозбудимость кардиомиоцитов) и одновременно инактивируя быстрые натриевые каналы. Это замедляет деполяризацию мембран в нулевой фазе возбуждения и затрудняет проведение электрических импульсов. Аналогичный, однако менее выраженный аритмогенный эффект оказывают ионы Н⁺, накапливающиеся в зоне повреждения из-за усиления анаэробного гликолиза и невозможности эффективной утилизации молочной кислоты (лактацидоз). Эти процессы дополняет накопление в клетках цАМФ (катехоламины активируют аденилатциклазу), стимулирующей медленный входящий кальциевый ток. Последний необходим для формирования "медленного ответа" (при невозможности "быстрого ответа" из-за блокады быстрых натриевых каналов). Активация медленного кальциевого тока также удлиняет фазы 2 и 3 потенциала действия (периоды абсолютной и относительной рефрактерности). Таким образом, нарушения возбудимости - следствие взаимосвязанных морфологических, биохимических и функциональных расстройств.

По локализации эктопического очага возбуждения выделяют предсердные, предсердно-желудочковые и желудочковые нарушения возбудимости. Они проявляются в виде одиночной и групповой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии.

•  Одиночная экстрасистола - внеочередное сокращение миокарда, вызванное дополнительным импульсом из любого отдела сердца.

•  Групповая экстрасистолия - появление группы экстрасистол. Иногда они возникают периодически через каждое второе (бигеминия), третье (тригеминия) сокращение и т.д. Желудочковая экстрасистолия может предшествовать пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков.

•  Пароксизмальная тахикардия - приступообразное учащение частоты сердечных сокращений до 160-220 в 1 мин. Продолжительность чрезмерно высокой активности гетеротопного очага - от нескольких секунд до минут, в редких случаях - до нескольких дней с развитием сердечной недостаточности.

СМЕШАННЫЕ ФОРМЫ АРИТМИЙ

Для смешанных форм аритмий характерны сочетанные изменения возбудимости, проводимости и/или автоматизма. Наибольшее клиническое значение имеют фибрилляция желудочков, трепетание или мерцание предсердий.

•  Трепетание предсердий вызывают высокочастотные эктопические очаги (частота импульсов 250-300 в 1 мин). Диастолическая пауза отсутствует, а сокращения предсердий поверхностны и гемодинамически неэффективны. При появлении множественных эктопических очагов частота пейсмекерной активности достигает 400-800 в 1 мин (мерцание предсердий). Обычно атриовентрикулярный узел успевает пропускать к желудочкам только часть импульсов, поэтому желудочки сокращаются с меньшей частотой (т.е. гемодинамически более эффективно), хотя неритмично.

•  Фибрилляция желудочков. Нерегулярная электрическая активность также преимущественно связана с повышением возбудимости и одновременным затруднением проводимости миокарда. При этом частота эктопических импульсов превышает 300-500 в 1 мин. При такой частоте возбуждения кардиомиоциты не способны к эффективным сокращениям, это прекращает системный кровоток. Фибрилляции обычно предшествуют значительные морфологические изменения миокарда на фоне ИБС, кардиомиопатии, особенно алкогольной, миокардита, нейроэндокринных и водно-электролитных расстройств, гипотермии, электротравм.

◊  Иногда фибрилляцию желудочков объясняют политопной пейсмекерной активностью. Множественные эктопические очаги при морфологических изменениях миокарда почти всегда сочетаются с полной атриовентрикулярной блокадой. При этом возможно сосуществование фибрилляции желудочков с синусовым ритмом предсердий.

◊  Наиболее часто фибрилляция желудочков развивается по механизму re-entry (повторный вход волны возбуждения). Для этого необходимы следующие условия:

∨ наличие замкнутой проводящей цепи, обеспечивающей циркуляцию импульса;

∨ однонаправленная (антеградная) блокада одного из звеньев этой цепи;

∨ время прохождения электрического возбуждения по цепи re-entry должно превышать рефрактерный период каждого из её звеньев.

Обычно две волны возбуждения идут по разным пучкам проводящих путей сердца и при встрече вызывают взаимное угасание (рис. 10-10а). Это связано с тем, что за каждой волной следует зона абсолютной рефрактерности, т.е. полное отсутствие электрической возбудимости. Таким образом, после электрического возбуждения кардиомиоцитов с последующим сокращением наступает период диастолического расслабления до прихода очередного импульса. Однако однонаправленный блок проведения возбуждения, например, в пучке B волокон Пуркинье (рис. 10-10б) существенно нарушает деятельность сердца. Очередная волна возбуждения, идущая по ветви B, затухает в момент соприкосновения с антеградным блоком. В то же время возбуждение по ветви A продолжает распространяться, доходит до шунтирующего мостика и, не наталкиваясь на встречную волну, ретроградно проходит всю ветвь B. Если проводимость ветви A к этому моменту успевает восстановиться, возникает непрерывная циркуляция волны возбуждения по замкнутому контуру (ветвь B - ветвь A - шунтирующее соединение), т.е. фибрилляция желудочков.

Рис. 10-10. Схема возникновения re-entry - обратного входа волны возбуждения: а) нормальное проведение возбуждения с угасанием его в поперечном соединении разветвлений волокон Пуркинье; б) антеградный блок проведения возбуждения при сохранении ретроградного проведения.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - группа заболеваний, вызванных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения, что проявляется несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Как синоним используют термин коронарная болезнь сердца. В 95% случаев ИБС обусловлена атеросклерозом коронарных артерий, это - кардиальная форма атеросклероза и гипертонической болезни. Именно ИБС - основная причина смертности населения мира. В связи с большой социальной значимостью и для сосредоточения усилий по профилактике и лечению инфаркта миокарда и его осложнений по решению ВОЗ в 1965 г ИБС выделена в качестве самостоятельного заболевания.

Нарушения кровоснабжения миокарда могут быть связаны не только с атеросклерозом, но и с другими процессами в коронарных артериях (их тромбоз или эмболия при эндокардитах, аритмиях, эритремии, врождённые аномалии коронарных артерий, их сифилитическое поражение, ревматические болезни, лучевая терапия и др.).

Распространённость. Скрытую (доклиническую) ИБС обнаруживают у 4-6% людей старше 35 лет. Каждый год в мире регистрируют более 5 млн людей, страдающих ИБС, более 500 тыс. из них умирает. Чаще болеют люди старше 40 лет, мужчины чаще, чем женщины. Мужчины и женщины старше 70 лет болеют ИБС одинаково часто.

Формы ИБС

•  Внезапная коронарная смерть - смерть вследствие остановки сердца у человека, за 6 ч до этого имевшего удовлетворительное состояние и не предъявлявшего жалоб сердечно-сосудистого характера. Морфологический субстрат внезапной коронарной смерти - ишемическая дистрофия миокарда.

•  Стенокардия. Характерны типичные болевые приступы, изменения на ЭКГ, нормальные лабораторные показатели. Морфологическое выражение стенокардии - ишемическая дистрофия миокарда, приводящая к диффузному мелкоочаговому кардиосклерозу.

•  Инфаркт миокарда - остро возникший из-за недостаточности коронарного кровотока очаговый ишемический некроз сердечной мышцы.

•  Кардиосклероз - исход стенокардии или инфаркта миокарда. На фоне кардиосклероза возможно формирование хронической аневризмы сердца.

Течение ИБС хроническое волнообразное, эпизоды острой коронарной недостаточности возникают на фоне хронической ишемии миокарда. Выделяют острую ИБС (стенокардия, внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда) и хроническую ИБС (кардиосклероз).

Факторы риска ИБС те же, что при атеросклерозе и гипертонической болезни. Однако при ИБС выделяют факторы риска І и ІІ порядка. Вероятность развития инфаркта миокарда при сочетании факторов риска І порядка составляет 40-60%. При наличии факторов риска ІІ порядка вероятность развития острой ИБС ниже.

•  Факторы риска І порядка:

∨ гиперлипидемия, в том числе, экзогенная гиперхолестеринемия;

∨ артериальная гипертензия;

∨ курение (ИБС у курящих бывает в 2,2 раза чаще, чем у некурящих);

∨ малоподвижный образ жизни;

∨ мужской пол.

•  Факторы риска ІІ порядка:

∨ средний и пожилой возраст;

∨ тучность;

∨ стрессы;

∨ нарушения обмена веществ (сахарный диабет, подагра и т.п.);

∨ дефицит магния и селена;

∨ гиперкальциемия;

∨ гиперфибриногенемия.

Этиология ИБС совпадает с этиологией атеросклероза и гипертонической болезни. Более 90% больных ИБС страдают стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий со стенозом более 75% хотя бы одной артерии. При этом адекватный кровоток невозможен даже при небольшой физической нагрузке. Нарушение снабжения миокарда кровью ведёт к развитию стенокардии и внезапной коронарной смерти.

Причины стенокардии:

∨ спазм коронарных артерий с выраженными атеросклеротическими изменениями;

∨ стеноз устья аорты;

∨ недостаточность аортального клапана;

∨ гипертрофическая кардиомиопатия.

Причины внезапной коронарной смерти:

∨ стеноз коронарной артерии, особенно правой, снабжающей кровью синусовый узел;

∨ острый инфаркт миокарда (7-27% случаев);

∨ хроническая ИБС (20-68% случаев);

∨ кардиомиопатии (идиопатические и вторичные).

Непосредственные причины острого инфаркта миокарда:

∨ тромбоз или длительный спазм склерозированной коронарной артерии;

∨ тромбоэмболия коронарной артерии (источник - тромботические наложения на эндокарде или в полости аневризмы сердца);

∨ функциональное перенапряжение миокарда при стенозирующем коронаросклерозе и недостаточном коллатеральном кровообращении;

∨ васкулиты различной этиологии, поражающие артерии среднего калибра, в том числе, коронарные;

∨ анемии;

∨ тяжёлая гипоксия.

Развитие различных видов острой ИБС связано с внезапным нарушением коронарного кровообращения, приводящим к ишемическим повреждениям миокарда. Степень этих повреждений зависит от длительности ишемии и, в ряде случаев, от реперфузии миокарда после восстановления кровотока по стенозированным коронарным артериям.

Наиболее короткий период ишемии претерпевает мышца сердца при стенокардии, её приступ длится 3-15 мин, и лишь при её особой форме - вариантной стенокардии, или стенокардии Принцметала -15-30 мин. При внезапной коронарной смерти ишемия миокарда продолжается до 6 ч, при этом возникают выраженные повреждения - ишемическая дистрофия миокарда, приводящая к его электрической нестабильности. Наконец, если длительность ишемии 18-24 ч, она заканчивается некрозом мышечной ткани - острым инфарктом миокарда. Поэтому при каждом отдельном приступе стенокардии глубоких морфологических изменений миокарда нет. Если больной умирает во время приступа стенокардии или вскоре после него, речь идёт о внезапной коронарной смерти. Если больной погиб через 8-12 ч после начала приступа ишемии, очевидно, можно говорить об остром инфаркте миокарда, проходящем через длительную стадию ишемии миокарда. Таким образом, основной признак острой ИБС - ишемия миокарда, однако каждая её форма имеет свои клинико-морфологические особенности и своеобразие патогенеза.

СТЕНОКАРДИЯ

Содержание раздела "Стенокардия" смотрите в книге.

ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ

Внезапная коронарная смерть составляет 85-90% случаев внезапной сердечной смерти, включающей, помимо того, внезапную смерть при миокардитах, кардиомиопатиях, пороках развития коронарных артерий, врождённых пороках сердца, коарктации аорты и др. Внезапная коронарная смерть имеет те же факторы риска, что и другие формы ИБС, особенно - принадлежность к мужскому полу. В связи с тяжёлым стенозирующим коронаросклерозом наиболее частая причина внезапной коронарной смерти - коронарный спазм. Тромбоз коронарных артерий выявляют редко.

Патогенез. При острой ишемии миокарда в его ткани происходит образование аритмогенных веществ - лизофосфоглицеридов и жирных кислот - продуктов деградации мембран кардиомиоцитов. Они появляются уже через 5-10 мин после начала приступа ишемии. Накопление лизофосфоглицеридов способствует избыточному образованию цАМФ, его концентрация резко возрастает. При этом значительно увеличено поступление ионов кальция в кардиомиоциты, усилены гликогенез и липолиз, что ведёт к электрической нестабильности миокарда. Спазм коронарных артерий активизирует симпатоадреналовую систему, возникает гиперкатехоламинемия. Растёт концентрация адреналина, способного вызвать фибрилляцию желудочков. Аритмогенным эффектом обладают и свободнорадикальные перекисные соединения липидов.

Аритмогенные вещества вызывают электрическую нестабильность сердца и способствуют развитию фибрилляции желудочков. Однако основной пусковой механизм фибрилляции - реперфузия (рециркуляция), т.е. возобновление циркуляции крови в ишемизированном участке миокарда, особенно через 40-60 мин после начала ишемии. Эффект реперфузии связан с вымыванием кровью из зоны ишемии аритмогенных веществ. Последние повреждают мембраны кардиомиоцитов функционирующего миокарда, вызывая в нём электрическую нестабильность и фибрилляцию желудочков. Тем же эффектом обладает остаточный кровоток в зоне ишемии.

Если кровоток в ишемизированном участке не восстановлен, например, при инфаркте миокарда, аритмогенные вещества "замурованы" в зоне коагуляционного некроза и не поступают в кровь. Поэтому при инфаркте миокарда фибрилляция желудочков возникает относительно редко и связана не с участком некроза, а с периинфарктной зоной.

Морфогенез. Сердце больного ИБС, умершего внезапно вследствие фибрилляции желудочков, обычно дряблое, с расширенной полостью левого желудочка. Наиболее характерный микроскопический признак - фрагментация мышечных волокон. Её причина - чрезмерное сокращение и разрывы миофибрилл на уровне Z-дисков, что обычно выявляют при световой микроскопии. На ультраструктурном уровне видны повреждения сарколеммы кардиомиоцитов, деструкция митохондрий, набухание саркоплазматической сети, отёк саркоплазмы и расхождение вставочных дисков. Эти изменения характерны для гипоксического варианта повреждения кардиомиоцитов.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда - циркулярный некроз сердечной мышцы вследствие остро возникающей абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. Смертность при инфаркте миокарда в течение первого часа на догоспитальном этапе составляет около 30%. Госпитальная смертность в первые 28 сут инфаркта миокарда - 15-28%.

Инфаркты миокарда классифицируют в зависимости от времени их возникновения, локализации, поражённого слоя сердечной мышцы, распространённости поражения.

•  По времени возникновения выделяют:

∨ первичный (острый) инфаркт миокарда в течение 4 нед от приступа ишемии до формирования рубца;

∨ повторный инфаркт миокарда (через 4 нед и более после первичного инфаркта);

∨ рецидивирующий инфаркт миокарда, возникающий в течение 4 нед существования первичного или повторного инфаркта).

•  По локализации выделяют следующие виды.

◊  Передний инфаркт миокарда (при нарушении кровотока в бассейне левой коронарной артерии, особенно её нисходящей ветви) - в области верхушки сердца, передней и боковой стенках левого желудочка, передней части межжелудочковой перегородки.

◊  Задний инфаркт миокарда (при окклюзии огибающей ветви левой коронарной артерии) - в задней стенке левого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки.

◊  Обширный инфаркт миокарда (при окклюзии основного ствола левой коронарной артерии).

◊  Очень редко бывает инфаркт миокарда правого желудочка.

•  По зоне поражения сердечной мышцы:

∨ субэндокардиальный - в субэндокардиальном слое;

∨ интрамуральный - в средних слоях миокарда;

∨ субэпикардиальный - под эпикардом;

∨ трансмуральный - поражение всех слоёв миокарда.

•  По распространённости поражения:

∨ мелкоочаговый;

∨ крупноочаговый;

∨ обширный (обычно трансмуральный).

Патогенез. Ишемию миокарда наблюдают при всех формах ИБС. Однако при стенокардии краткая повторная острая ишемия миокарда не переходит в его некроз. При внезапной коронарной смерти ишемическое повреждение миокарда протекает с морфологическими изменениями, характерными для фибрилляции желудочков. При инфаркте миокарда острая очаговая ишемия служит первой стадией заболевания. Патогенез инфаркта миокарда состоит из ишемической (донекротической) стадии, некротической и стадии рубцевания (организации).

Известно, что клетка или ткань не может сразу из состояния жизни перейти в состояние некроза, т.е. смерти. Некрозу всегда предшествуют переходные состояния - дистрофия и некробиоз. Это биологическая закономерность проявляется на всех уровнях организации материи. Поэтому нельзя, исходя из термина "инфаркт миокарда", вырывать из пато- и морфогенеза всего заболевания одно звено - некроз, а предшествующую некрозу ишемическую стадию относить к другой форме ИБС. Так делают в зарубежных руководствах, выделяющих лишь две стадии инфаркта миокарда. Это тем более неверно, что подходы к лечению стенокардии как самостоятельной формы ИБС и ишемической стадии инфаркта миокарда не одинаковы.

