ГЛАВА 15. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Нормальные почки - парный непрерывно функционирующий орган. Постоянно образуя мочу, они выводят метаболические шлаки, регулируют водно-солевой обмен между кровью и другими тканями, участвуют в регуляции артериального давления и кислотно-щелочного равновесия крови, выполняют эндокринные функции. Прежде всего, они регулируют объём и химический состав плазмы крови и всей внеклеточной жидкости.

Регуляция содержания натрия и воды в тканях организма и, следовательно, поддержание артериального давления (АД) - достаточно сложный механизм. Ренин, синтезируемый юкстагломерулярными клетками, способствует образованию пептида ангиотензина I, из него в капиллярах лёгких происходит синтез ангиотензина II. Последний способствует выработке клетками коры надпочечников альдостерона, а также вызывает сокращение гладкомышечных клеток артериол. Чем больше ангиотензина II, тем сильнее суживается просвет артериол, что само по себе приводит к повышению АД. Но, кроме того, повышению АД способствует патологическая задержка в организме натрия и воды (стимулирующее и ингибирующее действие альдостерона, предсердного белка и дофамина на реабсорбцию). Повышение АД в приносящих артериолах нормальных почек, действуя на барорецепторы (ренин-секретирующие клетки), приводит к снижению секреции ренина и возвращению АД к норме. Напротив, при снижении АД растяжение стенок артериол снижено, что вызывает усиление секреции ренина юкстагломерулярными клетками до нормализации АД. На секрецию ренина и величину АД влияют также другие факторы, например, выделение норадреналина из окончаний симпатических нейронов в зоне юкстагломерулярного комплекса. Помимо этого, почки секретируют в кровь простагландины, простациклины, лейкотриены и тромбоксаны. Важно действие простагландина E₂, вызывающего расслабление гладкомышечных клеток кровеносных сосудов и снижение АД. Интерстициальные клетки почек синтезируют эритропоэтин - гормон, стимулирующий эритропоэз.

Болезни почек условно можно разделить на четыре группы в зависимости от того, какая морфологическая структура поражена в большей степени: клубочки, канальцы, строма (интерстиций) или кровеносные сосуды.

Широкое использование биопсии почек изменило представление о почечных заболеваниях, особенно о различных типах гломерулонефрита. Для выяснения морфологических и иммунологических деталей используют множество методов. Так, комплекс перийодной кислоты с красителем Шиффа (ШИК-реакция) окрашивает базальные мембраны клубочков и канальцев, а также мезангиальный матрикс; импрегнация срезов серебром выявляет базальные мембраны клубочков и канальцев; иммуногистохимические методы обнаруживают в срезах почек различные типы иммуноглобулинов, антигенов, комплемента, фибрин-связанных соединений, маркёров на поверхности клеток; другие специальные окраски дают возможность определить наличие фибрина, амилоида, липидов; электронная микроскопия выявляет детали повреждений клубочков.

Гломерулярные болезни - основной раздел современной нефрологии. Например, хронический гломерулонефрит - одна из наиболее распространённых причин хронической почечной недостаточности. Клубочки могут быть повреждены воздействием различных факторов, а также при иммунных (системная красная волчанка, узелковый периартериит), сосудистых (артериальная гипертензия), метаболических (сахарный диабет) и некоторых врождённых заболеваниях (болезнь Фабри). Различают первичный гломерулонефрит, когда почки - единственный или преимущественно повреждённый орган, и вторичный гломерулонефрит, когда повреждение почек - результат какого-то общего заболевания.

Различные типы гломерулонефрита характеризуют одной из основных тканевых реакций или их сочетанием.

•  Многоклеточность клубочков возникает при воспалительных поражениях с увеличением количества клеток в клубочках. Многоклеточность вызвана пролиферацией мезангиальных, эндотелиальных или париетальных эпителиальных клеток, либо лейкоцитарной инфильтрацией, состоящей из нейтрофилов, моноцитов, иногда лимфоцитов, либо сочетанием этих процессов.

•  Утолщение базальной мембраны. Под световым микроскопом видно утолщение стенок капилляров, особенно в срезах, окрашенных с помощью ШИК-реакции. Наиболее распространённый тип утолщения связан с появлением субэпителиальных депозитов иммунных комплексов, например, при мембранозном гломерулонефрите.

•  Гиалиноз и склероз. Гиалиноз клубочков связан с накоплением вещества, выглядящего гомогенным и эозинофильным под световым микроскопом. При электронной микроскопии видно, что это вещество расположено вне клеток и состоит из преципитированных белков плазмы. Происходит утолщение базальной мембраны и увеличение мезангиального матрикса. Эти изменения приводят к облитерации капиллярных петель почечного клубочка (склероз) как исходу различных гломерулярных повреждений.

Дополнительные повреждения вызывают осаждение фибрина, аномальных веществ (амилоида, так называемых плотных депозитов, липидов) и интрагломерулярный тромбоз.

В зависимости от повреждения всего клубочка или его части по масштабу выделяют глобальные и сегментарные поражения, а по локализации - диффузные и фокальные. Эти термины используют в гистологической классификации гломерулонефрита.

Патогенез гломерулярных повреждений в большинстве случаев связан с иммуноопосредованным воспалением. Иммунные механизмы подробно описаны в главе 6.

Признаки острого воспаления: инфильтрация почечного клубочка лейкоцитами, отёк, иногда некроз, геморрагии, тромбоз. Преобладание нейтрофилов типично для острого воспаления, тогда как для хронического более характерно наличие в инфильтрате моноцитов и лимфоцитов.

В почечном клубочке заметно увеличение количества клеток, их набухание, некроз, отложения фибрина в капиллярных петлях. Для некроза гломерулярных клеток характерны кариорексис и пикноз ядер, накопление фибрина вместо разрушенных клеток, лизис матрикса (фибриноидный некроз). Это вызвано выделением комплекса медиаторов, включая компоненты комплемента, факторы коагуляции, метаболиты кислорода, протеазы, эйкозаноиды, цитокины и др.

Кроме этого, при воспалении происходит отложение в почечных клубочках иммунных комплексов. Этот механизм иммуно-опосредованного повреждения был идентифицирован первым.

Формы иммунного повреждения почечных клубочков:

∨ повреждения, связанные с осаждением растворимых циркулирующих иммунных комплексов;

∨ повреждения под действием антител, связывающихся in situ с гломерулярными антигенами.

Отложение циркулирующих иммунных комплексов долгое время рассматривали как важнейший фактор иммунокомплексного гломерулонефрита. Гранулярное свечение иммуноглобулинов и комплемента в клубочках, стенках сосудов, базальной мембране канальцев при иммунофлуоресцентной микроскопии подтверждает участие иммунных комплексов в патогенезе гломерулонефрита, васкулита и тубуло-интерстициального нефрита.

Другой механизм повреждения почечного клубочка связан с осаждением иммунных комплексов in situ. При этом антитела реагируют непосредственно с постоянными компонентами клубочка (например, коллагеном IV типа в ГБМ) или антигенами, внедрёнными в гломерулярный фильтр (связывание катионных гетерогенных белков с ГБМ). Линейное свечение иммуноглобулинов вдоль ГБМ при иммунофлюоресцентной микроскопии указывает на связывание in situ антител с компонентами ГБМ. Сейчас этот механизм считают патогенетическим для большинства форм гломерулонефрита.

Нередко антитела к гломерулярной базальной мембране перекрёстно реагируют с другими базальными мембранами, особенно лёгочных альвеол, вызывая одновременное повреждение лёгких и почек (синдром Гудпасчера). Антительный нефрит диагностируют менее чем в 5% случаев гломерулонефрита, для него характерно тяжёлое повреждение клубочков и быстрое прогрессирование почечной недостаточности.

Клеточный иммунитет при гломерулонефрите. Доказано, что сенсибилизированные нефритогенные T-лимфоциты участвуют в повреждении почечных клубочков и прогрессировании многих форм гломерулонефрита.

Медиаторы повреждения почечного клубочка. Лейкоциты, инфильтрирующие клубочек, и его клетки выделяют медиаторы, вызывающие повреждение, острое и хроническое воспаление. При иммунном повреждении возможна агрегация тромбоцитов в почечных клубочках, где происходит синтез эйкозаноидов и факторов роста. Гломерулярные клетки, особенно мезангиальные после стимуляции также вырабатывают медиаторы воспаления: свободные радикалы кислорода, цитокины, факторы роста, эйкозаноиды, оксид азота, эндотелин. При отсутствии лейкоцитарной инфильтрации медиаторы могут вызвать воспалительный ответ в клубочках.

При многих видах гломерулонефрита в интерстиции находят лейкоцитарно-макрофагальный инфильтрат. При антительном гломерулонефрите, например, появление инфильтрата связано с перекрёстно-реагирующими антителами к базальной мембране канальцев. В других случаях образование инфильтрата связано с ГЗТ.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Содержание раздела "Нефротический синдром" смотрите в книге.

НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Содержание раздела "Нефритический синдром" смотрите в книге.

ПОЧЕЧНЫЙ СИНДРОМ С ГЕМАТУРИЕЙ И ПРОТEИНУРИЕЙ

Протеинурия - потеря белка с мочой (более 0,3 г в сутки).

Гематурия - появление крови в моче. Может быть обнаружена только микроскопически (микрогематурия) или видна зрительно (макрогематурия). Фазово-контрастная микроскопия эритроцитов позволяет отличить гематурию клубочкового происхождения по изменениям оболочки эритроцитов.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая почечная недостаточность (ОПН) - синдром, включающий быстрое (в течение часов и недель) снижение клубочковой фильтрации, задержку в организме конечных продуктов азотистого обмена, нарушение объёма внеклеточной жидкости, электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Под ОПН часто понимают повышение уровня креатинина и мочевины сыворотки крови соответственно на 0,5 мг% и 10 мг% в день на протяжении нескольких дней. ОПН осложняет течение различных заболеваний у 5% всех госпитализированных больных и 30% больных, нуждающихся в интенсивной терапии. ОПН обычно возникает бессимптомно, её диагностируют по повышению уровня мочевины, креатинина и других азотистых продуктов. При этом в крови повышен уровень остаточного азота, т.е. азота, не входящего в состав белков (азотемия). Олигурия (диурез менее 400 мл в сутки) - частый, но не обязательный признак, сопровождает ОПН в среднем у 50% больных. В большинстве случаев ОПН обратима: восстановление функции почек возможно после их значительной утраты. В то же время ОПН - частая причина внутрибольничной смертности, может осложнять течение различных заболеваний. Последние по механизмам развития ОПН делят на следующие категории.

•  Заболевания с гипоперфузией почек без первичного поражения их паренхимы (преренальная азотемия, или преренальная ОПН) - 55% всех случаев ОПН.

•  Заболевания с повреждением паренхимы почек (ренальная азотемия, или ренальная ОПН) - 40% случаев ОПН.

•  Заболевания с обструкцией мочевыводящих путей (постренальная азотемия, или постренальная ОПН) - 5% случаев ОПН.

Гепаторенальный синдром - особая форма ОПН, часто осложняющая печёночную недостаточность при прогрессирующем циррозе, злокачественных опухолях печени, резекции печени, обструкции желчевыводящих путей. Азотемия при этом развивается медленно (в течение недель или месяцев) одновременно с ухудшением функций печени. Однако возможно и быстрое развитие, его провоцируют кровотечения, парацентез, избыточное применение диуретиков, вазодилататоров, ингибиторов циклооксигеназы. У пациентов с заболеваниями печени возможно развитие и других форм ОПН (в результате сепсиса, применения медикаментов). Поэтому диагноз гепаторенального синдрома устанавливают только после исключения прочих причин.

Ренальная (структурная) азотемия может осложнять течение заболеваний, связанных с поражением паренхимы почек. Причины ренальной ОПН:

∨ заболевания крупных почечных сосудов;

∨ заболевания сосудов микроциркуляторного русла и клубочков;

∨ ишемическая и нефротоксическая ОПН;

∨ тубулоинтерстициальные заболевания.

Ишемия почек и нефротоксины - наиболее частые причины ренальной ОПН.

•  Ишемическая ОПН - следствие преренальной азотемии, когда снижение почечного кровотока вызывает ишемическое повреждение клеток почек, особенно эпителия канальцев. Восстановление функций почек обычно занимает 2-3 нед после восстановления кровотока - время, необходимое для регенерации канальцевого эпителия. В тяжёлых случаях ишемия приводит к двустороннему кортикальному некрозу почек и необратимой почечной недостаточности. Причины ишемической ОПН: тяжёлые травмы и инфекции (в том числе, сепсис), операции на сердце и сосудах, массивная кровопотеря, снижение объёма циркулирующей крови, воздействие лекарственных препаратов.

•  Нефротоксическая ОПН связана с приёмом многих лекарственных средств, а также действием эндогенных веществ. Так, ацикловир, фоскарнет натрия, аминогликозиды, амфотерицин В, химиотерапевтические препараты (цисплатин, ифосфамид) оказывают прямое токсическое действие на эпителий канальцев. Риск развития нефротоксической ОПН увеличивают пожилой возраст, наличие хронической почечной недостаточности, сочетанное действие нескольких токсинов.

Гиперкальциемия может снижать скорость клубочковой фильтрации за счёт сужения внутрипочечных сосудов.

Рабдомиолиз и гемолиз могут привести к ОПН, особенно у лиц с гиповолемией или ацидозом. Считают, что миоглобин и гемоглобин токсичны для эпителиальных клеток канальцев и способствуют образованию цилиндров внутри канальцев. Отложению цилиндров в нефронах способствуют также гиповолемия и ацидоз, усиливающие ОПН. Кроме того, гемоглобин и миоглобин как потенциальные ингибиторы активности оксида азота усиливают внутрипочечную вазоконстрикцию и ишемию у пациентов с пограничной гипоперфузией почек.

Миоглобинурическая ОПН осложняет около 30% случаев рабдомиолиза. Последний чаще всего возникает при травматическом сдавлении, ишемии мышц, судорогах, интенсивных упражнениях, тепловом ударе или злокачественной гипертермии, алкоголизме, инфекционных заболеваниях, метаболических расстройствах.

ОПН вследствие гемолиза наступает редко, в основном, при тяжёлых реакциях на переливание крови.

Миеломная нефропатия - следствие формирования внутриканальцевых цилиндров, содержащих лёгкие цепи иммуноглобулинов и другие белки (в том числе, секретируемый эпителиальными клетками петли Генле мукопротеин Тамма-Хорсфолла). Лёгкие цепи иммуноглобулинов могут оказывать прямое токсическое действие на эпителий канальцев.

Постренальная (обструктивная) азотемия - достаточно редкое явление. С обструкцией мочевых путей связано менее 5% случаев ОПН. Поскольку функции даже одной почки достаточно для выделения конечных продуктов азотистого обмена, обструктивная ОПН развивается при нарушении тока мочи между шейкой мочевого пузыря и наружным отверстием мочеиспускательного канала, двусторонней обструкции мочеточника, односторонней обструкции при одной функционирующей почке или на фоне хронической почечной недостаточности. Обструкция шейки мочевого пузыря - наиболее частая причина постренальной ОПН. Обычно её вызывают заболевания простаты (гипертрофия, неоплазия, инфекционные заболевания) или терапия антихолинергическими препаратами. Реже причиной обструкции служат сгустки крови, камни, уретрит, вызывающий спазм. Обструкция мочеточников возможна внутри просвета (кровяные сгустки, камни, отделившиеся почечные сосочки при папиллярном некрозе), в результате инфильтрации стенки мочеточника опухолью или сдавления извне (ретроперитонеальный фиброз, опухоли и абсцессы забрюшинного пространства). На ранних стадиях обструкции (часы и дни) клубочковая фильтрация сохранена, это повышает давление в мочевых путях выше места нарушения тока мочи. Постепенно происходит расширение проксимальных отделов мочеточника, почечных лоханок и чашечек, скорость клубочковой фильтрации падает.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Синдром медленного нарушения функции почек с постепенным нарастанием уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови и исходом в уремию. ОПН обратима и развивается при острых поражениях почек, тогда как при хронической почечной недостаточности (ХПН) длительное повреждение почек вызывает прогрессирующее необратимое уменьшение количества нефронов. При этом происходит структурная и функциональная гипертрофия остальных нефронов. Компенсаторное повышение клубочковой фильтрации, связанное с повышением давления в капиллярах клубочков и усилением кровотока, приводит к компенсаторной гипертрофии. Эти адаптивные изменения предрасполагают к развитию склероза в оставшихся клубочках. Наиболее распространённые причины ХПН - гломерулонефрит, сахарный диабет и гипертензивные поражения почек. Независимо от причины, прогрессирующее снижение числа функционирующих нефронов приводит к нарушению работы всех органов и систем.

Уремия - клинический синдром, развивающийся в результате тяжёлого нарушения функции почек. Термин уремия возник в результате предположения о том, что причина синдрома - задержка в крови мочевины и других конечных метаболитов, в норме выводимых с мочой. Тем не менее, уремия - нарушение не только экскреторной, но и эндокринной, метаболической функции почек. При быстром прогрессировании заболевания возникают анемия, нарушение метаболизма углеводов, жиров, белков и энергетического обмена. Тяжесть уремии зависит от степени уменьшения числа функционирующих нефронов. На ранних стадиях ХПН, когда скорость клубочковой фильтрации составляет 35-50% от нормы, заболевание бессимптомно благодаря компенсаторным механизмам. Все основные функции почек сохранены. Уровень креатинина и мочевины сыворотки крови в пределах нормы или незначительно повышен (поэтому биохимический анализ крови на этом этапе часто малоинформативен). На более поздней стадии, когда скорость клубочковой фильтрации составляет 20-35% от нормы, возникает азотемия и первые признаки почечной недостаточности. Симптоматика на этом этапе скудная, однако компенсаторный резерв почек снижен настолько, что инфекции, обструкция мочевыделительных путей, дегидратация или приём нефротоксических препаратов могут спровоцировать уремию. При дальнейшем снижении скорости клубочковой фильтрации до 20% от нормы возникает выраженная почечная недостаточность и её терминальная стадия - уремия, когда видимы все клинические и биохимические признаки ХПН.

ГЛОМЕРУЛОПАТИИ

Гломерулопатии - группа заболеваний с поражением преимущественно клубочков почек. Несмотря на многообразие форм поражений клубочков, их клинические проявления однотипны. В настоящее время диагноз заболеваний почек основан на совокупности клинических симптомов, данных биопсии, иммуногистохимических и электронномикроскопических исследований.

По этиологии гломерулопатии делят на первичные и вторичные, а первичные, в свою очередь, - на воспалительные (гломерулонефрит) и невоспалительные.

•  Первичные гломерулопатии: патология ограничена почками, любые системные проявления - следствие дисфункции клубочков.

•  Вторичные гломерулопатии - одно из проявлений системного заболевания.

Термин "пролиферативный" используют, описывая увеличение числа клеток клубочка вследствие их пролиферации. Пролиферация клеток клубочка может быть интракапиллярной (пролиферация эндотелиальных или мезангиальных клеток) и экстракапиллярной (пролиферация клеток эпителиальной капсулы).

Полулуния - скопления клеток в клубочке серповидной формы, обычно состоящие из пролиферирующих париетальных эпителиальных клеток капсулы и макрофагов. Гломерулонефрит с полулуниями (экстракапиллярный пролиферативный) часто протекает с почечной недостаточностью, прогрессирующей в течение недель или месяцев, поэтому клинический термин "быстропрогрессирующий гломерулонефрит" и патологоанатомический термин "гломерулонефрит с полулуниями" часто используют как синонимы.

Термин "мембранозный" относят к гломерулонефриту с преобладанием повреждения базальных мембран клубочка иммунными комплексами.

Склероз - увеличение количества гомогенного неволокнистого внеклеточного вещества (сходного по ультраструктуре и химическому составу с базальной мембраной и мезангиальным матриксом) в клубочках, скопление коллагена I и III типов при разрастании соединительной ткани в полулуниях и строме.

Классификация гломерулопатий

•  По течению гломерулопатии делят на острые (длительность несколько недель), подострые, или медленно прогрессирующие (несколько недель или месяцев), хронические (годы).

•  По распространённости:

∨ очаговая гломерулопатия - в патологический процесс вовлечено менее 70% клубочков;

∨ диффузная - поражено не менее 70% клубочков;

∨ сегментарная - патологические изменения в отдельных капиллярных петлях и сегментах клубочка;

∨ тотальная (диффузная) - патологические изменения на всей площади среза клубочка.

•  По морфологическим проявлениям гломерулопатии (гломерулонефриты) классифицируют следующим образом:

∨ диффузный пролиферативный (эндокапиллярный);

∨ гломерулонефрит с полулуниями (экстракапиллярный пролиферативный);

∨ очаговый пролиферативный;

∨ мезангиопролиферативный;

∨ мезангиокапиллярный (мембранозно-пролиферативный);

∨ болезнь плотных депозитов (вариант мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита);

∨ диффузный/очаговый фибропластический (склерозирующий).

Развёрнутая классификация гломерулопатий

•  Первичные гломерулопатии.

◊  Невоспалительные:

∨ минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз);

∨ фокальный сегментарный гломерулярный склероз/гиалиноз;

∨ мембранозная гломерулопатия (нефропатия);

∨ наследственный нефрит (синдром Альпорта);

∨ доброкачественная семейная гематурия (болезнь тонкой базальной мембраны).

◊  Воспалительные (гломерулонефрит).

¤ Острый постинфекционный (диффузный пролиферативный) гломерулонефрит.

