Оглавление

Патология в 2-х томах: учебник / под ред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова - 2010. - 1024 с.
Патология в 2-х томах: учебник / под ред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова - 2010. - 1024 с.
ГЛАВА 17. ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ

ГЛАВА 17. ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ

Инфекционные болезни относят к самым распространённым на Земле заболеваниям. В разных странах распространение и характер инфекций различны, и в этом большую роль играют социально-экономические факторы. В странах с низким уровнем жизни значительно больше инфекционных болезней, чем в экономически развитых странах, где лучше социальные условия, профилактика болезней и хорошо организовано санитарное просвещение. Однако даже в странах с очень высоким уровнем цивилизации возникают вспышки инфекционных болезней, эпидемии, периодически по всему земному шару распространяются пандемии, захватывая как экономически отсталые, так и богатые страны.

В ХIХ в. основной медицинской проблемой России были инфекционные заболевания, прежде всего, туберкулёз, сифилис, крупозная пневмония, детские инфекции. К концу ХIХ в., благодаря блестящим исследованиям Л. Пастера, Р. Коха, И.И. Мечникова, достижениям микробиологии и клинической медицины, заболеваемость инфекционными болезнями и смертность от них значительно снизились. Однако для начала ХХ в., особенно в период Гражданской войны характерны экономическая разруха, почти полное отсутствие медицинской помощи, обнищание населения, голод, миграция больших людских масс. Результатом стали эпидемии сыпного и брюшного тифа, широкое распространение и катастрофическое течение туберкулёза, огромная смертность населения. Укрепление экономики страны, организация и развитие здравоохранения, в том числе санитарно-эпидемиологической службы, системы санитарно-эпидемиологических станций, фтизиатрической и педиатрической помощи, всеобъемлющей вакцинации детей, создание системы противочумных, противомалярийных и других эпидемиологических станций, специальных научно-исследовательских институтов, таких как институты полиомиелита, гриппа, микробиологии и эпидемиологии, значительно улучшило эпидемиологическую обстановку. Резко упала заболеваемость туберкулёзом, возросла эффективность его лечения, стала значительно ниже заболеваемость дизентерией, корью, скарлатиной, дифтерией, клещевым энцефалитом, почти исчезли брюшной, сыпной и возвратный тиф, малярия, сифилис, благодаря профилактическим прививкам произошёл терапевтический патоморфоз многих заболеваний.

Однако в конце ХХ в. в связи со сменой политического строя вновь произошло резкое ухудшение социально-экономической ситуации в стране. Вновь туберкулёз принял характер эпидемии, резко возросла заболеваемость венерическими болезнями, быстро растёт инфицированность ВИЧ и смертность от СПИДа, вновь возникли эпидемии дифтерии, менингита. Изношенность водных и канализационных коммуникаций периодически в разных регионах страны приводит к вспышкам брюшного тифа, дизентерии и других кишечных инфекций. Этому способствует общий упадок уровня здравоохранения, в том числе, системы профилактики инфекционных заболеваний. Однако весь мировой опыт и опыт нашей страны показывают, что укрепление экономики вновь даёт возможности эффективной профилактики и борьбы с инфекционными заболеваниями.

Помимо чёткой связи распространённости и спектра инфекционных болезней с социально-экономическими условиями жизни населения, у этих заболеваний есть ещё одна особенность - они не исчезают навсегда. Более того, постоянно возникают новые инфекционные болезни. Однако под влиянием различных воздействий (медицинских, социальных, экологических и др.) происходит их естественный и индуцированный патоморфоз.

•  Естественный патоморфоз, то есть изменение общей панорамы инфекционных заболеваний, связан с появлением в ХХ в новых болезней, особенно вирусных (ВИЧ, геморрагические лихорадки), инфекций, вызванных микроорганизмами, например, легионеллами и др. Резко изменился спектр инфекционных болезней - среди возбудителей этих заболеваний стали преобладать вирусы. Отдельные возбудители по-прежнему вызывают крупные эпидемии. Значительно возросла заболеваемость тропическими инфекциями и инфекционными болезнями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами.

•  Индуцированный патоморфоз инфекционных заболеваний связан с комплексом долгосрочных социально-медицинских мероприятий. Так, к концу ХХ в. в Центральной Европе доля инфекционных заболеваний как причины смерти стала существенно меньше. Удалось снизить заболеваемость детскими инфекциями. На всём земном шаре в настоящее время нет оспы. Однако история борьбы человечества с инфекционными болезнями показывает, что их индуцированный патоморфоз нестоек. При ухудшении социально-экономических условий происходит новое возвращение казалось бы уже побеждённых инфекций, причём нередко в виде эпидемий и пандемий.

Для понимания сути инфекционных болезней к ним надо подходить с общебиологических позиций, с учётом того, что микроорганизмы - представители окружающей человека среды, а инфекционное заболевание, по существу, - конфликт организма с внешней средой, особая форма симбионтных отношений макро- и микроорганизмов (Н.Ф. Гамалея). Однако симбионтные отношения между макроорганизмом и микроорганизмами необходимы для нормальной жизни человека и животных. Человеческий организм заселяет масса микробов, с ними существуют определённые отношения. Например, нормальная функция кишечника невозможна без кишечной палочки. Если врач, забывая об этом, даёт пациенту лекарства, губящие кишечную флору, у него возникает дисбактериоз, ведущий к тяжёлым последствиям. Бактерии постоянно присутствуют в полости рта, трахее, бронхах, половых путях и др. Они создают оптимальный pH среды, помогающий тканям и органам выполнять их физиологические функции. Определённые микроорганизмы и сами могут участвовать в метаболических процессах. Таким образом, между человеком и многими микроорганизмами существует симбиоз, отношения невосприимчивости, приобретённого и врождённого иммунитета. Это состояние невосприимчивости в значительной мере определяет состояние здоровья.

Вместе с тем, инфекционная патология обусловлена микроорганизмами, с которыми нет симбионтных отношений или эти отношения почему-либо нарушены. Существует ряд терминов, определяющих взаимодействия макро- и микроорганизмов.

•  Патогенность - способность микроорганизмов вызывать инфекционное заболевание. Патогены - микроорганизмы, вызывающие инфекционное заболевание.

•  Инфективность - способность микроорганизмов преодолевать защитные механизмы человека или животного (клеточные, тканевые, гуморальные и др.).

•  Инвазивность - способность патогенных микроорганизмов к размножению и распространению по организму.

•  Токсичность - способность микроорганизмов вырабатывать и выделять различные токсины, что также определяет их патогенность.

•  Вирулентность - степень патогенности микроорганизма, зависящая от многих условий: особенностей штамма, способа его попадания в организм, иммуногенности, токсичности и др.

•  Инфекционный процесс - комплекс реакций макроорганизма на внедрение и размножение в нём патогенных микроорганизмов, направленных на восстановление гомеостаза с окружающей средой.

Эти свойства микро- и макроорганизмов позволяют сформулировать понятие о инфекционной болезни.

Инфекционная болезнь, или инфекция (от лат. infectum - заражать) - внедрение и размножение микроорганизмов в макроорганизме с развитием различных форм их взаимодействия: от носительства возбудителей до выраженной болезни.

Восприимчивость к инфекции - способность человека или животного реагировать на внедрение возбудителя развитием заболевания или носительства.

Отношения между человеком и микроорганизмами зависят от разных причин. Часть микроорганизмов приспособлена только к человеку, отношения между ними возникли в ходе эволюции. Не исключено, что появление дизентерии и холеры связано с первыми поселениями по берегам рек и возможностью обмена микрофлорой через воду. Когда люди стали жить более тесным сообществом, возникли воздушно-капельные инфекционные заболевания. Очевидно, между микроорганизмами и животными также существуют определённые симбионтные отношения. Нарушение этих отношений вызывает болезни животных (сап, сибирскую язву, бруцеллёз, чуму и др.). Человек начал заниматься скотоводством, и микроорганизмы, адаптированные к организму животных, стали попадать в организм человека, чего никогда не было прежде. Так возникли болезни, свойственные и человеку, и животным. Часть микроорганизмов животных теперь вызывает человеческие заболевания, например, сыпной тиф.

Между человеком и другими животными постоянно происходит взаимодействие, и, следовательно, обмен микрофлорой. Выделяют следующие группы инфекционных заболеваний:

∨ антропонозы - большая группа заболеваний, характерных только для человека;

∨ антропозоонозы - заболевания, характерные для людей и животных;

∨ биоценозы - инфекционные заболевания человека, возникающие при наличии промежуточного хозяина.

К биоценозам относят, например, малярию. Заражение ей происходит по схеме: больной человек - комар рода Anopheles - здоровый человек. Биоценозы близки антропонозам, однако для их возникновения необходим промежуточный хозяин - представитель иного животного мира, существующий в определённом регионе. Биоценозы - географическая патология, они могут развиваться лишь там, где есть этот третий партнёр. Биоценозы относят к инфекционным заболеваниям с природной очаговостью (Е.Н. Павловский).

Инфекционное заболевание невозможно без возбудителя инфекции, он - причина заболевания. В зависимости от этиологии инфекционные болезни делят на вирусные, микоплазменные, риккетсиозные, бактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные.

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

Возбудители инфекционных болезней имеют определённые патогенные механизмы действия: они могут вызывать непосредственную гибель клеток организма, выделять токсины и ферменты, повреждая клетки и сосуды вдали от места проникновения в организм, приводят к воспалительным, часто специфическим реакциям, повреждающим органы и ткани.

Вирусы проникают в клетки благодаря наличию на своей поверхности специфических белков, способных связываться с рецепторами наружной оболочки ряда клеток. Вирусы содержат лишь геном и полимеразы, иногда, кроме того, белковую оболочку. Как образно сказал американский вирусолог У. Стенли: "Вирусы - это гены на свободе".

После прикрепления к плазмолемме происходит либо слияние вируса с ней, либо перемещение через наружную мембрану в цитоплазму. Там вирус теряет оболочку, встраивается в мембрану эндосом, а его геном - в геном клетки хозяина. Размножаясь за счёт полимераз, специфичных для каждого вида вирусов, белков и ферментной системы клеток, вирус начинает репродуцироваться. Механизмы гибели клеток хозяина различны и в значительной степени зависят от особенностей вируса. Ряд вирусов способен подавлять синтез ДНК, РНК и белков клеток. Другие вирусы, например ВИЧ, кори, герпеса, встраиваясь в цитолемму, разрушают её и вызывают гибель клеток. Клетки хозяина гибнут и при репродукции в них вируса, например, при вирусном гепатите С, жёлтой лихорадке. Антигены вируса, расположенные на цитолемме клеток, могут быть распознаны иммунной системой хозяина. В этом случае всю клетку вместе с вирусами уничтожают цитотоксические T-лимфоциты (киллеры), как это происходит при вирусном гепатите B. Наконец, вирусы способны вызывать опухолевую трансформацию клеток. Это доказано в отношении T-клеточного лимфотропного вируса человека (HTLV-1), вирусов гепатита B, папилломы, Эпстайна-Барр и др.

Микроорганизмы оказывают повреждающее действие на ткани в зависимости от способности прикрепляться к клеткам с помощью белков адгезии, проникать в клетки, а также выделять экзоили эндотоксины.

◊  Эндотоксин - липополисахарид внешней части стенки грамотрицательных микроорганизмов. Его молекула состоит из липида А, связанного со стержневой цепью сахара, и изменчивой углеводной цепи (О-антигена). Все биологические свойства липополисахаридов, повышающих температуру тела, иммуногенность B-лимфоцитов, активирующих макрофаги, обусловлены липидом А и стержневым сахаром. Их действие опосредовано цитокинами (ИЛ-1, ФНО и др.).

◊  Экзотоксины - различные ферменты микроорганизмов (лейкоцидины, гемолизины, гиалуронидазы, фибринолизины и др.).

Способность возбудителя к прикреплению и выделению токсинов определяет его вирулентность. Прикрепление микроорганизмов к клеточной поверхности происходит с помощью своеобразных белков - адгезинов. Особенности адгезинов определяют избирательность поражения клеток и специфичность инфекции. Так, реснички, покрывающие поверхность грамположительных кокков, состоят из белка М и липотейхоевых кислот, обеспечивающих связывание кокков с клетками тканей. На внешних концах ресничек расположены белки, определяющие, к каким типам клеток данный возбудитель прикрепится (сродство бактерий к тем или иным клеткам и тканям). Внутриклеточные бактерии (шигеллы, иерсинии, микобактерии туберкулёза и др.) заражают, в основном, эпителиальные клетки и макрофаги. Многие бактерии прикрепляются к клеточным интегринам - белкам плазмолеммы, предназначенным для связывания с комплементом или белками внеклеточного матрикса. Микроорганизмы, неспособные к активному проникновению в клетки организма, связываются с плазмолеммой клеток. Затем происходит фагоцитоз микроорганизмов макрофагами или поглощение с помощью эндоцитоза эпителиальными клетками. Внутри клеток хозяина одни бактерии губят их, нарушая белковый синтез, другие подавляют окисление, необходимое для лизиса поглощённого материала в фагоцитарной вакуоли, третьи быстро размножаются в фаголизосомах, а затем лизируют клетки. Однако при достаточно высокой резистентности организма и активности иммунной системы макрофаги и лейкоциты уничтожают возбудителей.

Существует несколько механизмов, позволяющих микроорганизмам избегать иммунных воздействий организма хозяина:

∨ недоступность для иммунных реакций;

∨ устойчивость к лизису и фагоцитозу;

∨ изменение или утрата антигенов;

∨ подавление иммунитета.

Недоступны для иммунных реакций микроорганизмы, размножающиеся в кишечнике, жёлчном пузыре, вирусы, инфицирующие эпидермис, и др. Часть возбудителей проникает в клетки ещё до активизации иммунного ответа. Более крупные паразиты, например личинки ленточных червей, образуют цисты, покрытые плотной капсулой, защищающей их от иммунных реакций хозяина. Многие возбудители (пневмококки, менингококки, гемоглобинофильные бактерии) имеют на поверхности углеводную капсулу, защищающую бактериальные антигены, что затрудняет их фагоцитоз и повышает вирулентность. Иные бактерии (например, Pseudomonas) выделяют лейкотоксин, разрушающий нейтрофильные лейкоциты. Отдельные штаммы кишечной палочки обладают антигеном К, предупреждающим активацию комплемента и их лизис. Ряд грамотрицательных бактерий с помощью О-антигена связывает антитела хозяина. Стафилококки покрыты молекулами белка А, связывающими Fc-рецепторы антител и подавляющими фагоцитоз. Наконец, множество антигенных вариантов отдельных вирусов (гриппа, риновируса) не позволяет организму хозяина своевременно распознать новый серотип. Существуют и другие особенности микроорганизмов, позволяющие им ускользать от защитных механизмов хозяина.

Особенности каждого возбудителя вызывают характерные клинические и морфологические изменения. От специфики микроорганизма зависит и способ передачи инфекции, так как каждый микроорганизм может существовать только в определённых органах и тканях.

Механизмы передачи возбудителя:

∨ фекально-оральный;

∨ воздушно-капельный, или аспирационный;

∨ трансмиссивный (передача микроорганизмов через кровь);

∨ контактный;

∨ смешанный механизм передачи инфекции (попадание возбудителя в организм разными путями, например, воздушно-капельным и контактным при туберкулёзе, туляремии).

В зависимости от клинико-морфологических особенностей выделяют группы инфекционных болезней. Для каждой из них характерно преимущественное поражение определённых органов и систем.

•  Инфекции с преимущественным поражением кожи (пиодермия, рожа, оспа, грибковые поражения и др.).

•  Инфекции дыхательных путей (пневмонии, грипп, трахеиты, бронхиты).

•  Инфекции пищеварительного тракта (брюшной тиф, паратифы, амебиаз кишечника, дизентерия, сальмонеллёзы и др.).

•  Инфекционные заболевания нервной системы (полиомиелит, цереброспинальный гнойный лептоменингит, энцефалиты и др.).

•  Трансмиссивные инфекции, связанные с системой крови (возвратный тиф, малярия, геморрагические лихорадки и др.).

•  Инфекции с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы (сифилис, бруцеллёз).

•  Инфекции мочеполовой системы (гонорея, паховый лимфогранулематоз, пиелонефрит).

Кроме того, выделяют группу условно-патогенных или оппортунистических (от франц. opportunisme - приспосабливаться) инфекций, вызываемых нормальной микрофлорой человека. При снижении естественного иммунитета человека эти микроорганизмы могут вызывать инфекционные заболевания, причём без нозологической специфики, характерной для всех других инфекций. Например, один вид микроорганизмов может вызвать воспаление разных органов и тканей или, наоборот, разные условно-патогенные микроорганизмы вызывают одинаковое воспаление в одном и том же органе. Условно-патогенная инфекция возникает у недоношенных или ослабленных детей, у лиц с пониженным иммунитетом при тяжёлых соматических заболеваниях, после серьёзных оперативных вмешательств, применения иммунодепрессантов (гормонов, цитостатиков и т.п.) или антибиотиков широкого спектра действия. Эти и другие препараты способны изменить биологические свойства микроорганизмов - симбионтов человека. Условно-патогенные микроорганизмы - наиболее частые возбудители внутрибольничных инфекций.

Возбудитель заболевания может попасть в организм либо из внешней среды, либо из внутренней среды организма. По этому признаку все инфекции делят на экзогенные и эндогенные.

Входные ворота - место, где возбудитель инфекции проникает в организм (кожные покровы, слизистые оболочки, кровь и др.). Во входных воротах обычно находят морфологические изменения, специфичные для определённого возбудителя и характерные для соответствующего инфекционного заболевания (развитие воспаления, нередко - очага некроза).

Первичный аффект - первичная локализация возбудителя и воспалительные изменения вокруг него. Первичный аффект развивается в той ткани, к которой адаптирован возбудитель. На повреждение, прежде всего, реагирует первый защитный барьер - лимфатическая система. Сами возбудители, продукты их жизнедеятельности и распада тканей, токсины поступают по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы. В них возникает воспаление, развиваются лимфангит и регионарный лимфаденит.

Первичный инфекционный комплекс - возникшая триада изменений: первичный аффект, лимфангит и регионарный лимфаденит. Это характерный и необходимый компонент всех инфекционных болезней. Например, при туберкулёзе в одном из сегментов лёгкого локализуется первичный аффект (небольшой очаг казеозного некроза и перифокального серозного воспаления), туберкулёзный лимфангит и регионарный лимфаденит (казеозный некроз перибронхиального лимфатического узла). Первичный аффект при сифилисе - твёрдый шанкр в области половых органов, лимфангит и лимфаденит паховых лимфатических узлов.

Первичный аффект и первичный инфекционный комплекс - не просто местная реакция на инфект, а местное проявление общей реакции организма на фоне уже генерализованной инфекции. Поэтому нельзя излечить болезнь иссечением первичного аффекта (твёрдого шанкра при сифилисе, чумной фликтены или сибиреязвенного карбункула). Первичный инфекционный комплекс - выражение реакции организма, направленной на локализацию и отграничение инфекционного начала, возбудителей, проникших в организм и распространившихся в нём. В ответ происходит изменение реактивности организма, включение механизмов неспецифической и специфической защиты, нарастает иммунитет. Это даёт возможность локализовать инфекцию в области входных ворот. Таким образом, инфекционные заболевания имеют местные и общие проявления, зависящие от реактивности организма.

Патогенез и морфогенез инфекционных заболеваний, а также их исходы зависят не только от возбудителя, но, в большей степени, от реакции на него организма человека. Поэтому инфекционная болезнь - нарушение отношений между микро- и макроорганизмами, что проявляется в особой, повышенной реакции организма на возбудителя и называется аллергией. Она проявляется в виде гиперергии, то есть реакции ГНТ или ГЗТ. Однако возможно также снижение реактивности - гипоергия и даже отсутствие реакции организма на возбудитель - анергия. Если анергия является результатом невосприимчивости организма, то такая реактивность - цель вакцинаций и других медицинских мероприятий, повышающих иммунитет. Однако анергия может означать истощение приспособительных и компенсаторных возможностей организма, его беззащитность. Все эти виды реактивности наблюдают при инфекционных заболеваниях. Аллергия проявляется на всех этапах болезни, постоянно меняясь. При попадании инфекта в организм возникает нормергическая реакция, но патогенное действие возбудителя способствует появлению и нарастанию гиперергии. Изменение реактивности - закономерный процесс при любом инфекционном заболевании, поэтому общие проявления инфекционного процесса связаны, в первую очередь, с гиперергией. Например, при сифилисе вначале возникает твёрдый шанкр - результат первой встречи возбудителя и человека, и поэтому ответная реакция является нормергической. Одновременно с образованием твёрдого шанкра происходит размножение в крови бледной спирохеты, возникает сенсибилизация организма, которая нарастает и, наконец, проявляется гиперергической реакцией в виде сифилидов.

Таким образом, благодаря аллергии организм справляется с инфекцией, чаще всего, локализует её, что проявляется образованием первичного инфекционного комплекса. Затем гиперергию сменяет гипоергия, т.е. снижение ответа организма на патогенное воздействие возбудителя. В этот момент возникают не только общие проявления болезни, обусловленные аллергической реакцией, но и местные изменения, специфичные для данного заболевания и отличающие его от других. Появление гипоергии - показатель становления иммунных реакций, того, что в финале заболевания разовьётся иммунитет, на фоне которого будут протекать репаративные процессы, обеспечивающие выздоровление. Таковы общие, стереотипные реакции организма на внедрение любого патогенного агента.

Из этой последовательности событий следует, что инфекционная болезнь - борьба, когда на одном этапе болезни начинает побеждать макроорганизм, а на другом - инфект, и возникает необходимость постоянного изменения реактивности макроорганизма. Смена реактивности определяет совершенно особый, общий для всех инфекционных заболеваний признак - цикличность их течения. Поэтому инфекционные болезни имеют определённые периоды, или фазы.

•  Инкубационный (скрытый) период - время, когда инфект попадает в организм и проходит цикл своего развития, в том числе, размножение. Длительность периода зависит от особенностей возбудителя. В это время ещё отсутствуют субъективные ощущения болезни, но уже происходят реакции между инфектом и организмом, мобилизация защитных сил организма, изменение гомеостаза, усиление окислительных процессов в тканях, нарастают аллергия и гиперчувствительность.

•  Продромальный, или начальный период болезни. Характерны первые неясные симптомы заболевания: недомогание, часто озноб, головная боль, небольшие мышечные и суставные боли. В области входных ворот нередко возникают воспалительные изменения, умеренная гиперплазия лимфатических узлов и селезёнки. Длительность этого периода - 1-2 сут. При достижении высшего уровня гиперергии наступает следующий период.

•  Период основных проявлений болезни. Отчётливо выражены симптомы конкретного инфекционного заболевания и характерные морфологические изменения. Этот период имеет следующие стадии.

∨ Стадия нарастания проявлений болезни.

∨ Стадия разгара, или максимальной выраженности симптомов.

∨ Стадия угасания проявлений болезни. Этот период отражает уже начало гипоергии, указывает на то, организму удалось в какой-то мере ограничить инфекцию и в области её локализации наиболее ярко проявляется специфика и интенсивность инфекции. В этот период болезнь может протекать без осложнений или с осложнениями, может наступить и смерть больного. Если этого не происходит, болезнь переходит в следующий период.

Период основных проявлений болезни отражает начало снижения реактивности, указывает на то, что организму удалось в какой-то мере локализовать инфекцию. В области её локализации наиболее ярко проявляется специфика инфекции. В этот период возможно развитие осложнений, даже смерть больного. Если этого не происходит, наступает следующий период болезни.

•  Период угасания болезни - постепенное исчезновение клинической симптоматики, нормализация температуры и начало репаративных процессов.

•  Период реконвалесценции (выздоровления) может иметь разную длительность в зависимости от формы болезни, её течения, состояния пациента. Часто клиническое выздоровление не совпадает с полным восстановлением морфологических повреждений, последнее нередко более продолжительно.

Выздоровление может быть полным, когда восстановлены все нарушенные функции и неполным, если есть остаточные явления (например, после полиомиелита). Кроме того, после клинического выздоровления бывает носительство возбудителей инфекции, связанное, очевидно, с недостаточным иммунитетом выздоравливающего, неправильным лечением или другими причинами. Носительство возбудителей ряда болезней возможно годами (например, у перенёсших малярию) и даже всю жизнь (у перенёсших брюшной тиф). Носительство возбудителей инфекций имеет большое эпидемиологическое значение, так как носители, не знающие о выделении ими микроорганизмов, могут стать невольным источником заражения окружающих, а иногда - источником эпидемии.

МОРФОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В патогенезе всех инфекционных заболеваний развиваются общие и местные морфологические изменения.

Общие изменения, характерные для всех инфекций, возникают в начале заболевания. Гиперергическая реакция - экссудативно-некротическая реакция стенок сосудов, чему способствует их сенсибилизация при циркуляции в кровотоке возбудителей уже в инкубационный период болезни, а также иммунных комплексов как выражение гуморального иммунитета при многих инфекциях. В результате этих воздействий развиваются васкулиты, фибриноидный некроз стенок мелких сосудов, геморрагии, геморрагический диатез, и, следовательно, сыпь - т.е. воспаление сосудов кожи с геморрагиями. Эти изменения микрососудов возникают не только в коже, но и во внутренних органах, в том числе, головном мозге, что обусловливает головную боль и неврологическую симптоматику при различных инфекционных болезнях.

Однако гиперергия - не только сосудистые изменения. Это также реакция лимфоидной и всей ретикуло-эндотелиальной системы. Микроорганизм - антиген, вызывающий выработку антител. Следовательно, в развитии инфекционного заболевания обязательно участвует иммунная система. Поэтому при любой инфекции бывает гиперплазия лимфатических узлов и селезёнки, где происходит трансформация B-лимфоцитов в плазматические клетки, возрастает количество и дифференцировка T-лимфоцитов, возникает гиперплазия костного мозга. При инфекционных заболеваниях всегда увеличены лимфатические узлы и селезёнка, а также печень, также играющая барьерную роль.

Гиперергия сопровождается интоксикацией, нарастающей по мере генерализации инфекции. Возникают обменные нарушения, прежде всего, жировая дистрофия паренхиматозных органов. Этому способствует и гипоксия, обусловленная васкулитами. Изменения, связанные с интоксикацией, различны: от реактивного серозного воспаления стромы органов (межуточный миокардит, серозный гепатит, межуточный нефрит и т.п.) до развития токсического (бактериального) шока и ДВС-синдрома. Интоксикация способствует, кроме того, гемолизу эритроцитов и развитию анемии, что также стимулирует гиперплазию костного мозга. Общие морфологические изменения, вызванные гиперергией:

∨ гиперплазия лимфатических узлов;

∨ гиперплазия селезёнки;

∨ увеличение печени;

∨ сосудистые реакции (васкулиты, фибриноидный некроз стенок сосудов, геморрагии, сыпь);

∨ дистрофические изменения паренхиматозных органов;

∨ межуточное воспаление стромы.

Эти изменения протекают с неспецифическими клиническими проявлениями инфекционных заболеваний в виде повышения температуры тела, общего недомогания, головной боли, изменений в гемограмме и др.

Местные изменения возникают по мере снижения гиперергической реакции, смены её пониженной реактивностью, локализации инфекции обычно в области входных ворот в виде первичного инфекционного комплекса, клинических проявлений конкретной инфекционной болезни.

Если в развитии инфекционного заболевания преобладает гиперергическая реакция, то общие изменения представлены очень ярко, с ними может быть связан ряд осложнений. Однако по разным причинам возможно быстрое истощение реактивности, и организм становится беззащитным. В такой ситуации происходит развитие некроза тканей, нагноение, микробизм и эти изменения рассматривают как осложнения инфекционного заболевания. Таким образом, осложнения связаны со сменой реактивности в ходе инфекционного процесса.

Врачу важно знать, что картина любой инфекционной болезни состоит из общих и местных изменений. В период, когда ещё нет местных изменений, вряд ли можно поставить правильный диагноз, потому что начало всех инфекционных болезней - общие проявления, обусловленные нарастающей сенсибилизацией организма и гиперергией. Врач лишь может и должен поставить диагноз инфекционного заболевания и принять соответствующие меры, в том числе, карантинного характера. Только через несколько дней, после появления местных изменений и характерных симптомов, можно поставить правильный диагноз и назначить этиологическое лечение. Если у ребёнка есть только общие изменения (интоксикация, гиперемия зева), диагностика затруднена. Однако при появлении крупа диагноз дифтерии понятен. Развитие клинических и морфологических признаков дифтеритического язвенного колита на фоне интоксикации позволяет диагностировать дизентерию. В местных изменениях инфект проявляет свои особенности. Так, при скарлатине возникают характерные изменения в зеве, а возбудитель сибирской язвы вызывает серозно-геморрагическое воспаление.

В развитии инфекционных заболеваниях огромная роль принадлежит иммунитету. При благоприятном исходе он завершает болезнь и обеспечивает репарацию возникших повреждений. Становление иммунитета происходит по-разному, что зависит от возбудителя и реакции организма. Развитие иммунитета - либо возвращение к нормальным симбионтным отношениям или отношения между микро- и макроорганизмом на новом, нередко более высоком уровне - уровне невосприимчивости иногда пожизненной, иногда определяющейся более или менее длительным сроком. И.В. Давыдовский считал, что приобретённый иммунитет человечества как биологического вида стал возможен только благодаря тяжёлым эпидемиям инфекционных болезней с бесчисленным количеством жертв, но в результате люди получили врождённый иммунитет ко многим инфекциям.

Описанные закономерности свойственны патогенезу всех инфекционных болезней. Наряду с этим, особенности возбудителя создают специфические морфологические и клинические проявления конкретной инфекции, что позволяет проводить её диагностику.

ИНФЕКЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Это группа наиболее частых инфекционных заболеваний с преимущественно воздушно-капельным механизмом передачи возбудителей. Среди них особое положение занимают вирусные инфекции, протекающие обычно остро и нередко носящие характер эпидемий и пандемий. Источник заражения - больные люди. Инфекции поражают верхние дыхательные пути, вызывая их воспаление, а также нижние отделы респираторного тракта, что способствует их обструкции. Наиболее распространены грипп, парагрипп, аденовирусные и респираторно-синтициальные инфекции, составляющие большинство в группе острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).

ГРИПП

Грипп (от франц. grippe - схватывать) - острое высококонтагиозное заболевание, вызываемое РНК-вирусом (семейство Orthomyxoviridae), имеющим сродство к эпителию дыхательных путей. Заболевание возникает обычно в холодное время года.

Эпидемиология. Болезнь может быть вызвана одним из трёх вирусов гриппа: А, В, С. Серотип А наиболее эпидемически опасен, он заражает человека, свиней, лошадей и птиц. Серотип В вызывает спорадические вспышки и эпидемии, а серотип С приводит лишь к спорадическим вспышкам гриппа, преимущественно у детей.

С помощью специфических липогликопротеидных рецепторов (капсидов) вирус фиксируется на поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки дыхательных путей. Затем антиген гемагглютинин в липидной оболочке возбудителя позволяет ему проникать в цитоплазму эпителиоцитов, связываться с белками эндосом и липидами мембран. Вирус претерпевает pH-зависимые структурные изменения, далее следует его внедрение в цитозоль и начало репродукции вируса с помощью РНК-полимеразы. Другой антиген оболочки вируса - нейраминидаза лизирует клеточные мембранные структуры, обеспечивая выход вируса из клетки. Именно к этим антигенам - гемагглютинину и нейраминидазе организм вырабатывает антитела, предупреждающие повторное инфицирование гриппом или снижающие её интенсивность. Освобождение организма от вирусов происходит с помощью цитотоксических T-лимфоцитов, разрушающих инфицированные клетки, или цитокинов - β- и γ-интерферонов, вызывающих образование в макрофагах противогриппозного белка Мхl.

Для вируса гриппа А характерны мутации генов гемагглютинина и нейраминидазы (А1, А2, и т.д.) что каждый раз меняет их антигенные детерминанты, позволяя избежать действия уже существующих антител. Это явление называется - антигенный дрейф, или антигенный шифт. В результате каждый раз происходит как бы новая встреча организма с вирусом гриппа, что объясняет эпидемии и пандемии гриппа, например, пандемию 1918-1920 гг., когда от гриппа ("испанки") погибло более 20 млн человек.

Заболевший человек заразен за 24 ч до появления клинических симптомов и в течение двух суток после клинического выздоровления.

Патогенез гриппа включает несколько стадий.

•  Внедрение и первичная репродукция вируса в эпителии дыхательных путей соответствуют инкубационному периоду болезни. Длительность - от нескольких часов до 2-4 сут.

•  Вирусемия, сопровождается продромами и соответствует продромальной стадии болезни.

•  Вторичная репродукция вируса в эпителиальных клетках, приводящая к генерализации инфекции, соответствующая разгару болезни. Клинически характерны повышение температуры, головная боль, катаральный ринит, кашель, конъюнктивит, нередко суставные и мышечные боли.

Патогенез и морфогенез гриппа объясняют следующие свойства вируса:

∨ цитопатическое, приводящее к баллонной дистрофии эпителия дыхательных путей, его слущиванию и лизису, нарушению дренажной функции бронхов;

∨ иммунодепрессивное, способствующее развитию иммунодефицита (снижение хемотаксиса, фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов, появление циркулирующих иммунных комплексов);

∨ вазопатическое (вазопаралитическое), вызывающее гиперемию, стаз, плазматическое пропитывание стенок сосудов, периваскулярный отёк и диапедезные кровоизлияния.

В динамике заболевания все эти воздействия взаимосвязаны. Так, повреждение клеток возрастает за счёт вазопаралитического и нейропатического действия вируса. Нейропатический эффект усиливает сосудистые реакции, понижает тонус бронхиальных мышц и дренажную функцию бронхов. Иммунодепрессивное влияние вируса способствует развитию вторичной бактериальной инфекции, усугубляющей течение гриппа.

Различают лёгкую, средней тяжести и тяжёлую формы гриппа.

•  Лёгкая форма гриппа встречается наиболее часто. Характерны острый катаральный риноларингит или риноларинготрахеобронхит. Слизистые оболочки носа и гортани гиперемированы, с обильным серозно-катаральным экссудатом, иногда точечными кровоизлияниями. Мерцательный эпителий теряет реснички, в цитоплазме эпителиоцитов видны гидропическая дистрофия, слущивание клеток, скопления вирусов в виде округлых базофильных телец (их выявляют с помощью иммунофлюоресцентного метода), скопления продуктов реакции клеток на вирус в виде эозинофильных телец. Отмечают умеренную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию слизистой и подслизистой оболочек, усиление секреторной активности бокаловидных клеток и желёз (рис. 17-1) Общие изменения обусловлены вирусемией и интоксикацией. Длительность заболевания - 5-6 сут, исход - выздоровление и репарация слизистых оболочек. Иногда возможно прогрессирование процесса и развитие осложнений.

Рис. 17-1. Гриппозный трахеит. Отёк и лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистого и подслизистого слоёв, слущивание мерцательного эпителия. Окраска гематоксилином и эозином (x240).

•  Грипп средней степени тяжести. Характерно распространение воспаления на все отделы бронхиального дерева, иногда до альвеол. Воспаление серозно-геморрагическое или фибринозно-геморрагическое, с инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами, единичными нейтрофильными лейкоцитами, с участками некроза. Слущенный эпителий и обильная густая слизь образуют пробки, закупоривающие мелкие бронхи, что приводит к развитию ателектазов и перифокальной эмфиземе лёгких. Способствующий фактор - снижение выработки пневмоцитами сурфактанта. На таком фоне возможно развитие очаговой или межуточной пневмонии. При этом лёгкое увеличено в размерах, с плотными безвоздушными участками синюшно-багрового или багрового цвета. В большинстве случаев через 3-4 нед наступает выздоровление, однако возможны бронхолёгочные осложнения.

•  Тяжёлый грипп протекает в двух вариантах: токсический грипп и грипп с лёгочными осложнениями.

◊  Токсический грипп. Характерны тяжёлые общие изменения и усиление серозно-геморрагического воспаления с нарастанием геморрагического и некротического компонентов воспалительной реакции. Этому способствует резкое усиление вазопатических свойств вируса. Возможен не только геморрагический отёк лёгких, но и геморрагический синдром, т.е. множественные кровоизлияния в мозг, слизистые и серозные оболочки, внутренние органы, кожу, а также серозно-геморрагический менингит, отёк головного мозга. При этом происходит незначительная гиперплазия лимфоидной ткани, нарастает жировая дистрофия паренхиматозных органов. Изредка у детей могут быть кровоизлияния в надпочечники с развитием синдрома Уотерхауса-Фридериксена, отёк слизистой оболочки гортани со стенозом её просвета и асфиксией (ложный круп).

◊  Грипп с лёгочными осложнениями возникает при присоединении вторичной бактериальной инфекции с развитием тяжёлой очагово-сливной бронхопневмонии, обычно через неделю после начала заболевания. Для бактериальной инфекции характерно гнойное воспаление, вначале серозно-геморрагическое, затем гнойно-геморрагическое с некрозом и расплавлением лёгочной ткани. В гортани и трахее - фибринозно-геморрагический (иногда некротический) ларинготрахеит, в бронхах - серозно-гнойный или геморрагически-гнойный бронхит с поражением всех слоёв стенки бронха, нередко с расплавлением её участка (сегментарный деструктивный панбронхит). Поражённое лёгкое резко увеличено, неравномерной воздушности и плотности за счёт чередования красно-серых выбухающих и западающих синеватых или красно-серых участков ателектазов, вздутых светло-серых участков эмфиземы, грязно-серых абсцессов, тёмно-красных кровоизлияний (рис. 17-2). Такое лёгкое называют "большое пёстрое лёгкое". Селезёнка увеличена незначительно, даёт лишь небольшой соскоб пульпы, лимфаденит выражен слабо.

