ГЛАВА 25. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

Патологию кожи диагностируют у 20-25% населения. Кожные изменения могут быть проявлением как заболеваний собственно кожи, так и разнообразных внутренних болезней и поэтому весьма многочисленны.

Кожа - сложный и многофункциональный специализированный орган, реагирующий на действие разнообразных факторов окружающей среды. Это один из основных барьеров, защищающих человека от инфекционных агентов. Кожа играет важную роль в иммунных процессах.

Между эпидермисом, дермой и придатками кожи существуют сложные молекулярные взаимодействия, обеспечивающие нормальную структуру и функционирование кожи и подкожных тканей. Эпидермис состоит из взаимозависимых типов клеток: кератиноцитов, эпидермальных меланоцитов, клеток Лангерханса и Гренстейна. Основные клетки эпидермиса - клетки плоского эпителия, или кератиноциты, в них происходит синтез молекул цитокератина. К настоящему времени известно не менее 20 форм этих молекул. Кератиноциты эпидермиса проходят четыре основных этапа дифференцировки и формируют соответствующие слои: базальный (на стыке эпидермиса и дермы), затем слой шиповатых клеток (имеющих многочисленные отростки и десмосомы), слой зернистых клеток (содержащих гранулы кератогиалина), самый верхний роговой слой, представленный плотно упакованными роговыми чешуйками, постоянно слущивающимися с поверхности эпидермиса. Кератиноциты секретируют разнообразные цитокины (ИЛ-1α, ИЛ-8, ФНО-α и др.), регулирующие межклеточные взаимоотношения в эпидермисе и диффундирующие в дерму, где они также участвуют в поддержании гомеостаза кожи. В покое кератиноциты производят небольшое количество цитокинов, однако их синтез существенно возрастает при повреждении кожи, воздействии токсичных и раздражающих веществ или воспалении, вызванном ультрафиолетовым излучением. Часть цитокинов, производимых кератиноцитами, сама способна активировать воспалительную реакцию.

Эпидермальные меланоциты - одиночные отростчатые клетки, рассеянные среди кератиноцитов базального слоя. Они дифференцируются из меланобластов, меланосомы последних синтезируют коричневый пигмент - меланин. Его образование стимулируют ультрафиолетовые лучи.

Клетки Лангерханса - дендритные гистиоцитарные клетки костномозгового происхождения, они составляют около 3% всех клеток эпидермиса. Клетки Лангерханса имеют светлую цитоплазму и ядро с мелкими лопастями; у них есть относительно специфичный маркёр - расположенная в цитоплазме так называемая гранула Бирбека (Birbeck). Клетки Лангерханса - единственная популяция клеток, заменяющих макрофаги по способности представлять антигены T-лимфоцитам. Они имеют все признаки антигенпредставляющих клеток, экспрессируют адгезивные молекулы и рецепторы к многочисленным цитокинам, способны мигрировать в лимфатические узлы для взаимодействия с иммунной системой. Клетки Лангерханса принимают и обрабатывают антигенные сигналы, передают эту информацию лимфоцитам. При старении организма, ультрафиолетовом облучении, интоксикациях, хронических заболеваниях количество клеток Лангерханса снижается, а частота возникновения необластических процессов кожи и внутренних органов возрастает. Клетки Лангерханса могут стать источником опухолевого процесса - гистиоцитоза Х.

Клетки Гренстейна - ещё один тип антигенпредставляющих клеток кожи. В отличие от клеток Лангерханса, они устойчивы к ультрафиолетовому облучению и индуцируют супрессорный иммунный ответ.

Под эпидермисом расположена дерма. Линия стыка эпидермиса и дермы (дермоэпидермального соединения) извита. Базальный слой эпидермиса формирует отростки, проникающие в дерму, а дерма - сосочки (сосочковый слой дермы), внедряющиеся в эпидермис. Дерма (собственно кожа) - соединительнотканная часть кожи. В её сосочковом слое присутствуют макрофаги, тучные клетки и фибробласты, расположенные среди коллагеновых, ретикулиновых и эластических волокон. В коже определяют коллаген I, IІІ, IV и VII типов. Волокна коллагена VII типа, называемые якорными, вплетаются в базальную мембрану, стабилизируя кожу и укрепляя связь эпидермиса с дермой. Граница между сосочковым (верхним) и сетчатым (более глубоким) слоями дермы проходит на уровне расположения концевых отделов сальных желёз. В дерме расположены многочисленные придатки кожи - её производные. Это потовые и сальные железы, волосы (длинные, щетинистые, пушковые) и ногти. Кожа обладает чувствительной иннервацией и содержит свободные нервные окончания (осязательные диски с клетками Меркеля, снабженными нервными терминалями, осязательные тельца Мейсснера), инкапсулированные рецепторы (тельца Руффини, концевые колбы Краузе, пластинчатые нервные тельца Пачини), а также вегетативную иннервацию. Кроме того, дерма имеет разветвлённую сеть лимфатических и кровеносных сосудов. Различные заболевания сердечно-сосудистой системы, как правило, вызывают изменения кожи: отёк, полнокровие, кровоизлияния, атрофию и т.д.

Кожа имеет следующие основные функции.

•  Защитная функция связана с механической прочностью кожи, её эластичностью, высоким электрическим сопротивлением, низкой проницаемостью для различных веществ. Способность кожи обезвреживать микроорганизмы - следствие плотности рогового слоя, его кислой реакции, физиологического шелушения, а также химического состава жировых веществ.

•  Терморегуляция организма - сочетание процессов образования и отдачи тепла, регулируемых нервно-эндокринными механизмами. В состоянии относительного покоя взрослый человек выделяет во внешнюю среду 15% тепла путём теплопроведения (конвекции), около 6% - посредством теплоизлучения (радиации) и 19% - за счёт испарения воды. Степень теплоотдачи зависит от объёма циркулирующей в сосудах крови и подкожной клетчатки, так как жировая ткань обладает малой теплопроводностью. Терморегуляция происходит рефлекторно вследствие раздражения температурных рецепторов кожи и теплорегулирующих центров мозга.

•  Рецепторная функция. Особые концевые нервные образования кожи - рецепторы служат для восприятия ощущений (боли, зуда, температуры, давления). В среднем на одном квадратном сантиметре кожи расположены до 5000 чувствительных окончаний, 200 болевых точек, 12 холодовых, 2 тепловых и 25 точек, реагирующих на давление. Кожа - огромное рецепторное поле, миллионы его чувствительных нервных окончаний постоянно осуществляют прямую и обратную связь с ЦНС.

•  Обменная функция (выделительная, всасывающая, дыхательная) активно обеспечивает главную задачу кожи: быть для организма защитным барьером, жировым и водным депо, ёмким резервуаром крови, поддерживать постоянство её состава. Кожный покров участвует в дыхании, вырабатывает витамин D и накапливает витамин А.

Для описания патологии кожи используют следующие термины.

•  Первичные элементы (макроскопические образования).

◊  Макула (пятно) - мелкий (менее 10 мм в диаметре) плоский участок аномальной окраски; форма может быть разной.

◊  Эритема - гиперемированное пятно такого же типа более 10 мм в диаметре.

◊  Папула (узелок) - плотное образование, возвышающееся над уровнем кожи, обычно менее 10 мм в диаметре.

◊  Бляшка - крупная папула (более 10 мм) или группа сливных папул. Многие кожные заболевания (псориаз, бородавки, кератозы, рак кожи) начинаются с появления папул.

◊  Нодус (узел) - пальпируемое плотное образование не менее 5-10 мм в диаметре, иногда возвышающееся над уровнем кожи. Подобную характеристику могут иметь кисты сальных желёз, узловатая эритема, различные новообразования. Узлы более крупного размера, не менее 20 мм, называют опухолями.

◊  Везикула (пузырёк) - образование с чёткими границами, возвышающееся над уровнем кожи, имеющее вид полости с серозным экссудатом.

◊  Булла (пузырь) имеет диаметр более 5 мм. Пузырьки или пузыри - проявления аллергического контактного дерматита, солнечных ожогов, укусов насекомых, вирусных инфекций, герпетиформного дерматита, пемфигоида и многих других заболеваний.

◊  Пустула (гнойничок) - поверхностное образование, возвышающееся над уровнем кожи и содержащее гной. Пустулы характерны для угрей, импетиго, грибковых инфекций, пустулёзного псориаза; они могут возникать при вторичном инфицировании пузырьков и пузырей.

◊  Уртикария (волдырь) - возвышающееся над уровнем кожи быстро исчезающее образование, обусловленное ограниченным отёком. Волдыри могут быть проявлением аллергической реакции.

◊  Телеангиэктазия - расширение поверхностных кровеносных сосудов. Причина таких изменений часто неизвестна, они могут возникать при местном применении фторсодержащих препаратов, глюкокортикоидов, при заболеваниях печени, системной склеродермии, атаксии-телеангиэктазии и т.д.

•  Вторичные элементы - высыпания, возникающие в результате естественного развития первичных элементов или при действии на них больного (например, расчёсывании).

◊  Чешуйки - отторгнутые тонкие пластинки ороговевшего эпителия. Образование чешуек наблюдают при псориазе, себорейном дерматите, различных хронических дерматитах.