¤ Мезангиокапиллярный (мембранозно-пролиферативный) гломерулонефрит:

∨ тип 1 (гломерулонефрит с субэндотелиальными депозитами);

∨ тип 2 (болезнь плотных депозитов);

∨ тип 3 (гломерулонефрит с субэндотелиальными и субэпителиальными депозитами).

¤ Гломерулонефрит с полулуниями (экстракапиллярный пролиферативный, гломерулонефрит с антителами к гломерулярной базальной мембране).

•  Вторичные гломерулопатии:

∨ диабетический гломерулосклероз;

∨ амилоидная нефропатия;

∨ парапротеинемическая нефропатия (при множественной миеломе, макроглобулинемии Вальденстрёма, криоглобулинемии);

∨ волчаночная нефропатия;

∨ гломерулонефрит при бактериальном эндокардите;

∨ гломерулонефрит при болезни Шёнляйна-Геноха.

ПЕРВИЧНЫЕ ГЛОМЕРУЛОПАТИИ

Первичные гломерулопатии (невоспалительные и воспалительные) - группа самостоятельных заболеваний с преимущественным поражением клубочков почек.

НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ГЛОМЕРУЛОПАТИИ

Минимальные изменения клубочков

Минимальная нефропатия (липоидный нефроз, идиопатический нефротический синдром, болезнь эпителиальных клеток, болезнь малых отростков подоцитов, незначительные гломерулярные нарушения) - гломерулопатия неясной этиологии и патогенеза, патология проницаемости стенки капилляров сосудистых петель, причина 70% случаев нефротического синдрома у детей. У взрослых это заболевание вызывает нефротический синдром в 20% случаев. При электронной микроскопии характерно диффузное исчезновение малых ножек подоцитов в клубочках (эпителиальные клетки тесно прилежат к базальной мембране), при световой и иммунолюминесцентной микроскопии клубочки практически не изменены. Отсутствие изменений в клубочках и выраженная дистрофия эпителия проксимальных канальцев (избыточное накопление в клетках белка и липидов) позволило обозначить этот процесс термином "липоидный нефроз". У детей это заболевание возникает, в основном, в возрасте 1-5 лет, мальчики болеют в 2-3 раза чаще, чем девочки. Связь с перенесёнными заболеваниями выявляют редко (в 20-30% случаев - респираторные инфекции, в 8-10% - обычная профилактическая вакцинация).

Этиология и патогенез липоидного нефроза до конца не известны. Так как в сыворотке больных определяют нормальные уровни компонентов комплемента С₃, С₄ и пропердина, а в клубочках отсутствуют отложения иммуноглобулинов и комплемента, полагают, что гуморальные иммунологические механизмы не участвуют в патогенезе заболевания. Предполагают, что главная роль принадлежит T-лимфоцитам и цитокинам, вызывающим потерю отрицательного заряда базальной мембраной клубочков и изменения в цитоскелете подоцитов. Эти изменения приводят к исчезновению малых ножек и распластыванию подоцитов вдоль базальной мембраны капилляров клубочков. Экспериментально у крыс подобные морфологические изменения получены при введении аминонуклеозида пуромицина - токсического агента, повреждающего подоциты.

Клинические признаки. Характерна селективная протеинурия (альбуминов выделяется больше, чем глобулинов). У большинства взрослых и детей с липоидным нефрозом протеинурия полностью исчезает через 8 нед после начала кортикостероидной терапии. Однако у половины пациентов после отмены кортикостероидов возможны рецидивы протеинурии (иногда в течение 10 лет) без тенденции к прогрессированию, ухудшению функции почек и развитию ХПН. Типичен нефротический синдром (протеинурия более 30-35 г/л, гипоальбуминемия, отёки, гиперлипидемия, липидурия, снижение скорости клубочковой фильтрации до 10-30%).

Патоморфология. Почки резко увеличены, дряблые, капсулу легко отделить, обнажая желтоватую гладкую поверхность. Кора на разрезе широкая, желтовато-белая или бледно-серая, пирамиды серо-красные (большая белая почка). При микроскопии клубочки нормальные, иногда видны неровности и отёк эпителиальных клеток, при длительном течении незначительно увеличено число мезангиальных клеток и объём мезангиального матрикса. Базальная мембрана выглядит утолщённой, иногда можно обнаружить единичные склерозированные клубочки. В эпителии проксимальных канальцев - обычные для нефротического синдрома изменения: канальцы расширены, эпителий набухший, с включениями белка и липидов (рис. 15-1). Дистрофия, некробиоз и слущивание эпителия канальцев сочетаются с его регенерацией. В просвете канальцев - гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры. Атрофия канальцев и интерстициальные изменения отсутствуют.

Иммуногистохимически иммуноглобулины и комплемент в клубочках обычно не находят (рис. 15-1В). Иногда в мезангии обнаруживают неспецифические отложения IgM и компонента С₃ комплемента.

Рис. 15-1. Липоидный нефроз. Монтаж. А) Гистологическая картина минимальных изменений (окраска по Джонсу-Моури, x200). Б) Исчезновение ножек подоцитов (Пд), базальные мембраны (БМ) не изменены, умеренное расширение мезангия за счёт гипертрофии мезангиальной клетки (Мк) и образования мембраноподобного вещества; Эк - эндотелиальная клетка (x12 000). В) Отсутствие люминесценции в капиллярах клубочка (прямой метод Кунса, x200).

При электронной микроскопии видна выраженная сглаженность или отсутствие малых отростков подоцитов - структур, формирующих один из компонентов фильтрационного барьера. Подоциты распластаны по наружной поверхности базальной мембраны клубочков, происходит отёк и диффузное набухание отростков подоцитов, в их телах увеличено содержание вакуолей, лизосом и других органелл. Электронноплотные отложения не заметны. В цитоплазме эпителиальных клеток канальцев - агрегация актина, множественные вакуоли, содержащие липиды и белок.

Исходы и осложнения. Прогноз благоприятный при своевременном лечении глюкокортикоидами. В редких случаях возможно развитие минимальных изменений клубочков в фокальный сегментарный гломерулярный склероз и формирование на поздних стадиях болезни вторично сморщенной почки.

Фокальный сегментарный гломерулярный склероз/гиалиноз

Для этой гломерулопатии характерны внутрикапиллярный склероз и гиалиноз (в отдельных клубочках и их сегментах), при этом неповреждённые сегменты и клубочки выглядят нормальными. Клинически проявляется нефротическим синдромом (10% случаев нефротического синдрома у детей и 10-20% - у взрослых). Терапия кортикостероидами, в отличие от липоидного нефроза неэффективна. Первичная форма заболевания наиболее часта у детей. Вторичную форму (в основном, у взрослых) считают гиперфильтрационным повреждением. Её диагностируют при заболеваниях, поражающих сосуды клубочков, когда в сохранённых клубочках развивается гиперфильтрация, вызывающая гломерулярный склероз. Аналогичные морфологические изменения клубочков обнаруживают при СПИДе, героиновой нефропатии. На ранних стадиях большинство почечных телец выглядит нормальными, изменения обнаруживают лишь в 10% клубочков.

Этиология и патогенез заболевания неясны. В почечном трансплантате оно иногда рецидивирует уже через 24 ч, что позволяет предположить системность процесса (участие клеточного иммунитета, цитокинов или циркулирующих токсинов). Виды фокального сегментарного гломерулярного склероза/гиалиноза:

∨ идиопатический (присоединяется к другим первичным гломерулопатиям, например, IgA-нефропатии);

∨ гломерулярный склероз при уменьшении почечной массы (нефрэктомия, односторонняя агенезия почки);

∨ вторичный (при употреблении героина или ВИЧ-инфекции).

Иногда фокальный сегментарный гломерулярный склероз/гиалиноз развивается из липоидного нефроза. Учитывая это, к патогенетическим механизмам развития заболевания в настоящее время относят нарушение проницаемости и гипертрофию клубочков, гиперфильтрацию, липидные нарушения.

Клинические признаки: нефротический синдром (протеинурия более 30-35 г/л, гипоальбуминемия, отёки, гиперлипидемия, липидурия, снижение скорости клубочковой фильтрации до 10-30%), повышение АД, на поздних стадиях - ХПН. Ранний объективный симптом - пенистая моча.

Патоморфология. Почки вначале увеличены, затем происходит постепенное уменьшение их размеров, уплотнение, поверхность становится мелкозернистой.

В начале поражены юкстамедуллярные клубочки, на поздних стадиях изменения распространяются к коре (рис. 15-2). В клубочках заметен сегментарный гиалиноз/склероз, склерозированные сегменты тесно спаяны с капсулой, в них часто определяют пенистые клетки, отложения гиалиноподобных масс, окклюзию просвета гомогенным эозинофильным материалом (ШИК-позитивный материал). Неизменённые сегменты и клубочки выглядят нормальными, хотя возможен рост мезангиальных клеток. Очаговая атрофия канальцев видна на ранних стадиях заболевания, в более поздних стадиях тубулоинтерстициальные изменения преобладают над клубочковыми (очаговая атрофия нефротелия, в строме - пенистые клетки и лимфоидная инфильтрация).

Рис. 15-2. Фокально-сегментарный гломерулосклероз/гиалиноз (монтаж): а) склероз и гиалиноз сосудистого пучка в области рукоятки, окклюзия просвета капилляров (окраска гематоксилином и эозином, x200); б) отложение PAS-положительного материала сегментарного характера (PAS-реакция, x400); в) пенистые клетки в строме коркового слоя (окраска гематоксилином и эозином, x200); г) иммунные комплексы комковатого характера в мезангии и на гломерулярной базальной мембране (ГБМ), содержащие IgM (прямой метод Кунса, x200); д) просвет капилляров сужен, расширение мезангия за счет накопления мезангиального матрикса, в подоцитах - включения липидов (x5400). Л - липиды, ПК - пенистые клетки, ММ - мезангиальный матрикс.

Иммуногистохимически в поражённых сегментах обнаруживают неспецифические отложения IgM и компонента С₃ комплемента, реже IgG, C₄ и C_lq.

Электронная микроскопия обнаруживает исчезновение малых отростков подоцитов (как при липоидном нефрозе), складчатость и утолщение гломерулярной базальной мембраны, спадение капилляров, накопление зернистого электронноплотного материала в повреждённых сегментах (плазменные белки - результат инссудации). Характерен коллапс утолщённых капиллярных петель.

Исходы и осложнения. Прогноз неблагоприятен, с исходом в нефросклероз и ХПН (у большинства больных в течение 10 лет, в тяжёлых случаях до 3 лет). Обычно заболевание нечувствительно к кортикостероидной терапии. Трансплантация почки эффективна, но более чем у половины реципиентов происходит рецидив (в трансплантированной почке появляются такие же изменения).

Мембранозная гломерулопатия

При этом заболевании происходит отложение иммунных комплексов на эпителиальной (наружной) стороне гломерулярной базальной мембраны. Мембранозная нефропатия - наиболее частая причина нефротического синдрома у взрослых (30% случаев). Заболевание диагностируют в любом, чаще среднем возрасте. Оно не поддаётся терапии кортикостероидами и постепенно переходит в ХПН, требующую гемодиализа.

Этиология и патогенез связаны с иммунокомплексным воспалением. В состав иммунных комплексов, прикрепляющихся к стенкам мелких сосудов, входят антитела IgG. Фиксация иммунных комплексов на стенках сосудов вызывает внутрисосудистую гиперкоагуляцию, тромбообразование нарушает микроциркуляцию, а повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к геморрагическому синдрому и системному поражению (нефрит Хеймана). Циркулирующие антитела взаимодействуют in situ с антигенным комплексом подоцитов в почечных клубочках. Образующиеся иммунные комплексы связываются с компонентами базальной мембраны и как бы погружаются в неё из-за активного накопления компонентов базальной мембраны между депозитами иммунных комплексов. Образование иммунных комплексов активирует мембрано-атакующий комплекс С_5b-C₉, индуцирующий протеазы и метаболиты кислорода, частично растворяющие иммунные комплексы. Изменения базальной мембраны капилляров клубочков вызывают потерю ей отрицательного заряда и, как следствие, протеинурию. Большинство мембранозных нефропатий (80-85%) - первичные (идиопатические), 15-20% мембранозных нефропатий - вторичные. Экзогенные и эндогенные причины вторичных мембранозных нефропатий:

∨ злокачественные опухоли, чаще лёгких и толстой кишки (рак, меланома);

∨ системная красная волчанка (до 10% больных имеют мембранозную нефропатию);

∨ лекарственные средства и соли металлов (препараты золота, пеницилламин, каптоприл);

∨ инфекционные заболевания (хронический вирусный гепатит В, сифилис, малярия и др.).

Клиническая картина. Обычное проявление мембранозной нефропатии - нефротический синдром (протеинурия более 30-35 г/л, гипоальбуминемия, отёки, гиперлипидемия, липидурия, снижение скорости клубочковой фильтрации до 10-30%). Приблизительно у пятой части больных выявляют гематурию и повышение АД.

Патоморфология. В начальной стадии развития болезни наблюдают увеличение, затем постепенное уменьшение и уплотнение почки. Гистологическая картина (рис. 15-3) клубочковых изменений зависит от давности заболевания. На начальной стадии клубочки выглядят неизменёнными, иногда увеличены размеры клубочков при обычном количестве клеток. Позже определяют утолщение стенок капилляров клубочков, а при серебрении обнаруживают выросты наружной поверхности гломерулярной базальной мембраны, обозначаемые как "шипы". При трёхцветной окраске между "шипами" видны фуксинофильные отложения. В дальнейшем наблюдают двухконтурность и значительное утолщение базальной мембраны с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов (зубчатый вид базальной мембраны). В конечной стадии происходит коллапс капиллярных петель. В эпителии проксимальных канальцев находят белковые и липидные включения. На поздних стадиях развиваются канальцевая атрофия и фиброз стромы почки.

Рис. 15-3. Мембранозная нефропатия, II стадия (монтаж): а) диффузное утолщение базальных мембран капилляров клубочка (окраска гематоксилином и эозином, x200); б) пунктирность и "шипики" на базальных мембранах капилляров клубочка (окраска по Джонсу-Моури, x400); в) иммунные комплексы гранулярного вида на базальных мембранах капилляров клубочка, содержащие IgG (прямой метод Кунса, x400); г) утолщение базальных мембран (БМ) капилляров с отложением депозитов (Д) на субэндотелиальной стороне (x12 000).

Иммуногистохимически выявляют мелкогранулярные диффузные отложения IgG и компонента С₃ в стенках капиллярных петель (редко IgM и IgA).

Стадии изменений клубочков по данным электронной микроскопии:

I - мелкие электронноплотные субэпителиальные отложения на наружной поверхности базальной мембраны, очаговое сглаживание малых отростков подоцитов;

II - появление "шипиков" на эпителиальной стороне гломерулярной базальной мембраны вокруг депозитов, сглаживание малых отростков подоцитов;

III - депозиты полностью погружены в базальную мембрану, мембрана утолщена;

IV - депозиты элиминированы, в мембране пустоты (губчатая базальная мембрана, "изъеденная молью").

Исходы и осложнения. 70% больных, не получая лечения, чувствуют себя хорошо в течение нескольких лет. У 25% больных возможны спонтанные ремиссии с растворением иммунных комплексов и возвращением базальной мембраны к нормальной толщине (причина неизвестна). У 10-20% пациентов быстро прогрессирует почечная недостаточность с исходом в нефросклероз.

Наследственный нефрит

Содержание раздела "Наследственный нефрит" смотрите в книге.

Доброкачественная семейная гематурия

Доброкачественная семейная гематурия (болезнь тонких базальных мембран) - наследственное заболевание, его основной признак - истончение базальной мембраны клубочка. В отличие от синдрома Альпорта, доброкачественная семейная гематурия протекает благоприятно и не приводит к развитию почечной недостаточности. Этиология и патогенез заболевания изучены плохо.

Клиническая картина. Заболевание проявляется во взрослом возрасте. Основной симптом - рецидивирующие протеинурия и гематурия.

Патоморфология. Макроскопически почки не имеют характерных изменений. Изменений в клубочках обычно не определяют, в эпителии канальцев - вакуоли, содержащие белок и липиды. Иммуногистохимически иммуноглобулины и комплемент не обнаруживают. Гломерулярная базальная мембрана истончена, её трёхслойность сохранена.

Исходы и осложнения. Прогноз благоприятный, продолжительность жизни не уменьшена, почечная недостаточность не развивается.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ГЛОМЕРУЛОПАТИИ

Воспалительные гломерулопатии (гломерулонефриты) - группа заболеваний с воспалительными изменениями клубочков, диффузной или очаговой пролиферацией их клеток.

Клинически для гломерулонефритов характерен нефритический синдром. Однако во многих случаях, особенно при незначительных изменениях клубочков преобладает часть нефритического синдрома (например, гематурия или протеинурия).

Патоморфология. При увеличении клеточности клубочков за счёт пролиферации мезангиальных клеток нефрит называют мезангиально-пролиферативным. Наличие пролиферации эндотелия, наряду с пролиферацией мезангиальных клеток, говорит об интракапиллярном пролиферативном гломерулонефрите. При некоторых формах гломерулонефрита, особенно у детей, возможно появление в клубочках нейтрофильных лейкоцитов. Пролиферация эпителиальных клеток (подоцитов и пристеночных, выстилающих капсулу почечного тельца) в ответ на повреждение ведёт к формированию полулуний. Это экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит (гломерулонефрит с полулуниями).

Воспалительные изменения в клубочках могут быть связаны с иммунологическими механизмами, тромботическими осложнениями и др. Наиболее распространены и изучены иммунологические механизмы повреждения клубочков, представленные следующими основными типами:

∨ отложения циркулирующих иммунных комплексов в клубочках;

∨ образование иммунных комплексов на месте;

∨ активация комплемента по альтернативному пути;

∨ клеточно-опосредованные иммунные реакции.

Гломерулонефрит, связанный с отложением циркулирующих иммунных комплексов в клубочках, можно вызвать введением кролику чужеродного белка (например, бычьего альбумина). В течение 10-14 дней антитела против этого белка образуются в количестве, достаточном для связывания избытка антигена. При электронной микроскопии иммунные комплексы видны как субэпителиальные "горбы", а при иммунофлюоресцентном исследовании (с анти-IgG-и анти-С₃-сыворотками) видно периферическое гранулярное свечение. Чаще иммунные комплексы не проникают сквозь базальную мембрану клубочков, оседая в субэндотелиальной зоне или мезангии. Локализация оседающих в клубочках иммунных комплексов зависит от многих факторов: размера и заряда комплексов, клубочковой гемодинамики, наличия вазоактивных веществ, функции мезангия, постоянства заряда гломерулярного барьера. Антигены могут быть экзогенного (антиген стрептококка, вируса гепатита В) и эндогенного происхождения (ДНК при развитии волчаночного нефрита). Этот механизм представлен при остром постинфекционном гломерулонефрите.

При образовании комплексов "антиген-антитело" на месте циркулирующие антитела связываются либо с собственными антигенами клубочков (аутоантитела), либо с антигенами, фиксированными в клубочках (антигены бактерий, вирусов, ДНК, сами иммуноглобулины). Наиболее известный пример нефрита этой группы - синдром Гудпасчера (антиген - глобулярный домен коллагена IV типа). При иммуногистохимическом исследовании в этих случаях выявляют линейные отложения IgG. Образование комплексов "антиген-антитело" ведёт к активации комплемента и развитию быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Другой пример - нефрит Хеймана (аналог идиопатической мембранозной нефропатии). Альтернативный путь активации комплемента представлен в патогенезе мезангиокапиллярного гломерулонефрита и болезни Берже.

Нет прямых доказательств того, что клеточно-опосредованные реакции служат механизмом развития какой-либо формы гломерулонефрита у человека. Однако иногда обнаруживают мононуклеарную инфильтрацию клубочков при отсутствии отложений иммуноглобулина. Непрямые доказательства участия клеточно-опосредованного иммунитета получены в экспериментах, когда лимфоциты больных гломерулонефритом in vitro взаимодействуют с антигенами клубочков.

Острый постинфекционный гломерулонефрит

Острый постинфекционный (диффузный пролиферативный) гломерулонефрит - следствие различных инфекций (стафилококк, пневмококк, спирохеты, вирусы), наиболее часто его вызывает β-гемолитический стрептококк группы А. У этого заболевания клинически внезапное начало с развитием нефритического синдрома, а морфологические изменения в почках представлены диффузным увеличением количества клеток в клубочках.

Этиология и патогенез. Гломерулонефрит вызывают только определённые типы β-гемолитического стрептококка группы А (в 90% случаев это типы 12, 4 и 1). Продолжительность латентного периода обычно 9-14 дней. У большинства больных при этом повышен титр антител к одному или нескольким антигенам стрептококка. Снижение уровня комплемента в плазме говорит об участии системы комплемента. Появление гранулярных иммунных депозитов в клубочках предполагает роль в патогенезе иммунных комплексов (при электронной микроскопии электронноплотные депозиты выявляют на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров). Антиген стрептококка часто не удаётся идентифицировать. Это может быть связано с их быстрым выведением из повреждённых клубочков или "маскировкой" иммуноглобулинами и комплементом.

Гломерулярная базальная мембрана и иммуноглобулины, повреждённые ферментом стрептококка нейраминидазой, также способны участвовать в патогенезе острого гломерулонефрита как антигены (одновременно с антигенами стрептококка или в разное время).

