Глава 3 ИССЛЕДОВАНИЕ ГОРМОНОВ

ГОРМОНЫ ГИПОФИЗА

АКТГ

Уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ) в плазме, который известен также, как кортикотропин, определяют с помощью радиоиммунологического анализа. АКТГ стимулирует кору надпочечников, усиливая секрецию кортизола и в меньшей степени андрогенных гормонов и альдостерона. Он обладает также некоторой меланоцитстимулирующей активностью и усиливает поступление аминокислот в мышечные клетки, способствует липолизу в жировых клетках, активирует бета-клетки поджелудочной железы, усиливая секрецию инсулина. Он способствует также высвобождению СТГ. Уровень АКТГ в плазме крови подвержен суточным изменениям, достигая максимума в период с 6 до 8 ч и с 18 до 23 ч. Анализ крови на содержание АКТГ назначают пациентам с недостаточной или избыточной (синдром Кушинга) функцией надпочечников. Для уточнения диагноза обычно приходится проводить пробу на стимуляцию или подавление секреции АКТГ. Однако нестабильность АКТГ и трудность его определения существенно снижают диагностическую ценность этой пробы. Цель исследования

• Облегчение дифференциальной диагностики первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности.

• Проведение дифференциальной диагностики при синдроме Кушинга.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что эта проба позволяет вы-

яснить, нормальная ли у него секреция АКТГ.

• Пациент должен ограничить физическую активность и отказаться от приема пищи в течение 10-12 ч до выполнения анализа.

• Пациента необходимо предупредить, что для выполнения анализа у него возьмут кровь из вены, а также сообщить, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Следует выяснить, какие препараты принимает пациент, так как некоторые из них могут повлиять на результаты анализа. Прием препаратов следует отменить за 48 ч до взятия крови, а если это невозможно, то в бланке направления на исследование указывают принимаемые пациентом препараты.

• В течение 2 дней до исследования пациенту назначают малоуглеводную диету. Однако требования, предъявляемые к диете перед определением уровня АКТГ в крови, в разных лабораториях различные.

Процедура и последующий уход

• У пациентов с клинической картиной надпочечниковой недостаточности венепункцию производят утром в период с 6 до 8 ч, который соответствует максимальной секреции АКТГ (базальный уровень).

• При подозрении на синдром Кушинга венепункцию следует выполнять вечером с 18 до 23 ч (низкая секреция).

• Кровь набирают в пластиковую пробирку (АКТГ может адсорбироваться на стекле), содер-

жащую ЭДТА. Пробирка должна быть полной, так как при избытке антикоагулянта результаты анализа могут оказаться неточными.

• Пробирку с кровью кладут в контейнер со льдом и сразу отправляют в лабораторию, где плазму крови быстро отделяют от форменных элементов при температуре 39,2 °F (4 °C). Методика взятия крови зависит от конкретной лаборатории.

• После снятия иглы место пункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и продолжить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Протеолитические ферменты плазмы разрушают АКТГ, поэтому для замедления этого процесса температура крови в пробирке не должна превышать 39,2°F (4°C).

• Во избежание искажений результатов анализа важно направить пробирку в лабораторию сразу после взятия крови.

Референтные значения. Нормальный уровень АКТГ в крови по данным лаборатории клиники Мейо не превышает 120 пг/мл (СИ менее 26 пмоль/л в период с 6 до 8 ч), но это значение может меняться в зависимости от лаборатории.

Отклонения от нормы. Высокий по сравнению с нормой уровень АКТГ может быть признаком первичной надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона), при которой повышенная функция гипофиза носит компенсаторный характер и направ-

лена на стимуляцию недостаточной функции органа-мишени. В основе недостаточности коркового вещества надпочечников может быть идиопатическая его атрофия и частичная деструкция надпочечника гранулемой, опухолью, амилоидозом или некрозом воспалительной природы. Низкий уровень АКТГ указывает на вторичную надпочечниковую недостаточность, обусловленную нарушением функции гипофиза или гипоталамуса. Основными причинами являются пангипопитуитаризм, недостаточность кортиколиберина, выделяемого гипоталамусом, или хроническое подавление секреции АКТГ в результате длительного лечения кортикостероидами. При клинических проявлениях синдрома Кушинга повышенный уровень АКТГ указывает на болезнь Кушинга, при которой причиной гиперсекреции АКТГ, которая в свою очередь обусловливает повышенный уровень кортизола в крови без суточных колебаний, является дисфунк-ция гипофиза (обычно вследствие аденомы). Умеренное повышение уровня АКТГ указывает на гиперплазию надпочечников, обусловленную гиперфункцией гипофиза, и опухоль вненадпочечниковой локализации, например овсяно-клеточный рак легкого. Низкий уровень АКТГ свидетельствует в пользу гиперфункции надпочечников вследствие опухолевого поражения или гиперплазии коркового вещества. Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию.

• Кортикостероиды, включая кортизол и его аналоги (снижают

уровень АКТГ).

• Препараты, усиливающие секрецию эндогенного кортизола, такие, как эстрогены, глюконат кальция, амфетамины, спиронолактон и этанол (снижают уровень АКТГ).

• Карбонат лития (снижает уровень кортизола и может влиять на секрецию АКТГ).

• Менструальный цикл и беременность.

• Рентгенологическое и радиоизотопное исследование, выполненное в пределах 1 нед до анализа.

• Острый стресс, в том числе госпитализация и хирургическая операция, и депрессия (повышают уровень АКТГ).

БЫСТРАЯ СТИМУЛЯЦИОННАЯ ПРОБА С АКТГ

Быстрая стимуляционная проба с АКТГ, известная также как косинтропиновая проба, является наиболее эффективным методом диагностики надпочечниковой недостаточности и постепенно вытесняет 8-часовую стимуляционную пробу с АКТГ. Использование синтетического аналога АКТГ тетракозактида позволяет ускорить получение результата и уменьшить риск аллергических реакций по сравнению с обычной пробой с использованием естественного АКТГ, получаемого от животных.

Постановка пробы требует предварительного определения базального уровня кортизола для выяснения эффекта синтетического аналога АКТГ тетракозактида на секрецию кортизола. Высокий уровень кортизола в крови, взятой утром, позволяет исключить надпочечниковую недостаточность и делает даль-

нейшее исследование ненужным.

Цель анализа. Отдифференцировать первичную надпочечниковую недостаточность от вторичной.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что проба позволяет уточнить, обусловлено ли его состояние гормональной недостаточностью.

• Пациента предупреждают, что он должен воздержаться от еды в течение 10 ч и полежать в течение 30 мин перед взятием крови.

• Следует проинформировать пациента, что вся процедура анализа займет не менее 1 ч.

• Если пациент лечится в стационаре и получает АКТГ и стероидные препараты, то их отменяют.

• Если пациент обследуется амбулаторно, то ему рекомендуют временно отменить АКТГ и стероидные препараты, если он их получает, и согласовать это с лечащим врачом. Если же прием этих препаратов обязателен, то это отмечают в бланке направления на анализ.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• Из вены берут 5 мл крови для определения базального уровня кортизола. Кровь набирают в 5-миллилитровую пробирку с раствором гепарина. На пробирке отмечают, что это проба крови до инъекции, и отправляют в лабораторию.

• Внутривенно или внутримышечно вводят 250 мкг (0,25 мг) тетракозактида (внутривенное введение более предпочтительно, так как замедленное всасывание препарата из мышцы

обусловливает неточность получаемого результата). Тетракозактид вводят в вену в течение 2 мин.

• Через 30 и 60 мин после инъекции тетракозактида вновь набирают по 5 мл крови в пробирки с раствором гепарина, которые маркируют по времени взятия пробы и также отправляют в лабораторию. В бланке направления отмечают время взятия крови.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающий компресс.

• Необходимо проследить, не появилась ли у пациента аллергическая реакция на тетракозактид (наблюдается редко) в виде крапивницы, зуда или тахикардии.

• Пациент может вновь перейти на обычную для него диету и возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробами крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме уровень кортизола через 30 мин после инъекции косинтропина повышается максимум до 18 мг/дл (СИ: 500 ммоль/л), а через 60 мин может превысить этот уровень. Обычно повышение уровня кортизола вдвое по сравнению с базальным считается нормальным. Отклонения от нормы. Нормальный результат пробы позволяет исключить надпочечниковую недостаточность. У пациентов с первичной надпочечниковой недостаточностью (болезнь Аддисона) уровень кортизола остается низким. Поэтому быстрая стимуляционная проба является эффек-

тивным методом выявления таких пациентов при массовых исследованиях. Если при стимуляции тетракозактидом уровень кортизола повышается, но это повышение меньше, чем в норме, то для дифференцирования первичной надпочечниковой недостаточности от вторичной прибегают к исследованию с более продолжительной стимуляцией коркового вещества надпочечников.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию.

• Гемолиз из-за грубого обращения с пробирками с кровью.

• Прием эстрогенов и амфетаминов (повышают уровень кортизола в плазме).

• Курение и ожирение (повышают уровень кортизола в плазме).

• Карбонат лития (снижает уровень кортизола в плазме).

• Рентгенологическое или радиоизотопное исследование, выполненное в пределах 1 нед до анализа.

СОМАТОТРОПНЫЙ ГОРМОН

Соматотропный гормон (СТГ), или гормон роста, секретируется ацидофильными клетками передней доли гипофиза. Это основной регулятор роста тела человека. В отличие от других гормонов гипофиза, у СТГ нет какой-либо одной железы-мишени и действует он на многие ткани, а механизм обратной связи, регулирующий его секрецию, довольно сложный. Подобно инсулину, СТГ стимулирует синтез белка и захват аминокислот клетками. Как гипо-, так и гиперсекреция СТГ вызывает

характерные патологические состояния у человека, называемые соответственно карликовостью и гигантизмом. Описываемый ниже анализ представляет собой количественное определение уровня СТГ в плазме крови и может быть выполнен как часть стимуляционной или супрессионной пробы для исследования функции гипофиза.

Цель

• Уточнить природу карликовости, так как она может быть обусловлена недостаточной функцией как гипофиза, так и щитовидной железы.

• Верифицировать диагноз акромегалии и гигантизма у взрослых.

• Диагностировать опухоль гипоталамуса и гипофиза.

• Контроль терапии СТГ.

Подготовка

• Пациенту или его родителям, если это ребенок, следует объяснить, что анализ позволит определить уровень гормона роста и поможет установить причину чрезмерного роста.

• Пациент должен ограничить физическую активность и воздержаться от приема пищи в течение 10-12 ч перед исследованием.

• Пациенту следует объяснить, что для анализа у него возьмут пробу крови, а также сообщить, кто и когда будет брать ее.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях при наложении жгута на плечо и во время взятия крови.

• Следует предупредить, что для сравнения на следующий день у него повторно возьмут кровь для исследования.

• Пациенту следует воздержаться от приема препаратов, особенно от стероидных гормонов и гормонов гипофиза. Если же

препараты отменять нельзя, это указывают в бланке направления в лабораторию.

• Пациенту следует перед взятием крови прилечь на 30 мин, так как стресс и физическая активность способствуют повышению уровня СТГ.

Процедура и последующий уход

• В течение 2 дней подряд с 6 до 8 ч утра набирают по 7 мл крови из вены в пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают марлевым шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Пациент может перейти на обычную для него диету и возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробами крови во избежание гемолиза.

• Пробы крови следует отправлять в лабораторию немедленно, так как период полураспада СТГ составляет 20-25 мин.

Референтные значения. В норме у мужчин уровень СТГ составляет до 5 нг/мл (СИ: 5 мкг/л), у женщин - до 10 нг/мл. У детей уровень СТГ в норме обычно выше и может достигать 16 нг/мл (СИ: 16 мкг/л).

Отклонения от нормы. Повышенный уровень СТГ может наблюдаться при опухоли гипофиза или гипоталамуса, обычно аденоме, которая у детей вызывает гигантизм, а у взрослых - акромегалию. У некоторых пациентов с сахарным диабетом уровень СТГ может быть повышен без симптомов акромегалии. Для подтверждения диагноза необходима супрессионная проба. Инфаркт гипофиза, метастазы опухоли могут вызвать пониже-

ние уровня СТГ в плазме крови. Низкий уровень СТГ может вызвать также карликовость, хотя лишь в 15% случаев недостаточность СТГ вызывает эндокринные расстройства. Для подтверждения диагноза прибегают к стимуляционной пробе с аргинином или инсулином.

Факторы, влияющие на результаты анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к подготовке к анализу.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробирками с кровью.

• Аргинин, блокаторы бета-адренорецепторов, в частности пропранолол, эстрогенные гормоны (повышают уровень СТГ).

• Амфетамины, бромокриптин, леводопа, допамин, стероидные гормоны, метилдофа, дофамин, гистамин (повышают уровень СТГ).

• Инсулин (вызывает гипогликемию), глюкагон, никотиновая кислота (повышают уровень

СТГ).

• Фенотиазины (хлорпромазин) и кортикостероиды (понижают уровень СТГ).

• Рентгенологическое и радиоизотопное исследование, выполненное в пределах 1 нед до анализа.

СУПРЕССИОННАЯ ПРОБА

С СТГ

Супрессионная проба с СТГ, известная также как нагрузочная проба с глюкозой, позволяет выявить повышенный базальный уровень СТГ, обусловленный гиперсекрецией передней доли гипофиза. В норме нагрузочная проба с глюкозой подавляет секрецию СТГ. У пациентов с повы-

шенным уровнем СТГ отсутствие подавления секреции указывает на поражение передней доли гипофиза и подтверждает диагноз акромегалии и гигантизма.

Цель

• Определить повышенный базальный уровень СТГ.

• Подтвердить диагноз гигантизма у детей и акромегалии у взрослых.

Подготовка

• Пациенту или его родителям, если это ребенок, следует объяснить, что анализ позволит установить причину чрезмерного роста.

• Пациент должен ограничить физическую активность и воздержаться от приема пищи в течение 10-12 ч перед исследованием.

• Пациенту объясняют, что для анализа у него дважды возьмут пробу крови. Его следует предупредить о возможности появления тошноты после питья раствора глюкозы, а также о неприятных ощущениях при наложении жгута на плечо и взятии крови.

• Пациенту следует воздержаться от приема препаратов, особенно от стероидных гормонов и гормонов гипофиза. Если же препараты отменять нельзя, это указывают в бланке направления в лабораторию.

• Пациенту следует перед взятием крови прилечь на 30 мин, так как стресс и физическая активность способствуют повышению уровня СТГ.

Процедура и последующий уход

• Путем венепункции в 7-мил- лилитровую пробирку с прокоагулянтом набирают 6 мл крови для определения базальной секреции.

• Пациент выпивает 100 мл раствора глюкозы. Пить раствор

следует медленно во избежание тошноты.

• Через 1 ч набирают кровь из вены в 7-миллилитровую пробирку с антикоагулянтом. Пробирки маркируют и немедленно отправляют в лабораторию.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Пациент может перейти на обычную для него диету и возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробами крови во избежание гемолиза.

• Пробы крови следует отправлять в лабораторию немедленно, так как период полураспада СТГ составляет 20-25 мин.

Референтные значения. В норме глюкоза подавляет секрецию СТГ, и через 30 мин-2 ч после ее приема уровень его не превышает 3 нг/мл (СИ: 3 мкг/л). У детей через 2-5 ч возможна «рикошетная» стимуляция секреции СТГ.

Отклонения от нормы. У пациентов с акромегалией повышенная базальная секреция СТГ (более 5 нг/мл, или 5 мкг/л СИ) не снижается до уровня менее 5 нг/мл после приема глюкозы. Повышение уровня СТГ или отсутствие его изменений после приема раствора глюкозы указывает на гиперсекрецию гормона, что свидетельствует в пользу диагноза гигантизма или акромегалии. Результат пробы можно воспроизвести, повторив ее через сутки.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробирками с кровью.

