Оглавление

Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Справочник / Пер. с англ. В.Ю. Халатова; Под ред. В.Н. Титова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 960 с.
Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Справочник / Пер. с англ. В.Ю. Халатова; Под ред. В.Н. Титова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 960 с.
Глава 11 УЗИ

Глава 11 УЗИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

ЭхоКГ - неинвазивный метод исследования, который позволяет определить форму и размеры сердца и его структур и оценить особенности их движения. Она применяется для исследования пациентов с жалобами на боли в груди, увеличенной тенью сердца на рентгенограммах грудной клетки, изменениями ЭКГ, не связанными с состоянием коронарных артерий и патологическими шумами, выслушиваемыми при аускультации сердца. При этом методе исследования ультразвуковой датчик, помещаемый в зоны проекции различных структур сердца, воспринимает отраженные от них сигналы, которые затем преобразуются в изображение на экране монитора или записываются на видеопленку и специальную бумагу. Результат исследования интерпретируют, сравнивая его с данными анамнеза, физикального исследования и других инструментальных исследований.

Наиболее часто применяются два варианта ЭхоКГ: исследование в М-режиме и двумерная ЭхоКГ, которая позволяет получить пространственное изображение структур сердца (см. Эхокардиография в М-режиме). Цель

• Диагностика поражений клапанного аппарата сердца.

• Определение размеров камер

сердца.

• Оценка состояния камер и клапанного аппарата при врожденных пороках сердца.

• Диагностика гипертрофической и других видов кардиомиопатии.

• Диагностика опухолей предсердий.

• Оценка функции сердца и характера движений его стенок после инфаркта миокрда.

• Выявление жидкости в полости перикарда.

• Выявление пристеночных тромбов.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит определить форму и размеры сердца и его структур и оценить особенности их движения.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование, и заверить его в том, что оно надежно, безопасно и неинвазивно.

• Следует предупредить пациента, что в целях лучшей видимости изображения на экране монитора комната будет затемнена и что для получения более точной диагностической информации одновременно будут проводиться ЭКГ и ФКГ.

• Пациенту объясняют суть исследования и просят лежать неподвижно во время его проведения во избежание искажения результатов.

• Следует предупредить пациента, что на грудную стенку в области исследования будет нанесен гель для лучшего проведения ультразвука и что у него могут появиться неприятные ощущения от давления датчика.

• Следует объяснить пациенту, что исследование различных частей сердца возможно бла-

годаря удерживанию ультразвукового датчика под разными углами к грудной стенке и что во время исследования его могут попросить повернуться на левый бок.

• Пациента предупреждают, что во время исследования его могут попросить вдыхать амилнитрит (газ со сладковатым запахом), способный вызвать неприятные ощущения, в частности головокружение, чувство прилива, тахикардию, которые, однако, быстро проходят.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину.

• На область третьего или четвертого межреберья слева от грудины наносят контактный гель и прикладывают ультразвуковой датчик.

• Меняя угол наклона датчика по отношению к грудной стенке, направляют ультразвук к различным структурам сердца.

• Во время исследования наблюдают за отраженным сигналом на экране осциллоскопа.

• Изменения, заслуживающие особого внимания, записывают на специальную бумагу (ЭхоКГ в М-режиме) или видеопленку (двумерная ЭхоКГ).

• Для получения изображения в других проекциях датчик устанавливают под мечевидным отростком или непосредственно над грудиной.

• Для визуализации сердца в левой боковой проекции пациента поворачивают на левый бок.

• Для исследования функции сердца при разных условиях пациента просят дышать медленно, задержать дыхание или вдыхать амилнитрит.

• При выполнении ЭхоКГ можно применить допплеровское

УЗИ для оценки направления и скорости кровотока. Шум кровотока можно слышать при озвучивании клапанов сердца в непрерывном и прерывистом режиме. Эта методика используется для оценки тонов и шумов сердца в основном при исследовании сердечной гемодинамики. • По завершении исследования контактный гель с грудной стенки пациента вытирают. Нормальная картина. С помощью ЭхоКГ можно оценить состояние и особенности движения всех клапанов сердца. Передняя и задняя створки митрального клапана в норме расходятся в ранней фазе диастолы, при этом передняя створка движется по направлению к грудной стенке, а задняя, наоборот, удаляется от грудной стенки. Створки быстро достигают крайнего положения и остаются в этом положении в диастолу желудочка; после сокращения предсердия они сходятся и остаются в этом положении в период систолы. На М-эхокардиограмме створки митрального клапана имеют вид двух тонких линий в анэхогенной, наполненной кровью полости левого желудочка. Створки аортального клапана расположены между параллельными стенками корня аорты, который в систолу движется кпереди, в диастолу - кзади. В период систолы желудочка створки аортального клапана отделяются друг от друга и на М-эхокардиограмме пространство между ними принимает конфигурацию прямоугольника. Они остаются раскрытыми в течение всей систолы, и в норме отмечается характерное дрожание этих створок. В период систолы створки сходятся и на М-эхокардио-

грамме принимают вид одинарной или двойной линии в пределах корня аорты. Трехстворчатый клапан по характеру движения напоминает митральный клапан. Движение клапана легочной артерии, особенно задней его створки, происходит иначе. В период диастолы эта створка постепенно движется кзади, во время систолы предсердия она смещается назад. В период систолы желудочка она быстро движется назад, а в фазу изгнания правого желудочка створка движется вперед, достигая крайнего положения в диастолу. Полость левого желудочка в норме имеет вид анэхогенного пространства между межжелудочковой перегородкой и задней стенкой левого желудочка. В полости левого желудочка возникают отраженные сигналы от сухожильных хорд и створок митрального клапана. Полость правого желудочка в норме имеет вид анэхогенного пространства между передней грудной стенкой и межжелудочковой перегородкой.

Отклонение от нормы. Поражение клапанов проявляется на эхокардиограммах. При митральном стенозе клапанное отверстие сужается вследствие утолщения створок и ограничения подвижности. Вместо разнонаправленного движения в диастолу обе створки митрального клапана движутся кпереди. При пролапсе митрального клапана одна или обе его створки выбухают в систолу в полость левого предсердия. Поражение аортального клапана, особенно его недостаточность, также может отразиться на функции митрального клапана, так как передняя створка митраль-

ного клапана расположена непосредственно под створкой аортального. При регургитации кровь через аортальный клапан в диастолу попадает на эту створку, вызывая ее дрожание, которое отражается на М-эхокардиограмме. И хотя аортальный клапан может казаться неизмененным, это дрожание подтверждает его недостаточность. При стенозе, обусловленном ревматическим поражением или инфекционным эндокардитом, аортальный клапан утолщается и становится более эхогенным. Однако при ревматизме утолщение клапана может быть незначительным и он сохраняет нормальную подвижность в систолу, но возможно также значительное утолщение клапана, которое резко ограничивает его подвижность. При инфекционном эндокардите движение клапана нарушено и на эхокардиограмме створки клапана имеют бахромчатое изображение из-за многократного отражения вегетациями ультразвука. Поражение других клапанов и камер наблюдается при врожденных пороках сердца, например при аортальном стенозе. Увеличение размеров камер сердца является признаком кардиомиопатии, поражения клапанов или сердечной недостаточности; уменьшение камер сердца наблюдается при сдавливающем перикардите.

Гипертрофическую кардиомиопатию можно распознать по эхокардиограммам по движению митрального клапана кпереди в систолу и асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки.

Опухоли левого предсердия обычно имеют ножку и могут внедряться в левое атриовент-

рикулярное отверстие. На эхокардиограммах в диастолу они имеют вид массивного эхогенного образования, располагающегося напротив передней створки митрального клапана. В систолу желудочка это образование отходит обратно в полость левого предсердия.

Стенки желудочков в норме движутся синхронно и утолщаются в систолу. При ИБС ишемия или инфаркт стенки желудочка могут вызвать ее акинезию или парадоксальное движение. Пораженный участок стенки желудочка перестает также утолщаться в систолу или истончается, особенно при образовании рубца. Особенно чувствительна ЭхоКГ в выявлении жидкости в полости перикарда. В норме перикард и эпикард примыкают друг к другу на всем протяжении и вызывают один эхосигнал. Скопление между ними жидкости приводит к образованию анэхогенного пространства. При значительном объеме скопившейся жидкости давление, оказываемое ею, ограничивает движения перикарда.

