Глава 12 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЧЕРЕПА

Информативность рентгенографии черепа в диагностике черепно-мозговых травм (ЧМТ) невысока. Однако этот метод исследования имеет несомненное значение при обследовании больных с переломами основания и свода черепа, опухолью гипофиза, врожденными пороками развития или родовой травмой, а также системными заболеваниями, приводящими к поражению костей черепа. Для получения более подробной информации при ЧМТ применяют КТ головы. Рентгенография черепа позволяет оценить состояние 3 групп составляющих его костей: костей свода черепа, нижней челюсти и костей лица. Кости свода черепа и лица неподвижно соединены друг с другом, образуя в месте соприкосновения зубчатую линию, которая называется черепным швом. Череп представляет собой столь сложную анатомическую структуру, что всестороннее его изучение требует выполнения нескольких рентгеновских снимков в различных проекциях. Цель

• Выявить переломы черепа у

больных с ЧМТ.

• Диагностировать опухоль гипофиза.

• Выявить врожденные пороки развития.

• Диагностировать некоторые метаболические и эндокринные заболевания.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что ему выполнят несколько рентгеновских снимков черепа в разных проекциях при фиксированном положении головы.

• Следует объяснить также, что это исследование позволит выявить изменения костей черепа и их дефекты и поставить правильный диагноз.

• Пациенту сообщают, кто и где будет выполнять исследование.

• Следует предупредить пациента, что каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется, и заверить его, что оно не сопровождается неприятными ощущениями.

• В зону облучения не должны попадать металлические предметы, включая очки, зубные протезы и украшения.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на рентгеновский стол или усаживают в кресло.

• Пациент не должен двигаться вплоть до окончания исследования.

• Для удобства пациента и иммобилизации его головы используют прокладки из пенопласта, мешочки с песком и фиксирующие повязки.

• Снимки обычно выполняют в 5 проекциях: правой и левой боковой, переднезадней (проекция Тауна), заднепередней (проекция Колдуэлла) и аксиальной.

• Снимки проявляют и проверяют их качество до того, как пациент покинет рентгеновский кабинет.

Нормальная картина. При описании снимков рентгенолог оценивает размеры, форму, толщину и расположение костей черепа, а также сосудистый рисунок, состояние околоносовых пазух и черепных швов. Все перечисленные характеристики

должны соответствовать возрасту пациента.

Отклонение от нормы. Рентгенографию черепа часто применяют для диагностики переломов основания или свода. Однако перелом основания черепа может остаться нераспознанным при высокой плотности костей. Исследование позволяет выявить врожденные аномалии развития черепа, а также увеличение размеров, эрозии или остеопороз турецкого седла, обусловленные повышением внутричерепного давления (ВЧД). Выраженная внутричерепная гипертензия (ВЧГ) может сопровождаться увеличением размеров головного мозга, который давит на внутреннюю пластинку черепа, оставляя на ней характерные знаки («пальцевые вдавления»). При остеомиелите рентгенография черепа позволяет выявить очаги кальцификации костей черепа, при хронической субдуральной гематоме - внутричерепные кальцификаты. Кроме того, с помощью данного метода можно либо непосредственно диагностировать обызвествленные опухоли головного мозга (например, олигодендроглиомы или менингиомы), либо судить о наличии внутричерепных объемных образований по смещению обызвествленного шишковидного тела относительно срединной плоскости черепа. И наконец, на рентгенограммах черепа можно выявить другие изменения костных структур, характерные для метаболических нарушений (например, при акромегалии или болезни Педжета).

Факторы, влияющие на результат исследования • Неправильная укладка пациента или смещение головы во

время выполнения снимка (возможно получение снимков плохого качества).

• Невозможность удаления рентгеноконтрастных объектов из зоны облучения (плохое качество снимков).

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ

АНГИОГРАФИЯ

Церебральная ангиография подразумевает применение рентгеноконтрастных веществ для получения изображения церебральных сосудов. Контрастное вещество обычно вводят в бедренную, сонную или плечевую артерию. Чаще всего пунктируют бедренную артерию, так как это позволяет контрастировать сразу 4 сосуда: 2 сонные и 2 позвоночные артерии. Исследование показано в тех случаях, когда результаты КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, магнитно-резонансной ангиографии или спинномозговой пункции позволяют предположить поражение церебральных сосудов.

Цель

• Диагностировать поражение церебральных сосудов, включая аневризмы, артериовенозные мальформации, тромбоз, сужение, окклюзию.

• Выявить спазм сосудов и их смещение, обусловленное внутричерепной опухолью, гематомой, отеком головного мозга, вклинением его структур, повышением ВЧД или гидроцефалией.

• Оценить локализацию клипсов, наложенных на сосуды головного мозга во время операции, и состояние самих сосудов в послеоперационном периоде.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить мозговой кровоток.

• Пациент должен знать, кто и где будет выполнять ангиографию, и в чем ее суть.

• Не следует принимать пищу за 8-10 ч до исследования.

• Необходимо убедиться в том, что в истории болезни имеются все результаты анализов, позволяющие судить о состоянии свертывающей системы крови и функции почек.

• Перед началом исследования пациент должен надеть операционный халат, снять украшения и зубные протезы, вынуть шпильки из волос и удалить все другие металлические предметы из зоны облучения.

• При необходимости за 30-45 мин до проведения ангиографии пациенту назначают седативные препараты и м-холиноблокаторы.

• Прежде чем покинуть палату, пациент должен помочиться.

• Пациенту объясняют, что его уложат на рентгеновский стол и зафиксируют голову и что ему придется лежать неподвижно до конца исследования.

• Следует предупредить пациента, что исследование проводят под местной анестезией (в некоторых случаях, например у детей, исследование проводят под наркозом).

• Следует предупредить также, что во время введения контрастного вещества на короткое время возможно появление жжения, ощущения тепла, гиперемии лица, головной боли, соленого или металлического привкуса во рту, а после его введения - тошноты и рвоты.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его

родные дали письменное согласие на исследование. Предостережение. Необходимо выяснить наличие у пациента аллергии на йод, йодсодержащие продукты (например, моллюски) или рентгеноконтрастные вещества. В истории болезни должны быть отмечены все случаи развития аллергической реакции.

Оборудование. Контрастное вещество, автоматический инжектор для введения контрастного вещества; рентгеновский аппарат, позволяющий делать серийные снимки в 2 проекциях, иглы для пункции артерии (18- го или 19-го калибра длиной 6,25 см для взрослых и 20-го калибра длиной 3,75 см для детей), артериальные катетеры (для введения контрастного вещества в бедренную артерию).

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на рентгеновский стол с вытянутыми вдоль туловища руками и просят оставаться в этом положении до конца исследования.

• Волосы над местом предполагаемой пункции артерии сбривают, кожу обрабатывают спиртом или повидон-йодом.

• После выполнения местной анестезии артерию пунктируют иглой и катетеризируют.

• При катетеризации бедренной артерии катетер проводят до дуги аорты.

• При пункции плечевой артерии (выполняют реже) манжетку тонометра накладывают дистальнее и раздувают, это предотвращает затекание контрастного вещества в сосуды предплечья и кисти.

• После определения локализации иглы или катетера с помощью рентгенографии или

рентгеноскопии вводят контрастное вещество. С целью своевременного выявления побочных реакций (крапивницы, гиперемии кожи или ангионевротического отека) за пациентом осуществляют постоянный контроль.

• Выполняют снимки в боковой и переднезадней проекциях, проявляют и анализируют. При необходимости вводят дополнительную дозу контрастного вещества и выполняют новую серию рентгенограмм.

• Во время проведения исследования осуществляют постоянное или периодическое промывание артериального катетера, контролируют жизненно важные показатели, обращая внимание на появление признаков неврологических нарушений.

• После получения информативных рентгенограмм катетер или иглу удаляют. Место пункции сосуда прижимают тампоном в течение 15 мин.

• После окончания исследования следует убедиться в прекращении кровотечения, наличии пульса на периферических артериях и наложить давящую повязку.

• Как правило, пациент должен сохранять постельный режим в течение 6-8 ч. Ему назначают обезболивающие препараты, в течение 6 ч контролируют жизненно важные показатели и неврологический статус. Обычно пациента можно выписать из больницы в тот же день.

• Перед выпиской место пункции артерии осматривают, при обнаружении признаков затекания крови в окружающие ткани (покраснение, отек) прикладывают мешок со льдом. В случае развития кровотечения повязку забинтовывают туже

(или вновь накладывают давящую повязку, если она уже была снята) и немедленно информируют врача.

• После катетеризации бедренной артерии ногу нельзя сгибать в течение более 6 ч, необходимо регулярно ощупывать пульс на периферических артериях (подколенная артерия, тыльная артерия стопы) и оценивать температуру, цвет и чувствительность кожи конечности. Это обусловлено тем, что тромбоз артерии или сдавление ее гематомой могут препятствовать ее нормальному кровоснабжению.

• Необходимо следить за появлением дезориентации, слабости и онемения конечностей (признаки тромбоза и развития гематомы), а также симптомов преходящего нарушения мозгового кровообращения (вследствие спазма церебральных артерий).

• В случае пункции плечевой артерии руку иммобилизуют не менее чем на 6 ч и регулярно определяют пульс на лучевой артерии.

• Около кровати пациента необходимо повесить напоминание для медицинского персонала о том, что не следует измерять давление на пораженной руке.

• Руку регулярно осматривают, оценивая цвет кожи, температуру и чувствительность. Если рука становится бледной, холодной или пациент жалуется на ее онемение, немедленно сообщают врачу.

• После проведения исследования пациент может вернуться к обычной диете. Ему следует потреблять больше жидкости, так как это способствует скорейшему выведению контрастного вещества.

Меры предосторожности

• Выполнение церебральной ангиографии противопоказано пациентам с заболеваниями печени, почек и щитовидной железы.

• Исследование также противопоказано при непереносимости йода и рентгеноконтрастных веществ.

• Если пациент ежедневно получает аспирин или антикоагулянты, необходимо особенно тщательно накладывать давящую повязку на место пункции артерии. В некоторых случаях прием антикоагулянтов необходимо прекратить за 3 дня до исследования.

Предостережение. Место пункции необходимо регулярно осматривать для своевременного выявления гематомы или кровотечения. При развитии этих осложнений следует немедленно уведомить врача. Нормальная картина. Во время артериальной фазы ангиографии контрастируются поверхностные и глубокие церебральные артерии и артериолы, во время венозной фазы - поверхностные и глубокие вены. При нормальном (симметричном) сосудистом рисунке результаты оценивают с учетом анамнеза и клинической картины.

Отклонение от нормы. Изменение диаметра и просвета сосуда могут быть обусловлены его спазмом, наличием атеросклеротической бляшки, артериовенозного свища, артериовенозной мальформации или артериосклероза. Обеднение кровотока может быть следствием развития ВЧГ. Смещение сосудов позволяет судить о наличии опухоли или отека головного мозга, размерах объемного образования или нарушении оттока спинномозговой

жидкости. Церебральная ангиография позволяет получить изображение сосудов, кровоснабжающих опухоль, и уточнить ее локализацию и происхождение. По изменению архитектоники ветвей наружной сонной артерии можно судить о наличии внемозговых опухолей, чаще всего менингиомы, которая может располагаться как вне, так и в пределах больших полушарий.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Смещение головы во время проведения исследования(плохое качество снимков).

• Невозможность удаления металлических объектов из зоны облучения (плохое качество снимков).

МИЕЛОГРАФИЯ

Миелография позволяет получить изображение субарахноидального пространства спинного мозга после введения в это пространство контрастного вещества. Исследование проводят под контролем рентгеноскопии или выполняют снимки (рентгенография). Контрастное вещество обладает большим удельным весом по сравнению со спинномозговой жидкостью, поэтому у пациента, лежащего на рентгеновском столе на животе с опущенным головным (или ножным) концом, оно будет стекать по направлению к голове (или к ногам). Рентгеноскопия позволяет врачу следить за тем, как контрастное вещество заполняет субарахноидальное пространство, а рентгенография - получить необходимые снимки.

Цель

• Выявить причину неврологических нарушений (онемение, слабость конечностей, боль).

• Выявить образования (включая опухоли и грыжи межпозвоночных дисков), нарушающие ликвородинамику.

• Диагностировать арахноидит, повреждение корешков спинномозговых нервов и опухоль задней черепной ямки.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить блок субарахноидального пространства.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи и жидкости в течение 8 ч до исследования. Однако в том случае, если проведение миелографии запланировано на вторую половину дня и отсутствуют другие противопоказания, пациент может выпить небольшое количество жидкости.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет выполнять миелографию.

• Пациенту сообщают, что во время введения контрастного вещества возможны кратковременное жжение, ощущение тепла, гиперемия лица, головная боль, соленый привкус во рту, а после его введения - тошнота и рвота. Пациента следует предупредить о том, что несильная боль может быть следствием вынужденной позы, травмы мягких тканей иглой и в некоторых случаях эвакуации контрастного вещества из субарахноидального пространства.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

Предостережение. Необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии на йод, йодсодержащие продукты (например, моллюски), рентгеноконтрастные вещества и другие препараты.

Если у пациента эпилепсия или он принимает фенотиазин, об этом ставят в известность рентгенолога. В случае применения метризамида в качестве контрастного вещества прием фенотиазина необходимо отменить за 48 ч до исследования.

• Из зоны облучения необходимо удалить все драгоценности и другие металлические предметы.

• Пациенту следует объяснить, что после окончания исследования он должен соблюдать постельный режим в течение 12-16 ч, причем первые 6-8 ч головной конец кровати должен быть приподнят. Если во время исследования применялось жирорастворимое контрастное вещество, после окончания исследования его эвакуируют из субарахноидального пространства. При этом пациент должен соблюдать строгий постельный режим (лежать на ровной твердой поверхности) в течение

6-24 ч.

• Перед исследованием выполняют премедикацию. Если планируется поясничная пункция, подготовка включает также очистительную клизму. Для подавления глотательного рефлекса во время проведения миелографии применяют седативные препараты и м-холиноблокаторы (атропина сульфат). Необходимо убедиться в том, что в истории болезни имеются все результаты анализов, позволяющие судить о состоянии свертывающей системы крови и функции почек.

Оборудование. Спирт, 1% раствор лидокаина, набор для спинномозговой пункции, контрастное вещество (йофендилат или метризамид натрия), два 10-миллилитровых шприца,

игла для спинномозговой пункции (18-го калибра в случае применения йофендилата и 11-го при использовании метризамида), рентгеновский аппарат (позволяющий осуществлять рентгеноскопический контроль), раствор повидон-йода, стерильные перчатки, повязка из лейкопластыря.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на бок на краю стола с подбородком, прижатым к груди, и коленями, притянутыми к животу. При деформации поясничного отдела позвоночника или инфекционном поражении кожи в месте предполагаемой поясничной пункции выполняют цистернальную пункцию.

• После проведения иглы в субарахноидальное пространство ее положение контролируют рентгеноскопически. Пробу спинномозговой жидкости отправляют в лабораторию для анализа.

• Пациента переворачивают на живот и фиксируют его к рентгеновскому столу ремнями (первый ремень пропускают под мышками и фиксируют верхнюю половину туловища, второй затягивают в области голеностопных суставов). Для профилактики затекания контрастного вещества в субарахноидальное пространство головного мозга голову пациента запрокидывают назад, под подбородок подкладывают полотенце или губку.

• Если пациент жалуется на головную боль, затруднение глотания или невозможность глубоко дышать, его необходимо успокоить и объяснить, что во время исследования он сможет периодически отдыхать.

• Вводят контрастное вещество, рентгеновский стол наклоняют

таким образом, чтобы контрастное вещество постепенно заполняло субарахноидальное пространство в нужном направлении. (В редких случаях, в основном при предполагаемом врожденном поражении спинного мозга, например при сирингомиелии, выполняют пневмомиелографию.)

• Ток контрастного вещества контролируют рентгеноскопически, при необходимости выполняют снимки. Если блок субарахноидального пространства препятствует контрастированию вышележащих отделов, применяют цистернальную пункцию.

• После получения информативных рентгенограмм контрастное вещество эвакуируют (при необходимости), иглу удаляют. Кожу вокруг места пункции обрабатывают раствором повидон-йода, пункционный канал заклеивают пластырем.

• Поведение пациента после окончания исследования зависит от того, какое контрастное вещество применяли во время миелографии. При использовании метризамида пациент должен соблюдать постельный режим в течение 12-16 ч, причем первые 8 ч головной конец кровати должен быть приподнят. Если во время исследования применяли жирорастворимое контрастное вещество, пациент должен лежать на ровной твердой поверхности в течение 24 ч.

• В течение 24 ч (каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение следующих 2 ч, затем каждые 4 ч) контролируют жизненно важные показатели и неврологический статус. Обычно пациента можно выписать из больницы на

следующие сутки после выполнения миелографии.

• Пациенту рекомендуют пить больше жидкости. В течение 8 ч после возвращения в палату он должен помочиться.

• При отсутствии осложнений или побочных реакций пациент может перейти на обычную диету и возобновить физические нагрузки на следующий день после проведения исследования.

• В процессе наблюдения за пациентом следует обращать внимание на появление корешковой боли, лихорадки, боли в спине и менингеальных симптомов (головная боль, раздражительность или ригидность затылочных мышц). При развитии данных осложнений необходимо соблюдать тишину, затемнить палату и назначить обезболивающие и жаропонижающие средства.

Меры предосторожности

• Миелография противопоказана при ВЧГ, непереносимости йода или контрастных веществ, инфекционном поражении кожи в месте предполагаемой пункции.

• Неправильное положение пациента после выполнения исследования может отсрочить возвращение к привычному образу жизни.

Нормальная картина. В норме контрастное вещество свободно перемещается по субарахноидальному пространству.

Отклонение от нормы

Миелография позволяет диагностировать и определить локализацию очагов поражения спинного мозга или окружающих его структур. Наиболее типичными примерами экстрадуральных поражений являются грыжи межпозвоночных дисков и ме-

тастазы опухолей, образований, локализующихся в пределах субарахноидального пространства, - нейрофибромы и менингиомы, интрамедуллярных образований - эпендимомы и астроцитомы.

Если миелография подтверждает наличие опухоли спинного мозга, пациента можно немедленно транспортировать в операционную. Срочное хирургическое вмешательство может также стать необходимым в случае полного блока субарахноидального пространства вследствие введения контрастного вещества. Миелография облегчает диагностику и позволяет уточнить локализацию очага поражения при разрывах или грыжах межпозвоночных дисков, стенозе позвоночного канала, абсцессах (эпидуральных или спинного мозга), а также подтвердить необходимость хирургического лечения. С помощью миелографии можно поставить диагноз сирингомиелии (врожденного заболевания, характеризующегося образованием в спинном мозге полостей, заполненных жидкостью, и увеличением его диаметра), арахноидита, повреждения нервного корешка и опухоли задней черепной ямки. Кроме того, это исследование позволяет выявить переломы, смещения, остеопороз, остеофиты, дегенерацию позвонков и изменение естественных изгибов позвоночника. Результаты миелографии необходимо интерпретировать с учетом анамнеза и клинической картины.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Неправильный выбор места пункции (неправильное введение иглы).

• Отсутствие достаточного контакта с пациентом.

ОРГАН ЗРЕНИЯ

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГЛАЗНИЦЫ

Рентгенография глазницы позволяет оценить состояние как самой костной полости, в которой расположены глаз и слезные железы, так и кровеносных сосудов, нервов, мышц и жировой клетчатки. Из-за склонности тонких костей глазницы к переломам данное диагностическое исследование обычно назначают при челюстнолицевой травме. Специальные рентгенологические методы позволяют обнаружить инородные тела, не видимые офтальмоскопом. В некоторых случаях, требующих детализации, рентгенографию как ценный метод диагностики заболеваний глаза и глазницы сочетают с КТ и УЗИ. Цель

• Облегчить диагностику переломов и заболеваний глазницы.

• Облегчить выявление инородных тел глазницы и глазного яблока.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что для оценки состояния глазницы ему выполнят несколько снимков.

• Пациенту объясняют суть исследования и сообщают, кто и где будет проводить исследование.

• Следует успокоить пациента, заверив, что исследование обычно безболезненное, но может причинить неудобства при укладке в случае травмы лица и что во время исследования его попросят повернуть голову в одну и другую сторону, а также согнуть и разогнуть шею.

• Перед исследованием пациента просят снять все украшения и металлические предметы.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на рентгеновский стол или усаживают в кресло и просят не двигаться, пока делаются снимки.

• Обычно делают серию снимков в следующих проекциях: боковой, переднезадней, подбородочно-вертикальной (для визуализации основания черепа), стереоскопической по Уотеру (билатеральная), по Тауну (полуосевая) и зрительного канала. При подозрении на расширение верхней глазничной щели делают снимки верхушки глазницы.

• Пациент не должен покидать рентгеновское отделение до окончания проявки и осмотра снимков.

Нормальная картина. Глазница ограничена верхней, нижней, медиальной и латеральной стенками. Кости верхней и нижней стенок очень тонкие (толщина нижней может составлять менее 1 мм). Параллельные друг другу медиальные стенки несколько толще, за исключением части, образованной решетчатой костью. Самой толстой частью глазницы и наиболее прочным местом глазницы является латеральная стенка. Сзади между наружной и верхней стенками расположена верхняя глазничная щель. Фактически это промежуток между большим и малым крыльями клиновидной кости. На верхушке глазницы в малом крыле клиновидной кости находится зрительный канал, через который выходят зрительный нерв и глазная артерия. Отклонение от нормы. При челюстно-лицевой травме чаще происходят переломы самых

тонких структур глазницы - ее нижней стенки и решетчатой кости. Повреждения обнаруживаются при сравнении размера и формы обеих глазниц. Увеличение глазницы обычно указывает на патологию, вызывающую повышение внутриглазничного давления и проптоз (экзофтальм), и наблюдается при новообразованиях этой области. Расширение верхней глазничной щели бывает связано с менингиомой глазницы, внутричерепной патологией (например, опухоль гипофиза) или, что более типично, сосудистыми аномалиями. Расширение зрительного канала может говорить об экстрануклеарном распространении ретинобластомы, а у детей - о глиоме зрительного нерва. Увеличение глазницы у взрослых вызывается только длительно существующей патологией, однако в детском возрасте из-за незавершенного развития костей глазницы оно встречается даже при быстро развивающемся заболевании. Глазница может уменьшиться в размерах после энуклеации глаза в детском возрасте или при таком заболевании, как врожденная микрофтальмия.

Разрушение стенок глазницы может указывать на злокачественную опухоль или инфекцию. При доброкачественном новообразовании или кисте наблюдается локальная четкая зубчатость стенки глазницы. Рентгенологические изменения, обусловленные увеличением и эрозией глазницы, встречаются и при поражении прилежащих к ней структур. Плотность костной ткани может повышаться при метастазах остеобластомы, менингиоме гребня клиновидной кости, болезни Педжета. Однако

для подтверждения патологии глазницы рентгенографию следует дополнить другими исследованиями.

Факторы, влияющие на результат исследования. Отсутствуют.

ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ АНГИОГРАФИЯ СЕТЧАТКИ

При флюоресцентной ангиографии после внутривенного введения контрастного вещества - флюоресцеина натриевой соли специальной фотокамерой осуществляют высокочастотную фотосъемку сосудов глазного дна. Этот метод улучшает визуализацию мелких сосудов сетчатки и сосудистой оболочки, позволяя в целом оценить сосудистое ложе сетчатки и кровообращение в ней. Цель - документально подтвердить состояние кровообращения сетчатки при внутриглазной патологии (ретинопатия, опухоль, нарушение кровоснабжения и воспалительные изменения).

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что процедура занимает около 30 мин и заключается в исследовании мелких сосудов глаза.

• Необходимо проследить, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Важно выяснить, нет ли у пациента глаукомы, а также аллергии, особенно на рентгеноконтрастные вещества и капли для расширения зрачка. При необходимости у пациента с глаукомой от закапывания в глаз миотических препаратов в день исследования следует воздержаться.

• Следует предупредить пациента, что ему в глаза закапают препарат, расширяющий зрачок, после чего в вену введут краситель, глазное дно сфотографируют специальной камерой до и после инъекции, при этом важно объяснить, что это фотографии, а не рентгеновские снимки.

• Пациента предупреждают также, что его кожа может приобрести необычный оттенок, а моча окраситься в оранжевый цвет, однако эти изменения исчезнут через 1-2 суток после исследования.

Оборудование. Камера для снимков глазного дна, глазные капли с мидриатиком, салфетки со спиртом, жгут, игла-«бабочка» 21-го калибра, 5-10-миллилит- ровый шприц, 2 мл 25% раствора флюоресцеина или 5 мл 10% флюоресцеина, небольшое количество перевязочного материала, лоток на случай рвоты, набор для проведения реанимационных мероприятий.

Процедура и последующий уход

• Пациенту закапывают капли с мидриатиком. Обычно для достижения максимального мидриаза делают 2 инстилляции в течение 15-40 мин.

• После достижения мидриаза удобно усаживают пациента в кресло лицом к камере.

• Пациент должен быть в легкой, удобной одежде, не сдавливающей шею.

• Пациента просят положить подбородок на подставку, прислонившись лбом к перекладине, сомкнуть челюсти, смотреть прямо перед собой, не контролируя моргание и спокойно дыша.

• Локтевую вену пунктируют и до введения красителя делают несколько снимков. Следу-

ет убедиться в том, что рука пациента разогнута, при необходимости можно использовать подставку.

• Пациента предупреждают о том, что краситель будут вводить быстро, и напоминают о необходимости оставаться неподвижным и продолжать смотреть прямо перед собой. После этого вводят краситель.

• У пациента могут появиться тошнота и чувство жара. Следует успокоить пациента и следить за тем, не появятся ли признаки непереносимости красителя (рвота, сухость и металлический привкус во рту, внезапная обильная саливация, чиханье, головокружение, потеря сознания, крапивница). В редких случаях может развиться анафилактический шок.

• После введения красителя с частотой один снимок в секунду выполняют 25-30 фотоснимков.

• Осторожно удаляют иглу вместе со шприцем, на место инъекции накладывают давящую повязку.

• При необходимости сделать отсроченные снимки дают пациенту отдохнуть 20 мин, после чего вновь усаживают его для исследования и делают 5-10 снимков. По истечении более 1 ч после инъекции фотографии делать не имеет смысла.

• Напоминают пациенту о том, что изменение цвета кожи и мочи может сохраняться в течение 1- 2 сут после исследования, и рекомендуют пить больше жидкости, для того чтобы ускорить выведение красителя.

• Пациенту объясняют, что нечеткое видение близко расположенных предметов сохранится в течение не более 12 ч и что в этот период ему следует из-

бегать прямого солнечного света и воздерживаться от вождения автотранспорта. Меры предосторожности. Следует внимательно отнестись к пациенту, так как у него могут появиться нерезко выраженные побочные реакции в виде тошноты, рвоты, чиханья, парестезии языка и головокружения. Предостережение. На случай тяжелых осложнений необходимо иметь под рукой набор для проведения реанимационных мероприятий. Не исключено развитие таких серьезных аллергических реакций, как отек гортани, бронхоспазм, остановка дыхания. Любую реакцию отмечают в истории болезни.

• Игла должна правильно располагаться в вене. Экстравазальное введение красителя болезненно. Нормальная картина. Через 12-15 с после быстрого введения в локтевую вену флюоресцеин достигает сетчатки (фаза наполнения). После наполнения капилляров сосудистой оболочки сетчатка начинает флюоресцировать, приобретая равномерно-пятнистый вид. В артериальной фазе краситель заполняет артерии, а артериовенозная фаза длится от полного заполнения артерий и капилляров до момента обнаружения вещества в венах. От начала опорожнения артерий до заполнения и опорожнения вен протекает венозная фаза. Через 30-60 мин после инъекции, когда флюоресцеин не определяется (или почти не определяется) в сосудах сетчатки, наступает заключительная фаза рециркуляции. Экстравазации красителя в норме не наблюдается.

Отклонение от нормы. Сложные и разнообразные данные флюо-

ресцентной ангиографии должны интерпретироваться высококвалифицированным офтальмологом с большим опытом диагностики патологии сетчатки. На раннем отрезке фазы наполнения выявляются микроаневризмы, артериовенозные шунты и неоваскуляризация. По таким признакам, как замедление или отсутствие тока крови по артериям, стеноз или медленное опорожнение вен, можно диагностировать артериальную окклюзию. Венозная окклюзия может выражаться в расширении сосудов и экстравазации флюоресцеина. При длительно существующей окклюзии можно визуализировать реканализацию и развитие коллатералей.