• Кортикостероиды и фенотиазины (например, хлорпромазин) могут вызвать снижение уровня секреции СТГ.

• Аргинин, леводопа, амфетамины, глюкагон, ниацин и эстрогены (повышают секрецию СТГ).

• Рентгенологическое и радиоизотопное исследование, выполненное в пределах 1 нед до анализа.

• Физическая активность.

ПРОБА НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ИНСУЛИНУ

Проба на толерантность к инсулину позволяет определить уровень СТГ и АКТГ в сыворотке крови после введения инсулина. Результаты определения уровня этих гормонов при этой пробе более надежные, чем при прямом определении. Гипогликемия, индуцированная инсулином, стимулирует секрецию СТГ и АКТГ. Отсутствие стимулирующего эффекта указывает на недостаточную функцию передней доли гипофиза или надпочечников и подтверждает недостаточность СТГ или АКТГ.

Цель

• Диагностика недостаточности

СТГ и АКТГ.

• Выявить дисфункцию гипофиза.

• Отдифференцировать первичную надпочечниковую недостаточность от вторичной.

Подготовка

• Пациенту или его родителям, если это ребенок, объясняют, что анализ позволит оценить секрецию гормонов.

• Пациент должен ограничить физическую активность и воздержаться от приема пищи в

течение 10-12 ч перед исследованием.

• Пациенту объясняют, что выполнение анализа требует внутривенного введения инсулина и многократного взятия проб крови.

• Пациента следует предупредить о возможности учащения ритма сердца, усиленного потоотделения, появления чувства голода и тревоги после введения инсулина, успокоив его, что эти симптомы обычно быстро проходят, но если они будут сильно выражены, исследование будет прекращено.

• Пациенту следует перед взятием крови прилечь и расслабиться на 90 мин.

Процедура и последующий уход

• Утром с 6 до 8 ч из вены берут кровь в три 5-миллилитровые пробирки: одну пробирку с серой пробкой - для определения уровня глюкозы и две других с зеленой пробкой - для определения уровня СТГ и АКТГ.

• Внутривенно болюсно в течение 1-2 мин вводят инсулин U-100 (0,15 ЕД/кг; лечащий врач может назначить и другую дозу инсулина).

• В вену устанавливают катетер для повторного взятия проб крови. Пробы крови берут через 15, 30, 45, 60, 90 и 120 мин после введения инсулина в три отдельные пробирки; в одной их пробирок содержится фторид натрия и оксид калия, а в двух других - гепаринизированный раствор. Пробирки маркируют и немедленно отправляют в лабораторию.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до прекращения кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающий компресс.

• Пациент может перейти на обычную для него диету и возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Следует иметь наготове концентрированный раствор глюкозы на случай выраженной гипогликемической реакции на инсулин.

• Следует внимательно маркировать пробирки с указанием времени взятия проб крови и отправлять их в лабораторию немедленно.

• Следует осторожно обращаться с пробами крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме через 20-30 мин после введения инсулина уровень глюкозы в крови снижается до 50% его уровня натощак. Такая гипогликемия стимулирует секрецию СТГ и АКТГ, повышая их уровень на 10-20 нг/мл (СИ: 10- 20 мкг/л) по сравнению с базальным, максимальный уровень этих гормонов отмечается через 60-90 мин после введения инсулина.

Отклонения от нормы. Отсутствие стимулирующего эффекта гипогликемии на секрецию СТГ и АКТГ указывает на нарушение функции гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы. Повышение уровня СТГ менее чем на 10 нг/дл (СИ: менее 10 мкг/л) по сравнению с базальным указывает на недостаточность СТГ. Для подтверждения диагноза необходима дополнительная стимуляционная проба с аргинином. Дополнительное исследование необходимо также для уточнения локализации поражения.

Повышение уровня АКТГ менее чем на 10 нг/дл (СИ: менее 10 мкг/л) по сравнению с базальным указывает на надпочечни-

ковую недостаточность. Проведение пробы с метирапоном или стимуляционной пробы с АКТГ позволяет верифицировать диагноз и отдифференцировать первичную надпочечниковую недостаточность от вторичной. Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию (нарушение диеты, прием препаратов, физическая активность).

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробами крови.

• Кортикостероиды и гормоны гипофиза (повышают уровень

СТГ).

• Глюкокортикоиды и блокаторы бета-адренергических рецепторов (снижают уровень

СТГ).

• Глюкокортикоиды, эстрогены, глюконат кальция, амфетамины, метамфетамины, спиронолактон, этанол (снижают уровень АКТГ).

ПРОБА С АРГИНИНОМ

При пробе с аргинином, которую называют еще стимуляционной пробой с СТГ, определяют уровень СТГ после внутривенного введения аргинина, аминокислоты, которая в норме стимулирует секрецию СТГ. Эту пробу обычно проводят для выявления дисфункции гипофиза у детей грудного и более старшего возраста с задержкой развития и подтверждения недостаточности СТГ. Ее можно проводить одновременно с пробой на толерантность к инсулину или после введения других стимуляторов секреции СТГ, таких, как глюкагон, вазопрессин и леводопа.

Цель

• Диагностировать опухоль гипофиза.

• Подтвердить недостаточность СТГ у детей грудного и более старшего возраста с низким базальным уровнем секреции

СТГ.

Подготовка

• Пациенту или его родителям, если он ребенок, следует объяснить, что анализ позволяет выявить недостаточность

СТГ.

• Пациент должен ограничить физическую активность и воздержаться от приема пищи в течение 10-12 ч перед исследованием.

• Следует предупредить, что выполнение анализа связано с внутривенным введением препарата и взятием нескольких проб крови и что оно длится не менее 2 ч.

• Пациенту следует воздержаться от приема стероидных препаратов и гормонов гипофиза. Если же их отменять нельзя, это указывают в бланке направления в лабораторию.

• Перед взятием крови пациент должен прилечь на 90 мин и расслабиться.

Процедура и последующий уход

• Утром с 6 до 8 ч из вены в 6- миллилитровую пробирку с прокоагулянтом набирают кровь для определения уровня базальной секреции СТГ.

• Установление в вену катетера устраняет необходимость повторных венепункций и связанные с ними стресс и тревогу. Начинают инфузию аргинина (0,5 г/кг) в 0,9% растворе натрия хлорида, которая длится 30 мин.

• После завершения инфузии набирают кровь в 6-миллилит- ровые пробирки с 30-минут-

ными интервалами. Пробирки маркируют.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до прекращения кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Пациент может перейти на обычную для него диету и возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Пробы крови следует брать в строго определенное время, которое указывают на пробирках.

• Пробы крови следует отправлять в лабораторию немедленно, так как период полураспада СТГ составляет 20-25 мин.

• Следует осторожно обращаться с пробами крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. Инфузия аргинина повышает уровень СТГ у мужчин более 10 нг/мл (СИ: более 10 мкг/л), у женщин более 15 нг/мл (СИ: более 15 мкг/л) и у детей более 48 нг/мл (СИ: более 48 мкг/л). Такое повышение можно обнаружить в первой пробе крови, взятой через 30 мин после прекращения инфузии аргинина, или в пробах, взятых через 60 и 90 мин. Отклонение от нормы. Повышенный уровень СТГ в пробе крови, взятой натощак или во время сна, позволяет исключить недостаточность этого гормона. Отсутствие повышения уровня СТГ в ответ на инфузии аргинина указывает на недостаточную секрецию этого гормона передней долей гипофиза. У детей это проявляется карликовостью, у взрослых свидетельствует о пангипопитуитаризме. Если после стимуляции уровень СТГ не достигает 10 нг/мл (СИ: 10 мкг/л),

анализ повторяют в такое же время в другой день.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию (погрешности в диете, прием препаратов, физическая активность).

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробами крови.

• Рентгенологическое и радиоизотопное исследование, выполненное в пределах 1 нед до анализа.

ФОЛЛИКУЛОСТИМУЛИРУ-

ЮЩИЙ ГОРМОН

Уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) позволяет судить о функции половых желез. Его чаще определяют у женщин, особенно важное значение это имеет при бесплодии. Уровень ФСГ в плазме крови у женщин подвержен значительным колебаниям, поэтому для определения базального уровня анализ крови приходится повторять в течение 3-5 дней.

Цель

• Диагностика и лечение бесплодия, а также нарушений менструального цикла, таких, как аменорея.

• Диагностика преждевременного полового развития у девочек (до 9 лет) и у мальчиков (до 10 лет).

• Дифференциальная диагностика гипогонадизма.

Подготовка

• Пациентке или ее родителям объясняют, что анализ позволяет выяснить, нарушена ли секреция гормона.

• Пациентке объясняют, что анализ связан со взятием крови

из вены, сообщают, кто и когда будет брать кровь.

• Пациентку следует предупредить о возможности неприятных ощущений при наложении жгута на руку и при взятии крови.

• Препараты, принимаемые пациенткой, следует по возможности отменить за 48 ч до анализа. Если же их отменить нельзя (например, при лечении бесплодия), это указывают в бланке направления в лабораторию.

• Перед взятием крови пациентка должна прилечь на 30 мин и расслабиться.

Процедура и последующий уход

• Кровь набирают в 7-миллилит- ровую пробирку с прокоагулянтом утром с 6 до 8 ч. Пробу крови отправляют в лабораторию немедленно.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до прекращения кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Пациентку предупреждают, что она может возобновить прием препаратов, прерванный на время подготовки к анализу и его проведения.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробами крови во избежание гемолиза.

• В бланке направления указывают день менструального цикла. Если пациентка в менопаузе, это также указывают в бланке направления.

Референтные значения. Нормальные значения колеблются в широких пределах и зависят от возраста, периода полового развития, а у женщин также от фазы менструального цикла. Примерный уровень ФСГ у жен-

щины с сохранным менструальным циклом:

• Пролиферативная фаза: 5-20

мМЕ/мл (СИ: 5-20 МЕ/л).

• Овуляторная фаза: 15-30 мМЕ/мл (СИ: 15-30 МЕ/л).

• Секреторная фаза: 5-15 мМЕ/

мл (СИ: 5-15 МЕ/л).

Примерный уровень ФСГ у мужчин составляет 5-20 мМЕ/мл

(СИ: 5-20 МЕ/л), у женщин в

менопаузе - 50-100 мМЕ/мл

(СИ: 50-100 МЕ/л).

Отклонение от нормы. Снижение секреции ФСГ может вызвать бесплодие как у мужчин (нарушение сперматогенеза), так и у женщин (нарушение овуляции). Низкий уровень ФСГ может наблюдаться при недостаточности гонадотропного гормона, причиной которой могут быть нервная анорексия, пангипопитуитаризм или поражение гипоталамуса. Высокий уровень ФСГ у женщин указывает на овариальную недостаточность, например при синдроме Тернера (первичный гипогонадизм) или синдроме Штейна-Левенталя (поликистоз яичников). Повышенный уровень ФСГ может наблюдаться также при преждевременном половом созревании (идиопатическом или при поражении ЦНС) и у женщин в постменопаузе. У мужчин повышение уровня ФСГ наблюдается при деструкции ткани яичек, например при эпидидимите и рентгеновском облучении, тестикулярной недостаточности, семиноме или климаксе. При врожденном отсутствии гонад и в ранней стадии акромегалии у лиц обоего пола может быть повышен уровень ФСГ.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследова-

нию ( взятие пробы крови на фоне приема препаратов).

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробами крови.

• Овариальные стероидные гормоны, в частности эстрогены и прогестерон и их аналоги, фенотиазины, например хлорпромазин (возможное снижение уровня ФСГ в результате подавления активности гипофиза или гипоталамуса по принципу отрицательной обратной связи).

• Рентгенологическое и радиоизотопное исследование, выполненное в пределах 1 нед до анализа.

ЛЮТЕИНИЗИРУЮЩИЙ ГОРМОН ПЛАЗМЫ

Уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) в плазме обычно определяют при нарушении овуляции и при бесплодии у женщин. В норме циклическая секреция ЛГ (вместе с ФСГ) вызывает овуляцию и способствует превращению фолликула в желтое тело, которое продуцирует прогестерон. Секреция ЛГ достигает максимума к моменту овуляции. У мужчин постоянная секреция ЛГ стимулирует интерстициальные клетки яичек (клетки Лейдига), секретирующие тестостерон, который в свою очередь стимулирует и поддерживает сперматогенез (вместе с

ФСГ).

Цель

• Выявить овуляцию.

• Диагностировать мужское или женское бесплодие.

• Установить причину аменореи.

• Контролировать лечение, направленное на восстановление овуляции.

Подготовка

• Пациентке следует объяснить, что анализ позволит установить, нарушена ли у нее секреция женских половых гормонов.

• Голодание и ограничение двигательной активности перед взятием крови не обязательны, так как влияние этих факторов на результат анализа не доказано.

• Пациентку следует предупредить о возможности неприятных ощущений при наложении жгута на руку и при взятии крови из вены.

• Препараты, которые могут исказить результат анализа, в частности стероидные гормоны и прогестерон, за 48 ч до взятия пробы крови следует отменить. Если прием этих препаратов обязателен, это отмечают в бланке направления в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Пациентку предупреждают, что она может возобновить прием препаратов, прерванный на время подготовки к анализу.

Секреция ЛГ достигает максимума к моменту овуляции. Менструальный цикл делится на три фазы: менструальную (1-5-й дни), пролиферативную, или фолликулярную (6-13-й дни), и лютеиновую, или секреторную, которая длится после овуляции (14-й день) с 15-го по 28-й день. Менструальная фаза. Эта фаза характеризуется отслойкой эндометрия, дегенерацией желто-

го тела и ростом нового фолликула. В эту фазу концентрация эстрогенов и прогестерона в сыворотке крови низкая, что стимулирует секрецию ФСГ и ЛГ. Фолликулярная фаза. В фолликулярную фазу под влиянием ФСГ происходит рост и созревание фолликула, который начинает продуцировать эстрогены. По мере усиления секреции эстрогенов секреция ФСГ подавляется, в то время как секреция ЛГ продолжает медленно повышаться. К концу фолликулярной фазы уровень ЛГ резко возрастает, а ФСГ повышается незначительно. Примерно на 14-й день на фоне такого скачкообразного повышения концентрации ЛГ уровень эстрогенов в плазме падает и происходит овуляция. После овуляции концентрация ЛГ и ФСГ быстро идет на убыль.

Секреторная фаза. В завершающую, секреторную, фазу менструального цикла происходит перестройка фолликула и выработка желтым телом прогестерона и эстрогенов. В течение 7-8 дней после овуляции, если не произошло оплодотворения, желтое тело подвергается обратному развитию и происходит снижение уровня прогестерона и эстрогенов. Эндометрий отторгается, и менструальный цикл повторяется.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробами крови во избежание гемолиза.

• При анализе крови у женщины в бланке направления следует указать день менструального цикла. Если пациентка находится в менопаузе, это также отмечают в бланке направления.

Референтные значения. В норме уровень ЛГ колеблется в широких пределах.

• Женщины: фолликулярная фаза - 5-15 мМЕ/мл (СИ: 5- 15 МЕ/л); овуляция - 30-60 мМЕ/мл (СИ: 30-60 МЕ/л); лютеиновая фаза - 5-15 мМЕ/мл

(СИ: 5-15 МЕ/л).

• Женщины в постменопаузе:

50-100 мМЕ/мл (СИ: 50-100 МЕ/л).

• Мужчины: 5-20 мМЕ/мл (СИ: 5-20 МЕ/л).

• Дети: 4-20 мМЕ/мл (СИ: 4-20

МЕ/л).