Клинические признаки: острый нефритический синдром с олигурией, протеинурией, гематурией, развитием отёков и артериальной гипертензии через 9-14 дней после перенесённых фарингита, ангины или поражений кожи в виде пиодермии, импетиго, рожи. Серологически обнаруживают антитела к антигенам стрептококка, часто снижение сывороточного компонента С₃ комплемента в остром периоде. У большинства больных изменения возвращаются к норме через 2-4 нед.

Патоморфология. Почки несколько увеличены в размерах, набухшие, кора серовато-коричневая с мелким красным или бледно-серым крапом на поверхности и разрезе, пирамиды тёмно-красные (большая пёстрая почка).

В течение первых 3-4 нед заболевания видны следующие изменения:

∨ диффузное увеличение размеров клубочков и их отёчность;

∨ пролиферация клеток эндотелия и мезангия, инфильтрация нейтрофилами и макрофагами;

∨ облитерация просветов капилляров.

Клубочки в патологический процесс вовлечены целиком, иногда подчёркнута дольчатость клубочка или в отдельных клубочках формируются полулуния. В гломерулярной базальной мембране изменений нет. При трёхцветной окраске выявляют фуксинофильные, расположенные субэпителиально "горбы" (рис. 15-4).

Рис. 15-4. Диффузный пролиферативный гломерулонефрит (монтаж): а) гистологическая картина пролиферативного гломерулонефрита (окраска по Джонсу-Моури, x200); б) иммунные депозиты гранулярного вида, содержащие комплемент (прямой метод Кунса, x400); в) субэпителиальные депозиты (д) на базальной мембране капилляров, нейтрофильный лейкоцит в просвете капилляра (x15 000).

Тубулоинтерстициальные изменения незначительны, очаговые изменения представлены атрофией канальцев, межуточным отёком и лимфоидной инфильтрацией. В просветах канальцев можно обнаружить эритроцитарные цилиндры. Сосуды не изменены.

Обратное развитие морфологических изменений происходит быстро, примерно к 8 нед с начала заболевания. Однако незначительное диффузное накопление мезангиального матрикса и мезангиальная пролиферация могут сохраняться годами при отсутствии клинических и лабораторных проявлений. Тяжёлое повреждение клубочков с появлением большого количества полулуний редко, у таких больных быстро прогрессирует почечная недостаточность.

Иммуногистохимически типичны гранулярные отложения IgG и С₃ вдоль базальных мембран клубочков (соответственно положению фуксинофильных "горбов"), а также мезангиальные отложения. Иногда в клубочках обнаруживают отложения IgM и С₄.

Характерное изменение при электронной микроскопии - субэпителиальные "горбы" из электронноплотного материала, иногда в сочетании с субэндотелиальными и мезангиальными депозитами. Количество депозитов соответствует выраженности воспалительной инфильтрации клубочков.

Прогноз благоприятный. Отложение иммунных комплексов кратковременно, почечная недостаточность развивается редко.

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит

Мезангиокапиллярный (мембранозно-пролиферативный) гломерулонефрит характеризуют утолщение и диффузное удвоение базальной мембраны, пролиферация мезангиальных клеток. Заболевание проявляется нефротическим синдромом. Отличие от невоспалительных первичных гломерулопатий - увеличение количества гломерулярных клеток. Микроскопическая картина мембранозно-пролиферативного нефрита однотипна. Клубочки с увеличенным количеством клеток (больше за счёт пролиферации мезангиоцитов) имеют подчёркнутую дольчатость сосудистых петель.

Клинически характерен нефротический и/или нефритический синдром (острое или подострое снижение скорости клубочковой фильтрации, изменение осадка мочи, массивная протеинурия). У большинства пациентов мезангиокапиллярный гломерулонефрит прогрессирует, приводя к развитию ХПН, несмотря на проводимую терапию.

Выделяют три разновидности мезангиокапиллярного гломерулонефрита.

•  Тип 1 - гломерулонефрит с субэндотелиальными депозитами. Характерны субэндотелиальные и мезангиальные отложения.

◊  Этиология и патогенез. В большинстве случаев этот тип гломерулонефрита - идиопатический, у части больных ассоциирован с вирусами гепатита В, С, Эпстайна-Барр, бактериальным эндокардитом, стрептококковой инфекцией, новообразованиями. Иногда обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы (классический путь активации комплемента). Участие антигенов в патогенезе не доказано.

◊  Патоморфология. Почки плотные, бледные с жёлтыми пятнами в корковом веществе. При длительном течении прогрессивно уменьшаются в размерах. Клубочки диффузно увеличены, заметна мезангиальная пролиферация, особенно центролобулярная, что подчёркивает дольчатость клубочка (лобулярный гломерулонефрит), пролиферация эндотелиальных клеток (рис. 15-5). Просветы капилляров при этом резко сужены или совсем не видны. Наблюдают также инфильтрацию клубочков макрофагами, увеличение мезангиального матрикса. Выявляют субэндотелиальные и мезангиальные фуксинофильные отложения, утолщение и удвоение контуров базальной мембраны ("трамвайные рельсы" при импрегнации серебром) с распространением клеток мезангия и матрикса на периферию капиллярных петель. При этом под эндотелием откладывается вещество новой базальной мембраны (интерпозиция мезангия). Иммуногистохимически в большинстве случаев обнаруживают гранулярные отложения IgG, IgM, С₃ (часто с C_1q и/или С₄) в капиллярных петлях и мезангии. При электронной микроскопии видны интерпозиция мезангия, типичные субэндотелиальные и мезангиальные плотные депозиты, иногда субэпителиальные "горбы". Ножки подоцитов, как правило, сглажены.

Рис. 15-5. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (монтаж): а) гистологическая картина мезангиокапиллярного гломерулонефрита (окраска гематоксилином и эозином, x200); б) иммунные депозиты в мезангии (мезангиальный вид), содержащие IgA (прямой метод Кунса, x400); в) неравномерное утолщение базальных мембран капилляров, гипертрофия мезангиальной клетки (Мк) с образованием мембраноподобного вещества и "выселение" отростков этих клеток на периферию капиллярной петли (x13 000).

◊  Исходы и осложнения. Прогноз неблагоприятный, у большинства больных процесс прогрессирует. Исход - вторично сморщенная почка и ХПН.

•  Тип 2 - болезнь плотных депозитов. Характерны лентовидные зоны повышенной плотности в центральных участках утолщённой гломерулярной базальной мембраны.

◊  Этиология и патогенез. Этот гломерулонефрит - аутоиммунное заболевание. В крови больных определяют аутоантитела (IgG-С₃-нефритический фактор), ответственные за активацию системы комплемента по альтернативному пути. Эти аутоантитела связываются с С₃-конвертазой, активирующей С₃ с образованием С_3b-компонента. Конвертаза под действием С₃-нефритического фактора становится устойчивой к инактивации, поддерживаемой пропердином. Клинические проявления гломерулонефрита типа 2 аналогичны типу 1. Циркулирующие иммунные комплексы у пациентов выявляют не часто.

◊  Патоморфология. Макро- и микроскопические изменения аналогичны описанным при гломерулонефрите типа 1. Однако увеличение клеточности при гломерулонефрите типа 2 более разнообразно в разных клубочках. Интерпозиция мезангия (двухконтурность базальной мембраны при серебрении) бывает реже. Иммуногистохимически, в отличие от типа 1, выявляют только псевдолинейные, часто прерывистые отложения С₃ в капиллярных петлях, очень редко иммуноглобулины и другие компоненты комплемента (C_1q, C₄). При электронной микроскопии патогномоничны лентовидные зоны повышенной плотности в центральных участках утолщённой гломерулярной базальной мембраны (болезнь электронноплотных депозитов). Электронноплотные отложения появляются также в мембранах капилляров вокруг канальцев, в эластических мембранах артериол.

◊  Исходы и осложнения. Прогноз неблагоприятный, у большинства больных процесс прогрессирует, несмотря на проводимое лечение. Исход - вторично сморщенная почка и ХПН.

•  Тип 3 - диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Сочетание изменений, характерных для типов 1 и 2. При электронной микроскопии часто обнаруживают субэндотелиальные, мезангиальные и субэпителиальные депозиты.

Экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит

Экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит (быстропрогрессирующий, подострый, злокачественный, гломерулонефрит с полулуниями) - тяжёлая форма, когда большинство клубочков окружено скоплениями клеток в капсуле почечного тельца. Полагают, что первичен разрыв стенки капилляра, после чего в полость эпителиальной капсулы проникают иммунные комплексы и моноциты, образуя полулуния. Моноциты превращаются в макрофаги и по наружному листку эпителиальной капсулы вместе с клетками последней образуют скопление эпителиоидных клеток (как при образовании гранулём). Это скопление имеет форму полулуния и постепенно сдавливает капиллярный клубочек, серьёзно затрудняя и даже прекращая образование первичной мочи с развитием олигурии и анурии. Такой гломерулонефрит обычно начинается как очаговый и сегментарный гломерулит. Происходит спадение и пропитывание фибрином капиллярных петель. При прогрессировании процесса полулуния приобретают фиброзный характер. В финале клубочек полностью облитерирован.

Образование полулуний может быть проявлением многих заболеваний, поэтому для диагностики необходимо использование и других критериев, представленных в табл. 15-1.

Таблица 15-1. Дифференциальная диагностика гломерулонефритов с полулуниями

Этиология и патогенез. В 40% случаев быстропрогрессирующий гломерулонефрит связан с системными заболеваниями, в 60% это первичные поражения почек (половина из них - идиопатические, треть связана с антителами к базальной мембране клубочков, остальные - с иммунными комплексами).

•  Идиопатический (малоиммунный) гломерулонефрит с полулуниями. Диагноз устанавливают, если исключено участие в патогенезе иммунных комплексов и отсутствует васкулит. Иммунные комплексы в клубочках при этом обнаруживают очень редко или не обнаруживают совсем.

◊  Важный патогенетический фактор формирования полулуний - выход фибрина в просвет капсулы почечного тельца, постоянно присутствующий при этом типе гломерулонефрита. Применение антикоагулянтов для лечения экспериментального быстропрогрессирующего гломерулонефрита предотвращает накопление фибрина и пролиферацию эпителиальных клеток капсулы. Вероятно, фибрин и другие белки плазмы крови, ответственные за формирование полулуний, попадают в просвет капсулы через разрывы воспалённых капилляров клубочков (подтверждение - частая связь полулуний с полями сегментарного некроза в клубочках). Фибрин и его компоненты также стимулируют миграцию макрофагов. Макрофаги, пролиферирующие эпителиальные клетки и полиморфноядерные лейкоциты образуют клеточные, позднее фиброзно-клеточные, или фиброзно-эпителиальные полулуния (в состав последних входят фибробласты).

◊  Клиническая картина быстропрогрессирующего гломерулонефрита (почечная недостаточность, злокачественная артериальная гипертензия, отёки, протеинурия).

◊  Патоморфология. Почки увеличены, дряблые, кора широкая, жёлто-серая, тусклая с красным крапом, резко отграничена от тёмно-красных пирамид (большая пёстрая почка) или красная, сливается с пирамидами (большая красная почка). Полулуния могут занимать только часть пространства капсулы или полностью окружать клубочек (рис. 15-6). Их развитие проходит несколько стадий: от клеточных полулуний к фиброзно-клеточным, а затем фиброзным. Клетки полулуний имеют разную форму, от веретёновидных до овоидных, часто смешаны с макрофагами и фибрином. Нередко видны фигуры митозов и гигантские многоядерные клетки. В течение нескольких недель в полулуниях происходит образование соединительной ткани и матрикса, хорошо заметного при серебрении. В итоге сегментарные полулуния обнаруживают в клубочках или их капсуле (очаги сегментарного склероза). Полулуния, полностью окружающие клубочки, вызывают тотальный склероз. Также происходят отёк, инфильтрация и склероз стромы, атрофия канальцев.

Рис. 15-6. Экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит: а) пролиферация нефротелия с образованием полулуний, выраженная пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток (окраска гематоксилином и эозином, x200); б) иммунные депозиты очагового линейного вида на базальных мембранах капилляров клубочка, содержащие IgG (прямой метод Кунса, x250).

◊  Исход - вторично сморщенная почка, раннее развитие почечной недостаточности.

•  Анти-ГБМ-гломерулонефрит - аутоиммунное заболевание, разновидность гломерулонефрита с полулуниями.

◊  Этиология и патогенез. Анти-ГБМ-нефрит - заболевание, вызываемое антителами против компонентов клубочковой базальной мембраны (глобулярного домена коллагена типа IV). У всех пациентов с этим заболеванием в крови находят специфические антитела одного типа. Иммунная атака приводит к развитию быстропрогрессирующего гломерулонефрита с полулуниями. Среди больных анти-ГБМ-нефритом 80% мужчин, их средний возраст к началу заболевания - 29 лет. Из-за перекрёстного реагирования антител с альвеолярными базальными мембранами у многих пациентов одновременно с почечной симптоматикой развиваются лёгочные кровотечения, иногда угрожающие жизни. Одновременное поражение почек и лёгких - синдром Гудпасчера.

¤ Синдром Гудпасчера - аутоиммунное заболевание, проявляющееся лёгочным кровотечением и тяжёлым прогрессирующим гломерулонефритом. В крови циркулируют антитела к коллагену типа IV базальной мембраны почечных клубочков (антиген Гудпасчера). Поражение лёгких опережает поражение почек. Клинические признаки: повторные лёгочные кровотечения с развитием дыхательной недостаточности, быстропрогрессирующий гломерулонефрит (гематурия, протеинурия, антитела против антигена базальной мембраны клубочков), почечная недостаточность, гриппоподобный синдром (лихорадка, миалгии, артралгии, слабость).

◊  Патоморфология. Специфические для анти-ГБМ-гломерулонефрита изменения выявляют только при иммуногистохимическом исследовании (рис. 15-7). Это характерные линейные отложения IgG и С₃ в базальной мембране капиллярных петель клубочков. Линейные отложения IgG иногда определяют и при других заболеваниях почек (диабетическая нефропатия). Однако при сахарном диабете линейные отложения не отражают специфическую иммунную реакцию, обычно содержат альбумины и фибриноген. Диагноз анти-ГБМ-гломерулонефрита устанавливают при обнаружении взаимодействия плазмы пациента с нормальными базальными мембранами человека.

Рис. 15-7. Экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит (монтаж): а) иммунные депозиты линейного вида на гломерулярной базальной мембране (ГБМ) клубочка, содержащие IgG (прямой метод Кунса, x250); б) иммунные депозиты гранулярного характера на гломерулярной базальной мембране (ГБМ) и в мезангии, содержащие IgA (прямой метод Кунса, x250); в) субэндотелиальные и интрамембранозные депозиты, интерпозиция мезангия (x6100). ПК - просвет капилляра.

◊  Исходы и осложнения аналогичны описанным выше при экстракапиллярном пролиферативном гломерулонефрите. У большинства пациентов с анти-ГБМ-нефритом ремиссия наступает при иммуносупрессивной терапии и переливании препаратов плазмы (улучшение функции почек, прекращение кровохарканья). Лечение более эффективно на ранних стадиях заболевания, до полного формирования полулуний и развития почечной недостаточности.

•  IgA-нефропатия (болезнь Берже) - аутоиммунное заболевание. Как особая форма была выделена менее 30 лет назад, когда появилась возможность иммунофлюоресцентного исследования. Характерно появление IgA в мезангии, отсутствие клинических признаков поражения других органов. В некоторых странах - самая частая форма гломерулонефрита.

◊  Этиология и патогенез болезни Берже неясны. Считают, что главную роль играют иммунные комплексы, содержащие IgA, обнаруживаемые у взрослых пациентов. В 70% случаев в крови находят агрегаты из IgA и фибронектина. Кроме осаждения циркулирующих иммунных комплексов в мезангии, возможно их образование на месте. При болезни Берже также встречают аутоантитела к ядерным антигенам и компонентам клубочка. Антигенная гипотеза связывает возникновение IgA-нефропатии с вирусными, бактериальными и пищевыми антигенами. Возможность участия инфекционных агентов объясняет частоту рецидивов гематурии после перенесённых инфекций респираторных путей, желудочно-кишечного тракта. Роль пищевых антигенов подтверждают развитие нефропатии у больных с глютенчувствительной энтеропатией (целиакией) и обнаружение в мезангии некоторых белков молока. Иммунные комплексы, содержащие IgA, активируют в мезангии комплемент по альтернативному пути (в мезангии обнаруживают IgA, С₃ и пропердин, тогда как C_1q и С₄, ответственные за классический путь активации, отсутствуют). Определённую роль в развитии IgA-нефропатии играет генетическая предрасположенность: у пациентов выявлено увеличение частоты HLA-DR4.

◊  Клиническая картина. IgA-нефропатию наиболее часто диагностируют у молодых мужчин в возрасте 15-30 лет. Формы заболевания: рецидивирующая макрогематурия (у 90% больных) и бессимптомная микрогематурия со слабой протеинурией. Иногда заболевание проявляется острой и хронической почечной недостаточностью, тяжёлой артериальной гипертензией или нефротическим синдромом (менее 20%), что ухудшает прогноз.

◊  Патоморфология. Почки бледные, плотные, с жёлтым крапом в коре. В большинстве случаев основное и единственное проявление патологии клубочков - мезангиальная пролиферация, а также расширение мезангиальных пространств и накопление матрикса. В тяжёлых случаях в клубочках видны сегментарные некрозы, полулуния и склероз. Обычен также "гиалиновый материал" в мезангии (иммунные депозиты и диффузные, иногда неправильно распределённые отложения IgA) или его набухание (может быть единственным признаком повреждения). Иммуногистохимически обнаруживают гранулярные мезангиальные отложения IgA и компонента С₃ комплемента, реже IgG. Отложения IgA в стенках капилляров клубочков встречают в тяжёлых случаях. Электронная микроскопия выявляет увеличение мезангиального матрикса и мезангиальной клеточности, электронноплотные депозиты в мезангии (типично их расположение непосредственно под парамезангиальной базальной мембраной).

◊  Исходы и осложнения. Заболевание, в основном, имеет доброкачественное течение, 20-летняя выживаемость составляет около 50%. У меньшей части больных (20%) развивается почечная недостаточность, в этих случаях показана трансплантация почки. IgA часто обнаруживают в трансплантате после пересадки, однако функция трансплантата при этом не нарушена. Прогностически неблагоприятные факторы: пожилой возраст в начале заболевания, выраженная протеинурия, артериальная гипертензия, обнаружение полулуний или сегментарного склероза при биопсии почки.

Диффузный фибропластический гломерулонефрит

Диффузный фибропластический (терминальный) гломерулонефрит, или диффузный склероз почки - последняя стадия развития многих форм, её характеризуют полный склероз большинства клубочков (резкое увеличение количества мезангиального матрикса) и гиалиноз (повышение синтеза материала базальной мембраны) В меньшей степени процесс зависит от разрастания фибрилл коллагена. Также наблюдают интерстициальный фиброз. Клинические признаки: протеинурия и ХПН.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

Характерна диффузная или очаговая пролиферация мезангиоцитов, очаговое утолщение и удвоение базальной мембраны капилляров. Эти морфологические изменения бывают при большом количестве заболеваний с разным патогенезом, клиническим течением и прогнозом.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит может быть проявлением наследственных гломерулопатий (синдром Альпорта, болезнь тонких гломерулярных мембран), остаточных явлений острого гломерулонефрита, других первичных (болезнь Берже, IgM-нефропатия) или вторичных (системная красная волчанка, болезнь Шёнляйна-Геноха) гломерулонефритов.

Клинические признаки: протеинурия, гематурия, артериальная гипертензия, изменение скорости клубочковой фильтрации. Патоморфология: пролиферация мезангиальных клеток и матрикса.

•  Очаговый сегментарный мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Клинические признаки выражены слабо или умеренно: изменение осадка мочи, снижение скорости клубочковой фильтрации различной степени. Патоморфологические изменения: сегментарные участки пролиферации и некроза занимают менее 50% клубочков, иногда с образованием полулуний.

•  IgM-нефропатия. У части больных мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом при иммунофлюоресцентном исследовании определяют отложения только IgM. Такие случаи клинически протекают более тяжело, часто с развитием нефротического синдрома, резистентного к терапии глюкокортикоидами, быстрым развитием артериальной гипертензии и почечной недостаточности. Эти особенности течения позволили выделить IgM-нефропатию как отдельную разновидность мезангиопролиферативного гломерулонефрита.

Диагностические критерии гломерулопатий с мезангиальной пролиферацией отражены в табл. 15-2.

Таблица 15-2. Дифференциальная диагностика гломерулопатий с мезангиальной пролиферацией

•  Протеинурическая стадия. Отложения амилоида в клубочках преимущественно мезангиальные, что вызывает их диффузное расширение без увеличения клеточности. Это быстро приводит к облитерации просветов капилляров. Отложение амилоида наблюдают и в артериолах. В строме мозгового вещества развивается склероз.

•  Нефротическая стадия. Отложения амилоида приобретают вид узловых масс эозинофильного материала, что может напоминать диабетический гломерулосклероз. Однако амилоид можно окрасить конго красным, при этом он даёт зеленоватое свечение в поляризованном свете. Амилоид обнаруживают в капиллярных петлях большинства клубочков, артериолах, артериях, мембранах канальцев. Просвет канальцев расширен, забит цилиндрами, в их эпителии много липидов. Диффузный склероз стромы мозгового вещества (рис. 15-8).

•  Конечная стадия амилоидоза. Структуры клубочков облитерированы, клубочки выглядят, как крупные аморфные эозинофильные шарики. Склероз стромы охватывает и корковое, и мозговое вещество.

