Патология в 2-х томах: учебник / под ред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова - 2010. - 1024 с.
|
|
|
|
ГЛАВА 22. ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Во время беременности связь между организмами матери и плода осуществляется через плаценту. Через неё из материнского организма в эмбрион, а по прошествии 8 нед беременности - в плод, поступают кислород, глюкоза, аминокислоты, электролиты, гормоны и другие вещества, а из организма плода в материнскую кровь - углекислый газ и другие метаболиты. Плацента обладает способностью синтезировать гормоны и защищает будущего ребёнка от инфекций.
Плацента человека имеет гемохориальный тип строения. Её ворсины омываются материнской кровью, которая поступает в межворсинчатое пространство из спиральных артерий. В ворсинах проходят фетальные сосуды, связанные с сосудами пуповины. По артериям пуповины в плаценту поступает венозная кровь плода. Процесс обмена субстратами между кровью матери и плода происходит в капиллярах концевых отделов ворсинчатого дерева. После обогащения кислородом и питательными веществами и освобождения от углекислого газа и других метаболитов артериальная кровь поступает в вену пуповины и оттуда - к плоду. В норме кровь плода и матери не смешивается.
ПАТОЛОГИЯ ПЛАЦЕНТЫ
В связи с множеством функций и сложным строением плаценты, её патология очень разнообразна. Патологический процесс может локализоваться в базальной пластинке (decidua basalis), межворсинчатом пространстве, плодовой части плаценты (ворсинах, хориальной пластинке), пуповине и внеплацентарных плодных оболочках. Наиболее частыми патологическими процессами в плаценте являются воспаление, нарушения кровообращения и созревания ворсинчатого дерева.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ПРОЦЕССЫ В ПЛАЦЕНТЕ
Содержание раздела "Инфекционные процессы в плаценте" смотрите в книге.
АНОМАЛИИ ПЛАЦЕНТАРНОГО ДИСКА, ЛОКАЛИЗАЦИИ И ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ
Плацента имеет форму диска округлой или овальной формы. К нарушениям её строения относят: диффузную (placenta membranacea), окончатую (placenta fenestrata), кольцевидную, дву- и многодолевую, плаценту, окружённую валиком или ободком. В большинстве случаев эти изменения клинического значения не имеют, но могут сопровождаться дородовыми кровотечениями и аномалиями прикрепления пуповины.
Предлежание плаценты (placenta previa) развивается в случае имплантации зародыша в нижнем сегменте матки. При этом плацента частично или полностью прикрывает внутренний зев. Частота предлежания плаценты колеблется от 0,2 до 0,9% случаев беременности. Для клинической картины характерно маточное кровотечение. При полном предлежании плаценты во время самопроизвольных родов кровотечение может быть настолько тяжёлым, что представляет собой серьёзную угрозу жизни беременной. В связи с этим при своевременно диагностированном предлежании плаценты производят оперативное родоразрешение (кесарево сечение). В случае самопроизвольных родов частота мертворождения достигает 20%.
Приращение плаценты (placenta accreta) развивается при отсутствии или значительном истончении базальной децидуальной оболочки. В результате ворсины плотно прикреплены к миометрию, прорастают поверхностные слои (placenta increta) или всю толщу миометрия (placenta percreta). Клинически приращение плаценты проявляется отсутствием самостоятельного отделения последа или его фрагмента с развитием кровотечения. В 14% случаев приращение плаценты сопровождается разрывом матки. В большинстве случаев бывает достаточным ручное отделение последа, однако иногда требуется гистерэктомия (удаление матки).
НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Расстройства кровообращения в межворсинчатом пространстве (материнский кровоток) и в сосудах ворсин (фетальный кровоток) сопровождаются характерными морфологическими признаками, которые могут быть установлены при макро- и микроскопическом исследовании плаценты. Поскольку плацента обладает большими компенсаторными возможностями, поражение менее 25% ворсинчатого дерева может не иметь клинических проявлений. Небольшие участки нарушения кровотока можно обнаружить в плаценте при нормальном течении беременности. Частота и тяжесть поражения увеличиваются при гестозе, гипертонической болезни и других заболеваниях, осложняющих течение беременности. Реологические нарушения в плаценте приводят к недостаточному снабжению плода кислородом, что вызывает внутриутробную гипоксию, задержку роста, внутриутробную смерть.
