Глава 15 МОНИТОРИНГ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ЗОНДИРОВАНИЕ СЕРДЦА

КАРДИОТОКОГРАФИЯ ПЛОДА

НАРУЖНАЯ КАРДИОТОКОГРАФИЯ

При наружной кардиотокографии плода, которая основана на неивазивных методах исследованиия, с помощью электронного датчика и кардиотахометра усиливают и регистрируют ЧСС плода и одновременно с помощью датчика давления (токодинамометр) регистрируют сокращения матки. При кардиотокографии плода определяют базальный ритм ЧСС (средняя величина между мгновенными значениями ЧСС плода в промежутке между двумя схватками или за 10-минутный интервал), периодические изменения базального ритма и вариабельность ритма сердца (см. Терминология, используемая при кардиотокографии плода). Наружную кардиотокографию можно проводить в сочетании с рядом других методов оценки состояния плода, в частности со стрессовым и бесстрессовым тестами. Цель

• Определить ЧСС плода и частоту сокращений матки.

• Оценить состояние плода до и во время родов, во время схваток и в период между схватками.

• Выявить дистресс у плода.

• Выяснить, необходима ли внутренняя кардиотокография плода.

Подготовка

• Следует объяснить пациентке, что исследование проводят для оценки состояния плода.

• Следует объяснить пациентке суть исследования, ответить на все ее вопросы и заверить

в том, что наружная кардиотокография плода - безболезненная процедура и не оказывает никакого отрицательного влияния на плод и течение родов.

• Если кардиотокографию проводят перед родами, пациентка должна поесть перед этим, чтобы активизировать плод и уменьшить тем самым время исследования.

• Если пациентка курит, ей следует воздержаться от курения в течение 2 ч до исследования, так как оно снижает активность плода.

• Во время регистрации ЧСС пациентке следует по возможности лежать неподвижно, но в перерывах между регистрациями она может менять положение.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациентка или ее родные дали письменное согласие на исследование.

Оборудование. Токодинамометр для регистрации сокращений матки, ультразвуковой датчик для усиления сердечных сокращений плода, кардиотахометр для регистрации ЧСС плода, вазелиновое масло или контактный гель, эластичный бинт или лейкопластырь.

Процедура и последующий уход

• Пациентку укладывают на левый бок или в полулежачее положение, обнажают живот. На ультразвуковой датчик наносят контактный гель.

• Путем пальпации брюшной стенки пациентки устанавливают местонахождение грудной клетки плода, определяют место наиболее отчетливой слышимости сердцебиения

плода и фиксируют в этом месте с помощью эластичного бинта или лейкопластыря ультразвуковой датчик.

• Проверяют регистрирующую аппаратуру и устанавливают диапазон срабатывания сигнала тревоги.

• Во время мониторинга необходимо проследить, чтобы датчик был фиксирован к брюшной стенке достаточно плотно, но при этом не давил на живот пациентки.

• По мере учащения схваток положение датчика на брюшной стенке корректируют так, чтобы он продолжал располагаться над дном матки. Положение датчика следует корректировать также при изменении положения беременной и плода.

Дородовая кардиотокография плода с бесстрессовым тестом

• Пациентку просят придерживать датчик давления рукой, отпуская его всякий раз, когда почувствует шевеление плода.

• Регистрируют базальный ритм ЧСС, пока в течение 20 мин не почувствуют 2 шевеления плода длительностью более 15 с каждое, которые вызывают ускорение базального ритма на 15 сердцебиений в 1 мин. Если не удается зарегистрировать 2 таких ускорения в течение 30 мин, стимулируют плод, осторожно тряхнув живот беременной, и тест повторяют.

Дородовая кардиотокография со стрессовым (окситоциновым) тестом

• С помощью инфузии окситоцина или стимуляции соска (эндогенный окситоцин) стимулируют сокращения матки.

• Для инфузии используют разбавленный раствор окситоци-

на, скорость вливания которого постепенно увеличивают, начиная с 1 мЕД/мин до тех пор, пока не будут зарегистрированы 3 сокращения матки за 10 мин длительностью более 45 с каждое.

• При стимуляции соска пациентку просят поглаживать пальцами сосок одной молочной железы, пока не начнутся сокращения матки. Если второе сокращение не произойдет в течение 2 мин, пациентку просят возобновить стимуляцию, причем если сокращения не появляются в течение 15 мин, пациентке следует стимулировать оба соска. Тест продолжают до тех пор, пока не появятся сокращения матки в течение 10 мин.

• Если во время вызванных сокращений матки замедления ритма сердца плода не происходит, пациентку можно выписать. Позднее замедление ритма после любого из этих сокращений требует дополнительного исследования.

Интранатальная кардиотокометрия плода

• Датчик давления фиксируют лейкопластырем или эластичным бинтом к брюшной стенке в месте наиболее высокой электрической активности матки во время сокращений (обычно область дна матки).

• Аппарат настраивают на регистрацию давления от 0 до 10 мм рт.ст. между пальпируемыми сокращениями матки.

• Вновь устанавливают ультразвуковой датчик и датчик давления и начинают непрерывную регистрацию. При анализе получаемых кривых смотрят, нет ли нарушений базального ритма частоты сердечных сокращений, его вариабельнос-

ти, периодических колебаний, а также сокращений матки.

• Следует отмечать движения роженицы, время введения препаратов и другие манипуляции во время регистрации, так как это поможет правильно интерпретировать получаемые кривые.

• При выявлении отклонений следует сразу сообщить о них врачу.

• При наличии показаний (беременность более 42 нед, замедленное внутриутробное развитие плода) дородовую кардиотокографию плода выполняют еженедельно.

Терминология, используемая при кардиотокографии плода Базальный ритм ЧСС: средняя ЧСС между мгновенными значениями частоты сердцебиения плода в промежутке между схватками или за 10-минутный интервал.

Базальные изменения: колебания ЧСС плода, не связанные с сокращениями матки. Периодические изменения: колебания ЧСС плода, связанные с сокращениями матки. Амплитуда: разница в ЧСС при базальном ритме и базальных и периодических изменениях. Время восстановления: разница между окончанием сокращения и возвращением к базальному ритму ЧСС. Ускорение: преходящее увеличение ЧСС, длящееся больше 15 с и обусловленное сокращением матки.

Замедление: преходящее уменьшение ЧСС, связанное с сокращением матки.

Время запаздывания: время между моментом, соответствующим максимальной силе сокращения матки, и наименьшей ЧСС замедленного ритма.

Меры предосторожности. При

проведении стрессового теста (инфузия окситоцина или стимуляция сосков) возможно развитие гипоксии плода. Нормальная картина. В норме базальная ЧСС плода колеблется от 120 до 160 уд/мин, а вариабельность - от 5 до 25 уд/ мин. При дородовой кардиотокографии с бесстрессовым тестом считают, что плод здоров и будет таким еще в течение недели, если 2 его шевеления, вызывающие увеличение ЧСС более чем на 15 уд/мин по сравнению с базальной, происходят в течение 20 мин. Кардиотокографию плода с бесстрессовым тестом проводят также при переношенной беременности. У здорового плода в течение 10- 15 мин увеличение ЧСС происходит 3 раза, однако плод может находиться в состоянии сна, длящегося до 45 мин. Если за 10-минутный период изменения ЧСС плода не происходит, следует слегка встряхнуть живот матери легким хлопком по нему или дать ей выпить ледяной воды или яблочного сока. Если после этих мер ЧСС не изменится, следует произвести кардиотокографию плода со стрессовым тестом или определить биофизический профиль плода. О состоянии плода судят, наблюдая за движениями плода, мышечным тонусом, дыханием плода и индексом амниотической жидкости. При кардиотокографии со стрессовым тестом считают, что плод здоров и, по-видимому, будет таким еще в течение недели, если за 10-минутный период происходят 3 сокращения без поздних замедлений. Отклонение от нормы. Брадикардия (ЧСС плода не более

120 уд/мин) может быть проявлением нарушений проводимости у плода, неправильного предлежания или гипоксии. Причиной брадикардии у плода могут быть также препараты. Тахикардия (ЧСС более 160 уд/ мин) может быть результатом лихорадки у матери, тахикардии, гипертиреоза или приема антихолинергических или наркотических препаратов, ранней гипоксии плода, а также развития у него инфекции и аритмии.

Уменьшение вариабельности (колебание ЧСС менее 5 уд/ мин) может быть следствием аритмии или нарушений проводимости у плода, гипоксии плода, аномалий развития нервной системы, инфекции, а также приема антихолинергических препаратов. Ускорение ритма сердечных сокращений может быть следствием ранней гипоксии. Оно может предшествовать замедлению ритма или следовать за ним, а также указывать на ягодичное предлежание плода.

Положительный результат кардиотокографии с бесстрессовым тестом (не более одного ускорения ритма более 15 уд/мин, длящегося более 15 с) указывает на повышенный риск осложненных родов вплоть до летального исхода и требует проведения кардиотокометрии плода со стрессовым тестом.

При кардиотокографии со стрессовым тестом стойкое позднее замедление во время двух и более сокращений указывает на повышенный риск перинатальной патологии и летальности. Гиперстимуляция (частые или длительные сокращения матки) или неубедительные результаты требуют определения биофизи-

ческого профиля плода. Если результаты исследования свидетельствуют об угрожающем состоянии, прибегают к кесареву сечению.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Положение матери, особенно лежа на спине (возможно появление признаков гипоксии плода).

• Прием препаратов, действующих на симпатическую и парасимпатическую нервную систему (возможно уменьшение ЧСС плода).

• Чрезмерная активность матери или плода (трудности при регистрации сокращений матки или ЧСС плода).

• Ожирение у матери затрудняет проведение исследования из-за значительной толщины брюшной стенки.

• Неплотное прилегание ЭКГэлектродов или недостаточная чистота их, а также плохие контакты проводов датчика создают артефакты.

Внутренняя кардиотокография плода

При внутренней кардиотокографии плода, которая является инвазивным исследованием, для прямой регистрации ЧСС плода электрод прикрепляют непосредственно к коже головы плода. С помощью катетера, введенного в полость матки, измеряют частоту сокращений матки и внутриматочное давление. Внутриматочную регистрацию осуществляют лишь во время родов после разрыва плодных оболочек и раскрытия шейки матки на 3 см, при степени вставления головы плода -2 и лишь при условии, что наружная кардиотокография дает недостоверные данные. Внутренняя кардиотокография позволяет получить более точную

информацию о состоянии плода, чем наружная, и особенно показана в тех случаях, когда необходимо выяснить, следует ли прибегать к кесаревому сечению. Исследование связано с минимальным риском для матери (перфорация матки и инфицирование ее полости) и плода (образование гематомы и абсцесса кожи головы).

Цель

• Мониторинг ЧСС плода, особенно ее вариабельности.

• Определение частоты и силы сокращений матки для оценки динамики родов.

• Оценка состояния плода во время родов.

• Дополнение наружной кардиотокографии или замена ее.

Подготовка

• Следует объяснить пациентке, что исследование позволит получить достоверную информацию о состоянии плода и сократительной функции матки и что его проведение не означает, что у нее возникли серьезные нарушения в родовой деятельности или состоянии плода. Необходимо описать суть исследования и ответить на вопросы пациентки.

• Следует предупредить пациентку о возможности неприятных ощущений при введении катетера в полость матки или при прикреплении электрода к коже головы плода.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациентка или ее родные дали письменное согласие на исследование.

Оборудование. Стерильный электрод для прикрепления к коже головы плода и трубкапроводник, катетер для измерения внутриматочного давления, проводник для катетера, датчик давления, кардиомонитор.

Процедура и последующий уход

Измерение ЧСС

• Пациентку укладывают, как при камнесечении, готовят область промежности, как для влагалищного исследования, и объясняют каждую манипуляцию, выполняемую врачом или специально обученной сестрой. В начале исследования пациентку просят дышать ртом и расслабить мышцы живота.

• После влагалищного исследования пальпируют кожу головы плода и выбирают на ней подходящее место. Пластиковую трубку с тонким электродом вводят в шеечный канал, придавливают к коже головы и вращают по часовой стрелке, чтобы прикрепить электрод. Легким подергиванием за электрод убеждаются в прочности фиксации и удаляют трубку.

• Пластинчатый электрод смачивают раствором электролита и прикрепляют к бедру пациентки. К электроду прикрепляют электрический кабель, который соединяют с кардиомонитором. Для проверки правильности наложения электрода на кожу головы плода включают кардиомонитор, при этом должен появиться сигнал ЧСС.

Измерение частоты и силы сокращений матки

• Перед тем как ввести маточный катетер, его заполняют стерильным 0,9% раствором натрия хлорида для профилактики воздушной эмболии. Следует объяснять пациентке каждый этап процедуры.

• Пациентку просят дышать ртом и расслабить мышцы живота.

• После проведения влагалищного исследования и определения предлежащей части плода катетер вместе с про-

водником вводят через шеечный канал на 1-2 см (обычно между головой плода и задней стенкой шейки).

• Катетер затем осторожно продвигают в полость матки до тех пор, пока черная метка на нем не станет вровень с вульвой (проводник катетера нельзя вводить глубоко в полость матки).

• Проводник удаляют и катетер соединяют с датчиком, который преобразует внутриматочное

давление, передаваемое жидкостью, находящейся в катетере, в электрический сигнал. При обоих измерениях

• После удаления электрода из кожи головы плода на место электрода наносят раствор антисептика или антибиотика.

• После родов следует внимательно наблюдать за пациенткой и ребенком из-за возможности развития эндометрита и абсцесса кожи головы ребенка.

Нормальные показатели частоты и силы сокращений матки

Меры предосторожности

• Внутренняя кардиотокография плода противопоказана, если неизвестно точно предлежание плода, а наложение электрода на кожу головы плода связано с техническими трудностями.

• Во избежание артефактов при регистрации внутриматочного давления датчик давления следует промыть 0,9% раствором натрия хлорида, а для предупреждения закупорки катетера, например сыровидной смазкой, в него следует влить немного 0,9% раствора натрия хлорида, отсоединив от регистрирующей системы.

