Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Справочник / Пер. с англ. В.Ю. Халатова; Под ред. В.Н. Титова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 960 с.
|
|
|
|
Глава 14 РАДИОИЗОТОПНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
ПОГЛОЩЕНИЕ РАДИОАКТИВНОГО ЙОДА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗОЙ
Метод основан на определении количества накапливаемого в щитовидной железе радиоактивного йода - 123I или 131I - через 2, 6 и 24 ч после приема внутрь и позволяет оценить функцию щитовидной железы. С помощью датчика, устанавливаемого над щитовидной железой, измеряют радиоактивность в ней и определяют в процентах, какую часть она составляет от общей исходной радиоактивности изотопа. Таким образом можно получить представление, как щитовидная железа поглощает и удерживает йод. Это надежный метод диагностики гипертироза, однако диагностика гипотироза с его помощью менее достоверна. Показанием к нему является отклонение от нормы концентрации гормонов щитовидной железы. Цель
• Оценить функцию щитовидной железы.
• Уточнить диагноз гипер- и гипотироза.
• Дифференцировать первичные заболевания щитовидной железы от вторичных поражений (в сочетании с другими методами исследования).
Подготовка
• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить функцию щитовидной железы.
• Пациент должен воздержаться от приема пищи с полуночи накануне исследования.
• Следует объяснить пациенту, что он должен будет принять внутрь капсулу или раствор с
радиоактивным йодом, после чего через 2, 6 и 24 ч ему выполнят сканирование щитовидной железы.
• Следует заверить пациента в том, что исследование безболезненно, а доза облучения, которому он подвергнется, безвредная.
• Следует выяснить, не принимал ли пациент препаратов, содержащих йод, не проводились ли ему недавно рентгеноконтрастные или радиоизотопные исследования, что может отразиться на достоверности результатов. Повышенная чувствительность к йоду не является противопоказанием к исследованию, так как количество вводимого йода примерно такое же, как и потребляемого с обычной пищей.
• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
Оборудование. Радиоактивный 123I или 131I в дозе, которую определяет врач-радиолог, наружный датчик для измерения дозы излучения.
Процедура и последующий уход
• Через 2, 6 и 24 ч после приема отмеренной дозы радиоактивного йода пациенту проводят сканирование щитовидной железы, помещая датчик над передней поверхностью шеи.
• Количество радиоактивности, которое определил датчик, сравнивают с общей исходной радиоактивностью изотопа и рассчитывают долю поглощенного щитовидной железой йода, выраженную в процентах.
• Следует предупредить пациента, чтобы он принял легкую пищу через 2 ч после приема внутрь радиоактивного йода. После завершения исследования пациент может вновь перейти на обычные для него диету и режим питания.
Меры предосторожности. Исследование противопоказано во время беременности (тератогенное действие) и кормления грудью. Оно противопоказано также пациентам с аллергией к йоду и морепродуктам. Нормальная картина. Через 2 ч количество поглощенного йода должно находиться в пределах 4-12%, через 6 ч - 5-20%, а через 24 ч - 8-29%. Остальная часть радиоактивного йода экскретируется с мочой. Колебания в степени поглощения радиоактивного йода объясняются местными особенностями пищи и межлабораторными методологическими различиями в проведении исследования. Отклонение от нормы. Пониженное поглощение радиоактивного йода наблюдается при гипотирозе, подостром тироидите или перегрузке йодом, повышенное поглощение - при гипертирозе, на ранней стадии тироидита Хашимото, при гипоальбуминемии, приеме солей лития, йоддефицитном зобе. Однако при гипертирозе скорость оборота йода может оказаться настолько высокой, что через 24 ч количество радиоактивного йода в щитовидной железе окажется нормальным. Факторы, влияющие на результат исследования
• Почечная недостаточность, повышенный диурез, тяжелая диарея, рентгеноконтрастные исследования, прием препаратов, содержащих йод, включая
йодированную соль, сиропов от кашля и некоторых поливитаминов (снижают поглощение радиоактивного йода).
• Тироидные гормоны, антагонисты тироидных гормонов, салицилаты, пинициллины, антигистаминные препараты, антикоагулянты, кортикостероиды, фенилбутазон (снижают поглощение радиоактивного йода).
• Фенотиазины, недостаток йода в пище (усиливают поглощение радиоактивного йода).
РАДИОИЗОТОПНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
При радиоизотопном сканировании щитовидную железу исследуют с помощью гамма-камеры после приема пациентом радиоизотопов йода (123I и 131I), 99mTc пертехнетата. Исследование проводят у пациентов, у которых выявлены узел в щитовидной железе, асимметричный зоб или увеличение щитовидной железы. Обычно радиоизотопное сканирование сочетают с определением поглощения радиоактивного йода щитовидной железой и определением уровня трийодтиронина (T3) и тироксина. При необходимости дополнительно производят УЗИ щитовидной железы. Цель
• Определить размеры, структуру и расположение щитовидной железы.
• Оценить функцию щитовидной железы (в сочетании с другими методами исследования).
Подготовка
• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит
уточнить причину нарушения функции щитовидной железы.
• Если предполагается исследование с 123I и 131I, пациент должен воздержаться от приема пищи с полуночи накануне исследования. Если для сканирования будет введен внутривенно технеция 99mTc пертехнетат, голодать не следует.
• Следует предупредить пациента, что после введения радиоизотопа щитовидная железа будет исследована с помощью гамма-камеры, которая позволит получить ее изображение; этот процесс будет длиться 30 мин. Следует заверить пациента, что облучение, которому он подвергнется, будет минимальным.
• Следует выяснить, проводились ли пациенту в последние 60 дней рентгеноконтрастные исследования.
• Следует тщательно выяснить особенности диеты пациента и какие препараты он принимает. Тироидные гормоны, антагонисты тироидных гормонов, препараты йода (раствор Люголя, некоторые поливитамины и сироп для кашля) следует отменить за 2-3 нед до исследования. Фенотиазины, кортикостероиды, салицилаты, антикоагулянты и антигистаминные препараты отменяют за 1 нед до исследования. Пациент должен прекратить употреблять йодированную соль и ее йодированные заменители, морепродукты в течение 14-21 дня до исследования. Прием лиотиронина, пропилтиоурацила и метимазола следует прекратить за 3 дня до исследования, а тироксина - за 10 дней.
• Пациент принимает 123I или 131I либо ему вводят внутривенно
99mTc пертехнетат. Следует отметить дату получения этих изотопов.
• Если пациент принимает 123I или 131I, он должен воздержаться от еды еще 2 ч после этого.
• Перед исследованием пациента просят снять зубные протезы, украшения и другие предметы, которые могут помешать исследованию.
• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
Процедура и последующий уход
• Исследование проводят через 24 ч после приема внутрь 123I или 131I либо через 30 мин после внутривенного введения 99mTc пертехнетата. Перед исследованием пациент должен снять с себя украшения, а также зубные протезы, которые могут помешать визуализации щитовидной железы.
• Пациента укладывают на спину с откинутой назад головой. Пальпируют щитовидную железу и устанавливают гаммакамеру над передней поверхностью шеи.
• Изображение щитовидной железы передается на монитор и регистрируется на рентгеновской пленке. Изображение щитовидной железы получают в 3 проекциях: переднезадней и 2 боковых косых.
• После завершения исследования пациент может вновь перейти на обычные для него диету и режим питания и продолжить прием препаратов.
Меры предосторожности. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы противопоказано при беременности и кормлении грудью и пациентам
с аллергией к йоду, морепродуктам или радиоактивным меткам.
Нормальная картина. В норме на сканограммах щитовидная железа имеет длину 5 см, ширину 2,5 см, равномерно поглощает радиоактивную метку и не содержит опухолевых узлов. Она имеет форму бабочки с расположенным посередине перешейком. Иногда присутствует третья доля, называемая пирамидальной, которая считается вариантом нормы. Отклонение от нормы. На сканограммах узлы с повышенной функциональной активностью поглощают больше изотопа и выглядят темными (горячие узлы). При выявлении таких узлов необходимо исследование с Т3. Если назначение последнего не приводит к угнетению поглощения йода, то это свидетельствует о том, что горячие узлы имеют автономный характер. Узлы с пониженной функцией, т.е. с низким поглощением йода, выглядят светлыми. Их называют холодными узлами. При выявлении холодного узла следует выполнить УЗИ щитовидной
железы для исключения кисты, а также аспирацию и биопсию тонкой иглой для исключения злокачественной опухоли (см. Результаты радиоизотопного сканирования щитовидной железы).
Факторы, влияющие на результат исследования
• Недостаток йода в пище, фенотиазины (усиливают поглощение изотопа).