При гипертензивной ретинопатии выявляют участки с извилистыми сосудами, микроаневризмы вокруг зон, лишенных капиллярной перфузии, и пропитывание ткани сетчатки красителем. Вокруг аневризм и капиллярных гемангиом возможны затеки красителя и типичные скопления плотного желтого экссудата. Ангиографическая картина при опухолях неоднозначна и зависит от их гистологического строения. Степень флюоресценции мест отека или воспаления сетчатки и фиброзной ткани может варьировать. При отеке соска зрительного нерва отмечается затек красителя в области диска.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Недостаточный обзор глазного дна из-за неполного расширения зрачка (плохое качество снимков).

• Катаракта, помутнение оптических сред глаза или неспособность пациента держать глаза открытыми и сидеть неподвижно (плохое качество снимков).

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

При рентгенологическом исследовании грудной клетки через нее пропускаются рентгеновские лучи или электромагнитные волны, формирующие изображение на специальной чувствительной пленке. Здоровую ткань легких они проходят беспрепятственно, в то время как патологические изменения - инфильтраты, инородные тела, жидкость, опухоли и т.д. - выглядят на пленке как затемнения. Особую роль в диагностике играет выполнение рентгеновских снимков в динамике (см. Клиническое значение результатов рентгенографии грудной клетки).

Цель

• Диагностировать заболевания легких (пневмония, ателектаз, пневмоторакс, буллы, плеврит, опухоли).

• Выявить патологические изменения средостения (опухоли) и сердца (сердечная недостаточность).

• Подтвердить правильное расположение катетера в легочной артерии, эндотрахеальной трубки, дренажей в плевральной полости и др.

• Определить локализацию и размеры инородных тел (монеты, фрагментированные венозные катетеры) дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, сосудов и т.д.

• Оценить функцию легких.

Клиническое значение результатов рентгенографии грудной клетки

Продолжение таблицы

Окончание таблицы

• Оценить эффективность лечения. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить состояние органов дыхания.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить, кто и где будет его проводить.

• Необходимо одеть пациента в халат без застежек и попросить

его снять украшения и другие металлические предметы, расположенные в зоне облучения.

• Пациенту объясняют, что во время исследования для получения снимков хорошего качества его попросят глубоко вдохнуть и ненадолго задержать дыхание.

Процедура и последующий уход

• При использовании стационарного рентгеновского аппарата пациент стоит или сидит, что позволяет сделать снимки

в прямой и левой боковой проекциях.

• При использовании передвижного аппарата пациента, если позволяет его состояние, усаживают в кровати и максимально поднимают ее головной конец.

• В поле снимка не должны попасть провода, идущие к пациенту от электрокардиографа, трубки систем для внутривенных вливаний, присоединенные к катетерам в подключичной вене или легочной артерии, булавки для фиксации постельного белья.

Меры предосторожности

• Рентгенография грудной клетки обычно противопоказана в I триместре беременности, но при наличии абсолютных показаний плод экранируют свинцовым фартуком.

• У интубированного пациента нужно убедиться, что трубка и шланги не сместились в процессе укладки.

• Следует покинуть помещение или место проведения исследования. Если врачу, выполняющему исследование, необходимо остаться, он должен надеть просвинцованный фартук или специальную одежду для защиты от излучения.

Нормальная картина и отклонение от нормы. Клиническое значение рентгенологических изменений см. в таблице. Точный диагноз возможен только при сопоставлении данных рентгенографии грудной клетки с результатами дополнительных методов исследования, функциональных проб и физикального обследования. Например, повышенная воздушность легких в сочетании с низким уровнем стояния диафрагмы могут наблюдаться как при эмфиземе, так и у здоровых людей.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Использование передвижного рентгеновского аппарата вместо стационарного (плохое качество снимков).

• Уменьшение расстояния между рентгеновской трубкой и грудной клеткой при рентгенографии в прямой проекции при использовании передвижного аппарата (возможно увеличение размера тени средостения).

• Выполнение снимков в положении на спине, при котором не видны уровни жидкости, заметные в положении на боку.

• Возраст или пол пациента, от которых может зависеть интерпретация обнаруженных изменений.

• Неспособность пациента сделать глубокий вдох.

• Недостаточная или избыточная экспозиция.

• Неправильный выбор проекции. Например, инфильтративные изменения (пневмония, ателектаз) из-за тени средостения не всегда визуализируются в прямой, но обнаруживаются в боковой проекции.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Околоносовые пазухи расположены внутри верхней челюсти, решетчатой, клиновидной и лобной костей и представляют собой воздухоносные полости, выстланные слизистой оболочкой. В результате воспаления, травмы, формирования кист, мукоцеле, гранулематоза и других патологических процессов могут произойти деформация костных стенок пазух, изменение их слизистых оболочек и скопление

жидкости или плотных масс в их полостях. При рентгенологическом исследовании околоносовых пазух через них пропускают рентгеновские лучи или электромагнитные волны, отображающие их структуру на специальной чувствительной пленке. Когда визуализация нужной области затруднена из-за наложения изображений лицевого скелета, более подробную информацию можно получить при помощи компьютерной томографии. Цель

• Выявить одно- и двусторонние патологические изменения, которые могут быть следствием травмы или заболевания.

• Подтвердить диагноз опухоли или воспаления околоносовых пазух.

• Определить локализацию и размеры злокачественной опухоли.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить патологические изменения околоносовых пазух.

• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование.

• Следует предупредить пациента, что во время исследования может потребоваться фиксация головы с помощью приспособлений из пенопласта, которая не причинит ему каких-либо неудобств.

• Следует предупредить также, что во время исследования ему надо будет сидеть прямо и неподвижно для обеспечения четкости изображения (а при наличии жидкости в полости - ее уровня), и подчеркнуть важность точного выполнения инструкций врача.

• Перед исследованием пациент должен вынуть зубные проте-

зы, снять украшения и металлические предметы, попадающие в зону облучения.

Процедура и последующий уход

• Пациента усаживают прямо между рентгеновской трубкой и кассетой. Голову можно укрепить пенопластовыми фиксаторами.

• Для выполнения снимков околоносовых пазух под разными углами во время исследования меняют положение рентгеновской трубки, а голову пациента располагают в различных стандартных позициях. При необходимости следует помочь пациенту принять правильное положение.

Меры предосторожности

• Обычно рентгенография околоносовых пазух противопоказана во время беременности, но при наличии абсолютных показаний плод экранируют свинцовым фартуком.

• Следует покинуть место проведения исследования. Если врачу необходимо остаться, для защиты от излучения следует надеть просвинцованный фартук или специальную

одежду.

Нормальная картина. В норме околоносовые пазухи рентгенопрозрачны и на пленке выглядят черными.

Отклонение от нормы. См. Отклонения от нормы при рентгенографии околоносовых пазух.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Наличие зубных протезов, украшений или других металлических предметов в поле снимка или многочисленных металлических инородных тел вокруг околоносовых пазух (плохое качество снимков).

• Невозможность обеспечить неподвижность пациента при

выполнении снимков (плохое качество снимков). • Неспособность пациента сидеть прямо может потребовать выполнения снимков в положении лежа на спине,

что снизит их информативность.

• Наложение изображений окружающих анатомических структур, затеняющих придаточные пазухи.

Отклонения от нормы при рентгенографии околоносовых пазух

РЕНТГЕНОСКОПИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

При рентгеноскопии непрерывный поток рентгеновских лучей проникает через грудную клетку, формируя на флюоресциру-

ющем экране движущиеся изображения средостения, легких и диафрагмы. Рентгеноскопия не позволяет изучить эти структуры так же детально, как рентгенография, и показана только при необходимости визуализа-

ции физиологических или патологических движений органов грудной клетки, например для исключения паралича диафрагмы при ее высоком стоянии.

Цель

• Оценить экскурсию легких при спокойном дыхании, глубоком дыхании и кашле.

• Оценить движение или степень паралича диафрагмы (тест с чиханьем), а также моторику пищеварительного тракта.

• Выявить бронхиальную обструкцию или заболевания легких.

• Контролировать положение катетера при зондировании правых отделов сердца или катетеризации центральной вены.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить состояние органов дыхания и характер их движения.

• Пациенту описывают исследование и сообщают, кто и где будет его проводить.

• Пациента предупреждают, что во время исследования ему надо будет выполнять инструкции врача, например глубоко дышать или кашлять.

• Пациент должен снять все украшения и другие металлические предметы, попадающие в зону облучения.

Процедура и последующий уход

• При необходимости следует помочь правильно расположить пациента.

• В зону облучения не должны попасть провода, идущие к пациенту от электрокардиографа, трубки систем для внутривенных вливаний, присоединенные к катетерам в подключичной вене или легочной артерии, булавки для фиксации постельного белья.

• Во время исследования на экране наблюдаются пульсация сердца, экскурсии легких и моторика пищеварительного тракта. При помощи специальной аппаратуры можно усилить изображение и сделать видеозапись для последующего подробного изучения.

Меры предосторожности

• Рентгеноскопия противопоказана во время беременности.

• Если пациент интубирован, нужно убедиться, что трубки и шланги не сместились в процессе укладки.

• Следует покинуть помещение или место проведения исследования. Если врачу необходимо остаться, ему следует надеть просвинцованный фартук или специальную одежду для защиты от излучения.

Нормальная картина. В норме движения диафрагмы синхронны и симметричны, ее экскурсия составляет от 2 до 4 см. Отклонение от нормы. Снижение экскурсий диафрагмы может указывать на заболевание легких, увеличение прозрачности легких свидетельствует о потере ими эластичности или об обструкции бронхов. В пожилом возрасте нижняя часть трахеи может быть смещена вправо за счет удлинения аорты. Снижение экскурсий и парадоксальные движения диафрагмы возможны при ее параличе, однако рентгеноскопия не всегда выявляет его у больных, компенсирующих функцию диафрагмы усиленным сокращением мышц брюшной стенки на выдохе.

Факторы, влияющие на результат исследования. Невозможность удалить все металлические предметы из исследуемой области (плохое качество снимков).

ТОМОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Томография (ламинография, планиграфия, стратиграфия, послойная визуализация) позволяет получить четкое рентгеновское изображение выбранного среза тела, которое затемнено при обычной рентгенографии надили подлежащими структурами. При этом виде исследования резкость изображения выбранного среза и размытость остальных достигаются за счет противонаправленного вращения рентгеновской трубки и пленки вокруг пациента (так называемая линейная развертка трубки). Некоторые учреждения оснащены аппаратурой для спиральной КТ (см. Спиральная КТ). Она позволяет оценить патологические изменения грудной клетки в тех случаях, когда другие исследования не дали однозначных результатов. В наиболее оснащенных медицинских учреждениях простая томография полностью вытеснена компьютерной.

Цель

• Визуализировать участки повышенной или пониженной плотности в легких (каверны, кальцинаты, участки жировой ткани), опухоли (в особенности обтурирующие просвет бронхов) или патологические очаги (особенно расположенные глубоко в средостении, например лимфатические узлы корня легкого).

• Оценить тяжесть заболевания, например эмфиземы легких.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить патологические изменения органов грудной клетки.

• Пациенту объясняют суть исследования и сообщают, кто и где будет его проводить.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента о шуме, производимом аппаратом в результате трения быстродвижущихся металлических предметов, и о колебательных движениях рентгеновской трубки.

• Следует предупредить также, чтобы пациент во время исследования дышал, как обычно, и не двигался.

• Пациента просят закрыть глаза для предупреждения непроизвольных движений.

• Пациенту следует снять украшения и металлические предметы, попадающие в зону облучения.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на рентгеновский стол на спину, при необходимости с поворотом на бок. Рентгеновская трубка движется над ним, делая многочисленные снимки под разными углами.

• При томографии легких трубка обычно совершает линейные движения, но может двигаться также по гипоциклоиде, кругу, эллипсу, тройной спирали или по траектории в форме восьмерки. Снимки, сделанные в разных проекциях, позволяют диагностировать опухоли и заболевания органов средостения.

Меры предосторожности

• Томография противопоказана во время беременности.

• Следует покинуть место проведения исследования. Если врачу необходимо остаться, он должен надеть просвинцованный фартук или специальную одежду для защиты от излучения.

Нормальная картина. В норме изображение органов грудной

клетки на томограммах аналогично их изображению на рентгенограммах.

Отклонение от нормы. Кальцинат в центре лимфатического узла является признаком доброкачественного процесса, нечеткие границы характерны для злокачественных опухолей, четкие - для доброкачественных опухолей и гранулем. Визуализация корней легких позволяет дифференцировать кровеносные сосуды и лимфатические узлы, выявить распространение опухоли на корень легкого, обнаружить стеноз, расширение бронхов или внутрибронхиальные патологические процессы. Томография позволяет также обнаружить прорастание опухоли средостения в ребра или позвоночник.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Невозможность удалить все металлические предметы из облучаемого поля (плохое качество снимков).

• Отсутствие должного контакта с пациентом затрудняет проведение исследования.

Спиральная КТ. При спиральной КТ осуществляется непрерывное движение рентгеновской трубки вокруг пациента при одновременном продвижении стола с больным через кольцо томографа. Траектория движения трубки по отношению к пациенту приобретает форму спирали, при этом достигается непрерывный сбор данных об объемной анатомии определенного участка тела. При спиральной КТ две снимаемые точки никогда не находятся в одной плоскости.

К преимуществам метода относятся высокая скорость сканирования (в 8-10 раз превышаю-

щая скорость при обычной КТ), улучшенное качество изображения и большая диагностическая точность, а также снижение лучевой нагрузки. Высокая скорость (сканирование может осуществляться при однократной задержке дыхания) особенно удобна при обследовании пожилых людей, детей и больных, находящихся в критическом состоянии.

К недостаткам спиральной КТ относится ограниченная мощность аппарата, результатом чего может стать увеличение зернистости снимков по сравнению с обычной КТ. Кроме того, на снимках в подпеченочной части нижней полой вены могут обнаружиться псевдотромбы - артефакты, появившиеся из-за примешивания неконтрастированной крови из почечных вен к рентгеноконтрастному веществу. Одной из целей совершенствования оборудования и методики является устранение этих недостатков.

БРОНХОГРАФИЯ

Бронхография - это рентгенологическое исследование трахеобронхиального дерева, осуществляемое вслед за введением в просвет трахеи и бронхов йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества. После обволакивания им стенок бронхиального дерева возможна визуализация анатомических изменений. Фиброоптическим бронхоскопом контрастное вещество можно ввести в нужную часть легкого и получить ее снимок. В связи с развитием компьютерной томографии к бронхографии в настоящее время прибегают реже. Ее могут производить под

местной анестезией с введением анестетика через катетер, подведенный через бронхоскоп; у детей и при необходимости выполнения бронхоскопии может потребоваться наркоз.

Цель

• Выявить бронхоэктазы и определить их локализацию для выполнения последующей резекции.

• Выявить бронхиальную обструкцию, опухоли, кисты и полости в легких, которые могут служить причиной кровохарканья.

• Получить изображение патологических изменений на рентгеновских снимках.

• Получить информацию, которая может облегчить проведение бронхоскопии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить патологические изменения бронхов.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи по меньшей мере в течение 2 ч до исследования.

• Следует предупредить пациента о необходимости тщательной гигиены рта накануне и утром в день исследования.

• Пациента информируют о времени и месте исследования и называют специалиста, который будет его проводить.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Следует выяснить, нет ли у пациента аллергии к анестетикам, йоду или рентгеноконтрастным препаратам.

• При наличии у пациента продуктивного кашля на 1-3 дня перед исследованием назначают подходящее отхаркиваю-

щее средство и постуральный дренаж.

• Если планируется проведение процедуры под местной анестезией, пациента следует проинформировать о том, что перед ее началом он получит седативный препарат, который поможет расслабиться и подавит кашлевой и глоточный рефлексы. Следует подготовить пациента к неприятному вкусу спрея анестетика и к возможному затруднению дыхания во время процедуры, заверив, что дыхательные пути будут полностью проходимы и он будет получать достаточное количество кислорода. Следует упомянуть, что катетер или бронхоскоп легче провести в бронхиальное дерево, если пациент расслаблен.

• Перед исследованием пациент должен вынуть зубные протезы и помочиться.

Оборудование. Рентгеновский аппарат, функциональный стол, седативное средство, катетер или бронхоскоп, жироили водорастворимое рентгеноконтрастное вещество, набор для проведения реанимационных мероприятий. Процедура и последующий уход

• После орошения полости рта и глотки местным анестетиком бронхоскоп или катетер проводят в трахею и инстиллируют анестетик и контрастное вещество.

• Для заполнения контрастным веществом различных участков бронхиального дерева положение пациента в течение исследования несколько раз изменяют. По его завершении контрастное вещество удаляют с помощью постурального дренажа или путем выкашливания.

Предостережение. Если интубация трахеи оказалась травма-

тичной, необходимо повышенное внимание к пациенту в связи с опасностью развития ларингоспазма (одышка) или отека гортани (охриплость голоса, одышка, ларингеальный стридор). Предостережение. Необходимо незамедлительно сообщить врачу при появлении симптомов аллергической реакции на анестетик или контрастное вещество (зуд, одышка, тахикардия, ощущение сердцебиения, психомоторное возбуждение, артериальная гипоили гипертензия, эйфория).

• До восстановления глоточных рефлексов (обычно это занимает 2 ч) пациент должен воздержаться от еды и питья изза опасности аспирации.

• Легкое покашливание и постуральный дренаж ускоряют удаление контрастного вещества из бронхов. Повторные снимки обычно выполняют через 24-48 ч после окончания исследования.

• Необходимо следить за появлением признаков химической или вторичной бактериальной пневмонии (лихорадка, одышка, влажные хрипы или крепитация), развившейся в результате неполной эвакуации контрастного вещества.

• При болях в горле пациента следует заверить, что они имеют временный характер, и после восстановления глоточного рефлекса назначить специальные пастилки или жидкость для полоскания.

• Если исследование проводилось в амбулаторных условиях, пациенту разрешают вернуться к обычному уровню активности через сутки.

Меры предосторожности

• Бронхография противопоказана при беременности, гипер-

чувствительности к йоду или рентгеноконтрастным веществам и, как правило, при дыхательной недостаточности.

• Особенно внимательно следует отнестись (одышка) к пациентам с бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких в связи с повышенным риском ларингоспазма после инстилляции контрастного вещества.

Нормальная картина. По сравнению с левым правый главный бронх короче, шире и расположен более вертикально. По мере увеличения порядка бронхов они уменьшаются в диаметре; обструкция и патологические изменения отсутствуют. Отклонение от нормы. При бронхографии можно выявить бронхоэктазы или обструкцию бронха опухолью, каверной или инородным телом. Необходимо соотнесение полученных данных с анамнезом, результатами физикального обследования, а также других пульмонологических исследований.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Скопление секрета или неправильная укладка пациента (плохое качество снимков изза недостаточного заполнения бронхиального дерева).

• Невозможность подавления кашля мешает заполнению бронхов и удержанию в них контрастного вещества.

АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ

Ангиопульмонография, или легочная артериография, представляет собой рентгенологическое исследование легочного кровообращения после введения йодсодержащего рентгеноконт-

растного вещества в легочную артерию или одну из ее ветвей. При ее выполнении могут возникнуть такие осложнения, как тромбоз артерии, перфорация или разрыв сердечной мышцы, желудочковые аритмии, обусловленные раздражением миокарда, и острая почечная недостаточность из-за повышенной чувствительности к контрастному веществу. Цель

• Подтвердить или исключить тромбоэмболию легочной артерии в сомнительных случаях.

• Оценить патологические изменения легочного кровообращения.

• Оценить состояние кровообращения по малому кругу перед оперативными вмешательствами по поводу врожденных пороков сердца.

• Определить локализацию крупного эмбола перед его удалением.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить состояние кровеносных сосудов легких и определить причину его недуга.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 8 ч до исследования (если врач не отдал других распоряжений). Следует сообщить ему, кто и где будет проводить исследование, и предупредить, что перед этим могут потребоваться лабораторные анализы, которые позволяют оценить функцию почек и свертываемость крови.

• Необходимо предупредить пациента, что на правой руке ему пунктируют вену для взятия крови на анализ, для проведения тонкого катетера пунктируют правую бедрен-

ную вену в паховой области под местным обезболиванием. Следует объяснить ему, что катетер будет проведен через пунктированный сосуд в правую половину сердца и затем в легочную артерию.

• Пациента следует проинформировать о том, что в легочную артерию введут контрастное вещество, и предупредить о возможном чувстве прилива крови к лицу, появлении острого желания кашлять и соленого привкуса в течение 3-5 мин после инъекции вещества.

• Пациент должен знать, что в течение всего исследования ведется наблюдение за его сердечной деятельностью и что при необходимости он может обратиться к врачу или медицинской сестре.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на проведение исследования. Необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии к анестетикам, йоду, морепродуктам или рентгеноконтрастным препаратам.

• Важно знать такие показатели, как ПВ, АЧТВ, количество тромбоцитов в крови, уровень азота мочевины и креатинина в крови, и проинформировать рентгенолога о любых отклонениях. В зависимости от функции почек и сердца пациента решают вопрос о необходимости внутривенной инфузии. Рентгенолог может потребовать прекращения инфузии гепарина за 3-4 ч до проведения исследования.

Оборудование. Инструментальный стол для ангиографии, 50 мл контрастного вещества, рентгеновский аппарат, катетеры для ангиографии с провод-

никами, Оборудование для мониторинга жизненно важных показателей (ЭКГ, насыщение артериальной крови кислородом, АД, давление в легочной артерии), набор для проведения реанимационных мероприятий.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину, налаживают кардиомонитор, обезболивают место пункции. В соответствии с протоколом лечебного учреждения измеряют АД и насыщение артериальной крови кислородом.

• После пункции локтевой или бедренной вены вводят сосудистый катетер. По мере продвижения катетера в правое предсердие, правый желудочек и легочную артерию измеряют давление и делают заборы крови из разных участков системы легочного кровообращения.

• Вводят контрастное вещество, по мере его распространения по легочным сосудам и капиллярам выполняют серию снимков.

• Место пункции сосуда прижимают на 15-20 мин (до остановки кровотечения).

• Пациент должен соблюдать постельный режим в течение 6 ч.

• Необходимо периодически осматривать место пункции для своевременного выявления кровотечения или гематомы. При кровотечении место пункции следует прижать на 10 мин и уведомить врача.

• Измерение АД, подсчет пульса и осмотр повязки следует проводить каждые 15 мин в течение первого часа, каждый час в течение последующих 4 ч, затем каждые 4 ч (в течение 16 ч).

• Осуществляя мониторинг жизненно важных показателей, следует обращать внимание на появление симптомов перфорации или разрыва стенки

сердца.

• Следует помнить о возможности развития острой почечной недостаточности (внезапное появление олигурии, тошноты и рвоты) и регулярно определять уровень азота мочевины и креатинина в крови.

• Осматривая место пункции, следует убедиться в отсутствии воспаления или гематомы. При появлении признаков отсроченной реакции на контрастное вещество или местный анестетик (одышка, зуд, тахикардия, сердцебиение, артериальная гипоили гипертония, возбуждение или эйфория) следует сообщить врачу.

• Следует предупредить пациента о необходимости ограничения двигательной активности. После исследования пациент может вернуться к обычным для него диете и режиму питания, ему рекомендуют обильное питье. Для ускорения выведения контрастного вещества можно прибегнуть к внутривенным инфузиям.

Меры предосторожности Предостережение. Ангиопульмонография противопоказана во время беременности.

• На кардиомониторе необходимо отслеживать появление желудочковых аритмий в результате раздражения миокарда при прохождении катетера через камеры сердца.

• Следует помнить о возможности повышенной чувствительности к контрастному веществу (одышка, тошнота, рвота, обильное потение, увеличение ЧСС, онемение конечностей).

• На случай развития аллергической реакции под рукой должен быть необходимый набор для реанимационных мероприятий.

• Следует измерять давление в правых отделах сердца и в легочной артерии. Конечное диастолическое давление в правом желудочке обычно не превышает 20 мм рт. ст., систолическое давление в легочной артерии обычно меньше или равно 70 мм рт. ст. Повышение значений этих показателей увели-

чивает риск летального исхода, связанного с исследованием.

Нормальная картина. В норме имеет место симметричный и свободный ток контрастного вещества по малому кругу кровообращения.

Отклонение от нормы. Препятствием для кровотока могут служить эмболы, другие патологические изменения легочных сосудов и опухоли.

Факторы, влияющие на результат исследования. Отсутствуют.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Для выявления патологических изменений сердца и оценки их влияния на сосудистое русло легких наиболее часто применяют рентгенографическое исследование грудной клетки, позволяющее получить изображение средостения, сердца и легких.

Снимки обычно делаются в заднепередней и левой боковой проекциях. В заднепередней проекции благодаря уменьшению расстояния между сердцем и рентгеновской пленкой изображение сердца получается более четким и менее искаженным, чем в переднезадней. У лежачего пациента можно воспользоваться передвижным рентгеновским аппаратом, но он позволяет делать снимки только в переднезадней проекции.

Цель

• Диагностировать сердечные заболевания, сопровождающиеся изменением размера, формы или внешнего вида сердца и легких.

• Контролировать расположение катетера в легочной артерии или полостях сердца, а также электродов электрокардиостимулятора.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить размер и форму сердца, и сообщить ему, кто и где будет проводить исследование. Необходимо заверить пациента в том, что лучевая нагрузка будет небольшой и безвредной.

• Пациенту следует снять украшения, металлические предметы, раздеться до пояса и надеть халат без металлических застежек.

Процедура и последующий уход Заднепередняя проекция

• Пациент стоит на расстоянии около 2 м от рентгеновского аппарата спиной к нему, положив подбородок на держатель кассеты.

• Высота последнего регулируется таким образом, чтобы шея пациента была слегка разогнута. Пациент кладет руки на бедра и прислоняется плеча-

ми и грудью к держателю кассеты по центру.

• Во время экспонирования снимков пациента просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание.

Левая боковая проекция

• Руки пациента сцеплены над головой, левый бок прислонен к кассете.

• Во время экспонирования пациента просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание.

Переднезадняя проекция у лежачего пациента

• Головной конец кровати максимально приподнят.

• Для уменьшения давления органов брюшной полости на диафрагму пациента усаживают в кровати.

• Кассету подкладывают под спину пациента. Расстояние от пациента до рентгеновского аппарата может незначительно варьировать, но во всех случаях между ними не должно быть никаких предметов.

• Во время экспонирования пациента просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание.

Меры предосторожности

• Рентгенография грудной клетки обычно противопоказана в I триместре беременности. При необходимости ее проведения во время экспонирования живот и область малого таза пациентки должны быть защищены свинцовым экраном или фартуком.

• Амбулаторному пациенту следует производить рентгенографию в заднепередней, а не переднезадней проекции. Кроме показаний к рентгеновскому исследованию грудной клетки, в направлении должны быть указаны все изменения, выяв-

ленные во время предыдущих исследований. • При обследовании лежачего пациента необходимо обеспечить защиту всех присутствующих в палате с помощью свинцового экрана, ширмы или удаления на возможно большее расстояние от рентгеновского аппарата. Нормальная картина. В норме на снимках, выполненных в заднепередней проекции, ширина грудной клетки по меньшей мере в 2 раза превышает поперечный размер сердца. В то же время в переднезадней проекции относительные размеры и положение сердца могут быть другими; возможно усиление тени сердца и дуги аорты. Когда исследование проводится с контрольной целью, рентгенограммы грудной клетки должны подтверждать правильное положение катетеров и водителей ритма.

Отклонение от нормы. Для диагностики заболеваний сердца необходимо оценивать рентгенограммы грудной клетки с учетом данных анамнеза, физикального обследования, ЭКГ и предыдущих рентгенологических исследований.