Антитела против К- и Х-цепей, и сывороточного белка SAA позволяют иммуногистохимически отличать формы амилоидоза. Часто в клубочках обнаруживают неспецифические отложения иммуноглобулинов и других белков плазмы крови.

Электронная микроскопия - надёжный метод выявления амилоида, имеющего вид линейных фибрилл (рис. 15-8). Впервые фибриллы можно увидеть в мезангиальных полях, при этом малые ножки подоцитов отделены от базальной мембраны и сглажены. Эпителиальные клетки отодвинуты фибриллами амилоида, часто направленными перпендикулярно к базальной мембране. Тяжесть повреждения эпителиальных клеток соответствует уровню протеинурии.

Рис. 15-8. Амилоидоз почек. Фибриллы амилоида (ФА) в мезангии и базальной мембране (БМ) капилляров клубочка (x20 000). На врезке: амилоидные массы в капиллярах клубочка и приносящей артериоле (окраска Конго красным, x360). Мк - мезангиальная клетка.

Исходы и осложнения: острая или хроническая почечная недостаточность, инфекции (пневмония, рожа, паротит), инфаркты, кровоизлияния, сердечная недостаточность. Прогноз неблагоприятный.

РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Этот синдром, связанный со стенозом или полной облитерацией просвета почечных артерий, приводит к возникновению артериальной гипертензии, излечимой при восстановлении проходимости сосудов. В большинстве случаев (90-95%) причина реноваскулярной гипертензии - атеросклероз. С этим связана наибольшая частота развития синдрома у мужчин старше 55 лет.

Патогенез артериальной гипертензии при стенозе почечных артерий связан с гиперплазией юкстагломерулярного аппарата, что вызывает усиление продукции ренина, ангиотензина II и альдостерона, задержку натрия и воды, и, в результате, основной клинический симптом - повышение АД.

Патоморфология. Если стеноз почечной артерии возникает вследствие атеросклероза, атеросклеротическая бляшка располагается обычно в области устья, приводя к сужению проксимальной части сосуда. Левая артерия бывает поражена чаще, чем правая. Иногда развитие стеноза почечных артерий связано с формированием аневризмы брюшного отдела аорты.

Размеры почки уменьшены незначительно. Клубочки, артериолы и артерии выглядят нормальными. Часто наблюдают очаги канальцевой атрофии, гиперплазию, повышенную зернистость и удлинение юкстагломерулярного аппарата. При длительной реноваскулярной гипертензии в артериях почек могут возникнуть изменения, вызванные повышенным АД.

Исходы и осложнения. Остро наступающая ренальная гипертензия обратима при восстановлении кровотока в ишемизированной почке. Более чем в половине случаев эффективны хирургическая реваскуляризация, ангиопластика или нефрэктомия. При длительном течении развиваются цирроз почек и ХПН.

ФИБРОМУСКУЛЯРНАЯ ДИСПЛАЗИЯ

Патологический процесс с фиброзом и фибромускулярным стенозом почечной артерии неатеросклеротической природы, чаще диагностируют у молодых женщин. Фибромускулярная дисплазия - важная причина развития реноваскулярной артериальной гипертензии. Стеноз часто распространяется на ветви почечной артерии, что делает реваскуляризацию невозможной.

Этиология: мутации гена коллагена COL3A1 (OMIM *135 580, локус 2q31, В).

Клиническая картина: расслоение аорты, инсульты, хромота, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия вследствие гиперплазии почечной артерии.

Патоморфология. Термин "фибромускулярная дисплазия" объединяет несколько типов изменений почечных артерий. Чаще выявляют двусторонний фиброз средней оболочки дистальных двух третей почечных артерий и их крупных ветвей. Иногда участок фиброза средней оболочки расположен между проксимальными двумя третями почечных артерий, что создаёт картину бус на ангиограммах. Такие изменения могут быть двух- и односторонними. Внутренняя оболочка артерий при этом не затронута. Примерно в 10% случаев единственное изменение артерий - повышение клеточности средней оболочки на коротком участке, что вызывает развитие стеноза. Редко основным изменением артерий бывает фиброплазия интимы (накопление неорганизованной клеточной фиброзной ткани). Часто отмечают удвоение внутренней эластической мембраны.

Исходы и осложнения. Прогноз зависит от формы поражения артерий. Состояние пациентов с фиброзом средней оболочки обычно стабильное, в то время как при гиперплазии средней оболочки часто наблюдают прогрессирование процесса, исход в нефросклероз и почечную недостаточность.

ИНФАРКТЫ ПOЧЕК

Инфаркты почки - участки некроза почечной ткани в результате внезапного нарушения кровоснабжения. Размер инфаркта зависит от калибра поражённого сосуда. Изредка наблюдают двусторонний кортикальный некроз - частичный или полный некроз коры обеих почек при сохранности мозгового вещества. Наиболее часто некроз коры почек развивается при преждевременной отслойке плаценты, шоке различной этиологии (гиповолемическом или эндотоксиновом), отравлении этиленгликолем.

Этиология и патогенез. Повреждения, возникающие при инфарктах, имеют ишемическое происхождение и связаны с закрытием (обструкцией) просвета артерии. В большинстве случаев причина обструкции - эмболия или тромбоз ветвей почечных артерий. Инфаркты, захватывающие почку целиком при окклюзии главной почечной артерии, редки, в таких условиях почка полностью утрачивает свои функции.

Основные источники эмболов:

∨ пристеночные тромбы, сопровождающие инфаркт миокарда;

∨ застойные тромбы при нарушениях сердечного ритма;

∨ тромботические наложения на клапанах сердца при эндокардитах;

∨ части разрушенных атеросклеротических бляшек аорты.

Миграция эмболов в сосуды почек приводит к резкому нарушению кровоснабжения и развитию инфарктов.

Причиной окклюзии ветвей почечных артерий может быть тромбоз, осложняющий атеросклеротическое поражение, или узелковый периартериит. Просветы мелких ветвей почечных артерий могут быть резко уменьшены при злокачественной гипертензии, склеродермии, гемолитико-уремическом синдроме. Окклюзия мелких сосудов эритроцитами при серповидно-клеточной анемии также может стать причиной почечных инфарктов, особенно в области сосочков почек. Снижение кровотока ведёт к развитию инфарктов в ткани почек.

Геморрагические инфаркты почек - результат тромбоза почечных вен (может быть осложнением тяжёлой дегидратации, септического тромбофлебита, состояний, связанных с гиперкоагуляцией). Эмболия атероматозными массами при атеросклерозе происходит спонтанно или бывает спровоцирована ангиографией.

Клиническая картина инфаркта почек: острые боли в области поясницы или живота, гематурия.

Патоморфология. Ишемический некроз выглядит, как очаг бесструктурной массы серовато-жёлтого цвета различного размера, клиновидной формы, основанием обращён в сторону капсулы почки. Острый инфаркт окаймлён геморрагической зоной. Заживающий инфаркт выглядит, как чётко очерченный западающий участок склероза.

Микроскопически все структуры в зоне повреждения некротизированы, в участках старых инфарктов обнаруживают облитерированные клубочки, атрофичные канальцы, межуточный фиброз, лимфоцитарную инфильтрацию. Дистрофическое обызвествление обычно находят в области старых инфарктов. Возможна пролиферация эпителиальных клеток капсул клубочков, вплоть до образования полулуний.

Исходы и осложнения зависят от калибра и количества поражённых сосудов. Повторные инфаркты приводят к развитию нефросклероза (нефроцирроза), неотличимого от нефросклероза при хроническом пиелонефрите. Утрата значительного объёма почечной паренхимы способствует развитию артериальной гипертензии и почечной недостаточности.

ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Группа заболеваний с преимущественным поражением интерстициальной ткани и канальцев почки.

ОСТРЫЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ

Содержание раздела "Острый тубулоинтерстициальный нефрит" смотрите в книге.

ХРОНИЧЕСКИЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ

Для этой группы заболеваний характерен диффузный интерстициальный фиброз с атрофией канальцев и клеточной инфильтрацией. Иногда хронический интерстициальный нефрит бывает исходом острого, но в большинстве случаев возникает первично.

Этиология и патогенез. Развитие хронического интерстициального нефрита связано с действием следующих факторов: бактериальные инфекции, обструкция мочевыводящих путей, аналгетическая нефропатия, радиационные повреждения, синдром Шёгрена, саркоидоз, нефрофтиз.

В патогенезе основная роль принадлежит иммунопатологическим реакциям (в основном, клеточный иммунный цитолиз).

Патоморфология. Почки уменьшены, уплотнены, их поверхность неровная. Наблюдают склероз, особенно периваскулярный и лимфоцитарную инфильтрацию стромы, дистрофию эпителия канальцев. Базальная мембрана канальцев фенестрирована и утолщена.

Исходы и осложнения: нефросклероз различной степени, развитие ХПН.

ОСТРЫЙ КАНАЛЬЦЕВЫЙ НЕКРОЗ

Острый канальцевый некроз (некротический нефроз, некронефроз) - острое заболевание с преимущественным некротическим поражением эпителия канальцев почки, приводящим к ОПН. Это заболевание - наиболее частая причина ОПН, поэтому иногда понятия ОПН и канальцевый некроз считают эквивалентными. По причине возникновения некротический нефроз делят на ишемический и токсический.

•  Ишемический острый канальцевый некроз. Причины:

∨ резкое снижение АД (шок, уменьшение объёма циркулирующей крови, акушерские осложнения - отслойка плаценты, послеродовое кровотечение, аборт);

∨ сосудистые причины (стеноз почечной артерии, расслаивающая аневризма аорты, разрыв аневризмы брюшной аорты);

∨ значительная потеря электролитов и обезвоживание (длительная рвота, профузная диарея, ожоги, обезвоживание в результате больших операций, длительное применение диуретиков, слабительных средств).

Чаще всего к ишемическому некронефрозу приводят шок или гипогидратация.

•  Токсический острый канальцевый некроз. Причины:

∨ тяжёлые металлы (ртуть, свинец, висмут, хром, уран, платина, включая препарат цисплатин);

∨ лекарственные средства (антибиотики, особенно аминогликозиды; сульфаниламиды; средства для наркоза - хлороформ, барбитураты; рентгеноконтрастные препараты);

∨ кислоты (серная, соляная, фосфорная, щавелевая);

∨ органические растворители (этиленгликоль, входящий в состав антифриза, четырёххлористый углерод, обладающий также гепатотоксичностью, диоксан);

∨ укусы ядовитых змей и насекомых;

∨ тяжёлые инфекции (холера, брюшной тиф, паратиф, дизентерия, сепсис, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз);

∨ массивный гемолиз и миолиз (гемоглобинурический и миоглобинурический нефрозы, переливание несовместимой крови, синдром длительного раздавливания, электротравма, обширные ожоги, тяжёлые операции);

∨ эндогенные интоксикации (кишечная непроходимость, перитонит, гепаторенальный синдром, токсикоз беременных).

Почки чувствительны к действию токсинов, циркулирующих в крови. Возможно, это связано с тем, что приблизительно 25% крови проходит через почки. Кроме того, эпителий канальцев, концентрируя первичную мочу, контактирует с токсинами в значительно большей дозе. Эпителиальные клетки почечных канальцев для выполнения транспортной функции требуют больших затрат энергии. Любые токсины нарушают клеточное окисление или метаболизм в этих чувствительных клетках.

Развитие острого канальцевого некроза вызвано механизмами шока любой этиологии (травматического, токсического, гемолитического, бактериального) и нарушением почечной гемодинамики. При падении АД происходят спазм сосудов почечной коры и сброс основной массы крови в вены мозгового вещества почек по шунтам. Это вызывает острую ишемию коры и полнокровие мозгового вещества с нарушением лимфооттока, развитием отёка интерстиция. Основной фактор, ответственный за увеличение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, - уменьшение скорости клубочковой фильтрации. В снижении скорости клубочковой фильтрации главную роль играют обструкция канальцев и вазоконстрикция на уровне приносящих артериол. Обструкция канальцев цилиндрами повышает давление внутри канальцев проксимальнее места обструкции и в просветах капсул клубочков, при этом происходит уменьшение фильтрационного давления и снижение фильтрации. Те же эффекты вызывает констрикция артериол. В развитии вазоконстрикции может играть роль высвобождение ренина, поскольку это уменьшает реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальных канальцах, и высокую их концентрацию обнаруживают в области плотного пятна. Поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов также может приводить к вазоконстрикции.

Клиническая картина: характерные изменения работы почек (олигурия, анурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия) и симптомы нарастающей азотемии (адинамия, потеря аппетита, тошнота, рвота). При нарастании азотемии (обычно уровень мочевины ежедневно повышается на 0,5 г/л), ацидоза, гипергидратации, электролитных нарушений возникают мышечные подёргивания, сонливость, заторможенность, выраженная одышка вследствие ацидоза и отёка лёгких, развивается уремическая кома.

Патоморфология некротического нефроза. Выделяют следующие стадии острого канальцевого некроза: начальная (шоковая), олигоанурическая, стадия восстановления диуреза.

Макроскопически в различные стадии почки внешне выглядят одинаково: набухшие, увеличенные, отёкшие, капсула напряжена, её легко снять. Широкая бледно-серая кора резко отграничена от полнокровных тёмно-красных пирамид. В промежуточной зоне и лоханке - кровоизлияния. Микроскопические изменения зависят от стадии заболевания.

Ишемическая и токсическая ОПН. Классические изменения: фокальный некроз эпителия канальцев с его отслоением от базальной мембраны, закупорка просвета канальцев цилиндрами, состоящими из интактных или дегенерирующих эпителиальных клеток, остатков клеток, мукопротеина Тамма-Хорсфолла, пигментов. Часто наблюдают скопление лейкоцитов в vasa recta; клубочки и сосуды почек интактны. Некроз наиболее выражен в прямой части (pars recta) проксимальных канальцев, но возможен и в толстом восходящем колене петли Генле. При токсической ОПН наибольшие морфологические изменения происходят в извитых и прямых проксимальных канальцах. Некроз эпителиальных клеток менее выражен.

•  Начальная (шоковая) стадия ОПН. Венозное полнокровие пирамид и ишемия коры (капилляры клубочков спавшиеся, просвет артериол сужен). Обнаруживают отёк и лимфостаз интерстиция промежуточной зоны. Дистрофия эпителия канальцев (гиалиново-капельная, гидропическая, жировая), просветы расширены, содержат цилиндры.

•  Олигоанурическая стадия ОПН. Характерны ишемические изменения. Повреждение канальцев (на всём их протяжении или с наличием отдельных интактных участков) приводит к некрозу эпителиальных клеток и разрывам базальной мембраны (преимущественно дистальных канальцев - тубулорексис). В месте разрушения базальной мембраны возникает обычно выраженный воспалительный процесс: лейкоцитарная инфильтрация, кровоизлияния, отёк интерстиция. Отёк усилен застоем клубочкового ультрафильтрата из-за скопления цилиндров в дистальных канальцах. Цилиндры могут быть различного вида: гиалиновые, эпителиальные, зернистые, бурые гемоглобиновые (при гемолизе или рабдомиолизе). Проксимальные канальцы расширены, эпителий в них уплощён, щёточная кайма разрушена. Это затрудняет отличие проксимальных канальцев от дистальных ("дистализация", или упрощение проксимальных канальцев).

◊  Ишемический острый канальцевый некроз. Характерная черта - отсутствие значительного некроза эпителия канальцев, вопреки названию. Некробиотические изменения и некроз отдельных эпителиальных клеток обнаруживают в единичных проксимальных и дистальных канальцах. Некротизированные эпителиальные клетки слущиваются в просвет канальцев, что оголяет их базальную мембрану.

◊  Токсический острый канальцевый некроз. Отличие от ишемического - формирование обширных некрозов канальцевого эпителия. Однако в большинстве случаев некроз ограничен определёнными участками канальцев, наиболее чувствительными к действию токсинов (чаще проксимальный отдел нефрона, функционально самый активный).

◊  Инфаркт почки и диффузный кортикальный некроз. В отличие от токсического острого канальцевого некроза, некротические изменения возникают в любых частях нефрона, есть поражения кровеносных сосудов (например, тромбоз).

•  Стадия восстановления диуреза при остром канальцевом некрозе. Клубочки полнокровны, воспалительная инфильтрация и отёк интерстиция уменьшаются. Эпителий канальцев регенерирует с появлением новых клеток, увеличением размеров клеток и их ядер, скоплением клеток в канальцах (клеточные пролифераты). В участках с сохранной базальной мембраной происходит полная регенерация, при разрушении мембраны образуются очаги склероза.

Электронная микроскопия подтверждает разрушение щёточной каймы в проксимальных канальцах, складчатость клеточных мембран эпителиальных клеток.

При воздействии различных факторов существуют небольшие морфологические отличия. Так, в случае отравления сулемой наблюдают очаговый нефрокальциноз (сулемовая почка) - отложение солей кальция в участках некроза. Для "гемолитической почки" характерны скопления в просвете канальцев гемоглобина в виде аморфных масс и гемоглобиновых цилиндров, при отравлении антифризом - кристаллы оксалата кальция, сульфаниламидами - сульфаниламидные кристаллы.

Исходы и осложнения зависят от основного заболевания. Смерть чаще всего наступает от уремической комы, нарушений гемодинамики. Летальность у больных с олигурией составляет 50%, без олигурии - 26%. Например, при остром канальцевом некрозе, обусловленном хирургическим вмешательством или травмой, летальность 60%, при некронефрозе как осложнении лекарственной болезни - 30%, при осложнённой беременности - 10-15%. При неосложнённом течении вероятность полного восстановления функции почек составляет 90% в течение последующих 6 нед. Осложнения (сегментарный или тотальный некроз коркового вещества, ОПН) могут привести к летальному исходу в острый период. Иногда через много лет развиваются нефросклероз и ХПН.

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА

Множественная миелома - опухоль из плазматических клеток (дифференцированные B-лимфоциты), секретирующих моноклональный патологический иммуноглобулин (парапротеин). Заболевание может приводить к развитию следующих типов почечных повреждений: амилоидоза, гломерулопатий, связанных с отложениями лёгких цепей иммуноглобулина, тубулоинтерстициальных изменений. Последние - наиболее частая форма поражений почек при множественной миеломе. Для этой патологии применяют термин "миеломная почка", хотя более правильное выражение - "нефропатия цилиндров из лёгких цепей".

Этиология и патогенез. Специфические причины возникновения миеломы не выявлены. Предрасполагающие факторы: истощение иммунокомпетентных органов при иммунодефицитах, аутоиммунной патологии, сенсибилизации, генетическая предрасположенность, продолжительное лучевое воздействие, длительные контакты с нефтепродуктами, асбестом.

При фильтрации в клубочках циркулирующих лёгких цепей иммуноглобулина образуются цилиндры из лёгких цепей. Кислая реакция мочи способствует преципитации в просветах канальцев лёгких цепей иммуноглобулина, а также других белков, вызывающих повреждения канальцев и их обструкцию.

Клинические признаки: протеинурия (белок Бенс-Джонса), цилиндрурия, азотемия.

Патоморфология. Поражение почек возникает вследствие миеломной инфильтрации, гиперкальциемии, токсического действия на эпителий канальцев иммуноглобулина, отложений амилоида, повышенного содержания в крови мочевой кислоты.

Характерные изменения в канальцах при миеломе - множественные плотные, пластинчатые, раздробленные цилиндры в дистальных канальцах и собирательных трубочках. Эти цилиндры светло-эозинофильные, преломляют лучи света и иногда бывают окружены гигантскими многоядерными клетками. Постоянно встречают межуточную инфильтрацию мононуклеарными клетками и интерстициальный отёк. При длительном течении заболевания происходят фиброз интерстиция, атрофия канальцев и очаговые отложения кальция (нефрокальциноз). Иммуногистохимически цилиндры содержат материал лёгких цепей, особенно k-лёгкие цепи.

Исходы и осложнения нефропатии цилиндров из лёгких цепей - развитие ОПН или ХПН.

УРАТНАЯ НЕФРОПАТИЯ

Это заболевание - результат отложения кристаллов солей мочевой кислоты в просветах канальцев или интерстиции.

Этиология и патогенез. К уратной нефропатии могут привести любые состояния, связанные с повышением уровня мочевой кислоты в крови. Выделяют первичную и вторичную уратную нефропатию (подагру).

•  Первичная подагра связана с дефектами ферментов синтеза мочевой кислоты.

•  Вторичная подагра развивается при повышенном распаде клеток (алкоголизм, заболевания крови, хронический гемолиз, проведение химиотерапии), а также при хронической интоксикации свинцом (нарушение секреции мочевой кислоты в проксимальных канальцах). Кроме того, она может быть связана с действием диуретиков, алкоголя, малых доз аспирина, заболеваниями почек (ХПН).

Уратная нефропатия может проявляться в острой или хронической форме.

•  Острая уратная нефропатия часто связана с лечением злокачественных опухолей цитостатиками. Повышенный печёночный катаболизм пуринов, освобождённых из ДНК некротизированных клеток, приводит к гиперурикемии. Обструкция собирательных трубочек кристаллами мочевой кислоты вызывает развитие ОПН. Образование кристаллов усилено при кислой реакции мочи и высокой концентрации мочевой кислоты.

•  Хроническая тубулоинтерстициальная уратная нефропатия вызвана отложением в канальцах и интерстиции урата натрия.

Клиническая картина. Уратная нефропатия может протекать бессимптомно. Асимптоматическая гиперурикемия - повышенное содержание мочевой кислоты в крови без клинических признаков отложения кристаллов (т.е. без артрита, очаговых скоплений уратов, нефропатии, уратных камней). Возможно поражение суставов и почек с выраженным болевым синдромом. Хотя изменения почек диагностируют у большинства больных, страдающих хронической подагрой, функции почек значительно нарушены менее чем у половины из них.