Отклонения от нормы. У женщин отсутствие пика концентрации ЛГ в середине менструального цикла свидетельствует об отсутствии овуляции. Пониженный или низкий уровень ЛГ в плазме является признаком гипогонадизма и часто сочетается с аменореей. Высокий уровень ЛГ может быть признаком врожденного отсутствия яичников или яичниковой недостаточности при поликистозных яичниках (синдром ШтейнаЛевенталя), синдрома Тернера (дисгенезия яичников), менопаузы или ранней стадии акромегалии. Бесплодие может быть результатом как первичной, так и вторичной дисфункции яичников. У мужчин низкий уровень ЛГ в плазме крови указывает на вторичную (обусловленную поражением гипофиза или гипоталамуса) недостаточность яичек. Высокий уровень ЛГ может быть признаком тестикулярной недостаточности (первичный гипогонадизм) или деструкции, а также врожденного отсутствия яичек.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию (взятие пробы крови на фоне приема препаратов).

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробами крови.

• Стероиды, включая эстрогены, прогестерон и тестостерон (снижают уровень ЛГ).

• Рентгенологическое и радиоизотопное исследование, выполненное в пределах 1 нед до анализа.

ПРОЛАКТИН

Пролактин способствует увеличению молочных желез при беременности и подготовке их к лактации, а также стимулирует лактацию после родов. Подобно СТГ, пролактин действует непосредственно на ткани, а его уровень повышается во время сна и при физическом и эмоциональном стрессе. Радиоиммунологический метод позволяет количественно определить уровень пролактина в сыворотке крови, который в норме при беременности увеличивается в 10-20 раз соответственно увеличению уровня плацентарного лактогена. После родов уровень пролактина снижается до базального, который отмечается у некормящих матерей. Но при кормлении грудью уровень пролактина повышается, очевидно, в результате подавляющего действия сосания груди младенцем на секрецию пролактинингибирующего фактора гипоталамусом. Это приводит к преходящему повышению секреции пролактина гипофизом.

Определение уровня пролактина имеет диагностическое значение при подозрении на опухоли гипофиза, которые, как известно, характеризуются повышенной секрецией пролактина. Другим анализом, позволя-

ющим выявить дисфункцию гипоталамуса, является стимуляционная проба с тиролиберином. Цель

• Диагностика дисфункции гипофиза, обусловленной аденомой.

• Диагностика дисфункции гипоталамуса независимо от ее причины.

• Диагностика вторичной аменореи и галактореи.

Подготовка

• Пациентке следует объяснить, что проведение анализа позволит выявить гормональные нарушения.

• Пациентке следует отказаться от приема пищи и жидкости и ограничить физическую активность в течение 12 ч до исследования. Перед взятием крови следует попросить ее прилечь на 30 мин и расслабиться.

• Следует предупредить пациентку о том, что анализ требует взятия крови из вены, и объяснить ей, кто и когда будет брать кровь.

• Пациентку следует предупредить о возможности неприятных ощущений при наложении жгута на руку и взятии крови из вены.

• Препараты, которые могут исказить результат анализа, отменяют, если же их прием обязателен, это отмечают в бланке направления в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• Венепункцию следует выполнить лишь спустя не менее 3 ч после сна, так как в противном случае уровень пролактина может оказаться повышенным. Кровь набирают в 7-миллилит- ровую пробирку.

• После взятия проб крови место венепункции придавливают

ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Пациентку предупреждают, что она может возобновить прием препаратов, прерванный на время подготовки к анализу.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• При незначительном повышении уровня гормона результат подтверждают дополнительным двукратным исследованием.

Референтные значения. В норме концентрация пролактина колеблется от следовой до 23 нг/мл (СИ: 23 мкг/л) у некормящих матерей. При беременности уровень пролактина в норме повышается в 10-20 раз, однако после родов быстро снижается до базального, если женщина не приступает к кормлению грудью. У кормящих матерей уровень пролактина повышен. Отклонение от нормы. Повышенный уровень пролактина (100-300 нг/мл или СИ: 100-300 МЕ/л) указывает на автономную секрецию аденомой гипофиза, особенно у пациенток с аменореей и галактореей (синдром ФорбсаАлбрайта). Иногда причиной гиперпролактинемии бывают тяжелые эндокринные нарушения, например гипертиреоз. Идиопатическая гиперпролактинемия может проявляться ановуляторным бесплодием. При незначительном повышении уровня гормона результат подтверждают дополнительным двукратным исследованием.

Пониженный уровень пролактина у кормящей матери приводит к нарушению лактации и может

быть обусловлен послеродовым инфарктом гипофиза (синдром Шихена). Низкий уровень пролактина наблюдается также у пациенток с синдромом «пустого» турецкого седла. У этих пациенток из-за уплощения гипофиза турецкое седло кажется опустевшим.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию (взятие крови сразу после сна или на фоне психоэмоционального стресса).

• Этанол, морфин, метилдофа и эстрогены (повышают уровень пролактина).

• Апоморфин, алкалоиды спорыньи и леводопа (снижают уровень пролактина).

• Рентгенологическое и радиоизотопное исследование, выполненное в пределах 1 нед до анализа.

• Стимуляция лактации.

• Гемолиз, обусловленный грубым обращением с пробами крови.

Стимуляционная проба с тиролиберином. Эта проба позволяет выявить дисфункцию гипоталамуса, опухоль гипофиза путем стимуляции секреции пролактина. Пробу проводят следующим образом. Утром рано берут кровь из вены и определяют в ней базальный уровень пролактина, пациентку просят лечь на спину. Внутривенно болюсно в течение 15-30 с вводят 500 мкг синтетического тиролиберина. Через 15 и 30 мин берут пробы крови и определяют в них уровень пролактина. Базальный уровень пролактина

более 200 нг/мл (СИ: 200 МЕ/л)

указывает на опухоль гипофиза, хотя при опухоли гипофиза он может быть и в пределах

30-200 нг/мл (СИ: 30-200 МЕ/л).

В норме после введения тиролиберина уровень пролактина повышается вдвое, если повышения уровня не происходит, то это указывает на возможную дисфункцию или аденому гипофиза.

ТИРЕОТРОПНЫЙ ГОРМОН

Тиреотропный гормон (ТТГ), или тиреотропин, способствует увеличению размеров, количества и активности клеток щитовидной железы и высвобождению трийодтиронина и тироксина. Эти гормоны влияют на обмен веществ и играют важную роль в нормальном росте и развитии. Уровень ТТГ определяют радиоиммунологическим методом. Этот анализ позволяет выявить первичный гипотиреоз, а также установить, вызван ли гипотиреоз недостаточностью щитовидной железы или он обусловлен дисфункцией гипофиза или гипоталамуса. Нормальный уровень ТТГ в сыворотке крови позволяет исключить первичный гипотиреоз. При небольшой концентрации ТТГ анализ не позволяет определить, является ли уровень этого гормона субнормальным или он соответствует нижней границе нормы.

Цель

• Подтвердить или исключить первичный гипотиреоз и отдифференцировать его от вторичного.

• Контролировать лечение пациентов с первичным гипотиреозом.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ необходим для оценки функции щитовидной железы.

• Следует предупредить пациента о том, что анализ требует взятия крови из вены, и объяснить ему, кто и когда будет брать кровь.

• Пациента следует предупредить о возможности неприятных ощущений при наложении жгута на руку и взятии крови из вены.

• Препараты, которые могут повлиять на результат анализа (стероидные и тиреоидные гормоны, аспирин), следует отменить. Если их прием обязателен, это указывают в бланке направления в лабораторию.

• Перед взятием крови пациент должен прилечь на 30 мин и расслабиться.

Процедура и последующий уход

• Венепункцию выполняют утром с 6 до 8 ч. Кровь набирают в 5-миллилитровую пробирку.

• После взятия крови место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Пациента предупреждают, что он может возобновить прием препаратов, прерванный на время подготовки к анализу.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробами крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме уровень ТТГ в сыворотке крови колеблется от 0 до 15

мкМЕ/мл (СИ: 15 мМЕ/л).

Отклонения от нормы. При

раке щитовидной железы и эутиреоидном состоянии уровень ТТГ несколько повышен. Уровень более 20 мкМЕ/мл (СИ: мМЕ/л) указывает на пер-

вичный гипотиреоз или эндемический зоб.

Если ТТГ в сыворотке крови не определяется или уровень его низкий, это обычно не указывает на патологию, однако иногда может быть признаком вторичного гипотиреоза с недостаточной секрецией ТТГ или тиролиберина. Низкий уровень ТТГ наблюдается также при гипертиреозе (диффузный токсический зоб) и тиреоидите. В обоих случаях отмечается выраженная гиперсекреция тиреоидных гормонов, которые подавляют высвобождение ТТГ. Для подтверждения диагноза необходима стимуляционная проба с тиролиберином.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробами крови.

Стимуляционная проба с тиролиберином. Стимуляционная проба с тиролиберином позволяет оценить функцию щитовидной железы и получить представление о резервных возможностях гипофиза и является надежным средством для диагностики тиреотоксикоза. Проба требует инъекции тиролиберина. По одной из разработанных методик после венепункции и определения базального уровня ТТГ внутривенно болюсно вводят от 200 до 500 мкг тиролиберина. Через 5, 10, 15, 20 и 60 мин после инъекции берут из вены по 5 мл крови. Для облегчения взятия крови в вену можно установить катетер. Внезапный подъем уровня ТТГ свидетельствует о нормальной функции гипофиза, но указывает

на дисфункцию гипоталамуса. Отсутствие повышения уровня ТТГ является признаком недостаточности гипофиза. При тиреотоксикозе и тореоидите стимуляция тиролиберином не вызывает повышения уровня ТТГ.

ТИРЕОТРОПНЫЙ ГОРМОН

НОВОРОЖДЕННЫХ

Определение ТТГ у новорожденных позволяет подтвердить врожденный гипотиреоз в случаях, когда при скрининговом исследовании был выявлен низкий уровень тироксина (T₄). В норме уровень ТТГ резко повышается после рождения, стимулируя высвобождение тиреоидных гормонов, необходимых для нормального развития нервной системы. При первичном врожденном гипотиреозе щитовидная железа не реагирует на стимуляцию ТТГ, при этом уровень тиреоидных гормонов остается низким, а уровень ТТГ - повышенным. Раннее выявление и лечение врожденного гипотиреоза играет важную роль в профилактике умственной отсталости и кретинизма. Цель - подтвердить диагноз врожденного гипотиреоза. Подготовка. Родителям ребенка следует объяснить, что анализ делается для подтверждения диагноза врожденного гипотиреоза, и подчеркнуть важность раннего выявления этого состояния для предупреждения необратимого поражения головного мозга.

Оборудование

Фильтровальная бумага с пробой крови

• Ватные шарики, смоченные спиртом или повидон-йодом, стерильный ланцет, специаль-

ная фильтровальная бумага, стерильная марлевая салфетка размером 5x5 см, лейкопластырь, бирки, перчатки. Проба сыворотки крови

• Все необходимое для венепункции.

Процедура и последующий уход

Фильтровальная бумага с пробой крови

• Приготовив необходимые принадлежности, тщательно моют руки и надевают перчатки.

• Пятку новорожденного протирают ватным шариком, смоченным спиртом или повидон-йодом, после чего тщательно высушивают марлевой салфеткой.

• Пятку прокалывают.

• Осторожно сдавливая пятку, наносят на фильтровальную бумагу кровь до заполнения обозначенных на ней кругов. Необходимо, чтобы бумага достаточно пропиталась кровью.

• Осторожно придавливают салфеткой место прокола пятки до остановки кровотечения.

• Дают фильтровальной бумаге подсохнуть и отправляют ее в лабораторию.

Проба сыворотки крови

• После венепункции набирают кровь в 3-миллилитровую пробирку, которую маркируют и сразу отправляют в лабораторию.

• Место венепункции (или прокола на пятке, если кровь была взята из нее) придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробами крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В 1-й и

2-й дни жизни уровень ТТГ в

норме составляет 25-30 мкМЕ/мл (СИ 25-30 мМЕ/л). В дальнейшем уровень не превышает 25 мкМЕ/мл (СИ <25 мМЕ/л). Отклонения от нормы. Результат анализа следует интерпретировать с учетом уровня T₄. Повышенный уровень ТТГ в сочетании с низким уровнем T₄ указывает на первичный врожденный гипотиреоз (недостаточность щитовидной железы). Низкий уровень ТТГ и T₄ возможен при вторичном гипотиреозе (дисфункция гипофиза или гипоталамуса). Нормальный уровень ТТГ в сочетании с низким уровнем T₄ наблюдается при гипотиреозе, обусловленном дефектом Т₄-связывающего глобулина, или преходящем врожденном гипотиреозе вследствие недоношенности или пренатальной гипоксии. Перед тем как начать лечение, следует полностью исследовать гормональную функцию щитовидной железы для уточнения причины гипотиреоза.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Не полностью высушенная фильтровальная бумага.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробами крови.

• Кортикостероиды, трийодтиронин и T₄ (снижают уровень

ТТГ).

• Карбонат лития, йодид калия, смазывание резорцином большой поверхности тела, инъекции ТТГ (повышают уровень

ТТГ).

АНТИДИУРЕТИЧЕСКИЙ ГОРМОН

Антидиуретический гормон (АДГ), называемый также ва-

зопрессином, способствует реабсорбции воды при повышении осмоляльности крови (при дефиците жидкости и высокой концентрации натрия и других веществ). При пониженной осмоляльности (избыток жидкости) продукция АДГ снижается, что приводит к повышенной экскреции воды и сохранению водного баланса. Наряду с альдостероном АДГ регулирует баланс натрия, калия и воды. Он также стимулирует сокращения гладких мышц, вызывая повышение АД.

К определению уровня АДГ в сыворотке крови прибегают в клинике сравнительно редко. Этот анализ позволяет диагностировать несахарный диабет и установить другие причины нарушения гомеостаза. Его назначают при исследовании реакции организма на гиперосмолярное состояние, вызываемое дегидратацией или инфузией гипертонического раствора хлорида натрия. Цель - отдифференцировать гипофизарный несахарный диабет от нефрогенного несахарного диабета (врожденного или семейного) и синдрома избыточной секреции АДГ. Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволит определить уровень АДГ и уточнить причину его заболевания.

• Пациент должен ограничить физическую активность и отказаться от приема пищи в течение 10-12 ч до выполнения анализа.

• Следует предупредить пациента о том, что анализ требует взятия крови из вены, и объяснить ему, кто и когда будет брать кровь.

• Пациента следует предупредить о возможности неприят-

ных ощущений при наложении жгута на руку и взятии крови из вены.

• Препараты, которые способствуют повышению уровня АДГ в крови, следует отменить. Если их прием обязателен, это указывают в бланке направления в лабораторию.

• Перед взятием крови пациент должен прилечь на 30 мин и расслабиться.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в пластиковую пробирку без каких-либо добавок или содержащую холодный раствор ЭДТА.

• Пробу крови немедленно отправляют в лабораторию, где в течение 10 мин должны отделить сыворотку от сгустка.

• Одновременно определяют осмоляльность сыворотки, что облегчает интерпретацию результата анализа.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и продолжить прием препаратов.

Меры предосторожности. Шприц и пробирка, в которые набирают кровь, должны быть сделаны из пластика, так как АДГ быстро разрушается при контакте со стеклянной поверхностью.

Референтные значения. В норме уровень АДГ колеблется от 1 до 5 пг/мл (СИ: 1-5 мг/л). Его можно определить и по осмоляльности сыворотки: если осмоляльность меньше 285 мосм/кг, уровень АДГ не превышает 2 пг/мл (СИ: 2 мг/л), если она

превышает 290 мосм/кг, то уровень АДГ находится в пределах 2-12 пг/мл (СИ: 2-12 мг/л). Отклонение от нормы. Низкий уровень АДГ в крови или его отсутствие указывают на гипофизарный несахарный диабет, обусловленный опухолью нейрогипофиза или гипоталамуса, вирусной инфекцией или метастастазами рака, саркоидозом, туберкулезом, синдромом Хенда-ШюллераКрисчена, сифилисом, нейрохирургическим вмешательством или черепно-мозговой травмой. Нормальный уровень АДГ у пациента с симптомами несахарного диабета (полидипсия, полиурия, гипотоническая моча) наблюдается при нефрогенном диабете, выраженной резистентности почечных канальцев к АДГ. Однако уровень АДГ может повыситься при компенсаторном усилении секреции АДГ гипофизом.