◊  Корка - высохшие на коже серозный экссудат, кровь или гной.

◊  Эрозия - частичное или полное разрушение эпидермиса (при герпетических инфекциях, пузырчатке).

◊  Язва - фокус повреждения (отсутствия) эпидермиса и части дермы. Язвы могут возникать при травме, острых и хронических инфекциях, заболеваниях периферических сосудов, некрозе злокачественных новообразований.

◊  Экскориация (ссадина) - линейный или вдавленный участок кожи, покрытый коркой и возникший в результате расчёсывания, трения или сдирания.

◊  Лихенизация - утолщение и огрубение кожи с резко выраженным усилением её рисунка; типична для атопического дерматита и ограниченного нейродермита.

◊  Онихолизис - отслоение ногтевой пластинки от ногтевого ложа.

◊  Атрофия - истончение и сморщивание кожи. Наблюдают при старении, дискоидной красной волчанке, после ожогов, длительного местного применения глюкокортикоидов.

◊  Рубец - плотное образование, возникающее в результате замещения нормальных структур кожи волокнистой соединительной тканью после частичного разрушения дермы.

•  Микроскопические изменения.

◊  Нарушения ороговения (кератинизации):

∨ гиперкератоз - чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса;

∨ паракератоз - вид ороговения, когда в роговом слое сохранены клетки с ядрами, а зернистый слой эпидермиса отсутствует;

∨ дискератоз - патологическое ороговение отдельных клеток шиповатого слоя и отдельных клеток под ним.

◊  Акантоз - гиперплазия эпидермиса с удлинением межсосочковых выростов, выступающих (как бы врастающих) в дерму.

◊  Акантолиз - утрата межклеточных связей в результате разрушения соединений между кератиноцитами.

◊  Папилломатоз - термин, обозначающий гиперплазию эпидермиса с образованием экзофитных сосочков или наличие множественных папиллом.

◊  Спонгиоз - межклеточный отёк.

◊  Экзоцитоз - в дерматологии означает инфильтрацию эпидермиса клетками воспалительного инфильтрата или элементами крови.

◊  Вакуолизация - образование вакуолей в клетках или рядом с ними, преимущественно в базальном слое эпидермиса.

◊  Лентигиоз - линейная пролиферация меланоцитов в пределах базального слоя эпидермиса.

•  Другие термины, важные для понимания патологии кожи.

◊  Дерматит - воспаление кожи, обусловленное непосредственным воздействием на неё патогенного фактора; термин может быть использован как общее название всех форм воспаления в коже.

◊  Дерматоз (синоним - болезни кожные) - общее название различных поражений кожи и её придатков.

◊  Ихтиоз - разновидность гиперкератоза с поражением обширных участков или всего кожного покрова.

◊  Ксероз - патологическая сухость кожи, обусловленная гипосекрецией сальных желёз.

◊  Лишай (lichen) - общее название дерматозов, их основное проявление - поверхностные шелушащиеся пятна или папулы.

◊  Панникулит - воспалительный процесс в подкожной жировой клетчатке.

◊  Почесуха (prurigo) - общее название дерматозов с зудящими высыпаниями на коже в виде папул, везикул или узелков.

◊  Экзема (греч. eczema - высыпание на коже) - нейроаллергический дерматоз с серозным воспалением сосочкового слоя дермы и появлением полиморфной зудящей сыпи.

Заболевания кожи включают нарушения пигментации и меланоцитарные опухоли, опухолеподобные процессы и опухоли эпидермиса, дермы и придатков кожи, острые и хронические дерматиты (экземы), папулосквамозные и буллёзные нарушения, крапивницу и эритему, инфекционные и паразитарные заболевания. Поражения кожи наблюдают при опухолях гемопоэтической и лимфоидной тканей, заболеваниях соединительной ткани, васкулитах, иммунных нарушениях, инфекционных заболеваниях и т.д.

НАРУШЕНИЯ ПИГМЕНТАЦИИ КОЖИ

Эта патология проявляются уменьшением или увеличением количества меланина. Кроме того, меланоциты могут стать источником злокачественной опухоли - меланомы.

Меланоциты расположены в базальном слое эпидермиса, их количество неодинаково в разных участках кожи. В их предшественниках - меланобластах под влиянием тирозиназы в специальных органеллах - меланосомах из тирозина через ряд промежуточных стадий происходит синтез пигмента меланина. В меланосомах меланин выделяется во внеклеточное пространство, где его захватывают кератиноциты. В этих клетках лизосомальные ферменты расщепляют меланин. Главное назначение меланина - защита подлежащих тканей от ультрафиолетового излучения. Цвет кожи (в том числе, интенсивность загара у лиц с белой кожей) связан не столько с количеством меланоцитов, сколько с содержанием в них меланина.

•  Альбинизм (лейкодерма) - заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при нём синтез меланина в меланобластах не происходит в связи с отсутствием тирозиназы. У альбиносов светлые волосы, бледная кожа и розовая окраска глаз.

•  Витилиго - нарушениепигментации с появлением на коже молочно-белых депигментированных макул. Для очагов витилиго характерна утрата меланоцитов. Вероятные причины этого: аутоиммунное разрушение или образование токсичных промежуточных продуктов меланогенеза, разрушающих меланоциты, воспаление кожи (при лепре, сифилисе), ожог и т.д.

•  Веснушки - маленькие (1-10 мм) рыжеватые или светло-коричневые макулы, впервые появляются в раннем детстве после солнечного облучения. Гиперпигментация обусловлена повышенным количеством меланина в кератиноцитах базального слоя эпидермиса.

•  Хлоазма (меланодермия, мелазма, меланоз кожи) - избыточное отложение меланина в коже, как правило, в виде симметричных макул на лице, более выраженное, чем в элементах веснушек. Меланодермия связана с повышенным количеством меланина в клетках базального слоя эпидермиса или скоплением в сосочковом слое дермы макрофагов. Последние фагоцитируют меланин, поступивший из эпидермиса (этот процесс называют недержанием меланина).

•  Лентиго - гиперплазия меланоцитов, возможная в любом возрасте, его развитию часто способствует ультрафиолетовая облучение. Заболевание может поражать как слизистые оболочки, так и кожу. Его проявление - маленькие (5-10 мм) овальные коричневые макулы. Основной гистологический признак - линейная гиперплазия меланоцитов по ходу базальной мембраны эпидермиса.

ПИГМЕНТНЫЙ НЕВУС

Пигментный невус (невоклеточный, меланоцитарный) - частое доброкачественное поражение кожи. Название "невоклеточный невус" применяют по отношению к любой врождённой или приобретённой опухоли из меланоцитов. Невусы состоят из трёх типов клеток: невусных, эпидермальных и дермальных меланоцитов.

Ядра невусных клеток имеют округлую форму, относительно мономорфны и содержат малозаметные ядрышки. Их митотическая активность незначительна. Макроскопически невусы могут иметь вид плоских пятен, выступающих над поверхностью кожи макул, экзофитных образований - куполообразных или папилломатозных опухолей на ножке. Существует большое количество клинических и гистологических типов невоклеточного невуса.

Разновидности невусов согласно классификации ВОЗ: пограничный, сложный, внутридермальный, эпителиоидный, или веретёноклеточный, невус из баллонообразных клеток, галоневус, гигантский пигментный невус, фиброзная папула носа (инволюционный невус), голубой невус, клеточный голубой невус.

•  Пограничный (юнкциональный) невус - поверхностная форма новообразования, отражающая раннюю стадию его развития. Такой невус существует с рождения или возникает в молодом возрасте чаще на коже ладоней и подошв. Характерно наличие чётко отграниченных гнёзд невусных клеток в нижней части эпидермиса.

•  Внутридермальный невус ("отдыхающий" невус, неактивный невус, родинка, родимое пятно) бывает наиболее часто. Родинка - одна из наиболее разнообразных, динамичных и биологически значимых опухолей кожи. Это маленькая (менее 6 мм в диаметре) рыжевато-коричневая однородно пигментированная плотная папула, имеющая, как правило, хорошо очерченные закруглённые границы. Поверхность выпуклая, бородавчатая, полушаровидная. Невусные клетки формируют гнёзда и тяжи в средней и нижней частях дермы, их нет в сосочковом и подсосочковом слоях. Клетки невуса крупные, различной формы и величины. Наличие крупных клеток с одним или несколькими мелкими ядрами в их центральной части, расположенными розеткообразно, свидетельствует о доброкачественном течении новообразования.