• При низкой ЧСС следует убедиться, что это ЧСС плода, а не матери.

• Если характер изменения ЧСС свидетельствует о гипоксии плода, следует принять меры по ее устранению: повернуть мать на бок, лучше левый, что позволит несколько повысить

АД, ввести внутривенно жидкости для улучшения плацентарного кровообращения, дать подышать кислородом. Если после этих мер ЧСС плода нормализуется, можно вести роды дальше, в противном случае целесообразно прибегнуть к кесаревому сечению. • Перед тем как выполнить кесарево сечение, следует удалить внутриматочный катетер и ЭКГ-электрод. Нормальные значения. В норме ЧСС плода колеблется от 120 до 160 уд/мин при вариабельности от 5 до 25 в минуту (см. Нормальные показатели частоты и силы сокращений матки). Отклонение от нормы. Брадикардия (ЧСС менее 120 уд/мин) может быть следствием нарушения проводимости у плода, неправильного его положения в матке и гипоксии, а также приема матерью некоторых препаратов, таких как пропранолол и наркотические анальгетики.

Тахикардия (ЧСС более 160 уд/ мин) может возникнуть в результате ранней гипоксии плода, аритмии и инфекционных осложнений, недоношенности, лихорадки у матери, а также тахикардии, гипертиреоза и приема антихолинергических препаратов.

Уменьшение вариабельности ритма (отклонение от базальной ЧСС менее чем на 5 уд/мин) может быть следствием аритмии и нарушений проводимости у плода, а также гипоксии, нарушений развития нервной системы, инфекционных осложнений, а также приема матерью наркотических и антихолинергических препаратов. Ранние децелерации (урежение ЧСС в начале сокращения матки с последующим возвращением до исходного уровня в течение не более чем 15 с после окончания сокращения) связаны со сдавлением головы плода и обычно свидетельствуют о благополучии плода. Поздние децелерации (урежение ЧСС после начала сокращения матки с последующим восстановлением более чем в течение 15 с после периода задержки более 20 с) бывают следствием плацентарной недостаточности, гипоксии плода или ацидоза. Повторяющиеся поздние децелерации со сниженной вариабельностью ЧСС обычно свидетельствуют о серьезном неблагополучии пло-

да, которое может быть обусловлено проводниковой анестезией (спинномозговой, каудальной или эпидуральной) или гипоксией плода.

Изменчивый характер децелераций (внезапное резкое уменьшение ЧСС, не связанное с сокращениями матки) обычно бывает обусловлен сдавлением пуповины. Выраженное уменьшение ЧСС (менее 70 уд/мин на более чем 60 с) со снижением вариабельности указывает на неблагополучие плода и большую вероятность различных нарушений у новорожденного. Недостаточно выраженная вариабельность без периодичности является неблагоприятным признаком и требует дополнительных исследований, в частности исследования газов крови плода.

Пониженное внутриматочное давление во время родов, которое не продолжает снижаться дальше, требует стимуляции родовой деятельности окситоцином. Повышенное внутриматочное давление свидетельствует об отслойке плаценты или передозировке окситоцина, которые могут вызвать нарушение плацентарного кровообращения и стать причиной гипоксии плода.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Препараты, действующие на парасимпатическую и симпатическую нервную систему.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

Электроэнцефалография представляет собой метод графичес-

кой регистрации электрической активности головного мозга с помощью прибора, который называется электроэнцефалографом. Электроэнцефалограмму

(ЭЭГ) можно записывать как в специальном кабинете с помощью стационарного электроэнцефалографа, так и у постели больного с помощью портативного прибора. Возможна также амбулаторная регистрация ЭЭГ в условиях обычной для пациента активности. У стационарных больных выполняют также непрерывную видеозапись ЭЭГ. Это позволяет выявить эпилептические разряды во время припадков или уточнить локализацию эпилептогенного очага при хирургическом лечении пациентов с эпилепсией. При необходимости для выяснения локализации эпилептогенного очага используют интракраниальные электроды.

Цель

• Выявление эпилептической активности и определение типа эпилептических припадков.

• Диагностика интракраниальных очагов поражения (абсцесс, опухоли).

• Оценка электрической активности головного мозга при болезнях обмена веществ, ишемии мозга, его травмах, менингите, энцефалите, нарушении умственного развития, психических заболеваниях и лечении различными препаратами.

• Оценка степени активности головного мозга, диагностика смерти мозга.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить электрическую активность головного мозга.

• Следует объяснить суть исследования пациенту и его родным и ответить на их вопросы.

• Перед исследованием пациент должен воздержаться от употребления напитков, содержа-

щих кофеин; других ограничений в диете и режиме питания не требуется. Следует предупредить пациента, что если он не позавтракает перед исследованием, то у него возникнет гипогликемия, которая скажется на результате исследования.

• Пациенту следует тщательно помыть и высушить волосы для удаления остатков спреев, кремов, масел.

• ЭЭГ регистрируют в положении пациента полулежа или лежа на спине. Электроды прикрепляют к коже головы с помощью специальной пасты. Следует успокоить пациента, объяснив ему, что электроды не ударяют током.

• Пластинчатые электроды используются чаще, но если исследование проводят с помощью игольчатых электродов, следует предупредить пациента, что он будет чувствовать уколы при введении электродов.

• Следует по возможности устранить страх и тревогу у пациента, так как они существенно влияют на ЭЭГ.

• Следует выяснить, какие препараты пациент принимает. Например, прием противосудорожных, транквилизаторов, барбитуратов и других седативных препаратов следует прекратить за 24-48 ч до исследования. Детям, которые часто плачут во время исследования, и беспокойным пациентам желательно назначить седативные средства, хотя они могут повлиять на результат исследования.

• У пациента с эпилепсией может потребоваться ЭЭГ сна. В таких случаях накануне исследования он должен прове-

сти бессонную ночь, а перед исследованием ему дают седативный препарат (например, хлоралгидрат), чтобы он заснул во время регистрации

ЭЭГ.

• Если ЭЭГ записывают для подтверждения диагноза смерти мозга, следует поддержать родственников пациента психологически.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают в положение лежа на спине или полулежа и прикрепляют электроды к коже головы.

• Перед тем как начать регистрацию ЭЭГ, пациента просят расслабиться, закрыть глаза и не двигаться. В процессе регистрации следует отмечать на бумаге момент, когда пациент моргнул, сделал глотательное или другие движения, так как это отражается на ЭЭГ и может явиться причиной неправильной ее интерпретации.

• Регистрацию при необходимости можно приостановить, чтобы дать пациенту передохнуть, устроиться поудобнее. Это важно, так как беспокойство и усталость пациента могут отрицательно сказаться на качестве ЭЭГ.

• После начального периода регистрации базальной ЭЭГ запись продолжают на фоне различных нагрузочных проб, т.е. действий, которые он не выполняет обычно в спокойном состоянии. Так, пациента просят быстро и глубоко дышать в течение 3 мин, что вызывает гипервентиляцию, которая может спровоцировать у него типичный эпилептический припадок или другие расстройства. Эту пробу обычно используют для диагностики

припадков типа абсанса. Аналогично фотостимуляция позволяет исследовать реакцию головного мозга на яркий свет, она усиливает патологическую активность при эпилептических припадках типа абсанса или при миоклонических судорогах. Фотостимуляцию осуществляют с помощью стробоскопического источника света, мигающего с частотой 20 в секунду. ЭЭГ регистрируют при закрытых и открытых глазах пациента.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент возобновил прием противосудорожных и других препаратов, который был прерван перед исследованием.

• После исследования возможны эпилептические припадки, поэтому пациенту предписывают щадящий режим и обеспечивают внимательный уход за ним.

• Следует помочь пациенту удалить остатки пасты для электродов с кожи головы.

• Если пациент перед исследованием принял седативные препараты, следует обеспечить его безопасность, например поднять борта кровати.

• Если на ЭЭГ выявлена смерть мозга, следует поддержать морально родственников пациента.

• Если припадки оказываются неэпилептическими, пациента должен обследовать психолог.

Меры предосторожности

• Пациент нуждается в повышенном внимании в связи с повышенной эпилептической активностью.

• При возникновении эпилептического припадка следует записать его особенности и оказать помощь пациенту.

Необходимо иметь наготове

электроотсос. Нормальная картина. ЭЭГ представляет собой запись электрических волн, характеризующихся определенной ритмичностью. Так, некоторые волны имеют неправильный характер, для других характерна упорядоченность. К основным ритмам, которые выделяют на ЭЭГ, относятся α-, β-, θ- и δ-ритмы. При α-ритме волны имеют частоту 8-11 Гц и отличаются регулярностью. α-Ритм регистрируется только при бодрствовании при закрытых глазах пациента, при открытых глазах пациента и при умственном напряжении α-ритм нарушается. β-Ритм (13-30 Гц) обычно связан с тревогой, депрессией и применением седативных препаратов и лучше регистрируется над лобными и центрально расположенными извилинами. θ-Ритм (4-7 Гц) обычно хорошо выражен у детей и лиц молодого возраста и лучше регистрируется над лобными и височными извилинами. δ-Ритм (0,5-3,5 Гц) в норме регистрируется только у детей младшего возраста и во время сна.

Отклонение от нормы. Обычно на запись ЭЭГ у одного пациента расходуется примерно 30-60 м бумажной ленты. При анализе ЭЭГ обращают внимание на базальный ритм, симметричность электрической активности мозга, спайковую активность, ответ на стимуляцию. Диагноз ставят с учетом клинической картины. У пациентов с эпилепсией на ЭЭГ обнаруживаются характерные изменения. При эпилептическом припадке типа абсанса обнаруживаются пик-волны с частотой разрядов 3 в секунду. При генерализованных тоничес-

ких судорогах обычно регистрируются множественные пик-волны с высоким вольтажем над обоими полушариями мозга. При височной эпилепсии пикволны регистрируются обычно над пораженной височной долей. У пациентов с фокальными эпилептическими припадками пик-волны имеют локальный характер.

У пациентов с интракраниальными очагами поражения (абсцесс, опухоль) на ЭЭГ могут быть медленные волны (обычно δ-волны, но возможны также β-волны на одной стороне). Сосудистые поражения, например инфаркт мозга и внутричерепное кровоизлияние, обычно вызывают очаговые нарушения, соответствующие пораженной зоне. Обычно любое состояние, которое сопровождается снижением уровня сознания, вызывает изменения на ЭЭГ, выраженность которых пропорциональна степени нарушения сознания. Так, у пациентов с болезнью обмена веществ, воспалительным процессом (менингит или энцефалит) или повышением внутричерепного давления на ЭЭГ отмечается генерализованная диффузная медленная волновая электрическая активность. Крайним выражением патологической электрической активности мозга является отсутствие всяких ее колебаний (прямая линия), что свидетельствует о смерти мозга.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Наводки от электрических приборов, движения глаз, головы, языка, тела (наличие артефактов на ЭЭГ).

• Прием противосудорожных и седативных препаратов, транквилизаторов и барбитуратов

может маскировать судорожную активность.

• Острое отравление наркотическими препаратами или выраженная гипотермия вызывают снижение уровня сознания.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ

Исследование вызванных потенциалов (ВП) мозга позволяет определить целостность зрительных, слуховых и соматосенсорных нервов. ВП представляют собой электрический ответ нервной ткани на раздражение. Перед исследованием к коже головы пациента и в зоне периферических нервов прикрепляют электроды. С помощью компьютера методом усреднения выделяют ВП из шума других потенциалов, не связанных со стимулом, и вычерчивают их в форме кривой (см. Зрительные и соматосенсорные вызванные потенциалы).

Различают три вида ВП:

• Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП), возникающие в ответ на быстрое обращение шахматного паттерна. Исследование ЗВП позволяет диагностировать демиелинизирующие заболевания и травматические повреждения мозга, а также установить причину «непонятных» жалоб на нарушение зрения.

• Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП), возникающие в ответ на электрическую стимуляцию периферических нервов или рецепторов. Исследование ССВП помогает диагностике заболеваний периферических нервов и определению локализации пора-

жения головного и спинного мозга.

• Слуховые вызванные потенциалы (СВП), возникающие в ответ на стимуляцию короткими звуковыми щелчками. СВП позволяют определить уровень поражения слухового анализатора и оценить состояние ствола мозга.

Цель

• Диагностика заболеваний нервной системы.

• Оценка функции нервной системы.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить электрическую активность нервной системы, и сообщить ему, кто и где будет проводить исследование.

• Следует предупредить пациента, что при исследовании его уложат на спину или в положение полулежа; при исследовании ЗВП электроды будут прикреплены к коже головы, а при исследовании ССВП - к коже головы, шеи, поясницы, запястий, коленных суставов и области лодыжек.

• Следует заверить пациента в том, что электроды не причинят ему вреда, и попросить, чтобы он расслабился, так как напряжение приводит к искажению результатов исследования.

• Пациент должен снять с себя все металлические предметы и украшения.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину или в положении полулежа, просят расслабиться и не двигаться.

ЗВП

• Активные электроды прикрепляют к коже затылочной

и теменной области и макушке, референтный электрод - к коже лба по срединной линии или к уху.

• Пациент находится на расстоянии 1 см от обращающегося шахматного паттерна.

• Один глаз пациента закрывают и просят его зафиксировать взор на точке в центре экрана.

• На экран проецируют шахматный паттерн, который обращается по контрасту 1 или 2 раза

в секунду.

• Компьютер усиливает и усредняет электрические сигналы мозга, возникающие в ответ на фотостимуляцию, и представляет их в виде волнообразной кривой.

• Процедуру повторяют с другим глазом.

Соматосенсорные вызванные потенциалы

• Электроды для стимуляции прикрепляют к коже пациента над местами расположения чувствительных нервов (обычно в области запястья, коленного сустава и лодыжки). Регистрирующие электроды прикрепляют к коже головы над сенсорной зоной коры полушария мозга, соответствующей стимулированной конечности. Дополнительные электроды можно прикрепить в области ключицы над плечевым сплетением (точка Эрба), II шейного позвонка (C), нижних поясничных позвонков. Референтный электрод прикрепляют к коже лба по срединной линии.

