ГЛАВА 19. ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Этиология повреждений нервной системы может быть связана с разнообразными эндогенными и экзогенными воздействиями. Их делят на физические, химические (в том числе, лекарственные), биологические и психо-эмоциональные.

Классификация патологических процессов и болезней нервной системы учитывает следующие особенности:

∨ влияние наследственных и приобретённых факторов (наследственные и приобретённые болезни);

∨ характер этиологического фактора (травматические, сосудистые, инфекционные, аутоиммунные, токсические поражения, болезни, обусловленные физическими факторами, нарушением обмена веществ, психо-эмоциональными нарушениями, неизвестной этиологии);

∨ морфологические особенности (дистрофические, демиелинизирующие, воспалительные болезни, опухоли);

∨ клиническое течение (острые, подострые и хронические болезни).

В зависимости от механизма действия патогенного фактора различают виды повреждений нервной системы:

∨ прямое, или первичное;

∨ непрямое, или вторичное (при нарушениях центрального и мозгового кровообращения, изменении состава крови, поражении нервно-эндокринной системы).

Патология нейрона

В ЦНС возникают общие патологические процессы, однако они приобретают особенности, обусловленные строением нервной ткани. Существуют также патологические процессы, характерные только для ЦНС.

Нейроны различных отделов ЦНС имеют структурно-функциональные различия, однако все они состоят из ядра, цитоплазмы (в ней выделяют перикарион, вещество Ниссля и другие компоненты), дендритов и аксона. Изменения нейронов при различных патологических состояниях делят на неспецифические (возникающие при различных воздействиях) и специфические, или патогномоничные (указывающие на наличие конкретной болезни).

•  Неспецифические изменения нейронов. Наибольшее значение имеют изменения нервных клеток при ишемии мозга, ретроградное клеточное перерождение при пересечении аксонов, транссинаптическая дегенерация при разрушении афферентных связей с нейронами.

◊  Изменения нейронов при гипоксии. Нейроны ЦНС чрезвычайно чувствительны к гипоксии и гипогликемии, однако степень чувствительности в разных отделах неодинакова. При внезапном прекращении кровотока в сосудах головного мозга через 6-7 с наступает потеря сознания, а через 15 с - изменение биоэлектрической активности мозга. Уже через 4-5 мин после остановки кровотока возникают необратимые повреждения корковых нейронов. В то же время нейроны мозгового ствола способны переносить ишемию длительностью до 30 мин. При ишемии происходят следующие структурные изменения нейронов:

∨ тигролиз - распад вещества Ниссля, возникающий в нейронах коры через 20 мин после 4-минутной остановки кровотока;

∨ сморщивание нейронов - через 12 ч ишемии;

∨ микровакуолизация вследствие набухания митохондрий нейронов;

∨ цитолиз - побледнение окраски, а затем исчезновение нейрона.

Клетки микроглии фагоцитируют остатки погибших нейронов. При гибели нейронов происходит гиперплазия астроцитов с увеличением количества волокон (глиоз). Это может приводить к неравномерной деструкции серого вещества с сохранением одних и поражением других слоёв (псевдоламинарный некроз).

◊  Изменения при пересечении аксонов наблюдают, в основном, в теле клеток. Заметен хроматолиз вещества Ниссля. Ядро смещено к периферии. Происходит распад части нейрофибрилл и смещение других к периферии. В процессе регенерации в клетке снова возникают глыбки тигроида. Часть клеток не регенерирует, в них возможны цитолиз или атрофия. В периферической части аксона идёт вторичная дегенерация (дегенерация Тюрка-Валлера, или валлеровское перерождение). При этом наблюдают резкое утолщение и распад аксона на эозинофильные глыбки (аксональные глыбки) или сфероиды, имеющие зернистую структуру. В периферической нервной системе шванновские клетки и макрофаги фагоцитируют аксональные и миелиновые остатки. На месте волокна остаются пустые шванновские футляры, в них прорастают регенерирующие осевые цилиндры. В ЦНС данный процесс идёт гораздо медленнее, чем в периферической нервной системе. Клетки микроглии фагоцитируют продукты распада аксонов в течение нескольких месяцев или даже лет.

◊  Транссинаптическая дегенерация бывает при разрушении афферентных связей нейронов. Она возникает, например, после потери глаза в латеральном коленчатом теле, где расположен подкорковый центр зрения. Микроскопически наблюдают выпадение функционально связанных друг с другом нейронов и реактивный глиоз.

•  Специфические изменения нервных клеток. Наибольшее значение имеют нейрофибриллярные пучки, характерные для болезни Альцхаймера и тельца Леви, свойственные болезни Паркинсона. Важное диагностическое значение имеют оксифильные включения внутри цитоплазмы при бешенстве (тельца Бабеша-Негри), остром полиомиелите (тельца Каудри типа В), внутриядерные включения при нейроинфекции, вызванной вирусом простого герпеса типа I (тельца Каудри типа А). Другие специфические изменения нейронов редки.

Нарушения деятельности нейрона проявляются изменением его возбудимости и проводимости.

•  Повышение возбудимости нейрона (снижение порога возбуждения) возникает при снижении мембранного потенциала покоя, снижении содержания Ca²⁺ во внеклеточной среде, уменьшении количества тормозных синаптических медиаторов, снижении чувствительности к ним соответствующих рецепторов (десенситизация). Возбуждение нейрона - обязательное условие формирования приспособительных реакций, например, гипервентиляции лёгких при гипоксии и т.п. Клинически патологическое возбуждение нейрона может быть основой развития спастических сокращений мышц, судорожных состояний, расстройств висцеральных функций и других явлений.

•  Понижение возбудимости нейрона (повышение порога возбуждения) возникает при снижении уровня внеклеточного Na⁺, повышении содержания внеклеточного K⁺, избытке тормозных медиаторов и др. Угнетение активности нейронов, например, вазомоторного центра, может стать механизмом развития коллапса, а снижение возбудимости центральных нейронов во время сна обеспечивает восстановление их ресурсов.

Ритмическая стимуляция синапсов афферентными импульсами может приводить к длительным изменениям эффективности синаптической передачи в виде долговременных потенциации или депрессии. Эти явления могут лежать в основе патологического возбуждения или торможения.

•  Долговременная потенциация вызвана увеличением в постсинаптическом нейроне концентрации Са²⁺ и активацией системы вторичных посредников. Последнее приводит к появлению дополнительного количества возбуждающих рецепторов на постсинаптической мембране и увеличению их чувствительности к нейромедиаторам.

•  Долговременная депрессия возникает при снижении количества и уменьшении чувствительности постсинаптических рецепторов.

Парабиоз (от греч. para - около, biosis - жизнь) - особое состояние нервной и мышечной ткани с изменением возбудимости и проводимости, возникающее под действием патогенных факторов. Развитие парабиоза связано с блокадой натриевых каналов мембраны нейрона. В зависимости от степени повреждения нервных волокон различают следующие фазы парабиоза:

∨ уравнительная (при небольшом повреждении нерва) - ответная реакция на сильное и слабое раздражение одинакова;

∨ парадоксальная - снижение реакции на сильное раздражение и более энергичный ответ на слабое раздражение;

∨ тормозящая - никакие раздражения нерва не способны вызвать ответную реакцию.

Нарушения чувствительности

Содержание раздела "Нарушения чувствительности" смотрите в книге.

Боль

Боль - неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей. Ощущение боли может возникать как при повреждении ткани, так и при отсутствии какого-либо повреждения в условиях нарушенного психического состояния человека. Выделяют физиологическую и патологическую боль.

•  Физиологическая боль сигнализирует о повреждениях в организме, действии патогенных факторов и способствует активации защитных механизмов. Она может трансформироваться в болевой синдром или патологическую боль с повреждающими свойствами.

•  Патологическая боль (болевой синдром) бывает острой (например, послеоперационная боль) и хронической. Среди хронических болевых синдромов наиболее распространены боли в спине (дорсалгии), головные боли (мигрень, хроническая головная боль напряжения), артралгии, невропатические боли. Для хронического болевого синдрома характерно отсутствие прямой связи с органической патологией, либо эта связь имеет неопределённый характер. Существует тесная связь между частотой и выраженностью различных видов хронической боли и социально-психологическими факторами (уровнем образования, профессиональной занятостью, самооценкой материального положения, уровнем личностной тревожности, депрессии и др.).

При повреждении висцеральных органов или структур нервной системы ощущение боли может не совпадать с местом повреждения. В этом случае говорят о проецируемой и отражённой боли.

•  Проецируемая боль - результат раздражения или повреждения нервных структур, обеспечивающих проведение болевых сигналов. Например, при сдавлении спинномозговых корешков боль ощущают в иннервируемой ими области тела.

•  Отражённая боль - следствие повреждения внутренних органов. Она возникает в отдалённых поверхностных участках тела, иннервируемых тем же сегментом спинного мозга, что и поражённый внутренний орган (зоны Захарьина-Хэда).

По основному этиопатогенетическому механизму все болевые синдромы можно разделить на соматогенные (ноцицептивные), неврогенные (невропатические) и психогенные.

•  Соматогенные болевые синдромы возникают вследствие активации ноцицепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей. Среди них выделяют посттравматический и послеоперационный болевые синдромы, боли при воспалении суставов, мышц, боли при онкологических заболеваниях, желчнокаменной болезни и многие другие.

•  Неврогенные болевые синдромы - следствие повреждения или дисфункции структур периферической и/или центральной нервной систем. К таким болевым синдромам относят невралгии (тригеминальную, межрёберную и др.), комплексный региональный болевой синдром, фантомный болевой синдром, болевые моноили полиневропатии, деафферентационные, таламические боли и др.

•  Психогенные болевые синдромы возникают вне зависимости от органических повреждений и в большей степени связаны с ролью психики в формировании ощущения боли. Основа возникновения психогенной боли - нарушенное психологическое состояние человека при депрессии, истерии или психозе.

Ноцицептивная система

В формировании боли у человека и животных участвуют структуры ноцицептивной системы (лат. nocere - повреждать, cepere - воспринимать), осуществляющей восприятие, проведение и обработку информации о различных повреждающих раздражителях.

Повреждающие раздражения воспринимают ноцицепторы - периферические сенсорные нейроны с аксоном и дендритами, активируемые повреждающими стимулами. Периферические нервные окончания ноцицепторов широко представлены в коже, подкожной клетчатке, надкостнице, суставах, мышцах, внутренних органах.

Ноцицепторы могут быть активированы сильным механическим (укол, щипок, удар) или термическим стимулом (нагревание, охлаждение), а также действием альгогенов - химических веществ, вызывающих болевое ощущение в минимальных концентрациях. Ноцицепторы имеют различную чувствительность к механическим, термическим и химическим стимулам. Часть ноцицепторов реагирует исключительно на химические стимулы, другие - на механические и/или температурные воздействия. Ряд ноцицепторов ("молчащие" ноцицепторы) при нормальных условиях не отвечают ни на один из этих раздражителей, они возбудимы только после их повреждения или воспаления тканей.

Распространение возбуждения от периферических окончаний ноцицепторов происходит посредством миелинизированных А-δ-волокон и немиелинизированных - С-афферентов.

•  Миелинизированные А_δ-ноцицепторы имеют большую скорость проведения и, вероятно, способствуют проявлению "первичной" боли - быстрой, острой, резкой, колющей. С-волокна имеют меньшую скорость проведения. Считают, что с ними связана "вторичная" боль - отсроченная, жгучая, тупая. А_δ-ноцицепторы делят на типы в зависимости от порога реакции на тепло, капсаицин (вещество жгучего перца) и возможность сенситизации медиаторами воспаления.

◊  А_δ-ноцицепторы I типа отвечают на сильное нагревание (приблизительно 52 °C) и нечувствительны к капсаицину.

◊  А_δ-ноцицепторы II типа отвечают на умеренное нагревание (приблизительно 43 °C) и чувствительны к капсаицину.

•  Немиелинизированные С-ноцицепторы также гетерогенны по своим функциональным свойствам. Одна группа С-ноцицепторов секретирует нейротрансмиттеры пептидной природы (вещество Р, кальцитонин ген родственный пептид CGRP) и экспрессирует рецептор к тирозинкиназе А (TrkA), имеющий сродство к фактору роста нервов. Вторая группа С-ноцицепторов, в основном, экспрессирует P2X₃ рецепторы (подтип АТФ-зависимого ионного канала). Доказано участие тахикининов и CGRP, выделяемых при стимуляции терминалей С-волокон в развитии нейрогенного воспаления. Сосудорасширяющее действие вещества Р и CGRP хорошо известно. CGRP - один из самых мощных вазодилататоров, он оказывает прямое действие на гладкие мышцы сосудов. Вещество Р расслабляет сосуды с помощью эндотелий-зависимого фактора - оксида азота и увеличивает проницаемость сосудистой стенки.

Тела нейронов ноцицепторов, осуществляющих болевую иннервацию туловища и конечностей, расположены в спинномозговых ганглиях, иннервацию лица - в ганглии тройничного нерва. Центральные отростки этих клеток соответственно входят в виде задних корешков в спинной мозг или идут в продолговатый мозг в составе чувствительного корешка тройничного нерва. В задних рогах спинного мозга и чувствительных ядрах тройничного нерва центральные отростки ноцицепторов синаптически взаимодействуют с тремя типами нейронов, обеспечивающих дальнейшее распространение ноцицептивных сигналов.

•  Специфические ноцицептивные нейроны, расположенные преимущественно в первой пластине заднего рога. Их возбуждают высокопороговые А_δ-механоноцицепторы, А_δ-термомеханоноцицепторы и С-полимодальные ноцицепторы.

•  Нейроны широкого динамического диапазона, возбуждаемые как тактильными, так и ноцицептивными стимулами с широких рецептивных полей при активации низкопороговых А_β-механорецепторов, высокопороговых А_δ-механоноцицепторов, А_δ-термомеханоноцицепторов и С-полимодальных ноцицепторов. Нейроны широкого динамического диапазона расположены преимущественно в 5-7 пластинах заднего рога.

•  Интернейроны желатинозной субстанции (вторая пластина). При активации ноцицептивными и неноцицептивными стимулами, а также центральными нисходящими сигналами они изменяют возбудимость клеток первых двух групп. Авторы теории "воротного контроля боли" Р. Мелзак и П. Уолл (1965 г.) придавали ведущее значение в механизмах торможения боли именно этим нейронам. Согласно этой теории, нейроны желатинозной субстанции при активации неболевыми импульсами, приходящими с периферии по толстым низкопороговым волокнам или нисходящими импульсами из супраспинальных центров, обеспечивают торможение нейронов широкого динамического диапазона. Это ограничивает прохождение ноцицептивных сигналов в структуры головного мозга.

От нейронов первых двух групп идут восходящие тракты (спиноталамический, спиноретикулярный и спиномезенцефалический), проводящие ноцицептивные сигналы к супраспинальным структурам мозга.

Большая роль в анализе ноцицептивных сигналов принадлежит соматосенсорным (вентробазальный комплекс), неспецифическим (интраламинарные ядра) и ассоциативным (медиодорсальное ядро) ядрам таламуса.

Из таламических ядер болевые сигналы поступают в кору больших полушарий - высшее звено восприятия ноцицептивной информации. В анализе информации участвуют соматосенсорная кора (первая и вторая соматосенсорные области), инсулярная кора, передняя поясная извилина, префронтальные отделы коры больших полушарий, задняя париетальная кора. Соматосенсорные отделы коры больших полушарий оценивают болевые сигналы, они формируют ощущения, связанные с первичной эпикритической болью. Ассоциативные области коры больших полушарий (инсулярная кора, передняя поясная извилина, префронтальная кора и задняя париетальная кора) участвуют в формировании сложных эмоционально-аффективных проявлений боли и связанных с ней психических переживаний.

Нейрохимические механизмы болевой чувствительности. Существует более двадцати эндогенных альгогенов, возбуждающих ноцицепторы. Среди них - альгогены, выделяемые при повреждении мембран тучных клеток (гистамин), тромбоцитов (серотонин, АТФ), нейтрофилов (лейкотриены), макрофагов (ИЛ-1, ФНО), эндотелия (ИЛ-1, ФНО, эндотелины, простагландины, оксид азота). Известны альгогены, циркулирующие в плазме крови (брадикинин, каллидин) и альгогены, выделяемые из нервных окончаний С-афферентов (вещество P, нейрокинин А, кальцитонин-ген-родственный пептид).

В ЦНС проведение ноцицептивных сигналов осуществляют, в основном, возбуждающие аминокислоты (глутамат, аспартат), нейрокинины (вещество Р, нейрокинин А) и кальцитонин ген-родственный пептид. Эти вещества, выделяемые из центральных терминалей ноцицепторов при повреждении периферических тканей, возбуждают центральные ноцицептивные нейроны.

Антиноцицептивная система

Работу сложной ноцицептивной системы человека и животных контролирует эндогенная система, подавляющая проведение ноцицептивных сигналов, - антиноцицептивная система.

Активация структур антиноцицептивной системы вызывает обезболивание у человека и животных. Анальгетический эффект возникает при стимуляции более чем тридцати структур ЦНС, особенно ядер шва, покрышки, центрального серого вещества и др.

Между структурами антиноцицептивной системы существуют тесные анатомические двусторонние связи, объединяющие отдельные образования и обеспечивающие избирательное включение нейрохимических механизмов подавления боли в зависимости от места, силы и характера полученного организмом повреждения.

При активации ноцицептивными сигналами структуры антиноцицептивной системы с помощью обратной связи угнетают передачу болевых импульсов. Происходит торможение ноцицептивных нейронов в задних рогах спинного мозга, ретикулярной формации, ядрах таламуса.

В механизмах развития анальгезии при активации антиноцицептивных структур наибольшее значение имеют опиоидергическая, серотонинерическая, норадренергическая и каннабиноидная системы мозга.

Механизмы развития боли

Соматогенные болевые синдромы

В основе развития соматогенных болевых синдромов лежит активация ноцицепторов при повреждении тканей. В этом случае характер болевых ощущений во многом зависит от места повреждения. При повреждении поверхностных тканей пациенты испытывают острую боль в зоне поражения. При вовлечении в патологический процесс мышц или костей возникает тупая, ноющая боль. Следствием повреждения висцеральных органов может быть глубокая, сжимающая, схваткообразная боль. Наряду с глубинной болью, возникают зоны отражённой поверхностной и мышечной боли, при этом иррадиирующие боли могут быть значительно сильнее, чем боли в области поражённого органа. Так, проявлением коронарной недостаточности кроме загрудинной боли может быть ощущение боли в плече или мизинце левой руки. При желчнокаменной болезни возможна иррадиация боли в область правой лопатки.

Для соматогенных болевых синдромов характерно появление зон повышенной болевой чувствительности - гипералгезии. Выделяют первичную гипералгезию (в области повреждённых тканей) и вторичную (вне зоны повреждения).

•  Первичная гипералгезия основана на повышении возбудимости (сенситизации) ноцицепторов. Сенситизация ноцицепторов - результат взаимодействия альгогенов с соответствующими рецепторами на мембране ноцицептивной терминали, что усиливает проведение ноцицептивных сигналов в структуры ЦНС. Воспалительный процесс, возникающий при повреждении тканей, способствует не только функциональным, но и структурным изменениям ноцицепторов. Ноцицепторы приобретают чувствительность к другим раздражителям, например, катехоламинам, что значительно расширяет диапазон раздражителей, способных активировать болевые рецепторы.

•  Вторичная гипералгезия связана с повышением возбудимости центральных ноцицептивных нейронов, главным образом, нейронов задних рогов спинного мозга. Нейроны с повышенной возбудимостью в ответ на раздражение не только генерируют разряды с увеличенной частотой, но и сохраняют усиленную активность более продолжительное время. Область вторичной гипералгезии может быть не только вокруг зоны повреждения, но и на противоположной стороне тела.

Один из механизмов повышения возбудимости ноцицептивных нейронов - феномен "взвинчивания" (англ. - wind-up), или прогрессивное увеличение возбудимости ноцицептивных нейронов в ответ на повторную стимуляцию С-афферентов. Такая повышенная возбудимость ноцицептивных нейронов - следствие усиленного выделения глутамата и нейрокининов из центральных терминалей ноцицепторов в задних рогах спинного мозга. Считают, что кратковременный болевой стимул вызывает непродолжительное возбуждение этих нейронов, что связано с взаимодействием глутамата с АМРА-рецепторами (alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionic acid) ноцицептивных нейронов. При повторной или более продолжительной стимуляции С-волокон выделяемые нейрокинины (вещество Р и нейрокинин А) взаимодействуют с соответствующими рецепторами, самостоятельно возбуждают ноцицептивные нейроны и, одновременно деполяризуя клеточную мембрану, устраняют блокаду NMDA (N-methyl-D-aspartate) регулируемых каналов ионами Mg²⁺. После этого глутамат взаимодействует с NMDA-рецепторами, это приводит к активному поступлению Са²⁺ в клетку, активации генов раннего реагирования, синтезу оксида азота и простагландинов. Все указанные изменения приводят к длительной деполяризации нейронов, увеличению их возбудимости и реактивности. Феномен центрального повышения возбудимости нейронов во многом зависит от интенсивности ноцицептивных импульсов, идущих к ЦНС, это наблюдают даже в условиях наркоза при хирургических вмешательствах. Поэтому во время хирургических операций наряду с методами нейролептаналгезии необходимо использовать методы регионарной анестезии, обеспечивающие блокаду периферической ноцицептивной импульсации. Такая тактика позволяет значительно снизить интенсивность и продолжительность послеоперационного болевого синдрома.

