Оглавление

Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Справочник / Пер. с англ. В.Ю. Халатова; Под ред. В.Н. Титова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 960 с.
Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Справочник / Пер. с англ. В.Ю. Халатова; Под ред. В.Н. Титова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 960 с.
Глава 13 КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО- РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Глава 13 КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО- РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

КТ головного мозга позволяет получить на экране монитора с помощью компьютера серийные срезы (томограммы) головного мозга в различных плоскостях: горизонтальной, сагиттальной и фронтальной. Для получения изображения анатомических срезов различной толщины используется информация, получаемая от облучения ткани головного мозга на сотне тысяч уровнях. Специфичность и достоверность исследования повышаются с увеличением степени разрешения, которая зависит от рассчитываемой на компьютере плотности облучения нервной ткани. Несмотря на то что, МРТ превосходит КТ по качеству визуализации структур головного мозга в норме и при патологии, КТ нашла более широкое применение, особенно в острых случаях, и экономически более выгодна. Цель

• Диагностика поражений головного мозга.

• Контроль эффективности хирургического лечения, лучевой и химиотерапии опухолей головного мозга.

• Выполнение операций на головном мозге под контролем

КТ.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить состояние головного мозга.

• Если контрастирование головного мозга не предполагается, каких-либо ограничений в диете и режиме питания не тре-

буется. Если планируется контрастная КТ, пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 4 ч до исследования.

• Следует объяснить пациенту, что во время исследования будет получен ряд последовательных рентгеновских снимков головного мозга, и сообщить ему, кто и где будет проводить исследование. Следует заверить пациента, что исследование не вызывает каких-либо неприятных ощущений.

• Следует предупредить пациента, что его уложат на специальный подвижный стол, голову зафиксируют, оставив лицо открытым, после чего головной конец стола введут в сканер, который будет вращаться вокруг его головы, издавая громкие щелкающие звуки.

• Если предполагается контрастная КТ, следует предупредить пациента, что после введения контрастного вещества у него могут появиться чувство жара и прилива, а также непродолжительная головная боль, металлический вкус во рту, тошнота или рвота.

• Пациент должен быть одет в больничный халат (амбулаторные пациенты должны быть в удобной легкой одежде), все металлические предметы, находящиеся в поле компьютерного томографа, следует с себя снять.

• Беспокойным и тревожным пациентам назначают седативные препараты.

• Следует выяснить, нет ли у пациента непереносимости к морепродуктам, йода, контрастных веществ, и, если она имеется, отметить это в исто-

рии болезни. В случае непереносимости йода врач может профилактически назначить противоаллергические средства или отменить введение контрастного вещества. Оборудование. КТ-сканер, осциллоскоп, контрастное вещество (меглумина йоталамат или диатризоат натрия), 60-милли- литровый шприц, игла 19-го или 21-го калибра, внутривенный катетер и система для внутривенных вливаний на случай необходимости.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину на рентгеновский стол, голову при необходимости фиксируют ремешками и просят пациента не двигаться.

• Головной конец стола вдвигают в сканер, который вращается вокруг головы пациента, производя рентгенографию с шагом 1 см по дуге 180°.

• После получения этой серии срезов внутривенно вводят от 50 до 100 мл контрастного вещества в течение 1-2 мин. Внимательно следят за пациентом, с тем чтобы своевременно выявить признаки аллергической реакции (крапивница, затруднение дыхания), которая обычно появляется в течение первых 30 мин.

• После введения контрастного вещества делают другую серию срезов. Информация о срезах хранится на магнитных лентах, которую вводят в компьютер, преобразующий эту информацию в изображения, выводимые на осциллоскоп. При необходимости отдельные срезы фотографируют для изучения после исследования.

• Если была выполнена контрастная КТ, смотрят, нет ли у пациента остаточных проявлений

непереносимости контрастного вещества (головная боль, тошнота, рвота), и напоминают ему, что он может перейти на обычный для него режим питания. Меры предосторожности

• КТ головного мозга с контрастированием противопоказана пациентам с непереносимостью йода или контрастного вещества.

• Введение йодсодержащего контрастного вещества может оказать повреждающее действие на плод, особенно в I триместре беременности.

Нормальная картина. Количество радиации, проникающей через ткани, зависит от ее плотности. Плотность ткани выражается белым и черным цветом и различными оттенками серого цвета. Кость как наиболее плотная ткань имеет на компьютерной томограмме белый цвет. Спинномозговая жидкость, заполняющая желудочки гловного мозга и субарахноидальное пространство, как наименее плотная имеет на снимках черный цвет. Вещество головного мозга имеет различные оттенки серого цвета. Оценка состояния структур головного мозга производится исходя из их плотности, размеров, формы и расположения.

Отклонение от нормы. Изменение плотности в виде более светлых или темных участков на снимках, смещение сосудов и других структур наблюдаются при опухолях головного мозга, внутричерепных гематомах, атрофии, инфаркте, отеке, а также врожденных аномалиях развития мозга, в частности водянке головного мозга. Опухоли головного мозга значительно отличаются друг от друга по своим особенностям. Ме-

тастазы обычно вызывают значительный отек на ранней стадии и могут быть распознаны при контрастной КТ. Первичные опухоли отличаются по своей плотности и степени выраженности отека, смещения желудочков и накопления контрастного вещества при его введении. Так, астроцитомы имеют небольшую плотность, у менингиом большая плотность, и их обычно удается диагностировать при контрастировании головного мозга. Глиобластомы дают нечеткую картину, но резкость их изображения также усиливается при контрастировании. Поскольку кровь имеет большую плотность, чем ткань головного мозга, то обычно легко удается диагностировать субдуральные, эпидуральные и другие внутричерепные гематомы и кровоизлияния. Введение контрастного вещества позволяет уточнить локализацию субдуральной гематомы.

Атрофия головного мозга обычно проявляется увеличением желудочков и борозд. Инфаркт головного мозга имеет вид очага низкой плотности в бассейне закупоренной артерии или незаметен, особенно в течение первых 24 ч или если размеры его малы и он не вызывает выраженного отека. После введения контрастного вещества четкость очага инфаркта в острую фазу может не измениться, но в стадии разрешения он становится отчетливо заметен. Отек головного мозга обычно проявляется в виде выраженного диффузного уменьшения плотности. У детей увеличение IV желудочка является признаком водянки головного мозга.

В норме сосуды головного мозга на компьютерных томограммах

не видны. Но при артериовенозной мальформации сосуды могут иметь повышенную плотность. Введение контрастного вещества позволяет лучше разглядеть пораженную область, однако в настоящее время более предпочтительным методом диагностики сосудистых поражений головного мозга является МРТ. Другим методом визуализации головного мозга является позитронно-эмиссионная томография (см. ПЭТ и ОФЭКТ). Факторы, влияющие на результат исследования

• Движения головой (плохое качество изображения).

• Оставление на пациенте металлических предметов, находящихся в сканируемой зоне (плохое качество изображения).

• Кровотечение (возможен ложноотрицательный результат).

ПЭТ и ОФЭКТ

Подобно КТ и МРТ, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) позволяют получить изображение головного мозга на основе сложного компьютерного алгоритма реконструкции. Однако, в отличие от

них, при ПЭТ и ОФЭКТ удается получить более детальную информацию как о структуре головного мозга, так и о его функции. ПЭТ и ОФЭКТ сочетают в себе элементы как КТ, так и обычного радиоизотопного исследования. Так, они позволяют измерить излучение введенного пациенту радиоизотопа и преобразовать его в томографическое изображение мозга. При ОФЭКТ используется гаммаизлучение радиоизотопа, находящегося в мозге, при ПЭТ - позитроны, испускаемые радиоизотопами биологически важ-

ных элементов - кислорода, азота, углерода, фтора.

Принципы ПЭТ и ОФЭКТ. При

ПЭТ и ОФЭКТ сканеры улавливают испускаемое мозгом излучение и преобразуют его с помощью компьютера в изображение срезов. При ОФЭКТ используются вещества, меченные изотопом йода, или гексаметилпропиленаминоксим для исследования кровотока. ПЭТ-сканеры улавливают позитроны, которые химически связаны с биологически активными молекулами, такими как оксид углерода, нейромедиаторы, гормоны и метаболиты и особенно глюкоза, и позволяют изучить захват этих веществ тканью мозга и их распределение в ней. Так, пометив кровь 11CO, можно исследовать гемодинамику головного мозга, а используя меченые нейромедиаторы, гормоны и препараты - выяснить характер распределения рецепторов.