Повышенный уровень АДГ также может наблюдаться при синдроме повышенной секреции АДГ, например при бронхогенном раке легкого, острой порфирии, гипотиреозе, болезни Аддисона, циррозе печени, инфекционном гепатите, массивном кровотечении и шоке.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию (ограничения диеты и физической активности, отмена препаратов).

• Морфин, анестетики, эстрогены, окситоцин, хлорпропамид, винкристин, карбамазепин, циклофосфамид, транквилизаторы, снотворные, карбонат лития, хлоротиазид (повышают уровень АДГ).

• Стресс, боль, ИВЛ с положительным давлением в дыха-

тельных путях (повышают уровень АДГ).

• Алкоголь, ИВЛ с отрицательным давлением на выдохе (снижают уровень АДГ).

• Рентгенологическое и радиоизотопное исследование, выполненное в пределах 1 нед до анализа.

АЛЬФА-СУБЪЕДИНИЦА ГЛИКОПРОТЕИНОВЫХ ГОРМОНОВ ГИПОФИЗА (АЛЬФА-ГПГ)

Уровень альфа-субъединицы ГПГ определяют радиоиммунологическим методом. Эти гормоны (ТТГ и ХГ) содержат одинаковые альфа-субъединицы, отличаются по бета-субъединицам. Уровень альфа-ГПГ характеризует общий уровень указанных двух гомонов. Цель - диагностика рецидивной опухоли гипофиза после его резекции.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет оценить функцию гипофиза.

• Следует предупредить, что голодание не обязательно.

• Пациента предупреждают, что анализ требует взятия крови из вены, и объясняют, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощуще-

ниях во время пункции вены и наложения жгута на руку.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 5-миллилитровую пробирку.

• Пробу крови немедленно отправляют в лабораторию.

• Место пункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробами крови во избежание гемолиза.

• В бланке направления в лабораторию указывают пол пациента.

Референтные значения. В норме уровень альфа-ГПГ может достигать 1,2 нг/мл (СИ: 1,2 мкг/л). Отклонение от нормы. Низкий уровень альфа-ГПГ указывает на сниженную функцию гипофиза. При гипопитуитаризме отмечается пониженная секреция ФСГ, ЛГ и ТТГ. Повышенный уровень альфа-ГПГ указывает на рецидив опухоли гипофиза или о недостаточной эффективности проведенного лечения.

Факторы, влияющие на результат анализа. Гемолиз, вызванный неосторожным обращением с пробой крови.

ТИРЕОИДНЫЕ ГОРМОНЫ И ПАРАТГОРМОН

ТИРОКСИН

Тироксин (T₄) является амином, секретируемым щитовидной железой под прямым (ТТГ) и опосредованным (тиролиберин) влиянием. Уровень тироксина в крови

обычно регулируется сложной системой с механизмом положительной и отрицательной обратной связи.

В крови свободно циркулирует лишь небольшая часть (около 0,05%) Т₄, основная часть тирок-

сина прочно связана с белками плазмы, главным образом с Т₄-связывающим глобулином (ТСГ). Именно эта небольшая свободная фракция обусловливает клинический эффект тироксина. Связь этого гормона с ТСГ настолько прочна, что он сохраняется в плазме относительно долго (период полураспада достигает 6 дней). Радиоиммунологический метод определения применяется наиболее часто и позволяет определить общий уровень T₄ при нормальном содержании в крови ТСГ. Другим методом определения уровня гормона является метод МерфиПатти, основанный на конкурентном связывании белка.

Цель

• Оценить функцию щитовидной железы.

• Подтвердить диагноз гипоили гипертиреоза.

• Контроль за эффективностью лечения антитиреоидными препаратами у пациентов с гипертиреозом или заместительной терапии при гипотиреозе (для подтверждения гипотиреоза необходимо определить уровень

ТТГ).

Подготовка

• Пациенту объясняют необходимость выполнения анализа для оценки функции щитовидной железы.

• Следует предупредить, что голодание перед анализом не обязательно.

• Пациента предупреждают, что анализ требует взятия крови из вены, и объясняют, кто и когда будет брать кровь.

• Следует отменить препараты, которые могут повлиять на результат анализа. Если прием препаратов обязателен, то это указывают в бланке направления в лабораторию. Если

анализ выполняют для оценки эффективности тиреоидной терапии, то пациент должен продолжать ежедневный прием тиреоидных препаратов. Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Пробу крови отправляют в лабораторию немедленно для отделения сыворотки.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и продолжить прием препаратов.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробами крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме общий уровень T₄ колеблется от 5 до 13,5 мкг/дл (СИ: 60- 165 ммоль/л).

Отклонение от нормы. Повышенный уровень T₄ указывает на первичный или вторичный гипертиреоз, в том числе обусловленный передозировкой левотироксина при заместительной терапии (фактициальный или ятрогенный гипертиреоз). Пониженный уровень T₄ свидетельствует о первичном или вторичном гипотиреозе или может быть обусловлен подавлением секреции T₄ нормальным или повышенным уровнем трийодтиронина (T₃), в том числе назначаемого в виде заместительной терапии. Если диагноз гипотиреоза сомнителен, определяют уровень ТТГ в крови. Нормальный уровень Т₄ еще не означает эутиреоидного состо-

яния, так, он наблюдается при Т₃-токсикозе. При явных признаках гипертиреоза необходимы дополнительные исследования.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Наследственные факторы и поражение печени, которое может обусловить повышенный или сниженный уровень ТСГ.

• Заболевания, сопровождающиеся усиленной потерей белка (например, нефротический синдром), и андрогены (возможно снижение уровня ТСГ).

• Эстрогены, прогестины, левотироксин, метадон (повышают уровень тироксина).

• Свободные жирные кислоты, гепарин, йодиды, лиотиронин, соли лития, метилтиоурацил, фенилбутазон, фенитоин, пропилтиоурацил, салицилаты (высокие дозы), стероидные гормоны, сульфаниламиды, производные сульфонилмочевины (снижают уровень тироксина).

• Клофибрат (может как повышать уровень гормона, так и понижать его).

ТРИЙОДТИРОНИН

Радиоиммунологическим методом, обладающим высокой специфичностью, определяют уровень как свободного, так и связанного трийодтиронина (Т₃) в сыворотке крови. Секреция Т₃, как и Т₄, стимулируется непосредственно ТТГ и опосредованно тиролиберином. Хотя Т₃ присутствует в крови в незначительных количествах и сохраняет метаболическую активность в течение короткого

времени, его активность в отношении тканей более выражена, чем Т₄. Кроме того, связь Т₃ с ТСГ менее прочна, поэтому он недолго остается в крови, период полураспада его равен примерно 1 сут, в то время как у тироксина этот показатель равен 6 дням.

Цель

• Диагностика Т₃-токсикоза.

• Подтвердить диагноз гипоили гипертиреоза.

• Контроль за эффективностью заместительной терапии у пациентов с гипотиреозом.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ необходим для оценки функции щитовидной железы и выяснения причины его заболевания.

• Прием кортикостероидов, пропранолола и холестирамина следует прекратить, так как эти препараты искажают результат анализа. Если отмена их невозможна, это указывают в бланке направления в лабораторию.

• Пациента предупреждают, что анализ требует взятия крови из вены, и объясняют, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время пункции вены и наложения жгута на руку.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Пробу крови немедленно отправляют в лабораторию для возможно быстрого отделения сыворотки крови от сгустка.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови следует предупредить пациента, что он может возобновить прием препаратов, прерванный при подготовке к анализу.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Если пациенту нельзя прерывать прием препаратов, таких, как Т₃ (лиотиронин), в бланке направления в лабораторию указывают время его приема, в противном случае результат анализа будет неточным.

Референтные значения. Нормальный уровень Т₃ в сыворотке крови колеблется от 80 до 200 нг/дл (СИ: 1,2-3 нмоль/л). Отклонение от нормы. Повышение уровня Т₃ и Т₄ в сыворотке крови обычно происходит одновременно, за исключением Т₃-токсикоза, когда, несмотря на повышение уровня Т₃, общий уровень Т₄ остается нормальным. Т₃-токсикоз наблюдается у пациентов с диффузным токсическим зобом, токсической аденомой щитовидной железы и многоузловым тосическим зобом. Уровень Т₃ относительно высок по сравнению с уровнем Т₄ у пациентов, получающих заместительную терапию преимущественно препаратами Т₃. В районах, где отмечается недостаток йода, щитовидная железа нередко секретирует больше Т₃, который оказывает более выраженное действие на клетки, чем Т₄, поддерживая таким образом эутиреоидное состояние. Вообще говоря, повышенный уровень Т₃ является более точным диагностическим критерием гипертиреоза. Хотя примерно у 90% пациентов с гипертиреозом повышен уровень как Т₃, так и Т₄, повышение уровня Т₃ более выражено. У некоторых пациентов с

гипертиреозом уровень Т₃ может быть нормальным и не иметь диагностического значения. В норме повышение уровня Т₃ отмечается при беременности. Снижение уровня Т₃ может происходить у людей с эутиреоидным состоянием при системных заболеваниях, особенно заболеваниях печени и почек, во время тяжелых острых заболеваний, после травм и больших операций; у таких пациентов уровень ТТГ остается в пределах нормы. Низкий уровень Т₃ возможен у некоторых пациентов с эутиреоидным состоянием при истощении.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Значительное повышение или снижение уровня ТСГ независимо от причины.

• Продолжение приема некоторых препаратов, таких, как стероиды, клофибрат, холестирамин и пропранолол, перед взятием крови на анализ.

ТИРОКСИНСВЯЗЫВАЮЩИЙ ГЛОБУЛИН

Тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ) - основной белок сыворотки крови, с которым связывается циркулирующий в ней тирок- ^{син (Т}4^).

Любое заболевание или состояние, при котором изменяется уровень ТСГ, а следовательно, тироксинсвязывающая емкость, влияет также на уровень свободного Т₄ (СТ₄) в крови. Изменение уровня ТСГ делает неточными результаты определения общего уровня Т₃ и Т₄, однако на точность определения уровня свободного Т₃ и Т₄

(СТ₃ и СТ₄) не влияет.

Цель

• Уточнить диагноз у пациентов, у которых отмечается несоответствие между симптомами нарушения функции щитовидной железы и результатами определения уровня тиреоидных гормонов (например, низкий уровень СТ₄ и высокий общий уровень Т₄ вследствие выраженного повышения содержания ТСГ у пациенток, принимающих пероральные контрацептивы).

• Выявить отклонения в содержании ТСГ в крови.

Подготовка

• Пациенту объясняют, что анализ необходим для оценки функции щитовидной железы.

• Пациента предупреждают, что анализ требует взятия крови из вены, и объясняют, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Следует прекратить прием таких препаратов, как эстрогены, анаболические стероиды, фенитоин, салицилаты и тиреоидные препараты. Если отмена этих препаратов невозможна, это указывают в бланке направления в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• После венепункции кровь набирают в 7-миллилитровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови следует предупредить пациента, что он может возобновить прием препаратов, прерванный при подготовке к анализу.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. Нормальный уровень ТСГ при радиоиммунологическом методе определения колеблется от 16 до 32 мкг/дл (СИ: 120-180 мг/мл). Отклонение от нормы. Повышенный уровень ТСГ свидетельствует о гипотиреозе; он может быть врожденным, а также наблюдаться при некоторых заболеваниях печени или при острой перемежающейся порфирии. В норме уровень ТСГ повышается при беременности, он повышен также у новорожденных. Снижение уровня ТСГ указывает на гипертиреоз или врожденный дефицит этого белка и может наблюдаться при акромегалии, нефротическом синдроме и истощении и гипопротеинемии, вызванной острым заболеванием или хирургическим вмешательством. Пациентам с отклонением уровня ТСГ от нормы следует назначить дополнительные исследования для более точной оценки функции щитовидной железы, в частности анализ крови на СТ₃ и Т₄. Факторы, влияющие на результат анализа

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Эстрогены, включая пероральные контрацептивы, и фенотиазины, в частности перфеназин (повышают уровень ТСГ).

• Андрогены, преднизон, фенитоин и высокие дозы салицилатов (снижают уровень ТСГ).

СВЯЗЫВАНИЕ T₃

Определение связывания Т₃ позволяет косвенно судить об уров-

не СТ₄ по количеству белковосвязывающих рецепторов для T₄. Результат определения связывания T₃ часто комбинируют с уровнем T₄, найденным радиоиммунологическим методом (конкурентное связывание с белком) для определения индекса СТ₄. Этот индекс, рассчитываемый по специальной формуле, отражает уровень T₄ с поправкой на изменение содержания ТСГ в крови.

В последнее время к определению связывания T₃ прибегают реже в связи с широким внедрением в клиническую практику менее трудоемких анализов на определение уровня T₃,

T₄ и ТТГ. ³

Цель

• Диагностика гипоили гипертиреоза при нормальном уровне ТСГ.

• Диагностика первичных нарушений уровня ТСГ.

Подготовка

• Пациенту объясняют, что анализ необходим для оценки функции щитовидной железы.

• Пациента предупреждают, что анализ требует взятия крови из вены, и объясняют, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Следует предупредить, что результат анализа будет готов лишь через несколько дней после взятия пробы крови.

• Следует прекратить прием таких препаратов, как эстрогены, андрогены, фенитоин, салицилаты и тиреоидные гормоны, которые могут исказить результат анализа. Если отмена этих препаратов невозможна, это указывают в бланке направления в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до полной остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови следует предупредить пациента, что он может возобновить прием препаратов, прерванный при подготовке к анализу.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме связывается 25-35% T₃. Отклонения от нормы. Повышение показателя связывания T₃ на фоне повышенного уровня T₄ указывает на гипертиреоз (уменьшение количества свободных рецепторов ТСГ и повышение уровня СТ,). Низкий показатель связывания при низком уровне T₄ указывает на гипотиреоз (увеличение количества свободных рецепторов ТСГ и снижение уровня СТ₄). Таким образом, при первичном поражении щитовидной железы уровень T₃ и T₄ претерпевает одинаковые изменения, а направленность изменения количества рецепторов обратная. Дискордантные изменения уровня T и показателя связывания

4

T₃ свидетельствуют об отклонении уровня ТСГ. Так, высокий показатель связывания T₃ и низкий или нормальный уровень СТ₄ указывают на низкий уровень ТСГ. Такая картина может наблюдаться при потере белка, например вследствие нефротического синдрома, пониженного образования (при избытке андрогенов, генетически обуслов-

ленном или идиопатическом) или конкурентном вытеснении T₄ из рецепторов некоторыми препаратами (салицилаты, фенилбутазон, фенитоин). И наоборот, низкий показатель связывания T₃ и высокий или нормальный уровень СТ₄ свидетельствуют о повышенном уровне ТСГ. Это может наблюдаться при приеме эстрогенных препаратов или повышении уровня эндогенных эстрогенов (беременность) или быть идиопатическим. Таким образом, при первичной патологии ТСГ изменения уровня T₄ и количества свободных рецепторов имеют одинаковую направленность.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Радиоизотопное исследование перед анализом.

• Анаболические стероиды, гепарин, фенитоин, высокие дозы салицилатов, тореоидные гормоны, непрямые антикоагулянты (повышают уровень

ТСГ).