Ишемическая стадия

Длительность ишемической стадии инфаркта миокарда - 18-24 ч. Характерно развитие ишемической дистрофии сердечной мышцы в области нарушения кровообращения.

При инфаркте миокарда в большинстве случаев просветы трёх коронарных артерий в сумме составляют лишь 34±2,7% от нормы, в то время как так называемая критическая сумма их просветов должна быть не менее 35%. Спазм резко стенозированной коронарной артерии может привести к повреждению атеросклеротической бляшки. При этом в кровь поступает тканевой тромбопластин, стимулирующий агрегацию тромбоцитов. Они секретируют тромбоксан А₂, серотонин, гистамин и другие биологически активные вещества, способствующие спазму сосуда и образованию в нём тромба (рис. 10-11). Однако примерно в 1/3 случаев тромба в коронарной артерии при аутопсии не обнаруживают. Тем не менее, и при тромбозе, и при длительном спазме коронарной артерии в миокарде возникают морфологические изменения, обусловленные острой ишемией. При этом важны длительность остановки кровотока и выраженность коллатерального кровообращения. Последнее определяет размеры так называемой периинфарктной зоны, возникающей в результате спазма мелких сосудов вокруг участка полного отсутствия кровотока. В дальнейшем, если коллатеральное кровообращение достаточно для кровоснабжения периинфарктной зоны, возникшие ишемические повреждения миокарда могут быть обратимы. Если же кровоснабжение этой зоны будет недостаточным, то дистрофические изменения сердечной мышцы закончатся инфарктом, увеличив размеры некротизированного участка.

Рис. 10-11. Стенозирующий атеросклероз венечной артерии с обтурацией её просвета тромбом. Окраска гематоксилином и эозином (x40).

Ещё более важное значение в патогенезе инфаркта имеет так называемый интактный миокард. Он подвержен повышенной нагрузке, так как ишемизированный участок сердца не функционирует. В связи с этим работа интактного миокарда должна возрасти, что требует повышенного образования энергии. Однако количество митохондрий в кардиомиоцитах обеспечивает энергетику миокарда лишь в пределах гомеостаза. Поэтому при внезапно и резко возросшей нагрузке на мышцу сердца возникает энергетический дефицит. Это сигнал для включения компенсаторных процессов - развития гиперплазии внутриклеточных структур, в первую очередь, митохондрий.

Однако вследствие гиперфункции митохондрий усилен распад их крист, поэтому поступающий кислород не может быть полностью использован для образования АТФ. Возникает тканевая гипоксия интактного миокарда, её степень возрастает при усилении функции и, следовательно, деструкции митохондрий. Угрозу развития замкнутого круга предотвращают рекомбинационные изменения митохондрий. От способности организма быстро включить компенсаторные реакции и ликвидировать энергетический дефицит миокарда в значительной степени зависит жизнь больного (см. главу 5). Оптимально, если уровень образования энергии при ишемии соответствует резко возросшему уровню метаболизма, обеспечивающего гиперфункцию сократительного миокарда. В этом случае больной переживёт стадию ишемии, а затем, вероятно, и стадию некроза, когда нагрузка на сохранный миокард снижена в связи с падением внутрижелудочкового давления и включением других компенсаторных реакций.

В ишемическую стадию погибает большинство больных. При этом в миокарде нарастают тяжёлые нарушения обмена, делающие ишемические изменения необратимыми, возникает энергетический дефицит, включающий компенсаторные механизмы, а также бывает решена судьба периинфарктной зоны.

Морфогенез. Макроскопических признаков ишемии сердечной мышцы мало - умеренно дряблый миокард с неравномерным кровенаполнением. Поэтому для макроскопической диагностики ишемической стадии инфаркта миокарда используют специальные пробы и реакции.

•  Проба с теллуритом калия. При помещении кусочков миокарда в раствор теллурита калия в мышечной ткани, содержащей кислород, происходит восстановление теллурита до теллура, имеющего тёмный цвет, а участки ишемии, не содержащие кислорода, сохраняют бледную окраску.

•  Реакция с нитро-СТ на окислительно-восстановительные ферменты использует аналогичный принцип - окрашивание жизнеспособного миокарда в тёмно-фиолетовый цвет.

Люминесцентная микроскопия неокрашенных срезов миокарда выявляет их зеленоватое свечение в участках ишемии.

Поляризационная микроскопия определяет в очагах ишемии избыточное сокращение мышечных волокон - их яркое свечение на тёмном фоне.

С помощью световой и электронной микроскопии уже через 5-15 мин в зоне ишемии обнаруживают расстройства микроциркуляции, отёк стромы, очаги контрактурных изменений волокон, участки гиперрелаксации миофибрилл (рис. 10-12). Через 4-6 ч контрактурно изменённые миофибриллы видны преимущественно по периферии зоны ишемии, а в очагах ишемии количество релаксированных волокон достигает 60%, это показатель необратимости повреждения. Через 30 мин ишемии из миокарда исчезает гликоген, через 2-4 ч падает активность ферментов цикла Кребса, происходит разобщение окисления и фосфорилирования, нарастает анаэробный гликолиз. Через 12 ч окислительно-восстановительные ферменты полностью исчезают из зоны ишемии. Их слабая активность сохранена лишь по периферии ишемизированных участков, а в интактном гиперфункционирующем миокарде активность этих ферментов возрастает.

Рис. 10-12. Острая ишемия миокарда (15 мин). Неравномерное пересокращение и расслабление миофибрилл, их вакуольная и жировая дистрофия, отёк стромы. Полутонкий срез (x5000).

Установлено, что уже через 5-15 мин после прекращения кровотока по коронарной артерии в кардиомиоцитах очага ишемии происходит деструкция митохондрий и отложение кальция на фрагментах их крист. Возникает и быстро прогрессирует дефицит АТФ, ведущий к угнетению мембранных помп. Нарушен электролитный обмен: увеличено поступление в кардиомиоциты ионов натрия и воды, потеря ими ионов калия, растёт внутриклеточная концентрация ионов кальция, соотношение K⁺/Na⁺ падает до 1,2 и ниже, что указывает на необратимость изменений кардиомиоцитов. Уже через 5 мин после нарушения кровоснабжения в зоне ишемии развивается ацидоз, он быстро нарастает, активируя лизосомы, и их гидролазы разрушают внутриклеточные структуры. Этому способствует и активация Са²⁺-зависимых протеаз. Они вызывают разрушение миофиламентов и активизируют фосфолипазы, разрушающие мембраны внутриклеточных структур. В условиях дефицита кислорода перекисное окисление липидов усиливает деструкцию клеточных мембран. К 18-20 ч начинается распад тканей в зоне ишемии, в крови повышены концентрации креатинкиназы и трансаминаз. Наряду с характерными изменениями на ЭКГ и появлением признаков асептического воспаления, это признак некроза миокарда и начала некротической стадии инфаркта.

Некротическая стадия

Морфологически инфаркт миокарда - ишемический (белый) коагуляционный некроз с геморрагическим венчиком. Макроскопически инфаркт миокарда имеет неправильную форму, представлен сливными очагами серо-жёлтого цвета, вокруг них расположена зона полнокровия и кровоизлияний.

Микроскопически к концу первых суток в миокарде происходит слияние очагов фуксинофильной дегенерации с образованием крупных полей. По периферии очага инфаркта обнаруживают асептическое воспаление: резко гиперемированные сосуды микроциркуляторного русла с краевым стоянием лейкоцитов, периваскулярные кровоизлияния, выраженную лейкоцитарную инфильтрацию. При этом лейкоциты проникают в очаг некроза (рис. 10-13). Через 48 ч некротизированная ткань инфильтрирована лейкоцитами, в инфильтрате присутствуют макрофаги, начинается глыбчатый распад миофибрилл. В это время полностью отсутствуют ферменты цикла Кребса в зоне некроза, резко повышена их активность в функционирующем миокарде. На 4-5 сут отчётливо увеличено количество макрофагов в инфильтрате, начинается резорбция некротизированной ткани, видны фибробласты.

Рис. 10-13. Участок некроза мышечной ткани. Вокруг очага демаркационное воспаление в виде выраженной лейкоцитарной инфильтрации и гиперемии сосудов. Окраска гематоксилином и эозином (x320).

В течение 2 нед происходит миомаляция (размягчение) и резорбция мышечной ткани. Этот период особенно опасен для развития острой аневризмы сердца. Уже к началу 2 нед в области инфаркта начинает формироваться грануляционная ткань. В кардиомиоцитах функционирующего миокарда в этот период уже отчётливо выражена гиперплазия митохондрий и миофиламентов, что приводит к гипертрофии миофибрилл, увеличено количество рибосом в саркоплазме и на мембранах саркоплазматической сети, увеличена площадь ядер мышечных клеток, происходит гипертрофия сохранного миокарда.

Стадия рубцевания

Образование грануляционной ткани начинается на 2 нед инфаркта миокарда (рис. 10-14). На 3 нед почти вся зона некроза замещена созревающими грануляциями, к 4-6 нед они превращаются в зрелую соединительную ткань. Возникает крупноочаговый кардиосклероз, характеризующий хроническую ИБС. Однако полностью организация инфаркта миокарда и адаптация сердца к новым условиям функционирования бывает завершена через 2-2,5 мес после начала заболевания. В функционирующем миокарде прогрессирует гипертрофия мышечной ткани до тех пор, пока масса миокарда не обеспечит адекватную сократимость.

Рис. 10-14. Инфаркт миокарда, стадия рубцевания. Созревающая грануляционная ткань. Окраска гематоксилином и эозином (x100).

Осложнения инфаркта миокарда

Выделяют осложнения раннего (до 3 нед) и позднего (от 4 нед до 3 мес) периода болезни.

•  Осложнения раннего периода: сердечная астма и отёк лёгких, кардиогенный шок, нарушения ритма и проводимости, разрыв миокарда (в период 3-10 дней вызывает до 15% смертей от инфаркта миокарда), острая аневризма миокарда (в период 4-14 дней у 20-30% больных), тромбоэмболический синдром (источник - свежие тромботические массы, образующиеся на эндокарде в области инфаркта или в полости аневризмы), отрыв некротизированной сосочковой мышцы, перфорация межжелудочковой перегородки (1-1,5% случаев).

•  Осложнения позднего периода: чаще хроническая аневризма сердца, постинфарктный синдром, или синдром Дресслера. Последний связан с аутоаллергией (изменённые белки в области инфаркта и периинфарктной зоны приобретают аутоантигенные свойства). Синдром проявляется развитием перикардита, плеврита, лихорадки, эозинофилии крови. Его наблюдают у 1-4% больных, перенёсших инфаркт миокарда.

Исходы острого инфаркта миокарда: острая сердечная недостаточность, возможно, с развитием отёка лёгких или головного мозга, крупноочаговый кардиосклероз, хроническая ИБС.

Атипичные формы инфаркта миокарда

Атипичные формы наблюдают в 2-10% случаев. Они сложны для диагностики, так как их клинические симптомы маскируют истинное заболевание.

•  Астматическая форма бывает у 5-10% больных инфарктом миокарда. Уже в первые часы заболевания развивается сердечная астма и острый отёк лёгких, связанные с резким падением сократительной функции сердца или с острым повышением АД. Наиболее яркий симптом - удушье, в 50% случаев без типичной загрудинной боли, особенно у пожилых людей.

•  Абдоминальная (гастралгическая) форма возможна в 2-3% случаев инфаркта миокарда при поражении задней стенки левого желудочка или верхушки сердца. Пациента беспокоит приступообразная боль в верхней части живота, рвота, иногда икота, тенезмы, жидкий стул, холодный пот. Нередко больной связывает своё состояние с отравлением пищей. Однако при этом ЭКГ типична для инфаркта миокарда.

•  Церебральная форма возникает у 3-5% больных. Характерна неврологическая симптоматика: преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемический инсульт, гемипарез, афазия, потеря сознания и др. Эти симптомы связаны с резким снижением сердечного выброса, нарушениями ритма вплоть до фибрилляции желудочков.

•  Безболевая форма инфаркта миокарда бывает у старых или физически очень сильных людей, обычно злоупотребляющих алкоголем. Такие больные испытывают лишь дискомфорт в грудной клетке. Клинические признаки: экстрасистолия, тахикардия, реже брадикардия, ритм галопа, артериальная гипотензия, тоны сердца глухие, в лёгких - застойные хрипы.

•  Отёчная форма редка, в основном её наблюдают при инфаркте задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, иногда правого желудочка. Характерно быстрое развитие недостаточности правого желудочка, отёка лёгких и асцита.

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Хроническая ИБС - хроническая недостаточность коронарного кровообращения. Её морфологические проявления: диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма сердца.

•  Мелкоочаговый диффузный кардиосклероз - результат повторных ишемических повреждений небольших групп кардиомиоцитов (многократных приступов стенокардии), что приводит к их атрофии и замещению соединительной тканью в виде мелких белесоватых рубчиков.

•  Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз. Размеры зависят от величины и глубины участка некроза. Особенно выражена рубцовая ткань на месте трансмурального инфаркта, когда она замещает всю толщину стенки сердца. Характерна регенерационная гипертрофия миокарда.

•  Хроническая аневризма сердца - мешковидная полость, заполненная тромботическими массами. Чаще её формирование происходит под давлением крови при трансмуральном инфаркте миокарда. Иногда может быть исходом острой аневризмы. Осложнения хронической аневризмы сердца: тромбоэмболический синдром, тампонада сердца в результате разрыва стенки аневризмы. На фоне хронической ИБС возможно развитие повторного инфаркта миокарда.

Исход хронической ИБС - хроническая сердечная недостаточность.

КАРДИОМИОПАТИИ

Кардиомиопатии - заболевания сердца некоронарогенной природы, связанные с дистрофией миокарда. Клинически для кардиомиопатий характерны одышка при физической нагрузке, аритмии, тахикардия, головокружение, иногда обмороки, в терминальной стадии болезни - хроническая сердечная недостаточность.

Выделяют первичные и вторичные кардиомиопатии.

•  Первичные (идиопатические) кардиомиопатии:

∨ гипертрофическая (обструктивная);

∨ дилатационная (застойная);

∨ рестриктивная (эндомиокардиальный фиброз);

∨ аритмогенная дисплазия правого желудочка (правожелудочковая кардиомиопатия, болезнь Фонтана).

•  Вторичные кардиомиопатии:

∨ токсические (действие этанола, кобальта, кокаина, катехоламинов, уремия и др.);

∨ инфекционные;

∨ метаболические (алиментарные, тезаурисмозы, амилоидоз, подагра, эндокринопатии и др.);

∨ при системных заболеваниях (гранулематозный, или гигантоклеточный миокардит, гранулематоз Вегенера, саркоидоз);

∨ наследственные нервно-мышечные.

Распространённость. Заболеваемость первичными кардиомиопатиями - 7-10 случаев на 100 тыс. населения. Распространённость вторичных кардиомиопатий связана с соответствующими первичными заболеваниями.

ПЕРВИЧНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ

Этиология идиопатических кардиомиопатий окончательно не установлена, однако известно, что она неодинакова для разных видов.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Для гипертрофической (обструктивной) кардиомиопатии характерна выраженная гипертрофия миокарда, преимущественно левого желудочка, что ведёт к уменьшению полостей желудочков и нарушению диастолы при нормальной или усиленной систоле.

Этиология. Заболевание носит семейный характер. Это объясняют мутацией гена тяжёлых цепей β-миозина, а также гена тропонина. Страдают преимущественно мужчины. Клинические признаки возникают с 10-20-летнего возраста, чаще около 40 лет.

Формы гипертрофической кардиомиопатии:

∨ обструктивная (гипертрофический субаортальный стеноз);

∨ необструктивная (диффузная гипертрофическая кардиомиопатия).

Патогенез. Предполагают, что при гипертрофической кардиомиопатии повышена чувствительность к катехоламинам, что усиливает сократительную функцию сердца. Однако эти пациенты, помимо дефекта миозина и тропонина, имеют врождённый дефект образования коллагена. Это нарушает формирование стромы миокарда, вызывает дезорганизацию миофибрилл. Усиленная сократительная функция кардиомиоцитов приводит к их гибели, замещению соединительной тканью и прогрессированию диффузного фиброза мышцы сердца.