Меченая радиоизотопом глюкоза (которая легко проникает через гематоэнцефалический барьер) позволяет исследовать функциональное состояние головного мозга в динамике, так как ПЭТ-сканер точно локализует места метаболических превращений глюкозы в мозге в различных условиях. Ученые

надеются, что ОФЭКТ и ПЭТ

найдут применение в диагностике психических болезней, нарушений мозгового кровообращения, бокового амиотрофического склероза, болезни Паркинсона, болезни Вильсона, рассеянного склероза, эпилепсии, заболеваний сосудов головного мозга и болезни Альцгеймера. Эти надежды основываются на том, что при перечисленных заболеваниях происходят пространственные, а

также качественные и количественные изменения метаболизма глюкозы.

Экономические факторы. ПЭТ -

дорогостоящий метод исследования, так как необходимые для него радиоизотопы имеют короткий период полураспада и поэтому должны быть получены на местном циклотроне и быстро включены в качестве метки в молекулы используемых веществ.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ

ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

МРТ позволяет получить изображения срезов головного мозга и позвоночника с высокой степенью разрешения в различных плоскостях. Основным достоинством МРТ является возможность «увидеть» через кость ткани, содержащие воду, и четко разглядеть их границы. МРТ эффективна в диагностике инфаркта, опухолей, абсцесса, отека головного мозга, а также кровоизлияния в мозг, демиелинизирующих поражений (рассеянный склероз) и других заболеваний и состояний головного мозга, для которых характерно повышение содержания воды в пораженной ткани мозга. С помощью МРТ удается также визуализировать изменения спинного мозга с такой степенью разрешения, какая недостижима при других методах сканирования. Кроме того, МРТ позволяет получить изображения сосудов и органов, находящихся в движении. МРТ основана на применении магнитного поля и радиочастотных волн, которые не воспринимаются пациентом. Какоголибо вредного влияния МРТ на

человека не отмечено. Сейчас ведутся поиски оптимальных параметров магнитных полей и частот радиоволн для различных тканей (см. Новые методы мониторинга функции головного мозга; Применение МРТ). Новые методы мониторинга функции головного мозга Оптическая визуализация. В основе метода оптической визуализации головного мозга лежит получение изображения его поверхности с помощью камеры, воспринимающей отраженный свет, который направляют на поверхность мозга посредством волоконно-оптического световода. Оптические изображения поверхности головного мозга отражают ее изменения в ответ на стимуляцию мозга. Метод характеризуется большей разрешающей способностью, чем МРТ и ПЭТ. Ученые полагают, что он получит применение в нейрохирургии и позволит свести до минимума риск повреждения функционально важных зон головного мозга, ведающих речевой, двигательной и другими видами активности. Поскольку сканируется только поверхность головного мозга, оптическую визуализацию целесообразно комбинировать с другими методами диагностики. Быстрая МРТ

При быстрой МРТ получают изображения срезов головного мозга с интервалами менее 1 с. Метод позволяет судить о кровотоке в головном мозге и его изменениях при выполнении пациентом различных заданий, связанных с интеллектуальной деятельностью. По мнению ученых, активные зоны головного мозга потребляют больше кислорода, а в работающей в данный момент зоне его содержа-

ние увеличивается. С помощью быстрой МРТ можно отличить участки мозга, снабжаемые кровью, богатой кислородом, от участков с кровью, в которой содержание кислорода низкое, т.е. метод позволяет установить, какие зоны головного мозга в норме участвуют в том или ином виде деятельности и реализации тех или иных эмоций. Быстрая МРТ, по-видимому, найдет применение в нейрохирургии для уточнения зоны вмешательства, а также в нейрофизиологических исследованиях, которые позволят лучше понять природу таких заболеваний, как эпилепсия, опухоли головного мозга, и даже психических болезней.

Применение МРТ. МРТ применяют для лучшей визуализации участков головного мозга, которые оказываются менее доступными для других методов исследования, например ствола головного мозга и мозжечка. Для исследования различных аспектов структуры и функции головного мозга разработано 4 основных варианта МРТ. Магнитно-резонансная ангиография. МР-ангиография позволяет оценить кровоток в сосудах головного мозга.

Магнитно-резонансная спектроскопия. МР-спектроскопия позволяет получить изображе-

ния срезов головного мозга в динамике, которые позволяют судить о метаболизме химического вещества-метки в определенной зоне мозга. Некоторые авторы называют метод метаболической биопсией головного мозга, так как с его помощью удается выявить нейрохимические нарушения в динамике. Диффузионно-перфузионная визуализация головного мозга. В основе метода диффузионноперфузионной визуализации лежит применение более сильного, чем нормальный, магнитного градиента для выявления очагов ишемии мозга в течение периода, исчисляемого минутами. Метод в настоящее время применяется для исследования пациентов с инсультом и позволяет отличить обратимую ишемию ткани мозга от постоянной. Нейрография. Нейрограммы представляют трехмерное изображение нервных стволов. В будущем их можно будет использовать для уточнения локализации повреждения или сдавления нервов.

Цель - диагностика поражений головного мозга и позвоночника.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что метод позволяет оценить состояние как костной, так и мягких тканей, и сообщить ему, кто и где будет проводить исследование.

• Следует объяснить также, что при МРТ не происходит облучения пациента. Радиоактивное контрастное вещество вводят лишь при исследовании некоторых тканей.

• Пациент во время исследования должен оставаться неподвижным.

• Следует предупредить пациента, что он будет лежать в

довольно тесном цилиндрическом пространстве и что сканер издает неприятные звуки, напоминающие щелканье, глухие удары, жужжание.

• Если пациент страдает клаустрофобией или исследование будет длиться долго, целесообразно назначить седативные препараты.

• Следует заверить пациента, что он сможет общаться с врачом, проводящим исследование, в течение всей процедуры.

• Пациенту необходимо снять с себя все металлические предметы и украшения. Если ему были имплантированы металлические протезы суставов, спицы, клипсы, клапаны сердца, венозный насос или кардиостимулятор, то исследование не выполняют.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на проведение исследования.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину на узкий стол, который затем вдвигают в цилиндрическое пространство сканера. Последний испускает радиочастотные волны, направляемые на область головы или позвоночника пациента.

• Изображения срезов передаются на экран монитора и могут быть записаны на видеопленку или магнитную ленту для длительного хранения.

• Врач, проводящий исследование, может менять частоту радиоволн и регулировать качество изображения с помощью компьютера.

• Во время исследования пациент должен лежать неподвижно.

• После исследования пациент может перейти к обычному для него образу жизни.

• Если перед исследованием пациент принял седативные препараты, необходимо, чтобы его кто-нибудь сопровождал домой.

• Если исследование длилось долго и пациент все это время находился в горизонтальном положении, то после завершения исследования у него возможна ортостатическая гипотензия.

Методы предосторожности

• В связи с тем что исследование связано с воздействием на пациента сильным магнитным полем, его не следует проводить у лиц, которым наложены металлические клипсы на интракраниальные аневризмы или имплантированы другие металлические конструкции, а также у лиц с огнестрельным ранением головы.

• Из-за сильного магнитного поля в сканере пациенту не разрешают оставлять при себе устройства, работающие с помощью компьютера (венозные насосы).

Нормальная картина. В норме получают неизмененные изображения срезов головного и спинного мозга с четкими очер-

таниями их структур во всех плоскостях. Цвет тканей и их оттенки зависят от энергии радиоволнового облучения, напряженности магнитного поля и степени усиления компьютером. Отклонение от нормы. В связи с тем что МРТ отражает плотность тканей в зависимости от содержания в них воды, на томограммах в первую очередь выявляются поражения, связанные с изменением количества воды в тканях, в частности отек мозга, демиелинизирующие заболевания, опухоли варолиевого моста и мозжечка. Так, отечная жидкость на томограммах имеет серый или матовый цвет, в то время как кровь - темный. При рассеянном склерозе выявляются очаги демиелинизации (серые, серовато-белые или творожистые) вокруг желудочков мозга. Опухоли проявляются изменениями нормальной анатомии, которые можно сделать более четкими, меняя степень усиления компьютером. Факторы, влияющие на результат исследования. Двигательное беспокойство пациента ухудшает качество изображения.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

При КТ печени и желчных путей верхний отдел брюшной полости облучают рентгеновскими лучами, интенсивность которых после ослабления тканями измеряется и полученные данные после обработки компьютером выводятся на экран монитора в виде двухмерного изображения. КТ позволяет четко дифферен-

цировать печень от расширенных желчных протоков. Разницу в плотности тканей можно усилить введением пациенту контрастного вещества. Несмотря на то, что КТ и УЗИ позволяют одинаково хорошо визуализировать печень и желчные пути, КТ применяется реже, так как является более дорогостоящим методом исследования и связана с облучением (хотя и небольшим) пациента. Тем не менее у тучных пациен-

тов и у пациентов с высоким расположением печени, у которых получению качественного изображения при УЗИ препятствует избыточная жировая ткань и ребра, предпочтение отдают КТ.