Изменение формы сердца обычно заключается в увеличении левого или правого желудочка, левого предсердия или даже нескольких полостей. При увеличении левого желудочка в заднепередней проекции левая граница сердца становится круглой и выпуклой с боковым расширением в своей нижней части, а в боковой проекции определяется выбухание левого желудочка кзади. При увеличении правого желудочка в заднепередней проекции наблюдается вторичное изменение левой границы серд-

ца за счет расширения тени легочной артерии, а в боковой - расширение тени выносящего тракта правого желудочка. При увеличении левого предсердия его плотность на рентгенограмме в заднепередней проекции увеличивается вдвое, левая граница сердца сглаживается, левый главный бронх смещается кверху. В редких случаях правая граница сердца над проекцией правого желудочка расширяется кнаружи. В боковой проекции определяется выбухание левого предсердия кзади. Начальными признаками застоя в малом круге кровообращения на снимках, сделанных в заднепередней проекции, являются расширение тени легочных вен в верхнебоковой части корней легких и сосудистые тени, расположенные горизонтально вдоль нижней части правой границы сердца. Хроническая легочная венозная гипертензия приводит к формированию рисунка по типу оленьих рогов (из расширенных верхних и нормальных или суженных нижних легочных вен). При остром отеке легких увеличение плотности в центре легочных полей может по форме напоминать бабочку. Интерстициальный отек легких может напоминать снежные хлопья на фоне легочных полей. Факторы, влияющие на результат исследования

• Неспособность пациента задержать дыхание на вдохе или оставаться неподвижным во время снимков.

• Неправильное центрирование грудной клетки пациента по отношению к кассете (может быть затруднена визуализация реберно-диафрагмального угла на рентгенограмме).

• Деформации грудной клетки при сколиозе (искажение результатов).

• Недостаточная или избыточная экспозиция.

ФЛЕБОГРАФИЯ

Рентгенологическое исследование вен нижних конечностей, или восходящая флебография, позволяет оценить состояние глубоких вен нижних конечностей после введения в них контрастного вещества и диагностировать их тромбоз (ТГВ). Однако флебография не может применяться в качестве скринингового исследования из-за сравнительно высокой лучевой нагрузки и возможности развития таких осложнений, как флебит, раздражение и некроз тканей в месте инъекции и в редких случаях даже ТГВ. Флебография - дорогостоящее исследование, и, кроме того, повторное ее выполнение часто затруднительно. Поэтому для скринингового обследования прибегают к менее инвазивным альтернативным методам исследования, которые, однако, уступают флебографии по своей диагностической ценности: ультразвуковой допплерографии, импедансной плетизмографии и радиоизотопной флебографии с меченым ¹²⁵I-фибриногеном. Последний метод наряду с другими радиоизотопными исследованиями позволяет выявить ТГВ у пациентов, которым флебография противопоказана по тяжести состояния или из-за повышенной чувствительности к контрастным веществам.

Цель

• Подтвердить диагноз ТГВ.

• Провести дифференциальную диагностику тромбоза и нару-

шений венозного оттока (например, при сдавлении вен опухолью малого таза).

• Изучить врожденные венозные аномалии.

• Оценить состоятельность клапанов глубоких вен (что имеет особое значение для выяснения причин отека нижних конечностей).

• Подобрать вену для шунтирования артерий.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить патологические изменения вен нижних конечностей.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи (разрешается пить воду) в течение 4 ч до исследования.

• Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить, кто и когда будет его проводить. Следует предупредить пациента, что для подготовки к исследованию, возможно, потребуется определение свертываемости крови и функции почек.

• Пациента также предупреждают о возможности появления жжения в ноге после введения контрастного вещества и неприятных ощущений во время исследования.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии к йоду, рентгеноконтрастным веществам или продуктам с большим содержанием йода. Все случаи аллергической реакции должны быть отражены в истории болезни, о них следует проинформировать врача, выполняющего исследование.

• Следует заверить пациента в том, что осложнения при вве-

дении контрастного вещества встречаются редко, но предупредить его о необходимости немедленно сообщить при появлении тошноты, сильного жжения или зуда, чувства сдавления в горле или груди или затруднения дыхания. При необходимости перед исследованием антикоагулянты отменяют или уменьшают их дозу.

• Перед началом исследования пациент должен помочиться, раздеться ниже пояса и надеть халат.

• При выраженном беспокойстве назначают седативные препараты (если они не противопоказаны).

Процедура и последующий уход

• Пациента размещают на функциональном рентгеновском столе вертикально без опоры на исследуемую конечность, просят расслабить ногу и не двигать ею, после чего для облегчения заполнения вен контрастным веществом на голень в области лодыжек можно наложить жгут.

• В поверхностную вену на тыльной стороне стопы вводят физиологический раствор.

• Проверив положение иглы, медленно, в течение 90 с-3 мин, вводят 100-150 мл контрастного вещества, после чего осматривают окружающие ткани для исключения экстравазации.

• При невозможности венепункции из-за отека нижней конечности может быть проведена венесекция.

• Под контролем рентгеноскопии наблюдают за распределением контрастного вещества, делают прицельные снимки в переднезадней и косой проекциях, а также снимки бедра и паховой области. После этого

выполняют снимки голени, колена, бедра и паховой области.

• Стол приводят в горизонтальное положение, нижнюю конечность быстро поднимают и вводят физиологический раствор для вымывания контрастного вещества из вен.

• Иглу удаляют после того, как контрольная рентгеноскопия подтвердит отсутствие контрастного вещества в венах.

• На место инъекции накладывают пластырную повязку.

• Во время процедуры определяют основные физиологические показатели, пульс на тыльной артерии стопы, подколенной и бедренной артериях, его наполнение и напряжение.

• Для уменьшения болевых ощущений из-за раздражающего эффекта контрастного вещества пациенту назначают анальгетики.

• Пациент нуждается в наблюдении для своевременного выявления возможной аллергической реакции на контрастное вещество. Необходимо следить за состоянием места инъекции, особенно после венесекции, и своевременно менять повязку. О любых осложнениях (гематома, гиперемия, кровотечение или инфекция) необходимо информировать врача.

• Если при флебографии выявляют ТГВ, пациенту выполняют дополнительные исследования и назначают лечение (постельный режим, приподнятое положение нижней конечности, гепаринотерапия).

• После исследования пациент может вернуться к обычной для него диете и продолжить прием препаратов.

• Следует помнить о возможности поздней реакции на контрастное вещество. Для ускоренного выведения контрастного

вещества с мочой рекомендуют обильное питье. Меры предосторожности Предостережение. Наиболее часто аллергические реакции развиваются в течение 30 мин после введения контрастного вещества. Необходимо внимательно наблюдать за пациентом с целью своевременного выявления признаков анафилаксии (гиперемия кожных покровов, крапивница, отек гортани).

Нормальная картина. В норме поверхностные и глубокие вены равномерно контрастируются на всем протяжении без дефектов наполнения.

Отклонение от нормы. Наличие дефектов наполнения, не исчезающих на повторных снимках, резкий обрыв потока контрастного вещества, отсутствие заполнения крупных глубоких вен или изменение направления движения контрастного вещества (например, его сброс через коллатеральные сосуды) свидетельствуют о ТГВ.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Опора на исследуемую конечность (возможно неполное контрастирование вен нижней конечности).

• Несанкционированные движения исследуемой конечностью.

• Слишком тугое наложение жгута.

• Недостаточное введение или разведение контрастного вещества.

• Задержка выполнения рентгеновских снимков после введения контрастного вещества.

• Предшествующий тромбоз, выраженный отек, ожирение или флегмона подкожной жировой клетчатки могут ограничить визуализацию системы глубоких вен.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВОДА С БАРИЕМ

После приема внутрь взвеси сульфата бария большой или малой плотности возможно проведение кинорентгенографического исследования глотки, а также обычной рентгенографии или рентгеноскопии глотки и пищевода. Это часть исследования верхних отделов ЖКТ, проводимая у пациентов с дисфагией или регургитацией. Для уточнения диагноза обычно требуется применение дополнительных исследований (см. Обследование при желудочно-пищеводном рефлюксе).

Если пациенту предполагается выполнить также холангиографию и ирригоскопию, то сделать это необходимо до исследования пищевода с барием, так как принятый внутрь барий может помешать визуализации анатомических деталей на рентгеновских снимках. Цель

• Диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы и варикозное расширение вен пищевода.

• Выявить стриктуры, язвы, опухоли, полипы и расстройства моторики ЖКТ.

Обследование при желудочнопищеводном рефлюксе. Если исследование пищевода с барием неинформативно, для оценки функции пищевода и выявления желудочно-пищеводного рефлюкса может быть предпринято специальное исследование, которое сопровождается меньшим облучением и значительно более чувствительно. Кроме того, данное исследование по-

зволяет количественно оценить выраженность рефлюкса без интубации пищевода, что особенно важно у детей и лиц, которым эта манипуляция противопоказана.

Пациента просят воздержаться от приема пищи начиная с полуночи. Во время исследования пациент может находиться в горизонтальном или вертикальном положении. После того как он проглотит радиофармпрепарат, например ^99mTc с коллоидной серой, над грудью помещают гамма-камеру и наблюдают за продвижением изотопов по пищеводу с регистрацией времени прохождения и оценивают функцию пищевода. При предполагаемом рефлюксе положение пациента изменяют после заполнения желудка радиофармпрепаратом, записывая картину рефлюкса и оценивая его выраженность количественно. При рефлюксе после первоначального снижения радиоактивности пищевода отмечается повторное ее повышение.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить функцию глотки и пищевода.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи начиная с полуночи накануне исследования (кормление грудного ребенка необходимо отложить, пока он не примет все количество бария, необходимое для исследования). Также возможна облегченная диета в течение 2-3 дней перед исследованием.

• Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить, кто и где будет его выполнять.

• Пациента предупреждают, что бариевая взвесь, которую его попросят выпить, имеет консистенцию молочного коктейля и вкус извести. Несмотря на присутствующие вкусовые добавки, она может показаться ему неприятной. Следует упомянуть, что сначала ему предстоит выпить более плотную, а затем - разбавленную взвесь объемом 350-400 мл.

• Пациента предупреждают также, что снимки выполняют при различных положениях рентгеновского стола с соблюдением необходимых мер безопасности.

• При подозрении на желудочно-пищеводный рефлюкс пациенту необходимо воздерживаться от приема антацидов, блокаторов Н₂-рецепторов гистамина, ингибиторов K+, Na+- АТФазы.

• Перед началом исследования пациент должен надеть халат без металлических застежек, вынуть зубные протезы, снять украшения, заколки для волос и другие рентгеноконтрастные предметы, которые могут попасть в зону облучения.

Процедура и последующий уход

• Пациент становится позади рентгеноскопического экрана. Получают изображение его сердца, легких и органов брюшной полости.

• После этого пациента просят сделать глоток плотной бариевой взвеси и акт глотания записывают с помощью кинорентгенографии.

• Затем пациента просят сделать несколько глотков разбавленной бариевой взвеси. Наблюдают за пассажем бария, делают прицельные снимки пищевода сбоку, а также в косом заднепереднем направлении. Стрик-

туры пищевода и его сдавление нижним пищеводным кольцом лучше видны при вертикальном положении пациента. Для улучшения визуализации небольших стриктур и выявления дисфагии пациента можно попросить проглотить специальный бариевый мякиш (мягкий белый хлеб, смоченный в бариевой взвеси) или бариевую таблетку.

• Затем пациента фиксируют к рентгеновскому столу, который переводят в положение Тренделенбурга, что позволяет оценить перистальтику пищевода и выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводный рефлюкс.

• Пациента просят сделать несколько глотков бария и наблюдают за пищеводом на рентгеновском экране, делая прицельные снимки при выявлении отклонений от нормы. После возвращения стола в горизонтальное положение пациента просят сделать несколько глотков бария для оценки функции кардиального отдела пищевода и его перистальтики. Пассаж бария наблюдают на экране, делая при необходимости прицельные снимки в положении на спине и на животе.

• При рентгеноскопии пищевода также внимательно изучают кардию и дно желудка, так как опухоли этих отделов могут распространиться на пищевод и вызвать его обструкцию.

• Необходимо проследить, чтобы пациент поел, перед тем как ему будут сделаны дополнительные прицельные снимки и повторное рентгеноскопическое исследование.

• При отсутствии противопоказаний пациенту рекомендуют пить больше жидкости, чтобы ускорить выведение бария.

• При необходимости пациенту назначают слабительные.

• Следует предупредить пациента, что в течение 24-72 ч у него будет обесцвеченный кал, напоминающий по консистенции известь. После каждой дефекации следует обращать внимание на характер кала.

• При задержке бария в кишечнике он может затвердеть и вызвать запор. Если барий задерживается в течение 2-3 дней, об этом следует проинформировать лечащего врача.

• После исследования с барием у пациента возможны вздутие живота, ослабление перистальтических шумов, которые свидетельствуют о развитии запора, вызванного задержкой бария в кишечнике.

Меры предосторожности. Обычно рентгенологическое исследование пищевода с барием противопоказано при кишечной непроходимости и во время беременности (возможен тератогенный эффект). Исследование моторики ЖКТ. О моторике ЖКТ судят по двигательной активности кишечника при прохождении по нему бария и по целостности слизистой оболочки. Обычно приблизительно через 6 ч после приема бария он начинает определяться в области печеночного угла толстой кишки, в то время как хвост болюса контрастного вещества располагается в терминальном отделе подвздошной кишки. Через 24 ч после приема бария он полностью проходит толстую кишку. Прицельные снимки, сделанные через 24, 48 или 72 ч после приема бария, уступают по ка-

честву снимкам, сделанным после бариевой клизмы, так как количество бария в этом случае недостаточно для заполнения всего просвета кишечника. Однако при подозрении на патологические изменения по данным прицельных снимков более точные результаты, способные подтвердить или отвергнуть диагноз, могут быть получены с помощью ирригоскопии или колоноскопии.

Нормальная картина. После проглатывания бариевая смесь, пройдя корень языка, поступает в глотку. Перистальтическая волна проталкивает ее далее по пищеводу, который она проходит целиком приблизительно за 2 с. Когда перистальтическая волна достигает нижней части пищевода, раскрывается кардиальный жом, пропуская барий в желудок. После этого кардиальный жом закрывается. В норме глоток бариевой смеси свободно заполняет и выстилает просвет глотки и пищевода, а слизистая оболочка выглядит гладкой и неизмененной. Отклонение от нормы. С помощью исследования с барием можно выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы, варикозное расширение вен пищевода, а также аспирацию в дыхательные пути. Несмотря на возможность выявления также стриктур, опухолей, полипов, язв и нарушений моторики (дисфункция мышц глотки, спазм пищевода и ахалазия), для подтверждения диагноза, как правило, необходимы эндоскопическая биопсия, пищеводная манометрия и другие исследования (см. Исследование моторики

ЖКТ).

Факторы, влияющие на результат исследования. Аспирация

бария в дыхательные пути изза снижения глотательного рефлекса.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА И ТОНКОЙ КИШКИ

С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ

Данное исследование проводится после приема внутрь бариевой взвеси и позволяет оценить состояние пищевода, желудка и тонкой кишки с помощью рентгеноскопии. По мере прохождения бария по ЖКТ на экране наблюдают за перистальтикой и состоянием слизистой оболочки различных его отделов. Для регистрации выраженных изменений делают прицельные рентгеновские снимки. Это исследование показано при появлении симптомов поражения верхних отделов ЖКТ (трудности при глотании, регургитация, изжога или хроническая боль в эпигастральной области), тонкой кишки (диарея, похудание) или признаков желудочно-кишечного кровотечения (кровавая рвота, мелена). Несмотря на возможность выявить с помощью этого исследования изменения слизистой оболочки, для исключения злокачественного новообразования или диагностики специфического воспаления, как правило, необходима последующая биопсия. Пероральную холецистографию, бариевую клизму (ирригоскопия) и обычное рентгенологическое исследование всегда следует выполнять до рентгеноконтрастного исследования ЖКТ, так как остатки бария скрывают анатомические детали на рентгеновских снимках.

Цель

• Выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, диверти-

кулы и варикозное расширение вен пищевода и желудка.

• Облегчить диагностику стриктур, обтураций, язв, опухолей, энтерита и синдрома нарушенного всасывания.

• Выявить нарушения моторики ЖКТ.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что для рентгенологической визуализации пищевода, желудка и тонкой кишки он должен выпить бариевую взвесь.

• В течение 2-3 дней до исследования пациент должен придерживаться бесшлаковой диеты, а после полуночи накануне исследования воздержаться от приема пищи и курения.

• Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить ему, кто и где будет его проводить.

• Для того чтобы заполнить ожидание между снимками, пациенту целесообразно принести с собой книгу или журнал.

• Следует предупредить пациента, что во время исследования рентгеновскому столу, на котором он будет находиться, придают вертикальное, наклонное и горизонтальное положения.

• Пациенту объясняют, что он будет надежно фиксирован к столу и что ему периодически необходимо будет переворачиваться на спину, живот или бок.

• Пациента предупреждают, что бариевая взвесь (475-600 мл), которую его попросят выпить, имеет консистенцию молочного коктейля и вкус извести. Несмотря на присутствующие вкусовые добавки, она может показаться ему неприятной.

• Пациента предупреждают также, что в процессе исследования рентгенолог будет надавли-

вать ему на переднюю брюшную стенку, с тем чтобы бариевая взвесь равномерно распределилась по слизистой оболочке желудка и тонкой кишки и чтобы сместить накладывающиеся друг на друга петли тонкой кишки.

• После полуночи прием большинства препаратов, способных замедлить перистальтику кишечника (например, холинолитики и наркотические анальгетики), отменяют. При подозрении на желудочно-пищеводный рефлюкс в отдельных случаях на несколько часов прекращают прием антацидных препаратов, антагонистов Н₂-рецепторов гистамина, ингибиторов K⁺, Na⁺-

АТФазы.

• Перед началом исследования пациент должен надеть халат без металлических застежек, вынуть зубные протезы, снять украшения, заколки для волос и другие рентгеноконтрастные предметы, которые могут попасть в зону облучения.

Процедура и последующий уход

• После закрепления пациента в положении на спине стол ставят вертикально и выполняют рентгеноскопию органов грудной и брюшной полости.

• Пациента просят сделать несколько глотков бариевой взвеси, после чего наблюдают ее прохождение по пищеводу (в отдельных случаях применяют густую взвесь, особенно при подозрении на заболевание пищевода).

• Во время рентгеноскопии производят прицельные снимки пищевода в боковых и косых проекциях.

• После попадания бариевой взвеси в желудок массируют переднюю брюшную стенку, для того чтобы взвесь равно-

мерно покрыла слизистую оболочку желудка.

• При рентгенографии с двойным контрастированием пациента просят пить бариевую взвесь через перфорированную трубочку. При этом через маленькие отверстия в верхней части трубочки в желудок попадает воздух, что позволяет детально изучить складки слизистой оболочки. При значительных отклонениях от нормы делают прицельные снимки. После того как пациент выпивает остаток взвеси, производят рентгеноскопию желудка и оценивают процесс его опорожнения.

• В положении пациента стоя и лежа на спине делают серии снимков желудка и двенадцатиперстной кишки в переднезадней, заднепередней, боковых и косых проекциях.

• После этого по мере прохождения бариевой взвеси производят рентгеноскопию тонкой кишки и выполняют прицельные снимки с 30-60-минутным интервалом до тех пор, пока взвесь не достигнет илеоцекального угла. При выявлении патологических изменений тонкой кишки пальпируют соответствующую область передней брюшной стенки для лучшей визуализации изменений и делают прицельные снимки. Исследование заканчивают с попаданием взвеси в слепую кишку.

• Если необходимы другие рентгенологические исследования, их проводят только после того, как пациент в течение некоторого времени получал обычное питание и принимал назначенные ему препараты.

• При необходимости назначают слабительные. Пациента предупреждают, что в течение

24-72 ч у него будет обесцвеченный кал, напоминающий по консистенции известь. После каждой дефекации следует обращать внимание на характер кала. Прием бария может вызвать механическую кишечную непроходимость или запор. Поэтому в случае задержки бария в течение 2-3 дней об этом следует проинформировать лечащего врача. Кроме того, задержка бария может помешать выполнению других диагностических исследований ЖКТ.

• Пациента предупреждают о необходимости сообщить врачу о вздутии живота, появлении боли в животе или задержке стула и изменении его окраски.

Меры предосторожности

• Рентгенография желудка и тонкой кишки с барием противопоказана при механической кишечной непроходимости или перфорации кишки, поскольку бариевая взвесь может усугубить обструкцию либо попасть в брюшную полость. Тем не менее иногда это исследование выполняют для уточнения уровня и характера препятствия. Если предполагается перфорация кишки, вместо бариевой взвеси лучше использовать водорастворимый контрастный препарат гастрографин.

• Исследование противопоказано при беременности из-за высокого риска тератогенного эффекта.

Нормальная картина. После проглатывания бариевая взвесь, пройдя корень языка, поступает в глотку. Перистальтическая волна проталкивает ее далее по пищеводу, который она проходит целиком приблизительно за

2 с. В норме глоток бариевой взвеси свободно заполняет просвет глотки и пищевода, а слизистая оболочка выглядит гладкой и неизмененной. Когда перистальтическая волна достигает нижней части пищевода, раскрывается кардиальный жом, пропуская барий в желудок. После этого кардиальный жом закрывается. Когда бариевая взвесь попадает в желудок, она обволакивает продольные складки слизистой оболочки, что лучше всего видно при двойном контрастировании. Большая кривизна заполненного барием желудка должна быть гладкой, без участков уплощения и дефектов наполнения, которые указывают на заболевание желудка или прилегающих к нему органов. Из желудка барий быстро эвакуируется в двенадцатиперстную кишку за счет расслабления сфинктера привратника. Слизистая оболочка луковицы сравнительно гладкая; при попадании контрастного вещества в петлю двенадцатиперстной кишки становятся видны циркулярные складки. В тощей кишке они углубляются, их становится больше. Барий задерживается в углублениях между складками слизистой оболочки, что обусловливает ее крапчатый рисунок. Складки слизистой оболочки подвздошной кишки сглаживаются и, будучи несколько шире, в целом напоминают складки в двенадцатиперстной кишке. Просвет тонкой кишки постепенно уменьшается от двенадцатиперстной до подвздошной кишки. Отклонение от нормы. Рентгенологическое исследование пищевода помогает выявить его стриктуры, опухоли, грыжу пи-

щеводного отверстия диафрагмы, варикозно-расширенные вены и язвы (особенно в дистальном отделе). При неопухолевых стриктурах пищевода его просвет расширен выше уровня сужения, при стриктурах, обусловленных новообразованием, видны изъязвления слизистой оболочки. При опухолях отмечаются дефекты наполнения, но лишь при злокачественном процессе изменяется рентгенологическая картина слизистой оболочки. Несмотря на кажущуюся простоту дифференциального диагноза, при стриктурах и опухолях пищевода показана эндоскопия с биопсией. Нарушения моторики пищевода, например спазм его сфинктеров, трудно выявить, поскольку функциональные изменения преходящие и видны не всегда. Для диагностики этих нарушений обычно выполняют манометрию нижнего пищеводного сфинктера с измерением силы и длительности перистальтических сокращений. Ахалазию (кардиоспазм) можно заподозрить в тех случаях, когда дистальный отдел пищевода сужается в форме клюва. Желудочно-пищеводный рефлюкс при рентгеноскопии проявляется обратным забросом бариевой взвеси из желудка в пищевод.

При контрастном рентгенологическом исследовании желудка можно визуализировать опухоли и язвы. Злокачественные новообразования (чаще аденокарцинома) характеризуются дефектом наполнения с нарушением перистальтики соответствующего участка стенки желудка. Доброкачественные опухоли, такие как железистый полип и лейомиома, имеют вид выпячивания слизистой оболоч-

ки и, как правило, не нарушают перистальтику желудка. Язвы ЖКТ обычно локализуются в желудке или двенадцатиперстной кишке, особенно в ее луковице, поэтому два этих органа исследуют одновременно. При визуализации язв, не связанных со злокачественной опухолью, заметны признаки частичного или полного заживления со складками слизистой оболочки, радиально расходящимися от краев язвы. При изъязвленной опухоли радиально расходящиеся от нее складки слизистой оболочки выходят за пределы кратера язвы и прослеживаются до границ опухоли. Несмотря на кажущуюся простоту дифференциальной диагностики этих заболеваний, при язвах и опухолях желудка показана эндоскопия с биопсией. В отдельных случаях данное исследование позволяет выявить признаки панкреатита или рака поджелудочной железы, которые включают изменения слизистой оболочки привратника желудка, петли двенадцатиперстной кишки или ее расширение и диктуют необходимость проведения дальнейших диагностических исследований, например эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, УЗИ или КТ органов брюшной полости.

Рентгенологическое исследование тонкой кишки помогает выявить регионарный энтерит (болезнь Крона), синдром нарушенного всасывания и опухоли. Ранняя диагностика регионарного энтерита затруднительна, однако по мере прогрессирования заболевания удается выявить отек и изъязвление слизистой оболочки. Отек слизистой оболочки, фрагментация столба бариевой взве-

си и ее распределение в виде хлопьев характерны для синдрома нарушенного всасывания. Дефекты наполнения наблюдаются при лимфогранулематозе и лимфосаркоме.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение ограничений, предъявляемых к исследованию (соблюдение диеты, воздержание от приема пищи и курения, временное прекращение приема лекарственных препаратов), может привести к искажению результатов.

• Метеоризм (плохое качество снимков).

• Наличие металлических предметов в облучаемой зоне (плохое качество снимков).

ИРРИГОСКОПИЯ

Ирригоскопия представляет собой рентгенологическое исследование толстой кишки, которое выполняют после ректального введения раствора бария сульфата (простое контрастирование) либо бария в сочетании с воздухом (двойное контрастирование). Показаниями к применению метода служат нарушение функции толстой кишки, боль в нижних отделах живота, а также появление патологических примесей в кале (кровь, слизь, гной). При необходимости ирригоскопию можно выполнять после колостомии или илеостомии, в этих случаях барий (или барий в сочетании с воздухом) вводят через стому. К осложнениям ирригоскопии относятся перфорация стенки толстой кишки, водная интоксикация, образование бариевых гранулем, реже возникают затеки контрастного вещества в

брюшную полость или забрюшинное пространство и бариевая эмболия. При тугом контрастировании видны контуры толстой кишки, при двойном визуализируется вся ее стенка. Двойное контрастирование позволяет выявить небольшие опухоли внутри просвета кишки (особенно полипы), изменения слизистой оболочки на ранних стадиях воспалительных заболеваний, даже незначительные кишечные кровотечения из поврежденных полипов или поверхностные язвы при воспалительных процессах. Ирригоскопия позволяет визуализировать толстую кишку практически на всем ее протяжении, однако наилучшую возможность для исследования ректосигмоидальной зоны дает ректороманоскопия. Ирригоскопию нельзя проводить после рентгеноконтрастного исследования верхних отделов ЖКТ, поскольку принимаемый при нем барий выводится лишь через несколько дней и его остатки могут исказить результат ирригоскопии. Цель

• Подтвердить диагноз рака и воспалительных заболеваний ободочной и прямой кишок.

• Выявить полипы, дивертикулы и структурные изменения стенки толстой кишки.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить состояние толстой кишки после введения в нее раствора бария сульфата через клизму.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование.

• Поскольку наличие каловых масс в просвете толстой кишки

препятствует ее рентгеноскопической визуализации, следует объяснить пациенту необходимость проведения специальной подготовки к исследованию. Эта подготовка обычно включает специальную диету, прием слабительных или очищение кишечника с помощью клизмы. Однако в некоторых случаях, например при язвенном колите и желудочно-кишечном кровотечении, применение этих мер может быть противопоказано.

• Врач должен особо подчеркнуть, что информативность исследования зависит от четкого соблюдения больным диеты и других рекомендаций. Обычно процесс подготовки состоит в ограничении употребления молочных продуктов и жидкости на протяжении 24 ч до начала исследования. Пациенту разрешается выпить 5 стаканов (по 250 мл) воды или другой жидкости в течение 12- 24 ч до ирригоскопии. Схему подготовки должен выбирать специалист-рентгенолог (принимать раствор GoLYTELY не рекомендуется, поскольку при этом в просвете толстой кишки остается чрезмерное количество жидкости, которая препятствует обволакиванию стенки барием).

• Следует объяснить пациенту, что клизмы ставят до «чистых вод».

• При проведении ирригоскопии в утренние часы пациент не должен завтракать; если исследование намечено на более позднее время или отложено, разрешено употребление жидкости.

• Следует объяснить пациенту, что во время проведения исследования он будет находиться в фиксированном положе-

нии на наклонном столе, но не сможет упасть, а при необходимости сменить положение тела ему помогут.