Помимо сенситизации ноцицептивных нейронов заднего рога, повреждение тканей вызывает сенситизацию ноцицептивных нейронов вышележащих центров, включая ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий. Одновременно с этим происходит активация структур антиноцицептивной системы, чья деятельность направлена на торможение ноцицептивных нейронов и снижение их возбудимости. При выраженном повреждении периферических тканей торможение ноцицептивных нейронов структурами антиноцицептивной системы недостаточно. Это требует введения ненаркотических и/или наркотических анальгетиков, устраняющих сенситизацию периферических и центральных ноцицептивных нейронов.

Неврогенные болевые синдромы

Неврогенные болевые синдромы - один из клинических парадоксов. Действительно, пациентов с частичной или полной потерей чувствительности, вызванной повреждением периферических нервов или структур ЦНС, могут беспокоить неприятные, в том числе, ярко выраженные болезненные ощущения в парализованной конечности.

Экспериментально и клинически доказано, что неврогенные болевые синдромы возникают при вовлечении в патологический процесс периферических или центральных структур, участвующих в регуляции болевой чувствительности.

•  Причины периферических повреждений: метаболические нарушения (диабетическая полиневропатия), травма (фантомно-болевой синдром, каузалгия), интоксикации (алкогольная полиневропатия), инфекции (постгерпетическая ганглионевропатия), механическое сдавление (невропатические боли при онкологических процессах, радикулопатии при грыжах межпозвонковых дисков).

•  Причины центральных повреждений: травмы спинного и головного мозга, ишемические и геморрагические инсульты, снижающие соматосенсорную чувствительность, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), сирингомиелия и др. Развитие центральных болей возможно не только при органическом повреждении структур ЦНС, но и при функциональных расстройствах. Около 2-3% пациентов, страдающих эпилепсией, испытывают боли во время ауры или парциальных судорог.

Клинические проявления неврогенной боли, независимо от этиологии и уровня повреждения, во многом сходны. Характерны продолжительная спонтанная (независимая от стимула) боль в области изменённой тактильной, температурной, болевой чувствительности и стимулозависимые болезненные проявления - гиперпатия, дизестезия, аллодиния. Клинически при неврогенных болевых синдромах возможны трофические изменения кожи, подкожной клетчатки, волос, ногтей, мышечного тонуса или местные вегетативные нарушения (припухлость тканей, изменение дермографизма, цвета и температуры кожи). Стимулонезависимая боль может быть постоянной или пароксизмальной (стреляющей, сдавливающей или жгучей). При неполном повреждении периферических нервов, сплетений или задних корешков спинного мозга в большинстве случаев возникает острая периодическая пароксизмальная боль, подобная электрическому разряду, длящаяся несколько секунд. При полном повреждении боли в денервированной области чаще имеют постоянный характер.

Патогенез неврогенных болевых синдромов имеет следующие звенья:

∨ появление спонтанной эктопической активности (чрезмерное увеличение амплитуды потенциалов действия);

∨ развитие механочувствительности нервных волокон;

∨ изменение фенотипа нервных волокон;

∨ появление перекрёстного возбуждения в нейронах дорсальных ганглиев;

∨ развитие деафферентационной гиперчувствительности;

∨ формирование агрегатов гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся активностью в ноцицептивных структурах ЦНС;

∨ дезинтеграция структур антиноцицептивной системы.

Такая реорганизация приводит к появлению "взрывной" активности ноцицептивных нейронов и развитию пароксизмальной боли. Нарушения регуляции и высшие структуры системы болевой чувствительности. Их деятельность бывает изменена настолько, что стимуляция антиноцицептивных структур мозга не только не устраняет боль, а усугубляет течение неврогенного болевого синдрома. Поэтому для лечения неврогенных болевых синдромов необходимы не анальгетики, а препараты, подавляющие эктопическую активность и усиливающие тормозные реакции в ЦНС.

Психогенные болевые синдромы

Психогенные болевые синдромы, согласно классификации Международной ассоциации по изучению боли, бывают следующих видов:

∨ боли, провоцируемые эмоциональными факторами и обусловленные мышечным напряжением;

∨ боли как бред или галлюцинация у пациентов с психозами, исчезающие при лечении основного заболевания;

∨ боли при истерии и ипохондрии, не имеющие соматической основы;

∨ боли, связанные с депрессией, не предшествующие ей и не имеющие другой причины.

Для психогенных болевых синдромов характерно наличие тяжёлой, длительной, изнурительной боли, необъяснимой никакими известными соматическими заболеваниями или поражением структур нервной системы. Локализация этой боли обычно не соответствует анатомическим особенностям тканей или зонам иннервации, подозреваемым в качестве причины боли. Иногда выявляют соматические повреждения, в том числе, нарушения нервных проводящих путей и центров, однако интенсивность боли при этом значительно превышает степень повреждения. Как правило, это связано с приобретённым "болевым поведением" у пациентов с соматогенным или неврогенным болевым синдромом. Например, у пациентов с болями в спине при грыже межпозвонкового диска болевое поведение часто основано на страхе спровоцировать возникновение боли неверным движением.

В патогенезе психогенных болевых синдромов можно выделить три ведущих фактора.

•  Соматизация (развитие соматоформных болевых расстройств).

•  Рефлекторное напряжение мышц, обусловленное психологическими причинами. В этом случае развитие болезненного дискомфорта происходит вследствие ишемизации мышц, усиления синтеза альгогенов и сенситизации ноцицепторов.

•  Возможность появления бреда или болезненных галлюцинаций у пациентов с психозами.

Для объяснения механизмов развития соматоформных болевых ощущений используют конверсионную модель и/или классический условный рефлекс. При тревожно-фобических состояниях, ипохондрии или депрессии, вызывающих чувство беспомощности и безнадежности, психологический конфликт может перейти в физическое страдание в виде боли. Боль в данном случае уменьшает психологический конфликт. Это - приспособительная реакция, отвлекающая внимание пациента от душевных тревог. Боль неосознанно понимают как выигрыш, более приемлемое состояние, чем психологический дистресс. После этого при очередном психологическом конфликте происходит неосознанное закрепление у пациентов "защитного" болевого поведения (жалобы на боль, стоны, мимика страдальца, ограничение подвижности). При такой боли функция страдающего органа практически не нарушена. Условный рефлекс может быть выработан на любой стимул. Боль или другие мнимые сенсорные расстройства (глухота, слепота, анестезия и т.п.) особенно ярко выражены при истерическом неврозе.

Болевые синдромы при психо-эмоциональных расстройствах могут быть следствием рефлекторного напряжения скелетных мышц и гладкомышечных волокон в висцеральных органах в ответ на отрицательные эмоции, тревогу, беспокойство. У таких пациентов изменены частота и сила сердечных сокращений, тонус периферических сосудов, возникает дискинезия желудочно-кишечного тракта, билиарной системы, что может вызывать кардиалгии и боли в животе. Рефлекторное длительное повышение тонуса перикраниальных или поясничных мышц - причина головных болей напряжения и дорсалгий.

Психогенные болевые синдромы в виде бреда или галлюцинации могут быть проявлением шизофрении. У этих пациентов возможно развитие галлюцинаций кожного и мышечного чувства в виде ощущений болезненного давления в различных частях тела.

НЕЙРОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ДВИЖЕНИЙ

Нейрональная организация контроля движений, также как и сенсорных функций организма, имеет иерархию. Мышцы тела иннервированы спинальными мотонейронами, активность последних контролируют интернейроны спинного мозга, координирующие движения при помощи сложных программ, закодированных в нейронных сетях спинного мозга. Работу нейронов спинного мозга контролируют нейроны двигательной коры больших полушарий, мозжечка и базальных ганглиев. Все движения делят на произвольные (целенаправленные) и непроизвольные (автоматизированные).

Супраспинальный контроль за двигательными нейронами спинного мозга происходит через латеральные и медиальные нисходящие тракты. Главные латеральные тракты - латеральный кортикоспинальный (пирамидный) и руброспинальный. Медиальные пути включают вентральный кортикоспинальный, тектоспинальный, вестибулоспинальные и ретикулоспинальные тракты.

Пирамидный тракт отвечает за произвольные движения, а экстрапирамидный тракт - за непроизвольные движения.

Повреждение кортикоспинального тракта приводит к нарушению тонких, точных движений пальцами. Руброспинальный тракт повторяет многие функции кортикоспинального тракта, его повреждение вместе с пирамидным трактом существенно нарушает координированные движения рук и ног. Руброспинальный тракт и медиальные нисходящие двигательные пути не проходят через пирамиды продолговатого мозга, их относят к так называемой экстрапирамидной двигательной системе мозга, обеспечивающей точность и плавность движений.

Основная функция мозжечка - согласование тонических и фазических компонентов при движении, обеспечение точности двигательных реакций. Поражение червя мозжечка ведёт к расстройству равновесия. Поражение полушарий мозжечка больше всего влияет на движения конечностей. Возникает атаксия - нарушение координации движений, главным образом, при стоянии и ходьбе ("походка пьяного"). Симптомы расстройств мозжечка:

∨ дисметрия - нарушение точной оценки расстояния ("мимопопадание");

∨ асинергия - нарушение сочетанных движений;

∨ адиадохокинез - невозможность чередования быстрых противоположных по направлению движений;

∨ интенционный тремор - дрожание при произвольных движениях;

∨ гипотония - понижение мышечного тонуса.

ПОРАЖЕНИЕ ПИРАМИДНОГО ТРАКТА

Полная утрата произвольных движений - паралич. Виды паралича:

∨ периферический - поражение периферических мотонейронов;

∨ центральный - поражение центральных мотонейронов.

Паралич половины тела - гемиплегия, обеих верхних или нижних конечностей - параплегия, всех конечностей - тетраплегия, одной конечности - моноплегия. При частичном ограничении произвольных движений говорят о парезе. Паралич бывает периферическим и центральным.

•  Центральный паралич. Повреждение центрального мотонейрона на любом уровне пирамидного (кортикоспинального) тракта нарушает передачу сигналов от моторной коры к мотонейронам передних рогов спинного мозга. Это приводит к растормаживанию спинальных мотонейронов и нарушению произвольных движений. Симптомы центрального паралича:

∨ повышение мышечного тонуса (мышечная гипертония);

∨ гиперрефлексия - повышение сухожильных и периостальных рефлексов;

∨ разгибательные и сгибательные патологические рефлексы.

•  Периферический паралич - результат поражения спинального мотонейрона на любом его уровне (передние рога спинного мозга, передние корешки, нервные сплетения, периферические нервы). Периферический паралич связан с полной или частичной денервацией мышц в результате их разобщения с мотонейронами передних рогов спинного мозга. Характерны следующие симптомы:

∨ снижение мышечного тонуса (гипотония или атония мышц);

∨ выпадение сухожильных рефлексов (арефлексия или гипорефлексия);

∨ мышечная атрофия или гипотрофия.

При периферическом параличе мышцы теряют как произвольную, так и непроизвольную рефлекторную иннервацию. Прерывание дуги моносинаптического рефлекса на растяжение приводит к арефлексии. Снижение тонуса мышц при периферическом параличе обусловлено невозможностью проведения импульсов от γ-мотонейронов спинного мозга к интрафузальным мышечным волокнам, участвующим в поддержании тонуса мышц. Атрофия парализованных мышц - результат не только снижения их сократительной функции, но и нарушения нервно-трофических процессов.

ПОРАЖЕНИЕ ЭКСТРАПИРАМИДНОГО ТРАКТА

Содержание раздела "Поражение экстрапирамидного тракта" смотрите в книге.

КОРКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ДВИЖЕНИЙ

Судороги - двигательные расстройства при нарушении работы коры большого мозга, возникающие при эпилепсии. В развитии эпилептиформного синдрома наибольшее значение имеют опухоли, травматические, инфекционно-воспалительные, токсические, сосудистые поражения. Важную роль играет наследственный фактор. В основе эпилепсии - патологическая система гиперактивных корковых нейронов, обладающих свойствами моторной корковой детерминанты и связанных со спинальными мотонейронами. Появлению генераторов патологически усиленного возбуждения способствует недостаточность тормозных связей. Эпилептические припадки не всегда протекают с двигательными нарушениями. Например, при локализации очага гиперактивных нейронов в височной доле возникают эмоциональные и поведенческие расстройства.

РАССТРОЙСТВА ТРОФИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Трофические процессы поддерживают определённый уровень обмена веществ в органах и тканях. Эти процессы регулирует нервная система благодаря особым соединениям, получившим название "трофогены". Среди трофогенов выделяют полипептиды (фактор роста нервов, нейротрофический фактор, синтезируемый в головном мозге, нейротрофины-3 и 4), ганглиозиды, нейропептиды (метэнкефалин, вещество Р, β-эндорфины и др.), гормоны белковой природы (фрагменты АКТГ, инсулиноподобные факторы роста), нейромедиаторы (ацетилхолин, катехоламины). Трофогены синтезируют не только нервные клетки, но и клетки-мишени, что означает взаимное регулирующее влияние нервной системы и периферических тканей. Кроме того, синтез трофогенов происходит в центральных и афферентных нейронах. Например, афферентный нейрон оказывает трофическое влияние на центральный нейрон, а через него - на вставочный или эфферентный нейрон. По мнению А.Д. Сперанского, каждый нерв, вне зависимости от своей функции, выполняет также трофическую функцию. Нервная система - единая нейротрофическая сеть, в ней соседние и отдалённые друг от друга нейроны обмениваются не только импульсными, но и трофическими сигналами. Механизмы регулирующего влияния трофогенов на клетки-мишени - непосредственное участие нейротрофических факторов в метаболических внутриклеточных процессах и действие трофогенов на генетический аппарат клеток, что вызывает экспрессию или подавление определённых генов. Очевидно, при непосредственном участии трофогенов в обменных процессах иннервированных клетках возникают кратковременные ультраструктурные изменения. Изменение генетического аппарата клетки-мишени под влиянием трофогенов ведёт к устойчивым структурным и функциональным нарушениям свойств иннервируемой ткани.

Нейротрофическую функцию могут нарушать разнообразные патологические процессы как в самой нервной системе, так и в периферических органах и тканях. Существуют следующие основные причины нарушения нейротрофической функции.

•  Нарушение метаболизма трофогенов (как снижение количества образуемых веществ, так и изменение спектра синтезируемых нейротрофических факторов, например, при белковой недостаточности, повреждении генетического аппарата нейрона).

•  Нарушение транспорта синтезированных трофогенов к клеткам-мишеням (травма аксона).

•  Нарушение выделения и поступления трофогенов в клетки-мишени (аутоиммунные процессы, нарушения регулирующей функции нейромедиаторов и др.).

•  Неадекватная реализация действия трофогенов, например, при патологических процессах в иннервируемых тканях (воспаление, опухоль и т.д.).

Денервационный синдром возникает при прекращении иннервации ткани или органа в результате разрушения нервных проводников (травмы, опухоли, воспаление), повреждения нервных клеток. При этом в денервированных тканях происходят функциональные, структурные и обменные расстройства. Они связаны с нарушением действия на клетки-мишени соответствующего нейромедиатора, дефицитом трофогенов, изменением микроциркуляции и органного кровообращения, ареактивностью денервированной ткани к эндокринным влияниям и др.

Наиболее ярко денервационный синдром проявляется в скелетных мышцах при перерезании аксона или разрушении тела мотонейрона. После денервации в поперечнополосатых мышцах происходит нейрогенная (нейротрофическая, нейротическая) атрофия. Выявляют значительное (в 100-1000 раз) повышение чувствительности мышц к нейромедиатору ацетилхолину, другим гуморальным воздействиям (закон денервации Кеннона), расширение зоны рецепции вокруг мионевральной пластинки. Также наблюдают выпадение произвольных движений (паралич) и появление фибриллярных мышечных подёргиваний, связанных с возрастанием возбудимости мышц. При этом атрофированные поперечнополосатые мышцы уменьшены в размерах, буроватого цвета (бурая атрофия), увеличено количество межмышечной соединительной и жировой ткани. Микроскопически отмечают уменьшение количества митохондрий, миофиламентов, снижен объём эндоплазматической сети, возрастает количество аутофагических вакуолей, содержащих фрагменты внутриклеточных структур (митохондрий, эндоплазматической сети и др.). Часть клеточных обломков, не расщепленных в аутолизосомах, сохраняется как остаточные тельца (например, гранулы липофусцина). При большом количестве липофусцина ткань приобретает бурую окраску. Биохимически процесс нейротрофической атрофии вызван дисбалансом между процессами синтеза и распада. Кроме того, нейротрофины, в частности, предшественник фактора роста нервов, могут спровоцировать апоптоз денервированных клеток. Изменение генетического аппарата клеток и появление антигенных свойств денервированной ткани вызывают активацию иммунной системы (инфильтрацию ткани лимфоцитами, полиморфноядерными лейкоцитами, макрофагами, т.е. развитие реакции отторжения).

ПАТОЛОГИЯ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Неврозы

Неврозы - одна из наиболее частых психогенных реакций, для них характерны парциальность психических расстройств (навязчивость, истерические проявления и др.), критическое отношение к ним, наличие соматических и вегетативных нарушений. Неврозы - обратимая патология поведения, возникающая под влиянием внешних информационных факторов и протекающая без психотических явлений. В основе развития неврозов - снижение работоспособности нейронов. Неврозы проявляются нейрогенными расстройствами сенсорных, моторных, вегетативных и трофических функций в организме, ограничением биологической и социальной адаптации личности. Течение неврозов нередко носит затяжной характер, однако их развитие не приводит к грубым нарушениям поведения.

Невротические реакции обычно возникают на относительно слабые, но длительно действующие раздражители, приводящие к постоянному эмоциональному напряжению или внутренним конфликтам (события, требующие трудных альтернативных решений, ситуации с неопределённостью положения, представляющие угрозу для будущего). В патогенезе неврозов особую роль играет конституциональная предрасположенность, а также гемодинамические нарушения в головном мозге. Клинические типы неврозов: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерия.

•  Неврастения (греч. neuron - нерв, asthenia - слабость, т.е. нервная слабость) может протекать в виде гиперстенической (возбудимой) и гипостенической (тормозной) форм.

◊  Гиперстеническая форма неврастении - повышенная возбудимость ЦНС с продолжительными переживаниями, быстрой психической и физической утомляемостью, раздражительностью, снижением работоспособности.

◊  Гипостеническая форма неврастении имеет депрессивные проявления: вялость, апатию, безразличие, снижение настроения, рассеянность, сонливость днём.

◊  Другие частые симптомы неврастении - головная боль, нарушения сна, многообразные сенсорные и вегетативные расстройства (нарушения сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, половой функции и др.).

•  Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивный невроз). Характерны непроизвольные навязчивые мысли, представления (обсессивные состояния), навязчивые влечения и действия (компульсивные расстройства). Среди обсессивно-фобических расстройств преобладают боязнь пространства и положения (например, боязнь высоты, закрытого пространства, страх транспорта), страх выполнения привычных действий, публичных выступлений, страх заболеть (кардиофобия, канцерофобия и др.), навязчивые сомнения (закрыт ли кран, выключен ли свет и т.д.). Среди навязчивых действий (компульсий) - навязчивый счёт окон, прохожих, шагов и т.п. Эти навязчивые состояния занимают все мысли больного, вызывают утомление, он постоянно анализирует их, что снижает его профессиональные способности.

•  Истерия (греч. hystera - матка). В клинической картине преобладают двигательные и сенсорные расстройства, вегетативные нарушения, имитирующие соматические и неврологические заболевания (конверсионная истерия).

◊  Двигательные расстройства: истерические парезы и параличи, а также гиперкинезы, тики, грубый ритмический тремор, нарастающий при концентрации внимания, и другие непроизвольные движения. При истерическом припадке возможны генерализованные судорожные движения с вегетативными расстройствами и нарушением сознания, однако сохранены реакция зрачков на свет, ресничные и роговичные рефлексы.

◊  Расстройства чувствительности: анестезии, гиперестезии, истерические боли (головные боли, определяемые, как "обруч, стягивающий лоб и виски", "вбитый гвоздь" и др.). Истерические проявления нередко имитируют картину острого живота, приступ стенокардии или бронхиальной астмы и др.

Акцентуация характера - изменение отдельных черт характера вследствие ослабления тормозных процессов, повышения возбудимости или уменьшения подвижности нервных процессов, повышения фиксации мыслей, поступков. Акцентуация характера - не болезнь, а частичная дезадаптация, временное изменение характера, иногда способствующее развитию неврозов.

Психопатия

Психопатия - врождённый психический склад личности в целом, а не особенности отдельных черт, существует на протяжении всей жизни и определяет социальную дезадаптацию человека. Выделяют шизоидную, параноидную, психастеническую, астеническую, истерическую и другие формы психопатий.