•  Дермоэпидермальный (сложный) невус - возвышающийся над кожей очаг поражения различной степени пигментации в виде бляшки или напоминающий папиллому (рис. 25-1). Гнёзда невусных клеток расположены как в эпидермисе, так и в дерме. Прогрессирующий рост невусных клеток из зоны дермоэпидермального стыка в подлежащую дерму сопровождает процесс, называемый созреванием. Невусные клетки, расположенные ближе к поверхности кожи, - менее зрелые. Они имеют более крупные размеры, кубовидную форму, тенденцию к синтезу меланина и формированию гнёзд. Более зрелые невусные клетки расположены глубже, их отличают меньшие размеры. Они растут тяжами, синтезируют небольшое количество меланина или совсем его не вырабатывают. Наиболее зрелые невусные клетки можно обнаружить в самой сердцевине новообразования, где они часто приобретают веретёновидную форму и растут пучками, напоминая нервную ткань. Для них характерны прогрессирующая потеря активности тирозиназы и появление активности холинэстеразы. Папилломатозные или полипозные сложные невусы часто богаты сосудами. Баллоноклеточный невус - редкое новообразование; невусные клетки в дерме или дерме и эпидермисе имеют светлую цитоплазму и увеличены примерно в 10 раз по сравнению с обычными клетками.

Рис. 25-1. Невус сложный. Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса, невусные клетки образуют гнёзда в дерме (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x200).

•  Галоневус (невус Сеттона) - пигментированный невус, окружённый зоной депигментации, его встречают чаще на коже спины у детей и молодых людей. Может спонтанно регрессировать, оставляя депигментированный участок. В ранней стадии развития невусные клетки в виде гнёзд расположены в верхней части дермы и дермоэпидермальной зоне. Вблизи эпидермиса и в его нижних слоях, а также среди невусных клеток отмечают густой лимфомакрофагальный инфильтрат. В поздних стадиях происходит почти полное замещение невусных клеток воспалительным инфильтратом. Периневусная депигментация вызвана потерей меланина при разрушении меланоцитов. В этом участвуют, по-видимому, макрофаги инфильтрата. Кроме того, у пациентов с галоневусом обнаружены циркулирующие антитела против клеток злокачественной меланомы.

•  Гигантский пигментный невус - врождённый, он расположен на волосистой части головы, туловище и конечностях. Густые скопления невусных клеток пронизывают дерму и врастают в её глубокие слои. Характерен высокий риск малигнизации, начиная с дермоэпидермальной зоны.

•  Эпителиоидный, или веретёноклеточный невус (ювенильная меланома, невус Шпитца) наблюдают, главным образом, на лице. Он имеет вид плоского или полушаровидного одиночного узелка, поверхность может быть папилломатозной. Цвет - от бледно-красного до желтовато-серого. Вокруг очага часто видны телеангиэктазии. Малигнизация редка. Гистологически ювенильный невус напоминает злокачественную меланому в ранней стадии развития. Невусные клетки в виде гнёзд и тяжей расположены в верхних отделах дермы, они крупные, с хорошо выраженной светлой пенистой цитоплазмой и округлым эксцентрично лежащим ядром. Пигмент в клетках невуса обнаруживают редко. В нижних отделах дермы клетки приобретают веретёновидную форму. Характерный признак, отличающий невус от меланомы, - наличие многоядерных гигантских клеток типа Тутона с гомогенной базофильной цитоплазмой. В дерме - большое количество сосудов, кровоизлияния, лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация.

•  Голубой невус (синий невус Ядассона, монгольское пятно). Невусные клетки расположены глубоко в дерме, не связаны с эпидермисом. Характерная окраска - оптический эффект, зависящий от глубины расположения пигментированных клеток. Голубой невус чаще бывает на лице, тыле кистей, спине, в крестцовой области. Он имеет вид одиночных плотноватых округлых или овальных образований с чёткими границами, от светло-серого до тёмно-синего цвета, плоских или слегка возвышающихся над поверхностью кожи. Малигнизация редка. При гистологическом исследовании в средних и глубоких отделах дермы обнаруживают скопления удлинённых тонких, слегка ветвящихся клеток. Это ДОФА-положительные меланоциты, содержащие большое количество гранул меланина. Клетки расположены под эпидермисом и в подкожном жировом слое, между коллагеновыми волокнами параллельно поверхности кожи.

•  Клеточный голубой невус. Клеточные скопления состоят из крупных веретёнообразных клеток с овальными ядрами и массивной цитоплазмой, содержащих мало меланина. Обнаруживают многоядерные гигантские клетки, воспалительный инфильтрат.

На фоне невусов может возникнуть опухоль - злокачественная меланома. Более других подвержен малигнизации диспластичный невус.

Связь невоклеточного невуса с развитием злокачественной меланомы обнаружена более 175 лет назад, однако истинный предшественник злокачественной меланомы был детально исследован только в 1978 г. Кларк (W.H. Clark) и соавторы подробно описали поражения, названные ими родинками ВК (по начальным буквам фамилий первых двух исследованных семей). Родимые пятна ВК (диспластичные невусы) крупнее других, могут превышать 12 мм. Это плоские бляшки с неровной поверхностью, иногда неправильной формы, немного выступающие над прилежащей кожей. Пигментация неравномерна, цвет образования - от светло-кофейного до тёмно-коричневого. Иногда диспластичный невус может быть беспигментным.

При микроскопическом исследовании обнаруживают клетки, аналогичные клеткам сложного невуса, однако имеющие признаки аномального роста. Видны горизонтально расположенные крупные, нередко сливные внутриэпидермальные гнёзда невусных клеток. Отмечают меланоцитарную гиперплазию, лентигиозные изменения эпидермиса. Атипия невусных клеток проявляется в виде неровных, часто угловатых контуров и гиперхромазии ядер. Под невусными клетками в дерме характерна пластинчатая гиперплазия: концентрический или пластинчатый фиброз, воспалительный инфильтрат, расширение капилляров и венул. Важный признак, позволяющий исключить меланому, - отсутствие инфильтративного роста меланоцитов к поверхностным слоям эпидермиса.

Диспластичные невусы возникают в любом месте и любом возрасте, их количество может превышать сотню. Эти новообразования, как правило, бывают в семьях с синдромом наследственной меланомы, для него характерен аутосомно-доминантный тип наследования. Вероятность развития у таких лиц меланомы в возрасте старше 59 лет составляет 56%. Диспластичные невусы могут возникать и как самостоятельное заболевание. В этом случае большинство из них - стабильные (доброкачественные) новообразования.

Аутосомно-доминантный тип наследования меланомы и диспластичного невуса связан с геном CMM1 (melanoma-susceptibility gene), локализованном в хромосоме 1р36. Также имеют значение мутации гена-регулятора клеточного цикла p16INK4a, гена циклин-зависимой киназы CDK4 (хромосома 12q14). Дефект гена CDKM2A (известного также как CMM2), локализованного в хромосоме 9р21, характерен для ранней стадии опухоли. Делеции PTEN/MMAC1 в 10g23.3 и AIM1 в 6q21 хромосомах, мутации гена ras выявляют на более поздних стадиях прогрессии опухоли. В инвазивном росте и метастазировании играют роль нарушения адгезивных молекул - кадгеринов и интегрина α(v) β(3). Изменения металлопротеаз матрикса дермы могут способствовать инвазии и продвижению клеток меланомы.

МЕЛАНОМА

Меланома (греч. melanos - тёмный, чёрный) - злокачественная опухоль, растущая из меланобластов, расположенных в базальном слое эпидермиса, на границе эпидермиса и дермы. Этот термин в 1838 г. предложил Карсвелл. Впервые как самостоятельную опухоль меланому выделил в 1864 г. Р. Вирхов. Меланома кожи составляет 1-10% всех злокачественных опухолей кожи и 0,3-0,9% всех злокачественных новообразований человека.

Меланомогенные факторы:

∨ наличие невуса (особенно диспластического);

∨ наследственная предрасположенность;

∨ ультрафиолетовое облучение;

∨ воздействие канцерогенов.

В меланоме человека найдено большое количество генных и молекулярных аномалий.

Клинические признаки меланомы - асимметрия, неровный контур, неравномерная пигментация, диаметр более 6 мм. Пигментация проявляется во всевозможных оттенках чёрного, коричневого, красного и серого цветов, бывают зоны гипопигментации. Одна из разновидностей злокачественной меланомы - амеланотический (беспигментный) вариант.

Морфогенез злокачественной меланомы включает стадии радиального и вертикального роста.

•  Радиальный рост происходит длительное время. Проявляется горизонтальным распространением опухолевых клеток в эпидермисе и поверхностных слоях дермы. Клетки меланомы ещё не способны к метастазированию.

•  Вертикальный рост. Характерно врастание опухоли в более глубокие слои дермы. Атипичные меланоциты расположены в эпидермисе и дерме. В этот период возникают клоны опухолевых клеток, обладающие метастатическим потенциалом.

При микроскопическом исследовании клетки меланомы имеют значительно более крупные размеры, чем элементы невуса. У этих клеток большие ядра с неровными контурами и краевым (под ядерной мембраной) расположением хроматина, а также чётко заметные эозинофильные ядрышки.

Основные типы злокачественной меланомы: злокачественное лентиго, акральная лентигиозная меланома, меланома с поверхностным (радиальным) распространением, нодулярная меланома (с вертикальным ростом).

•  Злокачественное лентиго имеет неровный край и возникает на подверженных инсоляции участках кожи пожилых пациентов.

•  Акральная лентигиозная меланома бывает на коже ладоней и стоп, чаще у молодых. Её особенность - массивная инвазия при достижении стадии вертикального роста. Акральная лентигиозная меланома - уникальный подтип опухоли, в отличие от других, его появление не связано с ультрафиолетовым облучением.

