Глава 6 ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

АНАЛИЗ МОЧИ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Общий анализ мочи применяют в диагностике урологических и системных заболеваний. Он включает оценку ее цвета, запаха, прозрачности, определение относительной плотности, рН, содержания белка, концентрации глюкозы и кетоновых тел, а также исследование мочевого осадка (подсчитывают число лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров и кристаллов солей). В лабораторных условиях мочу оценивают визуально, проводят скрининговые исследования с помощью специальных тест-полосок, рефрактометрию для определения относительной плотности и микроскопию мочевого осадка (после центрифугирования пробы мочи). Цель

• Выявить пациентов с заболеваниями почек и мочевых путей.

• Выявить метаболические расстройства или системные заболевания, не связанные с поражением почек.

• Подтвердить наличие в моче некоторых веществ, например наркотических средств.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что общий анализ мочи позволяет диагностировать заболевания почек и мочевых путей, а также оценить общее состояние организма.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, не принимает ли пациент препаратов, которые могут повлиять на результаты анализа

мочи (в некоторых случаях от их приема необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Собирают не менее 15 мл мочи (можно использовать произвольно взятую порцию, но желательно - утреннюю).

• Пациент может вновь перейти на обычную для него диету и продолжить прием препаратов.

Меры предосторожности

• При обследовании больных с почечными коликами пробу мочи фильтруют для обнаружения камней или их фрагментов.

• С этой целью поверхность контейнера прикрывают марлевой салфеткой размером 10x10 см или сеткой с мелкими ячейками и процеживают мочу.

• Пробы мочи следует отправлять в лабораторию немедленно.

• Если исследование не будет проведено в течение 1 ч после сбора мочи, пробу следует поместить в холодильник.

Референтные значения. См. Нормальные результаты общего анализа мочи.

Отклонение от нормы. В норме показатели общего анализа мочи подвержены изменениям, что обусловлено условиями питания пациента, его физиологическими особенностями, временем сбора мочи и другими факторами.

Кислотность мочи, которая существенно зависит от характера питания и применения лекарственных средств, оказывает влияние на ее внешний вид и состав солевого осадка. Щелочная моча (рН>7,0) характерна для лиц, придерживающихся

Нормальные результаты общего анализа мочи

* при микроскопии под большим увеличением; ** при микроскопии под малым увеличением.

вегетарианской диеты. Она мутная, содержит фосфаты, карбонаты и аморфные соли. Кислая моча (рН<7,0) наблюдается при диете с высоким содержанием белка; она также мутная, способствует образованию оксалатовых камней, а также кристаллов цистина, лейцина, тирозина, мочевой кислоты и аморфных уратов.

У здоровых людей белок в моче отсутствует, однако в некоторых случаях возможна ортостатическая протеинурия, которую не считают патологией. Как правило, она наблюдается у лиц в возрасте 10-20 лет и носит преходящий характер: появляется после длительного пребывания в положении стоя и исчезает после принятия горизонтального положения. Преходящая доброкачественная протеинурия может также появляться на фоне лихорадки, при переохлаждении, эмоциональном стрессе или физической нагрузке. Причиной протеинурии могут быть системные заболевания, включая лимфому, гепатит, сахарный диабет, токсикоз, артериальную гипертензию, системную красную волчанку, и заболевания, сопровождающиеся лихорадкой. Сахара в моче, как правило, отсутствуют (за исключением некоторых состояний, не относящихся к патологическим). Наиболее часто в моче наблюдается появление глюкозы. Преходящая глюкозурия может быть следствием эмоционального стресса, беременности или приема пищи с высоким содержанием углеводов. После центрифугирования мочи остается осадок, содержащий клетки, цилиндры, кристаллы, бактерии, мицелий дрожжеподобных грибов и паразитов. Появление эритроцитов в моче по-

чти всегда указывает на заболевание, однако гематурия возможна и при тяжелых физических нагрузках.

Следующие отклонения от нормы указывают на патологию:

• Цвет. Изменение цвета мочи зависит от особенностей питания пациента, приема некоторых лекарственных средств и наблюдается при многих заболеваниях.

• Запах. При сахарном диабете, голодании и обезвоживании моча приобретает фруктовый запах, характерный для появления в ней кетоновых тел. Инфекционные заболевания мочевых путей, вызванные Escherichia coli, сопровождаются появлением зловонного запаха. Моча пациентов с болезнью кленового сиропа и фенилкетонурией также имеет специфический запах. К другим характерным изменениям относятся запах пива, потных ног, капусты, рыбы и серы.

• Прозрачность. Помутнение мочи бывает обусловлено наличием в ней эритроцитов и лейкоцитов, бактерий, жировых капель или лимфы и может указывать на инфекцию мочевых путей.

• Относительная плотность. Низкая относительная плотность мочи (<1,005) - характерный признак центрального или нефрогенного несахарного диабета, острого канальцевого некроза и пиелонефрита. Отсутствие колебаний удельного веса в зависимости от объема потребляемой жидкости (например, отклонений от значения 1010) наблюдается при хроническом гломерулонефрите с тяжелым поражением почек. Причиной повышения относительной плотности мочи

(>1035) могут стать нефротический синдром, дегидратация, острый гломерулонефрит, сердечная недостаточность, печеночная недостаточность и шок.

• Кислотность (рН). Щелочная моча наблюдается у пациентов с болезнью Фанкони, инфекционными заболеваниями мочевых путей, а также метаболическим или респираторным алкалозом. Смещение рН мочи в кислую сторону характерно для туберкулеза почек, гипертермии, фенилкетонурии, алкаптонурии и ацидоза.

• Белок. Протеинурия может быть обусловлена почечной недостаточностью, гломерулосклерозом, гломерулонефритом (в том числе с нефротическим синдромом), нефролитиазом, поликистозом почек и миеломной болезнью.

• Сахар. Глюкозурия обычно указывает на сахарный диабет, однако встречается также при феохромоцитоме, синдроме Кушинга, нарушении канальцевой реабсорбции, выраженном поражении почек и повышении внутричерепного давления. При внутривенном введении растворов глюкозы (обычно 10-50%), включая те случаи, когда больной находится на полном парентеральном питании, ее концентрация в крови может превышать почечный порог реабсорбции. Это приводит к развитию глюкозурии. Фруктозурия, галактозурия и пентозурия обычно встречаются при редких врожденных метаболических нарушениях (за исключением лактозурии, наблюдаемой во время беременности и грудного вскармливания). Однако пентозурия и фруктозурия могут быть также следствием избыточного потребления этих сахаров

с пищей. Если в печени они метаболизируются не полностью, то проникают в мочу, так как в почечных канальцах не реабсорбируются.

• Кетоновые тела. Кетонурия развивается при сахарном диабете, когда в отсутствие глюкозы клетки в качестве дополнительного источника энергии начинают использовать жиры. Кетоновые тела - конечный продукт неполного метаболизма жира - накапливаются в плазме крови и экскретируются почками. Они также могут появляться в моче голодающих, лиц, придерживающихся низко- или безуглеводной диеты, а также при диарее или рвоте.

• Билирубин. Появление билирубина в моче возможно при механической желтухе, токсическом поражении печени под действием некоторых лекарственных средств или токсинов и фиброзе желчных канальцев (например, при циррозе).

• Уробилиноген. В двенадцатиперстной кишке в процессе жизнедеятельности бактерий билирубин превращается в уробилиноген, который может повторно экскретироваться с желчью. Повышение концентрации уробилиногена в моче сопутствует поражению печени, гемолитической желтухе или тяжелым инфекционным заболеваниям. Снижение концентрации уробилиногена в моче может быть обусловлено обструкцией желчных путей, воспалительными заболеваниями, антибактериальной терапией, тяжелой диареей или почечной недостаточностью.

• Клетки. Гематурия указывает на кровотечение из органов мочевой системы и может наблюдаться при инфекциях, непол-

ной обструкции мочевых путей, травмах, опухолях, гломерулонефрите, артериальной гипертензии, обусловленной поражением почек, волчаночном нефрите, туберкулезе почек, тромбозе почечной вены, нефролитиазе, гидронефрозе, пиелонефрите, цинге, малярии, паразитарных поражениях мочевого пузыря, подостром бактериальном эндокардите, узелковом полиартериите и геморрагических заболеваниях. Кроме того, причиной гематурии может стать тяжелая физическая нагрузка или воздействие нефротоксических веществ. Увеличение в моче количества лейкоцитов (пиурия) обычно сопутствует воспалительным заболеваниям мочевых путей (циститу и пиелонефриту). Пиурия и обнаружение в моче лейкоцитарных цилиндров позволяют предположить наличие бактериального или неинфекционного пиелонефрита, а большое количество эпителиальных клеток - дистрофию (некроз) почечных канальцев (например, при отравлении тяжелыми металлами), эклампсию или отторжение трансплантата. • Цилиндры (слепки почечных канальцев, образованные в результате сгущения белковоподобного материала, представленного высокомолекулярными мукопротеинами). Цилиндры образуются в почечных канальцах и собирательных трубочках путем агглютинации клеток или клеточного детрита. Повышение количества цилиндров в моче свидетельствует о заболевании почек. Гиалиновые цилиндры образуются при поражении почечной паренхимы (включая пиелонефрит и заболевания, сопровожда-

ющиеся нарушением целостности мембраны клубочков), а также в некоторых физиологических условиях (например, после физической нагрузки); эпителиальные цилиндры - при повреждении почечных канальцев, нефротическом синдроме, эклампсии, амилоидозе, отравлении тяжелыми металлами; крупно- и мелкозернистые цилиндры - при острой или хронической почечной недостаточности, пиелонефрите и хроническом отравлении свинцом; жировые и восковидные цилиндры - при нефротическом синдроме, хронических заболеваниях почек и сахарном диабете. Появление в моче эритроцитарных цилиндров характерно для поражения почечной паренхимы (особенно при гломерулонефрите), инфаркта почки, подострого бактериального эндокардита, сосудистых заболеваний, серповидно-клеточной анемии, цинги, заболеваний крови, злокачественной гипертензии, коллагенозов и острых воспалительных процессов; лейкоцитарных цилиндров - для острого пиелонефрита и гломерулонефрита, нефротического синдрома, гнойных инфекционных заболеваний и волчаночного нефрита.

• Кристаллы. Соли могут обнаруживаться в моче здоровых лиц, однако значительное увеличение количества кристаллов оксалата кальция указывает на гиперкальциемию и наблюдается также при приеме этиленгликоля. Цистинурия характерна для врожденных метаболических нарушений.

• Другие компоненты. Если мочевой осадок содержит бактерии, клетки дрожжевых грибов или паразитов, это свидетель-

ствует о воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы или загрязнении наружных половых органов. Клетки дрожжевых грибов, иногда ошибочно принимаемые за эритроциты, отличаются от последних овальной формой, отсутствием характерного цвета, различными размерами и часто имеют признаки почкования. Из паразитов в моче наиболее часто выявляют Trichomonas vaginalis - возбудителя вагинита, уретрита и простатовезикулита.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Тяжелая физическая нагрузка незадолго до сбора мочи (может стать причиной преходящей миоглобинурии).

• Недостаточный объем мочи (менее 2 мл).

• Невозможность доставить пробу мочи в лабораторию немедленно после ее получения (возможно ложное снижение концентрации уробилиногена).

• Потребление некоторых продуктов, таких, как свекла, ягоды и ревень (возможно изменение цвета мочи).

• Применение некоторых препаратов.

• Выраженное разведение (низкая относительная плотность) мочи (например, при несахарном диабете).

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ ПРИ НЕФРОЛИТИАЗЕ

Камни (конкременты) представляют собой нерастворимые субстанции (отложения), которые чаще всего образуются из минеральных солей - оксалата и фосфата кальция, трипельфосфата (фосфата аммония и маг-

ния), уратов или цистина. Они могут формироваться в любом отделе мочевой системы и значительно варьировать в размерах (от 1 мм до нескольких сантиметров).

К факторам риска мочекаменной болезни относятся снижение диуреза, повышение экскреции минеральных солей, стаз мочи, изменения ее рН и снижение концентрации веществ, препятствующих камнеобразованию. Как правило, камни формируются в чашечно-лоханочной системе почки, мигрируют в мочеточник и мочевой пузырь, а затем выходят наружу во время мочеиспускания. Однако не все камни могут отойти самостоятельно; в этих случаях необходимо оперативное вмешательство (литоэкстракция или дистанционная ударно-волновая литотрипсия). Нефролитиаз может протекать бессимптомно. Наиболее частым клиническим его проявлением является гематурия. Обструкция мочеточника камнем может сопровождаться резкой болью в поясничной области, задержкой мочи и симптомами дизурии (включая учащенное мочеиспускание и императивные позывы).

Цель - выявить в моче камни и определить их состав.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволит обнаружить мочевые камни и определить их состав.

• Пациенту объясняют, что для анализа следует собрать мочу и профильтровать.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациента информируют о том, что при необходимости ему назначат анальгетики.

Оборудование. Контейнер для хранения камней; фильтр (марлевая салфетка размером 10x10 см или сетка с мелкими ячейками).

Процедура и последующий уход

• Пациент мочится через фильтр.

• Поверхность фильтра тщательно осматривают, так как камень может быть очень маленьким (не крупнее песчинки).

• Описывают внешний вид камней и, по возможности, отмечают их количество.

• Помещают камни в контейнер, который маркируют.

• Контейнер необходимо отправить в лабораторию немедленно с целью скорейшего выполнения анализа.

• Необходимо помнить о возможности появления интенсивной боли в поясничной области, задержки мочи и дизурии (включая учащенное мочеиспускание и императивные позывы). После отхождения камней интенсивность гематурии уменьшается.

Меры предосторожности. Мочеприемник или судно должны всегда находиться в непосредственной близости от больного, так как после применения анальгетиков он из-за сонливости может оказаться не в состоянии подняться с кровати для того, чтобы помочиться. Нормальная картина. В норме камни в моче отсутствуют. Отклонение от нормы. Более 50% всех мочевых камней имеет смешанный состав (состоят из двух минеральных солей и более), причем наиболее частым компонентом является оксалат кальция. Определение состава камней позволяет диагностировать различные метаболические нарушения, правильно подбирать лечение и методы профилактики.

Факторы, влияющие на результат анализа. Нарушение правил сбора мочи.

ФЕНОЛСУЛЬФОФТАЛЕИНОВАЯ ПРОБА

Фенолсульфофталеиновая проба (ФСФ-проба) позволяет оценить функцию почек; ее выполняют в случае нарушения их концентрационной функции, т.е. появления одного из самых ранних признаков заболевания.

Цель

• Оценить почечный плазмоток.

• Оценить функцию почечных канальцев.

Подготовка

• Пациенту необходимо объяснить, что анализ позволит оценить функцию почек.

• Каких-либо изменений в режиме питания перед исследованием не требуется. Для обеспечения достаточного диуреза пациент должен получать необходимый объем жидкости до и во время проведения исследования.

• Пациента следует предупредить, что проведение исследования требует внутривенного введения препарата и сбора мочи через 15, 30, 60 и, при необходимости, 120 мин.

• Пациент должен знать, кто и когда будет выполнять венепункцию.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и венепункции, а также о том, что введение красителя приведет к временному покраснению мочи.

• При невозможности самостоятельного мочеиспускания в мочевой пузырь устанавливают

катетер. Пациента предупреждают о том, что при этом у него могут возникать позывы к мочеиспусканию.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, не принимает ли пациент препаратов, которые могут повлиять на результаты пробы (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться). Если терапию тем или иным препаратом необходимо продолжить, это следует отметить на направлении в лабораторию.

Оборудование. 1 мл раствора фенолового красного, содержащего 6 мг ФСФ; инструменты, необходимые для установления постоянного пузырного катетера; 4 контейнера для сбора проб мочи.

Процедура и последующий уход

• Пациент опорожняет мочевой пузырь (мочу сливают).

• Внутривенно вводят 1 мл раствора фенолового красного, содержащего 6 мг ФСФ.

• Мочу собирают в отдельные емкости через 15, 30, 60 и, при необходимости, 120 мин после введения красителя.

• Во время исследования пациенту следует принимать достаточное количество жидкости, так как каждая проба мочи должна иметь объем не менее 40 мл.

• Если мочу получают с помощью пузырного катетера, между сбором проб его необходимо пережимать.

• Дозу введенного ФСФ следует указать на направлении в лабораторию.

• Каждый контейнер должен быть правильно маркирован с указанием времени получения пробы мочи.

• При развития флебита в области венепункции назначают

согревающие компрессы, а конечности придают возвышенное положение.

• Если во время исследования применяли постоянный пузырный катетер, необходимо убедиться в том, что пациент самостоятельно помочился в течение 8 ч после его удаления.

• После окончания исследования пациент может продолжить прием лекарственных препаратов.

Меры предосторожности

• Необходимо соблюдение мер предосторожности у больных с заболеваниями сердца или почечной недостаточностью, так как повышенное потребление жидкости, необходимое для проведения исследования, может способствовать развитию сердечной недостаточности.

• Учитывая возможность аллергических реакций, необходимо иметь под рукой адреналин, блокаторы Н₁-рецепторов гистамина (дифенгидрамин) и глюкокортикоидные препараты (Солу-Медрол).

• Для исследования нельзя использовать мочу из мочеприемника (у больных, которым уже проводится дренирование мочевого пузыря).

• Перед проведением пробы мочеприемник необходимо опорожнить, а катетер пережать на 1 ч.

• Пробы мочи следует отправлять в лабораторию немедленно.

• Если до отправки пробы мочи в лабораторию может пройти более 10 мин, ее необходимо поместить в холодильник.

Референтные значения. В норме за первые 15 мин выделяется 25%, за 30 мин - 50-60%, за

60 мин - 60-70%, а за 120 мин - 70-80% всего количества вве-

денного ФСФ. У детей (за исключением младенцев) скорость экскреции ФСФ на 5-10% выше. Отклонение от нормы. При исследовании первой (15-минутной) пробы мочи можно получить наиболее полезную информацию о состоянии канальцевой функции и почечного плазмотока, так как снижение экскреции ФСФ за этот промежуток времени и нормальная экскреция красителя в более поздние сроки указывают на незначительно выраженное двустороннее поражение почек (или раннюю стадию заболевания). Снижение экскреции ФСФ через 2 ч может быть следствием умеренно тяжелого или тяжелого нарушения функции почек. Кроме того, снижение экскреции ФСФ наблюдается при поражении почечных сосудов, обструкции мочевых путей, сердечной недостаточности и подагре. Повышение экскреции ФСФ характерно для гипоальбуминемии, заболеваний печени и миеломной болезни.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Невозможность собрать мочу в нужном объеме в заданные промежутки времени.

• Применение рентгеноконтрастных веществ, аспирина, хлоротиазида, салицилатов, сульфаниламидов, пенициллина, препаратов из высушенного коркового вещества крушины Пурша (Rhamnus purshiana), этанола, индометацина, нитрофурантоина, фенилбутазона, пробенецида и витаминов (экскреция ФСФ может повышаться или снижаться).

• Потребление свеклы, моркови и ревеня (экскреция ФСФ может повышаться или снижаться).

• Введение ФСФ в более высокой или низкой дозе (экскре-

ция ФСФ может повышаться или снижаться).

• Гиперпротеинемия (снижение экскреции ФСФ).

• Выраженная гипоальбуминемия, альбуминурия или тяжелое поражение печени могут повлиять на экскрецию ФСФ.

СПОСОБНОСТЬ ПОЧЕК К КОНЦЕНТРИРОВАНИЮ И РАЗВЕДЕНИЮ МОЧИ

В норме степень концентрирования и разведения мочи зависит от объема выпитой жидкости. При его повышении почки экскретируют большее, а при уменьшении - меньшее количество воды. Существует специальная проба, позволяющая оценить способность почек к концентрированию мочи в ответ на ограничение приема жидкости и к разведению мочи после водной нагрузки.

Цель

• Оценить функцию почечных канальцев.

• Диагностировать поражение почек.

• Выявить наличие таких заболеваний, как несахарный диабет.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить функцию почек.

• Пациента предупреждают, что для исследования необходимо многократное получение проб мочи, и уточняют, сколько проб мочи должно быть собрано и через какие промежутки времени.

• Согласно протоколу, утром в день исследования пациент должен опорожнить мочевой пузырь.