•  Шизоидная психопатия - чрезмерная замкнутость, необщительность, трудность контакта с окружающими, избыточная независимость мышления.

•  Параноидная психопатия - склонность к формированию сверхценных или ошибочных идей.

•  Психастеническая психопатия - неуверенность в себе, избыточная тревожность и мнительность.

•  Истерическая психопатия - поведение, рассчитанное на внешний эффект, и истерические реакции.

•  Астеническая психопатия - быстрая психическая утомляемость, невозможность сосредоточения, рассеянность внимания, постоянная тревога о своём здоровье, чрезмерное внимание к внутренним ощущениям.

Психозы

Психоз - нарушение восприятия реальности, проявляется галлюцинациями, бредом или нарушением мышления. Характерны тревожное возбуждение, агрессивность, импульсивность и другие формы поведенческой дисфункции. Для реактивных психозов типичны связь заболевания с психической травмой, исчезновение болезненных явлений после устранения их причины. Реактивным психозам свойственна большая острота и тяжесть симптоматики. Больные утрачивают способность критически оценивать своё состояние, координировать поступки, адаптировать поведение к ситуации.

Психической травмой, вызывающей реактивный психоз, могут стать трагические события личного и общественного характера, ситуации, опасные для жизни.

АЛКОГОЛИЗМ

Алкоголизм имеет социальное и медицинское значение. В социальном смысле алкоголизм - неумеренное употребление спиртных напитков, неблагоприятно влияющих на здоровье, быт и труд людей, криминальную обстановку и благосостояние общества. В медицинском смысле алкоголизм - хроническое заболевание, возникающее в результате постоянного неумеренного употребления алкоголя, пристрастие к спиртным напиткам, протекающее с психическими нарушениями, изменениями внутренних органов. Психические расстройства проявляются в виде патологического влечения к алкоголю, зависимости от алкоголя, абстинентного (похмельного) синдрома, изменения картины опьянения и толерантности к алкоголю (переносимости организмом этанола), алкогольного делирия и типичных изменений личности. При алкоголизме страдают все системы организма и внутренние органы, в первую очередь, печень и нервная система, включая головной мозг.

Влияние алкоголя на организм зависит, в основном, от способности печени метаболизировать поступающий этанол в уксусную кислоту и воду. Эти возможности печени связаны с действием ферментов алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы, их активность определена генетически. Эти ферменты, как и другие, менее значимые, определяют так называемый базальный метаболизм печени. От него, в основном, зависит предел возможностей человека употреблять спиртные напитки без развития патологии. Люди с высоким базальным метаболизмом печени, т.е. с очень активными ферментами, могут потреблять много алкоголя без особых последствий для здоровья. У таких людей не возникает привыкания, т.е. зависимости от алкоголя. Наоборот, люди с низким базальным метаболизмом испытывают тяжёлое похмелье, у них относительно быстро развиваются патология внутренних органов, психические нарушения и, наконец, алкоголизм.

Пато- и морфогенез. Алкоголизм имеет начальную, среднюю и конечную стадии.

•  Начальная (преневрастеническая) стадия. Один из ранних и очень важных симптомов - появление патологического влечения к алкоголю, т.е. независящего от сознания навязчивого чувства потребности, направляющего действия человека. Больной постепенно утрачивает контроль за количеством выпитых спиртных напитков. Другой ранний признак алкоголизма - утрата рвотного рефлекса при передозировке алкоголя. Возрастает толерантность к алкоголю - больной способен выпивать всё больше и больше. Уже на этой стадии возникают расстройства памяти, когда человек не может вспомнить отдельных событий во время алкогольного опьянения. У части больных характер в период алкогольного опьянения приобретает психопатические черты: злобность, навязчивость, обидчивость, подозрительность.

Признаки психопатии возникают на фоне нарастающего астенического синдрома (вялости, слабости, повышенной утомляемости, расстройства внимания, головной боли). Это снижает качество выполняемой работы. Обычно такие люди долго не засыпают, сон поверхностный, прерывистый, нередко бывают устрашающие сновидения. После сна больной не чувствует себя отдохнувшим. Он раздражителен, вспыльчив, часто вступает в конфликты с окружающими. Больные почти ежедневно выпивают до 500 мл водки или 1 л крепкого вина. Обычно развиваются гастрит, энтероколит, нарушение функций печени, поджелудочной железы и др. Длительность начальной стадии алкоголизма - в среднем, 1-5 лет в зависимости от интенсивности употребления алкоголя и генетических особенностей организма.

•  Средняя (абстинентная) стадия алкоголизма. Патологическое влечение переходит в физическую и психическую зависимость от алкоголя, становится непреодолимым, почти насильственным. Больной не противостоит желанию выпить, а пассивно подчиняется ему. Симптомы начальной стадии алкоголизма нарастают. В средней стадии развивается абстинентный (похмельный) синдром через несколько часов или сутки после длительного, массивного алкогольного эксцесса. Абстинентный синдром включает психические и неврологические расстройства, нарушения функций внутренних органов. Всё это исчезает после приёма алкоголя ("опохмеление"). Толерантность к алкоголю возрастает, больной может одномоментно выпить 1-1,5 л водки. Такое состояние бывает годами.

◊  При абстинентном синдроме психические расстройства отчётливо выражены. Настроение тоскливое, больные раздражительны, злобны, подозрительны, вспыльчивы. У них возникают немотивированные страхи, идеи раскаяния и самообвинения. При выраженном абстинентном синдроме бывают нестойкие слуховые и зрительные галлюцинации, сердцебиение, повышение АД, тремор, иногда дрожь во всём теле, сухость во рту, головокружение и др.

◊  Постепенно у больных в средней стадии алкоголизма тремор конечностей становится постоянным, нередко возникают дрожание головы, языка, повышенная потливость ладоней, кожа лица краснеет, особенно в области носа, в ней видны красные прожилки, склеры несколько желтушны, с расширенными капиллярами. Прогрессирует патология печени, сердца, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, нарастает импотенция у мужчин. Настроение в состоянии опьянения становится всё более раздражённо-злобным, больные агрессивны по отношению к окружающим, как к собутыльникам, так и к посторонним людям. Важный признак алкоголизма - быстрая утрата контроля за количеством выпитого. Сочетание зависимости от алкоголя, утраты контроля за количеством выпитого и абстинентного синдрома меняет форму пьянства. Больные пьют либо ежедневно до выраженного опьянения, либо запоями от нескольких дней до 3 нед. Каждое опьянение завершается амнезией его конечного этапа, т.е. больные помнят, как начинали пить, и совсем не помнят, чем это кончилось. Перерывы между запоями обычно связаны с социальными обстоятельствами (семейными, служебными, денежными и др.).

◊  Личность страдающего алкоголизмом деградирует. Он становится грубее, эгоистичнее, начинает уносить для продажи вещи из дома, игрушки детей. Его не трогают слёзы жены, увещевания друзей и коллег. Возникают цинизм, плоский юмор, заметное ухудшение памяти. Все мысли связаны с алкогольными проблемами. Резко ослабевает воля: клятвы и обещания бросить пить больной быстро забывает. Чувство вины перед окружающими отсутствует. На этой стадии нередко возникают острые алкогольные психозы ("белая горячка" и др.). Длительность абстинентной стадии - в среднем, 3-5 лет.

•  Конечная (энцефалопатическая) стадия. Характерно утяжеление симптомов, возникших на первых двух стадиях. Влечение к алкоголю не столь тягостно, но возникает по самым незначительным поводам. Даже небольшая доза алкоголя вызывает безудержное влечение к спиртному. Толерантность к алкоголю снижена: для длительного, выраженного опьянения достаточно 150-200 мл водки. Если количество выпитого спиртного больше, развивается оглушённость. При истинном запое больной пьёт ежедневно по 100-150 мл водки, повторяя её приём через несколько часов. Причём, если в начале запоя больной может выпить до 1 л водки в день, то в конце ему достаточно 100-150 мл. Запой заканчивается неукротимой рвотой или нарушениями работы сердечно-сосудистой системы, иногда с потерей сознания.

На этой стадии во всех органах находят выраженные необратимые морфологические изменения. Развивается алкогольная энцефалопатия с выраженной деградацией личности, хроническими алкогольными психозами. Больные забывают морально-этические нормы, все интересы сводятся к выпивке, падает работоспособность. Такие люди могут выполнять лишь неквалифицированную работу, причём некачественно, перестают следить за собой, часто совершают правонарушения. В связи с возникающей импотенцией у мужчин нередко бывают идеи ревности, что ведёт к постоянным скандалам в семье, не исключены агрессивные действия. Многие семьи в этот период распадаются. Больные плохо едят, резко худеют, становятся беспомощны.

Особенности алкоголизма у женщин. Считают, что у женщин алкоголизм развивается быстрее, чем у мужчин, и протекает более тяжело. Физическая и психическая зависимость от алкоголя возможна уже через 2-3 года злоупотребления спиртными напитками. Алкогольное изменение личности у женщин возникает быстрее, вызывая половую распущенность и социальную деградацию.

Ещё в 1901 г. крупнейший отечественный психиатр С.С. Корсаков предложил разделять неумеренное потребление этанола на "пьянство" и "алкоголизм". При пьянстве есть влечение к алкоголю, но нет зависимости от него, в то время как при алкоголизме развивается жизненная зависимость от алкоголя. Лишение больного алкоголизмом алкогольных напитков вызывает тяжёлые органические и психические нарушения, иногда приводящие к смерти. При пьянстве ещё нет грубых психических расстройств, возникающих при алкоголизме. Больных алкоголизмом лечат психиатры-наркологи. "Бытовое пьянство" ушло из области медицины в социально-бытовую сферу, и к пьяницам применяют лишь административно-правовые и воспитательные меры. На таком понимании хронической алкогольной интоксикации основана новая концепция алкогольной болезни, разделяющая пьянство и алкоголизм (В.С. Пауков). Международная статистика также указывает, что среди лиц, злоупотребляющих алкоголем, только 10% заболевают алкоголизмом.

В патогенезе алкогольной болезни выделяют следующие стадии: эпизодических алкогольных эксцессов, пьянства, алкоголизма и его осложнений (абстинентный синдром, алкогольные психозы и др.).

•  Стадия эпизодических алкогольных эксцессов. Возникают умеренные повреждения сосудов микроциркуляции и обратимая жировая дистрофия печени. Они довольно быстро исчезают, если между приёмами алкоголя проходит много времени.

•  Стадия пьянства. Характерно многолетнее злоупотребление спиртными напитками с развитием влечения к алкоголю. Уже на этой стадии развиваются прогрессирующие дистрофические и склеротические изменения в сосудах микроциркуляторного русла и внутренних органах. В печени - алкогольный стеатоз, на его фоне после алкогольных эксцессов развиваются острый алкогольный гепатит и прогрессирующие хронические изменения, нередко приводящие к циррозу печени. В сердце - алкогольная кардиомиопатия, в лёгких - хронический бронхит, ателектазы, рецидивирующая очагово-сливная пневмония, иногда - крупозная пневмония. В связи с патологией гемато-энцефалическоого барьера появляются и нарастают морфологические изменения в головном мозге. В первую очередь страдают астроциты, что делает гематоэнцефалический барьер проницаемым для этанола и токсичных белковых соединений, возникающих в крови при попадании в неё ацетальдегида. Это приводит к постепенной атрофии и лизису нервных клеток и развитию алкогольной энцефалопатии. В большинстве случаев все описанные изменения хорошо компенсированы или обратимы, если человек прекращает пить или дозы алкоголя не превышают базального метаболизма печени.

Примерно у 10% больных злоупотребление алкоголем приводит к столь тяжёлым изменениям печени, что она перестаёт перерабатывать постоянно поступающее большое количество этанола. В крови накапливается ацетальдегид - токсичный промежуточный продукт метаболизма этанола. Он способствует развитию тяжёлых повреждений, нарастанию склеротических изменений сосудов микроциркуляции и внутренних органов, особенно печени, сердца, лёгких и головного мозга. Кроме того, при высокой концентрации ацетальдегида в крови он может образовывать опиатные соединения с катехоламинами, прежде всего, адреналином, его всегда много в крови при алкогольном эксцессе. Влияние опиатов подобно действию морфина. Это объясняет появление физической и психической зависимости от алкоголя, т.е. развитие алкоголизма как конечной и практически необратимой стадии алкогольной болезни.

•  Стадия алкоголизма, согласно этой концепции, - последняя стадия алкогольной болезни, а не самостоятельное заболевание. В связи с появлением и нарастанием зависимости от алкоголя, а также из-за грубых необратимых изменений почти всех внутренних органов излечение от алкоголизма невозможно. Ряд психиатров считает, что около 3% больных можно вылечить, однако у большинства специалистов это вызывает сомнения. Лечение приводит лишь к более или менее длительной ремиссии алкоголизма.

Таким образом, неизлечимой стадии алкогольной болезни - алкоголизму предшествует излечимая стадия - пьянство. Предлагаемая концепция меняет традиционный подход к терапии алкогольной болезни. Больных в стадии пьянства, не имеющих выраженных психических нарушений, с обратимыми изменениями внутренних органов эффективно могут лечить терапевты, но помогать им в этом должны психиатры. Лечением больных алкоголизмом с тяжёлыми психическими нарушениями и психической зависимостью от алкоголя должны заниматься психиатры-наркологи, Такой подход может стать реальным способом борьбы с алкоголизмом.

НАРКОМАНИЯ И ТОКСИКОМАНИЯ

Наркомания

Наркомания - группа заболеваний, проявляющихся влечением к постоянному приёму лекарственных средств и наркотических веществ вследствие стойкой физической и психической зависимости от них. Лекарственные и нелекарственные наркотические средства определены списком наркотических веществ Минздрава РФ. Сейчас постоянно возникают новые синтетические наркотики, в основном, производимые в подпольных лабораториях.

Разновидностей наркомании очень много: опийная наркомания, вызываемая опиатами (морфинизм, кодеинизм, героинизм и т.д.), наркомания при употреблении препаратов конопли (гашишизм), наркомания, обусловленная приёмом эфедрина (эфедринизм), барбитуровая наркомания в результате постоянного употребления производных барбитуровой кислоты и т.д. Возможно пристрастие к одному наркотическому веществу - мононаркомания или к их сочетанию - полинаркомания.

При всех наркоманиях происходит быстрое привыкание к препарату с развитием физической и психической зависимости от него, а также абстинентного синдрома. При большинстве наркоманий зависимость развивается в течение 2-3 нед после начала приёма наркотического препарата, но существуют синтетические наркотики, формирующие зависимость после 2-3 инъекций. Все наркотические средства изменяют психическое состояние наркомана. Общие черты: благодушное настроение, возбуждение, снижение критики к своему поведению и поступкам, хотя поведение часто нелепо (беспричинный безудержный смех, болтливость, шаловливость). Нарушено восприятие пространства и времени. Ряд наркотиков вызывает оглушённость, зрительные, иногда слуховые галлюцинации, бредовые идеи, склонность к агрессии, что делает наркомана социально опасным. Возможны острые психозы продолжительностью 3-7 дней. Иногда, наоборот, бывают апатия, безразличие к окружающему. Общее для всех наркоманий - тяжёлый абстинентный синдром, возникающий через несколько часов, иногда через 1-2 сут после прекращения употребления наркотика. Абстинентный синдром включает тревогу, беспокойство, резкие болевые ощущения во всём теле ("ломка"), бессонницу, тошноту, рвоту, понос, повышение АД, спазмы в желудке, судороги, отсутствие аппетита, похудание. Такие острые проявления абстинентного синдрома могут сохраняться 8-10 дней, после чего начинают ослабевать.

У всех наркоманов развиваются различные заболевания внутренних органов. Больные выглядят старше своих лет, кожа дряблая, морщинистая, иногда желтушная или сероватая. Выпадают волосы и зубы, видны многочисленные рубцы от внутривенных инъекций. Больные обычно истощены. При длительном употреблении наркотиков нарастает деградация личности, наркоманы становятся эгоистичными, безразличными к окружающим, в том числе, к близким, снижаются интеллектуальные способности. У наркоманов эмоции грубеют, быстро наступает физическое и психическое истощение, утрата морально-этических принципов, они часто совершают антисоциальные поступки.

Наркоманы умирают, как правило, в молодом возрасте, обычно от передозировки наркотического вещества, иногда в состоянии абстиненции от сердечно-сосудистой недостаточности. Они - основные носители и распространители ВИЧ-инфекции и составляют большинство умирающих от СПИДа.

Токсикомания

Токсикомания - хроническое заболевание, возникшее в результате потребления препаратов, влияющих на психическую деятельность, но не включённых в официальный список наркотических средств. Характерно развитие психической и физической зависимости от одурманивающего средства, а также возрастающая толерантность к нему.

Токсикомании, в основном, распространены среди детей, подростков и молодёжи. Иногда токсикомания развивается у психических больных после долгого лечения психотропными препаратами. В качестве одурманивающего вещества часто выступают средства бытовой химии, различные нефтепродукты и др. Психическая зависимость - болезненное влечение к употреблению одурманивающего вещества, чтобы снять психическую напряжённость и получить приятное ощущение. Физическая зависимость - приспособление всех функций организма к постоянно поступающему токсичному веществу и нарушению этих функций при прекращении его поступления. Толерантность к токсичному веществу - быстрое привыкание к нему организма, требующее постоянного увеличения принимаемой дозы.

Токсикоманию могут вызвать лекарственные препараты и немедицинские вещества. При их непрерывном приёме возникает состояние зависимости.

•  Лекарственные препараты, приводящие к развитию токсикомании: производные барбитуровой кислоты, не включённые в официальный список Минздрава РФ, транквилизаторы (хлордиазепоксид, диазепам, бромдигидро-хлорфенил-бензодиазепинон и др.), препараты для лечения нервно-психических заболеваний (тригексифенидил), противоаллергические препараты (дифенгидрамин, прометазин), препараты сосудистого действия (эфедрин и др.); средства для ингаляционного наркоза (эфир диэтиловый, динитроген оксид).

•  Немедицинские вещества, вызывающие токсикоманию: толуол, бензол, ацетон, бензин, средства бытовой химии, клеи.

При острой интоксикации развиваются прогрессирующее ухудшение координации движений, заторможенность, снижение мыслительных способностей, затуманенность сознания. Внешне больные напоминают пьяных. Походка неуверенная, с пошатыванием, речь монотонная, разговор часто перескакивает с одной мысли на другую. Мимика бедная, глаза полузакрыты, губы обвисшие. Злоупотребление препаратами, вызвавшими токсикоманию, изменяет личность больных. Они то беспричинно веселы, то злобны, постепенно становятся очень рассеянными, у них снижены память и умственная работоспособность, суждения примитивны. При углублении интоксикации происходит помрачение сознания, может наступить кома, часто со смертельным исходом.

Абстинентный синдром имеет особенности при употреблении различных веществ, но существуют и общие признаки. Абстинентный синдром развивается, в среднем, через 1 сут после последнего приёма препарата. У больного нарастают тревога, дрожание рук, общая слабость, головокружение, мышечные судороги, искажение зрительного восприятия, тошнота, рвота, понос, боли в суставах, особенно крупных, колебания АД. Сон нарушен, вплоть до длительной бессонницы. Нередко бывает психотическое состояние в виде делирия или галлюцинаторно-бредового психоза.

ОБЪЁМНЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Любое поражение, вызывающее увеличение объёма головного мозга (опухоль, абсцесс, кровоизлияние), ликвора или крови в полости черепа, приводит к возрастанию внутричерепного давления. О его повышении говорят при давлении спинномозговой жидкости более 200 мм вод.ст. Чем быстрее увеличение объёма поражения, тем быстрее ухудшается состояние пациента, зависящее также от степени деформации и смещения мозга.

При повышенном давлении ликвора, вызванном расширением объёмного внутричерепного поражения, осложнения развиваются в определённой последовательности. Вначале происходит сужение субарахноидального пространства над поверхностью полушарий, уплощение извилин мозга, сужение борозд, уменьшение бокового желудочка на стороне объёмного патологического образования и расширение - на противоположной. Затем возникает латеральное смещение срединных структур (межжелудочковой перегородки, передних мозговых артерий и третьего желудочка). Наконец, формируются внутренние мозговые грыжи - надмозолистая (подсерповая), транстенториальная и тонзиллярная.

•  Надмозолистая, или подсерповая грыжа - выпячивание поясной извилины под свободным краем мозгового серпа.

•  Транстенториальная грыжа - выпячивание мозговой ткани медиальной части височной доли под свободным краем намёта мозжечка. Характерно сдавление III пары черепных нервов, разрушение ядер III и IV нервов, что приводит к нарушению движения глаз. Вокруг водопровода мозга и в области среднего шва - многочисленные периваскулярные кровоизлияния (вторичные кровоизлияния в мозговой ствол, или кровоизлияния Дюре) .

•  Тонзиллярная грыжа - выпячивание миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При этом миндалины сдавливают продолговатый мозг, происходит повреждение в нём дыхательного центра и развитие апноэ. Грыжа миндалин мозжечка вызывает нарушение тока ликвора через IV желудочек, дальнейшее нарастание внутричерепного давления и, следовательно, формирование "порочного круга".