Рис. 17-2. Гриппозная очагово-сливная пневмония. Спазм бронхиолы, перибронхиальный отёк, чередование очагов пневмонии и участков эмфиземы. А - альвеола, В - утолщенная и инфильтрированная межальвеолярная перегородка, С - экссудат в бронхиоле. Окраска гематоксилином и эозином (x240).

Осложнения при гриппе могут быть лёгочными и внелёгочными.

•  Лёгочные осложнения связаны с бронхопневмонией, она может протекать с гнойным плевритом, вплоть до эмпиемы плевры. Гнойный бронхит нередко приводит к развитию отдельных бронхоэктазов, иногда - к бронхоэктатической болезни, пневмосклерозу, хронической обструктивной эмфиземе лёгких.

•  Внелёгочные осложнения. Опасно развитие гнойного медиастинита и перикардита, токсического миокардита, острого бородавчатого эндокардита. Иногда возникает серозный менингит, гнойный энцефалит, катарально-гнойные отит, фронтит, этмоидит, гайморит, серозные невриты, гломерулонефрит. Васкулиты нередко приводят к тромбозу сосудов с развитием инфарктов внутренних органов. При токсическом гриппе на 4-5 сут заболевания из-за выраженного васкулита возможно кровоизлияние в головной мозг. В таких случаях говорят о молниеносной форме гриппа.

Исходы. Грипп лёгкой и средней тяжести протекает благоприятно, исход (через 5-7 и 20-25 дней соответственно) - полное выздоровление. При тяжёлых и осложнённых формах гриппа возможна смерть на 4-5 день от сердечно-лёгочной недостаточности на фоне прогрессирования пневмонии и её осложнений, кровоизлияний, интоксикации, геморрагического отёка лёгких. Наиболее опасен грипп для детей раннего возраста, пожилых лиц, пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. У детей возможно развитие ложного крупа и смерть от асфиксии, у пожилых - обострение хронических заболеваний.

ПАРАГРИПП

Парагрипп (риновирусные инфекции) составляет до 50% ОРВИ. Эти инфекции поражают, в основном, респираторный эпителий верхних дыхательных путей и вызывают умеренную интоксикацию. Вирус парагриппа распространён повсеместно, болеют чаще дети.

Этиология. Возбудители парагриппа - пневмотропные РНК-содержащие пикорнавирусы семейства Paramyxoviridae. Они связываются с поверхностью эпителиальной клетки в области локализации адгезивных молекул ICAM-1 из группы иммуноглобулинов. Выделяют четыре основных серотипа, но наибольшее значение имеет серотип 3. Путь передачи вируса парагриппа - воздушно-капельный.

Патогенез сходен с патогенезом гриппа. Инкубационный период составляет 3-6 сут. Основной метод диагностики - лабораторный, так как клинически дифференцировать эти заболевания с другими воздушно-капельными вирусными инфекциями практически невозможно. Заболевание протекает обычно в течение недели.

Клиническая картина: недомогание, сильный насморк, чихание, боль в горле, субфебрильная температура, иногда головная боль, охриплость голоса, кашель. После заболевания возникает нестойкий иммунитет.

Патологическая анатомия напоминает изменения при лёгком гриппе, но с развитием лишь серозно-катарального ларинготрахеобронхита. Он протекает с отёком и спазмом гортани, что у детей может привести к развитию ложного крупа. Слизистые оболочки гиперемированы и отёчны. Микроскопически видны лимфоидноклеточная инфильтрация, отдельные плазмоциты и макрофаги, изредка диапедезные кровоизлияния. На фоне гидропической дистрофии происходит пролиферация эпителия трахеи и бронхов, появляются полиморфные клетки с пузырьковидными пикнотичными ядрами, образующие подушкообразные разрастания. В интерстиции лёгких - умеренная клеточная инфильтрация, реже диапедезные кровоизлияния.

Осложнения: бронхопневмония, ангина, отит, синуситы, евстахиит, не исключён менингоэнцефалит.

Прогноз в целом благоприятный, однако у новорождённых возможна смерть от асфиксии, вызванной ложным крупом, генерализации процесса, присоединения вторичной инфекции.

РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Респираторно-синцитиальная инфекция - высококонтагиозная ОРВИ. У новорождённых и детей раннего возраста оно проявляется преимущественным поражением нижних дыхательных путей с развитием бронхиолита и/или пневмонии, у детей старшего возраста и взрослых - поражением верхних дыхательных путей. Характерна слабо выраженная интоксикация. У взрослых нередко заболевание имеет характер эпидемических вспышек. Частота респираторно-синцитиальной инфекции среди прочих ОРВИ составляет 3-16%. Мальчики болеют в два раза чаще девочек. Эпидемические вспышки наблюдают в осенне-зимний период, обычно в детских учреждениях, особенно среди детей в возрасте 1-2 лет. Чаще инфицирование происходит в течение первых 6 мес жизни. Течение инфекции у взрослых - лёгкое или бессимптомное.

Этиология. Возбудитель - респираторно-синцитиальный вирус рода Pneumovirus подсемейства Pneumovirinae. Это РНК-содержащий вирус, способный образовывать гигантские клетки и синцитий. Естественный резервуар - человек и приматы. Путь передачи - воздушно-капельный, реже контактный.

Патогенез. Инкубационный период - 3-6 дней. Возбудитель обычно попадает на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, репликация происходит в эпителии, вызывая гибель заражённых клеток. При этом вирус проявляет выраженные иммуносупрессивные свойства, приводя к развитию иммунодефицита.

Первичный очаг инфекции - практически всегда верхние дыхательные пути, где развивается поражение слизистых оболочек носа и глотки с клиническими проявлениями ОРВИ. У детей старшего возраста и взрослых нет распространения вируса из очага первичного поражения и на этой стадии процесс останавливается. У детей младше 8 мес, вероятно, из-за отсутствия IgA в слизистых оболочках респираторного тракта вирус проникает в нижние отделы дыхательных путей и лёгочную паренхиму, вызывая серозно-катаральный бронхиолит. Закупорка бронхиол воспалительным экссудатом и мокротой, содержащей вирионы, приводит к возникновению бронхопневмонии. Возможно попадание вируса в лёгкие вследствие диссеминирования по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Клинические признаки: слабо выраженные симптомы интоксикации, сухой приступообразный кашель.

Патологическая анатомия. Отмечают умеренно выраженную гиперемию мягкого нёба и нёбных дужек. Микроскопически виден очаговый некроз эпителия, его десквамация, пролиферация эпителия дыхательных путей и альвеолярных ходов в виде симпластов или сосочков. Последние состоят из гигантских клеток с большими светлыми округлыми ядрами и скоплениями вируса в цитоплазме в виде мелких базофильных включений. Нарушение функций мукоцилиарного транспорта в сочетании с гибелью и слущиванием эпителия, пролиферацией эпителия в воздухоносных путях ведёт к обструкции мелких бронхов и бронхиол. В результате возникают ателектазы, острая перифокальная эмфизема лёгких, мелкоочаговая серозная пневмония. В состав экссудата входят макрофаги, нейтрофилы и крупные клетки, образующие симпласты. Часто возникает интерстициальный пневмонит с выраженной диффузной лимфогистиоцитарной инфильтрацией межальвеолярных перегородок. Метод иммунофлюоресценции выявляет антиген респираторно-синцитиального вируса в симпластах и сосочковых разрастаниях бронхов.

Осложнения: межуточное воспаление внутренних органов (кишечника, почек, печени, поджелудочной железы) с сосочковыми разрастаниями их эпителия. Возможно развитие менингоэнцефалита.

Прогноз у детей старшего возраста и взрослых - благоприятный. У детей раннего возраста в тяжёлых случаях наступает смерть от пневмонии и лёгочных осложнений, вызванных вторичной инфекцией, а также от генерализации инфекции.

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Аденовирусные инфекции - группа ОРВИ с поражением дыхательных путей, конъюнктивы, лимфоидной ткани ротоглотки, реже - кишечника, лимфатических узлов брюшной полости. Аденовирусная инфекция высоко контагиозна, поражает лиц любого возраста, примерно в 75% случаев её наблюдают у новорождённых и детей раннего возраста. В 35-40% случаев она возникает у детей до 5 лет и в 60-65% наблюдений - в возрасте до 14 лет. Почти все дети к возрасту 7-9 лет имеют антитела к аденовирусам, что обеспечивает стойкий иммунитет и ограничивает распространение заболевания. Аденовирусная инфекция составляет 25-50% всех ОРВИ.

Этиология. Возбудители - ДНК-содержащие пневмотропные вирусы семейства Adenoviridae. Источник инфекции - заболевшие и носители. Пути передачи - воздушно-капельный и контактный. Основной метод диагностики - лабораторный.

Патогенез. Длительность инкубационного периода - 4-5 сут. Вирус попадает на конъюнктиву, слизистую оболочку дыхательных путей, реже кишечника, проникает в ядра эпителиальных клеток, где происходит его размножение. Характерно выраженное цитопатическое действие аденовируса. В результате возникают внутриядерные включения, состоящие из вирусных частиц. Это приводит к тяжёлым дистрофическим и некротическим изменениям эпителия. При гибели клеток вирус высвобождается и попадает в кровь. Наступает виремия, обычно непродолжительная, но при латентном течении заболевания вирус циркулируют в крови до трёх недель. Характерны общие симптомы интоксикации: слабость, головная боль, субфебрильная температура, недомогание, тошнота, рвота, диарея, а также специфическая симптоматика (фарингит, ринит, боль в горле, хрипы, кашель).

Патологическая анатомия. Изменения зависят от тяжести заболевания.

•  Лёгкая форма. Характерны острый катаральный риноларинготрахеобронхит, фарингит, регионарный лимфаденит, острый конъюнктивит. Слизистая оболочка дыхательных путей отёчна, гиперемирована с точечными диапедезными кровоизлияниями. Наблюдают лимфаденит и умеренное увеличение селезёнки. Микроскопически - лимфогистиоцитарная инфильтрация слизистых оболочек, выраженная десквамация эпителия, содержащего в цитоплазме фуксинофильные включения, а в ядрах - включения вируса (так называемые аденовирусные клетки).

У детей первого года жизни может возникать серозная бронхопневмония. В альвеолах обнаруживают экссудат с незначительной примесью клеток (макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов, слущенного эпителия), аденовирусные клетки и реже - гиалиновые мембраны. В интерстиции - лимфогистиоцитарная инфильтрация и пролиферация эпителия. Позже происходит глыбчатый распад клеток экссудата и поражённого эпителия с образованием базофильных округлых телец.

•  Тяжёлая форма возникает, как правило, у детей первого года жизни. Происходит генерализация инфекции и вторичная репродукция вирусов в эпителии кишечника, печени, почек, мочевыводящих путей, поджелудочной железы, ганглиозных клетках головного мозга с образованием типичных аденовирусных клеток. При этом в органах возникают нарушения микроциркуляции и межуточное воспаление. Вторичное инфицирование вызывает развитие нагноений и некрозов, выраженную общую симптоматику.

Осложнения, в основном, бывают при тяжёлой форме болезни (присоединение вторичной инфекции, развитие бронхопневмонии). Возможен облитерирующий бронхиолит, ателектазы и перифокальная эмфизема лёгких. У детей возможны образование бронхоэктазов и хронизация лёгочного процесса как осложнение пневмонии. Присоединение вторичной инфекции вызывает развитие отита, синусита, ангин, пневмонии.

Прогноз благоприятный, заболевание проходит самостоятельно практически без осложнений, исключая детей раннего возраста. У детей заболевание протекает в тяжёлой форме, иногда с летальным исходом. Смерть может наступить от аденовирусной пневмонии, генерализации инфекции, лёгочных осложнений, связанных с вторичной инфекцией. Тяжёлое течение и летальный исход возможны также у больных с нарушениями иммунитета.

МИКОЗЫ

Инфекции, вызываемые диморфными грибами - Histoplasma capsulatum (токсоплазмоз) и Coccidioides immitis (кокцидиоидомикоз), характерны лишь для США, Мексики, регионов Карибского моря и долины Миссисипи. Эти два заболевания объединяет то, что их вызывают диморфные грибы, во внешней среде образующие споры, а в лёгких человека имеющие вид сферических дрожжей. Эти грибы вызывают гранулематозное воспаление, несколько напоминающее туберкулёз.

Гистоплазмоз

Эпидемиология микоза несложна. Грибы попадают в почву с пометом летучих мышей или птиц и в земле образуют споры. При вдыхании почвенной пыли они попадают в лёгкие и проникают, в основном, в макрофаги как факультативные внутриклеточные паразиты. Гистоплазмы имеют длину 2-5 мкм, устойчивы в тканях, их хорошо выявляют при серебрении препаратов.

Патогенез. Гистоплазмы связываются с рецепторами интегринов LFA-1 и MAC-1. Затем происходит их поглощение неактивированными макрофагами, размножение в фаголизосомах. После накопления грибы разрушают макрофаги. Возбудитель распознают T-лимфоциты по антигену его стенки и белкам теплового удара. T-лимфоциты выделяют γ-интерферон, активирующий макрофаги, после чего они способны убивать грибы.

Клинико-морфологические проявления гистоплазмоза:

∨ образование одиночного первичного аффекта, протекающего латентно, преимущественно в верхушке лёгкого;

∨ формирование первичного инфекционного комплекса;

∨ развитие вторичных форм с поражением верхушек лёгких и хроническим прогрессирующим течением;

∨ субфебрильная температура, повышенная потливость ночью, кашель;

∨ внелёгочные поражения средостения, надпочечников, печени, оболочек мозга;

∨ возможность диссеминации (у больных с иммунодефицитом).

Патоморфология. В лёгких гистоплазмы образуют эпителиоидноклеточные бугорки. Затем следуют их некроз и слияние. Крупные очаги достигают бронха, происходит вовлечение его стенки в воспалительный процесс, некроз, попадание некротических масс через дефект в просвет бронха. В лёгких возникает каверна. При высокой резистентности больного и соответствующем лечении возможно рубцевание очагов некроза и их обызвествление, склерозирование и деформация плевры.

Дифференциальную диагностику с туберкулёзом проводят на основании кожных проб, по рентгенологической картине поражений лёгких, идентификации возбудителя после выделения его из мокроты.

Кокцидиоидомикоз

Споры гриба также присутствуют в почве. При вдыхании пыли они попадают в лёгкие, макрофаги, но в последних блокируют слияние фагосом и лизосом, избегая уничтожения. Первичное инфицирование в большинстве случаев протекает латентно, но у пациентов нарастает реакция ГЗТ. При вторичном инфицировании возникают лихорадка, пневмония, кашель, боли в груди, узловатая эритема.

Морфология микоза сходна с изменениями при гистоплазмозе. Возбудителя обнаруживают в виде сферических образований диаметром 20-60 мкм, содержащих эндоспоры, в макрофагах и гигантских клетках. При сниженной сопротивляемости пациента возможно прогрессирование и генерализация микоза. Гранулематозные и гнойные очаги находят в мозговых оболочках, коже, костях, надпочечниках, лимфатических узлах, селезёнке, печени.

Исход микозов при соответствующем лечении благоприятный.

О бактериальных респираторных инфекциях, пневмониях, вызываемых кандидами и пневмоцистами, легионеллёзе - см. главу 11.

ОРНИТОЗ

Орнитоз (пситтакоз), или респираторный хламидиоз - антропозооноз, возникающий при передаче человеку от птиц С. psittaci (psittacus - попугай). Птицы выделяют хламидии во внешнюю среду с калом и носовой слизью. Путь заражения - аэрогенный (вдыхание возбудителей с пылью) или контактный (передача возбудителя через перья и яйца).

Патогенез. Возбудитель поражает эпителий бронхов и лёгких, лимфоидную и ретикулоэндотелиальную ткань. Он размножается внутриклеточно, что через 2-3 сут приводит к распаду клеток, в том числе, макрофагов, выходу хламидий и попаданию их в кровь. Это вызывает нарастающую интоксикацию, развитие аллергии и поражение внутренних органов. На этом фоне нередко происходит активация оппортунистической инфекции в лёгких.

Морфология. В лёгких развивается очагово-сливная бронхопневмония. Лёгкие увеличены в размерах, плотные, с множественными очаговыми кровоизлияниями. В альвеолоцитах видны возбудители, приводящие к слущиванию клеток в просвет альвеол, в экссудате - фибрин, лимфоциты, единичные нейтрофилы. Инфильтрат распространяется на интерстициальную ткань. Иногда воспаление захватывает одну долю лёгкого. Перибронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы увеличены, обнаруживают гепато- и спленомегалию. Нарастают нарушения микроциркуляции с появлением диапедезных кровоизлияний во внутренние органы. В миокарде, печени, почках, нейронах головного мозга - дистрофические изменения. При затяжном течении в лёгких возможно развитие ателектазов и пневмосклероза.

Атипичное течение орнитоза с выраженной генерализацией инфекции способствует возникновению больших очагов некроза в печени и селезёнке.

Осложнения бывают редко, иногда развивается серозный менингит.

Исход, как правило, благоприятный. Изредка при эпидемиях орнитоза отмечают смертельные случаи.

ТУБЕРКУЛЁЗ

Туберкулёз (от лат. tuberculum - бугорок) - инфекционное заболевание человека и животных со склонностью к хроническому рецидивирующему течению. Туберкулёз распространён повсеместно (убиквитарная инфекция).

Заболеваемость и смертность. По данным ВОЗ ежегодно регистрируют 8-10 млн новых случаев заболевания. От разных форм туберкулёза умирает более 3 млн человек, что составляет около 6% всех причин смерти. C 1984 г. отмечено увеличение заболеваемости во всём мире, что связано с ростом числа ВИЧ-инфицированных и распространением лекарственно-устойчивых микобактерий.

Этиология. Возбудители туберкулёза - микобактерии M. tuberculosis и M. bovis. Существуют изменённые варианты M. tuberculosis в виде L-форм и ультрамелких, микрококковых форм.

•  M. tuberculosis (устар. палочка Коха, туберкулёзная бацилла) - вид микобактерий, вызывающий туберкулёз у человека в 92-95% случаев, был открыт в 1882 г. Робертом Кохом. Резервуар возбудителя - люди, больные активным туберкулёзом с поражением лёгких. Заражение происходит при вдыхании возбудителя из воздуха в составе аэрозоля, возникшего при отхаркивании, чихании, контакте с заражёнными секретами больного. Особенно заразны пациенты с туберкулёзом гортани, бронхов и деструктивными формами лёгочного туберкулёза. Возможен перкутанный (через кожу) путь заражения. Вертикальное заражение наблюдают крайне редко, при милиарном туберкулёзе у матери с бактериемией. Хотя туберкулёз не относят к высококонтагиозным заболеваниям, у 25-50% лиц, тесно и длительно контактирующих с выделителями бактерий, происходит инфицирование M. tuberculosis.

•  M. bovis - вид микобактерий, вызывающий туберкулёз как у крупного рогатого скота, так и у человека при употреблении молока от животного, больного туберкулёзным маститом. Этот возбудитель вызывает до 5% случаев туберкулёза у человека (в различных регионах варьирует). Туберкулёз с первичным поражением слизистой оболочки рта, нёбных миндалин, глотки или кишечника при употреблении молока, инфицированного M. bovis, в развитых странах в связи с пастеризацией молочных продуктов бывает редко.

•  M. africanum - основной возбудитель туберкулёза в Африке, морфологически и культурально сходен с M. bovis. M. avium, M. intracellulare и другие потенциально патогенные микобактерии вызывают менее распространённые, чем туберкулёз, болезни человека - микобактериозы.

Микобактерии - кислотоустойчивые облигатные аэробы, неспорообразующие и неподвижные, их медленный рост заторможен при pH менее 6,5 и наличии жирных кислот с длинными цепями. Восковая капсула обеспечивает устойчивость возбудителя к кислотам и воспринимает красный карболовый фуксин Циля. Бактерии трудно обнаружить в центре очагов казеозного некроза, где нет кислорода, низкое pH и увеличено количество жирных кислот. У взрослых лиц, впервые заболевших туберкулёзом, можно обнаружить не только классические формы палочки Коха, но и изменённые варианты (L-формы, ультрамелкие, микрококковые формы).

Эпидемиология. Резервуар возбудителя M. tuberculosis - люди, больные туберкулёзом с поражением лёгких. Передача происходит при вдыхании возбудителя из воздуха в составе аэрозоля, возникшего при отхаркивании, чихании, контакте с заражёнными секретами больного. Возможен перкутанный (через кожу) путь заражения. При милиарном туберкулёзе у матери с бактериемией возможно заражение плода, что однако бывает редко. Туберкулёз не относят к высококонтагиозным заболеваниям, но у 25-50% людей, тесно и длительно контактирующих с выделителями бактерий, происходит инфицирование M. tuberculosis.

M. bovis вызывает туберкулёз у крупного рогатого скота и человека при употреблении молока от животного, больного туберкулёзным маститом. Этот возбудитель вызывает до 5% случаев туберкулёза у человека.

Различают понятия "инфицирование туберкулёзом" и "заболевание туберкулёзом", так как даже при попадании микобактерий в организм заболевает только 3-15% людей. Однако инфицирование M. tuberculosis приводит к развитию реакции ГЗТ, что можно обнаружить при пробе с туберкулином (реакция Манту).

При инфицировании туберкулёзом разрушения тканей, т.е. заболевания, может и не быть. Существует несколько путей инфицирования, однако основной - непосредственная передача возбудителя с каплями инфицированной слюны от больного - предрасположенному. В большинстве случаев фокус асимптоматической инфекции возникает в лёгком, но иногда первичный туберкулёз проявляется лихорадкой или вовлечением плевры. Как правило, единственное свидетельство перенесённой первичной инфекции - кальцинированный лимфатический узел. В таких фокусах жизнеспособный возбудитель может сохраняться десятилетиями, возможно, всю жизнь. Эти лица инфицированы, но у них нет собственно заболевания, они не могут инфицировать других людей. Однако, при снижении защитных сил организма, возможна активизация инфекции и возобновление заболевания.

Вместо туберкулина (концентрированной водно-глицериновой вытяжки культуры микобактерий) в настоящее время применяют очищенный белковый дериват (PPD) M. tuberculosis. В течение 2-4 нед после инфицирования внутрикожная инъекция 0,1 мл PPD вызывает видимое и пальпируемое уплотнение (не менее 5 мм в диаметре), достигающее максимума в период 48-72 ч. В ряде случаев для получения реакции нужно вводить большую дозу, а иногда введение PPD приводит к некрозу на большом участке. Проба Манту не позволяет провести дифференциальный диагноз между инфицированием и болезнью, так как возможны ложноотрицательная и ложноположительная реакции.

•  Ложноотрицательная реакция (кожная анергия) может быть обусловлена вирусной инфекцией, саркоидозом, сниженным питанием, болезнью Ходжкина, снижением иммунитета, а также развитием активного туберкулёза.

•  Ложноположительная реакция бывает связана с инфицированием атипичной микобактерией.

Заболевание развивается у небольшого процента ранее не инфицированных людей: у 3-4% - в течение первого года после положительной кожной пробы, позже - у 15%.

Патогенез туберкулёза у впервые контактирующего с микобактерией иммунокомпетентного человека основан на развитии клеточно-опосредованного иммунитета. Последний обеспечивает резистентность организма и приводит к возникновению тканевой гиперчувствительности к антигенам возбудителя (клеточно-опосредованной гиперчувствительности IV типа). Патоморфологические черты туберкулёза (гранулёмы с казеозным некрозом и образование каверн) - результат тканевой гиперчувствительности. Появление тканевой гиперчувствительности сигнализирует о приобретении иммунитета.

M. tuberculosis - факультативный внутриклеточный паразит, инфицирует макрофаги. Возбудитель присоединяется к клеточному интегрину, протеину плазматической мембраны, CR3. Последний в обычных условиях - рецептор к комплементу C3bi, что служит одной из причин нарушения завершённого фагоцитоза. Возбудитель получает возможность жить и неконтролируемо размножаться в цитоплазме макрофагов (эндоцитобиоз).

У палочек Коха до сих пор не выявлено каких-либо эндотоксинов, экзотоксинов или гистолитических ферментов. Их патогенное действие связано, главным образом, со способностью избегать губительного влияния макрофагов и вызывать реакции ГЗТ. Это обеспечивают компоненты клеточной стенки туберкулёзной палочки:

∨ сульфатиды (серосодержащие гликолипиды);

∨ фактор, подавляющий активацию макрофагов (LAM);

∨ белок теплового шока с молекулярной массой 65 кД;

∨ комплемент, активированный на поверхности микобактерий (способен опсонизировать возбудителей и облегчать их поглощение посредством макрофагального комплементного рецептора CR3);

∨ корд-фактор.

Корд-фактор поражает мембраны митохондрий макрофага, а сульфатиды ингибируют фагосомо-лизосомальное слияние, вследствие чего фагоцитарные реакции носят незавершённый характер. Образуется недостаточно эффективная фаголизосома.

Резидентные макрофаги, постоянно пребывающие в просветах альвеол, не способны уничтожить поглощённого ими возбудителя. Ранняя фаза первичного туберкулёза (менее трёх недель от момента инфицирования) протекает в несенсибилизированном организме, характерен неконтролируемый рост бактерий внутри лёгочных макрофагов и в просветах альвеол. В течение этого периода, предшествующего возникновению специфического иммунитета, происходит появление микроорганизмов в лимфатических узлах (попадают туда по лимфатическим сосудам внутри макрофагов), затем - бактериемия и гематогенная диссеминация, появление очагов отсева. Несмотря на бактериемию, у пациентов клинические симптомы незначительны.

Развитие клеточно-опосредованного иммунитета занимает около трёх недель после инфицирования. Хотя макрофаг не осуществляет завершённый фагоцитоз, он секретирует цитокины (ИЛ-12) и выполняет роль антиген-представляющей клетки. Под влиянием секретируемого макрофагом ИЛ-12 клетки подтипа THO превращаются в CD4+ T-лимфоциты подтипа Th1, способные секретировать ИФ-γ. Последний играет важнейшую роль в активации новой генерации моноцитов - макрофагов. Активированные макрофаги, в свою очередь, начинают синтезировать и секретировать многочисленные цитокины, прежде всего ИЛ-1, 6, 12, а также ФНО-α и вещества, уничтожающие микроорганизмы - активные метаболиты кислорода (О2-, ОН-, OСl-, H2O2) и производные азота (NO, NO2). Именно выброс медиаторов вызывает общие реакции острой фазы воспаления - лихорадку, снижение аппетита, сонливость, а также неспецифические реакции (васкулиты, артриты, серозиты). Оксид азота - мощный окислитель, способствует появлению свободных радикалов и полному разрушению ими микобактерий. Бактерицидная активность макрофагов отражает наличие иммунитета.

Кроме активации макрофагов, CD4+ T-лимфоциты также способствуют активации и накоплению CD8+ цитотоксических T-клеток, способных разрушать макрофаги, содержащие бактерии. Дефекты на любой из стадий клеточного ответа приводят к нарушению формирования гранулём, отсутствию резистентности и прогрессии заболевания. Активированные Тh1-лимфоциты в качестве клеток памяти могут сохраняться годами. У инфицированных ВИЧ полноценная гиперчувствительность не формируется.

Развитый туберкулёзный бугорок (гранулёма) содержит в центре округлую зону творожистого некроза. Вокруг некроза расположены активированные макрофаги - эпителиоидные клетки, среди них - многоядерные гигантские клетки Лангханса, возникающие в результате слияния эпителиоидных клеток. Исследователи находили в цитоплазме эпителиоидных и гигантских клеток палочки Коха, окрашивая их по Цилю-Нильсену или флюорохромом аурамином, однако большинство специалистов считает, что возбудителя можно обнаружить лишь при обострении некротического процесса. Внешние слои бугорка представлены сенсибилизированными T-лимфоцитами. Наиболее ранняя стадия развития туберкулёзной гранулёмы - эпителиоидно-клеточный бугорок - ещё не имеет в центре зоны некроза, она возникает со временем (рис. 17-3).

Рис. 17-3 Туберкулезная гранулёма. Виден казеозный некроз, окружённый эпителиоидными клетками, среди которых много гигантских клеток Пирогова-Лангханса. В центре бугорка - сенсебилизированные Т-лимфоциты, на периферии гранулёмы много фибробластов (препарат Д.Н. Фёдорова). Окраска гематоксилином и эозином (x200).

При неблагоприятном течении возможно увеличение бугорка, иногда значительное, за счёт расширения зоны казеозного некроза (казеификация), при благоприятном (заживлении туберкулёзных очагов) - фиброз, петрификация (обызвествление, кальцификация) и инкапсуляция.

Причины казеификации эпителиоидно-клеточного бугорка изучают до настоящего времени. Установлено, что в зоне, исторически называемой казеозным некрозом, на самом деле преобладает апоптоз лимфоцитов и инфицированных макрофагов. Микобактерии могут вызывать и собственно некроз макрофагов, а также альвеолярного эпителия, повышая проницаемость клеточных мембран. Таким образом, в участке казеозного некроза повреждение ткани может быть связано как с некрозом, так и с апоптозом. Считают, что при туберкулёзе некроз и апоптоз инфицированных макрофагов имеют защитное значение, так как ограничивают рост микобактерий.

Механизмы формирования иммунитета при туберкулёзе. Местному скоплению моноцитов с последующей активизацией и дифференцировкой в эпителиоидные клетки, характерные для гранулёмы, способствует ФНО-α. Этот цитокин играет важную роль в предотвращении реактивации персистирующего туберкулёза, модулирует экспрессию лёгкими специфических иммунных факторов, вызывает общие реакции острой фазы воспаления (лихорадку, снижение аппетита, сонливость).

ИФ-γ &Symbol_F0A0;совместно с ФНО включает в работу ген, запускающий синтетазу оксида азота. Это увеличивает количество оксида азота - мощного окислителя, способствующего появлению свободных радикалов, и полному разрушению микобактерий с их помощью.

Действие цитокинов ведёт к скоплению лимфоцитов: γ-, δ-, α-, β-CD4+ T-лимфоцитов; α-, β-CD8+ T-лимфоцитов. γ-, δ-T-лимфоциты секретируют ИФ-γ, активируют макрофаги, могут исполнять роль цитотоксических эффекторных клеток, вызывающих разрушение инфицированных макрофагов.

Таким образом, иммунитет к туберкулёзной инфекции связан с действием T-клеток. Характерно продолжительное развитие гиперчувствительности, появление резистентности организма. Гиперчувствительность ведёт к деструктивным тканевым реакциям, а реактивация или новое инфицирование предварительно сенсибилизированной ткани - к быстрой мобилизации защитных систем и некрозу. Гиперчувствительность и резистентность существуют параллельно, снижение гиперчувствительности может означать снижение резистентности (при негативной пробе с туберкулином у лиц, ранее туберкулин-положительных). У инфицированных ВИЧ полноценная гиперчувствительность не возникает.

Роль апоптоза в казеификации туберкулёзных гранулём, вероятно, связана с секретируемым макрофагами ФНО-α. Он инициирует прокаспазу-8, включающую аутокаталитическую активацию смерти клетки. T-лимфоциты могут индуцировать апоптоз макрофагов, экспрессируя лиганд смерти FasL (используя Fas/FasL взаимодействия) или при помощи перфоринов - трансмембранных молекул, образующих поры с последующим экзоцитозом протеазы гранзима В, способной активировать клеточные каспазы. У многих макрофагов в зоне некроза практически не найден анти-апоптотический протеин BCL-2, лишь избыток про-апоптотического протеина BAX. Изменяя экспрессию протеинов cемейства BCL-2, сами микобактерии могут запускать апоптоз макрофагов. Неоднократный контакт активированных T-клеток с антигенами возбудителя приводит к апоптозу лимфоцитов.

Апоптоз, по-видимому, - один из универсальных механизмов элиминации инфицированных клеток. При туберкулёзе апоптоз инфицированных макрофагов имеет защитное значение, так как ограничивает рост микобактерий. С одной стороны, казеозный некроз в центре гранулёмы повреждает ткань, с другой - палочки Коха не могут расти в этой кислой, внеклеточной, бедной кислородом среде. Однако апоптоз, уменьшая количество клеток иммунной защиты, может способствовать развитию вторичного иммунодефицита у больных туберкулёзом. Гранулематоз при туберкулёзе ещё раз подтверждает двойственный характер воспаления, сочетание в нём защиты и повреждения.

Выделяют первичный, гематогенный и вторичный туберкулёз. Классические формы туберкулёза отражают естественное течение и морфогенез заболевания, так как были изучены в период, когда антибиотиков ещё не было. Неоценимый вклад в изучение туберкулёза внесли отечественные патоморфологи: А.И. Абрикосов, А.И. Струков, В.Г. Штефко, В.В. Серов, И.П. Соловьёва и другие.

Первичный туберкулёз

Первичный туберкулёз - заболевание, совпадающее с периодом первичного инфицирования. Особенности первичного туберкулёза: детский возраст (возможен у инфицированных ВИЧ или резко ослабленных пациентов), выраженная сенсибилизация, наличие неспецифических реакций (васкулитов, артритов, серозитов), склонность к гематогенной и особенно лимфогенной генерализации, возможность самоизлечения при формировании иммунитета.

Первичный туберкулёзный комплекс - морфологическое выражение первичного туберкулёза. Его компоненты:

∨ первичный аффект, или очаг;

∨ лимфангит (туберкулёзное поражение отводящих лимфатических сосудов);

∨ лимфаденит (туберкулёзное воспаление регионарных лимфатических узлов).

В случае аэрогенного заражения происходит поражение лёгкого. Первичный аффект, т.е. очаг первичного повреждения в виде небольшого бугорка или более крупного очага казеозного некроза чаще всего расположен под плеврой в правом лёгком, в хорошо аэрируемых сегментах (III, VIII, IX и X). Очаг может занимать либо несколько альвеол (альвеолит), либо ацинус, дольку и даже сегмент. Характерен фибринозный или серозно-фибринозный плеврит. Туберкулёзный лимфангит проявляется лимфостазом и туберкулёзными бугорками в периваскулярной ткани. Инфицированные микобактериями макрофаги попадают в регионарные лимфатические узлы, поэтому сначала в одном, а затем во многих бронхопульмональных, бронхиальных и бифуркационных лимфатических узлах развивается гранулематозное воспаление с казеозным некрозом. Изменения в лимфатических узлах всегда более выражены по сравнению с первичным аффектом.

При алиментарном заражении первичный туберкулёзный комплекс возникает в кишечнике. Первичный аффект в виде язвы расположен в лимфоидной ткани нижнего отдела тощей или слепой кишки, в регионарных лимфатических узлах - лимфаденит, по ходу лимфатических сосудов - лимфангит. Возможен первичный туберкулёзный аффект в миндалине или коже (в виде язвы) с лимфангитом и регионарным туберкулёзным лимфаденитом.

Варианты течения первичного туберкулёза: затухание процесса и заживление очагов первичного комплекса, прогрессирование с генерализацией процесса, хроническое течение первичного туберкулёза.

•  Затухание первичного туберкулёза. В зоне первичного аффекта наблюдают образование рубчика или обезвоживание, петрификацию и инкапсуляцию. В широкой фиброзной капсуле могут быть очаги оссификации. Заживший первичный аффект в лёгком называют очагом Гона. Этот участок редко превышает 1 см. Он может служить вместилищем неактивного возбудителя у носителей инфекции. В зонах первичного комплекса, где развился творожистый некроз, происходят фиброзирование и петрификация. Так образуется комплекс Гона (петрификат на месте первичного аффекта, петрификат в лимфатическом узле, фиброз по ходу лимфангита). В кишечнике при заживлении на месте первичной язвы возникает рубчик, в лимфатических узлах - петрификаты.

•  Прогрессирование первичного туберкулёза возможно в следующих формах: рост первичного аффекта (первичная лёгочная чахотка), гематогенная (милиарная, крупноочаговая) форма, лимфогенная, каналикулярная (по анатомическим каналам), смешанная.

◊  Рост первичного аффекта - наиболее тяжёлая форма прогрессирования первичного туберкулёза (рис. 17-4).Увеличение первичного аффекта может привести к лобарной казеозной пневмонии, при удалении творожистых масс образуется острая каверна - первичная лёгочная каверна. Если процесс принимает хроническое течение, развивается первичная лёгочная чахотка, напоминающая вторичный фиброзно-кавернозный туберкулёз. Обширная казеозная пневмония часто заканчивается смертью от "скоротечной чахотки".

Рис. 17-4. Рост первичного аффекта: увеличение объема казеозных масс, снижение количества эпителиоидных и лимфоидных клеток. Видны гигантские клетки Пирогова-Лангханса (препарат Д.Н. Фёдорова). Окраска гематоксилином и эозином (x240).

◊  Каналикулярное и гематогенное распространение имеют следующие формы:

∨ быстро развивающиеся крупноочаговые лёгочные поражения (с казеозным некрозом);

∨ милиарный (от лат. miliarius - просяной) туберкулёз с генерализацией процесса и появлением просовидных очажков в лёгких и других органах;

∨ базилярный лептоменингит (поражение мягких мозговых оболочек).

Очень редко наблюдают острый туберкулёзный сепсис в сочетании с менингитом. При гематогенной генерализации возникают очаги отсева. Иногда спустя много лет после затихания первичной инфекции они могут стать источниками реинфицирования. Обычно очаги отсева локализованы в лёгких (мелкие симметричные петрификаты в верхушках лёгких - очаги Симона), почках, половых органах и костях.

