Глава 10 ЭНДОСКОПИЯ

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ПРЯМАЯ ЛАРИНГОСКОПИЯ

Прямая ларингоскопия позволяет осмотреть гортань с помощью фиброволоконного эндоскопа или ларингоскопа, проведенного через рот и глотку в гортань. Она показана детям, пациентам с выраженным рвотным рефлексом из-за анатомических аномалий, а также пациентам, у которых лечение, назначенное в связи со стридором и кровохарканьем, оказалось безрезультатным. При прямой ларингоскопии можно получить для исследования секрет, а также кусочек ткани. Метод обычно противопоказан пациентам с эпиглоттитом, но в операционной, оснащенной для реанимационных мероприятий, она может быть выполнена и таким пациентам. Цель

• Диагностика поражений, стриктур или инородных тел.

• Удаление доброкачественных опухолей или инородных тел гортани.

• Диагностика рака гортани.

• Исследование гортани в тех случаях, когда непрямая ларингоскопия оказывается недостаточно информативной.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что исследование необходимо для диагностики заболевания гортани.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 6-8 ч до исследования.

• Следует сообщить ему, кто и где будет выполнять исследование.

• Пациента следует предупредить, что подготовка к иссле-

дованию включает прием седативных препаратов, которые позволят ему расслабиться, препаратов, подавляющих секрецию слизи, и проведение общей или местной анестезии. Следует успокоить его, заверив, что ларингоскопия не препятствует прохождению воздуха через гортань.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Следует уточнить, нет ли у пациента непереносимости местного анестетика, которым будет выполнена анестезия.

• Перед исследованием определяют основные физиологические показатели.

• За 30 мин - 1 ч до ларингоскопии назначают седативные и другие необходимые для исследования препараты.

• Перед тем как принять седативные препараты, пациент должен снять зубные протезы, контактные линзы, ювелирные украшения и помочиться.

Оборудование. Ларингоскоп, седативные средства, атропин, местные (спрей или гель) или общие анестетики, стерильный контейнер для полученного образца ткани, стерильные перчатки, сосуд Коплина с 96% этиловым спиртом для мазков для цитологического исследования, контейнер с 10% раствором формалина для гистологических препаратов, биопсийные щипцы, таз на случай рвоты, элетроотсос, оснащение для реанимационных мероприятий. Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину.

• Просят положить руки вдоль туловища, расслабиться и дышать носом.

• Вводят препараты для общего обезболивания либо полость рта и горло пациента орошают раствором местного анестетика.

• Через рот вводят ларингоскоп, осматривают гортань, при необходимости забирают для исследования слизь или образец ткани. Прямая ларингоскопия позволяет выполнить небольшие хирургические вмешательства, например удаление полипа или узелков.

• Удаленные ткани помещают в соответствующий контейнер и в дальнейшем обращаются с ними в соответствии с инструкциями патоморфологической лаборатории.

• Пациента, находящегося в сознании, укладывают в положение Фаулера, а спящего пациента укладывают на бок со слегка приподнятой головой для предупреждения аспирации.

• Определяют основные физиологические показатели каждые 15 мин до их стабилизации, затем каждые 30 мин в течение 2 ч, ежечасно в течение 4 ч и далее каждые 4 ч в течение 24 ч. Сестре, наблюдающей за пациентом, следует немедленно сообщить врачу о появлении патологической реакции на анестетики и седативные препараты (тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипертензия, эйфория, ажитация, частое глубокое дыхание).

• На область гортани следует приложить холод, чтобы не допустить развития отека.

• Рядом с пациентом необходимо поставить таз для сплевывания слюны и на случай рво-

ты. При появлении большого количества крови со слюной следует сообщить врачу.

• Следует попросить пациента воздержаться от очищения горла и подавлять по возможности кашель для профилактики кровотечения из места биопсии.

• Пациенту следует воздержаться от курения до стабилизации основных физиологических показателей и прекращения кровотечения.

• При появлении крепитации на шее и вокруг лица, свидетельствующей о перфорации трахеи, следует сразу сообщить врачу.

• Следует выслушать фонендоскопом область трахеи (стридорозное дыхание, обструкция дыхательных путей).

Предостережение. Сестре следует внимательно наблюдать за пациентом с эпиглоттитом в связи с опасностью обструкции дыхательных путей и немедленно сообщить врачу о признаках затрудненного дыхания. Рядом с пациентом должны быть набор для трахеостомии и оснащение для реанимационных мероприятий.

• Прием пищи и жидкостей можно разрешить лишь после восстановления рвотного рефлекса (обычно через 2 ч после исследования). Следует начать с питья воды небольшими глотками.

• Следует успокоить пациента, заверив, что потеря или охриплость голоса и боль в горле носят временный характер. После восстановления рвотного рефлекса пациенту дают смягчающие жидкости для полоскания и таблетки для горла.

Меры предосторожности. Образцы ткани следует сразу отправить в лабораторию.

Нормальная картина. В норме при осмотре гортани признаки воспаления, стриктуры и другие поражения, а также инородные тела отсутствуют. Отклонение от нормы. Комплексное исследование, состоящее из рентгенографии, прямой ларингоскопии и биопсии гортани, позволяет диагностировать рак гортани. Прямая ларингоскопия позволяет также выявить доброкачественные поражения гортани, ее стриктуры и инородные тела, а в сочетании с биопсией отдифференцировать отек, обусловленный реакцией на лучевую терапию или возникший вследствие опухоли. Прямая ларингоскопия позволяет также выявить дисфункцию голосовых связок.

Факторы, влияющие на результат исследования. Неправильная консервация материала и несвоевременная отправка его в лабораторию.

БРОНХОСКОПИЯ

Бронхоскопия позволяет осмотреть гортань, трахею и бронхи с помощью гибкого фиброволоконного или ригидного металлического бронхоскопа. И хотя фиброволоконный бронхоскоп обеспечивает более широкий обзор и применяется чаще, для удаления инородных тел, иссечения эндобронхиальных опухолей и остановки сильного кровотечения обычно используют ригидный бронхоскоп. Введение через бронхоскоп щипцов для щеточной биопсии или катетера позволяет получить материал для цитологического исследования.

Цель

• Изучить особенности опухоли, выяснить степень обструкции просвета бронха, интенсивность кровотечения, характер и локализацию инородного тела.

• Получить дополнительную информацию для диагностики бронхогенного рака, туберкулеза, интерстициальной пневмонии, грибкового поражения или паразитарной инвазии легких путем получения кусочка ткани для микробиологического и цитологического исследования.

• Удалить инородное тело, злокачественную или доброкачественную опухоль, слизистую пробку и бронхиальный секрет из бронхиального дерева.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что бронхоскопию выполняют для исследования нижних дыхательных путей.

• Следует объяснить суть исследования пациенту и попросить его воздержаться от приема пищи в течение 6-12 ч до начала исследования.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование, и предупредить его, что помещение, в котором оно проводится, затемнено.

• Перед бронхоскопией и после нее выполняют рентгенологическое исследование грудной клетки и анализ крови.

• Перед исследованием желательно ввести пациенту внутривенно седативные препараты, которые позволят ему расслабиться.

• Если исследование планируется выполнить под местной анестезией, пациента следует предупредить, что для подавления рвотного рефлекса сли-

зистая оболочка носа и глотки будет орошена раствором местного анестетика, который имеет неприятный вкус, и что во время исследования он, возможно, будет испытывать неприятные ощущения.

• Следует успокоить пациента, заверив, что бронхоскоп не перекроет доступ воздуха в легкие и что во время исследования обеспечивается подача кислорода через бронхоскоп.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Следует уточнить, нет ли у пациента непереносимости местного анестетика, которым будет выполнена анестезия.

• Определяют основные физиологические показатели.

• Пациента просят снят зубные протезы.