• С помощью прикрепленных электродов начинают стимулировать периферические нервы. Интенсивность стимула подбирают таким образом, чтобы он вызывал слабое со-

кращение мышц, например подергивание I пальца при стимуляции срединного нерва в области запястья.

• Электрические стимулы наносят не менее 500 раз с частотой 5 с^-1.

• Компьютер усредняет время, в течение которого электрический сигнал достигает коры головного мозга, и выводит результат, выраженный в миллисекундах (мс), в виде кривой.

• Для подтверждения результата исследование повторяют. Затем электроды перекладывают и процедуру повторяют на другой стороне.

Нормальная картина ЗВП

На получаемой кривой наиболее заметным отклонением потенциала является компонент П100 (положительная волна, появляющаяся через 100 мс после воздействия стимула). В клинической практике наибольшее значение имеет измерение П100 латентного периода (время от момента подачи стимула до пика волны П100) и разницы между П100 латентными периодами обоих глаз. Эти показатели в норме колеблются в зависимости от лаборатории и исследуемого пациента, так как на них влияют многие факторы физического и технического характера. ССВП

Форма кривой зависит от локализации стимулирующего и регистрирующего электродов. Положительные и отрицательные отклонения на ней обозначаются последовательно в зависимости от времени их появления. Так, Н19 - отрицательное отклонение, появляющееся через 19 мс после нанесения

стимула. Каждое отклонение возникает в определенной зоне головного мозга. Так, Н19 генерируется в основном в таламусе, П22 - в сенсорной коре теменной доли. Для интерпретации результата исследования в клинической практике основываются не на абсолютном значении латентных периодов, а на межлатентном периоде (время между отклонениями). Различия между латентными периодами правой и левой сторон значительные.

Отклонение от нормы. Информация, которую дает исследование ВП, хотя и ценная, но недостаточная для установления диагноза. Ее следует интерпретировать лишь с учетом клинической картины. ЗВП

Обычно удлинение П100 на одной стороне указывает на поражение зрительного пути до зрительного перекреста. При локализации поражения за зрительным перекрестом П100 не изменяется. В связи с тем что зрительные поля обоих глаз проецируются в обе затылочные доли, непораженные зрительные волокна несут достаточно импульсов, чтобы вызвать ответ с нормальным латентным периодом. Удлинение П100 с обеих сторон наблюдается у пациентов с рассеянным склерозом, невритом зрительного нерва, ретинопатией, амблиопией (однако четкой корреляции между удлинением латентного периода и

нарушением остроты зрения не отмечается), спиноцеребеллярной дегенерацией, адренолейкодистрофией, болезнью Паркинсона и болезнью Гентингтона. ССВП

В связи с тем что компоненты (отклонения) ССВП следуют друг за другом, удлинение времени между отклонениями указывает на нарушение проведения между зонами мозга, где эти компоненты генерируются. Поэтому часто удается точно установить зону поражения. Удлинение времени между отклонениями при стимуляции нервов верхних конечностей наблюдается при спондилезе шейных позвонков, поражении мозга и невропатии. Удлинение времени между отклонениями при стимуляции нервов нижних конечностей возможно при поражении периферических нервов и корешков спинного мозга, например при синдроме Гийена-Барре, компрессионных миелопатиях, рассеянном склерозе, поперечном миелите, повреждении спинного мозга.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Неправильное наложение электродов и неисправность аппаратуры.

• Напряженное состояние пациента, невозможность расслабиться, нежелание или неспособность пациента выполнять инструкции врача.

• Плохое зрение у пациента.

Зрительные и соматосенсорные вызванные потенциалы ЗВП. При исследовании ЗВП регистрируют нервные импульсы, направляющиеся в зрительную кору затылочных долей по зрительным путям. Наиболее значимым компонентом ЗВП является отклонение П100. В норме латентный период П100 равен 100 мс, как показано на верхней диаграмме. Удлинение П100, показанное на нижней диаграмме, является отклонением от нормы и указывает нарушение проведения по зрительным путям.

ССВП. При исследовании ССВП измеряют время проведения электрического импульса, направляющегося от кожных рецепторов в кору головного мозга. Время между отклонениями является наиболее значимым компонентом кривой ССВП. На верхних частях диаграмм кривых ВП с верхних и нижних конечностей даны нормальные значения времени между отклонениями, на нижних частях - значения при рассеянном склерозе. В связи с соответствием формы кривой анатомическим особенностям путей проведения импульсов можно точно определить локализацию очага поражения, вызвавшего нарушение проведения импульса.

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ

Электромиография (ЭМГ) - метод исследования, позволяющий регистрировать электрическую активность групп скелетных

мышц в состоянии покоя и при произвольном их сокращении. Для проведения исследования в мышцу через кожу вводят игольчатый электрод и регистрируют с помощью осциллоско-

па электрический разряд в мышце. Часто одновременно определяют время проведения по нерву. Цель

• Дифференциальная диагностика первичных нервно-мышечных заболеваний, таких как мышечные дистрофии, и вторичных.

• Диагностика заболеваний, характеризующихся дегенерацией центральных мотонейронов, например амиотрофического бокового склероза.

• Диагностика нервно-мышечных заболеваний, таких как миастения.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет определить электрическую активность мышц.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется, иногда пациентов перед исследованием просят воздержаться на 2-3 ч от курения и употребления напитков, содержащих кофеин (кофе, чай, кола).

• Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить ему, кто и где будет проводить исследование.

• Пациент может надеть больничный халат или другую, удобную для него одежду, которая позволит обнажить область мышц, подлежащих исследованию.

• Следует предупредить пациента, что ему введут в мышцу игольчатые электроды и что при этом у него могут появиться болезненные ощущения, и успокоить его, заверив, что осложнения после исследования наблюдаются редко.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его

родные дали письменное согласие на исследование.

• Если пациент принимает препараты, которые могут повлиять на результат исследования, например холинергические, антихолинергические или мышечные релаксанты, следует по возможности отменить их и отметить это в истории болезни.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на стол или усаживают в кресло в зависимости от того, какие группы мышц предстоит исследовать. Исследуемой руке или ноге придают такое положение, чтобы мышцы их находились в расслабленном состоянии.

• Кожу в намеченном месте протирают спиртовым шариком и быстро вводят игольчатый электрод, под пациента подкладывают пластинку референтного электрода. Регистрируют мышечный потенциал в покое и при сокращении, который после усиления в 1 млн раз выводится на осциллоскоп или дисплей компьютера.

• Провода отведений соединяют с аудиоусилителем, с тем чтобы колебания потенциала мышцы можно было слышать.

• Если после исследования у пациента сохраняются болезненные ощущения, назначают согревающие компрессы и анальгетики.

• После исследования пациент может вновь продолжить прием назначенных ему препаратов.

Меры предосторожности. ЭМГ

противопоказана пациентам с нарушением свертывания крови.

Нормальная картина. В норме в покое электрическая активность мышцы минимальная. При

произвольном сокращении мышцы ее электрическая активность значительно повышается. Продолжительное сокращение или сокращение с нарастающей силой вызывает серию быстро следующих друг за другом потенциалов двигательной единицы (ДЕ), которая прослушивается в виде возрастающего по интенсивности шума. В то же время на мониторе появляется ряд колебаний, изменяющихся по амплитуде и частоте. Колебания, расположенные близко друг от друга, являются высокочастотными, а расположенные далеко - низкочастотными.

Отклонение от нормы. При первичных нервно-мышечных заболеваниях, таких как мышечная дистрофия, потенциалы ДЕ короткие (низкоамплитудные) и характеризуются частыми нерегулярными разрядами. При амиотрофическом боковом склерозе, а также при поражении

периферических нервов потенциал ДЕ изолирован и нерегулярный, но имеет повышенную амплитуду и длительность. При миастении потенциал ДЕ в начале сокращения может быть нормальным, но при продолжающемся сокращении уменьшается по амплитуде. Следует дифференцировать изменения, обусловленные поражением мышцы, от изменений, вызванных денервацией. Интерпретировать результат исследования следует с учетом анамнеза, клинической картины и результатов других нейродиагностических исследований. Факторы, влияющие на результат исследования

• Неспособность или нежелание пациента выполнять инструкции врача.

• Прием препаратов, действующих на нервно-мышечное проведение, например холинергических, антихолинергических и мышечных релаксантов.

МОНИТОРИНГ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ЗОНДИРОВАНИЕ СЕРДЦА

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Электрокардиография - широко распространенный метод оценки состояния сердца путем графической регистрации генерируемых им электрических потенциалов. Эти потенциалы распространяются во всех направлениях и, достигая кожи, воспринимаются электродами, соединенными с усилителем и регистрирующим устройством. При регистрации ЭКГ в покое используют 5 электродов для записи электрической активности в 12 отведениях: 3 стандартных от конечностей (I, II,

III), 3 усиленных от конечностей (aVR, aVL, aVF) и 6 грудных (V₁-V₆).

При регистрации ЭКГ с помощью современных электрокардиографов, снабженных компьютером, контактный гель и присасывающий электрод обычно не используются. Электроды напоминают собой маленькие таблетки, которые приклеивают к коже после снятия с них защитной оболочки. Провода отведений, отходящие от электрокардиографа, имеют четкую маркировку и присоединяются к электродам с помощью зажимов-«аллигаторов». ЭКГ высве-

чивается на экране монитора, так что в случае каких-либо артефактов или неполадок их можно устранить, перед тем как начать записывать на бумаге или передавать на центральный компьютер. Маленькие клеющиеся электроды можно оставить на грудной клетке и конечностях пациента для длительной или многократной регистрации

ЭКГ.

Цель

• Выявить первичные нарушения проводимости, нарушение ритма сердца, гипертрофию миокарда, перикардит, нарушение электролитного баланса, ишемию миокарда и определить локализацию и протяженность инфаркта миокарда.

• Проследить динамику инфаркта миокарда.

• Оценить эффективность сердечных препаратов (гликозидов, антиаритмических, антигипертензивных и сосудорасширяющих).

• Оценить функцию электрокардиостимулятора.

• Оценить эффективность тромболитической терапии, проследить динамику изменения сегмента ST (депрессия или элевация) и зубца T.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить электрическую активность сердца.

• Каких-либо ограничений в диете или режиме питания не требуется.

• Следует описать пациенту ход исследования и сообщить ему, кто и где будет проводить исследование и сколько примерно оно длится.

• Следует предупредить пациента, что к рукам, ногам и гру-

ди ему прикрепят электроды и что во время исследования он должен будет лежать неподвижно, расслабившись, и дышать спокойно. Следует заверить пациента, что исследование безболезненно.

• Пациент не должен говорить во время регистрации ЭКГ, так как это отрицательно скажется на записи.

• Следует уточнить, принимает ли пациент сердечные препараты, и отметить это на бланке направления в ЭКГ-кабинет.

Оборудование. Электрокардиограф, бумажная лента, разовые электроды, смазанные гелем, прибор для бритья, маркировочный карандаш, влажное полотенце, стерильная простыня.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину, а если ему трудно лежать в горизонтальном положении, то в полулежачее положение.

• Обнажают грудь пациента, область лодыжек и запястий. Если пациентка - женщина, до наложения грудных электродов ее укрывают простыней.

• Включают электрокардиограф и проверяют работу лентопротяжного механизма.

Многоканальная запись ЭКГ

• Прикрепляют электроды к внутренней поверхности запястий, над медиальными лодыжками и на грудной клетке. Если используются разовые электроды, то с них удаляют защитную оболочку и приклеивают к коже.

• После прикрепления всех электродов их соединяют с проводами отведений.

• Если ЭКГ предполагается регистрировать многократно, то для того чтобы ЭКГ можно было сравнивать, места прикрепления электродов на

грудной клетке отмечают маркировочным карандашом.

• Запускают электрокардиограф и регистрируют дополнительную информацию о пациенте (фамилия, инициалы, номер палаты).

• Электрокардиограф записывает ЭКГ одновременно в 12 отведениях. Следует убедиться в том, что все 12 отведений регистрируются на бумажной ленте. Если какое-либо из отведений не записывается, проверяют, как прикреплен электрод и как он соединен с электрокардиографом.

• Следует отрегулировать записывающее устройство таким образом, чтобы вершины зубцов ЭКГ располагались в пределах размеченной части бумажной ленты.

• После завершения регистрации электроды удаляют и пациента укрывают одеялом.

Одноканальная запись ЭКГ

• Разовые или стандартные электроды укрепляют на внутренней поверхности запястий и над медиальными лодыжками и соединяют их с проводами отведений, отходящих от электрокардиографа.

• Устанавливают необходимую скорость движения бумажной ленты (обычно 25 мм/с) и калибруют прибор, подбирая нормальную чувствительность. После прогона бумаги в каждом отведении прибор перекалибровывают, приводя результаты к стандарту.

• Поворачивают ручку переключателя отведений на I, отмечают на бумажной ленте «I» (в некоторых моделях электрокардиографов прибор делает это автоматически), регистрируют ЭКГ в течение 3-6 с и переводят прибор в режим

ожидания. Аналогичным образом регистрируют ЭКГ в отведениях II, III, aVR, aVL и aVF.

• Находят места, где будут прикреплять грудной электрод (если предполагается многократная запись ЭКГ, то места наложения электрода обозначают маркировочным карандашом для получения сопоставимых результатов).

• Провод грудного отведения соединяют в электродом-присоской; на места, к которым будут прикреплять электрод, наносят контактный гель. Электрод-присоску прикрепляют в позицию V₁. На бумаге, как было описано выше, обозначают соответствующее грудное отведение.

• Поворачивают ручку переключателя отведений в позицию V и записывают ЭКГ в отведении V₁ в течение 3-6 с. Переводят прибор в режим ожидания. Перекладывают электрод-присоску и записывают ЭКГ последовательно в отведениях V₂-V₆. После регистрации в отведении V₆ ЭКГ записывают в течение 6 с в отведении II для проверки ритма. Проверяют качество полученных ЭКГ; если в каких-то отведениях запись оказалась нечеткой, ее повторяют.