Виды нарушений кровообращения в плаценте очень многообразны; клиническое их значение неоднозначно - некоторые приводят к значительному страданию плода, другие протекают бессимптомно. Наиболее частыми и важными являются инфаркт, гематома, тромбоз, фибриноид.
Инфаркт
Свежий инфаркт имеет треугольную или неправильную форму. Он плотный, тёмно-красный, с чёткими границами. Старые инфаркты - жёлтые или белые, иногда с кистами. Гистологически межворсинчатое пространство резко сужено, ворсины сближены, сосуды в них спавшиеся, строма и эпителий подвергаются дистрофическим и некротическим изменениям. В старых инфарктах остаются лишь "тени" ворсин. Вокруг инфаркта иногда формируется зона инфильтрации из полиморфноядерных лейкоцитов. Причина инфаркта - отсутствие поступления крови матери в межворсинчатое пространство, чаще всего при тромбозе спиральных артерий.
Ретроплацентарная гематома
Ретроплацентарная гематома располагается на материнской поверхности и сдавливает паренхиму (рис. 22-1). В участке плаценты под гематомой нередко образуется инфаркт. Ретроплацентарная гематома часто, но не всегда, сопровождается клиническими признаками отслойки плаценты. Развитие гематомы связывают с разрывом артериол децидуальной оболочки и/или нарушением венозного оттока. Как и другие виды нарушений кровообращения, указанное расстройство сопровождается снижением поступления кислорода к плоду. Клиническое значение может иметь также кровопотеря матери при массивных гематомах.
Периворсинковое отложение фибриноида
Отложение фибриноида выглядит как плотный, хорошо отграниченный, бело-жёлтый очаг диаметром до нескольких сантиметров, он чаще располагается на периферии плаценты. Гистологически определяется фибринод. В ворсинах постепенно облитерируются сосуды и прогрессирует фиброз (рис. 22-2). Такие изменения развиваются вследствие остановки кровотока в межворсинчатом пространстве плаценты.
Тромбоз фетальных артерий
Тромбоз фетальных артерий сопровождается клиническими и морфологическими проявлениями, если развивается в сосудах стволовых ворсин. В таком случае в ворсинах меньшего калибра, отходящих от поражённой стволовой ворсины, развивается фиброз и облитерация сосудов (рис. 22-3). Макроскопически данный патологический процесс выглядит как треугольный белый участок в паренхиме плаценты. Межворсинчатое пространство при тромбозе фетальных артерий остаётся свободным. Патогенез тромбоза не до конца ясен, одной из предполагаемых причин его является нарушение свёртываемости крови плода.
Патология пуповины
• Вартонов студень - желеобразная ткань, которая состоит из мукоидной основной субстанции и сети фибробластов. В нём расположены две артерии и вена. Пупочные артерии не содержат эластической мембраны, а вена, напротив, имеет. По пупочной вене к плоду течёт оксигенированная кровь, а по артериям от плода к плаценте - венозная. Длина пуповины значительно варьирует, в среднем она составляет 59 см, если не достигает 32 см, то её считают короткой, а при длине более 70 см - длинной.
• Короткая пуповина ограничивает движения плода. При родах она может натягиваться, что приводит к нарушению кровотока в ней или отслойке плаценты. Длинная пуповина чаще обвивается, образует истинные узлы, выпадает петлями при родах. Эти осложнения опасны возможностью сжатия сосудов пуповины и развития гипоксии плода. Единственная пупочная артерия (аплазия артерии пуповины) часто сочетается с врождёнными пороками развития и внутриутробной гипотрофией. Этиология и патогенез этого порока не ясны.
• Тромбоз сосудов обычно развивается при сдавлении пуповины (при обвитии, узлах), аневризмах сосудов или при воспалении пупочного канатика. Тромбоз вены встречается чаще, чем артерий. При обтурирующем тромбозе крайне высок риск внутриутробной смерти.