• Поражение почек; употребление йодированной соли, йодированных препаратов, йодированные заменители соли, морепродуктов; прием тиреоидных гормонов, антагонистов тиреоидных гормонов, аминосалициловой кислоты, кортикостероидов, поливитаминов, сиропов от кашля, содержащих неорганический йод (снижает поглощение радиоактивного йода).
• Тяжелая диарея и рвота, нарушение всасывания в кишечнике (поглощение радиоактивного йода снижено).
В таблице приводятся результаты радиоизотопного сканирования щитовидной железы при различных ее заболеваниях.
Результаты радиоизотопного сканирования щитовидной железы
Окончание таблицы
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
ПЕРФУЗИОННОЕ СКАНИРОВАНИЕ ЛЕГКИХ
Перфузионное сканирование легких позволяет получить изображение легких, отражающее состояние легочного кровотока после внутривенного введения пациенту радиофармпрепарата (микросферы альбумина человеческой сыворотки или макроагрегированный альбумин, связанный с технецием). Цель
• Оценить артериальный кровоток легких.
• Выявить эмболы в легочной артерии.
• Оценить функцию легких перед выполнением резекции легкого.
Подготовка
• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить функцию легких.
• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.
• Следует описать пациенту суть исследования и сообщить ему, кто и где будет выполнять его.
• Следует предупредить пациента, что ему внутривенно вве-
дут радиофармпрепарат, после чего посадят напротив гамма-камеры или уложат и установят гамма-камеру над ним. Следует успокоить его, заверив, что гамма-камера не является источником излучения, а доза облучения от радиофармпрепарата минимальная.
• Исследование не требует от пациента полной неподвижности.
• Если пациент страдает хроническим обструктивным заболеванием легких, васкулитом, отеком легких, злокачественной опухолью, серповидно-клеточной анемией или паразитарной инвазией, это следует отметить на бланке направления в лабораторию радиоизотопных исследований.
• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
Оборудование. Сканер, радиофармпрепарат для внутривенного введения, система для внутривенных вливаний на случай необходимости. Процедура и последующий уход
• Пациента укладывают на спину и просят глубоко дышать. Вводят внутривенно медленно в течение 5-10 с радиофармпрепарат, который при этом равномерно распределяется по кровеносному руслу легких.
• После введения радиофармпрепарата с помощью гаммакамеры получают серию изображений в передней, задней, косых и боковых проекциях.
• Изображения, которые выводят на экран монитора, отражают распределение радиоактивных частиц в легких.
• При образовании гематомы в месте внутривенной инъекции назначают согревающие компрессы.
Меры предосторожности. Перфузионное сканирование легких противопоказано пациентам с повышенной чувствительностью к радиофармпрепарату. Нормальная картина. В норме отмечается равномерное накопление радиофармпрепарата в легочной ткани.
Отклонение от нормы. Участки со слабым накоплением радиофармпрепарата, которое свидетельствует о нарушенной перфузии легочной ткани, называют холодными. Они обычно свидетельствуют об эмболии легочной артерии, но для подтверждения диагноза необходима вентиляционная радиография легких. Снижение регионарного кровотока без обструкции кровеносных сосудов легкого указывает на пневмонит.
Факторы, влияющие на результат исследования
• Выполнение за один день более одного радиоизотопного исследования с применением разных меток (искажение результатов из-за наслоения радиоактивности от первой метки).
• Введение всей дозы радиофармпрепарата в положении пациента сидя может привести к преимущественному накоплению метки в базальных отделах легких.
• Хронические обструктивные заболевания легких, васкулит, отек легких, опухоль, серповидно-клеточная анемия, паразитарные инвазии (плохое качество изображения).
ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ РАДИОГРАФИЯ ЛЕГКИХ
При вентиляционной радиографии легких пациент вдыхает смесь, состоящую из воздуха и
радиоактивного газа, что позволяет установить эффективность вентиляции различных участков легких. Сканограммы фиксируют распределение радиоактивного газа в трех фазах: накопления, равновесной и удаления.
Цель
• Подтвердить диагноз эмболии легочной артерии.
• Выявить участки легких, которые могут участвовать в газообмене.
• Оценить регионарную дыхательную функцию.
• Выявить участки гиповентиляции, свидетельствующие об ателектазе, опухоли, сдавливающей бронх, хроническом обструктивном заболевании легких.
Подготовка
• Следует описать пациенту ход исследования и объяснить ему, что оно выполняется для оценки функции дыхания.
• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.
• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование.
• Пациента просят снять с себя все металлические предметы и украшения, попадающие в зону сканирования.
• Следует предупредить пациента, что после вдыхания газовой смеси его попросят задержать на короткое время дыхание и оставаться неподвижным во время сканирования грудной клетки.
• Следует заверить пациента, что количество радиоактивного газа, применяемого при исследовании, незначительно.
• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
Оборудование. Сканер, радиоактивный газ, дыхательная маска.
Процедура и последующий уход
• После вдыхания пациентом с помощью маски смеси, содержащей радиоактивный газ, начинают сканирование грудной клетки для оценки распределения газа в легких.
• Сканирование легких продолжают при выдыхании газа пациентом.
Меры предосторожности. Необходимо следить за тем, чтобы замкнутая дыхательная система не разгерметизировалась и часть радиоактивного газа не попала в окружающую атмосферу.
Нормальная картина. В норме отмечается равномерное распределение газа в обоих легких, фаза накопления и удаления радиоактивного газа не изменена.
Отклонение от нормы. Неравномерное распределение газа в легких указывает на плохую вентиляцию или обструкцию бронхов, вентилирующих участки с низкой радиоактивностью. При сравнении с перфузионными сканограммами легких у пациентов с эмболией ветвей легочной артерии перфузия эмболизированного участка снижена, в то время как вентиляция его сохранена. При поражении легочной паренхимы, например при пневмонии, вентиляция воспаленного участка снижена, в то время как перфузия может быть повышенной.
Факторы, влияющие на результат исследования. Оставление на пациенте металлических предметов и украшений, попадающих в зону сканирования.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА С ТЕХНЕЦИЯ ПИРОФОСФАТОМ
Сцинтиграфия миокарда с технеция пирофосфатом применяется для выявления свежих очагов инфаркта и оценки их протяженности. При этом исследовании пациенту внутривенно вводят 99mTc пирофосфат. Этот изотоп накапливается в поврежденном миокарде (возможно, благодаря связыванию с ионами кальция поврежденных клеток миокарда) и обусловливает появление на сцинтиграмме горячего очага. Горячие очаги появляются в первые 12 ч после развития инфаркта миокарда, становятся более выраженными в течение последующих 48-72 ч и исчезают обычно через 1 нед. Если горячий очаг не исчезает в течение 1 нед, это указывает на продолжающееся повреждение миокарда.
Цель
• Подтвердить диагноз свежего инфаркта миокарда.
• Установить локализацию и размеры очага инфаркта миокарда.
• Оценить прогноз после острого инфаркта миокарда.
Подготовка
• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит выяснить, поражена ли сердечная мышца.
• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется. Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование.
• Следует предупредить пациента, что за 2-3 ч до исследования ему введут внутривен-
но радиоизотоп, после чего произведут многократное сканирование.
• Следует заверить пациента, что сканирование неприятных ощущений не вызывает, а доза облучения, полученная при сканировании, меньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании, и что он, возможно, почувствует небольшой дискомфорт при внутривенном введении изотопа.
• Пациент должен лежать неподвижно во время исследования.
• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные подписали письменное согласие на исследование.
Оборудование. Сканер, 99mTc пирофосфат, система для внутривенных вливаний на случай необходимости.
Процедура и последующий уход
• Обычно в одну из вен локтевого сгиба вводят 20 мКи 99mTc пирофосфата.
• Через 2-3 ч пациента укладывают на спину и фиксируют электроды для мониторинга ЭКГ во время исследования.
• Обычно сканирование выполняют в нескольких проекциях (по 10 мин в каждой), включая переднюю, левую переднюю косую, правую переднюю косую, левую боковую.
Меры предосторожности. За пациентом необходимо тщательное наблюдение в связи с возможностью патологической реакции на введение радиофармпрепарата. Нормальная картина. В норме 99mTc пирофосфат в миокарде не накапливается.
Отклонение от нормы. Радиоизотоп поглощается грудиной и реб-
рами, поэтому их радиоактивность сравнивается с радиоактивностью сердца; активность ++, +++, ++++ (равная или превышающая активность кости) свидетельствует о поглощении изотопа сердцем. При остром инфаркте миокарда в первые 48- 72 ч на сканограммах происходит накопление 99mTc пирофосфата в поврежденной мышце в виде горячих очагов. Накопление начинается уже через 12 ч после начала заболевания. У большинства пациентов горячие очаги исчезают в течение 1 нед, а у некоторых они могут сохраняться в течение нескольких месяцев, если развитие некроза миокарда продолжается.