Патоморфология. При острой уратной нефропатии в сосочках почек обнаруживают жёлтые полоски (отложения кристаллов мочевой кислоты в собирательных трубочках).

Микроскопически в собирательных трубочках видны аморфные отложения, а при исследовании замороженных срезов - кристаллические структуры. Канальцы проксимальнее места обструкции расширены. Вокруг отдельных канальцев, заполненных кристаллами мочевой кислоты, можно увидеть гигантские клетки инородных тел.

При хронической уратной нефропатии длительное течение вызывает значительное отложение кристаллов мочевой кислоты в интерстиции. Повреждение ими ткани почки и хроническое воспаление ведут к интерстициальному фиброзу и атрофии коркового вещества. Образуются также очаговые скопления уратов, окружённые клетками воспаления (тофусы).

Хронические заболевания почек сами по себе могут приводить к развитию гиперурикемии и вторичной подагры.

Уратные камни обнаруживают у 20% больных хронической подагрой и у 40% больных с острой гиперурикемией (приблизительно в каждом десятом случае уролитиаза).

Исходы и осложнения. Наиболее частое осложнение - вторичные инфекции (например, пиелонефрит). Прогноз при раннем начале лечения благоприятный, при длительном течении развиваются нефросклероз и почечная недостаточность.

НЕФРОКАЛЬЦИНОЗ

Это состояние отличает преципитация фосфата кальция в почечных канальцах. Отложение кальция в почках - обычное явление, его обнаруживают в почках более чем в 20% аутопсий и во многих биопсиях, особенно у детей. Эти случайные отложения не связаны с функциональными повреждениями.

Этиология и патогенез. Значительную степень кальцификации наблюдают при состояниях, связанных с гиперкальциемией и повреждениями почек. Гиперкальциемия бывает при увеличении резорбции кальция из костей или повышении его всасывания в кишечнике (например, при гиперпаратиреозе). Гиперкальциемия и сопровождающий её нефрокальциноз отражают увеличение фильтрации кальция и повышение его концентрации в почках (метастатическое обызвествление, или инкрустации).

Кальцификация после некроза, вызванного приёмом лекарственных средств или нарушениями кровоснабжения, - дистрофическое обызвествление мёртвых тканей.

Степень кальцификации бывает различной: от незначительной, определяемой микроскопически, до выраженной, видимой на глаз и рентгенологически.

Клинические проявления зависят от причины гиперкальциемии.

Патоморфология. Внешний вид почек мало изменён, при тяжёлой гиперкальциемии обнаруживают типичные клиновидные участки склероза и плотные белесоватые частицы, примыкающие к нормальной почечной ткани.

Световая микроскопия обнаруживает резкую кальцификацию базальных мембран канальцев почек, особенно проксимальных извитых канальцев. Интерстициальная ткань, окружающая канальцы, также содержит отложения кальция, вокруг них развивается воспаление, образуются гранулёмы инородных тел с последующим развитием склероза. Атрофия и дилатация канальцев с интерстициальным фиброзом - следствие обструкции кальциевыми конкрементами крупных собирательных трубочек. На фоне вышеописанных процессов и возникает склероз. В клубочках и стенках внутрипочечных артерий обнаруживают отложения кальция (кальцификация капсул Боумена), их окрашивают гематоксилином базофильно, а методом Коссы - в чёрный цвет. По данным электронной микроскопии, митохондрии и фаголизосомы эпителиальных клеток почечных канальцев содержат обильные депозиты кальция.

Исходы и осложнения зависят от степени поражения, причины и длительности гиперкальциемии. В тяжёлых случаях возможны нефросклероз и почечная недостаточность.

ГИПОКАЛИЕМИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

Этот вид поражения почек возникает при гипокалиемических состояниях.

Этиология и патогенез - см. главу 2.

Патоморфология. Макроскопически характерных изменений нет. При микроскопии часто видны большие, прозрачные вакуоли в эпителии проксимальных канальцев.

Исходы и осложнения. Прогноз благоприятный, все морфологические и функциональные изменения обратимы и проходят после введения калия.

ПИЕЛОНЕФРИТ И ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Пиелонефрит - сочетание воспалительных изменений в почечной лоханке, чашечках и строме. Воспаление стромы почек часто обозначают как межуточный нефрит, он, в основном, бывает двусторонним и может протекать в острой или хронической форме. Острый пиелонефрит - следствие бактериальной инфекции почек. Хронический пиелонефрит патогенетически связан с хронической инфекцией мочевых путей с обструкцией последних или без неё.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Диагностируют чаще у женщин. Развитию пиелонефрита у женщин пожилого возраста способствуют плохое опорожнение мочевого пузыря при пролапсе матки, цистоцеле, загрязнение промежности при недержании кала. У пожилых мужчин пиелонефрит часто возникает из-за нарушения оттока мочи при гиперплазии предстательной железы.

Этиология и патогенез. Основная причина острого пиелонефрита - инфекция. Возбудителями её могут быть различные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, энтерококк, стрептококк и др.). Наиболее часто пиелонефрит вызывает кишечная палочка. Кроме того, большое значение имеют общие (снижение реактивности организма, вызванное, например, охлаждением) и местные (нарушение оттока мочи, мочевой стаз) факторы.

Пути проникновения инфекции:

∨ восходящий (урогенный);

∨ гематогенный (при брюшном тифе, гриппе, ангинах, сепсисе, фурункулёзе);

∨ лимфогенный (при воспалении толстой кишки и половых органов).

Чаще наблюдают восходящий пиелонефрит. Выделяют следующие факторы, вызывающие или провоцирующие его:

∨ наличие патогенных микроорганизмов;

∨ инфицирование мочи;

∨ дискинезия мочеточников и лоханки;

∨ повышение внутрилоханочного давления (везико- и пиелоренальные, а также пиеловенозный рефлюксы);

∨ затруднение оттока мочи (изнутри его вызывают камни, стриктуры мочеточников и уретры, аномалии развития мочевыводящих путей; снаружи - опухоли, беременная матка);

∨ рефлюкс инфицированной мочи в мочеточник до почечной лоханки и чашечек;

∨ попадание бактерий через почечные сосочки в паренхиму почки.

Предрасполагающие факторы для развития пиелонефрита: нарушение гигиены, переохлаждение, генетическая предрасположенность, небольшая длина уретры, механическая травма уретры (например, при катетеризации или цистографии).

Моча в норме стерильна. Однако в дистальных отделах уретры обычно находятся колонии микроорганизмов. У женщин микроорганизмы кишечного тракта попадают в уретру из промежности или преддверия влагалища. Кроме того, женская уретра лишена антибактериального воздействия секрета простаты. Проникновение бактерий из уретры внутрь мочевого пузыря часто происходит без видимых причин; кроме того, у женщин толчком к развитию острого цистита и пиелонефрита может служить первое половое сношение ("цистит медового месяца").

Во время мочеиспускания в норме происходит полное опорожнение мочевого пузыря, за исключением 2-3 мл остаточной мочи. Последующее поступление стерильной мочи из почек приводит к разведению случайно попавших в пузырь бактерий. Однако в некоторых случаях объём остаточной мочи в пузыре увеличен (обструкция простатической части уретры, атония пузыря при нейрогенных нарушениях), и в результате недостаточного разведения в мочевом пузыре накапливаются бактерии. К росту микроорганизмов предрасполагает глюкозурия (при сахарном диабете).

Асимптоматическую бактериурию выявляют приблизительно у 10% беременных женщин, у 1/4 из них развивается острый пиелонефрит. Учащение случаев острого пиелонефрита во время беременности также связано с увеличением объёма остаточной мочи (расслабление мускулатуры мочевого пузыря под влиянием высокого уровня прогестерона).

Бактерии в пузырной моче обычно не попадают в почки. Мочеточник в норме проходит в стенке мочевого пузыря под острым углом, и большая дистальная его часть в стенке пузыря параллельна слизистой оболочке. Внутрипузырное давление по мере наполнения мочевого пузыря вызывает перекрытие дистальной части мочеточника в стенке пузыря, что препятствует рефлюксу мочи. У людей, склонных к восходящему пиелонефриту, внутристеночный отрезок мочеточника аномально короткий и проходит через стенку пузыря почти перпендикулярно к поверхности слизистой. При повышении внутрипузырного давления в таких случаях не происходит окклюзия дистального конца вставочного отдела мочеточника, наоборот, развивается рефлюкс, позволяющий моче поступать до лоханок и чашечек.

Даже находясь в чашечках, бактерии не обязательно попадают в почечную паренхиму под давлением, вызванным рефлюксом. Этому способствует, например, вогнутая форма периферических сложных сосочков или длительное повышение давления в чашечках при обструкции мочевых путей. Из собирательных трубочек бактерии поступают в интерстициальное пространство почек.

При нисходящем проникновении инфекции (при септическом эндокардите) кора почек бывает поражена сильнее, чем мозговое вещество. Абсцессы в почках приводят к пиелонефриту с распространением на нижние отделы мочевого тракта.

Клиническая картина. Характерны болезненность в рёберно-позвоночном углу, лихорадка, недомогание. Положительный симптом Пастернацкого - болезненность при поколачивании в поясничной области. Повышено количество лейкоцитов в крови (лейкоцитоз) и моче (лейкоцитурия), лейкоцитарных цилиндров в моче (цилиндрурия).

Патоморфология. Почка увеличена в размере, набухшая, полнокровная, её утолщенную капсулу легко снять. Полости лоханок и чашечек расширены, в просвете - мутная моча или гной. Слизистая оболочка лоханки и чашечек тусклая, гиперемированая, с очагами кровоизлияний, некрозов и сероватых фибринозных налётов. На субкапсулярной поверхности почки видны мелкие абсцессы. На разрезе паренхима почки пёстрая (серо-жёлтые участки некроза и нагноения, кровоизлияния).

Микроскопически в слизистой оболочки лоханки и чашечек заметны гиперемия, кровоизлияния, лейкоцитарная инфильтрация с некрозом и слущиванием эпителия. В межуточной ткани всех слоёв почки отёк, очаги кровоизлияний, многочисленные периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе характерны для апостематозного гематогенного нефрита. Возможно одновременное возникновение гнойничков и в мозговом веществе вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев. Собирательные трубочки часто заполнены нейтрофилами.

Разновидность острого пиелонефрита - эмфизематозный пиелонефрит. Для этого острого гнойного пиелонефрита, вызываемого газообразующими бактериями, характерно скопление пузырьков газа в тканях почки и окружающей клетчатке.

Исходы и осложнения: карбункул почки (при слиянии крупных абсцессов или закупорке крупного сосуда септическим эмболом), пионефроз (прорыв гноя из абсцессов в лоханку), перинефрит и паранефрит (при распространении гнойного процесса на капсулу и околопочечную клетчатку), ОПН. В тяжёлых случаях - некроз верхушек сосочков пирамид (папиллонекроз; например, у пожилых диабетиков при мочевом стазе). Реже бывают сепсис, септический шок, хронические абсцессы почек, метастатическое распространение гнойной инфекции в кости, эндокард, глаза, оболочки головного мозга. При пиелонефрите беременных часто развивается гипотрофия новорождённых. Острый неосложнённый пиелонефрит обычно протекает благоприятно. При развитии осложнений возможен летальный исход.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Хроническое тубулоинтерстициальное воспалительное заболевание, для него характерно сочетание грубого, неравномерного, часто асимметричного склероза с деформацией чашечек и прилежащей паренхимы. Развивается как прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почек с длительным латентным или рецидивирующим течением. Прогрессирование хронического пиелонефрита часто приводит к нефросклерозу.

Этиология и патогенез. Хронический пиелонефрит - результат инфицирования бактериями. Чаще бывает следствием неизлеченного острого пиелонефрита, реже наблюдают первичное хроническое поражение без предшествующей острой инфекции. Канальцевая атрофия и интерстициальный фиброз развиваются при многих заболеваний. Однако только при хроническом пиелонефрите и нефропатии, связанной с употреблением анальгетиков, происходит деформация чашечек, прилежащих к очагам кортикомедуллярного склероза. Возникает в основном в детском возрасте, особенно часто у девочек.

Клиническая картина. Хронический пиелонефрит может протекать бессимптомно, часто основным симптомом обострения служит необъяснимая лихорадка, при одностороннем процессе - тупая постоянная боль в поясничной области на стороне поражённой почки, положительный симптом Пастернацкого. Артериальная гипертензия - частый симптом хронического пиелонефрита, особенно двустороннего.

Патоморфология. Макроскопически характерны деструктивные изменения чашечно-лоханочной системы и сморщивание почки. В начале заболевания размеры почек не изменены, затем происходит прогрессивное уменьшение и деформация. Размеры почек неодинаковые, их поверхность крупнобугристая, утолщённую капсулу снимают с трудом с потерей вещества почки (за счёт образования плотных спаек). На разрезе - склероз (утолщение и уплотнение стенок) и деформация лоханки, поля рубцовой ткани сероватого цвета среди неизменённой почечной паренхимы.

Стадии хронического пиелонефрита

I стадия - равномерная атрофия собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани, клубочки сохранны.

II стадия - часть клубочков гиалинизирована, атрофия канальцев более выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, просвет большинства канальцев расширен и заполнен коллоидной массой.

III стадия - гибель и гиалинизация многих клубочков, мочевые канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием и содержат коллоидное вещество; микроскопически строение почки напоминает ткань щитовидной железы (щитовидная почка).

IV стадия - резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего в основном из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.

Кроме того, в лоханке и чашечках наблюдают склероз, лимфоцитарную инфильтрацию, полипоз слизистой оболочки, метаплазию переходного эпителия в многослойный плоский. В ткани почки между участками сохранной паренхимы видны склероз, инкапсулированные микроабсцессы, лимфоцитарная инфильтрация. Канальцы в состоянии дистрофии и атрофии. Сохранившиеся канальцы резко растянуты, их эпителий уплощён, в просвете - коллоидоподобное содержимое (щитовидная почка). Характерны гломерулосклероз (экстракапиллярный и перигломерулярный), склероз артерий и вен.

Разновидность хронического калькулёзного пиелонефрита - ксантогранулематозный пиелонефрит с появлением в межуточной ткани гранулематозных, пенистых и плазматических клеток.

Исходы и осложнения. Прогноз зависит от длительности заболевания, одноили двустороннего поражения почек, глубины их повреждения, вида микрофлоры, её чувствительности к антибактериальным средствам, состояния иммунитета организма. Полное выздоровление при хроническом пиелонефрите возможно только при ранней диагностике и длительном лечении. Даже при нормализации анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфекция длительное время может существовать в интерстициальной ткани почки, вызывая периодические обострения. Осложнения: ХПН, нефрогенная артериальная гипертензия, вторичный паратиреоидизм и почечная остеомаляция (за счёт почечных потерь кальция и фосфатов). Исход - пиелонефритическая сморщенная почка.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Содержание раздела "Мочекаменная болезнь" смотрите в книге.

НЕФРОСКЛЕРОЗ

Уплотнение и деформация (сморщивание) почек из-за разрастания соединительной ткани. По этиологии различают первичный и вторичный нефросклероз.

•  Первичный нефросклероз - обычно следствие артериальной гипертензии. Изменения почек вызваны длительным повышением АД при гипертонической болезни или вторичных (симптоматических) артериальных гипертензиях. Выраженные изменения могут быть причиной почечной недостаточности.

•  Вторичный нефросклероз - исход воспаления и дистрофии клубочков и канальцев.

По характеру гипертензии, вызвавшей заболевание, выделяют нефросклероз доброкачественный и злокачественный.

•  Доброкачественный нефросклероз обычно не вызывает заметного нарушения функции почек. Лишь иногда у пациентов с доброкачественно протекающей артериальной гипертензией развиваются тяжёлый нефросклероз и почечная недостаточность, более характерные для злокачественного нефросклероза.

◊  Патоморфология. Почки уменьшены в размерах, мелко- и крупнобугристые, плотные, корковый и мозговой слои истончены. Начальные изменения представлены утолщением и уплотнением стенок клубочковых капилляров. Количество клеток в клубочках уменьшено. Коллаген и мезангиальный матрикс накапливаются в просвете капсулы почечного тельца. Происходят полная облитерация и склероз клубочков. Атрофия канальцев - следствие уменьшения числа клубочков, характерен также фиброз интерстиция.

◊  Характер изменений в кровеносных сосудах почек зависит от их размеров. В крупных артериях наблюдают артериосклеротические изменения внутренней оболочки, удвоение внутренней эластической мембраны, очаговое образование соединительной ткани в мышечной оболочке. Для междольковых артерий характерно утолщение средней оболочки. В мелких артериолах развивается гиалиноз всей толщи стенки - артериолосклероз.

•  Злокачественный нефросклероз - следствие злокачественной артериальной гипертензии. Размер почек может быть уменьшен или увеличен, в зависимости от течения предшествующей доброкачественной артериальной гипертензии. На поверхности почек обычно множественные петехии ("почка, искусанная блохами"). На разрезе почки видно чередование красных и жёлтых участков. Иногда определяют небольшие инфаркты в корковом веществе.

◊  Для злокачественной артериальной гипертензии, приводящей к злокачественному нефросклерозу, характерно высокое диастолическое давление (выше 125 мм рт.ст.), развитие ретинопатии и отёка соска зрительного нерва, нарушение функции почек. Примерно половина больных злокачественной артериальной гипертензией имеют в анамнезе доброкачественную гипертензию, остальные - заболевания почек (пиелонефрит, хронический гломерулонефрит) или системные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит). Иногда злокачественная артериальная гипертензия развивается de novo у практически здоровых людей. Заболевание возникает чаще у мужчин, обычно после 40 лет. Основные жалобы пациентов со злокачественной артериальной гипертензией: головная боль, головокружение, нарушения зрения. Макро- и микрогематурия бывают часто, протеинурия почти всегда. Прогрессирующее нарушение функции почек в итоге приводит к уремии.

◊  Микроскопически наблюдают изменения, характерные для доброкачественного нефросклероза. Кроме этого, в клубочках часто развивается фибриноидный некроз, иногда с распространением на афферентные артериолы. Могут быть обнаружены субтотальные инфаркты клубочков, их расширенные капилляры заполнены эритроцитами. Обычно менее чем в половине клубочков обнаруживают острые некротические и воспалительные изменения. В стенках артериол наблюдают фибриноидный некроз, просвет крупных артерий уменьшен из-за утолщения интимы, пролиферации клеток и накопления миксоидного матрикса (гиперпластический артериолит).

Исходы и осложнения зависят от формы поражения. Доброкачественный нефросклероз обычно протекает благоприятно, исход злокачественного - развитие почечной недостаточности. Наиболее часто вторичное сморщивание бывает исходом хронического гломерулонефрита (нефритическое), реже - пиелонефрита (пиелонефритическое), амилоидоза (амилоидное), нефролитиаза, туберкулёза почек, диабетического, миеломного или подагрического поражения.

Развитие склероза почек связано с особенностями течения патологического процесса и вызывает образование сосудистого блока на уровне артериол, клубочков или межклеточного вещества. Это приводит к ишемии и гипоксии вещества почек, активации фибробластов, продуцирующих коллаген и гликозаминогликаны, и постоянному прогрессированию процесса с атрофией паренхимы. В терминальных стадиях, когда происходит склероз всех структурных элементов, морфологические признаки различных форм стёрты.

УРЕМИЯ

Уремия - терминальная стадия почечной недостаточности, возникающая из-за задержки в организме азотистых шлаков, нарушения ионного состава, кислотно-основного равновесия крови, приводящих к аутоинтоксикации и глубоким нарушениям клеточного метаболизма.

Клиническая картина уремии представлена группой симптомов: неврологических (сонливость, спутанность сознания, повышенная нервно-мышечная возбудимость), сердечно-сосудистых (гипертензия, застойная сердечная недостаточность, перикардит), желудочно-кишечных (анорексия, тошнота, рвота), метаболических.

Патоморфология. Изменения возникают прежде всего в системах, обеспечивающих внепочечную (экстраренальную) экскрецию (кожа, слизистые и серозные оболочки). Кожа умершего от уремии серо-землистая (накопление урохрома), как бы припудрена беловатым налётом солей (хлориды, ураты), что связано с гиперфункцией потовых желёз. Возможны сыпь и кровоизлияния (проявления геморрагического диатеза). Типично системное поражение слизистых оболочек: уремический ларингит, трахеит, бронхит, пневмония (фибринозно-геморрагическое или фибринозно-некротическое воспаление), уремический отёк лёгких.

Диагностируют поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (фарингит, гастрит, энтероколит), экссудат бывает катаральным, фибринозным или фибринозно-геморрагическим. Характерны также полисерозиты: серозный, серозно-фибринозный или фибринозный (плеврит, перитонит, перикардит).

Поражение сердца протекает в форме уремического миокардита и бородавчатого эндокардита. Головной мозг бледный, отёчный, обнаруживают очаги размягчения и кровоизлияния. Селезёнка увеличена, гиперплазирована, обильный соскоб пульпы.

При многократном проведении гемодиализа развивается хроническая субуремия. Для неё характерны метаболические расстройства (некрозы миокарда, почечная остеодистрофия в виде фиброзного остита и остеомаляции), изменения метаболизма лекарственных препаратов, гематологические нарушения (анемия, кровоточивость), продуктивное воспаление (слипчивый плеврит, облитерация полости перикарда). Возможны эндокринные нарушения [вторичный гипопаратиреоз, клинически эутиреоидная гипотироксинемия, гиперпролактинемия, изменение функции гипофиза, половых желёз (аменорея, импотенция), гинекомастия], нарушения иммунной системы (лимфоцитопения, анергия, повышение антикомплементарной активности сыворотки, изменение подвижности моноцитов).