• Антитиреоидные препараты, клофибрат, эстрогены, пероральные контрацептивы и тиазидные диуретики (снижают показатель связывания T₃).

СВОБОДНЫЙ ТИРОКСИН И СВОБОДНЫЙ ТРИЙОДТИ-

РОНИН

Свободный тироксин (СТ₄) и свободный трийодтиронин (СТ₃) представляют собой небольшую фракцию T₄ и T₃, не связанную с ТСГ и другими белками сыворотки крови. Уровень СТ₄ и СТ₃ обычно определяют одновременно. Тиреоидные гормоны влияют на клеточный метаболизм посредством фракции, не связанной с белками. Уровень сво-

бодных тиреоидных гормонов - лучший показатель функции щитовидной железы. Учитывая разногласия в вопросе о том, уровень какого из гормонов лучше определять - СТ₄ или СТ₃, в лабораториях обычно определяют уровень обоих гормонов. К недостаткам этого анализа относятся трудоемкость и сложность метода определения, а также его высокая стоимость. Анализ назначают примерно 5% пациентам, у которых стандартное определение уровня T₄ и T₃ не позволяет уточнить диагноз.

Цель

• Определить уровень метаболически активной формы тиреоидных гормонов.

• Верифицировать диагноз гипо- или гипертиреоза при отклонении уровня ТСГ от нормы.

Подготовка

• Пациенту объясняют, что анализ необходим для оценки функции щитовидной железы.

• Пациента предупреждают, что анализ требует взятия крови из вены, и объясняют, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. Нормальный уровень СТ₄ составляет 0,9-2,3 нг/дл (СИ: 10-30 нмоль/л), СТ₃ - 0,2-0,6 нг/дл

(СИ: 0,003-0,009 нмоль/л). Эти

значения колеблются в зависимости от лаборатории. Отклонение от нормы. Повышенный уровень СТ₄ и СТ₃ указывает на гипертиреоз, если нет резистентности тканей к тиреоидным гормонам. При T₃-токсикозе, особой форме гипертиреоза, отмечается повышенный уровень СТ₃ при нормальном или низком уровне СТ₄. Низкий уровень СТ₄ обычно указывает на гипотиреоз, за исключением случаев, когда пациенты получают заместительную терапию T₃. У пациентов, принимающих тиреоидные препараты, уровень СТ₄ и СТ₃ колеблется в зависимости от препарата и времени взятия крови на анализ.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Тиреоидная терапия в зависимости от дозы препаратов (повышает уровень тиреоидных гормонов).

АНАЛИЗ НА ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

Анализ позволяет определить уровень тироксина (T₄) в сыворотке крови новорожденного для выявления врожденного гипотиреоза, для которого характерны низкий уровень T₄ или отсутствие этого гормона в крови. Врожденный гипотиреоз встречается у 1 из 5000 новорожденных, у девочек в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Причиной врожденного гипотиреоза могут быть дис-

генезия или гипоплазия щитовидной железы, врожденный зоб или прием матерью во время беременности препаратов, подавляющих функцию щитовидной железы. Без лечения у ребенка с врожденным гипотиреозом к 3-му месяцу жизни развиваются необратимые изменения в мозге.

Из-за скудной симптоматики в прошлом большинство случаев заболевания оставалось незамеченным и диагноз ставился лишь при появлении явных признаков кретинизма или после смерти, которая наступала от респираторного дистресс-синдрома. В последнее время в некоторых штатах у новорожденных в обязательном порядке с помощью радиоиммунологического метода определяют уровень

T₄ и ТТГ в крови.

Цель - своевременно выявить детей с врожденным гипотиреозом.

Подготовка

• Родителям ребенка следует объяснить, что, хотя врожденный гипотиреоз встречается довольно редко, он вызывает необратимые изменения в мозге, которые можно предотвратить, своевременно выявив это заболевание и назначив заместительную терапию.

• Родителям объясняют, что анализ выполняют до выписки из родильного дома и повторно через 4-6 нед.

• Следует подчеркнуть важность анализа и необходимость выполнения требований, предъявляемых к нему.

• Родителей предупреждают о том, что возможны ложноположительные результаты анализа, обусловленные погрешностями в методике его выполнения, а также врожденным дефектом

ТСГ, и что в этом случае анализ придется повторить до выписки из родильного дома. Оборудование. Перчатки, шарики, смоченные спиртом или повидон-йодом, стерильный ланцет, специально промаркированная фильтровальная бумага, стерильные марлевые салфетки размером 5x5 см, лейкопластырь, бирки с указанием имени и фамилии матери, ребенка, врача, номера палаты и даты взятия крови.

Процедура и последующий уход

• Собрав все необходимые принадлежности, моют руки и надевают перчатки.

• Пятку ребенка протирают ватным шариком, смоченным спиртом или повидон-йодом, после чего осушают стерильной салфеткой.

• Прокалывают пятку ланцетом.

• Осторожно надавливая на пятку, промокают кровь фильтровальной бумагой до насыщения ее. Место прокола придавливают марлевой салфеткой до остановки кровотечения.

• После подсыхания фильтровальной бумаги ее отправляют в лабораторию, промаркировав биркой.

• Рана после прокола заживает быстро, и обычно специального ухода за ней не требуется.

• Если у ребенка обнаруживают гипотиреоз, родителям следует сообщить о необходимости второго анализа для уточнения причины заболевания.

• Если исследование крови проводится не в лаборатории родильного дома, родителям следует сообщить, когда результат будет готов.

Референтные значения. Сразу после рождения уровень T₄ у ре-

бенка бывает значительно выше, чем у взрослых. К концу первой недели происходит заметное снижение уровня T₄, который составляет:

• в 1-5-й день 4,9 мкг/дл (СИ: 58,8 нмол/л);

• на 6-8-й день 4 мкг/дл (СИ: 48 нмоль/л);

• на 12-120-й день 3 мкг/дл (СИ: 36 нмоль/л).

Отклонение от нормы. При низком уровне T₄ необходимо определить уровень ТТГ для уточнения диагноза. Низкий уровень T, в сочетании с повышенным уровнем ТТГ, превышающим 25 мкЕД/мл (СИ: 300 нмоль/л), указывает на первичный врожденный гипотиреоз (дисфункция щитовидной железы). Низкий уровень как T₄, так и ТТГ свидетельствует о вторичном врожденном гипотиреозе, обусловленном дисфункцией гипофиза или гипоталамуса. При низком уровне T₄ и нормальном или сниженном уровне ТТГ необходимо дальнейшее исследование. Следует определить уровень ТСГ в сыворотке крови, чтобы выяснить, не обусловлен ли гипотиреоз врожденным дефектом ТСГ. Низкий уровень T₄ и нормальный уровень ТТГ наблюдаются и при преходящей форме врожденного гипотиреоза, обусловленной недоношенностью или пренатальной гипоксией. Перед тем как назначить лечение детям с врожденным гипотиреозом, следует выполнить весь комплекс анализов, позволяющих оценить функцию щитовидной железы, в частности определить уровень T₃, ТСГ и СТ₄ в сыворотке крови.

Факторы, влияющие на результат анализа. Недостаточно подсохшая фильтровальная бумага с кровью.

КАЛЬЦИТОНИН ПЛАЗМЫ

Уровень кальцитонина в плазме определяют радиоиммунологическим методом. Физиологическая функция кальцитонина у человека окончательно не установлена. Тем не менее известно, что он является антагонистом паратгормона и снижает уровень кальция в сыворотке крови.

Обычно показанием к назначению этого анализа бывает медуллярный рак щитовидной железы, который сопровождается гиперсекрецией кальцитонина (без сопутствующей гипокальциемии). При сохраняющихся сомнениях в диагнозе необходимо дополнительное исследование с внутривенным введением пентагастрина или кальция для исключения этого заболевания. Цель - диагностика медуллярного рака щитовидной железы и эктопических кальцитонинпродуцирующих опухолей (редко).

Подготовка

• Пациенту объясняют, что анализ необходим для исследования функции щитовидной железы.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи начиная с вечера накануне исследования, иначе это может исказить результат анализа.

• Пациента предупреждают, что анализ требует взятия крови из вены, и объясняют, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Следует предупредить, что результат анализа будет готов лишь через несколько дней после взятия крови.

Процедура и последующий уход

• После венепункции кровь набирают в 7-миллилитровую пробирку с гепаринизированным раствором.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Пациент может вновь перейти на обычную для него диету.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови следует отправлять в лабораторию немедленно.

Референтные значения. Базальный уровень секреции кальцитонина в норме составляет 40 пг/мл (СИ: 40 нг/л) у мужчин и

20 пг/мл (СИ: 20 нг/л) у женщин.

Нормальный уровень кальцитонина после 4-часовой инфузии раствора кальция составляет:

• для мужчин 190 пг/мл (СИ:

190 нг/л);

• для женщин 130 пг/мл (СИ:

130 нг/л).

Нормальный уровень после внутривенного введения пентагастрина составляет:

• для мужчин 110 пг/мл (СИ:

110 нг/л);

• для женщин 30 пг/мл (СИ:

30 нг/л).

Отклонение от нормы. Повышенный уровень кальцитонина в сыворотке крови при отсутствии гипокальциемии обычно свидетельствует в пользу медуллярного рака щитовидной железы. У некоторых пациентов медуллярный рак щитовидной железы бывает проявлением синдрома множественной эндокринной неоплазии, наследуемо-

го по аутосомно-доминантному типу. Иногда повышенный уровень кальцитонина в сыворотке бывает обусловлен эктопической продукцией кальцитонина овсяноклеточным раком легкого или раком молочной железы. Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию (воздержание от приема пищи с вечера накануне взятия крови).

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

ПАРАТГОРМОН

Паратгормон регулирует уровень кальция и фосфора в плазме крови. В целом он повышает уровень кальция и снижает уровень фосфора. Паратгормон, циркулирующий в крови, существует в трех формах: в виде интактных молекул, образующихся в паращитовидных железах, и в виде N- и C-концевых фрагментов. Существуют два радиоиммунологических метода определения концентрации этих молекул. Оба метода применяются для диагностики гипер- и гипопаратиреоза. Однако эти методы имеют и другое применение.

C-концевые фрагменты паратгормона определяют с целью диагностики хронических нарушений метаболизма этого гормона, например при вторичном гиперпаратиреозе, а также дифференцирования эктопической формы гиперпаратиреоза от первичного гиперпаратиреоза. Уровень интактных молекул паратгормона и их N-концевых фрагментов более точно отражает метаболизм паратгормона

и потому более приемлем для контроля за эффективностью терапии этим гормоном. Клиническое и диагностическое значение уровня паратгормона определяется его влиянием на кости и почечные канальцы и его взаимодействием с ионизированным кальцием и биологически активным витамином D. Поэтому определение наряду с уровнем паратгормона также уровня кальция, фосфора и креатинина в сыворотке крови облегчает понимание характера и причины нарушений функции паращитовидных желез. Для подтверждения диагноза может потребоваться проведение стимуляционных и супрессивных проб.

Цель - дифференциальная диагностика заболеваний паращитовидных желез.

Подготовка

• Пациенту объясняют, что анализ необходим для оценки функции паращитовидных желез.

• Следует предупредить его о необходимости голодания начиная с вечера накануне исследования, так как прием пищи искажает результат анализа.

• Пациента предупреждают, что анализ требует взятия крови из вены, и объясняют, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены и объяснить, что процедура взятия крови займет лишь несколько минут.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают по 3 мл крови в две 7-милли- литровые пробирки.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Пациент может вновь перейти на обычный для него режим питания.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробами крови во избежание гемолиза.

• Пробу следует сразу же отправить в лабораторию, чтобы отделить сыворотку и заморозить ее.

Референтные значения. Уровень паратгормона в сыворотке крови в норме подвержен колебаниям, во многом зависящим от лаборатории. Результат анализа лучше интерпретировать, определив также уровень кальция в сыворотке. Обычно уровень паратгормона колеблется от 10 до 50 пг/мл (СИ: 1,1-5,3 пмоль/л), фракции N-концевых фрагментов - от 8 до 24 пг/мл (СИ: 0,8-

2,5 пмоль/л), фракции С-концевых фрагментов - от 0 до 340 пг/мл (СИ: 0-35,8 пмоль/л). Отклонение от нормы. Повышенный уровень паратгормона и кальция в сыворотке крови указывает на первичный или вторичный гиперпаратиреоз. Пониженный уровень паратгормона указывает на гипопаратиреоз, но может наблюдаться и при некоторых злокачественных опухолях (см. Клиническое значение нарушения секреции паратгормона).

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию (необходимость воздержаться от приема пищи начиная с вечера накануне взятия крови).

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробами крови.

Клиническое значение нарушения секреции паратгормона

ГОРМОНЫ ПОЧЕК И НАДПОЧЕЧНИКОВ

АЛЬДОСТЕРОН

Уровень альдостерона в сыворотке крови определяют радиоиммунологическим методом. Альдостерон регулирует мембранный транспорт ионов, способствуя реабсорбции натрия и хлора в обмен на калий и водород. Благодаря такой функции альдостерон участвует в поддержании АД и ОЦК и в регуляции водно-электролитного баланса. Определение уровня альдостерона позволяет выявить альдостеронизм, а в сочетании с анализом крови на содержание ренина отдифференцировать первичный альдостеронизм от вторичного.

Цель - диагностика первичного и вторичного альдостеронизма, гиперплазии надпочечников, гипоальдостеронизма и сольтеряющей формы врожденной гиперплазии надпочечников.

Подготовка

• Пациенту объясняют, что анализ необходим для того, чтобы выяснить, обусловлены ли симптомы его заболевания нарушенной секрецией гормонов.

• Пациента предупреждают, что анализ требует взятия крови из вены, и сообщают, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Пациент должен соблюдать малоуглеводную диету с нормальным содержанием соли (135 мэкв или 3 г/сут) в течение по крайней мере 2 нед, лучше - в течение 30 дней до анализа.

• За 2 нед, а лучше за 30 дней до анализа следует отменить

все препараты, которые могут повлиять на водно-электролитный баланс, в частности на обмен ионов натрия и калия (мочегонные, антигипертензивные, стероиды, пероральные контрацептивы и эстрогены).

• За 1 нед до анализа следует отменить ингибиторы ренина. Если их прием обязателен, это указывают в бланке направления в лабораторию.

• В течение 2 нед до анализа следует воздержаться от употребления лакрицы, так как она дает альдостероноподобный эффект.

Процедура и последующий уход

• Венепункцию выполняют утром рано, когда пациент еще не встал с постели.

• Кровь набирают в 7-милли- литровую пробирку и сразу отправляют в лабораторию.

• Через 4 ч повторно берут кровь на исследование в положении пациента стоя, чтобы выяснить влияние двигательной активности на уровень альдостерона в крови.

• Вторую пробу крови также набирают в 7-миллилитровую пробирку и сразу отправляют в лабораторию.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и продолжить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробами крови во избежание гемолиза.

• В бланке направления в лабораторию следует указать, в каком положении пациента была взята кровь - в горизонтальном или вертикальном.

• Если кровь берут у женщины в пременопаузальном периоде, то в бланке направления указывают день менструального цикла, так как он влияет на уровень альдостерона в крови.

• Пробы крови отправляют в лабораторию немедленно.