Результат ЭхоКГ следует интерпретировать с учетом анамнеза, данных физикального и допол-

нительных исследований. У пациентов с недостаточно четкой эхокардиографической картиной можно использовать альбуминовые микросферы, наполненные перфторуглеродом (оптизон). Они повышают контрастность изображения левого желудочка, делая контуры эндокарда более резкими.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Неправильное расположение датчика и чрезмерная подвижность пациента.

• Значительная толщина и дефекты грудной стенки или хронические обструктивные заболевания легких.

Эхо КГ в М-режиме. На нормальной М-эхокардиограмме движущийся митральный клапан (верхний рисунок) описывает несимметричную букву М. Передняя и задняя створки митрального клапана отделяются (D) в ранней фазе диастолы, быстро расходятся на максимальное расстояние (E), после чего сходятся в период быстрого наполнения желудочка (E-F). В середине диастолы створки митрального клапана вновь расходятся (A) после сокращения предсердия. С началом расслаб-

Нормальная ЭхоКГ

На рисунке показана эхокардиограмма при митральном стенозе. Наклон отрезка E-F (пунктирная линия) небольшой, что свидетельствует о медленном наполнении левого желудочка.

ления предсердия (A-B) створки начинают смыкаться, и с началом систолы желудочка (C) клапан полностью закрывается. Крутизна наклона отрезка E-F косвенно отражает скорость наполнения желудочка, которое в норме происходит быстро.

ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Чреспищеводная ЭхоКГ сочетает в себе УЗИ с эндоскопией и позволяет улучшить качество изображения структур сердца. При чреспищеводной ЭхоКГ маленький ультразвуковой датчик, укрепленный на конце гастроскопа и вводимый в пищевод, дает возможность получить изображение сердца сзади. При этом методе исследования на пути ультразвукового луча нет такого препятствия, как грудная стенка, поэтому качество изображения сердца и особенно грудной аорты более высокое (кроме восходящего отдела аорты, который прикрыт трахеей). Чреспищеводную ЭхоКГ можно успешно применять как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, она представля-

ет собой эффективный метод исследования как бодрствующих пациентов, так и пациентов, находящихся в наркотическом сне и в критическом состоянии с интубированной трахеей. Цель

• Визуализация грудной аорты и выявление ее поражения, например расслаивающей аневризмы.

• Выявление поражения клапанов сердца, особенно митрального, и оценка состояния клапанных протезов.

• Диагностика эндокардита.

• Диагностика врожденных пороков сердца.

• Выявление внутрисердечных тромбов.

• Диагностика опухолей сердца.

• Оценка эффективности реконструктивной операции на клапанах сердца.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что чреспищеводная ЭхоКГ позволяет визуально оценить состояние отдельных частей сердца и определить их функцию.

• Следует сообщить пациенту, кто и когда будет проводить исследование, и предупредить, чтобы он не ел и не пил в течение 6 ч до исследования.

• Необходимо внимательно ознакомиться с историей болезни пациента, чтобы выяснить, нет ли у него противопоказаний к исследованию, в частности обструкции или варикозного расширения вен пищевода, желудочно-кишечного кровотечения, тяжелого остеохондроза шейного отдела позвоночника, а также не проводилась ли ему рентгенотерапия с облучением грудной клетки.

• Следует выяснить, страдает ли пациент аллергией, и отметить это в истории болезни.

• Перед тем как начать исследование, следует осмотреть полость рта пациента, убедиться, что у него нет расшатанных зубов, и удалить зубные протезы.

• Следует объяснить пациенту, что для подавления рвотного рефлекса ему обработают слизистую оболочку глотки анестезирующим спреем, чтобы ввести в пищевод датчик.

• Следует предупредить его, что перед исследованием ему наладят внутривенное введение седативных препаратов и что при наложении жгута на руку и введении иглы в вену у него могут появиться неприятные ощущения. Необходимо успокоить его, предупредив, что во время исследования будет проводиться непрерывный контроль за ЧСС и АД.

• Необходимо проследить, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

Оборудование. Кардиомонитор, седативные препараты, раствор местного анестетика, загубник, гастроскоп, аппарат для УЗИ, электроотсос, оснащение для проведения реанимационных мероприятий.

Процедура и последующий уход

• Для мониторинга основных физиологических показателей подключают кардиомонитор, накладывают манжетку для измерения давления и датчик для пульс-оксиметрии.

• Следует помочь пациенту лечь на левый бок и начать вводить седативные препараты.

• Слизистую оболочку задней стенки глотки орошают анестезирующим спреем.

• После введения загубника пациента просят обхватить его губами.

• Гастроскоп вводят на глубину 30-35 см до уровня правого предсердия. Для визуализации левого желудочка гастроскоп вводят на глубину 40-45 см.

• Результат УЗИ записывают или фотографируют и анализируют после исследования.

• На протяжении всего исследования осуществляют контроль за основными физиологическими показателями.

• До прекращения действия седативных препаратов пациента оставляют лежать на спине.

• После исследования пациента просят откашляться.

• Прием пищи и жидкостей разрешают лишь после восстановления рвотного рефлекса.

• Если исследование выполняют амбулаторно, необходимо, чтобы пациента после него кто-либо сопровождал домой.

Меры предосторожности

• Оснащение для проведения реанимационных мероприятий должно быть наготове.

• Электроотсос должен быть наготове, чтобы в случае рвоты не допустить аспирации рвотных масс.

• При рвоте возможны вазовагальные рефлексы, поэтому

необходимо следить за показаниями кардиомонитора.

• Для выявления гипоксии необходимо выполнять пульсоксиметрию.

• При появлении кровотечения исследование немедленно прекращают.

• Ларингоспазм, аритмия и кровотечение повышают риск осложнений. При их появлении исследование откладывают.

Нормальная картина. В норме при чреспищеводной ЭхоКГ каких-либо отклонений со стороны сердца не выявляют. Отклонение от нормы. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет выявить поражение органов грудной клетки и аорты (например, расслаивающую аневризму), эндокардит, врожденные пороки сердца (например, открытый артериальный проток), внутрисердечные тромбы, опухоли сердца и оценить функцию клапанного аппарата (например, митрального) и результат реконструктивной операции на сердце.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Двигательное беспокойство пациента.

• При чреспищеводной ЭхоКГ возможность визуализации ушка левого предсердия, а также восходящей и нисходящей аорты ограничена.

• Чрезмерное наполнение легких воздухом, наблюдаемое при хронических обструктивных заболеваниях легких или при проведении ИВЛ затрудняет визуализацию сердца.

ДОППЛЕРОВСКОЕ УЗИ

Допплеровское УЗИ - неинвазивное исследование, которое позволяет оценить кровоток в

магистральных венах и артериях верхних и нижних конечностей и экстракраниальных сосудах. Допплеровское УЗИ - неинвазивный метод, который по сравнению с артерио- и флебографией более безопасный, дешевый и требует меньше времени.

При допплеровском УЗИ ручным датчиком ультразвуковой луч высокой частоты направляют на исследуемую артерию или вену. Луч после отражения от движущихся эритроцитов вновь попадает на датчик, давая тем самым возможность выслушать и записать графически кровоток. Измерение систолического давления во время допплеровского УЗИ позволяет выявить окклюзию артерии, уточнить ее локализацию и протяженность. По изменению частоты ультразвуковых волн во время дыхания можно диагностировать окклюзию магистральной вены. Компрессионные пробы позволяют выявить окклюзию вен и окклюзию или стеноз сонных артерий. Во время допплеровского УЗИ можно регистрировать объемный кровоток конечности или органа. Цель

• Диагностика венозной недостаточности, а также тромбоза поверхностных или глубоких вен (подколенной, бедренной или подвздошной).

• Диагностика окклюзирующих заболеваний периферических артерий.

• Оценка состояния артерий после реконструктивной или шунтирующей операции.

• Выявление нарушений кровотока в сонных артериях, связанных с различными заболеваниями, в частности аортальным стенозом.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что допплеровское УЗИ позволяет определить кровоток по сосудам рук, ног или шеи.

• Пациент должен знать, кто будет проводить исследование.

• Следует успокоить пациента, объяснив ему, что исследование не связано с каким-либо риском и неприятными ощущениями.

• Пациента предупреждают, что во время исследования его могут попросить изменить положение исследуемой руки или ноги, а также задержать дыхание. Устанавливая в различных точках конечности вдоль магистральных вен или артерий маленький ультразвуковой датчик, напоминающий микрофон, определяют кровяное давление на разных уровнях.