НАБУХАНИЕ И ОТЁК МОЗГА

Набухание, отёк и разжижение мозга - стадии одного процесса. Их развитие происходит в различной последовательности (первичное набухание с последующим вторичным отёком или первичный отёк с последующим вторичным набуханием). Иногда отёк и набухание возникают одновременно. В англо- и франкоязычной литературе понятия "набухание" и "отёк" мозга тождественны.

Набухание и отёк мозга - патологическое увеличение объёма тканей мозга (местное или диффузное, одного или обоих мозговых полушарий) вследствие накопления в них воды. Мозг считают набухшим, если разница между вместимостью черепа и объёмом мозга меньше 8%. Набухание и отёк мозга возникают при различных патологических процессах: опухолях, абсцессах мозга, черепно-мозговых травмах, мозговых сосудистых инсультах, эпилептическом состоянии, тяжёлых интоксикациях и других процессах, определяя, в большинстве случаев, прогноз заболевания.

Патогенез отёка мозга сложен (нарушение водно-электролитного обмена, повышение осмотического давления, замедление кровотока и др.). Выделяют два типа отёка:

∨ вазогенный - при повышении проницаемости стенки сосудов микроциркуляторного русла и/или увеличении фильтрационного давления;

∨ цитотоксический - при ряде метаболических нарушений.

Макроскопически набухание и отёк мозга почти неразличимы и вызывают увеличение объёма мозга. Мозг становится влажным и блестящим на разрезе. Видны уплощение извилин, сужение борозд, расширенные полнокровные вены мозговой коры, стёртость границ между белым и серым веществом мозга, уменьшение объёма или полное исчезновение одного или обоих боковых желудочков.

Микроскопические признаки набухания, отёка и разжижения мозга различны.

•  Набухание мозга. В белом мозговом веществе изменения более выражены, чем в сером. Наблюдают набухание нервных волокон и миелиновых оболочек, глии (особенно олигодендроглии), в венулах и капиллярах - полнокровие, стаз, набухание эндотелиальных клеток.

•  Отёк мозга. Характерны пористость нервной ткани, отёк периваскулярных и перицеллюлярных пространств, ишемические изменения нейронов, дистрофические и некротические изменения эндотелия капилляров.

•  Разжижение мозга. Обнаруживают выраженное скопление серозной жидкости в перицеллюлярных и периваскулярных пространствах. В препаратах, импрегнированных серебром, отмечают разрушение нервных волокон или их расщепление на мелкие фрагменты. Миелиновые волокна - в состоянии распада, поэтому белое мозговое вещество слабо окрашено.

ГИДРОЦЕФАЛИЯ

Гидроцефалия - водянка головного мозга, избыточное скопление ликвора в полости черепа. Гидроцефалия бывает следующих видов.

•  По времени возникновения: врождённая и приобретённая.

•  По локализации избытка ликвора:

∨ внутренняя - при повышенном объёме ликвора в желудочках мозга;

∨ наружная - при скоплении избытка ликвора преимущественно в субарахноидальном пространстве;

∨ общая - при скоплении цереброспинальной жидкости и в желудочках, и в субарахноидальном пространстве.

•  По механизму возникновения:

∨ окклюзионная;

∨ сообщающаяся (открытая), когда препятствия движению ликвора из системы желудочков в субарахноидальное пространство нет.

•  По течению: острая и хроническая.

Окклюзия происходит чаще всего на уровне отверстия Монро (расширение бокового желудочка на стороне поражения), сильвиева водопровода (расширение боковых и III желудочков), отверстий Мажанди и Люшка (расширение всей желудочковой системы).

Этиология гидроцефалии разнообразна. Врождённая гидроцефалия развивается при мальформации Киари и синдроме Денди-Уокера, редко в результате пролиферации эпендимы и глии в зоне водопровода; приобретённая - при опухолях мозга в области водопровода или мостомозжечковом углу, инфекциях, травмах.

Из-за расширения желудочков эпителий, покрывающий изнутри их стенки, сплющен, слущен на большом протяжении таким образом, что нервная ткань контактирует с ликвором. Постепенно происходит разрушение коры мозга, на поверхности мозга, в лобной, теменной и височной долях она не толще листа бумаги, белое вещество представлено узкой полоской, лежащей под мозговой корой. В далеко зашедшей стадии сохранны только таламус, гипоталамус, мозжечок и мозговой ствол.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Черепно-мозговая травма - механическое повреждение черепа и его содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). В зависимости от внешних причин и обстоятельств возникновения черепно-мозговой травмы выделяют следующие виды травматизма:

∨ производственный (промышленный, сельскохозяйственный);

∨ непроизводственный (бытовой, дорожно-транспортный, военный, спортивный);

∨ детский, в частности, школьный.

В структуре черепно-мозгового травматизма в России преобладает бытовой (40-60%). Далее следует дорожно-транспортный травматизм, среди него наибольшее значение имеет автодорожная травма.

В момент травмы развиваются первичные повреждения мозга, а через определённое время после травмы - вторичные повреждения мозговой ткани в связи с гематомами и повышением внутричерепного давления. Кроме того, черепно-мозговые повреждения делят на закрытые и открытые.

Закрытая черепно-мозговая травма

Закрытая черепно-мозговая травма - закрытые повреждения черепа и головного мозга с сохранением целости кожных покровов или ранением мягких тканей без повреждения костей. Закрытая травма возникает при резком динамическом сдвиге головы, внезапной её остановке при значительной скорости движения (во время падения тела, удара при автокатастрофе и др.) или внезапном ускорении из состояния покоя. Повреждение черепно-мозговых структур возникает в результате перемещения и поворота большого мозга относительно более фиксированного ствола мозга и костей черепа. При закрытой черепно-мозговой травме возможны различные формы повреждения головного мозга: сотрясение, контузия (ушиб), диффузные аксональные повреждения, сдавливание мозга и др.

Сотрясение головного мозга наблюдают почти во всех случаях черепно-мозговой травмы. Характерны симптомы диффузного поражения мозга с преобладанием в остром периоде стволового синдрома. Клинические проявления: выключение сознания длительностью от нескольких секунд до нескольких минут, выпадение памяти на узкий период событий во время, до и после травмы (кон-, ретро- и антероградная амнезия), тошнота, рвота, задержка дыхания, утрата рефлексов и т.д. Сотрясение мозга - обратимое состояние, не вызывающее стойких структурных изменений. Патогенез внезапного нарушения неврологических функций может быть связан с выбросом эксайтотоксичных аминокислот (γ-аминомасляной кислоты, глутамата), вызывающих деполяризацию мембран нейронов, снижением выработки АТФ, нарушением сосудистой проницаемости. Морфологические изменения выявляют обычно на микроскопическом и ультраструктурном уровнях. Обнаруживают дистрофические изменения нейронов (перинуклеарный тигролиз, внутриклеточный отёк, смещение ядер, набухание и деструкцию крист митохондрий) и нервных волокон.

Ушиб мозга (contusio cerebri) - более тяжёлое поражение мозга, чем сотрясение. Ушибы мозга часто обнаруживают на выступающих его поверхностях (поверхностные контузии), вплотную прилегающих к внутренней поверхности черепа. Типичны ушибы полюсно-базальных отделов лобной и височной долей. Как правило, контузии асимметричны. Иногда мозговое вещество в большей степени страдает на стороне, противоположной зоне травмы. В области ушиба мозга выявляют очаги геморрагического размягчения, нарушения крово- и лимфообращения в перифокальной зоне. Исход - формирование гладкостенной кисты или пигментированных глиальных рубцов.

Диффузное повреждение аксонов. Разрыв нервных волокон возможен под влиянием напряжений, возникающих при одновременном действии сил ускорения и замедления, в частности, вращения. Первичное повреждение аксонов может быть полным (аксонотомия) или неполным (внутреннее аксональное повреждение). Для первично повреждённых аксонов типичны множественные аксональные шары - выпячивания аксоплазмы в области повреждения. Признаки вторичной (ретроградной) дегенерации обнаруживают уже со 2 нед по ходу волокон, в итоге возникает ретроградная дегенерация нейронов коры, подкорковых образований и атрофия мозга. В половине наблюдений в мозге обнаруживают мелкоочаговые повреждения мозолистого тела, реже подкорковых образований и стволовой части мозга.

Сдавливание мозга. Различают общее и регионарное сдавливание мозга.

•  Общее сдавливание мозга возникает при генерализованном отёке.

•  Регионарное сдавливание мозга наиболее часто наблюдают при внутричерепных кровоизлияниях, особенно субдуральных и эпидуральных, вдавленных переломах свода черепа и т.д.

Открытая черепно-мозговая травма

Открытые повреждения мозга могут быть непроникающими при сохранности твёрдой мозговой оболочки и проникающими при её дефекте. Открытые травмы мозга возникают при ранении быстро движущимся или летящим предметом (пуля, осколки боевых снарядов и т.д.) или сильном ударе о неподвижный предмет. При травмах, вызванных твёрдым телом, кроме раны мягких тканей головы разнообразной формы и величины, обнаруживают перелом купола черепа и разрывы мозговых оболочек. Вокруг раны мозга - выраженный отёк с различным распространением участков размягчения. В ране могут быть обнаружены посторонние тела и костные обломки.

Перелом может быть вдавленным - оказывающим местное давление на ткань мозга. При скальпированной ране головы перелом расценивают как открытый, с высоким риском первичного бактериального загрязнения оболочек и головного мозга. Любые переломы основания черепа способствуют проникновению инфекции из полости носа, околоносовых пазух или полости среднего уха. При переломе основания черепа выявляют поражение базальных отделов мозга, его ствола и черепно-мозговых нервов.

Вторичные повреждения головного мозга

Выделяют вторичные интракраниальные и экстракраниальные механизмы поражения мозга при черепно-мозговой травме.

•  Интракраниальные механизмы:

∨ сдавливание мозга внутричерепными гематомами;

∨ нарушения циркуляции крови и ликвора, вызванные субарахноидальными и внутрижелудочковыми кровоизлияниями;

∨ набухание и отёк мозга;

∨ внутричерепная инфекция (менингит, энцефалит, абсцесс мозга и др.);

∨ гидроцефалия.

•  Экстракраниальные механизмы:

∨ гипоксия;

∨ артериальная гипотензия;

∨ анемия и др.

Среди осложнений травм головы первое место по частоте занимают внутричерепные кровоизлияния. Особенно высока частота внутричерепных гематом при повреждении костей черепа. Среди внутричерепных гематом выделяют экстрадуральные, субдуральные, внутрижелудочковые, внутримозговые, множественные.

•  Экстрадуральная (эпидуральная) гематома возникает при кровоизлиянии из менингеальных сосудов, как правило, средней менингеальной артерии. Кровотечение может быть вызвано повреждением пахионовых грануляций или разрывом сосуда диплоэ. Эпидуральная гематома возникает при травме головы различной интенсивности, чаще средней степени тяжести. Наиболее типично воздействие травмирующего агента с небольшой площадью приложения на неподвижную или малоподвижную голову (удар палкой, бутылкой, камнем, молотком и т.д.) или удар головой о неподвижный предмет (падение на улице, на лестнице, с велосипеда и т.п.).

Скопление крови между твёрдой мозговой оболочкой и черепной костью может быть различной толщины и распространённости. Часто гематому диагностируют в височной области, реже в лобной, затылочной и других областях. Субдурально обнаруживают скопление серозной жидкости (серозный менингит), корковые и подкорковые мелкие кровоизлияния, отёк мозга, очаги серого размягчения, особенно в стволе мозга вследствие грыжи.

•  Субдуральная гематома - травматическое кровоизлияние, расположенное между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками, вызывающее общее и/или местное сдавление головного мозга. Эта гематома возникает при разрыве вен твёрдой мозговой оболочки в месте их впадения в верхний стреловидный синус, реже - в сфенопариетальный и поперечный синусы. Субдуральные гематомы могут возникать как на стороне действия травмирующего агента (гомолатеральной), так и на противоположной (контралатеральной). Механизм образования субдуральной гематомы на гомолатеральной стороне поражения сходен с образованием эпидуральной гематомы. Образование субдуральной гематомы, контралатеральной месту травмы, обычно вызвано смещением мозга при ударе головой, находящейся в сравнительно быстром движении, о массивный неподвижный или малоподвижный предмет (падение с большой высоты, навзничь и т.д.). Субдуральные гематомы делят на острые и хронические.

◊  Острая субдуральная гематома - результат тяжёлой травмы головы, обычно с переломом костей черепа и массивными повреждениями вещества мозга. При травме с последующим быстрым смертельным исходом скопление крови в субдуральном пространстве выглядит, как желатинообразная масса, смешанная со спинномозговой жидкостью. Подлежащее мозговое вещество сдавлено свёртком крови. Внутричерепное давление часто возрастает из-за набухания подлежащей мозговой ткани.

◊  Хроническая субдуральная гематома обычно возникает на боковой поверхности мозгового полушария, медиально от верхнего продолговатого синуса, её нижняя граница редко расположена ниже височной доли. Частая причина - вторичные кровоизлияния в результате отсроченного нарушения целости сосудов. Постепенно происходит организация гематомы с образованием фиброзной капсулы. Смерть наступает вследствие вторичных повреждений ткани мозга из-за высокого внутричерепного давления.

•  Внутримозговая (паренхиматозная) гематома возникает при контузиях, в основном, в лобной и височной долях.

◊  Различают следующие патогенетические механизмы образования внутримозговых гематом:

∨ ректический - разрыв сосуда в момент травмы;

∨ диапедезный - повышение проницаемости стенок сосудов в зоне очагов контузии;

∨ аррозивный - разъедание стенок сосудов при прогрессирующем некрозе стенок сосудов.

◊  Большинство внутримозговых гематом возникает при травме ускорения. В лобной доле обнаруживают до 50% внутримозговых гематом. Источник кровотечения - сосуды системы средней мозговой артерии. При тяжёлой черепно-мозговой травме обычно сочетание с эпидуральными или субдуральными гематомами. Для внутримозговых гематом характерно бурное развитие клинической картины, быстрое появление грубых очаговых симптомов в виде гемипареза или гемиплегии. Характерно сочетание симптомов нарастающего сдавливания мозга и его очагового поражения.

Другие поражения мозга

Ишемические повреждения мозга выявляют у 90% лиц, погибающих от черепно-мозговых травм. Патогенез очагов ишемии объясняют приступообразными нарушениями кровообращения вследствие самой травмы, сдвигами и деформациями мозга при повышении внутричерепного давления, задержкой сердечной деятельности и дыхания.

Эпилепсия развивается примерно у 10% лиц, перенёсших тяжёлую травму головы. Эпилепсия - хроническое заболевание мозга с повторными судорожными или другими припадками и разнообразными изменениями личности. Различают ранние припадки и собственно посттравматическую эпилепсию. К возникновению поздней эпилепсии предрасполагает наличие вдавленных переломов костей черепа и внутричерепных гематом.

Инфекционные осложнения - посттравматический гнойный менингит и внутричерепной абсцесс. Воспаление чаще связано с патогенными стафилококками. Распространение инфекции обычно происходит контактным путём.

•  Гнойный менингит. Характерно скопление в мягких мозговых оболочках экссудата жёлто-зеленоватого цвета. Оно может быть ограниченным, в области проникновения инфекции в полость черепа. Однако в дальнейшем воспаление распространяется по базальной и/или конвекситальной поверхности мозга.

•  Абсцесс головного мозга при черепно-мозговой травме - ограниченное скопление гноя в веществе мозга (чаще в белом веществе). Нередко абсцессы головного мозга возникают вокруг первичных инородных тел (металлические осколки, пули) и вторичных (волосы, обрывки головного убора, костные отломки). Возможно инфицирование внутримозговой гематомы. Как правило, абсцессы, обусловленные стафилококками, подвергаются инкапсуляции. Стрептококки и другая флора вызывают генерализацию гнойного воспаления с переходом на оболочки мозга (менингит) и желудочки (перивентрикулярный энцефалит).

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ

Цереброваскулярные болезни - разнообразные поражения нервной системы вследствие нарушения мозгового кровообращения на фоне уже существующего заболевания сосудов: атеросклероза, гипертонической болезни или вторичной артериальной гипертензии. Нарушения кровообращения мозга возникают также при врождённых аномалиях мозговых сосудов, васкулитах, токсических поражениях сосудов мозга, сахарном диабете, болезнях крови и др.

В 2000-2001 гг. средний уровень смертности от сосудистых заболеваний мозга в 15 странах Европы составил 62,3 на 100 тыс. населения в год. В России - 306,2 на 100 тыс. населения.

Социальная значимость цереброваскулярных болезней возрастает из-за увеличения числа лиц с факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии: пожилой возраст, табакокурение, малоподвижный образ жизни, высококалорийная диета, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, дислипопротеинемия и др.

Выделяют преходящие и острые нарушения мозгового кровообращения.

•  Преходящие нарушения мозгового кровообращения. Характерно внезапное возникновение очаговых неврологических симптомов (двигательных, речевых, чувствительных и др.) и регресс этих симптомов в течение от нескольких минут до 1 сут после их появления (по определению ВОЗ).

•  Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты) имеют более стойкую, иногда необратимую неврологическую симптоматику. Инсульты бывают ишемические и геморрагические.

Ишемические нарушения мозгового кровообращения

Ишемические нарушения мозгового кровообращения выявляют в 4 раза чаще, чем геморрагические. Ишемический инсульт наиболее тесно связан с атеросклерозом. Непосредственные причины инфаркта головного мозга: эмболия, в частности, тромбоэмболия в сосуды головного мозга, тромбоз и стенозирующий атеросклероз мозговых артерий, снижение кровоснабжения мозга при снижении АД, поражения артерий мозга местного воспалительного или системного характера, спазм мозговых сосудов.

Инфаркты мозга классифицируют по виду, локализации, величине и давности.

•  По виду выделяют белые инфаркты мозга (более частые) и инфаркты с геморрагическим компонентом. Инфаркты с геморрагическим компонентом обнаруживают, как правило, в полушариях большого мозга, они бывают красные (геморрагические) и смешанные.

•  По локализации инфаркты подразделяют на супратенториальные и субтенториальные, а также в зависимости от поражённой артерии. Самая частая зона поражения - бассейн средней мозговой артерии.

•  По величине инфаркты мозга делят на малые, средние, большие и обширные. Малые инфаркты мозга обнаруживают, как правило, в области анастомозов ветвей средней мозговой артерии. Такие инфаркты возникают не только при стенозирующем атеросклерозе, но и при артериальной гипертензии и эмболии. При организации малых инфарктов формируется маленькая полость - лакуна, поэтому их называют лакунарными. Малые глубинные инфаркты в бассейнах артерий вертебрально-базилярной системы обнаруживают в мосту мозга и глубоких отделах полушарий мозжечка. Средние, большие и обширные инфаркты протекают с ярко выраженными местными и общемозговыми симптомами ишемического инсульта с развитием церебральных и соматических осложнений.

Патогенез инфаркта мозга тесно связан с процессами, возникающими при ишемии. Происходит снижение уровня АТФ, усиление образования свободных радикалов, увеличение внеклеточной концентрации γ-аминомасляной кислоты и глутамата, изменение концентраций вазоактивных веществ.

Морфология. Белый инфаркт через 2-3 сут после возникновения выглядит как очаг дряблой консистенции с перифокальными петехиальными кровоизлияниями. В первые недели объём мозга увеличен из-за его отёка, образуются грыжи.

Микроскопические изменения ткани мозга в области инфаркта имеют следующие стадии.

•  Развитие некроза. Выявляют признаки ишемического некроза нейронов и инфильтрации зоны инфаркта полиморфноядерными лейкоцитами.

•  Разжижение, или резорбция - начало организации. Происходит формирование новообразованных капилляров по периферии зоны инфаркта, трансформация моноцитов и микроглиоцитов в "зернистые шары", заполненные продуктами распада миелина.

•  Формирование глиомезодермального рубца с полостью или без неё. На этой стадии через 1-1,5 мес (при больших и обширных инфарктах - позже) на месте некроза обычно образуется полость - глиомезодермальная киста.

Исход. Смерть при ишемическом инсульте в остром периоде наступает при большом или массивном некрозе больших полушарий и ствола мозга вследствие поражения жизненно важных центров (дыхательного, сосудодвигательного) и прогрессирующего отёка мозга с дислокацией. На стадии формирования рубца летальный исход чаще вызван осложнениями: пневмонией, тромбоэмболией лёгочной артерии.

Селективный некроз нейронов (дисциркуляторная, или ишемическая энцефалопатия) возникает обычно при артериальной гипертензии, атеросклерозе артерий мозга и других органов. Клинические проявления - главным образом, интеллектуально-мнестические нарушения разной степени выраженности. В основе патогенеза поражения лежит хроническая сосудистая недостаточность мозга. При дисциркуляторной энцефалопатии происходят разнообразные морфологические изменения: ганглиозноклеточные выпадения, очаги неполного некроза (избирательная гибель нервных клеток при сохранности глиоцитов и сосудов микроциркуляторного русла). Возможны малые инфаркты мозга (в пределах 1-1,5 см), включая малые поверхностные (гранулярная атрофия коры), малые глубинные (лакунарные) и более крупные корково-подкорковые инфаркты.

