Патология в 2-х томах: учебник / под ред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова - 2010. - 1024 с.
|
|
|
|
ГЛАВА 20. ЗАБОЛЕВАНИЯ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
К органам мужской половой системы относят наружные (половой член, мошонка) и внутренние (предстательная железа, бульбоуретральные железы, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, яички и их придаточный аппарат) половые органы.
Функции мужской половой системы: репродуктивная, эндокринная (яички и предстательная железа участвуют в синтезе и метаболизме половых гормонов), мочевыделительная.
Анатомо-физиологические особенности органов мужской половой системы.
Половой член - непарный орган, сформированный двумя пещеристыми и одним губчатым телами. Снаружи половой член покрыт легко смещаемой кожей. В толще губчатого тела проходит мочеиспускательный канал, который открывается в области головки щелевидным наружным отверстием. Кровоснабжение осуществляется за счёт ветвей внутренней и (частично) наружной половой артерии. Кровь, попадая в губчатое и кавернозные тела, заполняет их и обеспечивает необходимую ригидность органа (эрекция).
Предстательная железа (простата) - непарный мышечно-железистый орган, расположенный в малом тазе, анатомически имеет две доли, соединённые перешейком. Сквозь предстательную железу проходит верхняя треть мочеиспускательного канала, основание железы контактирует с шейкой мочевого пузыря и семенными пузырьками. Простата покрыта капсулой, фрагменты которой, прорастая в толщу органа, формируют её дольчатое строение. Строма представлена соединительной тканью с развитыми гладкомышечными волокнами, сосудами и нервами. Паренхима состоит из многочисленных желёз, протоки которых открываются в верхние отделы мочеиспускательного канала. Секрет предстательной железы является компонентом спермы и содержит большое количество биологически-активных веществ (половые гормоны, различные белки, лимонную кислоту, простагландины и т.д.), за счёт которых обеспечивается необходимый объём и биологические свойства эякулята. Железа задействована в метаболизме половых гормонов, регулируя сперматогенез и активность гипоталамо-гипофизарной системы.
Бульбоуретральные железы - расположены периуретрально, ниже уровня выхода мочеиспускательного канала из предстательной железы. Они имеют альвеолярнотрубчатое строение, протоки открываются в верхние отделы уретры. Секрет желёз обеспечивает защиту слизистой оболочки мочеиспускательного канала от повреждающих воздействий.
Семенные пузырьки - парный железистый секретирующий орган, расположенный сверху от предстательной железы, сзади и сбоку от дна мочевого пузыря. Секрет пузырьков является компонентом эякулята и обеспечивает необходимые для оплодотворения биохимические показатели спермы.
Семявыносящие протоки - часть семявыносящих путей, имеют развитую мышечную оболочку, сокращение которой обеспечивает эякуляцию. Семявыносящие протоки, соединяясь с протоками семенных пузырьков, формируют семявыбрасывающий проток. Он проходит через толщу предстательной железы и открывается в мочеиспускательный канал.
Яички - парные мужские половые железы, расположенные в мошонке. Яичко фиксируется за счёт мошоночной связки и семенного канатика, включающего в себя яичковые артерии, вены, нервные волокна, лимфатические сосуды и семявыносящий проток. Железы покрыты серозной капсулой, которая формирует перегородки, обеспечивающие дольчатое строение органа. Строма яичка состоит из интерстициальных (интрафолликулярных) клеток Лейдига и соединительнотканных прослоек с сосудами и нервными волокнами. Паренхима сформирована системой канальцев, выстланных сперматогенным эпителием, и динамически обновляющейся клеточной популяцией, состоящей из сперматогониев, сперматоцитов I и II порядка, сперматид и сперматозоидов. К паренхиматозным элементам яичка относят клетки Сертоли (поддерживающие клетки), которые обеспечивают трофику сперматогенного эпителия и формируют гематотестикулярный барьер. Они также выполняют эндокринную функцию, синтезируя эстрогены, андрогенсвязывающий протеин и ингибин, действующие на гипофиз и снижающие секрецию фолликулостимулирующего гормона. Данная система обеспечивает формирование первичных и вторичных половых признаков, регуляцию сперматогенеза и реализацию репродуктивного потенциала. Под воздействием вырабатываемого в гипофизе лютеинизирующего гормона клетки Лейдига осуществляют продукцию и выделение тестостерона, активизирующего сперматогенный эпителий и клетки Сертоли (рис. 20-1).
Основные функции яичек - сперматогенез и продукция мужских половых гормонов.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
Наиболее распространёнными неопухолевыми заболеваниями полового члена являются воспалительные поражения.
Баланопостит
Баланопостит - воспаление кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Это часто встречающееся заболевание, в основе которого лежит инфекционный процесс (стафилококки, стрептококки, трихомонады, грибковые поражения), часто заражение развивается при половом контакте. Развитию баланопостита способствует неблагоприятный интеркуррентный фон - сахарный диабет, хронические инфекционные и воспалительные заболевания, иммунодефицитные состояния. Нередко заболевание ассоциировано с гнойными поражениями мочеиспускательного канала. В зависимости от особенностей клинической картины и морфологических изменений выделяют острый и хронический баланопостит.
• Острый баланопостит. Острый воспалительный процесс в коже головки полового члена. Различают катаральную, гнойную, гнойно-язвенную, гангренозную формы.
◊ Катаральная. Воспаление, гиперемия, отёк головки полового члена и крайней плоти. При прогрессировании процесса поражённый эпидермис отторгается, в зоне мацерации формируются поверхностные эрозии.
◊ Гнойная и гнойно-язвенная. Развиваются при формировании глубоких дефектов.
◊ Гангренозная. В исходе гнойно-язвенного баланопостита наблюдают развитие гангрены с массивными некротическими изменениями пениса.
• Хронический баланопостит. Развиваются рубцовые изменения кожи головки полового члена и крайней плоти, что приводит к появлению фимоза.
Дифференциальный диагноз следует проводить с сифилисом и мягким шанкром.
Кавернит
Кавернит - воспаление кавернозных тел полового члена, встречается редко. Причиной заболевания является проникновение инфекционных возбудителей в кавернозные тела гематогенным путём (травма или интракавернозное введение различных препаратов) или при осложнении острого гнойного уретрита.
Фиброзные изменения пениса
Фимоз - врождённое или приобретённое патологическое сужение отверстия крайней плоти, не позволяющее обнажить головку полового члена. При фимозе моча, вытекая из наружного отверстия мочеиспускательного канала, попадает в мешок крайней плоти и растягивает её. Постоянное раздражение может привести к баланопоститу, что ещё больше усугубляет сужение крайней плоти. Насильственное обнажение головки полового члена может привести к ущемлению её кольцом крайней плоти, такое заболевание называется парафимоз. Фимоз затрудняет половую жизнь и может быть причиной мужского бесплодия.
Относительно редко встречающимися заболеваниями пениса являются болезнь Пейрони, кавернозный фиброз, приапизм, олеогранулёма, гипоспадия и эписпадия, короткая уздечка полового члена, травматические повреждения.
Болезнь Пейрони
Болезнь Пейрони (фибропластическая индурация полового члена) характеризуется образованием плотных бляшек в белочной оболочке кавернозных тел, приводящих к возникновению болезненных эрекций, искривлению пениса и уменьшению его ригидности. Чаще болеют мужчины в возрасте 40-60 лет, распространённость в популяции составляет 0,3-1%.
Этиология и патогенез настоящего заболевания до конца не ясны. Среди наиболее вероятных причин заболевания рассматривают микротравмы белочной оболочки. Предположено, кровоизлияния, возникающие в ней вследствие разрывов тонких кровеносных сосудов, в последующем подвергаются организации с формированием плотного рубца.