• При необходимости применения специальных приборов или выполнения специальных исследований следует проконсультироваться в ангиологической лаборатории.

Процедура и последующий уход

• На конец ультразвукового датчика наносят водорастворимый контактный гель.

Исследование периферических артерий

• Исследование проводят с обеих сторон. На ноге исследуют бедренную и подколенную артерии, заднюю большеберцовую и тыльную артерии стопы, на руке - подключичную, плечевую, лучевую, локтевую артерии и иногда ладонную артериальную дугу и артерии пальцев.

• В зависимости от исследуемых конечностей (верхние или нижние) пациента просят раздеться выше или ниже пояса. Пациент во время исследова-

ния должен лежать на спине с вытянутыми вдоль туловища руками.

• Измеряют АД в плечевой артерии и устанавливают датчик в проекции исследуемой артерии на разных уровнях.

• Выслушивают звуковой сигнал и регистрируют форму пульсовой кривой для последующего анализа.

 Определяя АД на разных уровнях, можно выявить сегментарную окклюзию артерии.

• При исследовании нижней конечности вначале манжетку накладывают на голень, измеряют АД и записывают кривую пульсовой волны на тыльной артерии стопы и на задней большеберцовой артерии. Затем манжету перекладывают на бедро и регистрируют пульсовую волну на подколенной артерии.

• При исследовании верхних конечностей вначале исследуют одну из них в положении пациента лежа на спине, затем сидя, после чего в такой же последовательности исследуют другую конечность. Сначала накладывают манжетку на предплечье, измеряют АД и регистрируют пульсовую волну на лучевой и локтевой артериях. Затем манжетку перекладывают на плечо, измеряют АД и записывают кривую пульсовой волны, помещая датчик в проекции плечевой артерии.

• Измерение АД с регистрацией пульсовой волны производят при гиперэкстензии и гиперабдукции верхней конечности, чтобы выяснить, не происходит ли сдавливания артерии.

Исследование периферических вен

• На ноге обычно исследуют заднюю большеберцовую, под-

коленную и бедренную вены, на руке - плечевую, подмышечную и подключичную, на шее - яремные вены; иногда исследуют также нижнюю и верхнюю полые вены.

• В зависимости от исследуемых конечностей (верхние или нижние) пациента просят раздеться выше или ниже пояса. Пациента укладывают на спину и просят свободно дышать.

• Датчик помещают над исследуемой веной, записывают кривую кровотока, его зависимость от фаз дыхания, определяют податливость сдавлению.

• Проводят компрессионную пробу с временным сдавлением проксимальной части нижней конечности для оценки состоятельности клапанов вен.

• Регистрируют изменение кривой кровотока в зависимости от фаз дыхания.

• При исследовании вен нижней конечности пациента просят натужиться и при этом регистрируют кривую венозного кровотока.

• Исследование повторяют на другой руке (ноге).

Исследование церебральных сосудов

 Обычно исследуют надглазничную, общую сонную, наружную сонную, внутреннюю сонную и позвоночную артерии.

• Пациента укладывают на спину и под голову подкладывают подушку.

• Используя допплеровский датчик, измеряют давление в плечевой артерии.

• Затем датчик помещают на исследуемую артерию и регистрируют скорость кровотока.

• Определяют податливость артерии сдавлению и процедуру повторяют на артерии другой стороны (см. Как диагностировать тромбоз с помощью допплеровского УЗИ).

Общее требование

• После завершения исследования контактный гель с кожи пациента удаляют.

Меры предосторожности. Не следует устанавливать допплеровский датчик на открытые раны.

Нормальная картина. В норме кривая артериального кровотока трехфазная с одним выраженным систолическим компонентом и одним или более диастолическим компонентом. Лодыжечно-плечевой индекс давления (отношение АД, измеренного выслушиванием звукового сигнала на уровне лодыжки, к АД в плечевой артерии) в норме равен 1 и более. Он известен также как индекс артериальной ишемии. Обычно АД в проксимальном отделе бедренной артерии на 20-30 мм рт. ст. больше АД в плечевой артерии, но АД на протяжении всей конечности одинаково. АД на руке не зависит от положения тела пациента.

Венозный кровоток в норме зависит от фаз дыхания и создает звуковой сигнал меньшей частоты, чем артериальный. Дистальная компрессия или устранение проксимальной компрессии конечностей вызывает ускорение кровотока. Компрессия живота устраняет фазовый характер кровотока в артериях нижней конечности, связанный с дыханием, устранение компрессии ускоряет кровоток. При пробе Вальсальвы ско-

рость венозного кровотока резко уменьшается вплоть до его прекращения.

Церебральный кровоток имеет высокую скорость. В сонной артерии в диастолу скорость кровотока повышается в результате низкого периферического сосудистого сопротивления мозга. Кровоток по надглазничной артерии в норме антеградный и направлен из глазницы наружу. Отклонение от нормы. При стенозе или окклюзии артерии происходит ослабление звукового сигнала дистальнее уровня поражения, диастолический его компонент исчезает, а систолический менее выражен. На уровне поражения отмечается высокочастотный шум, обусловленный турбулентным кровотоком. Если при окклюзии артерии коллатеральное русло слабо развито, кровоток дистальнее окклюзии может не определяться.

Градиент давления между двумя смежными участками конечности более 20 мм рт. ст. указывает на стеноз (окклюзию) артерии. В частности, низкое АД в проксимальном отделе бедра указывает на стеноз (окклюзию) аортоподвздошного сегмента или бедренной артерии до уровня отхождения глубокой артерии бедра. Наличие высокого градиента давления при расположении манжетки на уровне проксимального отдела бедра или под коленом свидетельствует о стенозирующем поражении соответственно бедренной или подколенной артерии. Высокий градиент давления между проксимальным и дистальным (на уровне лодыжек) отделами голени является признаком стеноза (окклюзии) передней или задней больше-

берцовой артерии. Градиент давления между проксимальным отделом плеча и предплечьем является признаком стеноза (окклюзии) плечевой артерии.

Лодыжечно-плечевой индекс давления уменьшается пропорционально степени нарушения кровотока: 1-0,75 соответствует нерезко выраженной ишемии, 0,75-0,5 - перемежающейся хромоте, 0,5-0,25 - боли в покое, 0,25-0 - прегангрене. Отсутствие изменений венозного кровотока, связанных с фазами дыхания, отсутствие ускорения его в ответ на компрессию или при пробе Вальсальвы или прекращение венозного кровотока указывают на венозный тромбоз. При хронической венозной недостаточности и варикозном расширении вен венозный кровоток может стать ретроградным. Для подтверждения результатов допплеровского УЗИ может понадобиться флебография.

Отсутствие звукового сигнала при исследовании церебральных артерий указывает на их окклюзию. Ретроградный кровоток по надглазничной артерии свидетельствует о выраженном стенозе или окклюзии экстракраниального отдела внутренней сонной артерии. Кроме того, выслушиваемый сигнал может иметь акустические характеристики неизмененной периферической артерии. Стеноз внутренней сонной артерии вызывает характерный для турбулентного кровотока сигнал. С помощью компрессионной пробы можно оценить коллатеральный кровоток. Дополнительную диагностическую информацию можно получить с помощью окулоплетиз-

мографии, каротидной фоноангиографии и методов визуализации сонных артерий. Ретроградный кровоток в позвоночных артериях указывает на синдром подключичного обкрадывания. Ослабление звукового сигнала на позвоночной артерии по срав-

нению с сигналом с противоположной стороны указывает на диффузное поражение позвоночной артерии. Факторы, влияющие на результат исследования. Двигательное беспокойство пациента.

Как диагностировать тромбоз с помощью допплеровского УЗИ

Для диагностики венозного тромбоза допплеровский датчик сначала устанавливают над исследуемой веной, затем сдавливают ее. Перед исследованием на конец датчика наносят водорастворимый гель для обеспечения лучшего контакта между датчиком и кожей.

После прекращения компрессии вены и восстановления кровотока по ней прибор регистрирует внезапное усиление звукового сигнала. При венозном тромбозе прекращение компрессии при компрессионной пробе не сопровождается усилением звукового сигнала, так как исходно венозный кровоток значительно нарушен.