◊  Лимфогенное прогрессирование проявляется специфическим воспалением бронхиальных, бифуркационных, паратрахеальных, над- и подключичных, шейных и других лимфатических узлов. Увеличение поражённых шейных лимфатических узлов, вызывающее утолщение шеи, называют скрофулёзом (от лат. scrofula - свинка). Осложнения туберкулёзного бронхоаденита: обструкция бронха при прорыве содержимого казеозного лимфатического узла в бронх (аденобронхиальные свищи), сдавление бронха с возникновением очагов ателектаза, бронхоэктазы.

•  Хронически текущий первичный туберкулёз в наши дни бывает редко, в основном, у молодых социально неустроенных лиц (25-35 лет). В основе этой формы лежит медленное прогрессирование специфического воспаления в лимфатических узлах, иногда при уже зажившем первичном аффекте. Характерно вовлечение всё новых групп лимфатических узлов, длительное течение с периодическими обострениями. Изредка возможно образование кожных свищей с хронической лимфореей. Диагноз устанавливают, как правило, при хирургической биопсии и морфологическом исследовании лимфатического узла.

Классики фтизиатрии рассматривали казеозно изменённые лимфатические узлы как "резервуары инфекции". Они могут стать не только источником прогрессирования, но и началом новых форм туберкулёза.

Гематогенный туберкулёз

Гематогенный туберкулёз (послепервичный) развивается у людей, имеющих иммунитет к микобактериям туберкулёза, из очагов дремлющей инфекции (в незаживших фокусах первичного комплекса или очагах гематогенного отсева при прогрессировании первичного туберкулёза). Характерны преобладание продуктивной тканевой реакции, склонность к гематогенной генерализации, поражение различных органов и тканей.

Выделяют следующие разновидности гематогенного туберкулёза: с преимущественным поражением лёгких, с преимущественно внелёгочными поражениями, генерализованный.

Гематогенный туберкулёз с преимущественным поражением лёгких

При этой форме преобладают высыпания в лёгких. Бугорки могут быть разного размера, характер течения - острый или хронический. В других органах гранулёмы единичны или отсутствуют.

Отличия гематогенных поражений от форм вторичного туберкулёза лёгких: наличие внелёгочного очага, симметричное поражение обоих лёгких, склонность к прогрессирующему перифокальному фиброзу ("штампованные" очаги или каверны), отсутствие "этажности" поражений в лёгком.

В зависимости от размеров очага выделяют милиарную и крупноочаговую формы гематогенного туберкулёза.

•  Милиарный туберкулёз лёгких (острый и хронический). Характерно наличие многочисленных мелких бугорков. Лёгкие пушистые, вздутые (за счёт перифокальной эмфиземы), во всех отделах обоих лёгких видны желтовато-белые бугорки размером с просяное зерно. При микроскопическом исследовании бугорки - гранулёмы, в центре - казеозный некроз, окружённый валом из эпителиоидных клеток. Видны гигантские многоядерные клетки Лангханса. На периферии гранулёмы - вал из лимфоцитов. Кровеносные сосуды в гранулёме отсутствуют. От милиарного варианта гематогенного прогрессирования первичного туберкулёза данную форму можно отличить по полностью зажившим компонентам первичного туберкулёзного комплекса. При хроническом течении происходит рубцевание бугорков, мелкоочаговый и диффузный пневмосклероз, эмфизема лёгких, вызывающие формирование лёгочного сердца с гипертрофией правого желудочка.

•  Крупноочаговый (гематогенно-диссеминированный) туберкулёз лёгких бывает у взрослых, протекает обычно хронически. Эта форма подробно изучена А.И. Струковым. Характерны наличие внелёгочного туберкулёзного очага, в обоих лёгких - расположенные субплеврально симметричные крупные очаги с формированием при их распаде "очковых" каверн, развитие сетчатого пневмосклероза, эмфиземы, лёгочного сердца. Причина смерти - хроническая лёгочно-сердечная недостаточность. Часто при вовлечении плевры в воспалительный процесс развивается туберкулёзный плеврит с образованием на листках плевры туберкулёзных бугорков. В США эту клиническую форму часто наблюдают у лиц старше 35 лет (сопровождает туберкулёз лёгких у каждого третьего пациента).

Гематогенный туберкулёз с преимущественно внелёгочными поражениями

Заражение происходит из гематогенных отсевов при генерализации первичного туберкулёза. Различают очаговую и деструктивную формы, протекающие остро и хронически. Наиболее часто бывают поражены опорно-двигательный аппарат и мочеполовая система, реже - ЦНС, органы чувств, кожа, эндокринные железы, печень и другие органы.

Костно-суставная форма чаще всего представлена туберкулёзными спондилитом, кокситом и гонитом. Микобактерии попадают в позвоночник гематогенным путём, реже по лимфатическим сосудам из плевральной полости и паравертебральных лимфатических узлов. Возбудитель колонизирует тело позвонка и разрушает межпозвонковые диски. Как правило, поражена средняя часть позвоночного столба. Начало спондилита - первичный остит с поражением тела позвонка и его деструкцией. Для прогрессирующего спондилита характерно распространение процесса за пределы позвонка с вовлечением прилежащих позвонков и тканей, искривление позвоночного столба, появление "холодных" абсцессов, спинномозговых расстройств и остеомиелита. Инфекция приводит к формированию параспинальных и эпидуральных очагов, вызывающих компрессию спинного мозга. Эрозия передней поверхности тел позвонков вызывает их спадение и искривление позвоночника (рис. 17-5) с образованием горба (gibbus) в виде кифосколиоза (горба, обращённого кзади) или лордосколиоза (горба, обращённого кпереди). Может возникать параплегия.

Рис. 17-5. Туберкулезный спондилит с казеозным некрозом и компрессией тел поясничных позвонков, поражением спинного мозга и образованием кифосколиоза (препарат Д.Н. Фёдорова).

Туберкулёз суставов поражает крупные суставы - бедренный (коксит) и коленный (гонит). Попадание в сустав микобактерий приводит к формированию в его тканях сливных туберкулёзных гранулём с казеозным некрозом. Туберкулёзный синовит возможен как самостоятельная патология или в сочетании с туберкулёзным артритом при распространении воспалительного процесса с эпифиза на ткани сустава. Хронический процесс приводит к деформации и тяжёлой деструкции с облитерацией суставного пространства и фиброзным анкилозом, т.е. неподвижностью сустава в результате сращения суставных поверхностей. M. tuberculosis поражает также эпифизы трубчатых костей, плоские кости таза и грудной клетки, кости и суставы черепа и лица.

Туберкулёз мочевыводящей системы может поражать любой отдел как у мужчин, так и у женщин. Он бывает острым, хроническим, с атипичными симптомами. Туберкулёз почек возникает чаще у молодых людей или в пожилом возрасте, проявляется интерстициальным туберкулёзным нефритом. Находят мелкие и крупные очаги поражения, расположенные в корковом, а при прогрессировании процесса - также и в мозговом веществе почки, образование полостей - каверн. Туберкулёз мочеточников и мочевого пузыря - обычно следствие распространения микобактерий с мочой. Иногда возникает стриктура мочеточников.

Туберкулёз половой системы у мужчин начинается с придатка яичка, после чего возможно распространение на семенник. В большинстве случаев одновременно развиваются туберкулёзный простатит и везикулит (воспаление семенных пузырьков). Течение может быть от острого до бессимптомного. Для туберкулёзного простатита и эпидидимита характерны безболезненные узелковые уплотнения, выявляемые при объективном исследовании.

У женщин возможны туберкулёз маточных труб (сальпингит), прогрессирующий туберкулёз придатков матки (сальпингоофорит или аднексит), распространённый туберкулёз половых органов с переходом процесса из придатков на тело матки и эндометрий (туберкулёзный хронический эндометрит), туберкулёз наружных половых органов. При туберкулёзном сальпингите отмечают деформацию стенок трубы, сужение и обтурацию просвета казеозными массами, в стенке - многочисленные гранулёмы, имеющие характерное строение. Туберкулёз женских половых органов - одна из причин первичного или вторичного бесплодия.

Туберкулёзное поражение мозга протекает в виде туберкулёзного менингита и туберкулёма.

•  Туберкулёзный менингит. Практически всегда возбудитель достигает субарахноидального пространства гематогенным путём, при милиарном обсеменении или распространении из туберкулёзного очага. Туберкулёзные палочки могут попадать в субарахноидальное пространство из очагов костно-суставных поражений, особенно при деструктивном спондилите. Клинически туберкулёзный менингит в большинстве случаев протекает в подострой форме. Экссудат имеет студенистый или творожистый (казеозный) вид. Больше всего его в цистернах основания мозга и вокруг спинного мозга (цистерны - расширения подпаутинного пространства в бороздах и углублениях основания мозга). В сосудистой и паутинной оболочках, вблизи от кортикальных сосудистых ветвей можно обнаружить мелкие (диаметром 1-2 мм) беловатые бугорки. Развивается обструкция тока ликвора, в результате чего почти всегда возникает выраженная в той или иной степени гидроцефалия. Экссудат имеет фибринозно-казеозный характер с большим количеством лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Изредка можно встретить гигантские клетки Лангханса. Как правило, отмечают облитерирующий эндартериит, приводящий к значительному сужению просвета поражённых артерий. Следствие этого - мелкие инфаркты мозга или корешков черепных нервов.

•  Туберкулёма - инкапсулированный очаг казеозного некроза. У взрослых лиц её, как правило, обнаруживают в больших полушариях, у детей - чаще в мозжечке. Макро- и микроскопически находят довольно широкую соединительнотканную капсулу, в её толще хорошо заметны обычные туберкулёзные бугорки с гигантскими клетками Лангханса. В казеозном некротическом центре лишь изредка выявляют микобактерии.

Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки - редкая форма, может проявляться первичной или вторичной скрофулодермой, острым милиарным туберкулёзом кожи либо хроническим прогрессирующим туберкулёзом кожи (волчанкой Lupus vulgaris).

Поражение надпочечников обычно сопровождает обширные лёгочные процессы. Двустороннее поражение коры надпочечников приводит к развитию надпочечниковой недостаточности - синдрому Аддисона.

Генерализованный гематогенный туберкулёз

Эта разновидность туберкулёза в настоящее время бывает, в основном, у пациентов с иммунодефицитом. Форму с появлением некротических очагов во всех органах называют острейшим туберкулёзным сепсисом (в прошлом - тифобациллёз Ландузи). Острый общий милиарный туберкулёз вызывает появление в органах мелких продуктивных бугорков, часто с развитием менингита (рис. 17-6). Для общего острого крупноочагового туберкулёза характерны крупные (до 1 см в диаметре) туберкулёзные очаги в различных органах.

Рис. 17-6. Генерализованный гематогенный туберкулёз. Множественные некротические очаги в печени (препарат А.Б. Пономарева). Окраска гематоксилином и эозином (x180).

Вторичный туберкулёз

Вторичный туберкулёз - самая частая форма туберкулёза. До настоящего времени нет единого мнения об источнике инфекции. По-видимому, вторичный туберкулёз - следствие повторного заражения лёгких (реинфицирования) или реактивации возбудителя в старых очагах (через 20-30 лет после первичного инфицирования), возможно, без клинической симптоматики.

Особенности вторичного туберкулёза: преимущественное поражение лёгких (лёгочный туберкулёз) без вовлечения в процесс лимфатических узлов, поражение верхушечного, заднего апикального сегментов верхней доли и верхнего сегмента нижней доли (I, II и VI сегменты) чаще правого лёгкого, контактное или каналикулярное распространение, смена клинико-морфологических форм (фаз туберкулёзного процесса в лёгком).

В организме возникают различные проявления активных иммунных реакций и реакции ГЗТ, что выражается в разнообразных морфологических формах поражения лёгочной ткани. Распространённость поражения варьирует от очагов и малых инфильтратов (не всегда проявляющихся клинически) до обширных процессов с полостными образованиями, фиброзом, кахексией и лёгочно-сердечной недостаточностью.

В России различают следующие морфологические формы вторичного туберкулёза: острый очаговый, фиброзно-очаговый, инфильтративный, туберкулёма, казеозная пневмония, острый кавернозный туберкулёз, фиброзно-кавернозный, цирротический. Часть этих форм - стадии одного процесса, переходящие одна в другую.

•  Острый очаговый туберкулёз (очаги реинфекта Абрикосова). А.И. Абрикосов (1904 г.) показал, что начальные проявления вторичного туберкулёза представлены специфическим эндобронхитом, мезобронхитом и панбронхитом внутридолькового бронха. Это подтверждает мнение о реинфекционной природе вторичного туберкулёза. В дальнейшем развивается ацинозная или дольковая казеозная бронхопневмония. По периферии некротических фокусов расположены слои эпителиоидных клеток, затем лимфоцитов. Присутствуют клетки Лангханса. Один или два очага Абрикосова возникают в верхушках (в I и II сегментах правого, реже левого лёгкого) в виде фокусов уплотнения диаметром менее 3 см Иногда наблюдают двустороннее симметричное поражение верхушек ещё более мелкими очагами. При заживлении очагов Абрикосова возникают инкапсулированные петрификаты без оссификации - очаги Ашоффа-Пуля.

•  Фиброзно-очаговый туберкулёз развивается на основе заживающих, т.е. инкапсулированных и даже петрифицированных очагов Абрикосова, фактически из очагов Ашоффа-Пуля. Такие вновь "ожившие" очаги могут дать начало новым ацинозным или лобулярным фокусам казеозной пневмонии. Поражение ограничено несколькими сегментами одного лёгкого. Микроскопически видны фокусы казеозного некроза и гранулём, инкапсулированные петрификаты, очаги пневмосклероза. Сочетание процессов заживления и обострения характерно для этой формы туберкулёза.

•  Инфильтративный туберкулёз (очаг Ассманна-Редекера) - дальнейшая стадия прогрессирования острой очаговой формы или обострения фиброзно-очаговой. Фокусы казеозного некроза небольшие, вокруг них на значительной площади - перифокальный клеточный инфильтрат и серозный экссудат, иногда занимающий целую долю (лобит). Специфические черты (эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса) в инфильтрате не всегда чётко выражены. Именно на этой стадии при рентгенологическом исследовании чаще всего выявляют вторичный туберкулёз (округлый или облаковидный инфильтрат).

•  Туберкулёма - инкапсулированный очаг творожистого некроза диаметром до 5 см, своеобразная форма эволюции инфильтративного туберкулёза, когда исчезает перифокальное воспаление. Туберкулёма располагается в I или II сегменте верхней доли, чаще справа.

•  Казеозная пневмония - чаще всего, продолжение инфильтративной формы. Масштаб поражения - от ацинозного до лобарного. Характерен массивный казеозный некроз с последующим его распадом и отторжением. Лёгкое увеличено, плотное, на разрезе жёлтой окраски с фибринозными наложениями на плевре. Казеозная пневмония возможна в терминальном периоде любой формы туберкулёза у ослабленных больных.

•  Острый кавернозный туберкулёз развивается при быстром формировании полости в казеозных массах. Каверна диаметром 2-7 см расположена обычно в области верхушки лёгкого и часто сообщается с просветом сегментарного бронха. Через бронх с мокротой при кашле происходит удаление содержащих микобактерии казеозных масс. Это создаёт большую опасность бронхогенного обсеменения лёгких. Стенки каверны изнутри покрыты творожистыми массами, за ними - слои эпителиоидных клеток с рассеянными клетками Лангханса.

•  Фиброзно-кавернозный туберкулёз (лёгочная чахотка) имеет хроническое течение, это - продолжение предыдущей формы. В верхушке чаще правого лёгкого - каверна с толстой плотной стенкой, внутренняя поверхность каверны неровная, полость пересекают склерозированные сосуды и бронхи. Внутренний слой каверны представлен казеозными массами. В среднем слое много эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток Лангханса и лимфоцитов. Наружный слой образован фиброзной капсулой (рис. 17-7). Процесс распространяется в апико-каудальном направлении. При этой форме (особенно в период обострения) характерна "этажность" изменений: под каверной можно видеть очаговые поражения, более старые в верхних и средних, более свежие - в нижних отделах лёгкого. Видны очаговый и диффузный склероз, петрификаты, очаги казеозной пневмонии. По бронхам с мокротой процесс переходит на второе лёгкое. Во втором лёгком - также фокусы казеозной пневмонии, очаги распада с образованием каверн, пневмосклероз. Характерно постоянное или рецидивирующее выделение полирезистентных штаммов M. tuberculosis. Больные фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, требуют изоляции и длительной химиотерапии. На аутопсии эта форма вторичного туберкулёза - самая частая.

Рис. 17-7. Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгкого. Каверна с толстыми, плотными, неровными стенками, покрытыми с внутренней стороны казеозными массами. В стенке каверны и вокруг неё - разрастание соединительной ткани (препарат И.П. Соловьевой). Окраска гематоксилином и эозином (x120).

•  Цирротический туберкулёз - конечная форма вторичного туберкулёза с мощным развитием рубцовой ткани. На месте зажившей каверны возникает линейный рубец. Выражен очаговый и диффузный пневмосклероз, лёгкое деформировано, плотное, малоподвижное, с межплевральными спайками и многочисленными бронхоэктазами. Излечение таких больных практически невозможно.

При вторичном туберкулёзе вследствие распространения инфекции каналикулярно или контактно происходит поражение бронхов, трахеи, гортани, ротовой полости, кишечника. Часто бывает туберкулёз бронхов, клинически он проявляется кашлем и незначительным кровохарканьем, при этом больные очень заразны. Туберкулёз гортани наиболее часто наблюдают у больных с запущенными формами туберкулёза лёгких, он возникает вследствие попадания микобактерий на слизистую оболочку гортани во время откашливания мокроты. Процесс начинается с поверхностного ларингита, затем происходит изъязвление и образование гранулём. Иногда возможно поражение надгортанника. Дисфония - основной признак туберкулёзного ларингита. Желудок - барьер для туберкулёзной инфекции. Заглатывание даже большого количества вирулентных бацилл не приводит к развитию болезни. Редко, обычно при обширном деструктивном туберкулёзе лёгких и выраженном истощении, проглоченные микроорганизмы достигают подвздошной и слепой кишок с развитием туберкулёзного илеита - спутогенное поражение кишечника, вплоть до развития язв, при постоянном заглатывании инфицированной мокроты (sputum - мокрота).

Гематогенное распространение инфекции при вторичном туберкулёзе наблюдают редко. Это возможно в терминальном периоде болезни при снижении защитных сил организма.

Осложнения вторичного туберкулёза связаны, главным образом, с кавернами. Кровотечения из повреждённых крупных сосудов, особенно повторные, могут привести к смерти от постгеморрагической анемии. Разрыв каверны и проникновение её содержимого в плевральную полость вызывают развитие пневмоторакса, плеврита, туберкулёзной эмпиемы, бронхоплевральных свищей.

При долговременном, волнообразном течении вторичного туберкулёза лёгких и хроническом деструктивном внелёгочном туберкулёзе может развиться вторичный амилоидоз. Он особенно часто бывает при фиброзно-кавернозной форме и иногда приводит к смерти от почечной недостаточности. Хроническое воспаление в лёгких с развитием пневмосклероза и эмфиземы может вызвать формирование хронического лёгочного сердца и смерть от хронической лёгочно-сердечной недостаточности.

Одна из особенностей туберкулёза - невозможность полного восстановления ткани после излечения. Всегда бывают остаточные явления - деформация, рубцы, очаговый или диффузный склероз, инкапсулированные петрификаты, в них никогда нельзя полностью исключить наличие "дремлющей" инфекции. До сих пор среди фтизиатров существует мнение, что полное излечение от туберкулёза невозможно. Носители таких изменений считают себя здоровыми, но фактически они - инфицированные пациенты, всегда имеющие риск развития туберкулёза. Из этого следует, что лечение туберкулёза - длительный процесс, его нельзя прерывать при улучшении или даже исчезновении клинических симптомов.

ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Кишечные инфекции - группа заболеваний, имеющих основной путь заражения - фекально-оральный.

БРЮШНОЙ ТИФ

Брюшной тиф (от греч. tуphos - туман, спутанное сознание) - острое инфекционное заболевание из группы антропонозов.

Этиология. Возбудитель инфекции Salmonella typhi - аэробная грамотрицательная палочка семейства энтеробактерий. Источники инфекции - больные люди и бактерионосители. Хронические бактерионосители - основной резервуар инфекции в природе. Заражение происходит алиментарным путём: возбудитель с заражённой водой или пищей попадает в тонкую кишку. Эпидемические вспышки брюшного тифа возникают, в основном, при передаче с водой. Контактно-бытовой и пищевой пути передачи вызывают спорадические случаи заболевания.

Патогенез. Сальмонеллы попадают в слизистую оболочку дистального отдела тонкого кишечника, выделяют эндотоксин, затем интраэпителиально, не повреждая энтероциты, они достигают базальной мембраны, попадают в её собственную пластинку, откуда проникают в лимфатические сосуды и достигают регионарных лимфатических узлов. Возникает первичный инфекционный комплекс. Здесь бактерии размножаются в макрофагах. Это - первый контакт возбудителя с иммунной системой больного, отвечающей нормергической реакцией. На первой неделе болезни, прорвав лимфатический барьер, сальмонеллы попадают в кровь (бактериемия), где выделяют эндотоксин. Диагноз можно поставить, выделив сальмонеллу из крови (гемокультура). С бактериемией связана генерализация инфекта. При этом он вновь контактирует с иммунной системой, в том числе, с лимфоидными образованиями кишки и брыжейки, происходит их сенсибилизация. Нарастает аллергия, что характеризует становление иммунитета. Начиная со второй недели, в крови с помощью реакции Видаля определяют антитела к S. typhi.

Бактериемия вызывает генерализованное инфицирование различных органов, однако размножение возбудителя, в основном, происходит в жёлчном пузыре и желчевыводящих путях (бактериохолия). С жёлчью сальмонеллы вновь попадают в тонкую кишку. С этого момента их обнаруживают в кале, моче, поте, молоке при лактации, фекалиях (копрокультура служит диагностическим тестом). Пациент в этот период особенно заразен.

Попадание сальмонелл с жёлчью в кишечник вновь приводит к их проникновению в групповые и одиночные фолликулы, развитие воспаления и некроза фолликулов. Эта третья встреча возбудителя с уже сенсибилизированными тканями вызывает реакцию ГНТ в виде некроза лимфатических фолликулов (феномен Артюса) с образованием на их месте острых язв.

Периоды болезни:

∨ инкубационный (в среднем, 12-14 сут);

∨ начальный (4-7 сут);

∨ разгара болезни (1-2 нед);

∨ разрешения болезни (до 1 нед);

∨ реконвалесцентный (2-4 нед).

По степени тяжести заболевание может быть лёгким, среднетяжёлым и тяжёлым.

По течению брюшной тиф может протекать как неосложнённый, с осложнениями и с рецидивами.

Местные изменения наблюдают в слизистой оболочке и лимфоидном аппарате подвздошной кишки (илеотиф). Бывает поражена толстая кишка (колотиф), нередко и тонкая, и толстая кишка (илеоколотиф). При этом изменения в толстой кишке выражены слабее.

Брюшной тиф - циклическое заболевание, его патогенез и морфогенез изменений в кишечнике состоит из следующих стадий.

•  Стадия мозговидного набухания, возникающая на первой неделе заболевания. На фоне катарального воспаления слизистой оболочки (энтерит) одиночные фолликулы увеличены в размерах, набухшие, серо-красного цвета, выступают в просвет кишки. Поверхность их неровная, образует борозды и извилины, напоминающие поверхность мозга. Микроскопически наблюдают острое продуктивное воспаление в виде пролиферации моноцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток в области солитарных фолликулов. Типична пролиферация крупных макрофагальных клеток, фагоцитирующих S. typhi, ("брюшнотифозные клетки"). Эти клетки вытесняют лимфоидные элементы и образуют брюшнотифозные гранулёмы - проявление реакции ГЗТ (рис. 17-8).

Рис. 17-8. Солитарный фолликул при брюшном тифе. Количество лимфоцитов (A) снижено. Брюшнотифозные клетки (B) образуют гранулёмы. Окраска гематоксилином и эозином (x360).

•  Стадия некроза (на второй неделе болезни). Наблюдают вначале поверхностный, а затем более глубокий некроз, достигающий мышечной и даже серозной оболочки. Некротические массы приобретают зеленовато-оливковый цвет вследствие пропитывания жёлчью. Микроскопически видны отёк и демаркационное воспаление вокруг очагов некроза в области лимфоидных фолликулов с геморрагическим и жёлчным пропитыванием. В интрамуральных нервных сплетениях - дистрофия ганглиозных клеток и волокон.

•  Стадия изъязвления начинается на третьей неделе заболевания с отторжения некротических масс. Развиваются "грязные язвы", повторяющие форму фолликулов, с неровной, тусклой поверхностью. Края язв нависают, дно покрыто некротическим детритом (рис. 17-9). Язвы возникают вначале в дистальном, затем в проксимальном отделе подвздошной кишки.

Рис. 17-9. Брюшной тиф. Изъязвление пейеровых бляшек - "грязные язвы".

•  Стадия чистых язв (на четвёртой неделе заболевания). Происходит завершение отторжения некротических масс, образование овальных или округлых язв с ровными, слегка закруглёнными краями и гладким дном. Иногда дно язв - тонкая серозная оболочка, что нередко вызывает перфорацию кишки и развитие перитонита.

•  Стадия заживления язв (на пятой неделе болезни) завершается формированием нежных рубчиков на месте язв и постепенным восстановлением лимфоидной ткани кишки. Репарация происходит по типу реституции. В этой стадии нередко остаточные морфологические изменения в кишечнике не соответствуют хорошему самочувствию пациентов.

В лимфатических узлах брыжейки наблюдают аналогичные изменения. Вначале узлы увеличены в размерах, полнокровны, в них происходит пролиферация моноцитов и ретикулярных клеток с вытеснением лимфоидных элементов. Затем следует образование брюшнотифозных гранулём с последующим некрозом, организацией и петрификацией некротических масс.

Общие изменения обусловлены персистирующей бактериемией и проявляются в виде брюшнотифозной сыпи и гранулём в различных органах (селезёнке, лимфатических узлах, костном мозге, лёгких, жёлчном пузыре, почках). Брюшнотифозная сыпь имеет розеолёзный характер, расположена на коже груди и живота, возникает на 8-12 день болезни, сохраняется в течение 3-4 сут и исчезает бесследно. При микроскопии наблюдают гиперемию, лимфоцитарные инфильтраты в сосочковом слое, в эпидермисе - явления гиперкератоза.

Селезёнка при брюшном тифе увеличена в 3-4 раза, даёт обильный соскоб. Наблюдают гиперплазию красной пульпы, пролиферацию моноцитов и ретикулярных клеток с формированием брюшнотифозных гранулём. В паренхиматозных органах - преимущественно жировая дистрофия.

Клинические проявления. Характерны лихорадка, интоксикация (проявления - анорексия, головная боль, бессонница). На высоте заболевания возможно развитие делирия, психотических состояний и расстройств сознания - status typhosus. Характерен утолщённый, обложенный серо-коричневым налётом язык с отпечатками зубов на боковых поверхностях (тифозный язык), возможен жидкий стул, но чаще - запор и метеоризм. Возможны гепатоспленомегалия, менингит и менингоэнцефалит, брадикардия, умеренная артериальная гипотензия.

Иногда при брюшном тифе преобладают общие клинические проявления. Их вызывают, в основном, атипичные формы течения брюшного тифа: очагово-сливная пневмония (пневмотиф), гранулематозное воспаление гортани (ларинготиф) или жёлчных путей (холангиотиф). В почках возможно развитие нефрита или гемолитико-уремического синдрома (нефротиф). Существуют стёртые, субклинические формы.

Осложнения брюшного тифа бывают следующих видов.

•  Кишечные - кровотечения (обычно на 3 нед заболевания) и перфорация чистых язв (4-5 нед. болезни) с развитием перитонита.

•  Внекишечные осложнения - преимущественно присоединение вторичной инфекции с развитием бронхопневмонии или внутримышечных абсцессов. Иногда перитонит возникает при некрозе мезентериальных лимфатических узлов или разрыве капсулы селезёнки в случае субкапсулярного расположения брюшнотифозных гранулём. Очень редко могут возникать гнойный перихондрит, восковидный некроз прямых мышц живота, остеомиелит, артриты, цистит, простатит и т.п. Не исключён брюшнотифозный сепсис. При нём изменения в кишечнике практически отсутствуют, но ярко выражен "тифозный статус" (бред, помрачение сознания, гектическая лихорадка, нарушение слуха).

Прогноз благоприятный, осложнения редки. Смерть наступает в 1-3% случаев, в основном, от кишечных осложнений. Заболевание оставляет стойкий иммунитет, однако возможно бактерионосительство, иногда пожизненное.

САЛЬМОНЕЛЛЁЗ

Сальмонеллёз - острое инфекционное заболевание человека и животных (антропозооноз), поражающий преимущественно желудочно-кишечный тракт, хотя возможны и генерализованные формы. Пик заболеваемости - период с июля по ноябрь. Чаще заболевают люди старше 70 и моложе 20 лет, особенно дети до 1 года.

Этиология. Возбудители заболевания - бактерии рода Salmonella. Основной возбудитель - S. еnterica и её подвид - S. typhimurium. Путь передачи - фекально-оральный, преимущественно через пищу и воду.

Патогенез. Попадая в тонкую кишку, сальмонеллы путём эндоцитоза проникают в эпителиальные клетки, затем в собственную пластинку слизистой оболочки, из неё - в одиночные, групповые и регионарные лимфатические узлы. Длительность инкубационного периода - от 2-6 ч до 2-3 сут. При размножении в макрофагах лимфатической системы кишечника сальмонеллы прорывают лимфатический барьер и проникают в кровь. Возникает кратковременная бактериемия с непродолжительным продромальным периодом и проявлениями интоксикации. Нарастает аллергия, возникают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, что характеризует разгар болезни.

Формы сальмонеллёза: гастроинтестинальная (токсическая), генерализованная (септическая), брюшнотифозная, бактерионосительство (субклиническая форма).

•  Гастроинтестинальная форма протекает с развитием острейшего гастроэнтерита. Возникают озноб, многократная рвота, боли в животе, обильный жидкий стул до 10-15 раз в сутки, признаки обезвоживания организма и нарушения электролитного баланса. Нарушения микроциркуляции и изменения гормонального статуса приводят к сдвигу кислотно-основного равновесия с развитием метаболического ацидоза. Могут развиваться осложнения.

◊  Нарастающая интоксикация может вызывать инфекционно-токсический шок и ДВС-синдром. С ДВС-синдромом связано развитие сегментарных некрозов тонкой кишки и перитонита.

◊  Возможны тяжёлая дистрофия и очаговый некроз кардиомиоцитов, а также поражение почек.

◊  Нарушение кровообращения в почках и электролитные изменения ведут к развитию острой почечной недостаточности.

•  Генерализованная форма (сальмонеллёзный сепсис) бывает на фоне иммунодефицита. Она протекает по типу септикопиемии с образованием в кишечнике септического очага и метастатических гнойников во внутренних органах (лёгких, головном мозге, печени и др.).

•  Брюшнотифозная форма сходна с брюшным тифом, но морфологические и клинические изменения менее выражены.

Прогноз благоприятный при своевременном лечении. Осложнения, иногда приводящие к смерти, чаще бывают у детей и пожилых лиц.

БАКТЕРИАЛЬНАЯ ДИЗЕНТЕРИЯ

Содержание раздела "Бактериальная дизентерия" смотрите в книге.

ВИРУСНЫЙ ЭНТЕРИТ

Воспаление кишечника, вызываемое вирусами, - одно из наиболее частых заболеваний у детей младшего возраста.

Этиология заболевания связана с кишечными вирусами: ротавирусами, возбудителями, подобными вирусу Норволка, коронавирусами, аденовирусами и астровирусами. Это - группа РНК-вирусов, содержащих одинарную или двойную нити РНК. Путь заражения - фекально-оральный. Несмотря на различия вирусов по строению и генетическим свойствам, их объединяют следующие особенности:

∨ сродство к эпителию ворсин тонкого кишечника;

∨ попадание в организм преимущественно фекально-оральным путём;

∨ воспаление кишечника с тяжёлой диареей, быстро приводящей к обезвоживанию организма, электролитным нарушениям и смерти.

Патогенез связан с проникновением вируса (чаще - ротавируса) в эпителиальные клетки верхней и средней части кишечных ворсин и разрушением их внутриклеточных структур. Это, очевидно, угнетает цГМФ, регулирующий всасывание из просвета кишечника натрия и воды. При этом выделение жидкости слизистой оболочкой кишечника не нарушено. Возникает тяжёлая профузная диарея, относительно быстро приводящая к смерти детей.

Морфология. В эпителии ворсин тонкого кишечника развивается гидропическая (баллонная) дистрофия. Клетки набухают и приобретают вид частокола. Происходит слущивание гибнущих клеток, а в области кишечных крипт - гиперплазия сохранного эпителия. В собственной пластинке слизистой оболочки - серозный инфильтрат. Гиперемия сосудов, стаз крови в капиллярах, иногда видны диапедезные кровоизлияния.

Исходы. В раннем детском возрасте вирусный энтерит нередко приводит к смерти. При выздоровлении ребёнок приобретает устойчивый иммунитет к антигенам вируса.

ИЕРСИНИОЗНЫЙ ЭНТЕРИТ

Иерсиниозный энтерит - заболевание, вызываемое Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis, родственными Y. pestis. Оба возбудителя - внутриклеточные паразиты, разрушающие клетки с помощью специальных ферментов. Источник иерсиниозов - грызуны и кошки. В России эти иерсиниозы в виде эндемической инфекции наблюдают на Дальнем Востоке, спорадические случаи бывают повсеместно. Путь передачи - фекально-оральный, чаще болеют дети.

Патогенез. Обычно вначале псевдотуберкулёзная палочка поражает миндалины, начало болезни - тонзиллит или фарингит. Затем возбудители распространяются по пищеварительному каналу, поражают терминальные отделы подвздошной кишки и слепую кишку.

Морфология. В слизистой оболочке кишки возникают гранулёмы, напоминающие туберкулёзные. Они состоят из эпителиоидных клеток, макрофагов, видны гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Вокруг гранулём - катаральное или катарально-эрозивное воспаление. В отличие от туберкулёза, в гранулёмах при псевдотуберкулёзе происходит нагноение с последующим развитием абсцессов. В дальнейшем на месте гранулём и абсцессов образуются рубчики.

Прогноз обычно благоприятный. Иногда заболевание приобретает характер септицемии, в 50% случаев приводящей к смерти.

КАМПИЛОБАКТЕРНЫЙ ЭНТЕРИТ

Кампилобактерный (хеликобактерный) энтерит. Возбудитель H. pylori (Campylobacter) попадает в организм с мясными, молочными продуктами и водой, вызывая воспаление всего кишечника - от тощей до прямой кишки. Возбудитель проникает в эпителиальные клетки и в них размножается. После этого наступает гибель клеток и слущивание в просвет кишки.

Патогенез включает следующие механизмы поражения кишечника.

•  Токсический - серозно-катаральное воспаление слизистой оболочки и водянистая диарея.

•  Инвазивный - проникновение возбудителя в клетки слизистой оболочки с развитием серозно-катарального и гнойно-катарального воспаления, очагового некроза слизистой оболочки с кровавым жидким стулом.

•  Транслокация - проникновение возбудителя через слизистую оболочку, размножение в собственной пластинке кишечника и лимфатических узлах брыжейки. Диарея не выражена, однако возникает высокая лихорадка.

Морфология. Слизистая оболочка кишечника набухшая, отёчная, гиперемирована, с диапедезными кровоизлияниями и диффузными эрозиями. Характерны признаки серозно-катарального и гнойно-катарального воспаления: отёк, гиперемия сосудов, нарушения микроциркуляции, диффузная лимфоплазмоцитарная и нейтрофильная инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек. Укорочены ворсины тонкой кишки. В криптах - гнойные очаги (крипт-абсцессы), их изъязвление, что придаёт сходство с хроническим язвенным колитом.

ЭШЕРИХИОЗЫ

Эшерихиозы (коли-инфекция) - группа инфекционных заболеваний, вызываемых условно-патогенными и патогенными кишечными палочками с локализацией процесса преимущественно в тонком кишечнике. Болеют, в основном, дети первого года жизни. Источник возбудителей - больные коли-энтеритом дети или пациенты, перенёсшие болезнь в стёртой форме. Механизм заражения - фекально-оральный. Передача возбудителей инфекции происходит через руки матери, ухаживающего персонала, различные предметы, воду. Заболеванию способствует снижение иммунитета.

Патогенез. Инкубационный период - длится 4-5 дней. В основе изменений кишечника - аллергическая реакция по типу феномена Шварцмана, однако возможно и прямое токсическое действие возбудителя на слизистую оболочку тонкой кишки. Токсин вызывает повышение проницаемости сосудистого и эпителиального барьеров. Это вызывает отёк стенок кишки, множественные кровоизлияния, изменения нервных сплетений кишечника.

Морфология. Петли кишечника вздуты, с точечными кровоизлияниями, покрыты нитями фибрина. В стенке кишечника и внутренних органах - полнокровие, отёк, кровоизлияния. Микроскопически видны кровоизлияние, отёк, ослизнение стенки кишки, особенно подвздошной, слущивание эпителия ворсинок, дистрофия и гибель нервных клеток сплетений Ауэрбаха и Мейсснера, что объясняет вздутие кишечника. В подслизистом слое - очаговая инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами с небольшим количеством нейтрофильных лейкоцитов. Возможно образование язв с развитием язвенного коли-энтерита, его длительное существование вызывает склеротические изменения в дне и краях язв. При длительном течении болезни возникает также атрофический энтерит. В миокарде возможно развитие очагов некроза с последующим их склерозированием.