Морфогенез. При гипертрофической кардиомиопатии масса сердца увеличена свыше 500-700 г. Толщина стенки левого желудочка составляет 2,5-3 см, верхушка сердца заострена. Размер полостей сердца уменьшен, клапанный аппарат и коронарные артерии не изменены. Характерна асимметричная гипертрофия стенок левого желудочка. При этом толщина межжелудочковой перегородки в 1,5-2 раза превышает толщину стенки левого желудочка, в результате просвет его выносящего тракта сужен. Возникает обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии. Кроме этого варианта асимметрии возможна среднежелудочковая гипертрофия (ниже выносящего тракта левого или правого желудочков), а также асимметричная гипертрофия верхушки сердца. Также существует симметричная, или диффузная форма гипертрофической кардиомиопатии, когда гипертрофия стенок левого желудочка выражена равномерно и обструкция выносящего тракта отсутствует.

Специфические признаки заболевания на микроскопическом уровне: хаотичное расположение миофибрилл, особенно в межжелудочковой перегородке, зазубренность контуров ядер кардиомиоцитов, вокруг них виден светлый ободок. Неспецифические признаки: резко выраженная гипертрофия кардиомиоцитов, диффузный склероз стромы, очаги контрактурных изменений миофибрилл и миоцитолиза.

Дилатационная кардиомиопатия

Дилатационная кардиомиопатия - диффузное поражение миокарда с расширением полостей сердца и резким снижением его сократимости. Эта кардиомиопатия составляет 60% всех идиопатических кардиомиопатий, чаще бывает у мужчин в возрасте 10-30 лет.

Клинические проявления: одышка и утомляемость при физической нагрузке, кашель, кровохарканье, аритмия, боли в области сердца, бледность, акроцианоз, симптомы нарастающей сердечной недостаточности. Большинство трансплантаций сердца производят по поводу дилатационной кардиомиопатии.

Этиология и патогенез заболевания не установлены. Предполагают, что дилатационная кардиомиопатия - результат латентно протекавшего вирусного миокардита. В ходе заболевания происходит атрофия и гибель кардиомиоцитов, что вызывает интерстициальный фиброз и гипертрофию остальных мышечных волокон.

Морфогенез. Характерна резкая дилатация всех полостей сердца, масса его достигает 600-800 г, иногда даже 1200 г. Сердце приобретает шаровидную форму (поперечный размер соответствует продольному или превышает его, верхушка сердца сглажена). При этом толщина стенки левого желудочка составляет 2-2,5 см, не соответствуя массе сердца. Клапанный аппарат и коронарные артерии не изменены.

Микроскопические изменения не специфичны: чередование атрофированных и гипертрофированных мышечных волокон, очагов контрактурных изменений миофибрилл, участков миоцитолиза, иногда небольшая клеточная реакция. Заметны мелкоочаговый кардиосклероз и увеличение межмышечной жировой ткани. На ультраструктурном уровне отмечают расхождение вставочных дисков кардиомиоцитов, что вызывает электрическую нестабильность миокарда.

Рестриктивная кардиомиопатия

Характерны ригидность стенок желудочков сердца, чаще левого и выраженный фиброз эндокарда. Это препятствует диастолическому наполнению камер сердца и нарушает функцию атриовентрикулярных клапанов. Клинические симптомы: одышка при физической нагрузке, утомляемость, боли в сердце, аритмии, иногда обмороки. Прогрессируют признаки сердечной недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения с развитием лёгочно-сердечной недостаточности.

Этиология неизвестна. Наиболее вероятной причиной рестриктивной кардиомиопатии считают изолированный пристеночный эндокардит Лёффлера. Предполагают, что эндомиокардиальный фиброз может быть обусловлен избытком в организме церия при дефиците магния. Это бывает у жителей африканских стран, где чаще диагностируют рестриктивную кардиомиопатию. В России она очень редка.

Морфогенез. Характерен грубый фиброз эндокарда левого, реже правого желудочка с очагами гиалиноза, обызвествления, уменьшением полости желудочка. Часто склероз распространён на заднюю створку митрального клапана и субэндокардиальный слой. Сократительная функция сердца существенно снижена. Нередко образование в полостях сердца пристеночных тромбов. Поражение проводящей системы сердца вызывает аритмии. Микроскопически помимо выраженного фиброза и гиалиноза эндокарда и миокарда видны гибель кардиомиоцитов, незначительная очаговая круглоклеточная инфильтрация и гипертрофия остальных мышечных волокон.

Осложнения: тромбоэмболии, аритмии, внезапная сердечная смерть.

Исход неблагоприятный. В первые 5 лет заболевания погибает 70% больных.

Правожелудочковая кардиомиопатия

Правожелудочковая кардиомиопатия (аритмогенная дисплазия правого желудочка) - редкая форма кардиомиопатии и наиболее частая причина синдрома внезапной смерти младенцев, детей, подростков и спортсменов.

Этиология заболевания окончательно не установлена. Доказано наличие генетического дефекта.

Морфогенез. Характерно истончение стенки желудочка и замещение миокарда фиброзной и жировой тканью - "пергаментное сердце". Предполагают, что истончение миокарда связано с вялотекущими сливными очагами некроза в мышце сердца. Типичны желудочковая тахикардия, экстрасистолия, синоатриальная блокада, изредка разрывы правого желудочка и тампонада сердца.

ВТОРИЧНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ

Вторичные кардиомиопатии - заболевания сердца некоронарогенной природы, протекающие с дистрофией миокарда вследствие заболеваний различной этиологии. Наиболее распространена алкогольная кардиомиопатия. Это одно из проявлений хронической интоксикации этанолом и его токсическим метаболитом - ацетальдегидом.

Алкогольная кардиомиопатия - важнейшее звено патогенеза алкогольной болезни и причина внезапной сердечной смерти, особенно молодых мужчин. Она занимает второе место среди причин внезапной сердечной смерти после коронарной болезни сердца.

Патогенез алкогольной кардиомиопатии связан с прямым повреждающим действием алкоголя на клеточные и внутриклеточные мембраны кардиомиоцитов. Деструкция крист митохондрий приводит к тканевой гипоксии, энергетическому дефициту и атрофии мышечных клеток. Кроме того, накопление ацетальдегида способствует разобщению окисления и фосфорилирования. Гипоксию усиливает артериосклероз коронарных и внутримиокардиальных сосудов, а также периваскулярный склероз, характерный для хронической алкогольной интоксикации. Прямое действие этанола, гипоксия, активация лизосомальных гидролаз, перекисное окисление липидов повышают проницаемость клеточных мембран и нарушают электролитный обмен. Атрофия части миофибрилл и склероз стромы миокарда ведут к гипертрофии остальных кардиомиоцитов и липоматозу стромы миокарда. Не исключено, что накопление аритмогенных веществ в миокарде создаёт его электрическую нестабильность. С этим связаны экстрасистолия и пароксизмы аритмии, нередко переходящие в фибрилляцию желудочков.

Морфогенез. Сердце при алкогольной кардиомиопатии умеренно гипертрофировано, однако иногда может иметь нормальную массу. Под эпикардом выражен слой жировой клетчатки. Полости сердца, особенно левого желудочка расширены, миокард дряблый, на разрезе желтоватого цвета за счёт жировой дистрофии, видны мелкие рубчики и соединительнотканные прослойки. Коронарные артерии вообще не поражены атеросклерозом или он представлен начальной стадией без стенозирования просвета сосудов. Микроскопически для алкогольной кардиомиопатии характерно чередование атрофичных и гипертрофированных мышечных волокон, жировая дистрофия кардиомиоцитов. Видны очаги избыточного сокращения миофибрилл, иногда вокруг них отмечают незначительную лимфогистиоцитарную инфильтрацию. Характерно разрастание жировой клетчатки в межмышечной строме и вокруг интрамуральных сосудов.

Если после алкогольного эксцесса на фоне кардиомиопатии наступает внезапная сердечная смерть, обнаруживают множественные очаги миоцитолиза, исчезновение поперечной исчерченности миофибрилл в результате расплавления дисков Z, что связано с прямым действием на кардиомиоциты ацетальдегида. Накопление последнего в крови происходит при массивном поступлении в организм алкоголя и снижении базального метаболизма печени. Отмечают также отчётливые изменения реологии крови и нарушения микроциркуляции.

Осложнения. Алкогольная кардиомиопатия способствует развитию хронической сердечной недостаточности, однако прекращение употребления алкоголя улучшает состояние. Частое осложнение - фибрилляция желудочков сердца из-за его электрической нестабильности.

Морфология других вторичных кардиомиопатий зависит от патогенеза основного заболевания (инфекции, амилоидоз, эндокринопатии и др.).

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА

Стенка сердца состоит из трёх различных слоёв, это объясняет нередкое развитие изолированного воспаления одного из них - эндокардита, миокардита или перикардита. При определённых условиях возможно вовлечение в воспалительный процесс всех оболочек сердца (панкардит).

ЭНДОКАРДИТЫ

Эндокардит - воспаление внутренней оболочки сердца различной этиологии. Он занимает 4-е место среди болезней сердца после ишемических поражений миокарда, изменений, возникающих при гипертрофии и лёгочном сердце. Мужчины болеют в три раза чаще женщин. Выделяют следующие виды эндокардитов: инфекционный септический, неинфекционный тромбоэндокардит, ревматический эндокардит, париетальный фибропластический эозинофильный эндокардит Лёффлера.

Наиболее часто бывает эндокардит клапанов сердца, реже воспаление париетального эндокарда и эндокарда сухожильных хорд. Нередко сочетание воспаления этих отделов эндокарда.

Инфекционный септический эндокардит

Инфекционному септическому, или бактериальному эндокардиту морфологически соответствует язвенный или полипозно-язвенный эндокардит. Эта форма эндокардита протекает с выраженной гиперергической реакцией, до недавнего времени её рассматривали как форму сепсиса. Почти всегда причина септического эндокардита - бактериемия, особенно при септикопиемии. В 60-80% случаев заболевание вызывают стрептококки, энтерококк, в 30% - стафилококки, грамотрицательные бактерии, патогенные грибы, риккетсии. Однако примерно у 10-30% больных инфекционным эндокардитом возбудителей инфекции в крови не находят.

Локализация воспаления - клапаны сердца, значительно реже - париетальный эндокард. В 70% наблюдений инфекционному эндокардиту предшествуют другие заболевания (скарлатина, дифтерия, пневмония, ангина, брюшной и сыпной тиф, туберкулёз, сифилис и др.), а также болезни, вызывающие тяжёлые изменения клапанов сердца. В 6,5% случаев эндокардит возникает на фоне врождённых пороков сердца, в 10% -на клапанах, поражённых ревматизмом, в 6% - при пролапсе створок митрального клапана, в 5-9% - при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, в 2% случаев - после операций на сердце. Нередко этот эндокардит возникает у страдающих алкоголизмом и токсикоманией, у пациентов, получающих гемодиализ или иммуносупрессивную терапию.

Патогенез. В развитии острого инфекционного эндокардита ведущую роль играют иммунокомплексные механизмы. По характеру течения выделяют следующие формы инфекционного эндокардита: острый бактериальный эндокардит (длительность около 2 нед), подострый инфекционный эндокардит (до 6 нед, изредка до 3 мес), затяжной септический эндокардит (в течение многих месяцев и лет).

•  Острый бактериальный эндокардит возникает обычно на интактных клапанах сердца при тяжёлых инфекциях и септикопиемии. В 80% случаев его вызывает золотистый стафилококк, в 20% другие возбудители - пневмококки, гонококки, патогенные грибы, риккетсии. На эндокарде клапанов возникают язвенные или язвенно-полипозные изменения, быстро формирующие порок сердца.

◊  Макроскопически в начале процесса по краям створок митрального, иногда аортального клапанов видны мелкие гранулярные образования величиной от нескольких миллиметров до сантиметра и более, жёлтого или тёмно-коричневого цвета. Под ними обнаруживают язвенные дефекты клапанов. При увеличении эти дефекты распространяются вглубь, могут переходить на сухожильные хорды и пристеночный эндокард. Часто изъязвление створок клапанов приводит к появлению их аневризмы, а в 50% летальных исходов - перфорации створок клапана. По краям язвенных дефектов возникают тромбы (полипозно-язвенный эндокардит). При острых эндокардитах, вызванных бактериями или риккетсиями (например, при Q-лихорадке) объём тромботических масс относительно невелик, а при грибковых эндокардитах полипозные разрастания могут быть большими и рыхлыми.

◊  Микроскопически на некротизированной поверхности клапана часто видны колонии бактерий и тромботические массы. Ткани клапана набухшие, пронизаны фибрином, нередко инфильтрированы нейтрофильными лейкоцитами (последние иногда отсутствуют). Изредка в инфильтрате находят гистиоциты и фибробласты. При затихании процесса обычно происходит организация тромботических масс, петрификация колоний бактерий, сморщивание и деформация створок клапана (рис. 10-15).

Рис. 10-15. Полипозно-язвенный эндокардит склерозированного клапана. Окраска гематоксилином и эозином (x40).

◊  Осложнения острого бактериального эндокардита: отрыв части клапана, сухожильных хорд, кусочков тромбов с развитием тромбоэмболического синдрома, в том числе инфаркта миокарда. При эмболии инфицированными тромботическими массами в миокарде могут возникать мелкие абсцессы. Возможно развитие диффузного пролиферативного гломерулонефрита и узелков Ослера в коже как проявление гиперчувствительности.

•  Подострый инфекционный эндокардит диагностируют в 50% случаев септического эндокардита, в последние годы реже. Процесс возникает как на склерозированных, так и на неизменённых клапанах сердца. Воспаление чаще изолировано в аортальном, реже митральном клапане и приводит к развитию соответствующего порока сердца. Морфологически это обычно полипозно-язвенный эндокардит. Очаги некроза с мононуклеарными инфильтратами вокруг них находят также в пристеночном эндокарде и трабекулах.

•  Затяжной септический эндокардит, или sepsis lenta составляет 45% всех инфекционных эндокардитов. В 50% случаев он связан с зеленящим стрептококком. Как правило, затяжной септический эндокардит возникает на клапанах, склерозированных и деформированных в результате атеросклероза или сифилиса, иногда при врождённых пороках клапанов (вторичный эндокардит). Однако в 18-25% заболевание возникает на неизменённых клапанах (первичный эндокардит, или болезнь Черногубова). В конце ХХ в. первичные эндокардиты стали более частыми, чем вторичные. Первичные эндокардиты наблюдают у более молодых людей, в то время как вторичный затяжной септический эндокардит чаще бывает у лиц старше 50 лет. Изолированное поражение клапанов диагностируют в 73% случаев. Из них в 53% поражён аортальный клапан, в 16% - митральный (обычно при сепсисе у наркоманов или как осложнение внутрисердечной катетеризации). Сочетанное поражение митрального и аортального клапанов отмечают в 27% случаев, трикуспидального - в 19%.

◊  Для затяжного септического эндокардита характерны язвенные дефекты створок клапанов, сухожильных хорд, иногда пристеночного эндокарда с массивными суховатыми крошащимися тромботическими наложениями. Вокруг очагов некроза лимфогистиоцитарные инфильтраты, иногда в тромботических наложениях видны гигантские клетки и колонии микроорганизмов, но в инфильтрате нет нейтрофилов. Затем под тромботическими наложениями возникает грануляционная ткань, она, созревая, сморщивает клапан. Деформацию клапана усиливает организация тромботических масс. Заболеванию свойственно хроническое рецидивирующее течение, поэтому в клапане одновременно можно видеть организованные и свежие тромбы, рубцующиеся и свежие участки некроза и изъязвлений. В клапанах, сухожильных хордах, париетальном эндокарде есть изменения, отражающие иммунное воспаление: очаги набухания и дезорганизации соединительной ткани, лимфомакрофагальная инфильтрация, иногда небольшие тромботические наложения на неизменённом эндокарде.

◊  Осложнения и причины смерти больных такие же, как при подостром инфекционным эндокардите. Обычно эти две формы эндокардита клинически рассматривают как одно заболевание.

Неинфекционный тромбоэндокардит

Неинфекционный тромбоэндокардит (абактериальный тромбоэндокардит, минимальный эндокардит) морфологически протекает как полипозный или бородавчатый. Он развивается у резко ослабленных больных, а также при интоксикациях. Характерно образование на эндокарде клапанов, в основном, левого желудочка, стерильных тромботических наложений без признаков воспаления. Поэтому название "эндокардит" имеет лишь историческое значение. Под тромботическими бородавчатыми наложениями по краю створок митрального или аортального клапанов (реже - трикуспидального клапана) видны небольшие скопления фибробластов, моноцитов и макрофагов.

