Глава 16 СПЕЦИАЛЬНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗ И ОЦЕНКА ЗРЕНИЯ

ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ

Исследование остроты зрения позволяет оценить способность пациента различать форму предмета и его детали. Пациента просят назвать буквы, напечатанные в стандартной таблице Снеллена, с расстояния 6,1 м. Для детей и пациентов, которые не умеют читать, используют таблицы с напечатанной буквой «Е» в различных положениях и разных размеров. Чем меньше размер буквенного символа, который пациент может различить, тем больше острота зрения. С помощью специальных таблиц (например, таблица Джегера) для близи исследуют также способность пациента видеть вблизи. Эти таблицы содержат отпечатанные тексты с постепенно изменяющимся размером букв. Исследование с помощью таблицы Снеллена проводят всем пациентам, предъявляющим жалобы на зрение. Исследование с помощью таблицы для близи проводят обычно пациентам, жалующимся на напряжение зрения при чтении, а также всем пациентам старше 40 лет. Результаты исследования служат основой для назначения терапии, изучения ее отдаленных результатов или направления в стационар. Цель

• Оценить дальнее и ближнее зрение.

• Выявить нарушение рефракции.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить дальнее и ближнее зрение.

• Следует предупредить пациента, что исследование займет лишь несколько минут. Если пациент носит очки, ему следует взять их с собой на исследование.

Оборудование. Стандартные таблицы с оптотипами для исследования дальнего и ближнего зрения, приспособления для закрытия глаз, включая заслонку с ручкой и разовые салфетки, укладываемые между очками и глазом пациента, а также разовые повязки на глаз; стандартное помещение, позволяющее установить таблицу Снеллена на расстоянии 6,1 м от пациента, либо, при недостаточно большом помещении, оборудование, которое позволяет создать условия, имитирующие исследование с указанного расстояния, например зеркала или таблицы с пропорционально уменьшенными в размерах оптотипами, достаточное освещение (10-30 кд).

Процедура и последующий уход

Исследование дальнего зрения

• Пациента усаживают на расстоянии 6,1 см от таблицы Снеллена. Если пациент носит очки, он должен снять их, чтобы сначала исследовать зрение без коррекции.

• Исследование начинают с правого глаза, если заранее неизвестно, что острота зрения левого глаза больше. Пациента просят закрыть левый глаз и попытаться прочитать строку с наименьшим размером букв, которые он может различить. Желательно, чтобы он попробовал прочитать строки, которые видит нечетко, так как в таких случаях нередко удает-

ся распознать буквы по отдельным их элементам.

• Отмечают номер строки с наименьшим размером букв, которую пациенту удается прочитать. Этот номер выражают в виде дроби. В числителе ее стоит расстояние между пациентом и таблицей, в знаменателе - расстояние, с которого человек с нормальным зрением может прочитать эту строку. Чем больше знаменатель, чем хуже зрение.

• Если пациент, читая строку, ошибается в названии буквы, результат регистрируют, вычитая единицу. Например, если пациент прочитал строку с расстояния 20 футов (6,1 м) и острота зрения составила 20/40, но при этом он сделал ошибку, неправильно назвав одну букву, то острота зрения выражается как 20/40 - 1. Если же пациент при остроте зрения 20/40 смог прочитать одну букву следующей строки, то остроту зрения выражают как 20/40 + 1.

• Пациента просят закрыть правый глаз и повторяют процедуру исследования, описанную выше, для левого глаза. Чтобы свести к минимуму возможность запоминания пациентом последовательности расположения букв, его просят назвать их в обратном порядке или используют таблицу с другим набором буквенных символов.

• Если пациент носит очки, таким же образом проверяют его зрение с коррекцией. Если он обычно носит очки, но не взял их с собой на исследование, следует отметить это в заключении.

• Выслушивая ответы пациента, отмечают, какой глаз был исследован и исследован ли он с помощью корригирующих линз.

• Если пациент не может прочитать строку с наибольшим размером букв, необходимо дальнейшее исследование (см. Специальные приемы для исследования остроты зрения).

Исследование ближнего зрения

• Пациента просят снять очки, закрыть левый глаз и прочитать таблицу для близи с привычного для него расстояния. Проверяют оба глаза с помощью корригирующих линз и без них.

• Оценивая ближнее зрение, отмечают как наименьший размер букв, которые сумел прочитать пациент, так и наибольшее расстояние, с которого он их прочитал.

Нормальная картина. Большинство таблиц для исследования дальнего зрения помещают на расстоянии 20 футов (6,1 м) от пациента. Если острота зрения у пациента нормальная, результат выражают как 20/20, т.е. наименьший символ, который пациент сумел распознать с расстояния 20 футов, такой же, как для человека с нормальным зрением при таком же расстоянии. Отклонение от нормы. Если пациент читает строку 20/20 таблицы Снеллена, у него нормальное дальнее зрение. Если знаменатель дроби более 20 (например, равен 40), его острота зрения ниже нормальной. Это означает, что с расстояния 20 футов он умеет различить те же символы, что и человек с нормальным зрением с расстояния 40 футов (12,2 м). Пациент с остротой зрения лучше видящего глаза 20/200 считается в связи с принятыми нормативами слепым. Аналогично если знаменатель дроби менее 20, пациент видит вдаль лучше, чем в норме. Так, острота зрения 20/15

означает, что пациент с расстояния 20 футов может прочитать то же, что человек с нормальным зрением лишь с расстояния 15 футов (4,6 м). Нормальное ближнее зрение обычно оценивается как 14/14, так как стандартные таблицы для близи держат на расстоянии 14 дюймов (36 см) от глаз. При снижении ближнего зрения знаменатель этой дроби увеличивается. Так острота зрения 14/20 означает, что с расстояния 14 дюймов пациент различает те же символы, которые распознает человек с нормальным зрением с расстояния 20 дюймов (51 см). Нормальная или близкая к нормальной острота зрения еще не означает нормальное зрение. Например, если пациент не замечает букв на одной стороне всех строк, то у него имеется дефект поля зрения. В таких случаях пациент сообщает, что одна или более букв «исчезают» или не поддаются чтению, когда он смотрит на соседнюю букву. Подобные жалобы являются основанием для дальнейшего исследования зрения, например, с помощью сетки Амслера и кампиметрии.

Пациентам со сниженной остротой зрения показано дальнейшее обследование, в том числе полное офтальмологическое и исследование рефракции, чтобы выяснить, является ли снижение остроты зрения следствием травмы, заболевания и следует ли назначить корригирующие линзы.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Отсутствие у пациента с собой очков.

• Неправильно назначенные очки или очки, которые нуждаются в дополнительной коррекции

линз (например, когда острота зрения без очков лучше). • Невыполнение пациентом рекомендаций врача. Специальные приемы для исследования остроты зрения. Если пациент не может прочесть строку с наибольшим размером букв, необходимо дальнейшее исследование, включающее следующие приемы и пробы. Проба с точечным отверстием. При остроте зрения ниже 20/20 с помощью пробы с точечным отверстием можно определить, вызвано ли это снижение нарушением рефракции или оно обусловлено органическим поражением органа зрения. Для выполнения этой пробы пациента просят смотреть через точечное отверстие в центр диска в таблице оптотипов. Наблюдение через точечное отверстие устраняет периферические световые лучи и улучшает зрение пациента, если снижение остроты зрения обусловлено нарушением рефракции. Если причиной снижения остроты зрения бывает органическое поражение глаза, то улучшения ее не происходит.

Изменение расстояния. Если пациент не может различить самую крупную букву или символ в таблице (строка 20/200), следует попросить его приблизиться к таблице, пока он не сможет правильно идентифицировать символ. Расстояние, с которого пациент разглядел символ, указывают в числителе дроби. Например, 2/200 означает, что пациент может раличить на расстоянии 2 футов (61 см) символ, который человек с нормальным зрением видит с расстояния 200 футов (61 м).

Счет пальцев. Если пациенту с любого расстояния не удается

разглядеть самый крупный символ в таблице, ему предлагают сосчитать пальцы, которые показывают ему на разном расстоянии. Если пациент правильно определяет количество пальцев, удерживаемых перед ним, отмечают расстояние, например 4 фута/Сп.

Движение руки. Если пациент не может сосчитать пальцы независимо от расстояния, следует помахать рукой перед его глазами на разном расстоянии. Если пациенту удается уловить движение руки, отмечают расстояние, например 2 фута/Др. Проецирование света. Если пациент не может уловить движение руки на любом расстоянии, следует затемнить помещение и попросить его смотреть перед собой. После этого освещают фонариком все 4 квадранта в поле зрения каждого глаза и отмечают, в каком квадранте пациент уловил свет, например Пс/ верхние назальные квадранты. Светоощущение. Если пациент не улавливает свет фонарика, следует спросить его, включен ли свет в помещении или выключен. Если он не ощущает свет, отмечают отсутствие светоощущения (ОС), если светоощущение сохранено, отмечают «С».

БИОМИКРОСКОПИЯ

Биомикроскопию выполняют с помощью щелевой лампы, которая состоит из специальной осветительной системы и бинокулярного микроскопа. С помощью щелевой лампы удается осмотреть в деталях передний отдел глаза, включая веки, ресницы, конъюнктиву, склеры, роговицу, переднюю камеру глаза, радужную оболочку,

хрусталик, стекловидное тело. Для исследования прозрачных сред глаза и тканей можно менять размеры, форму, интенсивность и глубину источника света, а также оптическое увеличение микроскопа. При выявлении отклонений для более подробного исследования используют специальные приспособления, прилагаемые к щелевой лампе.

Цель - выявить и оценить тяжесть поражения тканей и структур переднего отдела глаза.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить состояние структур переднего отдела глаза, и предупредить его о необходимости лежать неподвижно во время исследования. Следует заверить пациента, что исследование безболезненно.

• Пациенту, который носит контактные линзы, следует снять их, если исследование не предпринимается для того, чтобы оценить, правильно ли они подобраны.

• Если для проведения исследования необходимо закапать в глаза мидриатики, следует выяснить, не было ли у пациента реакции на мидриатики в прошлом и не страдает ли он закрытоугольной глаукомой. К закапыванию мидриатиков прибегают не всегда, однако при некоторых заболеваниях глаз перед выполнением биомикроскопии оно необходимо.

Процедура и последующий уход

• Пациента усаживают на стул, голову устанавливают на специальную подставку с упором для подбородка и лба. Затемняют помещение.

• Офтальмолог осматривает глаза, начиная с век и ресниц и

постепенно продвигаясь к передней поверхности стекловидного тела, изменяя при необходимости интенсивность света и степень увеличения. В некоторых случаях к щелевой лампе прилаживают фотокамеру и фотографируют отдельные структуры передней части глаза. • Если в глаза были закапаны мидриатики, пациента предупреждают, что ближнее зрение у него будет нарушено в течение примерно 2 ч. Меры предосторожности. Нельзя закапывать мидриатики пациентам, у которых отмечается повышенная чувствительность к этим препаратам или закрытоугольная глаукома.

Нормальная картина. В норме при биомикроскопии какие-либо отклонения со стороны структур переднего отдела глаза не отмечаются.

Отклонение от нормы. Биомикроскопия позволяет выявить эрозии и изъязвления роговицы, помутнение хрусталика, воспаление радужки, конъюнктивит, различные изменения формы роговицы. Появление красноты, небольшого отека и зуда век, которые по консистенции напоминают пергамент, свидетельствует об аллергической реакции. При выявлении эрозий или изъязвлений роговицы в глаз закапывают раствор флюоресцеина для лучшей идентификации пораженных участков. При подозрении на недостаточное выделение слезной жидкости можно исследовать глаз после закапывания раствора флюоресцеина или бенгальского розового, а также выполнить пробу Ширмера. Некоторые отклонения могут указывать на начало серьезных заболеваний,

например оводнение хрусталика является начальным признаком катаракты.

Факторы, влияющие на результат исследования. Неспособность пациента следовать инструкциям врача.