УЗИ БРЮШНОЙ АОРТЫ

При УЗИ абдоминальной аорты высокочастотный ультразвуковой луч направляют через брюшную стенку на участке от мечевидного отростка до пупка. Отраженный сигнал дает на мониторе изображение внутренних органов и позвоночника и позволяет судить о размерах и форме брюшной аорты и других крупных сосудов.

Цель

• Диагностика аневризмы брюшной аорты, определение ее формы и размеров. Результаты исследования при необходимости проверяют с помощью ангиографии и КТ.

• Определение размеров аневризмы брюшной аорты в динамике.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что исследование позволяет

определить форму и размеры брюшной аорты.

• Чтобы по возможности уменьшить помехи, связанные с наличием газа в кишечнике и перистальтикой, следует воздержаться от приема пищи в течение 12 ч до исследования.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование, и предупредить его, что оно будет проводиться в затемненном помещении и что он будет чувствовать лишь давление датчика на брюшную стенку.

• Следует объяснить пациенту суть исследования и предупредить, что при исследовании на брюшную стенку в месте контакта ее с датчиком наносят вазелиновое масло или контактный гель, которые могут вызвать у пациента локальное ощущение холода.

• Пациенту объясняют, что во время исследования врач перемещает датчик по брюшной стенке от края реберных дуг до уровня пупка или несколько ниже, направляя не слышимый ухом ультразвуковой луч на органы и крупные сосуды брюшной полости.

• Следует успокоить пациента, заверив его, что надавливание датчиком на брюшную стенку не вызовет разрыва аневризмы аорты.

• Пациента просят не двигаться во время исследования и задержать дыхание, когда его попросят.

• При необходимости для уменьшения газов в кишечнике пациенту дают диметикон.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину и на переднюю брюшную стенку наносят контактный гель или вазелиновое масло.

• Изображение продольных срезов получают сканированием брюшной полости влево и вправо от срединной линии с шагом исследования 0,5-1 см, поперечных срезов - сканированием с шагом исследования 1-2 см от мечевидного отростка до бифуркации брюшной аорты на общие подвздошные артерии.

• При необходимости пациента можно повернуть на левый или правый бок.

• Изображения, представляющие интерес для исследователя, фотографируют или записывают на видеопленку.

• Контактный гель удаляют с поверхности кожи.

• После завершения исследования пациент может перейти на обычную для него диету и режим питания.

Предостережение. Аневризма может внезапно начать расслаиваться, поэтому следует определять основные физиологические показатели. Следует помнить, что внезапное появление постоянной интенсивной боли в животе или пояснице может быть связано с расширением аневризмы, а сильная мучительная боль, сопровождающаяся слабостью, холодным потом, тахикардией и снижением АД, указывает на разрыв аневризмы. Нормальная картина. В норме брюшная аорта на всем своем протяжении от диафрагмы до бифуркации уменьшается в диаметре от 2,5 до 1,5 см. Она проходит в забрюшинном пространстве кпереди от позвоночного столба несколько левее срединной линии. Обычно хорошо визуализируются 4 ее основные ветви: чревный ствол, почечные артерии, верхняя брыжеечная и общие подвздошные артерии. Отклонение от нормы. Увеличение диаметра брюшной аорты бо-

лее 3,8 см расценивают как аневризму. При диаметре аневризмы более 7 см высок риск ее разрыва.

Факторы, влияющие на результат исследования. Выполнение УЗИ брюшной аорты затрудняют следующие факторы: • Чрезмерное количество газа в кишечнике и усиленная перистальтика, операционная рана, выраженная одышка.

• Остатки бария при выполнении УЗИ аорты в течение 24 ч после контрастного рентгенологического исследования ЖКТ.

• Газ, оставшийся в ЖКТ при выполнении УЗИ аорты в течение 12-24 ч после эндоскопического исследования.

• Жировые отложения в брыжейке кишечника у тучных пациентов.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

УЗИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

При УЗИ желчного пузыря и желчных протоков сфокусированный высокочастотный ультразвуковой луч направляют через брюшную стенку в области правого верхнего квадранта живота. Отраженные сигналы от анатомических образований, имеющих разную плотность, преобразуются в изображение на экране монитора, которое позволяет судить о форме, размерах и расположении желчного пузыря и желчных протоков. Цель

• Подтвердить диагноз желчнокаменной болезни.

• Диагностировать острый холецистит.

• Отдифференцировать механическую желтуху от других видов желтухи.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить состояние желчного пузыря и желчных протоков.

• После приема накануне вечером нежирной пищи пациент должен воздержаться от еды в течение 8-12 ч. Это способствует накоплению желчи в желчном пузыре и усиливает

контрастность изображения при визуализации желчного пузыря.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование.

• Следует предупредить пациента, что исследование проводят в затемненном помещении для лучшей видимости изображения на экране монитора.

• Следует объяснить суть исследования и предупредить пациента, что он будет чувствовать лишь давление датчика, перемещаемого врачом по брюшной стенке.

• Пациента просят по возможности не двигаться во время исследования и задержать дыхание, когда его попросят, чтобы положение желчного пузыря при каждом срезе было одним и тем же.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину.

• На конец датчика наносят водорастворимый контактный гель.

• Получают изображение поперечных и косых продольных срезов с шагом исследования 1 см в направлении от мечевидного отростка вправо в подреберную область. Изображе-

ние косых продольных срезов желчного пузыря, параллельных направлению длинной его оси, получают с шагом исследования 5 мм, перемещая датчик от медиального его края к латеральному.

• При получении каждого среза пациента просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Если желчный пузырь расположен глубоко под краем реберной дуги, срез получают, помещая датчик в межреберном промежутке и попросив пациента задержать дыхание.

• Пациента затем поворачивают на левый бок и исследуют желчный пузырь, помещая датчик под край правой реберной дуги. В этом положении пациента могут визуализироваться сместившиеся из области шейки желчного пузыря и пузырного протока желчные камни.

• Исследование пациента в вертикальном положении позволяет оценить подвижность желчного пузыря и других эхогенных образований этой области. Получаемые изображения можно фотографировать для изучения после завершения исследования.

• Контактный гель удаляют с брюшной стенки.

• После исследования пациент может вновь перейти на обычные для него диету и режим питания.

Меры предосторожности

• Перед исследованием важно, чтобы пациент воздержался от приема пищи, чтобы в желчном пузыре накопилась желчь. Даже запах жирной пищи может вызвать опорожнение желчного пузыря.

Нормальная картина. В норме полость желчного пузыря анэ-

хогенна; на поперечном срезе она имеет округлую форму, а на продольном - грушевидную. Несмотря на изменчивость размеров желчного пузыря, его наружная стенка в норме гладкая и резко очерчена. Внутрипеченочные протоки редко визуализируются из-за слабого тока анэхогенной желчи. Пузырный проток также может не визуализироваться, что объясняется наличием в его просвете спиральной складки слизистой оболочки, известной как клапан Гейстера. В тех случаях, когда он визуализируется, он напоминает змеевик. В отличие от него, общий желчный проток имеет вид прямой трубки, которая иногда нечетко видна из-за прикрывающих ее кишечных петель, наполненных газом. Отклонение от нормы. Камни в просвете желчного пузыря или желчных протоков имеют вид подвижных эхогенных образований с характерной акустической тенью, которая обычно тем больше, чем больше размер камня. Акустическая тень отмечается у камней размером более 5 мм. Однако при растянутом желчью пузыре удается выявить даже желчные камни размером 1 мм благодаря контрасту между жидкой желчью и плотными камнями. Иногда трудно выявить камни в желчных протоках, содержащих малое количество желчи. При сморщенном или нафаршированном камнями желчном пузыре недостаточное количество желчи в нем также может затруднить выявление желчных камней и самого желчного пузыря. В таких случаях о холелитиазе свидетельствует акустическая тень в ложе желчного пузыря, отбрасываемая желч-

ными камнями. Наличие такой тени и в пузырном, и в общем желчном протоке также является признаком холелитиаза. Полипы и рак желчного пузыря, в отличие от желчных камней, неподвижны. Полипы обычно имеют вид резко очерченных эхогенных образований, в то время как рак желчного пузыря визуализируется как нечеткое образование, обусловливающее утолщение его стенки. Желчная замазка в просвете желчного пузыря визуализируется в виде тонкого эхогенного слоя в желчном пузыре, который, несмотря на изменение положения пациента, сохраняет горизонтальный уровень. Хотя замазкообразная желчь образуется и у практически здоровых людей, появление ее нередко приводит к обструкции желчных путей и образованию желчных камней. Для острого холецистита характерны увеличение размеров желчного пузыря, утолщение его стенки, которая имеет отчетливые двухконтурные очертания, и часто наличие камней в его просвете. Возможно также наличие жидкости вокруг желчного пузыря. При хроническом холецистите стенки желчного пузыря утолщены, но сам желчный пузырь уменьшен в размерах. У пациентов с механической желтухой при УЗИ выявляют расширенные желчные протоки и обычно растянутый желчный пузырь. Расширенные внутрипеченочные протоки имеют извилистый вид и неровные контуры, растянутый желчный пузырь обычно утрачивает грушевидную форму и становится круглым.