Ревматический эндокардит

Морфологическое проявление этого заболевания - бородавчатый или фибропластический эндокардит. Ревматический эндокардит, также как атипический небактериальный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса при системной красной волчанке и эндокардит при ревматоидном артрите - часть патогенеза соответствующих заболеваний и причина развития клапанных пороков (см. главу 16).

Париетальный фибропластический эозинофильный эндокардит Лёффлера

Другие названия заболевания - фибропластический париетальный эндокардит с эозинофилией, эндокардит Лёффлера. Этиология неизвестна. Заболевание было описано Лёффлером в 1936 г. как сочетание эндомиокардита, эозинофилии крови, эозинофильных васкулитов кожи и внутренних органов.

Патогенез эндокардита Лёффлера связывают с иммунными нарушениями. Характерно сочетание эозинофилии крови и поражения париетального эндокарда с последующим развитием его выраженного фиброза, утолщения, сужения камер сердца. Заболевание заканчивается сердечной недостаточностью. Правильнее говорить об эндомиокардите, так как почти всегда в процесс вовлечён миокард, особенно его субэндокардиальные отделы.

Морфогенез эндокардита Лёффлера состоит из острой стадии, тромботической и стадии фиброза.

•  Острая (некротическая) стадия протекает 5-6 нед. Характерно воспаление париетального эндокарда с тромботическими наложениями в обоих желудочках, преимущественно в левом, особенно в области верхушки. Воспаление распространяется на субэндокардиальные отделы миокарда, где возникают очаги некроза. В инфильтрате много эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток, присутствуют нейтрофильные лейкоциты. Кроме того, возможны эндартериит или панартериит коронарных артерий, а также сосудов кожи и внутренних органов.

•  Тромботическая стадия. Полости сердца несколько сужены, возможна небольшая эксцентрическая гипертрофия миокарда. На париетальном эндокарде левого желудочка, особенно в области верхушки, и в правом желудочке по ходу приносящего тракта видны организующиеся тромбы. Микроскопически обнаруживают фиброз эндокарда обоих желудочков. Между утолщённым эндокардом и миокардом - зона грануляций. Часть мышечных волокон гипертрофирована, часть - атрофирована. На месте некрозов возникает сетчатый или очаговый фиброз, особенно в субэндокардиальном и среднем слоях миокарда, а также периваскулярный склероз.

•  Стадия фиброза. Камеры сердца сужены, париетальный эндокард обоих желудочков белесоватый, плотный, особенно по ходу приносящих трактов и в области верхушки сердца. Нередко отмечают выраженный фиброз папиллярных мышц и сухожильных хорд, особенно задней створки митрального клапана, в результате может возникнуть порок сердца. Возможно развитие порока аортального клапана. Микроскопически отмечают выраженное утолщение эндокарда за счёт склероза. Склероз в виде пальцевидных рубцов распространяется на субэндокардиальный и средний слои миокарда. Вокруг склерозированных участков - умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация с наличием отдельных эозинофилов. Сосуды склерозированы.

МИОКАРДИТЫ

Миокардиты различного происхождения обнаруживают в 5% всех аутопсий. Общепринятой классификации миокардитов нет. Предлагают делить миокардиты на неспецифические, гранулематозные, гигантоклеточные, идиопатические и вторичные при других заболеваниях.

По нозологическому принципу выделяют первичный (идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера) и вторичный миокардиты.

По этиологии различают следующие виды миокардитов.

•  Инфекционные (вирусный, бактериальный, паразитарный, грибковый).

•  Инфекционно-аллергические (миокардит при ревматических болезнях, гигантоклеточном артериите, гранулематозе Вегенера, генерализованном саркоидозе и др.).

•  Токсические (инфекционно-токсические, например, дифтерийный миокардит; метаболические, связанные с действием на миокард экзогенных токсических веществ, лекарственных препаратов, эндотоксинов).

Идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера

Этот миокардит диагностируют, когда неизвестна этиология основного заболевания. Возможна этиологическая роль вирусной инфекции и лекарственных препаратов, а также аллергических механизмов, тем более что 25% больных миокардитом Абрамова-Фидлера страдают также миозитом, миастенией, опухолями вилочковой железы. Различают диффузные и гранулематозные формы этого миокардита. Он может протекать как остро, с быстрым смертельным исходом, так и латентно.

Микроскопически воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов, плазмоцитов, отдельных гранулоцитов, а также гигантских клеток, вероятно, миогенного происхождения (рис. 10-16). В центре инфильтратов возникают очаги некроза с последующим рубцеванием, что приводит к выраженному кардиосклерозу.

Рис. 10-16. Миокардит Абрамова-Фидлера. Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы миокарда с наличием гигантских клеток и небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов. Окраска гематоксилином и эозином (x90).

Инфекционный миокардит

Вирусный миокардит наиболее распространён. Нередко он протекает с вовлечением перикарда. Такой миоперикардит - обычно следствие вирусного поражения верхних дыхательных путей. Среди кардиотропных вирусов, вызывающих миокардит, наиболее часто обнаруживают вирусы Коксаки и ECHO, а также пикорновирусы, вирусы гриппа и краснухи. Иногда вирусный миокардит возникает при вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, кори, полиомиелите, пситтакозе и др.

•  Патогенез вирусного миокардита связан с иммунологическими реакциями. Кардиотропные вирусы вызывают лизис кардиомиоцитов. При этом происходит образование антивирусных антител, активирующих систему комплемента (IgM, IgG). Гликопротеин капсида вируса имеет сходство с гликопротеидами сарколеммы кардиомиоцитов. CD4⁺ T-лимфоциты сенсибилизируют CD8⁺ T-лимфоциты, разрушающие инфицированные вирусом клетки. Это стимулирует естественные клетки-киллеры. Разрушение кардиомиоцитов под действием вируса запускает аутоиммунную реакцию, приводящую к деструкции мышечных клеток сердца уже после освобождения организма от вирусов. Переход вирусного миокардита в рестриктивную кардиомиопатию связывают с уменьшением активности T-лимфоцитов-супрессоров.

•  Морфогенез вирусного миокардита имеет особенности в зависимости от пола пациента или плода. В первом триместре беременности миокардит наиболее часто связан с заболеванием краснухой и протекает с образованием в эндокарде и субэндокардиальных слоях миокарда ареактивных некрозов. В последнем триместре беременности миокардит у плода чаще вызван вирусом Коксаки. Именно миокардит вызывает фиброэластоз эндокарда у новорождённых. При этом наблюдают очаги некроза миофибрилл с гранулематозной реакцией вокруг них. Эти изменения быстро сменяет очаговый гистиолимфоцитарный инфильтрат. Затем в этих участках происходит развитие грануляционной ткани, а в некротизированных кардиомиоцитах возможно отложение извести.

•  У взрослых вирусный миокардит обычно поражает заднюю стенку предсердий, перегородку и верхушку. Иногда воспаление затрагивает лишь миокард в области атриовентрикулярного узла, и миокардит протекает с нарушениями ритма сердца. В ранних стадиях заболевания возможна гиперэозинофилия отдельных групп миофибрилл, в интерстиции находят серозный экссудат. Затем происходит глыбчатый распад мышечных волокон с образованием очагов некроза, вокруг них нарастает лимфоплазмоцитарная и моноцитарная инфильтрация. Нередко присоединение серозно-фибринозного перикардита. В дальнейшем происходит склерозирование очагов некроза и развитие компенсаторной гипертрофии миокарда.

Бактериальные миокардиты бывают несколько реже, чем вирусные. Они возникают под действием токсинов бактерий или как проявление аллергических реакций, связанных с инфекционным заболеванием. Обычно развитие миокардита происходит через 2-3 нед после начала тонзиллита, туберкулёза лёгких, скарлатины, сальмонеллёзной или менингококковой инфекции и др. Различные типы миокардитов имеют характерную топографию поражений миокарда.

•  Гнойный миокардит, возникающий при септикопиемии или остром язвенном эндокардите, имеет наиболее яркую морфологическую картину. В миокарде выявляют множественные абсцессы величиной с булавочную головку, в них обнаруживают стафилококки или стрептококки, изредка - патогенные грибы. Если абсцессы расположены субэндокардиально, может возникнуть абсцесс внутренней поверхности сердца, а при субэпикардиальном абсцессе - гнойный перикардит.

•  Туберкулёзный миокардит бывает редко. В миокарде обнаруживают многочисленные мелкие туберкулёзные гранулёмы. Крупные туберкулёзные бугорки находят редко.

Паразитарный миокардит. При протозойных заболеваниях возможно вовлечение в процесс миокарда, особенно при токсоплазмозе. Паразитарный миокардит могут вызвать трипаносомы (миокардит Шагаса), трихины (интерстициальный эозинофильный миокардит), эхинококк и другие паразиты.

Патогенез паразитарных миокардитов принципиально сходен: паразит проникает в кардиомиоциты, размножается в них, в результате чего происходит их разрушение. Вокруг очагов некроза миофибрилл возникают инфильтраты из лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов и других гранулоцитов. В дальнейшем процесс может протекать латентно, со склерозированием очагов некроза, но жизнедеятельность паразитов продолжается. Поэтому при паразитарных миокардитах возможно развитие аневризм сердца, аритмий, а токсоплазменный миокардит в 50% случаев приводит к остановке сердца.

Инфекционно-аллергический миокардит

Основное звено патогенеза этого миокардита - длительный контакт с возбудителями, что вызывает реакцию клеточной гиперчувствительности. Изменения возникают преимущественно в правых отделах сердца, верхушке и межжелудочковой перегородке. Здесь в строме миокарда, преимущественно периваскулярно, происходит накопление серозного экссудата, очаговые некробиотические и некротические изменения миофибрилл, образование диффузных и очаговых лимфоплазмоцитарных и моноцитарно-макрофагальных инфильтратов. Последние иногда могут принимать гранулёматозный характер (при ревматических заболеваниях, туберкулёзе, саркоидозе и др.).

•  Ревматический миокардит - обязательный компонент ревматизма и наиболее частый среди инфекционно-аллергических миокардитов (см. главу 16).

•  Гигантоклеточный миокардит диагностируют при генерализованном саркоидозе, гигантоклеточном артериите, гранулематозе Вегенера, опухолях вилочковой железы. При этом относительно редком заболевании в миокарде преимущественно левой половины сердца и межжелудочковой перегородке находят гранулёмы из гигантских клеток саркоидного типа.

Морфогенез. При вскрытии умерших от генерализованного саркоидоза с саркоидным миокардитом отмечают увеличение сердца, расширение его полостей, особенно левого желудочка; нередко фиброз эндокарда по ходу приносящего тракта. Микроскопически наблюдают чередование гипертрофированных и атрофированных мышечных волокон. В кардиомиоцитах - перинуклеарные вакуоли, просветление саркоплазмы. Заметен сетчатый кардиосклероз и крупные рубцы. В рубцах и несклерозированном миокарде находят отдельные гранулёмы из лимфоцитов, гистиоцитов, гигантских клеток Пирогова-Лангханса. Вокруг гранулём - глыбчатый распад миофибрилл и незначительная лимфогистиоцитарная инфильтрация.

Токсический миокардит

Токсический миокардит - группа воспалительных заболеваний миокарда. Наибольшее значение имеют дифтерийный и лекарственный миокардиты.

•  Дифтерийный (инфекционно-токсический) миокардит возникает при дифтерии и вакцинации против неё.

◊  Дифтерийный токсин, имея сходную молекулярную структуру с цитохромом С, замещает его в цикле Кребса. Это нарушает в митохондриях кардиомиоцитов окислительное фосфорилирование, транспорт жирных кислот, рибосомальный синтез протеинов. Вследствие этих метаболических нарушений возникают выраженная жировая дистрофия и распад кардиомиоцитов.

◊  Морфологически наблюдают очаговую эозинофилию и некроз мышечных волокон (восковидная дегенерация). В интерстиции, преимущественно периваскулярно, находят серозный экссудат и небольшие очаговые лимфоплазмоцитарные инфильтраты. Некроз миофибрилл приводит к коллапсу стромы, миокард теряет свои функциональные свойства. В результате возможно развитие фибрилляции желудочков и острой сердечной недостаточности уже на 2 нед заболевания. Сердце увеличено за счёт расширения всех полостей, дряблое. Если больной выживает, происходит организация очагов некроза и развитие сетчатого кардиосклероза.

•  Лекарственный (эозинофильный, гиперчувствительный) миокардит возникает при передозировке лекарственных препаратов или их индивидуальной непереносимости.

◊  В основе воспаления миокарда лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Миокардит развивается в субэндокардиальном слое преимущественно левых отделов сердца и межжелудочковой перегородке, где возникают множественные очаги миоцитолиза и некроза мышечных волокон. В интерстиции - диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, особенно много эозинофильных гранулоцитов. В мелких сосудах - признаки васкулита. Иногда в воспалительный процесс бывают вовлечены перикард и париетальный эндокард, в таких случаях трудно дифференцировать эозинофильный миокардит и париетально-фибропластический эозинофильный эндокардит Лёффлера.

◊  Исходы лекарственного миокардита: сетчатый кардиосклероз, париетальный фиброз эндокарда, фиброз перикарда, или констриктивный перикардит. Предполагают, что возможна трансформация таких изменений миокарда в рестриктивную кардиомиопатию.

ПЕРИКАРДИТЫ

Перикардит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще он осложнением других болезней, особенно органов средостения, сердца, лёгких. Выделяют первичный изолированный и вторичные перикардиты.

Первичный изолированный перикардит

Первичный изолированный (идиопатический) перикардит составляет 7-33% всех перикардитов. Течение острое или хроническое рецидивирующее. Этиология неизвестна.

Морфологически перикардит имеет серозный, серозно-фибринозный или геморрагический характер. В начале заболевания отмечают отёк и гиперемию обоих листков перикарда, в его полости - фибринозный экссудат. Постепенно происходит организация экссудата. Затем в листках перикарда возникает лимфоплазмоцитарная и макрофагальная инфильтрация. При выздоровлении обычно рассасывание экссудата, облитерация полости перикарда бывает редко.

Вторичные перикардиты

Вторичные перикардиты - перикардиты инфекционной природы, имеющие большое значение в патогенезе ряда заболеваний.

•  Неспецифический бактериальный перикардит наиболее часто развивается при септикопиемии. Стафилококки, пневмококки, стрептококки, кишечная палочка, грамотрицательные бактерии проникают в полость перикарда гематогенным, лимфогенным или контактным путём. Возникает гнойное или гнойно-фибринозное воспаление перикарда. По мере стихания воспаления в экссудате появляются лимфоциты, происходит склерозирование листков перикарда и организация экссудата. Гнойный перикардит почти всегда протекает с облитерацией полости перикарда.

•  Туберкулёзный перикардит составляет 7-10% всех перикардитов и обычно бывает у пожилых пациентов. Микобактерия туберкулёза может попасть в перикард гематогенным или лимфогенным путём из лёгких, чаще - при туберкулёзе медиастинальных лимфатических узлов. Выделяют следующие стадии развития туберкулёзного перикардита.

◊  Фибринозный перикардит (сухая стадия).

◊  Накопление в полости перикарда до 3 л серозно-фибринозного экссудата с большим количеством лимфоцитов (влажная стадия). Листки перикарда утолщены, на них - туберкулёзные бугорки.

◊  Абсорбционно-констриктивная стадия. Происходит рассасывание выпота, обычно облитерация полости перикарда, склерозирование листков перикарда с сохранением туберкулёзных бугорков.

•  Вирусный перикардит, вызываемый вирусами Коксаки, полиомиелита, ECHO, гриппа, инфекционного мононуклеоза, протекает с серозно-фибринозным воспалением.

•  Ревматический перикардит имеет серозный или серозно-фибринозный характер. В листках перикарда можно обнаружить гранулёмы Ашоффа-Талалаева.

•  Уремический перикардит носит фибринозный или фибринозно-геморрагический характер.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Сердечная недостаточность - форма нарушения кровообращения, когда насосная функция сердца не соответствует потребностям организма. Эту патологию наблюдают у 1,5-2% населения, а у лиц старше 65 лет - в 7-10% случаев. При сердечной недостаточности нормальный уровень минутного кровотока возможен благодаря чрезмерному напряжению компенсаторных механизмов: повышению давления в камерах сердца, активации симпато-адреналовой, ренин-ангиотензиновой и других систем.

Кардиомиоциты предсердий синтезируют натрийуретический гормон. Он оказывает антигипертензивный эффект благодаря усилению натрийуреза, ослаблению секреции ренина и альдостерона, разобщению электромеханических процессов в гладкомышечных клетках сосудов (затрудняет внутриклеточное освобождение ионизированного кальция). Поэтому, строго говоря, под сердечной недостаточностью следует понимать нарушения не только насосной, но и эндокринной функции.