Спонтанное внутричерепное кровоизлияние

По локализации внутричерепные кровоизлияния делят на оболочечные, внутримозговые, субарахноидально-паренхиматозные.

Оболочечные кровоизлияния

Оболочечные кровоизлияния могут быть эпидуральными, интрадуральными, субдуральными. Чаще всего они возникают при черепно-мозговых травмах. Кроме того, возможны субарахноидальные и субарахноидально-паренхиматозные кровоизлияния (как правило, при разрыве аневризм сосудов мозга, пороках развития сосудов).

Внутримозговые кровоизлияния

Среди заболеваний, приводящих к возникновению внутримозговых кровоизлияний, первое место занимают гипертоническая болезнь и вторичная артериальная гипертензия. Внутримозговые кровоизлияния осложняют течение амилоидной ангиопатии, разрыв мешотчатых аневризм, сосудистую мальформацию, реже опухоли мозга, васкулиты, гемобластозы, сепсис, энцефалиты, интоксикации, антикоагулянтную и тромболитическую терапию и др. Среди внутримозговых кровоизлияний различают гематому и геморрагическое пропитывание.

•  Гематомы диагностируют в 85% случаев. Характерная локализация внутримозговых гематом - базальные ядра полушарий (50%), реже - таламус (15%), белое вещество долей мозга (15%), ствол мозга (10%) и мозжечок (10%). Смертность при кровоизлияниях в мозг достигает 26-50%, чем больше объём кровоизлияния, тем выше риск летального исхода.

◊  Гематома - полость, заполненная кровью. Кровь, излившись из артерии, отодвигает ткань мозга и замещает свободное пространство. Происходит разрушение ткани мозга, но в небольшом объёме по сравнению с объёмом самой гематомы. Поэтому глиомезодермальная псевдокиста, возникающая при относительно благоприятном исходе, имеет щелевидную форму. Патогенез кровоизлияния типа гематомы в мозге обычно связан с разрывом артерии (haemorrhagia per rhexin). Объём гематомы зависит от диаметра артерии. В большинстве случаев происходит разрыв лентикулостриарной артерии в области её изгиба или корково-медуллярных артерий, питающих глубинные отделы мозга. Разрыву артерий способствуют следующие факторы.

¤ При артериальной гипертонии возникает утолщение внутренней оболочки с гиалинозом сосудистой стенки, что предрасполагает к её фокальному некрозу и разрыву.

¤ При гипертоническом кризе образуются многочисленные псевдоаневризмы сосудов с периваскулярными плазмо- и геморрагиями.

◊  Массивное кровоизлияние происходит при срыве компенсаторных возможностей свёртывающей системы. Кроме того, существенную роль в патогенезе кровоизлияний играют анатомические особенности артерий мозга: отхождение перфорирующих сосудов от внутримозговых артерий под углом 90°, отсутствие боковых ветвей, значительную разницу в диаметре стволовых артерий и их ветвей.

•  Геморрагическое пропитывание возникает, главным образом, в области зрительного бугра и варолиева моста вследствие диапедеза элементов крови (haemorrhagia per diapedesum) из мелких артерий, вен и сосудов микроциркуляторного русла. Морфологически оно представлено множественными мелкими сливными или изолированными очагами, скоплениями клеток крови, разделёнными сохранными участками ткани мозга.

Механизмы повреждения мозга при внутримозговом кровоизлиянии:

∨ прямая первичная механическая травма ткани мозга клетками крови, вышедшими за пределы сосуда;

∨ увеличение внутричерепного давления;

∨ вторичное грыжевое выпячивание мозга как осложнение объёмного внутричерепного образования.

Увеличение внутричерепного давления и грыжи мозга связаны, главным образом, с отёком нервной ткани, окружающей очаг кровоизлияния. Снижение кровоснабжения ткани мозга вокруг очага кровоизлияния вызывает ишемию нейронов, цитотоксический отёк, накопление возбуждающих (эксайтотоксичных) аминокислот (например, глутамата) и медиаторов воспаления.

Осложнения внутримозговых кровоизлияний: отёк мозга, прорыв крови в желудочки мозга с развитием гемоцефалии и острой обструктивной гидроцефалии, прорыв крови в субарахноидальное пространство, ДВС-синдром с нарушениями микроциркуляции как в мозге, так и в других органах, смерть мозга. Больные с обширным кровоизлиянием в мозг редко живут более 1-2 сут.

Субарахноидальные кровоизлияния

Этиология этих кровоизлияний, в большинстве случаев, связана с разрывом мешотчатой аневризмы артерии основания мозга, реже - с разрывом сосудистых мальформаций, болезнями крови, прорывом крови в субарахноидальное пространство из области внутримозгового или внутричерепного кровоизлияния, гипертонической болезнью, опухолями основания черепа, травмами. Субарахноидальное кровоизлияние возникает остро. Отмечают нарушение сознания, рвоту, ригидность затылочных мышц, брадикардию. При кровоизлиянии в базальных отделах происходит спазм артерий основания мозга и формирование множественных инфарктов мозга. Морфологически выявляют свёртки крови, скопление жидкой крови между паутинной и мягкой мозговыми оболочками. Летальный исход наступает в 40% случаев.

Аневризмы сосудов мозга

Мешотчатые аневризмы выявляют в артериях основания мозга у 1-2% внешне здоровых взрослых лиц. Чаще всего их обнаруживают в области бифуркации средней мозговой артерии или местах разветвления других сосудов мозга. В 20% наблюдений аневризмы имеют множественный характер. В основе патогенеза мешотчатых аневризм лежит врождённый дефект мышечной стенки артерии в сочетании с дегенеративными изменениями внутренней эластической мембраны. Разрыв мешотчатой аневризмы - важнейшая причина субарахноидального кровоизлияния.

Микотические (септические) аневризмы выявляют редко. Они характерны для инфекционного эндокардита. Причина - бактериальная эмболия крупных или чаще мелких артерий. Осложнения микотических аневризм - кровоизлияния в мозг, лептоменингит, абсцесс мозга.

Атеросклеротические аневризмы имеют веретёнообразную форму, поражают внутреннюю сонную, позвоночную и базилярную артерию. Разрыв этих аневризм происходит редко.

Тромбоз вен и венозных синусов

Тромбоз вен и венозных синусов может быть первичным и вторичным.

•  Первичный (неинфекционный, или застойный) тромбоз в головном мозге выявляют обычно у истощённых детей, страдающих анемией или тяжёлым инфекционным заболеванием. У взрослых лиц первичный тромбоз вен бывает крайне редко (осложнённое течение послеродового периода, болезни крови).

•  Вторичный (септический) тромбоз чаще выявляют в верхнем продольном синусе при распространении воспаления из лобных и челюстных пазух. Морфологически обнаруживают признаки выраженного венозного застоя, кровоизлияний, отёка мозга и мягких мозговых оболочек.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Классификация инфекционных заболеваний ЦНС учитывает этиологию, локализацию, характер морфологических изменений, особенности клинического течения поражения.

•  По этиологии выделяют заболевания бактериальные, вирусные, грибковые, прионовые, паразитарные.

•  По локализации выделяют воспалительные процессы следующих отделов:

∨ воспаление мозговых оболочек (менингит);

∨ воспаление головного мозга (энцефалит);

∨ воспаление спинного мозга (миелит);

∨ воспаление головного и спинного мозга (энцефаломиелит);

∨ воспаление оболочек и вещества спинного мозга (менингомиелит);

∨ воспаление оболочек и головного мозга (менингоэнцефалит).

Отдельную группу образуют внутричерепной и внутрипозвоночный абсцесс и гранулёма.

Морфологические изменения при инфекционных поражениях ЦНС различны: экссудативное и продуктивное воспаление, дистрофические, некротические, демиелинизирующие процессы. Часто сочетание патологических изменений. Пёстрая морфологическая картина затрудняет диагностику поражения. Клиническое течение может быть молниеносным, острым, подострым и хроническим. Возбудители инфекционных заболеваний могут распространяться в ЦНС гематогенным, контактным, лимфогенным и периневральным путями.

ГНОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Гнойные процессы ЦНС чаще всего вызваны контактным распространением воспаления и бактериальной эмболией при среднем отите, риносинусите, ангине, пневмониях, реже - при черепно-мозговой травме, инфекционном эндокардите, остеомиелите и др.

Менингит

Менингит - воспаление мозговых оболочек. Воспаление мягкой и паутинной оболочек называют лептоменингитом. Пахименингит - воспаление твёрдой мозговой оболочки. Лептоменингит обычно обозначают как менингит, так как воспаление мягких мозговых оболочек бывает гораздо чаще, чем твёрдых.

Острый гнойный менингит - наиболее частое проявление гнойной инфекции ЦНС. В перинатальном периоде при развитии менингита чаще выявляют стрептококки группы В (Streptococcus agalactiae), Escherichia coli и Listeria monocytogenes. Факторы риска развития менингита в перинатальном периоде - длительный безводный период и низкая масса при рождении. У детей старшего возраста и взрослых наибольшую опасность представляют Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae тип B. У лиц старше 60 лет при развитии менингита чаще всего выявляют Streptococcus agalactiae и Streptococcus pneumoniae. У лиц с иммунодефицитом менингит может быть вызван клебсиеллами или анаэробными микроорганизмами.

Патогенез менингитов. Имеют значение увеличение синтеза ликвора, нарушение внутричерепной гемодинамики, отёк мозга, повышение внутричерепного давления, прямое токсическое действие возбудителя на вещество мозга, увеличение проницаемости гемато-энцефалического барьера. Особенно велика роль менингококковой инфекции. Передача менингококка происходит воздушно-капельным путём от больного или бациллоносителя, поэтому инфекция может приобретать эпидемический характер с высокой вероятностью развития менингита и менингококковой септицемии (менингококцемии). Менингококк попадает в мозговые оболочки гематогенным путём. При развитии бурно протекающего сепсиса возникает ДВС-синдром с частым кровоизлиянием в надпочечники. Клиническое проявление - синдром острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса-Фридериксена).

Клинические признаки острого гнойного менингита: выраженная головная боль, рвота, лихорадка, светобоязнь, характерно резкое напряжение затылочных мышц, могут быть параличи и нарушение сознания. Морфологические изменения оболочек при менингите, несмотря на разнообразие возбудителей, имеют сходные черты. Воспаление носит гнойный характер, часто поражает черепные нервы, корешки спинномозговых нервов, кору головного мозга, иногда эпендиму и сосудистые сплетения желудочков, что при выраженных изменениях позволяет говорить о менингоэнцефалите.

Морфология. При пневмококковом и менингококковом менингите гной выявляют преимущественно над выпуклой поверхностью больших полушарий. Цвет гноя - беловатый, желтоватый, зеленоватый. Объём и масса мозга увеличены вследствие отёка. Извилины мозга сглажены, мозг влажный, дряблый. Микроскопически субарахноидальное пространство расширено и диффузно заполнено нейтрофилами, но с более выраженной периваскулярной инфильтрацией. В гное может быть примесь фибрина, лимфоцитов, моноцитов, бактерий. Сосуды резко расширены, иногда тромбированы, с признаками воспаления стенок. Флебит и венозный тромбоз могут вызвать развитие геморрагического инфаркта мозга.

Исходы. При неадекватном лечении прогрессирует отёк мозга, что приводит к его дислокации и смерти от остановки дыхания и сердечной деятельности. При организации экссудата наступает облитерация субарахноидального пространства, иногда отверстий в крыше IV желудочка. Это вызывает нарушение циркуляции ликвора и развитие гидроцефалии. Кроме того, у больных могут сохраняться локальные параличи.

Абсцесс головного мозга

Абсцесс головного мозга - очаговое гнойное воспаление вещества мозга. Основные возбудители, вызывающие абсцесс мозга: стафилококки, стрептококки, пневмококки, реже патогенные грибы. Абсцесс мозга - довольно чётко отграниченная от окружающих тканей полость, заполненная сливкообразными желтоватыми или зеленоватыми массами. Абсцессы мозга могут быть множественными, обычно поражая теменные доли и мозжечок. Микроскопически выявляют некротизированную ткань мозга со скоплением полиморфноядерных лейкоцитов. Через несколько недель вокруг абсцесса возникает фиброзно-глиозная капсула. В окружающей ткани - картина выраженного отёка мозга. Осложнения абсцесса мозга: разрушение жизненно важных центров, менингит, вентрикулит, повышение внутричерепного давления с дислокацией мозга.

НЕГНОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Туберкулёз мозга

Различают туберкулёзный менингит и туберкулёму.

•  Туберкулёзный менингит. Поражение мозговых оболочек возникает обычно при гематогенном распространении из первичных очагов во внутренних органах (лёгких, лимфатических узлов, почках и др.), реже - контактным путём из одиночных мозговых туберкулём. Обычно воспаление поражает мягкие оболочки основания мозга, где накапливается студенистый или творожистый экссудат сероватого или желтовато-серого цвета. На соприкасающихся поверхностях лобных долей мозга, в сильвиевых бороздах, реже - по ходу обонятельных трактов и около перекрёста зрительных нервов видны мелкие (1-2 мм) беловатые бугорки. Поражение носит подострый характер, постепенно переходит на черепные нервы и сосуды виллизиева круга, нарушает циркуляцию ликвора, что ведёт к гидроцефалии. Под микроскопом виден фибринозно-казеозный экссудат с большим количеством лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, единичных гигантских клеток Лангханса, а также тромбонекротический васкулит. Исходы: гидроцефалия, параличи, снижение интеллекта. Около 50% больных погибает.

•  Туберкулёма мозга у взрослых лиц поражает, как правило, большие полушария, а у детей - мозжечок. Морфологически туберкулёма мозга представлена инкапсулированным очагом казеозного некроза.

Нейросифилис

Нейросифилис - поражение нервной системы бледной трепонемой (спирохетой). В настоящее время для нейросифилиса характерно большое количество стёртых, атипичных, малосимптомных и серорезистентных форм вследствие изменённой реактивности организма-хозяина. Преобладают пациенты с рассеянной симптоматикой (выпадение и снижение ахилловых, коленных рефлексов, вялая реакция зрачков на свет, нарушение мышечно-суставного чувства и др.). Чрезвычайно редки стали гуммы головного и спинного мозга, сифилитический шейный пахименингит.

Основные формы нейросифилиса - третичный и паренхиматозный (четвертичный сифилис).

•  Третичный сифилис выявляют примерно у 2% инфицированных. Его проявления - подострый менингит и периартериит. Менинговаскулярный сифилис развивается через несколько лет после заражения бледной трепонемой. Макроскопически обнаруживают желтоватый мутный экссудат и мелкие, обычно милиарные гуммы в мягких мозговых оболочках. Микроскопически обнаруживают инфильтрацию мягких мозговых оболочек плазматическими клетками и лимфоцитами. В гуммах видны скопления пролиферирующих фибробластов, лимфоплазмоцитарные элементы с некротизированным центром, капилляры, иногда гигантские многоядерные клетки типа Лангханса.

•  Паренхиматозный сифилис протекает в виде поражения головного и спинного мозга.

◊  Поражение головного мозга - подострый энцефалит с прогрессирующими параличом и деменцией, психическими расстройствами. Первые проявления подострого энцефалита могут возникнуть через 10-15 лет после инфицирования. Морфологически отмечают нарастающую атрофию головного мозга, особенно лобных долей. Микроскопически выявляют выраженные лимфоплазмоцитарные периваскулярные инфильтраты в веществе мозга и мягких мозговых оболочках. Прогрессирующее поражение нейронов может быть вызвано сифилитическим капилляритом и ишемией вещества мозга.

◊  Поражение спинного мозга - сухотка спинного мозга (tabes dorsalis) возникает через 8-12 лет с момента заражения, вызывая атрофию и дегенерацию задних столбов и задних корешков. Клинические симптомы: боли стреляющие, кинжальные, сверлящие, симулирующие стенокардию; печёночные, почечные, пузырные, ректальные кризы; нарушения мышечно-суставного чувства и вибрационной чувствительности, угасание сухожильных рефлексов. Морфологически выявляют уменьшение размеров задних корешков и спинного мозга вследствие демиелинизации и сморщивания задних столбов (валлеровское перерождение). В ликворе характерно увеличение количества лимфоцитов и белка.

Грибковые инфекции

Ряд грибов, например, Cryptococcus neoformans поражает человека без каких-либо предрасполагающих факторов, при этом возникает подострый менингит. Другие грибы вызывают поражение при нарушении иммунитета. К таким условно-патогенным грибам относят Candida albicans, Aspergillus fumigatus, Nacardia asteroids. Они способны вызвать образование абсцессов мозга. Микроскопически по периферии очагов поражения обнаруживают колонии грибов, а также некротизирующий васкулит.

Вирусные заболевания

Вирусный менингит

Вирусный менингит возникает часто при энтеровирусной инфекции (вирусы Коксаки, ЕСНО и непаралитического полиомиелита). Другие вирусы выявляют редко. Макроскопически оболочки мозга отёчны. Микроскопически выявляют лимфоцитарную инфильтрацию мягких мозговых оболочек (серозный менингит). Исход при вирусном менингите в 70% случаев благоприятный, выздоровление наступает через 2-3 нед.

Острый вирусный энцефалит

Острый вирусный энцефалит возможен при поражении ЦНС вирусами герпеса, энтеровирусами, арбовирусами, рабдовирусами и др. Общие признаки вирусного энцефалита: инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток, моноцитов, часто вокруг сосудов мозга; микроглиальная гиперплазия с формированием узелков; нейронофагия. Важное доказательство вирусной этиологии инфекции - обнаружение внутриклеточных включений. Вирус может быть выделен из ткани мозга при биопсии или аутопсии, но в ликворе его находят редко.

Острый передний полиомиелит

Острый передний полиомиелит (болезнь Хайне-Медина) - антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом из группы энтеровирусов. Вирус способен поражать многие органы и ткани: кишечник, скелетные мышцы, миокард, лимфатические узлы, сосуды, мозговые оболочки, нервную систему. Заражение происходит чаще алиментарным путём. Вирус размножается в лимфоидной ткани, затем возникает вирусемия. В большинстве случаев выявляют гастроэнтерит. В 1% случаев вирус попадает в ЦНС.

Клинически заболевание имеет препаралитическую, паралитическую, восстановительную и остаточную стадии. Общая продолжительность заболевания - 4-6 нед.

Макроскопически обнаруживают гиперемию и отёк мозговых оболочек. Микроскопически наиболее выраженные воспалительно-дегенеративные изменения выявляют в паралитической стадии, преимущественно в сером веществе передних рогов спинного мозга, реже - в задних рогах спинного мозга. Обнаруживают множественные очаги воспаления с участием полиморфноядерных лейкоцитов и микроглии с формированием нейронофагических узелков вокруг некротизированных мотонейронов. Сосуды в поражённых областях полнокровные, могут содержать тромбы. Возможно распространение поражения на двигательные нейроны других отделов ЦНС: ядра продолговатого мозга, ретикулярную формацию, чёрное вещество, средний мозг, паравентрикулярные ядра, промежуточный мозг и моторные клетки передней центральной извилины.

В зависимости от преимущественной локализации патологических изменений выделяют спинальную, бульбарную, понтийную, энцефалитическую, атаксическую, полирадикулоневритическую и смешанную формы полиомиелита.

В остаточной стадии на месте очагов размягчения в мозге образуются мелкие кисты, глиоз, видны периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты, число двигательных клеток уменьшено. Это вызывает атрофию соответствующих нервных корешков и нейрогенную атрофию скелетных мышц.

Исход - инвалидизация вследствие вялых парезов, отставания конечностей в росте, остеопороза, иногда деформации конечностей и туловища. Смерть больных наступает от дыхательной недостаточности вследствие паралича дыхательной мускулатуры или поражения дыхательного и сосудодвигательного центров при бульбарных формах.

Нейроинфекции, вызванные вирусами герпеса

Вирус простого герпеса 1 типа (Herpes simplex virus type 1, labialis) попадает в нервную систему по ходу нервов путём ретроградного аксонного транспорта и вызывает развитие острого некротизирующего энцефалита. Поражены преимущественно нижняя и медиальная области теменных долей и орбитофронтальной извилины. В нейронах и глиоцитах выявляют внутриядерные вирусные тельца Каудри типа А. В очагах поражения - некроз с геморрагическим пропитыванием и выраженной лимфоидной инфильтрацией по периферии. Исход в 80% случаев летальный.

Вирус простого герпеса 2 типа (Herpes simplex virus type 2, genitalis) вызывает генерализованный энцефалит преимущественно у новорождённых.

Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса

Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса (Varicella-zoster virus, herpes zoster) способен распространяться в центробежном направлении вдоль афферентных нервов при ветряной оспе. Далее он пребывает в латентном состоянии в чувствительных ганглиях черепных нервов и задних корешков спинномозговых нервов. После периода реактивации вирус вызывает в поражённом ганглии некротические и воспалительные изменения. В конечной стадии образуются резидуальные узелки, в них полностью отсутствуют остатки клеток. Распространение вируса происходит дистально, вдоль указанных нервов и при достижении кожи приводит к развитию характерной папуловезикулёзной сыпи.