Клинические признаки. Начало заболевания острое: повышение температуры, понос, иногда с кровью, рвота. Стул до 10-15 раз в сутки, иногда с примесью слизи. Характерны метеоризм кишечника и эксикоз с преобладанием ацидоза. Иногда болезнь принимает затяжное течение - до 2-6 мес.

Осложнения. При присоединении вторичной инфекции развивается тяжёлый язвенный энтероколит.

Прогноз при современных методах лечения благоприятный.

ГНОЙНЫЕ И АНАЭРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Гнойные инфекции вызывают грамположительные кокки, прежде всего, стафилококки и стрептококки. Они обладают множеством факторов вирулентности и способны вызывать гнойное воспаление в различных органах и тканях.

•  Стафилококковая инфекция наиболее часто развивается в ожоговых и хирургических ранах, может быть оппортунистической госпитальной инфекцией, особенно у больных с протезами сердечных клапанов, катетерами, у наркоманов. Характерные стафилококковые поражения: фурункул, карбункул, гнойный гидраденит, флегмоны кожи и мягких тканей, абсцессы в лёгких и костях (остеомиелит) и др.

•  Стрептококковая инфекция - также причина множества гнойных заболеваний (кожи, ротоглотки, лёгких, клапанов сердца и др.). Большинство стрептококков относят к β-гемолитическому типу, но они имеют различные поверхностные антигены. Ряд тяжёлых гнойных заболеваний связан с β-гемолитическим (зеленящим) стрептококком и пневмококком - одной из главных причин пневмоний. S. mutans вызывает кариес. Стрептококк вырабатывает экзотоксин, с чем связывают развитие лихорадки, васкулитов и сыпи при стрептококкозах. Примеры стрептококковой инфекции: рожа, стрептококковый фарингит, его нередкое осложнение - гломерулонефрит.

СКАРЛАТИНА

Скарлатина - инфекционное заболевание, вызванное β-гемолитическим стрептококком группы А. Болеют дети в возрасте 3-15 лет. Путь заражения - воздушно-капельный. Источник инфекции - человек, страдающий любой стрептококковой инфекцией. Входными воротами обычно служит слизистая оболочка глотки, миндалин, значительно реже поверхность ран, ожогов, полость матки.

Патогенез. Основные изменения наблюдают в области входных ворот. Там возникает первичный аффект в виде гнойно-некротического воспаления полости рта и глотки. Характерна резкая гиперемия слизистой оболочки ("пылающий зев", "малиновый язык", см. рис. 17-10).

Рис. 17-10. Скарлатина. "Малиновый язык".

Возбудитель распространяется по лимфатическим путям, вызывая лимфангит и региональный лимфаденит (первичный инфекционный комплекс). При всасывании в кровь токсин вызывает васкулит с резкой гиперемией кожи и мелкоточечной скарлатинозной сыпью, сначала на коже лица, за исключением носогубного треугольника, затем шеи, туловища и конечностей (рис. 17-11). При этом нарастает общая интоксикация с высокой лихорадкой, сенсибилизация организма к стрептококку и изменённым антигенам разрушенных тканей. Происходит выработка перекрёстно-реагирующих антител.

Типичная форма скарлатины по степени тяжести может быть лёгкой, средней тяжести и тяжёлой. При локализации входных ворот в области ран или в полости матки после родов развивается атипичная скарлатина.

Рис. 17-11. Скарлатинозная сыпь на фоне выраженной гиперемии кожи.

Морфология. Скарлатинозная ангина вначале возникает как катаральное воспаление, но уже к концу первых суток оно переходит в катарально-гнойное и гнойно-некротическое. При отторжении некротизированных тканей ангина приобретает характер язвенно-некротической. В основе скарлатинозной сыпи - васкулит мелких сосудов в виде их резкой гиперемии, стаза эритроцитов, сладжей. Периваскулярное образование лимфо-макрофагальных инфильтратов, особенно в дерме, приводит к некрозу эпидермиса. Интоксикация в сочетании с васкулитом ведёт к жировой и белковой дистрофии миокарда и печени, отёку головного мозга, поражению вегетативной нервной системы. Иногда развиваются кровоизлияния в надпочечниках. После исчезновения сыпи происходит пластинчатое шелушение эпидермиса, особенно на коже кистей и стоп.

Осложнения. С конца первой недели болезни возможно развитие заглоточного абсцесса, флегмона шеи с распространением гнойного экссудата в средостение, отит, остеомиелит височной кости, абсцесс мозга, гнойный менингит, сепсис. Аутоиммунные нарушения, обусловленные сенсибилизацией организма, достигают пика на 2-й и 3-й недели заболевания. При этом развиваются эндомиокардит и гломерулонефрит, в основе - перекрёстная реакция антител. Иммунокомплексный гломерулонефрит - выражение реакции ГЗТ после затухания воспаления ротоглотки. Чаще это продуктивный интракапиллярный гломерулонефрит, иногда принимающий хроническое течение.

АНАЭРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Это группа инфекций, вызываемых анаэробными возбудителями (спорообразующими и неспорообразующими).

Инфекции, вызываемые спорообразующими анаэробами

Клостридиозы - наиболее важные заболевания этой группы инфекций. Их вызывают клостридии (Clostridium), грамположительные спорообразующие микроорганизмы, растущие в анаэробных условиях и сохраняющиеся в земле Фактор их вирулентности - различные токсины. Для человека патогенны C. perfringens, C. septicum, C. tetani, C. botulinum.

•  C. perfringens и C. septicum инфицируют травматические и хирургические раны, вызывают газовую гангрену, анаэробный целлюлит, некроз миометрия после криминальных абортов, некроз стенки кишки при её ишемическом повреждении, способствуют развитию сепсиса. Повреждающее действие С. perfringens связано с его токсинами. Так, b-токсин разрушает эритроциты, тромбоциты, миоциты и вызывает некроз. Благодаря сфингомиелиназе, он разрушает нервные волокна. Q-токсин связывает холестерин в клеточных мембранах, вызывает их дефекты, способствуя лизису лейкоцитов, макрофагов. Энтеротоксин образует поры в плазмолемме эпителия, способствуя разрушению клеток.

•  C. tetani паразитирует в загрязнённых ранах и выделяет сильнейший нейротоксин - тетаноспазмин. Происходит связывание его молекулярных доменов с ганглиозидами, их проникновение в периферические нервы и восприятие нейронами. Последние могут быть блокированы ингибиторными нейротрансмиттерами, в норме предупреждающими развитие судорог. Возникают судорожные сокращения скелетных мышц (столбняк).

•  C. botulinum растёт в пищевых продуктах, выделяет самый мощный нейротоксин, блокирующий ацетилхолин в синапсах. Нейротоксин также разрушает парасимпатические концевые пластинки вегетативной нервной системы, вызывая паралич дыхательной и скелетной мускулатуры. Выделение этого токсина происходит при гибели возбудителей.

Газовая гангрена - тяжёлое заболевание, вызываемое C. perfringens. Уже к концу первых суток после ранения развиваются резкий отёк, серозное воспаление и некроз мышц в области поражения. В результате процессов брожения возникают мелкие пузырьки газа, а затем и крупные пузыри. По мере прогрессирования гангрены и протеолитического действия ферментов клостридий мышцы становятся влажными, рыхлыми, синюшно-чёрного цвета. Выражен гемолиз эритроцитов, в сосудах видны тромбы. Возможна гематогенная генерализация инфекции и образование во внутренних органах очагов некроза с пузырьками, заполненными газом.

Клостридиозная флегмона развивается в ранах. Характерно образование скудного серозного экссудата, обширных зон некроза и зловонный запах. По периферии некротических участков - медленно и плохо созревающая грануляционная ткань. Причина смерти, как и при газовой гангрене - тяжёлая интоксикация.

Инфекции, вызываемые неспорообразующими анаэробами

Неспорообразующие анаэробы - многие сапрофиты человека, грамотрицательные бактероиды, фузобактерии, грамположительные микроорганизмы, актиномицеты. Возбудители этой группы не вырабатывают токсины. В большинстве случаев возникают оппортунистические инфекции. Самостоятельное значение имеет Bacteroides melaninogenicus, способный вызывать абсцессы в лёгких, средостении, головном мозге, полости рта, глотке.

ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЁМ

СИФИЛИС

Сифилис (syphilis, lues) - венерическое заболевание, вызываемое бледной спирохетой (Treponema pallidum). Характерно генерализованное специфическое воспаление различных органов и тканей. Механизм передачи - контактный. Бледную спирохету обнаруживают в материале, полученном от больного, при импрегнации серебром или с помощью иммунофлюоресценции. Сифилис может быть приобретённым и врождённым.

Приобретённый сифилис

Патогенез приобретённого сифилиса состоит из первичного, вторичного и третичного периодов. Входные ворота инфекции - головка полового члена, шейка матки, вульва, стенки влагалища, а также анус, слизистая оболочка губ или полости рта. Инкубационный период составляет три недели, после чего в области входных ворот возникает первичный аффект - твёрдый шанкр (от франц. chancre - язва), или сифилома (рис. 17-12).

Рис. 17-12. Первичный сифилис. Твёрдый шанкр полового члена.

•  Первичный сифилис. Твёрдый шанкр - красноватое уплотнение слизистой оболочки величиной 3-5 мм. Через 1-2 нед оно превращается в поверхностную язву со скудным гноевидным экссудатом. Твёрдый шанкр - проявление нормергической реакции организма на первичный контакт с возбудителем, отражает преимущественно реакцию ГЗТ. Образование специфических антител позволяет проводить серологическую диагностику сифилиса с помощью реакции связывания комплемента (реакция Вассермана). Однако ни клеточные, ни гуморальные реакции иммунитета не способны уничтожить все бледные спирохеты, так как их оболочка лишена иммуногенных молекул и может нарушать регуляцию Тh1-лимфоцитов. Одновременно с твёрдым шанкром возникает первичный инфекционный комплекс с вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов. Затем происходит гематогенное распространение возбудителя, а твёрдый шанкр через 8-12 нед заживает, оставляя небольшой рубец.

•  Вторичный сифилис (вторичный период) развивается через 8-10 нед после появления твёрдого шанкра. Этот период связан с циркуляцией и размножением возбудителей в кровотоке. Эндотелий сосудов с помощью молекул фибронектина, взаимодействующего с рецепторами капсулы возбудителей, связывает трепонемы, и они оседают на эндотелии. Возникает сенсибилизация организма, нарастающая при повторных контактах спирохет с эндотелием. Итог процесса - развитие реакции ГНТ с образованием васкулитов и сифилитической сыпи на коже и слизистых оболочках (рис. 17-13). Она представлена сифилидами, вначале имеющими вид розеол, затем папул и пустул, наполненных бледными спирохетами. При изъязвлении пустул спирохеты попадают во внешнюю среду, поэтому во втором периоде сифилиса пациенты весьма заразны. По мере нарастания иммунитета сифилиды заживают, иногда с образованием мало заметных рубчиков.

Рис. 17-13. Вторичный сифилис. Сифилитическая сыпь.

•  Третичный сифилис (висцеральный, гуммозный) развивается через 3-6 лет после заражения с вовлечением в процесс многих органов, где возникает гранулематозное воспаление как выражение ГЗТ. Наибольшее значение имеет поражение сердца, аорты и нервной системы. Сифилис аорты и сердца приводит к сердечной и аортальной недостаточности. Формы нейросифилиса: менингеальная, паретическая (прогрессивный паралич) и сухотка спинного мозга (tabes dorsalis).

◊  Менингеальная форма - развитие менингита.

◊  Паретическая форма. В связи с поражением головного и спинного мозга уменьшены сила и амплитуда произвольных движений, вплоть до развития паралича (нарушение иннервации мышц). Снижены умственные способности, возникают нарушения психики (бред величия) и слабоумие. Происходит сужение и деформация зрачков, они перестают реагировать на свет.

◊  Сухотка спинного мозга - результат поражения задних корешков и задних рогов спинного мозга. Её проявления: потеря чувствительности, нарушение координации движений, арефлексия, вазомоторные расстройства, нарушение ритма дыхания и сердечной деятельности.

Морфологические изменения зависят от периода заболевания.

•  Первичный период сифилиса. Твёрдый шанкр - выражение продуктивно-инфильтративной реакции. Дно язвы гладкое, края хрящевидной консистенции. Воспалительный инфильтрат в дне и по краям язвы расположен, в основном, вокруг мелких сосудов и состоит из лимфоцитов, плазмоцитов, небольшого количества нейтрофилов и эпителиоидных клеток, между ними много трепонем. В мелких сосудах - пролиферация эндотелия, вплоть до облитерации просветов. В регионарных лимфатических узлах происходит гиперплазия фолликулов. Через 1,5-2 мес в твёрдом шанкре созревает соединительная ткань, он заживает с образованием небольшого рубца и склерозирования лимфатических узлов.

•  Вторичный период заболевания. Характерно появление сифилид с отёком кожи и слизистых оболочек, васкулитами. Признаки васкулита - фибриноидный некроз стенок сосудов, периваскулярная инфильтрацией лимфоцитами, плазмоцитами с примесью нейтрофилов. Если твёрдый шанкр не успел зажить, он трансформируется в приподнятую красновато-коричневую бляшку диаметром 2-3 см (широкая кондилома). В лимфатических узлах - отёк, гиперплазия, очаги некроза, скопления трепонем. После заживления сифилидов остаются небольшие рубчики.

•  Третичный сифилис проявляется в виде хронического диффузного продуктивно-некротического воспаления и образования гумм (gummi - клеевидное вещество) во внутренних органах и сосудах (рис. 17-14). При диффузном воспалении по ходу сосудов возникают лимфоплазмоцитарные инфильтраты, в кровеносных сосудах - эндартериит, в лимфатических сосудах - лимфангит. В дальнейшем в поражённых органах развивается сифилитический цирроз, особенно ярко выраженный в печени (она становится дольчатой и бугристой). Гумма, или сифилитическая гранулёма - очаг сифилитического продуктивно-некротического воспаления. Гуммы могут быть одиночными (солитарными) и множественными, наиболее часто в печени, коже, мягких тканях, хрящах.

Рис. 17-14. Третичный сифилис. Гумма в области голени.

Висцеральный сифилис

Висцеральный сифилис поражает многие органы, особенно часто сосуды (прежде всего, аорту), печень, кости, сердце, лёгкие, яички, реже ЦНС.

Сифилитический мезаортит возможен через 15-20 лет после заражения сифилисом, чаще у мужчин 40-60 лет. Локализация процесса - восходящая часть и дуга аорты, обычно непосредственно над клапанами. На внутренней оболочке возникают втяжения и бугры, что придаёт ей вид "шагреневой кожи". В стенке аорты - воспаление, распространяющееся со стороны наружной оболочки и vasa vasorum на среднюю оболочку. Здесь находят инфильтрат из плазматических, лимфоидных клеток, нередко гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса, нейтрофильных лейкоцитов, фибробластов, а также мелкие очаги некроза. Воспалительный инфильтрат разрушает эластические волокна средней оболочки с их дальнейшим замещением коллагеновыми волокнами. Постепенно в очагах инфильтрации и некроза разрастается соединительная ткань, прочность стенки аорты снижена, под влиянием высокого АД происходит расширение просвета аорты и образование сифилитической аневризмы аорты. Аневризма постоянно давит на грудину, способствуя развитию в узуры, возможно выпячивание аневризмы через кожу. Со стенки аорты воспаление может перейти на аортальный клапан с развитием грубого рубцевания его створок (сифилитический аортальный порок сердца). Возможно рубцовое сужение устьев коронарных артерий, ведущее к хронической ишемии миокарда. Не исключено развитие гуммозного и хронического межуточного миокардита с исходом в массивный кардиосклероз.

Нейросифилис бывает примерно у 10% больных. Он может быть гуммозным и простым (диффузным).

•  Менингеальная форма - хронический менингит с сифилитическим облитерирующим эндартериитом сосудов и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией оболочек мозга.

•  Прогрессивный паралич - позднее проявление сифилиса. Характерно уменьшение массы головного мозга, истончение извилин, атрофия подкорковых узлов и мозжечка. Эпендима желудочков приобретает зернистый вид. Микроскопически в ткани мозга находят дистрофические и воспалительные изменения, гибель нервных клеток, участки демиелинизации, пролиферацию глии. В мягкой оболочке головного и спинного мозга видны воспалительные изменения. В спинном мозге поражены задние, реже боковые столбы.

•  Спинная сухотка - позднее проявление сифилиса с поражением спинного мозга. Процесс начинается в верхнепоясничном отделе спинного мозга, распространяясь на задние столбы. Они истончены, с дистрофическими изменениями и распадом миелиновых оболочек. Задние корешки спинного мозга также истончены. В мягкой мозговой оболочке и веществе спинного мозга - множество трепонем и воспалительные изменения.

Врождённый сифилис

Врождённый сифилис развивается при внутриутробном заражении плода через плаценту от больной сифилисом матери. Формы врождённого сифилиса: сифилис мёртворождённых недоношенных плодов, ранний врождённый сифилис новорождённых и грудных детей, поздний врождённый сифилис детей дошкольного и школьного возраста, а также взрослых.

•  Сифилис мертворождённых недоношенных плодов. Смерть плода наступает на 6-7 мес внутриутробного периода от токсического действия трепонемы. Это приводит к преждевременным родам мацерированным плодом.

•  Ранний врождённый сифилис проявляется в течение первых двух месяцев жизни. Характерно поражение почек, лёгких, печени, костей, ЦНС, сифилиды в коже. В лёгких возникает интерстициальная пневмония с белесоватыми прослойками фиброзной ткани, что дало повод Р. Вирхову назвать процесс "белой пневмонией". В печени - интерстициальный гепатит с гибелью гепатоцитов, образованием мелких гумм и склерозом. На разрезе печень имеет коричневатый цвет ("кремнёвая печень"). В бедренных костях, грудине, рёбрах в зоне стыка с хрящом - сифилитический остеохондрит и периостит, особенно большеберцовых костей. Это приводит к избыточному остеосинтезу на их передних поверхностях (саблевидные голени). Разрушение костей носа вызывает провал переносицы (седловидный нос). В ЦНС - эндопериваскулит, сифилитический энцефалит и менингит.

•  Поздний врождённый сифилис. Характерна специфическая триада Хатчинсона:

∨ паренхиматозный кератит с появлением мелких инфильтратов в роговице и сетчатке глаз ("пятнистая сетчатка");

∨ зубы Хатчинсона - деформация верхних центральных резцов (их укорочение, коронка в виде усечённого конуса, более широкого на уровне шейки, полулунная выемка на режущем крае зубов);

∨ глухота и снижение зрения из-за атрофии II и VIII пар черепно-мозговых нервов (в основе - сифилитические изменения сосудов мозга).

В вилочковой железе иногда возникают полости, наполненные серозным экссудатом и окружённые валом эпителиоидных клеток (так называемые абсцессы Дюбуа). Плацента при сифилисе роженицы желтовато-серого цвета, кожистой консистенции, её масса увеличена в 3-3,5 раза.

В целом изменения в органах при позднем врождённом сифилисе сходны с изменениями, характерными для третичного сифилиса.

ГОНОРЕЯ

Гонорея (триппер) - антропоноз, вызываемый грамотрицательным диплококком Neisseria gonorrhoeae. Этот внеклеточный паразит с помощью адгезинов связывается с эпителиальными клетками хозяина и преодолевает эпителиальный барьер. Адгезины служат антигенами, а капсульные полисахариды возбудителя подавляют фагоцитоз, выделяют протеазу, расщепляющую IgA. Эндотоксин нейссерий стимулирует продукцию ФНО-α, что может привести к недостаточности многих систем организма.

Путь заражения - половой, механизм передачи - контактный. У мужчин возникает гонорейный уретрит, при нетрадиционных сексуальных отношениях - гонорейный проктит или фарингит. У женщин развивается гонорейный уретрит, сальпингит.

Пато- и морфогенез. Возбудитель, проникая в слизистую оболочку передней части уретры мужчин, вызывает гнойно-катаральное воспаление с выраженным отёком. Возникает боль при мочеиспускании, обильное слизисто-гнойное отделяемое из уретры. Характерны некроз эпителия, формирование грануляционной ткани в очагах некроза. Длительность острого периода - 2-7 сут. При отсутствии лечения через 8-9 сут происходит вовлечение в процесс задней части уретры, а затем придатков яичек, предстательной железы и семенных пузырьков. В этих органах развивается хроническое гнойное воспаление, иногда абсцессы. Хроническая гонорея приводит к стриктуре уретры и мужскому бесплодию.

У женщин острый уретрит выражен несколько слабее, чем у мужчин, но часто возникает гнойное воспаление бартолиновой железы (бартолинит), а также парауретральных протоков Скина. Проникновение нейссерий в маточные трубы вызывает гнойный сальпингит с последующей облитерацией труб и развитием бесплодия.

Осложнения. У женщин иногда возникают гонорейный гнойный эндоцервицит, тубоовариальные абсцессы и тазовый перитонит.

ХЛАМИДИОЗЫ

Хламидиозы - группа болезней, вызываемых Chlamydia trachomatis. Этот внутриклеточный паразит существует в виде заразных элементарных телец, адгезины на их поверхности связываются с эпителиоцитами человека. Проникая в клетки эпителия, они превращаются в незаразные сетчатые тельца. Последние прилипают к митохондриям клеток, получают от них энергию и размножаются. Созревая, сетчатые тельца превращаются в элементарные, разрушают эпителиальную клетку, заражая другие клетки эпителия. С. trachomatis вызывает у мужчин уретрит, паховую лимфогранулёму и трахому. Иногда возможна триада Райтера: уретрит, конъюнктивит и полиартрит. У женщин возникает гнойно-катаральное воспаление уретры и цервикального канала. При паховой лимфогранулёме характерно развитие в паховых и ректальных лимфатических узлах гранулематозного воспаления. Трахома - хронический кератоконъюнктивит, часто приводящий к слепоте.

Конъюнктивит с включениями (паратрахома) возникает у детей, рождённых женщинами, страдающими хламидиозным цервицитом. Поражённая конъюнктива гиперемирована, отёчна, диффузно инфильтрирована лимфоцитами и макрофагами. Возможно самостоятельное излечение.

ПАХОВЫЙ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Паховый лимфогранулематоз (четвёртая венерическая болезнь) проявляется мелкими гнойными пузырьками на головке полового члена и шейке матки. Возбудители - Chlamydia trachomatis L1, L2, L3 распространяются лимфогенно, в результате возникает первичный инфекционный комплекс: первичный аффект, лимфангит и лимфаденит тазовых, ректальных и паховых лимфатических узлов. При изъязвлении пузырьков возникают мелкие язвы с гнойным отделяемым. При отсутствии лечения воспаление становится хроническим, нередко гранулематозным, в области язвочек развивается грануляционная ткань. В лимфатических узлах воспаление носит смешанный характер: чередование мелких абсцессов, окружённых грануляционной тканью, с макрофагально-лимфоцитарными гранулёмами лимфатических узлов, но без гигантских клеток. Постепенно нарастает количество плазматических клеток, фибробластов и развивается фиброз лимфоидной ткани.

ТРИХОМОНОЗ

Трихомоноз - воспалительное заболевание мочеполовых органов человека, вызываемое влагалищной трихомонадой Trichomonas vaginalis, паразитирующей на слизистой оболочке влагалища или уретры. Источник заражения - больные люди, заражение происходит половым путём. Трихомоноз развивается при нарушении микрофлоры влагалища со снижением кислотности его слизистой оболочки. Возможно внедрение трихомонад в мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, полость матки и даже маточные трубы. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно (носительство трихомонад), но иногда вызывает сильный зуд и обильные выделения. При попадании трихомонад в мочеиспускательный канал бывает учащённое мочеиспускание. У мужчин иногда трихомонады вызывают уретрит и простатит. Часто сочетание трихомоноза с гонореей и кандидозом. Течение может быть острым, подострым и хроническим.

Морфология. В поражённых слизистых оболочках развивается серозно-катаральное или гнойное воспаление с резкой гиперемией и образованием мелких папул и пузырьков. При их изъязвлении возникают мелкие язвы с гнойным отделяемым. Наблюдают лимфоплазмоцитарную и нейтрофильную инфильтрацию слизистой оболочки, иногда подслизистого слоя. При хроническом течении в очагах поражения происходит разрастание грануляционной ткани, в дальнейшем - образование остроконечных кондилом.

Осложнения. Неизлеченный трихомоноз у женщин способствует развитию лейкоплакии и круороза вульвы. У мужчин трихомонадный баланопостит приводит к фимозу, двусторонний трихомонадный орхоэпидидимит - причина мужского бесплодия.

Прогноз при соответствующем лечении благоприятный.

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ

КОРЬ

Корь - одно из наиболее распространённых заболеваний детей и подростков, нередко имеющее характер эпидемии.

Этиология. Возбудитель кори - РНК-вирус из семейства парамиксавирусов, обладающий комплементсвязывающим, гемагглютинирующим и гемолизирующим действием. Источник инфекции - больной человек, путь заражения - воздушно-капельный. Входные ворота - слизистые оболочки верхних дыхательных путей, иногда конъюнктива.

Патогенез. Инкубационный период начинается с проникновения вируса в эпителий слизистых оболочек верхних дыхательных путей, где происходит его репликация. Затем вирус попадает в регионарные лимфатические узлы, через 2-3 дня - в кровь (первичная виремия). При этом вирус проникает в лимфоциты, лейкоциты, моноциты. К концу 1 нед заболевания развивается вторичная виремия, когда происходит поражение эпителия слизистой оболочки всех дыхательных путей с развитием серозно-катарального воспаления. В продромальном периоде возникают интоксикация, лихорадка, через 4-5 сут - коревая сыпь. В это время развивается иммунный ответ с участием NK-клеток, цитотоксических T-лимфоцитов и плазматических клеток, синтезирующих антитела. Это способствует снижению реакции ГНТ, развитию анергии и иммунодефицита.

Морфология. За 1-2 дня до появления сыпи на слизистых оболочках щёк, губ, дёсен, иногда конъюнктивы возникает энантема - мелкие белесоватые точки, окружённые венчиком гиперемии. Энантема в области переходной складки у малых коренных зубов носит название пятен Коплика-Филатова, имеющих диагностическое значение при кори (рис. 17-15). Микроскопически в очагах энантемы - гиперемия, отёк, лимфогистиоцитарная инфильтрация, вакуолизация и некроз, а затем слущивание эпителия. Видны типичные для кори гигантские эпителиальные клетки. Характерна сыпь на коже (экзантема). Она носит пятнисто-папулёзный характер, возникает вначале за ушами, затем на лице, шее, туловище и конечностях. В участках высыпаний видны гиперемия микрососудов, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами, диапедезные кровоизлияния с образованием гемосидерина. В эпидермисе - вакуолизация, гигантские эпителиальные клетки. В лимфатических узлах происходит гиперплазия фолликулов, в них обнаруживают гигантские многоядерные клетки Уортина-Финкельдея.

Рис. 17-15. Корь. Пятна Коплика-Филатова на слизистой оболочке щёк.

Серозно-катаральное воспаление может ограничиться фарингитом и трахеитом, однако нередко поражение бронхов, бронхиол и развитие пневмонии. Для коревой пневмонии характерно поражение интерстициальной и перибронхиальной ткани. В эпителии слизистой оболочки бронхов и альвеолоцитах происходит плоскоклеточная метаплазия и образование гигантских эпителиальных клеток (рис. 17-16). При присоединении вторичной инфекции развивается гнойно-некротический бронхит и тяжёлая пневмония.

Рис. 17-16. Коревая интерстициальная пневмония. Инфильтрация альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами и макрофагами (A), в отдельных альвеолах есть гиалиновые мембраны (B), видны гигантские многоядерные клетки (C). Окраска гематоксилином и эозином (x240).

Осложнения могут быть вызваны вирусом кори и вторичной инфекцией. Развиваются воспалительные процессы в разных органах и системах: дыхательной (ларинготрахеобронхит, пневмония), пищеварительной (стоматит, энтерит, колит), нервной (менингит, энцефалит), глазах (конъюнктивит, блефарит, кератит), коже и др. У ослабленных детей развивается нома (влажная гангрена мягких тканей лица).

Исход благоприятный при правильном и своевременном лечении. У ослабленных детей возможен летальный исход.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ

Эпидемический паротит (свинка) - заболевание, вызывающее воспаление околоушных и других желёз, а также головного мозга.

Этиология. Возбудитель - РНК-вирус из семейства парамиксавирусов, обладающий активностью гемагглютинина и нейраминидазы. Помимо околоушных желёз, вирус иногда поражает поджелудочную железу, яички, головной мозг. Заражение происходит воздушно-капельным путём. Вирус размножается в эпителии дыхательных путей, околоушных желёз, T-лимфоцитах лимфатических узлов.

Морфология. Эпидемический паротит - процесс двусторонний. Околоушные железы увеличены, тестовидной консистенции. Микроскопически наблюдают отёк, диффузную инфильтрацию интерстициальной ткани лимфоцитами и плазмоцитами. В сдавленных протоках - детрит и нейтрофильные лейкоциты. При орхите воспалённые яички увеличены в размерах, в них видны мононуклеарная инфильтрация, мелкоочаговые кровоизлияния и выраженный отёк, что нарушает кровоснабжение ткани и вызывает инфаркты яичка. В исходе заболевания в этих участках развиваются атрофические и склеротические процессы, приводящие к мужскому бесплодию. В поджелудочной железе, богатой ферментами, те же процессы вызывают обширные некрозы тканей, окружённые лейкоцитарным инфильтратом. При энцефалите возникают периваскулярные лимфоглиальные инфильтраты и очаги демиелинизации нервной ткани.

Исход при хорошем иммунитете ребёнка и своевременном лечении благоприятный.

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

Инфекционный мононуклеоз - антропоноз, вызываемый вирусом Эпстайна-Барр, с развитием лимфопролиферативных процессов. Заболевают подростки и молодые люди, реже - дети. Передача вируса происходит от человека человеку при интимных контактах, часто через слюну. Вирус проникает в эпителиоциты носоглотки и слюнных желёз, лимфоидную ткань, внедряется в B-лимфоциты, где происходит его размножение. При гибели B-клеток вирус освобождается, поражает эпителиальные клетки ротоглотки и со слущенными клетками попадает в слюну. Часто вирус проникает в геном B-лимфоцитов, вызывая их поликлональную активацию. B-лимфоциты попадают в кровоток и начинают вырабатывать гетерофильные антитела. Заболевание развивается в течение 4-6 мес. Клинические проявления: лихорадка, генерализованная лимфаденопатия, спленомегалия, фарингит, появление в крови активных атипичных T-лимфоцитов (клеток мононуклеоза).

Морфологические изменения происходят, в основном, в крови, лимфатических узлах, селезёнке, печени и головном мозге. В крови - до 18 тыс. лимфоцитов на 1 мкл, много атипичных T-лимфоцитов. Происходит гиперплазия лимфатических узлов, особенно шейных, подмышечных и паховых. В паракортикальных T-зонах - гиперплазия атипичных лимфоцитов. Сходные изменения наблюдают в селезёнке. Её увеличение иногда настолько выражено, что происходит разрыв капсулы. Гепатомегалия умеренная, атипичные лимфоциты расположены в портальных трактах и синусоидах. Могут возникать множественные мелкие некрозы ткани печени. В головном мозге - отёк, периваскулярные лимфоидные инфильтраты в мягкой мозговой оболочке.

Осложнения: нарушение функций печени с умеренной желтухой, разрыв селезёнки с массивным кровотечением.

ПОЛИОМИЕЛИТ

Полиомиелит - инфекционное заболевание, поражающее ткань ЦНС. Возбудитель полиомиелита - РНК-вирус из семейства энтеровирусов. Этот антропоноз передаётся от человека человеку алиментарным путём. Известны три антигенных штамма вируса, в 85% случаев диагностируют первый тип, вызывающий тяжёлые эпидемии. Первичное размножение вируса идёт в глоточных миндалинах и групповых лимфатических фолликулах тонкой кишки. Лимфогенным путём вирус попадает в лимфатические узлы, где происходит его репродукция, затем виремия и гематогенная диссеминация. Лишь в 1% случаев вирусы попадают в ЦНС. В спинном мозге вирусы проникают в РНК ядер моторных нейронов, в результате клетки погибают. После высвобождения вирусы продвигаются по нервным путям и попадают в соседние нейроны. Возможно распространение процесса на двигательные нейроны других отделов ЦНС: ядра продолговатого мозга, ретикулярную формацию, чёрное вещество, средний мозг, паравентрикулярные ядра, промежуточный мозг и моторные клетки передней центральной извилины. Общая продолжительность заболевания - 4-6 нед. Оно имеет следующие стадии: препаралитическую, паралитическую, восстановительную и стадию остаточных изменений.

Морфология. Макроскопически спинной мозг набухший, чаще в грудном отделе, на разрезе рисунок "бабочки" стёрт, в области передних рогов - мелкоточечные кровоизлияния.

•  Препаралитическая стадия. В двигательных нейронах наблюдают исчезновение тигроида, их ядра пикнотичны, отдельные нейроны погибают. Сосуды полнокровны, диапедез эритроцитов, отёк ткани мозга.

•  Паралитическая стадия. Происходит некроз двигательных нейронов и размягчение серого вещества мозга. Вокруг погибших нейронов выражена воспалительная реакция и пролиферация нейроглии.

•  Восстановительная стадия и стадия остаточных изменений. На месте очагов некроза образуются мелкие кисты, в области погибших нейронов - мелкие глиальные рубчики, заметны лимфоидные инфильтраты. При распространении процесса на другие отделы ЦНС говорят о полиэнцефаломиелите, но в большинстве случаев страдает лишь спинной мозг (полиомиелит).

Осложнения. Поражение вегетативных центров и паралич дыхательных мышц вызывают расстройства кровообращения и крупные ателектазы в лёгких. В тяжёлых случаях в сердце развивается интерстициальный миокардит. В поперечно-полосатой мускулатуре, преимущественно конечностей, - явления нейротрофической атрофии с развитием контрактур и деформаций. Смерть наступает при параличе дыхательных мышц.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Ветряная оспа (varicella) - острое инфекционное заболевание детей дошкольного и раннего школьного возраста, протекающее с пятнисто-везикулярной сыпью.

Этиология. Возбудитель болезни - ДНК-вирус из группы вирусов герпеса, идентичный вирусу опоясывающего лишая. Источник заражения - больной человек, передача возбудителя происходит воздушно-капельным путём, изредка трансплацентарно. Вирус поражает слизистые оболочки, кожу и нейроны. Из эпителия дыхательных путей вирус проникает в кровь, где происходит его накопление и размножение. Затем возбудитель концентрируется в коже, где вызывает васкулиты с характерной сыпью. Вирус, проникший в сателлитные клетки ганглиев задних корешков спинного мозга, может долго пребывать в латентном состоянии и через много лет вызвать рецидив заболевания в виде опоясывающего лишая.

Морфология. Сыпь на коже и слизистой оболочке рта имеет вид небольших красных зудящих везикул, после подсыхания покрытых буроватой корочкой. Микроскопически в клетках шиповатого слоя вначале находят баллонную дистрофию, после гибели клеток возникают полости, а после отпадения корочек - мелкие язвы. В слизистой оболочке видны эрозии со скудными периваскулярными лимфогистиоцитарными инфильтратами и диапедезными кровоизлияниями в дне эрозии. Такие же изменения бывают во внутренних органах.

Осложнения связаны со вторичным инфицированием кожных высыпаний, чаще стафилококком.

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС

Возбудитель - тот же, что и при ветряной оспе. Заболевание возникает при активации вируса, существующего в латентной форме в ганглиях задних корешков спинного мозга. По чувствительным нервам вирус распространяется до иннервируемых ими участков кожи и мягких тканей. Возникает радикулоневрит, на коже и слизистых оболочках - везикулярные поражения с сильным зудом, жжением и острой болью, особенно интенсивными при вовлечении в процесс тройничного нерва. Иногда изменения развиваются в промежуточном мозге, что вызывает поражение лицевого нерва и боль в ушных раковинах.

Осложнения бывают, в основном, у лиц с пониженным иммунитетом в виде интерстициальной пневмонии, энцефалита, преходящего миелита. Исход благоприятный.

КОКЛЮШ

Коклюш (pertussis) - острое инфекционное заболевание детей с поражением дыхательных путей и развитием приступов спастического кашля.

Этиология. Заболевание вызывает грамотрицательная бактерия Bordetella pertussis, обнаруживаемая в отделяемом носоглотки. Заражение происходит воздушно-капельным путём.

Патогенез болезни во многом связан с токсинами возбудителя. Входные ворота - слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Заселение возбудителями бронхиального эпителия происходит с помощью гемагглютинина. Он связывается с углеводами на поверхности эпителия, а также с интегринами на поверхности макрофагов дыхательных путей, позволяя возбудителям проникать в эти клетки. Токсины палочки коклюша раздражают нервные рецепторы гортани. Возникающие импульсы формируют в ЦНС стойкий очаг раздражения, влияющий на дыхательный и другие вегетативные центры. При понижении порога возбуждения нервных центров и рецепторов достаточно ничтожного неспецифического раздражения, чтобы вызвать приступ спастического кашля. Клинические проявления: следующие друг за другом толчкообразные выдохи, затем судорожный глубокий вдох, выделение вязкой мокроты или рвота. Спазм гортани и бронхиальной мускулатуры ведёт к спазму периферических сосудов, застою в системе верхней полой вены, усиливающему нарушение кровообращения центрального происхождения и гипоксию. У грудных детей кашля не бывает, заболевание проявляется развитием апноэ и асфиксии. Длительность болезни - 1,5-3 мес.