Обструкция желчных протоков может быть обусловлена внут-

ри- и внепротоковыми факторами. К внутрипротоковым факторам относятся желчные камни и холангиокарцинома (с помощью УЗИ обычно невозможно отдифференцировать эти два эхогенных образования). К внепротоковым факторам относятся объемное образование в области ворот печени, которое сдавливает проток и затрудняет отток желчи из внутрипеченочных протоков, а также увеличение головки поджелудочной железы, которая сдавливает общий желчный проток. Оно может быть обусловлено раком поджелудочной железы или панкреатитом, однако УЗИ не позволяет отдифференцировать эти два заболевания. Если с помощью УЗИ не удается установить место обструкции желчных протоков, прибегают к чрескожной чреспеченочной холангиографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию, в частности воздержания от приема пищи.

• Чрезмерное скопление газа или остатки бария в кишечнике после других исследований затрудняют визуализацию.

• Состояние обезвоживания обусловливает нечеткость границ между различными органами и тканями и также затрудняет визуализацию.

УЗИ ПЕЧЕНИ

Ультразвуковое изображение печени получают, исследуя область правого верхнего квадранта живота высокочастотным

ультразвуковым датчиком. Отраженные сигналы выводятся на экран монитора в виде срезов печени. Различные оттенки серого цвета соответствуют различной плотности тканей. УЗИ печени позволяет определить ее положение, форму, размеры и

структуру.

УЗИ печени показано пациентам с желтухой и гепатомегалией неизвестной этиологии, отклонениями от нормы биохимических показателей функции печени, подозрением на метастазы в печень, повышенной активностью ЩФ в сыворотке крови, а также после недавно полученной травмы живота. Проведение УЗИ печени вместе со сцинтиграфией печени и селезенки позволяет выявить холодные очаги, в которых радиоактивный изотоп не накапливается (например, опухоли, абсцессы или кисты). Оно лучше, чем сцинтиграфия, позволяет визуализировать перипортальное и околопеченочное пространство. Если с помощью УЗИ не удается уточнить диагноз, прибегают к КТ, сцинтиграфии с галлием или биопсии печени.

Цель

• Отдифференцировать механическую желтуху от других видов желтухи.

• Выявить пациентов с заболеваниями печени и желчных путей.

• Выявить метастазы рака в печень и гематому.

• Выявить холодные объемные образования в печени (опухоль, абсцессы, кисты).

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить состояние его печени; пациент должен знать, кто и

где будет проводить исследование.

• Пациенту следует воздержаться от приема пищи в течение 8-12 ч до исследования, чтобы уменьшить образование газов в кишечнике, которые препятствуют проведению ультразвука.

• Следует объяснить суть исследования и предупредить пациента, что он будет чувствовать небольшое давление датчика, перемещаемого врачом по брюшной стенке.

• Следует предупредить пациента, чтобы он по возможности не двигался во время исследования и задержал дыхание, когда его попросят.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину.

• На конец датчика наносят водорастворимый контактный гель.

• Перемещая датчик от одной реберной дуги к другой, получают изображение поперечных срезов (развертка с однократным запуском) с шагом исследования 1 см. Хотя при такой методике удается визуализировать левую долю и часть правой, секторальное сканирование через межреберные промежутки позволяет исследовать остальную часть правой доли печени.

• Сканирование производят в продольном направлении от правого края печени к левому.

• Для лучшей визуализации купола правой доли сканирование можно выполнить, поместив датчик под краем правой реберной дуги и направив его под углом в краниальном направлении.

• На срезах, параллельных воротам печени и направленных под углом 45° к краю купола правой доли, удается изучить

анатомические особенности периферических отделов печени, систему воротной вены, общий желчный проток и внутрипеченочные желчные протоки.

• При получении каждого среза пациента просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Это позволяет добиться лучшей визуализации печени благодаря ее смещению в каудальном направлении и выходу из-под края реберной дуги.

• Контактный гель удаляют с поверхности кожи.

• После исследования пациент может вновь перейти на обычные для него диету и режим питания.

Нормальная картина. В норме паренхима печени имеет однородную малоэхогенную структуру, на фоне которой визуализируются отличающиеся от нее по эхогенности ветви воротной и печеночных вен, аорта и нижняя полая вена. Печеночные вены полностью анэхогенны, стенки воротной вены и ее ветвей имеют высокую эхогенность.

Отклонение от нормы. При механической желтухе на сонограммах отмечается расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, при паренхиматозной и гемолитической желтухе желчные протоки имеют нормальный диаметр. Изменения на сонограммах печени при поражении паренхимы имеют неспецифический характер и на ранней стадии могут быть просмотрены, в этих случаях более чувствительным методом диагностики является сцинтиграфия печени и селезенки. Характерных изменений размеров печени при циррозе не

отмечается, ветви воротной вены извиты и расширены вследствие портальной гипертензии, гомогенность паренхимы нарушена, отмечается повышенная ее эхогенность, ослабление эхосигнала в целом более выражено, чем в норме. Выявление спленомегалии с помощью УЗИ или сцинтиграфии облегчает диагностику цирроза печени. При жировой печени УЗИ выявляет гепатомегалию, однородность эхосигналов, которые имеют повышенную амплитуду.

Сонографическая картина при метастатическом раке печени храктеризуется значительной вариабельностью. Метастазы имеют вид гипоили гиперэхогенных очагов с четкими или размытыми границами. Так, метастазы лимфомы и саркомы обычно гипоэхогенны, а для метастазов муцинсекретирующей аденокарциномы толстой кишки характерна высокая эхогенность. Для выяснения характера опухоли необходима биопсия печени. УЗИ печени в динамике позволяет оценить эффективность лечения. Первичные опухоли печени также характеризуются вариабельностью сонографической картины и могут напоминать по своим проявлениям метастазы. Для уточнения диагноза необходимы ангиография и биопсия печени. У взрослых наиболее частой злокачественной опухолью печени является гепатоцеллюлярный рак, у детей - гепатобластома. Доброкачественные опухоли печени встречаются значительно реже, чем злокачественные. Абсцессы печени при УЗИ имеют вид гипоэхогенных объемных образований с нечеткими границами и низкоэхогенной задней стенкой. Иногда в полости абс-

цесса выявляют рассеянные эхосигналы, обусловленные наличием в ней тканевого детрита. Внутрипеченочные абсцессы, гематомы, метастазы опухоли, подвергшиеся некрозу, и кисты с геморрагическим содержимым имеют сходную ультразвуковую картину, поэтому их трудно отдифференцировать. Содержащий газ абсцесс печени, который может быть эхогенным, иногда принимают за солидное внутрипеченочное образование. Поддиафрагмальные абсцессы локализуются между диафрагмой и печенью. Подпеченочные абсцессы формируются под печенью кпереди от верхнего полюса правой почки. Скопление асцитической жидкости напоминает подпеченочный абсцесс, но, в отличие от него, она лишена эхосигналов и имеет ровные границы.

Кисты печени имеют вид сферических гипоэхогенных образований с четкими границами и низкоэхогенной задней стенкой. Если с помощью УЗИ кисту печени невозможно отдифференцировать от абсцесса или некротизированной метастатической опухоли, выполняют сцинтиграфию с галлием, КТ и ангиографию.