• Следует предупредить пациента о том, что после введения бария или воздуха в просвет толстой кишки могут возникнуть спастические боли или позывы на дефекацию, для уменьшения которых необходимо глубоко и медленно дышать через рот.

• При введении бария пациента просят плотно сжать анальный сфинктер вокруг ректальной трубки, чтобы зафиксировать ее и предотвратить вытекание бария. Важность этого требования следует подчеркнуть особо, поскольку при недостаточном заполнении барием просвета кишки исследование будет неинформативным.

• Пациенту следует объяснить, что при низкой температуре раствора он легче удерживается в просвете кишки.

Процедура и последующий уход

• В положении пациента на спине на наклонном столе выполняют обзорные снимки органов брюшной полости.

• После перевода пациента в положение Симса - положение на боку с руками за спиной и согнутыми бедрами (верхнее в большей степени, чем нижнее) - через анальное отверстие вводят обильно смазанную ректальную трубку. При атонии анального сфинктера, а также у истощенных или психически больных можно использовать ректальную трубку с фиксирующим баллоном.

• Барий вводят медленно под рентгеноскопическим контролем. Заполнению кишки способствуют наклоны стола в

стороны или повороты пациента на спину, на живот или на бок.

• Снимки выполняют по мере заполнения просвета кишки барием. После заполнения делают обзорный снимок брюшной полости. Затем ректальную трубку извлекают и провожают пациента в туалет (либо подкладывают судно), чтобы он опорожнил кишечник.

• После выведения бария выполняют еще один обзорный снимок с целью визуализации слизистой оболочки кишечника и оценки эвакуаторной функции толстой кишки.

• Ирригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять сразу после окончания исследования с барием или отдельно. В первом случае на слизистой оболочке кишки остается тонкий слой бария, и в нее осторожно вводят воздух.

• Если ирригоскопию с двойным контрастированием выполняют отдельно, то коллоидную суспензию бария вводят таким образом, чтобы заполнился участок кишечника до селезеночного угла или середины поперечной ободочной кишки. Затем барий удаляют и быстро вводят воздух. При заполнении кишечника барием до нижних отделов нисходящей ободочной кишки воздух вводят без предварительного удаления бария.

• После этого пациент встает, ложится на живот, поворачивается на спину и на бок. Рентгеноскопически оценивают заполнение просвета кишечника барием и выполняют снимки. Пациента провожают в туалет (либо подкладывают судно), чтобы он опорожнил кишечник.

• Необходимо проследить, чтобы перед следующими исследованиями пациент поел. Поскольку подготовка к ирригоскопии и ее проведение сопровождаются дегидратацией, пациенту рекомендуют обильное питье.

• Для большинства больных ирригоскопия и подготовка к ней представляют серьезную нагрузку, поэтому после исследования рекомендуют постельный режим.

• Введение бария в просвет кишки может вызвать развитие механической кишечной непроходимости или запор, поэтому следует назначать слабительные или клизму. Необходимо предупредить пациента о белом окрашивании каловых масс (за счет бария) в течение 24-72 ч. После каждой дефекации следует обращать внимание на характер кала.

Меры предосторожности

• Противопоказанием к ирригоскопии являются тахикардия, быстро развившийся язвенный колит, сопровождающийся интоксикацией и мегаколоном, токсический мегаколон или подозрение на перфорацию кишки.

• С особой осторожностью следует проводить исследование у больных с механической кишечной непроходимостью, острыми воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, дивертикулит), острым нарушением кровоснабжения кишечника, остро возникшим частым жидким стулом с кровью, а также при подозрении на кистозный пневматоз кишечника.

• Ирригоскопия противопоказана при беременности из-за тератогенного эффекта.

Нормальная картина. При ирригоскопии с тугим контрастиро-

ванием кишечник равномерно заполнен барием, гаустры четко видны. После удаления бария кишка спадается, на снимках слизистая оболочка имеет правильную перистую структуру. При исследовании с двойным контрастированием кишечник равномерно растянут за счет воздуха, слизистая оболочка покрыта тонким слоем бария, позволяющим четко рассмотреть ее рельеф. При изменении положения тела во время исследования барий скапливается на нижележащей поверхности кишечной стенки под действием силы тяжести.

Отклонение от нормы. Хотя в большинстве случаев рак толстой кишки локализуется в ректосигмоидальной зоне и наилучшим способом его диагностики является ректороманоскопия, рентгенологическое исследование тем не менее позволяет выявить аденокарциному, а также, хотя и не столь часто, саркому вышележащих отделов толстой кишки. На снимках рак толстой кишки характеризуется дефектом наполнения с четкой границей между неизмененной и некротизированной слизистой оболочкой; если он циркулярно сужает просвет кишки, то рентгенологически напоминает яблочный огрызок. Эти признаки помогают отличить рак толстой кишки от диффузных поражений при воспалительных заболеваниях, но для уточнения диагноза необходима эндоскопии с биопсией.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить воспалительное заболевание кишечника (например, дивертикулит, язвенный или гранулематозный колит) и определить распространенность поражения. Для яз-

венного колита характерно появление первых признаков заболевания в анальной зоне с последующим проксимальным распространением поражения. При гранулематозном колите заболевание начинается со слепой и терминального отдела подвздошной кишки, а затем переходит на нижележащие отделы. Для уточнения диагноза необходима биопсия кишки. Кроме того, с помощью ирригоскопии можно диагностировать мешотчатые аденоматозные полипы, ворсинчатые опухоли на широком основании и другие органические поражения толстой кишки, такие как инвагинация, заворот сигмовидной кишки, синдром раздраженной кишки, нарушение мезентериального кровообращения и некоторые случаи острого аппендицита.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Неправильная подготовка кишечника (плохое качество снимков).

• Остатки бария в кишечнике после предыдущих исследований (плохое качество снимков).

• Неспособность пациента удержать барий в кишке.

РЕЛАКСАЦИОННАЯ

(ГИПОТОНИЧЕСКАЯ)

ДУОДЕНОГРАФИЯ

Релаксационная дуоденография представляет собой рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки после введения раствора бария сульфата и воздуха через катетер. Показанием к исследованию являются симптомы нарушения функции двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, напри-

мер постоянная боль в эпигастрии. Катетер вводят интраназально и устанавливают в двенадцатиперстной кишке. С целью обеспечения атонии кишки внутривенно вводят глюкагон или внутримышечно - пропантелина бромид (либо другой антихолинергический препарат). Введение бария и воздуха вызывает растяжение атоничной стенки кишки и сглаживание глубоких круговых складок; выполненные на этом фоне рентгеновские снимки дают возможность оценить анатомические особенности органа. Метод позволяет быстро визуализировать даже небольшие повреждения двенадцатиперстной кишки и опухоли головки поджелудочной железы, прилегающие к дуоденальной стенке, однако для уточнения диагноза необходимо проведение дополнительных исследований.

Цель

• Выявить небольшие изменения двенадцатиперстной кишки, расположенные ниже луковицы, а также опухоли головки поджелудочной железы и опухоли печеночно-поджелудочной ампулы.

• Подтвердить диагноз хронического панкреатита.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить состояние двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы после введения раствора бария сульфата и воздуха.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи после полуночи накануне исследования.

• Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить, кто и где будет его проводить.

• Следует предупредить пациента, что для проведения иссле-

дования ему через нос в двенадцатиперстную кишку введут катетер, а по катетеру в двенадцатиперстную кишку введут барий и воздух.

• Пациента предупреждают о возможности болезненных ощущений по мере поступления воздуха в кишку. В таком случае ему советуют дышать через рот глубоко и медленно, чтобы облегчить релаксацию мышц брюшной стенки.

• Если во время исследования предполагается введение глюкагона или антихолинергического препарата, следует описать возможные побочные эффекты (глюкагон может вызвать тошноту, рвоту, крапивницу и гиперемию лица, а антихолинергические препараты - сухость во рту, жажду, тахикардию, задержку мочеиспускания и нарушение зрения). При проведении исследования у амбулаторных пациентов необходимо, чтобы домой их сопровождал кто-либо из родственников или знакомых.

• Перед началом исследования пациента просят вынуть изо рта зубные протезы, вытащить из волос шпильки или гребни, а также снять очки, украшения, одежду с металлическими деталями.

• Перед исследованием пациент должен опорожнить кишечник.

Процедура и последующий уход

• Пациент сидит, зонд вводят в желудок через носовой ход. Пациента укладывают на спину и под контролем рентгеноскопии продвигают зонд в двенадцатиперстную кишку.

• Внутривенно вводится глюкагон, который вызывает быстрое (примерно за 20 мин) развитие атонии двенадцатиперстной кишки; вместо глюкагона допус-

кается внутримышечная инъекция антихолинергического препарата.

• Через зонд вводят раствор бария сульфата, после чего выполняют снимки двенадцатиперстной кишки.

• Часть бария эвакуируют, через зонд накачивают воздух и выполняют дополнительные снимки.

• Зонд извлекают.

• После окончания исследования пациенту рекомендуют обильное питье (если нет противопоказаний) для ускоренного выведения бария.

• При проведении исследования необходимо внимательно следить за состоянием пациента в связи с возможностью побочных реакций. При использовании антихолинергических средств необходимо проследить, чтобы пациент помочился в первые несколько часов после исследования. Амбулаторным пациентам, если их никто не сопровождает, желательно провести около 2 ч в комнате ожидания до полного восстановления зрения.

• При необходимости назначают слабительные.

• Следует предупредить пациента о возможности отрыжки воздухом или метеоризма, а также о том, что в течение 24-72 ч у него будет обесцвеченный кал, напоминающий по консистенции известь. Пациенту рекомендуют пить побольше жидкости для ускоренного выведения бария.

• После каждой дефекации следует обращать внимание на характер кала и известить врача, если в течение 2-3 дней барий не выделился из кишечника.

Меры предосторожности

• Назначение антихолинергических препаратов противопо-

казано при тяжелых заболеваниях сердца и глаукоме.

• Противопоказанием к применению глюкагона служит недостаточно компенсированный сахарный диабет, с осторожностью следует использовать глюкагон у больных с сахарным диабетом I типа.

• Проведение релаксационной дуоденографии противопоказано при стенозе верхних отделов ЖКТ, особенно вызванном язвой или объемным образованием большого размера.

• Следует учитывать вероятность возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса у лиц пожилого возраста или страдающих тяжелыми заболеваниями.

• Релаксационная дуоденография противопоказана при беременности из-за тератогенного эффекта.

Нормальная картина. После растяжения атоничной стенки кишки за счет введения бария и воздуха слизистая оболочка должна выглядеть гладкой и однородной. Гладкий контур стенки двенадцатиперстной кишки огибает неизмененную головку поджелудочной железы. Отклонение от нормы. Неправильные очертания стенки двенадцатиперстной кишки, наличие на ней выпячиваний и узлов являются признаком патологии (опухоль печеночно-поджелудочной ампулы или головки поджелудочной железы, хронический панкреатит). Уточнение диагноза требует проведения дополнительных исследований, таких как эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, определение активности амилазы в сыворотке крови и моче, УЗИ или КТ поджелудочной железы.

Факторы, влияющие на результат исследования. Несоблюдение запрета на прием пищи может отрицательно сказаться на качестве исследования.

ПЕРОРАЛЬНАЯ ХОЛЕЦИС-

ТОГРАФИЯ

Пероральная холецистография представляет собой рентгенологическое исследование желчного пузыря после приема контрастного препарата. В настоящее время вместо пероральной холецистографии все чаще используются радиоизотопное сканирование с ^99mTc, УЗИ и КТ. Показанием к пероральной холецистографии являются симптомы нарушения проходимости желчных путей (боль в правом подреберье, непереносимость жиров, желтуха). Исследование, как правило, проводят для подтверждения диагноза при заболеваниях желчного пузыря. После приема рентгеноконтрастного вещества оно всасывается в тонкой кишке, поступает в печень, откуда попадает в желчь и накапливается в желчном пузыре. Его наибольшее наполнение обычно достигается спустя 12-14 ч после приема, в это время выполняются снимки пузыря с целью выявления особенностей его конфигурации. Дополнительные данные можно получить после назначения жирной пищи, способствующей сокращению и опорожнению желчного пузыря, при этом желчь поступает в общий желчный проток и тонкую кишку. Снимки, выполненные в это время, позволяют оценить эвакуаторную функцию желчного пузыря и проходимость общего желчного протока.

Пероральную холецистографию не следует проводить после исследования с барием, поскольку остатки бария могут помешать получению четких снимков.

Цель

• Выявить камни в желчном пузыре.

• Подтвердить воспалительные изменения и опухолевое поражение желчного пузыря.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить состояние желчного пузыря с помощью серии рентгеновских снимков, сделанных после приема контрастного вещества.

• Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить ему, кем и где оно будет проводиться.

• Пациент до полудня накануне исследования может есть обычную пищу, а после полудня - только обезжиренную. Первая стимулирует опорожнение желчного пузыря и создает оптимальные условия для поступления в него желчи, содержащей рентгеноконтрастное вещество. Вторая препятствует сокращению пузыря и способствует накоплению желчи.

• После ужина пациент должен воздержаться от еды (разрешается пить воду).

• Через 2-3 ч после ужина пациент принимает 6 таблеток (3 г) иопаноевой кислоты. (Существуют и другие рентгеноконтрастные вещества, например натрия иподат, однако иопаноевая кислота используется наиболее часто.) Препарат принимают по схеме: по 1 таблетке каждые 5 мин, запивая 1-2 глотками воды, при этом общее количество жидкости не должно превышать 250 мл. После этого вплоть до окон-

чания исследования пациент не должен пить, курить и жевать резинку.

• Следует объяснить пациенту, что во время проведения исследования он будет лежать на специальном столе.

• Перед исследованием необходимо уточнить, нет ли у пациента непереносимости йода, морепродуктов или рентгеноконтрастных веществ.

• Следует проинформировать пациента о возможных побочных эффектах рентгеноконтрастного вещества: диарее (возникает довольно часто), тошноте, рвоте, кишечных коликах и дизурии и предупредить о необходимости немедленно сообщить об их появлении.

• Следует обратить внимание, нет ли в рвотных и каловых массах пациента невсосавшихся таблеток. При их обнаружении следует сообщить рентгенологу.

• При необходимости утром перед началом исследования пациенту ставят клизму. Это позволяет очистить кишечник и добиться четкого изображения желчного пузыря.

Процедура и последующий уход

• Проводят рентгеноскопию в положении пациента на животе, при выявлении в желчном пузыре рентгеноконтрастных теней делают снимки.

• Затем производят рентгеноскопию в положении стоя и на левом боку, при выявлении расслаивания содержимого желчного пузыря или подвижных дефектов наполнения делают снимки.

• После этого пациенту дают желчегонный завтрак или синкалид.

• Рентгенологически оценивают опорожнение желчного пузы-

ря. Через 15 и 30 мин делают снимки, которые позволяют визуализировать общий желчный проток. При замедлении опорожнения или полном нарушении эвакуаторной функции желчного пузыря через 60 мин делают дополнительный снимок.

• При отсутствии каких-либо отклонений пациенту разрешают вернуться к обычной для него диете.

• При выявлении камней в желчном пузыре пациенту рекомендуют специальную диету с ограничением жирной пищи для профилактики холецистита.

• При недостаточном наполнении желчного пузыря и необходимости в повторной холецистографии пациент должен ограничить употребление жирной пищи до установления окончательного диагноза.

Меры предосторожности

• Противопоказанием к пероральной холецистографии являются тяжелые заболевания почек и печени, а также непереносимость йода, морепродуктов или рентгеноконтрастных веществ.

• Пероральная холецистография противопоказана при беременности из-за высокого риска тератогенного эффекта.

Нормальная картина. В норме желчный пузырь полностью заполнен, грушевидной формы, с гладкими тонкими стенками. Размер желчного пузыря варьирует, однако четко видны все его части (шейка, воронка, тело, дно). Отклонение от нормы. При нормальном наполнении желчного пузыря отдельные подвижные дефекты контрастирования (или тени) являются признаком желчных камней. Неподвижные дефекты контрастирования (тени)

говорят о возможных холестериновых полипах или доброкачественных опухолях, например аденомиоме.

Причиной полного или частичного нарушения наполнения могут быть воспалительные заболевания, например калькулезный или бескаменный холецистит. Последние способствуют возникновению механической непроходимости пузырного протока и препятствуют поступлению рентгеноконтрастного вещества в желчный пузырь. Воспалительные изменения могут нарушать концентрационную способность слизистой оболочки желчного пузыря, препятствуя его наполнению.

При недостаточной сократимости желчного пузыря в ответ на прием желчегонного завтрака можно думать о холецистите или механической непроходимости общего желчного протока. При невозможности точного установления причины нарушения необходимо повторить исследование на следующий день. Факторы, влияющие на результат исследования

• Движения пациента во время проведения исследования.

• Несоблюдение требований, предъявляемых к подготовке пациента (ограничения в диете и режиме питания).

• Прием неполной дозы рентгеноконтрастного вещества или его выведение при рвоте или диарее (искажение результатов исследования).

• Недостаточное всасывание рентгеноконтрастного вещества в тонкой кишке или остатки бария после рентгеноконтрастного исследования ЖКТ (искажение результатов).

• Уменьшение поступления рентгеноконтрастного вещества в

желчь вследствие нарушения функции печени и умеренно выраженной желтухи (плохое качество снимков).

ЧРЕСКОЖНАЯ ЧРЕСПЕЧЕ-

НОЧНАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ

Чрескожная чреспеченочная холангиография представляет собой рентгеноскопическое исследование желчных протоков после прямого введения йодсодержащего контрастного вещества. Использование метода наиболее информативно у пациентов, жалующихся на постоянные боли в эпигастральной области после холецистэктомии, а также при выраженной желтухе. При подозрении на обтурационную желтуху обычно выполняют КТ или УЗИ, но применение чрескожной чреспеченочной холангиографии позволяет получить более детальную информацию о характере обтурации. Однако следует учитывать, что это инвазивное вмешательство связано с повышенным риском осложнений, в частности кровотечения, септицемии, желчного перитонита, попадания контрастного вещества в брюшную полость или под печеночную капсулу.

Цель

• Установить причину боли в эпигастральной области после холецистэктомии.

• Дифференцировать механическую желтуху от других форм желтухи.

• Определить уровень, выраженность и причину механической непроходимости желчных путей.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет

рентгеноскопически оценить состояние желчных протоков после прямого введения в них контрастного вещества.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 8 ч до исследования.

• Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить ему, кем и где оно будет выполнено.

• Пациента предупреждают, что вечером накануне исследования ему дадут слабительное, а утром перед исследованием поставят клизму.

• Пациенту объясняют, что во время исследования его уложат на наклонный рентгеновский стол в положение на спине, а затем повернут на бок.

• Следует предупредить пациента, что при обезболивании кожи в месте пункции он почувствует укол, а в момент прокола капсулы печени - быстро проходящую боль.

• Следует предупредить также, что при введении контрастного вещества у него появятся ощущение давления и тяжести в эпигастральной области, а также преходящая боль в спине справа.

• В течение 6 ч после исследования необходимо соблюдать постельный режим.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии к йоду, рентгеноконтрастным веществам, продуктам с большим содержанием йода и местным анестетикам. Следует также предупредить его о возможности побочных реакций, связанных с введением контрастного вещества, таких как тошнота,

рвота, гиперсаливация, гиперемия лица, крапивница, потливость, анафилаксия (в редких случаях). При введении контрастного вещества в желчные пути могут отмечаться тахикардия и повышение температуры тела.

• Прежде чем проводить исследование, необходимо определить время кровотечения и свертывания, протромбиновое время, а также уровень тромбоцитов. При необходимости перед исследованием профилактически внутривенно вводят ампициллин в дозе 1 г каждые 4-6 ч на протяжении 24 ч.

• Тревожным пациентам перед исследованием назначают седативные препараты.

Процедура и последующий уход

• После укладки и фиксации пациента на рентгеновском столе в положении на спине правый верхний квадрант живота обрабатывают и изолируют стерильным бельем, кожу, подкожные ткани и капсулу печени инфильтрируют раствором местного анестетика.

• В конце выдоха пациент задерживает дыхание, под рентгеноскопическим контролем в десятое межреберье по правой среднеключичной линии вводят иглу.

• Иглу продвигают по направлению к мечевидному отростку и проникают в паренхиму печени. Затем иглу осторожно извлекают, вводя контрастное вещество с целью обнаружения желчного протока. Когда игла оказывается в желчном протоке, ее фиксируют и вводят оставшееся количество контрастного вещества.

• На рентгеновском экране оценивают степень наполнения желчных протоков, делают

снимки в положении пациента на спине и боку, после чего иглу извлекают.

• Место пункции закрывают стерильной салфеткой.

• Определяют основные физиологические показатели до их стабилизации.

• Для профилактики кровотечения пациенту не разрешают вставать в течение по крайней мере 6 ч, желательно, чтобы он лежал на правом боку.

• Периодически проверяют, нет ли кровотечения из пункционного канала, а также отека и болезненности в месте пункции. Следует убедиться в отсутствии симптомов перитонита (озноб, повышение температуры тела до 38,8-39,4 ^оС, боль в животе, болезненность брюшной стенки, вздутие живота). При появлении этих симптомов следует немедленно известить лечащего врача.

• После исследования пациент может вернуться к обычным для него диете и режиму питания.

Меры предосторожности. Чрескожная чреспеченочная холангиография противопоказана при холангите, выраженном асците, не поддающейся лечению коагулопатии, аллергии к йоду, а также при беременности в связи с высоким риском тератогенного эффекта.

Нормальная картина. В норме желчные протоки не расширены, правильной формы, равномерно заполнены контрастным веществом.

Отклонение от нормы. Основное различие между рентгенологической картиной при механической и другими видами желтухи состоит в диаметре желчных протоков. При механической желтухе они расши-

рены, для других видов желтухи характерен нормальный их диаметр. Обструкция желчных протоков может быть обусловлена как холелитиазом, так и раком желчных путей, поджелудочной железы или печеночно-поджелудочной ампулы; в последнем случае за счет непосредственного прилегания опухоли к общему желчному протоку определяется его смещение или стриктура.

При нормальном диаметре желчных протоков и признаках внутрипеченочного холестаза необходима биопсия печени, которая позволяет дифференцировать гепатит, цирроз и гранулематоз печени. У больных с механической непроходимостью желчных протоков можно установить дренажную трубку для чрескожного дренирования желчи.

Факторы, влияющие на результат исследования. Выраженное ожирение или наличие газа в брюшной полости, накладывающегося на изображение желчных протоков (плохое качество снимков).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ

ХОЛАНГИОГРАФИЯ

Во время холецистэктомии или диагностического обследования общего желчного протока в последний можно установить Т-образную дренажную трубку. Послеоперационная холангиография представляет собой рентгенологическое исследование желчных протоков, проводящееся спустя 7-10 дней после оперативного вмешательства.

В процессе исследования через оставленную во время операции Т-образную дренажную трубку вводят контрастное вещество,

заполняющее желчные протоки. Это позволяет определить их диаметр и проходимость, а также выявить обтурацию, оставшуюся незамеченной во время операции.

Цель - выявить камни желчных путей, а также стриктуры, опухоли и свищи. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить с помощью рентгеновских снимков состояние желчных протоков после введения в них контрастного вещества.

• Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить ему, кем и где оно будет выполнено.

• Следует предупредить пациента, что введение контрастного вещества может сопровождаться ощущением распирания (не боли) в правом верхнем квадранте живота.

• При необходимости днем накануне исследования следует перекрыть дренажную трубку. В результате она заполнится желчью, что предотвратит попадание в протоки пузырьков воздуха.

• За 1 ч до исследования пациенту ставят клизму, а перед исследованием запрещают есть.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Необходимо выяснить, нет ли у пациента повышенной чувствительности к йоду, рентгеноконтрастным веществам и продуктам с большим содержанием йода. Следует также предупредить его о возможности побочных реакций, связанных с введением контрастного вещества, таких как тошнота, рвота, гиперсаливация, гипере-

мия лица, крапивница, потливость, анафилаксия (в редких случаях).

Процедура и последующий уход

• После укладывания пациента на рентгеновском столе в положении лежа на спине кожу вокруг дренажной трубки обрабатывают раствором повидон-йода. Направляют Т-образный дренаж вертикально, чтобы из него вышел воздух. В трубку осторожно вводят иглу с присоединенным к ней длинным прозрачным катетером. Нельзя допустить попадания в дренажную трубку воздуха, поскольку он может ухудшить качество снимков.

• Под рентгеноскопическим контролем вводят около 5 мл контрастного вещества (обычно натрия диатризоата), после чего выполняют снимки в переднезадней проекции. Затем вводят дополнительное количество контрастного вещества и выполняют снимки в положении пациента на спине и на правом боку.

• Т-образную трубку перекрывают, пациенту помогают встать и делают новые снимки. Исследование в таком положении позволяет отличить пузырьки воздуха от камней и других патологических образований.

• Последний снимок выполняют через 15 мин после введения контрастного вещества, он позволяет увидеть поступление желчи, смешавшейся с рентгеноконтрастным веществом, в двенадцатиперстную кишку. Если скорость поступления снижена, делают дополнительные снимки каждые 15 или 30 мин вплоть до выведения желчи.

• После удаления дренажной трубки рану закрывают стерильной салфеткой, при появлении

отделяемого обращают внимание на его характер. При необходимости салфетку меняют.

• Если Т-образная трубка не удалена, ее следует подсоединить к дренажной системе.

• После исследования пациент может вернуться к обычным для него диете и режиму питания, а также физической активности.

Меры предосторожности. Противопоказанием к послеоперационной холангиографии является повышенная чувствительность к йоду, рентгеноконтрастным веществам и продуктам с большим содержанием йода. Нормальная картина. В норме желчные протоки не расширены, равномерно заполнены контрастным веществом. Если функция сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы не нарушена и проходимость желчных путей нормальная, то контрастное вещество беспрепятственно поступает в двенадцатиперстную кишку. Отклонение от нормы. Тени или дефекты наполнения на снимках в сочетании с расширением протоков свидетельствует о наличии камней или опухоли, не замеченных во время оперативного вмешательства. Вытекание контрастного вещества из протоков - признак фистулы.

Факторы, влияющие на результат исследования. Выраженное ожирение или наличие газа в брюшной полости, накладывающегося на изображение желчные протоков (плохое качество снимков).

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИЯ

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

(ЭРПХГ) представляет собой рентгенологическое исследование протоков поджелудочной железы и желчных путей после введения контрастного вещества через фатеров сосок. Показаниями к исследованию являются предполагаемые или подтвержденные заболевания поджелудочной железы и механическая желтуха неясной этиологии. К осложнениям относятся холангит и панкреатит.

Цель

• Установить причину механической желтухи.

• Выявить рак фатерова соска, поджелудочной железы или желчных протоков.

• Уточнить локализацию желчных камней и стенозированных участков в протоках поджелудочной железы и желчных путях.

• Выявить разрывы стенки протоков, обусловленные травмой или хирургическим вмешательством.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет рентгенологически оценить состояние печени, желчного пузыря и поджелудочной железы после введения контрастного вещества.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи после полуночи перед исследованием.

• Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить ему, кем и где оно будет выполнено.

• Следует предупредить пациента, что для подавления рвотного рефлекса слизистая оболочка полости рта будет орошена раствором местного анестетика, который имеет неприятный вкус, вызывает ощущение припухлости языка и

гортани и затрудняет глотание.

• Следует предупредить пациента, чтобы он не препятствовал свободному истечению слюны из полости рта, для эвакуации которой может быть использован отсос. Следует заверить пациента, что загубник, используемый для защиты зубов и эндоскопа, не затруднит дыхание.

• Чтобы пациент расслабился перед началом исследования, ему дают седативные препараты, которые, однако, не нарушают сознание.

• Пациента предупреждают, что после введения эндоскопа ему внутривенно введут антихолинергический препарат или глюкагон, которые могут оказывать побочные эффекты (например, сухость во рту, жажда, тахикардия, задержка мочеиспускания, нарушение зрения после введения антихолинергического препарата, тошнота, рвота, крапивница, гиперемия лица после введения глюкагона).

• Пациента предупреждают о возможности преходящей гиперемии лица после введения контрастного вещества, а также боли в горле в течение 3-4 дней после исследования.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Необходимо выяснить, нет ли у пациента повышенной чувствительности к йоду, морепродуктам, рентгеноконтрастным веществам. Если таковая имеется, следует известить врача.