Морфология. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей гиперемирована, покрыта слизью. Лёгкие эмфизематозно вздуты. Иногда возможен спонтанный пневмоторакс. Типичны разрывы и язвочки уздечки языка. Микроскопически в гортани, трахее и бронхах - серозное воспаление, в паренхиме лёгких - отёк, полнокровие, ателектазы, гиперплазия перибронхиальных лимфатических узлов. В головном мозге наблюдают отёк, мелкие периваскулярные кровоизлияния.

Осложнения зависят от присоединения вторичной инфекции с развитием панбронхита и перибронхиальной пневмонии.

Исход в настоящее время благоприятный. Изредка возможна смерть новорождённых от асфиксии (см. также главу 24).

АНТРОПОНОЗНЫЕ И ТРАНСМИССИВНЫЕ ИНФЕКЦИИ

РИККЕТСИОЗЫ

Риккетсиозы - группа антропозоонозов, вызываемых патогенными риккетсиями. Переносчики инфекции - вши, блохи и клещи, болеющие риккетсиозами. Кроме них, могут болеть дикие и домашние животные (резервуар инфекции в природе). Больной человек - источник инфекции только при эпидемическом сыпном тифе и волынской лихорадке. Остальные риккетсиозы - эндемические инфекции, их наблюдают только в соответствующих природных очагах.

Риккетсии открыты американским бактериологом Риккетсом, в честь его основоположник современного учения о риккетсиозах - бразильский бактериолог да Роха-Лима назвал возбудителей сыпного тифа риккетсиями. Большинство патогенных для человека риккетсий относят к родам Rickettsia, Rochalimaea и Coxiella. Патогенные риккетсии образуют токсические вещества и вызывают гемолиз эритроцитов. Патогенез всех риккетсиозов, кроме Q-лихорадки, сходен.

Возбудители проникают в организм при укусе членистоногого-переносчика или заносе инфицированных фекалий в место укуса (например, при расчёсывании). Возбудитель активно размножается в эндотелии прилегающих капилляров; эта стадия раннего размножения составляет инкубационный период заболевания длительностью 7-10 сут. В месте укуса возникает реакция ГЗТ, иногда с лимфаденопатией. Первичный аффект отсутствует. Затем риккетсии проникают в лимфатические пути. До развития иммунных реакций основной барьер для возбудителей - фагоциты, преимущественно макрофаги. Однако неопсонизированные риккетсии способны выживать и размножаться в их цитоплазме, так как синтезируют фосфолипазы, разрушающие фагосомы. Вследствие этого развивается воспаление лимфатических узлов. Через 7-10 сут возбудитель проникает в кровь, внедряется в клетки эндотелия.

Активное размножение риккетсий в ядрах и цитоплазме эндотелиальных клеток вызывает васкулиты с образованием периваскулярных мононуклеарных инфильтратов. Поражённые клетки содержат риккетсии (тельца включений, или клетки Музера). Распространение возбудителя вызывает генерализованное поражение сосудов. Клинические проявления: пятнисто-папулёзная сыпь, в сосудах - диссеминированный тромбоз с развитием ишемии и некротических изменений в периваскулярных тканях.

Генерализованное поражение эндотелия приводит к повышению проницаемости сосудов, появлению отёков и кровоизлияний, развитию гипотензивного шока. Повреждение эндотелиоцитов активирует свёртывающую систему крови, возможно развитие ДВС-синдрома. Причины смерти - острая сердечная недостаточность, реже поражение ЦНС.

Классификация. Выделяют следующие виды риккетсиозов:

∨ сыпной (вшино-блошиный) тиф, вызываемый R. prowazekii и R. typhi;

∨ эндемический (крысиный) сыпной тиф;

∨ пятнистая лихорадка Скалистых гор;

∨ марсельская лихорадка, вызываемая R. conorii;

∨ клещевой сыпной тиф;

∨ североавстралийский тиф;

∨ везикулярный (осповидный) риккетсиоз;

∨ лихорадка цуцугамуши;

∨ ку-лихорадка;

∨ волынская лихорадка;

∨ клещевой пароксизмальный риккетсиоз (окопная лихорадка).

В патологии человека большое значение имеют эпидемический и эндемический сыпной тиф, а также ку-лихорадка.

Эпидемический сыпной тиф

Эпидемический (вшивый) сыпной тиф - острый риккетсиоз с поражением мелких сосудов, головного мозга, интоксикацией и распространённой розеолёзно-петехиальной сыпью. Заболевание относят к группе особо опасных инфекций. Эпидемический сыпной тиф распространён повсеместно, чаще его диагностируют весной и летом. Наибольшая эпидемия зарегистрирована в России в 1914-1922 гг., когда заболело более 25 млн человек и 3 млн погибло.

Первое клинико-эпидемическое описание заболевания принадлежит Фракасторо (1546 г.). Инфекционная природа заболевания и циркуляция возбудителя в крови доказаны О.О. Мочутковским (1876 г.) в опыте самозаражения кровью больного.

Этиология. Возбудитель - риккетсия Провацека (R. prowazekii), источник инфекции - больной человек, начиная с последних 2-3 дней инкубационного периода и до 7-8 сут после нормализации температуры тела. Путь передачи - трансмиссивный, переносчик - платяные, реже головные вши. Входные ворота инфекции - мелкие повреждения кожи.

Патогенез. Заражение вши происходит от больного тифом человека, при укусе она заражает здоровых лиц, выделяет инфицированные фекалии, вызывающие зуд. Человек расчёсывает кожу, втирает риккетсий и они попадают в кровоток. Длительность инкубационного периода - 7-14 дней.

Попадание риккетсий в кровь вызывает генерализованное поражение эндотелия микроциркуляторного русла различных органов, особенно продолговатого мозга. Риккетсии обладают сродством к эндотелию сосудов. Они связываются с холестеринсодержащими рецепторами, далее происходит их поглощение эндотелиоцитами путём эндоцитоза, размножение в эндотелиоцитах и разрушение последних. Возникает сегментарный или круговой некроз сосудистой стенки и периваскулярная гранулематозная воспалительная реакция. Выделение эндотоксина активирует калликреин и кинины, вызывая местное свёртывание крови.

По мере распространения возбудителя поражение сосудов принимает генерализованный характер. На коже появляется пятнисто-папулёзная сыпь, диссеминированный тромбоз сосудов приводит к развитию ишемии и некротических изменений в периваскулярных тканях. Возрастает проницаемость сосудов, это ведёт к отёкам и геморрагиям с развитием шока. Характерны поражения ЦНС: менингоэнцефалит, параличи и парезы сфинктеров. Генерализованный васкулит связан с токсикопаралитическим поражением мелких сосудов, последовательным угнетением вазомоторного центра, симпатической нервной системы и надпочечников, что приводит к падению АД, нарушению сердечной деятельности, дыхания и смерти.

Возбудитель способен десятилетиями сохраняться в организме реконвалесцентов и при снижении иммунитета вызывать рецидивы в виде болезни Брилля-Цинссера. При этом болезнь протекает значительно легче.

Морфология. Макроскопически характерных изменений нет. На коже и конъюнктиве глаз - красновато-коричневая сыпь в виде пятен и точек. Мягкие мозговые оболочки тусклые, отёчные, головной мозг полнокровный, увеличена и полнокровна селезёнка, преимущественно жировая дистрофия паренхиматозных органов.

Основной морфологический субстрат болезни - генерализованный сыпнотифозный васкулит. В начале заболевания обнаруживают набухание, деструкцию и слущивание эндотелия. Возникает деструктивный эндоваскулит. В артериолах и капиллярах в очагах деструкции образуются тромбы (деструктивный эндотромбоваскулит). Затем нарастает пролиферация эндотелия, адвентициальных клеток, перицитов (деструктивно-пролиферативный эндотромбоваскулит). В стенках сосудов возникают лимфоидные инфильтраты, включающие единичные нейтрофилы. Очаги эндо- и периваскулярной инфильтрации имеют вид узелков (сыпнотифозные гранулёмы Попова, впервые описаны им в ЦНС в 1875 г.). Эти гранулёмы - наиболее типичный признак сыпного тифа. Их обнаруживают во всех органах, за исключением печени, селезёнки, лимфатических узлов и костного мозга, в разных органах они могут иметь особенности. Сыпнотифозная экзантема также связана с васкулитом и формированием гранулём. При тяжёлом течении преобладают некротические васкулиты со множественными геморрагиями.

В мозговых оболочках возникают отёк, полнокровие, незначительная инфильтрация (серозный менингит). В головном мозге на фоне нарушений микроциркуляции (гиперемия, стазы) на 2 нед находят гранулёмы. Их локализация - серое вещество продолговатого мозга и моста, ножки мозга, подкорковые узлы, задняя доле гипофиза. Наблюдают также дистрофию нейронов, периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и плазмоцитов. Такие изменения типичны для энцефалита и исчезают на 6 нед заболевания. В симпатической нервной системе - сходные воспалительные изменения с более выраженным поражением нейронов (ганглионит).

В сердце наблюдают интерстициальный миокардит с очаговой инфильтрацией стромы лимфоцитами, плазмоцитами и формированием гранулём. Реже воспаление носит диффузный характер. Возможно поражение артерий крупного и среднего калибра с развитием некроза эндотелия, реже - поражение мышечной оболочки и тромбоз. Это вызывает нарушения гемодинамики в различных органах с развитием гангрены, инфарктов, кровоизлияний.

В эндокринных железах - межуточное воспаление, васкулиты, гранулёмы. В мозговом веществе надпочечников - очаги некрозов и кровоизлияния.

Клинические проявления эпидемического сыпного тифа: лихорадка, сильная головная боль, миалгия, сыпь на туловище, позднее - на конечностях. При осмотре отмечают гиперемию кожи лица, шеи, верхнего отдела грудной клетки. Ранний признак - энантема Розенберга в виде петехий на слизистой оболочке мягкого нёба и язычка (у 90% больных). Сосуды склер инъецированы ("синдром кроличьих глаз"). На третьи сутки возникают пятна Киари-Авцына (багрово-синеватые пятна на переходной складке конъюнктивы). В начале заболевания лихорадка постоянная, а с 9-11 сут - ремиттирующая. На высоте заболевания температура тела достигает 40-41 °C.

Осложнения. Поражение прессорных систем и миокарда у больных вызывает стойкую гипотонию. Часто развиваются трофические нарушения в коже и подкожной клетчатке, где от незначительного давления возникают очаги некроза - пролежни, олеогранулёмы. Поражение шейных симпатических узлов и угнетение секреции слюнных желёз - причины вторичного инфицирования (гнойный отит, паротит, пневмония, сепсис).

Прогноз неблагоприятный. Смерть больных наступает от острой сердечной недостаточности и осложнений, связанных с изменениями в ЦНС и сосудах. Наивысшую летальность наблюдают у людей старше 40 лет. У детей сыпной тиф протекает легко, летальность низкая. Смертность при отсутствии лечения составляет 10-60%.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Пятнистая лихорадка Скалистых гор - риккетсиоз, передаваемый с помощью клещей американского континента. После укуса клеща во входных воротах образуется маленький струп. Риккетсии проникают в кровь, возникает виремия и специфическое поражение эндотелия, где размножаются возбудители. Возникает генерализованный васкулит, его проявления -геморрагическая сыпь на коже. Микроскопически в элементах сыпи видны поражённые микроциркуляторные сосуды с фибриноидным некрозом стенок, периваскулярно - гранулематозное воспаление с отложением фибрина и развитием некроза, напоминающее сыпнотифозное. Васкулит приводит к тромбозу, особенно в мелких сосудах пальцев, а также во внутренних органах.

Осложнения. В головном мозге тромбоз более крупных артериол вызывает демиелинизацию нервной ткани и инфаркты мозга. В лёгких возможны пневмониты, на этом фоне нередко присоединение вторичной инфекции. Прогноз в целом благоприятный.

Ку-лихорадка

Ку-лихорадку (крымскую, или среднеазиатскую) вызывают коксиеллы. Это заболевание, как и другие риккетсиозы, поражает сосуды микроциркуляторного русла. Во внутренних органах, в том числе, селезёнке, печени, костном мозге возникают периваскулярные, в основном, макрофагальные гранулёмы. Характерно развитие интерстициальной пневмонии, сходной с вирусной пневмонией.

Лихорадка цуцугамуши

Лихорадка цуцугамуши - риккетсиоз, напоминает более лёгкий вариант сыпного тифа, вызываемый другими риккетсиями. Васкулиты без выраженного фибриноидного некроза стенок сосудов и без тромбоза развиваются лишь в относительно небольшом количестве микрососудов, поэтому сыпь кратковременная, нередко отсутствует. Часто бывает лимфаденопатия. Во внутренних органах возможно гранулематозное воспаление. Прогноз благоприятный.

БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА

Болезнь Лайма - инфекционное природно-очаговое трансмиссивное заболевание с преимущественным поражением кожи, суставов, нервной системы и сердца. Его вызывают спирохеты Borrelia burgdorferi и передают клещи. Заболевание склонно к хроническому рецидивирующему течению. Название связано с городом Лайм в США, где в 1975 г. впервые была зарегистрирована вспышка болезни.

Эпидемиология. Источник заболевания - различные грызуны, на них паразитирует лесной клещ Ixodes ricinus, распространённый на значительной территории России. Он имеет два пика активности: весной и в конце лета - начале осени. При укусе клещом грызуна спирохеты попадают в кишечник клеща, затем в его гемолимфу, размножаются в органах паразита и, наконец, оказываются в его слюнных железах. Укус человека заражённым клещом вызывает болезнь. Образуются антитела к спирохетам, однако они могут длительно присутствовать в организме, меняя свои антигенные детерминанты (последнее - одна из причин хронизации заболевания).

Патогенез. Входные ворота - кожа в месте укуса, куда проникают спирохеты со слюной клеща. Здесь развивается первичная эритема, а спирохеты начинают размножаться в дерме. На этом возможно завершение первой стадии болезни. Если этого не происходит, через 4-5 нед возбудители распространяются по кровеносным и лимфатическим сосудам. Развивается вторая стадия болезни с поражением других участков кожи (вторичная кольцевидная эритема), а также опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем. Вырабатываемые антитела покрывают спирохеты, что способствует фагоцитозу и уничтожению возбудителей. Однако некоторые спирохеты избегают действия антител, проникая в эндотелиальные клетки сосудов головного мозга. Через 2-3 года наступает стадия 3 заболевания с диссеминацией возбудителя, поражением суставов и ЦНС. Иммунная система больного образует антитела к стрессорным белкам возбудителя (белкам теплового шока), проявляющим перекрёстную реактивность с тканями хозяина.

Морфология. В области укуса и первичной эритемы в дерме вокруг сосудов выявляют очаговый лимфогистиоцитарный инфильтрат с наличием плазмоцитов и эозинофилов, напоминающий фолликул. Эпидермис не поражён. При вторичной эритеме аналогичные изменения возникают в разных участках тела. Развиваются серозный менингит, неврит черепных нервов, особенно лицевого, радикулоневрит, миокардит, нередко с тяжёлой аритмией, перикардит, панкардит. Возможны воспалительные изменения структур глаза, гепатит, миозит, генерализованная лимфаденопатия, гломерулонефрит с гематурией и протеинурией. В стадии 3, протекающей до 10 лет и более, развиваются моноартриты, чаще коленных суставов и полиартрит. При этом вначале изменения синовиальной оболочки напоминают изменения при ревматоидном артрите. Нарастает лимфоплазмоцитарная инфильтрация, формируются "луковичные структуры". На поздних стадиях артрита, на хрящевых поверхностях суставов возникают изъязвления и дефекты, способствующие развитию анкилоза. Кроме того, у больных возможны хронический энцефалит и энцефаломиелит, нередко приводящие к деменции или задержке умственного развития детей. В поздний период болезни может развиваться хронический атрофический дерматит и поздние неврологические изменения: церебральный васкулит, полинейропатия и др.

Прогноз. Излечение происходит на начальных стадиях болезни при своевременном лечении. Во 2-й и 3-й стадиях выздоровление невозможно.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД

ВИЧ-инфекция связана с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) из рода ретровирусов, поражающим лимфоциты, макрофаги и нервные клетки. Проявление заболевания - медленно прогрессирующий иммунодефицит, от бессимптомного носительства до смертельных заболеваний.

Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) - вторичный синдром иммунодефицита, возникающий в результате ВИЧ-инфекции. Характерно полное угнетение иммунной системы, развитие оппортунистических инфекций, вызываемых условно-патогенными возбудителями, и опухолей (см. главу 6).

Этиология. Возбудители - вирусы ВИЧ рода Retrovirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae. Известны два типа вируса:

∨ ВИЧ-1 (HIV-1) - основной возбудитель ВИЧ-инфекции и СПИДа в мире;

∨ ВИЧ-2 (HIV-2) - менее вирулентный вирус, основной возбудитель СПИДа в Западной Африке.

Источник инфекции - человек в любой стадии заболевания. Вирус выделяют из крови, спермы, влагалищного секрета, слюны и других биологических жидкостей. Пути передачи - половой, парентеральный, трансплацентарный.

Группы риска: гомосексуальные и бисексуальные мужчины (43%), лица, вводящие наркотические вещества внутривенно (31%), гетеросексуалы (10%), реципиенты крови и её компонентов, трансплантируемых органов (2%), больные гемофилией (1%), гетеросексуальные партнёры больных ВИЧ-инфекцией, дети, чьи родители принадлежат к одной из групп риска.

Патогенез. При заражении вирус попадает в кровь непосредственно (при инъекции) или через повреждённую слизистую оболочку половых путей. Вирус избирательно связывается с активированными CD4+-клетками (T-лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, другими клетками, экспрессирующими CD4+-подобные молекулы), он использует молекулу CD4+ в качестве рецептора. Эти клетки распознают вирусный антиген и выполняют функции T-хелперов/амплификаторов. При заражении моноциты и макрофаги не гибнут, а становятся средой обитания и репродукции возбудителя. Основной резервуар ВИЧ - лимфоидные ткани, в них возбудитель постоянно размножается. Заболевание имеет несколько стадий.

•  Ранняя виремическая (бессимптомная) стадия. Защитные системы организма сдерживают репродукцию возбудителя. Появление вирусных гликопротеинов в мембране заражённых T-клеток запускает иммунные механизмы, направленные против этих клеток (активация T-киллеров и реакций антителозависимой цитотоксичности). Репликация вируса незначительна. Происходит временное уменьшение общего количества CD4+-лимфоцитов, возрастает количество циркулирующих ВИЧ-инфицированных CD4+ T-лимфоцитов.

•  Стадия иммуносупрессии. Накопление неинтегрированной вирусной ДНК в цитоплазме инфицированных клеток вызывает бурную репликацию ВИЧ и гибель клеток. ВИЧ инфицирует клетки-предшественники в тимусе и костном мозге, что снижает регенерацию и уменьшает пул CD4+ T-лимфоцитов. Инфицированные моноциты могут взаимодействовать с незаражёнными CD4+-макрофагами и T-лимфоцитами, образуя синцитии и способствуя прямой передаче вируса от клетки к клетке. Это сокращает число жизнеспособных циркулирующих CD4+ T-лимфоцитов. Усиление репликации ВИЧ, выход вирусов из заражённых клеток вызывают вторую волну вирусемии, CD4+-T-лимфоциты погибают. Это происходит за 14-16 мес до появления симптоматики СПИДа. Со второй волной вирусемии совпадает падение уровня антител.

•  Терминальная стадия. Происходят уменьшение вирусемии и титров антител, общее сокращение CD4+ клеточной популяции и быстрый переход в СПИД.

Развитию СПИДа предшествует падение активности Тh1-субпопуляции T-клеток и дисбаланс между субпопуляциями клеток Тh1 и Тh2. Дефицит клеток-хелперов приводит к снижению активности цитотоксических T-клеток и NK-клеток. Ответ B-клеток тоже ослабевает по мере сокращения Тh2-субпопуляции. Развитие этих иммунных реакций ингибирует образование циркулирующих иммунных комплексов из антител и вирусных антигенов. У ВИЧ-инфицированных моноцитов нарушены хемотаксис, синтез интерлейкинов и другие функции. Дефицит T-хелперов угнетает гуморальные иммунные реакции. B-лимфоциты пребывают в состоянии постоянной поликлональной активации. Они синтезируют антитела к антигенам ВИЧ с низкой специфичностью, перекрёстно реагирующие с ядерными, тромбоцитарными и лимфоцитарными аутоантигенами, что стимулирует аутоиммунные реакции.

Одновременно существуют механизмы, позволяющие ВИЧ избегать иммунологического контроля. Прежде всего, это мутации ВИЧ в эпитопе gp120. ВИЧ мутирует гораздо чаще, чем большинство других вирусов, так как обратная транскриптаза ВИЧ работает с ошибками и лишена корригирующей активности. Кроме того, этому способствует интеграция генома ВИЧ в ДНК хозяина при минимальной экспрессии вирусных генов.

Морфология. Типичны изменения в лимфатических узлах, ЦНС, органах дыхания и пищеварения, коже, появление опухолей - саркомы Капоши и лимфомы. Эти изменения возникают, начиная со второго периода болезни.

Лимфатические узлы увеличены, в них наблюдают характерную гиперплазию лимфоидных фолликулов и их герминативных центров, что отражает неспецифическую активацию B-клеток. В третьем периоде, при полном истощении лимфоидной ткани, лимфатические узлы резко уменьшены, их находят с трудом. У больных развивается ВИЧ-энцефаломиелит. Очаги размягчения обнаруживают в белом веществе и подкорковых узлах, чаще в боковых и задних столбах спинного мозга. Микроскопически характерны микроглиальные узелки, многоядерные симпласты, содержащие частицы ВИЧ, в белом веществе - вакуолизация клеток глии и демиелинизация.

У 40% больных ВИЧ-инфекцией развиваются злокачественные опухоли, преимущественно саркома Капоши. У больных СПИДом она имеет злокачественный характер с генерализацией процесса, поражением лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, лёгких и других внутренних органов. Макроскопически саркома Капоши выглядит как багрово-красные пятна, изъязвлённые бляшки и узлы на коже дистальных отделов нижних конечностей. Микроскопически опухоль состоит из хаотично расположенных тонкостенных сосудов и пучков веретёнообразных клеток. В строме часто видны кровоизлияния и скопления гемосидерина. При самопроизвольном рубцевании на месте опухоли остаются депигментированные пятна.

Лимфомы у больных СПИДом наблюдают реже (преимущественно B-клеточные и лимфома Беркитта).

Клинические проявления. ВИЧ-инфекция имеет следующие стадии: сероконверсия, бессимптомная стадия, ранняя симптоматическая, поздняя симптоматическая, стадия прогрессирования.

•  Стадия сероконверсии - начало острого заболевания. Инкубационный период - от нескольких недель до нескольких месяцев после инфицирования. Его продолжительность зависит от путей и характера заражения, инфицирующей дозы, состояния иммунной системы на момент заражения. В крови можно обнаружить вирус и вирусные антигены при отсутствии специфических антител. Вирусемия достигает пика к 10-20 сут после заражения и продолжается до появления специфических антител. После этого происходит резкое уменьшение количества вирусов (у большинства инфицированных ВИЧ-1 - через 3-6 мес после заражения). Затем у 50-90% больных отмечают симптомы, напоминающие инфекционный мононуклеоз или простуду (головная боль, лихорадка, кожная сыпь, лимфаденопатия), спонтанно исчезающие в течение нескольких недель.

•  Бессимптомная стадия. Пациенты отмечают увеличение всех групп лимфатических узлов и головную боль.

•  Ранняя симптоматическая стадия ВИЧ-инфекции длится 3-5 лет. Характерны лихорадка, повышенная потливость ночью, общая слабость, хроническая диарея, генерализованная лимфаденопатия, головная боль при отсутствии специфических или оппортунистических инфекций. Затем развиваются кандидоз ротовой полости, лейкоплакия слизистой оболочки полости рта, инфекции верхних и нижних дыхательных путей, пиодермия и заболевания периодонта.

•  Поздняя симптоматическая стадия ВИЧ-инфекции (преСПИД) длится несколько лет. При прогрессирующем уменьшении числа CD4+ T-лимфоцитов на фоне умеренного иммунодефицита возрастает риск развития оппортунистических инфекций.

•  Стадия прогрессирования заболевания (стадия СПИДа) длится около 2 лет. Характерно полное нарушение функций иммунной системы и развитие оппортунистических инфекций. Уровень специфических антител снижен, количество вирусных антигенов нарастает. Прогрессирует истощение у взрослых и задержка развития у подростков. Развиваются неврологические заболевания и психические расстройства, саркома Капоши, лимфоцитарные интерстициальные пневмониты у подростков и детей. Сочетание различных инфекций и опухолей придаёт картине СПИДа выраженную полиморфность.

Прогноз неблагоприятный. Смерть наступает от оппортунистических инфекций и генерализации опухолей. Летальность - 100%.

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Оппортунистическими называют инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами. Для них характерно тяжёлое рецидивирующее течение, склонность к генерализации, устойчивость к лечению.

Возбудители оппортунистических инфекций - простейшие (пневмоцисты, токсоплазмы, криптоспоридии), грибы (кандиды, криптококки). вирусы (цитомегаловирусы, вирусы герпеса, медленных инфекций), бактерии (M. avium, M. intracellulare, легионеллы, сальмонеллы), энтеробактерии. При снижении резистентности организма они способны проникать в ткани и вызывать, в основном, гастроэнтериты, инфекции мочевыводящих путей, иногда септицемию. При прогрессирующем уменьшении числа CD4+ T-лимфоцитов риск возникновения оппортунистических инфекций возрастает.

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Герпетическая инфекцию вызывает группа вирусов, патогенных для человека и животных. Среди них наиболее известны вирусы простого герпеса 1 (ВПГ 1) и 2 (ВПГ 2), входящие в подсемейство Alphaherpesviruses и поражающие почти каждого человека.

Этиология. Единственный резервуар ВПГ 1 и ВПГ 2 - человек. Для возникновения первичной инфекции необходим прямой контакт с отделяемым пузырьков или слюной, например, при поцелуях. Показано, что инфицирование ВПГ 1, вызывающим herpes labialis, происходит в раннем возрасте, а ВПГ 2, поражающим половые органы, - после начала половой жизни. Передача ВПГ 2, вероятно, возможна со спермой. Перинатальное заражение происходит при прохождении плода по родовым путям, однако вирус способен инфицировать плод и в матке, что обусловлено дефектами амниотической оболочки или возможностью вируса проникать сквозь неё. При внутриутробном заражении возникает риск развития микроцефалии и пороков органов у плода. Инфицирования можно избежать при родоразрешении путём кесарева сечения.

Патогенез. Для проникновения возбудителя необходимо его попадание на слизистые оболочки, после чего он проникает в эпителиальные клетки и в них размножается. Затем, мигрируя из первичного очага, возбудители попадают в сенсорные ганглии (ВПГ 1 - в тройничный, а ВПГ 2 - в поясничный узлы), где длительно циркулируют. У инфицированных людей серологические пробы, выявляющие ВПГ, позитивны пожизненно (латентная инфекция). Клинические проявления заболевания возникают часто, но не у всех инфицированных лиц. Пусковые механизмы - переохлаждение, избыточная инсоляция, менструации, нарушения обмена веществ, стрессовые ситуации. Оба вируса вызывают аналогичные поражения, однако их локализация зависит от типа возбудителя.

Клинико-морфологические проявления. Выделяют врождённую и приобретённую, локализованную и генерализованную формы герпеса.

•  Локализованная форма, или простой герпес, наиболее часто поражает красную кайму губ, кожу лица, слизистую оболочку ротовой и носовой полостей, конъюнктиву глаз, половые органы. Первичный герпетический гингивостоматит часто вызывает дисфагию и лихорадку. У детей в возрасте 1-3 лет чаще наблюдают стоматит с образованием характерных афт и лимфангитом. В области поражения возникают припухлость, покраснение с последующим образованием множества мелких пузырьков, кожа вокруг них отёчна и гиперемирована. Пузырьки заполнены серозным, реже - серозно-геморрагическим экссудатом, при их малейшем травмировании образуются эрозии или язвочки. При подсыхании пузырьков возникает корочка, позже отпадающая. Микроскопически видны баллонная дистрофия, некроз эпителия, скопление серозного экссудата в эпидермисе. В дерме - гиперемия сосудов, отёк, периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, по периферии очагов поражения - скопления гигантских клеток. Характерны внутриядерные базофильные включения, окружённые зоной просветления (тельца Каудри). При электронной микроскопии выявляют капсиды вируса в ядрах и цитоплазме поражённых клеток. При гибели клеток происходит высвобождение вирусных частиц. Выздоровление обычно наступает через 7-10 сут.

◊  Рецидивирующий herpes labialis протекает в виде рецидивов, обычно после переохлаждения. Заболевание часто вызывает общее недомогание или лихорадку, иногда носит генерализованный характер.

◊  Герпетические кератиты могут быть первичными и рецидивирующими. Последние могут вызвать необратимую потерю зрения вследствие развития дендритных язв роговицы, особенно в области зрачка.

•  Генерализованная форма герпеса. Острый герпетический менингоэнцефалит, вызываемый ВПГ 2, диагностируют редко при гематогенной генерализации или распространении инфекции периневрально, с демиелинизацией нервных волокон. У больных отмечают психические, а затем неврологические нарушения. Летальность составляет 80-90%, у выживших часто развивается слабоумие. Макроскопически мозговые оболочки отёчны, гиперемированы, головной мозг дряблый, с очагами серого размягчения. В области височных долей полушарий иногда видны кисты, заполненные серо-розовой кашицеобразной массой. Размеры очагов поражения - от микроскопических до крупных, вплоть до тотального поражения, чаще в сером веществе полушарий, реже - в базальных ядрах. Микроскопически в мозговых оболочках, помимо отёка, - незначительная лимфоцитарная инфильтрация. В веществе мозга - продуктивные васкулиты и тромбоваскулиты сосудов микроциркуляторного русла, диапедезные кровоизлияния, множественные колликвационные некрозы. При электронной микроскопии видны внутриядерные включения вирусных частиц в нейронах. Иммунофлюоресценция обнаруживает антигены ВПГ 2. Затяжное, хроническое течение заболевания с обострениями приводит к гидроцефалии. При этом, наряду со свежими очагами некрозов, заметны кисты, очаги обызвествлений и глиальные рубцы.

•  Генитальный герпес протекает с характерными поражениями половых органов. Тяжёлые случаи вызывают общее недомогание и лихорадку. Поражения обычно исчезают через 10-14 дней, но часто рецидивируют.

•  Врождённая форма герпеса.

◊  Врождённая локальная слизисто-кожная форма проявляется распространённой везикулярной сыпью с постоянным появлением новых элементов в течение 1-1,5 мес. Бывает поражена вся кожа, слизистые оболочки ротовой и носовой полостей, дыхательных путей, конъюнктива глаз. Возможен регионарный лимфаденит.

◊  Врождённый генерализованный герпес протекает с поражением многих органов и ЦНС, в большинстве случаев, без поражений кожи и слизистых оболочек. Типичны изменения печени - она увеличена, пёстрая на разрезе с желтоватыми мелкими очагами некрозов. В коре надпочечников - геморрагии, в лёгких - мелкоочаговая пневмония, в головном мозге - мелкие очаги некроза, реже - гидроцефалия, очаговый глиоз. Дистрофию паренхимы и очаги некрозов находят в селезёнке, почках, надпочечниках, костном мозге, лёгких. По периферии некрозов - незначительная лимфоцитарная инфильтрация.

Осложнения: присоединение вторичной инфекции, иридоциклит и отслойка сетчатки при поражении конъюнктивы. Реже наблюдают герпетическую экзему (герпетиформные поражения Капоши) с появлением герпетических пузырьков на месте предшествующей экземы.

Прогноз зависит от формы поражения. Наиболее тяжело протекает врождённый герпес (при генерализованной форме летальность до 80%, при изолированном поражении ЦНС - 50%). При слизисто-кожных формах прогноз благоприятный.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Цитомегаловирусная инфекция - антропоноз, одна из самых распространённых вирусных внутриутробных инфекций детей и оппортунистических инфекций у лиц с приобретёнными иммунодефицитами (СПИД, пациенты, получающие цитостатическую терапию после трансплантации органов) и неопластическими процессами. Это - одна из причин невынашивания беременности.

Этиология. Возбудитель - ДНК-содержащий цитомегаловирус Cytomegalovirus hominis. Инфицирование распространено повсеместно, но редко проявляется клинически. Пути передачи: парентеральный (гемотрансфузионный, трансплацентарный, трансплантационный), контактный (слюна, кровь), половой, пищевой (заражение новорождённого через инфицированное грудное молоко).

Патогенез. Цитомегаловирус способен поражать эпителиальные, эндотелиальные, нервные, иммунокомпетентные клетки и латентно в них реплицироваться. Происходит интеграция вируса в ДНК хозяина с пожизненной персистенцией в организме человека. Репликация вируса в клетках иммунной системы вызывает снижение иммунитета, приводящее к виремии и гематогенной генерализации с поражением многих органов, развитием васкулитов. Цитомегаловирус способен поражать практически все органы и ткани, вызывая бессимптомное носительство либо клинически выраженные заболевания. Особенность возбудителя - способность к образованию гигантских цитомегалических эпителиальных клеток с плотными, округлыми включениями в ядре, окружёнными зоной просветления ("совиный глаз").

Клинико-морфологические проявления. Инфекция может быть врождённой или приобретённой, протекать латентно, остро и хронически, в локальной и генерализованной форме.

•  Врождённая острая форма. В период новорождённости (3-14 день жизни) характерно генерализованное поражение внутренних органов, ЦНС, геморрагический синдром, анемия, тромбоцитопения, желтуха. Развиваются гепатит, цирроз печени, энцефалит, поражения желудочно-кишечного тракта, почек, лёгких, поджелудочной и слюнных желёз. В органах и ЦНС находят цитомегалические клетки, периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, очаги кальциноза. Энцефалит протекает сравнительно нетяжёло, но с остаточными изменениями. При подострой форме характерно развитие атипичной интерстициальной пневмонии.

•  Врождённая хроническая форма. Характерны остаточные изменения органов, поражённых внутриутробно или в раннем неонатальном периоде: атрезия желчевыводящих путей, хроническая пневмония, цирроз печени, микроцефалия, гидроцефалия.

•  Приобретённая форма (все другие пути инфицирования) протекает как мононуклеозоподобное заболевание с длительной лихорадкой, ангиной, лимфаденопатией и негнойным паротитом (сиалоаденитом). В поражённых миндалинах, лимфатических узлах, околоушной слюнной железе появляются типичные цитомегалические клетки и лимфогистиоцитарная инфильтрация с последующим склерозом. В слюнной железе вирус длительно может существовать в виде латентной инфекции. При снижении реактивности возникает гематогенная генерализация с развитием васкулитов, цитомегалическими изменениями эндотелия и эпителия различных органов.

Генерализованная приобретённая форма характерна для пациентов с иммунодефицитными состояниями. Отличие от врождённой формы - отсутствие поражений головного мозга. Характерны генерализованная лимфаденопатия, поражение органов дыхания, желудочно-кишечного тракта (язвенный колит) и глаз.

Осложнения: присоединение вторичной инфекции, гидроцефалия, кахексия.

Прогноз зависит от возраста, формы заболевания, состояния иммунитета. Врождённые генерализованные формы обычно заканчиваются летально. Возможна смерть от основного заболевания (опухоль, ВИЧ-инфекция).

ПНЕВМОЦИСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Пневмоцистная инфекция - разновидность оппортунистической инфекции, развивается на фоне иммунодефицита в виде пневмонии (локальная форма) или в диссеминированной форме. Возникает у 43% больных ВИЧ-инфекцией, пациентов после трансплантации органов, а также у недоношенных детей, новорождённых с гипотрофией в течение первых 2 лет жизни.

Этиология. Возбудитель - Pneumocystis carinii, занимающий промежуточное положение между грибами и спорообразующими простейшими, его выявляют повсеместно. Источники заражения - человек, овцы, собаки, грызуны. Пути передачи - воздушно-капельный и вертикальный. P. carinii в 25-50% случаев - основной возбудитель спорадических интерстициальных пневмоний у пациентов с иммунодефицитами (исключение - пациенты с ВИЧ-инфекцией). Основной предрасполагающий фактор - иммунодефицитные состояния, в частности, на фоне иммуносупрессивной терапии.

Патогенез точно не установлен.

Морфология. Характерно развитие интерстициальной пневмонии. Гистологически в межальвеолярных перегородках находят инфильтрат из лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, в альвеолах - серозный экссудат, содержащий возбудителей. При помощи специальных методов выявляют цисты и спорозоиты P. carinii. Циста округлой формы, содержит восемь спорозоитов - клеток овальной формы размером 2-3 мкм, окружённых слизистой капсулой.

Клинические проявления разнообразны и зависят от присоединения других инфекций.

Прогноз неблагоприятный, особенно при диссеминации процесса. Смерть наступает от осложнений - дыхательной недостаточности, пневмоторакса.

АСПЕРГИЛЛЁЗ

Аспергиллёз - заболевание, связанное с плесневыми грибами рода Aspergillus, вызывающими аллергию у здоровых людей и тяжёлую пневмонию у пациентов с лейкоцитопенией. Патогенное действие грибов обусловлено их токсинами. Один из токсинов стимулирует синтез IgE и поэтому способствует развитию аллергии на плесень по типу гиперергической реакции ІІІ и ІV типов. Иногда возникает лёгкий аллергический альвеолит ("лёгкие пивоваров") при заселении грибами слизистой оболочки бронхов. Возможно развитие бронхиальной астмы, хронических обструктивных болезней лёгких. Нередко грибы заселяют туберкулёзные каверны и бронхоэктазы, образуя скопления (аспергилломы). Вокруг них возникают умеренно выраженное хроническое воспаление и фиброз тканей. У таких больных наблюдают повторные эпизоды кровохаркания.