Уточнение локализации инфаркта миокарда позволяет лучше представить возможные его осложнения и эффективнее разработать лечение. Примерно у 1/4 пациентов с нестабильной стенокардией обнаруживают горячие очаги в миокарде, обусловленные субклиническим течением инфаркта, что является показанием к коронаровентрикулографии и выполнению аортокоронарного шунтирования.
Факторы, влияющие на результат исследования. Накопление 99mTc пирофосфата примерно в 10% случаев обусловлено другими причинами, такими как аневризма желудочка с обызвествлением ее стенки, рак легкого, недавно выполненная кардиоверсия, обызвествление клапанов
сердца.
СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА С ТАЛЛИЕМ
Сцинтиграфия миокарда с таллием позволяет оценить кровоток в миокарде и выявить участки
сниженной перфузии (холодные очаги). Для исследования используются две метки таллия - 201Tl и кардиолит, которые вводят внутривенно. Разница между этими метками заключается в том, что кардиолит обладает более благоприятным энергетическим спектром для визуализации. Кардиолит поглощается жизнеспособными кардиомиоцитами, поэтому он позволяет оценить кровоток до и после реперфузии миокарда и уточнить, в какой степени удалось сохранить миокард. Поскольку таллий, будучи физиологическим аналогом калия, концентрируется в здоровом миокарде и не задерживается в некротизированном или ишемизированном миокарде, то он быстро поглощается неизмененными кардиомиоцитами с ненарушенным кровоснабжением. Участки миокарда с обедненным кровотоком и ишемизированные кардиомиоциты не поглощают таллий и поэтому на сцинтиграммах выглядят как холодные очаги. Сцинтиграфию миокарда с таллием выполняют в покое и при нагрузке. Исследование в покое позволяет выявить инфаркт миокарда через несколько часов после появления его симптомов, но не дает возможности дифференцировать свежий инфаркт от зарубцевавшегося. Исследование с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, которое прекращают при появлении стенокардии или утомления, позволяет подтвердить диагноз ИБС, оценить эффективность антиангинальной терапии, баллонной ангиопластики и аортокоронарного шунтирования. К осложнениям исследования с нагрузкой относятся нарушение ритма сердца, инфаркт миокарда.
Цель
• Оценить кровоток в миокарде и процесс образования рубца в нем.
• Уточнить локализацию и протяженность очага свежего или зарубцевавшегося инфаркта миокарда, включая трансмуральный и послеоперационный (исследование в покое).
• Диагностировать ИБС (исследование с физической нагрузкой).
• Оценить функцию шунтов после операции коронарного шунтирования.
• Оценить эффективность антиангинальной терапии или баллонной ангиопластики (исследование с физической нагрузкой).
Подготовка
• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит выявить нарушение кровотока в миокарде.
• Если сцинтиграфию миокарда предполагается выполнить с физической нагрузкой, пациент должен в течение 24 ч до исследования воздержаться от употребления алкоголя, курения, приема препаратов, а в течение 3 ч до исследования ничего не есть и не пить.
• Следует объяснить пациенту ход исследования и сообщить ему, кто и где будет выполнять его, а также предупредить, что может потребоваться получение дополнительных сцинтиграмм.
• Следует предупредить пациента, что ему введут внутривенно радиоактивный изотоп для получения изображения миокарда в нескольких проекциях.
• Важно, чтобы во время сцинтиграфии пациент лежал неподвижно.
• Следует предупредить пациента о возможности неприятных ощущений при фиксации электродов к коже и заверить
его в том, что доза облучения, которую он получит при исследовании, минимальная.
• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
• При выполнении пробы с физической нагрузкой пациент должен надеть спортивную обувь, а при появлении усталости, боли или одышки обязательно сообщить врачу.
Оборудование. Сканер, радиоактивная метка, система для внутривенных вливаний на случай необходимости.
Процедура и последующий уход
Сцинтиграфия миокарда с таллием в покое
• При появлении симптомов инфаркта миокарда желательно в течение первых же часов ввести внутривенно изотоп таллия или кардиолит и через 10 мин начать сканирование.
• Если необходимо продолжить сканирование, пациента оставляют лежать и разрешают пить только воду.
Сцинтиграфия миокарда с таллием и нагрузочной пробой (велоэргометрия, тредмил)
• Пациент с фиксированными к коже электродами «ходит» по тредмилу, скорость которого постепенно увеличивают, наблюдая за ЭКГ, АД и ЧСС.
• По достижении максимальной нагрузки пациенту в одну из вен локтевого сгиба вводят 1,5- 3 мКи таллия, после чего 10- 15 мл 0,9% раствора натрия хлорида или вливают кардиолит.
• Дают дополнительную нагрузку в течение 45-60 с с целью быстрого разбавления изотопа и его поглощения, после чего пациент ложится и исследование продолжают.
• При отсутствии у пациента жалоб электроды снимают и через 10 мин начинают сканирование в передней, левой переднебоковой и левой заднебоковой проекциях.
• При необходимости производят дополнительное сканирование в покое и через 24 ч. Сканирование в покое позволяет дифференцировать ишемию миокарда от инфаркта или рубца.
Меры предосторожности
• Противопоказаниями к исследованию являются нарушение нервно-мышечной проводимости, беременность, нарушение двигательной функции, острый инфаркт миокарда, аортальный стеноз, острые инфекционные заболевания, нарушения обмена веществ (например, сахарный диабет), передозировка дигоксина, свежий инфаркт легкого.
• При появлении у пациента загрудинной боли, одышки, усталости, обморочного состояния, бледности, холодного липкого пота, спутанности сознания, артериальной гипотензии, признаков ишемии миокарда на ЭКГ, выраженной аритмии исследование с нагрузкой следует немедленно прекратить.
• Во время исследования следует иметь наготове оснащение для проведения реанимационных мероприятий.
Нормальная картина. В норме на сцинтиграммах отмечаются равномерное распределение изотопа в миокарде и отсутствие холодных очагов. Нормальные сцинтиграммы получают также у пациентов со стенозированными коронарными артериями, но хорошо развитым коллатеральным кровообращением.
Отклонение от нормы. Стойкий дефект перфузии свидетельствует об инфаркте миокарда. Преходящий дефект перфузии миокарда, исчезающий через 3-6 ч пребывания в покое, свидетельствует об ишемии миокарда, обусловленной поражением коронарных артерий. Улучшение регионарной перфузии миокарда после аортокоронарного шунтирования указывает на хорошую функцию шунтов. Улучшение перфузии миокарда после приема антиангинальных препаратов свидетельствует о том, что эти препараты устраняют ишемию миокарда. Улучшение перфузии миокарда после баллонной ангиопластики указывает на увеличение коронарного кровотока.
Факторы, влияющие на результат исследования
• Холодные очаги как следствие саркоидоза, фиброза миокарда, ушиба сердца, раздвоенной верхушки, спазма коронарных артерий и артефактов (электроды и другие имплантированные конструкции).
• Отсутствие холодных очагов при ИБС может быть обусловлено нерезко выраженным стенозом коронарных артерий, недостаточной нагрузкой, длительностью проявления, хорошо развитым коллатеральным кровообращением или поражением одной коронарной артерии, особенно правой коронарной или левой огибающей ветви.
СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА С ТАЛЛИЕМ В УСЛОВИЯХ ДИПИРИДАМОЛОВОЙ ПРОБЫ
Сцинтиграфия миокарда с таллием в условиях дипиридамоло-
вой пробы является альтернативой для пациентов, которым опасно выполнять исследование с физической нагрузкой и стресс-ЭхоКГ. Инфузия дипиридамола (персантин) симулирует эффект физической нагрузки, повышая кровоток по коллатеральным сосудам и «обкрадывая» магистральные коронарные артерии, вызывая тем самым ишемию. Введение таллия позволяет оценить реакцию сосудов сердца. Сердце сканируют сразу после введения таллия и затем через 2-4 ч. Поступление таллия в миокард через пораженные сосуды задерживается, так же как задерживается его вымывание из миокарда.
Цель
• Диагностика аритмии, вызываемой физической нагрузкой или стрессом.
• Выявление ишемии миокарда и оценка ее степени.
Подготовка пациента
• Следует предупредить пациента, что исследованию будет предшествовать 10-минутная регистрация ЭКГ.
• Перед исследованием не следует принимать пищу и пить. Не следует также употреблять продукты, содержащие кофеин и другие стимуляторы (опасность аритмии).
• Пациент может продолжать прием назначенных ему препаратов, кроме блокаторов бета-адренорецепторов.