• Электрокардиограф выключают, открепляют электроды и удаляют остатки геля полотенцем.

При обоих видах записи ЭКГ

• На каждой ЭКГ указывают фамилию и инициалы пациента, номер палаты, дату и время записи, фамилию врача. Отмечают также, была ли сделана запись на высоте болевого приступа или ЭКГ зарегистрирована после стихания боли.

• Прибор выключают, но электроды, если предполагается многократная запись ЭКГ (например, при тромболизисе), оставляют на месте.

• О любых отклонениях на ЭКГ должно быть немедленно сообщено врачу.

Меры предосторожности

• Электрокардиограф и все находящиеся рядом электрические приборы должны быть заземлены во избежание наводок.

• Следует проверять, правильно ли соединены провода отведений к электродам.

• Следует убедиться, плотно ли прилегают электроды к коже. Изношенные и оголенные провода отведений следует заменять новыми.

• Необходимо следить, чтобы пациент лежал неподвижно и не разговаривал, так как это может ухудшить качество записи.

• Если пациенту имплантирован электрокардиостимулятор, ЭКГ можно регистрировать как с помощью магнита, так и без него. На бумажной ленте следует указать наличие у пациента электрокардиостимулятора и использовался ли магнит. Многие электрокардиостимуляторы функционируют при уменьшении ЧСС ниже определенного предела; магнит позволяет добиться регулярных разрядов электрокардиостимулятора и проверить таким образом его функцию.

Нормальная картина. Наиболее удобной для изучения ритма сердца и выявления его нарушений является ЭКГ в отведении II. В этом отведении амплитуда нормального зубца P не превышает 2,5 мм (0,25 мВ), а длительность - 0,12 с. Интервал PR, который включает

в себя зубец P и сегмент PR, имеет длительность 0,12-0,2 с при ЧСС более 60 уд/мин. Интервал QT меняется в зависимости от ЧСС и длится 0,4-0,52 с при ЧСС более 60 в минуту. Вольтаж зубца R в отведениях V₁-V₆ не превышает 27 мм. Длительность комплекса QRS составляет 0,06-0,1 с. По форме сегмента ST судят об ишемии миокарда (см. ЭКГ в норме).

Отклонение от нормы. По изменениям на ЭКГ можно диагностировать инфаркт миокарда, гипертрофию правого и левого желудочков, аритмии, блокаду правой и левой ножек пучка Гиса и другие нарушения проводимости, ишемию миокарда, перикардит, нарушение электролитного баланса (в частности, гипокалиемию), а также судить о действии сердечных препаратов. Иногда изменения на ЭКГ появляются лишь при стенокардии или во время физической нагрузки (см. Патологические изменения ЭКГ). Факторы, влияющие на результат исследования

• Искажение ЭКГ наблюдается при неправильном прикреплении электродов, двигательном беспокойстве пациента и мышечной дрожи во время записи, регистрации ЭКГ после тяжелой физической нагрузки или приема некоторых препаратов.

• Нарушение функции электрокардиографа, неплотное прилегание пластин электродов к коже, например при обильном потении, наводки от других электрических аппаратов также искажают ЭКГ.

ЭКГ в норме. В связи с тем что электрическое поле в каждом из отведений неодинаково, ЭКГ,

зарегистрированная в этих отведениях, также имеет характерную для них форму. Ниже представлена ЭКГ в каждом из 12 отведений. В отведениях aVR, V₁, V₂, V₃ и V₄ в норме более выражены отрицательные зубцы (отклонение кривой ниже

изолинии), которые указывают на то, что электрический ток направлен от положительного электрода. Положительные зубцы, наоборот, обусловлены направлением электрического тока к положительному электроду.

Патологические изменения

ЭКГ. Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) обусловлены наличием эктопического очага электрической активности в желудочковой стенке. Они бывают моно- (происходят из одного эктопического очага) и политопными (происходят из нескольких эктопических очагов). Пример монотопной экстрасистолии показан ниже на ЭКГ, записанной в отведении V₁. При ЖЭ зубец P отсутствует, а комплекс QRS деформирован и обычно отклонен от изолинии в

направлении, противоположном нормальному комплексу QRS. Зубец T также отклонен в противоположном нормальному комплексу QRS направлении. После ЖЭ обычно следует компенсаторная пауза. Причинами ЖЭ бывают нарушения электролитного баланса (например, гипокалиемия), инфаркт миокарда, реперфузия поврежденного или ишемизированного миокарда, гипоксия и токсическое действие препаратов (сердечные гликозиды, блокаторы β-адренорецепторов).

АВ блокада I степени - наиболее частый вид нарушения проводимости; наблюдается как у пациентов со здоровым сердцем, так и у пациентов с различными заболеваниями сердца. Она характерна для пожилых людей с хроническими дегенеративными изменениями в проводящей системе сердца, а также наблюдается у пациентов, получающих

сердечные гликозиды или антиаритмические препараты, такие как прокаинамид или хинидин. У детей АВ блокада I степени может быть первым проявлением острой ревматической лихорадки. На представленной ниже ЭКГ (отведение V₁) интервал между зубцом P и комплексом QRS (интервал PR) превышает по длительности 0,2 с.

Гипокалиемия (снижение уровня калия в сыворотке крови) - частое нарушение электролитного баланса, которое отрицательно сказывается на электрической активности миокарда. Нерезко выраженная гипокалиемия вызывает лишь мышечную слабость, повышенную утомляемость и может вызвать повышенную возбудимость предсердий или желудочков. При тяжелой гипокалиемии отмечаются выраженная мышечная

слабость, параличи, предсердная тахикардия с блокадой различной степени, усугубление желудочковой экстрасистолии вплоть до развития желудочковой тахикардии и фибрилляции. Ранним признаком гипокалиемии, как видно на ЭКГ в отведении V₁, являются высокие зубцы U, удлинение интервала QU и уплощение или инверсия зубцов T. Обычно уплощение и инверсия зубцов T наблюдаются при выраженной гипокалиемии.

При инфаркте миокарда появляются характерные изменения сразу в нескольких отведениях, что позволяет врачу точно определить локализацию и протяженность пораженного очага.

При остром инфаркте миокарда отмечаются 3 вида изменений миокарда: внутренняя зона, или зона некроза; зона повреждения, окружающая некротизированную ткань; периферичес-

кая зона, или зона ишемии (см. рисунок на с. 862). Первым электрокардиографическим проявлением инфаркта миокарда является подъем сегмента ST, указывающий на формирование ишемической зоны. Затем происходит уплощение зубца T с последующей инверсией и появляются глубокие зубцы Q, свидетельствующие о развитии некроза [патологический зубец Q больше одного маленького квадрата (стороной 0,04 с и 0,1 мВ) на бумаге]. Зубец T в даль-

нейшем может остаться инвертированным или принять нормальную конфигурацию, но зубцы Q сохраняются на всю жизнь, свидетельствуя о перенесенном инфаркте миокарда. Локализацию инфаркта миокарда можно установить по изменениям сегмента ST, зубцов T и Q в различных отведениях. На представленной ниже ЭКГ, зарегистрированной в отведениях II, III и aVF, отмечаются признаки инфаркта задней стенки (диафрагмальный).

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

С НАГРУЗОЧНОЙ ПРОБОЙ

ЭКГ с нагрузочной пробой (велоэргометрия, тредмил), известная также как нагрузочная проба, позволяет оценить реакцию сердца на физическую нагрузку и получить важную диагностическую информацию, недоступную при других методах исследования.

В процессе выполнения пациентом нагрузки (постоянной или нарастающей) на тредмиле или велоэргометре регистрируют ЭКГ и АД. При отсутствии осложне-

ний исследование продолжают до достижения ЧСС расчетного уровня или до появления загрудинной боли либо усталости. Пациентам, недавно перенесшим инфаркт миокарда или аортокоронарное шунтирование, можно предложить нагрузочную пробу на тредмиле при небольшой скорости движения дорожки для определения перед выпиской толерантности к физической нагрузке. Цель

• Уточнить причину загрудинных болей.

• Определить функциональный резерв сердца после инфарк-

та миокарда или аортокоронарного шунтирования.

• Выявить пациентов, особенно мужчин старше 35 лет, с бессимптомным течением ИБС.

• Установить допустимые границы физической нагрузки.

• Выявить нарушения ритма, связанные с физической активностью.

• Оценить эффективность антиаритмической или антиангинальной терапии.

• Оценить перфузию миокарда. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет зарегистрировать электрическую активность сердца в покое и при физической нагрузке.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи, напитков, содержащих кофеин, алкогольных напитков, а также от курения в течение 3 ч до исследования. Отменять принимаемые пациентом препараты следует в особых случаях.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование и сколько примерно оно будет длиться.

• Следует предупредить пациента, что нагрузка может вызвать у него усталость, одышку или усиленное потоотделение и что риск исследования небольшой; если у него появятся усталость или загрудинная боль, он должен прекратить нагрузку.

• Пациенты должны надеть удобную для исследования одежду: легкие носки и обувь, свободные широкие брюки или шорты. Мужчины обычно выполняют исследование без рубашки, а женщины надевают лишь лифчик и легкую рубашку с короткими рукавами или больничный халат.

• Следует предупредить пациента, что перед исследованием ему к коже грудной клетки в определенных местах прикрепят электроды, и заверить его, что электроды не ударяют током, но могут вызвать легкий зуд.

• Следует объяснить пациенту, что во время исследования ему периодически будут измерять АД и постоянно следить за

ЧСС.

• Если предполагается ступенчатое повышение нагрузки на тредмиле, пациента предупреждают о том, что через определенные интервалы угол наклона дорожки и скорость ее движения будут увеличивать.

• Если для физической нагрузки используется велоэргометр, пациента предупреждают, что в процессе исследования он будет чувствовать возрастающее сопротивление вращению педалей.

• Следует предупредить пациента, чтобы он сообщал о своих ощущениях во время исследования, и напомнить ему, что после исследования ему в течение 10-15 мин будут продолжать контроль за ЭКГ и АД.

• Следует выяснить, проводилось ли пациенту в течение последней недели клиническое обследование и была ли зарегистрирована ЭКГ в 12 отведениях.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент и его родные дали письменное согласие на исследование.

Процедура и последующий уход

• Кожу в месте наложения электродов обезжиривают спиртом и верхние слои эпидермиса счищают мелкой наждачной бумагой. После такой обработки кожа слегка краснеет.

• Место наложения грудных электродов зависит от выбранных отведений. Электроды при необходимости фиксируют лейкопластырем. Кабель проводов отведений перекидывают через плечо пациента, фиксируют к плечу или спине либо прикалывают к одежде, после чего провода соединяют с электродами.

• Включают монитор и регистрируют базальную ЭКГ и обращают внимание на то, нет ли нарушений ритма. Измеряют АД и выслушивают пациента (патологические III и IV тоны сердца, хрипы).

• Приводят в движение дорожку на малой скорости, дают пациенту освоиться на ней и объясняют, как держаться за перила, не опираясь на них. Затем тредмил выключают.

• Пациента просят встать на тредмил, который включают на малой скорости, пока пациент не станет ходить по дорожке. После этого каждые 3 мин увеличивают нагрузку за счет небольшого увеличения скорости движения дорожки и угла ее наклона на 3%.

• Если нагрузку задают на велоэргометре, пациента просят устроиться поудобнее на сиденье и регулируют высоту и положение руля. Пациента просят не сжимать сильно руль, а держаться за него лишь для сохранения равновесия и вращать педали до достижения необходимой скорости, обозначаемой на спидометре.

• Независимо от устройства, обеспечивающего физическую нагрузку, наблюдают за электрической активностью сердца на мониторе. Через определенные интервалы записывают ЭКГ для оценки ритма сердца,

при этом обращают внимание на появление ЖЭ, изменений сегмента ST и зубца T. На каждой ЭКГ отмечают уровень нагрузки и ее длительность. Обычно в конце каждого уровня измеряют и отмечают АД. К симптомам, появляющимся при выполнении максимальной физической нагрузки, относятся головокружение, усталость ног, одышка, усиленное потоотделение и легкая неустойчивость походки. При усилении этих симптомов исследование прекращают.

• Обычно при достижении ЧСС расчетной величины исследование прекращают. При этом пациенту можно посоветовать походить еще немного до постепенной остановки дорожки, чтобы отдышаться. После остановки дорожки пациенту помогают сесть на стул и периодически измеряют АД и записывают ЭКГ в течение 10-15 мин или до возвращения ЭКГ к исходному состоянию.

• При аускультации сердца следует обратить внимание на появление III и IV тонов сердца. После физической нагрузки из-за возросшего через сердце потока крови и его турбулентности часто выслушивается IV тон. Появление III тона свидетельствует о более выраженной преходящей дисфункции левого желудочка.

• После исследования пациент может вновь перейти к обычной для него деятельности.

• Перед тем как пациент уйдет, следует снять с него электроды и удалить остатки контактного геля.

Меры предосторожности

• Учитывая значительную нагрузку на сердце, ЭКГ с нагрузочной пробой противопо-

казана пациентам с аневризмой сердца, расслаивающей аневризмой аорты, не поддающимися лечению нарушениями ритма сердца, перикардитом, миокардитом, выраженной анемией, не поддающейся лечению артериальной гипертензией, нестабильной стенокардией и сердечной недостаточностью. • Исследование следует прекратить при появлении на ЭКГ 3 следующих друг за другом ЖЭ или выраженном повышении эктопической активности, при снижении систолического АД ниже уровня в покое или уменьшении ЧСС до уровня ниже исходного на 10 уд/мин, а также при выраженной усталости пациента. В зависимости от состояния пациента исследование прекращают также при появлении блокады ножек пучка Гиса, депрессии сегмента ST более 1,5 мм или стойком его подъеме, появлении частых ЖЭ, отсутствии повышения АД относительно исходного уровня, превышении систолического АД уровня 220 мм рт. ст. и при появлении у пациента стенокардии. Нормальная картина. В норме зубцы P и T ЭКГ, комплекс QRS и сегмент ST подвержены минимальным изменениям, у некоторых пациентов, особенно у женщин, наблюдается незначительная депрессия сегмента ST. ЧСС возрастает пропорционально уровню нагрузки и увеличению потребности в кислороде. При увеличении нагрузки повышается также АД. Пациент справляется с максимальной для своего возраста физической нагрузкой, рассчитываемой с помощью специальных номограмм (см. ЭКГ при физической нагрузке).