• Если пациент получает диуретики, их прием временно прекращают.

Оценка способности почек к концентрированию мочи

• Накануне исследования пациенту следует принимать пищу с высоким содержанием белка и не более 200 мл жидкости.

• Пациента необходимо предупредить, что прием пищи и жидкости должен быть ограничен не менее чем за 14 ч до начала проведения пробы. (Согласно некоторым модификациям исследования, от приема жидкости следует отказаться за 24 ч до его начала, в то время как позволяется соблюдение обычной диеты.)

• С целью предупреждения жажды пища, принятая вечером накануне исследования, не должна быть соленой.

• Необходимо объяснить пациенту, что для получения достоверного результата важно следовать инструкциям врача.

Оценка способности почек к разведению мочи

• Как правило, данный анализ выполняют непосредственно после пробы, оценивающей способность почек к концентрированию мочи. Поэтому дополнительная подготовка не требуется. Если исследование проводится изолированно, пациенту необходимо отказаться от завтрака.

Процедура и последующий уход

Оценка способности почек к концентрированию мочи

• Пробы мочи собирают в 6, 8 и 10 ч утра.

Оценка способности почек к разведению мочи

• Утром пациент опорожняет мочевой пузырь.

• Затем в течение 30 мин он должен выпить 1500 мл воды.

• В течение последующих 4 ч мочу собирают каждые 30 или 60 мин.

Оба теста

• После получения последней пробы мочи пациента необходимо обеспечить полноценной пищей или легкой закуской.

• Если во время исследования применяли постоянный пузырный катетер, необходимо убедиться в том, что пациент самостоятельно помочился в течение 8 ч после его удаления.

Меры предосторожности

• Проведение исследования противопоказано пациентам с тяжелыми заболеваниями почек или сердца, так как водная нагрузка может привести к развитию водной интоксикации, гипонатриемии и сердечной недостаточности.

• Пробы мочи следует отправлять в лабораторию сразу после их получения.

• Если пациенту трудно мочиться в специальные контейнеры для сбора проб мочи, его следует обеспечить чистым судном, мочеприемником или другой удобной емкостью.

• После каждого мочеиспускания емкость для сбора мочи ополаскивают (если это не были специальные одноразовые контейнеры).

• Если мочу получают с помощью пузырного катетера, то перед проведением теста мочеприемник следует опорожнить, а катетер пережимать между сбором проб.

Референтные значения. В норме относительная плотность мочи варьирует от 1005 до 1035, а осмоляльность мочи - от 300 до 900 мосм/кг.

Оценка способности почек к концентрированию мочи У пациентов с сохранной функцией почек относительная плотность мочи составляет 1025 - 1032, а осмоляльность превыша-

ет 800 мосм/кг (СИ: более 800 ммоль/кг).

Оценка способности почек к разведению мочи В норме по меньшей мере в одной из проб мочи ее относительная плотность составляет менее 1003, а осмоляльность - менее 100 мосм/кг; 80% и более выпитой жидкости выводится из организма в течение первых 4 ч. У пожилых больных возможно снижение стандартных значений при сохранной функции почек. Отклонение от нормы. Нарушение способности почек к концентрированию мочи в ответ на ограничение приема жидкости и к разведению мочи после водной нагрузки может быть следствием повреждения эпителия почечных канальцев, снижения почечного кровотока, уменьшения количества функционирующих нефронов, а также заболеваний гипофиза или сердца.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию.

• Введение рентгеноконтрастных веществ в течение 7 дней перед проведением анализа (возможно повышение осмоляльности).

• Применение диуретиков и нефротоксических препаратов (возможно повышение или снижение относительной плотности и осмоляльности мочи).

• Глюкозурия.

РЕАБСОРБЦИЯ ФОСФАТОВ

В ПОЧЕЧНЫХ КАНАЛЬЦАХ

По реабсорбции фосфатов в почечных канальцах можно косвенно судить о концентрации паратгормона в крови. Парат-

гормон регулирует концентрацию ионизированного кальция в плазме и экскрецию почками кальция и фосфора. В ходе исследования определяют уровни фосфатов и креатинина в плазме и моче. Затем на основании полученных данных рассчитывают канальцевую реабсорбцию фосфатов.

Цель

• Оценить функцию паращитовидных желез.

• Облегчить диагностику первичного гиперпаратиреоза.

• Облегчить дифференциальную диагностику причин гиперкальциемии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволит оценить функцию паращитовидных желез.

• Пациенту объясняют, что для выполнения необходим анализ суточной мочи и крови, взятой из вены.

• Пациент должен знать, кто и когда будет выполнять венепункцию.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и венепункции.

• В течение 3 дней до проведения исследования необходимо придерживаться диеты с нормальным содержанием фосфатов, так как прием фосфора менее 500 мг в сутки может привести к повышению его канальцевой реабсорбции, а потребление более 3000 мг фосфора в сутки - к ее снижению. Обычными пищевыми источниками фосфора служат бобовые, орехи, молоко, яичные желтки, мясо, птица, рыба, зерновые, сыр. Данные продукты следует потреблять в умеренных количествах.

• После полуночи накануне исследования пациент должен воздержаться от приема пищи.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат исследования (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться). Если терапию тем или иным препаратом необходимо продолжить, это следует отметить на направлении в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• Выполняют венепункцию, кровь набирают в 10-миллилитровую пробирку.

• Пациент опорожняет мочевой пузырь (мочу сливают). Этот момент принимают за начало сбора мочи (точка отсчета).

• В последующие 24 ч пациент собирает всю мочу в специальный контейнер. Иногда вместо этого для анализа используют произвольно взятую пробу мочи, собранную в течение 4 ч.

• После взятия крови пациент может принимать пищу; кроме того, количество потребляемой им жидкости должно быть достаточным для поддержания диуреза на необходимом уровне.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы назначают компрессы.

• После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и продолжить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Контейнер с пробой мочи необходимо хранить в холодиль-

нике в течение всего времени ее сбора.

• Пациент должен следить за тем, чтобы проба мочи не оказалась загрязненной туалетной бумагой или каловыми массами.

• Пробы крови и мочи маркируют и отправляют в лабораторию сразу после их получения.

Референтные значения. В норме в почечных канальцах реабсорбируется не менее 80% фосфатов.

Отклонение от нормы. Снижение канальцевой реабсорбции фосфатов (74% и менее) с большой долей вероятности позволяет предположить у больного первичный гиперпаратиреоз. К его наиболее распространенным проявлениям относится гиперкальциемия. Однако при повышении уровня кальция в крови может потребоваться дополнительное обследование, направленное на подтверждение диагноза.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Уремия, поражение почечных канальцев, остеомаляция, миеломная болезнь, саркоидоз (возможно повышение канальцевой реабсорбции фосфатов).

• Применение фуросемида и гентамицина (возможно повышение канальцевой реабсорбции фосфатов).

• Нефролитиаз в отсутствие опухоли паращитовидных желез, применение амфотерицина В и тиазидных диуретиков (возможно снижение канальцевой реабсорбции фосфатов).

• Попадание в пробу мочи туалетной бумаги или каловых масс.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Невозможность хранения контейнера с пробой мочи в хо-

лодильнике или отправки его в лабораторию немедленно после окончания сбора.

• Несоблюдение ограничений в диете и режиме питания до проведения исследования.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ И УРОВНЯ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ В МОЧЕ

АМИЛАЗА

Амилаза - фермент, расщепляющий крахмал. Он вырабатывается преимущественно поджелудочной и слюнными железами, выделяется в пищеварительный тракт, а из него всасывается в кровь. Амилаза попадает в мочу путем клубочковой фильтрации. Если функция почек сохранна, активность амилазы в крови и моче повышается одновременно. Однако в первые 2-3 дня после развития острого панкреатита активность амилазы в сыворотке крови снижается до нормальных значений, в то время как в моче она остается повышенной до 7-10 дней. Одним из способов определения активности амилазы в моче является метод расщепления окрашенного крахмала.

Цель

• Диагностировать острый панкреатит в тех случаях, когда активность амилазы в крови не выходит за границы нормы.

• Облегчить диагностику хронического панкреатита и заболеваний слюнных желез.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволит оценить состояние поджелудочной и слюнных желез.

• Каких-либо ограничений в режиме питания не требуется.

• Пациента следует предупредить, что для исследования необходимо собрать пробу мочи в течение 2, 6, 8 или 24 ч, и объяснить, каким образом это сделать.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход. Пациент собирает мочу в течение 2, 6, 8 или 24 ч. Меры предосторожности

• В процессе сбора проб мочи контейнеры должны храниться в холодильнике в закрытом состоянии.

• Если мочу получают с помощью постоянного пузырного катетера, мочеприемник должен храниться во льду.

• Пациент должен следить за тем, чтобы в пробу мочи не попали туалетная бумага или каловые массы.

• Пробы мочи отправляют в лабораторию сразу после их получения.

Референтные значения. Для определения активности амилазы в моче применяют различные единицы измерения; поэтому нормальные показатели варьируют в зависимости от лаборатории. По данным клиники Мейо, нормальная активность амилазы в моче составляет от 1 до 17 ЕД/ч (СИ: от 0,017 до 0,29 мккат/ч). Отклонение от нормы. Повышение уровня амилазы в моче отмечается при остром панкреатите, обструкции протока поджелудочной или слюнной железы, кишечной непроходимости, раке головки поджелудочной железы,

эпидемическом паротите, повреждении селезенки, заболеваниях почек с сопутствующим нарушением всасывания, перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, калькулезном холецистите.

Снижение активности амилазы может быть следствием панкреатита, кахексии, алкоголизма, рака, цирроза и абсцесса печени, а также гепатита.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Попадание в пробу мочи амилазы, вырабатываемой слюнными железами, в тех случаях, когда пациент кашлял или разговаривал над раскрытым контейнером (возможно повышение активности амилазы в моче).

• Невозможность собрать всю мочу за время исследования, соблюдать правила хранения контейнера или отправить пробу мочи в лабораторию сразу после ее получения.

• Выраженная бактериурия или гематурия.

• Применение морфина, меперидина, кодеина, пентазоцина, бетанехола, тиазидных диуретиков, индометацина или алкоголя в течение 24 ч до начала исследования (возможно повышение уровня амилазы в моче).

• Применение препаратов фтора (возможно снижение активности амилазы в моче).

АРИЛСУЛЬФАТАЗА А

Арилсульфатаза А - фермент, обнаруживаемый в лизосомах всех клеток, за исключением зрелых эритроцитов. Его активность наиболее высока в клетках печени, поджелудочной железы и почек, где экзогенные

вещества превращаются в сложные эфиры серной кислоты. Повышение уровня арилсульфатазы А в моче отмечается при раке мочевого пузыря, прямой и ободочной кишки и лейкозе. Однако в настоящее время еще не установлено, является ли это причиной или ответной реакцией на появление злокачественных новообразований. Уровень арилсульфатазы А в моче определяют с помощью колориметрических или кинетических методов.

Цель - облегчить диагностику рака мочевого пузыря, прямой и ободочной кишки, миелоидного (гранулоцитарного) лейкоза и метахроматической лейкодистрофии (наследственная лизосомная болезнь накопления жиров). Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что этот анализ позволит определить в моче уровень фермента, содержащегося во всех органах и тканях.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать.

Процедура и последующий уход.

Мочу собирают в специальный контейнер в течение 24 ч, при этом первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа.

Меры предосторожности

• Исследование не следует проводить во время менструации.

• Пациент должен следить за тем, чтобы проба мочи не оказалась загрязненной туалетной бумагой или каловыми массами.

• До окончания сбора мочи контейнер следует хранить в холодильнике или во льду.

• Пробу мочи следует сразу отправить в лабораторию.

• Если мочу получают с помощью постоянного пузырного катетера, мочеприемник должен храниться во льду.

• Перед началом исследования к постоянному пузырному катетеру необходимо подсоединить новую дренажную систему.

Референтные значения. В норме активность арилсульфатазы А в произвольно взятой порции мочи составляет от 16 до 42 мкг/г креатинина, в суточной моче - от 0,37 до 3,60 мкг/сут креатинина. В пробе мочи, собранной в течение 1 ч, активность арилсульфатазы А составляет 2-19 мкг (СИ: 2-19 мкг/ч); в пробе, собранной в течение 2 ч - 4-37 мкг (СИ: 4-37 мкг/ч); в суточной моче - 170-2000 мкг (СИ: 2,89-34,0 мккат/л).

Отклонение от нормы. Повышение активности арилсульфатазы А в моче наблюдается при раке мочевого пузыря, ободочной и сигмовидной кишки, а также при миелоидном лейкозе. Снижение активности арилсульфатазы А в моче может быть следствием метахроматической лейкодистрофии. У таких больных в мочевом осадке обнаруживаются метахроматические гранулы.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Отсутствие возможности собрать всю мочу за время исследования, правильно хранить контейнер или отправить пробу в лабораторию сразу после ее получения.

• Загрязнение пробы мочи туалетной бумагой, каловыми массами или менструальной кровью.

• Хирургическое вмешательство, выполненное за последние 7 дней до анализа (воз-

можно повышение уровня арилсульфатазы А в моче).

ЛИЗОЦИМ

Лизоцим (или мурамидаза) - низкомолекулярный фермент, который обнаруживается в слизи, слюне, слезной жидкости, секрете потовых и сальных желез, а также содержится в различных клетках и жидкостях внутренних сред организма. Он лизирует клеточную стенку грамположительных бактерий и вместе с системой комплемента и другими факторами иммунитета способствует их уничтожению. Фермент синтезируется в гранулоцитах и моноцитах и попадает в кровь после их разрушения. В моче лизоцим удается обнаружить лишь в тех случаях, когда его активность в плазме превышает нормальные показатели в 3 раза. Кроме того, лизоцим образуется в ткани почек, поэтому их повреждение также может сопровождаться появлением фермента в моче.

Уровень лизоцима в моче определяют с помощью нефелометрии. Полученные данные подтверждают после определения концентрации фермента в крови тем же способом.

Цель

• Облегчить диагностику острого моноцитарного или гранулоцитарного лейкоза; осуществлять контроль за динамикой этих заболеваний.

• Оценить функцию проксимальных почечных канальцев; диагностировать поражение почек.

• Диагностировать отторжение или инфаркт почечного трансплантата.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволит оценить функцию почек и иммунной системы.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать.

Процедура и последующий уход.

Мочу собирают в специальный контейнер в течение 24 ч; при этом первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа.

Меры предосторожности

• Исследование не следует проводить во время менструации.

• Пациент должен следить за тем, чтобы проба мочи не оказалась загрязненной туалетной бумагой или каловыми массами.

• В процессе сбора проб мочи контейнер должен храниться в холодильнике в закрытом состоянии.

• Если мочу получают с помощью постоянного пузырного катетера, мочеприемник должен храниться во льду.

• Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения.

Референтные значения. В норме суточная экскреция лизоцима с мочой составляет от 0 до 3 мг. Отклонение от нормы. Повышение активности лизоцима в моче отмечается при нарушении его реабсорбции в проксимальных канальцах, остром пиелонефрите, нефротическом синдроме, туберкулезе почек, тяжелых инфекционных заболеваниях (кроме пиелонефрита), отторжении или инфаркте почечного трансплантата (в норме уровень

лизоцима в моче остается повышенным в течение нескольких дней после трансплантации почки) и истинной полицитемии. Резкое и значительное повышение уровня лизоцима в моче возможно при остром или рецидивном моноцитарном или миеломоноцитарном лейкозе, умеренно выраженное повышение - при остром гранулоцитарном (миелоидном) лейкозе или рецидиве заболевания. У больных с лимфоцитарным лейкозом активность лизоцима в моче сохраняется в пределах нормы или снижается; при развитии миелобластного и миелоцитарного лейкоза стандартные значения активности фермента в моче не изменяются.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Отсутствие возможности собрать всю мочу за время исследования.

• Бактериурия (активность лизоцима в моче снижается).

• Попадание в пробу мочи крови или слюны (активность лизоцима в моче повышается).

ЦИКЛИЧЕСКИЙ АДЕНО-

ЗИНМОНОФОСФАТ

Циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) - нуклеотид, который образуется из циклического аденозинтрифосфата под действием фермента аденилатциклазы. Он определяет активность синтеза белка клетками. Оценка уровня цАМФ в моче после внутривенного введения стандартной дозы паратгормона позволяет выявить устойчивость почечных канальцев к действию данного гормона у больных с симптомами гипопаратиреоза и высоким уровнем

паратгормона в крови. Подобная клиническая картина характерна для псевдогипопаратиреоза 1-го типа - редкого наследственного заболевания. (При гипопаратиреозе 2-го типа экскреция цАМФ с мочой после введения паратгормона повышается, так как наследственный дефект не оказывает влияния на образование нуклеотида.)

Цель - облегчить дифференциальную диагностику гипопаратиреоза и псевдогипопаратиреоза.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ необходим для оценки функции паращитовидных желез.

• Пациента предупреждают, что для проведения исследования необходимо внутривенное введение раствора, содержащего паратгормон, в течение 15 мин с последующим сбором пробы мочи в течение 3-4 ч.

Предостережение. До начала исследования проводят кожную пробу с целью выявления аллергических реакций на применение паратгормона. Учитывая возможность побочных эффектов, необходимо иметь под рукой адреналин, блокаторы Н-рецепторов гистамина (дифенгидрамин) или глюкокортикоидные препараты (СолуМедрол).

• Непосредственно перед началом исследования пациента предупреждают, чтобы он не прикасался к венозному катетеру и не напрягал руку.

• Следует предупредить о возможных неприятных ощущениях во время пункции вены и о необходимости немедленно уведомить врача, если в месте венепункции появится сильное жжение, покраснение или отек кожи.

Оборудование. Препарат паратгормона (300 ЕД; ампулы должны храниться в холодильнике), стерильная вода для инъекций (0,9% раствор натрия хлорида вызывает преципитацию активного вещества), контейнер для сбора мочи с добавленной в него соляной кислотой.

Процедура и последующий уход

• Пациент опорожняет мочевой пузырь.

• Если мочу получают с помощью постоянного пузырного катетера, к нему следует подсоединить новый мочеприемник.

• При необходимости данную пробу мочи отправляют в лабораторию, в противном случае - сливают.

• Препарат паратгормона разводят стерильной водой для инъекций.

• Инфузию начинают с введения водного раствора 5% глюкозы, затем в течение 15 мин вводят раствор паратгормона. Начало введения паратгормона принимают за начало исследования.

• В течение 3-4 ч после окончания инфузии мочу собирают в специальный контейнер.

• В случае развития осложнений введение паратгормона прекращают.

• Учитывая возможность развития симптомов гиперкальциемии (включая сонливость, анорексию, тошноту, рвоту, головокружение и кишечные спазмы), за пациентом осуществляют постоянное наблюдение.

• При образовании гематомы или раздражении кожи в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Данное исследование противопоказано при положительной кожной пробе на препарат паратгормона и гиперкальциемии

(так как оно может привести к дальнейшему повышению уровня кальция в крови). У больных, получающих сердечные гликозиды, а также страдающих саркоидозом и заболеваниями почек или сердца, исследование следует проводить с осторожностью.

Пациент должен следить за тем, чтобы проба мочи не оказалась загрязненной туалетной бумагой или каловыми массами. Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения; если это невозможно, контейнер помещают в холодильник. Если мочу получают с помощью постоянного пузырного

катетера, мочеприемник должен храниться во льду. Референтные значения. В норме уровень цАМФ в моче составляет 0,3-3,6 мг/сут (СИ: 100-723 мкмоль/сут) или 0,29- 2,1 мг/г креатинина (СИ: 100- 723 мкмоль/моль креатинина). Отклонение от нормы. Нормальный уровень цАМФ, не изменяющийся после введения паратгормона, свидетельствует о псевдогипопаратиреозе 1-го типа. Факторы, влияющие на результат анализа. Загрязнение пробы мочи или нарушение правил ее хранения; отсутствие в контейнере необходимого консерванта (соляной кислоты).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ГОРМОНОВ В МОЧЕ

АЛЬДОСТЕРОН

Альдостерон - основной минералокортикоидный гормон, вырабатываемый корковым веществом надпочечников. Он способствует задержке натрия и экскреции калия почечными канальцами, участвуя, таким образом, в регуляции уровня артериального давления и водно-электролитного баланса. С другой стороны, секрецию альдостерона контролирует ренин-ангиотензиновая система. Подобная обратная связь имеет решающее значение в поддержании гомеостаза. Для определения уровня альдостерона в моче применяют радиоиммунологический анализ. Как правило, данное исследование выполняют после оценки уровня электролитов и активности ренина в сыворотке крови.