ПЛАЦЕНТЫ БЛИЗНЕЦОВ
1-2% беременностей являются многоплодными. При использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение) развитие двух или более плодов наблюдается в 20% случаев. Широкое внедрение в акушерскую практику таких технологий приводит к существенному увеличению частоты многоплодной беременности. Она сопровождается высокой частотой невынашивания, внутриутробной задержкой роста, гипоксией плодов. Перинатальная смертность плодов при многоплодной беременности в 5 раз выше, чем при одноплодной.
Близнецы могут развиваться при оплодотворении двух яйцеклеток (дизигота) и при разделении одной оплодотворенной яйцеклетки (монозигота). На долю дизиготных близнецов приходится 2/3 случаев, монозиготных - 1/3.
Когда в матке развиваются две оплодотворённые яйцеклетки, то формируются две отдельные плаценты. При этом плод каждого близнеца имеет свой амниотический мешок (дихориальная диамниотическая плацентация).
Тип плацентации плодов монозиготных близнецов зависит от стадии, когда возникло разделение. Если разделение было в первые 3 сут после оплодотворения, до начала дифференцировки трофобласта, то также образуются дихориальные диамниотические плаценты, как у плодов дизиготных близнецов. Если удвоение произошло на стадии бластоцисты, т.е. между 3-м и 8-м днями после оплодотворения, формируется монохориальная диамниотическая плацента. При разделении зародыша в период 8-13 сут, когда амниотический мешок уже сформирован, образуется монохориальная моноамниотическая плацента. Таким образом, монохориальная плацента может принадлежать плодам только монозиготных близнецов, а дихориальная - как моно-, так и дизиготных.
Дихориальная плацента сопровождается существенно меньшим числом осложнений во время беременности. Монохориальная моноамниотическая плацента встречается редко. Поскольку при этом два плода ничем не разделены, часто развивается скручивание пуповин, ведущее к внутриутробной смерти.
Синдром фето-фетальной (плацентарной) трансфузии. В "близнецовых" плацентах возможно образование анастомозов между сосудами плодов двух близнецов. Чаще всего такие анастомозы наблюдают в монохориальных диамниотических плацентах. При формировании глубоких артериовенозных анастомозов долька плаценты плода одного из близнецов получает артериальную кровь из своей собственной части плаценты, а отток крови происходит в вены части плаценты, принадлежащей плоду другого близнеца. В случае одностороннего направления таких анастомозов развивается синдром фето-фетальной (плацентарной) трансфузии: один близнец является донором, другой - реципиентом. У плода-донора развивается гиповолемия, гипоксия, и отмечается внутриутробная задержка развития. Плод-реципиент страдает от гиперволемии, приводящей к развитию сердечной недостаточности. Близнецы значительно отличаются размерами и массой тела, уровнем гемоглобина, количеством эритроцитов в периферической крови. Отличаются и объёмы амниотической жидкости, проявляющиеся в многоводии у близнеца-реципиента и маловодии у близнеца-донора. Более 90% беременностей, осложнённых синдромом плацентарной трансфузии, оканчивается самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами и сопровождается высокой смертностью, в первую очередь близнецов-доноров.
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Содержание раздела "Невынашивание беременности" смотрите в книге.
ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Внематочную (эктопическую) беременность наблюдают при локализации плодного яйца вне полости матки. Она встречается с частотой примерно 1 случай на 150 наблюдений беременности. В 95-99% случаев плод располагается в маточных трубах, очень редко - в яичниках, брюшной полости, шейке матки.
Этиология. К развитию внематочной беременности могут приводить различные заболевания, прямо или косвенно влияющие на передвижение оплодотворённой яйцеклетки. На первом месте среди причин внематочной беременности находятся воспалительные заболевания придатков матки, осложняющиеся развитием спаек и сужением просвета маточных труб. При половом инфантилизме маточные трубы имеют узкий извитой просвет, кроме того, нарушена перистальтика труб. В 50% случаев внематочная беременность связана с гипоплазией жёлтого тела яичника, нередко в сочетании со структурной патологией маточных труб. Среди более редких причин внематочной беременности отмечают применение гормональной контрацепции и внутриматочных контрацептивов, а также пороки развития матки.