Отклонение от нормы. Несмотря на то, что нет единых критериев оценки результатов исследования, существуют два признака, которые достоверно указывают на патологию: горизонтальная или косая нисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более через 0,08 с после точки J (место перехода комплекса QRS в сегмент ST) и выраженное снижение точки J с косой восходящей депрессией сегмента ST на 1,5 мм через 0,08 с после точки J. Инверсия зубца T также указывает на ишемию миокарда. Если на исходной ЭКГ отмечалась депрессия сегмента ST, то дальнейшее снижение его на 1 мм при выполнении нагрузочной пробы считается нормальным.

Гипотензия, вызванная физической нагрузкой, депрессия сегмента ST на 3 мм и более, косая нисходящая депрессия сегмента ST, ишемические изменения его, появляющиеся в течение первых 3 мин физической нагрузки, и длящиеся в течение 8 мин после прекращения нагрузки, являются признаком поражения левой коронарной артерии или множественного поражения коронарных артерий. Подъем сегмента ST указывает на дискинезию стенки левого желудочка или выраженную трансмуральную ишемию. У пациентов с положительной нагрузочной пробой диагностировать ИБС следует с учетом анамнеза и пола. Возможны также ложноположительные и ложноотрицательные результаты нагрузочной пробы, что часто бывает обусловлено действием препаратов, например дигоксина, а также употреблением перед исследованием напитков, содержащих кофеин.

Для уточнения диагноза ИБС выполняют сцинтиграфию миокарда с таллием, многокадровую синхронизированную изотопную вентрикулографию или коронароартериографию. Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию.

• Невозможность достичь расчетной ЧСС из-за усталости пациента или невыполнения им инструкций врача.

• Синдром WPW (синдром преждевременного возбуждения же-

лудочков), нарушение электролитного баланса, лечение сердечными гликозидами (ложноположительные результаты).

• Состояния, приводящие к гипертрофии миокарда левого желудочка, например врожденные пороки сердца и артериальная гипертензия, вызывают ишемию миокарда и затрудняют интерпретацию результата исследования.

• Прием блокаторов β-адренорецепторов затрудняет интерпретацию результата исследования.

ЭКГ при физической нагрузке. Ниже приведены ЭКГ при нагрузочной пробе, выполненной пациентом, перенесшим шунтирование 3 коронарных артерий. На первом рисунке показана ЭКГ в состоянии покоя при АД 124/80 мм рт. ст. На втором рисунке приведена ЭКГ через 2 мин 25 с после выполнения очередной ступени физической нагрузки (скорость дорожки 1,7 миль/ч, угол наклона 10%), которая была прекращена из-за появления стенокардии. На ЭКГ отмечается депрессия сегмента ST, ЧСС 85 уд/мин, АД 140/70 мм рт. ст. На третьем рисунке показана ЭКГ в покое через 6 мин после прекращения нагрузки; АД 140/90 мм рт. ст.

ЭКГ в периоде восстановления

СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА С ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ НАГРУЗОЧНОЙ

ПРОБОЙ

Сцинтиграфия миокарда с фармакологической нагрузочной пробой является альтернативным методом оценки проходимости коронарных артерий у пациентов, которым проба с физической нагрузкой противопоказана. При этом исследовании внутривенно вводят препарат, который симулирует эффект физической нагрузки, увеличивая коронарный кровоток. К таким препаратам относятся аденозин, добутамин, дипиридамол. Затем вводят внутривенно радиофармпрепарат для оценки реакции коронарных артерий на фармакологическую нагрузку. Сцинтиграфию миокарда выполняют в покое и после фармакологической нагрузки.

Цель

• Выявить стенозирующее поражение коронарных артерий и определить его степень.

• Оценить эффект таких вмешательств, как аортокоронарное шунтирование и коронарная ангиопластика.

• Оценить перфузию миокарда. Подготовка

• Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить

ему, кто и где будет выполнять его.

Следует предупредить пациента, что он должен прийти за 1 ч до начала исследования и что ему наладят систему для внутривенных вливаний. Если предполагается ввести аденозин или дипиридамол, пациента предупреждают, чтобы он не принимал препаратов теофиллина в течение 24-36 ч и не пил напитков, содержащих кофеин, в течение 12 ч до исследования. Если предполагается ввести добутамин, пациент должен воздержаться от приема блокаторов β-адренергических рецепторов в течение 48 ч до исследования. Ему следует воздержаться также от приема пищи в течение 3-4 ч до исследования (пить воду и принимать другие препараты, назначенные ему, разрешается).

Пациент должен продолжать прием антигипертензивных препаратов. Если у него систолическое АД превышает 200 мм рт. ст., исследование с добутамином откладывают до тех пор, пока АД не снизится до допустимого уровня. У женщин перед исследованием следует исключить беременность.

• Следует предупредить пациента, что при исследовании будут присутствовать врачкардиолог, медицинская сестра отделения, специалист по электрокардиографии и врачрадиолог и чтобы пациент перед исследованием взвесился для расчета точной дозы препарата.

• Следует предупредить пациента о возможности появления приливов, одышки, головокружения, головной боли, боли в груди и учащения ритма сердца во время инфузии препарата, которые самостоятельно пройдут после прекращения инфузии. Оснащение, необходимое для проведения реанимационных мероприятий, должно быть наготове.

• Следует выяснить, не болеет ли пациент бронхиальной астмой и нет ли у него склонности к бронхоспазму. Введение аденозина и дипиридамола таким пациентам противопоказано, и вместо этих препаратов следует использовать добутамин.

• Необходимо проследить, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на кровать или на стол в ЭКГ-кабинете или кабинете для радиоизотопных исследований и налаживают систему для внутривенных вливаний.

• Прикрепляют ЭКГ-электроды и регистрируют ЭКГ в 12 отведениях, измеряют АД.

• Начинают инфузию выбранного для фармакологической нагрузки препарата, регулярно регистрируют ЭКГ и измеряют АД.

• Пациента просят сообщать о своих ощущениях.

• В необходимый момент вводят радиофармпрепарат.

• В зависимости от того, какой радиофармпрепарат введен пациенту, сцинтиграфию миокарда выполняют либо сразу после введения, либо через 45 мин-2 ч. Сцинтиграммы в покое получают до фармакологической нагрузки или спустя 3-4 ч после нее, что также зависит от вида радиофармпрепарата.

• Следует сообщить пациенту, когда ему нужно вернуться для продолжения исследования и можно ли ему есть.

• После получения сцинтиграмм убирают систему для внутривенной инфузии.

• После завершения исследования пациент вновь может перейти на обычный режим питания.

• Если пациенту предстоит продолжить сцинтиграфию, он должен воздержаться от еды и питья, а также от физической нагрузки.

Меры предосторожности

• Исследование противопоказано беременным.

• Введение аденозина и дипиридамола противопоказано при бронхиальной астме и других бронхоспастических заболеваниях легких.

• Оснащение для проведения реанимационных мероприятий должно быть наготове на случай развития нарушений ритма сердца, стенокардии, депрессии сегмента ST или бронхоспазма.

• Противопоказаниями к исследованию являются также инфаркт миокарда менее чем 10- дневной давности, острый миокардит и перикардит, нестабильная стенокардия, аритмия, артериальная гипер- и гипотен-

зия, аортальный и митральный стеноз, гипертиреоз, тяжело протекающие инфекции.

• Прием блокаторов β-адренергических рецепторов, антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента следует прекратить за 36 ч до начала исследования. Прием нитратов следует прекратить за 6 ч до исследования.

Нормальная картина. В норме на сцинтиграммах отмечается характерное распределение радиофармпрепарата в левом желудочке без дефектов наполнения. Отклонение от нормы. Холодные очаги обычно обусловлены ИБС, но могут наблюдаться и при фиброзе миокарда, наслоении тени мягких тканей, например молочной железы и диафрагмы, а также при спазме коронарных артерий. Отсутствие холодных очагов при ИБС возможно при поражении одной коронарной артерии или хорошо развитом коллатеральном кровообращении. Факторы, влияющие на результат исследования

• При лечении некоторыми препаратами, например дигоксином, возможны ложноположительные результаты.

• Холодные очаги могут быть следствием артефактов, например обусловленных имплантированными конструкциями или электродами.

• Задержка сцинтиграфии может обусловить отсутствие холодных очагов при ИБС.

АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТО-

РИРОВАНИЕ ЭКГ

Амбулаторное мониторирование ЭКГ, известное также как хол-

теровское мониторирование ЭКГ, подразумевает непрерывную регистрацию электрической активности сердца в течение 24 ч во время обычной для пациента деятельности. Регистрация осуществляется кассетным магнитофоном, подвешиваемым к поясу пациента. К магнитофону подсоединяют отведения электродов, прикрепляемых в определенных точках грудной клетки пациента. В период исследования пациент ведет дневник наблюдения, в котором отмечает суточную активность и появляющиеся у него симптомы. По окончании записи ее расшифровывают с помощью компьютера и выясняют, каким изменениям на ЭКГ соответствуют те или иные симптомы, отмеченные пациентом, или тот или иной вид деятельности.

Цель

• Выявить нарушения ритма

сердца.

• Установить природу загрудинных болей.

• Оценить состояние сердца после острого инфаркта миокарда или имплантации электрокардиостимулятора.

• Оценить эффективность антиаритмических препаратов.

• Сопоставить появление таких симптомов, как обморок, дурнота, сердцебиение, с изменениями на ЭКГ и активностью пациента.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет определить, как реагирует сердце на обычную активность, а также на лечение сердечными препаратами. Следует предупредить его, что к грудной клетке прикрепят электроды и что при этом при необходимости будут сбриты

волосы на груди и кожа в местах прикрепления электродов обработана тонкой наждачной бумагой.

• Следует объяснить пациенту, что он будет носить на себе маленький кассетный магнитофон в течение 24 ч (или в течение 5-7 дней при использовании монитора, включаемого пациентом).

• Следует показать пациенту, как обращаться с монитором (масса монитора равна примерно 1 кг) и как его укреплять на себе, а также как и где размещать его, когда пациент ложится.

• Во время регистрации ЭКГ пациент должен продолжать обычную для себя деятельность и отмечать ее в дневнике, например ходьбу, подъем по лестнице, мочеиспускание, сон, половой акт, эмоциональные потрясения, болезненные симптомы (головокружение, сердцебиение, усталость, боль в груди, обморок), прием препаратов. Желательно показать пациенту образец такого дневника.

• Пациенту следует рекомендовать свободную одежду.

• Следует показать пациенту, как нажимать на кнопку для обозначения на пленке важных в клиническом отношении событий.

• Если пациенту устанавливают монитор, который включается им самим, следует научить его включать монитор при появлении болезненных симптомов или необычных ощущений и предостеречь, чтобы он не открывал монитор и не отсоединял электроды.

• Следует также проинструктировать пациента в отношении купания (при некоторых видах

мониторов смачивание электродов недопустимо).

• Пациенту необходимо держаться подальше от магнитов, металлоискателей, линий высоковольтной электропередачи и электрооборудования. Следует показать пациенту, как можно убедиться в том, что монитор исправно работает, а также что предпринять в случае, если на мониторе появляется сигнал тревоги. Сигнальная лампочка на мониторе может загореться, если электрод неплотно прилежит к коже. В таких случаях следует прижать электрод, а если он отклеился, явиться к врачу.

• Если пациент не может явиться к врачу сразу после окончания регистрации, следует научить его, как снимать с себя монитор и хранить его. Необходимо также напомнить пациенту о необходимости захватить с собой дневник.

Процедура и последующий уход

• Места прикрепления электродов обезжиривают спиртом, поверхностный слой эпидермиса осторожно счищают тонкой наждачной бумагой. С электродов удаляют защитную оболочку и прикладывают их к обработанным местам на коже так, чтобы они плотно прилегали к ней.

• Кабель отведений надежно соединяют с монитором.

• Укрепляют в надлежащем месте монитор и соединяют провода отведений с электродами. Следует добиться того, чтобы провода не натягивались и не слишком провисали.

• Монитор заправляют новыми батарейками, устанавливают кассету и включают. Правильность прикрепления электродов проверяют, соединяя их с

обычным электрокардиографом, смотрят, не появляются ли артефакты, когда пациент садится, ходит. • После исследования электроды открепляют и кожу протирают полотенцем. Меры предосторожности. Во избежание мышечных артефактов кабель отведений следует плотно присоединять к монитору, а электроды прикреплять подальше от значительных массивов мышц, например вне зоны больших грудных мышц. Нормальная картина. При сопоставлении дневниковых записей пациента с ЭКГ в норме отмечаются синусовый ритм, отсутствие аритмии и депрессии сегмента ST. Увеличение ЧСС соответствует периодам повышенной активности пациента. Отклонение от нормы. К патологическим изменениям, которые отражаются на ЭКГ при амбулаторном мониторировании, относятся ЖЭ, нарушения проводимости, тахи- и брадиаритмии, синдром тахи-бради. Аритмии могут соответствовать появлению одышки и неврологических симптомов, таких как головокружение и обморок. В период выздоровления от инфаркта миокарда ЖЭ и эффективность их подавления сердечными препаратами имеют прогностическое значение. Изменения комплекса ST-T, связанные с ишемией миокарда, могут совпадать с появлением загрудинной боли и периодами повышенной активности пациента. При изменениях сегмента ST, характерных для острого инфаркта миокарда, следует исключить другие причины, такие как курение, обильная еда, постуральная реакция, прием некоторых препаратов, синдром WPW,

блокада ножек пучка Гиса, миокардит, гипертрофия миокарда, анемия, гипоксемия. Мониторирование ЭКГ у пациента с острым инфарктом миокарда в течение 1-3 дней до выписки и спустя 4-6 нед после нее может выявить изменения комплекса ST-T, связанные с ишемией или нарушением ритма сердца. Анализ этих ЭКГ позволяет судить о динамике периода реабилитации и эффективности реабилитационной терапии, а также о прогнозе заболевания. Амбулаторное мониторирование ЭКГ у пациента с имплантированным электрокардиостимулятором может выявить аритмию, в частности брадикардию, не поддающуюся устранению подавляющей электростимуляцией. Несмотря на сопоставление дневниковых записей пациента с изменениями на ЭКГ, установить причину болезненных симптомов удается не всегда. Если данные амбулаторного мониторирования ЭКГ оказываются недостаточно информативными, его можно повторить.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Прикрепление электрода непосредственно над массивной мышцей или неплотное прилегание электрода к коже, а также энергичные движения обусловливают появление артефактов на ЭКГ.