• Следует объяснить пациенту, что налаживание системы для внутривенных вливаний необходимо для введения ему препаратов, и предупредить о возможности неприятных ощущений при наложении жгута на руку и венепункции.
• Следует предупредить пациента, что после введения дипи-
ридамола у него могут появиться подташнивание, головная боль, головокружение и чувство прилива и что эти симптомы длятся недолго и обычно самостоятельно проходят.
• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
Процедура и последующий уход
• ЭКГ регистрируют в положении пациента сидя или лежа на спине. Дипиридамол дают внутрь или вводят внутривенно в течение 4 мин. Во время исследования осуществляют мониторинг АД, ЧСС и ритма
сердца.
• После введения дипиридамола пациента просят встать и походить. После достижения эффекта дипиридамола вводят таллий.
• Пациента укладывают на спину на 40 мин и производят сканирование. Затем просматривают сцинтиграммы и при необходимости сканирование продолжают.
• Если преполагается дополнительное сканирование, пациента просят лежать и воздержаться от приема пищи и питья.
Меры предосторожности
• При проведении исследования возможно появление аритмии, стенокардии, депрессии сегмента ST и бронхоспазма. Следует иметь наготове оснащение, необходимое для проведения реанимационных мероприятий.
• Чаще наблюдаются такие побочные эффекты, как тошнота, головная боль, приливы, головокружение, боль в эпигастральной области.
Нормальная картина. В норме отмечается характерное распре-
деление изотопа в миокарде левого желудочка без видимых дефектов наполнения. Отклонение от нормы. Появление депрессии сегмента ST, стенокардии или аритмии свидетельствует об ИБС. Стойкая депрессия сегмента ST обычно указывает на развитие инфаркта миокарда, в то время как преходящая депрессия обычно наблюдается при ишемии миокарда, обусловленной ИБС. Холодные очаги обычно указывают на ИБС, но могут быть обусловлены саркоидозом, фиброзом миокарда, ушибом сердца, наслоением мягких тканей (например, молочной железы, диафрагмы), раздвоением верхушки сердца, спазмом коронарных артерий. Отсутствие холодных очагов у пациента с ИБС может быть обусловлено нерезко выраженным стенозом коронарных артерий, поражением одной коронарной артерии, развитым коллатеральным кровообращением.
Факторы, влияющие на результат исследования
• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию.
• Артефакты, обусловленные имплантированными конструкциями или электродами (ложноположительные результаты).
• Отсутствие холодных очагов у пациента с ИБС (позднее появление).
ИЗОТОПНАЯ ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ
Изотопная вентрикулография позволяет оценить регионарную и глобальную сократительную функцию левого желудочка.
Пациенту вводят внутривенно альбумин человеческой сыворотки или эритроциты, меченные 99mTc пертехнетатом. При первом прохождении изотопа сцинтилляционная камера регистрирует радиоактивное излучение, испускаемое изотопом при прохождении через левый желудочек. Более высокий уровень радиоактивности регистрируется в диастолу из-за большего количества крови в желудочке; в систолу, когда часть крови изгоняется из желудочка, уровень радиоактивности меньше. Зная уровень радиоактивности в систолу и диастолу, можно рассчитать фракцию выброса. Кроме того, можно выявить также внутрисердечный шунт и определить степень сброса.
Различают несколько видов изотопной вентрикулографии. Большинство из них основано на синхронизации электрических сигналов сердца (ЭКГ) с работой сцинтилляционной камеры. При двухкадровой изотопной вентрикулографии сцинтилляционная камера регистрирует изображение сердца в конце систолы и диастолы в течение 500-1000 циклов сокращений. Наложение этих изображений позволяет оценить сократимость миокарда левого желудочка и выявить участки гипо- и акинезии.
При многокадровой синхронизированной изотопной вентрикулографии (multiple-gated acquisition scanning, или MUGA) камера регистрирует от 14 до 64 кадров сердечного цикла, что позволяет получить последовательные изображения, которые можно проанализировать как кинопленку и определить регионарную сократимость, фракцию
выброса и другие показатели функции сердца. При стресс- MUGA исследование проводят в покое и после физической нагрузки, что позволяет выявить изменения во фракции выброса и сердечном выбросе. При MUGA с нитроглицериновой пробой оценивают влияние нитроглицерина на функцию желудочков. Изотопная вентрикулография - более точный и безопасный метод оценки функции сердца, чем левая вентрикулография.
Цель
• Оценить функцию левого желудочка.
• Выявить аневризму левого желудочка и нарушение сократительной функции миокарда левого желудочка (например, акинезию или дискинезию).
• Выявить внутрисердечное шунтирование крови.
Подготовка
• Следует объяснить пациенту, что метод позволит оценить функцию левого желудочка
сердца.
• Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить, кто и где будет выполнять его и сколько оно будет длиться.
• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.
• Следует предупредить пациента, что ему введут внутривенно радиоизотоп и над грудной клеткой установят детектор, регистрирующий кровоток через сердце.
• Следует заверить пациента, что введение радиоизотопа редко вызывает побочные эффекты, а излучение его минимальное и что само исследование безболезненное, но при венепункции возможны кратковременные неприятные ощущения.
• Пациент во время исследования должен лежать неподвижно и не разговаривать.
• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
Оборудование. Сканер, электрокардиограф, нитроглицерин, система для внутривенных вливаний на случай необходимости.
Процедура и последующий уход
• Пациента укладывают на спину, над грудной клеткой устанавливают сцинтилляционную камеру и внутривенно вводят альбумин или эритроциты, меченные 99mTc пертехнетатом в дозе 15-20 мКи.
• В течение следующей минуты сцинтилляционная камера регистрирует радиоактивность, обусловленную эффектом первого прохождения изотопа через сердце, и идентифицируют митральный и аортальный клапаны.
• Сцинтилляционную камеру синхронизируют с ЭКГ так, что она регистрирует изображение сердца за 60-миллисе- кундный интервал в конце систолы и диастолы в течение 500-100 сердечных циклов. Изображение получают на рентгеновской пленке или пленке «Поляроид».
• Для наблюдения за движением перегородки и задней стенки сердца пациенту помогают повернуться в модифицированную левую переднюю косую или правую переднюю косую позицию и дают сублингвально 0,4 мг нитроглицерина. С помощью сцинтилляционной камеры получают дополнительные изображения, позволяющие выявить нарушение сократительной функции миокарда левого желудочка.
• Во время сканирования пациента при необходимости просят выполнить физические упражнения.
• По завершении исследования пожилому или физически ослабленному пациенту следует помочь присесть и, если у него нет головокружения, сойти со стола.
Меры предосторожности. Изотопная вентрикулография противопоказана при беременности. Нормальная картина. В норме левый желудочек сокращается равномерно, изотоп равномерно распределен на сцинтиграммах, а фракция выброса составляет 55-65%.
Отклонение от нормы. У пациентов с ИБС отмечаются асим-
метрия в распределении крови в миокарде, сегментарные нарушения движений желудочковой стенки. Такие изменения могут также быть следствием ранее имевшихся заболеваний, например миокардита. При кардиомиопатии отмечается снижение фракции выброса. У пациентов со сбросом крови из левых отделов сердца в правые рециркуляция радиоизотопа обусловливает более пологий спуск кривой радиоактивности. Раннее появление радиоактивности в левом желудочке или аорте говорит о сбросе крови справа налево.
Факторы, влияющие на результат исследования. Несущественны.
ИССЛЕДОВАНИЕ ДРУГИХ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ
СЦИНТИГРАФИЯ КОСТЕЙ
При сцинтиграфии костей пациенту внутривенно вводят радиоактивное вещество и регистрируют с помощью сцинтилляционной камеры излучение над скелетом. В качестве радиоактивного вещества используют дифосфонат радиоактивного технеция, который откладывается в повышенных концентрациях в костной ткани в местах нарушенного метаболизма. На сцинтиграммах эти места выглядят как горячие очаги. Часто их удается выявить за несколько месяцев до появления изменений на обычных рентгенограммах костей. Для более раннего выявления патологических изменений в костях сцинтиграфию выполняют с галлием.
Цель
• Подтверждение или исключение опухолевого поражения костей, когда на рентгенограм-
мах оно отсутствует, а у пациента диагностирован или подозревается рак.
• Диагностика патологического перелома кости.
• Наблюдение за динамикой дегенеративного поражения костей.
• Диагностика инфекционного поражения кости.
• Выявление причины необъяснимых болей в костях.
• Определение стадии злокачественной опухоли.
Подготовка
• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить изменения в костях задолго до их появления на обычных рентгенограммах.
• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование, и предупредить его, что сканирование будут производить в различных положениях и что во время ска-
нирования нельзя будет двигаться.