Цель - облегчить диагностику первичного и вторичного гиперальдостеронизма.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет оценить функциональное состояние коркового вещества надпочечников.

• Пациенту перед выполнением анализа следует придерживаться диеты с нормальным содержанием натрия (3 г/сут) и избегать потребления продуктов с повышенным его содержанием (бекон, соус барбекю, соленая говядина, бульон в кубиках или гранулах, соленые и маринованные продукты, картофельные чипсы и оливки).

• Во время сбора мочи следует избегать чрезмерных физических нагрузок и эмоциональных стрессов.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препа-

раты, которые могут повлиять на результат анализа мочи (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Мочу собирают в специальный контейнер в течение 24 ч; при этом первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа. Для поддержания рН мочи в пределах 4,0-4,5 в контейнер добавляют специальный консервант (например, борную кислоту).

• После сбора мочи пациент может перейти на обычную для него диету, возобновить прием препаратов и физические нагрузки.

Меры предосторожности

• При сборе мочи контейнер хранят в холодильнике или во льду.

• Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения.

Референтные значения. В норме суточная экскреция альдостерона с мочой колеблется от 3 до 19 мкг (СИ: от 8 до 51 нмоль). Отклонение от нормы. Повышение уровня альдостерона в моче указывает на первичный или вторичный гиперальдостеронизм. Как правило, первичный гиперальдостеронизм обусловлен гормонально-активной аденомой, однако возможен также при гиперплазии коркового вещества надпочечника. Вторичный гиперальдостеронизм встречается чаще и развивается вследствие избыточной стимуляции коркового вещества надпочечника (например, при активации ренин-ангиотензиновой системы у больных с артериальной гипертензией и заболеваниями, сопровождающимися развитием отеков). Вторичный гиперальдостеронизм встречается при злокаче-

ственной гипертензии, сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме и идиопатических, циклически появляющихся отеках. Снижение уровня альдостерона в моче может быть следствием болезни Аддисона, сольтеряющего синдрома и токсикоза беременных. В норме уровень гормона в моче во время беременности повышается, однако после родов быстро возвращается к нормальным значениям.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение диеты с нормальным содержанием натрия, а также избыточное потребление лакрицы или глюкозы.

• Выраженные физические нагрузки и эмоциональный стресс перед выполнением анализа (возможно повышение уровня альдостерона в моче из-за стимуляции выработки гормонов коркового вещества надпочечников).

• Радиоизотопные исследования в течение 1 нед до выполнения анализа.

• Отсутствие возможности собрать всю мочу за время исследования, правильно хранить контейнер или отправить пробу в лабораторию сразу после ее получения.

• Применение гипотензивных препаратов (возможно снижение уровня альдостерона в моче вследствие задержки натрия и жидкости).

• Терапия диуретиками и большинством кортикостероидных препаратов (возможно повышение уровня альдостерона в моче из-за повышения экскреции натрия).

• Применение некоторых кортикостероидных препаратов, таких, как флудрокортизон -

аналог минералокортикоидов (возможно снижение уровня альдостерона в моче).

СВОБОДНЫЙ КОРТИЗОЛ

Определение уровня свободного кортизола в моче, т.е. кортизола, не связанного с транскортином (кортикостероидсвязывающий глобулин) - метод выявления пациентов с гиперфункцией коркового вещества надпочечников и один из лучших методов диагностики синдрома Кушинга. В отличие от однократного определения уровня кортизола в плазме крови, определение суточной экскреции свободного кортизола с помощью радиоиммунологического анализа более информативно, так как полученные результаты не зависят от изменения выработки гормона в течение суток. Для подтверждения диагноза данное исследование применяют одновременно с определением уровня кортизола и АКТГ в плазме, 17-гид- роксикортикостероидов в моче и пробой с дексаметазоном.

Цель

• Диагностика синдрома Кушинга.

• Оценка функции коркового вещества надпочечников.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет оценить функциональное состояние надпочечников.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется, однако пациенту следует избегать чрезмерных физических нагрузок и эмоциональных стрессов во время сбора мочи.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Мочу собирают в специальный контейнер в течение 24 ч, при этом первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа. Для поддержания рН мочи в пределах 4,0-4,5 в контейнер добавляют специальный консервант.

• После сбора мочи пациент может возобновить прием препаратов и физические нагрузки.

Меры предосторожности. В процессе сбора мочи контейнер должен храниться в холодильнике или во льду.

Референтные значения. В норме суточная экскреция свободного кортизола с мочой не превышает 50 мкг (СИ: менее 138 ммоль). Отклонение от нормы. Повышение уровня свободного кортизола в моче наблюдается при синдроме Кушинга, обусловленном гиперплазией коркового вещества надпочечников, опухолью коркового вещества надпочечников или гипофиза, а также эктопической продукцией АКТГ. При заболеваниях печени и ожирении уровень гормона в моче существенно не повышается (несмотря на его повышение в плазме крови). Снижение уровня свободного кортизола в моче не имеет диагностической ценности и не обязательно свидетельствует о недостаточности коркового вещества надпочечников.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Отсутствие возможности собрать всю мочу за время ис-

следования и правильно хранить контейнер.

• Беременность (возможно повышение уровня свободного кортизола в моче).

• Лечение резерпином, фенотиазинами, морфином, амфетаминами, пероральными контрацептивами, даназолом, альдактоном и длительная терапия кортикостероидными препаратами (возможно повышение уровня свободного кортизола в моче).

• Терапия дексаметазоном, препаратами этакриновой кислоты, тиазидами и кетоконазолом (уровень свободного кортизола в моче снижается).

КАТЕХОЛАМИНЫ

Как правило, в моче оценивается уровень следующих основных катехоламинов - адреналина, норадреналина и дофамина. Исследование проводится с помощью спектрофлюориметрии. Адреналин вырабатывают клетки мозгового вещества надпочечников, дофамин - базальные ганглии центральной нервной системы, секреция норадреналина осуществляется обоими органами. Катехоламины играют роль в регуляции метаболизма и реализации реакции на стрессовые ситуации (в частности, обеспечивают готовность к реакции типа борьбы или бегства). Катехоламины могут также синтезироваться некоторыми опухолями. Наиболее достоверным считается определение уровня катехоламинов в суточной моче, так как их выработка варьирует в течение суток и провоцируется такими факторами, как боль, жара, холод, эмоциональный стресс, физическая нагрузка, гипогликемия, травма, кровотечение, асфиксия и при-

менение наркотических веществ. Определение уровня катехоламинов в отдельно взятой пробе мочи допустимо у больных, перенесших гипертонический криз. Для получения наиболее полной информации, касающейся секреции катехоламинов, в моче определяют уровень не только самих гормонов, но и их метаболитов - метанефрина, норметанефрина, гомованилиновой кислоты (ГВК) и ванилилминдальной кислоты (ВМК). В норме суточная экскреция метаболитов превышает экскрецию катехоламинов.

Цель

• Диагностика феохромоцитомы у больных с артериальной гипертензией неясного генеза.

• Выявление нейробластомы, ганглионевромы и дисфункции вегетативной нервной системы.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволит оценить функцию надпочечников.

• Пациента просят воздержаться от употребления шоколада, кофе и бананов в течение 7 ч до начала исследования; во время сбора мочи необходимо избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок.

• Пациенту сообщают, что для анализа необходима отдельная порция мочи или моча, собранная в течение суток, и объясняют, как ее собирать.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Мочу собирают в специальный контейнер в течение 24 ч; для поддержания рН мочи на уров-

не не более 3,0 в контейнер добавляют специальный консервант (при исследовании уровня катехоламинов в отдельной порции мочи ее следует собрать сразу после гипертонического криза).

• После сбора мочи пациент может перейти на обычную для него диету, возобновить прием препаратов и физические нагрузки.

Меры предосторожности

• В процессе сбора мочи контейнер хранят в холодильнике или

во льду.

• Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения.

Референтные значения. В норме уровень адреналина в моче составляет от 0 до 20 мкг/сут (СИ: от 0 до 109 нмоль/сут), норадреналина - от 15 до 80 мкг/сут (СИ: от 89 до 473 нмоль/сут), дофамина - от 65 до 400 мкг/сут (СИ: от 425 до 2610 нмоль/сут). Отклонение от нормы. У больных с артериальной гипертензией неясного генеза повышение уровня катехоламинов в моче после развития гипертонического криза, как правило, свидетельствует о феохромоцитоме (необходимо также исключить множественную эндокринную неоплазию). Уровень метаболитов катехоламинов в моче при этом также повышается. Исключение составляет ГВК - производное дофамина; ее высокая экскреция позволяет исключить феохромоцитому, так как опухоль синтезирует преимущественно адреналин, первичным метаболитом которого является ВМК. Повышение уровня катехоламинов в моче без существенного подъема артериального давления свидетельствует о нейробластоме или ганглионевроме (однако более достоверным при-

знаком этих опухолей является повышенная экскреция ГВК). Повышенная экскреция катехоламинов наблюдается также при ожогах, перитоните, шоке, сепсисе, легочном сердце, маниакально-депрессивных расстройствах и депрессивном неврозе. Псевдопаралитическая миастения и прогрессирующая мышечная дистрофия обычно сопровождаются повышением экскреции катехоламинов, однако этот анализ редко применяют при диагностике данных заболеваний. Если уровень катехоламинов в моче снижен или находится на нижней границе нормы, можно предположить дисфункцию вегетативной нервной системы, которая часто проявляется развитием ортостатической гипотензии.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Невозможность прекратить применение некоторых препаратов, собрать всю мочу за время исследования и правильно хранить контейнер.

• Физические нагрузки или эмоциональный стресс (повышают уровень катехоламинов в моче).

• Применение кофеина, инсулина, нитроглицерина, аминофиллина, симпатомиметиков, метилдопы, трициклических антидепрессантов, хлоралгидрата, хинидина, хинина, тетрациклинов, витаминов группы B, изопреналина, леводопы и ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) может вызвать повышение уровня катехоламинов в моче.

• Применение клонидина, гуанетидина, резерпина и рентгеноконтрастных веществ, содержащих йод (возможно снижение уровня катехоламинов в моче).

• Применение фенотиазинов, эритромицина и препаратов, со-

держащих метенамин (возможно повышение или снижение уровня катехоламинов в моче).

ЭСТРОГЕНЫ

Определение общего уровня эстрогенов в моче позволяет количественно оценить экскрецию этрадиола, эстрона и эстриола. Эти три гормона обнаруживаются в моче в наибольших количествах и имеют наибольшую диагностическую значимость. Для анализа обычно используют гельхроматографию с последующей спектрофотофлюориметрией. Дополнительную информацию о функциональном состоянии яичников можно получить с помощью цитологического исследования влагалищного мазка, определения уровня прегнандиола и фолликулостимулирующего гормона в моче, а также прогестероновой пробы.

Цель

• Оценить функциональное состояние яичников; установить причину аменореи и гиперэстрогенемии (у женщин).

• Выявить опухоль яичника, яичка или коркового вещества надпочечника.

• Оценить состояние фетоплацентарной системы.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет оценить функциональное состояние яичников (яичек), а у беременных также развитие плода и функцию плаценты.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациенту, который будет собирать пробу мочи в домашних условиях, объясняют, каким образом это сделать.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Мочу собирают в специальный контейнер в течение 24 ч, при этом первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа. Для поддержания рН мочи в пределах 3,0-5,0 в контейнер добавляют специальный консервант.

• При анализе мочи у беременных примерный срок беременности указывают на направлении в лабораторию.

• При анализе мочи у небеременных женщин указывают фазу менструального цикла.

• После сбора мочи пациент может возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности. В процессе сбора мочи контейнер хранят в холодильнике или во льду. Референтные значения. У небеременньгх женщин общий уровень эстрогенов в моче зависит от фазы менструального цикла, кратковременно повышаясь накануне (в середине цикла) и снижаясь сразу после наступления овуляции; затем экскреция эстрогенов постепенно увеличивается по мере созревания желтого тела и резко снижается после его дегенерации и начала менструации. В норме экскреция эстрогенов с мочой составляет 4-60 мкг/сут у небеременных женщин, в I триместре беременности - 0-800 мкг/сут, во II - 800-5000 мкг/

сут, в III - 5000-50 000 мкг/сут.

У мужчин уровень эстрогенов в моче колеблется от 4 до 25 мкг/ сут, у женщин в постменопаузе он не превышает 10 мкг/сут. Отклонение от нормы. Снижение общего уровня эстрогенов в моче наблюдается при аплазии, а также первичной (синдром Стайна-Левенталя) или вторичной недостаточности яичников, обусловленной гипофункцией гипофиза, надпочечников или метаболическими нарушениями. Повышение экскреции эстрогенов с мочой у небеременных женщин возможно при опухолях яичников или надпочечников, гиперплазии коркового вещества надпочечников, метаболических нарушениях или поражении печени. У мужчин повышенная экскреция эстрогенов с мочой наблюдается при опухолях яичек.

Во время беременности повышенный уровень эстрогенов в моче считается нормой, причем уровень их по мере увеличения срока беременности постепенно повышается.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Применение кортикостероидных препаратов, метенамина манделата, феназопиридина гидрохлорида, фенотиазинов, тетрациклинов, фенолфталеина, ампициллина, мепробамата, препаратов сенны, препаратов, изготовленных из высушенного коркового вещества крушины Пурша (Rhamnus purshiana), и гидрохлоротиазида (возможно повышение или снижение уровня эстрогенов в моче).

ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ЭСТРИОЛ

Плацентарный эстриол - основной эстроген, экскретируемый с мочой во время беременнос-

ти. Определение его уровня в моче в динамике позволяет судить о состоянии плода и оценивать его жизнеспособность. Неуклонное повышение экскреции эстриола свидетельствует о сохранной функции плаценты и в большинстве случаев о нормальном развитии плода. У небеременных женщин и мужчин он в гораздо меньших количествах продуцируется яичниками и яичками, а также клетками коркового вещества надпочечников.

Определение уровня эстриола в моче показано беременным из группы риска. Повторные анализы позволяют подтвердить или опровергнуть постепенное повышение экскреции гормона с мочой, которое должно наблюдаться при нормально протекающей беременности. Как правило, с помощью радиоиммунологического анализа исследуют суточную мочу, так как уровень эстриола в течение суток колеблется. Определение уровня эстриола в сыворотке крови считается более достоверным, чем оценка его экскреции с мочой. Цель - оценить состояние фетоплацентарной системы (особенно у беременных из группы риска).

Подготовка

• Следует объяснить пациентке, что анализ позволит выяснить, нормально ли функционирует плацента, так как это жизненно важно для нормального развития плода.

• Каких-либо ограничений в диете или режиме питания не требуется.

• Пациентке сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать. От того, правильно ли собрана моча, зависит достоверность результата.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациентка препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Мочу собирают в специальный контейнер в течение 24 ч, при этом первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа. Для поддержания рН мочи в пределах 3,0-5,0 в контейнер добавляют специальный консервант. Анализ необходимо повторять 2 раза в неделю.

• Пробу мочи необходимо отправить в лабораторию сразу после получения. При анализе мочи у беременных примерный срок беременности указывают на направлении.

• После сбора мочи пациентка может возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• В процессе сбора мочи контейнер хранят в холодильнике или во льду.

• Суточная экскреция эстриола с мочой может варьировать. Поэтому во избежание ложноположительных или ложноотрицательных результатов некоторые врачи сравнивают вновь полученный показатель со средним показателем, выведенным по результатам трех предшествующих анализов мочи.

Референтные значения. В норме суточная экскреция эстриола с мочой колеблется в широких пределах. Однако регулярное исследование мочи позволяет выявить неуклонное повышение уровня гормона и отразить этот процесс графически (см. Экскреция эстриола с мочой).

Экскреция эстриола с мочой

В норме уровень эстриола в моче повышается по мере увеличения срока беременности. Поэтому любое существенное изменение этой закономерности может свидетельствовать о нарушении состояния фетоплацентарной системы и требует применения неотложных мер.

Отклонение от нормы. Снижение уровня эстриола в моче на 40% от исходного значения, регистрируемое в двух последовательно взятых суточных пробах мочи, указывает на плацентарную недостаточность и угрозу развития гипоксии плода. Снижение суточной экскреции эстриола на 20% в течение 2 нед или отсутствие последовательного повышения уровня гормона в моче также свидетельствуют о нарушении функции плаценты и поражении плода. Это обстоятельство с учетом состояния беременной и других признаков гипоксии плода может потребовать выполнения кесарева сечения.

Постоянно низкий уровень эстриола в моче может быть следствием недостаточности надпочечников и врожденных пороков развития плода (например, анэнцефалии), резус-конфликта или дефицита плацентарной сульфатазы.

При снижении скорости клубочковой фильтрации у беременной (например, вследствие артериальной гипертензии или сахарного диабета) уровень эстриола в моче может быть низким или нормальным. Однако до тех пор, пока он продолжает повышаться и осложнения отсутствуют, беременность не прерывается. Резкое или постепенное снижение суточной экскреции эстриола указывают на тяжелую гипоксию плода.

Высокий уровень эстриола в моче наблюдается при многоплодной беременности.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Невозможность собрать всю мочу за время исследования.

• Невозможность хранить контейнер в холодильнике или во льду.

• Невозможность поддерживать необходимую кислотность пробы мочи.

• Применение кортикостероидных препаратов, метенамина манделата, фенотиазинов, феназопиридина, тетрациклинов, фенолфталеина, ампициллина, мепробамата, препаратов сенны, препаратов, изготовленных из высушенного коркового вещества крушины Пурша (Rhamnus purshiana), и гидрохлоротиазида.

• Гемоглобинопатии, анемия, истощение, поражение печени или кишечника у беременной (уровень эстриола в моче снижается).

ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНА-

ДОТРОПИН

Обнаружение хорионического гонадотропина (ХГ) в моче - качественный тест на беременность, который становится информативным уже через 14 дней после овуляции. Выработка ХГ, гликопротеида, препятствующего инволюции желтого тела в конце нормального менструального цикла, начинается после оплодотворения. В I триместре экскреция ХГ с мочой быстро возрастает, достигая максимального значения на 10-й неделе беременности. В последующем уровень ХГ в моче снижается (до 10% от максимального).

Обычно ХГ в моче выявляют с помощью реакции подавления гемагглютинации. Этот тест дает как качественную, так и количественную информацию. Качественный тест проще и дешевле количественного (определение уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке крови), поэтому он бо-

лее часто применяется для выявления беременности.

Цель

• Выявить или подтвердить беременность.

• Диагностировать пузырный занос или опухоли, продуцирующие ХГ, угрожающий аборт или смерть плода.

Подготовка

• Пациентке следует объяснить, что этот тест позволяет обнаружить беременность и определить ее сроки, а также выявить некоторые из злокачественных опухолей.

• Пациентке не следует пить жидкости в течение 8 ч до выполнения анализа.

• Пациентке объясняют, что для выполнения теста необходима утренняя порция мочи или суточная моча (в зависимости от того, для качественного или количественного теста ее собирают).

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациентка препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• С целью обнаружения беременности (качественный анализ) исследуют утреннюю или произвольно взятую (при невозможности получения утренней) порцию мочи.

• Для проведения количественного анализа мочу собирают в течение 24 ч, при этом первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа.

• Время последней менструации необходимо указать на направлении в лабораторию.

• После сбора мочи пациентка может возобновить прием пре-

паратов и жидкости в обычном объеме.

Меры предосторожности

• В процессе сбора мочи контейнер хранят в холодильнике или

во льду.

• Во избежание ложноотрицательных результатов тест следует выполнять, если задержка менструации составляет не менее 5 сут.

Референтные значения. При проведении качественного иммунологического анализа полученные результаты классифицируют как отрицательные (беременность не выявлена) или положительные (беременность обнаружена). Количественный анализ позволяет определить уровень ХГ в моче: в I триместре беременности он должен составлять 500 000 МЕ/сут, во II - от 10 000 до 25 000 МЕ/

сут, а в III - от 5000 до 15 000 МЕ/сут.