• Некорректное ведение дневника, ограничение обычной активности пациента, несвоевременное включение монитора при многодневном мониторировании.

• Физиологические колебания частоты и тяжести аритмии (невозможность выявления аритмии во время суточного мониторирования ЭКГ).

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ

Электрокардиография высокого разрешения представляет собой запись усредненных усиленных электрических сигналов, зарегистрированных в ортогональных отведениях. Запись основана на улавливании высокочастотных низкоамплитудных электрических сигналов сердца в терминальной части комплекса QRS и сегмента ST. У пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, эти электрические сигналы, называемые также поздними потенциалами, могут представлять собой позднюю дезорганизованную активность в очаге инфаркта на границе нормальной и фиброзной ткани. Такая активность может приводить к возникновению угрожающих жизни аритмий. При электрокардиографии высокого разрешения, которая проводится с помощью компьютера, входной сигнал с каждого отведения усиливают, определяют вольтаж с интервалами 1 мс или менее и переводят в цифровой показатель. Таким образом ЭКГ из аналоговой формы, имеющей вид кривой напряжения, превращают в серию цифр, представляющих собой компьютеризированную ЭКГ 100 и более комплексов QRS. Цель - выявить поздние потенциалы и определить степень риска угрожающих жизни аритмий.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование проводят для оценки электрической активности сердца и риска возникновения угрожающих жизни аритмий.

• Следует сообщить пациенту, что исследование проводит

специально обученный сотрудник, свободно работающий на компьютере и владеющий методом анализа ЭКГ с усреднением сигнала.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование и сколько оно будет длится.

• Следует объяснить пациенту, что к его рукам, ногам и груди будут прикреплены ЭКГ-электроды, и заверить его, что исследование безболезненно.

• Во время исследования пациент должен лежать неподвижно и спокойно дышать. Это важно, так как движение тела и разговоры могут стать причиной искаженных результатов.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• В направлении на исследование должны быть указаны все антиаритмические препараты, принимаемые пациентом.

Оборудование. Бумажная лента, одноили многоразовые электроды с присосками, контактный гель, резиновые ремешки, марлевые салфетки размером 10x10 см, влажное полотенце, стерильная простыня, компьютер для расшифровки ЭКГ.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину, а если ему трудно лежать, то в положение полулежа.

• Пациент обнажает грудную клетку, область лодыжек и запястий для прикрепления электродов. Если пациент женщина, грудную клетку укрывают простыней, пока не будут прикреплены электроды.

• Исследование проводит специально обученный сотрудник, который свободно работает на

компьютере, используемом для расшифровки ЭКГ.

• Серия сигналов ЭКГ-циклов, необходимых для усреднения, передается со стандартных ортогональных биполярных отведений X, Y, Z на регистрирующее устройство. Усредненный сигнал выводится в результате анализа не менее 100 сердечных сокращений.

• После завершения записи электроды отсоединяют от проводов, удаляют остатки контактного геля.

Меры предосторожности

• Во избежание наводок регистрирующее устройство и все расположенные поблизости электрические приборы должны быть заземлены.

• Во избежание артефактов, обусловленных неудовлетворительным контактом электродов, с кожи перед прикреплением электродов тонкой наждачной бумагой счищают поверхностные слои эпидермиса, кожу обезжиривают спиртом, а для записи ЭКГ используют серебряные электроды.

• Во время исследования пациент должен лежать неподвижно во избежание артефактов.

Нормальная картина. Комплекс QRS без поздних потенциалов считается нормальным. При электрокардиографии высокого разрешения обращают внимание на:

• длительность фильтрованного комплекса QRS (QRST), который показывает, насколько поздние потенциалы задерживают окончание комплекса QRS.

• количество энергии поздних потенциалов, о которой судят по среднеквадратическому значению амплитуды сигналов

конечных 40 мс комплекса QRS (RMS40). • продолжительность поздних потенциалов, определяемую по длительности низкоамплитудной (менее 40 мкВ) части конечных 40 мс фильтрованного комплекса QRS (LAS40). Предыдущие знания можно считывать либо с ЭКГ высокого разрешения, либо с компьютера. Определение поздних потенциалов и интерпретация результатов (патологическая ЭКГ или нормальная) в значительной степени зависят от методических особенностей исследования. Данные считаются репрезентативными, если поздние потенциалы появляются при длительности фильтрованного комплекса QRS, равной или превышающей 114 мс, если среднеквадратическое значение амплитуды конечных 40 мс фильтрованного комплекса не превышает 20 мкВ или если значение амплитуды конечной части фильтрованного комплекса QRS остается ниже 40 мкВ больше 38 мс.

Отклонение от нормы. Наличие поздних потенциалов после комплекса QRS указывает на высокий риск желудочковых аритмий. Особенно серьезное прогностическое значение поздние потенциалы имеют у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. У пациентов, у которых нет поздних потенциалов, риск серьезных желудочковых аритмий и внезапной смерти невелик. Несмотря на то, что предсказательная ценность положительного результата электрокардиографии высокого разрешения относительно низкая, это исследование целесообразно выполнять для отбора пациентов, которым необходимо электрофизиологическое исследование.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Сокращение скелетных мышц обусловливает появление артефактов (при необходимости назначают мышечные релаксанты.

• Электромагнитное взаимодействие (при необходимости для уменьшения шума входной кабель экранируют и скручивают).

• Недостаточно плотное прилегание электродов к коже вызывает артефакты.

• Прием антиаритмических препаратов.

ИМПЕДАНСНАЯ ПЛЕТИЗМОГРАФИЯ

Импедансная плетизмография является надежным, широко применяющимся неинвазивным исследованием, позволяющим определить венозный кровоток в конечностях. Электроды для плетизмографии прикрепляют к ногам пациента, что позволяет регистрировать изменение электрического сопротивления, обусловленное меняющимся вследствие дыхательных движений или нарушения венозного оттока кровенаполнением.

Цель

• Диагностика тромбоза глубоких вен голени.

• Выявление пациентов с высоким риском тромбофлебита.

• Оценка состояния пациентов, у которых подозревают тромбоэмболию ветвей легочной артерии (в большинстве случаев причиной тромбоэмболии легочной артерии бывает тромбоз глубоких вен нижних конечностей).

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит

выявить тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

• Каких-либо ограничений в диете, режиме питания, а также отмены препаратов не требуется.

• Следует объяснить пациенту, что исследование будет выполнено на обеих ногах и что для каждой ноги будет получено от 3 до 5 кривых.

• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование.

• Следует заверить пациента, что исследование безопасно и безболезненно.

• Следует предупредить пациента, что для качественной записи он должен лежать расслабившись и дышать спокойно. При появлении болевых ощущений ему введут анальгетики легкого действия.

• Перед исследованием пациент должен помочиться и надеть больничный халат.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину, ногам придают возвышенное положение под углом 30- 35°. Расположение голеней выше уровня сердца способствует оттоку крови из них.

• Пациента просят слегка согнуть ногу в колене и повернуть ногу в тазобедренном суставе, частично перенося вес на сторону исследуемой ноги.

• После прикрепления электродов, соединенных с плетизмографом, к коже голени на расстоянии 7,5-10 см друг от друга манжетку аппарата плотно накладывают вокруг бедра на 5 см выше уровня колена.

• Манжетку аппарата раздувают до давления 45-60 см вод.ст., которое позволяет сдавить вены, не влияя на арте-

риальный кровоток. Манжетку оставляют раздутой в течение 45 с или до стабилизации кривой (у пациентов с недостаточностью артериального кровоснабжения достигнутое в манжетке давление сохраняют до 2 мин и более, после чего манжетку быстро сдувают).

• Регистрируют кривую, отражающую увеличение венозного кровенаполнения и последующее снижение его через 3 с после сдувания манжетки. Затем процедуру выполняют на другой ноге. При необходимости запись повторяют от 3 до 5 раз. Для анализа берут кривую, на которой отмечаются наибольшее кровенаполнение голени и наиболее выраженный отток крови из нее.

• Если результат сомнительный, меняют положение ноги, электродов и манжетки и исследование повторяют.

• Остатки контактного геля с кожи удаляют.

Нормальная картина. Кратковременное сдавление вен в норме вызывает резкое повышение венозного кровенаполнения, а устранение сдавления - быстрый отток крови. Отклонение от нормы. При тромбозе магистральной глубокой вены отток крови нарушается и давление в венах дистальнее уровня тромбоза (вены голени) повышается и вены расширяются. Поэтому при наложении окклюзионной манжетки на бедро и раздувании ее эти вены расшириться уже не могут. Тромбоз вены также препятствует быстрому оттоку крови после сдувания манжетки. При образовании тромба в магистральных глубоких венах,

в частности подвздошной, бедренной или подколенной, нарушается как кровенаполнение голени, так и отток крови из нее. В таких случаях врач должен обсудить необходимость назначения антикоагулянтной терапии.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Сниженный периферический артериальный кровоток при шоке, вазоконстрикции, низком сердечном выбросе или окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

• Сдавление крупных вен извне, например опухолью тазовых органов, большой гематомой, тесной одеждой, тугой повязкой.

• Невозможность расслабиться и дышать спокойно во время исследования из-за болей.

• Холодные конечности из-за низкой температуры воздуха в помещении.

ЗОНДИРОВАНИЕ СЕРДЦА

Зондирование сердца заключается в проведении специального катетера в правые или левые отделы сердца. Зондирование позволяет определить кровяное давление в камерах сердца, взять пробы крови на исследование, а также получить изображения желудочков (вентрикулография) и коронарных артерий (коронароартериография) путем введения в них контрастного вещества. При зондировании левых отделов сердца катетер проводят через плечевую или бедренную артерию путем пункции или небольшого разреза. Под контролем рентгеновского экрана катетер вводят ретроградно в аорту и далее в левый желудо-

чек или устья коронарных артерий. После установления катетера в нужном месте вводят контрастное вещество и осуществляют съемку (киноангиография).

Катетеризация левых отделов сердца позволяет определить проходимость коронарных артерий, функцию митрального и аортального клапанов, а также функцию левого желудочка. С ее помощью можно выявить увеличение полости левого желудочка, аортальный стеноз и аортальную недостаточность, расширение корня аорты, митральную недостаточность, аневризму левого желудочка и аорты и патологический сброс крови.

При зондировании правых отделов сердца катетер вводят в одну из вен локтевого сгиба или в бедренную вену и далее проводят через верхнюю или нижнюю полую вену в правое предсердие, правый желудочек и легочную артерию. Зондирование правых отделов сердца позволяет оценить функцию трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии и определить давление в легочной артерии.

Цель - оценить степень стеноза или недостаточности клапанов сердца, выявить дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, врожденные пороки сердца, оценить функцию миокарда и его кровоснабжение, а также выявить нарушения движения стенки желудочков.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить функцию сердца и состояние коронарных артерий.

• Пациенту следует воздержаться от еды и питья в течение 6 ч до исследования, не прекращая прием назначенных ему препаратов.

• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали согласие на исследование.

• Следует объяснить пациенту, что если он испытывает страх, ему дадут седативные препараты, но во время исследования он будет находиться в полном сознании; он будет лежать на столе, а рентгеновская камера будет вращаться вокруг него, записывая изображение сердца под разными углами.

• Следует предупредить пациента, что бригада рентгенологов будет одета в стерильные халаты, перчатки, маски для профилактики инфекционных осложнений после исследования.

• Следует предупредить пациента, что ему будет налажена система для внутривенных вливаний, а ЭКГ-электроды, прикрепленные в коже груди, не будут причинять ему неудобство.

• Следует объяснить пациенту, что катетер будут вводить через вену или артерию на руке или ноге после предварительной обработки кожи раствором антисептика, при выраженном волосяном покрове в месте введения катетера волосы будут сбриты.

• Следует предупредить пациента, что при введении раствора местного анестетика он почувствует лишь укол, а при продвижении катетера по сосудам возможно появление

чувства давления; бояться этих ощущений не следует.

• Следует предупредить пациента, что при введении контрастного вещества могут появиться быстро проходящие чувство жара, прилива, тошнота и что он должен быть готов по команде покашлять или дышать глубоко.

• Следует объяснить пациенту, что при появлении боли в груди ему дадут лекарства и что он может время от времени принимать нитроглицерин для расширения коронарных артерий и лучшей их визуализации. Следует заверить пациента, что такие осложнения, как инфаркт миокарда и тромбоэмболии, наблюдаются редко.

• Следует выяснить, нет ли у пациента непереносимости морепродуктов, йода или контрастных веществ, если ему в прошлом выполняли рентгеноконтрастное исследование, а также аллергии к другим препаратам.

• Перед исследованием пациент должен помочиться и надеть больничный халат.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину и фиксируют к столу ремнями, прикрепляют электроды для длительной регистрации ЭКГ, налаживают систему для внутривенных вливаний и начинают медленно капельно вводить физиологический раствор глюкозы (5%) или хлорида натрия.