• Перед началом исследования определяют исходные физиологические показатели, просят пациента снять с себя металлические и другие рентгенокон-

трастные предметы, а также предметы одежды, содержащие металлические части. Необходимо, чтобы пациент опорожнил мочевой пузырь для предотвращения неприятных ощущений, связанных с возможной задержкой мочеиспускания при использовании антихолинергических препаратов.

Процедура и последующий уход

• Внутривенно вводят 150 мл 0,9% раствора натрия хлорида, затем на слизистую оболочку глотки наносят раствор местного анестетика, эффект которого обычно наступает через 10 мин.

• При использовании спрея необходимо попросить пациента задержать дыхание в момент орошения слизистой оболочки.

• Пациента укладывают на левый бок, приближают лоток для рвотных масс и готовят полотенце. Поскольку после местной анестезии пациент частично утрачивает способность заглатывать слюну, что повышает риск аспирации, его просят не препятствовать истечению слюны из полости рта.

• Вставляют загубник.

• В положении пациента на левом боку внутривенно вводят диазепам или мидазолам в дозе 5-20 мг, а при необходимости наркотический анальгетик.

• После появления сонливости или смазанности речи голову пациента наклоняют вперед и просят открыть рот.

• Врач вводит по указательному пальцу эндоскоп до задней стенки глотки, затем этим же пальцем отгибает эндоскоп книзу и продолжает вводить его. После того как эндоскоп пройдет вдоль задней стенки глотки за верхний пищеводный сфинктер, шею пациента мед-

ленно выпрямляют для облегчения продвижения эндоскопа. Подбородок пациента должен находиться по средней линии. После прохождения верхнего пищеводного сфинктера дальнейшее продвижение эндоскопа осуществляется под контролем зрения. Во время продвижения по пищеводу подбородок отклоняют к поверхности стола, чтобы обеспечить свободный отток слюны. Затем под контролем зрения эндоскоп вводят в желудок.

• По достижении пилорической части желудка через эндоскоп вводят небольшое количество воздуха, а затем поворачивают его вверх и проводят через ампулу двенадцатиперстной кишки.

• Для прохождения в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки эндоскоп поворачивают по часовой стрелке, после этого пациента укладывают на живот.

• Для полного расслабления стенки двенадцатиперстной кишки и сфинктера ампулы внутривенно вводят антихолинергический препарат или глюкагон.

• Вводят небольшое количество воздуха, затем эндоскоп устанавливают таким образом, чтобы оптическая часть находилась напротив фатерова соска. Через биопсийный канал эндоскопа вводят канюлю с контрастным веществом и проводят ее через фатеров сосок в печеночно-поджелудочную ампулу.

• Под рентгеноскопическим контролем с помощью контрастного вещества визуализируют проток поджелудочной железы.

• Затем канюлю ориентируют к голове пациента и вводят кон-

трастное вещество; в результате визуализируются желчные пути.

• После каждого введения контрастного вещества выполняют снимки.

• Пациента просят оставаться на животе, пока не будут сделаны и рассмотрены все снимки. При необходимости делают дополнительные снимки.

• После завершения исследования канюлю извлекают. Прежде чем извлекать эндоскоп, можно взять образцы тканей или жидкости для гистологического или цитологического исследования.

• Необходимо тщательно наблюдать за пациентом в связи с возможностью развития осложнений - холангита и панкреатита. Первые признаки холангита - гипербилирубинемия, повышение температуры тела и озноб, позже может развиться артериальная гипертензия на фоне септицемии, вызванной грамотрицательной микрофлорой. Панкреатит обычно проявляется такими симптомами, как боль в животе и болезненность его в эпигастральной области слева, повышение уровня амилазы в сыворотке крови, преходящая гипербилирубинемия. При необходимости определяют активность амилазы и уровень билирубина в сыворотке крови, однако следует учитывать, что после проведения ЭРПХГ эти показатели обычно повышены.

• Необходимо убедиться в отсутствии признаков перфорации (боли в животе, повышение температуры тела) и кровотечения.

• Пациента следует предупредить о возможности ощущения тяжести в животе, спастичес-

ких болей и метеоризма в течение нескольких часов после исследования.

• Следует убедиться в отсутствии угнетения дыхания, апноэ, артериальной гипотензии, потливости, брадикардии, ларингоспазма. В течение первого часа после исследования основные физиологические показатели следует регистрировать каждые 15 мин, на протяжении последующих 2 ч - каждые 30 мин, затем на протяжении 4 ч - каждый час, после чего в течение 48 ч - каждые 4 ч.

• Пациент не должен есть и пить, пока не восстановится рвотный рефлекс. После возвращения чувствительности задней стенки глотки (проверяют шпателем) ограничения по диете снимают.

• По показаниям инфузионную терапию продолжают или прекращают.

• Необходимо исключить задержку мочеиспускания, если пациент не может самостоятельно помочиться в течение 8 ч, следует поставить в известность врача.

• При сохранении боли в горле целесообразно использовать смягчающие пастилки и рекомендовать полоскания теплым изотоническим раствором натрия хлорида.

• Если в процессе исследования была выполнена биопсия или удален полип, то при первой дефекации в кале может быть небольшая примесь крови. При выраженном кровотечении следует немедленно известить врача.

• При проведении исследования в амбулаторных условиях необходимо убедиться в транспортабельности пациентов. В случае использования анес-

тетиков или седативных препаратов пациент не должен управлять автомобилем по меньшей мере в течение 12 ч. На протяжении 24 ч после исследования не следует употреблять алкоголь.

Меры предосторожности

• ЭРПХГ противопоказана при беременности, так как связана с высоким риском тератогенного эффекта.

• Противопоказаниями к проведению исследования являются инфекционные заболевания, псевдокиста поджелудочной железы, стриктура или обтурация пищевода или двенадцатиперстной кишки, а также острый панкреатит, холангит или заболевания сердца и легких.

• У пациентов, получающих антикоагулянты, повышается риск кровотечения.

• Во время исследования необходимо следить за основными физиологическими показателями. Врач должен убедиться в отсутствии угнетения дыхания, апноэ, артериальной гипотензии, потливости, брадикардии, ларингоспазма. Необходимо иметь наготове набор для проведения реанимационных мероприятий и антагонисты наркотических анальгетиков (например, налоксон).

• При сопутствующем заболевании сердца необходим мониторинг ЭКГ. У пациентов с нарушением функции дыхательной системы желательно проведение постоянной пульсоксиметрии.

Нормальная картина. Фатеров сосок напоминает выбухающий в просвет двенадцатиперстной кишки участок эрозии красного (иногда бледно-розового) цвета. Слизистая оболочка вокруг от-

верстия соска, как правило, белого цвета. Сосок расположен в нижней части продольной складки, идущей по медиальной стенке нисходящего отдела кишки перпендикулярно глубоким складкам. Обычно проток поджелудочной железы и общий желчный проток соединяются в области печеночно-поджелудочной ампулы и связаны с двенадцатиперстной кишкой через фатеров сосок, однако иногда они открываются в кишку через отдельные отверстия. Контрастное вещество равномерно заполняет проток поджелудочной железы, желчные протоки и желчный пузырь. Отклонение от нормы. Различные изменения в протоке поджелудочной железы или желчных путях сопровождаются развитием механической желтухи. Исследование желчных путей может выявить камни, стриктуры или чрезмерную их извитость, свидетельствующую о циррозе, первичном склерозирующем холангите или раке желчных протоков. При исследовании протока поджелудочной железы также можно выявить камни, стриктуры и чрезмерную извитость, причиной которой служат кисты, псевдокисты или опухоль поджелудочной железы, хронический панкреатит, фиброз поджелудочной железы, рак или стеноз фатерова соска. В зависимости от полученных данных уточнение диагноза может потребовать проведения дополнительных исследований. Кроме того, иногда возникает необходимость в таких вмешательствах, как дренирование или папиллотомия с рассечением рубцовых стриктур для беспрепятственного оттока желчи и отхождения камней.

Факторы, влияющие на результат исследования. Остатки бария после рентгеноконтрастного исследования ЖКТ (плохое качество снимков).

АНГИОГРАФИЯ ЧРЕВНОГО СТВОЛА И БРЫЖЕЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

Ангиография чревного ствола и брыжеечных артерий представляет собой рентгенологическое исследование сосудов брюшной полости после внутриартериального введения контрастного вещества. Как правило, катетер проводят через бедренную артерию в аорту, а затем под рентгеноскопическим контролем устанавливают в чревном стволе либо в верхней или нижней брыжеечной артерии. Введение контрастного вещества в одну или несколько артерий позволяет визуализировать сосудистую сеть брюшной полости. При суперселективной ангиографии контрастное вещество вводят в ветвь брыжеечной артерии, при этом можно подробно исследовать особенности кровоснабжения определенного участка ЖКТ. Серия последовательных рентгеновских снимков позволяет оценить состояние сосудистого русла на всем его протяжении, включая артерии, капилляры и вены. Ангиографию чревного ствола и брыжеечных артерий выполняют при невозможности эндоскопическим путем установить источник желудочно-кишечного кровотечения, а также с целью уточнения характера опухоли в случае, если исследования с барием, УЗИ, радиоизотопное исследование или КТ оказались недостаточно информативными.

Кроме того, показаниями к проведению ангиографии являются цирроз печени и портальная гипертензия (особенно если планируется наложение портокавального анастомоза), повреждения сосудов (в том числе сосудов печени и селезенки) при травмах живота, а также необходимость в уточнении патологических изменений сосудистого русла. Ангиография позволяет визуализировать нижнюю полую вену даже при обратном кровотоке по воротной вене, поэтому данный метод используется чаще, чем спленопортография. К осложнениям, связанным с проведением ангиографии, относятся кровотечение, венозный тромбоз, образование тромбов в полости сердца, аритмии и тромбо- или атероэмболия при отрыве атеросклеротической бляшки. Цель

• Установить источник желудочно-кишечного кровотечения.

• Дифференцировать доброкачественную опухоль от злокачественной.

• Определить выраженность цирроза печени и портальной гипертензии.

• Определить характер повреждений сосудистого русла при травмах живота.

• Выявить патологические изменения сосудов.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить состояние сосудов брюшной полости после введения контрастного вещества.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 8 ч до исследования.

• Следует объяснить пациенту, что при исследовании ему внутривенно вводят седатив-

ные препараты, а место введения сосудистого катетера обезболивают, при этом он может почувствовать укол, а при пальпации бедренной артерии - также давление, но болезненных ощущений при пункции бедренной артерии благодаря местному обезболиванию почти не бывает.

• Пациента предупреждают, что при введении контрастного вещества он может почувствовать кратковременное жжение.

• Пациента предупреждают также, что в процессе исследования (при выполнении снимков) он может слышать громкие щелкающие звуки.

• Во время исследования пациент должен лежать неподвижно (для этого при необходимости его фиксируют к рентгеновскому столу), так как в противном случае снимки получатся нечеткими.

• Необходимо предупредить пациента, что пребывание в неподвижном состоянии на жестком рентгеновском столе впоследствии может привести к непродолжительному ощущению скованности.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет выполнять исследование и сколько оно продлится (обычно от 30 мин до 3 ч в зависимости от числа исследуемых сосудов).

• Необходимо проследить, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Следует выяснить, нет ли у пациента повышенной чувствительности к йоду, контрастным веществам и морепродуктам.

• Необходимо удостовериться в наличии результатов анализа

крови (уровень гемоглобина и гематокрит, время свертывания, АЧТВ, ПВ, количество тромбоцитов).

• Следует предупредить пациента о необходимости переодеться в больничную одежду, снять с себя украшения и другие рентгеноконтрастные предметы, которые могут быть видны на рентгеновских снимках.

• Перед исследованием пациента просят помочиться, определяют исходные физиологические показатели.

• При необходимости следует назначить седативные препараты.

Процедура и последующий уход

• После укладывания пациента на рентгеновском столе катетеризируют вену для проведения инфузионной терапии и восполнения ОЦК. Подключают пульс-оксиметр и аппараты для контроля сердечной деятельности и АД.

• Делают обзорный снимок брюшной полости, определяют ЧСС.

• Место пункции артерии промывают водой с мылом, выбривают, обрабатывают раствором повидон-йода и изолируют стерильным бельем.

• Вводят местный анестетик и пальпируют бедренную артерию. Осторожно вводят иглу до появления в шприце крови.

• Через иглу в аорту вводят проводник, после чего иглу извлекают.

• По проводнику вводят катетер, проводник извлекают и вводят контрастное вещество для определения места расположения катетера. После этого под рентгеноскопическим контролем в выбранную для исследования артерию вновь устанавливают проводник.

• После установки проводника катетер продвигают по ходу артерии. Проводник извлекают и вводят контрастное вещество для определения места расположения катетера.

• К катетеру присоединяют инжектор. После введения контрастного вещества быстро выполняют серию рентгеновских снимков.

• После контрастирования одной или нескольких главных артерий можно приступить к проведению суперселективной ангиографии. Под рентгеноскопическим контролем катетер продвигают в выбранную для исследования ветвь главной артерии, вновь вводят контрастное вещество и быстро выполняют серию снимков. При необходимости можно последовательно катетеризировать и исследовать несколько ветвей главных артерий.

• При выявлении окклюзии выполняют баллонную ангиопластику.

• После завершения исследования катетер извлекают. Пункционный канал придавливают в течение 15 мин.

• Следует периодически осматривать место пункции в связи с возможностью кровотечения и образования гематомы, а также ощупывать пульс на периферических артериях.

• После исследования не разрешается вставать с постели в течение 4-6 ч и сгибать ногу на стороне исследования. Угол наклона кровати не должен превышать 30°. Чтобы воспользоваться подкладным судном, пациент может перевернуться на бок или прибегнуть к посторонней помощи.

• Следует периодически определять основные физиологичес-

кие показатели до их стабилизации. При осмотре нижних конечностей важно определить пульсацию периферических артерий (подколенная артерия и тыльная артерия стопы) и обратить внимание на цвет и температуру кожи.

• При развитии кровотечения необходимо придавить место пункции; для рассасывания гематомы назначают согревающие компрессы.

• После исследования пациент может вернуться к обычной для него диете. Если во время исследования инфузионная терапия не проводилась, пациенту рекомендуют обильное питье, чтобы ускорить выведение контрастного вещества.

Меры предосторожности. У больных с коагулопатией ангиографию чревного ствола и брыжеечных артерий следует выполнять с осторожностью.

Предостережение. В большинстве случаев побочные реакции, связанные с введением контрастного вещества, развиваются в течение получаса. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием пациента для своевременного выявления гиперемии лица, крапивницы, признаков отека гортания и шока.

• Исследование противопоказано при беременности из-за повышенного риска тератогенного эффекта.

Нормальная картина. В норме на снимках прослеживаются 3 фазы перфузии: артериальная, капиллярная и венозная. Артерии постепенно сужаются и разветвляются по направлению к периферии. Контрастное вещество равномерно заполняет синусоиды. Воротная вена появляется на снимках спустя 10-20 с после введения контрастного вещества, это время, необходимое для протека-

ния контрастного вещества через сосуды селезенки в селезеночную вену, через капилляры кишечника в верхнюю брыжеечную вену и по ним в воротную вену. Отклонение от нормы. При желудочно-кишечном кровотечении наблюдается вытекание контрастного вещества из поврежденных сосудов. Причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ могут быть синдром МэллориВейса, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, геморрагический гастрит, а также эрозии слизистой оболочки желудка в области грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Пищеводное кровотечение редко удается диагностировать при ангиографии чревного ствола и брыжеечных артерий, поскольку контрастное вещество обычно не поступает в вены пищевода. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ может возникать из дивертикула, при раке или ангиодисплазии. При опухолях органов брюшной полости, таких как карциноид, аденома, лейомиома, ангиома и аденокарцинома, отмечаются различные нарушения кровоснабжения. Если опухоль располагается в непосредственной близости от артерий и вен, она может искажать рисунок сосудистой сети, а на поздних стадиях и вовсе замещать ее. Сосуды, кровоснабжающие опухоль, определяются на снимках как зоны патологической васкуляризации. Участки некроза представляют собой скопления контрастного вещества. Контрастное вещество может задерживаться в капиллярах опухоли, что отражается на снимках в виде пятен, соответствующих зоне ее расположения. В зависимости от размера и локализации опухоль может приводить к образованию артериовенозных шунтов. Поскольку при различ-

ных опухолях перечисленные признаки встречаются с разной частотой, их сочетание позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. На ранней стадии цирроза печени изменения воротной вены почти отсутствуют, а печеночная артерия и ее ветви имеют нормальный вид. По мере прогрессирования заболевания венозный отток затрудняется, печеночная артерия и ее ветви становятся расширенными и извитыми, появляются венозные коллатерали. На поздних стадиях цирроза печени наблюдается обратный ток крови в воротной вене, однако она визуализируется на рентгеновских снимках, иногда с признаками тромбоза.

Травмы живота нередко приводят к разрыву селезенки, реже повреждается печень. При разрыве селезенки обычно наблюдаются смещение артерий, проходящих внутри нее, и вытекание контрастного вещества из сосудистого русла в паренхиму. Если разрыв не сопровождается образованием субкапсулярной гематомы, селезенка сохраняет нормальные размеры. При образовании субкапсулярной гематомы селезенка увеличивается и смещает селезеночную артерию и вену. На снимке гематома имеет вид крупного бессосудистого образования, которое растягивает артерии, проходящие внутри селезенки, внедря-

ясь между паренхимой и капсулой.

Аналогичные изменения наблюдаются при повреждении печени. Наблюдается смещение печеночной артерии и внепеченочных ветвей. При образовании внутрипеченочной или субкапсулярной гематомы отмечаются смещение и растяжение артерий, проходящих внутри печени. Повреждение сосудов печени может повлечь за собой формирование артериовенозной фистулы между системой печеночной артерии и воротной вены. Ангиография позволяет выявлять различные поражения, сопровождающиеся изменением диаметра и хода артерий. Образование атеросклеротических бляшек или атером (отложений липидов под интимой) приводит к сужению просвета артерий или их окклюзии, что сопровождается образованием коллатералей. К другим изменениям, которые могут выявляться на ангиограммах, относятся аневризмы, тромбоз и эмболия. Факторы, влияющие на результат исследования

• Движения пациента во время исследования.

• Остатки бария в кишечнике после предшествующего рентгеноконтрастного исследования ЖКТ, наличие газа или каловых масс в кишечнике.

• Атеросклеротические изменения катетеризируемой артерии (невозможность провести катетер).

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Обзорная рентгенография органов мочевой системы - пер-

вый шаг в обследовании урологических больных. Она позволяет оценить локализацию почек, мочеточников (только в случае обызвествления их стенок) и мочевого пузыря, а так-

же выявить объемные образования.

Результаты исследования не зависят от функции почек. Обзорная рентгенография облегчает дифференциальную диагностику урологических заболеваний и заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые часто имеют сходную клиническую картину. Тем не менее данный метод имеет ряд ограничений и, как правило, должен сопровождаться более информативными исследованиями, такими как экскреторная урография и КТ почек. Не следует выполнять обзорную рентгенографию органов мочевой системы после контрастирования кишечника барием.

Цель

• Оценить размеры, форму и локализацию почек.

• Выявить нефролитиаз. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет диагностировать некоторые заболевания органов мочевой системы.

• Перед выполнением обзорной рентгенографии не следует ограничивать прием пищи или жидкости. Пациенту сообщают, кто и где будет выполнять исследование, а также то, что оно займет не больше нескольких минут.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину на рентгеновский стол. Он должен лежать ровно, заведя руки за голову. Для оценки правильности (симметричности) укладки ориентируются на положение гребней подвздошных костей.

• Если пациент не может вытянуть руки над головой или сохранять такое положение, его укладывают на левый бок с

вытянутой вверх правой рукой.

• Выполняют единственный

рентгеновский снимок. Меры предосторожности. Во избежание облучения яичек наружные половые органы у мужчин прикрывают защитным экраном. У женщин защита яичников невозможна из-за их близкого расположения к органам мочевой системы.

Нормальная картина. На обзорном снимке органов мочевой системы тени почек определяются по обеим сторонам от позвоночника. Правая почка обычно расположена несколько ниже левой. Размеры обеих почек примерно одинаковы, верхние полюсы наклонены к позвоночному столбу (таким образом, продольные оси почек расположены параллельно краям позвоночных мышц). Мочеточники видны только при обызвествлении их стенок. Возможность визуализации мочевого пузыря зависит от плотности его стенок и количества мочи. Как правило, тень мочевого пузыря на обзорных рентгенограммах определяется, но не столь четко, как тени почек. Отклонение от нормы. Увеличение размеров обеих почек встречается при поликистозе, миеломной болезни, лимфомах, амилоидозе, сахарном диабете, гидронефрозе. Опухоль, киста или гидронефроз могут стать причиной увеличения размеров почки. Уменьшение размеров обеих почек характерно для конечной стадии гломерулонефрита или хронического двустороннего пиелонефрита. Значительное уменьшение размеров только одной почки может быть следствием врожденной гипоплазии и сморщивания (при хроническом пиелонефрите или ишемии). Смеще-

ние почек отмечается при опухолях забрюшинного пространства (например, опухолях надпочечников). Очаговое ослабление или усиление тени поясничной мышцы встречается при опухоли и абсцессе почки, гематоме забрюшинного пространства. Обзорная рентгенография позволяет выявить врожденные аномалии положения или отсутствие одной из почек. Наличие подковообразной почки следует предположить в том случае, если продольные оси почек расположены параллельно оси позвоночника, а нижние полюсы четко не определяются. Дольчатость (неровность) контуров характерна для поликистоза и сморщивания почки (при пиелонефрите).

Камни, обызвествленные стенки аневризматически расширенных сосудов и атеросклеротические бляшки могут визуализироваться на обзорном снимке в виде рентгеноконтрастных теней. Кроме того, появление теней может быть обусловлено опухолью мочевого пузыря, каловыми камнями и инородными телами брюшной полости или забрюшинного пространства. Рентгеноконтрастные тени могут выявляться в любых отделах мочевой системы, однако их обнаружение требует проведения дополнительных исследований. Единственное исключение составляют коралловидные камни, представляющие собой четкий слепок чашечно-лоханочной системы.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Наличие газа, каловых масс, контрастного вещества или инородных тел в кишечнике (плохое качество снимков).

• Наличие обызвествленных фиброматозных узлов матки или

объемных образований яичников.

• Ожирение или асцит (плохое качество снимков).

ТОМОГРАФИЯ ПОЧЕК

В процессе проведения томографии на специальной пленке получают четкое послойное изображение (срезы) почек до и после введения контрастного вещества. При этом изображение структур, расположенных кпереди и кзади от изучаемого органа, затеняется или стирается. Томография почек может выполняться как отдельное исследование или в сочетании с экскреторной урографией (ЭУ). Она особенно информативна в диагностике объемных образований, наличие которых было заподозрено при ЭУ или ретроградной уретеропиелографии. Для определения толщины стенки и внутренней части образования необходимо получить дополнительные срезы. Результаты томографии можно уточнить с помощью нефросцинтиграфии или ангиографии.

Цель

• Дифференцировать кисту от опухоли почки.

• Выявить разрывы паренхимы почки и участки с нарушенным вследствие травмы кровоснабжением.

• Диагностировать опухоль надпочечников (если результаты лабораторных исследований позволяют заподозрить ее).

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет получить послойное изображение почек и почечных сосудов.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение

8 ч до томографии. Следует сообщить ему, кто и где будет выполнять исследование.

• Пациента предупреждают, что его уложат на рентгеновский стол и что в процессе исследования он будет слышать громкие щелкающие звуки (при выполнении снимков), а после введения контрастного вещества испытывать кратковременные неприятные ощущения (обычно жжение в месте инъекции, приливы крови к лицу и металлический привкус во рту).

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии к йоду, йодсодержащим продуктам или рентгеноконтрастным веществам, которые применялись в других исследованиях. При аллергии с профилактической целью вводят дифенилгидрамин или применяют контрастные вещества, не содержащие йод.

• Пожилой возраст и дегидратация повышают риск почечной недостаточности после введения контрастного вещества. Поэтому до проведения исследования необходимо определить уровень креатинина в крови и сообщить врачу о его повышении. С целью восстановления ОЦК и снижения риска возможного нефротоксического действия контрастного вещества можно прибегнуть к внутривенной инфузии жидкостей.

Процедура и последующий уход

• Контрастное вещество вводят либо в виде инфузии, либо болюсно. И в том и в другом случае осложнения незначительны и развиваются редко.

• До введения контрастного вещества выполняют обзорный снимок, позволяющий оценить ло-

кализацию, размеры и форму почек, а затем - ряд поперечных (переднезадних) срезов для определения анатомических ориентиров. С целью выявления рентгенопозитивных камней почек, которые могут оказаться невидимыми после введения контрастного вещества, срезы выполняют в полубоковых проекциях (задние косые срезы). Инфузия контрастного вещества

• После анализа обзорных томограмм выбирают 5 поперечных (вертикальных) срезов почек, шаг томографа устанавливают равным 1 см.

• Первую половину контрастного вещества вводят в локтевую вену в течение 4-5 мин (быстрая фаза), вторую половину - в течение последующих 8-10 мин (медленная фаза). Снимки выбранных срезов выполняют в момент начала медленной фазы введения.

Болюсное введение контрастного вещества

• После анализа обзорных томограмм определяют время прохождения крови от плеча до языка, болюсно введя в локтевую вену вещество, обладающее горьким вкусом (дегидрохолевую кислоту или дегидрохолат натрия). Это время примерно соответствует времени прохождения крови от плеча до почки.

• После установления иглы в вену вводят ударную (насыщающую) дозу стандартного контрастного вещества и выполняют ЭУ.

• Через 5 мин повторяют болюсное введение ударной дозы контрастного вещества, создавая тем самым его повышенную концентрацию в крови и паренхиме почек. С учетом времени прохождения крови от плеча до почки, определенного заранее, выполняют снимки

(для этого используют кассету, содержащую несколько пленок) основных почечных сосудов и по возможности сосудов опухоли.

• Затем выполняют снимки ряда последовательных срезов почек толщиной 1 см.

• Почки быстро выводят контрастное вещество. Поэтому при недостаточном контрастировании их структур введение контрастного вещества повторяют.

Оба метода введения контрастного вещества

• При образовании гематомы в месте инъекции накладывают согревающие компрессы.

• В течение 24 ч после проведения исследования необходимо контролировать жизненно важные показатели и диурез.

• Принимают меры по поддержанию достаточного ОЦК и регулярно определяют уровень креатинина в крови. Эти меры предосторожности обусловлены возможностью развития почечной недостаточности после введения ударной дозы контрастного вещества.

Предостережение. Следует помнить о возможности аллергической реакции на контрастное вещество (покраснение

лица, тошнота, крапивница, чиханье) и иметь наготове необходимые препараты - раствор адреналина (1:1000) и антигистаминные средства. Меры предосторожности. Томографию почек следует выполнять с осторожностью при аллергии к препаратам, содержащим йод, сердечно-сосудистых заболеваниях или миеломной болезни, а также у пациентов пожилого возраста или больных с нарушенной функцией почек (о чем свидетельствует повышение уровня креатинина в крови). Нормальная картина. Размеры, форма и локализация почек должны соответствовать общепринятым значениям; объемные образования и другие изменения (включая камни и пороки развития) в норме отсутствуют. Отклонение от нормы. Томография почек позволяет выявить следующие заболевания: кисты, опухоли, изменения почечного синуса, дополнительные почечные дольки, опухоли надпочечников, участки почечной паренхимы с нарушенной перфузией, разрывы почечной паренхимы (вследствие травмы) (см. также Дифференциальная диагностика кист и опухолей почки при томографии).

Дифференциальная диагностика кист и опухолей почки при томографии

Факторы, влияющие на результат исследования. Остаточное контрастирование кишечника после ирригографии или других исследований ЖКТ (плохое качество снимков).

РЕТРОГРАДНАЯ УРЕТРОГРАФИЯ

Данный метод исследования применяют в основном у мужчин. Он предусматривает введение в уретру контрастного вещества для получения изображения ее мембранозного, луковичного и висячего отделов. Ретроградная уретрография обеспечивает хорошую визуализацию передней части уретры. Исследование задней части уретры более информативно при одновременном выполнении ретроградной уретрографии и микционной цистоуретрографии. Цель

• Диагностировать стриктуры, дивертикулы и врожденные пороки развития уретры.