В моче небеременных женщин и мужчин ХГ в норме не определяется.

Отклонение от нормы

У беременных

Повышение суточной экскреции ХГ с мочой может указывать на развитие многоплодной беременности или гемолитической болезни плода, а снижение быть признаком угрожающего аборта или внематочной беременности. У небеременных женщин и у мужчин

ХГ начинает определяться в моче при хориокарциноме, опухолях яичников или яичек, меланоме, миеломной болезни, а также раке желудка, печени, поджелудочной железы или молочной железы.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Выраженная протеинурия (менее 1 г/сут), гематурия или повышение СОЭ (в зависимости

от метода оценки возможны ложноположительные результаты).

• Ранний срок беременности, внематочная беременность или угрожающий аборт (возможны

ложноотрицательные результаты).

• Применение фенотиазинов (возможны ложноположительные или ложноотрицательные результаты).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ МЕТАБОЛИТОВ В МОЧЕ

ПРЕГНАНТРИОЛ

Уровень прегнантриола (метаболита предшественника кортизола - 17-гидроксипрогестерона) в моче определяют с помощью спектрофотометрии. В норме он экскретируется в весьма незначительных количествах. Однако нарушение превращения 17-гид- роксипрогестерона в кортизол сопровождается резким повышением экскреции прегнантриола с мочой.

Повышение уровня прегнантриола в моче свидетельствует об адреногенитальном синдроме. Для определения уровня андрогенов одновременно определяют суточную экскрецию 17-кетостероидов и 17-кетогенных стероидов. Повышение уровня андрогенов служит признаком адреногенитального синдрома (при врожденной гиперплазии коркового вещества надпочечников).

Цель

• Диагностика адреногенитального синдрома.

• Контроль за эффективностью заместительной терапии кортизолом.

• Диагностика гипофункции аденогипофиза или гиперфункции коркового вещества надпочечников.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет определить уровень секреции некоторых гормонов (при обследо-

вании ребенка цель анализа объясняют его родителям).

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Мочу собирают в специальный контейнер в течение 24 ч, при этом первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа. Для поддержания рН мочи в пределах 4,0-4,5 в контейнер добавляют специальный консервант.

• После сбора мочи пациент может возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• В процессе сбора мочи контейнер хранят в холодильнике или

во льду.

• Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения.

Референтные значения. У пациентов 16 лет и старше нормальная экскреция прегнантриола с мочой составляет 0,4-2,5 мг/сут (СИ: 1,2-7,5 мкмоль/сут), у пациентов 16 лет и старше - от 0,1

до 1,8 мг/сут (СИ: 0,3-5,3 мкмоль/сут).

Отклонение от нормы. Повышение уровня прегнантриола в моче свидетельствует об адреногенитальном синдроме, обусловленном повышенной секрецией андрогенов корковым веществом надпочечников. Для этого синдрома характерна вирилизация: у девочек не развиваются вторичные половые признаки, а при рождении отмечается выраженная маскулинизация наружных половых органов; патологические изменения у новорожденных мальчиков не определяются, однако в последующем происходит преждевременное соматическое и половое развитие. Повышение уровня прегнантриола в моче у больных, получающих заместительную терапию кортизолом, свидетельствует о недостаточности дозы последнего. В тех случаях, когда доза экзогенного кортизола достаточна и препятствует избыточной продукции АКТГ, а следовательно, 17-гидроксипрогестерона, уровень прегнантриола в моче снижается до нормальных цифр. Факторы, влияющие на результат анализа

• Применение АКТГ (уровень прегнантриола в моче повышается).

• Применение пероральных контрацептивов и прогестерона (уровень прегнантриола в моче снижается).

• Неправильное хранение контейнера во время сбора мочи и несвоевременное ее отправление в лабораторию.

17-ГИДРОКСИКОРТИКО- СТЕРОИДЫ

17-Гидроксикортикостероиды (17-ГКС) - метаболиты гормо-

нов, регулирующих глюконеогенез, причем 80% всех 17-ГКС, экскретируемых с мочой, являются продуктами метаболизма кортизола (основного гормона коркового вещества надпочечников). Таким образом, определение уровня 17-ГКС в моче позволяет оценить секрецию этого гормона и, следовательно, функцию коркового вещества надпочечников. Как правило, определяют 24-часовую экскрецию 17-ГКС с мочой, так как выработка кортизола подвержена колебаниям в течение суток и зависит от многих факторов. Анализ проводят с помощью колоночной хроматографии или спектрофотофлюориметрии с применением реактива Портера-Силбера. Для подтверждения полученных данных определяют уровень кортизола в плазме крови, свободного кортизола и 17-кетостерои- дов в моче, а также проводят пробы с АКТГ и дексаметазоном. Из всех перечисленных анализов определение уровня свободного кортизола в моче - наиболее чувствительный метод диагностики гиперкортицизма. Цель - оценить функцию коркового вещества надпочечников. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет оценить функциональное состояние надпочечников.

• Пациент должен ограничивать потребление напитков и продуктов, которые могут исказить результаты анализа (кофе, чай), а также избегать чрезмерных физических нагрузок и эмоциональных стрессов во время сбора мочи.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Мочу собирают в специальный контейнер в течение 24 ч, при этом первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа. Чтобы приостановить процессы распада в моче, в контейнер добавляют специальный консервант. Контейнер маркируют; на направлении в лабораторию обязательно указывают пол пациента.

• После сбора мочи пациент может перейти на обычную для него диету и возобновить прием препаратов и физические нагрузки.

Меры предосторожности. В процессе сбора мочи контейнер хранят в холодильнике или во льду. Референтные значения. У мужчин экскреция 17-ГКС с мочой составляет 4,5-12 мг/сут (СИ: 12,4-33,1 мкмоль/сут), у женщин - 2,5-10 мг/сут (СИ: 6,9- 27,6 мкмоль/сут), у детей в возрасте 8-12 лет она составляет менее 4,5 мг/сут (СИ: менее 12,4 мкмоль/сут), у детей младше 8 лет экскреция 17-ГКС не превышает 1,5 мг/сут (СИ: менее 4,14 мкмоль/сут). Отклонение от нормы. Повышение экскреции 17-ГКС с мочой - признак синдрома Кушинга, аденомы или рака надпочечников и опухоли гипофиза. Кроме того, уровень 17-ГКС в моче возрастает при вирилизме, гипертиреозе, выраженной артериальной гипертензии, остром панкреатите, эклампсии, тяжелом стрессе.

Снижение уровня 17-ГКС в моче может быть следствием болезни Аддисона, гипофункции аденогипофиза или тяжелого гипотиреоза.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию, неправильное хранение контейнера, исследование не всей мочи, выделенной за время исследования.

• Применение мепробамата, спиронолактона, аскорбиновой кислоты, хлоралгидрата, глютетимида, хлордиазепоксида, бензилпенициллина, гидроксизина, хинидина, хинина, препаратов йода и метенамина (возможно повышение экскреции 17-ГКС с мочой).

• Применение гидралазина, фенитоина, тиазидных диуретиков, эстрогенов, пероральных контрацептивов, фенотиазинов, налидиксовой кислоты и резерпина (возможно снижение экскреции 17-ГКС с мочой).

17-КЕТОСТЕРОИДЫ

Уровень 17-кетостероидов (17- КС) в моче определяют с помощью спектрофотофлюориметрии. Они представляют собой стероиды и их метаболиты, содержащие кетоновую группу в положении С-17, и вырабатываются преимущественно надпочечниками, а также яичками и яичниками.

Несмотря на то что не все 17- КС являются мужскими половыми гормонами, они обладают андрогенной активностью. Например, избыточная выработка 17-КС может стать причиной гирсутизма и гипертрофии кли-

тора и полового члена, а повышение их уровня в крови беременной - привести к развитию мочеполовой системы по мужскому типу у плода женского пола. Не все мужские половые гормоны относятся к 17-КС (как, например, тестостерон - наиболее сильный андрогенный гормон), поэтому их уровень в крови и моче позволяет судить об андрогенной активности лишь приблизительно. С целью получения дополнительной информации о секреции андрогенов одновременно с уровнем 17- КС определяют уровень тестостерона в плазме крови.

Цель

• Выявить нарушение функции надпочечников и половых желез.

• Диагностировать адреногенитальный синдром (врожденная гиперфункция надпочечников).

• Оценить эффективность лечения адреногенитального синдрома кортизолом.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет оценить гормональный баланс.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется, однако пациенту следует избегать чрезмерных физических нагрузок и эмоциональных стрессов во время сбора мочи.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Мочу собирают в специальный контейнер в течение 24 ч, при

этом первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа. Для поддержания рН мочи в пределах 4,0-4,5 в контейнер добавляют специальный консервант. Контейнер маркируют; на направлении в лабораторию обязательно указывают пол пациента.

• После сбора мочи пациент может возобновить прием препаратов и физические нагрузки.

Меры предосторожности

• При сборе мочи контейнер хранят в холодильнике или во льду.

• Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения.

Референтные значения. У мужчин экскреция 17-КС с мочой колеблется от 10 до 25 мг/сут (СИ: 35-87 мкмоль/сут), у женщин - от 4 до 6 мг/сут (СИ: 4-21 мкмоль/ сут), у детей в возрасте 10-14 лет она составляет 1-6 мг/сут (СИ: 2-21 мкмоль/сут), у детей младше 10 лет экскреция 17-КС не превышает 3 мг/сут (СИ: менее 10 мкмоль/сут).

Оценить экскрецию отдельных стероидов из группы 17-КС позволяет газожидкостная хроматография (см. Показатели нормальной экскреции отдельных представителей 17-КС с мочой). Газожидкостная хроматография позволяет определить уровень (в мг/сут) отдельных кетостероидов в моче, облегчая таким образом дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся изменением общей экскреции 17-КС. Отклонение от нормы. Повышенная экскреция 17-КС с мочой наблюдается при гиперплазии, раке и аденоме коркового вещества надпочечников, а также при адреногенитальном синдроме. У женщин подобные изменения возможны при дисфункции яични-

Показатели нормальной экскреции отдельных представителей 17-КС с мочой

ков (например, при поликистозе яичников или синдроме СтайнаЛевенталя), а также лютеиноме и арренобластоме. У мужчин повышение уровня 17-КС в моче наблюдается при гландулоцитоме (опухоль из клеток Лейдига). Кроме того, повышение выработки 17- КС обычно происходит во время беременности, при тяжелом стрессе, хронических инвалидизирующих заболеваниях. Снижение экскреции 17-КС с мочой характерно для болезни Аддисона, пангипопитуитаризма и евнухоидизма. Подобные изменения могут появиться после кастрации, а также у лиц, страдающих кретинизмом, микседемой или нефрозом. У больных с адреногенитальным синдромом, получающих терапию кортизолом, уровень 17-КС нормализуется после оптимизации дозы препарата.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию, неправильное хранение контейнера, невозможность собрать всю мочу за время исследования и несвоевременная отправка ее в лабораторию.

• Примесь менструальной крови в пробе мочи.

• Применение мепробамата, фенотиазинов, АКТГ, антибиотиков, дексаметазона, спиронолактона и олеандомицина (возможно повышение экскреции 17-КС с мочой).

• Применение эстрогенов, пенициллина, этакриновой кислоты и фенитоина (возможно снижение экскреции 17-КС с мочой).

• Применение налидиксовой кислоты и хинина (возможно повышение или снижение экскреции 17-КС с мочой).

17-КЕТОГЕННЫЕ СТЕРОИДЫ

Уровень 17-кетогенных стероидов (17-КГС) в моче определяют с помощью спектрофлюориметрии. К ним относятся 17-ГКС (кортизол и его метаболиты) и другие гормоны коркового вещества надпочечников (такие, как прегнантриол), которые в лабораторных условиях способны окисляться и превращаться в 17-КС. Таким образом, 17-КГС объединяют большую группу кортикостероидов, поэтому определение их суммарной экскреции с мочой позволяет получить полное представление о функциональном состоянии коркового вещества надпочечников. Для проведения дифференциальной диагностики между отдельными заболеваниями это исследование дополняют другими анализами, такими, как определение уровня АКТГ и кортизола в плазме крови, пробы с АКТГ, дексаметазоном или метирапоном.

Цель

• Оценить функцию коркового вещества надпочечников и яичек.

• Диагностика синдрома Кушинга и болезни Аддисона.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет оценить функциональное состояние коркового вещества надпочечников.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется, однако пациенту следует избегать чрезмерных физических нагрузок и эмоциональных стрессов во время сбора мочи.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собрать.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Мочу собирают в специальный контейнер в течение 24 ч, при этом первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа. Для поддержания рН мочи в пределах 4,0 - 4,5 в контейнер добавляют специальный консервант. Контейнер маркируют; на направлении в лабораторию обязательно указывают пол пациента.

• После сбора мочи пациент может возобновить прием препаратов и физические нагрузки.

Меры предосторожности

• При сборе мочи контейнер хранят в холодильнике или во льду.

• Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения.

Референтные значения. У мужчин экскреция 17-КГС с мочой колеблется от 4 до 24 мг/сут (СИ: 13-49 мкмоль/сут), у женщин -

от 2 до 12 мг/сут (СИ: 7-42

мкмоль/сут), у детей в возрасте 11-14 лет она составляет 2-9 мг/ сут (СИ: 2-21 мкмоль/сут), а у детей младше 11 лет - 0,1-4 мг/ сут (СИ: 0,3-14 мкмоль/сут). Отклонение от нормы. Повышение уровня 17-КГС в моче - признак гиперфункции надпочечников. Оно характерно для синдрома Кушинга, адреногенитального синдрома (обусловленного врожденной гиперплазией надпочечников), а также рака и аденомы надпочечников. Кроме того, экскреция 17-КГС повышается при тяжелых заболеваниях (ожоги, инфекции, хирургические вмешательства) и эмоциональном стрессе.

Снижение уровня 17-КГС в моче указывает на снижение функции надпочечников и возможно при болезни Аддисона, пангипопитуитаризме, кретинизме и кахексии.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию, неправильное хранение контейнера, невозможность собрать всю мочу за время исследования и несвоевременная отправка ее в лабораторию.

• Применение АКТГ, мепробамата, фенотиазинов, спиронолактона, пенициллина, олеандомицина и гидралазина (возможно повышение экскреции 17-КГС с мочой).

• Применение эстрогенов, хинина, резерпина, тиазидных диуретиков и длительная терапия кортикостероидными препаратами (возможно снижение экскреции 17-КГС с мочой).

• Применение налидиксовой кислоты, дексаметазона, карбамазепина, цефалотина и тиапрофеновой кислоты (возможно повышение или снижение экскреции 17-КГС с мочой).

ВАНИЛИЛМИНДАЛЬНАЯ КИСЛОТА

Уровень ванилилминдальной кислоты (ВМК) в моче определяют с помощью спектрофлюориметрии. ВМК - продукт метаболизма (который происходит в печени) основных катехоламинов, адреналина и норадреналина, обнаруживаемый в моче в наибольших количествах. Таким образом, ее экскреция позволяет судить о выработке этих гормонов в организме. Как и оценка суммарной экскреции катехоламинов с мочой, определение уров-

ня ВМК помогает диагностировать опухоли, секретирующие катехоламины, в частности феохромоцитому, и оценить функциональное состояние мозгового вещества надпочечников - основного места синтеза катехоламинов. Уровень ВМК предпочтительно определять в суточной моче (а не в произвольно взятой порции), так как он подвержен суточным колебаниям. Одновременно возможно определение экскреции других метаболитов катехоламинов - метанефрина, норметанефрина и гомованилиновой кислоты. У больных с артериальной гипертензией анализ будет наиболее информативным, если пробу мочи собрать во время гипертонического криза.

Цель

• Облегчить диагностику феохромоцитомы, нейробластомы и ганглионевромы.

• Оценить функциональное состояние коркового вещества надпочечников.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволит оценить функцию надпочечников.

• Пациента просят воздержаться от продуктов и напитков, содержащих фенольные кислоты, например кофе, чая, бананов, цитрусовых, шоколада, ванили и газированной воды, в течение 3 дней до проведения теста.

• Во время сбора мочи необходимо избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препа-

раты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Мочу собирают в специальный контейнер в течение 24 ч, при этом первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа. Для поддержания рН мочи, равным 3,0, в контейнер добавляют специальный консервант.

• После сбора мочи пациент может перейти на обычную для него диету, возобновить прием препаратов и физические нагрузки.

Меры предосторожности

• При сборе мочи контейнер хранят в холодильнике или во льду.

• Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения.

Референтные значения. У взрослых экскреция ВМК с мочой в норме составляет от 1,4 до 6,5 мг/ сут (СИ: 7-33 мкмоль/сут). Отклонение от нормы. Повышение уровня ВМК в моче встречается при опухолях, секретирующих катехоламины. Для уточнения диагноза и исключения феохромоцитомы показано проведение дальнейших исследований, включая определение экскреции с мочой гомованилиновой кислоты. Если диагноз феохромоцитомы не вызывает сомнений, у больного следует исключить множественную эндокринную неоплазию - наследственное заболевание, часто сопутствующее феохромоцитоме (это заболевание следует также исключить у членов семьи больного с подтвержденной феохромоцитомой).

Факторы, влияющие на результат анализа

• Физические нагрузки или эмоциональный стресс (повышают уровень катехоламинов в моче).

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию, неправильное хранение контейнера и несвоевременное отправление мочи в лабораторию.

• Применение адреналина, норадреналина, карбоната лития, метокарбамола повышает экскрецию ВМК с мочой; хлорпромазин, гуанетидин, резерпин, ингибиторы МАО, клонидин снижают экскрецию ВМК с мочой; леводопа и салицилаты повышают или снижают экскрецию ВМК с мочой.

ГОМОВАНИЛИНОВАЯ КИСЛОТА

Гомованилиновая кислота (ГВК) является метаболитом дофамина, одного из трех основных катехоламинов. Дофамин, предшественник адреналина и норадреналина, синтезируется преимущественно клетками головного мозга. В печени большая его часть превращается в ГВК, которая экскретируется почками. Поэтому в моче обнаруживаются лишь небольшие количества неизмененного дофамина.

Количественное определение уровня ГВК в моче осуществляется с помощью двухмерной хроматографии. Как правило, анализ выполняют одновременно с определением экскреции основных катехоламинов и других их метаболитов - метанефрина, норметанефрина и ВМК. Цель

• Диагностика нейробластомы и ганглионевромы.

• Исключение феохромоцитомы. Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволит оценить секрецию некоторых гормонов.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется, однако пациенту следует избегать чрезмерных физических нагрузок и эмоциональных стрессов во время сбора мочи.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Мочу собирают в специальный контейнер в течение 24 ч, при этом первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа. Для поддержания рН мочи в пределах 2,0-4,0 в контейнер добавляют специальный консервант.

• После сбора мочи пациент может возобновить прием препаратов и физические нагрузки.

Меры предосторожности

• При сборе мочи контейнер хранят в холодильнике или во льду.

• Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения.

Референтные значения. Экскреция ГВК с мочой у взрослых в норме составляет менее 10 мг/ сут (СИ: менее 55 мкмоль/сут). Отклонение от нормы. Повышение уровня ГВК в моче позволяет предположить у больного нейробластому, злокачественную мягкотканную опухоль, которая развивается у младенцев и детей младшего возраста, или ганглионеврому - опухоль из элементов симпатических нервных узлов, которая обнаруживается у детей старшего возраста

и подростков и редко метастазирует. У больных с феохромоцитомой экскреция ГВК повышается редко, так как опухоль синтезирует преимущественно адреналин, который в процессе метаболизма превращается в ВМК. Таким образом, высокий уровень ГВК в моче обычно позволяет исключить феохромоцитому.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию, неправильное хранение контейнера, невозможность собрать всю мочу за время исследования и несвоевременная отправка ее в лабораторию.

• Физические нагрузки или эмоциональный стресс во время сбора мочи (возможно повышение уровня ГВК в моче).

• Применение ингибиторов МАО снижает уровень ГВК в моче вследствие подавления метаболизма дофамина.

• Применение аспирина, метокарбамола и леводопы может вызвать повышение или снижение уровня ГВК в моче.