• После инфильтрации места введения катетера раствором местного анестетика кожу надсекают скальпелем и катетер вводят в сосуд и продвигают к сердцу под контролем рентгеновского экрана.

• После установления катетера в нужном месте вводят контрастное вещество для визуализации структур сердца и коронарных артерий.

• При необходимости пациента просят покашлять или глубоко дышать. Покашливание позволяет устранить тошноту или ощущение дурноты, вызванные введением контрастного вещества, а также аритмию, возникшую вследствие угнетающего действия контрастного вещества на миокард. Глубокое дыхание может облегчить установление катетера в легочную артерию или ее ветви, а смещение диафрагмы вниз при вдохе облегчает визуализацию сердца.

• Во время исследования пациенту при необходимости дают нитроглицерин для устранения спазма, вызванного катетером, или для оценки его действия на коронарные артерии.

• Во время исследования необходим частый регулярный контроль ЧСС, ритма сердца, АД и ЧД.

• После завершения исследования катетер удаляют и место введения придавливают на 30 мин рукой или тугой повязкой. После этого накладывают стерильную наклейку и наблюдают за пациентом в связи с возможностью кровотечения и образования гематомы.

• Определяют основные физиологические показатели каждые 15 мин в течение 2 ч, затем каждые 30 мин в течение 2 ч, после чего ежечасно в течение 2 ч. Если за это время гематома и другие осложнения не отмечены, эти показатели в дальнейшем определяют каждые 4 ч. При нестабильном состоянии па-

циента основные физиологические показатели определяют каждые 5 мин.

• Следует периодически осматривать место введения катетера, при продолжающемся кровотечении осуществляют дополнительную компрессию.

• Следует проверять цвет кожи, ее температуру и пульс на периферических артериях дистальнее места введения катетера. При доступе через плечевую артерию вазоспазм наблюдается чаще. Он проявляется холодными на ощупь кистями и слабым пульсом на стороне исследования и обычно разрешается в течение 24 ч.

• Пациенту назначают строгий постельный режим в течение 8 ч. Если катетер был введен через бедренную артерию, ногу пациента удерживают в вытянутом положении 6-8 ч, если для введения катетера была выбрана плечевая артерия, руку удерживают в вытянутом положении в течение

3 ч.

• Если перед исследованием препараты, принимаемые пациентом, были отменены, после исследования следует обсудить необходимость продолжения их приема.

• Для устранения болей назначают анальгетики.

• Если пациент не готовится к операции, рекомендуют пить больше жидкостей, содержащих калий (например, апельсиновый сок), для компенсации потерь его в результате усиленного диуреза после введения контрастного вещества.

• Следует записать ЭКГ после исследования для исключения повреждения миокарда.

Меры предосторожности

• Нарушение свертывания крови, почечная недостаточность, истощение являются противопоказанием к зондированию как правых, так и левых отделов сердца. Пациентам с блокадой левой ножки пучка Гиса зондирование правых отделов сердца противопоказано, если им не налажен электрокардиостимулятор для временной стимуляции сердца в случае асистолии.

• Если у пациента клапанный порок, для профилактики инфекционного эндокардита вводят антибактериальные препараты.

Нормальная картина. В норме при зондировании сердца каких-либо отклонений в размерах камер, их конфигурации, толщине стенки и ее движении, направлении кровотока, движении клапанов не выявляют, коронарные артерии проходимы и имеют гладкие контуры. Зондирование сердца позволяет измерить давление в камерах сердца и сосудах. Клиническое значение имеет повышенное давление; значение пониженного давления, если речь не идет о шоке, невелико (см. Нормальные кривые давления; Верхняя граница давления в камерах сердца и в крупных сосудах в положении пациента лежа). Отклонение от нормы. К наиболее частым отклонениям, выявляемым при зондировании сердца, относятся ИБС, нарушение функции миокарда, поражение клапанов и дефекты перегородки сердца.

При ИБС на коронароартериограммах выявляют стеноз коронарных артерий. Стеноз более 70% просвета считается гемодинамически значимым, особенно

если он локализуется в проксимальном отделе артерии. Стеноз левой коронарной артерии и окклюзия или стеноз передней межжелудочковой ветви часто бывают основанием для реваскуляризации миокарда (наиболее благоприятные результаты шунтирования наблюдаются при данной локализации поражения).

Нарушение движения стенки сердца свидетельствует о нарушении функции миокарда, обусловленном ИБС, аневризмой, кардиомиопатией или врожденными пороками. Сравнивая размеры левого желудочка в систолу и диастолу, можно судить об эффективности сокращений сердца, фракции выброса, сокращении сегментов стенки. При фракции выброса менее 35% вероятность успешных результатов операции низкая, а риск осложнений после операции высокий. Для поражения клапанов сердца характерен градиент давления на клапане. Так, определение систолического давления над стенозированным аортальным клапаном и под ним обнаруживает градиент давления на клапане. Чем больше градиент, тем более выражен стеноз. Если систолическое давление в левом желудочке равно 200 мм рт. ст., а в аорте - 120 мм рт.ст., то градиент давления на клапане составляет 80 мм рт. ст. В связи с

тем что в норме эти показатели давления при открытом аортальном клапане равны, наличие градиента указывает на необходимость хирургической коррекции. Недостаточность митрального клапана проявляется во время вентрикулографии в виде ретроградного заброса контрастного вещества. Дефект перегородки сердца (как межпредсердной, так и межжелудочковой) можно подтвердить, определив содержание кислорода в крови по обе стороны перегородки. Повышение уровня кислорода в крови правых отделов сердца свидетельствует о сбросе крови слева направо, т.е. о дефекте межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Снижение уровня кислорода в крови левых отделов сердца указывает на сброс крови справа налево. Сердечный выброс можно определить по уровню кислорода в камерах сердца либо вводя внутривенно контрастное вещество и определяя его концентрацию в момент прохождения мимо термодилюционного катетера.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Неисправность аппаратуры или погрешности в технике проведения исследования.

• Беспокойство и тревога у пациента, приводящие к увеличению ЧСС и повышению давления в камерах сердца.

Нормальные кривые давления

Правые отделы сердца. Для каждой камеры представлены по 2 комплекса давления. Комплексы, расположенные в правой крайней позиции на диаграмме, представляют собой одновременную запись давления в правом предсердии, правом желудочке и легочной артерии.

Левые отделы сердца. Кривая давления в левых отделах сердца по конфигурации в целом похожа на кривую давления в правых отделах, но амплитуда комплексов значительно выше, так как сопротивление системному кровотоку гораздо больше легочного сопротивления.

Верхняя граница давления в камерах сердца и в крупных сосудах в положении пациента лежа

* Пиковое систолическое и конечное диастолическое.

ЗОНДИРОВАНИЕ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

При зондировании легочной артерии (зондирование по СуонуГанцу) плавающий (флотационно-баллонный) катетер проводят в правое предсердие и далее в легочную артерию до одной из ее ветвей. Метод позволяет измерить давление в легочной артерии (ДЛА) и давление закли-

нивания в легочных капиллярах (ДЗЛК).

ДЗЛК соответствует давлению в левом предсердии или конечному диастолическому давлению в левом желудочке, несмотря на то, что катетер не проникает в левые отделы сердца. Возможность определения этих показателей обусловлена тем, что в диастолу сердце быстро расслабляется и заполняется кро-

вью, притекающей по легочным венам. В этот момент легочные сосуды, левое предсердие и левый желудочек функционируют как единая камера и давление в них одинаковое. Таким образом, изменение ДЛА и ДЗЛК отражает изменение давления наполнения левого желудочка, что позволяет выявить нарушения функции левого желудочка. Зондирование легочной артерии обычно выполняют у постели больного в отделении интенсивной терапии. Катетер вводят через головную вену в локтевом сгибе или через подключичную вену (иногда через бедренную вену). Помимо измерения давления в предсердиях и легочной артерии, метод позволяет также определить легочное сосудистое сопротивление и оксигенацию тканей по содержанию кислорода в смешанной венозной крови. У пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса или имплантированным электрокардиостимулятором зондирование легочной артерии требует особой осторожности.

Цель

• Оценка функции правого и левого желудочков сердца.

• Контроль эффективности лечения инфаркта миокарда, кардиогенного и септического шока, отека легких, гиповолемии и гипотензии, синусовой тахикардии неясного происхождения и различных нарушений ритма сердца.

• Контроль водного баланса при тяжелых ожогах, поражении почек, некардиогенном отеке легких и респираторном дистресс-синдроме взрослых.

• Контроль эффективности сердечных препаратов, таких как нитроглицерин и нитропруссид натрия.

• Определить базальное давление у пациентов с заболеваниями сердца и сделать его оптимальным с помощью внутривенной медикаментозной коррекции для обеспечения успеха хирургического вмешательства.

• Дифференциальная диагностика кардиогенного и некардиогенного отека легких.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить функцию сердца и получить информацию, необходимую для коррекции водного баланса.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование.

• Следует предупредить пациента, что во время исследования он будет в сознании и что выполнение местной анестезии может вызвать у него неприятные ощущения.

• Следует предупредить пациента, что введение катетера требует примерно 30 мин, но нахождение катетера в легочной артерии не вызывает болезненных ощущений.

• Следует попросить пациента сразу же сообщать о появлении у него неприятных ощущений.

• Следует предупредить пациента, что после установления катетера в легочной артерии ему сделают рентгеновский снимок с помощью переносного рентгеновского аппарата, чтобы удостовериться в правильном расположении катетера.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его

родные дали письменное согласие на исследование. Оборудование. Манжетка для измерения давления, плавающий (флотационно-баллонный) катетер, флакон с гепаринизированным 0,9% раствором натрия хлорида (500 мл раствора с 500-1000 ЕД гепарина), спиртовые шарики, трубки с одноразовым датчиком для изменения давления, монитор с кабелем, штатив для инфузионной системы с местом для датчика, ЭКГ-монитор с электродами, набор инструментов, необходимых для проведения реанимационных мероприятий, подставка для руки для пункции вены в локтевом сгибе, шовный материал, марлевые салфетки размером 10x10 см, упакованный набор интродьюсеров, желательно также иметь 5% раствор глюкозы и прибор для бритья.

Если упакованного набора интродьюсеров нет, следует иметь интродьюсер на размер больший, чем катетер, стерильный лоток с инструментами, маски, стерильные халаты и перчатки, повидон-йодную мазь, шовный материал, два 10-миллилитро- вых шприца, раствор местного анестетика (1% или 2% лидокаин), 5-миллилитровый шприц, иглу 25-калибра, 1,5-сантимет- ровую иглу, лейкопластырь. Процедура и последующий уход • Выбирают подходящий эластичный катетер для легочной артерии. Катетеры, применяемые для зондирования легочной артерии, выпускаются двух- и пятиканальные, различной длины. В двухканальных катетерах один канал связан с баллоном, который располагается на расстоянии 1 см от конца. Через второй

канал, который открывается на конце катетера, измеряют давление. С помощью двухканальных катетеров измеряют ДЛА и ДЗЛК, также берут на исследование пробу смешанной крови и вводят инфузионные растворы. В трехканальных катетерах имеется дополнительный проксимальный канал, который открывается на расстоянии 30,5 см от конца; когда конец катетера находится в стволе легочной артерии, проксимальный канал открывается в правое предсердие, что позволяет определять давление в нем и вводить жидкости. Четырехканальный катетер снабжен транзисторным термистором для измерения температуры крови и определения сердечного выброса. Четырехканальный катетер, предназначенный также для определения термодилюции и для кардиостимуляции, используют при критических состояниях. Интродьюсер также можно использовать для инфузии больших объемов жидкости.

• Перед зондированием следует привести катетер и аппаратуру в рабочее состояние согласно прилагаемой инструкции и принятых в отделении установок.

• Если для введения катетера предполагается выполнить венесекцию, кожу в месте введения следует обработать и обложить стерильным бельем.

• Пациента укладывают на спину. Если катетер вводят через вену в локтевом сгибе, руку пациента отводят на приставном столике ладонью, обращенной вверх. Для проведения катетера через подключичную вену головной конец стола

приспускают так, чтобы голова и плечи располагались несколько ниже уровня туловища; это позволяет сделать вену более доступной для катетеризации. Если пациент трудно переносит пребывание в горизонтальном положении, его укладывают в положение полулежа. Во время исследования регулярно измеряют АД.

• Проверяют, не нарушая стерильность, нет ли дефектов в баллоне катетера, и промывают все его каналы, чтобы убедиться в их проходимости.

• Интродьюсер катетера вводят в вену чрескожно или путем венесекции.

• Катетер проводят через интродьюсер в правое предсердие, баллон частично раздувают, чтобы облегчить дальнейшее проведение катетера по направлению кровотока из правого предсердия через трехстворчатый клапан в правый желудочек и далее в легочную артерию.

• Наблюдают за характерными изменениями кривой давления на мониторе и записывают кривую при расположении катетера в каждом из отделов правой половины сердца (см. Зондирование легочной артерии: место введения катетера и характерные кривые давления).

• Пациента просят вытянуть руку или ногу, через которые был введен катетер.

• При достижении катетером правых отделов сердца следует внимательно наблюдать на мониторе за ритмом сердца, так как в это время возможно появление желудочковых экстрасистол или желудочковой тахикардии из-за раздражения катетером правого желу-

дочка. Для устранения появившихся нарушений ритма катетер несколько оттягивают, а если это оказывается недостаточным, вводят препараты, подавляющие аритмию и устраняющие блокаду правой ножки пучка Гиса.

• Для регистрации ДЗЛК раздувают баллон катетера до предусмотренного объема. О вклинении конца катетера с баллоном судят по характерной форме кривой на мониторе. Если измерить ДЗЛК удается при меньшем объеме баллона, то раздувать его дополнительно не следует.

• После регистрации ДЗЛК дают баллону пассивно сдуться. Это позволяет баллону вновь оказаться свободно расположенным в легочной артерии, в чем можно убедиться, наблюдая за кривой давления на мониторе.