ДИАЛИЗ

Гемодиализ - метод почечной заместительной терапии - экстракорпоральная циркуляция крови через диализный аппарат по хирургически накладываемому сосудистому соустью (шунту). При каждой процедуре необходимы чрескожная пункция и сосудистый доступ. Кровь и диализат разделены полупроницаемой мембраной, пропускающей растворённые вещества и воду из крови в диализат по градиентам концентрации и осмотического давления. На любом этапе процедуры возможны осложнения гемодиализа, различные по симптомам и этиологии (аллергические реакции, кровотечения, расстройства сердечной деятельности, гемосидероз, гепатит и др.).

Перитонеальный диализ - метод детоксикации, когда функцию полупроницаемой мембраны выполняет брюшина.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

Трансплантация почки - операция пересадки почки, взятой у донора, больному с выраженным нарушением функции почек в терминальной стадии ХПН. Успешный исход операции устраняет необходимость постоянного гемодиализа, поэтому пересадку почки считают лучшим методом лечения ХПН. Пересадка почки не исключает ухудшения состояния больного, поскольку возможно развитие повторяющихся кризов отторжения трансплантата. Поэтому после пересадки органа назначают иммуносупрессоры (глюкокортикоиды, циклоспорин, азатиоприн).

Противопоказания к трансплантации почки

•  Абсолютные: обратимость поражения почек, эффективность консервативных методов, тяжёлые внепочечные осложнения (неоплазия, коронарные или церебрососудистые нарушения), активная инфекция, активный гломерулонефрит, предшествующая сенсибилизация к антигенам донора.

•  Относительные: пожилой возраст, аномалии мочевого пузыря и уретры, психические нарушения, оксалоз.

Почечные трансплантаты в зависимости от степени генетического родства донора и реципиента делят на следующие группы.

•  Изотрансплантат - донор имеет тот же генотип, что и реципиент (пересадка от одного однояйцового близнеца другому).

•  Аллотрансплантат - донор и реципиент принадлежат к одному биологическому виду, но имеют разный генотип. Применяют наиболее широко.

•  Ксенотрансплантат - донор и реципиент принадлежат к разным биологическим видам.

Алло- и ксенотрансплантаты вызывают иммунный ответ, приводящий при отсутствии иммуносупрессивной терапии к отторжению и деструкции пересаженной почки.

ПОДБОР ДОНОРА

Как и в отношении других видов трансплантации (пересадки печени, сердца, лёгкого), решающее значение при пересадке почки имеет правильный подбор донора.

Живые доноры. В России разрешена пересадка органа от живого донора лишь в том случае, если донор - кровный родственник реципиента. Такие доноры составляют около 8% всех доноров почки (в Швеции и Норвегии - 40%).

Нежизнеспособные доноры. Изъятие органа разрешено у трупа при существовании бесспорных доказательств факта смерти или гибели головного мозга. Смерть мозга - состояние полной и необратимой декомпенсации функций коры и ствола мозга. В России и США понятие "смерть мозга" эквивалентно термину "фактическая смерть".

Совместимость или несовместимость тканей донора и реципиента определяют по сходству их генотипов. Возможны следующие варианты.

•  Полное совпадение антигенов HLA. Вероятность их идентичности у брата и сестры составляет 25%.

•  Половинное совпадение - совпадение антигенов HLA донора и реципиента на 50%. Такое совпадение у братьев и сестёр наблюдают в 50% случаев, между родителями и детьми вероятность подобного совпадения также 50%.

•  Несовпадение антигенов HLA выявлено у 25% братьев и сестёр, в таком случае трансплантацию между ними осуществляют чрезвычайно редко.

Состояние здоровья донора. Живой родственный донор должен быть практически здоровым, с безупречными результатами лабораторных анализов и данных общего обследования. Обязательно отсутствие инфекционных заболеваний, злокачественных новообразований (кроме первичной опухоли головного мозга без метастазов), сахарного диабета, гипертензии любой этиологии, психических заболеваний, тяжёлых заболеваний сердца, лёгких и печени.

Особенно тщательно исследуют функцию почек. Для выявления возможных аномалий строения и расположения почек, мочевыводящих путей и сосудов (почечная артерия) донор в обязательном порядке проходит обследование, включающее экскреторную урографию и почечную артериографию.

После операции у доноров быстро происходит компенсаторная гипертрофия оставшейся почки. В течение года после операции клиренс эндогенного креатинина достигает 60-70% от исходного значения.

РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА РЕЦИПИЕНТА

Без вмешательства аллотрансплантаты почек редко функционируют больше нескольких дней. В алло- и изотрансплантатах происходят выраженная клеточная инфильтрация и интерстициальный отёк, приводящие к канальцевому некрозу. Трансплантат содержит множество разнообразных антигенов, провоцирующих иммунный ответ в организме хозяина. Отторжение трансплантата предопределено генетическими факторами, выживание его возможно при наличии антигенного подобия между донором и реципиентом. Сейчас ясно, что в отторжении трансплантата принимают участие как гуморальные, так и клеточные иммунные механизмы. Известны две основные группы тканевых антигенов, принципиально определяющие иммунную агрессию в отношении пересаженной почки.

•  Антигены системы АВ0. Их экспрессия эндотелиальными клетками и эритроцитами - непреодолимый барьер для успешной трансплантации. АВ0-несовместимый трансплантат встречают циркулирующие антитела реципиента. Связывание последних с эндотелиальными клетками инициируют сверхострое отторжение трансплантата.

•  Антигены системы HLA. Несовместимость донора и реципиента по этим антигенам - наиболее частая причина, определяющая острое и хроническое отторжение трансплантата. Антигены системы HLA расположены на большинстве клеточных мембран, их контролируют гены, образующие маленький сегмент короткого плеча хромосомы 6. Сенсибилизация почечным аллотрансплантатом реципиента по антигенам HLA приводит к развитию клеточно-опосредованных и антител-опосредованных иммунных реакций.

Аллотрансплантация почки применима наиболее широко. Её проводят при условии гистосовместимости донора и реципиента. Гистосовместимость определяют по системе антигенов HLA, реакции смешанной культуры лимфоцитов и типированию групп крови. Донорские почки могут быть получены от живого родственника или трупа без признаков инфекционного заболевания, особенно бактериемии, гепатита, ВИЧ, цитомегаловирусной инфекции, сифилиса, малярии.

ОТТОРЖЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА

Отторжение бывает сверхострое (немедленное, возникающее во время операции), острое (в течение 4-60 дней после трансплантации), хроническое (через 60 и более дней после пересадки).

Сверхострое отторжение

Причины:

∨ наличие у реципиента предсуществующих антител к HLA-антигенам донора;

∨ несовместимость донора и реципиента по группам крови;

∨ предварительная сенсибилизация реципиента (в предоперационном периоде) донорскими антигенами при донор-специфических гемотрансфузиях.

Патогенез. Наличие предсуществующих антител и фиксация комплемента на эндотелии сосудов трансплантата приводят к активации свёртывающей системы крови, тромбозу почечных сосудов, ишемии и отторжению почки на операционном столе. Скорость развития отторжения трансплантата зависит от степени сенсибилизации реципиента и выраженности антигенных различий между донором и реципиентом. Быстрое и необратимое отторжение начинается в течение нескольких минут после реваскуляризации и проявляется во время операции неравномерностью окраски, цианозом, снижением тургора трансплантата. Активированный комплемент привлекает нейтрофилы, их цитотоксический эффект вызывает набухание, вакуолизацию и лизис эндотелиальных клеток. Ангиоспазм, сильнее выраженный в мелких артериях, - также компонент сверхострого отторжения.

Патологическая анатомия. В почечных капиллярах выявляют конгломераты эритроцитов, микротромбы, нейтрофильную и лимфоцитарную инфильтрацию околоканальцевых и клубочковых капилляров, некроз эндотелия. При иммунофлюоресцентном исследовании ранних биопсий пересаженной почки обнаруживают линейные отложения IgG и компонента комплемента С₃ в капиллярах клубочков и перитубулярных капиллярах. Накопление нейтрофилов в капиллярах клубочков - признак наступающего отторжения. При повреждении эндотелия происходит образование тромбоцитарных, а затем фибриновых тромбов.

Острое отторжение

Раннее острое отторжение - реакция в течение первой недели после пересадки, проявляющаяся острой анурией. Вероятно, криз обусловлен вторичным иммунным ответом (как клеточным, так и гуморальным). В гистологических препаратах обнаруживают выраженный артериолонекроз и васкулит. Прогноз для приживления трансплантата неблагоприятный.

Острое отторжение, несмотря на постоянную иммуносупрессивную терапию, обычно возникает в первые недели, редко спустя год после трансплантации. Проявляется в увеличении и болезненности трансплантата. В тяжёлых случаях у пациентов возможны лихорадка, анорексия, олигурия, протеинурия, повышение АД, снижение клиренса креатинина, нарастание азотемии. Выделяют острое клеточное и сосудистое отторжение.

•  Острое клеточное отторжение. Характерны интерстициальный отёк, переполнение перитубулярных капилляров и воспаление. Воспалительный клеточный инфильтрат, в основном, состоит из T-лимфоцитов, подвергшихся бластной трансформации, малых и больших лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток. Инфильтрат вначале имеет очаговый характер, расположен вокруг перитубулярных капилляров, затем пенетрирует в канальцы и приводит к деструкции эпителиальных клеток (тубулиту).

•  Острое сосудистое отторжение. Преобладает поражение мелких артерий и артериол. Ранние изменения состоят в набухании и вакуолизации эндотелиальных клеток с последующим накоплением жидкости и мононуклеарных клеток непосредственно под эндотелием. При прогрессировании процесса происходит накопление фибрина и пролиферация эндотелия интимы. Образующиеся тромбы обычно мелкие и пристеночные, при увеличении они могут суживать просвет сосуда. Также возможен ишемический коллапс капиллярных петель.

Хроническое отторжение

Протекает менее драматично, обычно через месяцы и годы после трансплантации после нескольких случаев острого отторжения. В механизме хронического отторжения участвуют как гуморальные, так и клеточные иммунные механизмы. Хроническое отторжение можно заподозрить на основании снижения клиренса креатинина, небольшой лихорадки, появления и нарастания протеинурии, гиперхлоремического метаболического ацидоза, гипертензии, олигурии, увеличения массы тела, появления отёков. Трансплантированная почка нормальных размеров или несколько уменьшена, обычно бледного цвета, с множественными западающими участками постинфарктного склероза. При хроническом отторжении трансплантата в процесс вовлечены артериальные сосуды и/или клубочки. В обоих случаях бывает выражен интерстициальный склероз, но воспалительная инфильтрация не характерна. Микроскопически выявляют истончение интимы сосудов и атрофию собирательных трубочек.

Хроническое сосудистое отторжение. Спектр поражённых сосудов широк: от артериол до почечных артерий. Интима утолщена, просвет сосудов сужен за счёт субэндотелиальных отложений гиалиновых масс, иммуноглобулина и комплемента. Происходят фиброз интимы и накопление межклеточного матрикса. Воспалительная инфильтрация менее выражена, чем при остром отторжении. В стенках артерий часто обнаруживают пенистые клетки и разрушения внутренней эластической мембраны.

Хроническая трансплантационная гломерулопатия. Характерны сегментарный ишемический коллапс капиллярных петель и сегментарный склероз клубочков. Остальные клубочки увеличены, их капиллярные стенки утолщены, мезангиальные пространства расширены, объём мезангиального матрикса увеличен. Возможно образование клеточных полулуний.

ИСХОДЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧЕК

Успех трансплантации зависит от правильности подбора донора и реципиента. Возможен ряд осложнений.

•  Острая почечная недостаточность непосредственно после трансплантации.

•  Побочные эффекты иммуносупрессивной терапии: лейкопения (алкилирующие средства), гепатит (азатиоприн), цистит (циклофосфамид), сахарный диабет, ожирение, катаракта, пептическая язва, васкулярный некроз кости и панкреатит (преднизолон). Осложнения при лечении циклоспорином - нефротоксичность, тремор, гирсутизм и гипертензия.

•  Вторичная артериальная гипертензия - результат увеличения объёма внеклеточной жидкости (преднизолон), высокой секреции ренина почками, стеноза сосудов трансплантата вследствие анатомической стриктуры или внешнего сдавления кистозной лимфангиомой или кистой, содержащей мочу, отторжения, рецидивирующего гломерулярного заболевания, обструкции мочеточника, гиперкальциемии. Возможно развитие сопутствующей первичной (эссенциальной) гипертензии.

•  Инфекция может возникать спустя любое время после трансплантации вследствие поражения обычными патогенными, а также оппортунистическими микроорганизмами на фоне иммуносупрессивной терапии. Часто бывают инфекции мочевыводящего тракта (у 60% больных), пневмония (20%), инфицирование раны или канюли, гепатит, сепсис. Реже развиваются инфекции, вызванные цитомегаловирусом (часто протекают бессимптомно или в форме пневмонии, гепатита, ретинита, энцефалита, мононуклеоза), Cryptococcus, Listeria monocytogenes (менингит), Pneumocystis carinii, Legionella pneumophila.

•  Злокачественные новообразования развиваются у 2-7% реципиентов, что в 100 раз выше их частоты у здоровых лиц соответствующего возраста. Средний срок развития злокачественных новообразований - 40 мес (от 1 до 158 мес). Лимфомы диагностируют раньше (в течение 27 мес после пересадки). Основные опухоли в порядке убывания частоты их развития: рак кожи и губ, лимфомы (особенно ЦНС), карцинома шейки матки, карцинома лёгкого, рак области головы и шеи, карцинома кишечника.

•  Рецидивы заболевания в почечном трансплантате (наиболее часто рецидивируют гломерулонефриты, оксалоз, цистиноз, амилоидоз, в редких случаях - волчаночный нефрит).

•  Потеря трансплантата, вызванная хронической инфекцией в течение 5 лет после трансплантации (в 5% случаев).

•  Дислипидемия как результат ХПН, сохраняющейся у многих пациентов после трансплантации.

•  Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (пептические язвы, поверхностный эрозивный гастрит).

•  Передача инфекции реципиенту с трансплантатом (обычно вирусный гепатит В).

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

Опухоли почек делят на доброкачественные и злокачественные, эпителиальные и мезенхимальные.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

К эпителиальным опухолям почек относят аденомы, почечно-клеточный рак и нефробластому (опухоль Вильмса).

АДЕНОМЫ

Аденома почек - доброкачественная опухоль из клеток эпителия канальцев. Характерен медленный экспансивный рост, может достигать величины самой почки. Аденомы почек делят на тёмноклеточные (базофильные), светлоклеточные (гипернефроидные) и ацидофильные.

•  Тёмноклеточная аденома может иметь строение тубулярной, солидной аденомы или цистопапилломы.

•  Светлоклеточная аденома обычно небольших размеров, окружена капсулой, на разрезе желтоватая, построена из крупных полиморфных светлых клеток, содержащих липиды.

•  Ацидофильная аденома - редкая опухоль, растёт медленно, достигая больших размеров. Имеет тубулярное, солидное или папиллярное строение, состоит из полигональных светлых клеток с ацидофильной зернистостью.

Существование почечных аденом признают не все. Случайные находки небольших опухолей из эпителия почечных канальцев при аутопсии или после нефрэктомии часто невозможно определить как доброкачественные или злокачественные. Клинически замечено, что доброкачественное течение (отсутствие тенденций к метастазированию) имеют опухоли диаметром не более 3 см. Опухоли таких размеров принято считать аденомами, опухоли больших размеров рассматривают как рак (учитывают также отсутствие клеточного атипизма, некрозов и кровоизлияний в опухоли, отсутствие проникающего роста).

ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК

Почечно-клеточный (гипернефроидный) рак (опухоль Гравитца, гипернефрома) - злокачественная опухоль из канальцевого эпителия. Выделяют следующие формы рака:

∨ светлоклеточный (гипернефроидный, альвеолярный);

∨ железистый (аденокарцинома);

∨ зернисто-клеточный (тёмноклеточный);

∨ веретёноклеточный (полиморфноклеточный, саркомоподобный, агрессивные карциносаркомы);

∨ смешанно-клеточный рак.

Каждая из этих опухолей может иметь разную степень дифференцировки (кроме саркомоподобного, его относят к низкодифференцированным). Наиболее часто диагностируют светлоклеточный и железистый рак, реже зернисто-клеточный, веретёноклеточный и другие варианты. Почечно-клеточный рак обнаруживают в 90% случаев новообразований почек у взрослых. В структуре смертности от раковых заболеваний он составляет не более 2% случаев. Пик заболеваемости - возраст 40-60 лет, мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

Этиология. Появлению атипичных клеток способствуют химическое загрязнение окружающей среды, курение (считают, что около трети случаев почечно-клеточного рака связано с курением), применение гормональных препаратов и цитостатиков, облучение, вирусоносительство, нитрозамины и ароматические амины.

Факторы риска: тучность (особенно у женщин), контакт с окисью тория и асбестом, наследственная и приобретённая кистозная болезнь почек, длительный гемодиализ.

Клиническая картина. Опухоль в 60% случаев проявляется гематурией, в половине случаев болями в пояснице, приблизительно у трети больных при пальпации живота определяют образование в виде узла. Более редкие симптомы - артериальная гипертензия, пиурия, похудание, миопатия, артралгия, гиперкальциемия. Опухолевые клетки способны к эктопическому синтезу гормонов, что часто вызывает развитие паранеопластического синдрома. Например, секреция веществ, подобных паратиреоидному гормону, ведёт к развитию гиперпаратиреоидизма, синтез эритропоэтина вызывает эритроцитоз, высвобождение ренина сопровождается развитием артериальной гипертензии.

Патоморфология. Почечно-клеточный рак обычно имеет вид округлого или дольчатого узла мягкой консистенции, жёлтого или оранжевого цвета, очень часто с очагами некрозов и кровоизлияний. Большинство опухолей растёт экспансивно, со сдавлением прилежащей почечной ткани и формированием псевдокапсулы. Возможен инфильтративный рост с прорастанием капсулы почки, лоханки, почечной вены (встречают распространение опухоли по венам до правого предсердия - "опухолевые тромбы").

Опухоль наиболее часто состоит из полигональных полиморфных клеток со светлой цитоплазмой и многочисленными митозами, гистохимически в них определяют гликоген и липиды. Опухолевые клетки образуют альвеолы и дольки, железистые и сосочковые структуры с небольшим количеством стромы и сосудами синусоидного типа.

Железистый рак (аденокарцинома почки) гистологически состоит из тубулярных и сосочковых структур, выстланных атипичными полиморфными клетками с гиперхромными ядрами. Опухоль прорастает ткань почки и даёт гематогенные метастазы.

Для злокачественных опухолей почки характерны выраженная васкуляризация и быстрое метастазирование. Рано возникают гематогенные метастазы, наиболее частая локализация метастазов - лёгкие, затем в порядке убывания: кости, печень, надпочечник, мозг; лимфогенные метастазы возможны в регионарные лимфатические узлы (паракавальные, парааортальные, лимфатические узлы ворот почки). Приблизительно в 10-15% случаев метастазы обнаруживают в противоположной почке.

Исходы и осложнения. Прогноз различен. При отсутствии отдалённых метастазов пятилетняя выживаемость после лечения больных с почечно-клеточным раком составляет 45-70%. При прорастании опухоли в почечную вену и околопочечную клетчатку пятилетняя выживаемость - 15-20%.

НЕФРОБЛАСТОМА

Нефробластома (эмбриональная нефрома, опухоль Вильмса, аденосаркома) - злокачественная опухоль почки смешанного строения, состоящая из мезенхимальных и эпителиальных эмбриональных элементов. В большинстве случаев эту опухоль обнаруживают в детском возрасте, пик заболеваемости - возраст 3-4 года, но иногда диагностируют и у взрослых. Опухоль Вильмса составляет 20-30% всех злокачественных новообразований у детей, бывает врождённой. Большинство случаев развития опухоли - спорадические (99%). Изредка наблюдают наследование опухоли по аутосомно-доминантному типу. Двустороннее поражение почек бывает в 3% спорадических случаев и в 20% семейных случаев опухолей.

Этиология и патогенез исследованы недостаточно. Большое значение придают факторам окружающей среды (радиоактивное излучение, канцерогены) и наследственной предрасположенности. Часто сочетание опухоли Вильмса с врождёнными аномалиями: аниридией (риск увеличен в 600 раз), гемигипертрофией (в 100 раз), крипторхизмом, гипоспадией, наличием двух почечных лоханок в каждой почке. К группе повышенного риска относят детей со спорадической аниридией в сочетании с хромосомной аномалией - делецией хромосомы 11р.

Клиническая картина. Заболевание может протекать бессимптомно, выявление случайно родителями или при профилактических осмотрах. На ранних стадиях заболевания опухоль гомогенная, с чёткими контурами и границами, безболезненная при пальпации. На поздних стадиях происходит резкое увеличение и асимметрия живота из-за негомогенной болезненной опухоли, сдавливающей соседние органы. Возможны боль в животе, мочевой синдром (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия), при значительных размерах опухоли - признаки кишечной непроходимости, дыхательной недостаточности.