5-ГИДРОКСИИНДОЛУКСУС-

НАЯ КИСЛОТА

К количественному определению уровня 5-гидроксииндолуксус- ной кислоты (5-ГИУК) в моче прибегают в основном для выявления пациентов с карциноидной опухолью (аргентаффинома). Карциноидная опухоль обнаруживается преимущественно в кишечнике или червеобразном отростке и секретирует серотонин, который в процессе метаболизма превращается в

5-ГИУК. Экскрецию 5-ГИУК с

мочой определяют с помощью калориметрии; наиболее досто-

верные результаты можно получить при исследовании суточной мочи, так как это позволяет обнаружить карциноидные опухоли, секретирующие серотонин в малых количествах или непостоянно.

Цель - диагностика карциноидных опухолей.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что представляет собой серотонин и с какой целью выполняют этот анализ.

• Пациента просят воздержаться от употребления продуктов, содержащих серотонин (бананы, сливы, ананасы, авокадо, баклажаны, томаты и грецкие орехи), в течение 4 дней до проведения анализа.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Мочу собирают в специальный контейнер в течение 24 ч, при этом первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа. Для поддержания рН мочи в пределах 2,0-4,0 в контейнер добавляют специальный консервант.

• После сбора мочи пациент может вновь перейти на обычную для него диету и возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• При сборе мочи контейнер хранят в холодильнике или во льду.

• Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения.

Референтные значения. В норме 5-ГИУК в моче не определяется (качественный анализ); при количественном анализе ее экскреция с мочой составляет от 2 до 7 мг/ сут (СИ: 10,4-36,6 мкмоль/сут). Отклонение от нормы. Выраженное повышение экскреции 5- ГИУК с мочой (до 200-600 мг/сут или 1040-3120 мкмоль/сут, СИ) свидетельствует о карциноидной опухоли. Однако способность карциноидных опухолей накапливать и секретировать серотонин варьирует, поэтому у некоторых больных с карциноидным синдромом (метастатические карциноидные опухоли) уровень 5-ГИУК в моче может быть нормальным. Как правило, для получения достоверных результатов анализ повторяют многократно.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию, неправильное хранение контейнера, невозможность собрать всю мочу за время исследования и несвоевременная отправка ее в лабораторию.

• Выраженные желудочно-кишечные расстройства или диарея.

• Применение мелфалана, резерпина, метамфетамина и фторурацила вызывает повышение уровня 5-ГИУК в моче.

• Применение этанола, трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, метилдофы и изониазида в большинстве случаев приводит к снижению уровня 5-ГИУК в моче.

• Применение препаратов, содержащих метенамин, фенотиазинов, салицилатов, гвайфенезина, метамфетамина, метокарбамола и ацетаминофена может повысить или снизить уровень 5-ГИУК в моче.

ПРЕГНАНДИОЛ

Уровень прегнандиола, основного метаболита прогестерона, в моче определяют с помощью газовой хроматографии или радиоиммунологического анализа. Несмотря на то что прегнандиол биологически инертен, по его экскреции можно судить примерно о 10% эндогенно продуцируемого прогестерона. У небеременных женщин прогестерон, вырабатываемый желтым телом во второй половине менструального цикла, подготавливает матку к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Если оплодотворения не происходит, секреция прогестерона резко снижается. После имплантации яйцеклетки продукция прогестерона желтым телом возрастает; таким образом происходит подготовка матки к вынашиванию беременности и начинает формироваться плацента. По окончании I триместра беременности основным органом, вырабатывающим прогестерон, становится плацента; она секретирует гормон во все больших количествах, необходимых для сохранения беременности. В норме уровень прегнандиола в моче отражает изменение секреции прогестерона в разные фазы менструального цикла и во время беременности. Кроме того, для получения более полной информации можно определить уровень прогестерона в плазме крови с помощью радиоиммунологического анализа.

Цель

• Оценить функцию плаценты у беременных.

• Оценить функциональное состояние яичников у небеременных женщин.

• Выяснить причину нарушения менструального цикла.

Подготовка

• Пациенткам следует объяснить, что анализ позволит оценить функциональное состояние плаценты и яичников.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациенткам сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать.

• Беременных пациенток предупреждают, что анализ придется повторять несколько раз для оценки функции плаценты в динамике.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациентка препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Мочу собирают в специальный контейнер в течение 24 ч, при этом первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа.

• После сбора мочи пациентка может возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• При сборе мочи контейнер хранят в холодильнике или во льду.

• При анализе мочи у беременных примерный срок беременности указывают на направлении в лабораторию.

• При анализе мочи у небеременных женщин в пременопаузе на направлении указывают фазу менструального цикла.

Референтные значения. У небеременных женщин (в фолликулярную фазу менструального цикла) уровень прегнандиола в моче колеблется от 0,5 до 1,5 мг/сут. У беременных экскреция прегнандиола с мочой составляет:

• от 10 до 30 мг/сут в I триместре;

• от 35 до 70 мг/сут во II триместре;

• от 70 до 100 мг/сут в III триместре.

У женщин в постменопаузе уровень прегнандиола в моче составляет 0,2-1 мг/сут, у мужчин - от 0 до 1 мг/сут. Отклонение от нормы. Если у беременной экскреция прегнандиола с мочой значительно снижена (при однократном исследовании суточной мочи) или имеет тенденцию к снижению (при повторных анализах), это указывает на развитие плацентарной недостаточности и требует принятия срочных мер. Резкое снижение уровня прегнандиола возможно при угрожающем аборте или преэклампсии, а также внутриутробной смерти плода. Однако этот анализ не позволяет достоверно оценить жизнеспособность плода, так как уровень прегнандиола в моче может оставаться нормальным даже после его смерти (при сохранении маточно-плацентарного кровообращения).

У небеременных женщин низкий уровень прегнандиола в моче отмечается при ановуляции, аменорее и других нарушениях менструального цикла. Экскреция прегнандиола при пузырном заносе может снижаться или оставаться в нормальных пределах. Ее повышение характерно для опухолей из гранулезолютеиновых клеток, теком и метастатического рака яичников, а также диффузной лютеинизации фолликула.

Повышение уровня прегнандиола в моче у лиц обоего пола отмечается при гиперплазии надпочечников и обструкции желчных путей, а снижение - при некоторых первичных заболеваниях печени.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Неправильное хранение контейнера во время сбора мочи.

• Применение метенамина манделата, метенамина гиппурата, ге-

стагенов, комбинированных пероральных контрацептивов и препаратов, содержащих АКТГ, может вызвать повышение или снижение экскреции прегнандиола с мочой.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ БЕЛКОВ И ИХ МЕТАБОЛИТОВ В МОЧЕ

ПРОТЕИНУРИЯ

Протеинурию выявляют с помощью количественного анализа. В норме через мембрану почечных клубочков фильтруются только белки с низкой молекулярной массой. Затем большая их часть реабсорбируется в канальцах почек. Таким образом, с мочой экскретируется столь малое количество белка, что при проведении скринингового исследования белок в моче не определяется. Протеинурия развивается вследствие поражения мембраны почечных клубочков и нарушения канальцевой реабсорбции.

Как правило, сначала проводят качественный анализ, позволяющий выявить протеинурию. При положительном результате анализа применяют количественные методы исследования, в основе которых лежит коагуляция белка после добавления в мочу кислоты. Для проведения количественного анализа необходимо собрать суточную мочу. Электрофорез органического осадка мочи позволяет выделить в нем следующие фракции: белок Бенс-Джонса, гемоглобин, миоглобин и альбумин. Цель - диагностика заболеваний (в первую очередь заболеваний почек), сопровождающихся протеинурией.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет выявить белок в моче.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациенту сообщают, что для выполнения теста необходимо исследование суточной мочи или произвольной ее порции.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Мочу собирают в специальный контейнер в течение 24 ч, при этом первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа.

• После сбора мочи пациент может возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Пациент должен следить за тем, чтобы проба мочи не оказалась загрязненной туалетной бумагой или каловыми массами.

• Контейнер с мочой во время ее сбора необходимо хранить в холодильнике или во льду.

Референтные значения. В норме экскреция белка с мочой в покое составляет 50-80 мг/сут.

Отклонение от нормы. Протеинурия - характерный признак поражения почек. При выявлении белка в произвольно взятой порции мочи необходимо исследовать суточную мочу; это позволяет получить более подробную информацию об отдельных почечных заболеваниях. Протеинурия может быть обусловлена повышением проницаемости мембраны почечных клубочков для белков плазмы (основная причина), фильтрацией избыточного количества низкомолекулярных белков (при повышении их концентрации в плазме), нарушением канальцевой реабсорбции белка и попаданием в мочу белков ткани почек (в случае ее повреждения).

Стойкая протеинурия указывает на повышение проницаемости почечных клубочков. Небольшая протеинурия (менее 0,5 г/ сут) характерна для заболеваний почек, при которых поражение клубочков не является основным патогенетическим фактором (например, хронический пиелонефрит). Умеренная протеинурия (от 0,5 до 4 г/сут) встречается при таких заболеваниях почек, как острый и хронический гломерулонефрит, амилоидоз и токсическая нефропатия, а также в тех случаях, когда поражение почек присоединяется на поздних стадиях процесса (например, при сахарном диабете или сердечной недостаточности). Выраженная протеинурия (более 4 г/сут), как правило, обнаруживается при нефротическом синдроме.

Сочетание протеинурии с лейкоцитозом свидетельствует об инфекционных заболеваниях мочевых путей, с гематурией - об очаговом или диффузном их поражении. Повышенная экскреция

белка с мочой может быть также обусловлена другими патологическими состояниями (например, инфекционными заболеваниями или поражением центральной нервной системы).

Развитие истинной протеинурии может быть следствием применения многих препаратов, оказывающих нефротоксическое действие, например, амфотерицина В, препаратов золота, аминогликозидов, полимиксина и триметадиона. Поэтому терапия данными лекарственными средствами должна проводиться под контролем уровня белка в моче. Во всех случаях обнаружения протеинурии определение качественного состава белков, содержащихся в моче, методом электрофореза позволяет получить более точную информацию, чем скрининговые тесты. Например, повышение в моче концентрации гемоглобина свидетельствует о внутрисосудистом гемолизе, миоглобина - о повреждении мышц, альбумина - о повышенной проницаемости капилляров почечных клубочков, а белка БенсДжонса - о миеломной болезни. Однако не во всех случаях протеинурия бывает следствием патологического процесса. Например, изменение положения тела также может сопровождаться повышением уровня белка в моче (доброкачественная, или ортостатическая, протеинурия). Доброкачественной считается также преходящая протеинурия, обусловленная физической нагрузкой или эмоциональным стрессом (функциональная протеинурия).

Факторы, влияющие на результат анализа

• Загрязнение пробы мочи туалетной бумагой и каловыми массами.

• Применение толбутамида, парааминосалициловой кислоты, ацетазоламида, бикарбоната натрия, пенициллина, сульфаниламидов, цефалоспоринов, рентгеноконтрастных веществ, содержащих йод, может стать причиной ложноположительных или ложноотрицательных результатов.

• Сильное разведение мочи, как, например, при форсированном диурезе (возможно снижение уровня белка в моче и получение ложноотрицательного результата).

БЕЛОК БЕНС-ДЖОНСА

Белок Бенс-Джонса представляет собой легкие цепи моноклональных иммуноглобулинов с низкой молекулярной массой и появляется в моче при миеломной болезни (у 50-80% больных) и макроглобулинемии Вальденстрема. Белок Бенс-Джонса можно обнаружить с помощью скрининговых методов исследования (реакции термопреципитации и теста Брэдшоу), однако иммуноэлектрофорез белков мочи считается более точным количественным анализом. В некоторых случаях применяют также электрофорез белков сыворотки крови, однако данный метод исследования характеризуется меньшей чувствительностью, чем другие анализы. Тем не менее оба метода диагностики продолжают применяться у пациентов, у которых подозревают миеломную болезнь. Цель - подтвердить диагноз миеломной болезни при характерных клинических проявлениях (боль в костях, особенно в позвоночнике и грудной клетке, стойкая анемия и повышенная утомляемость).

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволит выявить наличие патологических белков в моче.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют среднюю порцию утренней мочи, и объясняют, как ее собрать.

Процедура и последующий уход.

Собирают утреннюю порцию мочи (не менее 50 мл).

Меры предосторожности

• Пациент должен следить за тем, чтобы проба мочи не оказалась загрязненной туалетной бумагой или каловыми массами.

• Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения; если это невозможно, контейнер помещают в холодильник. В холодильнике проба может храниться не более 24 ч, затем она становится непригодной для анализа.

Референтные значения. В норме белок Бенс-Джонса в моче не обнаруживается. Отклонение от нормы. Белок Бенс-Джонса появляется в моче при миеломной болезни или макроглобулинемии Вальденстрема. Обнаружение незначительных его количеств в отсутствие других симптомов заболевания возможно при доброкачественной моноклональной гаммапатии. Однако основное клиническое значение белок Бенс-Джонса имеет в диагностике миеломной болезни.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Диффузные болезни соединительной ткани, почечная недостаточность, некоторые виды злокачественных опухолей (возможность ложноположительных результатов).

• Загрязнение пробы мочи менструальной кровью, секретом

предстательной железы или спермой.

• Загрязнение пробы мочи туалетной бумагой или каловыми массами.

• Неправильное хранение контейнера и несвоевременная отправка мочи в лабораторию (возможность ложноположительных или ложноотрицательных результатов).

АМИНОКИСЛОТЫ

(СКРИНИНГОВЫЙ ТЕСТ)

Аминоацидурию (повышение уровня аминокислот в моче) диагностируют с помощью скрининговых тестов. Она наблюдается при врожденных нарушениях метаболизма, обусловленных отсутствием или недостаточной активностью некоторых ферментов. При этом в плазме крови повышается уровень одной или нескольких аминокислот, которые при превышении ими почечного порога появляются и в моче (см. Нарушения обмена аминокислот, диагностируемые методом хроматографии).

Аминоацидопатии подразделяют на первичные (из-за выраженного повышения уровня аминокислот в плазме и усиления их фильтрации в почечных клубочках) и вторичные, или почечные (из-за врожденного нарушения реабсорбции аминокислот в почечных канальцах). При некоторых видах аминоацидопатий (например, при цистинурии) нарушается реабсорбция сразу нескольких аминокислот.

Для выявления врожденных нарушений обмена аминокислот у новорожденных, детей и взрослых можно исследовать как сыворотку крови, так и мочу. Определение уровня аминокислот в

сыворотке крови более информативно для диагностики первичных аминоацидопатий. Определение уровня аминокислот в моче позволяет подтвердить диагноз при некоторых первичных аминоацидуриях и осуществлять контроль за их динамикой, а также выявить вторичные аминоа-

цидурии.

Существуют разные методы выявления аминоацидурии, однако наиболее часто применяется хроматография; она позволяет определять уровни отдельных аминокислот в моче. Исследование уровня отдельных аминокислот показано также грудным детям и детям младшего возраста, у которых отмечаются ацидоз, обильная рвота, диарея и изменение запаха мочи. Особое значение имеет обследование новорожденных, так как ранняя диагностика и начало лечения аминоацидопатий помогают предотвратить задержку психического развития. Цель

• Выявление почечной аминоа-

цидурии.

• Наблюдение за пациентами, у которых при исследовании сыворотки крови была диагностирована первичная аминоаци-

дурия.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что данный анализ помогает диагностировать нарушения обмена аминокислот (при обследовании ребенка цель проведения теста объясняют родителям) и предупредить о том, что ему может потребоваться дополнительное обследование.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациенту сообщают, что анализ подразумевает исследование пробы мочи.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться). Если терапию тем или иным препаратом необходимо продолжить, это следует отметить на направлении в лабораторию (при исследовании мочи у детей, находящихся на естественном вскармливании, на направлении необходимо указать препараты, которые получает мать ребенка).

Процедура и последующий уход

• При сборе мочи у грудных детей их наружные половые органы обмывают и высушивают, мочеприемник прикрепляют к телу и наблюдают за мочеиспусканием. После окончания акта мочеиспускания около 20 мл мочи переливают в специальный контейнер. Мочеприемник и остатки клейких материалов осторожно (во избежание раздражения кожи) удаляют.

• У детей более старшего возраста и у взрослых на исследование направляют произвольно взятую свежую пробу мочи.

Меры предосторожности

• При использовании мочеприемника его клейкие края должны плотно прилегать к коже во избежание подтекания мочи.

• Пробу мочи необходимо отправить в лабораторию сразу после получения.

Референтные значения. Уровни отдельных аминокислот в моче зависят от возраста пациента и оцениваются после сравнения с табличными значениями. Отклонение от нормы. Если результаты тонкослойной хроматографии свидетельствуют о

выраженном изменении уровня или соотношения отдельных аминокислот в моче, кровь и суточную мочу исследуют методом колоночной хроматографии. Этот количественный анализ позволяет судить о нарушении обмена отдельных аминокислот, а также дифференцировать первичные и вторичные аминоацидопатии.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Невозможность отправить пробу мочи в лабораторию сразу после получения.

• Недостаточное содержание белка в питании новорожденных в течение 48 ч до проведения исследования.

Хроматография - основной метод выявления аминоацидурий. В процессе исследования аминокислоты мигрируют, образуя цветные полосы, которые выстраиваются в определенной последовательности (см. таблицу на с. 459). Полученная хроматограмма позволяет судить об аминокислотном составе мочи. При врожденной недостаточности некоторых ферментов уровни определенных аминокислот в плазме крови и моче повышаются, а соответствующие им на хроматограммах полосы становятся шире и ярче.

ГИДРОКСИПРОЛИН

Гидроксипролин - аминокислота, которая обнаруживается преимущественно в коллагеновых волокнах. Поскольку коллаген является одним из компонентов кожи и костной ткани, определение общего уровня гидроксипролина в моче позволяет судить о костном метаболизме. Резорбция костей и разрушение коллагеновых волокон сопровождаются повышени-

Нарушения обмена аминокислот, диагностируемые методом хроматографии

Условные обозначения: Π - плазма крови; Μ - моча; +- повышение уровня аминокислот в плазме крови или в моче.

ем экскреции гидроксипролина с мочой. В норме костный метаболизм и, следовательно, уровень гидроксипролина в моче повышены у детей в период интенсивного роста. Однако подобные изменения отмечаются также при некоторых заболеваниях, сопровождающихся активацией резорбции костной ткани, таких, как болезнь Педжета, метастатическое поражение костей и ряд эндокринных нарушений. Уровень гидроксипролина в моче, собранной в течение определенного времени, обычно определяют методом колориметрии, реже - с помощью ионообменной или газожидкостной хроматографии. Перед проведением исследования необходимо ограничить прием продуктов, содержащих коллаген, так как они влияют на результат. Для подтверждения достоверности полученных данных определяют уровень свободного гидроксипролина в моче, который представляет собой небольшую часть общего его количества и как чувствительный индикатор отражает потребление коллагена с пищей.

Цель

• Оценка эффективности лечения заболеваний, характеризующихся повышенной резорбцией костной ткани, например болезни Педжета, метастатического поражения костей, некоторых эндокринных нарушений (гипертиреоз), ревматоидного артрита и остеопороза.

• Диагностика заболеваний, характеризующихся резорбцией костной ткани.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет диагностировать заболевания, которые протекают с нарушением обмена аминокислот, принимающих

участие в метаболизме костной ткани, и оценить эффективность лечения этих заболеваний.

• Пациент должен воздержаться от употребления продуктов, содержащих коллаген (таких, как мороженое, конфеты, мясо, рыба, птица, желе, а также любых других продуктов, в состав которых входит желатин) в течение 24 ч до проведения исследования и во время сбора мочи.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют мочу, собранную за 2 ч или за сутки, и объясняют, как ее собрать.

• На направлении в лабораторию необходимо указать пол и возраст пациента.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Мочу собирают в специальный контейнер с консервантом, препятствующим разрушению гидроксипролина, в течение 2 или 24 ч; при сборе суточной мочи первую (утреннюю) порцию сливают, а последнюю сохраняют для анализа.

• После сбора мочи пациент может перейти на обычную для него диету и возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• При сборе мочи контейнер хранят в холодильнике или во льду.

• Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения.

Референтные значения. В норме уровень гидроксипролина в моче колеблется от 1 до 9 мг/ сут (СИ: 1,0-3,4 МЕ/сут).