ОФТАЛЬМОСКОПИЯ

Офтальмоскопия позволяет с помощью оптического увеличения исследовать сосудистую и нервную ткань глазного дна, включая диск зрительного нерва, сосуды сетчатки, пятно, сетчатку. Различают прямую и непрямую офтальмоскопию. Офтальмоскопия - один из наиболее важных диагностических методов в офтальмологии. Обычно офтальмологи пользуются прямым офтальмоскопом - небольшим ручным оптическим инструментом, снабженным источником света, отражателем, направляющим пучок света в глаз пациента, и набором сферических линз, который позволяет устранить несоответствие между рефракцией пациента и врача. Если нет щелевой лампы, для исследования роговицы, радужки и хрусталика офтальмолог может воспользоваться офтальмоскопом. При подозрении на патологию сетчатки может потребоваться выполнение флюоресцентной ангиографии (см. Флюоресцентная ангиография). Цель - выявить и оценить тяжесть поражения глаз и офтальмологических проявлений системных заболеваний.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить состояние заднего отдела глаз.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование и сколько оно будет длиться.

• Следует предупредить пациента, что для лучшей видимости может потребоваться расширение зрачка с помощью мидриатиков, и заверить его, что эта процедура безболезненна.

• При необходимости закапывания мидриатиков следует выяснить, нет ли у пациента повышенной чувствительности к этим препаратам и не страдает ли он закрытоугольной глаукомой.

Процедура и последующий уход

• Стандартное исследование сред глаза и глазного дна обычно проводится без закапывания мидриатиков, если помещение достаточно затемнено, а источник света в офтальмоскопе довольно сильный. При необходимости для максимального расширения зрачка дважды закапывают раствор мидриатиков.

• Пациента усаживают на стул и помещение затемняют для устранения помех, создаваемых световыми бликами.

• Офтальмолог садится на расстоянии 60 см от пациента и несколько правее его. Исследование начинают с правого глаза. Офтальмолог правой рукой удерживает офтальмоскоп перед своим правым глазом. Движением указательного пальца он быстро подбирает линзы.

• Поворачивают диск с линзами на нулевое деление и просят пациента во время исследования смотреть перед собой на какой-то предмет на расстоянии 6,1 м, например на крупный оптотип на стандартной таблице Снеллена.

• Оставаясь правее пациента, офтальмолог придвигается к нему на расстояние 15 см и направляет луч света на зрачок так, чтобы увидеть так называемый красный рефлекс (свет, отраженный от глазного дна). Затем осматривают сетчатку вблизи диска зрительного нерва, обращая внимание на его размеры, форму и цвет.

• Затем обращают внимание на белое углубление в центральной части диска (так называемую физиологическую экскавацию) и отходящие от диска сосуды сетчатки.

• В завершение осматривают пятно, которое представляет собой желтоватое углубление, расположенное несколько ниже зрительного нерва, и его центральную часть - центральную ямку. Затем просят пациента посмотреть вверх, вниз, вправо и влево для осмотра периферической части сетчатки.

• После осмотра правого глаза выполняют офтальмоскопию левого глаза. Офтальмолог садится несколько левее пациента, держа офтальмоскоп в левой руке и поднося его к своему левому глазу.

Меры предосторожности

• Нельзя закапывать в глаз мидриатики, если у пациента закрытоугольная глаукома или повышенная чувствительность к ним.

• Во время исследования пациент должен фиксировать взор на одной точке.

Нормальная картина. При направлении луча света офтальмоскопа через зрачок пациента становится видимым так называемый красный рефлекс. Диск зрительного нерва, имеющий слегка овальную форму, распо-

лагается медиальнее центральной части глазного дна. Он обычно имеет розовый цвет, который у медиального края имеет более темный оттенок. Физиологическая экскавация, представляющая собой бледное углубления в центре диска зрительного нерва, у разных пациентов имеет различные размеры. У пациентов с миопией она крупнее, при гиперметропии она меньше. Диск зрительного нерва окружает полупрозрачная сетчатка. От диска зрительного нерва отходят сосуды сетчатки, включая вены и несколько меньшие по размерам артерии. Диаметр этих сосудов по мере отдаления от диска уменьшается. Артерии обычно имеют ярко-красный цвет, вены - темно-красный или синеватый. Пятно является наиболее пигментированной областью сетчатки. В центре ее расположено маленькое более темное углубление - центральная ямка. В центре ее возникает крошечный фовеальный рефлекс, обусловленный отражением от нее света офтальмоскопа.

Отклонение от нормы. Ослабление красного рефлекса или его отсутствие наблюдается при поражении роговицы, помутнениях водянистой влаги или стекловидного тела, например, обусловленных кровоизлиянием, при катаракте и отслойке сетчатки. Дымчатое помутнение стекловидного тела, затрудняющее осмотр глазного дна, может наблюдаться при воспалении диска зрительного нерва, сетчатки или сосудистой оболочки. Поражения глазного дна желательно изобразить на схеме и сфотографировать для последующего изучения. При воспалении зрительного нерва диск становится более приподнятым, сосудистый рисунок

его более выражен, на нем видны очаги кровоизлияний. При атрофии зрительного нерва диск становится белым. Отек диска зрительного нерва, причиной которого часто бывает повышение внутричерепного давления, проявляется приподнятостью диска, смазанностью его границ, повышенным кровенаполнением его сосудов и очагами кровоизлияний.

При глаукоме физиологическая экскавация увеличена в размерах, имеет серый цвет и белые края. При острой окклюзии центральной артерии сетчатки цвет сетчатки становится молочнобелым, центральная ямка, в отличие от ишемизированного пятна, имеет вид ярко-красного пятна. Окклюзия центральной вены сетчатки сопровождается появлением множественных кровоизлияний в сетчатке, очагов экссудации и подъемом диска зрительного нерва. При отслойке сетчатки пораженные участки имеют серый цвет, возвышаются над остальной сетчаткой, а при их разрыве можно видеть расположенную под ними сосудистую оболочку, имеющую красный цвет. Опухоль сосудистой оболочки имеет темный цвет. При системных заболеваниях сосуды сетчатки подвергаются изменениям, которые могут помочь диагностике. Например, при артериальной гипертензии наблюдаются вазоспазм, склероз с последующей окклюзией артерий сетчатки, развитием отека, появлением кровоизлияний и отека диска зрительного нерва. Сахарный диабет осложняется фиброзом сетчатки, появлением микроаневризм и белых очагов экссудата. Аналогичные изменения наблюдаются при других системных заболеваниях.

Интерпретация результатов офтальмоскопии существенно зависит от знаний и опыта врача, так как схожие изменения могут наблюдаться при различных заболеваниях и состояниях. После офтальмоскопии может возникнуть необходимость направления пациента на полное клиническое обследование.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Недостаточно затемненная комната, недостаточно яркий источник света и другие нарушения условий, необходимых для офтальмоскопии.

• Неспособность пациента следовать инструкциям врача.

• Состояния и факторы, препятствующие четкой визуализации глазного дна, например недостаточное расширение зрачка, катаракта, помутнение других оптических сред глаза, выраженный нистагм.

Флюоресцентная ангиография. Флюоресцентная ангиография - специальный метод исследования, применяемый для визуализации и фотографирования сосудистых структур глаза. Флюоресцентная ангиография позволяет исключить заболевание сетчатки или проследить за его развитием в динамике.

Специальная фотокамера позволяет после внутривенного введения раствора флюоресцеина за короткий промежуток времени сделать серию фотоснимков. Флюоресцеин проникает в артерии глаза и позволяет получить четкое изображение его сосудов. Полученные ангиограммы изучают для выявления и установления точной локализации очагов поражения, например экстравазатов при диабетической ретинопатии и старческой макулярной дистрофии.

ФЛЮОРЕСЦЕИНОВАЯ ПРОБА

Окрашивание роговицы флюоресцеином позволяет детальнее исследовать передний отдел глаза и выявить изменения, которые не видны при биомикроскопии. Для лучшей визуализации пользуются специальной приставкой к щелевой лампе.

Цель

• Установить размеры и глубину поражения роговицы.

• Выявить повреждение роговицы.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование безболезненно и предпринимается для оценки состояния роговицы.

• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование.

• Следует выяснить у пациента подробности травмы глаза и симптомы, которыми она сопровождалась.

• Перед исследованием пациента просят снять очки или контактные линзы.

Процедура и последующий уход

• Пациента усаживают на стул.

• Поверхность роговицы окрашивают флюоресцеином, закладывая полоску, смоченную им, за нижнее веко.

• Пациента просят закрыть глаз, чтобы раствор флюоресцеина распространился по конъюнктивальному мешку.

• Пациент удобно устраивается на стуле, укладывая голову на специальную подставку с упором для подбородка и лба.

• Во время осмотра щелевой лампой пациента просят смотреть вперед.

• Глаз исследуют в ярком свете, отмечая выявляемые изменения роговицы.

• Следует предупредить пациента, что снижение остроты зрения постепенно пройдет в течение 2 ч.

Меры предосторожности

• После исследования следует наблюдать за пациентом в связи с возможностью аллергической реакции на флюоресцеин.

• В связи с тем что закапывание флюоресцеина в коньюнктивальный мешок сопровождается снижением остроты зрения, следует позаботиться о том, чтобы пациента проводили домой.

Нормальная картина. В норме роговица имеет выпуклую форму и гладкую, блестящую поверхность. Царапины и ссадины на ней отсутствуют. Отклонение от нормы. К патологическим изменениям, выявляемым с помощью флюоресцеиновой пробы, относятся ссадины, эрозии и изъязвления, а также кератит.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Неспособность пациента оставаться неподвижным во время исследования.

• Аллергия к флюоресцеину.

ТОНОМЕТРИЯ ГЛАЗА

Тонометрия представляет собой метод непрямого определения внутриглазного давления и является эффективным средством раннего выявления пациентов с глаукомой, которая встречается у 2% людей старше 40 лет и является частой причиной слепоты. Импрессионная тонометрия основана на определении степени вдавления роговицы под действием груза известной массы, аппланационная тонометрия - на определении силы, необходимой для вдавления участка рогови-

цы с известной площадью. При обоих вариантах тонометрии необходимы анестезия роговицы и тщательность выполнения. В настоящее время пациенты могут сами определять внутриглазное давление в домашних условиях с помощью портативных тонометров. При повышенном внутриглазном давлении для подтверждения диагноза необходимы также другие исследования, в частности аппланационная тонометрия, исследование полей зрения и офтальмоскопия.

Цель

• Измерение внутриглазного давления.

• Диагностика глаукомы и оценка внутриглазного давления в динамике.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит определить внутриглазное давление.

• Следует сообщить пациенту, что исследование совершенно безболезненно, длится всего несколько минут и требует выполнения анестезии роговицы.

• Если пациент носит контактные линзы, он должен снять их перед исследованием и может вновь их надеть лишь после полного прекращения действия анестетика.

• Пациента просят лечь на спину, расслабиться, расстегнуть воротник, не кашлять и не смыкать веки во время исследования.

Оборудование. Импрессионный тонометр (наиболее распространенным является тонометр Шиотца), стерилизованный или используемый с разовыми стерильными пленками, раствор местного анестетика.

Процедура и последующий уход

• Пациента просят посмотреть вниз. Поднимают верхнее веко

большим пальцем, наносят на склеру каплю раствора местного анестетика и просят поморгать глазом.

• Калибруют тонометр с помощью стального блока, прилагаемого к инструменту. Убеждаются в свободном перемещении плунжера. Первое измерение на каждом глазу проводят с грузом массой 5,5 г.

• Пациента просят смотреть вверх в одну точку на потолке, затем сделать ртом глубокий вдох и медленно выдохнуть для отвлечения внимания.

• Большим и указательным пальцем одной руки разводят его веки.

• Держа тонометр вертикально большим и указательным пальцем другой руки, его опускают на верхушку роговицы.

• При установленном на роговице тонометре проверяют, передается ли пульсация глаза стрелке прибора. Затем регистрируют показания по калибровочной шкале, которые соответствуют внутриглазному давлению. Если они не превышают 4, для достоверности результата используют грузы с большей массой (7,5, 10 и 15 г).

• Затем измеряют давление в левом глазу и отмечают длительность процедуры.

• Пациента просят не тереть руками глаза по крайней мере в течение 20 мин после завершения процедуры во избежание травмирования роговицы.

• Если пациент носит контактные линзы, он может надеть их лишь через 2 ч.

• Если тонометр сместился с роговицы во время исследования, пациента предупреждают о возможности легких царапающих ощущений в глазу после прекращения действия

местного анестетика. Эти ощущения проходят в течение 24 ч, необходимых для заживления эрозии роговицы благодаря регенерации ее эпителия.

Меры предосторожности

• Тонометрию нельзя выполнять при изъязвлении или воспалении роговицы, за исключением неотложных случаев, когда возникает подозрение на закрытоугольную глаукому; при этом врач должен обладать значительным опытом таких исследований.