Гематомы, как внутрипеченочные, так и субкапсулярные, обычно образуются в результате травмы. Внутрипеченочная гематома имеет вид гипоэхогенного образования с размытыми границами, из полости которого могут исходить рассеянные эхосигналы, обусловленные наличием в ней сгустков крови. При УЗИ в динамике отмечается уменьшение размеров гематомы, что позволяет отдифференцировать ее от кисты и опухоли печени. Субкапсулярная гемато-

ма формируется как локальное гипоэхогенное образование на периферии печени или имеет вид диффузного гипоэхогенного образования, окружающего часть печени.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Ребра над исследуемым участком печени, наличие газа в кишечнике или остатков бария в желудке и ободочной кишке затрудняют УЗИ.

• Обезвоживание пациента делает границы между органами и тканями нечеткими, что может привести к искажению результатов исследования.

УЗИ СЕЛЕЗЕНКИ

При УЗИ селезенки высокочастотный ультразвуковой луч направляют через брюшную стенку в левый верхний квадрант живота. Отраженные сигналы от тканей с различной плотностью обрабатываются и выводятся на экран монитора в реальном масштабе времени в виде изображения, что позволяет определить форму, размеры и расположение селезенки и смежных с ней органов.

УЗИ селезенки показано пациентам с опухолевидным образованием неясной природы в левом верхнем квадранте живота, спленомегалией для уточнения размеров селезенки, болями и болезненностью брюшной стенки в левом верхнем квадранте живота, а также пациентам, перенесшим незадолго до исследования травму живота.

Цель

• Диагностика спленомегалии.

• Наблюдение за состоянием селезенки в динамике при первичном и вторичном ее пора-

жении, а также оценка эффективности лечения.

• Оценка состояния селезенки после травмы живота.

• Диагностика кист селезенки и поддиафрагмального абсцесса.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить состояние его селезенки.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование, и предупредить, что для лучшей видимости на мониторе помещение будет затемнено.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 8-12 ч до исследования. Это позволяет уменьшить газообразование в кишечнике и улучшить проведение ультразвука.

• Следует объяснить суть исследования и предупредить пациента, что он будет чувствовать небольшое давление датчика на брюшную стенку.

• Следует предупредить пациента, чтобы он по возможности не двигался во время исследования и задержал дыхание, когда его попросят.

Процедура и последующий уход

• В связи с тем что методика проведения УЗИ зависит от размеров селезенки и физических данных пациента, положение пациента обычно приходится менять в ходе исследования, так же как положение и угол наклона датчика.

• Обычно исследование начинают, уложив пациента, раздетого по пояс, на спину.

• На конец датчика наносят водорастворимый контактный гель. Получают изображение поперечных срезов селезенки с шагом исследования 1-2 см, начиная от уровня диафрагмы

и перемещаясь кзади при датчике, направленном кпереди и медиально.

• Затем пациента просят повернуться на правый бок и получают изображение поперечных срезов через межреберные промежутки.

• Для расширения межреберных промежутков и облегчения исследования под правый бок пациента иногда подкладывают подушку или валик.

• Изображение продольных срезов получают от подмышечной впадины в направлении гребня подвздошной кости.

• Во избежание артефактов, обусловленных ребрами, и для улучшения изображения паренхимы селезенки получают косые срезы, перемещая датчик вдоль межреберных промежутков.

• Каждый раз для получения изображения среза пациента просят задержать дыхание в различных фазах дыхательного цикла.

• Изображение высокого качества фотографируют для изучения после исследования.

• Контактный гель удаляют с поверхности кожи.

• После исследования пациент вновь может перейти на обычные для него диету и режим питания.

Нормальная картина. В норме паренхима селезенки гомогенна и имеет низкую эхогенность, сосуды ее обычно не визуализируются. Селезенка имеет отчетливо выраженный выпуклый верхний и латеральный края. На медиальном и нижнем краях селезенки имеются вдавления от смежных с ней органов (желудок, левая почка, поджелудочная железа). Область ворот селезенки, где расположена ее

сосудистая ножка, обладает высокой эхогенностью. Медиальная поверхность селезенки обычно вогнутая, что позволяет отличить увеличенную селезенку от опухоли левого верхнего квадранта живота. Даже при спленомегалии медиальная поверхность селезенки обычно остается вогнутой, если объемное образование не деформирует ее. Отклонение от нормы. УЗИ может выявить спленомегалию, но обычно не позволяет установить ее причину. Более информативной в этом отношении является КТ. При спленомегалии обычно повышается эхогенность паренхимы селезенки. Удается визуализировать сосуды селезенки, особенно в области ворот. Если объемное образование селезенки нарушает четкость изображения ее контуров, для подтверждения диагноза следует выполнить сцинтиграфию. Травма живота может привести к разрыву селезенки или образованию субкапсулярной гематомы. При разрыве селезенки она увеличивается в размерах, имеет неправильные очертания и гипоэхогенна (наличие свободной жидкости в брюшной полости). Однако для подтверждения диагноза выполняют артериографию. У пациентов с субкапсулярной гематомой УЗИ выявляет спленомегалию, двойной контур, изменение положения селезенки. Причиной двойного контура бывает скопление крови между паренхимой селезенки и ее неповрежденной капсулой. По мере увеличения селезенки на поперечном ее срезе отмечается смещение переднего края кпереди от уровня аорты. УЗИ селезенки после травмы живота затруднительно и болезненно, так как датчик

приходится размещать на ушибленных тканях брюшной стенки и в области переломов ребер. Поэтому вместо УЗИ выполняют КТ, которая позволяет отдифференцировать кровь от жидкости в брюшной полости. У пациентов с поддиафрагмальным абсцессом при УЗИ выявляют гипоэхогенное образование под диафрагмой. Дифференциальную диагностику проводят между абсцессом, гематомой и скоплением жидкости. УЗИ позволяет отдифференцировать кистозные образования от солидных, которые на сцинтиграммах селезенки имеют вид холодных очагов. Кисты селезенки при УЗИ имеют вид гипоэхогенных сферических образований с четкими границами и акустическим усилением позади них. Если с помощью УЗИ невозможно определить, расположена ли киста в селезенке или вне ее (например, в верхнем полюсе левой почки, левом надпочечнике или хвосте поджелудочной железы), выполняют КТ и артериографию. УЗИ позволяет легко идентифицировать кисту, соответствующую холодному очагу на сцинтиграммах, но для дифференциальной диагностики первичной метастатической опухоли более эффективна КТ. С помощью УЗИ обычно невозможно идентифицировать лимфому и хронический лейкоз в связи с большим сходством вызываемых ими изменений с опухолями паренхимы селезенки. Факторы, влияющие на результат исследования • Ребра, раздутое воздухом левое легкое, повышенное количество газа или остатки бария в ободочной кишке или желудке (качество изображения ухудшается).

• Обезвоживание пациента делает границы между органами и тканями нечеткими, что может привести к искажению результатов исследования.

• Анатомические особенности пациента, влияющие на форму селезенки, или опухолевые образования, смещающие селезенку, могут ухудшить качество изображения или стать причиной ошибочной диагностики спленомегалии.

• Травма селезенки (нередко исследование трудно переносится пациентами).

УЗИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При УЗИ поджелудочной железы высокочастотным ультразвуковым лучом исследуют эпигастральную область и отраженные сигналы преобразуют в изображение поперечных срезов поджелудочной железы на экране монитора. Они позволяют определить форму, размеры и расположение поджелудочной железы и смежных с ней органов. Цель - диагностика панкреатита, псевдокист и рака поджелудочной железы.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование выполняют для оценки состояния поджелудочной железы.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 8-12 ч до исследования, что позволяет уменьшить газообразование в кишечнике.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование, и предупредить, что в целях лучшей видимости изображения на экране монитора помещение будет затемнено.

• Если пациент - курильщик, то ему следует перед исследованием воздержаться от курения во избежание заглатывания чрезмерного количества воздуха, которое может отрицательно сказаться на результате.

• Следует объяснить пациенту суть исследования и сказать ему, что он будет чувствовать лишь слабое давление датчика, который врач будет перемещать по брюшной стенке.

• Следует предупредить пациента, чтобы он по возможности не двигался во время исследования и дышал глубоко, когда его попросят.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину.

• На брюшную стенку наносят водорастворимый контактный гель или вазелиновое масло. Получают изображение поперечных срезов с шагом исследования 1 см, перемещая датчик от мечевидного отростка в каудальном направлении, затем последовательно - продольных срезов головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Сканирование в правой передней косой проекции позволяет получить изображение головки и тела поджелудочной железы, в косой сагиттальной проекции - изображение воротной вены, в сагиттальной проекции - нижней полой вены.