• Следует заверить пациента, что сканирование безболезненно, а доза облучения, которому подвергнется пациент, меньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании.
• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
• Если сцинтиграфия выполняется пациенту в связи с подозрением на злокачественную опухоль, следует оказать ему психологическую поддержку.
• Перед исследованием пациенту дают назначенные ему анальгетики.
• После введения радиоизотопа пациенту рекомендуют в течение 1-3 ч обильное питье для ускорения выведения свободного изотопа почками.
Оборудование. Радиоактивное вещество для исследования костной ткани, 3-миллилитровый шприц, игла 21-го калибра, система для внутривенных вливаний на случай необходимости, сканер.
Процедура и последующий уход
• Пациенту вводят внутривенно радиоактивное вещество и рекомендуют в течение следующих 1-3 ч обильное питье для ускорения выведения его почками.
• Перед самым исследованием пациента просят помочиться, если он не может самостоятельно мочиться, мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера и пациента укладывают на стол.
• Сканер, перемещаясь над телом пациента, регистрирует слабое излучение костей, которое преобразуется в двухмерное изображение сканиру-
емой области на пленке и/или бумаге.
• Во время сканирования положение пациента нередко приходится менять несколько раз для получения информативных изображений. При исследовании детей, которые обычно ведут себя беспокойно, им вводят седативные препараты.
• Необходимо проследить за тем, не появилось ли отека или покраснения в месте венепункции. При образовании гематомы назначают согревающие компрессы.
• После сцинтиграфии костей не следует выполнять другие радиоизотопные исследования в течение 24-48 ч.
• Пациенту рекомендуют в течение следующих 24-48 ч пить больше жидкости и чаще мочиться.
• При появлении болей, связанных с изменением положения пациента во время сканирования, следует ввести ему анальгетики.
Меры предосторожности
• Сцинтиграфия костей противопоказана при беременности и кормлении грудью.
• Возможны аллергические реакции на радиоактивное вещество.
Нормальная картина. Радиоактивное вещество накапливается в костной ткани в месте образования новой кости или места повышенного метаболизма. В норме горячие очаги соответствуют эпифизарным зонам роста.
Отклонение от нормы. По сцинтиграммам невозможно дифференцировать нормальные очаги костеобразования от патологических. Однако сцинтиграфия костей с учетом анамнестических данных, результатов рент-
генологического и лабораторного исследования позволяет диагностировать все виды опухолей костей, остеомиелит, переломы и другие заболевания костей.
Факторы, влияющие на результат исследования
• Полный мочевой пузырь (затрудняет визуализацию деталей при исследовании костей таза).
• Неудачное введение радиоактивного вещества; попадание его в мышечную ткань может симулировать горячий очаг в кости.
• Антигипертензивные препараты (искажают результаты исследования).
СЦИНТИГРАФИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ
При сцинтиграфии печени и селезенки с помощью гамма-камеры регистрируют распределение радиоактивности в этих органах после внутривенного введения радиоактивного коллоида. В состав коллоида чаще всего входит 99mTc сульфид. Коллоид накапливается в клетках ретикулоэндотелиальной ткани в результате фагоцитоза. От 80 до 90% введенного коллоида поглощается клетками Купфера, от 5 до 10% - селезенкой и 3-5% - костным мозгом. Гамма-камера позволяет получать дискретные изображения печени и селезенки. Показаниями к сцинтиграфии печени и селезенки являются очаговые поражения, такие как опухоли, кисты и абсцессы, которые на сцинтиграммах выглядят как холодные очаги. Метод не позволяет выявить очаги поражения диаметром менее 2 см. И хотя клинические проявления заболевания могут помочь пра-
вильной интерпретации результатов сцинтиграфии, обычно для уточнения диагноза приходится выполнять УЗИ, КТ, сцинтиграфию с галлием или биопсию. При травме живота наиболее предпочтительным методом исследования является КТ, которая быстрее других методов позволяет уточнить диагноз.
Цель
• Выявить метастазы рака в печень, а также такие заболевания, как цирроз печени и гепатит.
• Выявить очаговые поражения (опухоль, киста, абсцесс) печени и селезенки.
• Подтвердить гепатоили спленомегалию у пациентов с пальпируемым образованием в брюшной полости.
• Оценить состояние печени и селезенки после травмы живота.
Подготовка
• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить состояние печени и селезенки по сцинтиграммам, полученным после внутривенного введения радиоактивного вещества.
• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.
• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование.
• Следует предупредить пациента о возможности неприятных ощущений при венепункции.
• Нельзя проводить в один день более одного радиоизотопного исследования.
• Следует заверить пациента в том, что инъекция радиоактивного вещества неопасна, так как оно содержит лишь следовые количества изотопа, а аллергические реакции на него наблюдаются редко.
• Следует предупредить пациента, что детектор гамма-камеры может касаться его живота и чтобы он не пугался этого.
• Пациент должен лежать во время исследования неподвижно и спокойно дышать. При необходимости его попросят задержать на короткое время дыхание. Это делается для проверки эластичности и подвижности печени.
• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
Оборудование. Сканер, 99mTc сульфид, система для внутривенных вливаний на случай необходимости.
Процедура и последующий уход
• Пациента укладывают на спину, внутривенно вводят 99mTc сульфид и через 10-15 мин сканируют область живота пациента. Получают изображения печени и селезенки в передней, левой и правой боковой, левой и правой передней косой и задней проекциях.
• На левой передней косой проекции лучше видна граница раздела между селезенкой и левой долей печени. В передней проекции наилучшим образом отражается подвижность печени, о которой судят по ее смещению во время глубокого вдоха относительно реберной дуги, которую маркируют. Несмещаемая печень свидетельствует о патологии.
• Перед тем как пациент встанет, проверяют качество сцинтиграмм, и, если оно неудовлетворительное, сканирование продолжают.
• Следует помнить о возможности анафилактической (одышка, чувство стеснения в груди, зуд, головная боль) и пироген-
ной реакций на стабилизаторы радиоактивного вещества, в качестве которых используется декстран или желатин.
• Следует сообщить пациенту, что радиоактивное вещество выходит из организма в течение 6-24 ч, и посоветовать ему пить больше жидкости (если это не противопоказано).
• Следует предупредить пациента, чтобы он сразу слил воду в туалете во избежание радиоактивного облучения воздуха.
Меры предосторожности. Сцинтиграфия печени и селезенки обычно противопоказана детям, беременным и кормящим матерям. Нормальная картина. В связи с тем что количество ретикулоэндотелиальной ткани в печени и селезенке одинаково, оба органа на сцинтиграммах имеют одинаковую яркость, однако распределение радиоактивного коллоида в селезенке более равномерное. На протяжении контура печени имеется несколько выемок и углублений, например от желчного пузыря и от серповидной связки печени, которые могут быть ошибочно приняты за очаговое поражение (см. Идентификация выемок и углублений на сцинтиграммах печени). Отклонение от нормы. Несмотря на то, что на основании сцинтиграфии печени и селезенки не всегда удается выявить заболевание печени на ранней стадии, сцинтиграфия отражает характерные изменения этого органа по мере прогрессирования болезни. Наиболее ярким признаком поражения печени является смещение радиоактивного коллоида, обусловленное уменьшением печеночного кровотока и нарушением функции клеток Купфера. Вследствие нарушенного распределения коллоида яркость пече-
ни на сцинтиграммах равномерно снижается или печень становится пятнистой. В таких случаях селезенкой и костным мозгом поглощается больше коллоида и они на сцинтиграммах выглядят ярче. Такое смещение коллоида отмечается и при портальной гипертензии, вызванной внепеченочными факторами. Хотя для цирроза печени и гепатита характерны гепатомегалия и смещение коллоида, эти два заболевания можно дифференцировать. При гепатите распределение коллоида равномерно снижено, при циррозе оно имеет пятнистый характер. При циррозе печени обычно наблюдается спленомегалия, для гепатита она нехарактерна. Метастазы рака в печень или селезенку на сцинтиграммах имеют вид ограниченных дефектов, для подтверждения диагноза обычно прибегают к биопсии. Наиболее часто в печень метастазирует рак органов ЖКТ, мочевых путей и легких, причем метастазы в печень наблюдаются чаще, чем в селезенку. После подтверждения диагноза метастатического рака радиоизотопное исследование проводят в динамике для оценки эффективности противоопухолевой терапии. Поскольку кисты, абсцессы и опухоли не поглощают радиоактивный коллоид, они имеют на сцинтиграммах вид солитарного или множественных дефектов. Киста печени имеет вид солитарного дефекта, при поликистозной болезни печени отмечаются множественные дефекты. Кисты селезенки встречаются реже, чем кисты печени, они могут быть паразитарными или иметь другую природу. УЗИ может подтвердить диагноз кисты печени или селезенки.