• Выявить повреждения уретры.

• Оценить состояние уретры после проведения оперативных вмешательств.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет диагностировать анатомические изменения уретры и что каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Пациенту описывают методику проведения исследования и сообщают, кто и где будет его выполнять.

• Пациента предупреждают, что в момент проведения катетера и введения контрастного вещества он может испытывать болезненные ощущения.

• Пациента предупреждают, что в процессе исследования (при выполнении снимков) он будет слышать громкие щелкающие звуки.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии к продуктам с большим содержанием йода (например, моллюски) или рентгеноконтрастным веществам.

• Перед исследованием пациенту назначают седативные препараты. Прежде чем покинуть палату, он должен помочиться.

Оборудование. Рентгеновский аппарат и стол, зажим для полового члена, 50-миллилитровый шприц с универсальным переходником (насадкой), сужающимся на конце, постоянный мочепузырный катетер, рулон бинта шириной 2,5 см; контрастное вещество (средней концентрации).

Процедура и последующий уход У мужчин

• Пациента укладывают на рентгеновский стол, выполняют обзорный снимок мочевого пузыря и уретры в переднезадней проекции (для выявления рентгеноконтрастных теней, включая инородные тела и камни).

• Головку полового члена и наружное отверстие уретры обрабатывают антисептическим раствором. Перед введением катетера в уретру его заполняют контрастным веществом, для того чтобы вытеснить пузырьки воздуха.

• Для облегчения проведения катетера его кончик смачивают в стерильной воде (применение смазывающих веществ в данном случае недопустимо).

• Катетер вводят в уретру на глубину расположения баллона (который должен попасть в ладьевидную ямку); последний раздувают 1-2 мл воды, это предотвращает смещение катетера во время исследования.

• Пациенту придают правое полубоковое положение. Правое бедро сгибают под углом 90°. Половой член вытягивают вдоль оси бедра. Левую ногу распрямляют.

• По катетеру вводят контрастное вещество. После введения 75% вещества выполняют первый снимок; введение при этом не прекращают. Возможно также выполнение снимков в левой полубоковой проекции.

• Информативность исследования повышается в том случае, когда оно проводится под рентгеноскопическим контролем (особенно при повреждениях

уретры).

У женщин и детей

• Ретроградная уретрография у женщин выполняется в случае предполагаемого дивертикула уретры. При этом применяют катетер с двумя баллонами, позволяющими одновременно закрыть внутреннее и наружное отверстия уретры.

• У детей вмешательство выполняется по тем же принципам, что и у взрослых, однако применяют катетеры меньшего диаметра.

У всех пациентов

• В течение 12-24 ч после выполнения ретроградной уретрографии возможно появление симптомов, обусловленных уретрально-венозным рефлюксом и попаданием контрастного вещества в общий кровоток (озноб, повышение температуры тела). Кроме того, следует помнить о возможности развития

сепсиса или аллергических реакций.

Меры предосторожности

• Ретроградную уретрографию следует выполнять с осторожностью у пациентов с инфекционными заболеваниями органов мочевой системы.

• После выполнения исследования следует наблюдать за пациентами для своевременного выявления признаков уретрита и восходящей инфекции. Особое внимание следует уделять пациентам с травмами уретры из-за возможности развития стриктуры, уретрита и уретрально-венозного рефлюкса. При необходимости пациента готовят к проведению оперативного вмешательства.

Нормальная картина. В норме размеры, форма и ход мембранозного, луковичного, висячего, а также простатического отделов уретры не изменены. Отклонение от нормы. Ретроградная уретрография позволяет диагностировать дивертикулы уретры, уретральные свищи, стриктуры, ложные ходы, камни, разрывы, опухоли (редко, менее чем у 1% больных), а также врожденные пороки развития (включая клапаны уретры и промежностную гипоспадию).

Факторы, влияющие на результат исследования. Отсутствуют.

РЕТРОГРАДНАЯ

ЦИСТОГРАФИЯ

Ретроградная цистография предусматривает введение контрастного вещества в мочевой пузырь с последующим выполнением ряда снимков. Данное исследование применяют для диагностики разрывов мочевого пузыря (удается получить информацию об их

локализации и размерах) при отсутствии повреждений уретры. Другие показания к выполнению ретроградной цистографии включают: нейрогенный мочевой пузырь, рецидивирующие инфекционные заболевания мочевых путей (особенно у детей), предполагаемый пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пузырные свищи, дивертикулы и опухоли. Исследование выполняют при неинформативности нисходящей цистографии или нецелесообразности проведения цистоскопии (например, у мальчиков до 2 лет). Как правило, ретроградную цистографию применяют в сочетании с микционной цистоуретрографией.

Цель - оценить анатомическое строение и целостность мочевого пузыря.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить состояние мочевого пузыря.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Пациенту сообщают, кто и где будет выполнять исследование.

• Следует предупредить пациента о возможности болезненных ощущений в момент проведения катетера и введения контрастного вещества.

• Следует предупредить пациента, что в процессе исследования (при выполнении снимков) он будет слышать громкие щелкающие звуки.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии к рентгеноконтрастным веществам, йоду и продуктам с большим

содержанием йода (например, моллюски). Все случаи аллергической реакции должны быть отражены в истории болезни, о них следует проинформировать врача, выполняющего исследование. Оборудование. Рентгеновская установка, инфузионная система или шприцы, рентгеноконтрастное вещество, постоянные мочепузырные катетеры.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину на рентгеновский стол, выполняют обзорный снимок органов мочевой системы.

• Анализируют снимок, обращая внимание на тени почек, наличие камней и очагов обызвествления, состояние позвоночника и контуры поясничных мышц, а также распределение газа в кишечнике.

• Катетер проводят в мочевой пузырь и вводят по нему 200- 300 мл стерильного контрастного вещества (50-100 мл у детей) с помощью инфузионной системы или шприца. Катетер пережимают.

• Выполняют снимок мочевого пузыря в переднезадней (прямой) проекции. Затем выполняют 2 снимка в полубоковых (или боковых) проекциях.

• Если состояние пациента позволяет, выполняют снимки в положении «складного ножа» (пациент лежит на спине, плечи приподняты, ноги согнуты в тазобедренных суставах, бедра образуют прямой угол с передней брюшной стенкой) и на животе. Для диагностики объемных образований мочевого пузыря может потребоваться выполнение дополнительных снимков. Редко применяют методику двойного контрастирования, при этом после эва-

куации контрастного вещества в мочевой пузырь вводят 100- 300 мл воздуха.

• Зажим, наложенный на катетер, снимают. Мочевой пузырь опорожняется. Выполняют еще один снимок, который позволяет диагностировать дивертикулы уретры, пузырномочеточниковый рефлюкс, пузырно-влагалищные свищи, а также внутри- и внебрюшинные затеки контрастного вещества.

• В течение 24 ч (каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа, затем каждые 2 ч) контролируют основные физиологические показатели.

• Отмечают время каждого самостоятельного мочеиспускания, цвет и объем выделенной мочи. Если гематурия сохраняется после третьего мочеиспускания, необходимо поставить в известность врача.

• Особое внимание необходимо обращать на появление признаков развития мочевого сепсиса (озноб, лихорадка, частый пульс, учащенное дыхание, артериальная гипотензия) и сходных с ним проявлений, обусловленных попаданием контрастного вещества в системный кровоток.

• При наличии показаний пациента готовят к оперативному вмешательству или отводят мочу катетером. Мочу больных с нефролитиазом фильтруют.

• Необходимо контролировать опорожнение мочевого пузыря для своевременной диагностики задержки мочи или его перерастяжения (у больных с нейрогенным мочевым пузырем). В случае снижения тонуса детрузора назначают бетанехола хлорид, при появлении

спастических сокращений - баклофен.

• Целесообразно обсудить возможность применения чрескожного стимулятора детрузора. Пациентов с нейрогенным мочевым пузырем при необходимости обучают методике самостоятельной катетеризации.

Меры предосторожности

• Выполнение ретроградной цистографии противопоказано при обострении инфекции органов мочевой системы, а также при наличии в уретре препятствия, не позволяющего провести катетер в мочевой пузырь.

• Данный метод не следует применять при отрывах или полных разрывах уретры, за исключением тех случаев, когда введение катетера и контрастного вещества контролируется рентгеноскопически.

Нормальная картина. В норме на ретроградных цистограммах получают изображение мочевого пузыря с непрерывными, ровными контурами, обычной емкостью и уретро-везикальным углом. Признаки опухоли, дивертикулов или разрывов отсутствуют. Отсутствует также пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Мочевой пузырь должен находиться в обычном месте и не быть сдавленным извне. Его стенки должны быть ровными, неутолщенными. Отклонение от нормы. Ретроградная цистография позволяет выявить трабекулярность стенок или дивертикулы, объемные образования (опухоли) мочевого пузыря, камни, сгустки крови в его просвете, высокие и низкие пузырно-мочеточниковые рефлюксы, а также повышение или снижение тонуса детрузора.

Факторы, влияющие на результат исследования. Наличие газа

и каловых масс в кишечнике или остаточное его контрастирование после рентгенологического исследования ЖКТ (плохое качество снимков).

РЕТРОГРАДНАЯ

УРЕТЕРОПИЕЛОГРАФИЯ

Ретроградная уретеропиелография позволяет получить изображение верхних мочевых путей с помощью катетеризации мочеточника во время цистоскопии и введения по нему контрастного вещества. Для исследования, как правило, применяют йодсодержащие препараты, и, несмотря на то, что некоторое их количество всасывается через слизистую оболочку мочеточника в кровоток, этому исследованию отдают предпочтение у пациентов с повышенной чувствительностью к йоду, т.е. у пациентов, которым противопоказано введение контрастных веществ внутривенно, например для выполнения ЭУ. Кроме того, ретроградную уретеропиелографию выполняют при неинформативности ЭУ из-за плохого качества снимков или почечной недостаточности (на качество ретроградных уретеропиелограмм функция почек не влияет).

Цель - оценить анатомическое строение и целостность верхних мочевых путей, включая лоханку, чашечки и мочеточники (см. Локализация и причины обструкции верхних мочевых путей по данным уретеропиелографии).

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет получить изображение верхних мочевых путей.

• Если исследование планируется выполнить под наркозом,

пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 8 ч. При недостаточном ОЦК следует восполнить дефицит жидкости, чтобы обеспечить адекватный диурез.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование.

• Пациента предупреждают, что он должен будет лежать на рентгеновском столе с фиксированными в стременах ногами и что это положение может оказаться утомительным.

• Если во время исследования пациент будет бодрствовать, он может испытывать распирающую боль в мочевом пузыре при проведении инструмента и в поясничной области при введении контрастного вещества. Кроме того, у него могут появиться императивные позывы на мочеиспускание.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Перед выполнением ретроградной уретеропиелографии проводят премедикацию.

Оборудование. Цистоскоп, мочеточниковые катетеры, 10-мил- лилитровые шприцы с переходниками для подсоединения к мочеточниковым катетерам, контрастное вещество, рентгеновская установка, ортостатический стол со стременами для фиксации ног.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают в положение для литотомии. При фиксации ног в стременах необходимо следить за тем, чтобы не произошло сдавления тканей или нарушения кровоснабжения конечностей.

• После анестезии уролог выполняет цистоскопию.

Локализация и причины обструкции верхних мочевых путей по данным уретеропиелографии. Уретеропиелография позволяет диагностировать стриктуры, опухоли, кровяные сгустки и камни, препятствующие току мочи и расположенные в чашечках, лоханке или мочеточнике. Мелкие камни могут локализоваться в чашечках или лоханке, а также смещаться в мочеточник. С течением времени из мелких камней могут формироваться коралловидные камни, представляющие собой слепки чашечно-лоханочной системы.

• После осмотра мочевого пузыря в одно или оба устья (в зависимости от предполагаемого заболевания и состояния пациента) заводят рентгеноконтрастные катетеры. Катетер проводят до почечной лоханки, правильность его установления контролируют рентгеноскопически.

• Почечную лоханку опорожняют естественным путем или

путем аспирации мочи. По катетеру медленно вводят около 5 мл контрастного вещества (для введения используют шприц со специальным переходником). • По достижении необходимого заполнения и контрастности чашечно-лоханочной системы выполняют снимки в переднезадней проекции и немедленно их проявляют. При необхо-

димости после введения дополнительного количества контрастного вещества выполняют снимки в боковой и полубоковой проекциях.

• После получения изображения чашечно-лоханочной системы катетер медленно смещают вниз, одновременно вводят еще несколько миллилитров контрастного вещества для получения изображения мочеточника.

• Для выявления стаза мочи, о котором свидетельствует задержка контрастного вещества выше места препятствия, применяют отсроченные снимки, которые выполняют через 10- 15 мин после удаления катетера из мочеточника.

• При выявлении обструкции мочеточника в почку повторно устанавливают мочеточниковый катетер, который вместе с постоянным пузырным катетером подсоединяют к мочеприемнику. Таким образом, проводят пассивное дренирование мочевых путей, которое продолжают вплоть до оперативного или самостоятельного восстановления оттока мочи.

• В течение 24 ч (каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа, каждый час в течение последующих 2 ч, затем каждые 2 ч) контролируют основные физиологические показатели.

• В течение 24 ч контролируют объем выпитой жидкости и диурез. Каждую порцию мочи исследуют на гематурию. Выраженная гематурия или макрогематурия после третьего мочеиспускания считается отклонением от нормы, и в этом случае необходимо поставить в известность врача. В отсутствие самостоятельного мочеис-

пускания через 8 ч после проведения исследования, а также при перерастяжении мочевого пузыря и появлении дискомфорта пациенту устанавливают пузырный катетер.

• Особое внимание следует обращать на количество мочи, выделяющейся по мочеточниковым катетерам, так как снижение диуреза может указывать на нарушение их проходимости и необходимость промывания. Мочеточниковые катетеры фиксируют во избежание их смещения. Раздельное определение количества мочи, поступающей по каждому катетеру (пузырному и мочеточниковым), позволяет определить локализацию препятствия, приводящего к снижению диуреза.

• Для уменьшения выраженности дизурии, часто возникающей после выполнения ретроградной уретеропиелографии, назначают обезболивающие средства, сидячие теплые ванны и советуют пациенту пить больше жидкости.

• Следует внимательно отнестись к появлению резкой боли в поясничной области или признаков сепсиса (озноб, лихорадка и артериальная гипотензия) и своевременно сообщить о них врачу.

• При необходимости промывания мочеточниковых катетеров объем вводимого стерильного физиологического раствора не должен превышать 10 мл.

Меры предосторожности

• Выполнение ретроградной уретеропиелографии требует осторожности при обструкции мочеточника, так как может привести к его дальнейшему повреждению.

• Исследование противопоказано беременным, за исключени-

ем тех случаев, когда его преимущества превышают риск развития осложнений у плода. Нормальная картина. У здоровых людей цистоскопия не выявляет изменений слизистой оболочки мочевого пузыря, мочеточниковые катетеры проходят до почечных лоханок свободно, после введения контрастного вещества по катетерам, которое затруднений не вызывает, лоханки и чашечки почек контрастируются немедленно. Контуры верхних мочевых путей должны быть четкими, ровными, а изображение - симметричным (при двустороннем исследовании). В норме мочеточник имеет обычный ход и ширину и заполняется равномерно. При выполнении на одной пленке снимков на вдохе и выдохе подвижность почек в норме составляет 2 см.

Отклонение от нормы

Неполное контрастирование верхних мочевых путей или отсроченное их опорожнение после удаления катетера указывает на обструкцию, которая обычно локализуется в зоне лоханочномочеточникового сегмента. Расширение верхних мочевых путей и нарушение эвакуации контрастного вещества могут быть также обусловлены опухолью, сгустком крови, стриктурой или камнем.

Паранефрит или гнойный пиелонефрит часто сопровождается нарушением подвижности почки, которое можно выявить на снимках, выполненных на одной пленке на вдохе и выдохе. Причиной смещения почки вверх, вниз или вбок могут стать абсцесс или опухоль почки, а также абсцесс забрюшинного пространства. При опухоли может смещаться либо вся почка, либо один из ее полюсов.

Факторы, влияющие на результат исследования. Наличие газа и каловых масс в кишечнике или остаточное его контрастирование после рентгенологического исследования ЖКТ (плохое качество снимков).

АНТЕГРАДНАЯ

ПИЕЛОГРАФИЯ

Антеградная пиелография позволяет получить изображение верхних мочевых путей в тех случаях, когда из-за обструкции мочеточника невозможно выполнить ретроградную уретеропиелографию или когда противопоказана цистоскопия. Исследование начинают с чрескожной пункции чашечно-лоханочной системы, после чего в нее вводят контрастное вещество.

Во время антеградной пиелографии можно измерить внутрилоханочное давление, собрать мочу для бактериологического и цитологического исследований, а также исследования, направленного на оценку резервных возможностей почки перед предстоящим оперативным вмешательством.

После окончания рентгенологического исследования в почку для проведения временного дренирования или облегчения выполнения других лечебных или диагностических манипуляций можно установить нефростомическую трубку.

Цель

• Выявить причину обструкции верхних мочевых путей - стриктуру, камень, сгусток крови, опухоль.

• Подтвердить диагноз гидронефроза, поставленный на основании результатов экскреторной урографии или УЗИ, и облег-

чить установление нефростомического дренажа.

• Оценить функциональное состояние верхних мочевых путей после выполнения хирургических вмешательств на мочеточнике и операций по отведению мочи.

• Оценить резервные возможности почки перед предстоящим оперативным вмешательством.

Подготовка

• Пациенту объясняют, что антеградная пиелография представляет собой рентгенологическое исследование почки.

• Пациент должен воздерживаться от приема пищи и жидкости в течение 6-8 ч перед исследованием.

• Следует предупредить пациента, что до и после исследования ему, возможно, назначат антибактериальную терапию.

• Пациенту сообщают, кто и где будет выполнять исследование.

• Следует объяснить пациенту, что перед тем как пунктировать чашечно-лоханочную систему почки, ему дадут седативные препараты и выполнят местную анестезию, что мочу, откачиваемую при пункции, подвергнут исследованию, а с целью дренирования верхних мочевых путей в почке, возможно, оставят нефростомическую трубку.

• Во время введения местного анестетика и контрастного вещества пациент может испытывать незначительный дискомфорт. Кроме того, на фоне введения контрастного препарата могут отмечаться преходящее ощущение жжения или приливы крови к лицу.

• Пациента предупреждают, что в процессе исследования (при выполнении снимков) он будет

слышать громкие щелкающие звуки.

• Следует выяснить, нет ли у пациента аллергии к рентгеноконтрастным веществам, йоду и продуктам с богатым содержанием йода (например, моллюски). Все случаи аллергической реакции должны быть отражены в истории болезни. Следует также выяснить, нет ли у пациента заболеваний, сопровождающихся повышенной кровоточивостью.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Перед проведением манипуляции пациенту назначают седативные препараты и проверяют, все ли анализы крови (включая оценку функции почек) были выполнены.

Оборудование. Рентгеновский аппарат (позволяющий осуществлять рентгеноскопию), ультразвуковой аппарат, набор для чрескожной нефростомии, манометр, набор для обработки операционного поля, перчатки и стерильные контейнеры для проб мочи, шприцы и иглы, контрастное вещество, местные анестетики, набор для проведения реанимационных мероприятий.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на рентгеновский стол на живот. Кожу в области предполагаемой пункции обрабатывают антисептическим раствором. Выполняют местную анестезию.

• Для определения анатомических ориентиров изучают ранее выполненные рентгеновские снимки или зафиксированные на пленке результаты УЗИ почки. (Это имеет значение лишь в том случае, если почка находит-

ся в обычном месте. В противном случае угол проведения иглы корригируют во время выполнения чрескожной пункции.)

• Под контролем рентгеноскопии или ультрасонографии пункционную иглу проводят ниже XII ребра на уровне поперечного отростка II поясничного позвонка. Выделение по игле мочи подтверждает ее нахождение в расширенной чашечно-лоханочной системе (у взрослых пациентов иглу приходится проводить вглубь в среднем на 7-8 см).

• Во избежание смещения иглы во время исследования к ней подсоединяют гибкую трубку. Для измерения внутрилоханочного давления трубку соединяют с манометром. При необходимости берут пробу мочи.

• Для профилактики перерастяжения чашечно-лоханочной системы из нее эвакуируют объем мочи, равный количеству контрастного вещества, которое планируется ввести.

• Контрастное вещество вводят под контролем рентгеноскопии. Выполняют снимки в заднепередней, полубоковой и переднезадней проекциях. Для определения локализации и степени обструкции мочеточника осуществляют рентгеноскопический контроль за продвижением контрастного вещества.

• При повышении внутрилоханочного давления, расширении верхних мочевых путей, а также внутрипочечном рефлюксе, когда необходимо дренирование чашечно-лоханочной системы, в почку устанавливают нефростомическую трубку. При отсутствии необходимости дренирования катетер удаляют, на место пункции

накладывают стерильную повязку.

• В течение 24 ч (каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа, затем каждые 2 ч) контролируют жизненно важные показатели.

• С такой же периодичностью проверяют состояние повязки, это необходимо для своевременной диагностики кровотечения, гематомы или мочевого затека. При кровотечении накладывают давящую повязку. При формировании гематомы в месте пункции назначают согревающие компрессы. Если в течение 8 ч после проведения исследования продолжается истечение мочи из пункционного канала или отсутствует самостоятельное мочеиспускание, необходимо уведомить врача.

• В течение 24 ч контролируют прием жидкости и диурез. Каждую порцию мочи исследуют на макрогематурию. Если гематурия не прекращается после третьего мочеиспускания, уведомляют врача.

• Особое внимание необходимо обращать на появление признаков мочевого сепсиса или заброса контрастного вещества в системный кровоток (озноб, лихорадка, частый пульс, учащенное дыхание, артериальная гипотензия).

Предостережение. Следует внимательно отнестись к признакам возможного повреждения других органов, в частности боли в животе или боку, пневмотораксу, о котором свидетельствуют внезапное появление боли в грудной клетке при дыхании, одышка, уменьшение голосового дрожания на стороне поражения и тахикардия.

• При установке нефростомической трубки необходимо следить за ее проходимостью и адекватностью дренирования верхних мочевых путей. Для промывания трубки используют 5-7 миллилитров стерильного физиологического раствора.

• После проведения исследования назначают антибактериальные препараты и обезболивающие средства.

• У больных с гидронефрозом учитывают количество выпитой жидкости и диурез, следят за динамикой отеков, артериальной гипертензии, боли в поясничной области, кислотно-щелочного равновесия и уровнем глюкозы в крови.

Меры предосторожности

• Антеградная пиелография противопоказана больным с нарушением свертываемости крови.

• Необходимо учитывать возможность развития аллергической реакции на введение контрастного вещества.

• Исследование противопоказано беременным, за исключением тех случаев, когда его преимущества превышают риск развития осложнений у плода.

Нормальная картина. При отсутствии патологии после введения контрастного вещества верхние мочевые пути заполняются равномерно, имеют четкие, ровные контуры и нормальные размеры, мочеточник имеет обычный ход.

Отклонение от нормы. Расширение верхних мочевых путей указывает на наличие обструкции в нижележащих отделах. Антеградная пиелография позволяет определить выраженность дилатации, уровень обструкции и наличие внутрипочечных рефлюксов. При гидронефрозе отме-

чаются сужение лоханочно-мочеточникового сегмента и расширение чашечно-лоханочной системы. Метод позволяет также получить четкое изображение верхних мочевых путей после недавно перенесенной операции (например, визуализировать мочеточниковый стент или престенотическое расширение). Внутрилоханочное давление, превышающее 20 см вод. ст., указывает на обструкцию. Результаты бактериального или цитологического исследования пробы мочи, полученной во время антеградной пиелографии, позволяют подтвердить диагноз пиелонефрита или опухоли.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Наличие газа и каловых масс в кишечнике или остаточное его контрастирование барием после рентгенологического исследования ЖКТ (плохое качество снимков).

• Ожирение (плохое качество снимков).

ЭКСКРЕТОРНАЯ

УРОГРАФИЯ

Основополагающий метод исследования в урологии - экскреторная, или внутривенная, урография - подразумевает внутривенное введение рентгеноконтрастного вещества и позволяет получить изображение почечной паренхимы, чашечек, лоханки, мочеточников, мочевого пузыря и в некоторых случаях уретры.

В некоторых лечебных учреждениях при обследовании пациентов с предполагаемым нефролитиазом ЭУ заменяют КТ органов мочевой системы без контрастирования.

Цель

• Оценить анатомическое строение почек, мочеточников и мочевого пузыря, выделительную функцию почек и эвакуаторные возможности мочевых путей.

• Облегчить дифференциальную диагностику реноваскулярной артериальной гипертонии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить анатомическое строение и функциональное состояние органов мочевой системы.

• При недостаточном ОЦК следует восполнить дефицит жидкости. Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 8 ч до исследования. Следует сообщить ему, кто и где будет выполнять ЭУ.

• Следует предупредить пациента, что во время введения контрастного вещества возможно кратковременное жжение по ходу вены или появление металлического привкуса во рту и что при появлении любых других ощущений пациент должен сообщить врачу.

• Пациента предупреждают, что в процессе исследования (при выполнении снимков) он будет слышать громкие щелкающие звуки.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии к йоду, рентгеноконтрастным веществам и продуктам с большим содержанием йода. Все случаи аллергической реакции должны быть отражены в истории болезни и доведены до сведения врача, выполняющего исследование.

• При необходимости вечером накануне исследования пациенту назначают слабительное, что позволяет повысить качество рентгеновских снимков.

Оборудование. Контрастное вещество (натрия диатризоат или йоталамат, меглумина диатризоат или йоталамат), 50-милли- литровый шприц (или система для инфузий), игла 19-21-го калибра, венозный катетер или игла-«бабочка», набор для венепункции (турникет, антисептический раствор, пластырная повязка), рентгеновский стол, рентгеновский аппарат и томограф, набор для проведения реанимационных мероприятий. Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину на рентгеновский стол. Выполняют обзорный снимок органов мочевой системы, проявляют и анализируют его для исключения макроскопических изменений. Если они отсутствуют, внутривенно вводят контрастное вещество (доза зависит от возраста пациента). Наблюдают за пациентом с целью своевременного выявления признаков аллергической реакции (покраснение лица, тошнота, рвота, крапивница или одышка).

• Первый снимок, позволяющий получить изображение паренхимы почек, выполняют через 1 мин после введения контрастного вещества. При подозрении на объемное образование небольших размеров (киста или опухоль) снимок дополняют томографическими срезами.

• Затем снимки повторяют через 5, 10, 15 и 20 мин.

• После выполнения снимка на 5-й минуте производят компрессию мочеточников путем раздувания двух небольших резиновых шариков (камер),

расположенных на передней брюшной стенке по бокам от средней линии живота и фиксированных к телу с помощью специального пояса. При этом происходит некоторое сдавление мочеточников (что, впрочем, не вызывает у пациентов болевых ощущений), обеспечивающее хорошее заполнение верхних мочевых путей контрастным веществом (использование данного приема противопоказано при камнях мочеточников, аневризме аорты, беременности, недавней травме живота или операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства).

• Через 10 мин компрессию мочеточников устраняют. По мере продвижения контрастного вещества выполняют снимки, позволяющие получить изображение нижней половины мочеточников и мочевого пузыря.

• В конце исследования выполняют снимок после мочеиспускания для определения количества остаточной мочи, а также изменений слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры.

• При образовании гематомы в месте инъекции назначают согревающие компрессы.

• При недостаточности ОЦК восполняют дефицит жидкости (внутривенно или перорально). После исследования пациент может продолжить прием ранее назначенных препаратов.

Меры предосторожности

• Пациентам с тяжелой бронхиальной астмой или аллергией к рентгеноконтрастным веществам проводят премедикацию кортикостероидными препаратами.