При повторном поражении нервной системы и кожи болезнь называют опоясывающим герпесом (опоясывающим лишаём). При этом заболевании поражены кожа и нервная система.

Морфологически кожные пузырьки - возвышение эпидермиса, отделившегося от дермы с образованием полости. Последняя заполнена серозной жидкостью. В дерме и подкожной клетчатке - интенсивная инфильтрация лимфоцитами и полиморфноядерными лейкоцитами, особенно вокруг нервных пучков и между нервными волокнами. Для опоясывающего лишая характерен внутрикожный неврит.

Кроме внутрикожного неврита, в спинномозговых ганглиях, соответствующих кожным поражениям, выявляют густую лимфоцитарную инфильтрацию, некроз отдельных нейронов, иногда распространённый некроз всего ганглия. Воспалительные изменения могут переходить по нерву заднего корешка в задние рога (задний полиомиелит) спинного мозга. Позже в ганглиях развивается фиброз. Гибель нейронов приводит к валлеровскому перерождению нервных волокон передних столбов спинного мозга.

Патогенез реактивации вируса до конца не выяснен. Важную роль играют иммунологические нарушения. Например, у больных, получающих цитотоксическую и глюкокортикоидную терапию, отмечают диссеминированные формы опоясывающего герпеса с генерализованной сыпью, напоминающей ветряную оспу, и смертельным многоочаговым некротизирующим энцефалитом.

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирус поражает нервную систему, как правило, при внутриутробном заражении. Вирус вызывает перивентрикулярные некрозы, микроцефалию и перивентрикулярную петрификацию. Кроме того, цитомегаловирусная инфекция часто поражает больных СПИДом. У них развивается подострый энцефалит с микроглиальными узелками или перивентрикулярный некротизирующий энцефалит с типичными включениями Каудри типа А в ядрах глиальных клеток.

Клещевой энцефалит

Клещевой энцефалит (таёжный энцефалит, дальневосточный менингоэнцефалит, клещевой энцефаломиелит, русский клещевой весенне-летний энцефалит) - острое вирусное природно-очаговое заболевание с трансмиссивным или алиментарным путями передачи. Характерны лихорадка и развитие параличей. Очаги болезни расположены в ряде европейских и азиатских стран, особенно на лесных территориях.

Вирус клещевого энцефалита относят к РНК-содержащим флавирусам. Основной резервуар вируса в природе - иксодовый, или пастбищный клещ Ixodes persulcatus (Россия) и Ixodes ricinus (Западная Европа). Временный резервуар инфекции - бурундуки, полевые мыши, птицы, крупный рогатый скот, козы, овцы, собаки и др. После укуса клеща заражённого животного вирус с инфицированной кровью попадает в желудок насекомого, а затем распространяется во все его органы. Наибольшую концентрацию вируса определяют в слюнных и половых железах, поэтому передача вируса возможна трансовариальным путём и со слюной среди животных и птиц. В организм человека вирус попадает при укусе клеща, иногда с заражённым сырым козьим или коровьим молоком. При таком механизме передачи вируса развивается так называемый двухволновой менингоэнцефалит, нередко имеющий семейный характер. Характерна природная очаговость болезни, т.е. для её распространения необходима определённая совокупность климатических условий, наличие соответствующей растительности и местности, обеспечивающих существование переносчиков инфекции - клещей. Характерна весенне-летняя и летне-осенняя сезонность, связанная с периодами наибольшей активности клещей. Проникнув в организм через место укуса клеща, вирус клещевого энцефалита попадает в кровь и поражает кору головного мозга, двигательные нейроны спинного мозга, периферические нервы. Больной как источник инфекции для окружающих не опасен. Перенесённое заболевание оставляет стойкий иммунитет, но иногда вирус сохраняется в организме, вызывая хронические формы заболевания.

Клинические проявления. Инкубационный период - 7-14 дней. Разную длительность инкубационного периода объясняют продолжительностью укуса (чем дольше присасывался клещ, тем больше в организм попало вирусов, следовательно, инкубационный период короче). Заболевание начинается внезапно с озноба, быстрого повышения температуры тела до 38-39 °C. Лихорадочное состояние длится 5-10 дней. Пациента беспокоят сильная головная боль, боли во всём теле, разбитость, слабость, нарушение сна, тошнота, иногда рвота. Лицо и глаза больного красные.

Формы клинического течения клещевого энцефалита.

•  Фебрильная форма протекает без неврологической симптоматики, с повышением температуры тела в течение нескольких дней.

•  Менингеальная форма. Характерны головная боль, фотофобия, болезненность глаз, желудочно-кишечные расстройства. При менингоэнцефалите летальный исход наступает в 30% случаев, в остальных наблюдениях характерен длительный восстановительный период.

•  Полиомиелитическая форма. Проявление - параличи мышц шеи и верхних конечностей. Возникают слабость в руке или ноге, вплоть до полной невозможности движений, при развитии подобного паралича мышц шеи - симптом "свисающей головы". Вялые параличи сохраняются у большинства больных.

•  Полирадикулоневритическая форма имеет двухфазовое течение.

◊  Первая фаза - головная боль, лихорадка, желудочно-кишечные расстройства. Затем наступает безлихорадочный период продолжительностью 7-14 сут.

◊  Вторая фаза - менингеальные и очаговые неврологические симптомы с последующим полным выздоровлением.

•  Хроническая форма бывает при сибирском подтипе вируса.

Морфология. Макроскопически отмечают гиперемию сосудов мозга, отёк мозга, диапедезные кровоизлияния. Микроскопическая картина зависит от стадии и характера течения заболевания. При острых формах преобладают циркуляторные нарушения, воспалительная экссудативная реакция, нейронофагия. При затяжном течении болезни выявляют пролиферацию глии, преимущественно астроцитарной, участки спонгиозного характера, скопления зернистых шаров. При хроническом течении энцефалита обнаруживают фибриллярный глиоз, демиелинизацию, атрофию определённых отделов мозга.

Бешенство

Бешенство - острое вирусное трансмиссивное заболевание, антропозооноз, обусловленный РНК-содержащим вирусом из семейства рабдовирусов.

Заражение человека происходит при укусе больным животным или попадании слюны на повреждённую кожу и слизистые оболочки. После внедрения в рану нейротропный вирус распространяется по периневральным пространствам или путём ретроградного аксонального транспорта, достигает нейронов головного и спинного мозга. Затем происходят внедрение в них и репродукция. Продолжительность инкубационного периода варьирует от 12 дней до нескольких месяцев и зависит от места укуса.

В течение заболевания различают стадию предвестников, возбуждения и паралитическую.

Морфология. Головной мозг отёчен, полнокровен. Микроскопически выявляют картину энцефалита с наибольшей выраженностью изменений в области подкорковых ядер больших полушарий, стволе мозга, гиппокампе. При внедрении и репродукции вируса бешенства в нейронах развиваются дегенеративные изменения с последующей гибелью клеток. Вокруг погибших нейронов и мелких сосудов - милиарные узелки бешенства, состоящие из микроглиальных и лимфоидных клеток. Специфическое изменение нейронов - цитоплазматические эозинофильные тельца Бабеша-Негри, имеющие круглую или овальную форму. Эти тельца, содержащие вирус бешенства, чаще обнаруживают в нейронах гиппокампа.

Смерть при отсутствии лечения и без применения антирабической сыворотки наступает в 100% случаев через 6-8 дней.

Персистирующие вирусные инфекции

Подострый склерозирующий панэнцефалит бывает вызван коревым вирусом. Реактивация вируса, вероятно, происходит через несколько лет после перенесённой кори. В патогенезе панэнцефалита, возможно, участвуют иммунные механизмы, что подтверждает высокий уровень IgM и IgG в крови и спинномозговой жидкости больных. Морфологически отмечают уплотнение белого вещества головного мозга. В головном мозге выявляют лимфоплазмоцитарную периваскулярную инфильтрацию, нейронофагию. В сохранных нейронах - внутриядерные и/или цитоплазматические включения. В белом веществе отмечают умеренно выраженный глиоз. Исход в 100% случаев летальный через 6 нед - 6 мес.

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия поражает лиц с иммунодефицитом при действии возбудителей, принадлежащих к подгруппе полиомавирусов семейства паповавирусов. Макроскопически в белом веществе головного мозга обнаруживают множественные сливные очаги сероватого цвета, на их месте в дальнейшем происходит образование кист. Микроскопически выявляют очаги демиелинизации со скоплениями астроцитов и олигодендроцитов, в их крупных ядрах - вирусные включения.

Вирус иммунодефицита человека

Вирус иммунодефицита человека 1 типа (ВИЧ) вызывает поражение ЦНС более чем у 80% больных. Причины поражения ЦНС: оппортунистические инфекции (цитомегаловирус, токсоплазмы, криптококки, вирусы герпеса и др.), первичная лимфома ЦНС и действие (прямое или непрямое) самого ВИЧ. Повреждающее действие ВИЧ может быть в форме асептического менингита, энцефалита, вакуолярной миелопатии, нейропатии черепных и периферических нервов, миопатии.

Прионные болезни

Прионы (proteinaceous infectious) - аномальные структуры нормальных клеточных белков без нуклеиновой кислоты. Прионные болезни - группа нейродегенеративных заболеваний человека и животных с длительным инкубационным периодом, прогрессирующим течением и неизбежным летальным исходом. Накопления патологической изоформы прионного белка запускают мембранные и эксайтотоксические нарушения. Болезни человека, вызываемые прионами, выражены в виде инфекционных, спорадических и наследственных форм.

•  Куру регистрируют в одном из племён Папуа - Новой Гвинеи. Болезнь возникает при употреблении в пищу мозга умерших соплеменников во время ритуального каннибализма.

•  Болезнь Кройтцфельдта-Якоба имеет спорадическую (85-95% всех случаев заболевания), семейную (5-15%), ятрогенную формы. Новый вариант болезни Кройтцфельдта-Якоба связан с эпидемией трансмиссивной спонгиоморфной энцефалопатии коров.

•  Синдром Герстманна-Штреусслера-Шейнкера.

•  Фатальная семейная инсомния.

Семейная болезнь Кройтцфельдта-Якоба, синдром Герстманна-Штреусслера-Шейнкера и фатальная семейная инсомния - доминантно наследуемые прионные заболевания.

При прионных болезнях происходит атрофия головного мозга, особенно значительная при болезни Кройтцфельдта-Якоба. Микроскопически выявляют спонгиоформную дегенерацию, атрофию и утрату нервных клеток, астроцитарный глиоз, амилоидные бляшки, содержащие прионный белок, а также отсутствие воспалительных реакций.

ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Демиелинизирующие заболевания ЦНС вызывают преимущественное разрушение миелиновой (шванновской) оболочки при относительной сохранности аксона.

Шванновские клетки образуют шванновскую оболочку, или невролемму, окружающую аксоны и дендриты периферической нервной системы, клеточные тела в сенсорных ганглиях, нервные волокна в белом веществе ЦНС. При диаметре аксона примерно 2 мкм плазматическая мембрана одиночной шванновской клетки обёртывает спирально участок аксона длиной в несколько сотен микрон. По химическому составу миелин - липопротеин. В расчёте на сухую массу содержание липидов в миелине составляет 70-80%, белка 20-30%. Основные функции миелина: трофическая, сальтаторное проведение нервного импульса, опорная, барьерная.

Болезни миелина делят на две основные группы:

∨ миелинопатии - генетически обусловленные биохимические дефекты синтеза миелина;

∨ миелинокластии (собственно демиелинизирующие заболевания) - разрушение нормально синтезированного миелина под влиянием различных воздействий.

Это деление на группы условно, поскольку проявления миелинопатий могут быть вызваны внешними факторами, а в патогенезе миелинокластий, вероятно, имеет значение генетическая предрасположенность.

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

Рассеянный склероз (множественный склероз, пластинчатый склероз, диссеминированный склероз) - основное демиелинизирующее заболевание.

Характерно хроническое, медленно прогрессирующее течение. Очаги демиелинизации неравномерно расположены в ткани головного и спинного мозга, в результате наблюдают клиническое разнообразие болезни. Заболевание чаще возникает у молодых людей (20-30 лет), значительно реже - в более старшем возрасте и очень редко у детей.

Обычно болезнь начинается среди полного здоровья, реже - после гриппа, ангины, ускоряющих развитие заболевания. Иногда клинические проявления рассеянного склероза провоцирует беременность.

Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Генетическая предрасположенность подтверждена повышенной частотой выявления антигенов HLA (А3, В7, DR2, DR15 и др.). Предполагают инфекционную природу заболевания, но возбудитель до сих пор не выявлен. Подтверждено наличие иммунных механизмов в развитии рассеянного склероза.

Морфология. В нефиксированных препаратах очаги поражения нервной ткани прозрачны. Они имеют форму пятен или пластинок белого, серого или розоватого цвета, в зависимости от длительности их существования. Размеры пластинок варьируют от 1 мм до 1-5 см и более. Окраска по Вейгерт-Палю и Шпильмейеру позволяет определить топографию демиелинизации. Чаще бывают поражены субпиальный участок серого вещества мозговой коры, субэпендимное серое вещество боковых желудочков, мозолистое тело, ромбоидальное тело мозжечка, мост, хиазма и др. В спинном мозге пластинки занимают боковую или заднюю область, иногда имеют вид клина с основанием, направленным на периферию, могут занимать периэпендимную область, имея в таких случаях различную форму. На продольных срезах процесс демиелинизации наблюдают на уровне нескольких сегментов, он имеет резкую границу, характерную для этого заболевания.

Выделяют следующие варианты микроскопических проявлений, отражающие возможные стадии заболевания.

•  Острые поражения (активные бляшки) - периаксиальная демиелинизация с инфильтрацией липидсодержащими макрофагами и периваскулярными скоплениями лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток.

•  Старые поражения (неактивные бляшки) - утрата миелина, уменьшение числа олигодендроцитов, пролиферация астроцитов и формирование густой сети глиальных клеток.

•  Бляшки-тени - переходная зона между неактивными бляшками и неизменённым белым веществом. Микроскопически видны хаотично расположенные тонкие миелиновые волокна и скопления олигодендроцитов. Бляшки-тени - проявление неполной демиелинизации или ремиелинизации.

Оптикомиелит Девиса - особый вариант рассеянного склероза, описан Девисом в 1894 г. Наиболее часто случаи болезни Девиса наблюдают у женщин коренных национальностей стран Юго-Восточной Азии. Характерно поражение спинного мозга (поперечный миелит) и зрительных нервов с одной или двух сторон, а также перивентрикулярного белого вещества, редко ствола мозга и мозжечка. При этом кроме типичных для рассеянного склероза очагов демиелинизации наблюдают своеобразные диффузные воспалительные изменения с выраженным отёком мозга, иногда с кровоизлияниями. Патогенез связан с образованием аутоантител против различных антигенов нервной ткани. Течение болезни Девиса нередко злокачественное.

Болезнь Марбурга - другой злокачественный вариант рассеянного склероза. При этом прогрессирующем заболевании со скорым смертельным исходом развиваются множественные очаги демиелинизации в зрительных нервах и шейном отделе спинного мозга, а также дегенерация и некроз аксонов.

ОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ

Острый диссеминированный энцефаломиелит - однофазное заболевание со спонтанным излечением, возникающее после вирусных инфекций (эпидемического паротита, кори, ветряной оспы, краснухи, вирусных респираторных заболеваний), а также вакцинаций против натуральной оспы и бешенства. В патогенезе заболевания имеют значение иммунные нарушения. Заболевание, как правило, начинается остро, часто с высокой температуры, головной боли. После острого периода постепенно наступает полное или частичное выздоровление с остаточными явлениями в виде атрофии зрительных нервов и парезов конечностей. Возможны молниеносные формы болезни с поражением ствола головного мозга, что в короткий срок приводит к смерти.

Морфология. Выявляют диффузные очажки перивенулярной демиелинизации в головном и спинном мозге. На ранних стадиях болезни такие очажки инфильтрированы нейтрофилами, на поздних стадиях - лимфоцитами и макрофагами.

ОСТРЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЭНЦЕФАЛИТ

Острый геморрагический лейкоэнцефалит - редкая форма энцефалита неясной этиологии с быстрым началом, молниеносным течением и смертельным исходом. Иногда заболеванию предшествует вирусная респираторная инфекция. В патогенезе ведущее значение имеют реакции гиперчувствительности.

Морфология. Наблюдают набухание головного мозга и многочисленные петехиальные кровоизлияния, особенно в белом веществе. Микроскопически видны очаги некроза стенок венул и артериол, периваскулярные шаровидные и кольцевидные кровоизлияния, их слияние в виде полей, периваскулярные фокусы демиелинизации с нейтрофильной (ранняя стадия) или лимфоплазмоцитарной (поздняя стадия) инфильтрацией.

ДРУГИЕ ФОРМЫ ПЕРИАКСИАЛЬНОЙ ДЕМИЕЛИНИЗАЦИИ

Центральный понтинный миелинолизис поражает лиц среднего возраста, страдающих хроническим алкоголизмом, истощением. Клиническое проявление - спастические парезы. В патогенезе основное значение придают нарушениям электролитного обмена. Микроскопически выявляют симметричную демиелинизацию в центральной части варолиева моста.

Токсическая демиелинизация может быть проявлением отравления гексахлорофеном (бактерицидный агент, используемый при производстве мыл, дезодорантов, косметических средств), оловом, окисью углерода. Аксоны относительно сохранны.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Метаболические заболевания ЦНС бывают первичные и вторичные.

•  Первичные (наследственные) метаболические заболевания: нейронные болезни накопления, лейкодистрофии, митохондриальные энцефаломиопатии.

◊  Нейронные болезни накопления включают сфинголипидозы и мукополисахаридозы. Наибольшее значение имеют сфинголипидозы, при них нарушен обмен важных составных частей нормальных клеток: ганглиозидов, цереброзидов, сульфатидов и сфингомиелинов. В зависимости от вида накапливающегося в клетках вещества различают цереброзидлипидоз, или глюкозилцерамидлипидоз (болезнь Гоше), сфингомиелинлипидоз (болезнь Ниманна-Пика), ганглиозидлипидоз (болезнь Тея-Сакса, или классический детский тип амавротической семейной идиотии), генерализованный ганглиозидоз (болезнь Норманна-Ландинга) и др. Кроме ЦНС и нервных сплетений, накопление липидов при этих болезнях происходит в печени, селезёнке, костном мозге. Диагностическое значение имеет появление характерных для того или иного вида липидоза клеток (клеток Гоше, Пика).

◊  Лейкодистрофии - редкие наследственные заболевания, характерна симметричная демиелинизация и глиоз белого вещества полушарий большого мозга, мозжечка, стволовой части головного мозга и спинного мозга. Клинически отмечают умственную недостаточность, снижение зрения и спастические парезы. На основании морфологических особенностей выделяют формы лейкодистрофий.

¤ Болезнь Краббе (глобоидно-клеточная лейкодистрофия, диффузный инфантильный склероз). Наследование болезни происходит по аутосомно-рецессивному типу. Характерна недостаточность галактоцереброзида β-галактозидазы - фермента, необходимого для превращения галактоцереброзида в церамид и галактозу. Заболевание развивается почти исключительно у мальчиков в грудном возрасте (с 4-5 мес). Проявления - повышенная возбудимость, плаксивость, судороги, мышечная гипотония. К концу первого года дети погибают от кахексии, аспирационных пневмоний. Морфологически выявляют исчезновение миелина и олигодендроцитов, периваскулярные скопления многоядерных макрофагов (глобоидные клетки). При электронной микроскопии в этих макрофагах обнаруживают материал линейные цитоплазматические включения.

¤ Метахроматическая лейкодистрофия Гринфилда - аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, проявляющееся дефицитом арилсульфатазы А, что приводит к накоплению сульфатидов, особенно цереброзидсульфата. Болезнь обычно начинается в возрасте 1-3 лет с мышечной гипотонии, снижения рефлексов, вальгусного положения стоп, неустойчивой походки, атаксии, нистагма (непроизвольного движения глаз). Смерть наступает в возрасте 3-7 лет от сопутствующих заболеваний (пневмоний и др.). Микроскопически выявляют распад миелина и массивное накопление метахроматически окрашиваемых продуктов в макрофагах, рассеянных в белом веществе.

¤ Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера связана с X-хромосомой, наследование по рецессивному типу. Причина - мутация гена, кодирующего протеолипидный протеин (главный белок миелина ЦНС). Болезнь начинается в первые месяцы жизни. Характерны горизонтальный нистагм, дрожание головы, пирамидные, экстрапирамидные и мозжечковые симптомы, психические нарушения. Микроскопически выявляют островки интактного миелина в областях тяжёлой демиелинизации ("леопардовая кожа").

◊  Митохондриальные энцефаломиопатии включают болезнь Ли (Leigh’s disease) и миоклоническую эпилепсию с разорванными красными волокнами.

¤ Болезнь Ли - аутосомно-рецессивное заболевание с остановкой психомоторного развития, эпилептическими припадками, гипотонией, мышечной слабостью, лактатацидозом и др. Болезнь начинается в возрасте 1-2 года и заканчивается смертью, чаще всего от паралича дыхательного центра. Патогенез болезни связан с нарушением образования АТФ из пирувата. Морфологически выявляют симметричные очаги деструкции головного мозга с пролиферацией кровеносных сосудов в среднем мозге, покрышке варолиева моста, перивентрикулярных зонах таламуса и гипоталамуса.