Абсцессы печени обычно бывают пиогенными или амебными. Поддиафрагмальные абсцессы могут деформировать купол правой доли печени. Абсцессы селезенки характерны для бактериального эндокардита. При всех случаях абсцесса для подтверждения диагноза необходимы сцинтиграфия с галлием и УЗИ. При доброкачественных опухолях печени, таких как гемангиома, аденома, гамартома, для подтверждения диагноза необходимы биопсия или исследование кровотока. При первичном раке печени также необходима биопсия. Доброкачественные опухоли селезенки встречаются редко. К ним относятся гемангиома, фиброма, миома и гамартома. Первичные злокачественные опухоли селезенки также редки, за исключением лимфогранулематоза. При опухолях селезенки для подтверждения диагноза также выполняют биопсию. При очаговых заболеваниях поглощение радиоактивного коллоида в очагах поражения снижено, однако при обструкции верхней полой вены и при синдроме Бадда-Киари оно значительно повышено. Сцинтиграфия печени и селезенки позволяет подтвердить пальпируемое объемное образование брюшной полости и дифференцировать спленомегалию от гепатомегалии. Пальпируемое объемное образование в левом верхнем квадранте живота может быть обусловлено спленомегалией или даже гепатомегалией (при резком увеличении размеров печени). Пальпируемое объемное образование в правом верхнем квадранте живота обычно обусловлено гепатомегалией, в правом нижнем квадранте живота может быть обусловле-
но долей Риделя или увеличенным желчным пузырем. Инфаркты селезенки часто являются следствием бактериального эндокардита или спленомегалии и на сцинтиграммах имеют вид периферических дефектов со сниженным или неравномерным накоплением коллоида. С помощью сцинтиграфии можно диагностировать повреждение печени при травме живота. Внутрипеченочная гематома имеет вид ограниченного дефекта поглощения коллоида, субкапсулярная гематома - линзообразного дефекта на периферии печени, разрыв печени - линейных дефектов. С помощью сцинтиграфии можно диагностировать повреждение селезенки при травме живота. Гематома селезенки имеет вид очагового дефекта поглощения
коллоида в селезенке или рядом с ней. При субкапсулярной гематоме дефект поглощения коллоида имеет линзообразный вид на периферии селезенки.
Факторы, влияющие на результат исследования
• Другое радиоизотопное исследование, выполненное в тот же
день.
• Двигательное беспокойство пациента во время исследования.
Идентификация выемок и углублений на сцинтиграммах печени
На сцинтиграммах печени наблюдающиеся в норме выемки и углубления можно принять за очаговые дефекты поглощения радиоактивного коллоида. На этих схематических изображениях печени в передней и задней проекциях показаны такие выемки и углубления.
Обозначения: Передняя проекция
1. Ямка желчного пузыря.
2. Вырезка круглой связки печени.
3. Ворота печени и основные ветви воротной вены.
4. Пупочная часть левой ветви воротной вены.
5. Изменчивая полоса, обусловленная междолевой щелью.
6. Изменчивая полоса, обусловленная межсегментарной щелью.
Задняя проекция
7. Истончение левой доли.
8. Вдавление грудины при воронкообразной грудной клетке.
9. Сердечное вдавление.
10. Печеночные вены и нижняя полая вена.
11. Наложение тени правой грудной железы.
12. Борозда Харрисона, или реберное вдавление.
13. Ободочно-кишечное вдавление.
14. Почечное вдавление.
СЦИНТИГРАФИЯ С ГАЛЛИЕМ
Сцинтиграфия с галлием представляет собой сцинтиграфию всего тела для выявления опухолевого или воспалительного очага, в которых обычно накапливается галлий. Ее обычно выполняют через 24-48 ч после внутривенного введения цитрата радиоактивного галлия (67Ga); иногда ее выполняют через 72 ч или (например, при остром воспалительном процессе) 4-6 ч после введения изотопа. Учитывая свойство галлия накапливаться как в доброкачественных и злокачественных опухолях, так и в воспалительных очагах, для установления точного диагноза необходимо проведение дополнительных исследований, например УЗИ или КТ. Кроме того, следует знать также, что в ряде опухолей и при некоторых воспалительных заболеваниях галлий в очагах поражения не накапливается. Цель
• Выявить первичный или метастатический рак, а также воспалительный очаг, локализацию которых с помощью других методов исследования установить не удается.
• Оценить распространенность злокачественной лимфомы и выявить рецидив опухоли после курса химиоили лучевой терапии.
• Подтвердить наличие очагов поражения в печени, если результаты сцинтиграфии и УЗИ печени и селезенки позволяют лишь заподозрить их.
• Оценить распространенность бронхогенного рака легкого.
Подготовка
• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет
выявить опухоль или воспалительный очаг, которые невозможно диагностировать другими методами.
• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.
• Следует предупредить пациента, что исследование подразумевает сцинтиграфию всего тела обычно через 24-48 ч после внутривенного введения радиоактивного галлия.
• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование.
• Следует предупредить пациента о возможности неприятных ощущений при венепункции и заверить его в том, что доза облучения от вводимого изотопа минимальная и не представляет угрозы для здоровья.
• Следует предупредить пациента, что используемая во время исследования гамма-камера может касаться его тела и что это не будет причинять ему неприятных ощущений.
• Следует предупредить пациента, что прямолинейные сканеры при регистрации излучения издают неравномерные негромкие щелкающие звуки.
• При необходимости для подготовки кишечника назначают слабительные, очистительную клизму.
Оборудование. Сканер, система для внутривенных вливаний на случай необходимости, радиоактивный галлий.
Процедура и последующий уход
• Сканирование производят в вертикальном положении пациента, лежа на спине или в любом другом положении в зависимости от состояния пациента.
• Сканирование выполняют в передней, задней, а иногда в
боковых проекциях через 24- 48 ч после внутривенного введения 67Ga цитрата.
• Если в результате исследования возникает подозрение на поражение кишечника, требующее дополнительного сканирования, пациенту ставят очистительную клизму и лишь после этого продолжают исследование.
Меры предосторожности
• Сцинтиграфию с галлием следует выполнять до рентгенологического исследования с барием, так как остатки бария в кишечнике препятствуют регистрации излучения галлия.
• Сцинтиграфия с галлием противопоказана детям, беременным и кормящим матерям. Однако ее можно выполнить, если ожидаемая от нее польза превышает риск исследования.
Нормальная картина. Активность галлия обычно регистрируется в печени, селезенке, костях и толстой кишке. Радиоактивность над толстой кишкой обусловлена поглощением галлия ее слизистой оболочкой и выведением его с фекалиями.
Отклонение от нормы. Сцинтиграфия с галлием может выявить воспалительный очаг (абсцесс или диффузный инфильтрат). При абсцессе поджелудочной железы или почки активность галлия носит локализованный характер, при бактериальном перитоните она диффузная и выявляется над всей областью живота.
Повышенное накопление галлия характерно для воспалительных заболеваний кишечника, таких как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, рак толстой кишки. Однако в связи с тем что галлий обладает свойством и в норме накапливаться
в слизистой оболочке толстой кишки, диагностика воспалительных и опухолевых заболеваний кишечника иногда затруднительна.
Повышенная активность галлия отмечается в саркомах, опухоли Вилмса и нейробластомах, раке почки, матки, влагалища, желудка, опухолях яичек (семинома, эмбриональный рак, хориокарцинома, тератокарцинома), которые часто метастазируют лимфатическим путем. При лимфогранулематозе и злокачественной лимфоме выявляют скопление галлия в одном или группе лимфатических узлов или других органах. Сочетание сцинтиграфии с галлием и лимфангиографии позволяет более точно определить степень распространенности метастазов, чем каждое из этих исследований в отдельности. После химиоили лучевой терапии сцинтиграфия с галлием позволяет выявить рецидив опухоли или опухоль, образовавшуюся de novo. Однако следует учесть, что при этих видах лечения независимо от их эффективности сродство опухолевой ткани к галлию снижается и исчезновение радиоактивности на месте бывшего скопления галлия еще не означает исчезновения опухоли.
При дифференциальной диагностике очаговых поражений печени исследование с галлием позволяет сузить круг дифференцируемых болезней. Галлий накапливается в раковой опухоли печени, но не в псевдоопухолях, в абсцессе, но не в плевральном выпоте, в опухолях, но не в кистах или гематомах. При обследовании пациентов, у которых подозревается бронхогенный рак легкого, накопление
галлия в легком свидетельствует в пользу опухоли. Однако, учитывая способность галлия накапливаться и в воспалительных очагах, например при пневмонии, саркоидозе легких, для дифференциальной диагностики опухоли и воспалительного процесса необходимо рентгенологическое исследование грудной клетки. Факторы, влияющие на результат исследования
• Поглощение печенью и селезенкой может скрыть накопление изотопа в пораженных парааортальных лимфатических узлах при лимфогранулематозе и тем самым обусловить ложноотрицательный результат исследования при этом заболевании.