Морфологическая диагностика трубной беременности обычно не представляет трудностей, так как маточная труба расширена на каком-либо участке, в ней можно увидеть плодное яйцо, часто с массивным кровоизлиянием. Гистологически определяются ворсины хориона, проникающие в толщу мышечной оболочки трубы, клетки вневорсинчатого трофобласта, фибриноид. В слизистой оболочке труб и матки возникает децидуальная реакция. Эктопическая беременность прерывается до 5-6-недельного срока и может сопровождаться опасным для жизни внутренним кровотечением.
Прерывание трубной беременности происходит двумя путями: посредством трубного аборта или разрыва трубы.
• Разрыв трубы - выхождение плодного яйца в брюшную полость. Возникают резкая боль в животе, головокружение, симптомы коллапса. В таком случае необходимо срочное хирургическое вмешательство.
• Трубный аборт - плодное яйцо отслаивается от стенки трубы и благодаря антиперистальтическим движениям изгоняется через ампулярную часть в брюшную полость. Неполным называют трубный аборт в случае, если зародыш с плацентой, окружённые сгустками крови, остаются в просвете трубы.
Казуистическими являются случаи, когда яйцеклетка имплантировалась в брюшной полости на брюшине, сальнике, печени, желудке, селезёнке (первичная брюшная беременность). Чаще наблюдают вторичную брюшную беременность, возникающую после прерывания трубной беременности. Исход такой беременности также крайне неблагоприятен: в любой момент могут произойти разрыв плодовместилища и массивное кровотечение. Жизнь больной подвергается при этом смертельной опасности, а плод погибает. В некоторых случаях внутреннее кровотечение не имеет катастрофического характера, больная выздоравливает. В диагностике внематочной беременности большое значение имеют определение уровня хорионического гонадотропина, ультразвуковое исследование, лапароскопия.
ГЕСТОЗЫ
Гестозы (токсикозы беременных) - наиболее частая патология, непосредственно связанная с беременностью. В зависимости от времени возникновения выделяют ранние и поздние гестозы.
РАННИЕ ГЕСТОЗЫ
К ранним гестозам относят рвоту беременных, чрезмерную рвоту и птиализм. Такие гестозы возникают на 1-3 мес беременности и обусловлены перераздражением вегетативных нервных центров импульсами от увеличенной матки и угнетением коры головного мозга. Согласно другой теории, основную роль в развитии рвоты беременных играют резкое повышение концентрации эстрогенов и прогестерона в крови женщины. Чрезмерная рвота, до 20 раз в сутки, приводит к резкому истощению и обезвоживанию, авитаминозу. В очень тяжёлых случаях может развиться гипохлоремическая кома. В таких ситуациях акушеры предпочитают прерывание беременности. Птиализм (слюнотечение) - более редкая форма раннего токсикоза, характеризующаяся обильным слюноотделением (более 1 л слюны в 1 сут).
ПОЗДНИЙ ГЕСТОЗ
Для обозначения позднего гестоза применяют также термин "ЕРН-гестоз" (Edema, Proteinuria, Hypertension). Указанные в названии симптомы (отёки, протеинурия, повышение артериального давления) являются основными диагностическими признаками этого состояния. К настоящему времени не существует общепринятой классификации гестоза. В отечественной литературе традиционно выделяли несколько форм позднего гестоза: водянку, нефропатию, преэклампсию и эклампсию, причём эти формы являлись последовательными стадиями заболевания. В англоязычной литературе первые три формы гестоза объединяют под термином "преэклампсия" и в общей сложности выделяют лишь две формы гестоза: преэклампсию и эклампсию. Некоторые исследователи классифицируют гестоз по степени тяжести, не выделяя отдельные формы болезни.