Патоморфология. Опухоль имеет вид крупного узла, расположенного внутри тонкого ободка из почечной коры и капсулы, на разрезе от серовато-белого до бледно-коричневого цвета, с очагами свежих и старых кровоизлияний. Микроскопическое строение различно в участках одного опухолевого узла. Обнаруживают саркоматозные веретёнообразные или звёздчатые клетки, округлые мелкие недифференцированные клетки эмбрионального характера, атипичные эпителиальные клетки различных форм и размеров.

Гистологические формы опухоли Вильмса:

∨ низкозлокачественные (поликистозная, фиброаденоматозная, высокодифференцированная эпителиальная, врождённая мезобластическая);

∨ средней степени злокачественности (бластомная, стромальная, нефробластома с тотальной или субтотальной регрессией);

∨ высокозлокачественные (анапластическая, саркоматозная, светлоклеточная саркома).

Опухоль Вильмса состоит из элементов, напоминающих три типа нормальных тканей: метанефритической бластемы; незрелой стромы (мезенхимальной ткани); незрелых эпителиальных элементов.

Хотя большинство нефробластом содержат все гистологические компоненты в разных соотношениях, иногда опухоли могут состоять из двух или одного из перечисленных компонентов.

•  Компонент, соответствующий бластеме, состоит из мелких овоидных клеток со скудной цитоплазмой, растущих в виде гнёзд или трабекул.

•  Эпителиальный компонент - мелкие тубулярные структуры, иногда незрелые элементы, напоминающие клубочки.

•  Строма состоит из недифференцированных веретёновидных клеток, иногда возможна дифференцировка стромальных клеток в фибробласты или поперечнополосатую мышечную ткань. Изредка в опухоли находят элементы костной ткани, хряща, адипоциты, гладкомышечные клетки.

Исходы и осложнения. Считают, что пациенты моложе двух лет имеют более благоприятный прогноз. Прогноз неблагоприятный в случае прорастания опухоли за пределы капсулы почки, больших размеров опухоли, анаплазии опухолевой ткани (увеличение размеров ядер в клетках, их гиперхромия, появление фигур атипичных митозов).

МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ПОЧКИ

Эти опухоли из соединительной, мышечной тканей и сосудов редки. Их делят на доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные мезенхимальные опухоли включают гемангиому, липому, фиброму и лейомиому. В большинстве случаев эти опухоли находят при аутопсии.

Ангиомиолипома - опухоль, наиболее частая у взрослых. В большинстве случаев развитие ангиомиолипом бессимптомно, их обнаруживают часто лишь на аутопсии. При кровоизлиянии в опухоль возможны боли. Ангиомиолипома имеет вид узла жёлтого цвета и внешне напоминает почечно-клеточный рак. Она всегда хорошо инкапсулирована, не имеет участков некроза, обнаруживаемых в почечно-клеточным раке. Микроскопически опухоль состоит из жировой ткани, гладкомышечных клеток и толстостенных кровеносных сосудов.

Злокачественные мезенхимальные опухоли. Саркомы почек - редкие опухоли, составляющие не более 2-3% всех злокачественных опухолей почек. Более половины сарком почек - лейомиосаркомы, аналогичные опухолям других локализаций.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК

Около 10% населения имеют врождённые пороки развития органов мочевыделительной системы. Большую часть их составляют кисты (см. раздел "Кистозные болезни почек").

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Агенезия почек - врождённая аномалия развития, когда отсутствует зачаток почки.

Полная двусторонняя агенезия почек - несовместимый с жизнью порок, обычно обнаруживаемый у мертворождённых детей, чьи матери имели уменьшенное количество амниотических вод. Часто сочетание двусторонней агенезии почек с другими пороками развития, например, дефектами конечностей, гипоплазией лёгких, болезнью Гиршпрунга (OMIM *235 740, также в сочетании с полидактилией и врождённой глухотой).

Односторонняя агенезия почки совместима с нормальной жизнедеятельностью организма. Противоположная почка при этом увеличена в размерах в результате компенсаторной гипертрофии. В некоторых случаях в сохранённой почке развивается прогрессирующий гломерулосклероз.

Гипоплазия почек - врождённое недоразвитие, может быть двусторонней, приводящей к почечной недостаточности в детском возрасте, но чаще бывает односторонней. Осложнения обеих форм гипоплазии: пиелонефрит, калькулёз, артериальная гипертензия.

Нормонефротическая гипоплазия (простая) - дефицит массы почек при сохранённом гистологическом строении и уменьшении числа чашечек.

Олигомеганефротическая гипоплазия - редкий порок, сочетание уменьшения массы органа с уменьшением числа долек и клубочков, а также с увеличением размеров клубочков.

Эктопия почек - аномалия расположения почки, связанная с нарушением миграции фетальной почки из таза в поясничную область. Чаще всего эктопичная почка располагается в области таза. Выделяют простую и перекрёстную эктопию в зависимости от стороны впадения мочеточника в мочевой пузырь. Аномалию осложняют нарушение проходимости мочеточника с развитием гидронефроза и инфекции мочевых путей.

Подковообразная почка - результат слияния верхних (в 10% случаев) или нижних (90% случаев) полюсов обеих почек.

Удвоение лоханок и мочеточников при отсутствии стеноза ничем себя не проявляет, его обнаруживают случайно. Чаще бывает сочетание со стенозом, что приводит к нарушению оттока мочи, вызывающему образование камней, гидронефроз, гидроуронефроз и пиелонефрит. Без хирургического лечения возможно развитие почечной недостаточности.

Агенезия, атрезия мочеточников и мочевого пузыря приводят к смерти вскоре после рождения (при двустороннем процессе) от уремии.

Стеноз мочеточников, эктопия их устьев сопровождают деформация и расширение выше места сужения с развитием гидронефроза и атрофии вещества почки, гидроуронефроза, пиелонефрита. При двустороннем процессе в дальнейшем возможно развитие почечной недостаточности.

Мегалоуретер - резкое расширение мочеточника (одностороннее или двустороннее) вследствие гипоплазии мышечной ткани или нервного аппарата, осложнение - нарушение оттока мочи.

Экстрофия мочевого пузыря возникает при аплазии передней стенки, брюшины и кожи лобка. При своевременном хирургическом лечении прогноз благоприятный.

Атрезия и стеноз уретры чаще бывает у девочек, порок совместим с жизнью только при своевременном хирургическом лечении.

Гипоспадия и эписпадия - дефекты нижней и верхней стенок уретры у мальчиков с деформацией полового члена.

КИСТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Группа наследуемых, врождённых или приобретённых заболеваний с образованием и ростом единичных или множественных кист размерами от 1 до 10 см и более, что может привести к сдавлению и деструкции почечной паренхимы с развитием клинических проявлений.

По этиологии выделяют следующие виды кист.

•  Кисты при почечных дисплазиях [поликистозы, сегментарные кистозные дисплазии, нефронофтиз, врождённый микрокистоз почек финского типа (OMIM *256 300, r)].

•  Кисты при генерализованных или первично поражающих другие органы наследуемых заболеваниях (синдромы Барде-Бидла, Целлвегера, Жёна, туберозный склероз, болезнь Линдау).

•  Кисты при воспалительных, неопластических, обструктивных заболеваниях.

Поликистозная болезнь. Традиционно выделяют два типа почечных поликистозов: инфантильный (детского возраста) и взрослый (начало в возрасте 30-40 лет).

•  Взрослый поликистоз:

∨ тип I [OMIM *173 900, 16p13.31-p13.12, дефект гена полицистина 1 PKD1 (OMIM *601 313), В] - одно из наиболее распространённых генетических заболеваний (1 случай на 1000 новорождённых);

∨ тип II (OMIM *173 910, 4q21-q23, дефекты генов PKD2, PKD4, В).

•  Инфантильный поликистоз.

◊  Поликистозная болезнь почек аутосомно-рецессивная (OMIM *263 200, 6p21.1-p12, дефекты генов PKHD1, ARPKD, r), возможно сочетание со множественными пороками развития (лица, печени, сердечно-сосудистой системы и др.); лабораторное проявление - гигантские митохондрии в гепатоцитах.

◊  Поликистоз почек инфантильный тяжёлый с туберозным склерозом (OMIM *600 273, 16p13.3, дефект гена PKDTS, В) относят к микрохромосомным болезням.

◊  Микрокистоз почек врождённый финского типа (OMIM *256 300, r) встречают, в основном, в Финляндии и на севере России.

Нефронофтиз семейный

•  Тип 1 (ювенильный, OMIM *256 100, 2q13, дефекты генов NPHP1, NPH1, r).

•  Тип 2 (детский, OMIM *602 088, 9q22-q31, дефекты генов NPHP2, NPH2, r) - новый тип детского нефронофтиза, симптоматика от врождённого поликистоза до гиперэхогенных почек (по данным ультразвукового исследования).

Другие кистозные болезни

•  Поликистозная болезнь почек 3 (OMIM *600 666, В) выявляют у взрослых.

•  Поликистоз почек с катарактой и врождённой слепотой (OMIM *263 100, r).

•  Поликистоз почек с микробрахицефалией, гипертелоризмом и непропорционально короткими конечностями (OMIM *263 210, r).

Патогенез. Различные отклонения (как наследуемые, так и неясной этиологии) при развитии почки могут затрагивать весь нефрон, отдельные сегменты нефрона, собирательные трубочки. Такие дефекты нарушают непрерывность канальцев, приводя к кистозному расширению проксимальных (расположенных выше места дефекта) и атрофии дистальных (расположенных ниже места дефекта) сегментов. Так развиваются многочисленные варианты кистозной болезни почек, многие из них относительно редки или не имеют клинического значения. Исключение составляет аутосомно-доминантная форма поликистоза - важная причина развития почечной недостаточности (10% трансплантаций почек производят именно при этом заболевании).

Кистозная дисплазия почек связана с нарушением дифференцировки метанефроса. В почке определяют разные по величине разделённые прослойками соединительной ткани кисты, покрытые изнутри уплощённым эпителием; корковое и мозговое вещество неразличимы. Присутствуют примитивные эмбриональные структуры (клубочки и канальцы), недифференцированная мезенхима, островки хрящевой и поперечнополосатой мышечной ткани (гетерологичные ткани). В большинстве случаев диагностируют сочетание данной патологии с агенезией или атрезией мочеточников, нарушениями развития мочевого пузыря. Кистозная дисплазия бывает односторонней или двусторонней. Двусторонняя дисплазия всегда приводит к почечной недостаточности и смерти. Односторонняя кистозная дисплазия часто протекает бессимптомно, её обнаруживают случайно, прогноз после удаления изменённой почки благоприятный.

ПОЛИКИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК ВЗРОСЛОГО ТИПА

Наследственное заболевание почек с двусторонним кистозом части относительно развитой паренхимы. Причина ХПН в 8-10% случаев. Патогенез возникновения кист достаточно сложен. Существуют три теории, объясняющие механизм возникновения кист.

•  Обструкция канальцев с повышением давления в них и дилатацией.

•  Дефект канальцевой базальной мембраны с её повышенной растяжимостью, что вызывает расширение канальцев.

•  Гиперплазия эпителиальных клеток канальцев с формированием новой базальной мембраны и расширением просветов канальцев.

Кроме того, возникает несвоевременное и аномальное соединение секреторного и экскреторного аппарата (системы мезонефрогенной бластемы и отростков вольфова тела). Происходит облитерация несоединённых с собирательными трубочками мезонефрогенных канальцев в дистальных отделах и превращение их проксимальных отделов в ретенционные кисты.

Часто сочетание этого порока с аномалиями других органов (трахеопищеводными свищами, менингомиелоцеле). Треть пациентов с поликистозом почек взрослого типа имеют кисты печени с выстилкой из эпителия протоков, реже кисты поджелудочной железы. Половина больных имеют также внутричерепные аневризмы сосудов, приблизительно в 10% случаев субарахноидальные кровоизлияния служат причиной смерти.

Поражение почек всегда двустороннее. Кисты в начале заболевания существуют только в части нефронов, поэтому функция почек долгое время сохранной. Обнаружение кист, в том числе, содержащих клубочки, возможно на любом участке нефрона.

Клиническая картина долгое время может не проявляться. Первые симптомы обнаруживают в возрасте 35-40 лет (артериальная гипертензия, гематурия, тупые боли в поясничной области, быстрая утомляемость, жажда, полиурия, небольшая протеинурия, повышение уровня мочевины в сыворотке крови).

Патоморфология. Почки увеличены в размерах, масса их может достигать 3-4 кг. Наружный контур почек нечёткий за счёт множества кист, напоминающих гроздья винограда или пчелиные соты, их диаметр достигает 3-5 см. Кисты имеют разный размер, от больших, диаметром 6-8 см до мелких, диаметром 0,5 см. Они содержат светло-жёлтую прозрачную или красно-коричневую мутную жидкость, коллоидную массу или геморрагическое содержимое. Лоханка и чашечки могут быть удлинены, деформированы.

Микроскопически стенка кист состоит из тонкого слоя соединительной ткани. Эпителиальная выстилка в кистах построена из кубических или призматических клеток. Между кистами есть участки нормальной почечной ткани, по мере увеличения числа и размеров кист происходят сдавление, атрофия и склероз этих участков.

Осложнения: пиелонефрит, нагноение кисты, редко рак.

Исход неблагоприятный, через несколько лет развивается почечная недостаточность.

ПОЛИКИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК ДЕТСКОГО ТИПА

По сравнению с поликистозом взрослых, это заболевание - редкая патология. Оно характерно для детского возраста, однако единичные случаи диагностируют и у взрослых. Тип наследования аутосомно-рецессивный, часто сочетание с врождённым фиброзом печени. Поражение всегда двустороннее.

Патоморфология. Почки сильно увеличены в размерах (затрудняют рождение ребёнка). Их наружная поверхность гладкая. Веретёновидные кисты и расширение собирательных трубочек в корковом веществе и пирамидах почек создают макроскопически картину радиальной исчерченности. Чашечки и лоханки не изменены, как и при поликистозе почек взрослого типа.

Микроскопически видны эпителиальная выстилка в кистах из клеток кубической формы, межуточный фиброз и канальцевая атрофия, больше выраженные у детей старшего возраста.

Исход неблагоприятный. Большинство детей с тяжёлым поликистозом умирают в перинатальном периоде.

МЕДУЛЛЯРНАЯ ГУБЧАТАЯ ПОЧКА

Характерно появление мелких кист на уровне собирательных трубочек в одной или многих пирамидах. Строго говоря, термин "медуллярная губчатая почка" - скорее, не кистозная патология, а расширение почечных собирательных трубочек. Частота выявления заболевания - 1 случай на 200 урограмм. Прогноз благоприятный; у многих больных нет ухудшения функций почек. Часто выявляют гиперкальциурию, а также небольшие отклонения в концентрационной способности и способности закислять мочу. В 50% случаев обнаруживают нефрокальциноз различной степени выраженности. Размер кист обычно не превышает 5 мм, почка имеет вид крупнопористой губки. Наследственный характер данной патологии не доказан, но описаны случаи, когда губчатую почку обнаруживали у нескольких членов одной семьи. В 75% случаев поражение почек двустороннее. Кисты выстланы кубическим или призматическим эпителием и всегда соединены с собирательными трубочками пирамид. В корковом веществе почек кисты не обнаруживают.

Клиническая картина. У молодых людей течение бессимптомное. Первые признаки заболевания проявляются в возрасте 30-60 лет: боли в боку, дизурия, гематурия или наличие кристаллов солей в моче.

Осложнения: возможно развитие пиелонефрита и мочекаменной болезни.

НЕФРОНОФТИЗ

Нефронофтиз - медуллярная кистозная болезнь. Это группа заболеваний с развитием медуллярных кист, в последующем - склерозом почек и почечной недостаточностью. В 85% случаев заболевание носит наследственный характер (r, В). В основном, болеют дети и молодые лица (1-2-е десятилетия жизни). Нефронофтиз - причина 10-20% случаев почечной недостаточности в детском возрасте.

Клинические проявления заболевания - канальцевые нарушения (снижение концентрационной способности, полиурия). В результате возникают полидипсия и энурез, возможна гематурия. В течение 5 лет после появления первых симптомов развивается тяжёлая почечная недостаточность.

Патоморфология. Почки, в отличие от поликистоза небольших размеров. На разрезе определяют множественные кисты размером не более 1 см, расположенные преимущественно на границе коркового вещества и пирамид (в дистальном отделе нефрона).

Микроскопически в начале развития обнаруживают атрофичные канальцы с заметно утолщённой базальной мембраной, канальцы изменены в большей степени, чем клубочки. Позже возникают кисты, нарастают канальцевая атрофия и склероз, развивается вторичный гломерулосклероз с воспалительной инфильтрацией почечной ткани.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ

Среди патологических процессов в мочеточниках наиболее часто диагностируют их обструкцию, воспаление, опухоли.

ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ

Обструкция мочеточников - препятствие для оттока мочи, приводящая к развитию гидронефроза, гидроуронефроза, нарушениям функции почки. Односторонняя обструкция мочеточника часто бывает клинически незамечена, приводит к атрофии почечной паренхимы и нарушению её функции. Вторая почка компенсаторно гипертрофируется, восполняя утраченную функцию. Острая двусторонняя обструкция - чрезвычайно редкая ситуация, требующая адекватного, часто хирургического лечения.

Причины обструкции мочеточника могут быть внутренними и внешними.

•  Внутренние причины - камни, сгустки крови, фиброэпителиальные полипы, воспалительные стриктуры, амилоидоз, опухоли стенки мочеточника.

•  Внешние причины - добавочные сосуды нижнего полюса почки, пересекающие мочеточник и сдавливающие его, эндометриоз, опухолевый рост прилежащих лимфатических узлов, давление, оказываемое беременной маткой. Обструкция может быть результатом заболеваний мочевого пузыря, простаты, уретры (рак мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь, гиперплазия простаты).

Идиопатический забрюшинный фиброз - редкая причина обструкции. Для этой патологии характерно развитие плотной фиброзной ткани в забрюшинном пространстве и незначительная неспецифическая хроническая воспалительная инфильтрация. Как следует из названия, этиология заболевания неизвестна, хотя некоторые исследователи связывают развитие забрюшинного фиброза с действием лекарственных препаратов (например, β-адреноблокаторов) или аутоиммунными нарушениями. Забрюшинному фиброзу часто сопутствуют зоб Риделя, склерозирующий холангит, медиастинальный фиброз.

Фиброэпителиальные полипы - редко диагностируемые образования слизистой оболочки мочеточников, возможная причина их обструкции. Полипы могут быть обнаружены на любом уровне мочевыделительного тракта, однако по частоте их встречаемости мочеточники стоят на первом месте, далее следуют уретра, лоханки, мочевой пузырь. Преобладающая локализация у мужчин - мочеточники, мочевой пузырь и уретра, у женщин - почечные лоханки. Чаще бывают поражены левые мочеточник и лоханка. Основная часть пациентов (80%) моложе 10 лет.

•  Этиология и патогенез точно не установлены. Их рассматривают как врождённую патологию, воспаление, гамартомы или опухоли. Чаще развитие полипов связывают с хроническим воспалением (аналог полипозного цистита с фиброзом стромы). Гистогенез фиброэпителиальных полипов мало изучен. Наличие в полипах гладкомышечных клеток - признак гамартомы, а не истинной опухоли.

•  Клиническая картина. Экзофитный рост фиброэпителиальных полипов вызывает обструкцию мочеточника разной степени выраженности (в соответствии с размерами полипа). Пациентов беспокоят боли в боку, иногда гематурия.

•  Патоморфология. Полип имеет вид узла размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров с гладкой или неровной поверхностью. Микроскопически переходный эпителий полипа может быть нормальным или гиперплазированным. Строма содержит коллагеновые волокна, различное количество мелких кровеносных сосудов, иногда гладкомышечные клетки. Наблюдают клеточную воспалительную инфильтрацию, очаговый гиалиноз и кальциноз.

•  Исходы и осложнения. Прогноз благоприятный, малигнизация бывает редко.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пиелит и уретрит - воспалительные заболевания лоханки и мочеточника, часто бывают осложнениями частичной обструкции мочевых путей или почечных камней. Часто сочетание с пиелонефритом, циститом, особенно при камнях, заполняющих почечную лоханку. Поэтому клиницисты называют эти заболевания одним термином - инфекция мочевыводящих путей. Хроническое течение наблюдают чаще, чем острое.

Этиология и патогенез. Основной этиологический фактор - грамотрицательная микрофлора. Путь проникновения инфекции - восходящий (урогенный) или нисходящий (гематогенный). Предрасполагающие факторы: наличие камней, снижение иммунитета (охлаждение, облучение, иммунодефициты), рефлюкс, мочевой стаз.

Патоморфология. Макроскопически: могут быть обнаружены множественные изъязвления слизистой оболочки. Микроскопически определяют мононуклеарную воспалительную инфильтрацию разной степени выраженности в собственной пластинке слизистой оболочки, а также склероз и атрофию слизистой оболочки. Часто сочетание хронического воспаления в лоханках и мочеточниках с изменениями уротелия (почки и гнёзда Брунна, кистозный и железистый пиелит, уретрит).

Исходы и осложнения. При острых процессах прогноз благоприятный. При хроническом воспалении возможно развитие метаплазии и гиперплазии (предраковые состояния).

ОПУХОЛИ ЛОХАНОК И МОЧЕТОЧНИКОВ

Опухоли этих локализаций, особенно мезенхимальные, крайне редки, 90% случаев составляют переходноклеточные раки. Из доброкачественных опухолей лоханок чаще всего обнаруживают переходноклеточную папиллому (солитарную или множественную). Для папилломы характерен экзофитный рост без прорастания стенки лоханки, частые изъязвления, вызывающие гематурию.