• Накопление изотопа в фекалиях затрудняет визуализацию очагов поражения, расположенных в забрюшинном пространстве.
• Остатки бария, сохранившиеся после рентгенологического исследования, выполненного в течение 1 нед до сцинтиграфии с галлием, затрудняют правильную интерпретацию результатов исследования.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ЭРИТРОЦИТОВ
В норме эритроциты разрушаются лишь по мере их старения. Но при гемолитической анемии происходит распад эритроцитов независимо от их возраста. При данном исследовании, помимо определения продолжительности жизни эритроцитов, выявляют также места их секвестрации и разрушения. Продолжительность жизни эритроцитов определяют путем вве-
дения пациенту определенного количества взятых у него эритроцитов, меченных радиоактивным хромом (51Cr). В течение 3- 4 нед многократно берут кровь на анализ и определяют процентное содержание меченых эритроцитов в единице объема крови до тех пор, пока 50% введенных эритроцитов не исчезнет (скорость исчезновения меченых эритроцитов соответствует скорости спонтанного разрушения остальной популяции эритроцитов).
В норме продолжительность жизни эритроцитов составляет примерно 120 дней (период полужизни равен 60 дням). Эритроциты, меченные 51Cr, имеют меньший период полужизни, примерно равный 25-30 дням, так как примерно 1% стареющих эритроцитов ежедневно удаляется из кровеносного русла и примерно 1% 51Cr спонтанно вымывается из меченых эритроцитов каждый день. Во время исследования с помощью гамма-камеры определяют места накопления радиоактивности в теле, которые указывают на места секвестрации и разрушения эритроцитов. Помимо определения продолжительности жизни эритроцитов у пациентов с введенными мечеными эритроцитами, можно определить также наличие крови в кале и выявить тем самым желудочно-кишечное кровотечение, определить гематокрит, объем циркулирующей крови, а также провести дифференциальную диагностику анемии по поглощению и выведению радиоактивного железа.
Цель
• Диагностика гемолитической анемии.
• Выявление мест патологической секвестрации и разрушения эритроцитов.
Подготовка
• Следует объяснить пациенту, что это исследование позволит установить причину анемии.
• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.
• Следует предупредить пациента, что ему введут взятые у него и меченные радиоактивным веществом эритроциты и каждые 3 дня будут брать кровь на анализ в течение 3- 4 нед. Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование.
• Следует предупредить пациента о возможности неприятных ощущений при наложении жгута на руку и венепункции и заверить его в том, что взятие крови занимает не более 3 мин и что доза облучения, которому он подвергается, безвредна.
• Если для диагностики желудочно-кишечного кровотечения необходима проба кала, пациенту следует объяснить, как ее берут.
• Следует проследить за тем, чтобы пациент и его родные дали письменное согласие на исследование.
Оборудование. Иглы 18-20-го калибра, система для внутривенных вливаний на случай необходимости, пробирка с гепарином для взятия крови, раствор для внутривенного введения.
Процедура и последующий уход
• У пациента берут 30 мл крови и добавляют к ней 51Cr в дозе 100 мКи (у детей эта доза несколько меньше).
• После периода инкубации кровь с мечеными эритроци-
тами вводят внутривенно пациенту. Через 30 мин после этого берут пробу крови для определения ОЦК и количества эритроцитов.
• Через 24 ч в пробирку с гепарином набирают 6 мл крови, в дальнейшем пробы крови берут каждые 3 дня в течение 3-4 нед (интервал между взятием проб крови может быть другим в зависимости от лаборатории).
• Во избежание ошибки, связанной с распадом 51Cr, радиоактивность каждой пробы крови определяют в день ее взятия.
• Рассчитывают радиоактивность 1 мл эритроцитной массы и строят график средней продолжительности жизни эритроцитов. Определяют радиоактивность над грудиной, крестцом, печенью и селезенкой - местами секвестрации эритроцитов. При взятии каждой пробы крови определяют гематокрит для оценки кровопотери.
• В конце исследования берут пробу крови, определяют количество эритроцитов и сравнивают его с количеством эритроцитов в начале исследования.
• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.
Меры предосторожности
• Исследование противопоказано при беременности в связи с облучением плода.
• В связи с тем что чрезмерная кровопотеря может привести к искажению результатов исследования, оно противопоказано пациентам с активным кровотечением и нарушенной свертываемостью крови. Однако если в силу необходимости исследование проводят у пациентов с нарушенной свертываемостью крови, следует об-
ратить особое внимание на остановку кровотечения из места венепункции.
• Во время исследования противопоказаны гемотрансфузии и взятие крови для других анализов.
Нормальная картина. В норме период полужизни эритроцитов, меченных 51Cr, составляет 25- 30 дней. Над областью печени, селезенки и иногда костного мозга отмечается слегка повышенная радиоактивность. Отклонение от нормы. Уменьшение продолжительности жизни эритроцитов является признаком гемолитической анемии, обусловленной хроническим лимфолейкозом, врожденной несфероцитарной гемолитической анемией, гемоглобинопатией C, наследственным сфероцитозом, идиопатической приобретенной гемолитической анемией, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, эллиптоцитозом, пернициозной анемией, серповидно-клеточной анемией или гемолитико-уремическим синдромом. Если у пациента диагностирована гемолитическая анемия, для уточнения ее причины (дефект собственных эритроцитов или факторы, не связанные с пациентом) проводят исследование с переливанием меченых донорских эритроцитов. Выявление мест патологической секвестрации эритроцитов с помощью гамма-камеры обычно определяет выбор дальнейшего лечения. Так, повышенная секвестрация эритроцитов в селезенке указывает на необходимость спленэктомии.
Факторы, влияющие на результат исследования
• Обезвоживание, гипергидратация или кровопотеря (возможно искажение результатов
из-за неточного определения количества эритроцитов).
• Гемотрансфузии во время исследования (изменение отношения меченых эритроцитов к общему количеству эритроцитов).
СЦИНТИГРАФИЯ ПОЧЕК
Сцинтиграфия почек с внутривенным введением радиоактивного вещества предоставляет ценную информацию для оценки состояния почек. Определяя степень поглощения изотопа и его прохождения через клеточные мембраны, можно судить о почечном кровотоке, состоянии паренхимы почек и собирательной системе. В зависимости от клинической картины заболевания выполняют динамическое сканирование, которое позволяет оценить перфузию почек, или статическое, позволяющее исследовать структурные их особенности.
Вид радиоактивного изотопа, используемого для сцинтиграфии почек, зависит от характера информации, которую необходимо получить, и от предпочтений исследователя. Однако часто при сцинтиграфии почек используют два изотопа для исследования как функции почек, так и их структуры. У пациентов с повышенной чувствительностью к рентгеноконтрастному веществу сцинтиграфия почек может заменить экскреторную урографию.
Цель
• Выявить нарушения функции и структуры почек и оценить их тяжесть (поражение почек, реноваскулярная гипертензия), диагностика острых и хронических заболеваний (пиелонефрита, гломерулонефрита).
• Оценить функцию трансплантированной почки, оценить состояние почек при травме и обструкции мочевых путей.
Подготовка
• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить состояние почек, их функцию и кровоток.
• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование. При статическом исследовании сцинтиграфию выполняют спустя несколько часов после введения изотопа.
• Следует предупредить пациента, что после инъекции изотопа у него могут появиться тошнота и чувство прилива.
• Следует заверить пациента, что количество вводимого изотопа незначительное и что он выводится из организма в течение 24 ч.
• Следует предупредить пациента о том, что во время исследования будет получено также несколько сцинтиграмм мочевого пузыря.
• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
• Нельзя в один и тот же день проводить более одного радиоизотопного исследования.
• Если пациент получает антигипертензивные препараты, следует выяснить у врача, надо ли их отменять.
• Беременным и детям младшего возраста для блокирования поглощения йода щитовидной железой за 1-3 ч до исследования дают выпить перенасыщенный раствор йодида калия.
Оборудование. Гамма-сцинтилляционная камера, снабженная компьютером, 99mTc для исследования почечного кровотока, 131I
(гиппуран) для оценки функции почек, магнитная пленка, система для внутривенных вливаний на случай необходимости.
Процедура и последующий уход
• Пациента укладывают на живот так, чтобы можно было получить сцинтиграммы в задней проекции. Если исследуют трансплантированную почку, пациента укладывают на спину и получают сцинтиграммы в передней проекции.