В основе сердечной недостаточности лежат морфологические изменения: повреждение кардиомиоцитов при различной патологии миокарда, нарушения проводящей системы сердца, пороки клапанного аппарата и межжелудочковой перегородки, повышение периферического сосудистого сопротивления, коарктация аорты, полицитемия и др. Недостаточность насосной функции сердца, в свою очередь, вызывает полиорганные морфологические изменения, часто усугубляющие гемодинамические расстройства.

Формирование "порочного круга" можно рассмотреть на примере инфаркта миокарда левого желудочка. В остром периоде из-за нарушения коронарного кровотока и некроза участка миокарда снижен систолический выброс, что способствует развитию артериальной гипотензии. Это дополнительно снижает коронарный кровоток, усугубляя сердечную недостаточность. Возникает компенсаторная тахикардия, она препятствует прогрессирующему падению системного АД и минутного объёма кровотока, повышает нагрузку на сердце и укорачивает диастолу, что ещё более снижает коронарный кровоток. Централизация кровообращения частично нейтрализует падение системного АД благодаря спазму периферических сосудов, однако в результате происходит нарушение перфузии периферических тканей, увеличение вязкости крови, нарушение гемокоагуляции. Кроме того, недостаточный систолический выброс на фоне ишемии миокарда повышает конечно-диастолическое давление в полости левого желудочка, что вызывает компрессию коронарных сосудов даже в период диастолы. Острая левожелудочковая недостаточность вызывает застой крови в малом круге кровообращения. При этом повышение внутрикапиллярного лёгочного давления может провоцировать отёк лёгких и тяжёлую респираторную гипоксию.

Для острой сердечной недостаточности характерны и другие изменения: активация ренин-ангиотензин-альдостероновой, вазопрессиновой, опиоидной, глюкокортикоидной и других систем, предсердного натрийуретического гормона, эндотелий-зависимых факторов и т.д.

•  По степени тяжести выделяют компенсированную и некомпенсированную сердечную недостаточность, последнюю форму, в свою очередь, делят на лёгкую, среднюю и тяжёлую.

•  По локализации нарушений сердечная недостаточность может быть левожелудочковой, правожелудочковой и тотальной.

◊  Левожелудочковая недостаточность возможна при инфаркте миокарда левого желудочка, гипертонической болезни, недостаточности митрального клапана, стенозе устья аорты и т.д. Она проявляется снижением ударного объёма сердца, артериальной гипотензией, застоем крови в малом круге кровообращения, высоким внутрикапиллярным лёгочным давлением. При этом пациенты отмечают утомляемость, отёки, первоначально в области стоп и лодыжек, одышку при умеренной физической нагрузке или в состоянии покоя. Высокое внутрикапиллярное давление может приводить к отёку лёгких и сердечной астме.

◊  Правожелудочковая недостаточность бывает при первичной лёгочной гипертензии, инфаркте миокарда правого желудочка, недостаточности трёхстворчатого клапана, стенозе клапана лёгочной артерии и т.д. Характерно повышение центрального венозного давления на фоне нормального или пониженного давления в лёгочной артерии (системное АД обычно в пределах нормы).

◊  Тотальная сердечная недостаточность - сочетание право- и левожелудочковой недостаточности.

•  Выделяют также миокардиальную и перегрузочную формы сердечной недостаточности.

◊  Миокардиальная форма обусловлена повреждением миокарда и снижением сократимости сердца при нормальной нагрузке. Эта форма сердечной недостаточности может быть первичной (при миокардитах, идиопатической дилатационной кардиомиопатии) и вторичной (при остром инфаркте миокарда, хронической ИБС, системных заболеваниях соединительной ткани).

◊  Перегрузочная форма сердечной недостаточности возникает при исходно нормальной сократимости миокарда на фоне избыточной нагрузки на сердце (в условиях повышенного притока или, наоборот, затруднения оттока крови). Перегрузка возможна при пороках сердца, артериальной гипертензии, гиперволемии, чрезмерной активности симпатоадреналовой системы, беременности, ожирении и других состояниях. Различают перегрузку сердца объёмом (при гиперволемии, недостаточности митрального или аортального клапанов) и сопротивлением (при артериальных гипертензиях, стенозе устья аорты или лёгочной артерии, коарктации аорты).

Наибольшее клиническое значение имеют острая и хроническая формы сердечной недостаточности.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Причины острой сердечной недостаточности: инфаркт миокарда, гипертонический криз, фибрилляция желудочков, нарушения проводимости, тромбоэмболии лёгочной артерии, острая клапанная недостаточность, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, гиповолемия, тампонада сердца, его механическая травма и другие состояния. Если причина острой сердечной недостаточности ликвидирована и кровообращение восстановлено, нормализация функций миокарда наступает лишь через несколько дней или недель ("оглушённый миокард").

Наиболее важное проявление сердечной недостаточности - нарушение энергетического обеспечения миокарда из-за дефицита кислорода, повреждения митохондрий, системы внутриклеточного транспорта энергии, падения активности АТФаз. Это снижает систолический выброс и работу Na⁺,K⁺-насоса с последующим нарушением электрического возбуждения мембран и гипергидратацией кардиомиоцитов из-за накопления в них ионов Na⁺. Набухание клеток вызывает механическое повреждение мембран. Этому способствует и свободнорадикальное перекисное окисление липидов под влиянием продуктов гидролиза АТФ, ионов водорода и кальция, катехоламинов. Нарушения сократительной функции сердца бывают усилены нейрогормональными расстройствами (повреждением нервных окончаний, нарушением обратного захвата нейромедиаторов, высокими концентрациями стрессорных гормонов и др.).

Характерный признак острой сердечной недостаточности - так называемое кальциевое отравление кардиомиоцитов. Электрическое возбуждение кардиомиоцитов инициирует поступление по градиенту концентраций ионов Са²⁺ в саркоплазму из внеклеточного пространства и саркоплазматической сети. Ионы Са²⁺ играют важную роль в процессе механического сокращения кардиомиоцитов, без их удаления из саркоплазмы невозможно последующее расслабление миофибрилл. При дефиците АТФ удаление Са²⁺ из саркоплазмы затруднено, что приводит к внутриклеточному накоплению кальция. Это не только затрудняет расслабление миофибрилл, но и разобщает процесс окислительного фосфорилирования в митохондриях, активирует лизосомальные кальций-зависимые протеазы и липазы. Происходит нарушение диастолического расслабления желудочков (ишемическая контрактура). Это не только затрудняет их наполнение кровью, но и способствует компрессии коронарных сосудов.

Несоответствие насосной функции сердца потребностям организма запускает компенсаторные реакции, например, гетерометрический механизм Франка-Старлинга: повышение ударного объёма при избыточном растяжении желудочков кровью в диастолу. Повышение минутного объёма кровотока лишь незначительно увеличивает потребность сердца в кислороде и АТФ. Однако данный механизм эффективен лишь при умеренном растяжении кардиомиоцитов. Он не действует, если диастолическое давление в полости левого желудочка превышает 20-30 мм рт.ст. Другой механизм компенсации - гомеометрический - работает при увеличении сопротивления оттоку крови (артериальная гипертензия, стеноз устья аорты, полицитемия и т.д.) и предполагает резкое увеличение потребности сердца в кислороде. Подсчитано, что удвоение механической работы и двукратное увеличение минутного объёма кровотока благодаря гетерометическому механизму Франка-Старлинга повышает потребность сердца в кислороде на 25-30%. Если же работа сердца удвоена из-за повышения в два раза сопротивления систолическому выбросу (гомеометрический механизм), то потребность миокарда в кислороде возрастает на 200% при неизменном минутном объёме кровотока.

Адаптивное значение имеют рефлексы Бейнбриджа (тахикардия при растяжении полых вен и правого предсердия), рефлекс Парина (брадикардия при растяжении правого желудочка и лёгочного ствола), рефлекс Китаева (спазм лёгочных артериол при повышении давления в лёгочных венах и/или левом предсердии). Однако эти рефлексы менее значимы при выраженной гипертрофии сердца, тромбоэмболии лёгочной артерии, инфаркте миокарда, первичной лёгочной гипертензии, перикардите и других патологических состояниях.

Для острой сердечной недостаточности характерна активация симпатоадреналовой системы, что вызывает тахикардию, повышение ударного объёма, спазм периферических сосудов, увеличение тонуса вен и мобилизацию депонированной в них крови. Также происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой и вазопрессиновой систем, растёт концентрация в крови гормонов щитовидной железы. Эти изменения способствуют повышению АД и усилению кровотока в жизненно важных органах и тканях (централизация кровообращения). Однако при этом существенно возрастает нагрузка на сердце и потребность миокарда в кислороде, а укорочение диастолического расслабления на фоне тахикардии ведёт к снижению коронарного кровотока. Высокие концентрации катехоламинов и гормонов щитовидной железы оказывают токсический эффект на сердце, разобщая окислительное фосфорилирование и способствуя возникновению аритмий. Избыточному повышению периферического сосудистого сопротивления препятствует выделение кардиомиоцитами предсердий при их перерастяжении натрийуретического гормона, а также накопление в тканях продуктов метаболизма (ионов водорода, аденозина, оксида азота, простациклина и др.).

Морфогенез. При левожелудочковой острой сердечной недостаточности возникают застойные явления в малом круге кровообращения с развитием отёка лёгких. Нередко бывает отёк и набухание головного мозга. При правожелудочковой острой сердечной недостаточности застойные явления развиваются в большом круге кровообращения в виде венозного полнокровия внутренних органов и нарушения в них микроциркуляции с явлениями стаза, сладжа, диапедезными кровоизлияниями, признаками белковой и мелкокапельной жировой дистрофии клеток паренхиматозных органов. Изменения в миокарде похожи на морфологическую картину при фибрилляции желудочков с развитием контрактурных сокращений и фрагментации миофибрилл, очагов миолиза.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая сердечная недостаточность - следствие ИБС, гипертонической болезни, симптоматических гипертензий, пороков клапанов, кардиомиопатий, миокардитов, незаращения межжелудочковой перегородки, хронических нарушений внутрисердечной проводимости, амилоидоза сердца, ожирения. Особенности морфофункциональных изменений при хронической сердечной недостаточности связаны с медленным развитием декомпенсации, обычно при чрезмерной гипертрофии миокарда.

Выделяют следующие стадии хронической сердечной недостаточности.

•  Стадия становления ("аварийная" стадия) - активация описанных выше реакций адаптации: гетерометрического механизма Франка-Старлинга, рефлекса Бейнбриджа, гомеометрического механизма, повышение активности симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой, вазопрессиновой и других систем. Возрастают концентрации альдостерона и вазопрессина в крови. Это ведёт к гипернатриемии и гиперволемии, обычно не успевающих возникнуть при острой сердечной недостаточности.

•  Стадия относительно устойчивой компенсации (стадия долговременной компенсации) - результат длительной гиперфункции сердца, вызывающей гипертрофию миокарда. Гипертрофия носит гетерогенный характер: в первую очередь, возрастает количество митохондрий и миофибрилл. Возросшая масса сердца обеспечивает его повышенную функцию. При дальнейшем действии факторов, вызывающих сердечную недостаточность, стадия относительно устойчивой компенсации переходит в стадию декомпенсации.

•  Стадия декомпенсации. Характерно энергетическое истощение и прогрессирующий кардиосклероз. Происходит снижение количества крист в митохондриях и выработки энергии. Прогрессирующий дефицит энергии затрудняет трансмембранный транспорт кислорода, продуктов метаболизма и электролитов, удаление токсичных продуктов обмена веществ. Кроме того, при гипертрофии сердца рост микроциркуляторного русла отстаёт от роста массы миокарда. Происходит относительное снижение площади цитоплазматических мембран, что нарушает процессы сокращения и расслабления миофибрилл. Затруднение быстрого поступления ионов кальция в саркоплазму ослабляет электромеханическое сопряжение, а недостаточная эффективность их обратного транспорта замедляет процесс расслабления. Нарушение процессов сокращения и расслабления миофибрилл также связано с прогрессирующим дефицитом АТФ и нарушением регуляции работы сердца из-за отставания роста нервных окончаний и снижения содержания норадреналина. На фоне высоких механических нагрузок прогрессируют дистрофические и некробиотические изменения мышечных волокон, что ведёт к падению насосной функции сердца и циркуляторной гипоксии.

Для хронической сердечной недостаточности характерно формирование "порочных кругов". Например, из-за повышения конечно-диастолического давления возрастает внутрилёгочное капиллярное давление. Однако отёк лёгких бывает относительно редко, его развитию препятствует сниженная проницаемость альвеолокапиллярных мембран склерозированной лёгочной ткани.

Клинически выделяют четыре стадии хронической сердечной недостаточности:

А - пациенты с риском развития сердечной недостаточности (артериальные гипертензии, ИБС, кардиомиопатии и др.), но без структурных изменений сердца;

В - пациенты со структурными изменениями сердца (гипертрофия и дилатация левого желудочка), но без клинических проявлений сердечной недостаточности;

С - пациенты со структурными изменениями сердца и клиническими проявлениями сердечной недостаточности;

D - пациенты с терминальной стадией сердечной недостаточности.

Морфогенез на начальных этапах развития хронической сердечной недостаточности зависит от поражения левого или правого отделов сердца, при выраженной декомпенсации эти различия менее заметны. При левожелудочковой хронической сердечной недостаточности застой крови в левых отделах сердца распространяется на вены и капилляры малого круга кровообращения. Возникают бурая индурация лёгких, прогрессирующая гипертензия малого круга с характерной перестройкой сосудов лёгких и нарастанием гипертрофии правых отделов сердца. Последнее приводит к застою крови в большом круге кровообращения, хроническому венозному полнокровию внутренних органов, плазморрагии, отёкам голеней и стоп (из-за повышения венозного давления, накопления ионов Na⁺ в тканях вследствие активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма), асциту, гидротораксу, гидроперикарду, анасарке. Прогрессирующая гипоксия активирует систему фибробластов, что вызывает фиброзирование стромы паренхиматозных органов и их застойную индурацию. Происходит миогенная дилатация полостей сердца: миокард дряблый, на разрезе имеет глинистый вид, выражен диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Под эндокардом, особенно папиллярных мышц видны желтоватые полоски - "тигровое сердце" - выраженная жировая дистрофия миокарда. При микроскопическом исследовании заметна жировая и вакуольная дистрофия кардиомиоцитов, а также проявления основного заболевания.

Печень увеличена, плотная, с тёмно-красной крапчатостью, закруглённым краем, серо-жёлтого цвета, на разрезе имеет вид мускатного ореха ("мускатная печень"). Микроскопически - полнокровие центральных вен с кровоизлияниями в центрах долек и жировая дистрофия гепатоцитов на периферии. При длительной хронической сердечной недостаточности происходит капилляризация синусоидов. В почках - явления застойной индурации с выраженным полнокровием мозгового вещества и промежуточной зоны, гиалиново-капельная дистрофия эпителия канальцев, склероз стромы. Цианотическая индурация развивается и в селезёнке, при этом возможна спленомегалия (до 300 г). Селезёнка на разрезе тёмно-вишневого цвета, большой соскоб пульпы. Микроскопически - атрофия фолликулов и склероз красной пульпы. В поджелудочной железе на фоне её индурации возможно развитие очагов жирового некроза, некробиотические и некротические изменения клеток. В надпочечниках - застойное полнокровие коркового слоя, мелкие кровоизлияния. В желудке на фоне венозного застоя в слизистой оболочке возможно образование острых эрозий и даже язв. Головной мозг при хронической сердечной недостаточности набухший, на разрезе выражено полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, периваскулярный отёк. Кожа цианотична, уплотнена, на разрезе видно застойное полнокровие вен дермы и разрастание в ней соединительной ткани.

ОПУХОЛИ СЕРДЦА

Опухоли сердца относительно редки. Они могут быть доброкачественными, злокачественными и метастатическими.

•  Доброкачественные опухоли представлены, в основном, миксомой миокарда (составляет 50% всех опухолей сердца, в том числе, 75-80% его доброкачественных новообразований).

◊  Миксома миокарда. Наиболее часто её обнаруживают в возрасте 40-60 лет, особенно у женщин. Основное клиническое проявление - прогрессирующая одышка при физической нагрузке, снижение массы тела, слабость, иногда субфебрильная температура, обмороки. Миксома растёт экзофитно, в основном, в левом предсердии. В 3-5% случаев она возникает в желудочках сердца, возможно распространение на клапаны. Без лечения продолжительность жизни не превышает 1,5-2 лет.

◊  Другие доброкачественные опухоли сердца: рабдомиомы, мезотелиомы, фибромы, липомы. Они имеют типичную морфологию. Прогноз без лечения неблагоприятный.