•  Злокачественная меланома с поверхностным распространением возникает чаще у лиц со светлой кожей на туловище и конечностях. Характерна неравномерная пигментация.

•  Нодулярные меланомы хорошо пигментированы и быстро увеличиваются в размерах.

Вероятность метастазирования может быть предсказана при измерении толщины опухоли (в миллиметрах по Breslow). В 2002 г. Американский объединённый комитет по изучению рака разработал новые критерии оценки стадии и прогноза течения меланомы (табл. 25-1). Наряду с известными критериями (толщиной опухоли по Breslow и глубиной прорастания по Clark), оценивают наличие изъязвления, поражение лимфатических узлов и внутренних органов. В метастазах, в том числе, отдалённых, сохранён синтез меланина.

Таблица 25-1. Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии меланомы (по данным Американского объединённого комитета по изучению рака)

Т - толщина, л/у - лимфатический узел, mts - метастазы

Заболевание прежде почти всегда рассматривали как смертельное, но своевременная диагностика и хирургическое лечение обеспечивают благоприятный прогноз.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Эти процессы широко распространены в коже. Они могут возникать из многослойного плоского ороговевающего эпителия, кератиноцитов волосяных фолликулов, выстилки протоков придатков кожи. Для установления диагноза необходимо гистологическое исследование биоптатов.

Себорейный кератоз - распространённое заболевание, для него характерны многочисленные круглые плоские эпидермальные пигментированные поверхностные бляшки диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Бляшки чаще появляются в среднем или пожилом возрасте на коже туловища, конечностей, головы и шеи. Образования при себорейном кератозе построены из комплексов мелких клеток, сходных с клетками базального слоя нормального эпидермиса и содержащих в цитоплазме различное количество меланина. Характерны гиперкератоз, маленькие, заполненные кератином кисты (роговые кисты) и признаки внедрения кератина в основную массу новообразования (псевдороговые кисты).

Чёрный акантоз (acanthosis nigricans) - утолщение и гиперпигментация кожи шеи, подмышечных впадин, наружных половых органов, промежности, заднего прохода и пахово-бедренных складок. Считают, что чёрный акантоз - диагностически ценный кожный маркёр сочетанных доброкачественных и злокачественных новообразований. Причина его появления - аномальная продукция опухолями факторов, стимулирующих эпидермальный рост.

Плоскоклеточная папиллома (фиброэпителиальный полип) - доброкачественная опухоль кожи, имеет вид ограниченных экзофитных бородавчатых разрастаний с сосочковой поверхностью размером не менее 1-2 см (рис. 25-2). Микроскопически обнаруживают сосочковые выросты многослойного плоского эпителия с сохранением дифференцировки слоёв, хорошо выражены межклеточные мостики. Строма опухоли - соединительнотканные тяжи с сосудами.

Рис. 25-2. Фиброэпителиальный полип. Акантотические тяжи образуют межсосочковые разрастания дифференцированного многослойного эпителия, строма представлена соединительной тканью (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x150).

Кератоакантома - быстро растущее новообразование, доброкачественная эпидермальная опухоль волосяных фолликулов в виде узелка телесного цвета, имеющего куполообразную форму, с западением в центральной части. Диаметр новообразования - от 1 см до нескольких сантиметров. Гистологически характерно наличие кратера, наполненного кератином и окружённого пролиферирующими эпителиальными клетками, формирующими солидные структуры. Последние, как воротничок, охватывают кратер и в виде неровных язычков погружаются в дерму. Эпителиоциты сравнительно крупные, имеют слабо выраженные признаки атипии и эозинофильную цитоплазму. Примерно в 60% случаев наступает малигнизация.

Предраковые заболевания кожи

Актинический кератоз - очаги поражения кожи обычно менее 1 см в диаметре. Их цвет - от рыжевато-коричневого до красного или телесного, консистенция весьма грубая (наподобие наждачной бумаги). Иногда в таких поражениях вырабатывается так много кератина, что возникает кожный рог. Чаще поражены открытые участки кожи: лицо, предплечья, тыльная сторона кистей. Такие же поражения возникают иногда на губах (актинический хейлит). При актиническом кератозе клеточная атипия возникает, в основном, в нижних слоях эпидермиса. Дерма содержит утолщённые эластические волокна (эластоз дермы), что расценивают как возможное нарушение продукции эластических волокон повреждёнными солнечным излучением фибробластами. Отмечают утолщение рогового слоя, в отличие от нормальной кожи, ядра в клетках этого слоя сохранены. Высокий риск малигнизации в очагах актинического кератоза - показание к хирургическому иссечению.

Кожный рог (акрохордон, кератома роговая) - плоскоклеточная доброкачественная опухоль кожи в виде конического или линейного тёмного образования, состоящего из плотных роговых масс. Чаще возникает на открытых участках тела. Микроскопически в основании роговых масс выражены акантотические разрастания эпидермиса, в подлежащей дерме - густой лимфогистиоцитарный инфильтрат.

Болезнь Боуэна чаще развивается в коже половых органов, век и туловища. Её расценивают как внутриэпителиальный (внутриэпидермальный) плоскоклеточный рак (карцинома in situ). Макроскопически имеет вид чётко ограниченных красных бляшек с шелушением, возможно изъязвление. Микроскопически характерны гипер- и паракератоз, акантоз, иногда многоядерные гигантские и крупные овоидные клетки (педжетовы), атипические митозы. Межклеточные мостики сохранены. В подлежащей дерме - выраженный лимфогистиоцитарный инфильтрат. При длительном существовании возможен инвазивный рост с развитием малодифференцированного эпидермоидного рака.

Эритроплазия Кейра, как и болезнь Боуэна - разновидности интраэпителиального рака. Эритроплазия Кейра - болезнь Боуэна с локализацией на слизистых оболочках.

Болезнь Педжета - вариант внутриэпидермального рака, расположен вблизи выхода протоков молочной железы в ореоле соска. Макроскопически имеет вид экземоподобной бляшки. Микроскопическая особенность - наличие атипичных округлых клеток со светлой цитоплазмой (клетки Педжета). Опухоль обнаруживают и в других областях, где есть апокриновые железы.

Лейкоплакия - предраковое заболевание слизистой оболочки с её очаговым ороговением.

Меланоз предраковый Дюбрейля - предраковое заболевание, обусловленное пролиферацией анапластических меланоцитарных клеток в эпидермисе и волосяных фолликулах.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Молекулярный механизм развития новообразований кожи до конца не ясен. Доказано, что важную роль в возникновении и прогрессировании кожных опухолей играют дефекты иммунной системы, лишающие её возможности в полном объёме контролировать опухолевый рост. Для канцерогенеза характерны дефекты обеих ветвей иммунитета - наследственной и адаптивной. Важнейший фактор возникновения и прогрессирования роста кожных опухолей - иммуносупрессия. Она вызвана как повреждением механизмов противоопухолевого иммунитета пациента, так и структурой самой опухоли. Таким образом, активному развитию и прогрессированию кожных новообразований способствуют иммуногенетические особенности организма и последствия ослабленного противоопухолевого иммунитета.

Предрасполагающие к малигнизации факторы: солнечное излучение, промышленные канцерогенные вещества (в частности, в смолах и маслах), хронические язвы кожи, остеомиелит с наличием кожных свищей, рубцы после ожогов, поглощение кожей соединений мышьяка, воздействие ионизирующей радиации.

Общепризнанная экзогенная причина плоскоклеточного рака кожи - воздействие ультрафиолетовой части солнечного излучения на кератиноциты с повреждением их ДНК. Солнечный свет, по-видимому, обладает также непосредственным иммуноподавляющим действием на кожу, нарушает нормальную контрольную функцию антигенпредставляющих отростчатых клеток Лангерханса. Последовательности ДНК определённых вирусов (например, вируса папилломы человека ВПЧ36) недавно обнаружены в ДНК, извлечённой из потенциальных клеток - предшественников плоскоклеточного рака. Таким образом, возникновению новообразований кожи может способствовать хроническая вирусная инфекция. Наконец, ряд химических агентов обладает прямым мутагенным эффектом (выработка аддуктов ДНК с последующей активацией онкогенов).

Плоскоклеточный рак кожи - злокачественная эпителиальная опухоль, развивающаяся из многослойного плоского эпителия. Морфологически она имеет вид плотной бляшки или узла, склонного к изъязвлению и инфильтрации подлежащих тканей. Гистологически характерны пласты атипичного эпидермоидного эпителия, причём межклеточные мостики сохранены. Выделяют рак с ороговением, без ороговения, веретёноклеточный рак, светлоклеточный рак типа аденоидного (со структурами, напоминающими железы). Лишь около 5% случаев инвазивного рака кожи вызывают метастазы в региональные лимфатические узлы. При прогрессии опухоли рак метастазирует лимфогенным и гематогенным путями.

Базальноклеточный рак кожи (базалиома) - наиболее частая злокачественная опухоль кожи, развивается из базальных клеток эпидермиса и волосяных фолликулов. Характерен местный рост с ограниченной деструкцией окружающих тканей. Микроскопически видны полиморфные тяжи и комплексы мелких интенсивно окрашенных клеток, напоминающих клетки базального слоя эпидермиса, изредка - митозы. В типичных случаях отмечают феномен "скапливания". Скопления и тяжи опухолевых клеток "сползают" с базальных слоёв эпителия, как капли, проникая в дерму.