• Пациента просят не двигаться.
• Вначале выполняют радиоизотопную ангиографию для исследования почечного кровотока. Для этого внутривенно вводят 99mTc и выполняют быстрокадровую фотосъемку со скоростью 1 кадр/с в течение 1 мин.
• Затем оценивают функцию почек, определяя время прохождения изотопа через функциональные единицы. После внутривенного введения гиппурана получают изображения почек со скоростью 1 кадр/мин в течение 20 мин либо результаты исследования записывают на магнитную ленту и с помощью компьютера получают кривые ренограмм.
• Наконец, спустя 4 ч и более, когда изотоп проник в чашечно-лоханочную систему, получают статическую сцинтиграмму.
• Следует предупредить пациента, чтобы он сразу сливал воду в туалете после каждого мочеиспускания из соображений радиационной безопасности.
• Если у пациента недержание мочи, постельное белье следует менять сразу, как только оно промокнет, и надевать при этом перчатки во избежание контакта с радиоактивной мочой.
• Необходимо проследить за местом венепункции и своевременно принять меры при образовании гематомы или развитии инфекции.
• Следует вести учет выпитой и выделенной жидкости, периодически определять уровень электролитов в крови, КЩС, уровень азота мочевины крови и креатинина.
Меры предосторожности. Сцинтиграфия почек противопоказана беременным, если ожидаемая польза от него не превышает риск для плода. Нормальная картина. Поскольку 25% крови, выбрасываемой сердцем за 1 мин, протекает через почки, то почечный кровоток можно будет оценить сразу после появления 99mTc в брюшной аорте. В течение 1-2 мин регистрируется нормальная перфузия почек - симметричная, одинаково интенсивная и одновременная с обеих сторон. При введении гиппурана для оценки функции почек он быстро проникает в почки и позволяет визуально определить их размеры, форму и расположение, а также судить о состоянии собирательной системы почек и мочевого пузыря. Максимальная активность изотопа в почках отмечается в течение 5 мин после его введения, а через 25 мин эта активность снижается примерно на одну треть. В течение этого времени можно сравнить функцию обеих почек по динамике смещения концентрации изотопа от коркового вещества почек к лоханке и далее к мочевому пузырю.
Оптимальным методом оценки функции почек является сравнение их изображений с кривыми ренограмм. Функция почек в целом считается нормальной,
если эффективный плазмоток составляет 420 мл/мин и более, количество изотопа, выделенное с мочой к 30-35-й минуте, превышает 66%.
Отклонение от нормы
Перфузия почек может оказаться сниженной при травме почек, стенозе почечных артерий или инфаркте почки. Такая картина обычно наблюдается при реноваскулярной гипертензии и атеросклерозе брюшной аорты. Злокачественные опухоли почки обычно хорошо васкуляризованы, поэтому по сцинтиграммам можно дифференцировать опухоль почки от кисты. При сцинтиграфии трансплантированной почки снижение перфузии указывает на обструкцию ее сосудов. При исследовании функции трансплантата в таких случаях выявляют изменения в собирательной системе и экстравазацию мочи. Значительное нарушение функции канальцев обусловливает снижение радиоактивности в собирательной системе. Нарушение оттока мочи проявляется снижением радиоактивности в канальцах и повышением ее в собирательной системе. Исследование позволяет определить также уровень обструкции мочеточника. Статические сцинтиграммы почек позволяют выявить различные заболевания почек, пороки их развития и травматические повреждения. Они также позволяют диагностировать объемные образования в почке или окружающих ее тканях (инфаркт почки, воспалительный инфильтрат или абсцесс), врожденные пороки развития (подковообразная почка и поликистозная болезнь), а также инфаркт почки, разрыв ее или кровотечение после травмы.
Диффузное снижение радиоактивности над почкой, в отличие от очаговых поражений, свидетельствует о диффузном заболевании, например канальцевом некрозе, тяжелом воспалительном процессе или ишемии. У пациента с трансплантированной почкой снижение поглощения радиоизотопа обычно указывает на реакцию отторжения. Отсутствие радиоактивности над областью почки наблюдается при врожденной эктопии или аплазии.
Для установления правильного диагноза следует основываться на статических сцинтиграммах, результатах исследования перфузии почек и их функции. Факторы, влияющие на результат исследования
• Антигипертензивные препараты (могут маскировать патологические изменения в почках).
• Радиоизотопное исследование других органов, выполненное перед сцинтиграфией почек в тот же день, ухудшает качество изображения.
СЦИНТИГРАФИЯ С
2,6-ДИМЕТИЛИМИНОДИУК- СУСНОЙ КИСЛОТОЙ
Сцинтиграфия с 2,6-диметилими- нодиуксусной кислотой (HIDA - hepatobiliary iminodiacetic acid) известна также как холесцинтиграфия или сцинтиграфия желчного пузыря. Она представляет собой неинвазивный метод исследования, позволяющий получить изображение желчных путей и определить проходимость пузырного и общего желчного протоков, а также степень опорожнения желчного пузыря. Перед началом
исследования пациенту внутривенно вводят аналоги иминоди-
уксусной кислоты, меченные 99mTc.
Цель
• Диагностика заболеваний желчного пузыря и определение проходимости пузырного протока.
• Диагностика острого и хронического панкреатита.
• Оценка проходимости билиодигестивного анастомоза.
• Диагностика механической желтухи в сочетании с рентгенологическим и ультразвуковым исследованием.
Подготовка
• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить воспаление желчного пузыря и обструкцию пузырного протока.
• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование.
• Следует предупредить пациента, что ему введут внутривенно радиоактивное вещество и что при наложении жгута на руку и при венепункции у него могут появиться неприятные ощущения.
• Следует предупредить пациента, что радиоактивное вещество выводится из организма в течение 6-24 ч.
• При необходимости в течение 24 ч после введения изотопа получают дополнительные сцинтиграммы.
• Следует убедиться в том, что у пациента нет аллергической реакции к радиоактивному веществу, что он не ел и не пил в течение 6 ч перед исследованием и что он сможет пролежать неподвижно во время исследования.
• Следует попросить пациента перед исследованием снять с
себя металлические предметы и украшения, помочиться и надеть защитный фартук.
• Следует предупредить пациента, что перед исследованием для стимуляции сокращения желчного пузыря и его опорожнения ему дадут выпить синкалид.
• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
Оборудование. Сканер, система для внутривенных вливаний на случай необходимости, радиоактивное вещество.
Процедура и последующий уход
• Сразу после внутривенного введения радиоактивного вещества пациента укладывают на спину и приступают к сканированию правого верхнего отдела живота. Сцинтиграммы получают с 5-минутными интервалами в течение 30 мин, затем с 10-минутными интервалами в течение следующих 30 мин.
• Если изображение желчного пузыря получить не удается, сканирование продолжают через 2, 4 и 24 ч.
• При отсутствии изображения желчного пузыря во время исследования можно ввести внутривенно морфин, чтобы вызвать спазм сфинктера Одди и задержку радиоактивного вещества в желчном пузыре.
• Перед исследованием и во время его с интервалами 15- 30 мин определяют основные физиологические показатели.
• В течение 60 мин после исследования следует внимательно наблюдать за пациентом в связи с возможностью аллергической реакции.
• Пациенту рекомендуют обильное питье (если оно не противопоказано) в течение 24-48 ч после исследования для ускорения выведения радиоактивного вещества и подчеркивают необходимость сливать воду в туалете сразу после мочеиспускания и тщательно, с мылом мыть руки.
• Ухаживающему персоналу следует при сливании мочи пациента надевать перчатки. К использованным перчаткам следует относиться, как к радиоактивным отходам, и выбрасывать их согласно инструкции.
• После исследования пациент может вновь перейти на обычные для него диету и режим питания.
Меры предосторожности
• Сцинтиграфия желчного пузыря противопоказана беременным и кормящим матерям из-за возможности облучения плода и ребенка.
• Медицинский персонал, вовлеченный в исследование, также должен быть осведомлен о риске, связанном с исследованием, и соблюдать меры предосторожности.
Нормальная картина. В норме при сцинтиграфии желчный пузырь имеет нормальные размеры, форму и функцию, пузырный и общий желчный протоки проходимы. Отклонение от нормы. Сцинтиграфия желчного пузыря может выявить острый и хронический холецистит, обструкцию общего желчного протока.
Факторы, влияющие на результат исследования
• Двигательное беспокойство пациента затрудняет исследование.
• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию.
Наличие остатков бария в ЖКТ ухудшает качество изображения.
Повышенный уровень билирубина (снижение поглощения изотопа печенью).
• Голодание в течение более 24 ч, полное парентеральное питание пациента и алкоголизм снижают поглощение изотопа печенью.