В последние годы появились данные, позволяющие рассматривать болезнь Пейрони как полиэтиологичное заболевание, в развитии которого играют роль не только травматический, но и воспалительный, генетический и иммунологический факторы.
Клиническая картина. Наиболее распространёнными проявлениями болезни выступают наличие пальпируемой бляшки (встречается у 78-100% больных), искривление полового члена (52-100%), болезненные эрекции (около 70%). Размеры бляшек колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, и в среднем составляют 1,5-2 см. В зависимости от локализации различают дорсальное, вентральное и латеральное искривление полового члена.
Приапизм
Приапизм - патологическое состояние, при котором развивается длительная (более 6 ч), болезненная эрекция с наполнением кровью пещеристых тел, не связанная с половым возбуждением и не исчезающая после полового сношения. Приапизм возникает при поражениях центральной нервной системы, некоторых местных патологических процессах, возможна лекарственная форма.
Кавернозный фиброз
Кавернозный фиброз - процесс, характеризующийся склерозированием ткани кавернозных тел полового члена с полной или частичной утратой эректильной функции. Крайняя степень кавернозного фиброза - склероз кавернозных тел. Наиболее частыми причинами является приапизм и воспаление кавернозных тел. К наиболее тяжёлым формам фиброза приводит приапизм, длительностью свыше 3 сут, когда в кавернозной ткани возникают очаги некроза. Болезнь Пейрони редко является причиной кавернозного фиброза, так как патологический процесс обычно локализуется в белочной оболочке.
Олеогранулёма
Олеогранулёма - опухолеподобная реакция, развивающаяся вследствие введения под кожу полового члена химических веществ (силиконового геля, вазелинового масла и т.д.). Морфологическая сущность олеогранулёмы заключается в развитии реакции на инородное тело, проявляющейся хроническим воспалением и развитием выраженных фибропластических изменений в поражённом органе. Часто наблюдают развитие грубых рубцовых деформаций, значительно затрудняющих или исключающих совершение полового акта.
Гипоспадия
Гипоспадия - порок развития полового члена, при котором наружное отверстие мочеиспускательного канала может открываться у основания, ближе к промежности, в середине ствола, либо около головки полового члена. Выделяют промежностную, стволовую и головчатую гипоспадии.
Эписпадия
Эписпадия - аномалия развития полового члена (полное или частичное незаращение передней стенки мочеиспускательного канала). Тотальная эписпадия - форма эписпадии, при которой передняя стенка мочеиспускательного канала отсутствует на всём его протяжении, наружное отверстие мочевого пузыря расположено в лобковой области, а мышечные слои передней стенки мочевого пузыря и его шейки отсутствуют или недоразвиты. Стволовая эписпадия - форма эписпадии, при которой наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается в области спинки полового члена.
Короткая уздечка полового члена
Короткая уздечка - врождённая особенность строения пениса, затрудняющая половую жизнь в связи с болезненностью сношения для мужчины. Основным проявлением заболевания является разрыв уздечки с последующим сильным кровотечением из артерии уздечки пениса.
Травматические повреждения пениса
К травмам относят ушиб полового члена, возникающий при воздействии травмирующей силы на неэрегированный орган. При диагностике травматических повреждений пениса используют понятие перелом полового члена (повреждение белочной оболочки и ткани пещеристых тел). Это происходит при насильственном изгибе эрегированного полового члена. Вывих полового члена наблюдается реже, чем его разрыв, при этом механизм повреждения одинаков. Происходит разрыв плотных тяжей, соединяющих пещеристые тела с лонными костями и связками, фиксирующими половой член к лобковому симфизу.
ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
Неоплазии пениса
Неоплазии не имеют существенных отличий от опухолей других локализаций.
Остроконечная кондилома
Кондилома наиболее часто встречающаяся опухоль полового члена.
Причиной заболевания является вирус папилломы человека (ВПЧ). Остроконечная кондилома может возникать на любой влажной поверхности кожи или слизистой оболочки наружных половых органов мужчин и женщин. ВПЧ-инфекция передаётся при половом контакте, поэтому её относят к группе заболеваний, передающихся половым путем. Среди всех типов вируса папилломы человека наибольшее значение принадлежит ВПЧ 6 и 11.
Венечная борозда головки пениса и внутренняя поверхность крайней плоти - типичные локализации остроконечных кондилом. Опухоль представлена одиночными или множественными, мелкими (до нескольких миллиметров), красновато-розовыми папиллярными разрастаниями на ножке или широком основании, внешне напоминающими цветную капусту. Они имеют сходное строение с папилломами других локализаций, но с более выраженным стромальным компонентом. В многослойном плоском эпителии, покрывающем кондилому, выявляются гиперплазия, гиперкератоз и акантоз. В эпителиоцитах часто выявляют типичную для ВПЧ-инфекции вакуолизацию цитоплазмы (койлоцитоз).
Промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными новообразованиями полового члена занимают гигантская кондилома с местным инвазивным ростом (бородавчатая или веррукозная кондилома) и внутриэпителиальный (неинвазивный) рак.
Гигантская кондилома
Гигантская кондилома (опухоль Бушке-Левенштайна) проявляется в виде одиночного экзофитного узла, который может покрывать и разрушать значительную часть пениса.
Гигантская кондилома также ассоциирована с ВПЧ-инфекцией, но в отличие от остроконечной кондиломы, способна к локальной инвазии и часто рецидивирует после удаления. Проявляет некоторые признаки, типичные для злокачественных опухолей, но не метастазирует, что позволило отнести её к группе опухолей с ограниченным злокачественным потенциалом. Микроскопически обнаруживают экзофитный (формирование папиллярно-ворсинчатых структур, гиперкератоз и койлоцитоз) и эндофитный (участки инвазии, экспансии опухолевых клеток) рост опухоли.
Внутриэпителиальный рак
Карцинома in situ наружных мужских половых органов проявляется в трёх вариантах: болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра и боуэноидный папулёз. Наиболее вероятной причиной развития всех этих форм неинвазивного рака в настоящее время принято считать ВПЧ 16, 18, 31, 33 и других типов, относящихся к группе папилломавирусов высокого канцерогенного риска.
Болезнь (дискератоз) Боуэна
Встречают у мужчин старше 35 лет. Дискератоз поражает тело полового члена и мошонку. Внешне новообразование в виде одиночной, плотной, серовато-белой бляшки с поверхностным изъязвлением и струпом. Микроскопически выявляют все признаки карциномы in situ в многослойном плоском эпителии. В 10-20% случаев заболевание прогрессирует в инвазивный рак.
Эритроплазия Кейра
Развивается на коже головки пениса и крайней плоти в виде одиночных или множественных розово-красных очагов, с бархатистой, иногда шелушащейся поверхностью. Микроскопически в этих очагах обнаруживают дисплазию различной степени выраженности.
Боуэноидный папулёз
Возникает в молодом возрасте и формирует на коже множественные пигментированные папулёзные элементы. Изредка встречают веррукозные изменения, сходные с остроконечной кондиломой. Микроскопически боуэноидный папулёз не имеет отличий от болезни Боуэна.
Плоскоклеточный рак
Содержание раздела "Плоскоклеточный рак" смотрите в книге.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Среди заболеваний предстательной железы выделяют пороки развития, воспалительные заболевания, опухоли.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Пороки развития железы редко встречаются, они обусловлены нарушением формирования простаты в эмбриогенезе.
К ним относят агенезию и гипоплазию предстательной железы (полное отсутствие или недоразвитие ткани простаты), эктопию, добавочную железу, истинную кисту.
Основные проявления пороков развития предстательной железы связаны с нарушением функции репродуктивной и мочевыделительной систем.
ВОСПАЛЕНИЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Простатит - группа воспалительных заболеваний предстательной железы, различающихся этиологией, патогенезом, распространённостью, течением и особенностями клинических и морфологических проявлений.
Этиология простатита часто связана с инфекционными факторами (бактерии, вирусы, грибковая инфекция). Различают бактериальную, небактериальную формы простатита. Причинами неинфекционного воспаления железы являются физические и химические воздействия (длительный застой секрета или крови в железе). Нередко этиологию простатита установить не удаётся.
Бактериальный простатит
Бактериальный простатит возникает как следствие инфекции мочевых путей в результате рефлюкса инфицированной мочи в простату, а также при лимфогенном распространении инфекции из прямой кишки, гематогенной диссеминации возбудителей при бактериемии. Простатит по течению может быть острый и хронический.
• Острый бактериальный простатит. Инфекция, связанная с грамотрицательными бактериями, основная причина возникновения простатита (Еscherichia coli, Enterobacteriaceae, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis). Предрасполагающими факторами являются инфекция мочевых путей, заболевания, передающихся половым путем, а также общее переохлаждение. Морфология острого бактериального простатита неспецифична. Выделяют стадии катарального, фолликулярного и паренхиматозного простатита.
◊ Катаральная форма. Развивается выраженная нейтрофильная инфильтрация протоков желёз простаты на фоне полнокровия сосудов и отёка стромы.
◊ Фолликулярная форма. К изменениям протоков присоединяются очаги воспалительной инфильтрации в секреторных отделах простаты.
◊ Паренхиматозная форма. Формируются диффузные инфильтраты, состоящие преимущественно из нейтрофилов, появляются абсцессы и очаги грануляций.
Осложнения острого бактериального простатита - урогенный сепсис, задержка мочеиспускания.
• Хронический бактериальный простатит. Распространённое заболевание, диагностируемое у 30% мужчин в возрасте 20-50 лет. Эта форма заболевания может быть осложнением острых простатитов, либо развиться как самостоятельное заболевание. Этиология: инфицирование Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum и др. Инфекции нижних мочевых путей, длительное половое воздержание, нерегулярная половая жизнь, прерванные половые акты, гиподинамия, алиментарные факторы (алкоголь, острая и пряная пища и т.д.) предрасполагают к возникновению инфекции. Морфологически предстательная железа увеличена в размерах, уплотнена, деформирована. В строме воспалительные очаги, содержащие лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги. Часто выявляется разрастание грануляционной и фиброзной ткани. Заболевание протекает длительно, проявляя резистентность к лекарственной терапии, ремиссия обычно наступает после комплексной антибактериальной и противовоспалительной терапии. Осложнения хронического бактериального простатита - рецидивирующие инфекции мочевых путей, бесплодие.
Гранулематозный простатит
Редкое заболевание, связанное со специфическими инфекциями (сифилис, туберкулёз и грибковые инфекции). Обнаруживаются специфические гранулематозные изменения, характерные для инфекционного процесса, явившегося причиной поражения предстательной железы. Часто отмечается лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы простаты, разрастание фиброзной ткани.
Малакоплакия предстательной железы
Малакоплакия предстательной железы - хроническое гранулематозное воспаление с характерными для заболевания морфологическими признаками (атрофия желёз сочетается с пролиферацией и метаплазией эпителия протоков, образованием криброзных и папиллярных структур).
Хронический небактериальный простатит
Наиболее распространённая форма хронических простатитов неизвестной этиологии. Заболевание чаще выявляют у мужчин старше 50-летнего возраста. Железы расширены, заполнены нейтрофилами. Прилежащая ткань инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами.
ОПУХОЛИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Опухоли предстательной железы могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли: базально-клеточная и доброкачественная гиперплазии, простатическая интраэпителиальная неоплазия и др. Злокачественные опухоли - рак простаты, протоковая аденокарцинома, плоскоклеточный и аденосквамозный рак, переходноклеточный рак, низкодифференцированные коллоидный и перстневидно-клеточный рак, недифференцированный (анапластический) рак.
Среди новообразований предстательной железы наиболее часто диагностируют доброкачественную гиперплазию и рак простаты. Реже встречают другие морфологические варианты рака.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Доброкачественная гиперплазия (ДГПЖ) - дисгормональное заболевание периуретральной части простаты, характеризующееся увеличением размера железы, что приводит к обструкции выходного отдела мочевого пузыря. Она занимает первое место среди всех новообразований мужских половых органов: в России в настоящее время ДГПЖ встречается у 25% мужчин европеоидной расы после 50 лет, у 50% - после 60 лет, а после 70 лет - у 90% мужчин. Опухолевая природа ДГПЖ подтверждается наличием аберраций генома, анэуплоидных клеточных линий и экспрессией канцероэмбрионального антигена.
Патогенез. Развитие ДГПЖ связано с прогрессирующим повышением концентрации сывороточного 17β-эстрадиола и эстрона, формирующихся вследствие метаболической конверсии из тестостерона и андростендиона у мужчин после 50 лет. Это подтверждается тем, что на ранних стадиях ДГПЖ в большинстве случаев локализуется в эстроген-чувствительной периуретральной (транзиторной) зоне предстательной железы. Определённую роль в патогенезе играет хроническое воспаление: у большинства больных ДГПЖ диагностируется хронический простатит (в т.ч. инфекционной этиологии).
Клинико-лабораторная диагностика ДГПЖ основана на определении уровня общего сывороточного простатоспецифического антигена: нормальная концентрация у 40-летних мужчин 0-2,0 нг/мл, у 60-летних 0-3,8 нг/мл, у 80-летних 0-7,0 нг/мл. При ДГПЖ уровень этого антигена может повышаться до 50 нг/мл.
Морфологическая картина. Предстательная железа увеличена в размерах, плотно-эластической консистенции, характерно появление узлов разной величины (при диффузном увеличении железа имеет гладкую поверхность, при узловом - крупнобугристую). В наибольшей степени увеличивается средняя доля, выдающаяся в просвет мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, между капсулой и узловыми образованиями обычно сохраняется нормальная железистая ткань (рис. 20-2). На разрезе в предстательной железе обнаруживают узлы с чёткими границами, разделённые соединительнотканными прослойками. В больших узлах встречают очаги кровоизлияний, некрозов, в расширенных гиперплазированных ацинусах выявляются конкременты. Микроскопически выделяют гистологические формы ДГПЖ: простая железистая, папиллярная, криброзная, железисто-фиброзная, железисто-фиброзно-мышечная, мышечно-железистая, мышечно-фиброзная.
• Простая железистая форма. Встречают наиболее часто и характеризуют образованием развитых округлых, расширенных (вплоть до появления мелких кист), разветвлённых ацинусов, формирующих дольковые структуры. Они преобладают над стромой, выстланы однослойным призматическим эпителием разной высоты. В эпителии гиперплазированных ацинусов присутствуют отдельные апудоциты, в цитоплазматических гранулах выявляются хромогранин А, кальцитониноподобные белки, синаптофизин, нейрон-специфическая энолаза и т. д. В просвете некоторых ацинусов присутствует слабо эозинофильный слизистый секрет и амилоидные тельца.
• Папиллярная и криброзная формы ДГПЖ характеризуются наличием значительного количества сосочковых и решётчатых структур в гиперплазированных ацинусах.
• Железисто-фиброзная и железисто-фиброзно-мышечная формы относительно часто встречают.
• Мышечно-железистая и мышечно-фиброзная (лейомиоматозная, безацинарная) формы диагностируются редко.
При каждой из этих форм название определяется преобладанием какого-либо компонента опухоли.