Базальноклеточный рак обладает выраженным инфильтрирующим ростом, часто рецидивирует, но, как правило, не даёт метастазов, поэтому правильнее отнести базалиому к опухолям с местнодеструирующим ростом. В основном, базалиома появляется на участках тела, постоянно подверженных солнечному облучению (лицо и шея), бывает множественной. С одинаковой частотой опухоль диагностируют у лиц обоего пола, преимущественно в пожилом возрасте. Заболеваемость базальноклеточным раком кожи резко возрастает у людей с пониженным иммунитетом (например, после иммуносупрессивной терапии), при наличии дефектов репарации ДНК.

Макроскопически новообразование представлено бляшкой с жемчужным оттенком, иногда пигментированной. Возможно изъязвление опухоли с формированием обширной глубокой язвы (ulcus rodens - язва с поверхностным разъеданием). Микроскопически характерны полиморфные тяжи и комплексы мелких, интенсивно окрашенных клеток, напоминающих клетки базального слоя эпидермиса (рис. 25-3). По периферии тяжа они имеют призматическую форму, в толще его - полигональную. Отмечают митозы, в типичных случаях - феномен "скапливания".

Рис. 25-3. Солидный базальноклеточный рак. Различной формы и величины тяжи и ячейки тесно расположенных базалиоидных клеток, окружённых по периферии вытянутыми клетками в виде характерного "частокола" (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x200).

Выделяют многоочаговый и узловой типы роста базальноклеточного рака, а также варианты его гистологической дифференцировки, сходные с придатками кожи (аденоидная базалиома, пигментированная, трихобазалиома и др.).

Для базальноклеточного рака характерен выраженный дисбаланс в соотношении Th₁/Th₂ субпопуляций периферической крови. Такой дисбаланс и другие показатели противоопухолевого иммунитета различны у больных с иммунологическими фенотипами этого рака.

Рак из тактильных клеток (осязательных клеток Меркеля) - редкая опухоль из малочисленных механорецепторов эпидермиса. Эти клетки относят к производным нервного гребня. Рак из клеток Меркеля возникает чаще в области головы и шеи, даёт ранние отдалённые метастазы. Паренхима новообразования состоит из мелких круглых клеток, содержащих цитоплазматические гранулы нейросекреторного типа. Эта первичная опухоль эпидермиса может напоминать метастатическую мелкоклеточную карциному лёгкого или лимфомы, протекающие с поражением дермы.

Метатипический рак кожи - эпителиальная опухоль, занимающая промежуточное положение между базальноклеточным и плоскоклеточным раками кожи. Эта опухоль имеет гистологические черты базалиомы и плоскоклеточного рака и способна к метастазированию.

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОПУХОЛИ ИЗ ПРИДАТКОВ КОЖИ

Обыкновенные угри

Обыкновенные угри (acne vulgaris, comedo) - широко распространённые поражения кожи. Акне - полиэтиологическое заболевание волосяных фолликулов и сальных желёз, бывает у 80% подростков и лиц молодого возраста. Акне поражает людей обоего пола (до 35% подростков мужского пола и 23% - женского). У мальчиков течение заболевания более тяжёлое.

В этиологии заболевания важны микроорганизмы, вызывающие воспаление сальных желёз:

∨ Propionibacterium acne;

∨ Staphylococcus epidermidis и другие кокки;

∨ липофильные дрожжи рода Pityrosporum (P. ovale et orbiculare).

Роль P. acne в возникновении обыкновенных угрей особенно важна. Тяжело протекающие варианты, например, шаровидные угри, приводят к образованию глубоких шрамов.

Опухоли придатков кожи

Опухоли придатков кожи могут быть доброкачественными и злокачественными. Они развиваются из элементов волосяного фолликула (трихоэпителиома), сальных желёз (аденома, рак), потовых желёз (эккринная порома, цилиндрома, сирингома, папиллярная сирингоцистаденома).

Среди клеток многочисленных структурных компонентов дермы, не принадлежащих к придаткам кожи, выделяют гладкомышечные клетки, перициты, фибробласты, элементы нервной ткани и эндотелий. Все эти клетки могут стать источниками опухолевого роста. В большинстве случаев опухоли кожи, происходящие из этих тканевых элементов, не отличимы от аналогичных опухолей других локализаций.

•  Дерматофиброма (гистиоцитома, склерозирующаяся гемангиома, ангиофиброматоз) чаще возникает на нижних конечностях. Опухоль имеет вид рыжевато-коричневой плотной папулы или узелка, его диаметр обычно менее 1,5 см. Дерматофиброма, в отличие от узловой формы меланомы, при сжимании с боков бывает вдавлена внутрь. Меланома, напротив, при сжатии выбухает над поверхностью кожи. Микроскопически видны многочисленные капилляры, между ними - соединительная ткань с веретёнообразными фибробластами. Последние расположены в виде скоплений и образуют ритмичные завихрения - "муаровые" структуры. Обнаруживают гистиоциты с пенистой цитоплазмой, гигантские клетки Тутона, гемосидерофаги.

•  Выбухающая дерматофибросаркома - злокачественный аналог дерматофибромы. Эта высокодифференцированная первичная фибросаркома кожи растёт медленно. Характерны инфильтрирующий рост и склонность к рецидивам, метастазы редки. Внешне опухоль - плотный, чётко ограниченный узелок или скопление выступающих узелков внутри плотной бляшки, способной к изъязвлению. Микроскопически в ткани опухоли обнаруживают обилие клеток - опухолевых фибробластов, формирующих фигуры завихрений. Митозов мало. В отличие от дерматофибромы, эпидермис обычно становится более тонким.

Сосудистые опухоли дермы

Эти опухоли включают доброкачественные новообразования (капиллярные и кавернозные гемангиомы, см. рис. 25-4), пороки развития (капиллярная гемангиома), многоочаговые ангиопролиферативные поражения (саркома Капоши), злокачественные сосудистые опухоли (ангиосаркомы). Учитывая рост числа ВИЧ-инфицированных лиц, из злокачественных опухолей наиболее важна в настоящее время саркома Капоши.

Рис. 25-4. Кавернозная гемангиома. В дерме видны крупные, неправильной формы полости, выстланные уплощенным эндотелием; в полостях содержатся эритроциты (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x200).

Саркома Капоши вызывает появление на кистях и стопах множественных болезненных, иногда симметричных и сливных узлов, склонных к изъязвлению. Микроскопически отмечают большое количество сосудов, обычно капиллярного типа. Многие тонкостенные сосуды резко расширены и переполнены кровью. Иногда преобладает пролиферация лимфатических сосудов. Характерны разрастания веретёнообразных клеток, связанных со стенками сосудов и образующих пучки. В опухоли нередки фокусы некроза, кровоизлияния, воспалительная инфильтрация. Возможна генерализация с появлением узлов опухоли в органах желудочно-кишечного тракта, лёгких, лимфатических узлах.

ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ

Дерматозы - основная группа заболеваний кожи. Роль инфекционных агентов в их возникновении, как правило, невелика.

КРАПИВНИЦА

Крапивница (urticaria) - внезапное распространённое высыпание на коже зудящих отёчных бляшек, окружённых зоной артериальной гиперемии, с последующим образованием волдырей. В большинстве случаев крапивница - следствие дегрануляции тучных клеток и освобождения из их гранул вазоактивных медиаторов.

Для крапивницы характерен отёк, затрагивающий глубокие слои дермы и подкожную жировую клетчатку. По данным эпидемиологических исследований, один случай крапивницы в течение жизни отмечают 10-30% населения. Очаговые изменения возникают и исчезают в течение нескольких часов (обычно менее 1 сут). Изредка они остаются на несколько дней, недель и даже месяцев. Внешне поражения варьируют от маленьких зудящих папул до больших отёчных бляшек. Возможно их слияние с образованием угловых, линейных или арочных фигур. Высыпания при крапивнице чаще расположены на коже туловища, дистальных отделах конечностей и ушах. Устойчивые формы болезни могут отражать неспособность к удалению антигена, вызывающего крапивницу, или быть осложнением основного заболевания.

Гистологические признаки крапивницы иногда настолько неуловимы, что во многих биоптатах картина идентична нормальной коже. Чаще в поверхностных слоях дермы определяют перивенулярные инфильтраты из мононуклеарных клеток и редких нейтрофилов. В составе таких инфильтратов (особенно в срединных отделах дермы) можно обнаружить эозинофилы. Коллагеновые волокна выглядят более разобщёнными, чем в нормальной коже, что говорит об отёке дермы. Отёчная жидкость в гистологических препаратах не окрашена. Поверхностные лимфатические сосуды всегда расширены.