Цель

• Дифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной и гемолитической.

• Диагностировать опухоли и абсцесс печени, а также поддиафрагмальный и подпеченочный абсцесс, кисты и гематомы.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить состояние печени и желчных путей.

• Если пациенту дают выпить контрастное вещество, то он должен воздержаться от еды до завершения исследования, в противном случае каких-либо органичений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование.

• Следует предупредить пациента, что ему придется лежать на специальном столе под аркой сканера, и заверить его, что исследование совершенно безболезненно.

• Пациент должен лежать неподвижно и задержать дыхание, когда его попросят. Двигательное беспокойство пациента приводит к артефактам и удлиняет исследование.

• Если предполагается внутривенное введение контрастного вещества, пациента следует предупредить о возможности неприятных ощущений в месте венепункции, локального чувства жара и соленого или металлического вкуса во рту.

При появлении крапивницы, тошноты, рвоты, головной боли пациента просят немедленно сообщить.

• Следует выяснить, нет ли у пациента непереносимости йода, морепродуктов и не было ли аллергической реакции на контрастное вещество в прошлом.

• Если планируется контрастное исследование, следует дать выпить пациенту контрастное вещество, предоставленное рентгенологическим отделением.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину на рентгеновский стол, который устанавливают под арку сканера.

• Получают серию изображений поперечных слоев печени, после чего эта информация обрабатывается компьютером и реконструируется в компьютерные томограммы, которые выводят на экран монитора.

• После изучения томограмм их можно сфотографировать или записать на видеопленку.

• КТ можно выполнить также с контрастированием. После введения контрастного вещества получают следующую серию томограмм. Следует проявить повышенное внимание к пациенту в связи с возможностью аллергической реакции на контрастное вещество.

• После завершения исследования пациент вновь может перейти на обычные для него диету и режим питания.

Меры предосторожности

• КТ печени и желчных путей противопоказана беременным женщинам.

• Нельзя вводить внутривенно контрастное вещество пациентам с повышенной чувствительностью к йоду и с тяжелым поражением почек или печени.

Нормальная картина. В норме ткань печени гомогенна и имеет несколько бóльшую плотность, чем ткань поджелудочной железы, почек и селезенки. Участки меньшей плотности линейной или округлой формы на фоне гомогенной паренхимы соответствуют сосудам печени. Воротная вена обычно визуализируется, а печеночная артерия - нет. Внутривенное введение контрастного вещества уменьшает разницу в плотности между сосудами и паренхимой.

Обычно внутрипеченочные желчные протоки на томограммах не видны, однако общий печеночный и общий желчный протоки нередко визуализируются в виде образований с низкой плотностью. В связи с тем что желчь приближается по плотности к воде, внутривенное введение контрастного вещества приводит к более четкому отличию желчных путей от окружающей паренхимы и сосудов печени.

Желчный пузырь визуализируется в виде округлого или эллиптического образования, имеющего, подобно желчным протокам, низкую плотность. Сократившийся желчный пузырь может не визуализироваться.

Отклонение от нормы. Патологические образования печени в большинстве случаев имеют меньшую плотность, чем неизмененная ее паренхима. КТ позволяет различить довольно мелкие очаги поражения. Ис-

пользуя быстрокадровое сканирование с внутривенным контрастированием, можно лучше отличить патологические очаги от нормальной паренхимы вследствие повышения ее плотности.

Первичная опухоль печени или метастазы имеют вид округлых образований с плотностью, несколько меньшей, чем плотность неизмененной паренхимы, и с четкими или размытыми границами. Однако иногда опухоль не удается выявить, так как она не отличается по своей плотности от окружающей паренхимы. Иногда крупная опухоль деформирует контуры печени. Абсцессы печени имеют вид гомогенных гипоэхогенных очагов, имеющих обычно четкие границы. Кисты печени имеют круглую или овальную форму, резко очерченные границы, они менее плотные, чем абсцессы и опухоли.

Плотность рака печени зависит от его стадии. Свежий тромб по плотности превосходит нормальную паренхиму, плотность организующегося тромба меньше плотности паренхимы печени. Внутрипеченочные гематомы имеют различную форму, субкапсулярные гематомы по форме напоминают серп и отдавливают паренхиму печени от капсулы.

При дифференциальной диагностике механической желтухи и других видов желтухи обращают внимание на состояние желчных протоков; расширение последних является признаком механической желтухи, в то время как нормальный их диаметр свидетельствует о немеханической желтухе. Расширенные внутрипеченочные желчные протоки имеют вид ветвящихся линейных

и округлых структур низкой плотности на фоне гомогенной паренхимы печени. В зависимости от уровня обструкции может наблюдаться также расширение общего печеночного, общего желчного протоков и желчного пузыря. Нерезко выраженное расширение желчных протоков легче выявить путем контрастирования.

С помощью КТ обычно удается установить причину обструкции желчных путей, например желчные камни или рак головки поджелудочной железы. Однако если перед операцией необходимо знать место обструкции, прибегают также к чрескожной чреспеченочной холангиографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (реже).

Факторы, влияющие на результат исследования. Остатки контрастного вещества, в том числе бария, сохранившиеся после ранее выполненного исследования, ухудшают качество изображения.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При КТ поджелудочной железы верхний отдел живота облучают рентгеновскими лучами, которые после прохождения через ткани улавливаются детектором и на основании разницы в степени ослабления строится изображение, передаваемое на экран телевизора. Получение серии изображений срезов поджелудочной железы позволяет оценить ее состояние. С помощью КТ можно четко отличить поджелудочную железу от смежных с ней органов и сосу-

дов, если жировая прослойка между ними достаточно выражена. Внутривенное введение контрастного вещества или прием его внутрь позволяют сделать резче разницу в плотности тканей.

КТ является методом выбора при исследовании поджелудочной железы и в этом смысле вытесняет УЗИ. Несмотря на то, что УЗИ обходится дешевле и связано с меньшим риском для пациента, оно менее чувствительно, чем КТ. При патологии органов забрюшинного пространства, особенно когда подозревают поражение поджелудочной железы, КТ имеет преимущества перед УЗИ, так как выявляет отек тканей, характерный для панкреатита. При хроническом панкреатите с помощью КТ легко удается выявить отложения кальция, которые остаются недиагностированными при обычном рентгенологическом исследовании, особенно у тучных пациентов.

Цель

• Диагностика опухолей и псевдокист поджелудочной железы.

• Диагностика панкреатита.

• Дифференциальная диагностика заболеваний поджелудочной железы и других органов забрюшинного пространства.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет диагностировать заболевания поджелудочной железы.

• После приема внутрь контрастного вещества пациенту следует воздержаться от приема пищи.

• Следует описать пациенту суть исследования и сообщить, кто и где будет проводить его.

• Следует предупредить пациента, что его уложат на рентгеновский стол, вокруг которого будет располагаться арка сканера, и заверить в безболезненности исследования.

• Следует предупредить пациента, чтобы он лежал неподвижно во время исследования и задерживал дыхание, когда его попросят.

• Для улучшения качества визуализации поджелудочной железы пациенту иногда дают внутрь или вводят внутривенно контрастное вещество. Поэтому следует предупредить пациента о возможности побочных эффектов и попросить его сразу сообщить об их симптомах (тошнота, приливы, головокружение, потливость).

• Следует выяснить, нет ли у пациента непереносимости йода, морепродуктов или контрастного вещества, если его вводили ему в прошлом, и не проводили ли ему недавно исследование с барием.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Назначают внутрь контрастное вещество.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на рентгеновском столе и устанавливают на нужном уровне арку сканера.

• Делают серию снимков поперечных слоев тела и записывают результат на магнитную ленту. С помощью компьютера определяют разницу в степени поглощения излучения тканями и реконструируют изображение срезов поджелудочной железы на телевизионном экране. Срезы изучают,

а наиболее информативные фотографируют.

• После анализа первой серии изображений вводят контрастное вещество и получают вторую серию изображений. При этом необходимо помнить о возможности аллергической реакции на контрастное вещество (зуд, артериальная гипотензия или гипертензия, обильное потоотделение или одышка).

• После исследования пациент может вновь перейти на обычный для него режим питания.

• Необходимо проследить, нет ли симптомов отсроченной аллергической реакции на контрастное вещество (крапивница, головная боль, рвота).

Меры предосторожности

• КТ-сканирование противопоказано беременным женщинам.

• Использование контрастного вещества противопоказано пациентам, у которых в анамнезе повышенная чувствительность к йоду или тяжелое заболевание печени или почек.