У лиц со снижением иммунитета возможно развитие инвазивного аспергиллёза. Из первичного очага в лёгких инфекция распространяется гематогенно. В процесс бывают вовлечены клапаны сердца, головной мозг, почки и повторно сами лёгкие. В лёгочной ткани - очаги некроза, вокруг них - серозно-геморрагическое воспаление. В головном мозге возникают геморрагические инфаркты.

МУКОРОМИКОЗ

Мукоромикоз - грибковое оппортунистическое заболевание, возникает при состояниях, сопровождающихся лейкопенией, а также у больных сахарным диабетом с кетоацидозом. Возбудители - грибы хлебной плесени, главным образом, рода Mucor. Пути заражения - воздушно-капельный или фекально-оральный. Входные ворота инфекции - пазухи носа и лёгкие, либо желудочно-кишечный тракт. У больных сахарным диабетом гифы грибов могут распространяться гематогенно в орбиты глаз и головной мозг, вызывая риноцеребральный мукоромикоз. Он возникает, если мицелии гриба, вызывающие некроз тканей первичного очага, попадают в артериальный кровоток, а затем - в периорбитальные ткани и кости свода черепа. При этом развивается менингоэнцефалит. При обтурации грибами просветов артерий возникают инфаркты мозга. Таким же образом возможно развитие геморрагических инфарктов лёгких и периинфарктной пневмонии.

КАНДИДОЗ

Кандидоз - грибковое заболевание, возникающее у ослабленных пациентов с нейтрофильной лейкоцитопенией, а также дефектами T-клеточного иммунитета. Кандидоз нередко возникает у больных с полиэндокринной недостаточностью (гипопаратиреозом, гипотиреозом, снижением функций надпочечников). При лейкозах с лейкопенией, иммуносупрессивном лечении при трансплантации органов возникает тяжёлый диссеминированный кандидоз. Поражения могут быть местными и генерализованными. Лучше всего грибы растут на влажных и тёплых поверхностях тела. Кожно-слизистые формы кандидоза диагностируют у больных СПИДом, но наиболее часто они вызывают вагиниты, стоматиты. При этом на слизистых оболочках возникают поверхностные белесоватые бляшки, пятна или налёты ("молочница"), их легко отделить, видна красная воспалённая поверхность. Из полости рта грибы могут распространяться в пищевод. Характерны экзематозные поражения влажных зон кожи: между пальцами, в паховых складках, под молочными железами, в области заднего прохода и половых органов. Микроскопически в участках поражения наблюдают острое или хроническое воспаление, нередко с образованием мелких абсцессов и небольших гранулём. При тяжёлых иммунодефицитах грибы образуют в ткани почек микроабсцессы, иногда возбудители видны в капиллярах клубочков. При прямом попадании грибов в кровоток, например, у больных наркоманией, возможно развитие эндокардита с рыхлыми наложениями на створках клапанов, особенно аортального. Кандидозные поражения лёгких протекают с образованием множественных очагов некроза и геморрагической перифокальной пневмонией. При гематогенной диссеминации возбудителей могут возникать менингит, абсцессы головного мозга и печени, множественные подкожные абсцессы, остеомиелит, артриты, энтерит.

ПСЕВДОМОНАДНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Псевдомонадные инфекции вызывает Pseudomonas aeruginosa - синегнойная палочка, её относят к грамположительным коккам. Эта оппортунистическая инфекция - третья по частоте и значимости причина внутрибольничных инфекций. Она осложняет течение муковисцидоза, ожоговой болезни и других состояний со снижением иммунитета. У наркоманов синегнойная палочка вызывает эндокардит и остеомиелит. У ослабленных больных возбудитель вызывает очаговую некротизирующую геморрагическую пневмонию со скоплениями микроорганизмов в участках поражения.

При муковисцидозе (кистозном фиброзе лёгких и других органов) синегнойная палочка способствует развитию очаговой пневмонии с гиперпродукцией слизистых желёз бронхов и бронхиол. Это приводит к образованию в мелких бронхах слизистых пробок, расширению их просветов, постепенному развитию бронхоэктазов и пневмофиброза.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ И ГЕЛЬМИНТАМИ

МАЛЯРИЯ

Малярия (от лат. mala aria) - заболевание человека, вызываемое простейшим внутриклеточным паразитом рода Plasmodium и характеризующееся преимущественным поражением ретикулярной ткани и эритроцитов. Малярия - биоценоз, и для развития заболевания необходим промежуточный хозяин - комар рода Anopheles.

Этиология. Различные варианты болезни вызывают Р. falciparum - возбудитель тропической малярии, P. vivax - причина трёхдневной малярии, P. malariae - возбудитель четырёхдневной малярии и P. ovale - возбудитель малярии типа трёхдневной. Источник заражения - человек, страдающий малярией, его инфицированная кровь содержит мужские и женские половые клетки плазмодиев (гаметы). При укусе больного самкой комара Anopheles кровь попадает в её желудок, где происходит половое развитие плазмодиев (спорогония). Гаметы проходят стадии от зиготы до спорозоитов, накапливающихся в слюнных железах насекомого. Во время сосания крови спорозоиты попадают в организм человека, где происходит их тканевое и эритроцитарные бесполое развитие (шизогония).

На поверхности спорозоитов есть белки, аналогичные сывороточным тромбосподину и пропердину, к ним гепатоциты имеют рецепторы. Благодаря этому спорозоиты прикрепляются к гепатоцитам, проникают в них и быстро размножаются, проходя через стадии трофозоитов и шизонтов до тканевых мерозоитов. При разрушении гепатоцита освобождается около 30 тыс. мерозоитов. С помощью лектиноподобных молекул они связываются с сиаловыми остатками молекул гликофорина поверхности эритроцита, выделяют протеазы и проникают в эритроциты, где происходит размножение. При этом с помощью ферментов мерозоиты гидролизируют гемоглобин, из его простетической части возникает малярийный пигмент, или гемомеланин.

Цикл эритроцитарной шизогонии при тропической, трёхдневной и овале-малярии занимает 48 ч, а при четырёхдневной - 72 ч. В эритроцитах паразиты проходят те же стадии развития с образованием эритроцитарных мерозоитов. Последние, разрушая эритроцит, выходят в кровь, большинство из них приобретает половую форму - гаметоцитов и становится добычей комаров, сосущих кровь заражённого человека.

При созревании внутри эритроцитов паразиты вырабатывают белки - секвестрины, формирующие на поверхности эритроцитов выступы - головки. Секвестрины посредством ICAM-1 связываются с эндотелием сосудов, благодаря чему происходит удаление заражённых эритроцитов из кровотока. Они попадают в селезёнку, и незрелые паразиты погибают. Эритроциты, наполненные зрелыми шизонтами, не бывают изолированы в селезёнке и вновь попадают в кровоток.

Эпидемиология. Малярию выявляют повсеместно, чаще в тропиках и субтропиках. Ежегодно в мире малярией заболевает около 250 млн человек, из них 1-1,5 млн погибает. Источник инфекции - больные люди, комар - её резервуар. Механизм заражения - трансмиссивный. Возможно заражение при переливании инфицированной крови, использовании нестерильных инструментов, а также передача плазмодиев от матери к плоду при тропической малярии. Заболевание имеет сезонность, связанную с активностью комаров.

Патогенез. Массивный внутрисосудистый гемолиз эритроцитов приводит к анемии и надпечёночной желтухе. Из эритроцитов попадают в кровоток шизонты паразита и гемомеланин. Шизонты вновь внедряются в эритроциты, а гемомеланин поглощают макрофаги, в результате возникают гемомеланоз и гемосидероз органов ретикулоэндотелиальной системы. При длительном течении малярии эти изменения приводят к склерозу органов. Разрушение эритроцитов с выделением в кровь эндопирогенов, накоплением в ней паразитов, продуктов их жизнедеятельности, выброс активированными макрофагами воспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО и других) вызывают характерную интермиттирующую лихорадку. Лихорадка возникает в момент выхода паразитов из эритроцитов. Интервалы между приступами лихорадки зависят от цикла развития плазмодия.

Начало заболевания острое, температура тела достигает 40-41,5 °C, затем резко падает до 35,0-36,0 °C, что сопровождается потрясающими ознобами. Наиболее важную роль в патогенезе малярии играют сосуды микроциркуляторного русла. При резком подъёме температуры расширение сосудов приводит к уменьшению объёма циркулирующей крови и падению АД. Этому способствует адгезия к эндотелию капилляров повреждённых эритроцитов (при тропической малярии), циркуляция в крови большого количества остатков эритроцитов, а также циркуляция и фиксация на стенках микроциркуляторных сосудов иммунных комплексов. В итоге происходят повреждение сосудов, плазморрагии, диапедезные кровоизлияния, повышение вязкости крови. Микроциркуляторные сосуды перестают проводить кровь вследствие пареза, возникают стазы эритроцитов, сладжи. После пареза сосудов развивается их спазм, способствующий образованию микротромбов. Это приводит к тяжёлым ишемическим повреждениям внутренних органов, особенно головного мозга, печени и почек. Иногда при этом возникают малярийная кома, токсический шок и отёк лёгких.

Малярия протекает остро в виде приступов и хронически.

Существуют люди, устойчивые к малярийным плазмодиям. Это многие представители негроидной расы, не имеющие антигена группы Duffy, люди с врождённым дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (паразиты лишены источника энергии), лица, страдающие различными гемоглобинопатиями (плазмодий не способен размножаться в дефектных эритроцитах).

Морфологическая картина зависит от формы заболевания.

•  Трёхдневная малярия. Возникают анемия, надпечёночная (гемолитическая) желтуха, распадающиеся эритроциты попадают из кровотока в селезёнку. Высвобождённый гемомеланин и фрагменты гемоглобина попадают в клетки ретикулоэндотелиальной системы и макрофаги, где происходит образование гемосидерина. Это приводит к увеличению печени (гепатомегалии), селезёнки (спленомегалии), гиперплазии костного мозга, при этом органы становятся тёмно-серыми, почти чёрными. Масса селезёнки возрастает до 3 кг. В острой стадии из-за полнокровия и гиперплазии ретикулярных клеток селезёнка мягкая. При хроническом течении в ней происходят склеротические изменения и уплотнение. Печень при острой малярии увеличена, полнокровная, на разрезе тёмно-серого цвета, микроскопически видна гиперплазия звёздчатых эндотелиоцитов, отложение в них гемомеланина и гемосидерина. При хроническом течении развивается выраженный фиброз печени. Костный мозг также тёмно-серого цвета. В почках - застойное полнокровие, в клубочках обнаруживают гемомеланин, а в канальцах - гемоглобиновые цилиндры. В миокарде могут возникать очаги ишемии и некроза.

•  Четырёхдневная малярия вызывает в органах практически те же изменения.

•  Тропическая малярия, наряду с аналогичными изменениями во внутренних органах, имеет особенности, связанные с жизненным циклом паразита. У больных малярией в эндотелии, особенно мозговых сосудов, повышено содержание ICAM-1, рецепторов тромбосподина и CD46. По этой причине происходит скопление поражённых эритроцитов в терминальных отделах микроциркуляторных сосудов и паразитарный стаз крови (рис. 17-20). Возникает ишемия, особенно опасная в головном мозге, так как при этом гибнут нейроны, возникают гранулёмы из пролиферирующих олигодендроглиоцитов и макрофагов (гранулёмы Дюрка). Эти изменения мозга приводят к смерти 80% детей, страдающих тропической малярией.

Рис. 17-20. Тропическая малярия. В сосудах головного мозга и эритроцитах - скопления шизонтов, стаз эритроцитов. Периваскулярный и перицеллюлярный отёк. Окраска гематоксилином и эозином (x200).

Клиническая картина

•  Тропическая малярия. Инкубационный период - 8-16 дней, его сменяет продромальный период. Через 2-3 дня внезапно возникают озноб, высокая лихорадка, головная боль, тахикардия, миалгия, артралгия, возбуждение, падает АД. Болезнь имеет характер приступов, обычно дневных, после чего в течение нескольких часов температура тела нормальна (апирексия). Появляются гепато- и спленомегалия, а также синдром диспепсии.

•  Трёхдневная малярия протекает относительно доброкачественно. Инкубационный период - 14 дней, но может достигать 6-14 мес. После продромального периода начинаются чётко очерченные приступы: между 11 и 15 ч, через равные интервалы, длительность приступа - 5-8 ч, во время падения температуры - профузный пот. Период апирексии длится 40-43 ч. Без лечения продолжительность болезни - 4-5 нед, характерны ранние и поздние рецидивы.

•  Четырёхдневная малярия. Инкубационный период - 25-42 дня. Приступы лихорадки напоминают трёхдневную малярию, но продолжаются в течение 13 ч каждые 4 дня. В организме возбудитель сохраняется десятки лет.

•  Малярия овале сходна с трёхдневной, но приступы лихорадки возникают ночью. Заболевание течёт доброкачественно около двух лет. Нередко спонтанное выздоровление.

Осложнения особенно опасны при тропической малярии. Уже в первые дни возможна церебральная кома, а также инфекционно-токсический шок, приводящий к острой сердечной недостаточности. Приём хинина может вызвать массивный внутрисосудистый гемолиз эритроцитов с развитием гемолитической желтухи, нефроза с выделением мочи чёрного цвета. Возможно развитие острой почечной недостаточности, отёка лёгких, отёк и разрыв селезёнки. При инвазии P. malariae бывают психотические расстройства, судорожный синдром, анурия, при хроническом течении болезни - развитие нефротического синдрома. При трёхдневной малярии осложнения бывают редко. Смерть, в основном, наступает при тропической малярии, осложнённой малярийной комой.

АМЕБИАЗ

Амебиаз (амёбная дизентерия) - хроническое заболевание, вызываемое простейшими (Protozoa). Болеют, в основном, жители Азии и Южной Америки.

Этиология. Возбудитель заболевания - Entamoeba histolytica, паразит, попадающий в организм фекально-оральным путём. Цисты возбудителя имеют хитиновую оболочку, что позволяет им преодолевать кислую среду желудочного сока и проникать в просвет кишечника. Здесь из цист освобождаются трофозоиты (вегетативные формы), они размножаются, не причиняя вреда хозяину. Лишь одна из двух генетически различных форм E. histolytica вирулентна. Поэтому только 10% заражённых людей заболевают амёбной дизентерией. Амёба выделяет лектин, гиалуронидазу и цистеинпротеиназы, поэтому способна разрушать клетки эпителия и межклеточный матрикс слизистой оболочки кишки.

Патогенез. Длительность инкубационного периода - от недели до нескольких месяцев. Чаще бывают поражены слепая, восходящая и поперечная ободочная кишка, реже сигмовидная и прямая, возможно поражение червеобразного отростка. Тяжёлые формы болезни вызывают полное поражение толстого кишечника. Амёбы проникают в кишечные крипты, прикрепляются к эпителиоцитам, лизируют их, проникают в собственную пластинку слизистой оболочки и скапливаются в её мышечной пластинке. Возникает серозно-геморрагическое воспаление, затем начинает преобладать нейтрофильная инфильтрация, воспаление становится гнойно-геморрагическим, быстро развивается некроз слизистой и подслизистой оболочек кишки. Происходит отторжение некротических масс, образование язв с подрытыми, слегка нависающими краями (рис. 17-21). Между язвами слизистая оболочка сохранена, хотя в ней выражены гиперемия сосудов и отёк.

Рис. 17-21. Амебиаз. Воспаление, некроз и изъязвление в стенке толстой кишки. Окраска гематоксилином и эозином (x120).

Клинические признаки. Начало болезни острое. Воспалительно-язвенные процессы в кишечнике протекают с тенезмами, болью в животе, кровавым поносом до 15 раз в сутки, субфебрильной лихорадкой. Кал содержит стекловидную слизь, пропитанную кровью, и напоминает малиновое желе.

Осложнения бывают кишечные и внекишечные. Кишечные осложнения связаны с перфорацией кишки в области одной из язв и развитием перитонита. Примерно у 40% больных амёбы проникают в ветви портальной вены и попадают в печень, вызывая амёбный гепатит. Возможно развитие абсцессов, иногда множественных. Из кишечника гематогенным путём амёбы могут проникать в лёгкие, вызывая пневмонию и образование абсцессов.

Прогноз при своевременном правильном лечении благоприятный. Развитие осложнений ухудшает прогноз.

КРИПТОСПОРИДИОЗ

Криптоспоридиоз - инфекционное заболевание желудочно-кишечного тракта из группы антропозоонозов, вызываемое простейшими паразитами (кокцидиями). Чаще болеют дети первых лет жизни.

Этиология. Криптоспоридии (Cryptosporidium parvum) широко распространены среди животных, служащих их естественным резервуаром. Заражение человека возможно при употреблении инфицированной пищи, контакте с животными, а также аэрогенным путём. Заболевание имеет острое и хроническое течение.

Морфология. Характерен катаральный, реже серозно-геморрагический гастроэнтерит. При хроническом течении возникает атрофия ворсинок слизистой оболочки кишки и синдром мальабсорбции.

Клинические проявления: лихорадка, тошнота, рвота, диарея, иногда с кровью, боли в животе, судороги, снижение массы тела.

Прогноз. При остром течении заболевания обычно происходит спонтанное выздоровление. У пациентов с иммунодефицитными состояниями часто хроническое течение.

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Токсоплазмоз - хроническое паразитарное заболевание из группы антропозоонозов, протекающее с поражением нервной системы, глаз, увеличением печени и селезёнки, частым поражением поперечно-полосатой мускулатуры. Заболевание распространено повсеместно.

Этиология. Возбудитель - простейшее Toxoplasma gondii класса споровиков. Его жизненный цикл состоит из стадий полового и бесполого размножения.

Основные хозяева - грызуны и поедающие их домашние и дикие кошки, в их организме происходит половое размножение возбудителя. Кошки с испражнениями выделяют ооцисты. Заражение человека происходит при попадании ооцист или тканевых цист алиментарным путём (употребление немытых овощей и фруктов, сырого или полусырого мяса), реже - через повреждённую кожу и трансплацентарно. Токсоплазмы поражают человека, диких и домашних животных, птиц, проходя в их организме цикл развития и бесполого размножения.

Патогенез. Инкубационный период составляет 3-14 дней. Ооцисты проникают в кишечник, затем из них выходят паразиты, попадающие в регионарные лимфатические узлы. Далее происходит лимфогенное распространение токсоплазм. Их поглощают макрофаги, но фагоцитоз - незавершённый. В цитоплазме макрофагов начинается шизогония. При гибели макрофагов высвободившиеся токсоплазмы скапливаются в любых клетках организма. При их разрушении паразиты поражают соседние клетки, и цикл повторяется.

При хронических процессах возбудитель образует истинные цисты размером 100 мкм с плотной оболочкой, каждая из них содержит более сотни паразитов. Особенно много цист в головном мозге и мышцах. Затем возбудитель (спорозоиты) распространяется по лимфатическим сосудам внутри макрофагов. После этого наступает фаза гематогенной диссеминации в различные органы.

Под влиянием паразитов и продуктов их жизнедеятельности возникает сенсибилизации организма, в тканях развиваются дистрофические и воспалительные изменения. Цисты сохраняются в организме годами и десятилетиями. Токсоплазмоз имеет склонность к затяжному течению с периодическими обострениями. Внутриутробное инфицирование при гематогенном заражении плода приводит к различным поражениям в зависимости от сроков беременности и массивности инвазии.

Токсоплазмоз может быть приобретённым и врождённым, острым и хроническим, а врождённый токсоплазмоз, кроме того, - подострым.

•  Приобретённый острый токсоплазмоз. Морфологических изменений в области входных ворот нет. При лимфогенной диссеминации обычно поражены затылочные и шейные лимфатические узлы, они увеличены в размерах и спаяны между собой. При микроскопическом исследовании выявляют триаду: диффузную фолликулярную гиперплазию, образование гранулём из рассеянных скоплений эпителиоидных, плазматических клеток, гистиоцитов, эозинофилов, гигантских многоядерных макрофагов и фокальное расширение синусов с моноцитарными клетками. Некрозы наблюдают редко. С помощью метода непрямой иммунофлюоресценции возможно выявление T. gondii в тканях мозга,

При гематогенной диссеминации развивается тяжёлая генерализованная форма с сыпью, поражением внутренних органов и головного мозга. В них находят продуктивные васкулиты, очаговые некрозы, интерстициальное или гранулематозное воспаление (межуточный миокардит, гепатит, интерстициальную пневмонию). Менингоэнцефалит вызывает образование абсцессов в коре, подкорковой зоне, реже в мозжечке, стволовой части и спинном мозге. По периферии абсцессов и зон некроза расположены псевдоцисты и свободно лежащие паразиты. При заживлении очагов некроза или абсцессов на их месте развиваются глиальные рубчики, очаги кальциноза. В свежих очагах поражения в печёночных, нервных, мышечных и других клетках обнаруживают псевдоцисты с паразитами в цитоплазме. Большое значение имеет латентная форма как источник инфицирования плода. При этом тканевая реакция отсутствует, в органах обнаруживают только цисты (см. также главу 24).

•  Врождённый токсоплазмоз. Для острой формы характерны интоксикация, лихорадка, увеличение печени и селезёнки, желтуха, пневмония, миокардит, возможен геморрагический синдром. При подостром врождённом токсоплазмозе часто развивается менингоэнцефалит. Для хронического токсоплазмоза типичны более тяжёлое течение, дефекты развития, выраженные изменения ЦНС с кальцификатами головного мозга, определяемыми рентгенологически.

◊  Морфологические изменения зависят от сроков инфицирования и формы заболевания.

¤ Инфицирование эмбриона в I триместре беременности вызывает ранний врождённый токсоплазмоз - тяжёлый генерализованный процесс. Возможны гибель плода, самопроизвольный выкидыш, мертворождение, несовместимые с жизнью врождённые пороки развития.

¤ Инфицирование во II триместре беременности приводит к развитию у ребёнка хронической формы врождённого токсоплазмоза. Обнаруживают микроцефалию с множественными мелкими кистами, расположенными вдоль извилин, очагами глиоза и кальциноза. Может нарастать гидроцефалия. Микроскопически полость кист заполнена зернистыми шарами, в веществе мозга - пролиферация нейроглии, мелкие очаги кальциноза и псевдоцисты шаровидной формы. Постоянно наблюдают микрофтальмию с развитием катаракты и очагового кальциноза в сетчатой и сосудистой оболочках.

¤ Инфицирование в III триместре беременности вызывает подострый менингоэнцефалит с очагами кровоизлияний и некроза, мелкими очагами кальциноза. В области некроза -псевдоцисты и свободно расположенные паразиты. Возможно развитие гидроцефалии. В сетчатке и сосудистой оболочке глаза обнаруживают продуктивно-некротический ретинит и увеит с характерными псевдоцистами.

¤ Инфицирование в раннем неонатальном периоде, во время родов - причина позднего врождённого токсоплазмоза. Вскоре после рождения у ребёнка обнаруживают острый генерализованный токсоплазмоз с поражением внутренних органов и головного мозга. Характерны гепато- и спленомегалия, желтуха, язвенный энтероколит, миокардит, интерстициальная пневмония. Возможен геморрагический синдром. Микроскопически в печени и селезёнке наблюдают миелоэритробластоз. В почках, печени, миокарде, эндокринных железах - множественные очаги некроза, кальциноза, псевдокисты, очаговая и диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов. В итоге возможно развитие склероза, в печени - холестаз. Реже генерализованная форма протекает без поражения мозга (висцеральный токсоплазмоз).

Осложнения. Токсоплазмоз с поражением ЦНС вызывает генерализованные или локальные неврологические нарушения, частичную или полную слепоту, развитие оппортунистических инфекций.

Прогноз. У пациентов с иммунодефицитом часты рецидивы после прекращения лечения. Смерть больных наступает от прогрессирующего поражения головного мозга, генерализованных форм и осложнений.

ТРИХИНЕЛЛЁЗ

Трихинеллёз - гельминтоз, вызываемый круглыми червями (Trichinella spiralis). В природе источник инфекции - хищники, свиньи и другие домашние животные, крысы, поедающие заражённые трихинеллами мясо. Человек заражается при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса свиней, кабанов, медведей, тюленей, содержащего личинки трихинелл. Инкубационный период - в среднем, 10-25 дней.

Патогенез. Попав с пищей в организм человека, в желудке и кишечнике трихинеллы освобождаются от капсулы и внедряются в слизистую оболочку, где происходит их превращение в половозрелых особей. Каждая самка производит до 2 тыс. личинок, мигрирующих в скелетную мускулатуру лимфогенным и гематогенным путями. В мышцах через 18 дней личинки переходят в инвазивную форму, вокруг них образуется капсула, где личинки могут жить до 40 лет. Выделяют ферментативно-токсическую, иммунологическую и иммунопатологическую фазы болезни.

•  Ферментативно-токсическая фаза. При интенсивном заражении личинки, внедряясь в стенку кишки, выделяют метаболиты, обладающие ферментативным, токсическим и сенсибилизирующим действием, а также способностью подавлять иммунные реакции. Происходит накопление специфических антител.

•  Иммунологическая фаза. К началу 3 нед. иммуносупрессивная активность трихинелл ослабевает и развивается бурная аллергическая реакция. Она приводит к нарушению свёртываемости крови, повышению проницаемости стенок капилляров и выраженному отёку тканей.

•  Иммунопатологическая фаза протекает с образованием циркулирующих иммунных комплексов. В результате возникают генерализованные васкулиты, поражение внутренних органов и ЦНС.

Морфология. На 1 нед заболевания самки нематод частично внедряются в тонкую кишку, частично свисают в её просвет. В слизистой оболочке - очаговые кровоизлияния, инфильтрация лимфоцитами, эозинофилами и макрофагами, значительное количество нейтрофилов. При массивной инвазии трихинелл бывают поражены желудок и весь кишечник, воспаление может приводить к изъязвлению и перфорации стенок кишки. На 2 нед болезни палочковидные формы личинок проникают в поперечно-полосатую мышечную ткань, миокард, лёгкие, почки, головной мозг. Возникают воспалительные инфильтраты с большим количеством эозинофилов. На 3 нед личинки приобретают S-образную форму, окружены массивными воспалительными инфильтратами. Во внутренних органах вокруг личинок формируются гранулёмы с гигантскими клетками инородных тел. Происходит лизис личинок, их остатки бывают уничтожены макрофаги. В тканях - выраженные дистрофические изменения, в том числе, трихинеллёзный миокардит с исходом в мелкоочаговый кардиосклероз. В лёгких вокруг гранулём развиваются кровоизлияния и отёк. В головном мозге - лимфо-эозинофильные инфильтраты, вокруг сосудов - очаговый глиоз. К 4 нед воспаление в стенке кишки и мышечной ткани максимально выражено. Личинки приобретают спиралевидную форму, вокруг них - фиброзная капсула, её постепенно пропитывает известь. Трихинеллы переходят в форму цист в скелетных и межрёберных мышцах, диафрагме, мышцах глазного яблока и гортани. Через 5-6 нед воспалительные изменения в тканях стихают, нарастает дистрофия кожи с выпадением волос, жировая дистрофия внутренних органов. При выздоровлении происходит репарация тканей.

Осложнения трихинеллёза: миокардит, пневмония, менингоэнцефалит.

Исходы. При соответствующем лечении прогноз благоприятный. У детей при тяжёлом течении болезни возможен летальный исход.

ЭХИНОКОККОЗ

Эхинококкоз (гидатидная болезнь) - гельминтоз из группы антропозоонозов, протекающий с образованием эхинококковых кист в печени, лёгких и других органах.

Эпидемиология. Заболевание вызывают два типа плоских червей (цестод) - Echinococcus granulosus, вызывающий гидатидозную форму эхинококкоза и Echinococcus multilocularis, вызывающий альвеококкоз. Основные хозяева паразитов - плотоядные животные (волки, шакалы, собаки и др.), промежуточные хозяева - домашний скот и человек. В тонком кишечнике основных хозяев эхинококк паразитирует в половозрелой стадии и выделяется с фекалиями в окружающую среду, где сохраняется в виде онкосфер (яиц эхинококка). Последние погибают только при длительном кипячении. Домашний скот, собаки, грызуны заражаются эхинококком. Заражение человека происходит при попадании паразитов в желудочно-кишечный тракт с плохо обработанным мясом или при разделке туш заражённых животных. В их внутренних органах находят ларвоцисту - личиночную стадию возбудителя.

Патогенез. При заражении человека онкосферы достигают двенадцатиперстной кишки, под действием кишечного сока теряют оболочку и с помощью крючьев раздвигают клетки слизистой оболочки, проникая вглубь стенки кишки. Отсюда с током лимфы или венозной крови онкосферы достигают печени, где оседают в синусоидах. Часть онкосфер через нижнюю полую вену попадает в малый круг кровообращения и оседает в лёгких. Незначительная часть возбудителей может проникать через артериовенозные анастомозы и по большому кругу кровообращения поражать любой орган, Осевшие в органах онкосферы растут в течение 10-20 лет бессимптомно и превращаются в эхинококковую кисту диаметром 10-20 см. В печени растущие кисты прорывают паренхиму и попадают в жёлчные пути или брюшную полость.

Присутствие эхинококка вызывает сенсибилизацию организма хозяина продуктами жизнедеятельности паразита, а также интоксикацию. При разрыве ларвоцисты её содержимое может попасть в брюшную или плевральную полость. Это вызывает анафилактический шок, обсеменение брюшины или плевры сколексами, что приводит к вторичному эхинококкозу. При гибели паразита содержимое кист приобретает консистенцию гнойно-творожистой массы. Стойкий иммунитет не возникает, поэтому возможно повторное заражение эхинококком.

Морфология. При гидатидозном эхинококке в печени, лёгких, почках, иногда в других органах обнаруживают один или несколько пузырей. Они покрыты хитиновой оболочкой и заполнены прозрачной бесцветной жидкостью, содержащей янтарную кислоту. Из внутреннего слоя оболочки растут дочерние пузыри со сколексами. На границе с эхинококком - хроническое продуктивное воспаление, постепенное формирование фиброзной капсулы, инфильтрированной лимфоцитами, эозинофилами, макрофагами, гигантскими клетками инородных тел. Постепенно происходит обызвествление капсулы. Одновременно в окружающей ткани прогрессирует атрофия в результате сдавления. Поражённый орган деформирован, увеличен. При эхинококке головного мозга давление ларвоцисты на кости черепа вызывает их узурацию.

Осложнения: нагноение и превращение кист в абсцессы, при разрыве стенок кист - гнойный перитонит или плеврит, анафилактический шок. Возможны ателектазы лёгких, смещение органов средостения при расположении эхинококка в лёгких, патологические переломы при локализации паразита в костях, асцит и желтуха при эхинококкозе печени, забрюшинного пространства.

Исход заболевания зависит от своевременности оперативного лечения.

ЦИСТИЦЕРКОЗ

Цистицеркоз - хронический гельминтоз, вызванный паразитированием в тканях личинок (цистицерков, или финн) свиного цепня.

Эпидемиология. Источник инфекции - человек, выделяющий с фекалиями зрелые яйца и личинки свиного цепня. Заражение происходит фекально-оральным путём через грязные руки, пищу и воду, заражённые цепнем.

Этиология. Возбудитель цистицеркоза человека Cysticercus cellulosae Gmelin - личиночная стадия цестоды Taenia solium. Это пузырёк диаметром 8-12 мм с ввёрнутым внутрь сколексом, имеющим присоски и крючья. Бывают цистицерки до 5 см в диаметре. В коже и подкожной клетчатке они овальной формы, в мышцах - вытянуто-веретёнообразные, в желудочках мозга цистицерки шаровидные. Продолжительность жизни цистицерков - около 20 лет, после гибели происходит их обызвествление.

Патогенез. Цистицерк проникает в стенку желудка или тонкой кишки, затем с током крови попадает в различные органы и ткани. Нарастает сенсибилизация организма антигенами цистицерка и его метаболитов. Цистицеркоз имеет следующие стадии: жизнеспособного паразита, отмирания паразита, остаточных изменений после гибели паразита.

•  Стадия жизнеспособного паразита. При поражении кожи и подкожной клетчатки паразит имеет вид безболезненных опухолевидных образований мягкоэластической консистенции, единичных или множественных. Под микроскопом цистицерк имеет вид тонкостенного пузырька. Он окружён зоной продуктивного воспаления с разрастанием грануляционной ткани, фиброзной капсулы, инфильтрированной лимфоцитами и плазматическими клетками. В головном мозге вокруг капсулы - гиперплазия глиальных клеток и периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты.

•  Стадия отмирания паразита - его набухание и расплавление с последующим обызвествлением. В этой стадии цистицерк особенно токсичен и вызывает прогрессирующую сенсибилизацию. Воспаление резко нарастает, может принимать серозно-фибринозный характер со значительным скоплением лейкоцитов, макрофагов, гигантскими клетками инородных тел. Нарастает периваскулярная лимфоплазмоцитарная инфильтрация.

•  Стадия остаточных изменений. Воспалительная реакция вокруг остатков капсулы незначительна или отсутствует.

Клинические проявления болезни зависят от локализации цистицерка. Поражение мягких тканей протекает бессимптомно. При цистицеркозе головного мозга возникают головная боль, эпилептиформные припадки, нарушения психики, иногда артериальная гипертензия. Приступ может закончиться внезапной смертью. Поражение глаз вызывает падение остроты зрения. Цистицеркоз других внутренних органов бывает крайне редко.

Осложнения и прогноз зависят от локализации паразита, интенсивности и своевременности лечения.

ТРОПИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

ЛЕПРА

Лепра (проказа, болезнь Хансена) - хроническая генерализованная гранулематозная инфекция преимущественно тропических стран, поражающая кожу, периферическую нервную систему, глаза и внутренние органы. Чаще болеют мужчины.

Этиология. Возбудитель - Mycobacterium leprae (палочка Хансена-Найссера). Заболевание малоконтагиозно, поэтому невозможно выявить в каждом конкретном случае путь заражения и источник инфекции. Единственный резервуар - больной человек. Механизмы заражения - контактный и воздушно-капельный. Доказана возможность внутриутробного заражения, но дети, отделённые от больных родителей после рождения, не заболевают.

Патогенез. Возбудитель лепры проникает через слизистые оболочки носоглотки и повреждённую кожу, не вызывая видимых изменений в месте внедрения. Бактерии попадают в нервные окончания, а оттуда - в лимфатические и кровеносные капилляры. В большинстве случаев возбудитель погибает, происходит его удаление из организма. Иногда болезнь протекает латентно в течение всей жизни. Вероятность клинических проявлений заболевания зависит от резистентности организма. При небольшом падении сопротивляемости развивается абортивная форма инфекции в виде ограниченных гранулематозных высыпаний, иногда самопроизвольно исчезающих. Инкубационный период заболевания - 4-6 лет, нередко более 10-15 лет. Продромальные явления часто отсутствуют.

Выделяют туберкулоидную, лепроматозную и недифференцированную формы заболевания.

•  Туберкулоидная форма относительно доброкачественна, развивается у людей с хорошим иммунитетом и гаплотипами HLA-DR2 или HLA-DR3. Начало заболевания - появление в коже и слизистых оболочках слабопигментированных пятен с чёткими краями и пониженной чувствительностью (лепром) - иногда единственное проявление болезни. В зрелых туберкулоидных лепромах чувствительность отсутствует полностью, они асимметричны, края приподняты над поверхностью кожи, центр лепромы атрофичен. Характерно раннее поражение периферических нервов (неврит локтевого, срединного, лицевого, ушного и других нервов). Поражение лицевого нерва приводит к развитию лагофтальма, кератита и изъязвления роговицы. Часты трофические язвы на подошвах ног. Атрофия мускулатуры начинается с мелких мышц кисти, позднее возможны контрактуры верхних и нижних конечностей. Возможна резорбция костей, приводящая к укорочению фаланг. Существуют случаи спонтанного излечения.

Морфологически лепромы на коже, слизистых оболочках и в органах представлены разрастаниями грануляционной ткани и милиарных гранулём. Микроскопически они напоминают туберкулёзные бугорки, но обычно казеозный некроз отсутствует. Неказеозные гранулёмы состоят из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток; микобактерии в них обнаруживают редко. Туберкулоидные гранулёмы в нервных стволах обычно крупные, часто происходит казеозный некроз, приводящий к абсцессу нерва. Исход - образование на месте гранулём участков склероза, иногда с обызвествлением.

•  Лепроматозная форма - тяжёлый вариант болезни с образованием гранулём, чаще у лиц с гаплотипом HLA-DR2-DQW1. Это генерализованное заболевание возникает при значительном снижении резистентности организма. Оно поражает кожу, слизистые оболочки носа и ротоглотки, переднюю камеру глаза, периферические нервы, ретикулоэндотелиальную систему, надпочечники, яички. Кожные поражения расположены преимущественно на лице и дистальных отделах конечностей в виде сплошных красновато-бурых инфильтратов, У больных часто наблюдают выпадение бровей и ресниц, а узлы и инфильтраты придают лицу своеобразное выражение ("львиное лицо" - facies leonina). Характерны поражения глаз в виде лимбитов, кератосклеритов, иридоциклитов и увеитов, приводящих к ослаблению зрения и слепоте. Возникают заложенность носовых ходов, кровотечения, перфорации носовой перегородки, придающие носу седловидную форму, ларингиты и охриплость голоса. Нередко развиваются лепроматозные периоститы и оститы, приводящие к остеопорозу и остеомаляции. Иногда отмечают гепатоспленомегалию. Чувствительность гранулём обычно сохранена.