При ДГПЖ часто наблюдают вторичные изменения в предстательной железе: воспаление, некроз (инфаркт) и различные расстройства кровообращения (полнокровие, отёк, мелкие кровоизлияния, тромбоз). По периферии зон инфарктов в эпителии сохранившихся ацинусов иногда развивается очаговая плоскоклеточная метаплазия. В 20% наблюдений ДГПЖ у лиц старше 70 лет обнаруживают очаги атипичной аденоматозной гиперплазии, простатической интраэпителиальной неоплазии или высокодифференцированной аденокарциномы.
Осложнения. Наиболее частыми осложнениями ДГПЖ являются сдавление и деформация мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, затруднение оттока мочи. Прогрессирующая обструкция мочеиспускательного канала сопровождается развитием гидроуретры, гидронефроза и, в итоге, почечной недостаточности. В стенке мочевого пузыря выявляют признаки компенсаторной гипертрофии, происходит избыточное накопление мочи в пузыре, вторичное инфицирование. Возможно развитие цистита, пиелита, восходящего пиелонефрита, урогенного сепсиса. В 4-10% случаев при операциях, выполненных по поводу длительно существующей узловой гиперплазии, в предстательной железе выявляется аденокарцинома.
Базально-клеточная гиперплазия
Базально-клеточная гиперплазия редко встречается. Это доброкачественное поражение предстательной железы, развивающееся в транзиторной и периферической зонах простаты. Клиническая картина идентична ДГПЖ. Морфология: паренхима узлов представлена небольшими солидными гнёздами и тяжами, построенными из мономорфных тёмных клеток базального типа с относительно высоким ядерно-цитоплазматическим отношением. Дифференциальный диагноз проводят с ДГПЖ, простатической интраэпителиальной неоплазией, раком простаты.
Простатическая интраэпителиальная неоплазия
Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН, атипичная первичная гиперплазия, крупноацинарная атипичная гиперплазия, дуктально-ацинарная дисплазия) - очаговый пролиферативный процесс в выстилке ацинусов, сопровождающийся постепенно прогрессирующими атипией и полиморфизмом клеток секреторно-люминального типа. Простатическая интраэпителиальная неоплазия может быть низкой степени злокачественности (начинающаяся дисплазия, слабо выраженная дисплазия ацинарных эпителиоцитов) и высокой степени злокачественности (умеренно выраженная дисплазия, тяжёлая дисплазия, карцинома in situ, рис. 20-3). Заболевание часто диагностируется после 60 лет и не имеет какой-либо характерной симптоматики. Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени злокачественности в 100% случаев заканчивается развитием рака простаты.
Рак предстательной железы
Рак предстательной железы занимает четвёртое место по частоте среди всех форм рака у мужчин. Болезнь клинически диагностируется в пожилом и старческом возрасте.
Этиология. Среди причин развития рака железы большое значение отводится генетическим факторам (хромосомная аберрация lq24-25, характерна для "семейных" случаев рака простаты). Обсуждается роль вирусов (простой герпес, цитомегаловирус, РНК-содержащий), канцерогенным действием обладают компоненты резинового, текстильного и других производств, а также кадмий и радиация. Наибольшее значение в этиологии рака предстательной железы придаётся дисгормональным изменениям. При этом содержание сывороточных андрогенов не имеет диагностического значения. В опухолевой ткани повышается концентрация тестостерона, дигидротестостерона и андростендиона, отношение эстрон/андростерон (в моче) может быть увеличено.
Рак простаты на начальных этапах роста развивается латентно. Только у 10% больных в момент диагностики опухоль имеет микроскопический характер и обнаруживается в биоптатах. В 30% случаев опухоль имеет клинически определяемый объём, а в 50% наблюдений процесс поражает большую часть органа и сопровождается лимфогенными метастазами в регионарные лимфатические узлы. В 10% случаев обнаруживается инвазивная опухоль с отдалёнными лимфогенными метастазами, нарастающими болями в тазовой области, сдавлением шейки мочевого пузыря и/или прямой кишки и гематурией. По мере прогрессии развиваются гематогенные метастатические поражения скелета, инвазия в органы тазовой области. У большинства больных рак простаты является гормоночувствительной опухолью. Большое диагностическое значение имеет сочетанное применение пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования простаты и определения в плазме крови уровня простатического специфического антигена с оценкой отношения свободной и общей его фракций или выявлением относительного количества свободного антигена (соотношение обычно меньше 0,15, а количество свободного простатического специфического антигена меньше 25%). Однако наиболее надёжным способом диагностики является гистологическое исследование, производимое при мультифокальной пункционной биопсии и последующей простатэктомии.
Морфологическая картина. Макроскопически рак простаты обычно характеризуется наличием в простате множественных плотных узлов жёлто-белого цвета, локализующихся по периферии железы и под капсулой. Микроскопически наиболее часто выявляется аденокарцинома предстательной железы, для которой характерно формирование комплексов атипичных желёз средних и мелких размеров, обычно выстланных мономорфными клетками кубической или цилиндрической формы (рис. 20-4). Иногда встречаются варианты аденокарциномы с папиллярными или криброзными структурами. Высоко-, умеренно и низкодифференцированные варианты аденокарциномы отличаются не только степенью выраженности клеточного атипизма, но и стромально-паренхиматозным соотношением, а также наличием или отсутствием регулярных структур, формируемых опухолевой тканью.
При раке предстательной железы применяют несколько схем оценки выраженности опухолевого поражения. Система Глиссона (D.F. Gleasson) наиболее распространённая, в ней выделяют пять степеней гистологической дифференцировки и роста паренхиматозных структур. При этом степени 3, 4 и 5 включают в себя отдельные субкатегории (А, В и С) имеющие морфологические различия. Вследствие вариабельности степени дифференцировки патологической ткани в различных участках опухоли система предполагает определённый порядок суммирования показателей, обозначающих ту или иную степень.
Степень 1. Определяют редко. Рак этой степени выявляется в транзиторной зоне органа. Паренхима опухолевого узла, имеющего чёткие границы, сформирована из мелких и средних по размеру, тесно лежащих мономорфных ацинусов, разделённых узкими прослойками стромы. Выстилка ацинусов образована светлыми кубическими и цилиндрическими секреторно-люминальными гландулоцитами, обладающими слегка увеличенными атипичными ядрами. Клетки базального слоя отсутствуют. В просвете некоторых ацинусов встречают многоугольные эозинофильные кристаллоиды.
Степень 2. Характеризуется менее чёткими границами опухолевого узла из-за ограниченного инфильтративного роста, ацинусы заметно различаются по размеру и форме, они лежат более разрозненно и нередко разделены довольно широкими прослойками стромы. Отчётливых цитологических отличий от степени 1 нет.
Степень 3. Градуируют по формам: А, В и С. Паренхима рака в формах 3А и 3В отличается от таковой при предыдущих двух степенях ещё большим отдалением опухолевых ацинусов друг от друга и разнообразием их строения и размеров (от средних до крупных).
3A. Обнаруживают большой калибр просвета ацинусов и много вариантов их строения (вытянутые и ветвящиеся структуры). Формирование сосочков не характерно.
3B. Ацинусы имеют мелкие размеры, обнаруживают явный инфильтративный рост и обладают тёмноклеточной выстилкой. Картина напоминает скиррозную аденокарциному, в которой у части мелких ацинусов отсутствует просвет.
3С. Представлена относительно крупными, чётко очерченными агрегатами ацинусов с криброзными (солидно-железистыми), а также сосочковыми или криброзно-сосочковыми структурами. При этой форме могут поражаться протоки простаты.
Степень 4. Выражается в формах - А и В.
4A. Характерен либо крупноочаговый сливной рост мелких ацинусов и/или солидно-железистых комплексов с небольшими просветами, либо обширные поля криброзных структур.