• Вводят седативный препарат. Оборудование. Гибкий волоконно-оптический бронхоскоп, седативные препараты, местный анестетик в виде раствора, геля или спрея, стерильные перчатки, стерильный контейнер для образца ткани для микробиологического исследования, контейнер с 10% раствором формалина для образца ткани, взятого для гистологического исследования, сосуд Коплина с 96% этанолом для мазков для цитологического исследования, 6 предметных стекол (матированных или с матированным концом), таз на случай рвоты, дыхательный мешок типа Амбу, воздуховод и эндотрахеальные трубки, электроотсос, ларингоскоп, аппарат для подачи кислорода, вентилируемый бронхоскоп для пациентов, которым необходима ИВЛ.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину или в положение сидя.

• Просят расслабиться, расположить руки вдоль туловища и дышать через нос.

• При необходимости налаживают дополнительную подачу кислорода через носовые катетеры.

• После выполнения анестезии через нос или рот вводят бронхоскоп. Когда конец бронхоскопа располагается над голосовыми связками, через его внутренний канал разбрызгивают 3-4 мл 2-4% раствора лидокаина для анестезии нижерасположенных отделов дыхательных путей. Врач осматривает трахею и бронхи, обращая внимание на состояние слизистой оболочки, наличие воспалительных изменений в ней, опухолевых образований.

• С помощью биопсийных щипцов можно взять кусочек ткани из участка, вызывающего подозрение; во время бронхоскопии можно также выполнить щеточную биопсию или удалить с помощью отсоса инородное тело или слизистую пробку. Бронхоскопия позволяет осуществить бронхоальвеолярный лаваж для выяснения причины воспалительной инфильтрации у пациентов с иммунодефицитом, а также удалить вязкий бронхиальный секрет.

• После взятия материал помещают в предназначенный для него маркированный контейнер и сразу отправляют в лабораторию.

• При выполнении бронхоскопической биопсии легочной ткани может понадобиться рентгеноскопия.

• Определяют основные физиологические показатели по схеме, принятой в отделении, или каждые 15 мин до стабилизации состояния пациента, затем каждые 30 мин в течение 4 ч, ежечасно в течение следующих 4 ч, в дальнейшем каждые 4 ч в течение 24 ч. При появлении патологической реакции на анестетики и седативные препараты сестра должна немедленно сообщить врачу.

• Пациента, находящегося в сознании, укладывают в положение Фаулера, спящего пациента укладывают на бок, слегка приподняв головной конец для предупреждения аспирации.

• Рядом с пациентом устанавливают таз на случай рвоты и для сплевывания слюны. Сестре следует обратить внимание на примесь крови в слюне и при кровотечении немедленно сообщить врачу.

• Следует попросить пациента воздержаться от очищения горла и подавлять по возможности кашель для профилактики кровотечения из места биопсии, которое может возникнуть в результате выталкивания образовавшегося сгустка.

• При появлении крепитации на шее и вокруг лица, свидетельствующей о перфорации трахеи, следует сразу сообщить врачу.

Предостережение. Сестре следует внимательно наблюдать за пациентом, периодически выслушивать его. При появлении симптомов затрудненного дыхания (стридор, диспноэ) вследствие отека гортани или ларингоспазма, а также гипоксемии, пневмоторакса, брон-

хоспазма и кровотечения немедленно сообщить врачу.

• Прием пищи и жидкостей можно разрешить лишь после восстановления рвотного рефлекса (обычно через 1-2 ч после исследования). Следует начать с питья воды небольшими глотками или глотания кусочков льда.

• Следует успокоить пациента, заверив, что потеря или охриплость голоса и боль в горле носят временный характер. После восстановления рвотного рефлекса пациенту дают смягчающие жидкости для полоскания и таблетки для горла.

Меры предосторожности

• Пациентам с дыхательной недостаточностью, которые не могут полноценно дышать самостоятельно, следует перед бронхоскопией наладить ИВЛ.

• Образцы ткани, полученные при бронхоскопии, следует сразу отправить в лабораторию.

Нормальная картина. В норме трахея образована равномерно расположенными хрящами, каждый из которых представляет собой дугу, открытую кзади и занимающую примерно две трети окружности трахеи. Хрящи соединены между собой гладкими мышцами и покрыты реснитчатым эпителием. Бронхи по строению похожи на трахею; правый бронх несколько крупнее левого и расположен более вертикально по сравнению с левым. От обоих главных бронхов отходят мелкие сегментарные бронхи.

Отклонение от нормы. Патологические изменения стенки бронхов включают воспаление, отек, изъязвление, увеличение подслизистых лимфатических

узлов и устьев слизистых желез, опухоли, выстояние хряща в просвет. К патологическим изменениям трахеи относятся стеноз, сдавление, эктазия, нарушенное ветвление бронхов, дивертикул области бифуркации. К патологическим образованиям в просвете трахеи и бронхов относятся кровь, бронхиальный секрет, камни, инородные тела. При исследовании ткани и клеток, полученных при бронхоскопии, можно выявить интерстициальную пневмонию, бронхогенный рак легкого, туберкулез, а также другие легочные инфекции. Важно сопоставлять клиническую картину с данными, получаемыми при рентгенологическом, бронхоскопическом и цитологическом исследовании.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию (опасность аспирации).

• Неправильная консервация образцов ткани и несвоевременная отправка их в лабораторию.

МЕДИАСТИНОСКОПИЯ

Используя специальное зеркало с встроенным волоконным световодом и боковой смотровой щелью, можно осмотреть средостение, выполнить биопсию паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов. Медиастиноскопию выполняют в тех случаях, когда с помощью других методов, таких, как цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование легких и бронхоскопия, не удается поставить диагноз. Наличие рубцов после предшествующей медиастиноскопии

является противопоказанием к

исследованию.

Цель

• Диагностика бронхогенного рака легкого, лимфомы (включая лимфогранулематоз), саркоидоза.

• Определение стадии рака легкого.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что медиастиноскопия необходима для исследования лимфатических узлов и других образований средостения. Следует уточнить, не выполняли ли пациенту в прошлом медиастиноскопию, так как в этом случае она ему противопоказана.

• Следует объяснить пациенту суть медиастиноскопии и ответить на его вопросы.

• Пациенту следует воздержаться от приема пищи начиная с полуночи накануне исследования.

• Следует сообщить ему, кто и где будет проводить исследование, что оно проводится под общим обезболиванием и длится примерно 1 ч.

• Следует предупредить пациента, что после исследования возможны преходящие боли в грудной клетке, болезненность в месте разреза и боль в горле вследствие интубации трахеи.

• Следует успокоить пациента, заверив, что осложнения после медиастиноскопии наблюдаются редко.

• Следует уточнить, нет ли у пациента непереносимости препаратов, которыми будет выполнена анестезия.

• Вечером накануне исследования и утром перед исследованием пациент принимает седативные препараты.

Процедура и последующий уход

• После интубации трахеи делают небольшой разрез над грудиной.

• Разделяя рыхлую соединительную ткань средостения пальцем, хирург формирует канал, через который пальпирует лимфатические узлы.

• В канал вводят медиастоноскоп, получают образцы ткани и отправляют их в лабораторию для исследования замороженных срезов.

• Если гистологическое исследование подтверждает резектабельность опухоли, сразу после медиастиноскопии производят торакотомию для удаления легкого.

• После медиастиноскопии следует периодически определять основные физиологические показатели, следить за промоканием повязки кровью или раневым отделяемым.

• Следует быть особенно внимательным к признакам осложнений: повышению температуры тела (медиастинит), крепитации (подкожная эмфизема), диспноэ, цианозу и приглушению дыхательных шумов на стороне поражения (пневмоторакс), тахикардии и артериальной гипотензии (кровотечение).

• При необходимости назначают анальгетики.

Меры предосторожности. Образцы ткани следует сразу отправить в лабораторию. Нормальная картина. Лимфатические узлы имеют вид небольших гладких овальных образований.

Отклонение от нормы. Опухолевое поражение лимфатических узлов обычно свидетельствует о неоперабельности, но не неизлечимости заболевания - рака легкого, рака пищевода,

лимфомы (например, лимфогранулематоза). Уточнение стадии рака легкого помогает эффективнее подобрать терапию. Так, множественное поражение лимфатических узлов является противопоказанием к хирургическому вмешательству.

Факторы, влияющие на результат исследования. Ранее выполненная медиастиноскопия затрудняет исследование или делает его невозможным.