В большинстве случаев крапивница - следствие дегрануляции тучных клеток и освобождения из их гранул вазоактивных медиаторов. Причин дегрануляции много, диагноз крапивницы затрудняет именно разнообразие ситуаций, её вызывающих. Чаще дегрануляцию вызывают антигены, она связана с сенсибилизацией специфическими IgE-антителами. IgE-независимая форма крапивницы может возникнуть под влиянием веществ, непосредственно приводящих к дегрануляции тучных клеток: опиатов, определённых антибиотиков, кураре и рентгеноконтрастных веществ. Другая причина появления IgE-независимой крапивницы - действие аспирина, подавляющего синтез простагландинов из арахидоновой кислоты.

Наследственный ангионевротический отёк кожи также относят к IgE-независимой форме. Это хроническое заболевание проявляется в виде рецидивирующих отёков кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального трактов. Причина заболевания - наследственно обусловленный дефицит или функциональная неполноценность ингибитора первого компонента комплемента (С₁-ингибитора). Такой дефект приводит к неконтролируемой активации ранних компонентов системы комплемента (крапивница, опосредованная комплементом).

Выделяют следующие виды крапивницы.

•  Иммунологически обусловленная: анафилактический, цитотоксический, иммунокомплексный типы.

•  Анафилактоидная: вызванная медиатор-высвобождающими агентами и аспиринзависимая.

•  Физическая: дермографическая (механическая), температурная (холодовая и тепловая), холинергическая, солнечная, контактная, вибрационная.

•  Другие виды крапивницы: идиопатическая, пигментная, инфекционная, системный мастоцитоз, кожные формы васкулитов и других системных заболеваний, паранеопластическая крапивница, эндокринная, психогенная.

•  Наследственные формы крапивницы: наследственный ангионевротический отёк, синдром, включающий крапивницу, амилоидоз и глухоту, нарушение метаболизма протопорфирина 9, наследственная холодовая крапивница, дефицит С_3b-инактиватора.

ЭРИТЕМА

Эритема - ограниченная гиперемия кожи. Может быть проявлением заболеваний не только кожи, но и других органов (эритема при ревматизме, дерматомиозите, туберкулёзе, действии ионизирующей радиации, ожоге и т.д.). Особое заболевание - инфекционная эритема, вероятно, вызываемая парвовирусом человека.

Основные виды эритемы: экссудативная многоформная, фебрильная, узловатая.

Экссудативная многоформная эритема - заболевание кожи и слизистых оболочек с острым началом и полиморфизмом элементов поражения (эритематозно-папуллёзные и буллёзные). Наиболее вероятна аллергическая природа заболевания (инфекционная и неинфекционная аллергия). У больных экссудативной многоформной эритемой определяют разнообразные (мультиформные) изменения кожи: макулы, папулы, везикулы, буллы. Кроме того, характерны поражения, напоминающие мишени для стрельбы (мишеневидные очаги). Они состоят из красных макул или папул с синюшным или бледным везикулярным центром, иногда эрозированным. Типичная локализация - разгибательные поверхности конечностей, особенно верхних.

Мультиформную эритему вызывают следующие состояния:

∨ инфекции (простой герпес, микоплазмоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, брюшной тиф, проказа);

∨ применение определённых лекарственных препаратов (сульфаниламидов, пенициллинов, барбитуратов, салицилатов, антималярийных средств);

∨ злокачественные опухоли (карциномы и лимфомы);

∨ ревматические и сосудистые заболевания (системная красная волчанка, дерматомиозит, узелковый периартериит).

В поверхностных слоях дермы возникают околососудистые лимфоцитарные инфильтраты, очаговые, местами сливные зоны некроза эпидермиса. Это создаёт основу для формирования пузырей и очагов отторжения эпидермиса с развитием неглубоких эрозий. Мишеневидные очаги под микроскопически выглядят как зона некроза, окружённая воспалительным инфильтратом (рис. 25-5). Последний сосредоточен, главным образом, вокруг венул. Мультиформная эритема иммунологически сходна с другими состояниями, вызванными цитотоксическим повреждением эпидермоцитов (реакцией "трансплантат против хозяина", отторжением кожных трансплантатов, сыпью лекарственного происхождения).

Рис. 25-5. Мультиформная эритема. Расширенные сосуды, периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат, отёк дермы (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x200).

Фебрильная форма эритемы с обширными поражениями чаще бывает у детей (синдром Стивенса-Джонсона). Её вариант - токсический эпидермальный некролизис Лайелла приводит к диффузному некрозу и отторжению эпителия кожи и слизистых оболочек, что напоминает картину обширных ожогов кожи.

Узловатая эритема - заболевание из группы глубоких ангиитов кожи, её проявление - воспалительные узлы на нижних конечностях. Заболевание связано с сенсибилизацией сосудов кожи и подкожной клетчатки возбудителями различных инфекционных заболеваний. Обычно узловатая эритема развивается после перенесённых общих инфекций или на их фоне (стрептококковая ангина, туберкулёз, лепра, сифилис, микозы). Реже сенсибилизирующее действие оказывают медикаменты (особенно пероральные контрацептивы, сульфаниламиды). Узловатая эритема бывает кожным синдромом саркоидоза или проявлением паранеопластического синдрома. Предрасполагающие факторы: простудные заболевания, застойные явления в нижних конечностях, артериальная гипертензия.

Микроскопически характерно поражение, в основном, сосудов подкожной клетчатки: мелких артерий, артериол, венул и капилляров. С этой точки зрения узловатую эритему можно рассматривать как форму панникулита. В дерме изменения менее выражены, видны лишь небольшие периваскулярные инфильтраты. При острой форме узлы бесследно исчезают через 2-4 нед.

К собственно кожным заболеваниям относят также кольцевидную эритему (центробежную, маргинальную и индуративную).

ДЕРМАТИТЫ

Дерматит - общее название всех форм воспаления в коже. Он может быть обусловлен непосредственным раздражающим действием на кожу патогенного фактора, аллергической реакцией на вещества, контактирующие с кожей или принятые внутрь, часто с наличием сенсибилизации. Экзема (греч. eczema - высыпание на коже) - синоним термина "дерматит" или обозначение только атопического дерматита.

Основные группы дерматитов: атопический, аллергический контактный, себорейный, простой раздражительный контактный, дерматит, связанный с приёмом внутрь лекарственных средств, медикаментов и пищи.

•  Атопический дерматит - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи. Его проявления - интенсивный зуд, симпатергическая реакция кожи, папулёзные высыпания и выраженная лихенизация в сочетании с другими признаками атопии. При гистологическом исследовании в новых очагах отмечают акантоз, отёк дермы, иногда спонгиоз и экзоцитоз (рис. 25-6). В дерме - периваскулярные, часто сливные инфильтраты из лимфоцитов с примесью нейтрофильных гранулоцитов(рис. 25-7). В старых очагах - гиперкератоз и паракератоз, в дерме - расширение капилляров с набуханием эндотелия. В области сосудов видны инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов, при хроническом течении преобладает фиброз. В старых очагах количество меланина увеличено.

Рис. 25-6. Экзема острая. Очаг поражения эпидермиса (эрозивная поверхность) с образованием корочки (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x200).

Рис. 25-7. Экзема острая (деталь предыдущего препарата). Корочка инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами (справа участок сохранённого эпидермиса), в дерме очаговые лимфоцитарные и лейкоцитарные периваскулярные инфильтраты (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x200).

•  Аллергический контактный дерматит возникает при непосредственном действии на кожу веществ, вызывающих реакцию гиперчувствительности.

•  Себорейный дерматит - хроническое поверхностное воспаление кожи, преимущественно волосистой части головы, бровей, ресниц, носощёчных складок, ушей, заушных пространств, груди, крупных складок кожи. Характерны выраженное шелушение, воспаление кожи, зуд, в результате расчёсов образуются желтоватые и геморрагические корки. Выраженный гиперкератоз на этих высыпаниях делает их похожими на псориатические папулы (псориазиформная себорея). В тяжёлых случаях себорейный дерматит может иметь распространённый, эксфолиативный характер, вплоть до десквамативной эритродермии.

ПАПУЛОСКВАМОЗНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Основные заболевания этой группы по классификации ВОЗ - псориаз, парапсориаз, плоский красный лишай.

ПСОРИАЗ

Псориаз - хронический рецидивирующий дерматоз, вызываемый множеством факторов. Характерно высыпание на коже эпидермо-дермальных папул с обильным шелушением. В различных странах псориазом страдают 1-3% населения. При псориазе возможно вовлечение в процесс суставов, а также различных органов и систем организма.

Клинико-морфологические формы псориаза: гипсовидная, вульгарная, псориатическая эритродермия, а также экссудативная (пустулёзная).

Чаще псориаз поражает кожу локтей, коленей, волосистой части головы, пояснично-крестцовой области, межъягодичной щели и головки полового члена. Наиболее типичное очаговое изменение - чётко ограниченная розовая или оранжево-розовая бляшка, покрытая легко снимаемыми чешуйками серебристо-белого цвета. Розовый цвет высыпаний называют симптомом Пильнова. При поскабливании папул последовательно возникает триада характерных для псориаза признаков: стеаринового пятна (поверхность папулы приобретает белый стеариновый цвет), терминальной плёнки (красноватой блестящей поверхности после удаления чешуек), точечного кровотечения после удаления плёнки (феномен кровяной росы Полотебнова, или симптом Ауспитца).