•  Злокачественные опухоли составляют 20-25% первичных опухолей сердца. Преобладают различные варианты сарком.

•  Метастазы опухолей в сердце наблюдают у 10% больных раком, меланомой, лейкозами, злокачественной лимфомой.

Клинические проявления как первичных, так и метастатических опухолей - сердечная недостаточность, аритмии.

Осложнения: экссудативный перикардит, тампонада сердца, иногда тромбоэмболический синдром.

ПОРОКИ СЕРДЦА

Пороки сердца - стойкие изменения строения сердца, нарушающие его функции. Они могут быть врождёнными и приобретёнными.

ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Врождённые пороки сердца - результат нарушения формирования сердца и отходящих от него сосудов на 5-8 нед эмбрионального развития. Частота врождённых пороков сердца - 5-8 случаев на 1000 новорождённых. Возможны дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородки, клапанов, стенок сердца, магистральных сосудов, нарушение расположения сердца. Обычно врождённые пороки сердца бывают комплексными и сочетаются друг с другом. В 10-15% случаев сопутствуют пороки других органов.

Этиология врождённых пороков сердца связана как с наследственными факторами, так и с влиянием окружающей среды, однако значение этих факторов различно. Так, в развитии дефектов межпредсердной перегородки основное значение имеют генетические нарушения, в отличие от дефекта межжелудочковой перегородки. Внешними причинами врождённых пороков сердца часто бывают инфекции во время беременности, особенно вирусные. Доказана отрицательная роль злоупотребления беременной алкоголем, употребления наркотиков, курения, использования ряда лекарств.

Классификация врождённых пороков сердца включает следующие группы:

∨ нарушение деления полостей сердца - дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок;

∨ нарушение развития атриовентрикулярных подушечек - нарушение соединения между перегородками сердца, атрезия правого атриовентрикулярного отверстия;

∨ нарушение деления артериального ствола - общий артериальный ствол, стеноз аорты, стеноз и атрезия лёгочной артерии, транспозиция лёгочной артерии и аорты;

∨ пороки магистральных сосудов - коарктация аорты, незаращение артериального (боталлова) протока, аномальный дренаж лёгочных вен;

∨ пороки коронарных артерий;

∨ комбинированные пороки - триада, тетрада и пентада Фалло, болезнь Лютамбаше, Айзенменгера, Аэрза, синдром Бланда-Уайта-Гарленда;

∨ эктопия сердца - декстракардия, расположение сердца вне грудной клетки.

В зависимости от особенностей тока крови по камерам сердца и магистральным сосудам врождённые пороки делят следующим образом:

∨ пороки с сохранением нормального направления тока крови - стеноз устья аорты или лёгочной артерии, коарктация аорты;

∨ пороки со сбросом крови слева направо (из левых отделов сердца в малый круг кровообращения) - незаращение артериального (боталлова) протока, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок;

∨ пороки со сбросом крови справа налево (из венозной в артериальную систему).

По клиническим признакам выделяют следующие виды пороков:

∨ пороки синего типа - тетрада Фалло, транспозиция лёгочной артерии и аорты, общий артериальный ствол, единый желудочек;

∨ пороки бледного типа - предсердно-желудочковая коммуникация, общее предсердие, полный аномальный дренаж лёгочных вен.

Дефекты межжелудочковой перегородки

Тяжесть заболевания зависит от размера дефекта. Мелкие дефекты могут не иметь клинических проявлений, для крупных дефектов характерны выраженные нарушения кровообращения со сбросом крови слева направо, гипертрофией обоих желудочков, появлением систолического шума и дрожания.

Дефект расположен обычно в верхней части межжелудочковой перегородки, часто сопутствует нарушение развития аорты, лёгочной артерии и их полулунных клапанов (рис. 10-17А). По мере прогрессирования заболевания и увеличения сброса крови слева направо растёт нагрузка на правые отделы сердца. Возникает лёгочная гипертензия и склероз лёгочных сосудов. В результате возможно шунтирование крови в обратном направлении - справа налево с возникновением цианоза.

Рис. 10-17. Врожденные пороки сердца. А - дефект межжелудочковой перегородки; Б - дефект межпредсердной перегородки; В - транспозиция магистральных сосудов; Г - тетрада Фалло; Д - стеноз лёгочной артерии. 1. Сужение устья лёгочной артерии: а - сужение клапанов лёгочной артерии; б - сужение артериального конуса; 2. Гипертрофия мышцы правого желудочка; Е - открытый артериальный проток.

Осложнения. Иногда возникает септический бородавчатый эндокардит в краях дефекта перегородки и местах утолщения эндокарда правого желудочка, испытывающих наибольшую гемодинамическую нагрузку. На фоне эндокардита возможно развитие эмболии и абсцесса головного мозга, а также парадоксальной эмболии. Причина смерти больных - обычно правожелудочковая недостаточность.

Очень редкая разновидность этого порока - полное отсутствие межжелудочковой перегородки с образованием трёхкамерного сердца.

Дефекты межпредсердной перегородки

Характерно сообщение между предсердиями со сбросом крови через дефект (рис. 10-17Б). Часто сочетание с другими пороками сердца. Наиболее распространены дефекты средней и верхней частей перегородки. Самая частая разновидность дефекта межпредсердной перегородки - овальное окно - отверстие в верхней части перегородки, во внутриутробном периоде через него происходит кровоток из правого отдела сердца в левый, минуя лёгкие. Овальное окно имеет складку и работает как клапан, пропуская кровь справа налево. После рождения давление крови в левых отделах сердца превышает давление в правых отделах в 6-8 раз, при этом складка не пропускает кровь слева направо. Окно зарастает в течение первых 3 мес жизни, иногда через 1-2 г. Если в незаращённом овальном окне складка функционирует как клапан, не пропуская кровь, то этот порок не имеет клинического значения. При неадекватно большом овальном отверстии, когда складка не предотвращает шунтирования крови, происходит прогрессирующий сброс крови слева направо с увеличением размеров правых отделов сердца и лёгочной артерии (порок белого типа). Левый желудочек при этом не изменён.

Редкая разновидность дефекта межпредсердной перегородки - так называемая персистенция первичного отверстия в нижней её части. Изредка возможно отсутствие межпредсердной перегородки с образованием трёхкамерного сердца - cor triloculare biventriculare. Сочетание дефекта межпредсердной перегородки с врождённым или ревматическим стенозом митрального клапана называют болезнью Лютамбаше. При резком стенозе происходит шунтирование крови из левого предсердия в правое с развитием гипертрофии и дилатации правых отделов сердца, лёгочной гипертензии, пневмосклероза.

Клиническое значение дефектов межпредсердной перегородки зависит от объёма шунтируемой крови. Хроническая перегрузка правых отделов сердца ведёт к их гипертрофии, лёгочной гипертензии и дилатации лёгочной артерии. Когда лёгочная гипертензия достигает высокой степени, возможен сброс крови справа налево и возникает отсроченный порок синего типа.

Причины смерти больных: сердечная недостаточность, парадоксальная эмболия, септический эндокардит в краях дефекта, эмболические абсцессы головного мозга.

Транспозиция магистральных сосудов

Выделяют корригированную и некорригированную формы транспозиции магистральных сосудов (рис. 10-17В).

•  Корригированная транспозиция. Аорта расположена спереди относительно лёгочной артерии и берёт начало из желудочка, содержащего артериальную кровь, но расположенного справа, а лёгочная артерия - из желудочка, содержащего венозную кровь, но расположенного слева. Несмотря на аномальное расположение желудочков и магистральных сосудов, происходит физиологическая циркуляция крови. При этом нередко в артериальном желудочке находят трёхстворчатый клапан, а в венозном - митральный. Часто сочетание этого порока с дефектом межжелудочковой перегородки или незаращением артериального протока.

•  Некорригированная транспозиция. Магистральные артерии смещены относительно друг друга, аорта берёт начало из желудочка, содержащего венозную кровь, а лёгочная артерия - из желудочка с артериальной кровью. Такой порок не совместим с жизнью, если нет дополнительного шунтирования между кругами кровообращения через дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородок или артериальный проток.

Тетрада Фалло

Признаки тетрады Фалло (рис. 10-17Г):

∨ высокий дефект межжелудочковой перегородки;

∨ декстрапозиция аорты с локализацией её над септальным дефектом и получением крови одновременно из обоих желудочков;

∨ стеноз устья лёгочной артерии;

∨ гипертрофия правого желудочка.

Нередко сочетание тетрады Фалло с незаращённым (персистирующим) артериальным протоком, что иногда позволяет больным жить даже при тяжёлом стенозе устья лёгочной артерии. Также облегчает течение порока лёгочный кровоток через коллатеральную систему бронхиальных артерий. Наличие или отсутствие цианоза при тетраде Фалло зависит от тяжести стеноза устья лёгочной артерии.

Прогноз заболевания неблагоприятный. Большинство пациентов умирает в детском возрасте. Средний срок жизни больных без лечения - 12 лет. Причины смерти: правожелудочковая недостаточность, септический эндокардит, эмболические абсцессы головного мозга, лёгочные инфекции.

Незаращение артериального протока

Артериальный (боталлов) проток - соустье между аортой ниже устья подключичной артерии и основным стволом или левой ветвью лёгочной артерии. Во внутриутробном периоде он служит для сброса крови из лёгочной артерии в аорту, минуя лёгкие. После рождения происходит его облитерация. Если проток не зарастает, возникает порок, часто в сочетании с дефектами перегородок, коарктацией аорты, стенозом лёгочной артерии, тетрадой Фалло. Этот порок в три раза чаще бывает у женщин.

Морфологически боталлов проток имеет вид сосуда длиной 1-2 см и диаметром до 1 см. Иногда это отверстие между прилежащими стволами лёгочной артерии и аорты. Аномальное шунтирование крови слева направо через боталлов проток вызывает гипертрофию левого желудочка, расширение лёгочной артерии и её ветвей. В дальнейшем развиваются склероз сосудов лёгких, гипертензия малого круга кровообращения, гипертрофия правого желудочка с обратным шунтированием крови (справа налево) и возникновением цианоза. Однако при стенозе лёгочной артерии и тетраде Фалло персистирующий артериальный проток поддерживает жизнь больных, так как служит единственным путём кровоснабжения лёгких.

Прогноз зависит от величины просвета протока. При широком просвете смерть наступает от сердечной недостаточности, средняя продолжительность жизни больных - 40 лет. При небольших размерах незаращённого боталлова протока возможно бессимптомное течение. Незаращённый артериальный проток относительно легко устранить хирургическим путём.

Варианты перечисленных признаков известны как триада и пентада Фалло, болезнь Айзенменгера.

•  Триада Фалло - врождённый порок сердца, имеющий три признака:

∨ высокий дефект межжелудочковой перегородки;

∨ стеноз устья лёгочной артерии;

∨ гипертрофия правого желудочка.

•  Пентада Фалло - врождённый порок сердца с сочетанием пяти признаков:

∨ высокий дефект межжелудочковой перегородки;

∨ дефект межпредсердной перегородки;

∨ декстрапозиция аорты с локализацией её над септальным дефектом и получением крови из обоих желудочков;

∨ стеноз устья лёгочной артерии;

∨ гипертрофия правого желудочка.

•  Болезнь Айзенменгера - редкий вариант тетрады Фалло, когда стеноз или атрезия лёгочной артерии отсутствуют, поэтому циркуляция крови в малом круге кровообращения сохранена. Тяжесть заболевания зависит от сброса части неоксигенированной крови из правого желудочка в аорту. Средний срок жизни больных - 25 лет.

Стеноз лёгочной артерии

Этот порок редко бывает изолированным. Обычна локализация на уровне клапанов, реже - подклапанного отдела (рис. 10-17Д). Правый желудочек гипертрофирован, часто наблюдают постстенотическое расширение лёгочного ствола. Если функционирует овальное окно, происходит шунтирование крови справа налево с развитием цианоза (порок синего типа). Возможно сочетание стеноза лёгочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки или незаращением боталлова протока.

Коарктация аорты

Коарктация аорты - врождённое сужение в месте перехода дуги аорты в нисходящую часть (рис. 10-18). Характерно повышение АД на верхних конечностях и падение его на нижних конечностях с ослаблением на них пульсации. При этом развиваются компенсаторное коллатеральное кровообращение через систему внутренней грудной и межрёберных артерий, гипертрофия левого желудочка.

Рис. 10-18. Анатомия и гемодинамика при коарктации аорты: А - аорта, ЛА - лёгочная артерия, ЛП - левое предсердие, ЛЖ - левый желудочек, ПП - правое предсердие, ПЖ - правый желудочек, НПВ - нижняя полая вена, ВПВ - верхняя полая вена. Сплошные стрелки указывают на участок сужения нисходящей аорты.

Стеноз устья аорты

Этот порок синего типа - следствие смещения перегородки артериального ствола влево. Протекает с гипоплазией левого желудочка и гипертрофией правого желудочка.

ПРИОБРЕТЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Содержание раздела "Приобретённые пороки сердца" смотрите в книге.

ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА

Пересадка сердца - нередко единственный способ продления жизни пациента. После такой операции 60% пациентов живут не менее 5 лет. Показание для пересадки сердца - неизлечимая сердечная недостаточность при дилатационной кардиомиопатии, ИБС и других заболеваниях. Эффективности трансплантации сердца способствуют следующие условия:

∨ тщательный подбор доноров и реципиентов;

∨ эффективная иммуносупрессивная терапия;

∨ ранняя морфологическая диагностика реакции отторжения с помощью эндомиокардиальной биопсии.

Отторжение трансплантата - основная проблема трансплантологии. Своевременно сделанная эндомиокардиальная биопсия позволяет диагностировать острую реакцию отторжения. Характерна выраженная лимфоцитарная инфильтрация стромы миокарда, затем очаговый некроз мышечной ткани, васкулиты и тромбоваскулиты с нарушениями микроциркуляции, нарастающий отёк ткани трансплантата, множественные кровоизлияния. На ранних этапах реакцию отторжения трансплантата можно остановить с помощью интенсивной иммуносупрессивной терапии. Далеко зашедшая реакция отторжения необратима, её исход - отторжение трансплантата и смерть больного.

Осложнения пересадки сердца могут быть следствием интенсивной и продолжительной иммуносупрессии, способствующей развитию инфекционных заболеваний и злокачественных опухолей. Наблюдают трансплантационный артериосклероз коронарных артерий (диффузная пролиферация внутренней оболочки сосудов). Поэтому не исключено развитие латентного инфаркта миокарда, протекающего безболезненно из-за денервации пересаженного сердца. В этих случаях возможны внезапная смерть или застойная сердечная недостаточность.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СОСУДОВ

Пороки развития сосудов носят врождённый характер. Среди них наибольшее клиническое значение имеют врождённые аневризмы, артериовенозные мальформации, гипоплазии артерий, атрезии вен и телеангиэктазии.

•  Врождённые аневризмы - выпячивания сосудистой стенки, вызванные дефектом её строения и гемодинамической нагрузкой. Образование аневризм связано с врождённым отсутствием гладкомышечной средней оболочки артерий и деструкцией эластической мембраны, испытывающей длительную гемодинамическую нагрузку. Врождённые аневризмы обычно расположены в местах ветвления артерий, где гемодинамическая нагрузка максимальна. Чаще аневризмы бывают множественными.

Аневризмы внутричерепных артерий имеют наибольшее значение. Разрыв такой аневризмы приводит к субарахноидальному кровоизлиянию. Течение врождённой аневризмы долгие годы может быть бессимптомным, разрыв сосуда происходит обычно в возрасте 20-50 лет при повышенной физической нагрузке (у балерин, спортсменов) или незначительной травме. Чаще страдают женщины. Эти аневризмы находят при аутопсии у 1-2% умерших. Морфологически интракраниальные аневризмы имеют вид мелких (иногда просовидных) мешотчатых образований, напоминающих ягоды на ветке. Их максимальный размер не превышает 1,5 см. Стенка аневризмы может быть обызвествлена, а просвет заполнен тромботическими массами.

•  Врождённые телеангиэктазии - очаговое расширение микроциркуляторных сосудов (капилляров, венул, артериол) в виде мелких опухолевидных образований красного цвета в коже, слизистых оболочках, внутренних органах.

◊  Болезнь Рандю-Ослера-Вебера - врождённое заболевание с множественными телеангиэктазиями кожи и слизистых оболочек. Клинические проявления: кровотечения (носовые, кишечные и др.), кровохарканье, гематурия вплоть до смертельных профузных кровотечений, обусловленных разрывами телеангиэктазий.

◊  Приобретённые телеангиэктазии более редки. Они возникают при недостаточности кровообращения, синдроме Луи-Бара, воздействия ионизирующего излучения и т.п.