¤ Миоклоническая эпилепсия с разорванными красными волокнами (MERRF) возникает при мутации гена митохондриальной ДНК, кодирующего транспортную РНК.

•  Вторичные - при печёночной недостаточности, сахарном диабете, уремии и почечном диализе, гипер- и гипотиреозе, ацидозе и алкалозе, гипоксии, отравлениях окисью и двуокисью углерода.

Фенилкетонурия - аутосомно-рецессивное заболевание, при нём нарушена или отсутствует активность фенилаланингидроксилазы, что приводит к гиперфенилаланинемии и фенилкетонурии. Клиническое проявление - физическое и умственное недоразвитие.

Галактоземия - аутосомно-рецессивное заболевание, нарушение метаболизма галактозы. В ЦНС выявляют уменьшение числа нервных клеток, глиоз, отёк преимущественно в мозжечке и продолговатом мозге.

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Уилсона-Коновалова) - наследственное заболевание, передаётся по аутосомно-рецессивному типу. Развитие болезни связано с мутацией в хромосоме 13. Диагноз ставят на основании снижения уровня церулоплазмина в сыворотке крови. Этот белок переносит медь, входит в состав α₂-глобулинов, увеличивает содержание меди в печени и её выделение с мочой. Вследствие недостатка церулоплазмина отложение избыточного количества меди происходит в различных органах и тканях, главным образом, печени, мозге, роговице, почках и др. Патогенез поражений органов связан с нарушением активности ферментов, отвечающих за выработку АТФ, и образованием свободных радикалов. В головном мозге наиболее выражены изменения в подкорковых образованиях. Морфологически выявляют крупные макроглиальные элементы, кистозные полости, очаги размягчения головного мозга. Клинически у больных отмечают мышечную ригидность и спастичность (повышение тонуса мышц), тремор (дрожание), гиперкинезы, прогрессирующую деменцию. ЦНС бывает вовлечена в процесс обычно при наличии крупноузлового цирроза печени.

ВИТАМИННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

Недостаточность витамина В₁ (тиамина) приводит к болезни бери-бери, синдрому Вернике-Корсакова и синдрому Ли.

•  Болезнь бери-бери у взрослых имеет два варианта - сухой и влажный.

◊  Сухой тип бери-бери. Характерно развитие симметричного периферического полиневрита с чувствительными и двигательными нарушениями, преимущественно в дистальных отделах конечностей.

◊  Влажный тип бери-бери. Кроме невропатии, выявляют кардиомиопатию.

•  Синдром Вернике-Корсакова обычно развивается у больных хроническим алкоголизмом. Характерны нистагм, офтальмоплегия, атаксия, нарушение кратковременной памяти и ориентировки в пространстве и времени. Морфологически обнаруживают поражения в мамиллярных телах, гипоталамических ядрах, околожелудочковом сером веществе, в области водопровода, задних холмов четверохолмия, ядрах III и IV пар черепных нервов, продолговатом мозге. Микроскопически отмечают пролиферацию эндотелия микрососудов, периваскулярный склероз, глиоз, дистрофические и некротические изменения нейронов.

•  Синдром Ли - подострая некротизирующая энцефаломиопатия.

Недостаточность витамин В₁₂ (цианокобаламина). Сочетанный дефицит цианокобаламина и фолиевой кислоты приводит к развитию мегалобластной анемии. Изолированный дефицит витамина В₁₂ вызывает неврологические изменения. У больных выявляют парестезии, атаксию, спастическую слабость мышц нижних конечностей. Морфологически наблюдают поражение задних и боковых столбов спинного мозга в виде дегенерации миелина (подострая сочетанная дегенерация спинного мозга).

Гипогликемия вызывает морфологические изменения, сходные с поражением мозга при гипоксии. В первую очередь, страдают большие пирамидальные нейроны коры головного мозга. При тяжёлом поражении возможен (псевдо)ламинарный некроз коры, затрагивающий преимущественно III-V слои. При тяжёлой и продолжительной гипогликемии возникает более обширное поражение нейронов головного мозга.

Гипергликемия при неадекватном лечении сахарного диабета может сочетаться с кетоацидотической или гиперосмолярной комой. Нарастает спутанность сознания, ступор, затем наступает кома. Морфологически выявляют выраженный отёк головного мозга.

ВЛИЯНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Неврологическую симптоматику отмечают примерно у 6% больных злокачественными новообразованиями.

Периферическая невропатия - самое распространённое дистанционное действие злокачественного новообразования на нервную систему. Периферическая невропатия может иметь двигательный, чувствительный или смешанный характер.

Миастенический синдром, например, синдром Ламберта-Итона возникает у больных мелкоклеточным раком лёгких. Миастенический синдром может предшествовать клиническим проявлениям опухоли. Наблюдают мышечную слабость и патологическую утомляемость, преимущественно в ногах, вследствие нарушения освобождения ацетилхолина из везикул пресинаптической мембраны. Патогенез, очевидно, связан с поражением кальциевых каналов пресинаптического отдела антителами.

ТОКСИЧЕСКИЕ И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Поражения, вызванные метотрексатом. Метотрексат - противоопухолевый препарат, антиметаболит, аналог фолиевой кислоты. Морфологически выявляют очаги некроза в белом веществе больших полушарий в зонах, прилежащих к боковым желудочкам, реже в стволовой части мозга. В аксонах, окружающих очаги некроза, определяют участки их расширения - аксонные сфероиды. Вблизи от очагов некроза выявляют дистрофическую петрификацию и глиоз.

Ионизирующая радиация при использовании в онкологической практике может оказывать повреждающее действие на ЦНС независимо от воздействия метотрексатом и в сочетании с ним. Наиболее важны отсроченные радиационные эффекты. К ним относят очаги некроза в белом веществе и различные опухоли ЦНС.

Окись углерода вызывает изменения в ткани мозга вследствие гипоксии. Макроскопически выявляют гиперемию, петехиальные кровоизлияния, отёк мозга. Нередко обнаруживают двусторонний некроз бледного шара.

Метиловый спирт вызывает отравление при вдыхании паров, всасывании через кожу и употреблении внутрь (по ошибке вместо этилового спирта). Наиболее выраженные изменения выявляют со стороны ганглиозных клеток сетчатки глаз, что приводит к слепоте. При большой токсической дозе возникают двусторонние некрозы путамена.

АЛКОГОЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

У взрослых различают острую и хроническую интоксикацию алкоголем.

•  Острая интоксикация. Наблюдают наркотический эффект, в его основе - воздействие этанола на ретикулярную формацию ствола и гипоталамическую область с её вазомоторными, вегетативными и эндокринными влияниями. Приём большой дозы алкоголя угнетает ЦНС, вплоть до развития коматозного состояния. Алкогольная кома нередко заканчивается смертью. Морфологически выявляют выраженный отёк с геморрагическими петехиальными кровоизлияниями мозговых оболочек и вещества мозга. Микроскопически виден некроз нейронов, тигролиз, клеточное набухание, диапедезные кровоизлияния в различных областях мозга.

•  Хроническая алкогольная интоксикация - повреждение нервной системы не только непосредственно токсическим влиянием этанола, но и нарушением питания организма, прежде всего, витаминной недостаточностью. В результате наблюдают накопление кетоновых кислот и других метаболитов, токсичных для нервной ткани. Важны нарушения микроциркуляторного русла, способствующие развитию ишемии ЦНС.

◊  Морфология. Нередко выявляют геморрагический пахименингит, в мягких мозговых оболочках - диффузный или лобно-теменной фиброз. Микроскопически наиболее тяжёлые поражения обнаруживают в мозжечке и коре головного мозга. Часто выявляют изменения, характерные для артериолосклеротических и возрастных процессов. В мозжечке на ранних стадиях алкоголизма отмечают атрофию и утрату клеток-зёрен (мелких клеток зернистого слоя коры мозжечка), расположенных преимущественно в передней части червя. В дальнейшем наблюдают утрату клеток Пуркинье, иногда полную, с астроцитарной пролиферацией (бергманновский глиоз). В коре головного мозга выявляют пёструю картину изменений. Наиболее выраженные поражения описывают в III слое коры лобной доли, а также в аммоновом роге. В нервных клетках - дистрофические и атрофические изменения, иногда разрушение клеток, но без дезорганизации корковой архитектоники. Характерно разрушение миелиновых волокон с сохранением аксонов в коре мозга, мозолистом теле, комиссуральной системе и стволе мозжечка. Нередко выявляют гиалиноз, склероз микроциркуляторного русла с пролиферацией эндотелия.

◊  В периферических нервах отмечают распад миелиновых оболочек с сохранением аксона. Интенсивность поражения нервных волокон нарастает по направлению к периферии. Наиболее выраженные изменения обнаруживают в нервах нижних конечностей. Подобные поражения отмечают также в зрительном нерве, что приводит к алкогольной амблиопии.

Фетальный алкогольный синдром возникает при употреблении алкоголя беременной женщиной. Действие этанола имеет, прежде всего, тератогенные последствия. При этом выявляют микроцефалию (малые размеры головного мозга и черепа), нередко нарушения развития мозжечка и стволовой части мозга, агенезию мозолистого тела. Микроскопически видны так называемые явления прерванной миграции (гетеротопические пучки нейронов, расположенных то в мозговых оболочках, то в белом веществе).

НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ

Деменция - патологическое расстройство памяти и нарушение, по крайней мере, одной когнитивной (познавательной) функции. Виды нарушений когнитивной функции:

∨ афазия (нарушение речи);

∨ апраксия (нарушение способности выполнять целенаправленные движения);

∨ агнозия (нарушение узнавания предметов и явлений);

∨ снижение интеллектуальной деятельности (планирования, программирования, абстрагирования, установления причинно-следственных связей).

При деменции нарушение памяти и когнитивных функций снижает социальную или профессиональную адаптацию больного ниже предшествующего индивидуального уровня.

Болезнь Альцхаймера - важнейшая причина деменции, характерно прогрессирующее снижение памяти, изменение личности, дисфункция высшей нервной деятельности, вплоть до потери способности к самообслуживанию.

•  Современная классификация болезни Альцхаймера основана на возрастном принципе. Выделяют следующие формы.

◊  Болезнь Альцхаймера (тип 2 болезни Альцхаймера, пресенильная деменция альцхаймеровского типа) проявляется до 65 лет.

◊  Болезнь Альцхаймера (тип 1 болезни Альцхаймера, сенильная деменция альцхаймеровского типа) имеет позднее начало (после 65 лет).

•  Этиология болезни неизвестна. Большое значение имеют генетические факторы. Для семейных форм с ранним началом болезни Альцхаймера характерен аутосомно-доминантный тип наследования, выявлены мутации в хромосомах 21, 14 и 1. При спорадических формах болезни Альцхаймера роль генных мутаций ещё неясна.

•  Морфология. Макроскопически выявляют выраженную атрофию коры головного мозга, особенно в области фронтальных долей. Микроскопически заметно формирование сенильных (нейритических) бляшек - нерастворимых внеклеточных депозитов β-амилоида, образованного из трансмембранного гликопротеина, окружённых дистрофически изменёнными нейронами и глиальными клетками. Диаметр бляшек - 5-100 мкм. В нейронах обнаруживают так называемые альцхаймеровские нейрофибриллы, формирующие "пряди". Основа этих нейрофибрилл - гиперфосфорилированный τ-протеин и другие цитоскелетные протеины. Патологическую форму нейрофибрилл называют интрацеллюлярным амилоидом. Кроме того, выявляют грануловакуолярную дегенерацию, атрофию и липофусциноз нейронов, амилоидную ангиопатию, фиброз, обызвествление, глиоз.

•  Продолжительность болезни Альцхаймера - от 2 до 20 лет. Смерть наступает чаще всего от инфекционных заболеваний.

Болезнь Пика обнаруживают гораздо реже болезни Альцхаймера. Этиология заболевания до конца не выяснена, предполагают связь с мутациями гена МАРТ в 17q21.11, кодирующего связанный с микротрубочками τ-белок. Клинические проявления болезни Пика имеют сходство с болезнью Альцхаймера. Макроскопически выявляют выраженную, нередко асимметричную атрофию коры лобных и височных долей больших полушарий головного мозга. Микроскопически видно уменьшение числа нейронов коры, в оставшихся нейронах выявляют внутрицитоплазматические включения - тельца Пика, построенные из нейрофиламентов, везикулярной эндоплазматической сети и спаренных спиральных филаментов. В очагах выпадения нейронов обнаруживают выраженный глиоз.

Болезнь Хантингтона (хорея Хантингтона) - прогрессирующее наследственное нейродегенеративное заболевание. Его основные клинические проявления - хореический гиперкинез (хорея - общее название гиперкинезов, т.е. автоматических насильственных движений вследствие непроизвольных сокращений скелетных мышц) и деменция. Болезнь была названа по имени американского врача G.S. Huntington, давшего её точное описание в 1872 г. Наследование болезни Хантингтона происходит по аутосомно-доминантному типу со 100% пенетрантностью патологического гена, расположенного на коротком плече хромосомы 4. Основа генной мутации - экспансия тринуклеотидных повторов в N-концевой области белка, кодируемого геном болезни (белок получил название гентингтин). Мутантный гентингтин токсичен для нервной ткани и способствует апоптозу. При протеолизе мутантного гентингтина возникают белковые фрагменты, способные к агрегации с образованием амилоидоподобных включений в ядре и цитоплазме нейронов. Это приводит к дегенерации нейронов. Морфологически отмечают выраженную атрофию базальных ганглиев, главным образом, striatum и коры мозга. В striatum отмечают избирательное грубое выпадение шиповидных нейронов. Специфичный морфологический признак - образование внутриядерных включений, состоящих из агрегатов мутантного гентингтина.

СИНДРОМ ПАРКИНСОНА

Паркинсонизм - синдром сочетания гипокинезии (снижения активных движений) с мышечной ригидностью (напряжённостью), тремором (дрожанием, преимущественно покоя), постуральной неустойчивостью, иногда - деменцией. Синдромом Паркинсона проявляются следующие группы заболеваний.

•  Воздействие определённых этиологических факторов.

•  Другие дегенеративные болезни, при них синдром Паркинсона может быть одним из основных или дополнительных проявлений.

•  Идиопатический тип (большинство случаев паркинсонизма). Он связан с избирательным прогрессивным разрушением пигментных допаминергических нейронов чёрной субстанции и голубого пятна в стволовой части мозга. Дегенеративный процесс начинается в пресинаптических окончаниях аксонов дофаминергических нейронов чёрной субстанции. Возможно, атрофия нейронов чёрной субстанции возникает вторично вследствие нарушения обратного аксонального транспорта нейротрофических факторов из пресинаптических окончаний нигростриарного пути. Происходит уменьшение количества нейронов чёрной субстанции и разрастание астроглиальных элементов. В части сохранных пигментных нейронов обнаруживают круглые эозинофильные включения - тельца Леви.

Под электронным микроскопом тельца Леви состоят из тонких филаментов, тесно упакованных в плотном центральном стержне, но свободно лежащих по краю. Предполагают, что тельца Леви содержат вещества синуклеин и убиквитин, возникающие при дегенерации нейрофибрилл. При болезни Паркинсона тельца Леви выявляют также в коре головного мозга. В настоящее время тельца Леви не считают абсолютно специфичным гистологическим маркёром болезни Паркинсона. Их находят также при других нейродегенеративных заболеваниях, иногда у пожилых лиц без очевидных неврологических заболеваний.

ПОРАЖЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ И ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ НЕЙРОНОВ

БОЛЕЗНЬ МОТОРНЫХ НЕЙРОНОВ

К болезням моторных нейронов относят амиотрофический боковой склероз, прогрессирующую мышечную атрофию, прогрессирующий бульбарный паралич.

Выделяют два типа мотонейронов - нижние и верхние. Клеточные тела нижних моторных нейронов расположены в передних рогах спинного мозга и двигательных ядрах черепных нервов. Клеточные тела верхних моторных нейронов лежат в передней центральной извилине коры больших полушарий. При амиотрофическом боковом склерозе выявляют поражение как нижних, так и верхних мотонейронов. При других формах болезней двигательных нейронов вовлечены в процесс либо нижние, либо верхние мотонейроны, но одновременного сочетанного поражения двигательных клеток не возникает.

Амиотрофический боковой склероз

Амиотрофический боковой склероз среди других форм болезней двигательных нейронов отличают редкость, крайняя тяжесть течения и неминуемый летальный исход.

Этиология заболевания неизвестна. Предполагаемые факторы развития: вирусы (полиовирусы, ретровирусы), прионы, нейротоксины, аутоиммунизация, нарушение содержания ряда металлов в почве, воде, генетические факторы и др.

Патогенез повреждения нейронов вне зависимости от пусковых факторов связан с эксайтотоксичностью и окислительным стрессом. В условиях патологии нейротрансмиттерные аминокислоты (глутамат и аспартат), по-видимому, воздействуют на так называемые "рецепторы нейрональной смерти", например, N-Methyl-D-Aspartate (NMDA). Затем происходят внутриклеточные нейротоксические изменения: избыточное поступление кальция в клетку, активация оксидантных энзиматических путей, включающих увеличенное образование окиси азота, пероксинитрита, анионов супероксидазы. У части больных амиотрофическим боковым склерозом выявлена мутация гена цитозольного фермента Cu/Zn супероксиддисмутазы на хромосоме 21q22, что приводит к нарушению или утрате способности нейтрализации свободных радикалов с последующим их внутриклеточным накоплением. Возможно внутриклеточное депонирование дефектного фермента с последующей гибелью мотонейрона из-за повреждения митохондрий.

Клинические признаки амиотрофического бокового склероза: спастико-атрофические парезы, амиотрофии, фасцикуляции, фибрилляции мышц, пирамидная спастичность.

Морфология. При амиотрофическом боковом склерозе выявляют гибель верхних и нижних мотонейронов с замещением их астроглией. Гибель верхних мотонейронов особенно заметна в V слое коры двигательной зоны головного мозга, представленном пирамидальными невроцитами и клетками Беца. Потеря мотонейронов, обнаруживаемая в виде выпадений разной степени выраженности, ведёт к образованию на их месте глиальных узелков и нейронофагии. Деструкция волокон корково-спинномозгового пути происходит в белом веществе полушария, внутренней капсуле, ножке мозга, основании моста мозга, пирамиде продолговатого мозга, боковом и переднем канатиках спинного мозга. Гибнут нейроны переднего рога спинного мозга, двигательных ядер черепных нервов (V, VII, IX, X, XII). На разных участках корково-спинномозгового пути деструкция волокон выражена неравномерно, иногда её обнаруживают лишь в отдельных участках мозга.

Только 5% больных проживают 5 лет после начала заболевания. Летальный исход наступает вследствие дыхательных нарушений и пневмоний.

АТАКСИЯ ФРИДРАЙХА

Атаксия Фридрайха - хроническое прогрессирующее заболевание, основное клиническое проявление - атаксия (нарушение движений, расстройство их координации). Наследование заболевания происходит по аутосомно-рецессивному типу, чаще болеют мальчики. Развитие большинства случаев атаксии Фридрайха связано с мутацией гена, расположенного в 9q13 и кодирующего белок фратаксин. Фратаксин - митохондриальный белок, вероятно, он отвечает за антиоксидантную защиту, нарушенную при атаксии Фридрайха.

Клинические признаки: "конская стопа" (контрактура голеностопного сустава с фиксацией стопы в положении подошвенного сгибания), кифосколиоз (искривление позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях), сахарный диабет, кардиомиопатия, врождённые пороки сердца.

Морфология. Обнаруживают дегенерацию и глиоз задних и боковых столбов спинного мозга. Пучки Голля бывают поражены в большей степени, чем пучки Бурдаха. Отмечают утрату клеток столбов Кларка, ядер VIII, X и XII пар черепных нервов, зубчатого ядра, клеток Пуркинье верхней части червя мозжечка, ганглиев задних корешков спинного мозга.

ВРОЖДЁННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Характер врождённых аномалий развития ЦНС зависит от того, на каком сроке беременности действует повреждающий фактор. Пороки развития ЦНС связаны с инфекционными факторами, интоксикациями, ишемией и др. Во многих случаях этиология и патогенез аномалий развития ЦНС неизвестны. Степень уродств, возникающих в результате дефектов внутриутробного развития ЦНС, широко варьирует: от полного отсутствия головного мозга до незначительных изменений, не имеющих клинических проявлений. Выделяют следующие пороки развития головного мозга.

•  Анэнцефалия - отсутствие больших полушарий или отдельных их долей, чаще лобных, возможно отсутствие головного мозга и свода черепа. Вместо отсутствующих частей мозга - наполненный жидкостью пузырь. При большом давлении жидкости он может выпячиваться в отверстия черепа и образовывать мозговые грыжи.