ТОРАКОСКОПИЯ

При торакоскопии эндоскоп вводят через грудную стенку непосредственно в плевральную полость. Метод позволяет осмотреть грудную стенку, плевральную полость, средостение и перикард. Торакоскопию выполняют как с диагностической, так и с лечебной целью. Иногда она может заменить традиционную торакотомию. Преимущества торакоскопических вмешательств заключаются в том, что они менее травматичны, реже осложняются, сопровождаются менее выраженным болевым синдромом, требуют меньше времени, пациенты быстрее выздоравливают.

Цель

• Диагностика заболеваний плевры.

• Получение образцов ткани для исследования.

• Удаление булл и субплевральных кист, эвакуация жидкости из плевральной полости.

• Выполнение краевой резекции легкого.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что торакоскопия позволяет осмотреть грудную стенку, плевральную полость, средостение и перикард.

• Следует объяснить пациенту суть исследования и предупредить его о том, что для уточнения диагноза или лечения могут понадобиться общее обезболивание и торакотомия.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 10-12 ч до исследования.

• Перед тем как произвести торакоскопию, следует исследовать функцию внешнего дыхания, свертываемость крови, ЭКГ, выполнить рентгенологическое исследование грудной клетки. Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Следует предупредить пациента, что после вмешательства ему установят систему для дренирования плевральной полости, и успокоить его, заверив, что осложнения после торакоскопии редки и что благодаря эффективным анальгетикам он почти не будет чувствовать боли.

Оборудование. Мониторы, видеомагнитофон, видеокамера, источник света, инсуффлятор, электрокоагулятор, электроотсос, ирригатор, троакары, эндостеплеры, швы.

Процедура и последующий уход

• По достижении общей анестезии трахею интубируют двухпросветной трубкой.

• Добиваются спадения легкого на стороне вмешательства. Через небольшой разрез в межреберном промежутке вводят троакар.

• Через канюлю троакара вводят торакоскоп и осматривают область вмешательства.

• Делают еще 2-3 разреза и вводят троакары для отсасывания и диссекции тканей.

• Место видеокамеры и инструментов можно менять в зависимости от обстоятельств.

• По завершении торакоскопии через один из разрезов вводят вакуумный плевральный дренаж, а остальные разрезы заклеивают лейкопластырем и закрывают асептической наклейкой.

• После торакоскопии определяют основные физиологические показатели каждые 15 мин в течение 1 ч, затем каждые 30 мин в течение 2 ч, ежечасно в течение 2 ч, в дальнейшем каждые 4 ч.

• При наблюдении за пациентом особое внимание следует уделить дыханию и функционированию дренажной системы.

• При жалобах на боли назначают анальгетики и контролируют их эффект.

Меры предосторожности

• Образцы ткани следует сразу отправить в лабораторию.

• Торакоскопия противопоказана пациентам с коагулопатией, поражением крупных сосудов грудной клетки, которым ранее были выполнены операции на органах грудной клетки или у которых невозможно поддерживать нормальное дыхание оксигенацией одного легкого.

• Осложнения во время и после торакоскопии наблюдаются редко. К ним относятся кровотечение, повреждение нервов, перфорация диафрагмы, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс.

Нормальная картина. В норме в плевральной полости содержится небольшое количество жидкости, выполняющей роль смазки, которая облегчает трение между легким и грудной стенкой. Париетальная и висце-

ральная плевра не спаяны друг с другом и не изменены. Отклонение от нормы. Торакоскопия позволяет выявить опухоль легкого и средостения, изъязвление плевры, установить источник кровотечения. С помощью торакоскопии можно диагностировать рак легкого и плевры, эмпиему плевры, плеврит, туберкулез и другие воспалительные процессы, а также выполнить краевую резекцию

легкого при буллах для профилактики повторного пневмоторакса.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Распространенная форма заболевания и спаечный процесс (невозможность введения торакоскопа).

• Обильное кровотечение во время исследования может потребовать выполнения торакотомии.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки с помощью гибкого фиброволоконного или видеоэндоскопа. Она показана при желудочнокишечных кровотечениях, кровавой рвоте, дегтеобразном стуле, болях за грудиной или в эпигастрии, рефлюкс-эзофагите, дисфагии, анемии, стриктурах пищевода и выходного отдела желудка, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; ее выполняют также для удаления инородных тел пищевода и желудка и при послеоперационных рецидивах заболеваний этих органов. ЭГДС нередко устраняет необходимость в диагностической торако- или лапаротомии и позволяет выявить небольшие или поверхностные очаги поражения, которые невозможно обнаружить при рентгенологическом исследовании. Кроме того, ЭГДС благодаря возможности выполнения щипковой и щеточной

биопсии позволяет уточнить характер поражения, выявленного при рентгенологическом исследовании. С помощью ЭГДС можно также удалить инородные тела, как мелкие и мягкой консистенции путем отсасывания, так и крупные и твердые с помощью коагуляционной петли и щипцов. Цель

• Диагностика воспалительных заболеваний, злокачественных и доброкачественных опухолей, язвенной болезни, синдрома Мэллори-Вейса.

• Оценка состояния желудка и двенадцатиперстной кишки после операции.

• Срочная диагностика язвенной болезни и повреждений пищевода (например, при химическом ожоге).

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что ЭГДС позволит осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Следует выяснить, нет ли у пациента аллергии к препаратам, которыми предполается провести обезболивание, какие препараты он принимает, уточ-

нить и детализировать его жалобы.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 6-12 ч до исследования.

• Следует предупредить пациента, что во время исследования ему через рот введут эндоскоп с вмонтированной на конце камерой, а также сообщить, кто и где будет проводить исследование и что оно продлится примерно 30 мин.

• При выполнении экстренной ЭГДС пациента следует предупредить о необходимости аспирации через назогастральный зонд содержимого желудка.

• Следует предупредить пациента, что для подавления рвотного рефлекса полость его рта и глотки обработают раствором местного анестетика, который имеет горьковатый вкус и создает ощущение отека глотки и языка; необходимо, чтобы пациент не препятствовал истечению слюны, которую при необходимости эвакуируют с помощью электроотсоса.

• Пациенту следует объяснить, что для защиты зубов и эндоскопа ему вставят загубник, который, однако, не будет препятствовать дыханию.

• Перед началом исследования налаживают систему для внутривенных вливаний, через которую вводят седативные препараты, вызывающие релаксацию. Если процедуру выполняют амбулаторно, то необходимо, чтобы пациента после нее кто-либо сопровождал домой, так как введение седативного препарата вызовет у него сонливость. В некоторых случаях прибегают к введению седативных препа-

ратов, угнетающих перистальтику кишечника.

• Пациента предупреждают о том, что у него могут появиться чувство давления в животе во время манипулирования введенным в желудок эндоскопом и ощущение распирания при инсуффляции воздуха или углекислого газа. Тревожным пациентам за 30 мин до исследования внутривенно вводят меперидин или какой-либо анальгетик, для подавления желудочной секреции, которая может затруднить исследование, подкожно вводят атропин.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Перед исследованием пациент должен снять зубные протезы, контактные линзы и стесняющее нательное белье.

Процедура и последующий уход

• Определяют основные физиологические показатели пациента и на плече укрепляют манжетку тонометра для мониторинга АД во время процедуры.

• У пациентов с заболеванием сердца осуществляют мониторинг ЭКГ, целесообразно также время от времени выполнять пульс-оксиметрию, особенно у пациентов с дыхательной недостаточностью.

• При обработке полости рта и глотки спреем местного анестетика пациент по просьбе врача должен задержать дыхание.

• Пациенту напоминают, чтобы он не препятствовал истечению слюны из угла рта. Рядом с пациентом устанавливают таз для сплевывания слюны и сбрасывания салфе-

ток, при необходимости слюну эвакуируют электроотсосом.

• Пациента укладывают на левый бок, голову наклоняют вперед и просят открыть рот.