• Не следует располагать пальцы на роговице или давить на нее, так как это вызывает увеличение внутриглазного давления.

• Не следует касаться ресниц, так как это провоцирует мигательный рефлекс или феномен Белла (движение глазных яблок вверх с энергичным смыканием век), что может привести к смещению тонометра с роговицы и ее травмированию.

Нормальная картина. В норме внутриглазное давление составляет 12-20 мм рт. ст. и подвержено суточным колебаниям. Наиболее высокое внутриглазное давление регистрируют при пробуждении, наиболее низкое - вечером.

Отклонение от нормы. При повышенном внутриглазном давлении необходимы дальнейшие исследования для подтверждения глаукомы. Учитывая подверженность внутриглазного давления суточным колебаниям, его следует определять несколько раз в день в течение нескольких дней.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Неспособность пациента выполнять инструкции врача.

• Деформация роговицы, не позволяющая правильно расположить на ней тонометр.

• Корнеосклеральная ригидность или дряблость (возможны завы-

шенные или заниженные цифры внутриглазного давления).

ИССЛЕДОВАНИЕ УХА И ОЦЕНКА СЛУХА

ОТОСКОПИЯ

Отоскопия представляет собой осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки с помощью отоскопа. Она является основной частью физикального исследования уха и должна выполняться до других исследований органа слуха и равновесия. По результатам отоскопии косвенно судят о состоянии евстахиевых труб и полости среднего уха.

Цель

• Оценить состояние барабанной перепонки и наружного слухового прохода.

• Выявить инородные тела, ушную серу в наружном слуховом проходе, а также его стеноз.

• Выявить патологию наружного или среднего уха, в частности инфекционные заболевания, и перфорацию барабанной перепонки.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит осмотреть наружный слуховой проход и барабанную перепонку.

• Следует заверить пациента, что исследование безболезненно.

• Следует предупредить пациента, что для выпрямления наружного слухового прохода его ушную раковину слегка оттянут кверху и кзади, что облегчит введение отоскопа.

• Перед проведением пневматической отоскопии пациента предупреждают о возможности появления головокружения с нистагмом (положительная фистульная проба).

Процедура и последующий уход

• При сборке отоскопа следует проверить, горит ли его лампочка, и воспользоваться ушным зеркалом наибольшего размера, которое подходит пациенту.

• Усадив пациента, слегка отклоняют его голову в противоположную от себя сторону так, чтобы исследуемое ухо было направлено несколько вверх.

• Ушную раковину слегка подтягивают вверх и назад (у детей до 3 лет ее оттягивают вниз), отоскоп осторожно вводят в наружный слуховой проход, направляя его книзу и вперед. Если введение отоскопа затруднено, ушное зеркало берут меньших размеров.

• Если и после этого при введении отоскопа вы ощущаете сопротивление, следует извлечь его и позвать на помощь врача.

• Наблюдая через линзу, осторожно продвигают зеркало, пока не станет видна барабанная перепонка. Следует по возможности полнее осмотреть наружный слуховой проход. При этом обращают внимание, нет ли покраснения, отека, повреждения, выделений и инородных тел, а также шелушения. Обращают также внимание на цвет барабанной перепонки, ее контуры, наличие рубцов, перфораций; световой конус в правом ухе выявляется в положении 5 ч условного циферблата, в левом - в положении 7 ч, он представляет собой отражение лампочки отоскопа. Уточняют локализацию молоточка, частично просвечиваемо-

го через барабанную перепонку. Исследуют саму барабанную перепонку и окружающее ее фиброзное кольцо.

Меры предосторожности

• Отоскоп следует осторожно вводить через среднюю часть наружного слухового прохода во избежание раздражения кожи, выстилающей его, особенно когда есть подозрение на инфекцию.

• Введение отоскопа, несмотря на ощущаемое сопротивление, может вызвать перфорацию барабанной перепонки.

Нормальная картина. В норме барабанная перепонка тонкая, прозрачная, блестящая, слегка втянутая. Она имеет вид диска жемчужно-серого или жемчужно-розового цвета, который отражает свет в нижней части. Могут быть видны также пупок барабанной перепонки, контуры рукоятки молоточка и его латерального отростка. Отклонение от нормы. Наличие рубцов на барабанной перепон-

ке, изменение ее цвета, чрезмерное втяжение или выпуклость свидетельствуют о патологии (см. Часто встречающиеся изменения барабанной перепонки). Движения барабанной перепонки в такт дыхательным движениям указывают на патологическое зияние евстахиевой трубы. Нормальный световой рефлекс распространяется выше и ниже пупка барабанной перепонки. Однако изменение светового рефлекса или его отсутствие необязательно является признаком заболевания, так как в норме барабанная перепонка и костная часть наружного слухового прохода характеризуются значительной вариабельностью.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Обструкция наружного слухового канала ушной серой или инородным телом.

• Лежачее положение пациента при отоскопии (можно не заметить признаки серозного отита).

Часто встречающиеся изменения барабанной перепонки. Осмотр барабанной перепонки может выявить ряд патологических изменений. В приводимой ниже таблице перечислены наиболее часто встречающиеся изменения барабанной перепонки и вызывающие их причины.

Окончание таблицы

ИССЛЕДОВАНИЕ С ПОМОЩЬЮ КАМЕРТОНОВ

Опыты Вебера, Ринне и Швабаха с камертонами позволяют быстро выявить пациентов с тугоухостью и составить предварительное мнение о ее типе. Опыт Вебера позволяет выявить латерализацию звука камертона. С помощью опыта Ринне сравнивают восприятие звука через воздух и через кость. Опыт Швабаха позволяет сравнить восприятие звука через кость у пациента и у врача, проводящего исследование, у которого это восприятие считается нормальным.

Чем ниже частота звука камертонов, тем более надежны результаты исследования, которые, однако, не являются абсолютно достоверными из-за их субъективности (врач не может каждый раз вызывать звучание камертона с одинаковой силой, а пациент не всегда правильно воспринимает звучание камертона). Результаты опыта Вебера могут быть неточными, а с помощью опыта Ринне часто бывает невозможно выявить легкие нарушения слуха (10-35 дБ). Поэтому при выявлении отклонений с помощью перечисленных опытов необходимо выполнить тональную аудиометрию. Цель

• Выявить или подтвердить тугоухость.

• Отдифференцировать кондуктивную тугоухость от нейросенсорной.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит выявить тугоухость и установить ее тип. Пациент должен знать, кто и где будет выполнять исследование.

• Следует предупредить пациента, что для получения достоверных результатов он должен сосредоточиться и быстро реагировать на раздражение камертоном. В частности, он должен знаком рукой дать понять, правым или левым ухом лучше воспринимает звучание камертона и когда перестает воспринимать его.

• Пациент должен знать, что результаты исследования с помощью камертонов не являются окончательными и что для их подтверждения может понадобиться дополнительное исследование.

Процедура и последующий уход

• Взяв низкочастотный камертон (256 или 512 Гц), следует поупражняться в получении звука постоянной тональности одним из приемов: несильно ударяя вилкой камертона по основанию ладони или по локтю, скользя пальцами по вилке камертона вверх или сближая щипковым движением ветви камертона.

• При пользовании каждым из приемов следует применять одинаковую силу. Держаться следует за ножку камертона, чтобы не препятствовать свободной вибрации его ветвей.

• Отмечают название опыта по автору, результат опыта и частоту колебаний камертона.

Опыт Вебера

• Вызвав вибрацию камертона, прикладывают его ножку ко лбу пациента по срединной линии.

• Спрашивают пациента, одинаково ли он воспринимают звучание камертона на оба уха, если нет, то какое ухо воспринимает лучше. В зависимости от ответа пациента отмечают «опыт Вебера, латерализация вправо», «опыт Вебера, латерализация влево» или «опыт Вебера, отсутствие латерализации».

Опыт Ринне

• Проверяют восприятие звука через кость. Для этого, вызвав вибрацию камертона, прикладывают его ножкой к сосцевидному отростку пациента.

• Затем проверяют восприятие через воздух, поднося звучащий камертон к наружному слуховому проходу пациента, не касаясь ушной раковины. Спрашивают пациента, в каком положении камертона звучание его ощущалось громче и длительнее. Затем повторяют

процедуру для другого уха.

• Если восприятие через воздух длится дольше, чем через кость, результат опыта Ринне обозначают как положительный, если же восприятие через кость превосходит восприятие через воздух, результат обозначают как отрицательный.

Опыт Швабаха

• Вызвав вибрацию камертона, прикладывают его ножкой к

левому сосцевидному отростку пациента и спрашивают, слышит ли он его звучание. При положительном ответе прикладывают камертон к своему левому сосцевидному отростку и слышат звучание.

• Таким образом попеременно прикладывают звучащий камертон к левому сосцевидному отростку пациента и своему до тех пор, пока кто-либо не перестанет слышать звучание камертона. Отмечают время, в течение которого пациент слышал звучание камертона.

• Процедуру повторяют для правого уха.

При проведении всех опытов

• Если при камертональном исследовании обнаруживают нарушение слуха, пациента направляют на аудиометрию.

Нормальная картина. При нормальном слухе пациент при опыте Вебера одинаково хорошо слышит правым и левым ухом («опыт Вебера без латерализации звука»), при опыте Ринне восприятие через воздух длится дольше, чем восприятие через кость (опыт Ринне положительный), при опыте Швабаха пациент и врач слышат одинаково долго.

Отклонение от нормы. Латерализация звука в какое-либо ухо при опыте Вебера указывает либо на нарушение звукопроводящего аппарата этого уха, либо на поражение звуковоспринимающего аппарата противоположного уха. Латерализация проявляется в том, что одно ухо слышит тон лучше (эффект Штенгера) или раньше (фазовый эффект), чем другое. При нейросенсорной глухоте на одно ухо эффект Штенгера вызывает латерализацию звука в сторону здорового уха, а при кондуктив-

ной глухоте вследствие эффекта Штенгера или фазового эффекта происходит латерализация звука в сторону пораженного уха. При односторонней тугоухости опыт Вебера позволяет определить ее характер. При двусторонней тугоухости опыт Вебера позволяет установить, в каком ухе костная проводимость лучше.

Если при опыте Ринне восприятие через кость оказывается лучше, чем через воздух, значит, у пациента имеется кондуктивная тугоухость. При односторонней тугоухости звучание камертона может восприниматься лучше через кость, но противоположным ухом; это ложноотрицательный результат опыта Ринне. При нейросенсорной тугоухости восприятие через воздух лучше, чем через кость. Если при опыте Швабаха пациент слышит звучание камертона дольше, чем врач, значит, у него кондуктивная тухоухость. Если же пациент перестает воспринимать звучание камертона раньше, чем врач, то у него нейросенсорная тугоухость. При кондуктивной тугоухости ослабляется проведение звука через воздух в зашумленном помещении, что приводит к тому, что такие пациенты могут звучание камертона слышать за счет костного проведения дольше, чем врач.

Если при повторном исследовании нарушение слуха сохраняется, для уточнения типа тугоухости и оценки ее тяжести выполняют тональную аудиометрию.

Факторы, влияющие на результат исследования • Вибрация камертона, вызываемая с неодинаковой силой или ударом о твердую поверхность, а не о локоть или колено.

• Использование вместо камертонов, вибрирующих с частотой 512 или лучше 256 Гц, других камертонов.

• Неправильные ответы пациента из-за неверного понимания поставленной перед ним задачи.

• Невыявленное нарушение слуха у исследователя.

ТОНАЛЬНАЯ

АУДИОМЕТРИЯ

Тональная аудиометрия, выполняемая с помощью специального прибора - аудиометра, позволяет установить пороги слышимости звуков определенной тональности, подаваемых в воздушный и костный телефоны. Энергия этих звуков соответствует определенным частотам. Для проверки воздушной проводимости используют тоны октавы в диапазоне 125-8000 Гц, для проверки костной проводимости - тоны частотой 250-4000 Гц. Сравнение порогов воздушной и костной проводимости позволяет диагностировать кондуктивную, нейросенсорную или смешанную тугоухость, но не может установить причину тугоухости. Для выяснения причины тугоухости могут понадобиться дополнительное аудиологическое исследование, проведение ветибулярных проб и рентгенография. После аудиометрии пациенту может понабодиться консультация аудиолога в связи с имеющимися у него трудностями общения (см. Интерпретация результатов тональной аудиометрии).