◊  Морфологически гранулёмы образованы лимфоцитами, плазмоцитами, фибробластами, макрофагами, большими, часто многоядерными пенистыми клетками (лепрозными клетками Вирхова). В этих клетках много светлых вакуолей, они содержат микобактерии, расположенные в виде пачек сигар или шаров. Лепрозные палочки в больших количествах видны в межклеточных пространствах, лимфатических капиллярах, где они образуют пробки микроорганизмов. Возможно многолетнее сохранение, рассасывание или рубцовые изменения гранулём. Почти всегда бывают поражены крупные периферические нервы. В воспалительных очагах - множество лепрозных клеток, содержащих возбудителей. Клетки воспалительного инфильтрата пронизывают периневрий и эндоневрий. Лимфатические узлы, особенно бедренные, паховые и локтевые, часто увеличены в объёме и также содержат значительное количество возбудителей. Во внутренних органах (селезёнке, яичках, надпочечниках и др.) - множественные лепромы с лепрозными клетками.

◊  Без лечения заболевание быстро прогрессирует. Происходит заметное утолщение кожи лица, увеличение узлов в 1,5-2 раза. На последней стадии проказа крайне обезображивает человека. Изъязвление обширных инфильтратов и узлов приводит к некрозу и гангрене с последующей мутиляцией (самоампутацией) пальцев, кистей, стоп.

•  Недифференцированная форма занимает промежуточное положение, возникает у людей с неустойчивым иммунитетом. Возможна трансформация в лепроматозный или туберкулоидный тип. Характерно образование в коже и слизистых оболочках гранулём из эпителиоидных и гигантских клеток, окружённых лимфоцитарным валом, поражения периферических нервов. Состав гранулём варьирует от преобладания эпителиоидных клеток при туберкулоидной форме к преобладанию макрофагов при лепроматозной форме лепры.

Осложнения: деформация конечностей, укорочение фаланг пальцев вследствие травмы с вторичным инфицированием, слепота, вторичный амилоидоз, узловатая лепрозная эритема.

Прогноз для жизни при ранней диагностике и соответствующем лечении благоприятный. Смерть наступает от сопутствующих заболеваний. Часто возникает туберкулёз, протекающий крайне неблагоприятно. Вторичное инфицирование многочисленных незаживающих специфических язв приводит к образованию флегмон, абсцессов, сепсису.

ТРАХОМА

Трахома - хронический гнойный фолликулярный кератоконъюнктивит, вызываемый C. trachomatis. Путь заражения - контактный (через одежду и предметы быта, возможна передача возбудителя мухами). Трахома - одна из частых причин слепоты в сухих песчаных регионах.

Пато- и морфогенез. Возбудитель попадает на конъюнктиву глаз или слизистую оболочку век, вызывая гнойное воспаление с быстрым распространением за пределы роговицы. В глубоких тканях глаз возникают лимфоцитарные инфильтраты, образующие фолликулы. В области лимба роговицы и на слизистой оболочке верхнего века происходит гиперплазия эпителия. После изъязвления конъюнктивы воспалительный инфильтрат проникает в роговицу, что приводит к образованию паннуса - кератита с помутнением роговицы, субэпителиальной лейкоцитарно-лимфоцитарной инфильтрацией и врастанием в паннус капилляров. Распространяясь по конъюнктиве, паннус рубцуется и наступает слепота. Рубцевание затрудняет закрытие век, что способствует попаданию вторичной инфекции.

ЛЕЙШМАНИОЗ

Лейшманиоз - хроническое воспалительное заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, вызываемое подвижным простейшим рода Leishmania. Передача возбудителей человеку возможна во время укуса песчаными мушками. Входные ворота - кожа, где происходит фагоцитоз лейшманий макрофагами с последующим превращением в круглых амастигот. Последние делятся в цитоплазме макрофагов, затем разрушают их и инфицируют новые макрофаги. Разные виды лейшманий вызывают различные варианты лейшманиоза, что, возможно, связано с температурой тканей, где паразитируют возбудители. Преобладают висцеральные, кожные, кожно-слизистые и диффузные кожные формы.

•  Висцеральный лейшманиоз. Паразиты проникают в макрофаги, затем происходит их гематогенная диссеминация, что проявляется гепато- и спленомегалией, лимфаденопатией, панцитопенией, лихорадкой, потерей массы тела. Макрофаги с лейшманиями в цитоплазме обнаруживают в лимфатических узлах, селезёнке, костном мозге (результат - тромбоцитопения), лёгких, желудочно-кишечном тракте, почках, яичках. При этом в почках возникает иммунокомплексный мезангиопролиферативный гломерулонефрит. В печени развивается цирротический процесс. Смерть может наступить от кровотечений. Нарушение функций макрофагов приводит к развитию вторичной инфекции, иногда с летальным исходом.

•  Кожный лейшманиоз - относительно лёгкая форма заболевания. Локальное поражение - образование одиночной язвы. В её дне и краях видны макрофагальные гранулёмы с гигантскими клетками. Язва самостоятельно заживает в течение 6 мес.

•  Кожно-слизистый лейшманиоз вызывает появление в гортани, области слизисто-кожных границ носовых ходов, ануса и вульвы влажных, гиперемированных, плотных образований с постепенным изъязвлением. Микроскопически в них видна инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами и макрофагами, причём макрофаги содержат возбудителей. На поздних стадиях болезни воспаление приобретает выраженный гранулематозный характер с рубцеванием изъязвлений, паразиты почти исчезают.

•  Диффузный кожный лейшманиоз - редкая форма инфекции. Начало заболевания - одиночный узелок в коже, затем их число возрастает и они распространяются по всему телу, напоминая крупные бородавки или очаги келоида. Узелки заполнены пенистыми макрофагами, содержащими лейшманий. Болезнь устойчива к лечению и течёт годами.

ТРИПАНОСОМОЗЫ

Африканский трипаносомоз

Африканский трипаносомоз - заболевание, вызванное внеклеточными паразитами. Характерны перемежающаяся лихорадка, лимфаденопатия, спленомегалия, прогрессирующее поражение мозга (сонная болезнь) и кахексия. Возбудители - Trypanosoma brucei var. rhodesiense, вызывающая острое и тяжёлое течение заболевания, и T. brucei var. gambiense, в основном, приводящая к хроническому течению болезни. Переносчик инфекции - муха цеце. В зоне укуса возникает крупный красный шанкр, в его краях и дне много трипаносом, окружённых плотным мононуклеарным инфильтратом. Хронизация процесса ведёт к увеличению лимфатических узлов и селезёнки за счёт гиперплазии лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов, содержащих возбудителей. Трипаносомы, размножаясь в крови, способны накапливаться в капиллярах сосудистых сплетений желудочков мозга, затем преодолевают гемато-энцефалический барьер, попадают в головной мозг и вызывают лептоменингит. С ликвором они проникают в спинной мозг, и развивается демиелинизирующий панэнцефалит. Хроническое течение болезни приводит к прогрессирующей кахексии и смерти.

Болезнь Шагаса

Болезнь Шагаса (американский трипаносомоз) - заболевание, вызываемое внутриклеточным паразитом Trypanosoma cruzi. Заражение происходит с помощью инфицированных триатомовых клопов, они кусают спящих людей, выделяя с испражнениями паразитов. Через повреждённую кожу или слизистые оболочки трипаносомы проникают в организм. Во входных воротах формируется эритематозный узелок - шагома. Отсюда трипаносомы попадают в макрофаги, быстро покидают их лизосомы и размножаются в цитоплазме в виде округлых амастигот. Потом они приобретают жгутики, разрушают макрофаги, проникают в кровоток, гладкие и скелетные мышцы, в том числе, в миокард. Болезнь Шагаса имеет острую и хроническую формы.

•  Острая форма. Вокруг кардиомиоцитов с проникшими в них трипаносомами развивается продуктивное воспаление, сами мышечные клетки погибают. Постепенно прогрессирует дилатация полостей сердца и сердечная недостаточность. Паразитемия протекает с лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией и спленомегалией. У умерших обнаруживают острый миокардит с очагами некроза и выраженной мононуклеарной инфильтрацией, скопления возбудителей в кардиомиоцитах, жировую дистрофию миокарда и дилатацию всех камер сердца.

•  Хроническая форма болезни Шагаса. Через 5-15 лет после заражения в сердце и пищеварительном тракте возникают изменения в результате аутоиммунного ответа организма на антигены трипаносом. Происходит образование T-клеток и антител, перекрёстно реагирующих с кардиомиоцитами и нервными клетками больного. Повреждение сократительного миокарда, проводящей системы сердца вызывает дилатационную кардиомиопатию и аритмии. Поражение внутримышечных нервных сплетений кишечника приводит к дилатации кишечника и пищевода. Наблюдают увеличение размеров сердца, дилатацию его полостей, в сосудах - множественные пристеночные тромбы, в различных органах - многочисленные инфаркты. Микроскопически в миокарде видны периваскулярная и интерстициальная инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами, мелкие очаги некроза и кардиосклероза, выраженная жировая дистрофия мышечных клеток.

ШИСТОСОМОЗ

Шистосомоз - гельминтоз, ежегодно вызывающий заболевание 200 млн людей, около 250 тыс. из них умирают.

Этиология. Возбудители - несколько червей рода Schistosomae. Они передаются человеку через промежуточных хозяев - улиток. Улитки выделяют личинку - спороцисту, в воде созревающую до церкариев.

Патогенез. Церкарии проникают через кожу человека при купании в пресной воде рек и озер. В коже личинки шистосом освобождаются от гликокаликса, происходит его распознавание специфическими антителами и активация комплемента. Из кожи личинки проникают в сосуды, с кровью часть из них попадает в лёгкие, часть - в портальную и тазовую венозные системы. Здесь возбудители развиваются до зрелых форм и прикрепляются к эндотелию. Женские особи ежедневно откладывают сотни яиц, с кровью попадающих в разные органы, где вокруг них развивается гранулематозное воспаление и фиброз. Часть яиц при выделении с калом вновь попадает в водоёмы.

Пато- и морфогенез зависят от тяжести течения.

•  Лёгкие формы шистосомоза. Гранулёмы диаметром 2-3 мм рассеяны в печени и кишечнике. В центре гранулём - яйца глист, окружённые инфильтратом из лимфоцитов, макрофагов и эозинофилов. Происходит постепенная петрификация гранулём, разрастание вокруг них соединительной ткани.

•  Тяжёлые формы. В толстой кишке формируются бляшки и псевдополипы, в основе их - гранулематозное воспаление. Наиболее тяжёлые изменения происходят в печени, что связано с особенностями яиц шистосом. Они выделяют вещества с гепатотоксическим действием, вызывают скопление макрофагов и образование гранулём, а также стимулируют лимфоциты к выделению фиброгенных цитокинов, вызывающих пролиферацию фибробластов и развитие портального фиброза. В очагах отложения яиц в печени - некроз и гранулематозное воспаление с лимфо-макрофагальными инфильтратами, примесью эозинофилов и нейтрофилов. Прогрессирование фиброза, особенно портальных трактов, способствует развитию цирроза печени, тяжёлой печёночной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода, асцитом, спленомегалией и соответствующими осложнениями. Через портокавальные анастомозы яйца шистосом могут попадать в лёгкие, где вызывают гранулематозный артериит с пролиферацией эндотелия, вплоть до облитерации просвета сосудов. Развиваются лёгочная гипертензия, лёгочное сердце и правожелудочковая недостаточность.

У больных с поражением печени и селезёнки возможно развитие мезангиопролиферативного гломерулонефрита. В мочевом пузыре вокруг массивных отложений яиц глист быстро возникает продуктивное воспаление с образованием бляшек из сливных гранулём. При изъязвлении бляшек у больных появляется гематурия. Часто бывает воспалительный фиброз стенок мочеточников, приводящий к гидронефрозу и хроническому пиелонефриту. Шистосомоз мочевого пузыря относят к его предраковым заболеваниям.

ФИЛЯРИОЗ

Филяриоз (лимфогенный филяриотоз) - гельминтоз, вызываемый филяриями из группы нематод. Характерно развитие лимфаденита с блокадой лимфооттока, лимфедемой, слоновостью конечностей, иногда лёгочная эозинофилия. Заражение человека филяриями происходит при укусах москитов. Филярии вызывают реактивные воспалительные изменения и склероз в лимфатической системе. Развивается увеличение лимфатических узлов, лимфедема мошонки, полового члена, половых губ, конечности. В лимфатических сосудах можно обнаружить взрослых особей живых, погибших или обызвествлённых филярий. Незначительный воспалительный инфильтрат состоит из эозинофилов, фибрина, возникают кровоизлияния.

В лёгких развивается эозинофилёз, вызванный циркуляцией антимикрофиляриозного IgE. Последний способствует дегрануляции тучных клеток и образованию микрогранулём вокруг погибших филярий.

ОНХОЦЕРКОЗ

Онхоцеркоз - гельминтоз, вызываемый Onchocerca volvulus - паразитом из группы филярий. Передача паразита происходит с укусом чёрных мушек. В коже образуется смешанный инфильтрат вокруг гельминта - онхоцеркома. Внутри неё - самки паразита, выделяющие микрофилярий. Последние оседают в коже и накапливаются в камерах глаз. Возникают дерматит и кератит, приводящий к слепоте.

ОСОБО ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Особо опасные и карантинные инфекции - группа инфекционных заболеваний, включающая ряд антропонозов (холера, сыпной и возвратный тифы, натуральная оспа) и антропозоонозов (жёлтая лихорадка, сибирская язва, чума, туляремия, бруцеллёз). Иногда к этой группе причисляют ящур и сап. Эти заболевания объединяют высокая контагиозность, тяжёлое течение, высокая летальность и склонность к распространению в виде эпидемий.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

Сибирская язва (греч. anthrax - уголь) - острое инфекционное заболевание из группы бактериальных антропозоонозов. У человека заболевание связано с профессией (сельскохозяйственные рабочие, работники боен, шерстобиты и щёточники). Эндемичные районы - Азия, Южная Африка, Южная Америка и Австралия. Спорадические случаи регистрируют в Европе, России и США. В сельских районах заболеваемость носит сезонный характер, пик заболеваемости - лето.

Этиология. Возбудитель - грамположительная спорообразующая бактерия Bacillus anthracis. Споры сохраняют жизнеспособность несколько десятков лет (в воде - до 10 лет, в почве - до 30 лет), выдерживают кипячение в течение 1 ч, устойчивы к действию дезинфицирующих средств. Способы передачи: воздушно-капельный (при нём возникает первично-лёгочная форма), алиментарный, вызывающий кишечную форму и контактный - проникновение спор через порезы и ссадины.

Значительную эпидемиологическую опасность представляют скотомогильники, особенно если трупы животных, павших от сибирской язвы, были зарыты без надлежащих предосторожностей. Определённая роль в распространении инфекции летом принадлежит кровососущим насекомым - слепням и мухам-жигалкам.

Патогенез. Входными воротами служат микротравмы кожных покровов и слизистых оболочек (конъюнктива, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути). При попадании в организм человека или животного споры превращаются в вегетативные формы, способные вызвать заболевание. При этом сибиреязвенная бактерия образует капсулу, что препятствует фагоцитозу и формированию иммунитета, токсины и метаболиты возбудителя вызывают отрицательный лейкотаксис. Инкубационный период - от нескольких часов до 8 сут (в среднем, 2-3 дня). Распространение вначале происходит лимфогенно с накоплением бактерий в регионарных лимфатических узлах, затем - гематогенно, что приводит к бактериемии и сепсису. Клинические проявления сибирской язвы связаны с действием токсина и метаболитов возбудителя. Последние повреждают эндотелий кровеносных и лимфатических сосудов с развитием серозно-геморрагического воспаления, приводящего к некрозу тканей. После перенесённого заболевания развивается стойкая невосприимчивость к последующим заражениям.

Клинико-морфологические проявления. В зависимости от пути проникновения возбудителя существуют следующие формы сибирской язвы: кожная, лёгочная (ингаляционная), кишечная, септическая (лёгочный или кишечный варианты).

•  Кожная форма развивается у 95% больных. Наиболее часто входные ворота локализованы на верхних конечностях, голове, шее. Кожа открытых частей тела, особенно подвергающихся бритью, бывает поражена чаще. В месте входных ворот инфекции возникает первичный аффект: сначала появляется красноватое пятно, затем папула медно-красного цвета. Через несколько часов на месте папулы образуется везикула диаметром 2-3 мм, её содержимое сначала серозное, затем становится серозно-геморрагическим, тёмным, кровянистым (pustula maligna). Формируется сибиреязвенный геморрагический карбункул, приподнимающий кожу в виде конуса. Из-за сильного зуда больные часто срывают везикулу, или она лопается сама, и на её месте возникает струп, быстро чернеющий или увеличивающийся в размерах (рис. 17-22). Характерно образование дочерних пустул, проходящих все этапы развития и сливающихся в один коричнево-чёрный струп с твёрдой, как бы обгорелой коркой. Струп окружает инфильтрат в виде багрового вала; как правило, к нему присоединяется отёк, охватывающий большие участки. В отёчных тканях обнаруживают большое количество возбудителей. Экссудат беден клеточными элементами, некроз распространяется в толщу дермы и подкожной клетчатки. К первичному аффекту присоединяются регионарный серозно-геморрагический лимфаденит и лимфангит. Лимфатические узлы увеличены, на разрезе тёмно-красного цвета, резко полнокровны, отёчны, с геморрагическим пропитыванием, в тканях - большое количество микроорганизмов. Клетчатка вокруг лимфатических узлов также отёчна, с участками кровоизлияний. Через 2-4 нед происходит отторжение струпа с образованием язвы, постепенное уменьшение отёчности тканей. Лимфадениты и лимфангиты исчезают, на месте зажившей язвы образуется плотный белый рубец.

Рис. 17-22. Сибиреязвенный карбункул.

◊  К вариантам кожной формы относят случаи, когда возникает не первичное образование в виде карбункула, а острое разлитое серозно-геморрагическое воспаление кожи. Опасна локализация сибиреязвенных поражений на лице и слизистой оболочке губ, так как воспалительный отёк может распространиться на шею и верхние дыхательные пути, вызвать асфиксию и смерть.

◊  Конъюнктивальная форма (разновидность кожной) протекает с серозно-геморрагическим воспалением тканей глаза (офтальмитом), отёком окружающей клетчатки. Часто процесс распространяется в полость черепа и развивается сибиреязвенный геморрагический менингоэнцефалит, нередко с летальным исходом. При этом вся выпуклая поверхность полушарий мозга бывает покрыта как бы чепчиком тёмно-красного цвета ("шапочка кардинала"). В геморрагическом экссудате обнаруживают огромное количество возбудителей.

◊  Осложнения кожной формы: сибиреязвенный сепсис, менингоэнцефалит, геморрагическая пневмония, геморрагический энтерит с поражением лимфатических узлов и селезёнки.

•  Лёгочная форма (болезнь сортировщиков шерсти) возникает при вдыхании спор и протекает крайне тяжело. Развиваются очагово-сливная геморрагическая пневмония, острый отёк лёгких и геморрагический плеврит. В обильной пенистой кровавой мокроте типа малинового желе - большое количество сибиреязвенных палочек. При микроскопии в просвете альвеол виден серозно-геморрагический экссудат и огромное количество возбудителей. Бронхиальные лимфатические узлы увеличены, чёрно-красного цвета. Острые некротически-геморрагические изменения возникают в миндалинах и дыхательных путях. В переднем средостении - геморрагический медиастинит с характерным желеобразным отёком. Клинические признаки: выраженная интоксикация, насморк, кашель, светобоязнь, сильная боль в груди, гиперемия конъюнктивы и слезотечение, тахикардия, одышка, цианоз, обильное потоотделение, бред, судороги, падение АД. При быстром развитии сердечно-сосудистой недостаточности смерть наступает на 2-3 сут болезни.

•  Кишечная форма протекает очень тяжело (летальность до 100%). Поражён дистальный отдел тонкой кишки, в нём возникают обширные участки геморрагического пропитывания и поверхностные язвы. Выделяют очаговые (карбункулёзные), диффузные (отёчные) и смешанные формы поражения. Брыжеечные лимфатические узлы, ткань брыжейки и забрюшинная клетчатка резко отёчны, чёрно-красного цвета, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом. В брюшной полости - воспаление брюшины, серозно-геморрагический выпот. Поражение стенки кишки может приводить к её прободению и перитониту. При микроскопии обнаруживают серозно-геморрагический энтерит, геморрагический лимфаденит с множеством палочек в экссудате. Клинические признаки: интоксикация, рвота, диарея с кровью, боли в животе. На коже часто появляются геморрагические высыпания и вторичные пустулы. Смерть больного наступает через 3-4 дня при прогрессирующей сердечной недостаточности. Почти постоянно кишечную форму осложняет сепсис.

•  Септическая форма. Характерны общие проявления инфекции при отсутствии местных изменений, заболевание чаще заканчивается смертью. При вскрытии трупа всегда обнаруживают резкую венозную гиперемию внутренних органов, тёмно-красная кровь не свёртывается. Селезёнка увеличена, капсула её напряжена, на разрезе тёмно-вишнёвого цвета, пульпа даёт обильный соскоб, в мазках крови и соскобах селезёнки - огромное количество сибиреязвенных палочек. Часто обнаруживают геморрагический менингоэнцефалит, лимфаденит, мелкие кровоизлияния, отёк слизистых оболочек и различных органов. При микроскопии находят разрушение стенок мелких сосудов, их разрывы, кровоизлияния, большое количество возбудителей в органах и тканях. Смерть наступает через 2-3 сут.

Осложнения всех форм сибирской язвы - частое развитие бактериемии и вторичных инфекций.

Прогноз при кожной форме благоприятный, чаще наступает выздоровление (хотя в 25% случаев развивается сибиреязвенный сепсис). Смерть больных сибирской язвой наступает при лёгочной, кишечной и септической формах, а также при развитии менингита и пневмонии, осложняющих кожную форму.

ТУЛЯРЕМИЯ

Туляремия - острое инфекционное заболевание из группы бактериальных антропозоонозов, протекающее остро или хронически с интоксикацией, лихорадкой и поражением лимфатических узлов. Возможны как эпидемии туляремии у охотников, так и спорадические случаи.

Этиология. Возбудитель - грамотрицательные коккобациллы Francisella tularensis. Природный резервуар - домовые мыши, полёвки, водяные крысы, ондатры и зайцы, среди них бывают чумоподобные эпидемии. Человек заражается от больных животных, кровососущих членистоногих (клещей, слепней). Заражений от больных людей почти не наблюдают. Пути заражения - контактный, трансмиссивный (при укусе переносчика), алиментарный и ингаляционный. Для подтверждения диагноза необходимо бактериологическое исследование.

Патогенез имеет много общего с чумой ("доброкачественная чума"). Возбудитель проникает в организм через неповреждённую кожу и слизистые оболочки. Инкубационный период - 3-8 сут.

В месте внедрения изредка может возникать первичный аффект (пустула, изъязвление). Из места внедрения бактерии лимфогенно распространяются в регионарные лимфатические узлы (чаще подмышечные или паховые), вызывая их некроз с последующим развитием гранулематозной реакции (первичные туляремийные бубоны). Затем возбудитель распространяется лимфогенно и гематогенно. Генерализация процесса вызывает появление сыпи и происходит на фоне иммунных реакций.

Морфологически реакция организма на инфект состоит из альтерации (первичного некроза ткани), экссудации с пропитыванием тканей серозным или фибринозным экссудатом и пролиферации с образованием гранулём.

Формы туляремии зависят от пути проникновения и входных ворот инфекции. Выделяют бубонную (кожно-бубонную, ангинозно-бубонную, абдоминальную и глазо-бубонную), генерализованную (септическую) и лёгочную формы.

•  Бубонная форма. Первичные бубоны возникают на 2-3 сут болезни, чаще в подмышечной, шейной и подчелюстной областях. Лимфатические узлы мало болезненны, имеют чёткие контуры, спаяны между собой. Через 2-4 нед бубон вскрывается, и через свищевой ход отделяется густой гной. Язвы и свищи длительно не заживают, болезнь приобретает хроническое течение, в исходе образуются рубцы. Микроскопически обнаруживают выраженный гранулематоз. Туляремийные гранулёмы напоминают туберкулёзные, отличаясь склонностью к нагноению. Они состоят из эпителиоидных клеток, расположенных вокруг очага творожистого некроза, в периферической зоне - лимфоциты, плазматические и гигантские клетки, эозинофилы или нейтрофилы. Во внутренних органах наблюдают дистрофию, при летальных случаях - множественные очаги некроза бело-жёлтого цвета, напоминающие милиарные бугорки. В печени, лёгких, надпочечниках, почках, костном мозге обнаруживают гранулёмы. Селезёнка увеличена, напоминает септическую, в ней находят большое количество гранулём и мелких очагов некроза.

◊  Кожно-бубонная форма развивается после трансмиссивной передачи инфекта. На месте укуса насекомого возникает папула, затем неглубокая язва. Характерны также лимфангит и регионарный лимфаденит. При микроскопии обнаруживают некроз эпидермиса, в дерме - туляремийные гранулёмы.

◊  Ангинозно-бубонная и абдоминальная форма возникают при алиментарном пути заражения. При ангинозно-бубонной форме, начиная с 4-5 сут, отмечают гиперплазию миндалин, серовато-белые, чаще односторонние налёты. Постепенно развиваются некротические процессы и глубокие, медленно заживающие язвы. Одновременно поражены регионарные лимфатические узлы с развитием лимфаденита. При микроскопии в лимфоидной ткани обнаруживают туляремийные гранулёмы.

◊  Абдоминальная форма. Характерны сильные боли в животе, рвота, метеоризм, задержка стула, иногда диарея. Наблюдают поражение лимфоидного аппарата кишечника и брыжеечных лимфатических узлов, в них видны типичные гранулёмы.

◊  Глазо-бубонная форма возникает, когда возбудитель проникает через конъюнктиву глаза. Заболевание протекает с характерным конъюнктивитом (конъюнктивит Ларина) и поражением лимфатических узлов головы или шеи.

•  Лёгочная форма возможна при воздушно-капельном заражении. Она протекает с развитием бронхита, первичной мелкоили крупноочаговой, чаще двусторонней туляремийной пневмонии, регионарного лимфаденита. Поражения в лёгких напоминают очаги творожистого некроза при туберкулёзе. Микроскопически в лёгких обнаруживают серозно-фибринозный или серозно-геморрагический экссудат с примесью лимфоцитов и макрофагов, очаги некроза и гранулематоза, захватывающие обширные участки, иногда целую долю. В лимфатических узлах - гранулёмы с очагами некроза в центре, склонные к нагноению.

•  Генерализованная (тифоидная) форма. Характерно тяжёлое тифоподобное, или септическое течение, образование гранулём во внутренних органах при отсутствии первичного очага поражения и регионарного лимфаденита.

Клинические проявления. Начало болезни острое, сходно при всех формах. Характерны озноб, лихорадка, головная боль, мышечные боли. Отмечают пастозность и гиперемию лица, конъюнктив, слизистой оболочки рта и носоглотки, инъекцию склер. У большинства больных определяют регионарные лимфадениты, при затяжном течении - сыпь в виде эритемы, розеол, петехий или папул, иногда на симметричных участках ("носки", "чулки", "перчатки"). Высыпания сохраняются 8-12 сут, после них остаются шелушение и пигментация. С 3-5 сут возникает сухой кашель. С первых дней болезни отмечают увеличение печени, а с 6-9 сут - увеличение селезёнки. В моче - умеренная альбуминурия, цилиндрурия и гематурия. В крови - лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Осложнения: вторичная туляремийная пневмония, абсцесс лёгких, образование каверн, менингоэнцефалит, медиастинит, перикардит, эндокардит, миокардиодистрофия с формированием гранулём, мелкоочаговых некрозов и поражением сосудов, перитонит, поражения печени и почек, остеомиелит.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении - благоприятный, наступает полное выздоровление. При генерализованной форме летальность достигает 3%, при лёгочной - 10%.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ

Эпидемический возвратный тиф (вшивый) - острое инфекционное заболевание из группы антропонозов, вызываемое спирохетой Borrelia recurrentis и передаваемое вшами. Характерно чередование приступов лихорадки с мышечной и головной болью, спленомегалией, небольшой желтушностью и безлихорадочных периодов.

Эпидемиология. Источник инфекции - больной человек, его кровь во время лихорадки содержит огромное количество спирохет. Передача возбудителя происходит с помощью вшей, прежде всего, головных и платяных. Спирохеты из кишечника вши проникают в полость её тела и здесь размножаются, их нет в кале и слюне насекомого, поэтому укус вши не вызывает заражения, только зуд и расчёсывание кожи. При раздавливании насекомого спирохеты через повреждённую кожу попадают в лимфатическую систему человека.

Патогенез. В инкубационный период спирохеты размножаются в клетках ретикулоэндотелиальной системы, затем прорывают ретикулоэндотелиальный барьер и попадают в кровь (спирохетемия). При образовании антител к антигенам спирохет происходит лизис возбудителей в капиллярах внутренних органов, где гибнущие спирохеты образуют агрегаты с тромбоцитами. Освобождение эндотоксинов вызывает приступ болезни в виде озноба, лихорадки, головной и мышечных болей, рвоты, появления неврологических, в том числе, менингеальных симптомов. Одновременно возникают нарушения микроциркуляции, множественные очаги некроза внутренних органов. После приступа нарастает количество макрофагов, они вместе с лейкоцитами и ретикулоэндотелиальными клетками селезёнки, печени, костного мозга фагоцитируют остальные спирохеты.

Однако часть спирохет сохраняется, так как они нечувствительны к антителам, образованным во время первого приступа. Такие спирохеты размножаются в организме во время ремиссии, предположительно в ЦНС, костном мозге и селезёнке. Новая раса спирохет, поступая в кровь, обусловливает развитие второго приступа - возврат болезни. Вновь образуются антитела, уже к изменённым спирохетам. После нескольких приступов спирохеты уже не могут противостоять всей гамме антител, они погибают и болезнь прекращается.

Морфология. Во внутренних органах развиваются множественные петехиальные кровоизлияния, особенно в коже и головном мозге. Характерные изменения возникают в селезёнке: её масса может превышать 300-500 г, она плотная, на разрезе пульпа серо-красного цвета, нередко в ней видны мелкие (1-2 мм) очажки некроза или абсцессы. Крупные очаги некроза (до 1 см) находят редко. Возможно их нагноение при присоединении вторичной инфекции. Похожие изменения, напоминающие гранулёмы, видны также в печени и головном мозге.

Осложнения связаны с присоединением вторичной инфекции, что вызывает образование очаговой или долевой бронхопневмонии.

Прогноз при интенсивном лечении, в целом, благоприятный.

БРУЦЕЛЛЁЗ

Бруцеллёз (болезнь Банга) - острый антропозооноз с переходом в хроническую форму, вызываемый бактериями рода Brucella. Заболевание широко распространено во всём мире, в том числе, в России, хотя в разных районах страны заболеваемость среди людей различна.

Этиология. Бруцеллы - мелкие микроорганизмы, широко распространённые среди крупного и мелкого рогатого скота и свиней. Они способны образовывать L-формы и проникать в организм через неповреждённые слизистые оболочки, живут и размножаются в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Существует несколько видов бруцелл. Для человека наиболее опасна B. melitensis. B. abortus и B. suis, распространённые у рогатого скота, менее патогенны для человека. Бруцеллы длительно сохраняются в продуктах, особенно молочных, и окружающей среде.

Эпидемиология. Заражение человека происходит от больных бруцеллёзом животных, выделяющих возбудителей с абортированным плодом, околоплодными водами, молоком, мочой и калом. Передача инфекции человеку возможна контактным, алиментарным и аэрогенным путями. Особенно часто заражение происходит через пищу: молоко, сыр, простоквашу, мясо больных животных, мясные продукты и т.п. Входными воротами могут быть также повреждённая кожа и дыхательные пути. Подъём заболеваемости бывает в зимне-весенний период (период окота и отёла скота).

Патогенез. Проникая в организм через кожу или слизистые оболочки, бруцеллы распространяются по лимфатическим путям и вызывают умеренный лимфаденит. Чёткого первичного аффекта нет. Затем происходит диссеминация и генерализация возбудителей, они попадают в кровоток, а с кровью - в селезёнку, лимфатические узлы, печень, костный мозг, проникают в клетки этих органов и там размножаются. Болезнь течёт волнообразно. В период бруцеллемии нарастает аллергия (ГЗТ), что в значительной степени определяет проявления и хронический характер заболевания. В период обострения болезни, обычно через 2-3 нед, вновь происходит выброс бруцелл в кровь и наступает сенсибилизация организма. Иммунитет при бруцеллёзе нестерильный. Течение болезни имеет острую, подострую и хроническую стадии.

Морфология. Основные изменения наблюдают в ретикулоэндотелиальной системе, мезенхиме и сосудах тех органов, где локализуются бруцеллы.

•  Острая стадия. В мозговых оболочках, головном и спинном мозге, нервных ганглиях и периферических нервах развиваются бруцеллёзный менингоэнцефалит, менингоэнцефаломиелит, полиневрит. Происходят дистрофия и распад нервных клеток, элементов глии и нервных волокон. В оболочках и тканях головного и спинного мозга, периневрии образуются бруцеллёзные гранулёмы. В микроциркуляторных сосудах - продуктивный тромбоваскулит с развитием дисциркуляторных и ишемических деструктивных изменений в нервной системе и внутренних органах. В сердце развиваются эндокардит и миокардит с образованием бруцеллёзных гранулём в миокарде и стенках коронарных артерий. Постоянно страдают лимфатические узлы, где возникают очаги некроза. Узлы спаяны между собой, образуют пакеты, напоминающие бубоны. В костном мозге - пролиферация миелобластов, ретикулярных клеток, образование гранулём и милиарных очагов некроза. В печени вначале появляется серозное воспаление, отёк, затем - гранулёмы, лимфогистиоцитарные инфильтраты, очаги некроза, жировая дистрофия гепатоцитов. Селезёнка увеличена в 3-4 раза, в ней выражена пролиферация ретикулоэндотелиальных клеток и фагоцитоз бруцелл. При повторной бактериемии возможно появление метастатических очагов в лёгких, щитовидной железе, почках, надпочечниках, суставах и др.

•  Хроническая стадия. Характерны полиморфизм поражений, склероз очагов некроза и воспалительных инфильтратов, склероз стромы органов, вплоть до развития цирроза, атрофия их паренхимы. При рецидиве заболевания на этом фоне вновь возникают острые изменения в органах.

Клиническая картина. Типичная картина бывает у непривитых пациентов. Для начальной стадии острого бруцеллёза характерны волнообразная высокая температура тела в течение 1-2 мес, озноб, повышенная потливость, увеличение печени и селезёнки. Общее состояние относительно удовлетворительное. На фоне сенсибилизации возможны поражения костно-суставной системы, орхит, радикулит, неврит слухового и зрительного нервов, тяжёлый менингоэнцефалит. При хроническом бруцеллёзе могут возникать психические расстройства.

Прогноз. При современных методах лечения летальность составляет 0,1%, в основном, при тяжёлых поражениях ЦНС. Однако даже при стойком клиническом излечении в организме может сохраняться возбудитель, вызывающий рецидивы болезни. Склеротические изменения внутренних органов иногда приводят к стойкой инвалидизации людей, перенёсших бруцеллёз.

КАРАНТИННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Из группы особо опасных инфекций выделяют карантинные инфекции. Их отличают следующие качества:

∨ особо высокая контагиозность;

∨ лёгкость заражения;

∨ почти абсолютная восприимчивость, т.е. способность человека реагировать на попадание инфекта развитием заболевания;

∨ распространение этих болезней носит характер эпидемий и пандемий;

∨ короткий инкубационный период;

∨ высокая летальность.

В настоящее время группу карантинных инфекций составляют холера, чума, жёлтая лихорадка и натуральная оспа. Генеральная ассамблея ВОЗ в мае 1980 г. пришла к заключению, что в настоящее время на Земле нет натуральной оспы, однако, учитывая общие свойства инфекционных болезней, нельзя исключить, что когда-нибудь она возникнет вновь.

Эти инфекционные болезни, начиная с XIV в., когда стали вести приблизительный подсчёт их жертв, унесли миллионы жизней. Поэтому уже около тысячи лет идёт борьба с этими инфекциями, и на них распространены требования специальных международных медико-санитарных правил, принятых ХХII сессией ВОЗ. В случае обнаружения одной из таких инфекций необходимо немедленное оповещение ВОЗ. При этом все страны, входящие в ООН, обязаны быстро предпринять ряд очень строгих карантинных мероприятий. Страна, где возникла такая инфекция, сама проводит все карантинные мероприятия, гарантирующие нераспространение заболевания за свои границы, ВОЗ обеспечивает помощь специалистами, лекарствами, лабораторным оборудованием и реактивами, а также гуманитарную помощь.

История борьбы с карантинными инфекциями восходит к XIV в. Считают, что в XIV в. в Европе от чумы погибло 25 млн человек, т.е. 1/4 всего населения. Тогда же от натуральной оспы умерло более 3 млн мексиканцев, в XVII в. - 60 млн европейцев, а до конца XVIII в., т.е. за 500 лет - около 150 млн человек. Первая пандемия холеры в начале ХIХ в. унесла более 200 тыс. человек, в конце века только в Индии от неё погибло 1,3 млн индусов. От жёлтой лихорадки в ХХ в. только в Эфиопии погибло 15 тыс. человек. Борьба с карантинными инфекциями началась в ХІV в., когда в Италии стали задерживать на рейде суда, прибывшие из неблагоприятных по этим заболеваниям стран. Экипаж не пускали на берег в течение 40 дней, за это время выясняли, были на корабле заболевшие или нет. "40 дней" по-итальянски - quaranta giorni, отсюда слово "карантин". В ХV в. в Венеции заболевших чумой матросов помещали на остров Св. Лазаря, где была организована первая в мире карантинная станция с лечебным помещением, его стали называть "лазарет". Позднее такие станции начали использовать в других европейских странах. В России в ХVІ в. великий князь Василий III повелел перегораживать дорогу и строить карантинные заставы на пути купцов и других людей, ехавших из мест, где была чума. Особенно ужесточил карантинные меры Петр І, приказавший проводить дезинфекцию одежды и товаров гостей, прибывших из стран и губерний, где были вспышки чумы, а также помещать в лазареты больных или подозрительных на заболевание чумой или холерой.