• Врач проводит конец эндоскопа через рот в глотку. Когда эндоскоп минует заднюю стенку глотки и ее нижний констриктор, пациента просят слегка разогнуть шею, при этом подбородок его не должен отклоняться от средней линии. Затем под визуальным контролем проводят эндоскоп через пищевод.

• При введении эндоскопа в пищевод на достаточную глубину (30 см) голову пациента наклоняют к столу для оттока слюны из полости рта.

• После осмотра слизистой оболочки пищевода и кардиального сфинктера эндоскоп поворачивают по часовой стрелке и продвигают дальше для исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Для улучшения обзора в процессе осмотра можно инсуффлировать в желудок воздух и орошать слизистую оболочку водой и отсасывать секрет.

• На эндоскоп можно установить фотокамеру для получения снимков, при необходимости измерить размер измененного участка вводят мерную трубку.

• Ввводя биопсийные щипцы или щетку, можно получить материал для гистологического или цитологического исследования.

• Эндоскоп медленно извлекают, повторно осматривая подозрительные участки.

• Полученные образцы ткани сразу помещают в 10% раствор формалина, из клеточного

материала готовят мазки и помещают их в сосуд Коплина, содержащий 96% этанол. Предостережение. При наблюдении за пациентом особое внимание следует уделять симптомам перфорации. При перфорации шейного отдела пищевода появляется боль при глотании и при движениях головой. Перфорация грудного отдела пищевода вызывает боль за грудиной или в эпигастрии, усиливающуюся при дыхании и движениях туловищем; перфорация диафрагмы проявляется болью и диспноэ; перфорация желудка вызывает боль в животе и спине, цианоз, повышение температуры тела и скопление жидкости в плевральной полости.

• Следует помнить об опасности аспирации желудочного содержимого, которая может стать причиной аспирационной пневмонии.

• Следует периодически определять основные физиологические показатели.

• Появление рвотного рефлекса проверяют прикосновением к задней стенке глотки шпателем.

• Прием пищи и жидкостей можно разрешить лишь после восстановления рвотного рефлекса (обычно через 1 ч после исследования). Следует начать с питья воды, затем легкой пищи.

• Следует предупредить пациента о возможности появления у него отрыжки инсуффлированным воздухом и боли в горле в течение 3-4 ч. Смягчить боль в горле могут таблетки для горла и полоскания теплым 0,9% раствором натрия хлорида.

• При появлении болезненности в месте подключения капель-

ницы назначают согревающие компрессы.

• Из-за введения седативных препаратов пациентам следует воздержаться от употребления алкоголя в течение 24 ч и от вождения автомобиля в течение 12 ч. При выполнении исследования в амбулаторных условиях необходимо проследить за тем, чтобы пациентов доставили домой.

• Следует предупредить пациента, чтобы при появлении затруднений при глотании, боли, повышения температуры тела, дегтеобразного стула или кровавой рвоты он немедленно сообщил врачу.

Меры предосторожности

• При взятии образцов ткани их следует немедленно промаркировать и отправить в лабораторию.

• ЭГДС - относительно безопасный метод исследования, иногда возможна перфорация пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно если пациент беспокоен или не подчиняется инструкциям врача.

• ЭГДС обычно противопоказана пациентам с дивертикулом Ценкера, крупной аневризмой аорты, недавней перфорацией язвы или при подозрении на перфорацию полого органа, а также при нестабильной гемодинамике и тяжелом нарушении дыхания.

• ЭГДС можно выполнять лишь спустя 2 сут после рентгеноконтрастного исследования ЖКТ.

• Пациентам с кариозными зубами целесообразно вводить перед исследованием антибиотики.

Предостережение. Следует внимательно отнестись к возмож-

ным побочным эффектам седативных препаратов (угнетение дыхания, апноэ, гипотензия, потливость, брадикардия, ларингоспазм). Необходимо иметь наготове оснащение для реанимационных мероприятий, а также антагонисты наркотических анальгетиков, в частности налоксон.

Нормальная картина. В норме слизистая оболочка пищевода имеет желтовато-розовый цвет и нежную сосудистую сеть. Пульсация его передней стенки на уровне 20,5-25,5 см от резцов обусловлена близким расположением дуги аорты. Слизистая оболочка пищевода на уровне пищеводно-желудочного соединения переходит в слизистую оболочку желудка, имеющую оранжевый цвет. Линия перехода имеет неправильную форму. В отличие от пищевода, слизистая оболочка желудка имеет выраженное складчатое строение и в ней не видна сосудистая сеть. Луковицу двенадцатиперстной кишки узнают по красноватому цвету ее слизистой оболочки и нескольким невысоким продольным складкам. Дистальный отдел двенадцатиперстной кишки имеет бархатистый вид и выраженные циркулярные складки. Отклонение от нормы. ЭГДС в сочетании с гистологическим и цитологическим исследованием позволяет диагностировать острую или хроническую язву, доброкачественные или злокачественные опухоли, воспалительный процесс (эзофагит, гастрит, дуоденит), а также дивертикулы, варикозное расширение вен, синдром МэллориВейса, пищеводные кольца, стеноз пищевода и привратника, грыжу пищеводного отвер-

стия диафрагмы. ЭГДС позволяет выявить также грубые нарушения перистальтики пищевода, например при ахалазии, однако в этом отношении манометрия представляет собой более точный метод исследования. Факторы, влияющие на результат исследования

• Прием пациентом антикоагулянтов (повышенный риск кровотечения).

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию.

• Несвоевременная отправка образцов ткани в лабораторию.

• Отсутствие должного контакта с пациентом затрудняет проведение исследования.

КОЛОНОСКОПИЯ

При колоноскопии с помощью фиброволоконного эндоскопа осматривают слизистую оболочку толстой кишки. Колоноскопия показана пациентам, страдающим запорами и диареей, ректальными кровотечениями, а также болями в нижних отделах живота, когда с помощью ректороманоскопии и ирригоскопии установить причину заболевания не удается. Цель

• Диагностика воспалительного или язвенного поражения толстой кишки.

• Установление источника кровотечения из нижних отделов

ЖКТ.

• Диагностика стриктур толстой кишки, обусловленных злокачественной или доброкачественной опухолью.

• Послеоперационный контроль за состоянием толстой кишки (выявление рецидива полипа или злокачественной опухоли).

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что колоноскопия позволит осмотреть слизистую оболочку толстой кишки.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 24-48 ч до исследования. Разрешается пить только соки. С полуночи накануне исследования запрещается пить также жидкости.

• Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить, кто и где будет проводить его.

• Следует подчеркнуть важность тщательного очищения кишечника, необходимость принятия слабительных или 3,5 л раствора GoLYTELY (по 230 мл каждые 10 мин).

• Если кишечник очистился недостаточно, пациенту дают слабительные, вставляют свечи или ставят очистительную клизму водопроводной водой. Использовать для клизмы мыльную пену не рекомендуется, так как она раздражает слизистую оболочку толстой кишки и стимулирует секрецию, что затрудняет исследование.

• Пациента следует предупредить, что перед исследованием ему подключат капельницу и введут седативные препараты и чтобы его сопровождали близкие люди, которые бы доставили его домой после исследования.

• Пациенту объясняют, что колоноскоп перед введением смазывают для облегчения скольжения и что сразу после введения колоноскопа и по мере его продвижения у него могут появиться позывы на дефекацию.

• Следует предупредить его, что для расправления кишки с

целью облегчения введения и лучшего обзора в нее инсуффлируют воздух, который при этом начинает выходить через прямую кишку, и что пациенту не следует препятствовать этому.

• Эвакуация крови или секрета для улучшения обзора, осуществляемая с помощью отсоса, не вызывает неприятных ощущений у пациента.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на левый бок с приведенными к животу ногами и изолируют область заднего прохода чистым бельем.

• Перед началом исследования и в процессе него определяют основные физиологические показатели. Пациентам с заболеваниями сердца налаживают мониторинг ЭКГ. При высоком риске угнетения дыхания седативными препаратами желательно периодически выполнять пульс-оксиметрию.

• Пациента просят глубоко дышать ртом и вводят через анальный канал колоноскоп, смазанный вазелиновым маслом.

• Дальнейшее продвижение колоноскопа в сигмовидную кишку осуществляют под визуальным контролем.