4B. Отличается от предыдущей светлой, иногда оптически пустой цитоплазмой опухолевых клеток, имеющих сходство со светлоклеточным раком почки. На данной стадии присутствуют выраженные признаки инвазии.
Степень 5. Включает в себя две формы: А и В.
5A. Выявляют изолированные округлые крупноочаговые, солидно-железистые и криброзные комплексы раковой паренхимы, которые содержат в просвете некротические массы.
5B. Представляют низкодифференцированные разновидности с диффузным ростом очень мелких уродливых желёз, а также анапластические разновидности с рассыпным ростом крайне атипичных и полиморфных раковых клеток.
Итоговая оценка степени опухолевого поражения предстательной железы согласно системе Глиссона выводится в результате суммирования двух крайних степеней, выявленных в различных участках исследуемого образца ткани. Минимальная степень злокачественности равна 2 (1+1) баллам, максимальная - 10 (5+5) баллам.
Классификация TNM - распространённая классификация оценки выраженности опухолевого процесса. Обозначения: T - первичная опухоль, N - поражение лимфатических узлов, M -метастазирование.
• T1 - опухоль выявлена в толще неизменённой ткани предстательной железы.
• T2 - опухоль расположена в пределах предстательной железы, деформируя контур органа, но не прорастая в семенные пузырьки и латеральные борозды.
• T3 - опухоль прорастает за пределы предстательной железы, поражая семенные пузырьки и латеральные борозды.
• T4 - опухоль прорастает в соседние органы.
• Nx - поражение лимфоузлов не определено.
• N1 - единичный метастаз в регионарном (тазовом) лимфатическом узле.
• N2 - множественные метастазы в регионарных (тазовых) лимфатических узлах.
• N3 - множественные метастазы в регионарных (тазовых) лимфатических узлах, фиксированных к стенке таза.
• N4 - метастазы в регионарных лимфатических узлах паховой, подвздошной и парааортальной групп.
• Mx - метастазирование определить не удаётся.
• M0 - отдалённых (гематогенных) метастазов нет.
• M1 - есть отдалённые (гематогенные) метастазы.
Высокая частота инвазии рака в капсулу простаты обусловлена преимущественно субкапсулярным расположением опухоли. Встречается также периневральная инвазия аденокарциномы в ткань железы и/или смежные ткани. Опухоль способна прорастать в семенные пузырьки, а на поздних стадиях заболевания - в мочевой пузырь. Ранние метастазы обнаруживают в лимфатических узлах малого таза, далее поражаются подвздошные и парааортальные лимфатические узлы. Через грудной лимфатический проток или из венозного сплетения простаты по верхней полой вене происходит метастазирование в лёгкие. Почти у всех больных, умерших от аденокарциномы простаты, опухоль метастазирует в позвоночник, рёбра, кости таза. Пятилетняя выживаемость при начальных стадиях рака достигает 90-95%, а в случае выявления диссеминированных гормонорезистентных форм рака - менее 25%.
ЗАБОЛЕВАНИЯ БУЛЬБОУРЕТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЁЗ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
Содержание раздела "Заболевания бульбоуретральных желёз и семенных пузырьков" смотрите в книге.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧЕК
Заболевания яичек составляют пороки развития, воспалительные заболевания и опухоли.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Различают аномалии числа, структуры, положения яичек. Аномалии числа включают монорхизм (отсутствие одного яичка), анорхизм (отсутствие обоих яичек), полиорхизм (три и более яичек). Гипоплазия яичка - аномалия структуры. Крипторхизм - аномалия положения яичек, наиболее распространённое нарушение.
Крипторхизм
Крипторхизм - неопущение одного или обоих яичек в мошонку. Он встречается у 0,3-0,8% взрослых мужчин и в 75% случаев это односторонняя аномалия.
Этиология. Основной причиной является нарушение процесса перемещения семенников через брюшную полость в таз, и дальше, через паховый канал, в мошонку. Помимо идиопатических случаев крипторхизма, описана связь этой патологии с генетическими аномалиями (трисомия хромосомы 13) и гормональными факторами.
Морфологическая картина. Изменения в эктопическом яичке начинаются в раннем детском возрасте и в дальнейшем выражаются в задержке развития сперматогенного эпителия. Семенные канальцы приобретают вид плотных шнуров из гиалинизированной соединительной ткани, покрытых базальной мембраной. Увеличивается объём стромы яичка, уменьшается количество клеток Лейдига. По мере прогрессирования атрофических изменений в семенных канальцах размеры эктопического яичка уменьшаются, оно становится плотнее. При одностороннем крипторхизме во втором яичке, опустившемся в мошонку, также отмечают патологические изменения, половые клетки малочисленны, их дифференцировка задерживается.
При остановке эктопического яичка в паховом канале оно часто подвергается травматизации, такому положению семенника часто сопутствует паховая грыжа, что требует хирургического вмешательства. При одностороннем и двустороннем крипторхизме развивается бесплодие, в эктопированном яичке значительно выше риск малигнизации.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Орхит
Орхит - воспаление яичек, чаще имеющее инфекционную этиологию. Изолированное воспаление в яичке развивается редко, в большинстве случаев в процесс вовлекается придаток (эпидидимоорхит). Орхит по этиологии может быть инфекционный (неспецифический и специфический) и неинфекционный, иметь острое или хроническое течение.
Патогенез. При инфекционном орхите возможен гематогенный и восходящий (через уретру или из мочевого пузыря) пути инфицирования. Гематогенный путь чаще встречается при сифилисе яичка, пиогенных инфекциях, вирусных поражениях. Восходящий путь типичен для инфекционного процесса, вызванного грамотрицательной флорой (Escherichia coli, Proteus vulgaris), также для заболеваний, передающихся половым путем (Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis).
Инфекционный орхит - заболевание, при котором бактериальная флора вызывает воспаление в ткани яичка, характеризующееся отёком, гиперемией, нейтрофильно-макрофагальной и лимфоцитарной инфильтрацией. Обычно первым в процесс вовлекается придаток, затем инфекция по канальцам или лимфатическим сосудам распространяется в яичко.
• Острый неспецифический орхит является осложнением инфекций (эпидемический паротит, тиф, скарлатина, малярия, гонорея), может развиваться в результате травмы или нарушения кровоснабжения (при перекруте яичка). Изначально воспаление стромы быстро распространяется на канальцы и может сопровождаться абсцедированием или развитием гнойно-некротического процесса. В зависимости от этиологии воспаления острый орхит имеет особенности. Гонорейный эпидидимоорхит - в начале поражается придаток, в котором формируется абсцесс. Затем процесс распространяется на яичко, где возникает гнойный орхит, обычно диффузного характера. Эпидемический паротит (свинка) - вирусное заболевание, обычно встречают у детей, нередко развивается односторонний острый очаговый, интерстициальный орхит. В строме органа отёк и клеточная инфильтрация, представленная лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Нейтрофилы обычно единичны, однако иногда процесс становится абсцедирующим. Осложнения: развитие фиброза и рубцевания ткани яичка с нарушением архитектоники органа, что может привести к бесплодию.
• Специфический орхит различают туберкелёзный и сифилитический. Хронический орхит может развиться как исход острого воспаления, проявление хронических специфических (туберкулёз, сифилис и др.) инфекций, или вследствие длительного воздействия других повреждающих факторов. Встречается редко, например, при туберкулёзной инфекции, сифилисе, грибковых поражениях.
◊ Туберкулёзный орхит. Практически всегда начинается с поражения придатка яичка, после чего идёт распространение в семенник. В большинстве случаев одновременно развиваются туберкулёзный простатит и везикулит (воспаление семенных пузырьков). При морфологическом исследовании выявляется типичное туберкулёзное грануломатозное воспаление.