• ЭУ противопоказана пациентам с нарушенной функцией почек (повышение уровня креатинина и мочевины в крови),

а также детям и пожилым лицам при явной или скрытой недостаточности ОЦК. Нормальная картина. В норме в почках, мочеточниках и мочевом пузыре отсутствуют видимые изменения мягких тканей и камни. Выделение контрастного вещества почками должно быть своевременным и симметричным, а их контуры и строение чашечно-лоханочной системы - обычными. Контуры мочеточников и мочевого пузыря в норме четкие, на снимках, выполненных после мочеиспускания, отсутствуют изменения слизистой оболочки и остаточная моча. Отклонение от нормы. ЭУ позволяет диагностировать многие заболевания органов мочевой системы, включая камни почек и мочеточников, изменение размеров, формы или строения почек, мочеточников и мочевого пузыря, наличие добавочной почки или отсутствие почки, поликистоз почек, сопровождающийся увеличением их размеров, удвоение чашечно-лоханочной системы и мочеточника; пиелонефрит, туберкулез почек; гидронефроз, реноваскулярную гипертензию.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Выраженные изменения пораженной почки, наличие каловых масс или газа в толстой кишке (плохое качество снимков).

• Введение недостаточного количества контрастного вещества, недавнее рентгеноконтрастное исследование ЖКТ (включая ирригографию) или желчного пузыря (плохое качество снимков).

АРТЕРИОГРАФИЯ ПОЧЕК

Для выполнения артериографии почек контрастное вещество

вводят внутриартериально. По мере его распространения по сосудистой системе почек выполняют серию снимков для получения изображения почечных артерий, паренхимы и вен (артериальная, паренхиматозная и венозная фазы исследования).

Сначала после болюсного введения контрастного вещества выполняют аортографию, позволяющую оценить количество, размеры и проходимость основных почечных артерий, добавочных сосудов, а также особенности отхождения почечных артерий от аорты.

Цель

• Изучить строение сосудистой системы почек перед проведением оперативного вмешательства.

• Выявить причину реноваскулярной гипертонии (например, стеноз, тромбоз, эмболию или аневризму почечной артерии).

• Оценить состояние сосудистой системы при хронических заболеваниях почек или почечной недостаточности.

• Диагностировать объемные образования почек и оценить состояние почек при травме.

• Диагностировать осложнения, возникшие после пересадки почки, включая тромбоз сосудистых анастомозов и отторжение трансплантата.

• Провести дифференциальную диагностику между опухолями с богатой сосудистой сетью и бессосудистыми кистами почек.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит получить изображение почек и их сосудов, а также облегчит диагностику различных заболеваний, включая объемные образования.

• Следует воздержаться от приема пищи в течение 8 ч до исследования. Для поддержания достаточного ОЦК в течение суток до и после исследования пациент должен пить много жидкости (при необходимости проводят инфузионную терапию). Принимаемые пациентом лекарственные препараты можно не отменять; особое внимание при этом уделяют больным сахарным диабетом.

• При необходимости накануне исследования назначают слабительные или очистительную клизму.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет выполнять исследование.

• Пациента предупреждают, что во время введения контрастного вещества возможны кратковременное жжение, гиперемия лица и тошнота.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии к рентгеноконтрастным веществам или продуктам с большим содержанием йода (например, моллюски). Все случаи аллергической реакции должны быть отражены в истории болезни и доведены до сведения врача, выполняющего исследование. При необходимости с профилактической целью вводят дифенгидрамин или кортикостероидные препараты.

• Перед исследованием выполняют премедикацию седативными препаратами и наркотическими анальгетиками.

• Перед ангиографией пациент должен надеть операционный халат и снять металлические предметы, которые могут по-

пасть в зону облучения и исказить результаты исследования.

• Прежде чем покинуть палату, пациент должен помочиться.

• Регистрируют исходные основные физиологические показатели. Необходимо убедиться в том, что в истории болезни имеются результаты последних исследований крови (уровень мочевины и креатинина в плазме). Следует убедиться в отсутствии отклонений в функции почек и свертывающей системы крови. Маркируют места, в которых прощупывается пульсация периферических артерий (это облегчает их поиск после исследования).

Оборудование. Аппарат для рентгеноскопии с электронно-оптическим усилителем изображения и телевизионным монитором, аппарат для рентгенографии высокой мощности, устройство для введения контрастного вещества под давлением (инжектор), устройство для быстрой смены кассет, полиэтиленовые рентгеноконтрастные сосудистые катетеры, металлический проводник, контрастное вещество (например, гипак или ренографин), набор для обработки операционного поля (включая 70% спирт или раствор повидон-йода), набор для проведения реанимационных мероприятий.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину и начинают внутривенное введение растворов. Кожу над местом предполагаемой пункции обрабатывают раствором антисептика. Выполняют местную анестезию.

• Пунктируют бедренную артерию и под контролем рентгеноскопии вводят в нее канюлю. (Если пульс на бедренной

артерии не определяется или артерия имеет извитой ход и поражена атеросклеротическим процессом, пунктируют подмышечную, плечевую или поясничную артерию.)

• После введения в просвет артерии гибкого проводника на 5-10 см катетер удаляют.

• Под контролем рентгеноскопии по проводнику проводят полиэтиленовый катетер и продвигают его вверх до подвздошной артерии, а затем до аорты. Проводник удаляют, катетер промывают раствором гепарина.

• Вводят контрастное вещество, выполняют обзорную аортографию.

• По окончании аортографии сосудистый катетер заменяют почечным.

• Для уточнения локализации почечных артерий болюсно вводят 3-5 мл контрастного вещества.

• При отсутствии побочных реакций на контрастное вещество катетер устанавливают несколько ниже устьев почечных артерий и вводят по нему 20-25 мл контрастного вещества.

• Выполняют серию снимков, быстро следующих друг за другом, получая изображение различных отделов почечного сосудистого русла.

• Катетер оставляют до тех пор, пока не будут изучены полученные снимки. Если снимки достаточно информативны, катетер удаляют без выполнения селективной артериографии почек.

• Место пункции сосуда придавливают стерильными салфетками в течение 15 мин.

• Перед тем как доставить пациента в палату, следует убе-

диться в отсутствии кровотечения.

• Пациент должен сохранять постельный режим и не сгибать ногу в течение не менее 6 ч (если врач не сделал других распоряжений).

• Оценивают основные физиологические показатели каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение последующих 2 ч, затем каждый час (до их стабилизации).

• Каждые 4 ч определяют пульсацию периферических артерий (тыльной артерии стопы, подколенной), обращая внимание на окраску кожных покровов и температуру обеих ног. Следует внимательно отнестись к появлению боли или парестезий в ноге на стороне исследования.

• Каждый раз после определения основных физиологических показателей осматривают место пункции бедренной артерии для своевременной диагностики кровотечения или гематомы. В случае кровотечения место пункции придавливают пальцами или мешочком с песком и немедленно вызывают врача.

• Для уменьшения отека и боли на место пункции кладут пакет со льдом.

• Для уменьшения нефротоксического действия контрастного вещества в течение 24 ч после исследования объем потребляемой жидкости должен составлять от 2 до 3 л.

• Регулярно осматривают пациента для своевременного выявления признаков нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности и функции почек (возможность анафилактического шока).

• Следят за появлением предсердных аритмий, при выявлении стеноза почечной артерии определяют активность АсАТ и ЛДГ в крови. Меры предосторожности. Почечная ангиография противопоказана беременным, а также пациентам с повышенной кровоточивостью, непереносимостью контрастного вещества и почечной недостаточностью, развившейся в терминальной стадии заболевания почек. Нормальная картина. В норме отклонения в строении сосудистой системы почек и почечной паренхимы отсутствуют. Отклонение от нормы. Опухоли почек обычно представляют собой гиперваскулярные, а кисты - рентгенопрозрачные образования с четкими контурами. Стеноз почечной артерии, обусловленный атеросклерозом, как правило, выявляется в проксимальной ее трети. Данная находка убедительно подтверждает диагноз реноваскулярной артериальной гипертонии. В отличие от стеноза, дисплазия почечной артерии обычно затрагивает среднюю и дистальную треть сосуда. На ангиограммах пораженный участок артерии похож на бусы из-за чередования аневризматически расширенных и стенозированных участков. При инфаркте почки сосуды могут не визуализироваться или быть обрубленными, нормальная ткань почки замещается рубцовой. К другим типичным признакам относится появление треугольных зон инфаркта по периферии пораженного органа. Возможно сморщивание почки из-за распространения рубцового процесса.

Ангиография почек позволяет также диагностировать анев-

ризмы (мешотчатые или веретенообразные) почечных артерий и свищи между почечными артериями и венами. Неровные контуры почек с участками гиповаскуляризации и извитыми сосудами характерны для тяжелого или хронического пиелонефрита, а усиление подкапсульного кровотока и нарушение ангиоархитектоники - для абсцесса или воспалительного инфильтрата.

При выполнении ангиографии почек у пациентов с травмой почки можно выявить внутрипочечные гематомы, разрывы паренхимы органа, фрагментацию и инфаркт почки. Кроме того, ангиография облегчает дифференциальную диагностику псевдоопухолей, опухолей и кист почек, позволяет оценить объем функционирующей части паренхимы при гидронефрозе, а также состояние почечного кровотока до и после пересадки почки (у донора и реципиента). Факторы, влияющие на результат исследования

• Изменение положения пациента во время проведения исследования.

• Недавнее рентгеноконтрастное исследование ЖКТ (плохое качество снимков).

• Наличие каловых масс и газа в кишечнике (плохое качество снимков).

ВЕНОГРАФИЯ ПОЧЕК

Венография почек - относительно простой метод исследования, позволяющий получить изображение венозной системы почки. Контрастное вещество вводят по катетеру, установленному в бедренную вену, а затем проведенному через подвздошную вену в

почечную. Показания к применению венографии почек включают тромбоз и аномалии развития почечных вен, а также опухоли почек.

Цель

• Диагностировать тромбоз почечной вены.

• Выявить компрессию почечной вены вследствие сдавления ее опухолью или в результате ретроперитонеального фиброза.

• Диагностировать опухолевую инвазию в почечную и нижнюю полую вены.

• Выявить аномалии развития почечных вен.

• Провести дифференциальную диагностику агенезии и гипоплазии почки.

• Взять пробы крови из почечной вены для подтверждения диагноза реноваскулярной гипертонии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет получить рентгеновское изображение венозного русла почки.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 4 ч до исследования.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование.

• Пациента предупреждают, что перед исследованием ему дадут седативные препараты и выполнят анестезию паховой области, после чего через кожу введут катетер в бедренную вену.

• Пациента предупреждают, что во время введения контрастного вещества у него может возникнуть преходящее ощущение жжения или прилива крови к лицу.

• Следует предупредить пациента о том, что в процессе исследования (при выполнении

снимков) он будет слышать громкие щелкающие звуки.

• Необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии к рентгеноконтрастным веществам, йоду и продуктам с большим содержанием йода (например, моллюски). Все случаи аллергической реакции должны быть отражены в истории болезни и доведены до сведения врача.

• Следует также выяснить, нет ли у пациента заболеваний, сопровождающихся повышенной кровоточивостью.

• Если планируется взятие пробы крови из почечной вены для определения активности ренина, необходимо выяснить особенности питания пациента, получить информацию о препаратах, которые он принимает, и проконсультироваться со специалистами. Перед проведением исследования ограничивают потребление соли и отменяют гипотензивные препараты, диуретики, эстрогены и пероральные контрацептивы.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Перед исследованием пациенту назначают седативные препараты.

• Следует определить исходные физиологические показатели и убедиться в том, что уровень мочевины и креатинина в крови находится в пределах нормы. Это важно, так как контрастное вещество выводится почками.

Оборудование. Рентгеновский аппарат, набор для выполнения венографии, включающий гибкие металлические проводники (струны), полиэтиленовые рентгеноконтрастные сосудистые катетеры, игла и канюля или

игла 18-го калибра, трехходовой кран, гибкий удлинитель, набор для обработки операционного поля, шприцы и иглы, контрастное вещество, местные анестетики, набор для проведения реанимационных мероприятий.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину на рентгеновский стол, пленку центрируют по пупку. Кожу правой паховой области над местом пункции бедренной вены обрабатывают раствором антисептика и обкладывают стерильными пеленками (можно также пунктировать левую бедренную или яремные вены).

• После выполнения местной анестезии вводят в бедренную вену канюлю.

• Под контролем рентгеноскопии через канюлю в вену вводят гибкий проводник, канюлю извлекают. По проводнику проводят сосудистый катетер, который устанавливают в нижнюю полую вену.

• Если катетеризация бедренной вены противопоказана, пунктируют вену в правом локтевом сгибе и проводят катетер через правое предсердие в нижнюю полую вену.

• Вводят пробный болюс контрастного вещества, чтобы убедиться в проходимости нижней полой вены. После этого катетер устанавливают в правую почечную вену и вводят 20- 40 мл контрастного вещества.

• После контрастирования венозной системы правой почки катетер последовательно смещают в нижнюю полую и левую почечную вены.

• При необходимости контрастирования мелких вен в почечную артерию с той же стороны (до введения контрастного вещества в почечную вену)

вводят по катетеру раствор адреналина. Данная манипуляция позволяет временно блокировать артериальный почечный кровоток и сопровождается заполнением внутрипочечных вен контрастным веществом. Аналогичный эффект оказывает кратковременная закупорка почечной артерии баллонным катетером.

• После выполнения снимков в переднезадней проекции пациента переворачивают на живот и выполняют снимки в заднепередней проекции.

• Для определения активности ренина пробу крови берут под контролем рентгеноскопии через 15 мин после выполнения венографии. После удаления катетера место пункции вены прижимают тампоном на 15 мин, затем накладывают давящую повязку.

• Основные физиологические показатели и периферическую пульсацию оценивают каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа, затем каждые 2 ч. Наблюдение продолжают в течение 1 сут. Пациент должен соблюдать постельный режим в течение 2 ч.

• Каждый раз при оценке основных физиологических показателей осматривают место пункции бедренной вены, чтобы своевременно выявить кровотечение или гематому. При кровотечении туже подбинтовывают повязку и немедленно информируют врача.

• Следует внимательно отнестись к симптомам перфорации вены, эмболии и экстравазации контрастного вещества (озноб, лихорадка, учащение пульса и дыхания, артериальная гипотензия, а также боль в груди,

животе или поясничной области). К признакам раздражения нерва или нарушения кровоснабжения конечности относятся парестезии и боль.

• Пациенту назначают седативные препараты и антибиотики.

• При необходимости готовят пациента к проведению артериографии или операции.

• После исследования пациент может возобновить прием препаратов и вернуться к обычной для него диете.

• Чтобы ускорить выведение контрастного вещества, пациенту рекомендуют пить побольше жидкости (если нет для этого противопоказаний).

Меры предосторожности

• Венография почек противопоказана при тромбозе нижней полой вены.

• Если у пациента предполагается тромбоз почечной вены, проводник и сосудистый катетер следует проводить с осторожностью.

• Следует помнить о возможности аллергической реакции на введение контрастного вещества.

Нормальная картина. После введения контрастного вещества венозное русло почки должно контрастироваться немедленно. В норме активность ренина в венозной крови взрослого, определенная в положении лежа на спине, составляет 1,5-1,6 нг/мл/ч. Отклонение от нормы. Окклюзия почечной вены в проксимальной или дистальной трети указывает на ее тромбоз. Если контрастное вещество обтекает тромботические массы, они визуализируются как дефект наполнения (однако, в отличие от дефектов наполнения другой этиологии, как правило, имеют нечеткие контуры). Участок ок-

клюзии почечной вены обычно окружают венозные коллатерали. Они визуализируются при обратном токе контрастного вещества, вводимого в почечную вену. Полная окклюзия почечной вены замедляет прохождение контрастного вещества по венозной системе почки. Дефект наполнения почечной вены может быть обусловлен ее обструкцией или сдавлением извне опухолью или фиброзной тканью (при ретроперитонеальном фиброзе). Прорастание опухоли почки в почечную или нижнюю полую вены сопровождается образованием дефекта наполнения, имеющего четкие контуры. Аномальные вены контрастируются в виде неправильно расположенных или сгруппированных сосудов. Отсутствие почечной вены позволяет провести дифференциальную диагностику между агенезией и гипоплазией почки.

Повышение активности ренина в пробах крови, полученных при катетеризации обеих почечных вен, свидетельствует об эссенциальной реноваскулярной гипертензии, а в крови, полученной при катетеризации лишь одной из почечных вен, - о поражении соответствующей почки. В этом случае показано дальнейшее обследование, включающее артериографию почек.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Недавнее рентгеноконтрастное исследование ЖКТ, а также наличие каловых масс и газа в кишечнике.

• Невозможность ограничить потребление соли или прекратить прием гипотензивных препаратов, диуретиков, эстрогенов и пероральных контрацептивов.

МИКЦИОННАЯ ЦИСТОУРЕТРОГРАФИЯ

Для выполнения микционной цистоуретрографии контрастное вещество активно (под малым давлением) или пассивно вводят в мочевой пузырь по уретральному катетеру. Исследование проводят под контролем рентгеноскопии или выполняют снимки, которые отражают заполнение мочевого пузыря контрастным веществом и его опорожнение в процессе акта мочеиспускания. Цель - диагностировать заболевания нижних мочевых путей, такие как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, стриктура уретры, а также дивертикулы мочевого пузыря и уретры. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет диагностировать ряд заболеваний нижних мочевых путей.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед микционной цистоуретрографией не требуется.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет выполнять исследование.

• Следует предупредить пациента, что ему в мочевой пузырь будет установлен катетер, по которому будут вводить контрастное вещество.

• Пациента предупреждают о том, что по мере введения контрастного вещества у него может появиться ощущение наполнения мочевого пузыря и позыв на мочеиспускание, а при выполнении рентгеновских снимков ему, возможно, придется принимать разные положения.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии к рентгеноконтрастным веществам и продуктам с большим содержанием йода (например, моллюски). Все случаи аллергической реакции должны быть отражены в истории болезни и доведены до сведения врача.

• Перед исследованием пациенту назначают седативные препараты.

Оборудование

Рентгеновский аппарат (включая рентгеноскоп, рентгеновский экран и приспособления для выполнения прицельных снимков), постоянный мочепузырный катетер, контрастное вещество (до 1000 мл 15% раствора), 50-миллилитровый шприц (для детей) или система для пассивного введения контрастного вещества. Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину, в мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер.

• По катетеру вводят контрастное вещество (до наполнения мочевого пузыря).

• Катетер пережимают, выполняют снимки мочевого пузыря в прямой, полубоковой и боковой проекциях.

• Катетер удаляют. Пациента укладывают в правое полубоковое положение (правую ногу сгибают под углом 90°, левую распрямляют, половой член вытягивают параллельно оси бедра) и просят помочиться.

• Во время мочеиспускания на одной пленке выполняют 4 снимка мочевого пузыря и уретры, быстро следующих друг за

другом.

• Если в правой полубоковой проекции не видны оба мочеточника, пациента просят прекратить мочеиспускание и повторяют исследование в левой полубоковой проекции.

• Наиболее информативные цистоуретрограммы получаются при выполнении исследования в положении лежа. Если пациент не может помочиться лежа, микционную цистоуретрографию можно выполнять в положении стоя (но не сидя).

• У маленьких детей, которые не могут мочиться по команде, цистоуретрографию выполняют под наркозом. При этом эвакуации мочи из мочевого пузыря добиваются, надавливая на него рукой.

• После окончания исследования фиксируют время каждого самостоятельного мочеиспускания, цвет и объем выделенной мочи. Если макрогематурия сохраняется после третьего мочеиспускания, сообщают врачу.

• Пациент должен пить больше жидкости для уменьшения жжения при мочеиспускании и ускорения выведения контрастного вещества.

• Следует внимательно отнестись к симптомам экстравазации контрастного вещества или мочевого сепсиса (озноб, лихорадка).

• В случае диагностики стриктуры уретры пациента готовят к операции.

• Контролируют появление клинических признаков развития инфекции мочевых путей.

Меры предосторожности

• Выполнение микционной цистоуретрографии противопоказано при остром (или обострении хронического) уретрите и цистите, а также остром повреждении уретры.

• При повышенной чувствительности к контрастному веществу исследование также противопоказано.

Нормальная картина. В норме контуры мочевого пузыря и уретры четкие, ровные, обратный заброс контрастного вещества в мочеточники отсутствует. Отклонение от нормы. Микционная цистоуретрография позволяет диагностировать стриктуры уретры, дивертикулы нижних мочевых путей, уретероцеле, цистоцеле, увеличение размеров предстательной железы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь. После определения локализации и тяжести поражения решают вопрос о хирургическом вмешательстве.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Психогенное торможение (невозможность мочиться по команде).

• Прерывистая или слабая струя мочи, мышечный спазм или неполное расслабление сфинктера мочевого пузыря (вследствие травмы уретры при проведении катетера).

• Остаточное контрастирование органов, сохранившееся после предыдущих исследований, наличие газа и каловых масс в кишечнике (плохое качество снимков).

ТЕСТ УИТАКЕРА

Тест Уитакера представляет собой сочетание рентгенологического исследования с определением давления в почках и мочеточниках, а также их способности к эвакуации мочи. При этом снимки выполняют после катетеризации мочевого пузы-

ря, внутривенного и антеградного введения контрастного вещества в почечную лоханку (с помощью ее чрескожной пункции). Кроме того, измеряют внутрилоханочное и внутрипузырное давление. Цель - диагностировать обструкцию верхних мочевых путей и оценить ее степень.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить функцию почек.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи и жидкости в течение 4 ч до исследования.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет выполнять тест и что он займет около 1 ч.

• Следует предупредить пациента, что перед проведением исследования ему дадут легкие седативные препараты и что после введения контрастного вещества у него появятся кратковременное жжение и ощущение прилива крови к

лицу.

• Пациента предупреждают, что в процессе исследования (при выполнении снимков) он будет слышать громкие щелкающие звуки.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Следует выяснить, нет ли у пациента заболеваний, сопровождающихся нарушением свертывающей системы крови, повышенной кровоточивостью. Также следует выяснить, нет ли у него аллергии к йоду, рентгеноконтрастным веществам и продуктам с большим содержанием йода (например, моллюски). Все случаи аллергической реакции должны

быть отражены в истории болезни и доведены до сведения рентгенолога.

• Перед проведением теста пациент должен помочиться и принять седативные препараты. Необходимо удостовериться в том, что в истории болезни имеются результаты всех необходимых исследований (например, позволяющих оценить функцию почек).

• Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики.

Оборудование. Рентгеновское оборудование, 50-миллилитро- вый шприц типа Люэра, датчик давления и самописец, манометр, трех- и четырехходовой краны, система для внутривенных вливаний, трубки манометра, переходник для соединения уретрального катетера и крана, стерильная вода или 0,9% раствор натрия хлорида, контрастное вещество, местный анестетик, набор для чрескожной нефростомии (включая канюлю Лонгдвела 18-го калибра длиной от 10 до 15 см), перчатки, набор для обработки операционного поля, набор для проведения реанимационных мероприятий.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину на рентгеновский стол. Стол должен находиться в горизонтальном положении, его высоту нельзя изменять на протяжении всего исследования.

• В мочевой пузырь устанавливают катетер, который в дальнейшем используют при измерении внутрипузырного давления. Исходная степень опорожнения мочевого пузыря зависит от предполагаемого заболевания. (Если предположительной причиной нарушения эвакуации мочи из верхних мочевых пу-

тей является их обструкция, пациента просят помочиться до начала исследования, если гипертония мочевого пузыря - мочиться пациенту не следует.)

• Для оценки анатомических ориентиров выполняют обзорный снимок органов мочевой системы.

• Уретральный катетер подсоединяют к трехходовому крану на трубке манометра, которая в свою очередь соединяется с датчиком для измерения давления и самописцем. Затем трубку заполняют стерильной водой.

• Внутривенно вводят контрастное вещество.

• Пациента переворачивают на живот, подложив под голову подушку. После выделения почками контрастного вещества кожу в месте предполагаемой пункции обрабатывают антисептическим раствором и обкладывают салфетками.

• Устройство для измерения давления калибруют. Трубку, по которой контрастное вещество будут вводить в чашечно-лоханочную систему, заполняют стерильной водой или 0,9% раствором натрия хлорида и располагают на уровне почки.

• Ткани в месте предполагаемой пункции обезболивают и производят небольшой разрез кожи.

• Во время проведения иглы (канюли) в почечную лоханку пациента просят задержать дыхание. Аспирация мочи подтверждает правильность введения иглы.

• Канюлю через четырехходовой кран соединяют с трубкой для перфузии контрастного вещества и трубкой манометра.

• Начинают вводить контрастное вещество, одновременно

выполняя серию снимков и измеряя внутрилоханочное давление. Затем определяют внутрипузырное давление.

• Введение контрастного вещества со скоростью 10 мл/мин продолжают до тех пор, пока внутрипузырное давление остается стабильным. Если в течение нескольких минут давление в верхних и нижних мочевых путях не изменяется и удается получить информативные снимки, введение контрастного вещества прекращают, а оставшуюся его часть аспирируют из лоханки. Канюлю удаляют, на место пункции накладывают повязку.

• Пациент должен сохранять постельный режим (лежать на спине) в течение 12 ч после проведения исследования.

• Основные физиологические показатели контролируют в течение 24 ч: каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа, затем каждые 2 ч.

• С такой же периодичностью проверяют состояние повязки, чтобы своевременно диагностировать кровотечение, гематому или мочевой затек. При кровотечении туже подбинтовывают давящую повязку. При формировании гематомы в месте пункции назначают согревающие компрессы. При продолжающемся истечении мочи из пункционного канала необходимо уведомить лечащего врача.

• В течение 24 ч контролируют прием жидкости и диурез. Если макрогематурия сохраняется после третьего мочеиспускания, уведомляют врача.

• Следует внимательно отнестись к появлению симптомов

мочевого сепсиса или заброса контрастного вещества в системный кровоток (озноб, лихорадка, частый пульс, учащенное дыхание, артериальная гипотензия).

• Пациента следует предупредить о возможности появления коликообразных болей и заверить, что они быстро прекратятся.

• Назначают обезболивающие препараты.

• Для профилактики инфекционных осложнений на несколько дней назначают антибиотики.

• При выявлении обструкции верхних мочевых путей пациента готовят к оперативному вмешательству.

Меры предосторожности. Применение теста Уитакера противопоказано при состояниях, характеризующихся повышенной кровоточивостью, и тяжелых инфекционных заболеваниях. Нормальная картина. В норме при антеградном введении контрастного вещества чашечно-лоханочная система на снимках имеет ровные контуры и обычную форму, мочеточник должен заполняться равномерно и иметь обычные размеры и ход. В норме внутрилоханочное давление составляет 15 см вод. ст., внутрипузырное - 5-10 см вод.ст. Отклонение от нормы. Расширение лоханки, чашечек или лоханочно-мочеточникового сегмента указывает на обструкцию нижележащих отделов мочевых путей. Диагностику облегчает определение разницы между внутрилоханочным и внутрипузырным давлением. Если она составляет 12-15 см вод. ст., это указывает на обструкцию верхних мочевых путей. Разница менее 10 см вод. ст. характерна для

нарушения функции мочевого пузыря, включая его гипертонию и нейрогенный мочевой пузырь. Факторы, влияющие на результат исследования

• Недавнее рентгеноконтрастное исследование ЖКТ, наличие

каловых масс и газа в кишечнике препятствуют правильному установлению иглы и визуализации верхних мочевых путей. • Движения пациента во время исследования.

РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА

МАММОГРАФИЯ

Маммография - скрининговый метод диагностики рака молочной железы. Маммография позволяет выявить кисты или опухоли, которые невозможно обнаружить с помощью пальпации. Для подтверждения злокачественной природы новообразования может потребоваться выполнение биопсии. Маммографию можно применять в качестве дополнительного скринингового исследования после проведения УЗИ или термографии молочных желез (см. Ультразвуковая диагностика рака молочной железы). Несмотря на высокую чувствительность метода (90-95%), при маммографии часто получают ложноположительные результаты. Американская коллегия рентгенологов и Американское общество по проблемам диагностики и лечения раковых заболеваний разработали клинические рекомендации, включающие показания к применению и описание возможных осложнений маммографии. В обоих документах отмечается, что, несмотря на низкую лучевую нагрузку, применение данного метода противопоказано при беременности. В связи с этим более распространенным методом исследования молочных желез является МРТ, обладающая высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. По-

этому при доброкачественных новообразованиях часто приходится выполнять биопсию молочной железы.

У лиц группы высокого риска рака молочной железы применяют новый метод диагностики - протоковый лаваж, позволяющий выявить атипичные клетки еще до того, как они сформируют опухоль (см. Протоковый лаваж).

Цель

• Выявить рак молочной железы.

• Исследовать пальпируемые и непальпируемые объемные образования, определить причину боли в молочных железах и патологических выделений из сосков.