• При введении колоноскопа в прямую кишку инсуффлируют немного воздуха.

• При достижении колоноскопом ректосигмоидального перехода помогают пациенту повернуться на спину и продвигают колоноскоп дальше. После прохождения селезеночного изгиба толстой киш-

ки колоноскоп продвигают в поперечную ободочную кишку, затем через печеночный изгиб в восходящую ободочную и в слепую.

• Облегчить проведение колоноскопа можно пальпаторно и с помощью рентгеноскопии.

• Скапливающуюся слизь и кровь, которые затрудняют обзор, удаляют с помощью отсоса.

• Из пораженного участка с помощью биопсийных щипцов или щетки берут образцы ткани для гистологического и цитологического исследования; с помощью коагуляционной петли удаляют полипы.

• Образцы ткани для гистологического исследования сразу помещают в контейнер с 10% раствором формалина, а материал для цитологического исследования - в сосуд Коплина с 96% этанолом и отправляют в лабораторию.

• Сестре, наблюдающей за пациентом, следует быть особенно внимательной к симптомам перфорации толстой кишки и немедленно сообщить о них врачу.

• Периодически определяют основные физиологические показатели и записывают их.

• После прекращения действия седативных препаратов пациенту разрешают перейти на обычную для него диету.

• После исследования пациенту дают возможность побыть одному, так как обычно отмечается отхождение инсуффлированного во время колоноскопии воздуха.

• Пациента следует предупредить, что после удаления полипа толстой кишки возможно появление небольшого количества крови, но чтобы

при обильном кровотечении он немедленно сообщил врачу.

Меры предосторожности

• Несмотря на то что колоноскопия является относительно безопасным методом исследования, тем не менее при ее выполнении возможны осложнения - перфорация толстой кишки, кровотечение, забрюшинная эмфизема.

• Колоноскопия противопоказана беременным женщинам, готовящимся к родам, пациентам, которые недавно перенесли инфаркт миокарда или операцию на органах брюшной полости, а также при абдоминальном ишемическом синдроме, остром дивертикулите, перитоните, молниеносном гранулематозном колите, перфорации полого органа брюшной полости и молниеносном неспецифическом язвенном колите. Таким пациентам колоноскопию желательно выполнять во время профилактических осмотров в качестве скринингового исследования, т.е. до того, как разовьются осложнения заболевания, например полип толстой кишки (см. Виртуальная колоноскопия).

ВИРТУАЛЬНАЯ

КОЛОНОСКОПИЯ

Виртуальная колоноскопия сочетает в себе КТ и рентгенографию и осуществляется с помощью сложных компьтеров, позволяющих получить трехмерное изображение толстой кишки пациента. Интерпретация этих изображений и воссоздание на их основе картины внутренней поверхности кишки требуют специально обученно-

го врача. Хотя по своей информативности виртуальная колоноскопия несколько уступает колоноскопии, она менее инвазивна и позволяет выявить даже небольшие полипы. Толстая кишка исследуемого не должна содержать каловых масс и бариевой взвеси. В качестве подготовки к исследованию пациент в течение 24 ч принимает только жидкости, вечером накануне исследования пьет раствор GoLYTELY, а утром вставляет ректальную свечу. При выполнении КТ через прямую кишку вводят резиновую трубку и толстую кишку раздувают воздухом. Это может вызвать у пациента коликообразные боли. КТ выполняют в положении пациента на спине, затем на животе. Компьютерные томограммы накладывают на сетку и передают на компьютер, моделирующий трехмерные изображения; врач-рентгенолог оценивает результат исследования. При обнаружении у пациента полипа можно выполнить колоноскопию для его удаления. Предостережение. Следует проявлять особое внимание к побочным эффектам седативных препаратов и иметь наготове оснащение для проведения реанимационных мероприятий и антагонисты наркотических анальгетиков, в частности налоксон.

• Если во время колоноскопии полип был отсечен, но не извлечен, то по требованию врача его следует извлечь, поставив пациенту клизму или простимулировав кишечник. Нормальная картина. В норме для слизистой оболочки толстой кишки выше уровня сигмовидной характерны оранжево-розовый цвет, наличие полулунных

складок и глубоких трубчатых ямок. Под слизистой оболочкой прослеживается сеть кровеносных сосудов, слизистая оболочка блестит из-за увлажняющей ее слизи.

Отклонение от нормы. Осмотр слизистой оболочки толстой кишки в сочетании с гистологическим и цитологическим исследованием позволяет выявить проктит, гранулематозный и язвенный колит, болезнь Крона, злокачественную и доброкачественную опухоль. С помощью колоноскопии можно диагностировать также дивертикулы толстой кишки и уточнить источник кровотечения из толстой кишки.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Ригидность сигмовидной кишки вследствие воспалительного заболевания, хирургического вмешательства и лучевой терапии может препятствовать проведению колоноскопа.

• Скопление крови в просвете кишки при кровотечении затрудняет осмотр.

• Недостаточная очистка кишечника или остатки бария после предшествующего рентгеноконтрастного исследования затрудняют осмотр.

• Неправильная консервация материала для гистологического и цитологического исследования и несвоевременная его отправка в лабораторию.

РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ

Ректороманоскопия включает в себя осмотр слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок с помощью ректороманоскопа и ректоскопа и пальцевое исследование анального канала. Она

показана пациентам с нарушением стула, болью в нижних отделах живота и в промежности, выпадением прямой кишки при дефекации, анальным зудом и примесью слизи, крови и гноя в кале. Образцы для исследования можно получить с помощью биопсийных щипцов, смывов, щетки и стерильного тампона. К осложнениям ректороманоскопии относятся кровотечение и, реже, перфорация. Цель - диагностика воспалительного процесса, кишечной инфекции, неспецифического язвенного колита, а также выявление геморроя, гипертрофического анального сосочка, полипов, трещины и свищей прямой кишки и анального канала.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что ректороманоскопия позволит осмотреть слизистую оболочку дистального отдела сигмовидной кишки, прямой кишки и анального канала.

• Следует предупредить его, что исследование связано с введением через анальный канал двух различных инструментов, и сообщить ему, кто и где будет выполнять исследование.

• Следует тщательно собрать анамнез пациента, выяснить, какие препараты он принимал или продолжает принимать, есть ли у него аллергия, а также выяснить, выполнялось ли ему исследование ЖКТ с барием в течение последней недели, так как остатки бария значительно затрудняют осмотр.

• Методика подготовки кишечника включает диетические ограничения и очистку кишечника и зависит от предпочтений врача. При необходимос-

ти специальной подготовки пациенту следует объяснить, что это нужно для создания лучших условий для осмотра.

• В течение 24-48 ч перед исследованием следует воздержаться от употребления овощей и фруктов и принимать только жидкости. Некоторые врачи исследование проводят натощак.

• Пациенту объясняют положение, которое он должен будет принять во время исследования, и заверяют, что анальная область будет изолирована чистым бельем.

• При необходимости за 3-4 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму водопроводной водой или раствором однозамещенного фосфата натрия. Однако ректороманоскопию выполняют и без такой подготовки кишечника, так как очистительная клизма может травмировать слизистую оболочку кишки и изменить нормальные ориентиры. Поэтому клизмы мыльной водой обычно не рекомендуют. Очистительную клизму ставят и в начале исследования, если в кишке оказывается значительное количество фекальных масс.

• Пациенту объясняют, что ректороманоскоп перед введением смазывают для облегчения скольжения и что сразу после введения колоноскопа и по мере его продвижения у него могут появиться позывы на дефекацию.

• Следует предупредить пациента, что инструмент вызывает растяжение кишки, которое может стать причиной спастических сокращений и коликообразной боли внизу живота.

• При введении инструмента пациенту следует спокойно и глу-

боко дышать, это уменьшает позывы на дефекацию и неприятные ощущения в животе.

• Пациента следует предупредить, что для расправления стенки кишки в нее инсуффлируют воздух и чтобы он не препятствовал его выходу через анальное отверстие.