◊ Сифилитический орхит. Различают врождённый или приобретённый. Часто он не сопровождается эпидидимитом. Морфологически в ткани яичка развиваются либо гуммы с казеозным некрозом в центре, окружённые грануляционной тканью, содержащей лимфоциты, макрофаги, плазмациты, клетки типа Пирогова-Лангханса, либо диффузная интерстициальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с облитерирующим эндартериитом и периартериитом.
Неинфекционный гранулематозный орхит - редкое заболевание аутоиммунной природы, встречают у мужчин 30-80 лет. Яички увеличены, несколько уплотнены. Микроскопически обнаруживают гранулёмы, состоящие из эпителиоидных клеток, гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса, но без казеозного некроза в центре, что позволяет дифференцировать это заболевание от туберкулёза. В воспалительном инфильтрате можно обнаружить нейтрофилы и плазматические клетки, также нетипичные для туберкулёзного воспаления.
Малакоплакия яичка и его придатка
Малакоплакия яичка и его придатка - хроническое гранулематозное заболевание, сочетающееся с инфекцией мочевыделительного тракта. Считают, что заболевание связано с дефектом лизосом, не способных разрушать фагоцитированные бактерии. Поражённое яичко слегка увеличено, на разрезе выявляют желтовато-коричневые очаги размягчения, распространяющиеся на придаток. Микроскопически воспалительный инфильтрат содержит множество плазматических клеток и большие макрофаги (клетки Ганземанна). В цитоплазме этих макрофагов выявляют тельца Михаэлиса-Гутмана - концентрические пластинчатые структуры из дегенерирующих кальцинированных лизосом, часто содержащих бактерии.
Атрофия яичек
Находящиеся в мошонке яички атрофируются при поражении кровеносных сосудов (прогрессирующий и стенозирующий атеросклероз внутренней семенной артерии), гипофункции гипофиза, обструкции семявыносящих путей, кахексии, в исходе гнойного орхита. Атрофические изменения яичек часто развиваются как осложнения травм, лучевой терапии, при длительном использовании эстрогенов при раке предстательной железы.
ОПУХОЛИ
Опухоли яичка составляют около 1% всех новообразований у мужчин. Их подразделяют на группы герминогенных и негерминогенных.
• Герминогенные. Развиваются из половых и зародышевых клеток, составляют примерно 95% новообразований яичка и характеризуются крайне злокачественным течением, с быстрым и обширным метастазированием. Могут быть одного или нескольких гистологических типов.
• Негерминогенные. Происходят из стромы полового тяжа и обладают доброкачественным течением. Некоторые из них проявляют гормональную активность - вырабатывают стероиды, обусловливая соответствующую симптоматику.
Опухоли из половых клеток
Герминогенные опухоли из тканей одного гистологического типа - группа новообразований, включающая в себя два вида семином, эмбриональный рак, опухоль желточного мешка, хорионкарциному и тератомы.
Типичная семинома (дисгерминома, семинома Шевассю). Злокачественная опухоль построена из относительно мономорфных зародышевых эпителиоцитов, рост которой сопровождается лимфоидной инфильтрацией, гранулематозной реакцией и повышением уровня хорионического гонадотропина в крови. Опухоль может возникать в крипторхическом яичке. Морфологически опухоль чётко отграничена, умеренно плотная, дольчатого или многоузловогостроения, диаметром несколько сантиметров. На разрезе опухоль желтовато-розового цвета, часто с очагами кровоизлияний. В 50% случаев процесс захватывает яички целиком, а в 10% случаев обнаруживают инвазию в придатки яичек и другие ткани мошонки. Опухоль интенсивно метастазирует лимфогенным и гематогенным путями. Микроскопически типичная семинома формирует альвеолярные гнёзда, пласты, узкие или широкие тяжи, реже тубулярные, псевдожелезистые и криброзные структуры. Иногда паренхима типичной семиномы содержит гигантские элементы синцитиотрофобласта, формирует сплошные обширные поля.
Сперматоцитарная семинома (сперматогониома, сперматоцитная семинома, семинома Массона). Злокачественное новообразование построено из трёх типов зародышевых клеток яичек и составляет не более 4,5% всех семином. Чаще развивается в пожилом возрасте, характеризуется длительным бессимптомным течением. Опухоль обладает медленным ростом, метастазирует крайне редко. Макроскопически не отличается от типичной семиномы. Микроскопически отмечается характерный диффузный рост опухолевых клеток в виде обширных полей, разделённых прослойками стромы, в которой встречаются щели и мелкие кистозные полости. Реже выявляется трабекулярный характер роста. Опухолевые клетки могут быть лимфоцитоподобные, промежуточные (наиболее распространённые) и крупные. Изредка попадаются гигантские многоядерные клетки. Выражена митотическая активность опухолевых клеток, встречаются фигуры атипичных митозов. Анапластический вариант сперматоцитарной семиномы встречается редко и характеризуется преобладанием мономорфных клеток промежуточного типа с выраженным ядрышком. Изредка семиномы сочетаются с веретеноклеточной или рабдомиобластоидной саркомой.
Эмбриональный рак. Злокачественная опухоль из зародышевых эпителиоцитов. Чаще диагностируется у молодых HLA-В13+ мужчин. Опухоль рано обнаруживает себя, её рост в поражённом органе нередко сопровождается болью, у больных иногда развивается гинекомастия. Рак имеет агрессивное клиническое течение, часто прорастает в придатки яичек и семенной канатик. Ретроперитонеальный рост и отдалённые лимфо- и гематогенные метастазы определяют у 10-20% больных. Морфологически узел мягкой консистенции, на разрезе бледно-серого цвета, нередко выступающий с поверхности разреза, не чётко отграниченный, иногда содержащий зоны некроза и кровоизлияния. Микроскопически паренхима опухоли состоит из солидных пластов, железистых и сосочковых структур. В ней встречают очаги некроза и отложения аморфного оксифильного материала. Клетки эмбрионального рака отличаются крупными размерами и полиморфизмом, с развитой, слегка зернистой цитоплазмой, обладают крупными полигональными, везикулоподобными ядрами с неравномерно распределённым хроматином и крупными ядрышками. У 30% больных в опухолевых клетках определяется экспрессия α-фетопротеин. В 50% наблюдений обнаруживают признаки внутрисосудистой инвазии и тромбоза сосудов клетками опухоли.
Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа, опухоль энтодермального синуса). Редкое злокачественное новообразование из зародышевых клеток дифференцирующееся в направлении структур эмбрионального желточного мешка, аллантоиса и экстраэмбриональной мезенхимы. Диагностируется преимущественно у детей до 3 лет, при этом в 100% случаев отмечается резкий подъём уровня α-фетопротеина в плазме крови. Морфологически опухоль выглядит как узел мягкой консистенции, без чётких границ, иногда с ослизнением ткани и формированием кист. Микроскопически в составе опухоли определяют:
∨ ткань ретикулярного типа, формирующая микрокисты и сотовидные структуры;
∨ элементы энтодермального синуса периваскулярного типа (тельца Шиллера-Дюваля);
∨ сосочковые структуры, солидные комплексы, зоны железисто-альвеолярного строения с кишечной или эндометриоидной дифференцировкой;
∨ участки миксоматоза, очаги веретеноклеточной саркоматоидной трансформации;
∨ поливезикулярные желточные структуры;
∨ пучки клеток с гепатоидной дифференцировкой;
∨ зоны париетального типа.
Экспрессия опухолевыми клетками α-фетопротеина является важным диагностическим признаком.
Прогноз в большинстве случаев развития опухоли в младенческом возрасте благоприятный при своевременном лечении. У взрослых прогноз неблагоприятный.