Проведение тональной аудиометрии показано пациентам, у которых необходимо количественно оценить нарушение слуха. Противопоказаний к этому методу исследования нет, за

исключением тех случаев, когда пациент не понимает инструкций врача. Дополнительную диагностическую информацию позволяет получить акустическая эмиссионная аудиометрия.

Цель

• Выявить нарушение слуха, определить его степень и тип.

• Оценить способность общения и необходимость реабилитационных мероприятий.

Интерпретация результатов тональной аудиометрии

При нейросенсорной тугоухости повышение порогов воздушной (кружки) и костной (стрелки) проводимости примерно одинаковое. Независимо от того, каким путем звуковые колебания достигают внутреннего уха, они передаются в центры слуха через звуковоспринимающий аппарат уха.

При кондуктивной тугоухости, обусловленной поражением звукопроводящего отдела уха, повышается порог воздушной проводимости, в то время как порог костной проводимости не изменяется.

При смешанной тугоухости повышается порог как воздушной, так и костной проводимости. Воздушная проводимость нарушается в большей степени из-за поражения звукопроводящей части уха.

• Определить пороги восприятия тональных звуков и речи.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить нарушение слуха и оценить его степень. Пациенту сообщают, кто и где будет проводить исследование.

• Следует предупредить также, что будут исследованы оба уха, причем вначале ухо, которым он слышит лучше. Пациенту через телефоны будут подаваться звуки разной частоты и интенсивности, и каждый раз, когда он будет слышать звук (даже слабый), он должен подать знак или нажать сигнальную кнопку.

• Перед исследованием пациент должен снять с себя металлические предметы и украшения, мешающие установлению телефонов.

• Если пациент в течение последних 16 ч был подвержен действию сильного шума (вплоть до ощущения шума в голове или затруднения общения), исследование следует отложить.

Оборудование. Отоскоп, откалиброванный аудиометр с воздушным и костным телефонами. В помещении должно быть тихо, желательно, чтобы оно было звукоизолированным. Процедура и последующий уход

• С помощью отоскопа проверяют, нет ли ушной серы в наружном слуховом проходе.

• Надавливанием пальцем на ушную раковину, затем на козелок убеждаются в том, что наружный слуховой проход не закроется при установлении телефонов. Если возникает опасение, что он закроется, в слуховой проход осторожно вставляют пластиковую трубку и отмечают это на аудио-

грамме после завершения исследования.

• Устанавливают и закрепляют телефоны.

• На лучше слышащее ухо подают звуки определенной тональности.

Исследование воздушной проводимости

• На лучше слышащее ухо подают тон частотой 1000 Гц. Интенсивность тона снижают ступенчато, каждый раз на 10 дБ, пока пациент не перестанет воспринимать его. Затем интенсивность тона начинают повышать по 5 дБ, пока пациент вновь не станет его слышать. Понижение интенсивности по 10 дБ и повышение ее по 5 дБ повторяют до тех пор, пока из 3 раз хотя бы 2 раза не получат одинаковый уровень восприятия. Пороговым считается наиболее низкий уровень интенсивности в децибелах, при котором частота ответов превышает 50%.

• По такой методике на лучше слышащее ухо подают тоны раличной частоты в следующей последовательности: 1000, 2000, 4000, 8000, 1000, 500 и 250 Гц.

• Затем переходят к исследованию другого уха. Разница в результате между первым и повторным исследованием не должна превышать ±5 дБ. Если разница между первой и второй подачей тона частотой 1000 Гц превышает 10 дБ, результат ставится под сомнение. В этом случает следует проверить, исправна ли аппаратура, и вновь проинструктировать пациента.

• Многие аудиологи используют тоны вблизи начала и конца октавы, некоторые предпочитают средний диапазон октавы. Американская ассоциация

по исследованию речи и слуха рекомендует начинать исследование с лучше слышащего уха, при этом если разница в пороге восприятия частот двух соседних октав превышает 20 дБ, более предпочтительными считаются частоты, соответствующие середине октавы.

Исследование костной проводимости

• Воздушный телефон снимают и к сосцевидному отростку прикладывают костный вибратор. Как и при исследовании воздушной проводимости, подают тоны в возрастающей и убывающей частоте (250, 500, 1000, 2000 и 4000 Гц).

При обоих исследованиях

• Если результаты вызывают сомнение или отмечается феномен переслушивания, пациента направляют к аудиологу.

Меры предосторожности

• Любые изменения в методике проведения тональной аудиометрии, например введение в наружный слуховой проход пластиковой трубки для предупреждения его закрытия, следует отмечать на аудиограмме.

• Следует помнить о возможности неправильных ответов пациента, которые могут стать причиной ошибочной интерпретации полученных результатов. Так, пациент по тем или иным причинам может неправильно указать, когда он перестал воспринимать звук или когда он начал слышать его.

Нормальная картина. Нормальный диапазон звукового восприятия для взрослых составляет 0-25 дБ, для детей 0-15 дБ. Нормальные результаты исследования еще не означают отсутствия поражения органа слуха.

Легкая форма среднего отита и некоторые другие заболевания могут протекать без нарушения слуха.

Отклонение от нормы. Среднее значение порогов воздушной проводимости при частоте тона 500, 1000 и 2000 Гц количественно характеризуют степень тугоухости. Если эти 3 порога сильно отличаются, рассчитывают среднее значение из 2 наиболее низких (так называемая средняя Флетчера), которое и характеризует степень тугоухости. Соотношение между порогами воздушной и костной проводимости позволяет определить тип тугоухости. При нейросенсорной тугоухости повышен порог как воздушной, так и костной проводимости. При кондуктивной тугоухости порог воздушной проводимости повышен, но порог костной проводимости не изменен. При смешанной тугоухости оба порога повышены, но порог воздушной проводимости повышен в большей степени (см. Связь среднего значения порогов проводимости с тугоухостью и способностью слышать речь). Факторы, влияющие на результат исследования

• Закрытие наружного слухового прохода, обусловленное ушной серой или другими причинами, может вызвать кондуктивную тугоухость, равную

35-40 дБ.

• Принятие пациентом вибротактильного восприятия за звуковое или шума в ухе за сигнал (неверный результат).

• Сломанный или плохо пригнанный телефон (утечка низкочастотных звуков и завышенные пороги).

• Неоткалиброванный аудиометр или шумовой фон (неверный результат).

• Посторонние звуковые сигналы, достигающие пациента.

• Невнимательность пациента и неспособность его выполнять инструкции врача.

Связь среднего значения порогов проводимости с тугоухостью и способностью слышать речь. Среднее значение порогов проводимости позволяет установить степень тугоухости и способность пациента слышать речь в бесшумном помещении.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА И МОЗЖЕЧКА

Пациентам, которые жалуются на нарушение равновесия, головокружение или нистагм, выполняют исследование функции вестибулярного аппарата и мозжечка. Это исследование основано на оценке способности сохранять равновесие, а также координации движений при выполнении различных проб с открытыми и закрытыми глазами. Выявление отклонений от нормы требует дополнительного обследования. Цель

• Отдифференцировать нарушение функции вестибулярного аппарата и мозжечка, затрагивающее все тело (пробы на сохранение равновесия).

• Отдифференцировать нарушение функции вестибулярного аппарата и мозжечка, затрагивающее руки (пробы на координацию движений).

Подготовка пациента

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить неврологические нарушения, а некоторые пробы - оценить чувство равновесия.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование и сколько оно будет длиться.

• Следует заверить пациента, что возможность падения во время исследования исключается.

• Оценивают физическое состояние пациента, от которого существенно зависит его способность выполнить пробы.

• Следует выяснить, принимает ли пациент препараты, влияющие на функцию ЦНС, и не злоупотребляет ли он алкоголем.

Процедура и последующий уход Оценка функции равновесия

• Пациента просят выполнить по возможности больше проб из приводимых ниже, пока он не почувствует, что близок к падению, или пока не появится ощущение неустойчивости.

• Пациента просят встать прямо, свести ноги вместе, вытянуть руки в стороны и постоять так с открытыми глазами в течение 20 с, после чего постоять столько же с закрытыми глазами.

• Пациента просят постоять на одной ноге в течение 5 с, затем на другой ноге в течение 5 с, затем повторить то же самое, но с закрытыми глазами.

• Пациента просят встать, расположив ноги по прямой так, чтобы носок одной стопы прикасался к пятке другой, и удержаться в таком положении 20 с сначала с открытыми, затем закрытыми глазами.

• Пациента просят пройтись по прямой линии таким образом, чтобы носок одной стопы прикасался к пятке другой, сначала с открытыми, затем закрытыми глазами.

Оценка координации

• Пациента усаживают на стул лицом к себе и подводят свой указательный палец к его плечу.

• Просят его коснуться вашего пальца указательным пальцем правой руки.

• Затем просят пациента опустить руку, закрыть глаза и снова коснуться вашего пальца.

• После этого пациент повторяет процедуру указательным пальцем левой руки.

• При неспособности пациента быстро и точно выполнить пробу он промахивается (пальцепальцевая проба промахивания). Следует обратить внимание на степень промахивания и в каком направлении оно происходит.

• При другой пробе для оценки координации движений пациента просят коснуться большим пальцем последовательно кончиков других пальцев сначала в одном, затем в другом направлении. Сделать это нужно по возможности быстро, сначала одной рукой, затем другой.

Меры предосторожности

• Исследование считается противопоказанным, если пациент физически не в состоянии выполнить эти пробы или некоторые из них.

• При исследовании функции равновесия становятся по возможности ближе к пациенту, чтобы поддержать его, если он начнет падать. При избыточной массе тела пациента исследование проводят с помощником.

Нормальная картина. В норме пациент выполняет все пробы с открытыми и закрытыми глазами, не теряя равновесия. При исследовании координации промахивания при пальцепальцевой пробе не происходит. Отклонение от нормы. При поражении вестибулярного аппарата отмечаются неустойчивость и падение пациента при закрытых глазах в направлении, противоположном нистагму. При поражении мозжечка пошатывание и падение отмечаются как при открытых, так и при закрытых глазах.

При поражении лабиринта пациент с закрытыми глазами промахивается при пальцепальцевой пробе в направлении, противопо-

ложном нистагму. При поражении мозжечка промахивание происходит как при закрытых, так и при открытых глазах. При одностороннем поражении промахивание рукой происходит только на стороне поражения.

Факторы, влияющие на результат исследования. Алкоголь, препараты, влияющие на функцию ЦНС, такие, как стимуляторы, анксиолитики, седативные и средства от головокружения.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖКТ

ПИЩЕВОДНАЯ PH-МЕТРИЯ

Пищеводная pH-метрия позволяет оценить функцию нижнего пищеводного сфинктера, препятствующего желудочно-пищеводному рефлюксу, путем определения внутрипищеводного pH с помощью специального электрода, вмонтированного в катетер для манометрии. Цель - оценить функцию нижнего пищеводного сфинктера. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить функцию сфинктера между пищеводом и желудком. Пациент должен воздержаться от приема пищи и курения начиная с полуночи накануне исследования.

• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование.

• Пациента предупреждают, что ему введут трубку в желудок и что при этом у него могут возникнуть неприятные ощущения, возможно, также кашель и позывы на рвоту.

• Перед исследованием следует прощупать пульс пациента, измерить АД и попросить помочиться.

• За 24 ч до исследования отменяют прием антацидов, антихолинергических препаратов, блокаторов бета-адренорецепторов, алкоголя, глюкокортико-

идов, циметидина и резерпина. Если перерыв в лечении нежелателен, на бланке направления указывают принимаемые пациентом препараты.

• Необходимо проследить, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают в полулежачее положение и вводят в рот электрод.

• Пациента просят проглотить электрод, когда тот коснется задней стенки глотки.

• С помощью манометрии определяют положение нижнего пищеводного сфинктера. Электрод подтягивают на 2 см. Пациента просят задержать дыхание, сделав глубокий вдох, или приподнять ноги для провоцирования рефлюкса. Измеряют внутрипищеводный pH.

• Если pH нормальный, электрод проталкивают в желудок и через 3 мин вводят в него заранее приготовленный раствор соляной кислоты (0,1 N 300 мл) по 100 мл в мин. Затем электрод подтягивают, располагая его на 2 см над уровнем сфинктера. Пациента вновь просят задержать дыхание или приподнять ноги и измеряют внутрипищеводный pH.

• После исследования пациент может перейти на привычный

для него режим питания и возобновить прием препаратов.

• Если пациент жалуется на боли в горле, ему дают таблетки для рассасывания от кашля.