Отклонение от нормы. Лечение, направленное на уменьшение резорбции костной ткани, сопровождается медленным снижением уровня гидроксипролина в моче. Его повышенная экскреция наблюдается при заболеваниях костей, костных метастазах и некоторых эндокринных нарушениях, сопровождающихся повышенной гормональной активностью.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию, неправильное хранение контейнера, невозможность собрать мочу за все время исследования и несвоевременная ее отправка в лабораторию.

• Применение аскорбиновой кислоты, витамина D, аспирина, противоопухолевых средств, глюконата кальция, кортикостероидных препаратов, эстрадиола, пропранолола, кальцитонина и митрамицина (препарат для лечения болезни Педжета) может привести к снижению уровня гидроксипролина в моче.

• Псориаз и ожоги (возможно повышение уровня гидроксипролина в моче из-за ускоренного обмена коллагена).

• Применение препаратов СТГ и паратгормона, фенобарбитала и производных сульфонилмочевины (повышение уровня гидроксипролина в моче).

КРЕАТИНИН

Креатинин - основной метаболит креатина. Он образуется в количествах, пропорциональных мышечной массе, и практически полностью выводится из крови почками путем клубочковой фильтрации. Поскольку реабсор-

бции креатинина в канальцах почек не происходит (т.е. не происходит его рециркуляции), его суточная экскреция с мочой остается величиной относительно постоянной, позволяя достоверно судить о почечной функции. Однако более точным исследованием считается определение уровня креатинина в плазме крови и моче с последующим расчетом его клиренса. Определение экскреции креатинина с мочой основано на цветной реакции Яффе: креатинин реагирует с пикриновой кислотой в щелочной среде с образованием яркого оранжевокрасного соединения.

Цель

• Оценить клубочковую фильтрацию.

• Оценить правильность сбора суточной мочи, исходя из того, что экскреция креатинина - величина относительно постоянная.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет оценить функцию почек.

• Перед исследованием прием жидкости не ограничен, однако пациенту не следует есть много мяса.

• В процессе сбора мочи необходимо избегать тяжелой физической нагрузки.

• Пациенту сообщают, что для анализа необходимо исследование суточной пробы мочи, и объясняют правила ее сбора.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Мочу собирают в специальный контейнер с консервантом,

препятствующим разрушению креатинина, в течение 24 ч; первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа.

• После сбора мочи пациент может перейти на обычную для него диету и возобновить прием препаратов и физические нагрузки.

Меры предосторожности

• При сборе мочи контейнер хранят в холодильнике или во

льду.

• Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения.

Референтные значения. В норме суточная экскреция креатинина с мочой составляет 14-26 мг/кг (СИ: 124-230 мкмоль/кг) у мужчин и 11-20 мг/кг (СИ: 97-177 мкмоль/кг) у женщин. Отклонение от нормы. Снижение суточной экскреции креатинина с мочой может быть следствием нарушения перфузии почек (например, при шоке), обструкции мочевых путей, хронического двустороннего пиелонефрита, острого или хронического гломерулонефрита и поликистоза почек. Повышение уровня креатинина в моче, как правило, не имеет клинической значимости.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию, невозможность собрать мочу за все время исследования, неправильное ее хранение и несвоевременная отправка в лабораторию.

• Применение кортикостероидных препаратов, гентамицина, тетрациклинов, диуретиков и амфотерицина В (возможно снижение экскреции креатинина).

КЛИРЕНС КРЕАТИНИНА

Креатинин - ангидрид креатина и основной конечный продукт его метаболизма. Он не реабсорбируется в почечных канальцах. Его образование пропорционально мышечной массе, и экскреция с мочой практически не зависит от диуреза или повседневной физической активности (за исключением выраженных нагрузок) и диеты. Креатинин не обладает функциональной активностью. Определение клиренса креатинина (т.е. способности почек выводить его из плазмы крови) позволяет точно оценить почечную функцию. Клиренс креатинина (или скорость клубочковой фильтрации, СКФ) показывает, какой объем крови в миллилитрах может быть полностью очищен от креатинина за 1 мин. СКФ снижается при повреждении более 50% всех нефронов. Цель

• Оценка функции почек (в первую очередь клубочковой фильтрации).

• Контроль за динамикой почечной недостаточности.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволит оценить функцию почек.

• Пациент должен воздержаться от употребления мяса, птицы, рыбы, чая и кофе в течение 6 ч до проведения исследования.

• В процессе сбора мочи необходимо избегать тяжелой физической нагрузки.

• Пациента предупреждают, что для анализа необходимо собрать мочу за определенный промежуток времени и по меньшей мере однократно взять пробу крови из вены.

• Пациенту объясняют правила сбора мочи и сообщают, кто и

когда будет выполнять венепункцию. Следует предупредить его о возможных неприятных ощущениях во время взятия пробы крови.

• Пациента предупреждают, что при необходимости венепункцию придется повторить.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Мочу собирают в течение 2, 6, 12 или 24 ч в специальный контейнер с консервантом, препятствующим разрушению креатинина.

• Венепункцию выполняют в любое время в процессе сбора мочи; кровь набирают в пустую 7-мил- лилитровую пробирку.

• Место пункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения. При образовании гематомы назначают компрессы.

• После взятия проб крови и мочи пациент может вновь перейти на обычную для него диету и возобновить прием препаратов и физические нагрузки.

Меры предосторожности

• При сборе мочи контейнер хранят в холодильнике или во льду.

• Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения.

Референтные значения. В норме клиренс креатинина в пересчете на стандартную поверхность тела, равную 1,73 м², составляет 94-140 мл/мин (СИ: 0,91-1,35 мл/с) у мужчин и 72- 110 мл/мин (СИ: 0,69-1,06 мл/с) у женщин.

Отклонение от нормы. Клиренс креатинина снижается при нарушении почечного кровотока

(вследствие шока или окклюзии почечной артерии), остром канальцевом некрозе, остром или хроническом гломерулонефрите, двустороннем хроническом пиелонефрите на поздних стадиях, выраженном двустороннем поражении почек (например, при поликистозе, туберкулезе или раке почек), нефросклерозе, сердечной недостаточности или выраженной дегидратации. Высокий клиренс креатинина возможен при недостаточном поступлении жидкости.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию, невозможность собрать мочу за все время исследования, неправильное ее хранение и несвоевременная отправка в лабораторию.

• Применение амфотерицина В, тиазидных диуретиков, фуросемида и аминогликозидов (возможно снижение клиренса креатинина).

• Диета с высоким содержанием белка, выраженная физическая нагрузка (возможно повышение клиренса креатинина).

МОЧЕВАЯ КИСЛОТА

Определение экскреции мочевой кислоты с мочой (количественный анализ) в сочетании с определением ее уровня в крови облегчает диагностику заболеваний, сопровождающихся нарушением ее обмена (таких, как лейкоз, подагра). Наиболее специфичен метод определения мочевой кислоты с помощью спектрофотометрии после добавления к пробе мочи фермента уриказы.

Цель

• Выявить дефекты ферментов и метаболические расстройства, при которых нарушено образование мочевой кислоты.

• Оценить выделительную функцию почек и риск нефролитиаза.

Подготовка

• Пациенту необходимо объяснить, что анализ позволяет оценить образование и экскрецию мочевой кислоты - одного из продуктов обмена.

• Перед проведением исследования или во время сбора мочи пациенту может быть предписана диета с низким или высоким содержанием пуринов.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Мочу собирают в специальный контейнер в течение 24 ч; первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа.

• После сбора мочи пациент может перейти на обычную для него диету и возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности. Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения. Референтные значения. Уровень мочевой кислоты в моче колеблется в зависимости от особенностей питания, однако в

среднем составляет 250-750 мг/ сут (СИ: 1,48-4,43 ммоль/сут). Отклонение от нормы. Повышение экскреции мочевой кислоты отмечается при хроническом миелолейкозе, истинной полицитемии, миеломной болезни, В₁₂-дефицитной анемии (при ранней ремиссии), лимфосаркоме и лимфолейкозе (во время проведения лучевой терапии). Кроме того, уровень мочевой кислоты в моче повышается при нарушении ее реабсорбции в почечных канальцах, например при синдроме Фанкони и гепатолентикулярной дегенерации (болезнь Уильсона).

Снижение экскреции мочевой кислоты (при ненарушенном ее образовании) характерно для подагры и тяжелых поражений почек, например при хроническом гломерулонефрите, диабетическом гломерулосклерозе и диффузных болезнях соединительной ткани.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несвоевременная отправка мочи в лабораторию.

• Применение диуретиков, таких, как бензтиазид, фуросемид и этакриновая кислота (экскреция мочевой кислоты снижается); пиразинамида, салицилатов, фенилбутазона, пробенецида и аллопуринола (экскреция мочевой кислоты повышается).

• Диета с высоким содержанием пуринов (экскреция мочевой кислоты повышается).

• Диета с низким содержанием пуринов (экскреция мочевой кислоты снижается).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ПИГМЕНТОВ В МОЧЕ

ГЕМОГЛОБИН

В норме свободный гемоглобин в моче не определяется. Гемоглобинурия возможна при гемолитической анемии, инфекционных заболеваниях, выраженной физической нагрузке или массивном внутрисосудистом гемолизе, обусловленном трансфузионной реакцией. Гемоглобин содержится в эритроцитах (красных кровяных тельцах) и состоит из гема (комплекса протопорфирина и ионизированного железа) и глобина (полипептида). Как правило, разрушение эритроцитов происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Однако при внутрисосудистом гемолизе свободный гемоглобин поступает в плазму крови и связывается с гаптоглобином. Если уровень гемоглобина в плазме превышает концентрацию гаптоглобина, избыток свободного гемоглобина экскретируется с мочой (гемоглобинурия). Протопорфирин, входящий в состав гема, действует в качестве фермента, катализирующего процесс окисления некоторых органических веществ. При этом проба мочи окрашивается в синий цвет, интенсивность которого зависит от концентрации гемоглобина (пероксидазоподобная реакция). Для выявления неизмененных эритроцитов, которые

могут обнаруживаться в моче наряду со свободным гемоглобином (гематурия), необходимо выполнить микроскопию мочевого осадка.

Цель - диагностика гемолитической анемии, инфекционных заболеваний и трансфузионных реакций, сопровождающихся массивным внутрисосудистым гемолизом.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет выявить избыточное разрушение эритроцитов.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют произвольно взятую пробу мочи, и объясняют, как ее собирать.

• Анализ не следует проводить во время менструации из-за возможности получения ложноположительных результатов.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Собирают произвольно взятую пробу мочи (см. Определение кровяных пигментов в моче экспресс-методом).

Определение кровяных пигментов в моче экспресс-методом

Для определения кровяных пигментов в моче применяют

следующие экспресс-методы.

Тест-полоски (Dipstisk, Multistix, Chemstrip)

• Собирают пробу мочи.

• Опускают тест-полоску в мочу и быстро извлекают ее.

• Через 30 с сравнивают окраску тест-полоски со специальной шкалой. Голубая окраска свидетельствует о положи-

тельной реакции на кровяные пигменты, интенсивность окраски определяется их концентрацией в моче. Тест-таблетки

• Собирают пробу мочи.

• Наносят 1 каплю мочи на фильтровальную бумагу, помещают поверх нее тест-таблетку, на которую наносят 2 капли воды.

• Через 2 мин изучают цвет фильтровальной бумаги вокруг таблетки. Голубая окраска свидетельствует о положительной реакции на кровяные пигменты, интенсивность окраски определяется их концентрацией в моче.

Тест-раствор

• Собирают пробу мочи.

• Наносят 1 каплю мочи на фильтровальную бумагу, помещенную в специальный пластиковый пакет. Закрывают пакет и переворачивают его. Открывают пакет и наносят 2 капли тест-раствора на фильтровальную бумагу.

• Через 30 с изучают цвет фильтровальной бумаги. Голубая окраска свидетельствует о положительной реакции на кровяные пигменты; интенсивность окраски определяется их концентрацией в моче.

Выявление гемоглобина в моче

Описанные методы позволяют выявлять в моче кровяные пигменты. Однако для проведения дифференциальной диагностики гемоглобинурии и, например, миоглобинурии необходимо выполнение иммунохимического анализа.

• После сбора мочи пациент может возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Анализ не следует проводить во время менструации, так как попадание в пробу мочи менструальной крови может привести к ложноположительному результату.

• Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения.

Референтные значения. В норме гемоглобин в моче не обнаруживается.

Отклонение от нормы. Причинами гемоглобинурии могут стать: массивный внутрисосудистый гемолиз, вызванный переливанием крови; ожоги и синдром длительного раздавливания;

приобретенная гемолитическая анемия, обусловленная токсическим действием химических или лекарственных веществ, и малярия; врожденная гемолитическая анемия (гемоглобинопатии или ферментопатии). Гемоглобин в моче появляется также при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, реже - при цистите, камнях мочеточника или уретрите. Гемоглобинурия и гематурия наблюдаются при остром гломерулонефрите или пиелонефрите как следствие повреждения почечного эпителия, при опухолях почек и туберкулезе органов мочевой системы.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несвоевременная отправка мочи в лабораторию.

• Применение нефротоксических препаратов и антикоагулянтов (возможна положительная реакция).

• Применение витамина С в высоких дозах или препаратов, содержащих витамин С в качестве консервантов (возможны ложноотрицательные результаты).

• Разрушение эритроцитов в несвежей пробе мочи и и при щелочной ее реакции, загрязнение мочи менструальной кровью.

• Выраженная бактериурия (возможен ложноположительный результат из-за действия бактериальных пероксидаз).

МИОГЛОБИН

Миоглобин - красный пигмент, обнаруживаемый в цитоплазме клеток сердца и скелетных мышц. После разрушения миоцитов (при некоторых заболеваниях или синдроме длительного раздавливания) он попадает в кровь и быстро фильтруется в почечных клубочках, при этом развивается миоглобинурия. Например, миоглобин появляется в моче через 24 ч после развития инфаркта миокарда. Миоглобин и гемоглобин имеют сходное строение. Поэтому для проведения дифференциальной диагностики применяют метод преципитации: гемоглобин, связанный с гаптоглобином, выпадает в осадок после добавления к пробе мочи сульфата аммония; миоглобин остается в растворенном состоянии и может быть выявлен с помощью экспресс-методов.

Цель

• Диагностика заболеваний, сопровождающихся рабдомиолизом.

• Диагностика обширных повреждений (некроза) мышц.

• Оценка выраженности повреждения мышц при синдроме длительного сдавления.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет выявить в моче красный пигмент миоглобин, который содержится в мышечных клетках. Это облегчает диагностику заболеваний, протекающих с повреждением мышц, и помогает оценить тяжесть травмы.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют произвольно взятую пробу мочи, и объясняют, как ее собирать.

Процедура и последующий уход. Собирают произвольно взятую пробу мочи. Меры предосторожности. Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения. Референтные значения. В норме миоглобин в моче не обнаруживается.

Отклонение от нормы. Миоглобинурия возникает при острых или хронических заболеваниях мышц, алкогольной полимиопатии, семейной миоглобинурии, обширном инфаркте миокарда и тяжелых травмах скелетных мышц (синдром длительного сдавления, выраженная гипертермия, ожоги). Кроме того, миоглобин появляется в моче после тяжелой физической нагрузки, однако исчезает после отдыха.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Выраженное разведение мочи (снижается чувствительность тестов).

• Загрязнение пробы мочи йодом во время хирургических

вмешательств (возможен ложноположительный результат).

• Недавний прием витамина С в высоких дозах (подавление реакции при применении тестполосок Chemstrip).

• Несвоевременная отправка пробы мочи в лабораторию.

ПОРФИРИНЫ

Анализ является количественным и позволяет определить в моче уровень порфиринов, в частности уро- и копропорфиринов, и их предшественников порфириногенов, таких, как порфобилиноген и дельта-аминолевулиновая кислота. Порфирины представляют собой оранжевокрасные флюоресцирующие соединения, состоящие из 4 колец пиррола, которые образуются в процессе биосинтеза гема. Они обнаруживаются во всех клетках, принимают участие в энергетическом обмене и экскретируются с мочой в небольших количествах. Повышение в моче уровня порфиринов или порфириногенов свидетельствует о нарушении биосинтеза гема, которое бывает врожденным, например при наследственных ферментопатиях, и приобретенным, например при заболеваниях печени и гемолитической анемии.

Определение в моче уровня отдельных порфиринов или порфириногенов позволяет выявить недостаточность отдельных ферментов, участвующих в биосинтезе гема. В некоторых случаях количественному анализу предшествует проведение качественных скрининговых тестов (для этого используют произвольно взятую пробу мочи). При получении положительных результатов исследуют суточную мочу.

Сопоставление уровней порфиринов в моче, плазме крови и кале повышает достоверность диагностики порфирий. Цель - диагностика врожденных и приобретенных порфирий.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет диагностировать нарушения синтеза гемоглобина.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• В течение 24 ч мочу собирают в специальный светонепроницаемый контейнер с консервантом, препятствующим разрушению светочувствительных порфиринов и их предшественников; первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа.

• После сбора мочи пациент может возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Следует помнить, что во время беременности или менструации точность результатов может снижаться.

• При сборе мочи контейнер хранят в холодильнике или во льду.

• Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения.

• В отсутствие светонепроницаемого контейнера мочу хранят в защищенном от света месте.

• Если мочу получают с помощью постоянного пузырного катетера, мочеприемник на время сбора мочи помещают в темный пластиковый мешок.

Референтные значения. В норме экскреция уропорфиринов с мочой составляет от 27 до 52 мкг/ сут (СИ: 32-63 нмоль/сут), а копропорфиринов - от 34 до 230 мкг/сут (СИ: 52-351 нмоль/сут). Отклонение от нормы. Повышение в моче уровней порфиринов и их предшественников - характерный признак порфирий (см. Уровень порфиринов в моче при порфириях). Кроме того, экскреция порфиринов может возрастать при вирусном гепатите, лимфогранулематозе, поражении ЦНС, циррозе печени, а также отравлениях солями тяжелых металлов, бензолом и четыреххлористым углеродом.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Неправильность хранения контейнера с мочой и несвоевременная отправка ее в лабораторию.

• Применение барбитуратов, хлоралгидрата, хлорпропамида, сульфаниламидов, мепробамата, хлордиазепоксида индуцирует порфирию или порфиринурию; от приема этих препаратов следует по возможности отказаться за 12 дней до проведения исследования.

• Прием пероральных контрацептивов, гризеофульвина (экскреция порфиринов с мочой увеличивается).

• Беременность или менструация (возможно повышение или снижение уровня порфиринов в моче).

• Применение рифампицина повышает уровень уробилиногена в моче.

Нарушение биосинтеза гема на разных этапах способствует по-

вышению в моче уровня порфиринов и их предшественников и развитию порфирий.

ДЕЛЬТА-АМИНОЛЕВУЛИ-

НОВАЯ КИСЛОТА

Анализ подразумевает количественное определение в моче уровня дельта-аминолевулиновой кислоты (АЛК) методом колориметрии и позволяет диагностировать порфирии, заболевания печени и отравление свинцом. В отделениях неотложной медицинской помощи возможно применение скрининговых качественных тестов.

АЛК - основной предшественник порфиринов; в норме в процессе биосинтеза гема она превращается в порфобилиноген. При порфириях и отравлении свинцом процесс превращения нарушается, вследствие чего уровень АЛК в моче повышается до появления других химических или гематологических изменений.

Цель

• Диагностика отравления свинцом.

• Диагностика порфирий и некоторых заболеваний печени, включая гепатит и рак.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет диагностировать нарушения синтеза гемоглобина.

• При подозрении на отравление свинцом пациенту (а если это ребенок, то его родителям) объясняют, что исследование позволяет подтвердить избыточное количество свинца в организме.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

Уровень порфиринов в моче при порфириях

• Пациенту (или его родителям) сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• В течение 24 ч мочу собирают в специальный светонепроницаемый контейнер с консервантом (как правило, ледяной уксусной кислотой), препятствующим разрушению АЛК; первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа.

• После сбора мочи пациент может возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• При сборе мочи контейнер хранят в холодильнике или во льду.

• Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения.

• Проба мочи не должна подвергаться воздействию прямых солнечных лучей.

• Если мочу получают с помощью постоянного пузырного катетера, мочеприемник на время сбора мочи помещают в темный пластиковый мешок.