• На 1,5-миллилитровом шприце, который прилагается к набору интродьюсеров, имеется метка, указывающая предельный объем воздуха (1,5 мл), который можно ввести в баллон.

• Нельзя перераздувать баллон, это может вызвать разрыв легочной артерии.

• Если после регистрации ДЗЛК баллон не удается полностью сдуть, не следует его снова раздувать в отсутствие врача. Баллон может порваться и вызвать опасную для жизни воздушную эмболию. Следует проверить все места соединения на герметичность, нарушение которой может воспрепятствовать раздуванию баллона, особенно у пациентов со спутанным сознанием, когда контакт с ними затруднен.

• Удостоверившись в правильности расположения катетера

и хорошем его функционировании, его фиксируют к коже швом. Место введения катетера смазывают антисептической мазью и закрывают стерильной наклейкой.

• Выполняют рентгеновский снимок грудной клетки, чтобы подтвердить правильность расположения катетера.

• На мониторе ЭКГ и АД устанавливают необходимые диапазоны для включения сигнала тревоги.

• Регистрируют основные физиологические показатели по мере необходимости.

• Каждая новая смена персонала, приступая к работе, должна записать кривую ДЛА и по возможности следить за ним и регистрировать любые изменения, в том числе в результате лечения. ДЗЛК и сердечный выброс следует определять каждые 6-8 ч.

• Следует соблюдать общепринятые правила асептики для профилактики инфекционных осложнений.

• Если необходимость в катетере отпадает, его медленно удаляют, сдув баллон и наблюдая по ЭКГ за появлением аритмии. В некоторых отделениях катетер из легочной артерии удаляет врач.

• После извлечения катетера конец его часто отправляют на бактериологическое исследование.

• Интродьюсер катетера закрывают стерильной наклейкой.

• При наблюдении за местом стояния интродьюсера смотрят, нет ли признаков инфекции, таких как покраснение кожи, отек ее, выделения.

• Следует проявлять повышенное внимание к признакам системных осложнений зондиро-

вания (эмболия легочной артерии, перфорация легочной артерии, появление шумов в проекции сердца, тромбоз, аритмия). Меры предосторожности

• Перед тем как получить запись ДЗЛК, следует промыть катетер и откалибровать прибор.

• После записи ДЗЛК следует убедиться, что баллон полностью сдут.

• Следует создать в пневматическом мешке давление, равное 300 мм рт. ст., чтобы обеспечить ток жидкости со скоростью 3- 6 мл/ч. Необходимо, чтобы пациент держал руку (или ногу, если катетер был введен через бедренную вену) в вытянутом положении.

• При низкоамплитудной кривой давления положение катетера следует изменить. Если катетер оставить на длительное время в заклинивающем положении, может развиться инфаркт легкого.

• Следует убедиться в герметичности всех соединений во избежание попадания воздуха в систему, просачивания крови или неточной регистрации давления.

• Не следует путать каналы катетера.

• Не следует вводить или удалять жидкости через дистальный конец канала для легочной артерии, это может стать причиной экстравазации или разрыва легочной артерии после введения катетера.

• Если катетер не был подшит к коже, его следует зафиксировать полоской лейкопластыря во избежание смещения.

• Следует своевременно выявлять признаки инфекции в

месте введения катетера (покраснение и отек кожи, выделения).

• При появлении признаков сепсиса катетер рассматривают как источник инфекции, который следует удалить и отправить на микробиологическое исследование.

• Следует помнить о возможности осложнений при зондировании легочной артерии (эмболия и перфорация легочной артерии, появление шумов над сердцем, тромбоз, аритмии).

Нормальные значения

Ниже приводятся нормальные

показатели давления:

• в правом предсердии 1-6 мм рт. ст.

• систолическое в правом желудочке 20-30 мм рт. ст.

• конечное диастолическое в правом желудочке менее 5 мм рт. ст.

• систолическое в легочной артерии 20-30 мм рт. ст.

• диастолическое в легочной артерии 10-15 мм рт. ст.

• среднее в легочной артерии менее 20 мм рт. ст.

• ДЗЛК 6-12 мм рт. ст.

• в левом предсердии примерно 10 мм рт. ст.

Отклонение от нормы. Повышенное давление в правом предсердии наблюдается при легочных заболеваниях, правожелудочковой недостаточности, перегрузке жидкостью, тампонаде сердца, стенозе и недостаточности трехстворчатого клапана, легочной гипертензии. Причинами повышенного давления в правом желудочке могут быть легочная гипертензия, стеноз легочной артерии, правожелудочковая недостаточность, выпотной перикардит, констриктивный перикардит, хроническая сердечная недо-

статочность, дефект межжелудочковой перегородки. Повышение давления в легочной артерии отличается при увеличении легочного кровотока, которое происходит при сбросе крови слева направо вследствие дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки; при высоком сопротивлении легочного русла, которое характерно для легочной гипертензии или митрального стеноза; при хронических обструктивных заболеваниях легких; отеке легких или эмболии ветвей легочной артерии; левожелудочковой недостаточности любой этиологии. Систолическое давление в легочной артерии равно систолическому давлению в правом желудочке. Диастолическое давление в легочной артерии равно давлению в левом предсердии, за исключением пациентов с тяжелым легочным заболеванием, ставшим причиной легочной гипертензии; у таких пациентов зондирование легочной артерии имеет важное диагностическое значение. Высокое ДЗЛК характерно для левожелудочковой недостаточности, стеноза и недостаточности митрального клапана, тампонады сердца и сердечной недостаточности. Низкое ДЗЛК бывает обусловлено гиповолемией. Факторы, влияющие на результат исследования

• Неисправности в регистрирующей системе, негерметичные соединения, образование тромбов на конце катетера, наличие воздуха в катетере, разрыв баллона.

• ИВЛ с положительным давлением на выдохе, которая вызывает повышение внутригрудного давления (повышение давления в катетере).

Неправильное положение катетера, которое становится причиной чрезмерной его подвижности (низкоамплитудная кривая давления).

• Упор катетера в стенку сосуда, что может стать причиной стойкой его окклюзии или за-клинивания ветви легочной артерии.

• Психомоторное возбуждение пациента.

Зондирование легочной артерии: место введения катетера и характерные кривые давления. По мере продвижения катетера через правые камеры сердца в легочную артерию в положение заклинивания кривая давления на экране осциллоскопа претерпевает ряд изменений, приобретая вид, характерный для того или иного отдела сердца.

Давление в правом предсердии.

Когда конец катетера достигает правого предсердия из верхней полой вены, форма кривой давления на осциллоскопе или на бумажной ленте принимает вид, показанный на рисунке. При этом врач раздувает баллон катетера, чтобы облегчить его продвижение с кровотоком через трехстворчатый клапан в правый желудочек.

Давление в правом желудочке.

По достижении катетером правого желудочка кривая давления приобретает вид, показанный на рисунке слева.

Давление в легочной артерии.

Если кривая начинает напоминать кривую, показанную на этом рисунке, значит, конец катетера с баллоном прошел через клапан легочной артерии. На кривой видны дикротические вырезки, обусловленные закрытием клапана легочной артерии.

Давление заклинивания в легочных капиллярах. При дальнейшем продвижении катетера по легочной артерии конец его с баллоном устанавливается в одной из относительно небольших ветвей легочной артерии. При дальнейшем уменьшении диаметра ветви катетер заклинивается в ней и он перекрывает ее. При этом начинает регистрироваться ДЗЛК, кривая которого имеет вид, показанный на рисунке.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Электрофизиологическое исследование, известное также как электрография пучка Гиса, позволяет измерить отдельные интервалы проведения электрического импульса по мере подтягивания двухили трехполюсного электрода из правого желудочка в правое предсердие к синоатриальному узлу вдоль места залегания пучка Гиса. Электрод-катетер вводят через бедренную вену в правое предсердие и далее вдоль септальной створки трехстворчатого клапана. Цель

• Выявить аритмии и нарушения проводимости.

• Определить показания к имплантации электрокардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора, к назначению антиаритмических препаратов, а также оценить эффективность этих препаратов.

• Уточнить место блокады пучка Гиса, особенно у пациентов с бессимптомным нарушением проводимости.

• Выявить добавочные пути проведения и определить их локализацию.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит определить функцию проводящей системы сердца.

• Пациент должен воздержаться от еды и питья в течение 6 ч до исследования.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование.

• Следует предупредить пациента, что после сбривания волос в паховой области ему в бедренную вену введут кате-

тер и, возможно, наладят систему для внутривенных вливаний. Следует заверить его, что электроды, прикрепляемые к груди, каких-либо неудобств ему не причинят.

• Следует предупредить пациента, что он почувствует укол иглой при проведении анестезии в месте введения катетера, а само введение катетера вызовет у него чувство распирания.

• Следует предупредить пациента, что во время исследования он будет в полном сознании и что при появлении у него неприятных ощущений или боли следует сообщить о них врачу.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Следует выяснить, какие препараты пациент получает, и сообщить об этом врачу.

• Перед исследованием пациент должен помочиться и надеть больничный халат.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину.

• К конечностям и грудной клетке прикрепляют электроды для непрерывной регистрации ЭКГ. Налаживают систему для внутривенных вливаний и начинают медленно капельно вводить 5% раствор глюкозы и 0,9% раствор натрия хлорида.

• После инфильтрации раствором анестетика места введения катетера на коже делают небольшой надрез и через бедренную (или головную) вену вводят J-образный электрод. Под контролем рентгеноскопии электрод продвигают через трехстворчатый клапан в правый желудочек. При рас-

положении электрода на уровне трехстворчатого клапана одновременно или последовательно каждым полюсом электрода регистрируют интервалы проведения.

• Во время исследования часто определяют основные физиологические показатели, обращая особое внимание на снижение АД во время аритмии.

• Электрод удаляют и на место пункции вены накладывают стерильную давящую повязку.

• По окончании исследования определяют основные физиологические показатели каждые 15 мин в течение 1 ч, затем ежечасно в течение 4 ч, пока они не стабилизируются. Если гемодинамика пациента остается нестабильной физиологические показатели продолжают определять каждые 15 мин.

• В процессе наблюдения за пациентом обращают внимание на одышку, боли в груди, бледность покровов, изменения пульса и АД.

• Пациенту рекомендуют постельный режим в течение 4- 6 ч.

• Каждые 30 мин в течение 8 ч проверяют, нет ли кровотечения из пункционного канала. При появлении кровотечения накладывают давящую повязку и извещают врача.

• После исследования пациент может перейти на обычный для него режим питания.

• Необходимо проследить, чтобы была записана ЭКГ в 12 отведениях в покое.

Меры предосторожности

• Электрофизиологическое исследование противопоказано пациентам с тяжелой коагулопатией, острым тромбофлебитом и эмболией ветвей легочной артерии.

• Во время исследования следует иметь наготове оснащение, необходимое для проведения реанимационных мероприятий в случае возникновения тяжелых нарушений ритма.

Нормальная картина. Основные интервалы проведения у взрослых в норме: HV 35-55 мс, AH 45-150 мс, PA 20-40 мс. Отклонение от нормы

• Удлинение интервала HV (время проведения от пучка Гиса до волокон Пуркинье) может наблюдаться при острых и хронических заболеваниях сердца.

• Задержка атриовентрикулярного проведения (удлинение интервала AH) наблюдается при предсердной стимуляции, хронических заболеваниях проводящей системы, давлении на каротидный синус, свежем инфаркте миокарда и приеме некоторых препаратов.

• Задержка внутрипредсердного проведения (удлинение интервала PA) может быть приобретенной, например в результате хирургической операции, предсердной стимуляции, и врожденной, обусловленной различными аномалиями развития предсердий.

Факторы, влияющие на результат исследования. Неисправность регистрирующей аппаратуры и неправильное расположение электрода.

ПУЛЬС-ОКСИМЕТРИЯ

Пульс-оксиметрия представляет собой неинвазивный метод непрерывного контроля насыщения артериальной крови кислородом (SaO₂) с помощью датчика, устанавливаемого на мочку

уха или на ногтевую фалангу пальца.

Цель

• Определить степень оксигенации тканей и органов в предоперационном периоде и во время острых заболеваний.

• Определить степень оксигенации тканей у пациентов с высокой потребностью в кислороде (например, находящихся на ИВЛ или получающих ингаляцию кислорода) или у пациентов, у которых терапия кислородом отменяется.

• Определить насыщение крови кислородом во время физической нагрузки, чтобы оценить толерантность к ней.

• Определить оксигенацию тканей у пациентов с апноэ во сне.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит определить содержание кислорода в гемоглобине, и ответить на его вопросы.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование и сколько примерно оно будет длиться.

• Следует убедиться, что ногтевая пластинка не деформирована и не покрыта лаком.

• Следует предупредить пациента, что место наложения датчика следует предварительно помассировать для усиления кровотока в нем.

Процедура и последующий уход

• Датчик устанавливают на мочке уха или ногтевой фаланге пальца так, чтобы фотоэлемент и источник света нахо-

дились в точности друг против друга.

• Смотрят на монитор, чтобы убедиться в том, что прибор точно регистрирует пульсовую волну и степень насыщения крови кислородом. При длительной регистрации следует убедиться в том, что кожа под датчиком не изменена. Если же она изменена, выбирают другое место для установления датчика.

• После исследования датчик снимают и протирают спиртом.

Меры предосторожности. Следует внимательно следить за монитором и своевременно сообщать врачу о снижении насыщения крови кислородом. Нормальная картина. В норме SaO₂ превышает 95%. Отклонение от нормы. Гипоксемия, сопровождающаяся снижением SaO₂ менее 95%, указывает на нарушение функции сердца и легких, а также газообмена.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Движения пальца, уха или частое изменение места наложения датчика.

• Неправильное наложение датчика.

• Анемия, вазоконстрикция, прием некоторых препаратов, гипотензия, обструкция сосудов, покрытие ногтей лаком, деформированная ногтевая пластинка, введение жировых эмульсий, повышенный уровень карбоксигемоглобина (вдыхание угарного газа) в крови.