•  Черепно-мозговая грыжа (cranium bifidum) - дефекты костей черепа, обычно в области швов, через них выпячиваются ткани и/или оболочки мозга. Костные дефекты расположены по срединной линии, наиболее часто в затылочной области. Выделяют менингоцеле (содержимое грыжи представлено оболочками мозга и ликвором), менингоэнцефалоцеле (содержимое грыжи - вещество и оболочки мозга).

•  Порэнцефалия (греч. poros - отверстие, пора) - наличие в мозге полостей, содержащих жидкость.

•  Микроцефалия - патологическое резкое уменьшение объёма головного мозга, что ведёт к уменьшению размеров черепа.

•  Мегалэнцефалия - патологическое увеличение объёма головного мозга.

•  Микрогирия - истончение извилин мозга. Обычно сочетание с микроцефалией.

•  Агирия, или лиссэнцефалия - гладкая поверхность головного мозга вследствие отсутствия его извилин.

•  Голопрозэнцефалия - аномалии переднего мозга с неполным отделением друг от друга полушарий мозга по срединной линии. Возникает при трисомии 13, иногда трисомии 18.

•  Нейронные гетеротопии - рассеянные скопления нейронов в виде своеобразных пучков в белом веществе мозга.

•  Агенезия мозолистого тела может быть частичной и полной. При частичной агенезии отсутствует хвостовая часть мозолистого тела, вместо неё часто обнаруживают липому.

•  Мальформация АрнольдаКиари - аномалии развития структур заднего мозга и задней черепной ямки.

◊  Мальформация типа 1 - дислокация мозжечка в каудальном направлении с опущением миндалин мозжечка в просвет спинномозгового канала. Этот вариант чаще клинически проявляется у взрослых.

◊  Мальформация типа 2 - дислокация ствола мозга в каудальном направлении с растяжением каудальной группы черепных нервов и смещением краниоцервикального сочленения (петлевидная деформация). Клинические проявления бывают у детей, часто сочетание со спинномозговой грыжей.

•  Мальформация ДендиУокера (атрезия отверстий Мажанди и Люшка) - атрезия боковых и срединного отверстий IV желудочка в сочетании с агенезией червя мозжечка и большой кистой в задней черепной ямке. Эта киста - расширенный и не имеющий "крыши" IV желудочек. Выявляют также аномалии ядер стволовой части мозга.

•  Стеноз водопровода мозга - частая причина развития окклюзионной гидроцефалии боковых и III желудочков. Причины стеноза водопровода: его полная атрезия, разветвление, формирование перепонки у входа в водопровод, сужение водопровода вследствие разрастания субэпендимальной глии.

•  Пороки развития спинного мозга. Наиболее часты арафия - расщепление заднего шва и дизрафия (spina bifida) - неполное костное заращение дужек позвонков. Через дефект в дужке могут выбухать только оболочки спинного мозга (менингоцеле), оболочки и корешок (менингорадикулоцеле), оболочки и элементы спинного мозга (миеломенингоцеле).

◊  Гидромиелия - расширение центрального канала в виде полости, наполненной ликвором. Микроскопически выявляют выраженный глиоз вокруг центрального канала.

◊  Сирингомиелия (греч. syrina - дудочка) - хроническое заболевание нервной системы с преимущественным поражением спинного мозга. В основе болезни - дефект развития спинного мозга и заращения шва, часто сочетание с гидромиелией. Макроскопически на разрезе спинного мозга обнаруживают полости на разных уровнях, в основном, в шейно-грудном отделе. Полости расположены вокруг центрального канала, в боковых отделах спинного мозга. Возможно распространение полостей по всей длине спинного мозга или в стволовую часть мозга (сирингобульбия). Микроскопически выявляют глиоз вокруг поражений.

Исходы. Большинство пороков развития нервной системы несовместимы с жизнью или служат причиной серьёзного нарушения неврологических и психических функций. Мальформации АрнольдаКиари, ДендиУокера лечат хирургически с хорошим эффектом.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГА В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Детский церебральный паралич - непрогрессирующее неврологическое двигательное нарушение, возникающее в перинатальном периоде, с разнообразными морфологическими изменениями в мозге. Наибольшее значение имеют следующие состояния.

•  Паренхиматозные кровоизлияния расположены обычно в области соединения таламуса и хвостатого ядра, иногда распространяются в систему желудочков.

•  Ишемические инфаркты обнаруживают в перивентрикулярном белом веществе (перивентрикулярная лейкомаляция), возможно распространение на оба полушария (мультикистозная энцефалопатия).

•  Улегирия (глиозная деформация извилин) и status marmoratus (потеря нейронов, глиоз, неравномерная миелинизация базальных ядер и таламуса) возникают при ишемическом повреждении. Клинически отмечают экстрапирамидные нарушения движений.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СПИННОГО МОЗГА

Поперечные поражения (трансверсионные, т.е. пересекающие орган в поперечном или косом направлении) могут быть острыми и медленно прогрессирующими.

•  Острые поперечные поражения - результат травмы (обычно открытые травмы позвоночника и спинного мозга), инфаркта (нарушение кровотока в передней позвоночной артерии), кровоизлияния (обычно при сосудистых аномалиях) или острой демиелинизации. В клинической практике используют термин "поперечный миелит".

◊  Первичный миелит - воспаление спинного мозга при инфекционном поражении (например, нейротропными вирусами).

◊  Вторичный миелит - осложнение инфекционных заболеваний (тифа, кори, скарлатины и др.), травм и ранений позвоночника, спинного мозга, действия токсинов.

•  Медленно прогрессирующие поперечные поражения - следствие повреждения спинного мозга при росте опухолей эпидурального пространства (метастазы рака молочной железы или лимфомы), субдурального пространства (менингиома, шваннома), реже самого спинного мозга (астроцитома, эпендимома), а также при туберкулёзном спондилите.

Вне зависимости от причины полного или частичного поперечного поражения спинного мозга возникает восходящее и нисходящее перерождение типа Валлера.

Повреждения спинного мозга возникают при крайней степени сгибания, разгибания позвоночника и раздробления от прямого удара по вертикали. Проникающие повреждения спинного мозга проявляются его полным или частичным разрывом. Морфологически выявляют очаги геморрагического некроза ткани мозга, чаще множественные. Иногда отёк спинного мозга приводит к сдавливанию позвоночных артерий и формированию вторичных ишемических очагов. При кровоизлиянии в мозговое вещество (гематомиелия) спинной мозг приобретает веретёнообразную форму вследствие быстрого набухания. Присоединение сосудистого фактора объясняет частое несоответствие между уровнем повреждения позвонков и клиническими симптомами поражения спинного мозга. Процесс заживления травматических повреждений спинного мозга протекает с глио-мезодермальным рубцеванием, формированием кист непосредственно в зоне повреждения (посттравматическая сирингомиелия), развитием атрофии спинного мозга "на отдалении" вследствие восходящего и нисходящего валлеровского перерождения. В зонах повреждения нервных корешков возникают травматические невромы. Травма спинного мозга редко бывает непосредственной причиной смерти, однако приводит к тяжёлой инвалидизации. Смерть обычно наступает от инфекционных осложнений (пневмония, уросепсис и др.).

Грыжа межпозвонкового диска - частая причина сдавливания корешков, реже самого спинного мозга. Межпозвонковый диск состоит из центрального узла со студенистым ядром и окружающего фиброзного кольца. Задний сегмент этого кольца тоньше остальных и прикреплён к кости менее плотно. Поэтому при сильной нагрузке часть матрикса студенистого ядра способна образовывать грыжевые выпячивания через задний сегмент фиброзного кольца. Этот вид грыжи межпозвонкового диска называют эластической протрузией. Эластическая протрузия межпозвонкового диска вызывает компрессию прилежащего корешка спинального нерва, что клинически проявляется симптомами раздражения корешка. Указанная грыжа чаще возникает в поясничной области. Кроме того, среди грыж межпозвонкового диска различают секвестрированную протрузию, частичный и полный пролапс. При них отмечают нарастающее сдавливание корешка, вплоть до полного или почти полного нарушения его проводимости. При компрессии конского хвоста спинного мозга может наступить парапарез нижних конечностей, а также дисфункция сфинктеров.

Сосудистые поражения обычно приводят к развитию инфаркта спинного мозга в результате поражения передней позвоночной артерии. Поражение вентральной части спинного мозга бывает при нейросифилисе, ревматических болезнях, опухолевой компрессии, расслаивающей аневризме аорты, после осложнённых операций на аорте, врождённых артериовенозных мальформациях и др.

ОПУХОЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Достоверный этиологический фактор опухолей ЦНС - ионизирующая радиация, вызывающая глиальные и менингеальные неоплазии.

Основные гистологические группы опухолей ЦНС:

∨ нейроэпителиальные опухоли;

∨ опухоли мозговых оболочек;

∨ лимфомы и опухоли кроветворной ткани;

∨ дизонтогенетические опухоли;

∨ опухоли области турецкого седла;

∨ метастатические опухоли.

Классификация опухолей ЦНС и периферических нервов (ВОЗ, 1999 г.).

•  Нейроэпителиальные опухоли: астроцитарные, олигодендроглиальные, эпендимальные, опухоли сосудистого сплетения, нейрональные, смешанные нейронально-глиальные, нейробластические, опухоли шишковидного тела, эмбриональные, смешанные.

•  Опухоли периферических нервов: шваннома, нейрофиброма, периневрома, злокачественная опухоль периферических нервов.

•  Опухоли мозговых оболочек: опухоли из менинготелиальных клеток, типичная, атипическая и анапластическая менингиомы, мезенхимальные неменинготелиальные опухоли, первичные меланоцитарные поражения.

•  Лимфомы и опухоли кроветворной ткани: злокачественные лимфомы, плазмоцитома, гранулоцитарная саркома.

•  Эмбриональные опухоли: герминома, эмбриональная карцинома, опухоль желточного мешка, хориокарцинома, тератома, смешанные эмбриональные опухоли.

•  Опухоли области турецкого седла: краниофарингиома, гранулярноклеточная опухоль.

•  Метастатические опухоли.

Опухоли ЦНС имеют ряд особенностей:

∨ большинство глиальных опухолей, даже морфологически доброкачественных, обладает инфильтрирующим ростом;

∨ злокачественные опухоли ЦНС метастазируют почти всегда по ликворным путям, т.е. распространяются в пределах ЦНС;

∨ у детей опухоли ЦНС чаще расположены в задней черепной ямке, у взрослых - над намётом мозжечка;

∨ рост опухоли в области жизненно важных центров ЦНС определяет серьёзный прогноз в связи с их возможным разрушением и сложностью оперативного лечения.

НЕЙРОЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Среди опухолей нейроэпителиальной ткани наибольшее значение имеют глиальные опухоли. На основании особенностей гистогенеза их делят на астроцитарные и олигодендроглиальные. Эти опухоли могут быть низкой и высокой степени злокачественности, в соответствии с предложенными ВОЗ критериями, включающими наличие или отсутствие атипии ядер, митозов, пролиферации микрососудов, некроза. Гистологическое строение опухоли, возраст больного и наличие у него других заболеваний - важнейшие прогностические факторы.

Астроцитарные опухоли составляют примерно 50% всех неоплазий ЦНС. Среди доброкачественных астроцитарных опухолей наибольшее значение имеют фибриллярная астроцитома (рис. 19-1), пилоцитарная астроцитома и плеоморфная ксантоастроцитома.

Рис. 19-1. Фибриллярная астроцитома. Окраска гематоксилином и эозином (а:x200, б: x400).

Частая локализация - большие полушария, реже мозжечок, ствол мозга, спинной мозг. К злокачественным астроцитомам относят анапластическую астроцитому и мультиформную глиобластому (рис. 19-2). Эти глиомы поражают все отделы головного мозга, но чаще - большие полушария мозга. Большинство злокачественных астроцитом - спорадические, однако возможно их развитие при генетических синдромах (нейрофиброматозе 1 и 2 типов, синдроме Ли-Фромени, синдроме Тюрко). Кроме того, эти опухоли могут носить семейный характер при отсутствии какого-либо генетического синдрома.

Рис. 19-2. Мультиформная глиобластома. Пролиферация эндотелия сосудов опухоли. Окраска гематоксилином и эозином (x200).

Олигодендроглиальные опухоли - олигодендроглиомы и олигоастроцитомы. Гистологически олигодендроглиальные опухоли неоднородны. Выделяют олигодендроглиому низкой степени злокачественности (рис. 19-3) и анапластическую олигодендроглиому (высокой злокачественности). Для многих олигодендроглиом характерны делеции 1р и 19q. Большинство олигодендроглиом имеют низкую степень злокачественности. Морфологически для них характерны кальцификация, частые спонтанные кровоизлияния вследствие обилия сосудов.

Рис. 19-3. Олигодендроглиома. Сотовидная структура опухоли. Окраска гематоксилином и эозином (x100).

Эпендимомы растут из эпителиальных клеток, выстилающих желудочки мозга (рис. 19-4). Как правило, опухоли имеют высокую степень злокачественности. При большом количестве митозов и гиперклеточности говорят об анапластической эпендимоме.

Рис. 19-4. Эпендимома (клеточно-отростчатый вариант). Периваскулярные псевдорозетки (x100).

Медуллобластома - редкая злокачественная опухоль. Она состоит из большого количества тесно расположенных, несколько удлинённых клеток, часто образующих псевдорозетки (рис. 19-5). Опухоль растёт в полость IV желудочка. Медуллобластома обычно возникает у детей 2-7 лет.

Рис. 19-5. Медуллобластома (x200).

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Метастатические опухоли (точнее, метастазы злокачественных опухолей в головной мозг) довольно часты, они составляют примерно половину всех внутричерепных опухолей. Преобладает гематогенный путь метастазирования. Чаще бывают поражены полушария головного мозга, редко - мозжечок, крайне редко - ствол мозга. Чаще прочих опухолей в ЦНС метастазируют рак лёгких, меланома, почечноклеточный рак, рак молочной железы, реже - колоректальный рак.

ОПУХОЛИ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК

Менингиомы - опухоли из менинготелиальных клеток, формирующих оболочки мозга. Однако внутричерепное расположение и развитие неврологической симптоматики позволяет классифицировать их как опухоли мозга. Менингиомы составляют примерно 20% всех внутричерепных опухолей. Для всех менингиом характерна потеря хромосомы 22q, что свойственно нейрофиброматозу типа 2.

Менингиомы преимущественно выявляют на основании черепа, параселлярной области и оболочках, покрывающих полушария мозга. Большинство менингиом растёт медленно, не вызывая отёка мозга, поэтому клинические симптомы чаще связаны с компрессией тех или иных нервных структур. Большинство менингиом гистологически доброкачественны (рис. 19-6). Среди атипических и злокачественных менингиом различают светлоклеточный, хордоидный, рабдоидный и папиллярный варианты, имеющие наихудший прогноз. После менингоэктомии рецидивы возможны у 20% больных в течение 10 лет.

Рис. 19-6. Менингиома (менинготелиоматозный вариант, x100).

ЛИМФОМЫ

Первичная лимфома ЦНС составляет 1% всех опухолей мозга. Эта опухоль поражает лиц с врождённым или приобретённым иммунодефицитом, особенно ВИЧ-инфекцией. У таких больных лимфомы ЦНС обычно множественные, имеют подкорковое и перивентрикулярное расположение. Почти все лимфомы относят к B-клеточным, преимущественно крупноклеточному подтипу.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

При повреждении возможны два типа дегенеративных изменений в периферических нервах: аксонная дегенерация, включающая валлеровское перерождение, и сегментарная демиелинизация.

•  Аксонная дегенерация возникает при тяжёлом повреждении, гибели нейрона или его аксона и развивается быстро, с распада миелина. Затем макрофаги захватывают фрагменты миелина и других структур, а леммоциты пролиферируют. После восстановления тела нейрона начинается регенерация аксона, но многие аксонные ростки могут не достигать дистальной культи и продолжают рост в фиброзной ткани. В результате возникают болезненные утолщения - ампутационные невромы. Иногда наблюдают ретроградную гибель аксона при ретроградной невропатии или дистальной аксонопатии. Аксонная дегенерация возможна также при гибели нейрона.

•  Сегментарная демиелинизация возникает при повреждении леммоцитов, миелиновых оболочек и неповреждённом аксоне. В последующем развивается ремиелинизация. При рецидивирующем повреждении наблюдают гиперплазию леммоцитов с формированием так называемых луковичных шаров.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕВРОПАТИИ

Клинические проявления периферических невропатий - мышечная слабость и атрофия, утрата или изменение чувствительности, а также вегетативные расстройства. Возможно поражение одного нерва (мононевропатия), либо нескольких нервов (полиневропатия). При этом возникают один или оба типа дегенеративных изменений.

Периферические невропатии могут быть осложнением многих острых инфекционных заболеваний (например, брюшного тифа, пневмонии, малярии, кори).

Острая идиопатическая воспалительная полиневропатия (острый восходящий полирадикулоневрит, синдром Гийена-Барре) - самая распространённая форма демиелинизирующей периферической невропатии. Патогенетически она связана с патологической иммунной реакцией после перенесённого острого инфекционного заболевания, иммунизации, в результате ВИЧ-инфекции, злокачественной опухоли. Микроскопически выявляют периневральную лимфомакрофагальную инфильтрацию.

Периферические невропатии могут быть результатом воздействия как экзогенных токсических веществ (свинец, мышьяк, таллий, ртуть, алкоголь, гексоуглероды и др.), так и эндогенных продуктов нарушенного обмена (уремическая невропатия).

Нередко периферические невропатии возникают при поражениях сосудов микроциркуляции нервов. В таких случаях ведущим патогенетическим механизмом может быть ишемия нервов. Наиболее значима диабетическая невропатия, в её развитии имеют значение метаболические нарушения и диабетическая микроангиопатия.

ОПУХОЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Среди опухолей периферических нервов наиболее часты шваннома (невринома, неврилеммома), возникающая из шванновских клеток оболочек нервов, и нейрофиброма, развивающаяся из фибробластов эндо- и периневрия.

•  Шваннома может быть расположена в полости черепа, позвоночном канале, дистальных отделах периферических нервов. Макроскопически шваннома - инкапсулированный узел с чёткими очертаниями диаметром обычно 2-3 см. Микроскопически по Антони различают шванномы типов А и В.

◊  Шванномы типа А построены из вытянутых клеток, формирующих ритмические фигуры в виде параллельных рядов, разделённых гомогенной эозинофильной безъядерной зоной. Такие структуры получили название телец Верокаи (рис. 19-7).

Рис. 19-7. Шваннома типа А. Ритмические структуры (тельца Верокаи, x100).

◊  Шванномы типа В телец Верокаи не формируют. В них часто находят миксоматозные участки, очаги ксантоматоза, аномалии развития сосудов, фиброз.

Существуют злокачественные невриномы (неврогенные саркомы) периферических нервов. Для них характерны повышение митотической активности и кистозное строение.

•  Нейрофибромы на основании гистологических и биологических особенностей делят на кожные и плексиформные.

◊  Кожные нейрофибромы расположены в дерме или подкожной клетчатке, не имеют капсулы и построены из веретёновидных клеток. Строма богата коллагеновыми волокнами.

◊  Плексиформные нейрофибромы развиваются у больных нейрофиброматозом типа 1 (болезнью Реклингхаузена). Они нередко множественные, возникают, как правило, на волосистой части головы или шее. Микроскопически опухоль имеет миксоидное строение с небольшим числом клеток различной формы. Через опухолевый узел могут проходить аксоны. Клетки опухоли имеют маркёры шванновских, периневральных, фибробластических элементов.

Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) - аутосомно-доминантное заболевание. Различают два типа нейрофиброматоза.

•  Первый тип связан с генетическими нарушениями в 17q11.2. Характерно сочетание опухолей различных локализаций: нейрофибром, шванном слухового нерва, глиом зрительного нерва, менингиом, пигментированных узелков на радужной оболочке глаз, пигментированных пятен на коже вида "кофе с молоком".

•  Второй тип связан с нарушениями в хромосоме 22. Типично развитие двусторонних нейрофибром слуховых нервов или множественных менингиом.

Злокачественная опухоль периферических нервов (злокачественная шваннома) возникает обычно de novo. Микроскопическое строение этой опухоли разнообразно, она может напоминать фибросаркому, злокачественную гистиоцитому, шванному с участками некроза.

Опухоли из периферических ганглиев и параганглиев

•  Нейробластома - злокачественная опухоль симпатических и парасимпатических ганглиев.

•  Ганглионеврома - наиболее зрелая опухоль этой группы.

•  Параганглиомы бывают хромаффинными и нехромаффинными.

◊  Хромаффинные параганглиомы - опухоли паравертебральных параганглиев. Цитоплазматические гранулы их клетки чувствительны к красителям, содержащим соли хрома. Клетки опухолей в 50% случаев вырабатывают катехоламины, имеют связь с симпатической нервной системой.

◊  Нехромаффинные параганглиомы - опухоли параганглиев, принадлежащих к парасимпатической нервной системе, редко вырабатывают катехоламины. Пример - опухоли каротидного тела (хемодектомы). Большинство таких опухолей одиночные и спорадические, иногда могут быть проявлением множественной эндокринной неоплазии. Особенность течения хемодектом - их непредсказуемое биологическое поведение, не зависящее от гистологической картины.