Меры предосторожности

• При введении электрода он может попасть в трахею. Если у пациента появляется цианоз или пароксизм кашля, электрод следует немедленно извлечь.

• При введении электрода следует внимательно наблюдать за состоянием пациента, так как могут развиться нарушения ритма сердца.

• Электрод перед извлечением следует пережать во избежание аспирации жидкости.

Стандатные значения. В норме pH в пищеводе превышает 5,0. Отклонение от нормы. pH, равный 1,5-2, указывает на желудочно-пищеводный рефлюкс, обусловленный несостоятельностью нижнего пищеводного сфинктера. Длительное существование рефлюкса приводит к развитию рефлюкс-эзофагита. Для уточнения степени тяжести рефлюкс-эзофагита и распространенности воспалительного процесса необходимы рентгенологическое исследование с барием и ФЭГДС.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию.

• Антациды, антихолинергические препараты, блокаторы H₂- рецепторов гистамина и ингибиторы протонного насоса (снижение внутрипищеводного pH из-за угнетения желудочной секреции).

• Алкоголь, холинергические препараты, резерпин, блока-

торы адренергических рецепторов и глюкокортикоиды (повышение внутрипищеводного pH вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса или усиления желудочной секреции).

КИСЛОТНЫЙ ПЕРФУЗИОННЫЙ ТЕСТ

Кислотный перфузионный тест, известный также как тест Бернстейна, позволяет отдифференцировать боль, обусловленную эзофагитом (боль за грудиной или в эпигастральной области, иррадиирующая в спину и руки), от боли при стенокардии и других патологических состояниях. Для проведения теста в пищевод через назогастральный зонд вливают 0,9% раствор натрия хлорида и раствор соляной кислоты.

Цель - отдифференцировать боль, обусловленную эзофагитом, от боли при заболеваниях

сердца.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выяснить причину изжоги.

• Пациент должен воздержаться от приема антацидов в течение 24 ч до исследования, от еды в течение 12 ч, питья и курения в течение 8 ч до исследования.

• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование и сколько оно будет длиться.

• Пациента предупреждают, что ему введут трубку в желудок и что при этом могут возникнуть неприятные ощущения, возможно, также кашель и позывы на рвоту.

• Следует предупредить пациента, что ему через трубку вве-

дут в пищевод жидкость, и попросить его при возникновении боли или жжения немедленно сообщить об этом.

• Перед исследованием следует прощупать пульс пациента, измерить АД и выяснить, нет ли у него изжоги, и, если есть, подробнее описать ее.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

Процедура и последующий уход

• Пациента усаживают на стул и вводят в желудок назогастральный зонд дальше отметки 30,5 см. К зонду присоединяют 20-миллилитровый шприц и откачивают содержимое желудка. Зонд подтягивают в пищевод до отметки 30,5 см.

• На штатив, помещаемый позади пациента, устанавливают флаконы с системой для внутривенных вливаний, заполненные 0,9% раствором натрия хлорида и 0,1 N раствором соляной кислоты. Систему соединяют с катетером.

• Начинают вливать раствор натрия хлорида со скоростью 60- 120 кап/мин в течение 5-10 мин.

• Выясняют, не испытывает ли пациент неприятных ощущений, и ответ записывают в дневнике.

• Не предупреждая пациента, прекращают вливание раствора натрия хлорида и начинают вводить раствор соляной кислоты с той же скоростью в течение 30 мин.

• Вновь выясняют у пациента, не испытывает ли он неприятных ощущений.

• Если у пациента появляются болезненные ощущения, немедленно прекращают вливание раствора соляной кислоты и начинают вводить раствор натрия хлорида до исчезновения неприятных ощущений.

• При необходимости раствор соляной кислоты можно ввести повторно, однако если такой необходимости не возникает или вливание раствора в течение 30 мин не вызвало у пациента дискомфорта, вливание прекращают и зонд удаляют.

• Если у пациента появляется жжение, ему дают антациды, а при жалобах на боль в горле - смягчающие таблетки для рассасывания или прикладывают к шее пакет со льдом.

• После исследования пациент может вновь перейти на обычный для него режим питания и возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Кислотный перфузионный тест противопоказан пациентам с варикозным расширением вен пищевода, сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда и другими заболеваниями сердца.

• При введении зонда следует помнить об опасности попадания его в трахею. При появлении у пациента цианоза или пароксизма кашля зонд следует немедленно извлечь.

• Необходимо контролировать пульс и ритм сердца пациента для своевременного выявления аритмии.

• Катетер перед извлечением следует пережать во избежание аспирации жидкости.

Нормальная картина. При неизмененной слизистой оболочке пищевода вливание растворов натрия хлорида и соляной кислоты боли и жжения не вызывает. Отклонение от нормы. У пациентов с эзофагитом вливание раствора соляной кислоты вызывает боль и жжение, в то время как при введении раствора натрия хлорида непрятных ощущений не возникает. Иногда у пациентов с эзофагитом оба раствора вызыва-

ют боль, однако при бессимптомном эзофагите вливание этих растворов может не вызвать неприятных ощущений.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию.

• Блокаторы бета-адренорецепторов, антихолинергические препараты, резерпин, глюкокортикоиды, блокаторы Н₂-рецепторов гистамина и ингибиторы протонного насоса могут исказить результат исследования.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

УРОФЛОУМЕТРИЯ

Урофлоуметрия - простой неинвазивный метод исследования, позволяющий выявить нарушение мочеиспускания и установить характер этого нарушения. Урофлоуметр имеет воронку, в которую пациент мочится, и позволяет определить скорость мочеиспускания (количество мочи, вытекающее за 1 с), время непрерывного мочеиспускания и общее время мочеиспускания. Урофлоуметры по своей конструкции бывают дисковыми, электромагнитными, спектрофотометрическими и гравиметрическими. Наиболее простым является гравиметрический, который позволяет определить массу вытекающей мочи и время ее истечения и на основании этих данных построить кривую мочеиспускания.

Цель

• Оценить функцию нижних мочевых путей.

• Выявить обструкцию выходного отдела мочевого пузыря.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить функцию мочеиспускания. Необходимо, чтобы пациент не мочился в течение нескольких часов до исследования и пил побольше жидкости, чтобы к моменту выполнения урофлоуметрии у него

был полный мочевой пузырь и он испытывал позывы на мочеиспускание.

• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование.

• Следует попросить пациента по возможности не двигаться во время мочеиспускания, чтобы не было искажения результата. На время исследования пациенту дают возможность уединиться.

• Перед исследованием следует отменить прием препаратов, влияющих на функцию мочевого пузыря, в частности спазмолитиков и антихолинергических.

Оборудование. Унитаз с воронкой и присоединенным к ней урофлоуметром, мерный сосуд для мочи, датчик, соединительные кабели, регистрирующее устройство.

Процедура и последующий уход

• Перед началом исследования следует проверить соединение кабелей.

• Следует напомнить пациенту, чтобы он не напрягался во время мочеиспускания.

• Пациент нажимает кнопку старта на унитазе, отсчитывает 5 с и мочится. После окончания мочеиспускания он вновь отсчитывает 5 с и нажимает на кнопку. Определяя количество вытекшей мочи и время моче-

испускания, выводят кривую мочеиспускания. Отмечают положение пациента и путь введения жидкости (внутрь или внутривенно).

• После исследования пациент может возобновить прием препаратов.

• При наблюдении за пациентом, смотрят, нет ли задержки мочи или переполнения мочевого пузыря, а также ведут учет количества принятой и выделенной жидкости. При нейрогенном мочевом пузыре пациента, если необходимо, обучают самостоятельной катетеризации, а также тренируют мочевой пузырь.

Меры предосторожности

• Датчик должен быть отрегулирован, а мерный сосуд - располагаться строго под воронкой.

• Мерный сосуд должен иметь достаточно большой объем, чтобы вместить всю мочу, иначе ее избыток может повредить датчик и обусловить неточный результат.

Стандартные значения. Скорость потока мочи зависит от пола и возраста пациента, а также объема вытекающей мочи. В приводимой здесь таблице даны минимальные значения объема для получения достоверных результатов урофлоуметрии.

Отклонение от нормы. Увеличение скорости потока мочи указывает на снижение сопротивления уретры, причиной которого может быть дисфункция ее сфинктера (см. Характерные урофлоуметрические кривые). Высокий пик кривых свидетельствует о снижении сопротивления выходного отдела мочевого пузыря, возможно, вследствие стрессового недержания мочи. Снижение скорости потока мочи указывает на обструкцию выходного отдела мочевого пузыря или гипотонию детрузора. Наличие нескольких пиков на нормальной кривой - следствие напряжения мышц брюшной стенки, которое, возможно, направлено на преодоление препятствия к опорожнению мочевого пузыря.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Препараты, влияющие на тонус мочевого пузыря и сфинктера уретры, в частности спазмолитики и антихолинергические.

• Сильная струя может повлиять на функцию датчика.

• Движения пациента во время мочеиспускания могут стать причиной неточного результата.

• Наличие туалетной бумаги в мерном сосуде.

• Напряжение во время мочеиспускания.

ЦИСТОМЕТРИЯ

Цистометрия позволяет оценить состояние нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря путем

определения эффективности рефлекторного сокращения детрузора, измерения внутрипузырного давления и вместимости мочевого пузыря и определения реакции на термическую стимуляцию. Если результаты цисто-

метрии вызывают сомнение, их учитывают в сравнении с результатами цистоуретрографии, экскреторной урографии и микционной цистоуретрографии.

Цель

• Оценить функцию детрузора и его тонус.

• Выявить причину дисфункции мочевого пузыря.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить функцию мочевого пузыря.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование и сколько оно будет длиться.

• Следует предупредить пациента, что во время исследования он будет испытывать императивные позывы на мочеиспускание, что это естественно и не должно смущать его.

• Необходимо проследить, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Следует выяснить, не принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат исследования, например антигистаминные.

• Перед исследованием пациент должен помочиться.

Оборудование. Четырехканальный газовый цистометр, набор катетеров.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину.

• В мочевой пузырь проводят катетер и определяют объем остаточной мочи. Трудность проведения катетера свидетельствует об обструкции уретры.

• Для оценки реакции на термическую стимуляцию в мочевой пузырь вводят 30 мл 0,9% раствора натрия хлорида или сте-

рильной воды комнатной температуры. Затем вводят такое же количество жидкости, подогретой до температуры 43,3-46,1 °C. Пациента просят сообщить о своих ощущениях, таких, как позыв на мочеиспускание, чувство прилива, дискомфорта или ощущение тепла.

• После эвакуация жидкости из мочевого пузыря катетер соединяют с цистометром и в мочевой пузырь медленно вводят 0,9% раствор натрия хлорида, стерильную воду или газ (обычно углекислый). С помощью регулятора цистометра устанавливают необходимую скорость потока (100 мл/мин).

• Пациента просят сообщить, как только появится желание помочиться и когда позыв на мочеиспускание становится непреодолимым. На графике автоматически отмечаются соответствующие этим моментам объем мочевого пузыря и внутрипузырное давление.

• Когда достигается максимальное наполнение мочевого пузыря, пациента просят помочиться для регистрации максимального врутрипузырного давления при мочеиспускании. Мочевой пузырь опорожняют и, если дополнительные исследования не планируются, удаляют катетер. Если необходимо определить профиль уретрального давления или другую дополнительную информацию, катетер оставляют.

• Если дисфункция мочевого пузыря вызвана нарушением иннервации, вводят антихолинергические (атропин) или холинергические (бетанехол) препараты и через 20-30 мин исследование повторяют.

• Для уменьшения ощущения жжения при мочеиспускании,

часто возникающего после цистометрии, пациенту рекомендуют обильное питье (если оно не противопоказано по другим причинам).

• Для профилактики инфекции мочевых путей назначают короткий курс антибиотикотерапии.

• Если пациент после исследования жалуется на неприятные ощущения в уретре и в области мочевого пузыря, рекомендуют теплые сидячие ванны.

• Ведут учет количества выпитой за 24 ч жидкости и выделенной за это время мочи. Гематурия обычно прекращается после 3-го мочеиспускания, в противном случае принимают меры по ее устранению. Следует также помнить о возможности септических осложнений (лихорадка, озноб).

Меры предосторожности

• Цистометрия противопоказана пациентам с острой инфекцией мочевых путей из-за опасности развития пиелонефрита и септического шока; кроме того, неконтролируемые сокращения мочевого пузыря искажают результат исследования.