Поздний гестоз развивается, начиная с 32-34 нед беременности, однако, вероятнее начало его развития приходится на гораздо более ранние сроки, а в последнем триместре происходит лишь клиническая манифестация. Частота возникновения позднего гестоза, по данным разных авторов, значительно варьирует. Наиболее достоверной следует считать частоту 8-12%. Гораздо чаще, чем среди всех беременных, гестоз наблюдается при многоплодной беременности. Раннее развитие и тяжёлое течение гестоза отмечено при пузырном заносе.
Причина позднего гестоза не установлена. Очевидно лишь, что заболевание связано с наличием в организме беременной плацентарной ткани. Рождение плаценты прекращает течение болезни. Существует множество теорий патогенеза гестоза, ставящих во главу угла различные аспекты (наследственные, иммунологические, эндокринные и др.), ни одна из них не является исчерпывающей. В настоящее время наиболее распространено мнение, что основным звеном в патогенезе гестоза служит нарушение инвазии трофобласта и обусловленная этим патология спиральных артерий матки.
При нормальной беременности внеплацентарный трофобласт проникает глубоко в эндометрий, позднее - в миометрий, закономерно вызывая следующие изменения спиральных артерий: мышечная и эластическая оболочки разрушаются, на их месте образуется широкий слой фибриноида (рис. 22-4). Диаметр спиральных артерий при этом увеличивается в 10-15 раз, а отсутствие мышечной оболочки делает сосуды независимыми от действия сосудодвигательных агентов, поступающих с кровью матери. Описанные изменения необходимы для обеспечения нормального течения беременности, поэтому их называют физиологическими, или гестационными. При гестозе инвазия трофобласта носит очаговый характер или ограничена только децидуальной оболочкой и не затрагивает миометрий, в связи с чем физиологические изменения в спиральных артериях выражены недостаточно или полностью отсутствуют. Просвет спиральных артерий остается узким, плацента испытывает недостаток крови. Сосуды остаются чувствительными к действию вазомоторных агентов, что усиливает ишемию плаценты. В ряде случаев в спиральных артериях при гестозе наблюдаются изменения, называемые "атероз": в стенке образуется широкий слой фибриноида, в котором видны многочисленные клетки с пенистой, содержащей липиды цитоплазмой (рис. 22-5). Недостаточное кровоснабжение плаценты вызывает снижение продукции простациклина, простагландина Е и оксида азота, обладающих сосудорасширяющим действием, и одновременное усиление секреции вазоконстрикторов (тромбоксан А, простагландин F, ангиотензин, эндотелина). Результатом этого является развитие системной гипертензии. Другое важнейшее патогенетическое звено гестоза - образование множественных микротромбов с развитием ДВС-синдрома, что обусловлено повреждением эндотелия и массивным выделением ишемизированной плацентой тромбопластических субстанций. Образованию тромбов способствует активация тромбоцитов в условиях сниженного синтеза оксида азота и простациклина, оказывающих в норме стабилизирующее действие на мембрану тромбоцитов.
Клинические проявления позднего гестоза включают нарастающие отёки, протеинурию, повышение артериального давления. При преэклампсии к перечисленным симптомам присоединяются головная боль и расстройство зрения. При малейшем внешнем раздражении или без него могут начаться клонико-тонические судороги - грозный симптом эклампсии (в переводе с греческого языка термин "эклампсия" означает внезапность). Тяжёлым осложнением гестоза является HELLP-синдром (от английского Hemolysis - гемолиз, Elevation of Liver Ensymes - повышение активности печёночных ферментов, Low Platelet Count - уменьшение количества тромбоцитов). Он возникает в 2-4% случаев гестоза. Смертность беременных при эклампсии достигает 20%, а при HELLP-синдроме - 75%.