•  Артериовенозные мальформации - образование между артерией и веной клубка извитых сосудов (анастомозов), нередко формирующих крупные кавернозные полости. Возможна локализация в коже, слизистых оболочках, внутренних органах. Особенно опасны эти образования в головном мозге как источник смертельных кровоизлияний, обычно в детском и младенческом возрасте. Мальформации в толстой кишке могут привести к изъязвлению стенки кишки и кишечному кровотечению. Эти образования бывают в лёгких и других органах.

•  Врождённая венозная патология: аневризма большой вены мозга (причина сдавления ликворных путей и развития гидроцефалии), атрезия печёночных вен и развитие синдрома Бадда-Киари.

БОЛЕЗНИ АРТЕРИЙ

Наиболее распространённые заболевания артерий - атеросклероз и гипертоническая болезнь. Клиническое значение имеют также болезнь Рейно, приобретённые аневризмы артерий и облитерирующий эндартериит.

БОЛЕЗНЬ РЕЙНО

Болезнь (синдром) Рейно проявляется приступами симметричной ишемии пальцев кистей, реже - стоп, ушей и носа. Чаще бывает у молодых женщин. Приступы могут быть спровоцированы холодом или эмоциональным напряжением. Участки ишемии бледнеют, затем возникает их цианоз, парестезии и боль. В далеко зашедших случаях возможна гангрена пальцев и изъязвление ишемизированных участков.

Феномен Рейно может быть самостоятельным заболеванием или синдромом, сопровождающим другие виды патологии (системные васкулиты, вибрационную болезнь), следствием отморожения, травмы.

Этиология точно не установлена. Предполагают, что причиной болезни Рейно может быть повышенная чувствительность сосудистых α₂-адренорецепторов, а при синдроме Рейно - рецепторов серотонина типа 2.

Патогенез. Морфологически в начальных стадиях болезни наблюдают признаки спазма мелких артерий и артериол: уменьшение просвета сосуда, набухание эндотелия и расположение его перпендикулярно к базальной мембране, гофрированный вид и фрагментацию внутренней эластической мембраны, плазморрагии, периваскулярный отёк, диапедезные кровоизлияния. В дальнейшем возникает картина хронического васкулита, а через несколько лет - гиперплазия внутренней оболочки, фиброз средней оболочки, стеноз сосудов. При этом происходит атрофия жировых подушечек пальцев, кончики пальцев истончены, затем на них возможны изъязвления, гангрена дистальных фаланг вплоть до их самоампутации. Прогноз при болезни Рейно более благоприятный, чем при синдроме Рейно.

ПРИОБРЕТЁННЫЕ АНЕВРИЗМЫ АРТЕРИЙ

Приобретённые аневризмы могут иметь мешковидную, веретёнообразную или цилиндрическую форму. Причины аневризм артерий: атеросклероз, сифилис, острые бактериальные инфекции, травмы. Чаще аневризмы возникают в аорте, реже в артериях разного калибра.

Атеросклеротические аневризмы аорты обнаруживают обычно в возрасте 65-70 лет, чаще у мужчин. Причина аневризмы - разрушение мышечно-эластического каркаса средней оболочки сосуда при прогрессировании атеросклеротической (атероматозной) бляшки. Наиболее частая локализация - нижняя часть брюшного отдела аорты между устьями почечных артерий и бифуркацией, возможны поражения грудного отдела и дуги аорты. Размер аневризмы может достигать 6-15 см, форма её чаще веретёновидная, иногда мешотчатая, просвет заполнен слоистыми тромботическими массами. Реже наблюдают аневризмы более мелких артерий - подвздошной, подколенной. Осложнения: разрыв аневризмы со смертельным кровотечением, сдавление прилежащих сосудов и органов, тромботическая окклюзия отходящих артерий, тромбоэмболия.

Сифилитические аневризмы возникают как осложнение третичного сифилиса - сифилитического мезаортита. При этом специфический воспалительный инфильтрат разрушает эластические волокна средней оболочки аорты, затем их замещает фиброзная ткань. Обычно поражена грудная аорта в области восходящего отдела или дуги. Форма аневризмы может быть любой, чаще мешотчатой, размер достигает 15-20 см. Аневризма склонна к прогрессированию. При длительном существовании пульсирующая аневризма вызывает атрофию костной ткани прилежащих рёбер и тел позвонков (узурацию). Клинические проявления связаны со смещением средостения и нарушением сердечной деятельности, а также сдавлением прилежащих органов. Возможны дыхательные расстройства, дисфагия из-за сдавления пищевода, постоянный кашель (сдавление возвратного нерва), болевой синдром. Разрыв аневризмы приводит к внезапной смерти.

Травматические аневризмы - результат механического повреждения сосудистой стенки. Наиболее часто они возникают в области грудной аорты при компрессии грудной клетки (автокатастрофы), реже в других артериях. При одновременном повреждении артерии и вены не исключено развитие артериовенозной аневризмы (аномального соустья, или фистулы между артерией и веной). Ложная аневризма - организованная гематома, связанная с просветом сосуда.

Расслаивающие аневризмы. Характерно проникновение крови в стенку сосуда через внутренние надрывы с расслоением средней оболочки до границы с наружной оболочкой. В основном, такие аневризмы бывают в восходящем отделе грудной аорты. Причина расслаивающих аневризм неизвестна, предрасполагающий фактор - артериальная гипертензия. Патогенез, в основном, связан с идиопатическим кистозным некрозом средней оболочки (медионекроз аорты, мукоидная дегенерация средней оболочки). Типична очаговая деструкция эластических волокон с выделением гликозаминогликанов и их накоплением в мелких щелевидных дефектах средней оболочки. Расслаивающие аневризмы не обязательно протекают с расширением сосуда. Первичный разрыв внутренней оболочки расположен поперечно, края его неровные, длина 1-2 см, обычно на 1-2 см выше аортального клапана. Расслоение в дистальном направлении может достигать бифуркации аорты. Распространение расслоения на устья отходящих от аорты артерий может вызвать их обструкцию с нарушением кровообращения соответствующих органов. Осложнение расслаивающей аневризмы - наружный разрыв аневризмы и излитие крови в окружающую ткань или полость перикарда с развитием гемотампонады сердца. Обычно это приводит к внезапной смерти больных.

БОЛЕЗНИ ВЕН

ФЛЕБОТРОМБОЗ

Флеботромбоз - тромбоз вен без их предшествующего воспаления. Он возникает при венозном застое (декомпенсации сердечной деятельности, длительном постельном режиме), повышении свёртываемости крови (у пациентов с атеросклерозом, онкологическими заболеваниями, в послеоперационном периоде), местных нарушениях кровотока (варикозное расширение вен). Флеботромбоз при онкологических заболеваниях называют синдромом Труссо. Флеботромбоз может протекать скрыто или с умеренным отёком и цианозом тканей. Тромбоз воротной вены может приводить к инфаркту печени или её сегментарной атрофии, при переходе в хроническую фазу - к портальной гипертензии. Редкие формы изолированного венозного тромбоза - синдром Бадда-Киари и веноокклюзионная болезнь печени, переходящая в её цирроз. При длительном хроническом течении флеботромбоз магистральных вен приводит к хронической венозной недостаточности и развитию трофических язв нижних конечностей.

ФЛЕБИТ

Флебит - воспаление вен, обычно при инфицировании их стенки. Возможно распространение воспаления как по протяжению вены, так и за счёт переноса инфицированных тромбоэмболов. Острый неинфекционный флебит возникает при травме или химическом повреждении, а также гиперсенситивном васкулите.

ТРОМБОФЛЕБИТ

Тромбофлебит - флебит, осложнённый тромбозом. В 90% случаев бывают поражены вены нижних конечностей, особенно глубокие вены голеней, часто подвздошно-бедренные вены. Клинически важно поражение крупных вен полости черепа и венозных синусов как осложнение менингита, среднего отита, мастоидита, воспаления придаточных пазух носа и тканей глазницы. Инфекционные процессы в области малого таза и брюшной полости могут вызвать пилефлебит (воспаление воротной вены).

Морфологически при остром тромбофлебите наблюдают отёк тканей дистальнее окклюзии вены, цианоз, расширение поверхностных вен, покраснение кожи и другие признаки воспаления. Тромбофлебит может быть рецидивирующим и множественным (мигрирующий тромбофлебит). При хроническом течении тромбофлебит вызывает развитие трофических язв нижних конечностей (выражение хронической венозной недостаточности).

Осложнение тромбофлебита - распространение септических эмболов с развитием абсцессов печени, головного мозга и др. Грозное осложнение тромбофлебита и флеботромбоза - тромбоэмболия лёгочной артерии, её источником обычно служат подвздошно-бедренные вены, вены таза и голеней.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН

Варикозное расширение - аномальное расширение, извитость и удлинение вен, возникающее при повышенном внутривенозном давлении. Предрасполагающий фактор - врождённая или приобретённая неполноценность тканей венозной стенки. Варикоз может возникнуть в любой вене при блокаде оттока из неё. Чаще бывают поражены вены нижних конечностей, нижнего отдела пищевода, геморроидальные вены. Нередко варикозное расширение вен периовариальных, периметральных и перипростатического венозных сплетений. В местах расширений венозная стенка истончена, а в других отделах утолщена за счёт компенсаторной гипертрофии гладкомышечных клеток и склероза стенки. Венозные клапаны склеротически деформированы, что усугубляет венозный застой и способствует прогрессированию варикозного расширения. Нередко сочетание последнего с флеботромбозом.

Варикозное расширение вен нижних конечностей - наиболее распространённое заболевание вен. Им страдают 10-20% взрослых людей, особенно после 50 лет, женщины в 4 раза чаще, чем мужчины. Виды варикозного расширения:

∨ первичное, вызванное врождённой наследственной слабостью сосудистой стенки;

∨ вторичное, вызванное обструкцией вен тромбом или опухолью.

Варикозному расширению способствует ослабление прочности перивенозных тканей при ожирении, истощении, в пожилом возрасте. Повышение внутривенозного давления может быть связано с профессиональной деятельностью и образом жизни (продолжительная работа стоя, перенос тяжестей, беременность, сдавление тканей хирургической повязкой или одеждой и т.п.) Бывают поражены преимущественно поверхностные вены, не фиксированные окружающими тканями. Клинические признаки варикозного расширения вен: отёк ног, трофические изменения кожи с развитием дерматита, язв. Часто происходит тромбирование варикозных вен, однако тромбоэмболия не характерна.

Варикозное расширение геморроидальных вен (геморрой) выявляют примерно у 5% населения. Факторы, вызывающие застой в геморроидальных венозных сплетениях: частые запоры, беременность, реже портальная гипертензия (геморроидальные сплетения - место шунтирования крови из портальной системы в систему нижней полой вены). Варикозное расширение возникает в нижнем геморроидальном сплетении с формированием наружных узлов или верхнем сплетении с формированием внутренних узлов. Чаще поражены оба сплетения. Узлы выбухают в просвет прямой кишки через слизистую оболочку, происходит их тромбирование с последующей канализацией тромбов. Травмирование узлов приводит к их воспалению с изъязвлением слизистой оболочки и развитием геморроидальных кровотечений, иногда очень интенсивных. При проникновении геморроидальных узлов через анальный сфинктер происходит их ущемление.

Варикозное расширение вен нижних отделов пищевода бывает при портальной гипертензии, обычно связанной с циррозом печени, реже - с тромбозом воротной вены, пилефлебитом или обструкцией портального тракта опухолью. Анатомическая основа варикозного расширения - шунтирование крови через вены пищевода из портальной системы в систему полой вены. Разрыв варикозно расширенных вен пищевода - причина смертельного кровотечения у 7-20% больных циррозом печени. Разрыву способствуют истончение стенки варикозных узлов, их воспаление, эрозии прилежащей слизистой оболочки, травмы узлов пищевыми массами.

БОЛЕЗНИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

ЛИМФАНГИТ

Лимфангит - воспаление лимфатического сосуда, обычно связанное с распространением инфекции из дренируемой зоны воспаления к регионарному лимфатическому узлу. Поражённый лимфатический сосуд расширен за счёт заполнения его воспалительным экссудатом. При распространении воспаления из стенки сосуда на окружающие ткани возникает панникулит или абсцессы. Как правило, бывает сочетание лимфангита с регионарным лимфаденитом. Если барьерная функция лимфатического узла нарушена, инфицированная лимфа попадает в венозную систему с развитием бактериемии. При хроническом лимфангите происходит фиброзная облитерация поражённого сосуда.

ОБСТРУКЦИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Обструкция лимфатических сосудов вызывает нарушение оттока лимфы от дренируемых тканей и органов. Возникает лимфостаз, лимфангиэктазии с постепенным развитием лимфатического отёка тканей - лимфедемы (она может быть острой и хронической, общей и местной).

•  Острая местная лимфедема возникает при закупорке отводящих лимфатических сосудов (раковые эмболы, хирургическая перевязка сосудов, острый лимфаденит). Она может исчезнуть при развитии коллатерального лимфообращения.

•  Хроническая местная лимфедема - результат длительного сдавления или облитерации лимфатических сосудов доброкачественной опухолью, рубцовыми тканями, при удалении больших групп лимфатических узлов (например, при мастэктомии). Следствие этого - хронический застой лимфы со склерозом тканей, так как лимфостаз стимулирует образование фибробластов и их функцию. Массивный склероз тканей приводит к слоновости (элефантиазу). При лимфедеме не исключён разрыв лимфатических сосудов и истечение лимфы в ткани или полости тела. В результате могут возникнуть хилёзный асцит (скопление в брюшной полости белой, напоминающей молоко жидкости), хилоторакс (скопление такой же жидкости в плевральных полостях при облитерации грудного протока).

ВАСКУЛИТЫ

Васкулиты - большая группа воспалительных заболеваний сосудов с вторичными патологическими изменениями органов и тканей. Существуют первичные (системные) васкулиты и вторичные, возникающие при вовлечении сосудов в воспалительный процесс при других заболеваниях.

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

Системные васкулиты многообразны по этиологии, патогенезу, клиническому течению, характеру воспаления, калибру сосудов и локализации процесса.

Клинико-морфологическая классификация выделяет следующие виды системных васкулитов.

•  Васкулиты с преимущественным поражением аорты, её крупных ветвей и гигантоклеточной гранулематозной реакцией - неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу), височный артериит (болезнь Хортона).

•  Васкулиты с преимущественным поражением артерий среднего и мелкого калибра и деструктивно-продуктивной реакцией - узелковый полиартериит, аллергический гранулематоз, системный некротизирующий васкулит, гранулематоз Вегенера, слизисто-кожно-лимфонодулярный синдром.

•  Васкулиты с преимущественным поражением артерий мелкого калибра, микроциркуляторных сосудов и вен - облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера).

•  Васкулиты с поражением артерий различного калибра - смешанная (неклассифицируемая) форма.

Морфологическая классификация васкулитов.

•  В зависимости от типа воспалительной реакции различают васкулиты:

∨ некротические (деструктивные);

∨ деструктивно-продуктивные;

∨ продуктивные (в том числе, гранулематозные).

•  В зависимости от глубины поражения сосудистой стенки выделяют эндо-, мезо-, пери- и панваскулит, а также тромбоэндоваскулит (при воспалительной деструкции внутренней оболочки и присоединении тромбоза).

•  В зависимости от анатомической принадлежности и калибра поражённых сосудов выделяют аортиты (поражение аорты и её крупных ветвей), артерииты, артериолиты, капилляриты, флебиты.

Патогенез большинства системных васкулитов связан с иммунными механизмами и структурными особенностями сосудистой стенки. Эндотелий - огромное рецепторное поле для фиксации циркулирующих в крови иммуноглобулинов, комплемента. Он может быть антигенной мишенью для антител и цитотоксических T-лимфоцитов. Повреждение эндотелия вызывает выброс в кровь факторов коагуляции с развитием тромбоза и тромбоэндоваскулита. Нарушение целости базальной мембраны и эластического барьера способствует проникновению в стенку сосуда иммунных комплексов, компонентов плазмы, фибрина, форменных элементов крови. Возникают отёк сосудистой стенки, плазморрагия, фибриноидные изменения, лейкоцитарная реакция и картина экссудативного воспаления. Токсическое действие комплемента, цитокинов, ферментов лизосом, свободных радикалов вызывает повреждение сосудистой стенки вплоть до развития фибриноидного некроза (деструктивные формы васкулита). Пролиферация эндотелиальных клеток, перицитов, клеток наружной оболочки сосуда, инфильтрация стенок мононуклеарными клетками - выражение пролиферативного воспаления и продуктивных форм васкулита. Сосуды микроциркуляции при этом имеют вид клеточных тяжей без сосудистого просвета (рис. 10-19).