• Следует предупредить пациента, чтобы он не тужился при мочеиспускании, так как это может исказить результат исследования.

• Если поврежден спинной мозг и пациент не может двигаться, исследование выполняют на носилках, не перекладывая пациента на стол.

Результат исследования. См. Нормальная картина при цистометрии и отклонение от нормы.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение пациентом инструкций врача из-за непонимания или смущения.

• Неспособность мочиться в положении лежа.

• Прием пациентом некоторых препаратов, например антигистаминных, из-за возможного их влияния на функцию мочевого пузыря.

• Выполнение цистометрии в течение 6-8 нед после операции, проведенной в связи с травмой спинного мозга (неубедительные результаты).

Нормальная картина при цистометрии и отклонение от нормы. В связи с тем что цистометрия позволяет оценить акт мочеиспускания и функцию мочевого пузыря, она может помочь в диагностике нейрогенной дисфунк-

ции мочевого пузыря. В основе 5 типов нейрогенной дисфункции, приведенных в таблице, лежит поражение центральной или периферической нервной системы. При расторможенном нейрогенном пузыре отмечается поражение верхнего двигательного нейрона, обусловливающее учащенное, часто неконтролируемое мочеиспускание даже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре. Полное нарушение функции верхнего двигательного нейрона является причиной рефлекторного нейрогенного пузыря, при котором полностью отсутствуют ощущение мочевого пузыря и контроль его функции.

Окончание таблицы

Обозначения: +- выявляется или положительный; 0 - отсутствует или отрицательный; ↑ - усилен; ↓ - снижен; В - вариабельный; Р - появляется рано; О - отсроченный; Н - низкое.

Обозначения те же, что в табл. выше.

При автономном нейрогенном мочевом пузыре поражение нижнего двигательного нейрона вызывает дряблость мочевого пузыря и отсутствие его сокращений. Пациент не ощущает наполнения мочевого пузыря и мочится, не прилагая каких-либо усилий. Поражение нижнего двигательного нейрона может вызвать чувствительный и двигательный паралич мочевого пузыря. При чувствительном параличе отмечается хроническая задержка мочи, так как пациент не чувствует наполнения мочевого пузыря. При двигательном параличе пациент чувствует наполнение мочевого пузыря, но не может начать мочиться или не контролирует мочеиспускание.

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ НАРУЖНОГО СФИНКТЕРА УРЕТРЫ

ЭМГ позволяет определить электрическую активность наружного сфинктера уретры с помощью игольчатых электродов, погружаемых в ткани промежности, в периуретральные ткани или вводимых в анальный канал, либо с помощью кожных электродов. Чаще для ЭМГ используют кожные электроды. Недержание мочи - основное показание к ЭМГ наружного сфинктера уретры. Часто ЭМГ выполняют как часть полного уродинамического исследования вместе с цистометрией и микционной уретрографией. Цель

• Оценить функцию нервно-мышечного аппарата наружного сфинктера уретры.

• Оценить функциональный баланс между детрузором и наружным сфинктером уретры.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит выяснить, координированно ли функционируют мочевой пузырь и сфинктер уретры.

• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследования и сколько оно будет длиться.

• При исследовании с помощью кожных электродов пациенту объясняют, как следует подготовить кожу промежности.

• Если ЭМГ проводится с помощью игольчатых электродов, пациента предупреждают о возможности неприятных ощущений при их введении, напоминающих укол при внутримышечной инъекции. Следует заверить пациента, что само исследование безболезненно и что провода, которые связывают электроды с регистрирующим устройством, безопасны. При исследовании женщин их предупреждают о возможности гематурии при первом мочеиспускании.

• При использовании анального электрода пациенту объясняют, что электрод вводится неглубоко, пока его верхушка не достигнет прямой кишки, и что болезненных ощущений, кроме ощущения инородного тела, он испытывать не будет.

• Следует выяснить, принимает ли пациент холинергические или антихолинергические препараты, и отметить это в протоколе исследования.

• Необходимо проследить, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

Оборудование. Электромиограф и самописец, игольчатые или анальный электроды, пластинка для заземления, паста для

электродов, лейкопластырь, антисептический раствор (например, раствор повидон-йода), лоток с прибором для бритья. Процедура и последующий уход

• Для установления электродов пациента укладывают, как при литотомии, после чего он может лежать на спине как обычно. Положение пациента, тип электродов и регистрирующее устройство следует отметить в протоколе исследования.

• Пластинку для заземления смазывают специальной пастой и укрепляют на бедре лейкопластырем. Электроды соединяют с адаптером.

• При использовании кожных электродов кожу обрабатывают антисептическим раствором и дают ей высохнуть. При необходимости для достижения лучшего контакта с кожей на небольшом ее участке сбривают волосы. Электроды смазывают пастой и фиксируют к коже. У женщин электроды устанавливают в парауретральной позиции, у мужчин - на промежности за мошонкой.

• Для установления игольчатых электродов у мужчин на руку надевают перчатку и вводят палец в прямую кишку. Иглы с электродами вводят через кожу промежности в направлении к верхушке предстательной железы в положение, соответствующее 3 и 9 ч условного циферблата. Иглы удаляют, а электроды, которые при этом остаются в тканях, фиксируют лейкопластырем к коже бедра.

• Для установления игольчатых электродов у женщин половые губы разводят и иглы с электродами вводят парауретрально в положение, соответствующее 2и10ч условного циферблата. Иглы удаляют, а

электроды фиксируют лейкопластырем к коже бедра.

• При использовании анального электрода его смазывают и, попросив пациента медленно и глубоко дышать, вводят электрод в анальный канал через расслабившийся сфинктер.

• После установления электродов адаптер соединяют с предварительным усилителем и начинают регистрацию. Пациента просят попеременно сжимать и разжимать сфинктер.

• При получении достаточной информации анальный электрод удаляют, попросив пациента при этом потужиться. Удалять кожные электроды следует осторожно, не вырывая волосы и не отрывая кожу, которые приклеились к лейкопластырю.

• Кожу на месте прикрепления электродов чистят и высушивают.

• В некоторых лабораториях вместе с ЭМГ выполняют цистометрографию для более полной оценки координации деятельности детрузора и сфинктера уретры.

• Женщин следует предупредить о возможности гематурии при первом мочеиспускании, если были использованы игольчатые электроды.

• После исследования необходимо выяснить, нет ли у пациента симптомов раздражения уретры, таких, как дизурия, гематурия и учащенное мочеиспускание.

• Пациентам рекомендуют теплые сидячие ванны и обильное питье (до 2-3 л, если это не противопоказано по другим причинам).

Меры предосторожности

• Иглы следует вводить быстро, чтобы по возможности уменьшить болезненные ощущения.

• Во избежание артефактов пластинку для заземления следует укрепить так, чтобы она плотно прилегала к коже. Нормальная картина. В норме при произвольном сокращении сфинктера уретры на электромиограммах регистрируется повышенная мышечная активность, а при расслаблении сфинктера - пониженная. Если ЭМГ и цистометрографию выполняют одновременно, при сравнении кривых видно, что активность сфинктера в норме повышается по мере наполнения мочевого пузыря. Во время мочеиспускания и сокращения мочевого пузыря, когда сфинктер расслабляется, активность сфинктера снижается. Такое сравнение результатов этих исследований имеет важное значение в оценке состояния наружного сфинктера уретры и функционального

баланса между детрузором и сфинктером.

Отклонение от нормы. Нарушение расслабления наружного сфинктера уретры или повышенная его активность во время мочеиспускания указывают на диссинергию детрузора и сфинктера. ЭМГ подтверждает повышение активности сфинктера у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем, повреждением спинного мозга, рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона или стрессовым недержанием мочи.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Движения пациента во время исследования искажают результат.

• Прием антихолинергических или холинергических препаратов влияет на активность детрузора и сфинктера уретры.

• Неправильное наложение или укрепление электродов.

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРОБА С ЭДРОФОНИЯ ХЛОРИДОМ

Проба с эдрофония хлоридом, или тензилоновая проба, заключается во внутривенном введении пациенту эдрофония хлорида (тензилон) и оценке изменений, которые вызывает этот препарат со стороны функции мышц. Эдрофония хлорид является антихолинэстеразным препаратом короткого действия, который улучшает нервно-мышечную проводимость и увеличивает силу сокращения мышц.

Цель

• Диагностика миастении.

• Дифференциальная диагностика миастенического и холинергического криза.

• Контроль за эффективностью терапии антихолинэстеразными препаратами.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит установить причину мышечной слабости.

• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование и сколько оно будет длиться.

• Не следует говорить пациенту, как проявляется действие препарата, так как знание пациентом эффектов препарата может повлиять на результат исследования.

• Пациента предупреждают о том, что ему установят внутривенный катетер, через который будут периодически вводить

препарат. Пациент должен будет выполнять повторяющиеся движения, и на основании этого врач будет оценивать функцию мышц. Для большей точности результата исследование иногда повторяют.

• Следует предупредить пациента о том, что эдрофония хлорид иногда вызывает быстро проходящие побочные эффекты, и заверить его в том, что рядом с ним всегда будет врач или медицинская сестра, которая окажет необходимую помощь.

• Следует выяснить, не принимает ли пациент препараты, которые влияют на функцию мышц, такие, как антихолинэстеразные, нет ли у него повышенной чувствительности к ним и не страдает ли он заболеваниями органов дыхания. Если пациенту проводится терапия антихолинэстеразными препаратами, это, а также время последнего приема препаратов указывают в протоколе исследования.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

Оборудование

Стандартное. 10 мг эдрофония хлорида, 0,4 мг атропина (назначают лицам с заболеваниями органов дыхания), туберкулиновый и 3-миллилитровый шприцы, система для внутривенных вливаний, 50-миллилитровый флакон с инфузионным раствором (5% водный раствор глюкозы), лейкопластырь, резиновый жгут, ватные шарики, спирт. Для неотложной помощи. 0,5- 1 мг атропина для внутривенного введения во время холинергического криза, 0,5-2 мг неостигмина метилсульфата для внутривенно-

го введения при миастеническом кризе (препарат можно вводить повторно до суммарной дозы 5 мг), дополнительный туберкулиновый и 3-миллилитровый шприцы (для введения атропина или неостигмина), принадлежности для реанимационных мероприятий, в том числе лоток с инструментами для трахеостомии.

Процедура и последующий уход

• Начинают внутривенную инфузию раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида.

• Если пробу проводят у взрослого пациента, у которого подозревают миастению, вначале вводят 2 мг эдрофония хлорида. Перед введением оставшейся дозы врач может проверить утомляемость мышц, попросив пациента выполнить различные упражнения, например смотреть вверх до появления птоза, считать до 100, пока голос не ослабнет, или держать руки поднятыми вверх, пока они не упадут. По достижении утомления вводят оставшиеся 8 мг препарата в течение 30 с.

• Некоторые врачи предпочитают вводить также плацебо, что позволяет получить более достоверный результат. При тестировании мышц головы плацебо применять нецелесообразно, так как сила этих мышц практически не поддается произвольному контролю.

• После введения эдрофония хлорида пациента просят совершать повторяющиеся движения, например попеременно открывать и закрывать глаза, закидывать ногу на ногу, и внимательно следят за функцией мышц. Если мышечная сила не увеличивается в течение 3- 5 мин, исследование повторяют.

• Для дифференциальной диагностики миастенического и хо-

линергического криза вводят 1-2 мг эдрофония хлорида. После инфузии тщательно следят за основными физиологическими показателями. Особое внимание обращают на функцию дыхания и при ее нарушении оказывают необходимую помощь.

• Если функция мышц не улучшается, осторожно вводят еще эдрофония хлорида по 1 мг до максимальной дозы 5 мг и внимательно наблюдают за пациентом.

• Если у пациента оказывается миастенический криз, немедленно вводят неостигмин, при холинергическом кризе вводят атропин.

• Для оценки эффективности перорального приема антихолинэстеразных препаратов через 1 ч после последнего приема вводят 2 мг эдрофония хлорида и наблюдают за состоянием мышц и появлением побочных эффектов.

• После введения эдрофония хлорида систему для внутривенных вливаний не перекрывают и продолжают вводить инфузионный раствор со скоростью 20 мл/ч, пока не завершат полностью оценку эффекта препарата.

• После завершения пробы систему отключают и проверяют основные физиологические показатели пациента.

• При наблюдении за пациентом смотрят, не образовалась ли гематома в месте введения катетера и не появился ли там отек.