Референтные значения. Уровень альдостерона в крови зависит от того, в какое время суток была взята кровь и в каком положении - горизонтальном или вертикальном. В крови, взятой в вертикальном положении пациента, уровень альдостерона выше. В норме уровень альдостерона в вертикальном положении пациента колеблется в пределах 7-30 нг/дл (СИ: 190-832 пмоль/л). В положении лежа уровень альдостерона в крови составляет 3- 16 нг/дл (СИ: 80-440 пмоль/л). Отклонение от нормы. Повышенная секреция альдостерона указывает на первичное или вторичное поражение надпочечников. Первичный альдостеронизм (синдром Кона) может быть обусловлен аденомой или раком надпочечника, а также гиперплазией надпочечников. Причиной вторичного альдостеронизма могут быть реноваскулярная гипертензия, сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром; он может наблюдаться также в III триместре беременности и при идиопатических отеках, часто наблюдающихся у женщин в период пременопаузы. Низкий уровень альдостерона в крови наблюдается при первичном гипоальдостеронизме, сольтеряющей форме врожденной ги-

перплазии надпочечников, эклампсии, болезни Аддисона. Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к анализу (ограничение диет, прием препаратов, физическая активность).

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробами крови.

• Некоторые антигипертензивные препараты, например метилдопа, способствующие задержке соли и воды (снижают уровень альдостерона).

• Мочегонные препараты (повышают уровень альдостерона).

• Некоторые кортикостероиды, например флудрокортизон, которые обладают минералокортикоидной активностью (снижают уровень альдостерона).

• Рентгенологическое и радиоизотопное исследование, выполненное в пределах 1 нед до анализа.

КОРТИЗОЛ ПЛАЗМЫ

Кортизол - основной глюкокортикоид, продуцируемый пучковой зоной коры надпочечников - способствует метаболизму питательных веществ, играет роль в осуществлении физиологической стрессовой реакции и регулирует функцию иммунной системы. Секреция кортизола в норме подвержена суточным колебаниям. Она повышается в утренние часы, достигая максимума к 8 ч, после чего снижается вечером и в раннюю фазу сна. На секрецию кортизола влияют такие факторы, как перегревание или переохлаждение, инфекции, травмы, физические упражнения, ожирение, тяжелые заболевания.

Уровень кортизола в плазме определяют радиоиммунологическим методом. Анализ крови на содержание кортизола обычно назначают пациентам с признаками дисфункции надпочечников. Для уточнения диагноза определяют уровень гормона в динамике, проводят стимуляционную (при гипофункции надпочечников) и супрессивную пробы. Цель - диагностика болезни и синдрома Кушинга, болезни Аддисона, вторичной надпочечниковой недостаточности.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволит выяснить, обусловлены ли симптомы его заболевания гормональными нарушениями.

• В течение 3 дней до анализа пациент должен придерживаться диеты с нормальным содержанием соли (2-3 г/сут), а за 10-12 ч до анализа воздержаться от приема пищи и ограничить физическую активность.

• Пациента предупреждают, что анализ требует взятия крови из вены, и сообщают, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Препараты, которые могут повлиять на уровень кортизола в плазме (эстрогены, андрогены, фенитоин) отменяют за 48 ч до анализа. Если пациент получает заместительную терапию по жизненным показаниям и отмена препаратов невозможна, это указывают в бланке направления в лабораторию.

• Перед взятием крови пациент должен полежать в течение 30 мин и расслабиться.

Процедура и последующий уход

• Кровь берут утром с 6 до 8 ч.

• После венепункции кровь набирают в 7-миллилитровую маркированную пробирку с гепаринизированным раствором и сразу отправляют в лабораторию.

• Для исследования суточной динамики уровня кортизола берут вторую пробу крови в период с 16 до 18 ч.

• Кровь набирают в 7-миллилит- ровую маркированную пробирку с гепаринизированным раствором и сразу отправляют в лабораторию.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и продолжить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробами крови во избежание гемолиза.

• В бланке направления в лабораторию указывают время взятия крови.

Референтные значения. В норме уровень кортизола плазмы колеблется от 9 до 35 мкг/дл (СИ: 250-690 нмоль/л) утром и

от 3 до 12 мкг/дл (СИ: 80-330

нмоль/л) вечером. Уровень кортизола в утренней пробе крови обычно в 2 раза выше уровня его в вечерней пробе. Отклонение от нормы. Повышенный уровень кортизола в плазме крови указывает на гиперфункцию надпочечников при синдроме (высокий уровень глюкокортикоидов в крови, обусловленный различными причинами) или болезни (редкое заболевание, обус-

ловленное базофильной аденомой гипофиза) Кушинга. У большинства пациентов с синдромом Кушинга кортизол образуется в коре надпочечников без какоголибо суточного ритма. Отсутствие суточного ритма в секреции кортизола является важным признаком синдрома Кушинга, выявляемым почти у всех пациентов. Разница между утренним и вечерним уровнем кортизола у таких пациентов незначительная. Отсутствие суточных колебаний в секреции кортизола наблюдается также у лиц, переживающих тяжелые стрессовые ситуации. Снижение уровня кортизола указывает на первичную гипофункцию надпочечников (болезнь Аддисона), обычно обусловленную идиопатической их атрофией, возможно, вследствие аутоиммунного поражения. Деструкцию надпочечников могут вызвать туберкулез, грибковая инфекция и кровоизлияние. Низкий уровень кортизола при вторичной надпочечниковой недостаточности может быть обусловлен снижением секреции АКТГ, например, после гипофизэктомии, при послеродовом некрозе гипофиза, краниофарингиоме и хромофобной аденоме.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию (ограничение в диете и физической активности, отмена препаратов).

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробами крови.

• Беременность и прием пероральных контрацептивов способствуют повышению концентрации кортизолсвязывающих белков плазмы (ложное повышение уровня).

• Ожирение, стресс и тяжелые заболевания печени и почек (повышение уровня кортизола).

• Андрогены и фенитоин могут снизить уровень кортизола в результате снижения концентрации кортизолсвязывающих белков плазмы.

• Рентгенологическое и радиоизотопное исследование, выполненное в пределах 1 нед до анализа.

КАТЕХОЛАМИНЫ ПЛАЗМЫ КРОВИ

Количественное определение уровня катехоламинов в плазме крови имеет клиническое значение у пациентов с артериальной гипертензией и опухолью мозгового вещества надпочечников, а также при опухолях, исходящих из нервной ткани, которые влияют на эндокринную систему. При повышенном уровне катехоламинов в плазме для подтверждения диагноза необходимо выполнить анализ мочи. Основными катехоламинами у человека являются адреналин, норадреналин и дофамин. Секретируемые мозговым веществом надпочечников катехоламины, попадая в кровеносное русло, подготавливают к реакции «борьбы или бегства». Они вызывают увеличение ЧСС и сократительной способности миокарда, сужают кровеносные сосуды и перераспределяют кровь к скелетным мышцам и миокарду, мобилизуют резервы жиров и углеводов, вызывают чувство тревоги. Выброс катехоламинов, секретируемых опухолью, вызывает артериальную гипертензию, головные боли, сердцебиение, тревогу, снижение массы тела, усиливает потоотделение.

Уровень катехоламинов в плазме зависит от температуры окружающей среды, стрессогенных факторов, положения тела, характера пищи; на него влияют курение, аноксия, обезвоживание, почечная недостаточность, ожирение, а также многие препараты.

Цель

• Исключить феохромоцитому (надпочечниковой или вненадпочечниковой локализации) у пациентов с артериальной гипертензией.

• Диагностика нейробластомы, ганглионейробластомы и ганглионевромы.

• Отдифференцировать опухоль мозгового вещества надпочечников от других опухолей, секретирующих катехоламины, на основании фракционного анализа (рекомендуется анализ мочи на продукты распада катехоламинов).

• Диагностика дисфункции вегетативной нервной системы, в частности идиопатической ортостатической гипотензии.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ выполняют с целью выяснить, обусловлены ли артериальная гипертензия и другие симптомы его заболевания нарушением секреции гормонов, и что для этого он должен по меньшей мере в течение 2 нед воздержаться от применения противоотечных и противоаллергических препаратов, которые могут содержать симпатомиметики.

• Следует исключить на 48 ч пищу и напитки, богатые аминами, например бананы, авокадо, сыр, кофе, чай, какао, пиво, но продолжать прием витамина C, который необходим для синтеза катехоламинов. Следует воздержаться от курения в

течение суток и от приема пищи в течение 10-12 ч до анализа.

• Следует предупредить, что для анализа потребуется взятие двух проб крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений время наложения жгута на руку и венепункции.

• Прием препаратов, которые могут повлиять на уровень катехоламинов в крови (амфетамины, фенотиазины, симпатомиметики, трициклические антидепрессанты), следует отменить.

• Кровь берут через катетер, устанавливаемый в вену за 24 ч до анализа, так как венепункция сама по себе провоцирует значительное повышение уровня катехоламинов в крови.

• Перед взятием крови пациенту следует прилечь на 45-60 мин и расслабиться.

• Если в помещении прохладно, пациента желательно укрыть одеялом, так как низкая температура стимулирует секрецию катехоламинов.

Процедура и последующий уход

• Венепункцию делают утром с 6 до 8 ч.

• Кровь набирают в 10-милли- литровую пробирку, содержащую ЭДТА.

• Вторую пробу крови берут после того, как пациент постоит в течение 10 мин.

• Если в катетере была создана гепариновая «заглушка», первые 1-2 мл крови сливают.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и продолжить прием препаратов.

Меры предосторожности

• После взятия крови пробирку следует раскатать между ладонями для равномерного распределения ЭДТА, встряхивать пробирку не следует.

• Пробирку с кровью кладут в контейнер со льдом, чтобы воспрепятствовать распаду катехоламинов, и сразу отправляют в лабораторию.

• В бланке направления указывают время взятия крови и в каком положении пациент при этом находился (лежа или стоя).

Референтные значения. При фракционном анализе получают следующие значения уровней катехоламинов:

• лежа: адреналин от 0 до 110 пг/мл (СИ: от 0 до 600 пмоль/л), норадреналин 70-750 пг/мл (СИ: 413-4432 пмоль/л);

• стоя: адреналин от 0 до 140 пг/мл (СИ от 0 до 764 пмоль/ л), норадреналин 200-1700 пг/ мл (СИ: 1182-10047 пмоль/л).

Отклонение от нормы. Высокий уровень катехоламинов наблюдается при феохромоцитоме, нейробластоме, ганглионейробластоме или ганглионевроме. Повышение уровня катехоламинов возможно также при поражении щитовидной железы, сердечной недостаточности, гипогликемии, хотя и не является прямым подтверждением этих заболеваний и состояний. Уровень катехоламинов может повыситься и при электрошоковой терапии, геморрагическом, эндотоксическом и анафилактическом шоке.

Отсутствие повышения уровня катехоламинов в крови, взятой в положении пациента стоя, при нормальном базальном их уров-

не указывает на дисфункцию вегетативной нервной системы. Фракционный анализ позволяет уточнить причину повышенного уровня катехоламинов. Так, опухоли мозгового вещества надпочечников секретируют адреналин, в то время как ганглионевромы, ганглиобластомы и нейробластомы секретируют норадреналин.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию.

• Адреналин, леводопа, симпатомиметики, противоотечные препараты и трициклические антидепрессанты (повышают уровень катехоламинов).

• Резерпин (снижает уровень катехоламинов).

• Рентгенологическое и радиоизотопное исследование, выполненное в пределах 1 нед до анализа.

АНДРОСТЕНДИОН

Определение уровня андростендиона позволяет диагностировать заболевания, сопровождающиеся повышенной продукцией этого гормона, например вирильный синдром, болезнь поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя). Андростендион является предшественником кортизола, альдостерона, эстрогенов и тестостерона. Опухоли яичников и надпочечников секретируют избыточное количество андростендиона, который затем превращается в тестостерон, обусловливающий такие проявления вирильного синдрома, как гирсутизм и бесплодие.

Повышенная продукция андростендиона у детей может при-

вести к раннему половому созреванию, а у женщин после менопаузы - к возобновлению стимуляции яичников, развитию эндометриоза и поликистоза яичников, появлению маточных кровотечений. У тучных женщин повышенный уровень эстрогенов вызывает нарушение регулярности менструаций. У мужчин избыточная продукция андростендиона приводит к появлению признаков феминизации, таких, как гинекомастия. Цель - уточнить причину дисфункции половых желез, нарушения менструального цикла или маточных кровотечений (у женщин в постменопаузе), вирильного синдрома и преждевременного полового созревания. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ необходим для уточнения причины его заболевания.

• Пациента необходимо предупредить, что для выполнения анализа у него возьмут кровь из вены, а также сообщить, кто и когда будет брать кровь.

• Пациента следует предупредить о возможности неприятных ощущений при наложении жгута на руку и при взятии крови.

• Анализ выполняют за 1 нед до или спустя 1 нед после наступления менструации.

• Пациенту следует воздержаться от приема препаратов, особенно от стероидных гормонов и гормонов гипофиза. Если же препараты отменять нельзя, это указывают в бланке направления в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• После венепункции кровь набирают в 7-миллилитровую пробирку (при исследовании сыворотки). Для исследования плазмы пробу крови набира-

ют в пробирку с гепаринизированным раствором и помещают в контейнер со льдом.

• Пробирку маркируют и сразу отправляют в лабораторию.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может продолжить прием препаратов, прерванный при подготовке к анализу.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробирку с плазмой следует поместить в холодильник или в контейнер со льдом.

• В бланке направления в лабораторию указывают возраст, пол и день менструального цикла (если определяется).

Референтные значения. Нормальные значения гормона при определении радиоиммунологическим методом составляют:

• для женщин 85-275 нг/дл (СИ: 3,0-9,6 нмоль/л);

• для мужчин 75-205 нг/дл (СИ: 2,6-7,2 нмоль/л).

Отклонение от нормы. Повышенный уровень андростендиона наблюдается при болезни поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя), синдроме Кушинга, опухолях яичников, яичек и коры надпочечников, эктопических опухолях, продуцирующих АКТГ, врожденной гиперплазии надпочечников и стромальной гиперплазии яичников. Повышение уровня андростендиона вызывает повышение секреции эстрогенов, которое у детей становится причиной преждевременного полового созревания, у женщин в преме-

нопаузе - нарушений менструального цикла, у женщин в постменопаузе - маточных кровотечений, эндометриоза и поликистозных яичников, а у мужчин - проявлений феминизации, в частности гинекомастии. Пониженный уровень андростендиона наблюдается при гипогонадизме.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Стероиды и гормоны гипофиза (повышают уровень андростендиона).

ЭРИТРОПОЭТИН

Уровень эритропоэтина, гормона, вырабатываемого в почках, определяют методом иммуноанализа. Он имеет диагностическое значение при анемии, истинной полицитемии и опухолях почки. Определение уровня эритропоэтина позволяет также выявить случаи употребления коммерческих препаратов этого гормона среди спортсменов, считающих, что эритропоэтин повышает выносливость.

Цель

• Диагностика анемии и истинной полицитемии.

• Диагностика опухолей почки.

• Выявление случаев употребления эритропоэтина среди спортсменов.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что этот анализ позволит установить, имеют ли выявленные у него изменения со стороны эритроцитов гормональную природу.

• Перед взятием крови пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 8-10 ч.

• Пациента необходимо предупредить, что для выполнения анализа у него возьмут кровь из вены, а также сообщить, кто и когда будет брать кровь.

• Пациента следует предупредить о возможности неприятных ощущений при наложении жгута на руку и взятии крови.

• Перед взятием крови пациенту следует прилечь на 30 мин и расслабиться.

Процедура и последующий уход

• После венепункции кровь набирают в 5-миллиметровую пробирку.

• При необходимости для определения гематокрита дополнительно берут вторую пробу крови в 2-миллилитровую пробирку с

ЭДТА.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте пункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробами крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме уровень эритропоэтина колеблется от 5 до 36 мЕД/мл (СИ:

5-36 МЕ/л).