• Облегчить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы.

• Оценить в динамике состояние больных, которым были выполнены органосохраняющая операция и лучевая терапия.

Ультразвуковая диагностика рака молочной железы УЗИ характеризуется высокой информативностью в диагностике опухолей малых размеров (менее 0,6 см в диаметре) и проведении дифференциальной диагностики между кистами и солидными образованиями молочных желез. Ультразвуковые волны, генерируемые датчиком, проникают через кожу пациент-

ки в ткань молочной железы, отражаются от ее элементов, вновь воспринимаются датчиком и преобразуются с помощью компьютера в изображение на экране монитора.

Преимущество УЗИ заключается в том, что оно позволяет визуализировать все участки молочной железы, включая и те, которые расположены вблизи грудной стенки (труднодоступные для рентгеновского исследования). Применение УЗИ в сочетании с маммографией повышает точность диагностики. При обследовании молодых женщин, у которых ткань молочных желез характеризуется более высокой плотностью, УЗИ по информативности превышает маммографию.

Подготовка

• Следует объяснить пациентке суть исследования и ответить на ее вопросы.

• Пациентка должна знать, кто и где будет выполнять исследование.

• В день исследования пациентке не следует наносить дезодорирующие средства и пудру на кожу подмышечных областей.

• При наличии у пациентки имплантатов молочных желез необходимо заблаговременно предупредить об этом персонал кабинета маммографии, с тем чтобы исследование проводил специалист, знакомый с рентгенологическими особенностями имплантатов.

• Следует предупредить пациентку, что после окончания исследования (которое обычно занимает около 15 мин) ей придется подождать, чтобы врач удостоверился в удовлетворительном качестве снимков. Пациентку предупреждают так-

же об относительно высокой частоте ложноположительных результатов.

• Перед исследованием пациентке следует снять украшения, раздеться до пояса и надеть халат, расстегивающийся спереди.

Процедура и последующий уход

• Исследование выполняют в положении пациентки стоя. Молочную железу укладывают на кассету, помещенную на рентгеновский стол.

• Сверху на молочную железу помещают компрессионную пластину. Пациентку просят задержать дыхание. Выполняют снимок в краниокаудальной (прямой) проекции. После поворота рентгеновской трубки на 90°, вновь осуществляют компрессию молочной железы и выполняют снимок в боковой проекции.

• Аналогичным образом осуществляют рентгенографию другой молочной железы.

• Снимки проявляют и оценивают их качество.

Нормальная картина. Млечные протоки, железистая и жировая ткань молочной железы должны иметь нормальное строение, без объемных образований или участков обызвествления. Отклонение от нормы. Кисты молочной железы представляют собой хорошо отграниченные тени с четкими, ровными контурами. Появление на рентгенограммах неоднородных теней с нечеткими контурами характерно для злокачественных опухолей. Как правило, опухоли единичны и локализуются в одной железе, в то время как кисты - в обеих железах. При подозрении на наличие злокачественной опухоли диагноз необходимо подтвердить с помощью биопсии.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Наличие пудры или крема на коже молочных желез (ложноположительный результат).

• Невозможность снять украшения или одежду (ложноположительный результат, плохое качество снимков).

• Преобладание железистой ткани над жировой (характерно для женщин моложе 30 лет), лактация, операции на молочной железе в анамнезе (плохое качество снимков).

• Наличие имплантатов молочных желез (диагностика объемных образований затруднительна).

Протоковый лаваж

Протоковый лаваж - малоинвазивное исследование, позволяющее выявить атипичные клетки в млечных протоках, из которых исходит основная масса опухолей. Наличие атипичных клеток значительно повышает риск рака. Однако может пройти 8-10 лет, прежде чем из них сформируется опухоль, которую можно будет выявить с помощью УЗИ или пальпации. Протоковый лаваж можно проводить в амбулаторных условиях (в поликлинике или врачебном кабинете). После анестезии соска специальным кремом из млечных протоков с помощью отсоса эвакуируют небольшое количество содержимого, которое, скапливаясь на поверхности соска, позволяет определить локализацию их выходных отверстий. Затем в млечный проток проводят тонкий катетер, по которому вводят сначала анестетик, а затем физиологический раствор. Физиологическим раствором промывают проток и эвакуируют жидкость вместе с попавшими в нее эпителиальны-

ми клетками. Полученную пробу собирают в специальную емкость и отправляют в цитологическую лабораторию. При получении подозрительных результатов исследование можно повторить или решать вопрос в пользу раннего начала лечения - химиотерапии тамоксифеном или хирургического вмешательства.

ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ

Гистеросальпингография - рентгенологическое исследование, позволяющее получить изображение полости матки, фаллопиевых труб и окружающих тканей после заполнения их контрастным веществом.

Гистеросальпингография является частью обследования, проводимого по поводу бесплодия. Несмотря на то что в диагностике инородных тел матки (например, сместившегося внутриматочного средства) к УЗИ прибегают значительно чаще, оно не позволяет оценить проходимость маточных труб, в то время как основная цель гистеросальпингографии заключается именно в определении проходимости маточных труб. К осложнениям гистеросальпингографии относятся перфорация стенки матки, внутрисосудистое введение контрастного вещества и облучение органов репродуктивной системы. Цель

• Подтвердить поражение маточных труб (спайки, окклюзия).

• Диагностировать инородное тело, врожденные пороки развития и травмы матки.

• Подтвердить наличие свищей или спаечного процесса в зоне придатков.

Подготовка

• Следует объяснить пациентке, что исследование позволяет диагностировать поражения матки и маточных труб.

• Пациентка должна знать, что исследование выполняют через 2-5 сут после окончания менструации, а также кто и где будет его выполнять.

• Пациентку предупреждают, что во время исследования она почувствует умеренно выраженную боль спастического характера и что для уменьшения боли за 30 мин до начала исследования ей будут назначены седативные препараты (например, диазепам) или ингибиторы простагландинов.

Оборудование. Раствор антисептика, стерильная игла, контрастное вещество, влагалищное зеркало, пулевые щипцы, канюля с оливовидным кончиком с одной стороны и люеровским замком с другой, рентгеновский аппарат, позволяющий осуществлять рентгеноскопию. Процедура и последующий уход

• Пациентку укладывают в положение для литотомии и делают обзорный снимок.

• Во влагалище вводят зеркало, шейку матки захватывают пулевыми щипцами и обрабатывают антисептическим раствором.

• В канал шейки матки проводят канюлю, которую фиксируют к пулевым щипцам. После введения по канюле контрастного вещества выполняют рентгеноскопию и снимки матки и фаллопиевых труб. Для получения рентгенограмм в косой проекции меняют угол наклона рентгеновского стола или просят пациентку изменить положение тела. Возможно также выполнение отсро-

ченных снимков для выявления затеков контрастного вещества в брюшную полость.

• При наблюдении за пациенткой после исследования особое внимание обращают на признаки инфекционных осложнений (лихорадка, боль, в том числе мышечная, учащение пульса, недомогание).

• Следует успокоить пациентку, заверив, что спастические боли и вагусные реакции (замедление пульса, тошнота, головокружение) носят преходящий характер.

Меры предосторожности

• Выполнение гистеросальпингографии противопоказано во время менструации, а также при кровянистых выделениях из влагалища неясной этиологии и воспалительных заболеваниях органов малого таза.

• Следует помнить о возможности аллергической реакции на введение контрастного вещества, которая проявляется крапивницей, зудом, снижением АД.

Нормальная картина. В норме полость матки симметрична, контрастное вещество свободно проходит через не измененные в диаметре маточные трубы и изливается в брюшную полость. Затеки контрастного вещества из полости матки отсутствуют. Отклонение от нормы. Асимметрия полости матки указывает на наличие спаек или объемных образований (фибромиомы или инородного тела). Нарушение прохождения контрастного вещества по маточным трубам встречается при их окклюзии или стенозе, сдавлении извне спайками или сращением бахромок. Затеки контрастного вещества из полости матки позволяют предположить наличие свищей. Лапароскопия с контра-

стированием подтверждает диагноз и позволяет поставить его в сомнительных случаях.

Факторы, влияющие на результат исследования • Спазм маточной трубы или чрезмерная тракция за шейку матки (на снимках возможна картина, характерная для

стриктуры маточной трубы, при нормальной ее проходимости).

• Чрезмерная тракция за шейку матки может обусловить также картину нормальной проходимости стенозированной маточной трубы в результате смещения спаек.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СКЕЛЕТА

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

ПОЗВОНОЧНИКА

На рентгенограммах позвоночника можно получить изображение всего позвоночного столба или его части. Рентгенографию часто применяют для диагностики деформаций, переломов, смещений, опухолей и других заболеваний позвоночника. Снимки позволяют оценить плотность, строение костной ткани, наличие эрозий и изменения взаимоотношения между позвонками, а также выявить участки утолщения, истончения и неровность контуров коркового слоя костей. На рентгенограммах суставов можно выявить скопление жидкости в их полости, наличие остеофитов, сужение суставной щели и изменение нормальной структуры.

Позвоночный столб подразделяют на 5 анатомических отделов (считая сверху вниз): шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый. Все позвонки имеют одинаковое строение, однако их размеры, форма и суставные поверхности различаются. Объем рентгенологического исследования определяют в зависимости от заболевания. Например, при боли в нижних отделах спины необходимо выполнять снимки только поясничного и крестцового отделов позвоночника.

Цель

• Диагностировать переломы, смещения, подвывихи и деформации позвонков.

• Выявить дегенеративные изменения позвоночника, инфекционные заболевания и врожденные пороки развития.

• Выявить поражения межпозвоночных дисков.

• Оценить состояние позвоночника при артрите и метаболических расстройствах.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить состояние позвоночника.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациент должен знать, что исследование связано с выполнением рентгеновских снимков, а также кто и где будет его выполнять.

• Следует предупредить пациента, что во время исследования его попросят принять то или иное положение на рентгеновском столе.

• Пациента предупреждают, что хотя некоторые положения на рентгеновском столе неудобны, они необходимы для получения информативных снимков, поэтому важно следовать инструкциям врача.

• При выполнении снимков пациент должен задержать дыхание и не двигаться.

Процедура и последующий уход

• Особенности выполнения рентгенографии позвоночника зависят от исследуемого отдела.

• Первоначально больного укладывают на спину и выполняют снимок в прямой (переднезадней) проекции.

• Затем могут быть выполнены снимки в боковой или косых (правой и левой) проекциях. Проекция выбирается в зависимости от исследуемого отдела позвоночника и прилежащих к нему анатомических структур.

• Для облегчения боли назначают анальгетики и тепло.

Меры предосторожности

• Рентгенография позвоночника противопоказана в I триместре беременности, за исключением тех случаев, когда польза от исследования превышает риск осложнений у плода.

• Необходимо соблюдать предельную осторожность при выполнении исследования у пострадавших с травмой позвоночника, особенно шейного отдела. В данном случае рентгенографию нужно выполнять, не снимая больного с носилок, так как перекладывание пострадавшего на рентгеновский стол может вызвать повреждение спинного мозга или усугубить его.

Нормальная картина. На снимках в прямой проекции позвоночный столб не имеет изгибов, переломы, подвывихи, смещения позвонков и другие изменения отсутствуют. Форма позвоночника и расстояние между телами позвонков зависят от возраста. На боковых снимках видно, что позвоночный столб взрослого человека образует 4 изгиба: в

шейном и поясничном отделах выпуклостью кпереди, в грудном и крестцовом отделах выпуклостью кзади. Несмотря на вариабельность конфигурации копчика, обычно его верхушка направлена вперед и вниз. У новорожденных позвоночный столб образует только один изгиб выпуклостью кзади. Отклонение от нормы. На рентгенограммах позвоночника можно выявить спондилолистез, переломы, подвывихи, смещения, клиновидную компрессию позвонков, а также кифоз, сколиоз и лордоз позвоночного столба. Для подтверждения других заболеваний (таких, как врожденные пороки развития - кривошея, сакрализация или люмбализация позвоночника, недоразвитие половины позвонка, синдром Клиппеля-Фейля; дегенеративные изменения - остеофиты, остеоартрит, уменьшение высоты межпозвоночных дисков; туберкулез позвоночника или болезнь Потта; доброкачественные или злокачественные опухоли; разрывы дисков и синдром выпячивания шейного диска; системные заболевания - ревматоидный артрит, болезнь Шарко, анкилозирующий спондилит, остеопороз, болезнь Педжета) особенности анатомического строения и пространственного взаимоотношения позвонков следует интерпретировать с учетом анамнеза и клинической картины. В зависимости от результатов рентгенологического исследования для установления окончательного диагноза применяют дополнительные исследования, включая миелографию и КТ. Факторы, влияющие на результат исследования. Неправильная укладка пациента или изменение им положения во время

выполнения снимков (плохое качество снимков).

ДЕНСИТОМЕТРИЯ

Денситометрия позволяет количественно оценить массу костной ткани. С помощью этой неинвазивной методики, известной также как двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия, можно определить минеральную плотность костей, подвергая пациента лишь незначительному облучению. Полученные данные подвергают компьютерной обработке, рассчитывают размеры и толщину костей, а также их объемную плотность. Эти показатели позволяют судить об устойчивости кости к механическому воздействию. Исследование можно проводить в рентгенологическом отделении больницы, врачебном кабинете или поликлинике.

Цель

• Определить минеральную плотность костной ткани.

• Оценить риск развития остеопороза.

• Оценить эффективность лечения, направленного на замедление деминерализации костной ткани.

Подготовка

• Следует успокоить пациента, сообщив ему, что денситометрия безболезненна, а рентгеновское облучение минимально.

• Пациента информируют о том, что исследование занимает от 10 мин до 1 ч в зависимости от объема исследования.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет выполнять денситометрию.

Процедура и последующий уход

• Необходимо удалить металлические предметы из зоны облучения.

• Пациента укладывают на рентгеновский стол, поместив источник рентгеновского излучения под ним, а детектор, измеряющий поглощение рентгеновских лучей костной тканью, - над ним.

Меры предосторожности. Выполнение денситометрии противопоказано во время беременности.

Нормальная картина. При отсутствии патологии результаты компьютерной обработки данных должны соответствовать возрастным нормативам для пола и роста пациента. Отклонение от нормы. Информативность и прогностическая значимость денситометрии (риск возникновения переломов) изучаются. В настоящее время не существует единого мнения о том, какие кости необходимо исследовать, а также поражается ли позвоночник раньше или одновременно с другими отделами костной системы. Продолжаются крупномасштабные исследования, в которых оценивается пороговая плотность костной ткани, ниже которой риск переломов возрастает.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Остеоартрит (возможно снижение минеральной плотности костей).

• Ожирение (плохое качество исследования).

• Переломы.

• Объем исследования.

АРТРОГРАФИЯ

Артрография - рентгенологическое исследование сустава после введения в его полость контрастного вещества и/или воздуха. Одновременное введение контра-

стного вещества и воздуха (двойное контрастирование) позволяет визуализировать контуры мягкотканных структур и суставной поверхности. Выполняют несколько снимков сустава в зависимости от объема движений в нем.

Артрография показана при постоянных болях или нарушении функции сустава неясной этиологии. К осложнениям метода относятся стойкая крепитация в суставе и развитие аллергической реакции на введение контрастного вещества. Альтернативой артрографии является МРТ сустава.

Цель

• Диагностировать острый и хронический разрыв суставной капсулы или связочного аппарата коленного, плечевого, голеностопного, тазобедренного или лучезапястного сустава.

• Диагностировать внутрисуставные поражения.

• Определить локализацию синовиальных кист.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту суть и цель исследования и ответить на все его вопросы.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование.

• Пациенту объясняют, что с помощью рентгеноскопии наблюдают за тем, как контрастное вещество заполняет полость сустава, после чего делают рентгеновские снимки.

• Следует предупредить пациента, что, несмотря на применение местного обезболивания, при введении контрастного

вещества он может испытывать ощущение покалывания или распирания в суставе.

• Пациента предупреждают, чтобы он не двигался во время выполнения снимков, если его не просят изменить положение тела.

• Следует подчеркнуть важность четкого выполнение инструкций врача при изменении положения тела для получения качественных снимков, так как они должны быть сделаны по возможности быстро.

• Необходимо выяснить, нет ли у пациента повышенной чувствительности к местным анестетикам, йоду, контрастным веществам и продуктам с большим содержанием йода.

Оборудование. Аппарат для рентгеноскопии, раствор антисептика для обработки кожи, 2 иглы 20-го калибра длиной 5 см, три 3-миллилитровых шприца, короткая игла для спинномозговой анестезии (игла 22-го калибра длиной 7,5 см для артрографии плечевого сустава), водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (5-15 мл), 4 стерильных тампона, эластичный наколенник, стерильные полотенца, стерильный контейнер для синовиальной жидкости, стерильные пробирки, стерильная наклейка, коллодий (не обязательно), прибор для бритья.

Процедура и последующий уход

Исследование коленного сустава

• Кожу области коленного сустава обрабатывают антисептическим раствором и место предполагаемой пункции обезболивают раствором местного анестетика (в проведении внутрисуставной анестезии, как правило, нет необходимости)

• В полость сустава между надколенником и мыщелком бед-

ренной кости вводят иглу длиной 5 см, синовиальную жидкость аспирируют и отправляют в лабораторию для исследования.

• Шприц, содержащий аспирированную синовиальную жидкость, заменяют шприцем с контрастным веществом.

• Если правильность стояния иглы подтверждается рентгеноскопически, контрастное вещество вводят в полость сустава.

• После удаления иглы место пункции промокают стерильным тампоном и заливают коллодием.

• Пациента просят сделать несколько шагов или подвигать ногой, с тем чтобы контрастное вещество равномерно распределилось в полости сустава. Сразу после этого делают серию снимков, фиксируя коленный сустав в различных положениях.

• При получении снимков хорошего качества (с контрастированием всех отделов сустава) колено бинтуют эластичным бинтом или надевают эластичный наколенник.

• Эластичную повязку необходимо оставить на несколько дней, обучив пациента правилам ее наложения.

Исследование плечевого сустава

• Кожу в области сустава обрабатывают антисептическим раствором, подкожно (непосредственно над лопаточноключичным суставом) вводят раствор местного анестетика.

• Дополнительно анестетик вводят в головку плечевой кости.

• В полость плечевого сустава вводят короткую иглу для спинномозговой анестезии и продвигают ее до упора в суставной хрящ.

• Мандрен удаляют, к игле подсоединяют шприц с контрастным веществом и под контролем рентгеноскопии вводят около 1 мл препарата в полость сустава, при этом иглу медленно потягивают на себя.

• При правильном положении иглы, подтвержденном рентгеноскопически, вводят оставшуюся часть контрастного вещества, медленно извлекая иглу из полости сустава. Место пункции промокают стерильным тампоном.

• После удаления иглы по возможности быстро делают серию снимков. Быстрота выполнения снимков позволяет достичь высокой контрастности изображения.

Особенности ухода после исследования обоих суставов

• После исследования сустав нужно иммобилизовать на 12 ч.

• Пациента предупреждают о том, что в области сустава могут появиться некоторая отечность и неприятные ощущения, кроме того, может ощущаться крепитация. Обычно эти симптомы исчезают через 1-2 дня после исследования. Если они сохраняются более длительное время, необходимо уведомить лечащего врача.

• При появлении отека к месту пункции сустава прикладывают лед, при болях назначают анальгетики.

• Пациента предупреждают о необходимости сообщить лечащему врачу при появлении признаков инфекции (повышение температуры тела, покраснение кожи в месте пункции, отек сустава, появление отделяемого с неприятным запахом).

Меры предосторожности. Артрография противопоказана при беременности, артрите в стадии

обострения, инфекционном поражении сустава и аллергии к рентгеноконтрастным веществам. Нормальная картина. На снимках коленного сустава определяется характерная клиновидная тень, острие которой направлено вниз (это указывает на отсутствие изменений медиального мениска). На рентгенограммах плечевого сустава визуализируются влагалище сухожилия двухглавой мышцы, нижний отдел просторной суставной капсулы и неизмененная подлопаточная (подакромиальная) сумка. Отклонение от нормы. Артрография позволяет диагностировать разрывы и надрывы медиального мениска коленного сустава в 90- 95% случаев. Благодаря полному контрастированию полости сустава исследование помогает выявлять и другие повреждения, включая рассекающий остеохондроз,

хондромаляцию надколенника, внутрисуставные переломы, повреждения хряща и синовиальной сумки, разрывы крестообразных связок, суставной капсулы и боковых связок.

При артрографии плечевого сустава можно выявить такие заболевания, как адгезивный капсулит, тендовагинит или разрыв сухожилия двуглавой мышцы, а также разрыв мышц-ротаторов. Кроме того, это исследование позволяет дифференцировать травму от привычного вывиха.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Разведение контрастного вещества вследствие неполной аспирации синовиальной жидкости (плохое качество снимков).

• Нарушение техники введения контрастного вещества (попадание контрастного вещества в околосуставные ткани).

ПРОЧИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛИМФАНГИОГРАФИЯ

Лимфангиография (или лимфография) представляет собой рентгенологическое исследование лимфатической системы после введения жирорастворимого контрастного вещества в лимфатические сосуды обеих стоп или (реже) кистей. В настоящее время это исследование применяют редко. Введение контрастного вещества в лимфатические сосуды стопы позволяет визуализировать лимфатические пути ног, паховой и подвздошной области, а также забрюшинного пространства (вплоть до грудного протока). Введение контрастного вещества в лимфатические сосуды кистей обеспечивает визуализацию подмышечных и надклю-

чичных лимфатических узлов. Реже исследование применяют также для изучения состояния шейных (позадиушных) лимфатических узлов, однако информативность его невысока. Рентгеновские снимки выполняют сразу после контрастирования лимфатических сосудов и по прошествии суток (для визуализации лимфатических узлов). Контрастное вещество может сохраняться в лимфатических узлах до 2 лет, поэтому выполнение снимков в динамике позволяет оценивать прогрессирование заболевания и эффективность проводимой терапии. Цель

• Диагностировать лимфому и определить ее стадию, выявить метастазы в лимфатичес-

кие узлы (для оценки стадии процесса чаще применяют КТ).

• Провести дифференциальную диагностику между первичной и вторичной лимфедемой.

• Определить показания к хирургическому лечению при злокачественных новообразованиях, а также оценить эффективность химио- и лучевой терапии.

• Исследовать увеличенные лимфатические узлы, выявленные при КТ или УЗИ.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить состояние лимфатической системы с помощью рентгеновских снимков, выполненных после введения контрастного вещества.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет выполнять исследование.

• Пациента предупреждают о том, что на следующий день ему также сделают рентгеновские снимки и что это займет не более 30 мин.

• Следует предупредить пациента, что для выявления лимфатических сосудов под кожу каждой из стоп будет введен краситель голубого цвета, от которого цвет мочи и кала может ненадолго измениться, а ткани в области инъекции - окраситься в голубой цвет, окружающие предметы в течение 48 ч могут восприниматься с голубым оттенком.

• Следует предупредить пациента, что после местной анестезии на обеих стопах будут выполнены небольшие разрезы.

• Затем после установления катетеров в лимфатические со-

суды по ним в течение примерно 1,5 ч будут вводить контрастное вещество.

• Следует предупредить пациента, чтобы во время введения контрастного вещества он лежал неподвижно, при этом в начале введения он может испытывать неприятные ощущения в подколенной или паховой области.

• Если исследование выполняют в амбулаторных условиях, пациента должен сопровождать кто-то из близких.

• Пациента предупреждают о том, что в местах разреза кожи болезненность может сохраняться в течение нескольких дней.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Необходимо выяснить, нет ли у пациента повышенной чувствительности к йоду, рентгеноконтрастным веществам (которые применялись при других исследованиях, например ЭУ) и продуктам с большим содержанием йода. Обо всех случаях аллергии нужно проинформировать лечащего врача.

• Перед началом исследования пациент должен помочиться. Оценивают исходные физиологические показатели. При необходимости назначают седативные, а также антигистаминные препараты, если предполагают повышенную чувствительность к контрастному веществу.

Процедура и последующий уход

• Выполняют обзорную рентгенографию грудной клетки в положении лежа на спине или стоя.

• Кожу тыла стоп обрабатывают раствором антисептика.

• Краситель вводят внутрикожно между пальцами ног (обычно в первый и четвертый межпальцевой промежуток).

• Краситель всасывается в лимфатические сосуды, и через 15-30 мин они идентифицируются в виде голубых линий на тыле стопы.

• Выполняют местную анестезию кожи тыла стоп и из небольших поперечных разрезов обнажают окрашенные лимфатические сосуды.

• В лимфатический сосуд на каждой из стоп вводят иглу 30-го калибра, соединенную через полиэтиленовую трубку со шприцем, заполненным этиодизированным маслом.

• Пациента просят не двигаться в течение всего периода введения контрастного вещества, чтобы не вызвать смещения игл.

• Шприц подсоединяют к инфузионному насосу, который обеспечивает введение контрастного вещества со скоростью 0,1-0,2 мл/мин, чтобы не повредить хрупкие лимфатические сосуды; инфузия продолжается около 1,5 ч.

• Распространение контрастного вещества по лимфатическим путям прослеживают с помощью рентгеноскопии.

• Иглы удаляют, на кожные разрезы накладывают швы и стерильные повязки.

• Выполняют рентгенограммы нижних конечностей, тазовой области, брюшной полости и грудной клетки.

• Пациента помещают в палату. Повторные снимки выполняют через 24 ч.

• Каждые 4 ч в течение 2 сут контролируют основные физиологические показатели.

• Следует помнить о возможности эмболии легочных артерий

контрастным веществом, признаками которой являются одышка, боль в грудной клетке, артериальная гипотензия, субфебрильная температура, цианоз.

• Пациенту не разрешают вставать в течение 24 ч, ногам (ноге) придают возвышенное положение.

• Для уменьшения отека на область разрезов прикладывают пузырь со льдом, назначают обезболивающие препараты.

• Периодически осматривают область разрезов, чтобы вовремя заметить признаки инфекции, повязки оставляют на 48 ч (если они сухие). Пациенту сообщают, что швы снимут через 7-10 сут.

• Пациента готовят к отсроченным снимкам, если это необходимо.

Меры предосторожности. Лим-

фангиография противопоказана при повышенной чувствительности к йоду, легочной недостаточности, заболеваниях сердца и тяжелом поражении почек и печени.

Нормальная картина. В норме на снимках, выполненных сразу после введения контрастного вещества, определяются равномерно контрастированные лимфатические сосуды. На отсроченных снимках визуализируются хорошо контрастированные лимфатические узлы с четкими, ровными контурами и однородной структурой. Контрастное вещество эвакуируется из лимфатических сосудов через несколько часов после введения. Отклонение от нормы. Увеличенные лимфатические узлы с пенистой структурой указывают на болезнь Ходжкина или злокачественную лимфому. Дефекты наполнения или недостаточное кон-

трастирование характерно для метастатического поражения. Количество измененных лимфатических узлов и характер поражения (одноили двусторонний), а также вовлечение в патологический процесс органов, не относящихся к лимфатической системе, позволяют определить стадию лимфомы. Однако для окончательного установления стадии заболевания может потребоваться применение других исследований, включая КТ, УЗИ, биопсию и лапаротомию (см. Стадии злокачественной лимфомы). Лимфография позволяет дифференцировать первичную лимфедему от вторичной. Уменьшение количества лимфатических сосудов и их укорочение характерны для первичной лимфедемы. Резкий обрыв лимфатических сосудов характерен для вторичной лимфедемы и может быть обусловлен их сдавлением опухолью забрюшинного пространства, воспалительным процессом, филяриатозом и повреждением во время операции или лучевой терапии.

Факторы, влияющие на результат исследования. Невозможность пункции лимфатических сосудов (исследование становится невозможным). Стадии злокачественной лимфомы

Стадия I: поражение одной лимфатической зоны (или экстранодальное поражение). Стадия II: экстранодальное поражение с вовлечением регионарных лимфатических узлов; поражены две лимфатические зоны или более по одну сторону диафрагмы; две экстранодальные опухоли с поражением (или без поражения) регионарных лимфатических областей по одну сторону диафрагмы. Стадия III: поражение лимфатических зон по обе стороны диафрагмы, которое может сочетаться с экстанодальной опухолью или поражением селезенки.

Стадия IV: одно (или более) диффузное или диссеминированное экстранодальное поражение с вовлечением (или без вовлечения) лимфатических узлов.