Этиологические факторы, вызывающие развитие эпителиальных опухолей в лоханках и мочеточниках, подобны наблюдаемым при раке мочевого пузыря: промышленные канцерогены, используемые в резиновом, лакокрасочном, бумажном и химическом производстве, камни почек, хроническая инфекция, лекарственные средства (циклофосфамид), курение табака, предопухолевые процессы, лейкоплакия (часто приводит к возникновению плоскоклеточного рака), метаплазия переходного эпителия в железистый (вызывает развитие аденокарциномы).

Клиническая картина. Наиболее часто опухоли развиваются у пациентов в возрасте 60-70 лет. Заболевание проявляется болями в боку и гематурией. Растущая опухоль вызывает обструкцию мочеточника и требует радикальной нефрэктомии. Иссечение мочеточника целиком необходимо, поскольку высока частота одновременного или последовательного образования в нём нескольких опухолевых узлов.

Патоморфология. Различают следующие разновидности рака лоханок и мочеточника: переходноклеточный, плоскоклеточный, железистый (аденокарцинома).

Чаще других обнаруживают переходноклеточный рак, он может быть неинвазивным или поверхностно инвазивным. Инвазивные плоскоклеточные раки и аденокарциномы, наоборот, редки. Выживаемость больных при этих формах низкая.

Опухоль имеет вид узла или бляшки мягкой консистенции с неровной сосочковой поверхностью, участками некрозов и изъязвлений. Микроскопически она состоит из светлых полигональных клеток, образующих поля, разделённые небольшим количеством стромы.

Опухоль прорастает стенку лоханки, окружающую клетчатку и распространяется в мочеточник и мочевой пузырь (имплантационное метастазирование). Лимфогенные метастазы обнаруживают в околоаортальных лимфатических узлах, гематогенные - в печени, лёгких, мозге и противоположной почке.

Исходы и осложнения. Прогноз зависит от стадии развития опухоли, наличия метастазов, времени установления диагноза.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Основные патологические процессы в мочевом пузыре - воспаление и опухоли.

ЦИСТИТ

Цистит - воспаление мочевого пузыря, наиболее частое его заболевание. Острый и хронический цистит имеют, в основном, патоморфологические отличия.

Этиология. В большинстве случаев цистит вызван инфекцией мочевого пузыря (заражение во время инструментальных манипуляций или полового контакта). Выделяют следующие группы возбудителей инфекции.

•  Обычные возбудители инфекции мочевой системы: кишечная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактерии, псевдомонады, Serratia, энтерококки, кандиды, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis.

•  Более редкие возбудители: стафилококки, микобактерия туберкулёза.

•  Редкие возбудители: Nocardia, актиномицеты, бруцеллы, аденовирус, грибы Torulopsis, шистосомы.

Пути заражения. Заражение через уретру чаще происходит у женщин, особенно при наличии периуретральных влагалищных колоний вирулентных бактерий или половым путём. Восходящий способ передачи инфекции возможен при вагините и опрелости. Травмы могут предрасполагать к суперинфекции периуретральной слизистой оболочки. Хирургическое вмешательство (например, цистоскопия) может обусловить инфицирование мочи в мочевом пузыре. Гематогенное распространение более редко, его наблюдают при бактериальном сепсисе.

Факторы риска

•  Обструкция мочевых путей - основной предрасполагающий фактор. Она вызывает застой мочи и подавляет защитные силы организма (уменьшение кровотока снижает миграцию лейкоцитов и концентрацию антител).

•  Возраст и пол пациента. В молодом возрасте риск развития цистита выше у женщин (имеют более короткую уретру), в пожилом возрасте - у мужчин (нарушения оттока мочи, вызванные гиперплазией простаты).

•  Инструментальные методы (в частности, использование мочевых дренажных катетеров) нередко связаны с развитием значительной бактериурии.

•  Беременность вызывает изменение функции гладкой мускулатуры и более частое развитие асимптоматической бактериурии. Последняя чаще переходит в цистит, чем у небеременных.

•  Сахарный диабет повышает частоту развития инфекций (неврогенная дисфункция мочевого пузыря, иммунные нарушения).

•  Иммунодефицит врождённый или приобретённый увеличивает риск инфицирования мочи.

Клиническая картина. Самые частые жалобы пациентов с острым и хроническим циститом - учащённое, болезненное мочеиспускание (дизурия), дискомфорт внизу живота и в области таза. Исследование мочи обычно обнаруживает клетки воспаления и культуры микроорганизмов, вызвавших его.

Патоморфология острого и хронического циститов различна.

•  Острый цистит имеет признаки катарального воспаления. Слизистая отёчна, гиперемирована, покрыта слизью. В просвете - мутная моча. Микроскопически в слизистой оболочке наблюдают отёк стромы, гиперемию сосудов, нейтрофильную инфильтрацию различной интенсивности. Газообразующие бактерии обычно обнаруживают у больных сахарным диабетом. Такие циститы протекают с образованием характерных интерстициальных пузырей в собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря (эмфизематозный цистит).

•  Хронический цистит. В отличие от острого, характерна небольшая воспалительная реакция. В воспалительном инфильтрате определяют, прежде всего, лимфоциты, а также фиброз собственной пластинки слизистой оболочки.

Исходы и осложнения. Прогноз благоприятный. При своевременном лечении наступают полное выздоровление и восстановление слизистой оболочки. Возможен переход в хроническую форму. Осложнения: уретрит, пиелонефрит.

Полипоидный цистит - воспалительный процесс с образованием выступающих сосочковых структур на слизистой оболочке пузыря. Когда эти образования имеют широкое основание, заболевание описывают как буллёзный цистит. Полипоидные изменения слизистой оболочки отражают тяжёлый подслизистый отёк, в большинстве случаев связанный с катетеризацией. Эти изменения обычно быстро исчезают после удаления катетера, но могут сохраняться длительно. При цистоскопии полипоидный цистит может быть ошибочно расценен как папиллярный переходноклеточный рак мочевого пузыря.

Эозинофильный цистит - редкое воспалительное заболевание мочевого пузыря. Его обнаруживают во всех возрастных группах, чаще у лиц среднего возраста.

•  Этиология и патогенез. Большое значение имеют аллергические реакции и наследственная предрасположенность. У многих пациентов это заболевание - проявление аллергического диатеза, протекающего с поражением лёгких или желудочно-кишечного тракта, эозинофилией. У пожилых мужчин эозинофильный цистит часто связан с повреждениями мочевого пузыря (лечение рака мочевого пузыря, трансуретральная резекция простаты).

•  Клинические проявления: как и при других формах цистита, часто бывает дизурия, реже гематурия.

•  Патоморфология. При микроскопическом исследовании обнаруживают эозинофильную инфильтрацию стенки мочевого пузыря и фиброз разной степени выраженности, некрозы мышечных волокон.

Хронический интерстициальный цистит - заболевание неизвестной этиологии, в типичных случаях поражает женщин среднего возраста. Характерна воспалительная трансмуральная инфильтрация, иногда связанная с изъязвлениями слизистой оболочки (гуннеровские язвы). Заболевание протекает длительно, нечувствительно к любым методам лечения.

•  Клинические симптомы: постоянные боли над лобком, частые и сильные позывы к мочеиспусканию с гематурией или без неё. Бактериурии обычно нет.

•  Патоморфология. Обнаруживают отёк слизистой оболочки, очаговые петехии, линейные кровоизлияния, наиболее часто в области купола и задней стенки. Микроскопически характерны мононуклеарная инфильтрация всех слоёв стенки мочевого пузыря, атрофия слизистой оболочки, фиброз мышечной оболочки мочевого пузыря. Появление язв указывает на острое течение воспаления.

Малакоплакия (от греч. malakos - мягкий, plakion - плитка, пластинка) - редкое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, впервые описано в мочевом пузыре. В дальнейшем заболевание было обнаружено в других участках мочевыводящей системы и вне её. Малакоплакию обнаруживают во всех возрастных группах, пик заболеваемости - возраст 50-70 лет. Заболевание преобладает у женщин вне зависимости от локализации.

•  Этиология и патогенез. Часто сочетание малакоплакии с инфекцией мочевыводящих путей, вызванной кишечной палочкой, хотя прямая связь с инфекцией не доказана. Предрасполагающие факторы: угнетение иммунитета, хронические инфекции или рак.

•  Патоморфология. Для малакоплакии характерно появление мягких жёлтых бляшек диаметром до 4 см на поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря. Микроскопически признаки хронического воспаления с клеточной инфильтрацией, в инфильтрате преобладают макрофаги с обильной эозинофильной цитоплазмой, содержащей ШИК-позитивные гранулы (клетки Ханземанна). Иногда в макрофагах обнаруживают слоистые базофильные калькосфериты (тельца Михаэлиса-Гутманна). Ультраструктурно гранулы в клетках Ханземанна - лизосомы, содержащие фрагменты бактерий, что позволяет думать о приобретённом дефекте лизосом. Тельца Михаэлиса-Гутмана - результат отложения солей кальция в этих увеличенных лизосомах.

Радиационный цистит осложняет лечение злокачественных новообразований тазовых органов. Изменения сосудов типичны для радиационных повреждений (пролиферация эндотелия, субэндотелиальные скопления макрофагов). Наблюдают появление атипичных фибробластов в строме пузыря.

Циклофосфамид-индуцированный цистит - геморрагические изменения в слизистой оболочке, часто с кровоизлияниями в просвет мочевого пузыря. При этом заболевании возможна клеточная атипия уротелия, повышение риска развития рака мочевого пузыря.

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Доброкачественные пролиферативные и метапластические изменения уротелия встречают на всём протяжении мочевыводящих путей, от почечных лоханок до уретры. В каждом случае это гиперплазия или сочетание гиперплазии с метаплазией, их рассматривают как предопухолевые изменения.

Гиперпластические процессы в слизистой оболочке включают простую гиперплазию, инвагинации и гнёзда Брунна, а также кистозные изменения (последние идентифицируют в зависимости от места локализации как кистозный пиелит, кистозный уретрит или кистозный цистит).

Изменения уротелия, представляющие сочетание гиперплазии и метаплазии: железистые изменения (железистые пиелит, уретрит и цистит), слизистая (кишечная), нефрогенная и плоскоклеточная метаплазия.

Развитие перечисленных патологических процессов может быть связано с хроническим воспалением на фоне инфекции мочевыводящих путей, наличием камней, нейрогенного мочевого пузыря или трофических нарушений.

ПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Гиперплазия простая - увеличение числа клеточных слоёв в переходном эпителии. Участок гиперплазии имеет плоскую конфигурацию без формирования сосочковых структур и инвагинации в собственную пластинку слизистой оболочки.

Почки Брунна - очаги инвагинации уротелия в собственную пластинку слизистой оболочки.

Гнёзда Брунна подобны почкам Брунна. Однако эпителиальные клетки отделяются от эпителиального пласта в виде групп внутри собственной пластинки слизистой оболочки.

Кистозные изменения мочевого тракта (кистозные пиелит, уретрит, цистит). Характерно образование мелких щелевидных или округлых полостей (в отличие от сплошных гнёзд Брунна). Кистозный цистит весьма распространён, это единственное изменение слизистой оболочки мочевого пузыря у 60% взрослых. Размеры полостей различны, как и количество окружающих их слоёв эпителия. Внутри полостей определяют эозинофильный белковоподобный материал. При кистозном пиелите и кистозном уретрите полости могут достигать размеров, хорошо различимых при макроскопическом исследовании.

МЕТАПЛАСТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Железистый цистит - состояние слизистой оболочки мочевого пузыря с появлением железистых структур, выстланных муцин-секретирующими призматическими эпителиальными клетками. Железы расположены беспорядочно или образуют комплексы внутри собственной пластинки слизистой оболочки, часто вблизи от гнёзд Брунна и очагов кистозного цистита. Железистый цистит отличает от кистозного только характер клеток, выстилающих полости. При кистозном цистите в слизистой оболочке мочевого пузыря обнаруживают только клетки переходного эпителия, при железистом цистите - призматические клетки, выстилающие железы. Эти клетки можно увидеть и на поверхности слизистой оболочки (железистая метаплазия).

Слизистая (кишечная) метаплазия - особенно заметная железистая метаплазия мочевыводящих путей, её наиболее часто обнаруживают в мочевом пузыре. При этом состоянии железы выстланы эпителием, напоминающим эпителий толстой кишки (бокаловидные клетки).

Плоскоклеточная метаплазия - возможная реакция мочевого тракта на хроническое повреждение и воспаление, особенно если повреждение связано с наличием камней. Плоскоклеточная метаплазия мочевого тракта, преимущественно ассоциированная с инфекцией, бывает значительно чаще, чем полагали ранее. Её обнаруживают приблизительно у 50% взрослых женщин и 10% мужчин.

Нефрогенная метаплазия наиболее часта в мочевом пузыре, реже в уретре и мочеточнике. Множество мелких трубчатых структур, выстланных клетками, напоминающими нефротелий, гнёздами расположено в собственной пластинке слизистой оболочки. Эти структуры, образующие сосочковые экзофитные узелки, наиболее часто обнаруживают в области треугольника мочевого пузыря. Гистогенез нефрогенной метаплазии неясен. Ультраструктурное исследование подтверждает эпителиальную природу клеток, выстилающих трубочки. Нефрогенная метаплазия часто связана с хроническим циститом.

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Опухоли мочевого пузыря делят на доброкачественные и злокачественные, эпителиальные и мезенхимальные.

•  Мезенхимальные опухоли мочевого пузыря редки, их обнаруживают как находку при аутопсии. Доброкачественные опухоли: гемангиомы, лейомиомы, липомы, не отличимые от аналогичных опухолей другой локализации. Саркомы мочевого пузыря - крайне редкое явление.

•  Эпителиальные опухоли мочевого пузыря диагностируют наиболее часто, различают доброкачественные (переходноклеточные папилломы) и злокачественные (переходноклеточный рак) опухоли. Эпителиальные опухоли составляют более 98% всех опухолей мочевого пузыря, большинство из них - переходноклеточные раки. Выделяют следующие неопластические изменения переходного эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря:

∨ доброкачественные (папилломатозные) изменения;

∨ рак in situ;

∨ инвазивный переходноклеточный рак;

∨ метастазирующий переходноклеточный рак.

Любая эпителиальная опухоль мочевого пузыря может быть фоном для дальнейшей неопластической трансформации в других участках мочевого пузыря. Другими словами, опухоли возникают на фоне нестабильного эпителия. Эпителий мочевого пузыря особенно чувствителен в этом отношении (по сравнению с молочной железой или толстой кишкой), возможно, из-за постоянного взаимодействия с потенциально канцерогенными химическими соединениями мочи. Раннюю диагностику опухолей мочевого пузыря облегчают выявление видимой зрительно гематурии, проведение цистоскопии.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Переходноклеточная папиллома мочевого пузыря - доброкачественное образование, часто обнаруживаемое случайно или после безболевой гематурии. Папилломы составляют 2-3% эпителиальных опухолей мочевого пузыря, они особенно часты у мужчин старше 50 лет. В большинстве случаев переходноклеточная папиллома - одиночное образование диаметром 2-5 см, имеющее вид плоского узла или бляшки с неровной поверхностью. Сосочковые образования этой опухоли покрыты переходным эпителием, почти не отличимым от нормального уротелия.

Возвратная папиллома (рецидивирующая) составляет 70% всех случаев. Часто рецидив представлен новой опухолью, развивающейся в другом месте мочевого пузыря. Инвазивный рак обнаруживают у 7% пациентов.

Инвертированные папилломы - редкие опухоли слизистой оболочки мочевыводящих путей. Их типичная локализация - область треугольника мочевого пузыря, а также почечные лоханки, мочеточники и уретра. Подобные изменения часты у мужчин, пик заболеваемости - возраст 60-80 лет. Приступы гематурии - обычное клиническое проявление. Макроскопически папилломы представлены узловыми изменениями слизистой оболочки. Они покрыты нормальным уротелием, тяжи переходного эпителия спускаются внутрь собственной пластинки слизистой оболочки. Не исключена возможность малигнизации.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Злокачественные эпителиальные опухоли мочевого пузыря представлены различными формами рака: рак in situ, папиллярный (сосочковый), переходноклеточный, плоскоклеточный, железистый (аденокарцинома). Наиболее часто диагностируют переходноклеточный и папиллярный рак. Последний относят к наиболее частым злокачественным новообразованиям (около 3% всех опухолей и 30-50% опухолей мочеполовых органов). Рак мочевого пузыря у мужчин бывает в 3-4 раза чаще, чем у женщин. Существуют значительные географические и расовые различия в частоте и формах рака мочевого пузыря. Наибольшая частота выявлена среди городских жителей европейской расы в Соединенных Штатах Америки и странах Западной Европы, а низкая - в Японии и среди афроамериканцев. Рак мочевого пузыря возможен в любом возрасте, однако 80% пациентов старше 50 лет. Рак чаще всего возникает на боковых стенках мочевого пузыря, реже на задней стенке. Часто сочетание переходноклеточного рака мочевого пузыря с подобными опухолями верхних отделов мочевыводящих путей.

Этиология. Возникновение рака мочевого пузыря связано со следующими факторами:

∨ курение табака (увеличивает в 2 раза частоту развития рака мочевого пузыря);

∨ действие химических и биологических канцерогенов (промышленные канцерогены, применяемые в резиновом, лакокрасочном, бумажном и химическом производстве);

∨ лекарственные средства (циклофосфамид);

∨ хроническое воспаление (в том числе, бильгарциоз при шистосомозе), метаплазия и гиперплазия слизистой оболочки.

Клинические проявления переходноклеточного рака мочевого пузыря: эпизоды гематурии, реже дизурия. Цистоскопически обнаруживают одиночный или множественные узлы.

Патоморфология. Характерно утолщение уротелия с атипией клеток всей слизистой оболочки, от базальных слоёв до поверхности (изменения формы и размеров ядер, хорошо заметные ядрышки, крупный хроматин, появление многоядерных клеток). Рак in situ может быть множественным и в 1/3 случаев переходит в инвазивный рак.

Макроскопически опухоли выглядят разнообразно: от маленьких нежных папиллярных изменений низкой степени злокачественности, ограниченных слизистой оболочки, до больших солидных инвазивных образований высокой степени злокачественности. Последние часто изъязвляются. Папиллярный и зкзофитный рак, как правило, высокодифференцированный, а инфильтрирующие опухоли обычно имеют анапластическое строение.

Гистологически переходноклеточные раки мочевого пузыря классифицируют в соответствии со степенями злокачественности. Система степеней предложена ВОЗ.

Степень 1. Папиллярные образования, выстланные неопластическим переходным эпителием с минимальным ядерным полиморфизмом и митотической активностью. Сосочки опухоли длинные, нежные, слияние сосочков очаговое и ограниченное.

Степень 2. Выраженность гистологических и цитологических изменений промежуточная между степенями 1 и 3.

Степень 3. Выраженный полиморфизм ядер, частые митозы, типично слияние сосочков. Возможно появление уродливых клеток и очагов плоскоклеточной дифференцировки.

Прорастание опухолью стенки пузыря может быть при любой степени переходноклеточного рака, однако при 3-й степени это наблюдают наиболее часто. Вероятность повторного роста с развитием рецидива определяют следующие факторы:

∨ большой размер опухоли;

∨ высокая степень злокачественности;

∨ множественные опухоли;

∨ прорастание опухоли в кровеносные и лимфатические сосуды;

∨ дисплазии эпителия, включая рак in situ, в других участках мочевого пузыря.

Метастазы: лимфогенные - в регионарные и парааортальные лимфатические узлы, гематогенные - в печень, лёгкие и головной мозг.

Исходы и осложнения. Наиболее частые причины смерти при раке мочевого пузыря - блокада мочеточников с развитием ОПН и уремии, канцероматоз. Прогноз зависит от стадии процесса (размеров опухоли, наличия прорастания, метастазов) и характера проведённого лечения. После радикальной операции пятилетняя выживаемость достигает 50%, при наличии метастазов - 1 год.

ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз - гормональнозависимый патологический процесс с образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия (желёз и стромы). В первую очередь бывают поражены органы малого таза. Мочевой пузырь - наиболее частая локализация эндометриоза в мочевом тракте. Особенно часто заболевание диагностируют в возрасте 30-40 лет. Диагноз основан на идентификации железистого эпителия эндометрия и эндометриальных стромальных клеток. Кроме того, определяют очаги гемосидероза в строме.

Этиология и патогенез. Ретроградное поступление менструальной крови вызывает проникновение клеток эндометрия в полость таза, имплантацию в различные органы. Перенос фрагментов эндометрия возможен по кровеносным или лимфатическим сосудам (экстрагенитальный эндометриоз). В патогенезе эндометриоза вероятны также повреждения иммунной системы. Возможна генетическая предрасположенность - наследование дефектов иммунной системы.

Клинические признаки. Женщин с эндометриозом мочевого пузыря беспокоят боли в области таза, частые и сильные позывы на мочеиспускание. Гематурию обнаруживают лишь у четверти больных.

Патоморфология. В эктопическом очаге эндометрия видны трубчатые, ветвящиеся, кистообразно расширенные железы, выстланные однослойным цилиндрическим эпителием. Часть клеток имеет реснички (мерцательный эпителий), другие - секреторные гранулы. Одновременно со слизистой оболочкой матки в них возникают циклические изменения, однако слущивания эпителия не происходит (нет условий для выделения десквамированного эпителия). При беременности в атопических очагах эндометрия возникают децидуальные изменения.