Нормальная картина. Паренхима поджелудочной железы в норме гомогенна, особенно при исследовании с контрастированием. Железа постепенно расширяется в направлении от хвоста к головке и имеет гладкую поверхность. Принятое внутрь контрастное вещество позволяет получить изображение желудка и поджелудочной железы и делает более резкими границы поджелудочной железы, особенно когда жировая клетчатка вокруг нее слабо развита, что часто наблюдается у детей и пожилых людей (см. Компьютерная томограмма поджелудочной железы в норме). Отклонение от нормы. В связи с тем что опухолевая ткань под-

желудочной железы по плотности близка к неизмененной ее паренхиме, рак поджелудочной железы и псевдокисту диагностируют в основном по изменению формы и размеров поджелудочной железы на компьютерных томограммах. Обычно рак поджелудочной железы проявляется локальным отеком ее головки, тела или хвоста и может распространиться на жировую клетчатку, привести к расширению основного панкреатического и общего желчного протоков, а также давать метастазы в печень, которые имеют вид небольших очагов низкой плотности. Внутривенное введение контрастного вещества облегчает диагностику метастазов, повышая плотность ткани поджелудочной железы и печени. Наиболее часто встречающимися опухолями поджелудочной железы являются аденокарцинома и опухоли островковых клеток. Цистаденомы и цистаденокарциномы, имеющие обычно ячеистое строение, чаще локализуются в теле и хвосте поджелудочной железы и имеют вид очагов низкой плотности, разделенных септами. Принятое внутрь контрастное вещество позволяет четче отличить петли кишок от опухоли хвоста поджелудочной железы. При остром панкреатите, отечном (интерстициальный) или некротическом (геморрагический), происходит диффузное увеличение поджелудочной железы. При остром отечном панкреатите отмечается диффузное уменьшение плотности паренхимы, которая остается гомогенной. При остром некротическом панкреатите плотность ткани железы неравномерная из-за очагов некроза и гемор-

рагического пропитывания. Очаги некроза имеют пониженную плотность. При остром панкреатите воспалительный процесс часто распространяется на жировую клетчатку, окружающую поджелудочную железу, вызывает изменения в жировой ткани брыжейки кишечника и делает размытыми края поджелудочной железы.

Острый панкреатит может осложниться развитием абсцесса, флегмоны и псевдокисты. Абсцесс, локализующийся в поджелудочной железе или вне ее, имеет вид участка низкой плотности. Наличие газа в полости абсцесса облегчает его диагностику. Псевдокисты бывают одно- и многокамерные, имеют вид очагов низкой плотности с резко очерченными границами и могут содержать тканевый детрит. При остром панкреатите иногда обнаруживают также жидкость в плевральной или брюшной полости. При хроническом панкреатите поджелудочная железа на компьютерных томограммах может иметь нормальный вид, быть увеличенной в размерах (диффузно или на каком-либо участке) или атрофичной в зависимости от тяжести заболевания. Характерны обызвествление протоков и расширение основного панкреатического протока. Возможны также псевдокисты, исчезновение жирового слоя вокруг поджелудочной железы, а также вторичные осложнения, например обструкция желчных путей.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Остатки бария или другого контрастного вещества, сохранившиеся в ЖКТ после ранее выполненного другого исследо-

вания, ухудшают качество изображения.

Оживленная перистальтика и двигательное беспокойство пациента затрудняют исследование.

Компьютерная томограмма поджелудочной железы в норме

На представленной компьютерной томограмме видно изображение контрастированной поджелудочной железы.

ПРОГЛАТЫВАЕМЫЕ

ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ

СИСТЕМЫ

Проглатываемые системы визуализирующей диагностики (камеры-пилюли) представляют собой крошечные видеокамеры с источником света и передатчиком, которые помещены в капсулу, и позволяют получать изображение слизистой оболочки и содержимого ЖКТ при перемещении по нему. Такой эндоскоп-капсула имеет размер 11x30 мм, продвигается по кишечнику благодаря перистальтике и позволяет получить изображение стенок желудка и особенно тонкой кишки, которая недоступна для многих методов диагностики (см. Кишечник изнутри). Информация передается капсулой на приемное устройство, фиксируемое на поясе пациента. После проглатывания камеры-пилюли пациенту не

обязательно оставаться в стационаре, он может вернуться к труду или обычной для него деятельности. Цель

• Диагностика полипов или рака различных отделов ЖКТ.

• Выявление причины анемии и источника желудочно-кишечного кровотечения.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что метод позволяет визуально исследовать желудок и тонкую кишку и установить характер заболевания.

• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование.

• Следует воздержаться от еды в течение 12 ч до начала исследования, за 2 ч до исследования запрещается пить жидкости. Подготовки кишечника обычно не требуется, хотя у некоторых пациентов она оправдана.

• Пациента предупреждают, что ему придется проглотить камеру-пилюлю, которая будет передавать информацию о ЖКТ на приемное устройство, подвешиваемое на поясе.

• Следует заверить пациента в том, что исследование не вызывает неприятных ощущений и что после проглатывания камеры-пилюли он может пойти на работу или вернуться домой и заняться обычной для него деятельностью.

• Следует предупредить пациента, что активная деятельность способствует перемещению камеры-пилюли по

ЖКТ.

• Пациент должен явиться к врачу через 24 ч для снятия приемного устройства.

• Камера-пилюля обычно выходит с калом через 8-72 ч.

Процедура и последующий уход

• Пациенту дают проглотить камеру-пилюлю и закрепляют на поясе приемное устройство.

• Камера-пилюля производит съемки в течение не менее 6 ч, пока продвигается по желудку, тонкой и толстой кишкам, передавая информацию на приемное устройство.

• Пациент возвращается в отделение в назначенное время, где информацию вводят в компьютер, который обрабатывает ее и выводит в виде изображения на экран.

• После анализа полученных данных пациент может вновь перейти на обычный для него режим питания.

• Камера-пилюля обычно самостоятельно выходит при дефекации.

Меры предосторожности. Исследование противопоказано при подозрении на кишечную

непроходимость, кишечные свищи, а также пациентам, у которых нарушен акт глотания, и детям младшего возраста. Нормальная картина. При отсутствии патологии со стороны желудка и кишечника камера регистрирует нормальную эндоскопическую картину. Отклонение от нормы. Камера может выявить источник кровотечения в желудке или кишечнике.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Стеноз или обструкция кишки препятствуют продвижению камеры-пилюли.

• Срок службы батареек непродолжителен, поэтому получить изображение толстой кишки обычно не удается.

• Камера-пилюля не позволяет производить какие-либо лечебные и диагностические вмешательства, например остановить кровотечение, взять образец ткани, удалить полип и т.д. Для этого необходимы другие вмешательства.

Кишечник изнутри. После проглатывания пациентом эндоскоп-капсула продвигается по кишечнику в силу перистальтики. Приемное устройство, находящееся вне кишечника, регистрирует изображение. Сила сигнала позволяет судить о местонахождении капсулы.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Будучи более информативной, чем обычная рентгенография, КТ позвоночника позволяет получить изображения поперечных и продольных срезов в переднезадней и боковой проекциях. При КТ позвоночник облучают под различными углами компьтеризированным сканером. Рентгеновские лучи, проникая через ткани, попадают на детекторы и возбуждают в них электрические импульсы. Компьютер превращает эти импульсы в цифровую информацию, которая в виде трехмерного изображения передается на монитор. Хранение цифровой информации позволяет восстановить при необходимости электронное изображение и вновь проанализировать его, не прибегая к повторному облучению пациента.

КТ позволяет выявить причину сдавления спинного мозга, в частности метастазы в позвоночник и поражение межпозвоночных дисков с образованием остеофитов и очагов обызвествления. С внедрением МРТ в клиническую практику КТ стали реже применять в диагностике спинальной патологии, такой как инфекция, абсцессы, гематомы, а также грыжи межпозвоночных дисков. Цель

• Диагностика поражений позвоночника.

• Контроль эффективности оперативного и консервативного лечения спинальной патологии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит

оценить состояние его позвоночника.

• Если КТ планируется выполнить без контрастирования, то каких-либо ограничений в диете или режиме питания не требуется, в противном случае пациенту необходимо воздержаться от приема пищи в течение 4 ч до исследования.

• Следует предупредить пациента, что в результате исследования будут получены изображения нескольких срезов позвоночника, и сообщить ему, кто и где будет проводить исследование.

• Следует заверить пациента в том, что исследование безболезненно, но предупредить его, что, возможно, придется лежать неподвижно в течение длительного времени.

• Следует предупредить пациента, что он будет лежать неподвижно на рентгеновском столе с установленной на уровне позвоночника аркой сканера, который будет вращаться вокруг туловища. Движения пациента во время исследования ухудшают качество изображения.

• Если предполагается исследование с контрастированием, пациента следует предупредить, что при введении контрастного вещества у него могут появиться чувство прилива, тепла в теле, преходящая головная боль, соленый вкус во рту, а также тошнота и рвота и что такая реакция является нормальной.