• При хорошем качестве изображения делают фотоснимки для изучения после исследования.

• Удаляют остатки контактного геля с брюшной стенки.

• После исследования пациент может вновь перейти на обычные для него диету и режим питания.

Нормальная картина. В норме ткань поджелудочной железы

имеет крупнозернистую гомогенную структуру и большую эхогенность по сравнению с расположенной рядом печенью. Отклонение от нормы. Заболевания поджелудочной железы сопровождаются изменением ее размеров, формы и структуры. Увеличенная поджелудочная железа со сниженной эхогенностью и четкими границами характерна для панкреатита. Анэхогенное объемное образование с четкими границами характерно для псевдокисты. Солидное образование с размытыми границами в головке поджелудочной железы, дающее рассеянные эхосигналы и сдавливающее общий желчный проток, в сочетании с увеличенным несокращающимся желчным пузырем

свидетельствует о раке поджелудочной железы. Для подтверждения диагноза может потребоваться выполнение КТ и биопсии поджелудочной железы.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Чрезмерное количество газа или остатки бария в желудке и кишечнике затрудняют визуализацию поджелудочной железы.

• Обезвоживание пациента делает границы между органами и тканями нечеткими, что может привести к искажению результатов исследования.

• Ожирение затрудняет визуализацию.

• Жировая инфильтрация поджелудочной железы обусловливает плохое качество изображения.

УЗИ ДРУГИХ ОРГАНОВ

УЗИ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

При УЗИ щитовидной железы высокочастотный ультразвуковой датчик устанавливают над ней и отраженные сигналы выводятся в виде изображения на экран монитора. УЗИ позволяет отдифференцировать с высокой степенью достоверности кисту щитовидной железы размером более 1 см от рака, которые были выявлены во время сцинтиграфии в виде холодных очагов. С помощью УЗИ удается также диагностировать узлы в щитовидной железе во время беременности, когда применение радиоактивного йода противопоказано.

Цель

• Выявить или исключить патологические изменения в щитовидной железе.

• Отдифференцировать кисту щитовидной железы от солидного образования.

• Наблюдать за динамикой изменения размеров щитовидной железы во время тиростатической терапии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту суть исследования и что оно позволит определить размеры и форму его щитовидной железы.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет выполнять исследование, и заверить его, что оно безопасно и не вызывает болезненных ощущений.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину, под плечи подкладывают валик для переразгибания шейного отдела позвоночника.

• На шею наносят водорастворимый контактный гель и приступают к сканированию щитовидной железы.

• Изображение на мониторе фотографируют для изучения после завершения исследования.

• Для получения качественного изображения передних отделов щитовидной железы используют короткофокусный датчик.

• Остатки геля после исследования удаляют с кожи.

Нормальная картина. В норме ткань щитовидной железы при УЗИ гомогенна.

Отклонение от нормы. Кисты имеют вид анэхогенных образований с гладкими стенками. При аденомах и раке щитовидной железы выявляют либо солидные образования с четкими границами и однородными эхосигналами, либо, что наблюдается реже, солидные образования с кистозными участками. Инфильтрирующий рак щитовидной железы может иметь размытые границы. Для идентификации опухоли прибегают к тонкоигольной или эксцизионной биопсии.

Факторы, влияющие на результат исследования. Не выявлены.

УЗИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

При УЗИ малого таза отраженные сигналы улавливаются датчиком и выводятся на экран монитора в виде изображения органов. УЗИ малого таза выполняют в A (amplitude modulation)- и B- (brightness modulation) режиме, в режиме серой шкалы (представление структуры органа или ткани в виде различных оттенков серого цвета) и реаль-

ного времени (мгновенные изображения ткани в движении подобно рентгеноскопии). Отдельные изображения можно фотографировать для изучения после исследования и хранения как документального подтверждения его результата.

Цель

• Выявить инородные тела и отдифференцировать кисту от солидного образования (опухоль).

• Определить размеры органа.

• Определить жизнеспособность плода, его позицию, срок беременности и скорость роста.

• Диагностировать многоплодную беременность.

• Подтвердить аномалии развития плода и патологические отклонения у матери.

• Произвести амниоцентез, уточнив с помощью ультразвука локализацию плаценты и позицию плода.

Подготовка

• Следует объяснить пациентке суть исследования и цель его выполнения.

• Следует заверить пациентку, что УЗИ тазовых органов безопасное, неинвазивное и безболезненное исследование.

• В связи с тем что для исследования мочевой пузырь должен быть полным, чтобы служить ориентиром для различения других органов, пациентку просят перед исследованием выпить жидкость и не мочиться.

• Следует сообщить пациентке, кто и где будет проводить исследование.

• Пациентку предупреждают, что для более четкой визуализации границ толстой кишки может понадобиться очистительная клизма.

• Следует подбодрить пациентку и заверить ее, что исследование неопасно для плода.

Процедура и последующий уход

• Пациентку укладывают на спину и на нижний отдел брюшной стенки наносят водорастворимый контактный гель.

• Датчик направляют на исследуемый орган, изображение которого наблюдают на экране монитора. Изображения хорошего качества фотографируют.

• Удаляют остатки контактного геля с кожи.

• Пациентке разрешают сразу после исследования помочиться.

Нормальная картина. У небеременных женщин матка имеет нормальные размеры и обычную форму. Размеры, форма и ультразвуковая плотность яичников в норме не изменены. Тело матки располагается на верхней поверхности мочевого пузыря. От углов матки отходят маточные трубы. Яичники расположены на боковых стенках таза. Над ними проходят наружные подвздошные сосуды, кзади и книзу - мочеточники. Медиальный край яичников прикрыт фимбриями маточных труб. Другие объемные образования отсутствуют. Если пациентка беременна, выявляют плодное яйцо, размеры которого соответствуют сроку беременности. Отклонение от нормы. Как кисты, так и солидные опухоли имеют гомогенную плотность, но солидные опухоли (например, миомы) являются более плотными образованиями. Несоответствие размеров плода ожидаемым может быть результатом неточного определения срока беременности или родов, аномалий развития и внутриутробной смерти. Патологические эхосигналы могут быть следствием инородного тела (например, внутриматочного средства), многоплодной беременности, предле-

жания и отслойки плаценты, пузырного заноса и аномалий развития рук, ног, позвоночника, сердца, головы, почек и органов живота, неправильного предлежания (например, ягодичного) или поперечного положения плода, а также узкого таза.

Факторы, влияющие на результат исследования. Недостаточное наполнение мочевого пузыря, ожирение или расположение головки плода глубоко в тазу (плохое качество изображения).

УЗИ ПОЧЕК

При УЗИ почек датчик, испускающий высокочастотные ультразвуковые волны, направляют на область почек и отраженные сигналы преобразуются в изображение почек и смежных образований, которое выводится на экран монитора. УЗИ позволяет выявить патологические изменения почек и подтвердить заболевание почек, диагностированное другими методами исследования. Оно особенно показано в тех случаях, когда экскреторная урография невыполнима. В отличие от экскреторной урографии, показания к УЗИ не зависят от функции почек, поэтому при необходимости его можно выполнить у пациентов с почечной недостаточностью. У пациентов с урологической патологией, помимо исследования почек, выполняют также УЗИ мочеточника, мочевого пузыря и половых желез.

Цель

• Определить положение, форму и размеры почек, их структуру и состояние окружающих тканей.

• Выявить обструкцию мочевых путей и застой мочи в почке.

• Выявить осложнения после трансплантации почки.

• Выявить объемные образования в почках и окружающих тканях.

• Уточнить положение нефростомической трубки.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить состояние почек и выявить патологические изменения в них.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет выполнять исследование, и что оно безопасно и не вызывает неприятных ощущений.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на живот и на поясничную область наносят контактный гель.

• Продольную ось почек определяют по экскреторным урограммам или на основании поперечных срезов почек, проходящих через верхний и нижний полюсы.

• Полученные точки маркируют на коже и соединяют прямой линией. Затем получают изображения срезов с шагом исследования 1-2 см, перемещая датчик в продольном, поперечном или любом другом направлении в зависимости от поставленной задачи.

• Во время исследования пациента просят дышать глубоко, чтобы можно было визуализировать верхнюю половину почки.

• После завершения исследования контактный гель с поверхности кожи удаляют.

• Если у пациента поражен также мочевой пузырь, то исследование продолжают.