Рис. 10-19. Пролиферативный капиллярит кожи при системной красной волчанке. Капилляры имеют вид клеточных тяжей без видимого просвета сосуда. Окраска гематоксилином и эозином (x280).

Морфология системных васкулитов, в основном, соответствует фазам воспаления - альтерации, экссудации и пролиферации. При каждой морфологической форме происходят все типы воспалительных реакций, однако форму васкулита определяет преобладание тех или иных реакций. Часто бывают смешанные формы васкулитов.

Иммунопатологические процессы, лежащие в основе развития системных васкулитов, могут быть связаны с реакциями гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ) - антительными и иммунокомплексными, и реакциями клеточного иммунитета, т.е. ГЗТ, обусловленными специфическим взаимодействием T-лимфоцитов с антигенами сосудистой стенки, прежде всего, эндотелия. Выражение ГНТ - деструктивные и экссудативные васкулиты с фибриноидным некрозом сосудистой стенки, отёком, плазморрагией, лейкоцитарной реакцией. Преимущественно продуктивные формы васкулитов - выражение реакции ГНТ. Однако в патогенезе системных васкулитов обычно сочетание реакций ГНТ и ГЗТ, их трансформация одна в другую. Они могут лишь преобладать на определённой стадии заболевания.

Неспецифический аортоартериит

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу, синдром дуги аорты) - хроническое воспалительно-аллергическое заболевание дуги аорты и её ветвей, в 90% случаев поражающее женщин. Этиология неизвестна. Патогенез заболевания основан на образовании фиброзного утолщения дуги аорты со стенозом, иногда до облитерации устьев отходящих артерий. Клинически характерны резкое ослабление пульса и снижение АД на руках, нарушения зрения, неврологическая симптоматика.

Морфологически определяют хроническое продуктивное воспаление, исходящее из наружной оболочки. Vasa vasorum сужены или облитерированы, расположены в мононуклеарном инфильтрате, иногда в нём видны гигантские клетки (реакция на распад эластических волокон стенки сосуда). Мышечно-эластический слой средней оболочки аорты замещён фиброзной тканью. Эндотелий не изменён.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера - системный продуктивный васкулит мелких и средних артерий, а также вен с поражением верхних дыхательных путей, лёгких и почек. Заболевание, возможно, вызвано антигенами неустановленной природы, поступающими в верхние дыхательные пути. В основе патогенеза лежат иммунологические реакции, что подтверждает наличие циркулирующих и фиксированных иммунных комплексов в сочетании с гранулематозной реакцией. Выявлена связь с HLA-B7, HLA-B8 и HLA-DR.

Морфологическая основа заболевания - системный некротизирующий васкулит с гранулематозной реакцией, а также некротизирующий гранулематоз верхних дыхательных путей, лёгких, гломерулонефрит. Гранулематозные инфильтраты состоят преимущественно из лимфоидных клеток, моноцитов, макрофагов, фибробластов. Особенно характерно присутствие нейтрофильных лейкоцитов и тромбоваскулиты. В слизистой оболочке верхних дыхательных путей и бронхов - множественные изъязвления, в лёгких - очагово-сливная, обычно двусторонняя бронхопневмония. Типично развитие мезангиопролиферативного или мезангиокапиллярного гломерулонефрита. При генерализации процесса возможно поражение кожи, сердца (коронариит, миокардит, перикардит), нервной системы, глаз, суставов и др.

Осложнения: разрушение хрящевой перегородки носа с его деформацией, гнойный синусит, отит, формирование острых каверн в лёгких с развитием кровотечения, почечная недостаточность (см. также главу 15).

Облитерирующий тромбангиит

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) - сегментарное острое и хроническое воспаление артерий и вен конечностей с их тромбозом, последующим склерозом и облитерацией просвета. Возникает почти исключительно у курящих мужчин в возрасте около 35 лет. Часто сочетание облитерирующего тромбангиита с мигрирующим тромбофлебитом. Клинические признаки: расстройства кровообращения, боли в конечностях, перемежающаяся хромота.

Причина заболевания неизвестна, предположительно, инфекция. Бывают поражены артерии среднего и мелкого калибра, изредка крупные сосуды. Вслед за воспалением артерий происходит вовлечение в процесс вен и нервных стволов с развитием фиброза. Часто образование тромбов, особенность - наличие в них микроабсцессов, ограниченных слоем эпителиоидных клеток и фибробластов с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса. При организации тромба микроабсцессы замещает грануляционная ткань. Полагают, что воспалительный процесс первично возникает в тромбах, а затем распространяется на стенку сосуда. Из-за ремиттирующего течения заболевания в различных участках сосудов наблюдают разные стадии процесса. Некроз сосудистой стенки и повреждение внутренней эластической мембраны не характерны. Осложнение облитерирующего тромбангиита - гангрена конечностей.

Гигантоклеточный артериит

Гигантоклеточный артериит (височный артериит, болезнь Хортона) - гранулематозное воспаление височных, реже других краниальных артерий, возникающее в пожилом и старческом возрасте, у женщин в 2 раза чаще. При распространённой форме болезни возможно поражение других артерий - брыжеечных, коронарных, артерий конечностей, дуги аорты (гигантоклеточный аортит). Клинические проявления могут быть острыми и хроническими. Это мигренеподобная боль, воспаление кожи головы по ходу поражённого сосуда, иногда потеря зрения из-за вовлечения в процесс сосудов сетчатки.

Этиология неизвестна, но установлена связь артериита с HLA-DR антигенами и присутствием CD4⁺ T-лимфоцитов и макрофагов в стенке артерий. Изменения начинаются с разрушения внутренней эластической мембраны и последующей гранулематозной клеточной реакции. Преобладают лимфоциты, макрофаги, гигантские клетки инородных тел, фрагменты эластических волокон. В исходе происходит фиброзное утолщение внутренней оболочки с резким стенозом просвета сосуда. Могут возникать тромбы.

Болезнь Кавасаки

Болезнь Кавасаки (слизисто-кожный лимфонодулярный синдром) - системный васкулит с преимущественным поражением артерий среднего калибра (коронарных, почечных) с частым образованием их аневризм, генерализованной лимфаденопатией, поражением кожи, эрозиями слизистых оболочек. Болеют дети в возрасте от 2 мес до 5 лет. Этиология неизвестна, однако у больных определяют активацию T- и B-лимфоцитов, циркулирующие иммунные комплексы и аутоантитела к эндотелию. Морфологически в артериях кожи, слизистых оболочек полости рта, лимфатических узлов, сердца и других органов выявляют некроз и воспаление внутренней оболочки или всей стенки сосуда.

Примерно у 20% больных возможны изменения сердечно-сосудистой системы от бессимптомного расширения артерий сердца, их аневризм до тромбоза, инфаркта миокарда и внезапной смерти.

Синдром Чёрджа-Стросс

Описан в главе 11.

Геморрагический васкулит

Геморрагический васкулит (пурпура Шёнляйна-Геноха, геморрагическая пурпура, капилляротоксикоз) - васкулит с поражением капилляров кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта, почек преимущественно у детей младшего возраста. Заболеванию часто предшествует инфекция верхних дыхательных путей, возможно аллергическое влияние микроорганизмов (стрептококков, микоплазм, иерсиний, легионелл, вирусов). Провоцирующие факторы: приём лекарственных препаратов, пищевая аллергия, укусы насекомых, переохлаждение. Клинически характерны мелкоточечная геморрагическая сыпь, полиартралгия, лихорадка, гематурия и протеинурия.

В патогенезе основную роль играет осаждение на эндотелии сосудов иммунных комплексов, содержащих IgA и комплемент. При этом выявляют фибриноидный некроз стенок сосудов микроциркуляторного русла с развитием диапедезных кровоизлияний, периваскулярной лейкоцитарной инфильтрацией. Возможно развитие очагового сегментарного пролиферативного или экстракапиллярного гломерулонефрита, почечной недостаточности.

Диссеминированный гранулематозный васкулит

Гетерогенная группа заболеваний, сходных с гигантоклеточным артериитом и болезнью Такаясу. Характерно распространённое гранулематозное поражение сосудов разного калибра и разных органов. Гранулематозные изменения возникают преимущественно в средней оболочке сосудистой стенки, в аорте возможно поражение одновременно всех слоёв стенки. Иногда гранулёмы расположены экстраваскулярно. Известны первичные кожные и висцеральные гранулематозные флебиты.

Узелковый полиартериит

Описан в главах 11 и 16.

ВТОРИЧНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

Вторичные васкулиты - не самостоятельные заболевания, а компонент других заболеваний (инфекционно-аллергических, ревматических, паразитарных, результат действия химических веществ и лекарственных средств). Среди инфекционных заболеваний васкулиты наиболее часто возникают при сифилисе, риккетсиозах, туберкулёзе, скарлатине, сепсисе, затяжном септическом эндокардите и др. Васкулиты бывают при ревматических болезнях, опухолях, особенно гемобластозах.

Клинико-морфологические проявления вторичных васкулитов многообразны. Возможно поражение разных сосудов - от аорты до капилляров, разных органов и тканей.

ОПУХОЛИ СОСУДОВ

Опухоли кровеносных сосудов называют гемангиомами, лимфатических сосудов - лимфангиомами. 70% доброкачественных ангиом - врождённые, растут медленно. Окончательно не ясно, считать ли ангиомы истинными опухолями или пороками развития. Злокачественные сосудистые опухоли относят к саркомам.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ

Гемангиомы

Выделяют капиллярные, кавернозные, склерозирующие гемангиомы, гемангиомы и телеангиэктазии.

•  Капиллярная гемангиома состоит из дифференцированных капилляров. Её находят, в основном, в коже, слизистых оболочках рта и губ, иногда во внутренних органах. Размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Внешне капиллярная гемангиома имеет вид красного пятна с синюшным оттенком, слегка приподнятого над кожей. Может состоять из нескольких пятен. Капсулы нет, но граница опухоли чёткая. Микроскопически опухоль состоит из плотно расположенных тонкостенных капилляров, образующих мелкие полости, выстланные эндотелием и разделённые слабо развитой стромой. Капилляры и полости заполнены кровью. Осложнения: изъязвление покровного эпителия, инфицирование, кровоточивость.

•  Кавернозная гемангиома состоит из крупных кавернозных сосудистых полостей. Её обнаруживают в коже, слизистых оболочках, внутренних органах, особенно в печени. Опухоль мягкая, губчатая, синюшно-красная диаметром 1-2 см. Гистологически опухоль состоит из крупных сосудистых полостей разной величины и формы, заполненных кровью, иногда тромботическими массами. Толщина стенок полостей различна, они разделены тонкими прослойками стромы. При локализации в головном мозге кавернозные гемангиомы могут быть источником кровоизлияний.

•  Гемангиома - разновидность капиллярной гемангиомы, состоящая из незрелых капилляров, что придаёт ей сходство с грануляционной тканью.

•  Склерозирующая гемангиома (дерматофиброма, гистиоцитома, ксантофиброма) - сосудистая опухоль с избыточным содержанием фиброзной стромы и выраженной пролиферацией эндотелиоцитов. Макроскопически может иметь коричневатый или желтоватый оттенок. Локализация - кожа, слизистые оболочки, внутренние органы. Микроскопически большинство сосудов облитерировано и поэтому плохо различимо. Обнаруживают скопления гемосидерина после кровоизлияний, гигантские клетки инородных тел, липофаги. Возможно изъязвление, инфицирование опухоли, кровотечения из неё.

•  Телеангиэктазии состоят из клубка капилляров, венул и артериол. Локализация - обычно кожа и слизистые оболочки. Возможно развитие приобретённых телеангиэктазий при радиационных поражениях, недостаточности кровообращения. Разновидность телеангиэктазий - сосудистые звездочки, или паукообразные телеангиэктазии, они бывают обычно у больных циррозом печени, иногда у беременных. Сосудистые звездочки имеют вид очагов красного цвета размером 2-5 мм, состоят из тонких сосудистых радиальных ответвлений. Микроскопически это расширенные полости капилляров, выстланные эндотелием.

Лимфангиомы

Выделяют следующие виды лимфангиом: простые (капиллярные), кавернозные и кистозные (гигромы).

•  Капиллярные и кавернозные лимфангиомы соответствуют таким же гемангиомам. Отличие - отсутствие крови, наличие в ткани опухоли лимфоцитов и лимфоидных фолликулов.

•  Кистозные лимфангиомы чаще бывают в области шеи и подмышечной впадины. Это многополостная кистозная опухоль размером до 15 см. На разрезе видна мягкая розовая губчатая ткань, пропитанная светлой жидкостью. Кистозные полости заполнены лимфой, в строме лимфоидные скопления, иногда включения жировой и гладкомышечной ткани.

Гломус-ангиома

Гломус-ангиома (опухоль Барре-Массона) - опухоль, исходящая из артериовенозных анастомозов гломусного типа в коже. Это нейромиоартериальные рецепторы, участвующие в терморегуляции. Бывают поражены преимущественно дистальные фаланги пальцев кистей и стоп, подногтевое пространство. Характерна боль, иногда вазомоторные нарушения. Опухоль синюшно-красного цвета, размером 0,3-1 см, содержит ветвящиеся сосудистые каналы, разделённые стромой, и скопления специализированных гломусных клеток. Последние внешне напоминают эпителиоидные, иногда гладкомышечные клетки.

СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ГРУППЫ

Эти опухоли имеют морфологию доброкачественного новообразования, но клинически обладают чертами злокачественных опухолей.

•  Гемангиоэндотелиома - разновидность капиллярной гемангиомы. Состоит из солидных масс пролиферирующих эндотелиальных клеток, функционирует лишь часть капилляров. Характерна для молодых лиц, склонна к инвазивному росту.

•  Гемангиоперицитома - опухоль из капилляров, окружённых скоплениями округлых и удлинённых клеток (производных перицитов). Напоминает гемангиоэндотелиому, но клетки, окружающие сосуды, расположены снаружи от базальной мембраны. Опухоль считают доброкачественной, однако она способна к инвазивному росту и метастазированию.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ

Ангиосаркома - редкая злокачественная сосудистая опухоль, состоящая из анаплазированных атипичных эндотелиоцитов. Поражает разные органы, кожу, мягкие ткани. Течение агрессивное, быстрое, с инвазивным ростом и гематогенными метастазами. Имеет вид серо-белой мясистой ткани, иногда с участками распада и кровоизлияний. Границы нечёткие. Микроскопически возможна разная степень дифференцировки: от анаплазированных сосудов с атипичным эндотелием до недифференцированной ткани без различимых сосудов и с резким атипизмом клеток.

Саркома Капоши - см. главу 17

ЯТРОГЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ СОСУДОВ

Тромболизис (фибринолиз) - метод лечения, используемый для растворения тромбов в сосудах, на створках клапанов сердца, в катетерах, протезах и шунтах. Используют тромболитические препараты, активирующие плазминоген. Однако при этом у 15% пациентов возникают кровотечения из-за системного фибринолитического действия.

Баллонная катетеризация (баллонная ангиопластика, эндопротезирование сосудов) - расширение артерий при стенозирующем атеросклерозе путём введения баллонного катетера. При этом может произойти разрыв атеросклеротической бляшки, расслоение сосудистой стенки и образование в ней гематомы. Кроме того, происходит повреждение внутренней оболочки

и гладкомышечных клеток, выброс цитокинов, факторов роста, вызывающих вазоконстрикцию и тромбоз. Поэтому через 4-6 мес после катетеризации у 30-40% пациентов возможен пролиферативный повторный стеноз.

Протезирование сосудов с помощью синтетических или аутогенных трансплантатов, вшиваемых вместо изменённого участка сосуда или в качестве обходного шунта. Успех приживления сосудистого трансплантата зависит от уровня миграции и пролиферации эндотелиальных и гладкомышечных клеток из стенки сосуда, прилежащего к анастомозу. Формирование новой внутренней оболочки происходит лишь на протяжении 10-15 мм от края анастомоза, остальная часть внутренней поверхности протеза покрыта псевдооболочкой из тромботических масс и неэндотелиальных клеток. В связи с этим возможна тромботическая окклюзия протеза, иногда тромбоэмболический синдром.

Аортокоронарное шунтирование проводят с помощью аутогенных трансплантатов, получаемых из подкожной вены или внутренней грудной артерии. Вскоре после операции в шунте возможно образование тромба, однако у 60% пациентов шунты функционируют в течение 10-12 лет. За это время нередко происходят фиброз и утолщение внутренней оболочки шунта, атеросклероз. Протезы из внутренней грудной артерии служат дольше, они проходимы в течение 10 лет у 90% пациентов.