• Следует предупредить пациента, чтобы он надел специальный защитный фартук и снял с себя все металлические предметы и украшения.

• Следует выяснить, нет ли у пациента непереносимости йода и морепродуктов, а также контрастного вещества, если его вводили ему в прошлом. Если у него имеется непереносимость, следует указать это в истории болезни. Врач в таком случае может отменить контрастное исследование или назначить профилактически противоаллергические препараты.

• Тревожным и беспокойным пациентам назначают седативные препараты.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

Оборудование. КТ-сканер, осциллоскоп, регистрирующее устройство, контрастное вещество (меглумина йоталамат или диатризоат натрия), 60-миллилит- ровый шприц, инъекционная игла 19-го или 20-го калибра. Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину на рентгеновском столе и просят по возможности не двигаться во время исследования.

• Стол с пациентом перемещается вдоль цилиндрического пространства сканера, который вращается вокруг пациента, делая рентгеновские снимки с заданными интервалами.

• После получения первой серии изображений стол выдвигают из пространства сканера, и пациенту вводят контрастное вещество.

• При наблюдении за пациентом следует внимательно отнестись к симптомам аллергической реакции на контрастное вещество (зуд, сыпь, затруднение дыхания), которая может развиться в течение 30 мин после его введения.

• После введения контрастного вещества продолжают сканирование и делают вторую серию снимков. Изображения срезов, получаемых с помощью компьютера, выводят на экран монитора или записывают на магнитную ленту для длительного хранения.

• После контрастного исследования следует выяснить, нет ли у пациента остаточных симптомов в виде головной боли, тошноты и рвоты.

• После завершения исследования пациент вновь может перейти на обычный для него режим питания.

Меры предосторожности

• Контрастная КТ противопоказана пациентам с повышенной чувствительностью к йоду, морепродуктам или контрастному веществу, использованному при исследовании, проведенном в прошлом.

• У некоторых пациентов возможны выраженная клаустрофобия или тревога при нахождении в тесном пространстве сканера. Таким пациентам целесообразно назначение седативных препаратов.

• Пациентам, испытывающим выраженную боль в спине, которая обусловлена основным заболеванием, перед исследованием назначают анальгетики.

Нормальная картина. На компьютерных томограммах ткани позвоночника имеют белый, черный или серый цвет в зависимости от плотности. Так, позвонки, обладающие наибольшей плотностью, имеют белый цвет, СМЖ как наименее плотная ткань - черный цвет, а мягкие ткани - различные оттенки серого цвета.

Отклонение от нормы. КТ выявляет изменение плотности и

структуры тканей, поэтому с ее помощью можно диагностировать все поражения и аномалии позвоночника. Она особенно эффективна в диагностике опухолей, которые выявляются в виде образований различной плотности. Определяя плотность и конфигурацию опухоли, а также ее локализацию относительно спинного мозга, можно установить природу опухоли. Так, невринома (шваннома) имеет вид сферического образования, расположенного дорсальнее спинного мозга. Более темная и широкая опухоль, расположенная латеральнее или вентрально по отношению к спинному мозгу, вероятно, является менингиомой.

КТ позволяет также выявить дегенеративные и структурные изменения и изучить их детально. При грыже межпозвоночного диска отмечается отчетливое грыжевое выпячивание студенистого ядра с одноили двусторонним сдавлением корешков спинномозговых нервов. Если грыжевое выпячивание расположено по срединной линии, то отмечается сдавление спинного мозга. При спондилезе шейного отдела позвоночника отмечается сдавление шейного отдела спинного мозга увеличенными шейными позвонками, при спондилезе поясничного отдела уменьшение просвета спинномозгового канала вызывает сдавление поясничного отдела спинного мозга. Поражение межпозвоночных суставов проявляется изменениями мягких тканей, разрастанием костной ткани с образованием швор на позвонках, что приводит с сдавлению корешков спинномозговых нервов. Арахноидальные и параспинальные

кисты выглядят на компьютерных томограммах как темные образования, отдавливающие спинной мозг. Артериовенозная мальформация становится видимой после введения контрастного вещества; она имеет вид округлого или гроздевидного образования, которое обычно располагается на дорсальной поверхности спинного мозга. Врожденные аномалии развития позвоночника, в частности незаращение позвоночника, которое проявляется в виде менингоцеле, миелоцеле и spina bifida, на томограммах имеет вид темного промежутка между белыми позвонками.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Двигательное беспокойство пациента ухудшает качество изображения.

• Оставление на пациенте металлических предметов, расположенных в сканируемой зоне, ухудшает качество изображения.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОСТАЛЬНОГО

СКЕЛЕТА

При КТ костей скелета с помощью компьютера получают и выводят на экран монитора изображение различных срезов костей. Срезы могут быть в сагиттальной, горизонтальной и фронтальной плоскостях. Получение коллимированных рентгенограмм увеличивает плотность облучения, рассчитываемую компьютером, и тем самым способствует повышению степени разрешения, а следовательно, и чувствительности и специфичности исследования. Для получения изображений

анатомических срезов различной толщины на компьютере обрабатывается информация от облучения сотни тысяч слоев исследуемой ткани или органа.

Цель

• Выявление первичной опухоли кости и определение ее размеров, выявление метастазов злокачественных опухолей в кости, а также опухолей мягких тканей, повреждения связок и сухожилий, переломов костей.

• Диагностика с трудом выявляемых другими методами исследования поражений суставов.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет визуально оценить состояние костей и суставов. Если КТ костей предполагается выполнить без контрастирования, то какие-либо ограничения в диете или режиме питания не требуются, в противном случае пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 4 ч до исследования.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет выполнять исследование, и заверить его, что оно не причиняет каких-либо неприятных ощущений.

• Следует предупредить пациента, что ему придется лежать неподвижно на рентгеновском столе с установленной вокруг него аркой сканера. Сканер будет вращаться вокруг пациента, делая серийные снимки.

• Если предполагается контрастная КТ, пациента предупреждают о возможности появления у него после введения контрастного вещества чувства прилива, жара, а также

преходящей головной боли, соленого или металлического вкуса во рту, тошноты, рвоты. Это нормальная реакция на контрастное вещество.

• Следует предупредить пациента, чтобы он надел специальный защитный фартук и снял с себя все металлические предметы и украшения.

• Следует выяснить, нет ли у пациента непереносимости йода и морепродуктов, а также контрастного вещества, если его вводили ему в прошлом. Если у него имеется непереносимость, следует указать это в истории болезни. Врач в таком случае может отменить контрастное исследование или назначить профилактически противоаллергические препараты.

• Тревожным и беспокойным пациентам назначают седативные препараты.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

Оборудование. КТ-сканер, контрастное вещество, система для внутривенных вливаний на случай необходимости. Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину на рентгеновском столе и просят по возможности не двигаться.

• Стол вдвигают в цилиндрическое пространство сканера, который вращается вокруг пациента, делая снимки через заданные интервалы.

• После анализа первой серии изображений вводят контрастное вещество.

• Необходимо помнить о возможности развития аллергической реакции на контрастное вещество (зуд, сыпь, затруднение

дыхания) в течение 30 мин после его введения.

• После введения контрастного вещества получают вторую серию изображений, которые записывают на магнитную ленту для длительного хранения.

• При использовании контрастного вещества возможна также отсроченная аллергическая реакция, при ее развитии средством выбора является дифенгидрамин.

• Пациенту рекомендуют обильное питье для быстрого выведения контрастного вещества.

• После исследования пациент может вновь перейти на обычные для него режим питания и уровень активности.

• Следует принять меры, направленные на уменьшение дискомфорта, связанного с длительным пребыванием на столе в неподвижном состоянии, и при необходимости назначить анальгетики.

Меры предосторожности

• КТ костей скелета противопоказана беременным и пациентам, у которых отмечается непереносимость йода, морепродуктов или контрастного вещества, а также пациентам с почечной недостаточностью, если им не проводится гемодиализ.

• Некоторые пациенты испытывают выраженную клаустрофобию или тревогу, находясь в тесном пространстве сканера, поэтому им целесообразно назначить препараты с легким седативным действием.

• Пациентам с выраженными болями в костях и суставах назначают анальгетики, чтобы они смогли выдержать до конца процедуры.

Нормальная картина. В норме патологические изменения со

стороны костей и суставов на компьютерных томограммах отсутствуют. Отмечается четкая структура костей, в то время как окружающие ткани кажутся размытыми.