Морфологические изменения при гестозе. Наиболее часто (в 60-70% случаев) поражается печень. В ней появляются одиночные или сливные бледно-жёлтые очаги некроза и множественные кровоизлияния разных размеров. Расположенные под капсулой гематомы иногда дают кровотечение в брюшную полость. В сосудах портальных трактов определяются фибриновые тромбы. Отложения фибрина отмечаются также и в субэндотелиальном пространстве (пространство Диссе). Изменения почек варьируют. Постоянными признаками при гестозе являются набухание эндотелия капилляров клубочков и мезангиальных клеток, отложение фибриновых депозитов на базальной мембране. Иногда наблюдается картина мезангиального гломерулонефрита с отложением на базальной мембране иммунных комплексов и пролиферацией мезангиальных клеток. В более тяжёлых случаях в капиллярах клубочков и стромы коркового слоя обнаруживают тромбы. Реже развивается острая почечная недостаточность (некротический нефроз). Головной мозг может иметь макроили микроскопические очаги кровоизлияний в сочетании с тромбозом мелких сосудов. Кровоизлияния в головной мозг, особенно в подкорковые узлы, являются одной из основных причин смерти. В развитии кровоизлияний в головной мозг играют роль как нарушение свёртываемости крови, так и резкое повышение артериального давления. Морфологические изменения в плаценте, являющиеся следствием её ишемии, представлены избыточным образованием синцитиальных узлов, утолщением базальной мембраны трофобласта ворсин, гиперплазией цитотрофобласта, инфарктами. Нередко наблюдают нарушение формирования ворсинчатого дерева с недостаточным числом капилляров в терминальных ворсинах. Возможна преждевременная отслойка плаценты. В спиральных артериях плацентарного ложа отсутствует физиологическая трансформация либо есть признаки острого атероза. В связи с поражением плаценты поздние гестозы оказывают неблагоприятное влияние и на развитие плода. Дети часто рождаются недоношенными, с признаками гипоксии и внутриутробной гипотрофии. При эклампсии и HELLP-синдроме нередко бывает внутриутробная смерть плода.
ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Трофобластическая болезнь - это групповое понятие, которое включает в себя пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарциному и трофобластическую опухоль плацентарного ложа. Источником заболеваний служат ткани плаценты. Трофобластическая болезнь встречается относительно редко. На 1000 родов приходится 1 случай пузырного заноса, на 100 тыс. родов или абортов - 2 случая хориокарциномы. По сравнению с Европой частота трофобластических болезней значительно выше в странах Азии и Африки. Различия в заболеваемости могут иметь расовую природу, а могут быть обусловлены большим числом родов и возрастом беременных (частота трофобластической болезни повышена у беременных моложе 16 и старше 35 лет). Доля хориокарциномы среди злокачественных новообразований женских половых органов составляет 2,1%.
Пузырный занос
Пузырный занос проявляется влагалищным кровотечением в I триместре беременности, что может сопровождаться выделением пузырьковидных ворсин. При этом наблюдают увеличение размеров матки и необычно высокий уровень хорионического гонадотропина (гормон, секретируемый плацентой). При пузырном заносе в полости матки видны гроздевидные скопления, состоящие из многочисленных пузырьков, заполненных прозрачной жидкостью. Они могут выделяться из влагалища. Микроскопически выявляют резкий отёк ворсин, нередко с образованием в центре ворсин полостей (цистерн), заполненных жидкостью. Степень пролиферации трофобласта может быть различной. При полном пузырном заносе поражается вся плацента; плод обычно отсутствует. При частичном пузырном заносе не наблюдается заметного увеличения объёма плаценты, везикулярные ворсины распределены среди морфологически нормальной плацентарной ткани. Плод обычно есть, но рано погибает.
• Полный пузырный занос имеет диплоидный набор хромосом, все они отцовского происхождения. Полагают, что хромосомный набор сперматозоида удваивается, а ядро яйцеклетки при этом инактивируется или погибает. Реже наблюдается диспермное оплодотворение.
• Частичный пузырный занос имеет триплоидный кариотип, причём дополнительный третий набор хромосом имеет отцовское происхождение. Если дополнительный набор хромосом материнского происхождения, гидропическая трансформация ворсин не развивается. Таким образом, кистозная трансформация ворсин плаценты с образованием пузырного заноса обусловлена преобладанием в кариотипе зародыша отцовских хромосом.