• Уровень свинца в крови не является чувствительным показателем отравления этим тяжелым металлом у детей.

Референтные значения. В норме экскреция АЛК с мочой колеблется от 1,3 до 7,0 мг/сут (СИ: 10-53 мкмоль/сут). Отклонение от нормы. Повышение уровня АЛК в моче отмечается при отравлении свинцом, наследственной тирозинемии, острой порфирии, раке печени и гепатите.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Невозможность собрать всю мочу за время исследования, неправильное хранение контейнера с мочой, несвоевременная отправка мочи в лабораторию.

• Применение барбитуратов и гризеофульвина (уровень АЛК в моче повышается из-за накопления порфиринов в печени).

• Применение витамина Е в терапевтических дозах (возможно снижение экскреции АЛК).

БИЛИРУБИН

В основе метода выявления пациентов с билирубинурией лежит цветная реакция между водорастворимым прямым (конъюгированным) билирубином и специальным реактивом. Появление билирубина в моче может быть следствием инфекционного или токсического поражения печени, а также заболеваний желчных путей.

Одновременное определение уровня билирубина и уробилиногена в моче помогает установить причину желтухи. Исследование можно выполнить как у постели больного (с помощью тест-полосок), так и в лабораторных условиях.

Цель

• Выяснить причину желтухи.

• Сравнить уровень билирубина в моче и сыворотке крови с результатами определения активности печеночных ферментов.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет выявить причину желтухи.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют произвольно взятую пробу мочи.

• Пациента информируют о том, что анализ можно выполнить в домашних условиях или в лаборатории.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• Собирают произвольно взятую пробу мочи в специальный контейнер.

Экспресс-анализ с применением тест-полоски

• Тест-полоску погружают в мочу и немедленно извлекают.

• Через 20 с сравнивают цвет тест-полоски со специальной шкалой.

• Записывают полученные результаты в медицинскую карту больного.

Экспресс-анализ с применением тест-таблетки (Ictotest)

• Наносят 5 капель мочи на асбесто-целлюлозную пластину, способную абсорбировать билирубин.

• Тест-таблетку помещают на влажный участок пластины и наносят на нее 2 капли воды. Если в моче содержится билирубин, пластина окрашивается в цвета от голубого до фио-

летового. Розовая или красная окраска указывает на отсутствие билирубинурии.

• После анализа пациент может возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Для анализа используют только свежую пробу мочи, так как через 30 мин пребывания при комнатной температуре или на свету билирубин разрушается.

• Если исследование будет проводиться в лаборатории, пробу мочи отправляют туда сразу после получения.

• При проведении экспресс-анализа необходимо выдержать 20-секундный интервал перед сравнением цвета тест-полоски со специальной шкалой.

• Освещение в комнате должно быть достаточным для того, чтобы отчетливо различать цвета.

Референтные значения. В норме билирубин в моче не обнаруживается.

Отклонение от нормы. Моча при выраженной билирубинурии темная, с желтой пеной. Однако для диагностики причины желтухи простой констатации наличия или отсутствия прямого билирубина в моче недостаточно. Этот тест необходимо дополнить определением уровня билирубина в сыворотке крови, а также уровня уробилиногена в моче и кале (см. Изменение уровня билирубина и уробилиногена при различных типах желтухи).

Изменение уровня билирубина и уробилиногена при различных типах желтухи

Факторы, влияющие на результат анализа

• Невозможность выполнить анализ немедленно или отправить пробу мочи в лабораторию сразу после ее получения.

• Применение феназопиридина и производных фенотиазина (хлорпромазин и ацетофеназина малеат) может привести к

ложноположительному результату.

• Прием аскорбиновой кислоты в высоких дозах или нитритов (при использовании тест-полосок типа Chemstrip или N- multistix возможны ложноотрицательные результаты).

• Хранение пробы мочи при комнатной температуре или на све-

ту (билирубин разрушается; его уровень в моче снижается).

УРОБИЛИНОГЕН

Уробилиноген - бесцветное водорастворимое вещество, образующееся из билирубина под действием кишечных бактерий. Отсутствие или снижение уровня уробилиногена в моче может указывать на повреждение или нарушение функции печени. Повышенная экскреция уробилиногена наблюдается при гемолизе. Для количественного определения экскреции уробилиногена к 2-часовой пробе мочи добавляют специальный реактив и пробу подвергают спектрофотометрии. Цель

• Диагностика обструкции внепеченочных желчных протоков, например общего желчного.

• Дифференциальная диагностика заболеваний печени и гематологических нарушений.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет оценить функцию печени и состояние желчных путей.

• Пациента просят воздержаться от употребления бананов в течение 48 ч до проведения исследования.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют 2-часовую пробу мочи, и объясняют, как ее собирать.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• В большинстве лабораторий исследуют произвольно взятую

пробу мочи, однако в некоторых предпочитают использовать для анализа 2-часовую пробу. Как правило, мочу собирают с 13 до 15 ч, так как в это время экскреция уробилиногена достигает максимального значения.

• После сбора мочи пациент может перейти на обычную диету и возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности. Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения. Исследование необходимо выполнить в течение ближайших 30 мин, так как уробилиноген быстро окисляется и превращается в оранжевый пигмент уробилин. Референтные значения. В норме экскреция уробилиногена составляет от 0,1 до 0,8 ЕД Эрлиха/2 ч (СИ: 0,1-0,8 ЕД Эрлиха/2 ч) или от 0,5 до 4,0 ЕД Эрлиха/сут (СИ:

0,5-4,0 ЕД Эрлиха/сут).

Отклонение от нормы. Отсутствие уробилиногена в моче возможно при обструктивной желтухе или терапии антибиотиками широкого спектра действия, которые подавляют кишечную микрофлору. Снижение экскреции уробилиногена может быть обусловлено врожденными ферментопатиями, сопровождающимися развитием гипербилирубинемии, или применением препаратов, подкисляющих мочу (хлорид аммония или аскорбиновая кислота). Повышение уровня уробилиногена в моче отмечается при гемолитической желтухе, гепатите и циррозе печени. Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию, несвоевременная отправка мочи в лабораторию.

• Применение парааминосалициловой кислоты, феназопи-

ридина, прокаина, фенотиазинов и сульфаниламидов (возможно снижение уровня уробилиногена в моче). • Применение ацетазоламида и бикарбоната натрия повы-

шает экскрецию уробилиногена.

• Употребление бананов в течение 48 ч до проведения анализа сопровождается повышением экскреции уробилиногена.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ, КЕТОНОВЫХ ТЕЛ И ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНОВ В МОЧЕ

ГЛЮКОЗООКСИДАЗНЫЙ ТЕСТ

Глюкозооксидазный тест - специфичный качественный анализ, позволяющий определять наличие глюкозы в моче. Его выполняют с помощью тест-ленты (Tes-Tape) или тест-полосок (Clinistix, Diastix), пропитанных специальным реагентом. Тест применяют для оценки выраженности глюкозурии при сахарном диабете. Тест настолько прост и удобен, что его можно проводить в домашних условиях.

Цель

• Выявление глюкозурии и определение почечного порога реабсорбции глюкозы.

• Контроль за уровнем глюкозы в моче при лечении инсулином.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет определить уровень глюкозы в моче.

• Больных с впервые диагностированным сахарным диабетом необходимо обучить применению тест-полосок.

• Если пациент получает леводопу, аскорбиновую кислоту, феназопиридин, салицилаты, перекисные соединения или соли хлорноватистой кислоты (гипохлориты), предпочтение следует отдать применению тест-таблеток Clinitest.

Оборудование. Контейнер для сбора мочи, тест-полоски, эталонные цветные шкалы.

Процедура и последующий уход

• Пациент должен помочиться, после чего ему дают выпить воды.

• Через 30-45 мин он собирает пробу мочи.

Анализ с применением тестполосок Clinistix

• Опускают конец тест-полоски, пропитанный специальным реагентом, в мочу на 2 с.

• Прижимают тест-полоску к любой чистой поверхности или стенке контейнера для удаления избытка мочи. Начинают отсчет времени.

• Ровно через 10 с после извлечения тест-полоски из мочи на воздух сравнивают ее цвет с эталонной цветной шкалой, наклеенной на стенку упаковки.

• Полученные результаты записывают.

• Любые изменения цвета тестполоски по прошествии 10 с не имеют диагностического значения.

Анализ с применением тестполосок Diastix

• Опускают тест-полоску в мочу на 2 с.

• Прижимают тест-полоску к стенке контейнера для удаления избытка мочи. Начинают отсчет времени.

• Ровно через 30 с после извлечения тест-полоски из мочи на

воздух сравнивают ее цвет с эталонной цветной шкалой.

• Полученные результаты записывают.

• Любые изменения цвета тестполоски по прошествии 30 с не имеют диагностического значения.

Анализ с применением тестленты Tes-Tape

• Отрезают около 2,5 см тестленты и опускают ее на 1/4 часть (0,6 см) в мочу на 2 с.

• Прижимают тест-ленту к стенке контейнера для удаления избытка мочи. Начинают отсчет времени.

• Ровно через 60 с после извлечения тест-ленты из мочи на воздух сравнивают цвет ее наиболее темной части с эталонной цветной шкалой.

• Если регистрируется повышение уровня глюкозы в моче на 0,5% и более, выжидают еще 60 с и повторно сравнивают цвет тест-ленты и эталонной шкалы.

• Полученные результаты записывают.

Меры предосторожности

• Пациент должен следить за тем, чтобы проба мочи не оказалась загрязненной туалетной бумагой или каловыми массами.

• Упаковка с тест-полосками должна быть плотно закрыта, так как свет и влага делают их непригодными для применения.

• Тест-полоски необходимо хранить при температуре не выше 30 °С.

• Не следует применять обесцвеченные или потемневшие тест-полоски Clinistix и Diastix или тест-ленту Tes-Tape темно-желтого или желто-коричневого цвета.

Референтные значения. В норме глюкоза в моче не определяется.

Отклонение от нормы. Появление глюкозы в моче возможно при сахарном диабете, нарушении функции надпочечников и щитовидной железы, некоторых заболеваниях печени и ЦНС, снижении почечного порога реабсорбции глюкозы (например, при синдроме Фанкони), тубулопатиях, обусловленных воздействием токсичных веществ, отравлении солями тяжелых металлов, гломерулонефрите и нефротическом синдроме (нефрозе). Кроме того, глюкозурия наблюдается у беременных и больных, находящихся на полном парентеральном питании, а также у пациентов, применяющих некоторые препараты, включая глюкозу (в высоких дозах), аспарагиназу, кортикостероиды, карбамазепин, хлорид аммония, тиазидные диуретики, D-тирок- син, никотиновую кислоту (в высоких дозах), карбонат лития и фенотиазины (при длительной терапии).

Факторы, влияющие на результат анализа

• Выраженное разведение и длительное хранение пробы мочи, а также ее загрязнение туалетной бумагой и каловыми массами или в результате бактериального обсеменения.

• Применение просроченных тестполосок или тест-ленты; хранение упаковки с тест-полосками в открытом состоянии; отсутствие информации о способе применения тест-полосок или тест-ленты.

• Применение леводопы, аскорбиновой кислоты, феназопиридина, метилдопы и салицилатов (возможны ложноотрицательные результаты).

• Применение тетрациклинов (возможны ложноотрицательные результаты).

КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА

Кетоновые тела (ацетоуксусная кислота, ацетон и бета-гидроксимасляная кислота) - промежуточные продукты метаболизма жиров. Их уровень в моче определяют с помощью полуколичественного анализа. Избыточная экскреция кетоновых тел отмечается при голодании и диабетическом кетоацидозе (вследствие дегидрирования углеводов). Для оценки уровня кетоновых тел в моче применяют тест-полоски и тест-таблетки, включая Acetest tablet, Chemstrip K, Ketostix или Keto-Diastix, причем каждый тест предназначен для выявления определенного вещества (например, Acetest помогает обнаружить ацетон, а Ketostix - ацетоуксусную кислоту).

Цель

• Выявление пациентов с кетонурией.

• Диагностика диабетического кетоацидоза и углеводной недостаточности.

• Дифференциальная диагностика между диабетической и недиабетической комой.

• Контроль за динамикой сахарного диабета, снижением массы тела у больных с гипергликемией и эффективностью лечения диабетического кетоацидоза.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет оценить метаболизм жиров.

• При впервые диагностированном сахарном диабете пациента обучают правилам выполнения теста.

• У больных, принимающих леводопу или феназопиридин, а также недавно получавших сульфобромофталеин, следует использовать тест-таблетки (Acetest), так как диагностика

с помощью тест-полосок может оказаться неточной.

Процедура и последующий уход

• Пациент должен помочиться, после чего ему дают выпить воды.

• Через 30 мин он собирает пробу мочи (среднюю порцию).

Анализ с применением Acetest

• Тест-таблетку помещают на листок белой бумаги и наносят на нее 1 каплю мочи.

• Через 30 с сравнивают цвет таблетки (белый, бледно-лиловый или фиолетовый) с эталонной цветной шкалой.

Анализ с применением Ketostix

• Опускают тест-полоску в мочу и немедленно извлекают ее.

• Через 15 с сравнивают цвет тест-полоски (темно-желтый или фиолетовый) с эталонной цветной шкалой.

• Полученные результаты расценивают как отрицательные или положительные (небольшое, умеренное или выраженное повышение уровня кетоновых тел в моче).

Анализ с применением KetoDiastix

• Опускают тест-полоску в мочу и немедленно извлекают ее.

• Прижимают тест-полоску к любой чистой поверхности или стенке контейнера и удаляют избыток мочи.

• Тест-полоску следует держать в горизонтальном положении во избежание смешивания двух реагентов (для определения уровня кетоновых тел и глюкозы), нанесенных на разные ее участки.

• Изменение цвета соответствующих участков тест-полоски оценивают отдельно, сравнивая их с цветными шкалами. Изменение цвета участка (на темно-желтый или фиолетовый) с реактивом, позволяющим опре-

делить уровень кетоновых тел в моче, оценивают строго через 15 с, а с реактивом, позволяющим определить концентрацию глюкозы, - через 30 с.

• Любые изменения цвета тестполоски по прошествии данных временных промежутков не имеют диагностического значения.

• Полученные результаты расценивают как отрицательные или положительные (небольшое, умеренное или выраженное повышение уровня кетоновых тел в моче).

Меры предосторожности

• Анализ необходимо выполнить в течение 60 мин после получения пробы мочи; в противном случае ее следует поместить в холодильник.

• Перед проведением исследования выжидают, пока температура мочи, извлеченной из холодильника, не повысится до комнатной.

• Не следует применять обесцвеченные или потемневшие тест-полоски и тест-таблетки.

Референтные значения. В норме кетоновые тела в моче не определяются.

Отклонение от нормы. Кетонурия развивается при голодании, плохо корригированном (или нелеченом) сахарном диабете и у больных, находящихся на полном парентеральном питании.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Хранение упаковки с тест-полосками или тест-таблетками в открытом состоянии (отрицательное действие света или влаги); бактериальное обсеменение пробы мочи.

• Невозможность выполнить анализ в течение 1 ч после получения пробы мочи и хранить ее в холодильнике.

• Применение леводопы, феназопиридина и сульфобромофталеина при использовании Ketostix или Keto-Diastix (но не Acetest) может привести к ложноположительным результатам.

ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНЫ

Мукополисахаридозы - редкие заболевания, сопровождающиеся патологией скелета, суставов, печени, селезенки, глаз, ушей, кожи, зубов, а также сердечнососудистой, дыхательной систем и центральной нервной системы. В основе этих заболеваний лежит нарушение обмена гликозаминогликанов, относящихся к полисахаридам. Анализ заключается в количественном определении уровня этих веществ в моче.

Цель - диагностика мукополисахаридозов у грудных детей с отягощенным семейным анамнезом.

Подготовка

• Родителям ребенка следует объяснить, что анализ позволяет оценить метаболизм углеводов.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Родителям ребенка сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать в домашних условиях.

• При проведении терапии гепарином (и невозможности отмены препарата) эти сведения указывают на направлении в лабораторию.

Оборудование. Детские мочеприемники; контейнер для сбора суточной пробы мочи; 20 мл толуола (получают в лаборатории).

Процедура и последующий уход

• Мочу собирают в специальный контейнер в течение 24 ч, при этом первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа.

• Непосредственно перед началом сбора мочи в контейнер добавляют 20 мл толуола (в качестве консерванта).

• Возраст ребенка указывают на направлении в лабораторию.

• Пробу мочи необходимо отправить в лабораторию сразу после получения.

• Остатки клейких материалов с кожи промежности осторожно удаляют.

• Промежность ребенка обмывают водой с мылом и осматривают для исключения раздражения кожи.

Меры предосторожности. При сборе мочи контейнер хранят в холодильнике или во льду. Референтные значения. Уровень гликозаминогликанов в суточной моче рассчитывают в миллиграм-

мах глюкуроновой кислоты на концентрацию креатинина (во избежание разброса значений). Таким образом, нормальная экскреция гликозаминогликанов для взрослых составляет менее 13,3 мкг глюкуроновой кислоты на 1 мг креатинина в сутки. Для детей это значение зависит от возраста.

Отклонение от нормы. Повышение уровня гликозаминогликанов в моче - достоверный признак мукополисахаридоза. Для определения дефицита того или иного фермента необходимо проведение дополнительных количественных анализов и исследование крови.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Невозможность собрать всю мочу за время исследования, неправильное хранение контейнера с мочой и несвоевременная отправка ее в лабораторию.

• Терапия гепарином (уровень гликозаминогликанов в моче оказывается завышенным).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ВИТАМИНОВ B, И C

ТЕСТ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРИПТОФАНА

Определение в моче уровня ксантуреновой кислоты после приема триптофана (провокационная проба) позволяет диагностировать недостаточность витамина B₆ задолго до появления первых клинических проявлений. Несмотря на то что витамин B₆ не принимает непосредственного участия в энергетическом обмене, он играет существенную роль в метаболизме белка и синтезе аминокислот. Недостаточность витамина B₆ может стать причиной развития гипохромной микроцитарной анемии (при отсут-

ствии дефицита железа) и поражения ЦНС. Недостаточность витамина B₆ в сочетании с нормальным уровнем магния в крови и моче приводит к снижению растворимости цитратов и оксалатов, что в свою очередь повышает риск нефролитиаза. Цель- выявить недостаточность витамина В₆. Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет оценить запасы витамина B₆ в организме.

• Пациента предупреждают, что для проведения исследования ему потребуется принять лекарственный препарат.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• В начале исследования пациент принимает L-триптофан (как правило, для взрослых доза составляет 2 г/кг, для детей - 50 мг/кг).

• Пациент опорожняет мочевой пузырь (мочу сливают). В последующие 24 ч он собирает всю мочу в специальный контейнер.

• Больного с недостаточностью витамина B₆ информируют о продуктах, богатых пиридоксином (дрожжи, пшеница, кукуруза, печень, почки).

• После сбора мочи пациент может возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• В контейнер для сбора мочи необходимо добавить кристаллы тимола (в качестве консерванта).

• Пациент должен следить за тем, чтобы проба мочи не оказалась загрязненной туалетной бумагой или каловыми массами.

• Контейнер с мочой необходимо хранить в холодильнике или во льду в течение всего процесса ее сбора.

Референтные значения. В норме при провокационной пробе с триптофаном экскреция ксантуреновой кислоты с мочой не превышает 50 мг/сут. Отклонение от нормы. Если экскреция ксантуреновой кислоты с мочой превышает 100 мг/сут, это указывает на недостаточ-

ность витамина B₆. Это редкое состояние может быть следствием нарушения питания, злокачественных опухолей или беременности, а также наблюдается при семейной ксантуреновой ацидурии или применении пероральных контрацептивов, гидралазина, D-пеницилламина и изониазида.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Загрязнение пробы мочи туалетной бумагой или каловыми массами.

• Неправильное обращение с пробой мочи.

• Применение пероральных контрацептивов, гидралазина, D-пеницилламина и изониазида (снижение экскреции ксантуреновой кислоты).

ЭКСКРЕЦИЯ ВИТАМИНА C

Определение уровня витамина С (аскорбиновая кислота) в моче колориметрическим методом позволяет судить о его количестве в организме. Этот водорастворимый витамин легко всасывается в кишечнике, принимает участие в процессе метаболизма (в качестве обратимого восстановителя), синтезе коллагена и обмене соединительной и костной ткани.