Отклонение от нормы. Благодаря возможности получения изображений срезов КТ применяют для исследования плечевой кости, позвоночника, бедренной кости и таза. На таких срезах удается избежать наложения теней других структур, которое наблюдается на обычных рентгенограммах. С помощью КТ удается выявить первичные опухоли костей, опухоли мягких тканей, метастазы в кости, а также поражения костей, которые трудно диагностировать другими методами исследования.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Клаустрофобия (пациент может не выдержать длительного пребывания в тесном пространстве сканера).

• Выраженное двигательное беспокойство пациента.

• Оставление на пациенте металлических предметов, расположенных в сканируемой зоне, ухудшает качество изображения.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ СКЕЛЕТА

МРТ скелета является чувствительным неинвазивным методом исследования, который позволяет получить четкое изображение костей и мягких тканей. МР-томограф обеспечивает большую контрастность изображения тканей и возможность получения изображений сагиттальных и фронтальных срезов тех об-

ластей тела, которые труднодоступны визуализации с помощью обычного рентгенологического исследования или КТ. МРТ исключает риск, связанный с рентгеновским облучением тела, и не вызывает повреждения живых клеток.

МР-томограммы проще всего получить, используя протоны атомов водорода. Каждая молекула воды содержит два атома водорода, но распределение молекул воды зависит от вида ткани. Например, костная ткань считается сухой, так как она содержит мало водорода, поэтому кость вызывает слабый сигнал и не может быть визуализирована. Но неизмененный костный мозг дает наиболее яркий сигнал и хорошо виден.

Цель

• Диагностика опухолей костей и мягких тканей.

• Выявление изменений в костном мозге.

• Диагностика поражений позвоночника и спинного мозга.

Подготовка

• Если пациент страдает ожирением, следует убедиться, что он поместится в тесном пространстве сканера.

• Следует объяснить пациенту, что исследование предпринимается для оценки состояния костей и мягких тканей, и сообщить ему, кто и где будет проводить исследование.

• Следует предупредить пациента, что, хотя МРТ - безопасное исследование и не связано с обучением, при его проведении может потребоваться введение контрастного вещества в зависимости от исследуемых тканей.

• Если у пациента отмечается клаустрофобия или исследование предполагается дли-

тельным, ему назначают седативные препараты для уменьшения тревоги. Созданы специальные модели томографов с открытым сканером, предназначенные для пациентов, страдающих клаустрофобией и тяжелыми формами ожирения, однако исследование с помощью таких томографов длится дольше.

• Следует объяснить пациенту суть процедуры и подчеркнуть необходимость лежать неподвижно во время ее проведения.

• Следует предупредить пациента, что сканер издает неприятные звуки, напоминающие щелканье, глухие удары, жужжание, когда стол с пациентом продвигается через его тесное пространство.

• Следует успокоить пациента, заверив, что он сможет общаться с врачом в течение всей

процедуры.

• Пациенту перед исследованием необходимо снять с себя все металлические предметы и украшения, шпильки для волос, часы.

• Следует выяснить, имеются ли в теле пациента металлические предметы, которые могут переместиться под влиянием сильного магнитного поля томографа (протезы суставов, спицы, клипсы, протезы клапанов сердца, венозный насос, электрокардиостимулятор). Если такие предметы имеются, то от выполнения МРТ следует воздержаться.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

Процедура и последующий уход

• Перед тем как уложить пациента на стол, следует еще раз

убедиться, что на нем нет металлических предметов.

• Пациента укладывают на узкий неметаллический стол, продвигающийся в цилиндрическое пространство сканера, которое проветривается с помощью вентиляторов; у пациента есть кнопка вызова на случай, если понадобится помощь медперсонала, а также двусторонняя оперативная связь, обеспечивающая возможность вербального общения.

• Следует напомнить пациенту о необходимости лежать неподвижно.

• При нахождении пациента в зоне действия сильного магнитного поля исследуемую область тела стимулируют радиоволнами.

• Если исследование длится долго и пациент все это время находится в горизонтальном положении, следует принять меры для предупреждения ортостатической гипотензии.

• Следует принять меры по устранению дискомфорта, связанного с длительным пребыванием пациента в неподвижном состоянии, и при необходимости назначить анальгетики.

• После завершения исследования пациент может перейти к обычной для него деятельности.

• Пациенты с клаустрофобией и тревогой особенно нуждаются в психологической поддержке.

Меры предосторожности. МРТ

противопоказана пациентам, которым имплантированы электрокардиостимулятор, металлические клипсы по поводу аневризм артерий головного мозга и другие металлические предметы. Венозные инфузионные насосы, кислородные бал-

лоны и другие металлические или компьютеризированные приборы следует оставить вне помещения, где находится МРтомограф.

• Если у пациента нестабильная гемодинамика, следует убедиться, что система для внутривенных вливаний не содержит металлических частей, функционирует исправно и не препятствует МРТ. При необходимости налаживают мониторинг насыщения крови кислородом, ритма сердца, частоты дыхательных движений. Для наблюдения за пациентами с выраженной седацией может понадобиться помощь анестезиолога.

• Врач, проводящий исследование, должен поддерживать вербальный контакт с пациентом.

Нормальная картина. В норме при МРТ патологические изменения в костях, мышцах и суставах отсутствуют. Отклонение от нормы. МРТ является высокоэффективным методом визуализационной диагностики поражений позвоночника, спинного мозга, первичных и метастатических опухолей костей. Он позволяет четко установить границы между костью, мышцами и связками, обеспечивает высокую контрастность разных тканей, благодаря чему можно легко дифференцировать здоровые ткани от доброкачественных и злокачественных опухолей.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Выраженное двигательное беспокойство пациента.

• Невозможность ввести стол с пациентом в пространство сканера.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДРУГИХ ОРГАНОВ

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГЛАЗА

С помощью КТ глаза выявляют патологические образования, диагностика которых недоступна обычному рентгенологическому исследованию, и определяют их размеры, расположение и отношение к соседним тканям. КТ основана на компьютерной реконструкции серии томограмм в изображение анатомических срезов глазницы, которые выводятся на экран монитора. КТ глаза позволяет идентифицировать объемные образования в области глазницы в более ранние сроки заболевания и с большей достоверностью, чем другие рентгенологические методы исследования. С ее помощью удается получить объемное изображение структурных элементов глазницы, в частности глазодвигательных мышц и зрительного нерва. Цель

• Выявить патологию глазницы и глазного яблока, особенно распространенный опухолевый процесс и деструкцию кости.

• Диагностировать переломы костей, образующих глазницу, а также соседних с ней.

• Определить причину одностороннего экзофтальма.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование заключается в получении серии рентгеновских снимков глаза и позволяет оценить анатомические особенности глаза и окружающих его структур.

• Если исследование планируется выполнить без контрастирования, каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется. Если предпола-

гается ввести контрастное вещество, пациенту следует воздержаться от приема пищи в течение 4 ч до исследования.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование.

• Следует заверить пациента в том, что исследование не причинит ему каких-либо неудобств.

• Следует предупредить пациента, что его уложат на рентгеновский стол, головной конец стола установят внутри арки сканера, который будет вращаться вокруг его головы, издавая при этом громкие щелкающие звуки.

• Если предполагается ввести контрастное вещество, следует предупредить пациента о возможности появления чувства прилива, жара, а также преходящей головной боли, соленого или металлического вкуса во рту, тошноты, рвоты. Эти симптомы являются нормальной реакцией на контрастное вещество.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Следует выяснить, нет ли у пациента непереносимости йода, морепродуктов или контрастного вещества, а также аллергии к другим веществам.

• Пациенту необходимо снять с себя все металлические предметы и украшения, шпильки для волос, чтобы они не наслаивались на изображение глазницы.

Оборудование. КТ-сканер, контрастное вещество, система для внутривенных вливаний на случай необходимости.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину на рентгеновский стол и просят не двигаться, голову при необходимости фиксируют ремешками.

• Головной конец стола вдвигают в арку сканера, который вращается вокруг головы, делая снимки.

• Получаемая информация хранится на магнитной ленте, а изображение срезов глазницы выводится на экран монитора. При необходимости отдельные срезы фотографируют.

• После получения первой серии изображений вводят контрастное вещество и исследование продолжают.

• После контрастного исследования возможны остаточные побочные эффекты в виде головной боли, тошноты или рвоты. После завершения исследования пациент вновь может перейти на обычный для него режим питания.