Гистологически в очагах поражения при псориазе обнаруживают большое количество митотических фигур в базальном слое, акантоз, гипер- и паракератоз, агранулёз (отсутствие или истончение зернистого слоя). Пролиферативная активность псориатического эпидермиса во много раз выше обычной, отмечают более быструю миграцию кератиноцитов из базального слоя на поверхность эпидермиса. Продолжительность клеточного цикла кератиноцитов укорочена с 28 дней в норме до 3-4 дней. В шиповатом слое - отёк эпителиоцитов, расположенных над сосочками дермы, экзоцитоз лимфоцитов и нейтрофилов, образующих в верхних отделах небольшие скопления и микроабсцессы Манро. При пустулёзном псориазе непосредственно под роговым слоем расположены более крупные скопления нейтрофилов или спонгиоформные пустулы - мелкие полости, заполненные нейтрофилами (рис. 25-8). Покрышку пустулы образует роговой слой с участками паракератоза, а вокруг пустулы происходит активный экзоцитоз нейтрофилов. При папулёзном псориазе пустулы многочисленны. Они сливаются, образуя однокамерные, заполненные нейтрофилами внутриэпидермальные абсцессоподобные полости внутри шиповатого слоя. В зоне псориатических бляшек в дермальных сосочках - расширенные извилистые кровеносные сосуды, эпидермис в этих участках атрофичен (так называемые супрапапиллярные пластинки). Возникает аномальная близость сосудов сосочкового слоя дермы к расположенным выше паракератотическим чешуйкам. Это объясняет появление характерных множественных мельчайших кровоточащих точек после удаления чешуек. По ходу сосудов расположен инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, тканевых базофилов и единичных нейтрофильных лейкоцитов. Расширение сосудов отмечают и в сетчатом слое дермы, где они иногда окружены небольшим количеством лимфоцитов и гистиоцитов.

Рис. 25-8. Псориаз пустулёзный. Умеренный акантоз эпидермиса, в верхних отделах мальпигиевого слоя спонгиоформная пустула Когоя; отёк дермы (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x200).

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ

Красный плоский лишай - один из распространённых хронических дерматозов. В общей структуре заболеваний кожи он составляет до 1,5%, среди болезней слизистой оболочки полости рта - 35%. Часто сочетание красного плоского лишая с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифическим язвенным колитом, билиарным циррозом печени, сахарным диабетом и др. Описаны лихеноидные поражения пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря, эндометрия. Появление лихеноидных высыпаний наблюдают при аутоиммунных, онкологических заболеваниях, медикаментозных интоксикациях и особенно при реакции отторжения трансплантата.

Изменения кожи представлены папулами, они могут сливаться и образовывать бляшки. На папулах часто видны белые пятна или линии, образующие сетку Уикхема. Типичны множественные симметричные поражения, особенно конечностей. Очаги на слизистой оболочке полости рта у 70% пациентов имеют вид белых сетчатых или сетевидных зон. Как и при псориазе, иногда отмечают феномен Кёбнера.

Для красного плоского лишая характерен выраженный полосовидный лимфоцитарный инфильтрат, возникающий вдоль дермоэпидермального соединения и вплотную примыкающий к эпидермису. Лимфоциты тесно связаны с кератиноцитами базального слоя. Видны гиперкератоз, гипергранулёз, акантоз, вакуольная дистрофия базального слоя эпидермиса, экзоцитоз. В более глубоких отделах дермы - расширенные сосуды и периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты (рис. 25-9).

Рис. 25-9. Красный плоский лишай. В дерме полосовидный лимфоцитарный инфильтрат с участками "размытия" нижней границы эпидермиса (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x200).

БУЛЛЁЗНЫЕ НАРУШЕНИЯ

При различных заболеваниях (герпесе, мультиформной эритеме, тепловых ожогах) везикулы и буллы - вторичный феномен. Однако при ряде заболеваний пузыри - первичный и наиболее отчётливый признак болезни. Пузыри возникают внутри кожи на различных её уровнях. Определение этих уровней необходимо для постановки точного морфологического диагноза.

Пузырчатка (pemphigus) - редкое заболевание аутоиммунной природы с формированием пузырей в коже. Это результат потери целостности нормальных межклеточных соединений в эпидермисе (акантолиз) и эпителии слизистых оболочек. У больных пузырчаткой находят антитела IgG к межклеточному связующему веществу, обеспечивающему контакты между клетками кожи и слизистых оболочек.

•  Клинико-морфологические варианты пузырчатки: обыкновенная, вегетирующая, листовидная (эксфолиативная), эритематозная. Обыкновенная (вульгарная) пузырчатка - наиболее распространённый вариант, составляющий более 80% случаев заболевания. Бывают поражены слизистые оболочки и кожа, особенно на волосистой части головы, лице, в подмышечных впадинах, паховой области и зонах туловища, испытывающих давление. На этих участках возникают поверхностные везикулы и буллы. Их разрыв происходит легко, с образованием неглубоких эрозий, покрытых засохшей фибриновой корочкой.

•  Общий гистологический признак при всех вариантах пузырчатки - акантолиз, т.е. исчезновение (лизис) межклеточных соединений в многослойном плоском эпителии кожи и слизистых оболочек (рис. 25-10). Клетки, претерпевшие акантолиз, не прикреплены к другим эпителиоцитам. Они теряют свою полигональную форму и приобретают характерные округлые очертания. При обыкновенной, или вегетирующей пузырчатке пузыри расположены над базальным слоем эпидермиса. При листовидной пузырчатке возникает сходный пузырь, он избирательно затрагивает поверхностные слои эпидермиса на уровне зернистого слоя. Всем вариантам пузырчатки свойственно наличие в поверхностных отделах дермы лимфогистиоцитарных инфильтратов с эозинофилами.

Рис. 25-10. Пузырчатка листовидная. Акантолиз в верхних отделах эпидермиса, отслойка рогового слоя с образованием широкой щели (пузыря) и наличием в просвете акантолитических клеток, в дерме очаговые лимфогистиоцитарные периваскулярные инфильтраты (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x150).

Буллёзный пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка, парапемфигус) - аутоиммунное заболевание с везикуло-буллёзными поражениями кожи. У 30% больных отмечают поражение ротовой полости. Характерны буллы, заполненные светлой жидкостью, хорошо заметные на неизменённом или эритематозном фоне. Пузыри появляются на коже внутренней поверхности бёдер, сгибательной поверхности предплечий, подмышечных впадин, паховой области и нижней части живота. Отличие буллёзного пемфигоида от пузырчатки - развитие изменений из субэпидермального неакантолизного пузыря (признак В. Ливера).

Герпетиформный дерматит Дюринга - эритематозно-отёчные, папулёзные, папуловезикулёзные, везикулёзные и буллёзные высыпания со жжением и зудом. Установлена связь герпетиформного дерматита с глютеновой болезнью (спру, целиакией). Эти заболевания лечат диетой, не содержащей глютен и глютенин.

ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

В структуре болезней кожи аутоиммунные заболевания [очаговая склеродермия, подострая кожная (диффузная) красная волчанка, хроническая дискоидная красная волчанка] играют важную роль. В патогенезе иммунологических расстройств при очаговой склеродермии и подострой кожной красной волчанки основной фактор - комбинированные нарушения эффекторных и регуляторных звеньев иммунитета. Один из главных иммунологических дефектов - дисбаланс между активностью T-хелперов - Th₁- и Th₂-клеток, вовлечённых в реакции клеточного и гуморального иммунитета соответственно. Это приводит к генерализации процесса и трансформации кожных форм аутоиммунной патологии в системные.

В отличие от красной волчанки, сложность течения очаговой склеродермии обусловлена переключением Th₁-пути на Th₂-зависимый иммунный ответ, приводящий к развитию у больных группы иммунопатологических реакций. Нарушение взаимодействия иммунной и соединительнотканной систем - один из основных факторов, определяющих патогенез и клиническую картину этих форм аутоиммунных заболеваний.

КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Проявления и патогенез системной красной волчанки подробно описаны в главах 6, 10, 15, 16. Помимо системной красной волчанки, существует кожная форма, её называют дискоидной (хронической) красной волчанкой. Изменения кожи при обоих вариантах заболевания сходны.

Дискоидная красная волчанка (Lupus erythematodes) - ограниченные эритематозные очаги на лице, ушных раковинах, волосистой части головы, красной кайме губ. Излюбленная локализация - область носощёчных складок ("феномен бабочки").

•  По мере прогрессирования процесса на поверхности пятен возникают серовато-белые сухие чешуйки, образующие плотные скопления роговых масс в зоне волосяных фолликулов - фолликулярный гиперкератоз. Чешуйки можно снять тонким пинцетом, они повторяют форму фолликула (феномен "дамского каблучка"). При поскабливании в очаге поражения отмечают небольшую болезненность (симптом Бенье-Мещерского). При дискоидной форме количество очагов - не более трёх. При наличии множественных очагов поражения говорят о диссеминированной красной волчанке (Lupus erythematodes desseminatus).