Хориокарцинома (хорионэпителиома). Крайне злокачественная опухоль, обладающая трофобластической дифференцировкой и составляющая около 0,3% всех тестикулярных новообразований. Чаще развивается у мужчин в возрасте 20-30 лет. Клиническая симптоматика нередко начинается с проявлений, связанных с тем или иным метастазом хориокарциномы: кровохарканье, боли в спине, желудочно-кишечные кровотечения, неврологические или кожные поражения. У больных повышается уровень сывороточного хорионического гонадотропина. Около 10% таких лиц обладают гинекомастией, встречают у них и признаки вторичного тиреотоксикоза. Морфологически опухоль в виде небольшого узла, обычно с множественными очагами вторичных изменений (некроз, кровоизлияния). Микроскопическая картина характеризуется формированием пластов из клеток синцитио- и цитотрофобласта, располагающихся по периферии новообразования. Солидные и солидно-сосочковые комплексы цитотрофобласта образованы мономорфными одноядерными клетками среднего размера со светлой цитоплазмой и везикулярным ядром. Вокруг расположены полиморфные многоядерные клетки синцитиотрофобласта, которые могут обладать одним крупным гиперили гипохромным ядром. Встречают признаки внутрисосудистой инвазии трофобласта. Центр опухоли обычно представлен очагами некрозов и кровоизлияний. Высокий инвазивный потенциал опухоли определяет раннее прорастание опухоли из первичного узла в снабжающие сосуды, что даёт начало обширным отдалённым метастазам. Первичный узел при этом подвергается фиброзной трансформации, замещается соединительной тканью.
Тератомы - сборная группа опухолей из зародышевых клеток с дифференцировкой в направлении тканей соматического типа. Они составляют до 7% всех новообразований яичек. Тератомы встречаются у детей, реже у взрослых лиц до 30 лет. Опухолевый узел может содержать кисты, заполненные разным субстратом, а также участки хряща и костной ткани. Выделяют зрелую, с признаком малигнизации, незрелую тератомы.
• Зрелая тератома построена из структур, сходных по строению с нормальным эпителием кишечного, респираторного, эпидермального типов, а также с паренхимой некоторых желёз (слюнная, щитовидная или поджелудочная) и других органов (почка, печень, простата). Все эти структуры располагаются в развитой строме, которая может содержать хрящевой, костный, гладкомышечный и жировой компоненты. У взрослых лиц зрелая тератома, сочетающаяся с элементами незрелой тератомы, имеет инвазивный рост и способна давать метастазы. Дермоидная киста - редкая форма зрелой тератомы, аналог распространённого поражения яичников. Стенка кисты выстлана эпидермоидным эпителием с придатками кожи (волосяные фолликулы, сальные железы). Содержит продукты сальных желёз, волосы. Дермоидная киста не метастазирует.
• Незрелая тератома. Содержит элементы, напоминающие нормальные ткани эмбриона. В состав опухоли входят: жировая ткань из липобластов с участками ослизнения и развитой сосудистой сетью; кишечные железы фетального типа; незрелая веретеноклеточная строма. Реже встречаются: печёночные балки фетального типа с эритробластами; нейроэпителий; бластоматозные ткани, напоминающие бластему и эмбриональные канальцы развивающейся почки. Незрелая тератома характеризуется быстрым инвазивным ростом с широким распространением. Прогноз неблагоприятный.
• Тератомы с признаками вторичной малигнизации - крайне редкое новообразование, наблюдаемое исключительно у взрослых, поражённых незрелой тератомой, в которой возникают очаги малигнизированной ткани негерминогенного типа. По своему строению эти очаги могут быть аналогами рабдомиосаркомы, сарком других видов, реже аденокарциномы или плоскоклеточного рака.
Герминогенные опухоли из тканей более чем одного гистологического типа (смешанные герминативные опухоли) - сборная группа новообразований яичек, включающая в себя различные сочетания компонентов с неопластической герминативной дифференцировкой. Наиболее частые: эмбриональный рак и хориокарцинома; эмбриональный рак и семинома; эмбриональный рак в сочетании с опухолью желточного мешка и тератомой; эмбриональный рак, тератома и хориокарцинома; эмбриональный рак, тератома и семинома; тератома и семинома и т.д.
Гонадобластома - опухоль из клеток герминативного эпителия и стромы полового тяжа, возникающая у лиц с нарушениями развития половых желёз. Часто гонадобластома сочетается с крипторхизмом и гипоспадей. В большинстве случаев пациенты имеют либо признаки смешанной дисгенезии гонад, либо женский фенотип. Морфологически гонадобластома построена из зародышевых клеток, напоминающих таковые в семиноме и из незрелых клеток Сертоли. Оба этих клеточных компонента перемешаны в чётко отграниченных, округлых опухолевых гнёздах, нередко содержащих оксифильные гиалиновые шары и кальцификаты. Гонадобластома способна к метастазированию.
Степень распространения герминогенных опухолей яичек по системе TNM оценивают следующим образом:
• Т1 - процесс ограничен пределами тела яичка;
• Т2 - опухоль распространяется на белочную оболочку;
• Т3 - ткань новообразования прорастает в оболочки яичка и/или придаток;
• Т4 - инвазия в семенной канатик и/или стенку мошонки;
• N1 - одиночный метастаз в паховом лимфатическом узле на стороне поражения;
• N2 - контралатеральные, двусторонние или множественные метастазы определяются в регионарных лимфатических узлах;
• N3 - определяется конгломерат увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости и пакеты паховых лимфатических узлов;
• N4 - отдалённые лимфогенные метастазы;
• М1 - отдалённые гематогенные метастазы.
Негерминогенные опухоли
Опухоли из клеток полового тяжа и стромы яичек составляют около 5% опухолей яичка и включают новообразования из клеток Сертоли, Лейдига и стромальных элементов.
Опухоль из клеток Сертоли (сертолиома, андробластома). Редкое одностороннее образование, составляющее 1-3% всех новообразований яичек, при этом признаки злокачественного роста и метастазирования обнаруживают в 12% случаев. Опухоль может быть ассоциирована с синдромом Пейтца-Джигерса. Морфологически сертолиома чётко ограничена, различной плотности, на разрезе желтоватая или беловатая, со средним диаметром в 3,5 см. Микроскопически выделяют склерозирующуюся, неспецифицированную, крупноклеточную формы опухоли.
• Неспецифицированная форма. Состоит из мелких тубулярных структур, разделённых гиалинизированной стромой с большим количеством сосудов, образующей диффузную или дольчатую паренхиму опухоли.
• Склерозирующаяся форма. Выраженный фиброз и очаговый гиалиноз стромы опухоли.
• Крупноклеточная обызвествляющаяся форма. Чаще двусторонняя, характеризуется наличием крупных опухолевых сустентоцитов с относительно светлыми ядрами, а также кальцинатов в строме опухоли.
Опухоль из клеток Лейдига (лейдигома, опухоль из гландулоцитов, интерстициально-клеточная опухоль) составляет около 2% всех тестикулярных новообразований. Поражает детей в возрасте 4-5 лет и взрослых лиц, в возрасте 30-60 лет. Морфологически опухоль имеет вид дольчатого узла с чёткими границами, плотноватой консистенции, на разрезе желтовато-бурого цвета с зонами кровоизлияний и некроза. Микроскопически паренхима опухоли представлена солидными пластами крупных полигональных, округлых, изредка веретеновидных клеток, с мономорфными ядрами, в цитоплазме часто определяются эозинофильные включения (кристаллы Рейнке), содержатся липиды и липофусцин. Примерно у 10% больных лейдигома обладает инвазивным ростом и даёт метастазы. В остальных случаях лейдигома является доброкачественной опухолью.