• После завершения пробы пациент может возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Из-за возможности системных побочных эффектов проба с эдрофония хлоридом противо-

показана пациентам с артериальной гипотензией, брадикардией, апноэ, механической кишечной непроходимостью и обструкцией мочевых путей.

• Пациентам с заболеваниями дыхательных путей, например бронхиальной астмой, следует ввести в перерыве атропин для уменьшения отрицательного действия эдрофония хлорида на функцию дыхания.

• Во время проведения пробы следует оставаться рядом с пациентом, чтобы при необходимости вовремя оказать ему помощь.

• Оборудование для реанимационных мероприятий должно быть наготове на случай развития дыхательной недостаточности.

Нормальная картина. У лиц, не болеющих миастенией, введение эдрофония хлорида вызывает фасцикуляции. Следует внимательно оценивать эффект препарата, чтобы отличить здоровых пациентов от больных миастенией.

Отклонение от нормы. У больных миастенией введение эдрофония хлорида быстро улучшает функцию мышц. Степень улучшения зависит от тестируемых групп мышц. Улучшение обычно происходит в течение 30 с. Хотя такой эффект наиболее выражен в течение нескольких минут, у пациентов, принимающих преднизон, он сохраняется до 2 ч. Улучшение функции мышц происходит у всех больных миастенией. Но у некоторых этот эффект бывает недостаточно выражен, поэтому исследование приходится повторять. Результат пробы может оказаться неубедительным, если у пациента поражены только глазодвигательные мышцы (глазная форма) и заболевание на-

ходится в начальной стадии. Проба может оказаться положительной при заболеваниях, характеризующихся поражением двигательных нейронов, при некоторых формах невропатии и миопатии. Однако проба в таких случаях бывает менее выражена, чем при миастении. У пациентов с миастеническим кризом после введения эдрофония хлорида наблюдается кратковременное улучшение функции мышц. У пациентов с холинергическим кризом (передозировка антихолинэстеразного препарата) мышечная слабость может усугубиться. Если эдрофония хлорид улучшает функцию мышц, не вызывая побочных эффектов, дозу антихолинэстеразных препаратов, которые принимает пациент, можно увеличить. Если же его введение сопровождается снижением мышечной силы и выраженными побочными эффектами, дозу препаратов следует уменьшить. При отсутствии изменений в мышечной силе и лишь незначительных побочных эффектах дозу антихолинэстеразных препаратов можно оставить прежней.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Преднизон (возможна задержка эффекта улучшения функции мышц).

• Хинидин и антихолинергические препараты (подавляют действие эдрофония хлорида).

• Прокаинамид и мышечные релаксанты (подавляют нормальный ответ мышц).

ХОЛОДОВАЯ ПРОБА ПРИ СИНДРОМЕ РЕЙНО

При холодовой пробе регистрируют изменение температуры

пальцев до и после погружения их в ледяную воду. Проба позволяет подтвердить диагноз синдрома Рейно. Перед ее проведением следует определить давление в пальцевых артериях и в ладонной артериальной дуге для исключения окклюзирующего заболевания сосудов. Цель - выявить пациентов с синдромом Рейно, который характеризуется выраженным спазмом артериол и мелких артерий кистей, возникающим под действием низкой температуры окружающей среды или стрессовой ситуации. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что проба позволяет выявить заболевание сосудов.

• Каких-либо ограничений в диете или режиме питания не требуется.

• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование и сколько оно будет длиться.

• Следует предупредить пациента о возможности появления у него неприятных ощущений при погружении кистей в ледяную воду.

• Пациента просят снять часы и украшения и расслабиться.

Процедура и последующий уход

• Чтобы уменьшить по возможности влияние температуры окружающей среды, в помещении не должно быть слишком холодно или слишком тепло.

• С помощью электротермометра измеряют температуру каждого пальца.

• Пациента просят погрузить кисти на 20 с в ледяную воду.

• Сразу по извлечении рук из воды и затем каждые 5 мин вновь измеряют температуру пальцев до тех пор, пока она не станет равной исходной.

Меры предосторожности. Холодовая проба противопоказана пациентам с гангреной или инфицированной раной пальцев. Нормальная картина. В норме температура пальцев после холодовой пробы возвращается к исходной в течение 15 мин. Отклонение от нормы. Восстановление температуры пальцев до исходной в течение более чем 20 мин свидетельствует о синдроме Рейно. При болезни Рейно, которая отличается доброкачественным течением и не приводит к серьезным последствиям, специфического лечения не требуется. При синдроме Рейно, обусловленном, например, диффузными заболеваниями соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит), клинические проявления более выражены и прогноз более серьезный. Дифференциальная диагностика болезни и синдрома Рейно затруднительна. Факторы, влияющие на результат исследования. Слишком высокая или слишком низкая температура окружающей среды.

ИССЛЕДОВАНИЕ

ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Исследование функции внешнего дыхания выполняют у пациентов, у которых подозревают поражение органов дыхания. При этом исследовании с помощью спирометрии определяют ряд показателей объемов, емкостей легких и скорости газового потока.

Из 7 показателей легочных объемов непосредственно с помощью спирографии определяют дыхательный объем (ДО), и резерв-

ный объем выдоха (РО ), минутный объем дыхания (МОД), реакцию на вдыхание CO₂, резервный объем вдоха (РО_ВД); остаточный объем легких (ООЛ) определяют с помощью других исследований, а объем газа в грудной клетке (ОГГК) - с помощью плетизмографии тела. Из емкостей легких непосредственно или по результатам других функциональных исследований можно определить жизненную емкость легких (ЖЕЛ), емкость вдоха (Е_вд), функциональную остаточную емкость (ФОЕ), общую емкость легких (ОЕЛ) и скорость форсированного выдоха. Форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), кривую потокобъем, форсированный объем выдоха (ФО_выд), пиковую объемную скорость (ПОС) и максимальную произвольную вентиляцию (МПВ), или максимальную дыхательную емкость определяют спирографически. Диффузионную способность CO (ДС_С0) определяют по количеству выдыхаемого CO (см. Интерпретация результатов исследования функции внешнего дыхания).

Цель

• Установить причину одышки.

• Оценить эффективность лечения.

• Выяснить, является ли нарушение дыхательной функции рестриктивным или обструктивным.

• Определить степень нарушения функции легких.

• Оценить состояние пациента перед хирургическим вмешательством.

• Выяснить пригодность к некоторым видам работы (например, к пожарному делу).

Подготовка пациента

• Следует объяснить пациенту, что эти исследования позволя-

ют оценить функцию легких, и предупредить, чтобы перед исследованием он воздержался от курения в течение 12 ч и ограничился лишь легкой пищей.

• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование и сколько оно длится.

• Следует объяснить пациенту принцип работы спирометра и подчеркнуть необходимость строго выполнять инструкции врача.

• Следует заверить пациента, что обследование безболезненно и что в перерывах между отдельными исследованиями он сможет отдохнуть.

• Если пациент принимает анальгетики, угнетающие дыхание, это указывают в бланке направления.

• Применение бронходилататоров прекращают за 8 ч до исследования.

• Перед исследованием пациента просят помочиться и снять с себя стесняющую одежду. Если пациент носит зубные протезы, он не должен снимать их. Это позволит добиться герметичного смыкания губ вокруг мундштука. Ему следует также надеть зажим на нос, чтобы привыкнуть к нему к моменту исследования.

Оборудование

Для прямой спирографии. Спирометр, зажим для носа, мундштук.

Для плетизмографии тела. Плетизмограф, мундштук, датчик.

Процедура и последующий уход

• При определении дыхательного объема пациента просят сделать 10 спокойных дыхательных движений через мундштук.

• При определении резервного объема выдоха пациента про-

сят сделать несколько спокойных дыхательных движений и затем полный выдох.

• При определении жизненной емкости легких пациент должен сделать максимально полный вдох, после чего полностью выдохнуть воздух через мундштук. Процедуру повторяют трижды и учитывают наибольшее из достигнутых значений.

• При определении емкости вдоха пациента просят после нескольких спокойных дыхательных движений вдохнуть максимально глубоко.

• При определении функциональной остаточной емкости пациент дышит в спирометр, содержащий известную концентрацию нерастворимого газа (обычно гелий или азот) в известном объеме воздуха. После нескольких дыхательных движений концентрация газа в спирометре и в легких уравнивается, при этом отмечают момент достижения равновесия и концентрацию газа в спирометре.

• Объем газа в грудной клетке определяют с помощью специального плетизмографа. Пациента просят дышать через трубку, соединенную с датчиком. В конце выдоха трубку перекрывают, пациента просят попытаться сделать дыхательные движения и в это время измеряют внутригрудное и плетизмографическое давление. На основании полученных показателей рассчитывают

объем газа в ОГГК и ФОЕ.

• При определении форсированной жизненной емкости легких и форсированного объема выдоха пациента просят вдыхать по возможности медленно и глубоко и затем насколько можно быстро и полностью

выдохнуть через мундштук. Эту процедуру повторяют трижды и учитывают наибольший из объемов. Каждый раз при этом определяют объем форсированного выдоха за 1-ю, 2-ю и 3-ю секунду (ОФВ₁, ОФВ₂, ОФВ₃).

• При определении максимальной произвольной вентиляции пациента просят дышать через мундштук максимально глубоко и быстро в течение 15 с.

• При определении диффузионной способности CO пациент вдыхает газовую смесь с низкой концентрацией CO и затем, задержав дыхание на 10 с, выдыхает.

• После завершения исследования пациент может вновь перейти на обычные для него диету и режим активности и продолжить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Исследование функции внешнего дыхания противопоказано при стенокардии, острой коронарной недостаточности и недавно перенесенном инфаркте миокарда.

• Следует внимательно наблюдать за пациентом, контролировать его пульс, АД и своев-

ременно принять необходимые меры при появлении бронхоспазма.

Стандартные значения. Результаты исследования выражают в процентах к должным показателям, которые определяются с учетом пола, возраста, массы тела и роста пациента и приводятся в специальных таблицах. Обычно результаты считаются патологическими, если они не превышают 80% должных. Приводим значения показателей, которые можно определить с помощью портативного спирометра: ДО 5-7 мл/кг, РО 25% ЖЕЛ, Е 75% ЖЕЛ, ОФВ^д 83% ЖЕЛ, ОФВ₂ 94% ЖЕЛ, ОФВ₃ 97% ЖЕЛ.

Отклонение от нормы. См. таблицу.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гипоксия, метаболические нарушения, невыполнение пациентом инструкций врача

• Беременность и переполненный желудок (низкие значения легочных объемов).

• Наркотические анальгетики и седативные препараты (уменьшение силы вдоха и выдоха).

Интерпретация результатов исследования функции внешнего дыхания.

Результаты исследования функции внешнего дыхания интерпретируют после определения и расчета всех показателей. В таблице приводится клиническое значение этих показателей.

Продолжение таблицы

Продолжение таблицы

Продолжение таблицы

Окончание таблицы

• Бронходилататоры (временное улучшение функции легких).

ПРОБА С КСИЛОЗОЙ

Пробу с ксилозой проводят у пациентов с симптомами нарушенного всасывания (снижение массы тела, истощение, выраженная общая слабость, диарея). Ксилоза является пентозой, которая всасывается в тонкой кишке без участия панкреатических ферментов, проходит через печень, не подвергаясь метаболическим превращениям, и экскретируется с мочой. Поскольку ксилоза всасывается в тонкой кишке, не перевариваясь, определение ее концентрации в моче и в крови позволяет судить о всасывающей функции кишечника.

Цель

• Дифференциальная диагностика синдрома мальабсорбции.

• Выяснение причины синдрома мальабсорбции.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить всасывательную функцию кишечника и включает

взятие на анализ пробы крови и мочи после приема внутрь раствора сахара.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи с вечера накануне исследования и не есть и оставаться в постели во время исследования.

• Следует предупредить пациента, что для исследования необходимо взять несколько проб крови, и сообщить ему, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Следует предупредить пациента, что он должен будет собрать мочу за 5 или 24 ч (в зависимости от протокола исследования).

• Пациенту следует воздержаться от приема препаратов, которые могут повлиять на результат анализа, например аспирина и индометацина. Сведения о принимаемых пациентом препаратах следует указать в бланке направления.