Определение уровня витамина C в моче имеет особое значение при диагностике цинги - заболевания, характеризующегося выраженной недостаточностью витамина С, дегенерацией соединительной и костной ткани, дентина и эндотелия. В Северной Америке цинга практически не встречается, однако может развиваться у больных алкоголизмом, лиц, придерживающихся диеты с низким содержанием клетчатки и цитру-

совых, и детей, которых вскармливают коровьим молоком, не обогащенным витамином C. Цель - диагностика цинги, цингоподобных состояний и метаболических расстройств, например, связанных с неполноценным питанием или истощением, которые сопровождаются нарушением окислительных процессов.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволит диагностировать недостаточность витамина C.

• Пациент может придерживаться обычной диеты.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать.

Процедура и последующий уход

• В течение 24 ч мочу собирают в специальный контейнер; первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа.

• Больного с недостаточностью витамина C информируют о продуктах с богатым содержанием этого витамина (цитрусовые, томаты, картофель, кочанная капуста, земляника).

Меры предосторожности

• Пациент должен следить за тем, чтобы проба мочи не оказалась загрязненной туалетной бумагой или каловыми массами.

• Контейнер с мочой необходимо хранить в холодильнике или во льду в течение всего процесса ее сбора.

Референтные значения. В норме экскреция витамина С с мочой составляет 30 мг/сут. Отклонение от нормы. Снижение уровня витамина С в моче отмечается при инфекционных заболеваниях, раковых опухолях, ожогах и других стрессовых ситуациях. Кроме того, это возможно при нарушении питания или функции почек, синдроме мальабсорбции и длительной инфузионной терапии без восполнения потребности в витамине С. Выраженный дефицит витамина С приводит к развитию цинги.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Неправильный сбор и хранение мочи (например, оставление ее на свету).

• Загрязнение пробы мочи туалетной бумагой или каловыми массами.

ЭКСКРЕЦИЯ МИНЕРАЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ С МОЧОЙ

НАТРИЙ И ХЛОРИДЫ

Определение экскреции натрия (основного внеклеточного катиона) и хлоридов (основных внеклеточных анионов) с мочой имеет меньшее диагностическое значение и выполняется реже, чем определение их концентрации в сыворотке крови. Тест позволяет оценить способность почек задерживать данные электролиты в организме, а также подтвердить результаты исследования крови.

Натрий и хлориды участвуют в поддержании осмотического давления, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. В норме их уровень в моче широко варьирует в зависимости от потребления соли с пищей и интенсивности потоотделения.

Цель

• Диагностика водно-электролитных нарушений.

• Оценка водно-электролитного баланса у лиц, придерживающихся низкосолевой диеты.

• Диагностика нарушений функции почек и надпочечников.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет оценить водно-электролитный обмен.

• Пациент не должен соблюдать каких-либо ограничений.

• Пациенту сообщают, что для анализа необходима суточная моча, и объясняют, как ее собирать.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• В течение 24 ч мочу собирают в специальный контейнер; первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа.

• После сбора мочи пациент может возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Пациент должен следить за тем, чтобы проба мочи не оказалась загрязненной туалетной бумагой или каловыми массами.

• В процессе сбора мочи не следует использовать металлическое судно.

Референтные значения. В норме экскреция натрия с мочой у взрослых колеблется от 40 до 220 мэкв/ л/сут (СИ: от 40 до 220 ммоль/ сут), а у детей - от 41 до 115 мэкв/ л/сут (СИ: от 41 до 115 ммоль/ сут). Нормальная экскреция хлоридов с мочой составляет 110-250 нмоль/сут (СИ: 110-250 ммоль/ сут) у взрослых, 2-10 нмоль/сут (СИ: 2-10 ммоль/сут) у грудных детей и 15-40 нмоль/сут (СИ: 15- 40 ммоль/сут) у детей более старшего возраста.

Отклонение от нормы. Как правило, уровень натрия и хлоридов в моче повышается и снижается одновременно. Изменение экскреции обоих электролитов диктует необходимость проведения дополнительных, более специфичных исследований.

Увеличение экскреции натрия может свидетельствовать о повышенном потреблении соли, надпочечниковой недостаточности, отравлении салицилатами, диабетическом ацидозе, развитии нефрита с потерей соли и дегидратации вследствие дефицита воды (недостаточного поступления воды в организм). Снижение уровня натрия в моче наблюдается при соблюдении низкосолевой диеты, первичном гиперальдостеронизме, острой почечной или сердечной недостаточности.

Повышение экскреции хлоридов с мочой возможно при дегидратации вследствие дефицита воды, отравлении салицилатами, диабетическом кетоацидозе, надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона) и заболеваниях почек, протекающих с потерей соли, снижение - при профузном потоотделении, сердечной недостаточности, гипохлоремическом метаболическом алкалозе, а также длительной рвоте или длительной аспирации содержимого желудка.

При оценке водно-электролитных нарушений изменения электролитного состава мочи и крови должны коррелировать.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Невозможность собрать всю мочу за время исследования.

• Применение бикарбоната натрия и тиазидных диуретиков (экскреция натрия усиливается).

• Применение кортикостероидных препаратов (экскреция натрия снижается).

• Применение хлорида аммония и калия (экскреция хлоридов усиливается).

КАЛИЙ

Экскрецию калия (основного внутриклеточного катиона, участвующего в поддержании кислотно-щелочного равновесия и нервно-мышечной передачи) с мочой определяют с помощью количественного анализа. Нарушение уровня электролита в крови и моче может сопровождаться такими проявлениями, как мышечная слабость, тошнота, диарея, спутанность сознания, снижение АД и изменения на ЭКГ (вплоть до остановки сердца).

Как правило, в первую очередь определяют концентрацию калия в сыворотке крови: это позволяет диагностировать гиперкалиемию (повышение концентрации калия в крови) или гипокалиемию (снижение концентрации калия в крови). Экскрецию электролита с мочой определяют в тех случаях, когда по данным анамнеза и физикального обследования невозможно установить причину гипокалиемии. При подозрении на поражение почек проводят дополнительные функциональные тесты.

Цель - выяснить причины развития гипокалиемии (почечные или внепочечные). Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет оценить функцию почек.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• В течение 24 ч мочу собирают в специальный контейнер, первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа.

• Назначают препараты калия и осуществляют контроль за его уровнем в сыворотке крови в динамике.

• При необходимости увеличивают прием калия с пищей и обеспечивают пациенту консультацию диетолога.

• Дефицит воды восполняют с помощью внутривенного или перорального введения жидкостей.

• После сбора мочи пациент может возобновить прием препаратов.

• В процессе сбора мочи не следует использовать металлическое судно.

Меры предосторожности

• Пациент должен следить за тем, чтобы проба мочи не оказалась загрязненной туалетной бумагой или каловыми массами.

• При сборе мочи контейнер хранят в холодильнике или во льду.

• Пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения, в противном случае ее помещают в холодильник.

Референтные значения. Экскреция калия с мочой колеблется в зависимости от характера питания; у взрослых она составляет 25-125 ммоль/сут, а у детей - от 22 до 57 ммоль/сут.

Отклонение от нормы. У больных с гипокалиемией экскреция калия с мочой менее 10 ммоль/ сут свидетельствует о сохранной функции почек; при этом причиной гипокалиемии может быть поражение желудочно-кишечного тракта (например, при синдроме мальабсорбции). У больных с гипокалиемией, продолжающейся более 3 сут, экскреция калия с мочой более 10 ммоль/сут указывает на поражение почек как причину электролитных нарушений (гиперальдостеронизм, почечный канальцевый ацидоз, хроническая почечная недостаточность). Среди возможных внепочечных причин повышенной экскреции калия следует отметить дегидратацию, голодание, болезнь Кушинга и отравление салицилатами.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Избыточное потребление калия с пищей (уровень калия в моче повышен).

• Загрязнение пробы мочи туалетной бумагой или каловыми массами.

• Невозможность собрать всю мочу за время исследования, несвоевременная отправка мочи в лабораторию или неправильное ее хранение.

• Применение препаратов, усиливающих выведение калия, таких, как хлорид аммония, тиазидные диуретики и ацетазоламид (уровень калия в моче повышен).

• Обильная рвота или аспирация желудочного содержимого.

КАЛЬЦИЙ И ФОСФАТЫ

Кальций и фосфаты играют важную роль в образовании и резор-

бции костной ткани. Они участвуют в поддержании рН тканей и жидкостей организма, внутри- и внеклеточного электролитного баланса и нормальной проницаемости клеточных мембран. Кроме того, кальций способствует нормальному протеканию ферментативных процессов, свертыванию крови и снижает нервно-мышечную возбудимость, а фосфаты принимают участие в метаболизме углеводов.

Как правило, уровень кальция и фосфатов в моче изменяется параллельно их уровню в сыворотке крови. Они всасываются в верхних отделах тонкой кишки и выделяются с калом и мочой. Цель

• Оценить состояние фосфорнокальциевого обмена и экскрецию данных электролитов.

• Оценить эффективность лечения недостаточности кальция и фосфатов.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет определить экскрецию кальция и фосфатов с мочой.

• Пациента просят перед исследованием повысить насколько возможно физическую активность.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать.

• В течение 3 дней до проведения исследования пациент должен получать с пищей около 130 мг кальция в сутки (при обследовании амбулаторных больных им следует объяснить, какой диеты придерживаться).

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на ре-

зультат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться). Процедура и последующий уход

• В течение 24 ч мочу собирают в специальный контейнер; первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа.

• Больные с низким уровнем кальция в моче требуют повышенного внимания из-за возможности развития тетании.

Меры предосторожности. Пациент должен следить за тем, чтобы проба мочи не оказалась загрязненной туалетной бумагой или каловыми массами. Референтные значения. В норме экскреция кальция и фосфатов с мочой зависит от характера питания. Уровень кальция в моче колеблется от 100 до 300 мг/сут (СИ: 2,5-7,5 ммоль/сут), уровень фосфатов не превышает 1000 мг/

сут.

Отклонение от нормы. Экскреция кальция и фосфатов нарушается при многих заболеваниях (см. За-

болевания, сопровождающиеся нарушением экскреции кальция и фосфатов с мочой). Факторы, влияющие на результат анализа

• Невозможность собрать всю мочу за время исследования.

• Применение препаратов паратгормона способствует повышению экскреции фосфатов и снижению экскреции кальция.

• Прием тиазидных диуретиков (экскреция кальция снижена).

• Длительная обездвиженность, а также прием кортикостероидных препаратов, фосфата натрия и кальцитонина приводят к повышению экскреции кальция.

• Применение витамина D вызывает повышение всасывания фосфатов и их экскреции с мочой.

МАГНИЙ

Определение уровня магния в моче имеет особое значение, так

Заболевания, сопровождающиеся нарушением экскреции кальция и фосфатов с мочой

как позволяет диагностировать его недостаточность еще до изменения его концентрации в сыворотке крови. Кроме того, данный анализ позволяет исключить недостаточность магния как причину неврологических нарушений и оценить клубочковую фильтрацию при подозрении на поражение почек.

Магний - катион, обнаруживаемый преимущественно в костной ткани и внутриклеточной жидкости; в небольших количествах он содержится также во внеклеточной жидкости. Он повышает активность многих ферментных систем, облегчает транспорт натрия и калия через клеточные мембраны, влияет на метаболизм нуклеиновых кислот и белков, а также на уровень кальция во внутриклеточном пространстве (посредством изменения секреции паратгормона).

Цель

• Исключить недостаточность магния у больных с повышенной возбудимостью ЦНС.

• Выявить повышение экскреции магния с мочой.

• Облегчить оценку клубочковой фильтрации при заболеваниях почек.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет определить экскрецию магния с мочой.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход. В течение 24 ч мочу собирают в специальный контейнер,

первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа.

Меры предосторожности

• Пациент должен следить за тем, чтобы проба мочи не оказалась загрязненной туалетной бумагой или каловыми массами.

• В процессе сбора мочи не следует использовать металлическое судно.

Референтные значения. В норме экскреция магния с мочой составляет от 6 до 10 мэкв/сут (СИ: 3,0-5,0 ммоль/сут). Отклонение от нормы. Снижение уровня магния в моче отмечается при синдроме мальабсорбции, острой или хронической диарее, диабетическом кетоацидозе, дегидратации, панкреатите, первичном гиперальдостеронизме, в поздних стадиях почечной недостаточности и при недостаточном содержании магния в пище.

Повышенная экскреция магния может наблюдаться в ранних стадиях хронических заболеваний почек, при недостаточности коркового вещества надпочечников (болезнь Аддисона), алкоголизме, регулярном приеме антацидных препаратов, содержащих магний. Факторы, влияющие на результат анализа

• Невозможность собрать всю мочу за время исследования.

• Применение спиронолактона (экскреция магния снижается).

• Повышенное потребление кальция (экскреция магния снижается).

• Применение антацидных средств, содержащих магний, этакриновой кислоты, тиазидных диуретиков и препаратов альдостерона (возможно повышение экскреции магния).

МЕДЬ

Медь - микроэлемент, входящий в структуру некоторых металлоферментов и белков, принимающих участие в синтезе гемоглобина и окислительновосстановительных процессах. Большая часть меди в сыворотке крови связана с транспортным белком церулоплазмином (α₂-глобулин). Свободные ионы меди ингибируют многие ферментативные процессы, оказывая при этом токсическое воздействие. В норме с мочой экскретируется лишь незначительное количество свободной меди.

Определение уровня меди в моче позволяет диагностировать болезнь Вильсона - редкое врожденное нарушение метаболизма, наиболее распространенное среди лиц еврейской национальности - выходцев из западной Европы, а также лиц, проживающих в северной Италии и сицилийцев.

Цель

• Диагностировать болезнь Вильсона, хронический активный гепатит.

• Выявить повышенное поступление меди в организм извне.

• Выявить грудных детей с болезнью Вильсона при отягощенном семейном анамнезе.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет определить экскрецию меди с мочой.

• Пациент не должен соблюдать каких-либо ограничений.

• Пациенту сообщают, что для анализа используют суточную мочу, и объясняют, как ее собирать.

• Сотрудники лаборатории и лечащий врач должны знать, принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (в некоторых

случаях от их применения необходимо воздержаться).

Процедура и последующий уход

• В течение 24 ч мочу собирают в специальный контейнер без консервантов, первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа.

• Контейнер при сборе мочи следует хранить в холодильнике.

• После сбора мочи пациент может возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности. Пациент должен следить за тем, чтобы проба мочи не оказалась загрязненной туалетной бумагой или каловыми массами. Референтные значения. В норме экскреция меди с мочой составляет от 3 до 35 мкг/сут (СИ: 0,05-0,55 мкмоль/сут). Отклонение от нормы. Повышение уровня меди в моче, как правило, свидетельствует о болезни Вильсона (для подтверждения диагноза выполняют биопсию печени). Это заболевание характеризуется снижением концентрации церулоплазмина в сыворотке, повышением экскреции меди и отложением ее в интерстициальной ткани печени и головного мозга. Ранняя диагностика и начало лечения болезни Вильсона (включая ограничение потребления меди с пищей и применение D-пеницилламина) позволяют предотвратить развитие необратимых изменений, таких, как дегенерация нервных волокон и цирроз печени.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Применение D-пенициллами- на (снижает экскрецию меди).

• Невозможность собрать всю мочу за время исследования и неправильное хранение контейнера с мочой.

ГЕМОСИДЕРИН

Гемосидерин (коллоидный оксид железа) - одна из двух форм, в которых железо откладывается в тканях.

Если компенсаторные механизмы не могут противодействовать перегрузке железом, оно начинает накапливаться в клетках, не приспособленных к его повышенной концентрации, и дает токсический эффект. Неблагоприятным воздействиям подвержены печень, миокард, костный мозг, поджелудочная железа, почки и кожа. Развивающееся при этом заболевание, гемохроматоз, бывает первичным (редкая врожденная форма) и вторичным, или экзогенным, обусловленным поступлением избыточных количеств железа извне. Цель - диагностика гемохроматоза и гемолитической анемии, обусловленной внутрисосудистым гемолизом. Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет выявить избыточное накопление железа в организме.

• Пациента предупреждают, что для анализа используют суточную мочу и что ему не нужно соблюдать какие-либо ограничения перед исследованием.

Процедура и последующий уход

• Собирают около 30 мл мочи (можно использовать произвольно взятую порцию, но желательно - утреннюю).

• Пациент может продолжить прием препаратов.

Меры предосторожности. Контейнер плотно закрывают; пробу мочи отправляют в лабораторию сразу после получения. Референтные значения. В норме гемосидерин в моче не определяется.

Отклонение от нормы. Обнаружение в мочевом осадке желтокоричневых гранул гемосидерина указывает на гемохроматоз. Для подтверждения первичной формы заболевания показана пункционная биопсия печени или костного мозга. Кроме того, появление гемосидерина в моче возможно при пернициозной анемии, хронической гемолитической анемии, неоднократных переливаниях крови и пароксизмальной ночной гемоглобинурии, развивающейся вследствие парентерального введения больших количеств железа или повышенного его потребления с пищей.

Факторы, влияющие на результат анализа. Несвоевременная отправка мочи в лабораторию.

ОКСАЛАТЫ

Оксалаты - соли щавелевой кислоты и конечные продукты метаболизма, которые практически полностью выводятся почками. Определение их уровня в моче позволяет диагностировать гипероксалурию - заболевание, при котором происходит отложение оксалатов в соединительной и мягких тканях (особенно в ткани почек и мочевого пузыря) с последующим развитием хронического воспаления и рубцово-склеротических изменений. Гипероксалурия способствует также образованию кальциевых камней - основной причины нефролитиаза.

Цель

• Диагностировать первичную гипероксалурию у грудных детей.

• Исключить развитие гипероксалурии у больных с почечной недостаточностью.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что анализ позволяет выявить повышенную экскрецию оксалатов с мочой (при обследовании ребенка цель анализа объясняют его родителям).

• Пациенту (или его родителям) сообщают, что для анализа используют суточную мочу.

• В течение 1 нед до проведения исследования необходимо исключить из употребления продукты, в которых много щавелевой кислоты (помидоры, клубника, ревень, шпинат).

Процедура и последующий уход.

В течение 24 ч мочу собирают в специальный светонепроницаемый контейнер (в качестве консерванта добавляют 30 мл раствора шестинормальной соляной кислоты); первую (утреннюю) порцию мочи сливают, а последнюю сохраняют для анализа.

Меры предосторожности

• Пациент не должен мочиться непосредственно в контейнер для сбора суточной пробы мочи; для каждого мочеиспускания следует использовать отдельную емкость.

• Пациент должен следить за тем, чтобы проба мочи не оказалась загрязненной туалетной бумагой или каловыми массами.

• В подкисленной моче при комнатной температуре или в холодильнике (при температуре от 2 до 8 °С) соли щавелевой кислоты сохраняются в стабильном состоянии в течение 7 сут.

Референтные значения. В норме экскреция оксалатов с мочой не превышает 40 мг/сут (СИ: не более 456 мкмоль/сут).

Отклонение от нормы. Гипероксалурия возникает при повышенном образовании солей щавелевой кислоты в организме или избыточном их потреблении с пищей. При этом экскреция оксалатов с мочой может достигать 400 мг/сут (СИ: не более 4560 мкмоль/сут).

Первичная гипероксалурия - редкое врожденное нарушение метаболизма, характеризующееся избыточным образованием и экскрецией солей щавелевой кислоты (при этом их уровень в моче повышается еще до повышения концентрации оксалатов в сыворотке крови). Вторичная гипероксалурия может развиться вследствие нарушения функции поджелудочной железы, сахарного диабета, цирроза печени, дефицита витамина B₆, болезни Крона, резекции подвздошной кишки, проглатывания антифриза (этиленгликоля) или пятновыводителей, а также как реакция на применение метоксифлурана (ингаляционного анестетика).

Факторы, влияющие на результат анализа

• Потребление помидоров, клубники, ревеня, шпината (возможно ложное повышение экскреции оксалатов).

• Применение витамина C способствует повышению экскреции оксалатов с мочой; у лиц, применяющих витамин C в высоких дозах, возрастает риск развития нефролитиаза.

• Невозможность собрать всю мочу за время исследования и неправильное хранение контейнера.