Отклонение от нормы. Низкий уровень эритропоэтина наблюдается у пациентов с анемией, у которых продукция гормона снижена или он не образуется вовсе. Возможно также врожденное отсутствие эритропоэтина. При тяжелых заболеваниях почек продукция эритропоэтина может снизиться. Повышение уровня эритропоэтина происходит при анемиях, имеет компенсаторное значение и направлено на восстановление нарушенного гомеостаза. При

истинной полицитемии и эритропоэтинсекретирующих опухолях отмечается высокий уровень эритропоэтина при нормальном или повышенном гематокрите. Некоторые спортсмены используют эритропоэтин для повышения выносливости. Увеличение объема эритроцитов повышает кислородную емкость крови. К побочным эффектам лечения эритропоэтином относятся нарушение свертывания крови, головная боль, судороги, артериальная гипертензия, тошнота, рвота, диарея, сыпь. Факторы, влияющие на результат анализа

• Прием пищи перед исследованием.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ГОРМОН ПЛАЗМЫ

Натрийуретический гормон называют также натрийуретическим фактором или атриопептином. Уровень натрийуретического гормона в плазме определяют радиоиммунологическим методом. Натрийуретический гормон усиливает диурез и увеличивает скорость клубочковой фильтрации. Он играет важную роль в регуляции объема внеклеточной жидкости, АД, уровня натрия. У пациентов с сердечной недостаточностью уровень натрийуретического гормона повышен. Он высок также у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сопровождающимися повышением давления наполнения желудочков, но без признаков сердечной недостаточности. Натрийуретический гормон можно использовать как маркер ранней

дисфункции левого желудочка и расширения полостей сердца.

Цель

• Подтвердить диагноз сердечной недостаточности.

• Выявить перегрузку сердца объемом, не проявляющуюся клинически.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту цель анализа.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 12 ч перед исследованием.

• Пациента необходимо предупредить, что для выполнения анализа у него возьмут кровь из вены, а также сообщить, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Пациента следует предупредить, что результат анализа будет готов черз 4 дня.

• Следует выяснить, какие препараты принимает пациент, так как некоторые из них могут повлиять на результаты анализа.

• Прием антагонистов кальция, диуретиков, вазодилататоров, сердечных гликозидов и блокаторов бета-адренорецепторов следует прекратить за 24 ч до исследования.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в предварительно охлажденную пробирку с ЭДТА.

• Охлажденную кровь центрифугируют, плазму, содержащую ЭДТА, замораживают и отправляют в лабораторию.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и продолжить прием препаратов. Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. Уровень натрийуретического гормона в норме составляет 20-77 пг/мл. Отклонение от нормы. Значительное повышение уровня натрий-

уретического гормона отмечается при сердечной недостаточности и у пациентов с повышенным давлением наполнения желудочков

сердца.

Факторы, влияющие на результат анализа

Сердечно-сосудистые препараты, такие, как блокаторы бетаадренорецепторов, антагонисты кальция, диуретики, сосудорасширяющие и сердечные гликозиды.

ГОРМОНЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛУДКА

ИНСУЛИН

Уровень инсулина в сыворотке крови определяют радиоиммунологическим методом обычно с одновременным определением уровня глюкозы в крови, так как глюкоза является основным веществом, стимулирующим секрецию инсулина.

Инсулин регулирует метаболизм и транспорт углеводов, аминокислот, белков и липидов. Глюкоза стимулирует секрецию инсулина, которая достигает максимального уровня после еды, когда обмен веществ наиболее интенсивный, а запасы питательных веществ значительны. Цель

• Диагностика гиперинсулинемии, а также гипогликемии, которые могут быть обусловлены опухолью или гиперплазией клеток панкреатических островков, глюкокортикоидной недостаточностью или тяжелыми заболеваниями печени.

• Диагностика сахарного диабета и резистентности к инсулину.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ необходим для оцен-

ки функции поджелудочной железы.

• Пациенту следует воздержаться от приема пищи в течение 12 ч перед исследованием.

• Пациента необходимо предупредить, что для выполнения анализа у него возьмут кровь из вены, а также сообщить, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Следует предупредить, что при неубедительном результате анализ придется повторить одновременно с определением толерантности к глюкозе, для чего он должен будет выпить раствор глюкозы.

• Следует воздержаться от приема кортикостероидов, АКТГ, пероральных контрацептивов, тиреоидных гормонов, так как они могут исказить результат исследования. Если отменять эти препараты нельзя, это указывают в бланке направления в лабораторию.

• Пациенту перед взятием крови следует прилечь на 30 мин и расслабиться.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку с ЭДТА для определения уровня инсулина.

• Вторую пробу крови набирают в пробирку с фторидом натрия или оксалатом калия для определения уровня глюкозы.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и продолжить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Пробирку с кровью для определения уровня инсулина кладут в контейнер со льдом и вместе со второй пробой крови отправляют в лабораторию.

• У пациентов с инсулиномой голодание может привести к выраженной гипогликемии, поэтому под рукой надо иметь ампулу с 50% раствором глюкозы.

• Следует осторожно обращаться с пробами крови во избежание гемолиза

Референтные значения. В норме уровень инсулина в сыворотке крови колеблется от 0 до 35 мкЕД/мл (СИ: 144-243 пмоль/л). Отклонение от нормы. Результат анализа следует интерпретировать с учетом уровня глюкозы в крови. Повышенный уровень инсулина и низкий уровень глюкозы в крови, взятой натощак, свидетельствуют об инсулиноме. Для подтверждения диагноза берут кровь после сравнительно более длительного периода голодания или проводят стимуляционную пробу. При инсулинорезистентном диабете уровень инсулина повы-

шен, при диабете у пациентов, чувствительных к инсулину, он низкий.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию.

• Стресс.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Взятие пробы крови без охлаждения и несвоевременная отправка ее в лабораторию.

• АКТГ, кортикостероиды, пероральные контрацептивы, тиреоидные гормоны, адреналин (повышают уровень инсулина).

• Применение инсулина у пациентов с инсулинонезависимым диабетом (повышает уровень инсулина).

• Высокий титр антител к инсулину у пациентов с инсулинозависимым диабетом.

ГАСТРИН

Гастрин представляет собой пептидный гормон, который образуется в основном в клетках слизистой оболочки антрального отдела желудка и в меньшем количестве в клетках панкреатических островков. Основная функция гастрина заключается в стимуляции секреции соляной кислоты, необходимой для пищеварения. Гастрин также стимулирует секрецию панкреатических ферментов и желудочного фермента пепсина, усиливает перистальтику желудка и кишечника и способствует выделению желчи печенью. Нарушение секреции гастрина наблюдается при опухолях (гастринома) и заболеваниях, сопровождающихся пора-

жением желудка, поджелудочной железы и, реже, пищевода и тонкой кишки. Уровень гастрина определяют радиоиммунологическим методом. Определение уровня гастрина имеет особенно важное диагностическое значение при подозрении на гастриному (синдром Эллисона-Золлингера). В сомнительных случаях целесообразно провести стимуляционную пробу.

Цель

• Подтвердить диагноз гастриномы, гастринпродуцирующей опухоли при синдроме Эллисона-Золлингера.

• Провести дифференциальную диагностику язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и пернициозной анемии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ необходим для выяснения причины его болезни.

• Пациент должен воздержаться от приема алкоголя в течение 24 ч и напитков, содержащих кофеин, в течение 12 ч до исследования. Пить воду разрешается.

• Пациента необходимо предупредить, что для выполнения анализа у него возьмут кровь из вены, а также сообщить, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Препараты, которые могут повлиять на результат анализа, в частности инсулин и антихолинергические (например, атропин), следует отменить. Если прерывать лечение нельзя, это указывают в бланке направления в лабораторию.

• Перед взятием крови пациент должен прилечь на 30 мин и расслабиться.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 10- или 15-миллилит- ровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и продолжить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Чтобы не допустить разрушения гастрина протеолитическими ферментами сыворотки, пробу крови следует сразу отправить в лабораторию для отделения сыворотки и ее замораживания

Референтные значения. Нормальный уровень гастрина в сыворотке крови составляет 50- 150 пг/мл (СИ: 50-150 нг/л). Отклонение от нормы. Значительное повышение уровня гастрина в сыворотке крови (более 1000 пг/мл, или более 1000 нг/л) подтверждает диагноз синдрома Эллисона-Золлингера. Описаны случаи повышения уровня гастрина при этом синдроме до 450 000 пг/мл (СИ: 450 000 нг/л). Повышенный уровень гастрина может наблюдаться у некоторых пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (менее чем в 1% случаев) и ахлоргидрией в сочетании с пернициозной анемией или без нее, а также при далеко зашедшем раке желудка (вследствие по-

ниженной секреции желудочного сока и соляной кислоты).

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию (нарушение диеты, прием препаратов, физическая активность).

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Аминокислоты (особенно глицин), карбонат кальция, ацетилхолин, хлорид кальция и алкоголь повышают уровень гастрина в крови.

• Антихолинергические препараты (например, атропин), а также соляная кислота и секретин снижают уровень гастрина.

• Инсулиновая гипогликемия повышает уровень гастрина.

ГЛЮКАГОН ПЛАЗМЫ

Уровень глюкагона в плазме определяют радиоиммунологическим методом. Глюкагон - полипептидный гормон, секретируемый альфа-клетками панкреатических островков. Он действует в основном на печень, стимулируя образование глюкозы и регулируя ее уровень. Цель - диагностика глюкагономы и гипогликемии, обусловленной хроническим панкреатитом или идиопатической недостаточностью глюкагона. Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ необходим для оценки функции поджелудочной железы.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 10-12 ч до исследования.

• Пациента необходимо предупредить, что для выполнения

анализа у него возьмут кровь из вены, а также сообщить, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Инсулин, катехоламины и другие препараты, которые могут повлиять на результат анализа, следует отменить. Если же препараты отменять нельзя, это указывают в бланке направления в лабораторию.

• Перед взятием крови пациент должен прилечь на 30 мин и расслабиться.

Процедура и последующий уход

• После венепункции кровь набирают в охлажденную 10- миллилитровую пробирку с

ЭДТА.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и продолжить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Пробу крови следует положить в контейнер со льдом и сразу отправить в лабораторию.

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме уровень глюкагона в крови натощак не превышает 60 пг/мл (СИ: менее 60 нг/л). Отклонение от нормы. Повышение уровня глюкагона натощак (от 900 до 7800 пг/мл, или от 900 до 7800 нг/л) возможно при глюкагономе, сахарном диабете, остром панкреатите и феохромоцитоме.

Чрезмерно низкий уровень глюкагона наблюдается при идиопатической недостаточности глюкагона и гипогликемии, обусловленной хроническим панкреатитом.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Недостаточное охлаждение пробы крови и несвоевременная ее отправка в лабораторию.

• Физические упражнения, стресс, длительное голодание, инсулин и катехоламины повышают уровень глюкагона.

• Рентгенологическое и радиоизотопное исследование, выполненное в пределах 48 ч до анализа.

С-ПЕПТИД

С-пептид представляет собой неактивный пептид, образующийся при протеолитическом превращении проинсулина в инсулин в бета-клетках панкреатических островков. Он лишен как биологических, так и иммунологических свойств инсулина. Уровень инсулина в крови определяют иммунологическим методом. В процессе секреции инсулина в кровь от его молекулы отщепляется цепочка С-пептида.

Цель

• Выяснение причины гипогликемии.

• Непрямое определение уровня инсулина при наличии в крови антител к нему.

• Выявление остатков панкреатической ткани после панкреатэктомии по поводу рака поджелудочной железы.

• Определение функции бетаклеток панкреатических островков у пациентов с сахарным диабетом.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ необходим для оценки функции поджелудочной железы и выяснения причины гипогликемии.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 8 ч до исследования. Пить воду разрешается.

• Пациента необходимо предупредить, что для выполнения анализа у него возьмут кровь из вены, а также сообщить, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Если планируется радиоизотопное исследование, то его следует выполнить после определения уровня С-пептида. Обычно вместе с этим анализом определяют также уровень глюкозы в крови.

• При проведении стимуляционной пробы перед тем, как внутривенно ввести глюкагон, берут кровь из вены для определения базального уровня С-пептида.

• Пациенту следует воздержаться от приема препаратов, которые могут повлиять на результат анализа. Если же препараты отменять нельзя, это указывают в бланке направления в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают 1 мл крови в охлажденную пробирку с прокоагулянтом.

• Кровь для определения уровня глюкозы набирают в пробирку со фторидом натрия и оксалатом калия.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Кровь центрифугируют и замораживают для исследования позднее.

• После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и продолжить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Пробирку с кровью помещают в контейнер со льдом и вместе с пробой крови для определения уровня глюкозы сразу отправляют в лабораторию.

• Следует осторожно обращаться с пробами крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. Динамика уровня С-пептида в крови обычно соответствует динамике уровня инсулина. В норме уровень С-пептида в крови натощак колеблется от 0,78 до

1,89 нг/мл (СИ: 0,26-0,63

ммоль/л). Для дифференцирования инсулиномы от фактициальной гипогликемии определяют отношение уровня инсулина к уровню С-пептида. Отношение, равное 1 и меньше, указывает на повышенную секрецию эндогенного инсулина. Если отношение превышает 1, это свидетельствует о введении инсулина извне.

Отклонение от нормы

• Повышенный уровень С-пептида наблюдается при эндогенной гиперинсулинемии, приеме пероральных сахароснижающих препаратов, после трансплантации поджелудочной железы или бета-клеток панкреатических островков, при почечной недостаточности, сахарном диабете II типа.

• Снижение уровня С-пептида отмечается при фактициальной гипогликемии, сахарном диабете I типа, после панкреатэктомии.

ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ

ЭСТРОГЕНЫ

Эстрогены секретируются яичниками. Они обусловливают развитие вторичных половых признаков и нормальный менструальный цикл у женщин. У детей определить уровень эстрогенов в крови обычно не удается. Эстрогены вырабатываются фолликулярными клетками яичников в первой половине менструального цикла и желтым телом во второй его половине и во время беременности. В период менопаузы секреция эстрогенов снижается и удерживается на постоянном низком уровне.

В сыворотке крови обычно удается выявить три эстрогенных гормона, имеющих значение для диагностики дисфункции яичников: эстрадиол, эстрон и эстриол. Уровень этих гормонов определяют радиоиммунологическим методом (см. Предвестники преждевременных родов). Для подтверждения диагноза иногда приходится исследовать также функцию гипофиза и гипоталамуса. Цель

• Определение половой зрелости и фертильности.

• Диагностика дисфункции яичников (преждевременное половое развитие или его задерж-

ка, нарушение менструального цикла, особенно аменорея, бесплодие).

• Оценка состояния плода.

• Диагностика эстрогенпродуцирующих опухолей.

Подготовка

• Пациентке следует объяснить, что анализ необходим для того, чтобы выяснить, нормальная ли у нее секреция женских половых гормонов, и что его, возможно, придется выполнить несколько раз в разные фазы менструального цикла.

• Какие-либо ограничения в диете и режиме питания не требуются.

• Пациентку необходимо предупредить, что для выполнения анализа у нее возьмут кровь из вены, а также сообщить, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Следует воздержаться от введения или приема стероидных препаратов и гипофизарных гормонов. Если лечение этими средствами прерывать нельзя, это указывают в бланке направления в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 10-миллилитровую пробирку.

• Если пациентка находится в периоде пременопаузы, то в бланке направления в лабораторию указывают фазу менструального цикла.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациентка может вновь перейти на

обычную для нее диету и продолжить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови сразу отправляют в лабораторию.