• При подозрении на начавшуюся реакцию отторжения транс-

плантированной почки регистрируют количество принятой и выделенной жидкости, АД, определяют уровень азота мочевины крови и креатинина и основные физиологические показатели. Оценивают также функцию надпочечников (гипотензия, уменьшение диуреза, нарушение электролитного баланса), если в них выявляют опухоль. • Если УЗИ используют для установления нефростомической трубки или введения дренажной трубки в полость абсцесса, следует контролировать количество выделяющейся мочи или гнойного отделяемого и проверять проходимость трубки.

Нормальная картина. В норме почки расположены между уровнем гребней подвздошных костей и диафрагмой. Почечная капсула резко очерчена. Корковое вещество почки более эхогенно по сравнению с мозговым. В центральной части почки визуализируется собирательная система, которая имеет неправильную форму и бóльшую плотность, чем окружающая ткань. На некоторых аппаратах удается также визуализировать почечные вены. При исследовании мочевого пузыря определяют его размеры, форму, расположение и содержание в нем мочи.

Отклонение от нормы. Кисты обычно представляют собой наполненные жидкостью округлые анэхогенные образования. Опухоль почки имеет вид плотного образования неправильной формы. Абсцесс почки или паранефральный абсцесс имеет вид гипоэхогенного образования, границы которого по сравнению с кистой почки имеют несколько неправильные очертания. Паранеф-

ральный абсцесс может сместить почку кпереди.

Пиелонефрит и гломерулонефрит обычно удается диагностировать лишь при значительном рубцовом изменении и атрофии паренхимы почек. При этих заболеваниях почечная капсула имеет неправильные очертания, а почка уменьшена в размерах; вследствие фиброза паренхима становится более эхогенной. У пациентов с гидронефрозом при УЗИ почки обнаруживают увеличенную в размерах анэхогенную центральную часть, которая отдавливает корковое вещество почки. Лоханка резко увеличена, чашечки расширяются, принимая округлую форму. УЗИ позволяет диагностировать также врожденные аномалии развития почек, например подковообразную почку, эктопию или удвоение почки. При УЗИ легко выявить гипертрофию почки.

Постепенная гипертрофия трансплантированной почки носит компенсаторный характер и считается нормальной, в то время как быстрое увеличение ее размеров является признаком отторжения. С помощью УЗИ можно выявить задержку мочи и отек почки в результате обструкции мочевых путей, а также оценить состояние тканей, окружающих почку, например выявить опухоль или кисту надпочечника. Однако исследовать надпочечники с помощью ультразвука обычно затруднительно из-за их небольших размеров.

УЗИ позволяет выявить изменение формы мочевого пузыря, обусловленное опухолью, и определить объем мочи в нем. Увеличение количества мочи в мочевом пузыре и остаточная моча после мочеиспускания указыва-

ют на обструкцию выходного отдела мочевого пузыря. Факторы, влияющие на результат исследования. Остатки бария в кишечнике, ожирение затрудняют визуализацию мочевого пузыря.

ТРАНСКРАНИАЛЬНОЕ ДОППЛЕРОВСКОЕ УЗИ

Транскраниальное допплеровское УЗИ позволяет судить о кровоснабжении той или иной области головного мозга путем измерения кровотока по мозговым артериям. Уменьшение просвета сосуда в результате стеноза или спазма вызывает ускорение кровотока. Ускорение кровотока наблюдается также при артериовенозной мальформации.

Цель

• Определить скорость кровотока по некоторым мозговым артериям.

• Выявить спазм мозговых артерий и наблюдать за его динамикой.

• Выяснить, достаточен ли коллатеральный кровоток для выполнения перевязки или рентгенохирургической эмболизации пораженной артерии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту (или членам его семьи) цель исследования.

• Исследование выполняют в горизонтальном положении пациента в кровати или на носилках либо в положении сидя в кресле с откидной спинкой; если пациенту трудно передвигаться, исследование выполняют в постели.

• Следует описать пациенту суть исследования, сказав, что оно проводится с помощью датчи-

ка, помещаемого над исследуемой артерией после нанесения на кожу контактного геля, и что длится оно до 1 ч в зависимости от количества исследуемых сосудов.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Оборудование. Аппарат для транскраниального допплеровского УЗИ, датчик и контактный гель.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают в положение лежа или сидя в кресле с откинутой спинкой.

• На кожу в области ультразвукового окна (место, где кости черепа сранительно тонкие и легко пропускают падающий и отраженный допплеровский сигнал) наносят небольшое количество контактного геля; чаще это чешуя височной кости, глазница и большое затылочное отверстие.

• Датчик направляют на исследуемую артерию и регистрируют кровоток по ней. При полном объеме исследования определяют кровоток по средней, передней и задней мозговым артериям, глазной артерии, изгибу внутренней сонной артерии, позвоночной и основной артериям.

• Допплеросонограмму можно сфотографировать для изучения после завершения исследования.

• После процедуры остатки контактного геля удаляют с поверхности кожи.

Меры предосторожности. При проведении исследования повязку с головы следует снять. Нормальная картина. По форме кривой кровотока и его скорости судят о состоянии исследуемой артерии. Отклонение от нормы. Хотя транскраниальное допплеров-

ское УЗИ не играет решающей роль в установлении диагноза, значительное ускорение кровотока считается отклонением от нормы и обычно указывает на турбулентность кровотока или выраженное сужение артерии. После транскраниального допплеровского УЗИ, перед тем как выполнить хирургическое вмешательство, производят церебральную ангиографию для уточнения характера нарушения кровотока и локализации поражения.

Факторы, влияющие на результат исследования. Оставление повязки на голове в области исследования приводит к искажению результата.

ВАГИНАЛЬНОЕ УЗИ

При вагинальном УЗИ ультразвуковой датчик, введенный во влагалище, воспринимает отраженные сигналы и преобразует их в изображение органов малого таза, которое выводится на экран монитора. Вагинальное УЗИ позволяет лучше изучить анатомию органов малого таза и диагностировать беременность на ранних сроках. Оно также позволяет избежать трудностей, связанных с трансабдоминальным УЗИ, у тучных пациенток. Цель

• Диагностика беременности на 5- 6-й неделе, когда у плода уже отмечаются сокращения сердца.

• Диагностика эктопической беременности.

• Диагностика осложненной беременности.

• Диагностика аномалий развития плода и выяснение локализации плаценты.

• Визуализация остатков плодного яйца.

• Диагностика заболеваний придатков матки (например, тубоовариальный абсцесс, гидросальпинкс, опухоли яичника).

• Оценка состояния эндометрия у пациенток с дисфункциональным постменопаузальным маточным кровотечением.

• Наблюдение за ростом фолликула при лечении бесплодия.

Подготовка

• Следует описать пациентке суть исследования и объяснить его цель.

• Следует заверить пациентку в безопасности исследования.

Процедура и последующий уход

• Пациентку укладывают, как при литотомии. Если врач, проводящий исследование, - мужчина, ему должна ассистировать женщина.

• Для лучшего проведения ультразвука на конец датчика наносят водорастворимый контактный гель, а на сам датчик надевают защитную оболочку.

• На зачехленный датчик наносят побольше смазки и осторожно вводят его во влагалище (это можно предложить сделать самой пациентке, что уменьшит у нее тревогу).

• Для визуализации органов малого таза датчик следует по-

вернуть на 90° сначала в одну сторону, затем в другую. Нормальная картина. Если пациентка не беременна, матка и яичники имеют нормальные размеры, тело матки расположено на верхней поверхности мочевого пузыря, от углов матки отходят маточные трубы. Яичники расположены на боковых стенках таза, над ними проходят общие подвздошные сосуды, кзади и книзу - мочеточники. Медиальную поверхность яичников прикрывают фимбрии маточных труб. В норме у беременной пациентки размеры плодного яйца и плода соответствуют сроку беременности.

Отклонение от нормы. У беременной пациентки плодное яйцо в полости матки может отсутствовать. Наличие жидкости в полости малого таза требует исключения перитонита. В полости малого таза может присутствовать также эктопированное плодное яйцо.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Петлю кишечника можно ошибочно принять за яичник.

• Небольшие размеры плодного яйца в маточной трубе затрудняют диагностику эктопической беременности.

Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Справочник / Пер. с англ. В.Ю. Халатова; Под ред. В.Н. Титова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 960 с.

LUXDETERMINATION 2010-2013