• Следует также предупредить, что кровь, слизь и жидкие каловые массы удаляют с помощью электроотсоса и что какихлибо болезненных ощущений это не вызывает.

• Если исследование предполагается провести на фоне седации, то налаживают капельницу для внутривенного введения жидкости и седативного препарата. Если исследование выполняется амбулаторно, то пациента должен сопровождать домой кто-либо из родных.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• При воспалительном процессе в прямой кишке за 15-20 мин до исследования ее орошают раствором местного анестетика.

Процедура и последующий уход

• Во время исследования периодически определяют основные физиологические показатели.

• Пациента укладывают в коленно-локтевое положение или на левый бок с приведенными к животу ногами и анальную область изолируют чистым бельем.

• При укладывании пациента на левый бок под левое бедро можно подложить валик. Правую ягодицу осторожно отводят и перианальную область осматривают при хорошем освещении.

• Пациента просят медленно и глубоко дышать ртом, пока врач пальпирует анальный канал и слизистую оболочку прямой кишки. Затем врач извлекает палец и смотрит, нет ли на нем крови, слизи или фекалий.

• Ректороманоскоп смазывают вазелиновым маслом и предупреждают пациента о введении. Правую ягодицу отводят и инструмент вводят в анальный канал. После того как он минует анальный сфинктер, пациента просят натужиться, как при дефекации, и продвигают инструмент в прямую кишку.

• На уровне ректосигмоидального отдела в кишку инсуффлируют немного воздуха для ее расправления и ректороманоскоп осторожно продвигают в дистальный отдел сигмовидной кишки.

• Медленно оттягивая ректороманоскоп, в кишку исуффлируют воздух и осматривают ее слизистую оболочку.

• Если обзору препятствуют каловые массы, то окуляр снимают, в ректороманоскоп вводят ватный тампон и очищают просвет кишки. Кровь, слизь и жидкие каловые массы удаляют с помощью электроотсоса.

• Ректороманоскопия дает возможность взять материал для гистологического, цитологического и микробиологического исследования с помощью биопсийных щипцов, щетки или стерильного ватного тампона.

• Вводя через ректороманоскоп коагуляционную петлю, можно удалить полип и подвергнуть его затем гистологическому исследованию.

• Кусочек ткани для гистологического исследования помещают во флакон с 10% раствором формалина, материал, полученный путем щеточной биопсии, - в сосуд Коплина, содержащий 96% этанол, а тампон с материалом для микробиологического исследования - в пробирку с питательной средой.

• После извлечения ректороманоскопа в прямую кишку вводят смазанный вазелином ректоскоп, предварительно предупредив пациента о возможных неприятных ощущениях, которые, однако, менее выражены, чем при ректороманоскопии.

• Для этого правую ягодицу слегка отводят и ректоскоп вводят на всю глубину.

• Обтуратор удаляют и через ручку ректоскопа вводят источник света.

• Медленно извлекая инструмент, тщательно осматривают слизистую оболочку прямой кишки. При этом из измененных участков можно взять образцы ткани для исследования.

• Если необходимо выполнить биопсию анального канала, то предварительно выполняют местную анестезию.

• После завершения осмотра ректоскоп извлекают.

• Если исследование было выполнено в коленно-локтевом положении пациента, то, прежде чем встать, ему следует полежать в течение нескольких минут на спине во избежание ортостатической гипотензии.

• Во время наблюдения за пациентом следует быть особенно внимательным к симптомам перфорации кишки, а также вазовагальным реакци-

ям вследствие эмоционального стресса.

• Принимать пищу и пить разрешают после полного прекращения действия седативных препаратов.

• Основные физиологические показатели определяют периодически до полного восстановления активности нервной системы.

• Если во время ректороманоскопии в кишку был инсуффлирован воздух, то пациенту дают возможность побыть одному для беспрепятственного отхождения газов.

• Если была выполнена биопсия или полипэктомия, то пациента следует предупредить о возможности появления крови из прямой кишки.

Меры предосторожности

• Материал для гистологического, цитологического или микробиологического исследования подлежит немедленному отправлению в соответствующую лабораторию.

• Вообще говоря, антикоагулянтная терапия пациентам, готовящимся к ректороманоскопии, не противопоказана, но она повышает вероятность кровотечения.

• Если пациенту вводят седативные препараты, то ему нельзя употреблять алкоголь в течение 24 ч после исследования и водить автомобиль в течение 12 ч, поэтому необходимо позаботиться о транспортировке пациента домой.

Нормальная картина. Слизистая оболочка сигмовидной кишки в норме имеет светлый оранжево-розовый цвет, образует выраженные полулунные складки и трубчатые ямки. Слизистая оболочка прямой кишки имеет более выраженный красный

цвет из-за густой сосудистой сети и в области прямокишечно-заднепроходной линии (анатомическая граница между прямой кишкой и анальным каналом) приобретает багровый оттенок. Она образует три отчетливые заслонки. Нижние две трети анального канала покрыты гладкой серовато-коричневой кожей (анодерма), которая переходит в кожу перианальной области, покрытую волосами.

Отклонение от нормы

Осмотр и пальпация анального канала и прямой кишки позволяют выявить наружный и внутренний геморрой, гипертрофический анальный сосочек, анальную трещину, анальные свищи, аноректальный абсцесс, а также воспалительные заболевания прямой кишки, полипы, рак и другие опухоли. Для уточнения диагноза берут материал для гистологического, цитологического и микробиологического исследования.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Остатки бария после предшествующего рентгеноконтрастного исследования затрудняют осмотр.

• Значительное количество каловых масс затрудняет введение ректороманоскопа и проведение осмотра.

• Неправильная консервация материала для исследования и несвоевременная его отправка в лабораторию.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УЗИ

Эндоскопическое УЗИ является комбинированным методом, который включает в себя эндоскопическое и ультразвуковое исследование ЖКТ. Ультразву-

ковой датчик, вмонтированный в дистальный конец эндоскопа, позволяет получить ультразвуковое изображение высокого разрешения. Цель

• Осмотр пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печеночно-поджелудочной ампулы, желчных протоков и прямой кишки, оценка их состояния и уточнение стадии заболевания.

• Диагностика подслизистой опухоли.

• Уточнение локализации опухолей с эндокринной активностью.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что метод позволяет осмотреть крупные складки слизистой оболочки различных отделов ЖКТ и выявить опухоли.

• Следует тщательно собрать анамнез пациента, выяснить его жалобы, а также какие препараты он принимал или продолжает принимать и есть ли у него аллергия.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 6-8 ч до исследования.

• Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить ему, кто и где будет выполнять его.

• Как и в случае ЭГДС, пациента предупреждают, что исследование связано с введением в пищевод через рот гибкого эндоскопа с ультразвуковым датчиком.

• Если предстоит исследование сигмовидной кишки, пациенту объясняют, что эндоскоп перед введением смазывают для облегчения скольжения и что сразу после введения эндоскопа и по мере его продвижения у него могут по-

явиться позывы на дефекацию.

• Для подготовки к исследованию сигмовидной кишки пациент накануне вечером принимает слабительное.

• Пациента предупреждают, что при недостаточной релаксации ему наладят внутривенное введение седативных средств с помощью капельницы, поэтому если исследование проводится амбулаторно, он должен позаботиться о том, чтобы его кто-либо из близких проводил домой. Необходимость этого объясняется тем, что, несмотря на восстановление сознания, у пациента в течение нескольких часов после исследования отмечаются замедление реакций и подавление рефлексов.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или ктолибо из родных дал письменное согласие на исследование.

Процедура и последующий уход

• Перед исследованием и во время него определяют основные физиологические показатели.

• См. Эзофагогастродуоденоскопия, Ректороманоскопия.

Меры предосторожности. Эндоскопическое УЗИ - в целом довольно безопасное исследование, но, как и ЭГДС, ректороманоскопия или колоноскопия, может осложниться перфорацией исследуемого органа. Нормальная картина. При нормальной картине эндоскопическое УЗИ признаков опухоли или других патологических изменений обычно не выявляет. Отклонение от нормы. См. отклонение от нормы при ЭГДС, колоноскопии и ректороманоскопии.