Европейские страны не раз пытались проводить совместные карантинные мероприятия, но только в 1903 г. в Париже была принята международная санитарная конвенция по борьбе с чумой, холерой и жёлтой лихорадкой, после чего эти болезни получили название "конвенционных". К ним в 1926 г. была добавлена натуральная оспа. В ХХ в. принципы международных санитарных конвенций неоднократно изменяли. С 1971 г. до настоящего времени действуют новые международные медико-санитарные правила. Эти правила разделили особо опасные инфекции на две группы:

∨ болезни, на которые распространяются правила - чума, холера, жёлтая лихорадка, натуральная оспа;

∨ болезни, подлежащие международному надзору: сыпной и возвратный тифы, грипп, полиомиелит, малярия.

Остальные болезни из группы особо опасных инфекций переданы под надзор государств - членов ООН.

Современная цивилизация и доступность контактов между людьми, живущими не только в разных странах, но и на разных континентах, тесные и многочисленные торговые и культурные связи, современные средства сообщения чрезвычайно облегчают распространение карантинных инфекций по всему миру, поэтому они особенно актуальны. Это положение иллюстрирует эпидемия натуральной оспы в Москве зимой 1960 г. Художник, житель Москвы несколько месяцев работал в Индии и там заболел натуральной оспой. Сев на самолет, через несколько часов он прибыл в Москву. Через короткое время у художника возникли признаки натуральной оспы, и он умер. Вслед за ним умерло около 30 человек, контактировавших с ним, в том числе несколько сотрудников больницы, куда поступил пациент и где вначале был поставлен диагноз пищевой токсикоинфекции. Однако быстро поставленный диагноз натуральной оспы и своевременно принятые на государственном уровне строгие карантинные меры (привлечение армии, милиции, мобилизация почти всех врачей города и студентов старших курсов медицинских институтов) позволили быстро ликвидировать очаг этой карантинной инфекции при относительно небольших потерях для мегаполиса.

То же самое произошло и с холерой летом 1971 г. Возникнув в Астрахани, она из-за активного судоходства и передвижения больших масс людей быстро распространилась вверх по Волге, затем - на побережье Азовского и Чёрного морей. Благодаря карантинным мероприятиям, вспышка холеры была побеждена, однако до сих пор ежегодно в европейской части страны, особенно вдоль Волги, возникают спорадические случаи этой инфекции. И сейчас среди карантинных инфекций холера наиболее актуальна для России.

ХОЛЕРА

Холера (от греч. chole - жёлчь, rheo - истекать) - острое инфекционное заболевание с поражением желудочно-кишечного тракта и нарушением водно-электролитного баланса организма. Холера - строгий антропоноз. Заболевание вызывает вибрион - особый микроорганизм, открытый в 1854 г. итальянским патологом Ф. Пачини в содержимом кишечника погибших от холеры. В 1883 г. известный немецкий учёный и врач Р. Кох, работая в очагах эпидемии холеры в Индии и Египте, выделил культуру холерного вибриона из испражнений и рвотных масс людей, больных холерой. Этот вибрион так называемой азиатской холеры считают её классическим возбудителем. Кроме холерного вибриона, существует большая группа холероподобных вибрионов, к ним до начала 60-х годов относили и вибрион Эль-Тор. Этот вибрион был выделен в 1906 г. Ф. Готшлихом из кишечника паломника, умершего в Египте на карантинной станции Эль-Тор. Дальнейшее изучение этого вибриона позволило отнести его к холерным, а не холероподобным возбудителям. Вибрион Эль-Тор обладает рядом особых свойств: сильной гемолитической способностью, свойством образовывать экзотоксин - холероген, большей склонностью к вибриононосительству, он дольше живёт без воды и вне организма, чем классический вибрион холеры. В 1962 г. Ассамблеей ВОЗ вибрион Эль-Тор был признан истинным холерным вибрионом, на него распространены те же карантинные правила, что и на вибрион классической азиатской холеры. Холера эндемична для стран Юго-Восточной Азии, её основные природные очаги - в Индии, в основном, в дельтах рек Ганга и Брахмапутры.

Распространению холеры из природных очагов на другие страны и материки способствовали колониальные войны, когда были разрушены ирригационные сооружения, нарушены условия жизни, возникали большие скопления людей, не соблюдали санитарно-гигиенических правил. В результате холера неоднократно вызывала эпидемии и пандемии, приносящие колоссальный урон как мирному населению, так и войскам воюющих сторон. Иногда холера почти полностью уничтожала армии противников и войны прекращались. Часто потери войск от холеры превышали потери непосредственно от военных действий. Например, в Алжире отряд из 15 тыс. французов под командованием Мортенпрея в 1859 г. потерял от холеры 12 тыс. человек. В первую мировую войну в сербской армии погибло от холеры за 3 мес 12 тыс. человек, в итальянской - около 16 тыс., а австро-венгерская армия за год войны потеряла почти 50 тыс. человек.

Первая пандемия холеры была в Индии в 1817 г., тогда она достигла Европы. С тех пор до 1926 г. произошло шесть пандемий, унесших миллионы человеческих жизней в Европе, Азии, Африке и Америке. Между пандемиями в различных странах также постоянно возникали подъёмы заболеваемости холерой. Затем международные карантинные мероприятия позволили ограничить холеру в её природных очагах. Однако в 1960 г. вновь возросла заболеваемость холерой и началась её 7-я пандемия, вызванная, в отличие от всех предшествующих, вибрионом Эль-Тор. В 1971 г. холера дошла и до нашей страны.

Холерный вибрион (Vibrio cholerae) имеет характерную форму в виде запятой и жгутик, с помощью него вибрион движется в воде. Его среда обитания - чистая пресная вода и продукты питания.

Вибрион - галлофил, оптимальный для него pH - 7,6-8,2, поэтому он размножается в тонком кишечнике человека, имеющем щелочную среду. Вибрион очень чувствителен к кислотам. Например, в соляной кислоте он гибнет в течение нескольких минут даже при разведении её 1:10 000. Вне воды вибрион быстро погибает. Он может долго жить при низкой температуре, оптимальная для него температура - 35-38 °C, т.е. температура тела, а при кипячении воды вибрион погибает через 1 мин. Вибрион не выдерживает конкуренции других микроорганизмов и в ассенизационных водах гибнет быстро, в то время как в чистой речной воде живёт до 300 дней, в сливочном масле - почти месяц. С этими особенностями вибриона связаны меры профилактики холеры: чистота, соблюдение санитарных норм, тщательная защита продуктов питания, кипячение всего, что можно кипятить.

Холера - строгий антропоноз, т.е. ею заболевают только люди, и только человек - источник инфекции на всех стадиях болезни.

Патогенез. Заражение холерой происходит с питьевой водой или при употреблении заражённых продуктов. Из полости рта вибрионы попадают в желудок и оказываются в неблагоприятных для них условиях из-за чувствительности к соляной кислоте желудочного сока. Прошедшие через желудок вибрионы гибнут в двенадцатиперстной кишке, но затем проникают в тощую и подвздошную кишку с благоприятной для вибрионов щелочной средой. Инкубационный период - 3-5 сут. В это время холерный вибрион проникает в тонкий кишечник и размножается, но при этом нет вибрионемии. При размножении и разрушении холерных вибрионов происходит выделение большого количества токсических веществ. Поэтому продромальный период при холере очень короткий. Экзотоксин (холероген) действует на эпителиальные клетки слизистой оболочки тонкой кишки, вызывая сильнейшую секрецию ими изотонической жидкости с pH 7,0-8,0, в ней хорошо размножаются вибрионы холеры. Показано, что если на слизистую оболочку тонкой кишки подействовать холерогеном в течение 10 мин, то энтероциты выделяют изотоническую жидкость в течение суток.

Механизм этой секреции - активация холерогеном в энтероцитах кишки аденилатциклазы. Это резко увеличивает синтез циклического 3,5-аденозинмонофосфата (цАМФ), его уровень определяет объём секреции кишечного сока. Угнетён синтез циклического гуанидинмонофосфата (цГМФ), последний регулирует функцию натриевого насоса, обеспечивающего всасывание в кишечнике. В результате происходит выделение изотонической жидкости с низким содержанием белка (примерно 1 л/час) и потеря значительного количества электролитов: Na+, K+ и особенно бикарбонатов. С одной стороны, происходит необычайно активное выделение изотонической жидкости, с другой стороны, из-за блокады натриевого насоса отсутствует обратное всасывание этой жидкости.

Клиническая картина классической холеры достаточно яркая и несложна для диагностики. Однако при холере, вызванной вибрионом Эль-Тор, нередко возникают стёртые формы с неясной симптоматикой. Для классической картины холеры характерна триада основных симптомов, хотя и не исчерпывающих все проявления заболевания: понос, рвота, судороги.

•  1-й период болезни - холерный энтерит. Обычно внезапно, ночью, почти без продромального периода возникает обильная диарея. Содержимое кишечника при этом очень жидкое, быстро теряет окраску и запах, становится бесцветным и напоминает рисовый отвар (в жидкости плавают небольшие сгустки слизи). Морфологические изменения тонкого кишечника при этом довольно скудны. В жидком содержимом кишечника выявляют скопления слущенного эпителия и множество вибрионов, расположенных в виде стаи рыбок. В кишечнике - умеренно выраженный серозный энтерит. Иногда, особенно при холере Эль-Тор, серозный экссудат имеет примесь крови, тогда говорят о серозно-геморрагическом энтерите. Видны резкая гиперемия сосудов ворсин кишечника, небольшое сгущение крови, гидропическая дистрофия энтероцитов, более рыхло связанных с базальной мембраной, набухание всей слизистой оболочки. Незначительно увеличены лимфатические узлы брыжейки. Период холерного энтерита длится 1-2 дня, далее при холере Эль-Тор возможно прекращение болезни (абортивная форма).

•  2-й период - холерный гастроэнтерит. К диарее неожиданно, без тошноты присоединяется обильная, многократная рвота. Длительность периода - 1-1,5 сут, за это время больной теряет до 30 л жидкости. Морфологически помимо серозного энтерита возникает серозный или серозно-геморрагический гастрит, что само по себе не вызывает тяжёлого состояния больного. Однако такая колоссальная потеря жидкости приводит к гиповолемическому шоку, появлению и быстрому прогрессированию обменного ацидоза. Происходит сгущение крови, в плазме возрастает концентрация белка. Уменьшение объёма крови вызывает гипоксемию, появление у больного цианоза, падение АД, олигурию, резкое снижение температуры тела. Наступает следующий период болезни.

•  3-й период - алгидный (от греч. algor - холод). Это основной и самый тяжёлый период болезни, ведущий симптом - эксикоз, т.е. обезвоживание организма. Потеря жидкости и электролитов, особенно Na+, ведёт к развитию судорог и нарастанию ацидоза. Больной как бы высыхает. Он апатичен, но почти до самой смерти сохраняет сознание. У него характерный внешний вид: глаза глубоко западают в глазницы, обострены черты лица, пульс нитевидный, АД резко падает, развивается сердечно-сосудистая недостаточность, нарастает акроцианоз, холодеет тело, особенно конечности, кожа сухая, морщинистая, покрыта холодным липким потом. Особенно морщиниста кожа кистей рук ("руки прачки"), из-за высыхания слизистой оболочки гортани и голосовых связок голос становится хриплым (так называемый vox cholerica). Сгущение крови способствует возникновению шума трения перикарда и плевры. Нарастает олигурия, переходящая в анурию.

В генезе острой почечной недостаточности, с одной стороны, играет роль гиповолемический шок, а с другой стороны - обезвоживание и падение АД. Это вызывает закономерную компенсаторную реакцию в виде включения юкстагломерулярного шунта (шунт Троета) и выраженную ишемию коры почек. Нарастание обезвоживания и электролитных нарушений ведут к асфиксии, затем холерной коме и ещё большему падению АД. В этих условиях у больного развивается двусторонний некротический нефроз. Алгидный период даёт наибольшую смертность при холере.

Вид трупа весьма характерен: в связи с эксикозом он высохший, видны контуры мышц, вследствие клонических судорог при жизни у трупа согнуты конечности и пальцы рук - характерная "поза гладиатора". Мышцы плотные, тёмно-красного цвета. В сосудах - незначительное количество густой тёмной крови. Специфична для холеры маленькая сморщенная селезёнка. Серозные оболочки сухие, с множественными точечными кровоизлияниями и тянущимся слизистым липким налётом, они как бы намылены мылом. Тонкий кишечник переполнен жидкостью, имеющей вид рисового отвара, в ней много клеток слущенного эпителия. Микроскопически отмечают резкое полнокровие венул и капилляров, стаз крови, особенно в ворсинках кишки, отёк подслизистого и мышечного слоёв. Ворсинки лишены эпителия, этот признак характерен для холеры. Вероятно, часть ворсинок теряет эпителий ещё при жизни в результате резкого отёка кишки, а большая часть ворсинок обнажается в агональный период или сразу после смерти. Холерные вибрионы в большом количестве обнаруживают в сохранном эпителии либеркюновых желёз. Жёлчный пузырь резко растянут бесцветной водянистой жёлчью, она нередко содержит вибрионы, попадающие в жёлчный пузырь из кишечника. В печени обычно обнаруживают явления белковой дистрофии. Дистрофические изменения наблюдают также в центральной и периферической нервной системе. В почках - характерные для холеры явления некротического нефроза. Таковы классические клинические и морфологические признаки алгидного периода холеры, приводящего к смерти больного.

При своевременном и правильном лечении холеры Эль-Тор введении большого количества жидкостей, электролитов, антибиотиков смертность составляет примерно 1%. До применения регидратационной терапии смертность превышала 50%. В последнюю пандемию холеры большинство больных выживало. В этом случае развивается реактивная фаза болезни, характеризующая выздоровление.

Так протекает классическая холера. Существует её атипичная форма - молниеносная, или сухая холера. Эта форма болезни развивается у истощённых больных и вызывает смерть в течение нескольких часов от сердечно-лёгочной недостаточности, ещё до развития профузного поноса и многократной рвоты. После выздоровления у людей, перенёсших холеру, возможно кратковременное вибриононосительство. Носителями вибрионов могут быть не только переболевшие холерой, но и люди, бывшие с ними в контакте.

Осложнения могут быть специфическими и неспецифическими.

•  Неспецифические осложнения (пневмония, рожа, флегмона, абсцессы и даже сепсис) возникают в результате активации аутоинфекции у ослабленного болезнью человека с резко сниженной реактивностью организма. Возможно, это объясняет отсутствие повышения температуры при этих осложнениях.

•  Специфические осложнения - холерный тифоид и холерная уремия.

◊  Холерный тифоид развивается в результате повторного попадания вибриона при уже высокой сенсибилизации к нему или активации кишечной флоры при выраженном снижении резистентности организма. Клинические признаки холерного тифоида и брюшного тифа близки: высокая температура тела, затемнение сознания, тошнота, рвота, сыпь на коже, зловонный жидкий стул. Иногда могут возникнуть дифтеритический гастрит, цистит, вагинит, дифтеритическая ангина. Смертность достигает 80-90%. При аутопсии основные изменения обнаруживают в толстом кишечнике в виде дифтеритического колита, нередко с образованием язв. В паренхиматозных органах - жировая дистрофия.

◊  Холерная уремия - результат экстракапиллярного гломерулонефрита. Часть инфекционистов считают её самостоятельным осложнением холеры, другие - проявлением холерного тифоида.

Морфология классической холеры впервые описана Н.И. Пироговым в 1849 г., причём с прекрасно выполненными иллюстрациями, а затем А.И. Полуниным и М.М. Рудневым. Только холера Эль-Тор - проявление патоморфоза заболевания, форма имеет особенности. В России заболевают преимущественно дети, в других странах, особенно Юго-Восточной Азии, - в основном, взрослые. Много абортивных форм в результате правильного и своевременного лечения. У умерших нет тяжёлых морфологических изменений внутренних органов, описанных Н.И. Пироговым. Однако, несмотря на патоморфоз, холера остаётся карантинной инфекцией, требующей особого внимания.

ЧУМА

Чума - инфекционное заболевание, вызываемое Yersinia pestis. Среди карантинных инфекций она занимает особое место, так как способна давать не только вспышки заболевания, но и длительные пандемии, ещё с доисторических времён опустошавшие целые области в Ливии, Египте, Сирии и Китае.

Три пандемии чумы оставили страшную память в истории человечества. Первая пандемия, известная как "юстинианова чума", возникла в Египте и Византии в VI в., длилась 50 лет и за это время унесла около 100 млн человеческих жизней. Вторая пандемия чумы в XIV в. получила название "чёрная смерть". Из Азии она проникла в Европу и через Псков была занесена в Россию. Эта пандемия унесла 50 млн человек. Именно во время этой пандемии в Венеции был введен первый карантин. Третья пандемия чумы началась в Гонконге в 1894 г. и за 10 лет распространилась на все континенты, поражая преимущественно портовые города, в том числе, Одессу. От чумы погибло более 12 млн человек. В России последняя эпидемия чумы в 1911-1912 гг. была подробно исследована отечественными учёными Д.С. Самойловичем, Г.Н. Минхом, Е.Н. Высоковичем, Д.К. Заболотным и др.

Эпидемиология. Возбудитель чумы Yersinia pestis - палочка, нестойкая в окружающей среде, чувствительная к дезинфицирующим средствам, кипячению в воде. Однако она хорошо переносит низкую температуру и в замороженных трупах способна существовать в течение нескольких месяцев. Палочка выделяет фибринолизин и гиалуронидазу, что нарушает свёртываемость крови. Считают, что антигены иерсинии близки к антигенам человека, поэтому иммунная система плохо распознаёт антигенные детерминанты палочки чумы.

Передача инфекции происходит, в основном, с помощью блох, а также контактным и воздушно-капельным путями. В России чумы нет, но она есть в соседних странах - Иране, Пакистане, Афганистане. Источник заболевания - грызуны (суслики, тушканчики и другие, всего около 200 видов) и верблюды. Yersinia >pestis может попасть в рот или глаз скорняка, обрабатывающего шкуры больных животных. Однако значительно чаще инфекцию переносят блохи, кусающие больного тушканчика, а затем - человека.

Патогенез. Чумная палочка попадает в кожу и по лимфатическим путям проникает в регионарные лимфатические узлы. Начинается инкубационный период. Здесь палочка размножается, вызывает геморрагическое воспаление и некроз лимфатического узла, при этом проникает в кровь. Возникает бактериемия и присущие ей реакция ретикулоэндотелиальной системы, васкулит. Быстро нарастает интоксикация, наступает продромальный период. Ток крови разносит инфекцию по всему организму, происходит генерализация процесса, возникает сепсис в виде септицемии (стадия разгара болезни). Палочку чумы относят к группе бактерий, вызывающих геморрагическую септицемию, поэтому для чумного сепсиса характерны геморрагии. По существу, чума - сепсис с геморрагиями.

Специалисты полагают, что катастрофическое течение чумы, низкая эффективность реакций иммунной системы связаны с тем, что антигенные детерминанты чумной палочки не вызывают бурного образования антител, так как близки тканевым антигенам человека. Поэтому иммунная система не может должным образом участвовать в патогенезе заболевания. Кроме того, при чуме преобладает не фагоцитоз, а эндоцитобиоз. При этом Y. pestis не гибнет, наружной мембраной фагоцитов она защищена от антител, поэтому становление иммунных реакций запаздывает. Вероятно, когда иммунная система получает необходимую информацию об инфекте, её возможности уже недостаточны для эффективной защиты. Однако, если интоксикация нарастает не столь стремительно, как при первично-лёгочной или первично-септической формах чумы, а в течение 10-12 сут, как при кожной или бубонной формах, иммунная система может всё-таки активизироваться настолько, что больной выживает. Это лишь предположение о причинах протекания чумы по типу септицемии, но других убедительных гипотез пока нет.

Формы чумы: кожная, бубонная, первично-лёгочная, вторично-лёгочная, первично-септическая. Иногда говорят ещё о кишечной форме заболевания.

•  Кожная (кожно-бубонная) форма. В отличие от всех других форм, в коже, т.е. во входных воротах, существует первичный аффект в виде чумной фликтены. В месте укуса блохи на коже рук, ног, лица или шеи образуется красное пятно, оно быстро превращается в папулу, затем появляются везикулы и, наконец, пустулы. Они наполнены гнойно-геморрагическим экссудатом, содержащим большое количество возбудителей. Обычно пустулы сливаются, образуя чумной карбункул, далее происходит его быстрое изъязвление и нагноение. Это - первичный аффект. Отсюда палочка по лимфатическим сосудам проникает в регионарные лимфатические узлы, где развивается серозное и серозно-геморрагическое воспаление и возникает первичный бубон I порядка. Образуется первичный инфекционный комплекс. Кожная форма чумы относительно редка. При благоприятном исходе заболевания происходит рубцевание язвы.

•  Бубонная форма чумы бывает наиболее часто. Изменения в месте укуса блохи и внедрения инфекции отсутствуют. Поэтому первоначально выявляют поражение лимфатических узлов, регионарных по отношению к месту внедрения инфекта. В них развивается серозное воспаление, очень быстро переходящее в серозно-геморрагическое. Развивается некроз ткани, воспаление становится некротически-геморрагическим, присоединяется нагноение. Лимфатические узлы увеличены до 8-10 см, спаяны между собой и с кожей, они плотные, вокруг них - резчайший отёк. Кожа над бубонами синюшно-красная, блестящая. Это также первичные бубоны І порядка. На разрезе лимфатические узлы тёмно-красного цвета, с желтоватыми очагами некроза и гнойного расплавления. В них огромное количество быстро размножающихся чумных палочек. При лимфогенном распространении палочки вызывают лимфангит и лимфаденит в виде первичных бубонов ІІ и ІІІ порядка. Очень скоро возбудитель попадает в кровь, что приводит к гематогенной генерализации инфекции, развитию тяжёлых васкулитов с периваскулярными кровоизлияниями, возникновению сепсиса в виде септицемии. Палочка чумы попадает во все органы, в них возникают эмболические очаги с теми же изменениями, что и в первичном бубоне. При бактериемии особенно страдает микроциркуляция, что усиливает повреждения внутренних органов. Выделение фибринолизина чумной бактерией вызывает множественные кровоизлияния во всех органах и тканях. Особенно страдает сердце, в нём возникают выраженная жировая дистрофия и реактивный серозный миокардит. Селезёнка большая, "септическая".

•  Вторично-лёгочная чума в виде чумной бронхопневмонии возникает в результате попадания с кровью в лёгкие палочек чумы. В лёгочной ткани развиваются те же процессы, что и в других органах: очаги некрозов с геморрагиями, часто сливные, со множеством чумных бактерий. Гематогенно палочка попадает и в лимфатические узлы, где возникают вторичные бубоны как результат генерализации инфекции.

•  Первично-лёгочная форма чумы развивается при заражении от уже больного чумой человека, страдающего вторично-лёгочной формой заболевания. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путём, обычно при уходе за больным чумой. Этой формой болезни, как правило, страдают члены семьи, живущие вместе. При первично-лёгочной чуме в лёгких развивается очагово-сливная, нередко долевая геморрагически-некротическая бронхопневмония с тяжелейшей интоксикацией - выражением септицемии. Характерны высокая температура, тяжёлая одышка, кашель с большим количеством кровянистой мокроты, содержащей бактерии. Длительность этой формы чумы - 2-3 сут, смертность достигает 100%. При аутопсии лёгкие плотные, на разрезе пёстрые, серо-красного цвета, с очагами некрозов и нагноений. На плевре - фибринозные наложения, в бронхах и трахее - серозно-геморрагическое воспаление, в паренхиматозных органах - жировая дистрофия, нередко реактивные воспалительные изменения стромы.

•  Первично-септическая форма чумы протекает как септицемия. Смерть наступает через 1-1,5 сут, поэтому специфические изменения не успевают возникнуть. Диагноз устанавливают с помощью бактериологического и бактериоскопического исследований. Смертность составляет 100%.

НАТУРАЛЬНАЯ ОСПА

Натуральная оспа (variola vera) в настоящее время на Земле отсутствует. Однако нельзя гарантировать, что она вновь не возникнет в виде тяжёлейшей пандемии, так как сейчас не проводят повсеместной вакцинации против оспы и население планеты может стать беззащитным перед этой карантинной инфекцией. Это тем более вероятно, что среди возбудителей инфекций в ХХI в. начинают преобладать вирусы.

Натуральная оспа - острое, чрезвычайно контагиозное заболевание, вызываемое вирусом оспы - variola virus. Это крупный ДНК-вирус, его скопления можно увидеть под световым микроскопом при специальной окраске, предложенной Э. Пашеном, в связи с чем они получили название телец Пашена. Их скопления в эпителиальных клетках в виде мелких зёрен называют тельцами Гварнери, что специфично для натуральной оспы. Оспа - антропоноз, передача её вируса возможна только от человека человеку, в основном, воздушно-капельным, а также контактным путём через предметы или одежду больного.

Натуральная оспа - одно из древнейших заболеваний, о нём упомянуто ещё в египетских папирусах, а также в индийских рукописях IХ в. до н.э. Об оспе писали Гален, Гиппократ, Ибн-Сина и многие другие врачи древности. Наибольшее число эпидемий этой инфекции отмечено в Индии, Пакистане, Египте, на Аравийском полуострове, но оспа бывает на всех континентах и очень часто носит характер пандемий. Только в Европе от натуральной оспы погибло не менее 12-15 млн человек (до 40% заболевших). Только открытие в 1796 г. Э. Дженнером оспенной вакцины дало возможность реальной профилактики и активной борьбы с этой инфекцией. Огромную роль в этом сыграла обязательная вакцинация против оспы, получившая распространение во всём мире. Противооспенная вакцинация даёт иммунитет против натуральной оспы на 3-5 лет, а вакцинация, проведённая в инкубационном периоде, предотвращает развитие заболевания. Ревакцинация обязательна каждые 7-8 лет. Если в этот период человек всё-таки заболевает натуральной оспой, то заболевание протекает в лёгкой форме.

Патогенез оспы не очень сложен. Вирус попадает на слизистую оболочку полости рта или носоглотки, иногда на кожу, затем - в регионарные лимфатические узлы и здесь размножается в течение 1-2 дней. Затем вирусы проникают в кровь, возникает первичная, или малая вирусемия и возбудитель попадает в ткани ретикулоэндотелиальной системы, кожу. Здесь вновь происходит размножение вирусов с вторичным их выходом в кровь -вторичная, или большая вирусемия. При диссеминации вирус вновь попадает в кожу, уже сенсибилизированную при первой вирусемии. Всё это происходит в инкубационный период (10-12 сут). При этом больной не заразен, но в конце инкубационного периода возникает продромальное состояние, связанное с нарастанием аллергии и интоксикации. Это позволяет изолировать больных ещё до того, как они станут инфекционно опасны. Продромальный период протекает 2-4 дня, характерны повышение температуры до 40 °C, головная боль, боли в области поясницы, часто атипичная кратковременная петехиальная сыпь на шее и животе. Затем возникает основной признак заболевания - оспенная сыпь, на коже она проходит стадии папулы, везикулы, пустулы.

Морфология. Для сыпи характерны набухание, утолщение эпидермиса, пролиферация мальпигиевого слоя, появление очага утолщения - папулы. Затем развивается баллонная дистрофия эпидермиса (баллонная дегенерация). Происходит расслоение клеточных слоёв, образование полости с перетяжками, что делает её многокамерным пузырем - пустулой диаметром до 3 мм (ретикулярная дегенерация эпидермиса). На 9-10 день болезни в связи с воспалением в сосочковом слое дермы в пустуле появляется серозно-гнойный, а затем гнойный экссудат. В центре пустулы - некроз, поэтому центр её западает, пустула покрыта корочкой. В содержимом пустул - огромное количество вирусов оспы. Эти явления происходят в стадию разгара заболевания. Одновременно с кожной сыпью пустулы, а затем везикулы возникают на слизистых оболочках дыхательных путей, пищевода, мочеполовой системы, заднего прохода, везикулы довольно быстро превращаются в эрозии. При очень тяжёлом течении болезни, нарастании интоксикации в капиллярах и венулах дермы происходят диапедезные кровоизлияния, распространение крупных геморрагий на всю толщину дермы, к гнойному экссудату в пустулах примешиваются эритроциты и экссудат становится геморрагическим. При этом эпидермис пустул отслаивается, обнажая ярко-красное дно. При превращении гемоглобина в сернистое железо пустулы приобретают чёрно-серую окраску. В связи с этим натуральную оспу называли "чёрной оспой" или "чёрной смертью". Кожа у таких больных отёчна, во внутренних органах (костном мозге, миндалинах, яичках, иногда в лёгких) - геморрагически-некротические изменения, в бронхах и трахее много мелких пустул. Селезёнка резко увеличена, даёт обильный соскоб пульпы. В паренхиматозных органах - выраженная жировая дистрофия, часто реактивные изменения стромы в виде межуточного миокардита, серозного гепатита и нефрита.

Клинические признаки. До нагноения пустул состояние больного улучшается, однако с момента их нагноения и некроза вновь наступает ухудшение. Возникают резчайшая интоксикация, головная боль, очень высокая температура тела, боли в мышцах, суставах, пояснице, падение АД.

В стадию разгара болезни, совпадающую с периодом нагноения пустул или приобретения ими геморрагически-некротического характера, нередки осложнения, связанные с присоединением вторичной инфекции. Характерно развитие миокардита, гнойного менингита, менингоэнцефалита, флегмон, абсцессов, остеомиелита. Если больной не погибает в стадию разгара болезни, то с 12-14 дня происходит подсыхание корочек пустул и рассасывание их экссудата, это - начало периода реконвалесценции. С 18 дня болезни начинается отторжение корочек, к 30-40 дню они отпадают полностью. Если при образовании пустул был повреждён сосочковый слой дермы, то на их месте возникают рубцы. Они остаются на всю жизнь, придавая коже характерный "рябой" вид. При благоприятном исходе длительность всей болезни - 5-6 нед.

Это - классическая клинико-морфологическая картина натуральной оспы. Однако в зависимости от наличия вакцинации и характера иммунитета больных, она может протекать в следующих формах: лёгкой (вариолоид), среднетяжёлой (пустулёзной) и тяжёлой (пустулёзно-геморрагической).

•  Вариолоид наблюдают у вакцинированных людей или лиц, ранее перенёсших оспу. Он протекает по типу абортивной формы болезни. Развитие сыпи останавливается на стадии везикул, лихорадка невысокая, на 7-8 день начинается период реконвалесценции. На месте везикул рубцы почти не возникают. Смертность не превышает 3%.

•  Пустулёзная форма протекает достаточно тяжело, с типичными признаками натуральной оспы. Пустулы в коже и эрозии слизистых оболочек обычно не вызывают развития геморрагий. После заживления пустул остаются рубцы, хотя их количество меньше, чем было везикул. Нередко возникают осложнения. Погибает до 15% заболевших.

•  Пустулёзно-геморрагическая оспа течёт крайне тяжело. Характерны острое начало болезни, укороченный инкубационный период, частое присоединение осложнений. Смертность составляет 100%. Пустулёзно-геморрагическая форма может протекать в форме молниеносной оспенной пурпуры и злокачественной сливной оспы.

◊  Молниеносная оспенная пурпура. Типично появление геморрагически-некротических пустул уже в продромальном периоде, он очень короткий, с тяжёлой интоксикацией и очень высокой температурой. Геморрагическая сыпь во всех внутренних органах вызывает кровотечения из носа, дёсен, кровохарканье.

◊  Злокачественная сливная оспа. Происходит слияние геморрагических пустул, причём не только на коже, но и на слизистых оболочках, в том числе, роговице глаз, что приводит к кератиту и слепоте. Температура тела резко повышена. Быстро развиваются сердечно-сосудистая недостаточность и очагово-сливная геморрагически-некротическая пневмония, приводящая к смерти больных.

ЖЁЛТАЯ ЛИХОРАДКА

Жёлтая лихорадка (febris flava) - природно-очаговая карантинная вирусная инфекция, никогда не возникавшая в России, однако её эпидемии в Западной Европе бывали неоднократно. Жёлтая лихорадка характерна для стран Южной Африки и Латинской Америки, откуда по торговым путям в начале ХIХ в. была завезена во Францию, Италию и Португалию.

Жёлтая лихорадка - типичный биоценоз. Источник заражения - только больной человек, от него передача вируса происходит другому человеку с помощью определённых комаров, распространённых в Африке и Латинской Америке. При укусе комара вирус попадает в кровь и проникает в регионарные по отношению к входным воротам лимфатические узлы, где размножается. Затем в течение 3-6 дней развивается вирусемия, происходит генерализация инфекции. При этом особенно тяжёлые изменения возникают в сосудах, печени, селезёнке, почках и костном мозге.

Клинико-морфологические признаки. Болезнь имеет острое начало: резкое повышение температуры до 39-40 °C, головная боль, боли в пояснице, резкая гиперемия сосудов.

В печени возникают множественные очаговые некрозы паренхимы, в результате появляется и нарастает печёночная желтуха, склеры, кожа и внутренние органы окрашены в жёлтый цвет. В почках - желтушный нефроз, выраженная жировая дистрофия. В большинстве внутренних органов (желудке, кишечнике, перикарде, лёгких, плевре, головном мозге) вследствие васкулитов и желтухи развиваются множественные кровоизлияния. В миокарде - выраженная жировая дистрофия, межуточный миокардит. С 3 дня болезни по мере нарастания интоксикации происходит ухудшение состояния больного: тахикардию сменяет брадикардия, лицо одутловатое, багрово-синеватого оттенка, склеры гиперемированы, выражены светобоязнь, слюнотечение, беспокойство. На 4-5 сут наступает ремиссия, при лёгком течении болезни пациент начинает выздоравливать. Однако значительно чаще болезнь приобретает тяжёлое, иногда даже молниеносное течение.

При тяжёлом течении вслед за периодом ремиссии наступает период нарастающей интоксикации. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность, быстро прогрессируют желтуха и геморрагический синдром, присоединяется почечная недостаточность с олигурией. Если больной не умирает в этот период, после олигурии возникает анурия. Смерть наступает от уремической комы при явлениях токсического энцефалита на 7-8 день болезни. При благоприятном исходе на 10 день начинается реконвалесценция.

Осложнения: пневмонии, абсцессы почек, гангрена нижних конечностей, энцефалит.

ОСОБЕННОСТИ ВСКРЫТИЯ УМЕРШИХ ОТ КАРАНТИННЫХ ИНФЕКЦИЙ

Карантинные инфекции отличают чрезвычайная контагиозность и высокая восприимчивость. Поэтому вскрытие умерших от карантинных инфекций имеет особенности и должно быть подчинено специальным правилам. При вскрытии таких умерших перед прозектором стоят две задачи:

∨ не допустить распространения инфекции при вскрытии трупа;

∨ не заразиться самому.

Чтобы избежать заражения карантинной инфекцией, прозектор надевает специальный противочумной костюм, закрывающий лицо, руки, тело и ноги. Такой костюм должен быть в каждой больнице, где производят вскрытия. Если костюма нет, то прозектор надевает два закрытых халата, фартук, нарукавники из пластика или клеёнки, шапочку, очки, две пары резиновых перчаток, закрывает лицо маской из 2-3 слоёв марли. На ноги обязательно надевают резиновые сапоги или калоши. После вскрытия всю одежду уничтожают, а прозектор принимает душ. Прозектор не покидает очаг инфекции до окончания эпидемии, поскольку на него распространены правила карантина.

Вскрытие умершего от карантинной инфекции может быть проведено в больнице, если она расположена в очаге эпидемии, или в полевых условиях. Вскрытие проводят в специальном секционном зале. Если такого зала нет, то используют общую секционную, предварительно отключив канализацию, чтобы избежать распространения инфекции через сточные воды. При этом под сток секционного стола подставляют ёмкость, куда стекают вода, кровь, выделения, кусочки тканей. Воды следует употреблять как можно меньше. Внутренние органы не вынимают из трупа, вскрыв грудную клетку и брюшную полость, в этих же полостях вскрывают органы. После окончания вскрытия все органы в трупе засыпают негашёной известью и заливают дезинфицирующей жидкостью типа лизола. После этого труп заворачивают в несколько слоёв простыней, пропитанных лизолом, или кладут в гроб, насыпав в него негашёную известь. Сверху труп также засыпают известью и забивают крышку.

Если врач вынужден производить вскрытие вне больницы, надо подобрать какое-нибудь светлое помещение. Можно производить вскрытие на открытом воздухе, но при этом необходимо учитывать розу ветров и располагаться с подветренной стороны, отгородив импровизированный секционный стол простынями или брезентом. Методика вскрытия та же. После окончания вскрытия труп засыпают негашёной известью и заворачивают в простыни, пропитанные лизолом. Могилу роют глубиной не менее 3 м, насыпают слой негашёной извести, на него слой земли, и так до трёх слоёв. В могилу сливают жидкость и куски тканей после вскрытия, а затем опускают труп, его также засыпают тремя слоями земли, перемешанной с негашёной известью. После вскрытия одежду вскрывавших сжигают в закрытом помещении, чтобы инфекция не распространилась с дымом. Персонал тщательно моется в душе.

Патология в 2-х томах: учебник / под ред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова - 2010. - 1024 с.

LUXDETERMINATION 2010-2013