Оборудование. Резиновый жгут, принадлежности для венепункции, 10-миллилитровая пробир-

ка без добавок, стерильный контейнер для мочи, ярлычки для маркировки проб, перчатки, пакет для транспортировки биологических проб. Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в пустую 10-миллилит- ровую пробирку (проба крови натощак). Собирают первую утреннюю порцию мочи. Пробы крови и мочи маркируют и отправляют в лабораторию для определения исходных показателей.

• Пациенту дают выпить 25 г D- ксилозы, растворенной в 240 мл воды, затем еще столько же воды. Детям ксилозу дают из расчета 0,5 г на 450 г массы тела до 25 г. Отмечают время приема ксилозы.

• У взрослых пациентов пробу крови берут через 2 ч после приема ксилозы, у детей - через 1 ч. Кровь набирают в пустую 10-миллилитровую пробирку. Иногда для подтверждения результата исследования этой пробы крови берут вторую пробу через 5 ч после приема ксилозы.

• После приема ксилозы собирают 5-часовую или суточную мочу.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После приема ксилозы у пациентов возможны желудочный дискомфорт или легкая диарея.

• После завершения исследования пациент может перейти на обычные для него диету и режим питания и возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пациент должен следить за тем, чтобы проба мочи не оказалась загрязненной туалетной бумагой или каловыми массами.

• Во время исследования следует собирать всю мочу и хранить ее в холодильнике.

• У лиц старше 65 лет, а также у пациентов с тенденцией уровня креатинина к повышению содержание ксилозы в 5-часо- вой порции бывает сниженным. Поэтому врачу следует учитывать эти особенности при определении периода сбора мочи (5 ч или 1 сут). После сбора мочи ее следует сразу отправить в лабораторию.

• Во время исследования пациенту следует воздержаться от приема пищи и питья (помимо приема ксилозы) и оставаться в постели.

Стандартные значения. В норме концентрация ксилозы в крови у детей более 30 мг/дл через 1 ч, за 5 ч выводится 16-33% ксилозы. У детей концентрация ксилозы в крови составляет 25- 40 мг/дл через 2 ч, за 5 ч с мочой выводится 3,5 г (у лиц старше 65 лет за 24 ч с мочой выводится более 5 г ксилозы). Отклонение от нормы. Пониженное содержание ксилозы в крови и моче обычно бывает следствием нарушения ее всасывания при поражении проксимального отдела тонкой кишки, которое наблюдается при таких заболеваниях, как спру, целиакия. Причиной низкого содержания ксилозы в крови и моче могут быть также болезнь Крона, болезнь Уиппла, дивертикулез тощей кишки, микседема, диабетическая невропатическая диарея, ревматоидный артрит, алкоголизм, тяжелая сердечная недостаточность, асцит.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Невыполнение требований, предъявляемых к исследованию.

• Аспирин (снижает экскрецию ксилозы почками).

• Индометацин (подавляет всасывание ксилозы в кишечнике).

• Исследование не всей мочи, выделенной за установленный промежуток времени, несвоевременное взятие пробы крови.

• Чрезмерное размножение кишечных бактерий, почечная недостаточность (снижение концентрации ксилозы в моче).

СУПРЕССИОННАЯ ПРОБА С ДЕКСАМЕТАЗОНОМ

Дексаметазон - стероидный гормон, назначаемый внутрь. У здоровых прием дексаметазона снижает уровень циркулирующих в крови гормонов коркового вещества надпочечников. Однако у пациентов с синдромом Кушинга и депрессивным синдромом такой эффект от назначения дексаметазона не наблюдается. Цель

• Диагностика синдрома Кушинга.

• Диагностика депрессивного синдрома.

Подготовка пациента

• Следует объяснить пациенту цель пробы.

• Следует предупредить пациента, что для исследования у него дважды возьмут кровь из вены после приема дексаметазона, и сообщить ему, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Пациент должен воздержаться от еды и питья в течение 10-12 ч до исследования.

Процедура и последующий уход

• В 1-й день пациент принимает 1 мг дексаметазона в 11 ч. На следующий день в 4 и 11 ч берут из вены пробы крови. При более частом взятии крови повышается вероятность выявления пиков кортизола из-за неполного подавления его секреции дексаметазоном.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. На результат пробы может повлиять ряд препаратов: кортикостероиды, пероральные контрацептивы, препараты лития, метадон, аспирин, диуретики, морфин и ингибиторы МАО. Эти препараты следует по возможности отменять за 24-48 ч до исследования. Стандартные значения. Уровень кортизола в крови, равный или превышающий 5 мкг/дл (140 нмоль/л) указывает на гиперкортизолемию.

Отклонение от нормы. Положительная проба не позволяет исключить депрессивный синдром, отрицательная проба подтверждает клинический диагноз. Отрицательная проба отмечается при синдроме Кушинга, тяжелом стрессе, а также депрессии, поддающейся лечению антидепрессантами.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Сахарный диабет, беременность, тяжелый стресс, например, обусловленный травмой, чрезмерным похуданием или абстинентным синдромом (возможен ложноположительный результат).

• Прием барбитуратов и фенитоина в течение 3 нед, предшествующих дню выполнения пробы (возможен ложноположительный результат).

• Употребление кофеина на ночь накануне пробы (возможен ложноположительный результат).

• Применение кортикостероидных препаратов, пероральных контрацептивов, препаратов лития, метадона, аспирина, диуретиков, морфина, ингибиторов МАО в течение 24-48 ч до выполнения пробы.

ПОЛИСОМНОГРАФИЯ

Полисомнография - полифункциональный метод исследования, позволяющий отдифференцировать нарушения дыхания, связанные с расстройствами сна. Полисомнография включает в себя определение во время сна таких параметров, как ЧСС и ритм сердца, насыщение артериальной крови кислородом, мышечная активность, электрическая активность головного мозга, а также регистрацию дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки, исследование носового дыхания и исследование функции сетчатки. Цель - диагностика нарушений дыхания у пациентов, жалующихся на храп во сне, а также страдающих нарколепсией, сонливостью в дневное время, бессонницей, нарушением ритма сердца и синдромом беспокойных ног. Подготовка

• Следует объяснить пациенту цель исследования и попросить его до исследования сохранять обычный ритм сна и бодрствования.

• Следует предупредить пациента, что исследование проводится в обычное для сна время, с 22 до 6 ч утра, в специальной лаборатории.

• В течение 2-3 дней до исследования пациент должен воздержаться от употребления продуктов и напитков, содержащих кофеин, и от дневного сна.

• Купание и принятие душа перед исследованием не запрещаются.

Процедура и последующий уход

• Электроды фиксируют к коже. Места фиксации электродов зависят от исследуемой функции.

• Следует убедиться, что пациент не испытывает неудобства, и заверить его, что обычные движения тела во сне не повлияют на качество регистрации.

• Свет в помещении выключают, чтобы зарегистрировать исходную ЭЭГ, перед тем как пациент заснет.

• Следует убедиться в исправности регистрирующих приборов и видеокамеры во время сна пациента.

• Регистрация исследуемых параметров продолжается до завершения исследования.

Методы предосторожности

• У пациентов с диагностированным синдромом ночного апноэ ночное исследование разделяют на две части. В первой половине ночи осуществляют мониторинг при самостоятельном дыхании пациента, во второй половине - используя длительную искусственную вентиляцию с положительным давлением на выдохе или вентиляцию через нос для раскрытия дыхательных путей.

• При наблюдении за пациентом следует помнить о возможности развития дыхательной недостаточности.

Нормальная картина. При нормальном сне показатель нарушения дыхания (показатель апноэ-

гипопноэ) соответствует 5-10 эпизодам за время исследования при нормальных ЭКГ (ЧСС и ритм сердца), импедансе (движения грудной клетки и брюшной стенки), проходимости дыхательных путей (носовое дыхание и дыхание через рот), насыщении артериальной крови кислородом (оксиметрия), ЭМГ ног (мышечная активность), электроокулограмме (функция сетчатки), ЭЭГ (электрическая активность головного мозга). Отклонение от нормы. Полисомнография позволяет диагностировать синдром ночного апноэ. Патологическая двигательная активность во сне свидетельствует об эпилепсии.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Электрофизиологические артефакты, некачественные электроды, обильное потоотделение, шумная обстановка.

• Неспособность пациента заснуть.

ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ПРОБА

Ортостатическую пробу проводят у пациентов с повторными обмороками для выяснения причины ортостатической гипотензии, представляющей собой падение АД в результате чрезмерной нервной стимуляции. Пациента укладывают на стол с упором для ног и постепенно придают столу положение, близкое к вертикальному, измеряя при этом АД, ЧСС и другие показатели. Ортостатическая проба показана в тех случаях, когда другие причины обмороков, в частности заболевания сердца, исключены. Цель - установить причину ортостатической гипотензии (постуральная гипотензия).

Подготовка пациента

• Следует объяснить пациенту, что исследование проводят для выяснения причины обмороков.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 4 ч до исследования во избежание тошноты; если проба планируется утром, то пациенту не следует есть или пить с полуночи накануне исследования.

• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование и как долго оно длится.

• Следует предупредить пациента, что ему будет налажена система для внутривенных вливаний для введения препаратов, предусмотренных пробой.

• Следует предупредить пациента, что его уложат на ортостатический стол и зафиксируют с помощью ремней безопасности, после чего столу начнут постепенно придавать вертикальное положение, измеряя при этом АД, ЧСС, степень насыщения артериальной крови кислородом.

• Для того чтобы пациент расслабился, можно затемнить помещение или включить спокойную музыку.

• Пациента просят немедленно сообщить врачу, если у него появятся головокружение, тошнота, потливость или слабость.

• Следует предупредить пациента, что ему во время исследования могут ввести адреналин или его аналоги, которые вызывают учащение ритма сердца и сердцебиение, и заверить его, что эти ощущения носят преходящий характер и исчезают после прекращения введения препарата.

• Пациенту сообщают, что после исследования нет необхо-

димости ограничивать обычную активность, но желательно, чтобы кто-нибудь из близких проводил его домой.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Следует выяснить, какие препараты принимает пациент, и обязательно сообщить об этом врачу, который будет проводить исследование.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на ортостатический стол и фиксируют ремнями безопасности.

• Прикрепляют электроды для регистрации ЭКГ, накладывают манжетку для измерения АД и датчик для пульс-оксиметрии, налаживают систему для внутривенных вливаний.

• Чтобы помочь пациенту расслабиться, помещение затемняют и включают спокойную музыку.

• Пока пациент находится на ортостатическом столе, в течение 10 мин определяют основные физиологические показатели.

• Пациента предупреждают, что в процессе поворота стола за ним будут тщательно наблюдать, и просят немедленно сообщить при появлении неприятных или необычных ощущений.

• Ортостатический стол с пациентом поворачивают головным концом вверх на 30° и оставляют в этом положении 5 мин, при этом регистрируют основные физиологические показатели.

• Затем стол поворачивают на 60° и в течение 45 мин регистрируют основные физиологические показатели (обычно в этом положении стола через 30 мин происходит снижение АД).

• При выраженном ухудшении состояния пациента пробу прекращают. Если состояние пациента позволяет, стол возвращают в исходное положение и проводят вторую часть пробы.

• Пациента предупреждают о введении алреналиноподобного препарата и о том, что у него появится учащенное сердцебиение, как при выполнении физической нагрузки.

• Начинают медленную инфузию изопротеренола и измеряют основные физиологические показатели. После введения предусмотренной протоколом дозы препарата стол поворачивают головным концом вверх на 60° и наблюдают за пациентом в течение 15 мин.

• По завершении этой части пробы стол возвращают в исходное положение и вводят более высокую дозу изопротеренола. Стол вновь поворачивают головным концом вверх на 60° (в третий раз) и затем вновь возвращают в исходное положение.

• Наблюдение за пациентом продолжают до тех пор, пока основные физиологические показатели не достигнут исходных значений.

Меры предосторожности

• При выраженном падении АД и развитии обморочного состояния пробу прекращают.

• Для выведения пациента из обморочного состояния могут потребоваться энергичные лечебные мероприятия.

• Следует убедиться в надежности фиксации пациента ремнями безопасности на случай развития обморока.

Нормальная картина. АД в норме не снижается, несмотря на появление головокружения или ощущения дурноты.

Отклонение от нормы. Проба считается положительной, если у пациента отмечается падение АД, сопровождающееся соответствующими симптомами. Проба считается сомнительной, если падение АД не сопровождается какой-либо симптоматикой.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Невыполнение требований, предъявляемых к исследованию.

• Препараты, вызывающие симптомы, напоминающие обморочное состояние (блокаторы бета-адренорецепторов, антигипертензивные).