Опухоль из клеток Сертоли и Лейдига. Крайне редкая опухоль смешанного строения, имеет развитую строму, включающую небольшие скопления крупных округлых или полигональных гландулоцитов Лейдига и структуры, типичные для сертолиомы.
Гранулёзоклеточная опухоль взрослых. Вариабельная, злокачественная. У 20% больных гинекомастия, опухоль способна давать метастазы. Макроскопически выявляется гомогенный плотный желтоватый или беловатый узел, содержащий кисты. Микроскопически опухоль построена либо из солидных полей, либо из микрофолликулярных структур гранулёзоклеточной паренхимы. Клетки гранулёзы обладают светлой цитоплазмой (лютеинового типа) и умеренно базофильным ядром.
Гранулёзоклеточная опухоль ювенильного типа. Наиболее часто диагностируемое в течение первых 6 мес жизни новообразование яичек. Оно встречается у детей более старшего возраста и крайне редко у взрослых лиц. У больных могут иметь место крипторхизм и расстройства полового развития. Макроскопически опухоль сходна с предыдущей формой. Микроскопические особенности сводятся к наличию фолликулоподобных солидных, реже пучковых (скирроподобных) структур. Клетки опухолевой гранулёзы, сходные со своими аналогами у предыдущей формы, склонны к более выраженной митотической активности. Отмечается также гиалиноз, иногда псевдохондроидная трансформация стромы.
Помимо рассмотренных опухолей, в яичках встречаются эпителиома овариального типа, различные варианты злокачественных лимфом и плазмоцитом. Данные новообразования сходны по строению со своими аналогами в других органах.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА
Гидроцеле
Гидроцеле (водянка яичка или влагалищной оболочки яичка) - частая форма опухолеподобного поражения мошонки, характеризующегося накоплением серозной жидкости внутри влагалищной оболочки яичка. Водянка развивается в случае гиперпродукции жидкости при орхитах и эпидидимоорхитах, вследствие обструкции лимфатических или венозных сосудов семенного канатика. При неосложнённой форме заболевания (одностороннее поражение) влагалищная оболочка гладкая, блестящая. Возможно присоединение инфекции, развитие кровоизлияний. При инфицировании или опухолевом поражении влагалищная оболочка обычно утолщена, склерозирована.
Врождённое гидроцеле обнаруживают у 6% новорождённых мальчиков, связано с неполным заращением влагалищного отростка брюшины. Врождённое гидроцеле яичка сообщается с брюшной полостью через открытый влагалищный отросток (потенциальный грыжевой канал), способный у новорождённых спонтанно облитерироваться. Обычно к первому году жизни ребёнка гидроцеле проходит самостоятельно. Если к 2 годам водянка яичка самостоятельно не проходит, то показано хирургическое лечение.
Гематоцеле - скопление крови внутри оболочек яичка обычно связанное с травмой или гидроцеле, осложнившимся кровоизлиянием.
Сперматоцеле - опухолевидное образование, обусловленное кистозным расширением канальцев сети яичка или выносящих канальцев и содержащее сперматозоиды.
Варикоцеле - аномальное расширение вен семенного канатика. Частота заболевания в популяции 8-23%. В 80% случаев варикоцеле обнаруживают с левой стороны, в месте слияния яичковой вены с левой почечной веной, что обусловлено особенностями взаиморасположения сосудов в данной области. Двустороннее поражение встречается редко. Патология может сочетаться с бесплодием, что обусловлено развитием гипоксии в ткани яичка и повышением температуры в мошонке (препятствуют нормальному сперматогенезу). Микроскопически в биопсийном материале ткани поражённого яичка выявляются участки десквамации некротизированного сперматогенного эпителия, перитубулярный склероз, различная степень атрофии яичка.
Киста белочной оболочки
Киста белочной оболочки (гидатида) - редкая патология белочной оболочки, встречают у мужчин старше 40 лет. На поверхности яичка обнаруживают одноили многокамерную кисту, содержащую прозрачную или подкрашенную кровью жидкость. Изнутри киста выстлана однослойным плоским или кубическим эпителием.
Фиброзные псевдоопухоли
Псевдоопухоли белочной оболочки представляют участки разрастания соединительной ткани, формирующие конгломераты в форме пластинок или узелков. Развиваются после перенесённых травм яичка или орхита, часто сочетаются с гидроцеле.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТКОВ ЯИЧЕК
Заболевания придатков яичек различают воспалительные и опухоли. Наиболее часто диагностируются воспалительные процессы придатков яичка, реже опухолевые поражения.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Восходящий бактериальный эпидидимит
Бактериальный эпидидимит имеет острое или хроническое течение, по этиологии специфический (туберкулёзный, сифилитический и др.) и неспецифический.
Острый эпидидимит возникает у молодых мужчин, наиболее часто вызывает N. gonorrhoeas и С. trachomatis, у пожилых - E. соli и ассоциирован с восходящей инфекцией мочевыводящих путей. Микроскопически в стенке и просвете придатка выявляют скопления полиморфноядерных лейкоцитов, отмечают отёк стромы, полнокровие сосудов (типичные признаки острого воспаления).
Хронический эпидидимит характеризуется образованием инкапсулированных абсцессов, диффузной инфильтрацией стенки семявыносящего протока плазматическими клетками, макрофагами, лимфоцитами, фиброзом и облитерацией просвета.
Туберкулёзный эпидидимит развивается при туберкулёзе мочевыводящих путей вследствие ретроградного распространения инфекции. Характерно типичное для туберкулёза гранулематозное воспаление и склероз интерстиция. Макроскопически выявляется плотный увеличенный придаток, семявыносящий проток утолщён, иногда чёткообразной формы. Микроскопически в очаге поражения выявляются типичные для туберкулёза эпителиоидноклеточные гранулёмы с очагами казеозного некроза в центре. В случае прогрессирования заболевания возможно развитие туберкулёзного эпидидимоорхита.
Семенная (сперматозоальная) гранулёма
Семенная гранулёма - активный воспалительный процесс, обусловленный проникновением сперматозоидов в интерстициальную ткань придатка.
ОПУХОЛИ ПРИДАТКОВ ЯИЧЕК
Новообразования паратестикулярной локализации - злокачественная мезотелиома, десмопластическая круглоклеточная опухоль, цистаденома, рак придатков яичек, меланотическая нейроэктодермалъная опухоль и др. Эти опухоли встречаются довольно редко, самая распространённая - аденоматоидная опухоль.
Аденоматоидная опухоль
Доброкачественная односторонняя опухоль, составляющая около 60% новообразований придатков яичек. Морфологически опухоль выглядит как округлый узел без чётких границ, диаметром 1-3 см, состоящий из мягкой или плотноватой блестящей ткани серо-жёлтого цвета, иногда распространяющийся на белочную оболочку и даже на тестикулярную паренхиму. Микроскопически опухоль имеет солидно-железистое строение: участки тубулярного и железисто-кистозного строения чередуются с обширными полями опухолевой ткани. Клетки имеют различную форму и размер, их цитоплазма нередко интенсивно оксифильна, вакуолизирована. Строма склерозированна, местами с участками выраженного гиалиноза, содержит гладкомышечные волокна и фоликулоподобные лимфоидные инфильтраты. Граница опухоли с непоражённой паренхимой яичек может быть неровной.
Опухоли мошонки
Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак. Морфологически этот рак аналогичен эпидермоидному раку других локализаций. К более редким новообразованиям мошонки относятся базально-клеточный рак, болезнь Педжета, злокачественные опухоли из придатков кожи и мягких тканей. Среди опухолеподобных поражений мошонки наиболее распространены остроконечная кондилома, гамартомы и различные кисты.