Факторы, влияющие на результат исследования • Стриктуры пищевода (невозможность проведения эндоскопа).

• См. Эзофагогастродуоденоскопия, Колоноскопия, Ректороманоскопия.

РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА

КОЛЬПОСКОПИЯ

При кольпоскопии с помощью оптического инструмента (кольпоскоп), снабженного источником света, осматривают слизистую оболочку влагалища и шейки матки. К кольпоскопии прибегают в основном при патологических результатах цитологического исследования, выявлении отклонений при гинекологическом исследовании и при положительном результате исследования Пап-мазка. Во время кольпоскопии можно выполнить биопсию или сделать фотоснимки участков, вызывающих подозрение. После биопсии возможны кровотечение, особенно у беременных, и развитие инфекции.

Цель

• Диагностика интраэпителиальной неоплазии или инвазивного рака у женщин с положительным результатом исследования Пап-мазка.

• Исследование влагалища и шейки матки.

• Контроль за консервативным лечением интраэпителиальной неоплазии.

• Контроль за состоянием здоровья пациенток, матери которых во время беременности получали диэтилстильбэстрол.

Подготовка

• Пациентке следует объяснить, что исследование позволит получить дополнительную диагностическую информацию о заболевании половых органов.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациентке следует сообщить, кто и где будет выполнять исследование, и успокоить ее, заверив в его безопасности.

• Следует предупредить пациентку, что ей, возможно, выполнят биопсию и что в этом случае могут наблюдаться небольшое и лекоостанавливаемое кровотечение, а также нерезко выраженные спастические боли.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациентка или ее родные дали письменное согласие на исследование.

Оборудование. Кольпоскопия: перчатки, кольпоскоп, влагалищное зеркало, 5% раствор уксусной кислоты, тампоны. Биопсия: перчатки, биопсийные щипцы, эндоцервикальные кюретки, зажим для маточных тампонов, пулевые щипцы, окончатый зажим, раствор основного сульфата железа (раствор Монзеля), контейнер для образцов ткани, консервант, принадлежности для Пап-мазка (предметное стекло, деревянный шпатель, тампоны и фиксатор).

Процедура и последующий уход

• Врач надевает перчатки, пациентку укладывают в положение для литотомии, вводят влагалищные зеркала и, если необходимо, готовят Пап-мазок. Следует попросить паци-

ентку глубоко дышать и расслабиться.

• Шейку матки осторожно протирают тампоном, смоченным уксусной кислотой, для удаления слизи.

• После осмотра влагалища и шейки матки берут образцы ткани из измененных участков.

• Кровотечение останавливают придавливанием тупфером, смазыванием гемостатическим раствором или электрокоагуляцией.

• После биопсии пациентке следует воздержаться от половых сношений, от введения влагалищных тампонов до заживления места взятия ткани (примерно 10 дней).

Нормальная картина. В норме слизистая оболочка шейки матки гладкая и имеет розовый цвет, сосудистая сеть равномерная, цилиндрический эпителий напоминает виноград. Разные ткани четко отграничены друг от друга.

Отклонение от нормы. Патологические изменения слизистой оболочки проявляются в виде участков белесого цвета (лейкоплакия) или точечных и мозаичных участков, характерных для интраэпителиальной неоплазии; появление ороговения характерно для зон злокачественной трансформации (интраэпителиальная неоплазия и инвазивный рак); наличие атипичного сосудистого рисунка также характерно для инвазивного рака.

К другим изменениям, которые можно выявить путем кольпоскопии, относятся воспаление, обычно обусловленное инфекцией, афтофия вследствие приема пероральных контрацептивов, эрозии, по-видимому, обуслов-

ленные повышенной патогенностью влагалищной микрофлоры вследствие изменения pH, а также папилломы и кондиломы. Гистологическое исследование биоптатов позволяет подтвердить результат кольпоскопии. При несоответствии результатов осмотра и биопсии результатам исследования Пап-мазков берут для исследования ткань в области перехода плоского эпителия в цилиндрический или прибегают к конусовидной биопсии.

Факторы, влияющие на результат исследования. Недостаточная очистка шейки матки от менструальной крови или мазей затрудняет осмотр.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ

Гинекологическая лапароскопия позволяет осмотреть брюшную полость с помощью небольшого волоконно-оптического телескопа (лапароскоп), вводимого черед переднюю брюшную стенку. Этот метод исследования позволяет диагностировать кисты, спайки, фибромы и инфекционные поражения. С помощью гинекологической лапароскопии удается также рассечь спайки, выполнить биопсию яичников, перевязку маточных труб, удалить плодное яйцо при эктопической беременности, фибромиому, гидросальпинкс, инородное тело, прижечь очаги эндометриоза.

Несмотря на то что лапароскопические вмешательства во многом вытеснили традиционные лапаротомические операции, тем не менее при большом объеме предполагаемой операции хирурги предпочитают ла-

паротомию. Наиболее серьезным осложнением лапароскопии остается перфорация внутренного органа, которая может вызвать кровотечение или излитие содержимого полого органа в брюшную полость.

Цель

• Установить причину боли в малом тазу.

• Диагностировать эндометриоз, эктопическую беременность и воспалительные заболевания органов таза.

• Уточнить природу объемного образования в полости таза, оценить состояние маточных труб.

• Уточнить стадию рака половых органов.

Подготовка

• Следует описать пациентке суть исследования и объяснить, что оно позволит вывить поражение матки, маточных труб и яичников.

• Пациентке следует воздержаться от приема пищи в течение 8 ч до исследования.

• Следует сообщить ей, кто и где будет проводить исследование.

• Пациентка должна знать, под общей или под местной анестезией будет выполнено исследование и оставят ли ее на ночь в стационаре или отправят домой.

• Следует предупредить пациентку о возможности болевых ощущений в месте введения троакаров и в области надплечий.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациентка или ее родные дали письменное согласие на исследование.

• Следует уточнить, нет ли у пациентки аллергии к обезболивающим препаратам.

• Перед исследованием пациентка должна выполнить все не-

обходимые лабораторные анализы и иметь при себе результаты.

• Перед тем как начать исследование, пациентке следует помочиться.

Оборудование. Мочевой катетер, стерильный лоток и скальпель, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель, шовный материал, ножницы для срезания нитей, игла Вереша, инсуффлятор, лапароскоп, фиброволоконный световод и электрический кабель, троакары, электрокоагулятор, пулевые щипцы, маточный манипулятор, зонды, ножницы, пинцеты, стерильные наклейки.

Процедура и последующий уход

• После достижения необходимого уровня анестезии пациентку укладывают в положение для литотомии.

• Катетеризируют мочевой пузырь и выполняют двуручное исследование, чтобы удостовериться в том, что мочевой пузырь пуст, и исключить патологию со стороны органов таза, являющуюся противопоказанием к исследованию.

• Шейку матки захватывают пулевыми щипцами и вводят маточный манипулятор; производят разрез в области нижней полуокружности пупка.

• Иглу Вереша вводят в брюшную полость и инсуффлируют 2-3 л углекислого газа или закиси азота, чтобы обеспечить пространство для введения троакар; иглу удаляют и вводят троакар. Другой троакар вводят по средней линии над лобком для контроля за введением инструментов.

• Через канюлю главного троакара вводят лапароскоп для осмотра брюшной полости и органов таза.

• Для проверки проходимости маточных труб через шейку матки инъецируют краску и наблюдают за ее выделением из труб.

• После осмотра можно выполнить небольшие вмешательства, например биопсию яичников.

• Периодически определяют основные физиологические показатели, следят за диурезом; внезапные изменения физиологических показателей и нарушение диуреза свидетельствуют об осложнениях.

• Внимательно наблюдают за пациенткой для своевременного выявления аллергической реакции и непереносимости анестетиков, определяют в динамике уровень электролитов в крови, гемоглобина и гематокрит. После завершения исследования следует позаботиться о том, чтобы пациентку доставили домой.

• Пациентка может вновь перейти на обычную для нее диету.

• После исследования пациентке следует ограничить физическую активность в течение 2-7 дней.