После удаления ткани пузырного заноса чаще всего наступает выздоровление, но возможность прогрессирования болезни достаточно высока. Частота развития хориокарциномы после полного пузырного заноса составляет около 5%. Риск развития хориокарциномы после частичного заноса крайне низок.
Инвазивный пузырный занос
Инвазивный пузырный занос характеризуется прорастанием ворсин в миометрий. Клинически это проявляется кровотечением, развивающимся через несколько недель после удаления пузырного заноса. Макроскопически в миометрии определяют геморрагические очаги разных размеров. Реже ткань трофобласта пенетрирует стенку матки и распространяется на прилежащие органы. Микроскопически обнаруживают отёчные ворсины в миометрии, чаще в сосудах. Степень пролиферации трофобласта может быть различной. Инвазивный характер заноса не является признаком опухолевого роста. Нормальный трофобласт обладает способностью к инвазивному росту, и ворсины нормальной плаценты могут проникать глубоко в миометрий. При инвазивном пузырном заносе могут быть метастазы, чаще в лёгкие и влагалище. Они регрессируют спонтанно или после однократного курса химиотерапии. Риск развития хориокарциномы у женщин с полным и инвазивным пузырным заносами одинаков.
Хориокарцинома
Это злокачественная опухоль из трофобластического эпителия. Около 50% таких новообразований развиваются после беременности, осложнённой пузырным заносом, 25% - после аборта, 2,5% - после эктопической беременности и 22,5% - после клинически нормальной беременности. Хориокарцинома может возникнуть сразу после прекращения беременности, через несколько недель и даже через 15-20 лет. Наиболее характерный симптом хориокарциномы - влагалищное кровотечение. Относительно часто заболевание проявляется признаками, обусловленными метастазами. Возможно развитие лёгочной гипертензии, связанной с ростом метастатических узлов в лёгочных артериях. Хориокарцинома гормонально активна, так как трофобласт синтезирует хорионический гонадотропин. В связи с этим независимо от размеров первичной опухоли всегда отмечаются увеличение матки и утолщение её слизистой оболочки с выраженной децидуальной реакцией. Хориокарцинома является одной из самых злокачественных опухолей, однако хорошо лечится при сочетании гистерэктомии и химиотерапии. Исключение составляют случаи, когда опухоль возникает после нормальной беременности. В этих случаях прогноз крайне неблагоприятный.
Хориокарцинома имеет вид сочного желтовато-белого или пёстрого губчатого узла на широком основании. При расположении под слизистой или серозной оболочками узел может просвечивать в виде тёмно-вишневого образования. Микроскопически хориокарцинома состоит из клеток цитотрофобласта и полиморфных гигантских элементов синцитиотрофобласта. В опухоли никогда не бывает истинных ворсин. Степень атипизма и митотическая активность в клетках опухоли могут значительно варьировать. С помощью иммуногистохимических методов в этих клетках можно обнаружить хорионический гонадотропин. Строма и сосуды в опухоли отсутствуют. Быстрый рост опухоли сопровождается множественными очагами некроза и кровоизлияниями. Для хориокарциномы характерны обширные ранние гематогенные метастазы в лёгкие (80%), влагалище (30%), головной мозг, печень, почки.
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа
Опухоль встречается редко. Обычно это новообразование развивается после нормальной беременности, однако в анамнезе у больных женщин отмечается высокая заболеваемость пузырным заносом. Матка увеличена, в миометрии бело-жёлтые или желтовато-коричневые массы, выступающие в полость в виде полипов. Микроскопически опухоль состоит из одноядерных клеток промежуточного трофобласта с примесью многоядерных (напоминают клетки плацентарного ложа). Они формируют островки и тяжи, проникающие между мышечными волокнами, и секретируют плацентарный лактоген, лишь в небольшой части из них обнаруживают хорионический гонадотропин. Кровоизлияния и некроз нехарактерны.
Исход заболевания чаще благоприятный. Злокачественное течение с метастазами наблюдается у 10-20% больных. В отличие от хориокарциномы клетки трофобластической опухоли плацентарного ложа нечувствительны к химиотерапии. Основной способ лечения - хирургический.