Референтные значения. В норме уровень эстрогенов в сыворотке крови подвержен значительным колебаниям, зависящим от фазы менструального цикла, и составляет 26-149 пг/мл (СИ: 90-550 пмоль/л). У женщин в постменопаузе уровень эстрогенов составляет 0-34 пг/мл (СИ: 0-125 пмоль/л).Уровень эстрогенов в сыворотке крови у мужчин составляет 12-34 пг/мл (СИ: 40-125 пмоль/л). У детей в возрасте до 6 лет он составляет 3-10 пг/мл (СИ: 10-36 пмоль/л). Эстриол в большом количестве секретируется во время беременности. Его уровень колеблется от 2 нг/мл (СИ: 7 нмоль/л) при сроке 30 нед до 30 нг/мл (СИ: 105 нмоль/л) на 40-й неделе. Отклонение от нормы. Снижение уровня эстрогенов свидетельствует о первичном гипогонадизме, или яичниковой недостаточности (например, при синдроме Тернера, или агенезии яичников), либо о вторичном гипогонадизме (например, при гипопитуитаризме); низкий уровень эстрогенов отмечается у женщин в менопаузе. Патологическое повышение уровня эстрогенов наблюдается при эстрогенпродуцирующих опухолях, преждевременном половом созревании и при тяжелом циррозе печени, при котором эстрогены плазмы крови не разрушаются в печени. Высокий уровень эстрогенов может быть также следствием врожденной гиперплазии надпочечников в результате чрезмерного превращения андрогенов в эстрогены.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Беременность и прием пероральных контрацептивов пе-

ред взятием крови (уровень эстрогенов повышается).

• Антагонист эстрогенов кломифен (снижает уровень эстрогенов).

• Стероидные (например, дексаметазон) и гипофизарные гормоны.

Предвестники преждевременных родов

В настоящее время разработан простой анализ слюны, позволяющий выявить беременных женщин с высоким риском преждевременных родов. Этот анализ заключается в определении уровня эстриола в слюне, эстрогенного гормона, секреция которого во время беременности увеличивается в 1000 раз. Анализ позволяет с 98% точностью исключить риск преждевременных родов у женщин из группы риска.

Анализ выполняют у беременных в сроки от 22 до 36 нед с помощью коммерческого набора SalEst. Показано, что уровень эстриола повышается за 2-3 нед до родов. Повышенный уровень эстриола указывает на опасность преждевременных родов. Результаты анализа позволяют при необходимости принять меры для сохранения беременности и жизнеспособности плода.

ПРОГЕСТЕРОН ПЛАЗМЫ

Прогестерон - стероидный гормон яичников, секретируемый желтым телом. Он обеспечивает секреторную (лютеальную) фазу менструального цикла, вызывает утолщение эндометрия и подготавливает его к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Уровень прогестерона достигает максимума в середине секреторной фазы менструального цикла. Если имплантации яйцеклетки не происходит, уровень прогестерона и эстрогенов резко падает и через 2 дня начинается менструация.

У беременных женщин количество прогестерона, продуцируемого плацентой за 1 мес, в 10 раз превышает его нормальное месячное количество и направлено на сохранение беременности. Уровень прогестерона начинает повышаться с конца I триместра и продолжает расти до самых

родов. Прогестерон предупреждает аборт, подавляя сокращения матки. Прогестерон и эстрогены готовят молочные железы к лактации.

Уровень прогестерона в плазме определяют радиоиммунологическим методом. Этот анализ дает достоверную информацию о функции желтого тела при определении фертильности и о функции плаценты у беременных. Рекомендуется определение уровня прогестерона в динамике. Несмотря на то что определение прогестерона в плазме крови позволяет получить достаточно точную информацию о его уровне, о нем можно судить также по уровню его метаболита прегнандиола в моче.

Цель

• Оценка функции желтого тела при обследовании пациентки с бесплодием.

• Оценка функции плаценты во время беременности.

• Подтверждение овуляции; результаты анализа облегчают интерпретацию кривой базальной температуры тела.

Подготовка

• Пациентке следует объяснить, что анализ необходим для того того, чтобы выяснить, нормальная ли у нее секреция женских половых гормонов.

• Какие-либо ограничения в диете и режиме питания не требуются.

• Пациентку необходимо предупредить, что для выполнения анализа у нее возьмут кровь из вены, а также сообщить, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Пациентку следует предупредить, что анализ будут выполнять в определенные фазы менструального цикла, а если пациентка беременная, то при каждом посещении женской консультации.

• Следует выяснить, принимает ли пациентка препараты, которые могут повлиять на результат анализа, и отметить это в бланке направления в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку с гепаринизированным раствором.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• После наполнения пробирки ее следует перевернуть вверх

дном не менее 10 раз для перемешивания крови с антикоагулянтом.

• В бланке направления в лабораторию указывают время последней менструации и день менструального цикла. Если пациентка беременна, то указывают срок беременности.

• Пробу крови следует отправлять в лабораторию сразу.

Референтные значения. При нормальном менструальном цикле уровень прогестерона составляет:

• в фолликулярную фазу - менее 150 нг/дл (СИ: менее 5 нмоль/л);

• в лютеиновую фазу - 300-1200 нг/дл (СИ: 10-40 нмоль/л).

Во время беременности уровень прогестерона составляет:

• в I триместре - 1500-5000 нг/дл (СИ: 50-160 нмоль/л);

• во II и III триместрах - 8000- 20 000 нг/дл (СИ: 250-650

нмоль/л). У женщин в постменопаузе уровень прогестерона составляет 10- 22 нг/дл (СИ: менее 2 нмоль/л). Отклонение от нормы. Повышенный уровень прогестерона отмечается в период овуляции, при лютеоме, прогестеронпродуцирующих кистах яичников, гиперплазии коркового вещества надпочечников и его опухолях,

продуцирующих наряду с другими стероидными гормонами прогестерон.

Низкий уровень прогестерона наблюдается при аменорее, например, обусловленной пангипопитуитаризмом и дисфункцией яичников, при эклампсии, угрожающем аборте и внутриутробной смерти плода.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Лечение прогестероном или эстрогенами.

• Рентгенологическое и радиоизотопное исследование, выполненное в пределах 1 нед до анализа.

ТЕСТОСТЕРОН

Будучи основным андрогенным гормоном, секретируемым интерстициальными клетками яичек (клетки Лейдига), тестостерон обусловливает половое созревание у мальчиков и появление вторичных половых признаков. Уровень тестостерона в препубертатном периоде низкий. Повышенная секреция тестостерона в период полового созревания стимулирует рост семенных канальцев и образование спермы; она также способствует увеличению размеров наружных половых органов и предстательной железы, мышечной массы тела, росту волос на лице, в подмышечных впадинах и на лобке. Продукция тестостерона усиливается с началом периода полового созревания и продолжает повышаться во взрослом периоде. К 40 годам секреция тестостерона начинает снижаться и к 80 годам составляет примерно одну пятую часть максимального уровня. У женщин тестостерон секретируется в небольших количествах надпочечниками и яичниками.

Уровень тестостерона определяют в плазме или сыворотке крови по методу, в основе которого лежит конкурентное связывание с белками. Определение тестостерона вместе с ФСГ и ЛГ является надежным средством диагностики дисфункции гонад у мужчин и женщин.

Цель

• Дифференциальная диагностика истинного и ложного преждевременного полового развития у мальчиков младше 10 лет.

• Дифференциальная диагностика первичного и вторичного гипогонадизма.

• Диагностика мужского бесплодия и других расстройств половой функции.

• Уточнение причины гирсутизма и вирилизации.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет выяснить, нарушена ли секреция мужских половых гормонов.

• Какие-либо ограничения в диете и режиме питания не требуются.

• Пациента необходимо предупредить, что для выполнения анализа у него возьмут кровь из вены, а также сообщить, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Если уровень гормона определяют в плазме, то берут пробирку с гепаринизированным раствором.

• В бланке направления в лабораторию следует указать возраст и пол пациента, а если ему проводится гормональная терапия, то отметить, какие гормоны он получает.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза и сразу отправлять ее в лабораторию.

• Проба крови сохраняет стабильность и может храниться без замораживания или добавления консервантов в течение 1 нед, замороженную пробу можно хранить не менее 6 мес.

Референтные значения

• Нормальные значения тестостерона у мужчин (межлабораторные различия незначительные) составляют 300-1200 нг/дл (СИ: 10,4-41,6 нмоль/л).

• Нормальные значения тестостерона у женщин составляют 20-80 нг/дл (СИ: 0,7-2,8 нмоль/л).

• У детей в препубертатном периоде уровень тестостерона ниже, чем у взрослых.

Отклонение от нормы. Повышенный уровень тестостерона у мальчиков в препубертатном периоде свидетельствует об истинном преждевременном половом развитии, обусловленном избыточной секрецией гонадотропина, или ложном преждевременном половом развитии при тестостеропродуцирующей опухоли яичка. Он наблюдается также при врожденной гиперплазии надпочечников, которая вызывает преждевременное половое развитие у мальчиков (в возрасте 2-3

лет) и ложный гермафродитизм и вирилизацию у девочек. Повышенный уровень тестостерона отмечается при доброкачественной опухоли или раке надпочечника, гипертиреозе, в начале периода полового созревания. У женщин с опухолью яичника или синдромом поликистозных яичников уровень тестостерона также может повыситься и привести к гирсутизму. Низкий уровень тестостерона является признаком первичного (синдром Клайнфелтера) или вторичного, обусловленного гипоталамо-гипофизарной дисфункцией гипогонадотропный евнухоидизм), гипогонадизма. Сниженный уровень тестостерона наблюдается также после орхиэктомии, при раке яичка и предстательной железы, задержке полового развития, эстрогенной терапии и циррозе печени.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Поступление извне эстрогенов и андрогенов, тиреоидных и гипофизарных гормонов, в частности СТГ.

• Эстрогены (снижение уровня тестостерона вследствие повышения содержания СССГ).

• Андрогены (возможно повышение уровня тестостерона).

ГОРМОНЫ ПЛАЦЕНТЫ

ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН

Хорионический гонадотропин (ХГ) является гликопротеином, продуцируемым плацентой. После зачатия бета-субъединица этого гормона обнаруживается в

крови уже на 9-й день после овуляции. Этот срок совпадает с имплантацией оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий. Несмотря на то что функция ХГ полностью не выяснена, известно, что наряду с прогестероном он поддерживает активность желтого

тела в ранние сроки беременности.

Секреция ХГ неуклонно повышается в I триместре беременности, достигая максимума на 10-й неделе, затем уровень ХГ снижается на 10% по сравнению с пиковой его концентрацией. Через 2 нед после родов ХГ в крови уже не определяется. Иммунологический метод определения уровня бета-субъединицы ХГ в крови более точный и обходится дороже, чем определение ХГ в моче.

Цель

• Ранняя диагностика беременности.

• Оценка достаточности продукции ХГ у беременных, входящих в группу риска (например, при привычном выкидыше).

• Диагностика опухолей трофобласта (пузырный занос, хориокарцинома), а также других опухолей, секретирующих ХГ.

• Контроль за лечением бесплодия, обусловленного нарушением овуляции, и подтверждение зачатия.

Подготовка

• Пациентке следует объяснить, что анализ позволяет установить, беременна ли она. Если целью анализа не является диагностика беременности, следует объяснить, для чего его выполняют.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациентку необходимо предупредить, что для выполнения анализа у нее возьмут кровь из вены, а также сообщить, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком.

• Если в месте венепункции образуется гематома, назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови следует сразу отправить в лабораторию.

Референтные значения. В норме уровень ХГ не превышает 4 МЕ/л. Во время беременности уровень ХГ колеблется в значительных пределах в зависимости от времени, прошедшего после последней менструации. Отклонение от нормы. Повышенный уровень бета-субъединицы ХГ свидетельствует о беременности. При многоплодной беременности он резко повышается. Повышение уровня ХГ наблюдается также при пузырном заносе, трофобластической опухоли плаценты и нетрофобластных опухолях, секретирующих ХГ, например раке желудка, поджелудочной железы и яичника. Низкий уровень бета-субъединицы ХГ отмечается при эктопической беременности или нормальной беременности сроком менее 9 дней. По уровню бетасубъединицы ХГ невозможно отдифференцировать беременность от рецидива опухоли, поскольку в обоих случаях он бывает повышен.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Гепарин и ЭДТА снижают уровень ХГ (следует выяснить у

сотрудников лаборатории, в сыворотке или плазме крови будет определен уровень ХГ).

ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ЛАКТОГЕН

Плацентарный лактоген (ПЛ) представляет собой полипептидный гормон, известный также как хорионический соматомаммотропин, который оказывает у беременных действие, присущее лактогенному и соматотропному гормонам. Наряду с пролактином ПЛ подготавливает молочные железы к лактации. Он оказывает также опосредованное энергизирующее действие на организм матери и улучшает трофику плода, способствуя его росту и синтезу белка. Секретируется ПЛ автономно начиная с 5-й недели беременности, после родов его уровень быстро падает. По некоторым данным, уровень этого гормона не влияет на течение беременности. Уровень ПЛ определяют радиоиммунологическим методом. Количество секретируемого гормона пропорционально размеру плаценты. Определение уровня ПЛ целесообразно у беременных, принадлежащих к группе риска (например, пациентки с сахарным диабетом или артериальной гипертензией), а также при подозрении на нарушение функции плаценты. Учитывая значительные колебания уровня ПЛ во второй половине беременности, его следует определять несколько раз с интервалом несколько дней.

Цель

• Оценка функции плаценты и состояния плода (уровень ПЛ определяют наряду с уровнем эстриола).

• Диагностика пузырного заноса и хориокарциномы (при

этих заболеваниях определение уровня ХГ имеет большее диагностическое значение).

• Диагностика нетрофобластных опухолей, секретирующих ПЛ, и контроль за их лечением.

Подготовка

• Пациентке следует объяснить, что анализ позволит оценить функцию плаценты и состояние плода. Если целью анализа не является оценка состояния плода, следует объяснить, для чего его выполняют.

• Пациентку необходимо предупредить, что для выполнения анализа у нее возьмут кровь из вены, а также сообщить, кто и когда будет брать кровь.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Следует также предупредить, что анализ, возможно, придется повторить.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Место венепункции следует придавить ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови следует сразу отправить в лабораторию.

Референтные значения. В норме уровень ПЛ зависит от сроков беременности и, постепенно повышаясь, достигает к моменту родов 8,6 мкг/мл. К моменту родов у пациенток с сахарным диабетом он может достичь 9- 11 мкг/мл. Нормальный уровень ПЛ у мужчин и у неберемен-

ных женщин составляет менее 0,5 мкг/мл.

Отклонение от нормы. Результат анализа следует интерпретировать с учетом срока беременности. Так, если при беременности более 30 нед уровень ПЛ ниже 4 мкг/мл, то это указывает на дисфункцию плаценты. Низкий уровень ПЛ характерен также для переношенной беременности, замедленном внутриутробном развитии плода, преэклампсии и эклампсии. Снижение уровня ПЛ позволяет отдифференцировать аборт в ходу от угрожающего аборта.

Следует помнить, что низкий уровень ПЛ еще не означает неблагополучия плода, так же, как уровень ПЛ более 4 мкг/мл после 30 нед беременности не гарантирует благополучия плода, так как известны случаи внутриутробной смерти плода при повышенном уровне ПЛ. Уровень ПЛ более 6 мкг/мл после 30 нед беременности может быть признаком необычно большой плаценты у пациенток с са-

харным диабетом, многоплодной беременностью и Rh-изоиммуни- зации. Значение определения уровня ПЛ для прогнозирования внутриутробной смерти плода у пациенток с сахарным диабетом и для контроля за состоянием пациентки с Rh-изоиммунизацией невелико.

Низкий уровень ПЛ наблюдается при пузырном заносе и хориокарциноме. Повышенный уровень ПЛ наблюдается у пациентов при некоторых злокачественных опухолях, в частности бронхогенном раке легкого, раке печени, лимфомах, феохромоцитоме. У этих пациентов уровень ПЛ используют в качестве опухолевого маркера для оценки эффективности химиотерапии, наблюдения за динамикой опухолевого роста и выявления рецидивов опухоли или оставленной опухолевой ткани.

Факторы, влияющие на результат анализа. Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.