•  Основные гистологические признаки - гиперкератоз, атрофия эпидермиса, гидропическая дистрофия клеток базального слоя. В верхних слоях дермы - отёк и расширение сосудов, лимфогистиоцитарные инфильтраты, расположенные, главным образом, вокруг сосудов и придатков кожи (рис. 25-11). В дальнейшем наступает более глубокая дезорганизация соединительной ткани дермы - фибриноидное набухание. В его основе - деструкция коллагена и межуточного вещества с резким нарушением сосудистой проницаемости. Исход процесса - рубцевание, оно оставляет на коже обезображивающие дефекты с гиперили гипопигментацией.

Рис. 25-11. Дискоидная красная волчанка. Роговая пробка в устье волосяного фолликула, в дерме крупноочаговые лимфоцитарные инфильтраты (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x200).

СКЛЕРОДЕРМИЯ

Склеродермия - заболевание соединительной ткани с её склерозированием, преимущественно в коже. Заболеваемость не зависит от возраста. Этиология, вероятно, аутоиммунная, хотя окончательно не выяснена. Имеют значение генетические факторы.

Очаговая склеродермия протекает относительно доброкачественно. В развитии болезни различают три стадии: отёк кожи, её уплотнение и склерозирование, затем наступают атрофия и пигментация кожи. Очаг поражения чаще возникает на туловище, реже на конечностях. В начале возникает фиолетово-красное пятно, затем происходит его уплотнение и увеличение. Постепенно центральная часть очага приобретает желтовато-белую окраску с восковидным блеском и сглаженным кожным рисунком, этот участок плотный, волосы выпадают. Затем фиолетовое кольцо исчезает, уплотнённый участок становится мягче, западает. На месте высыпаний остаётся пятно - пигментированный и атрофированный участок кожи.

ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

Барьерную функцию кожи могут нарушать микроорганизмы и паразиты. При неустойчивом иммунитете даже абсцессы, карбункулы или фурункулы могут угрожать жизни.

Основные инфекционные и паразитарные заболевания кожи.

•  Бактериальные инфекции: абсцесс кожи, фурункул, карбункул, импетиго, угри обыкновенные, лепра.

•  Вирусные инфекции: вирусные бородавки, контагиозный моллюск.

•  Грибковые инфекции.

•  Паразитарные заболевания кожи (чесотка).

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Содержание раздела "Бактериальные инфекции" смотрите в книге.

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Вирусные бородавки (verruca). Передача агента обычно происходит при прямом контакте людей или самозаражении. Возникающие вследствие этого папулы способны самопроизвольно исчезать в течение периода от 6 мес до 2 лет.

Обыкновенная (вульгарная) бородавка может появляться везде, чаще на коже кистей, особенно на тыльных поверхностях и в околоногтевых зонах. Здесь бородавки имеют вид серо-белых или рыжих плоских и выпуклых папул диаметром 0,1-1 см с грубой поверхностью. Кроме того, бывают подошвенная и ладонная бородавки.

Остроконечная бородавка (остроконечная кондилома, венерическая бородавка) развивается в коже полового члена, женских половых органов, паховой и межъягодичной складках. Остроконечная бородавка - мягкое рыжеватое или розоватое экзофитное образование с сосочковой поверхностью, напоминающей цветную капусту. В отдельных случаях эти образования множественные, могут достигать нескольких сантиметров в диаметре.

Гистологический признак всех типов бородавок - гиперплазия эпидермиса. В цитоплазме эпителиоцитов поверхностных слоёв эпидермиса (верхней части шиповатого и зернистого слоёв) нет гранул кератогиалина, но отмечают вакуолизацию - койлоцитоз. Клетки, поражённые вирусом, со светлым ореолом вокруг ядер, называют койлоцитами. При электронной микроскопии внутри ядер койлоцитов находят многочисленные вирусные частицы. Для бородавок также характерны акантоз и гиперкератоз. В базальном слое эпидермиса иногда заметно большое количество меланина. В дерме, как правило, изменений нет, но иногда возникают мононуклеарная инфильтрация и экзоцитоз. Выраженный отёк дермы с расширением сосудов и очаговыми воспалительными инфильтратами характерны, в основном, для остроконечных кондилом.

На фоне остроконечных кондилом может развиться дисплазия эпителия, а затем плоскоклеточный рак (по аналогии с раком шейки матки).

Контагиозный (заразный) моллюск - заболевание, вызываемое поксвирусами (из группы возбудителей оспы). Передача инфекции обычно происходит при прямом контакте, особенно среди детей и молодых людей. На коже туловища, половых органов и анальной зоны, а также на слизистых оболочках могут возникать множественные плотные, нередко зудящие папулы с пупкообразным вдавлением в центре. Их цвет - от розового до телесного, диаметр - 0,2-0,4 см. Из центральной вдавленной зоны папул возможно выделение творожистого материала. В цитологическом мазке, взятом из этого материала и окрашенном по Гимзе, обнаруживают структуры, называемые телами моллюска (напоминают двустворчатую удлинённую раковину). Гистологически очаги контагиозного моллюска имеют чашеобразную конфигурацию и бородавчатую зону гиперплазии эпидермиса. Диагностически важная структура - моллюсковые тельца. Они имеют вид довольно крупных (до 35 мкм в диаметре) эллипсоидных гомогенных цитоплазматических включений, определяемых в клетках зернистого и рогового слоя. При окраске срезов гематоксилином и эозином в зернистом слое они проявляют эозинофильные свойства, а в роговом - становятся базофильными. Внутри тел моллюска - многочисленные вирионы.

ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ

Стригущий лишай - самое распространённое грибковое заболевание у детей в связи с выраженной контагиозностью инфекции. Инкубационный период - от 2-3 нед до 2-3 мес. Заболевание поражает гладкую кожу, волосистую часть головы, изредка ногти. На коже возникают воспалительные пятна, мелкие узелки и пузырьки, покрытые чешуйками и корочками. Очаги поражения на волосистой части головы - крупные, округлой формы участки облысения. Все волосы обломаны на уровне 4-8 мм, как бы подстрижены, в связи с чем заболевание называют стригущим лишаём.

Эпидермофития стоп поражает 30-40% населения. Заболевают люди любого возраста. Возникают диффузная эритема и шелушение, сначала нередко затрагивающее кожу между пальцами. Воспаление - следствие бактериальной суперинфекции (вторичной инфекции), а не первичного дерматофитоза. Поражение ногтей при этом заболевании называют онихомикозом, или эпидермофитией ногтей. Поражение ногтей приводит к обесцвечиванию, утолщению и деформации ногтевых пластин.

Гистологические изменения при всех перечисленных дерматофитозах разнообразны и зависят от антигенных свойств возбудителя, иммунитета хозяина, выраженности бактериальной суперинфекции. Наружная мембрана паразитических грибов богата гликозаминогликанами (мукополисахаридами), её окрашивают с помощью ШИК-реакции в малиново-красный цвет. Реактивные процессы в эпидермисе похожи на проявления лёгкого экзематозного дерматита.

ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

Чесотка

Чесотка (чесотка зудневая) - заболевание, вызываемое чесоточными клещами Sarcoptes scabiei var. hominis (тип мелких членистоногих, класс паукообразных). Чесотка распространена повсеместно, она была известна четыре тысячи лет назад в странах Востока, Китае, а термин "scabies" пришёл из древнего Рима. В России чесоткой больны более 500 тыс. взрослых и детей. Передача заболевания происходит при контакте с больным, использовании его одежды, туалетных принадлежностей, игрушек (у детей), часто при половых контактах. Около 95% пациентов заражается при непосредственном длительном контакте с больным чесоткой.

Основной симптом заболевания - зуд, нарастающий вечером и во время сна. У взрослых больных никогда не возникает поражения кожи волосистой части головы и лица. При типичной форме чесотки первичные и вторичные морфологические элементы, а также чесоточные ходы расположены преимущественно на коже межпальцевых складок кистей, сгибательной поверхности лучезапястных суставов, локтевых ямок, подмышечных впадин, пупка, полового члена, боковой поверхности туловища, передней поверхности живота, ягодиц, поясницы, локтей и стоп. Чесоточные ходы - один из важнейших признаков чесотки. Снаружи они выглядят как слегка приподнятые над уровнем кожи извитые полоски грязно-серого или беловатого цвета. В слепом конце хода расположен клещ - просвечивающая сквозь роговой слой эпидермиса тёмная точка (возвышение Базена). Для чесотки характерны также папулёзные элементы округлой или овальной формы красновато-коричневого цвета диаметром до 5 мм, расчёсы, экскориации, экзема, пиодермия.

У детей дошкольного возраста, в отличие от взрослых, часто страдает кожа волосистой части головы, лица, шеи, ладоней и подошв наряду с поражением прочих участков тела. Морфологические элементы у них имеют характер выраженного экссудативного воспаления, высока вероятность возникновения пиодермии.

Диагноз чесотки основан на выявлении чесоточного клеща при лабораторном исследовании.

Таким образом, заболевания кожи многочисленны и имеют большое клинико-морфологическое разнообразие. Этиология и патогенез многих кожных болезней до настоящего времени неясны, но многие кожные изменения могут быть симптомами болезней внутренних органов.