Меры предосторожности. Контрастное исследование противопоказано пациентам с непереносимостью йода, морепродуктов и контрастных веществ, если их вводили ему ранее. Нормальная картина. Обращают внимание на форму, размеры и локализацию структур, расположенных в глазнице. Плотная ткань костей глазницы резко контрастирует с менее плотной жировой тканью. Отчетливо видны зрительный нерв и медиальная и латеральная прямые глазодвигательные мышцы. Прямые мышцы имеют вид тонких плотных полос по обе стороны глазного яблока и позади его. Отклонение от нормы. КТ глазницы позволяет выявить интра- и экстраорбитальные объемные образования, которые оттесняют

нормальные структуры, вызывают увеличение глазного яблока, деформацию его контуров и деструкцию костей. Исследование позволяет уточнить также характер поражения. Так, инфильтрирующий процесс, например, при лимфомах и метастатических опухолях выглядит как участок неоднородной плотности, в то время как инкапсулированные опухоли, такие как доброкачественная гемангиома, имеют вид четко отграниченного образования с однородной плотностью. На компьютерных томограммах удается выявить также интракраниальные опухоли, прорастающие в глазницу и сдавливающие зрительный нерв (например, глиомы, менингиомы), и вторичные опухоли, которые могут приводить к расширению канала зрительного нерва. При переломах костей глазницы КТ позволяет получить трехмерное изображение поврежденной кости. При выяснении причины одностороннего экзофтальма КТ позволяет выявить в ранние сроки эрозию медиальной стенки глазницы, обусловленные поражением решетчатой кости, а также объемные образования в глазнице и околоносовых пазухах, которые вызывают экзофтальм. На компьютерных томограммах удается выявить утолщение медиальной и латеральной прямых мышц, обусловливающее проптоз при диффузном токсическом зобе. КТ с введением контрастного вещества позволяет получить информацию о кровотоке через пораженные ткани глазницы.

Факторы, влияющие на результат исследования • Движения головой во время исследования ухудшают качество изображения.

• Оставление на пациенте металлических предметов, расположенных в сканируемой зоне, ухудшает качество изображения.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

При КТ грудной клетки получают изображение срезов грудной клетки путем облучения ее рентгеновскими лучами под разными углами с помощью компьютеризированного сканера. КТ можно выполнять с контрастированием тканей или без него. Контрастное вещество вводят главным образом для усиления резкости изображения кровеносных сосудов и лучшей визуализации отдельных деталей на срезах.

КТ позволяет получить трехмерное изображение тканей и органов и выявить незначительные различия в плотности тканей. КТ грудной клетки может вытеснить медиастиноскопию при обследовании пациентов с подозрением на опухоль грудной клетки и лимфогранулематоз. КТ грудной клетки зарекомендовала себя как эффективный метод диагностики у пациентов с легочной патологией.

Цель

• Установить локализацию опухоли в грудной клетке, особенно при поражении средостения, например при лимфогранулематозе.

• Дифференцировать обызвествленные туберкулезные очаги размером с монету от опухолей.

• Дифференцировать эмфизему легких или бронхоплевральный свищ от абсцесса легкого.

• Дифференцировать опухоль, примыкающую к аорте, от аневризмы аорты.

• Выявить распространение опухоли шеи на органы грудной клетки.

• Оценить особенности первичной опухоли, которая может метастазировать в легкие, в частности у пациентов с первичной опухолью кости, саркомой мягких тканей и меланомой.

• Оценить состояние лимфатических узлов средостения.

• Оценить тяжесть заболевания легких, например эмфиземы.

• Выявить расслоение или разрыв стенки аневризмы аорты.

• Спланировать лучевую терапию.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет получить поперечные срезы грудной клетки и выявить небольшие различия в плотности тканей.

• Если КТ планируется выполнить без контрастирования, то каких-либо ограничений в диете или режиме питания не требуется. Если предполагается ввести контрастное вещество, пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 4 ч до исследования.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование.

• Следует предупредить пациента, что его уложат на рентгеновский стол, вокруг которого располагается арка сканера, который при движении будет издавать громкие неприятные звуки.

• Следует предупредить пациента, что ему, возможно, внутривенно введут контрастное вещество и что после этого он

может почувствовать тошноту, жар, прилив к лицу и соленый или металлический вкус во рту. Эти симптомы представляют собой нормальную реакцию на контрастное вещество, а лучевая нагрузка при исследовании минимальная.

• Пациент во время исследования должен лежать неподвижно и свободно дышать, пока его не попросят задержать дыхание. Он должен снять с себя все металлические предметы, попадающие в зону сканирования.

• Следует выяснить, нет ли у пациента непереносимости йода, морепродуктов или контрастного вещества.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

Оборудование. КТ-сканер, контрастное вещество, система для внутривенного вливания на случай необходимости.

Процедура и последующий уход

• После укладывания пациента на спину на рентгеновский стол и введения контрастного вещества сканер облучает пациента под различными углами и компьютер рассчитывает разницу в плотности мягких тканей, воды, кости, воздуха.

• Считываемая информация превращается в цифровую, которая в виде трехмерного изображения передается на монитор. Изображения можно сфотографировать или записать на видеопленку.

• После исследования возможна отсроченная побочная реакция на контрастное вещество в виде зуда, артериальной гипоили гипертензии, одышки.

• После завершения исследования пациенту рекомендуют

обильное питье для быстрого выведения контрастного вещества.

Меры предосторожности. КТ

грудной клетки противопоказана беременным, исследование с контрастированием - пациентам с непереносимостью йода, морепродуктов и контрастного вещества.

Нормальная картина. Черные и белые участки на компьютерных томограммах соответствуют воздуху и костной ткани, различные оттенки серого цвета - воде, жиру и мягким тканям.

Отклонение от нормы. С помощью КТ грудной клетки можно выявить опухоли, кисты, аневризму аорты, увеличенные лимфатические узлы, плевральный выпот, скопления жидкости, крови или жира.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Оставление на пациенте металлических предметов, попадающих в зону сканирования.

• Двигательное беспокойство пациента во время исследования.

• Чрезмерное ожирение.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ СЕРДЦА

МРТ - ценный метод диагностики заболеваний сердца. Он позволяет получить изображение сердца и других тканей и сосудов, находящихся в движении, через костный каркас грудной клетки. Метод обладает высокой разрешающей способностью и дает возможность четко различить границы между различными мягкими тканями, содержащими

воду.

При МРТ сердца пациента помещают в сильное магнитное

поле и облучают радиоволнами. Энергия возбуждения тканей измеряется компьютером и используется им для построения изображения, которое выводится на монитор. Изображение срезов получают в различных плоскостях и записывают на носители информации для длительного хранения. Другим методом визуализационной диагностики заболеваний сердца является позитронноэмиссионная томография (см. Позитронно-эмиссионная томография сердца).

Цель

• Оценка анатомических изменений, обусловленных инфарктом миокарда (аневризма левого желудочка, истончение стенки желудочка, образование пристеночного тромба).

• Диагностика кардиомиопатии и оценка ее тяжести.

• Диагностика перикардита.

• Диагностика опухолей сердца и соседних тканей.

• Диагностика врожденных пороков сердца, таких как дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, транспозиция магистральных артерий.

• Диагностика заболеваний сосудов (неосложненная и расслаивающая аневризма грудной аорты).

• Оценка состояния легочного сосудистого русла.

Позитронно-эмиссионная томография сердца. Позитронноэмиссионная томография (ПЭТ) сочетает в себе элементы КТ и обычного радиоизотопного исследования. ПЭТ сердца позволяет выявить ишемическую болезнь сердца, оценить метаболизм и сократительную способность миокарда, отличить жизнеспособный миокард от некротизиро-

ванного при инфаркте миокарда, особенно в ранние сроки. Принципы позитронно-эмиссионной томографии. Подобно радиоизотопному исследованию, при ПЭТ сердца томограф измеряет излучение введенного радиоизотопа и преобразует его в томограммы. При ПЭТ регистрируется излучение таких биологически важных элементов, как кислород, азот, углерод и фтор, которые испускают позитроны. Во время испускания позитрона происходит гамма-излучение, которое улавливается сканером и реконструируется в изображение. Важным преимуществом ПЭТ является возможность включения источника позитрона в молекулы биологически активных веществ, таких как окись углерода, нейромедиаторы, гормоны, метаболиты (особенно глюкоза), что позволяет изучить их захват тканями и распределение в них.

Подготовка пациента

• Если исследование проводят для оценки сократительной способности миокарда, следует объяснить пациенту, что оно позволяет отличить жизнеспособную ткань миокарда от некротизированной, а также выявить изменение активности митохондрий вследствие ишемии и оценить проходимость коронарных артерий.

• Следует описать пациенту суть исследования, которое заключается во введении радиоизотопа одним из способов (внутримышечный, внутривенный, ингаляционный) с последующей регистрацией излучения радиоактивного распада, обработкой полученных данных компьютером и преобразованием их в изображение.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование, и показать ему оборудование.

• Следует заверить пациента в том, что исследование безболезненно, лишь при внутривенном введении радиоизотопа у него могут появиться неприятные ощущения в месте венепункции и от наложения жгута на руку; вдыхание радиоизотопа безболезненно.