• Следует предупредить пациентку о возможных болях в области надплечий, которые самостоятельно пройдут в течение 24-36 ч. При необходимости назначают анальгетики и контролируют их действие.

Меры предосторожности. Лапароскопия противопоказана пациентам со злокачественной опухолью брюшной стенки, тяжелыми заболеваниями сердца и легких, кишечной непроходимостью, пальпируемым объемным образованием в брюшной

полости, большой грыжей брюшной стенки, хроническим туберкулезом, а также перенесшим перитонит.

Нормальная картина. В норме матка и маточные трубы имеют обычные размеры и форму, подвижны, не вовлечены в спаечный процесс. Неизмененные яичники имеют нормальные размер и форму, в них отсутствуют кисты и очаги эндометриоза. Отклонение от нормы. Киста яичника имеет вид пузыря, выступающего над поверхностью яичника. Киста может быть наполнена фолликулярной или серозной жидкостью либо слизью, и тогда ее содержимое прозрачное. Однако содержимым кисты может быть также кровь, в таких случаях киста имеет красный, синий или коричневый цвет. Спайки могут быть представлены толстыми фиброзными тяжами или нежными, почти прозрачными полосками ткани. Очаги эндометриоза имеют вид мелких синеватых образований на брюшине, выстилающей брюшную стенку и внутренние органы. Фибромиомы представляют собой плотные узлы на матке. При гидросальпинксе отмечается значительное увеличение маточной трубы. При трубной беременности маточная труба увеличена или разорвана. При воспалительных заболеваниях органов таза выявляют абсцессы.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Спаечный процесс и ожирение затрудняют проведение исследования.

• Иногда объектив закрывается тканями или жидкостью, что делает невозможным осмотр.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

АРТРОСКОПИЯ

Артроскопия представляет собой визуальное исследование полости и суставных поверхностей крупных суставов, таких, как плечевой, тазобедренный, коленный, выполняемое с помощью специального волоконнооптического эндоскопа, вводимого в полость сустава через канюлю. Артроскопию выполняют как завершающий этап диагностического процесса после физикального и рентгенологического исследования, а также артрографии.

Артроскопию можно выполнить под местной анестезией, но обычно ее проводят под спинномозговым или общим обезболиванием, особенно когда предполагается произвести хирургическое вмешательство. В артроскоп можно вмонтировать видеокамеру и получить фотоснимки для последующего изучения (см. Артроскопия коленного сустава). Осложнения, связанные с артроскопией, редки и включают развитие инфекции, гемартроз, отек, тромбофлебит и повреждение структур сустава.

Цель

• Диагностика поражений менисков, надколенника, суставных мыщелков, синовиальной оболочки.

• Контроль за динамикой заболевания сустава.

• Выполнение хирургического вмешательства на суставе.

• Контроль за лечением сустава.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что исследование необходимо для осмотра полости сустава, уточнения диагноза (или оценки эффективности лечения).

• Пациенту следует объяснить суть исследования и ответить на его вопросы.

• Если предполагается хирургическое вмешательство, то пациенту следует объяснить, что оно будет выполнено во время артроскопии.

• Пациенту следует воздержаться от приема пищи после полуночи накануне исследования.

• Следует сообщить ему, кто и где будет выполнять исследование.

• Если артроскопию предполагается выполнить под местной анестезией, пациента следует предупредить о возможности неприятных ощущений при наложении жгута на ногу и введении раствора местного анестетика; при прокалывании капсулы сустава ощущается глухой звук.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Следует уточнить, нет ли у пациента непереносимости местного анестетика, которым будет выполнена анестезия.

• Перед артроскопией волосы в области сустава сбривают на протяжении 10-12 см выше и ниже места предполагаемой пункции, пациенту вводят седативный препарат, укладывают в нужное положение и изолируют область вмешательства стерильным бельем.

Оборудование. Антисептический раствор для обработки кожи (раствор повидон-йода), артроскоп и дополнительные принадлежности к нему, остроконечный скальпель, стерильные перчатки, раствор местного ане-

стетика, стерильная игла, 12- и 60-миллилитровый шприц, непромокаемая пеленка, эластичный бинт, пневматическая манжетка, раствор адреналина (1:100 000 в 1% растворе лидокаина), 500 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида, вакуумная дренажная система, стерильные салфетки размером 5x5 см, стерильные простыни и пеленки, лейкопластырь.

Процедура и последующий уход. Методика артроскопии зависит от типа артроскопа и предпочтений специалиста, который ее выполняет.

• Ногу пациента приподнимают, с тем чтобы из нее оттекло в центральные вены как можно больше крови, или в полость коленного сустава вводят 0,9% раствор натрия хлорида, содержащий раствор адреналина и лидокаина для растяжения капсулы и уменьшения кровотечения.

• Вводят раствор местного анестетика, производят небольшой разрез и в полость сустава вводят канюлю.

• Вводят артроскоп и осматривают полость сустава и суставные поверхности, делают фотоснимки.

• После завершения осмотра выполняют биопсию синовиальной оболочки или хирургическое вмешательство.

• После окончания исследования артроскоп извлекают, полость сустава промывают и канюлю удаляют. Рану заклеивают лейкопластырем и накладывают давящую повязку.

• После исследования особое внимание обращают на повышение температуры тела, появление отека в области сустава и признаков воспаления.

При жалобах на боль назначают анальгетики.

• Наблюдают за состоянием кровообращения в конечности и проверяют, не нарушена ли чувствительность.

• Конечности придают возвышенное положение и к суставу на 24 ч прикладывают холод.

• Пациента просят немедленно сообщить врачу при повышении температуры тела, появлении кровотечения, чрезмерного отека, боли, а также отделяемого из раны.

• Пацента просят в течение 48 ч при вставании лишь частично нагружать ногу, пользуясь костылями, тростью или ходунком.

• Если необходимо шинирование, то пациенту объсняют, как пользоваться шиной.

• Мыться под душем разрешается через 48 ч после исследования, но принимать ванну нельзя до выполнения операции.

• Пациент может вновь перейти на обычную для него диету.

Меры предосторожности

• Артроскопия противопоказана пациентам с фиброзным анкилозом, ограничивающим сгибание в суставе до менее чем 50°.

• Наличие очагов гнойной инфекции на коже в области сустава также является противопоказанием к артроскопии из-за опасности гнойного его воспаления.

Нормальная картина. Коленный сустав - типичный двухосный сустав, окруженный мышцами и связками и сухожилиями, имеет суставные хрящи и окружен капсулой, выстланной изнутри синовиальной оболочкой. У детей мениски гладкие и непрозрачные и своим утолщенным краем сращены с сустав-

ной капсулой; внутренние концы менисков свободно располагаются на суставной поверхности мыщелков. Суставной хрящ гладкий и белый. Связки и сухожилия имеют вид серебристых тяжей. Синовиальная оболочка гладкая и имеет нежную сосудистую сеть. Дегенеративные изменения в коленном суставе начинают появляться в пожилом возрасте. Отклонение от нормы. Артроскопия позволяет выявить: поражение менисков, например отрыв латерального или медиального мениска и другие их повреждения; поражение суставного хряща (хондромаляция); подвывих; парапателлярный синовит или переломы; заболевания мыщелков (дегенерация суставного хряща, рассекающий остеохондрит и суставные мыши); экстрасиновиальные поражения (разрыв передней крестовидной или большеберцовой коллатеральной связки, киста Бейкера, ганглий); поражение синовиальной оболочки (синовит, ревматоидный и подагрический артрит, псевдоподагра); остеохондроматоз. Дальнейшая тактика лечения зависит от выявленных изменений. Если артроскопическая операция оказывается невыполнимой, прибегают к артротомии.

Факторы, влияющие на результат исследования. Неправильное пользование артроскопом. Артроскопия коленного сустава. Артроскоп вводят в полость коленного сустава, согнутого под углом 40°. Для осмотра полости сустава колено сгибают, разгибают, ротируют. На дополнительных рисунках (начиная от правого верхнего против часо-

вой стрелки) показаны гладкая суставная поверхность надколенниково-бедренного сустава, суставная поверхность надколенника и разрыв передней крестовидной связки.