• При необходимости ограничений в диете и режиме питания следует описать их конкретно.

• Следует предупредить пациента, что примерно в течение 30 мин ему будет производиться сканирование с ослабленным сигналом, после чего ему введут источник позитронного излучения и выполнят

ПЭТ.

Из-за вредного воздействия радиоизотопа на плод у женщин в репродуктивном периоде, прежде чем выполнить ПЭТ, следует исключить беременность. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить строение и функцию его сердца.

• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование.

• Следует предупредить пациента, что его уложат на узкий стол, который будет введен в цилиндрическое пространство сканера, издающего во время исследования неприятные звуки, напоминающие щелканье, глухие удары, жужжание, и что он может воспользоваться берушами.

• Если пациент страдает клаустрофобией или исследование будет длиться долго, целесо-

образно назначить седативные препараты.

• Следует объяснить пациенту, что он должен лежать прямо и не двигаться.

• Следует заверить пациента, что он сможет общаться с врачом в течение всего исследования и что, если возникнет приступ клаустрофобии, исследование прекратят.

• Перед самым исследованием следует снять с пациента все металлические предметы и еще раз удостовериться, что ему не имплантированы металлические конструкции (электрокардиостимулятор, протезы суставов, спицы, клипсы, протезы клапанов сердца, а также насосы), которые могут быть притянуты магнитом томографа. Пациентам, которым имплантированы перечисленные выше конструкции, МРТ противопоказана.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

Процедура и последующий уход

• Перед самым исследованием следует еще раз убедиться, что на пациенте нет металлических предметов.

• Пациента укладывают на узкий неметаллический стол, под голову подкладывают подушку, и стол вводят на необходимый уровень в сканер. Грудную клетку облучают радиоволнами. Изображение срезов выводят на монитор, а также записывают на видеопленку и магнитную ленту для длительного хранения.

• Врач-исследователь, меняя мощность радиоволнового облучения, с помощью компьютера может усиливать резкость изображения.

• Следует напомнить пациенту, чтобы он лежал неподвижно в течение всего исследования.

• Следует обратить внимание на то, как пациент реагирует на пребывание в ограниченном пространстве, и при необходимости успокоить и подбодрить его.

• Следует наблюдать за гемодинамикой, сердечной деятельностью, дыханием и психическим статусом пациента до прекращения действия седативных препаратов.

Меры предосторожности

• Пациенты, страдающие клаустрофобией, могут испытывать тревогу, поэтому у пациентов с сердечной патологией следует проявлять особое внимание к симптомам ишемии сердца (чувство стеснения в груди, одышка, изменения гемодинамики).

• МРТ противопоказана пациентам с имплантированным электрокардиостимулятором или с клипированной аневризмой артерии мозга.

• Пациентам с нестабильным состоянием следует наладить систему для внутривенных вливаний, не содержащую металлических компонентов. При необходимости осуществляют мониторинг насыщения крови кислородом, ритма сердца, дыхания.

• Для наблюдения за пациентом, которому были введены седативные препараты, целесообразно пригласить анестезиолога.

• Врачу или сестре во время исследования следует поддерживать вербальный контакт с пациентом.

Нормальная картина. В норме при МРТ анатомических и структурных изменений со стороны сердца и крупных сосудов не выявляют.

Отклонение от нормы. С помощью МРТ можно диагностировать кардиомиопатию и перикардит. МРТ позволяет также выявить дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородок и другие врожденные пороки сердца. Она является эффективным методом диагностики опухолей сердца и окружающих его тканей и оценки степени распространенности атеросклероза. Факторы, влияющие на результат исследования. Двигательное беспокойство пациента во время исследования.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПОЧЕК

КТ - эффективный метод исследования почек, позволяющий получить на основе серии томограмм с помощью компьютера изображение срезов почек, которое выводится на экран монитора. Цвет изображения, отражающий плотность ткани, зависит от количества поглощенной энергии облучения и позволяет идентифицировать объемные образования и другие поражения. Для повышения плотности почечной паренхимы и лучшего различения объемных образований внутривенно вводят контрастное вещество. Это высокоточное исследование обычно проводят у пациентов для уточнения диагноза, поставленного на основании других методов диагностики, например экскреторной урографии.

Цель

• Выявить и оценить поражение почек (опухоль, обструкция мочевых путей, мочекаменная болезнь, поликистоз, врожденные пороки развития, патологическое скопление жидкости вокруг почек).

• Исследовать забрюшинное пространство.

Подготовка пациента

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить состояние почек.

• Если контрастирования почек не предполагается, каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется. Если планируется контрастная КТ, пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 4 ч до исследования.

• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование.

• Следует предупредить пациента, что его уложат на рентгеновский стол и что сканер, вращающийся вокруг него, будет делать снимки почек.

• Следует предупредить пациента, что сканер во время работы издает громкие щелкающие звуки.

• Следует предупредить пациента о возможности появления после введения контрастного вещества прилива, металлического вкуса во рту и головной боли.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Следует выяснить, нет ли у пациента непереносимости йода и морепродуктов, а также контрастного вещества, если его вводили ему в прошлом. Если у пациента имеется непереносимость, следует указать это в истории болезни.

• Перед исследованием пациент должен надеть защитный фартук и снять с себя металлические предметы, попадающие в зону сканирования.

• Пациенту дают (вводят) назначенные ему седативные препараты.

Оборудование. КТ-сканер, контрастное вещество, система для внутривенных вливаний на случай необходимости. Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину на рентгеновский стол и фиксируют ремнями.

• Стол с пациентом заводят в арку сканера.

• Пациента просят не двигаться во время исследования.

• Включают аппарат, и сканер, вращаясь вокруг пациента, делает рентгеновские снимки под разными углами.

• После получения первой серии томограмм внутривенно вводят контрастное вещество и получают следующую серию томограмм.

• После введения контрастного вещества возможна аллергическая реакция в виде затруднения дыхания, крапивницы и других высыпаний.

• Информация от сканирования хранится на диске компьютера или магнитной ленте, а после преобразования выводится в виде изображения срезов на экран монитора. Отдельные изображения можно сфотографировать.

• Если КТ выполняют с контрастированием, следует внимательно наблюдать за пациентом в связи с возможностью аллергической реакции.

• После завершения исследования пациент вновь может перейти на обычный для него режим питания.

• Если у пациента имеются мочевые камни, следует профильтровать мочу, рекомендовать необходимую диету.

• Если предполагается выполнить операцию по поводу опухоли почки, необходимо ока-

зать пациенту и его родным психологическую поддержку. • Если пациенту были введены седативные препараты, следует определять основные физиологические показатели. Меры предосторожности. При введении контрастного вещества следует внимательно наблюдать за пациентом, так как возможны аллергические реакции. Нормальная картина. В норме почечная паренхима несколько плотнее печеночной, но значительно уступает по плотности костной ткани, которая на компьютерных томограммах имеет белый цвет. Плотность собирательных трубочек обычно сравнительно небольшая, и они на томограммах имеют темный цвет. При введении контрастного вещества плотность собирательных трубочек увеличивается и они приобретают светлый оттенок. Расположение почек оценивают относительно смежных образований. Размеры и форму почек определяют считыванием срезов между верхним и нижним полюсами и очерчиванием их контуров. Отклонение от нормы. Объемное образование имеет плотность, отличную от плотности неизмененной паренхимы, и может изменять форму почки. Так, киста почки имеет вид гладкого тонкостенного образования с резко очерченными границами и плотностью, меньшей, чем у неизмененной паренхимы. Опухоли, например рак почки, обычно

имеют менее четкие границы и неоднородные по плотности. При введении контрастного вещества солидные опухоли становятся плотнее, чем кисты, но их плотность не достигает плотности нормальной паренхимы. Опухоли с очагами кровоизлияний, обызвествления или некроза имеют большую плотность. Сосудистые опухоли после контрастирования визуализируются более четко. Опухоли надпочечников обычно имеют вид образований, отделенных от почки и окружающих органов забрюшинного пространства. С помощью КТ можно также диагностировать и другую патологию почек, включая обструкцию мочевых путей, мочекаменную болезнь, поликистозную болезнь, врожденные пороки развития, патологические скопления жидкости в паранефральном пространстве (гематома, лимфоцеле, абсцесс). После нефрэктомии КТ может выявить патологическое образование в почечном ложе, свидетельствующее о рецидиве опухоли.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Двигательное беспокойство пациента во время исследования.

• Наличие остатков контрастного вещества после других ранее выполненных исследований, а также инородные тела, в частности катетеры или хирургические клипсы, ухудшают качество изображения.

Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Справочник / Пер. с англ. В.Ю. Халатова; Под ред. В.Н. Титова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 960 с.

LUXDETERMINATION 2010-2013