Оглавление

Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Справочник / Пер. с англ. В.Ю. Халатова; Под ред. В.Н. Титова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 960 с.

ЧАСТЬ II СПРАВОЧНИК ПО ЛАБОРАТОРНОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ Глава 1 ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ И СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ

ЭРИТРОЦИТЫ

КОЛИЧЕСТВО ЭРИТРОЦИТОВ

Определение количества эритроцитов, или красных кровяных клеток, является частью общего анализа крови. Количество эритроцитов определяют в 1 микролитре (мкл), или кубическом миллиметре (мм³), либо в крови в целом.

Цель

• Рассчитать средний объем эритроцита и среднее содержание в нем гемоглобина, а также определить объем эритроцитной массы и уровень гемоглобина в крови.

• Подтвердить диагноз анемии или эритроцитоза.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволит определить число эритроцитов в крови и выявить заболевание крови.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• При взятии крови у ребенка необходимо объяснить ему или его родителям (если ребенок маленький), что у него возьмут небольшое количество крови из пальца или мочки уха.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• У взрослых и детей старшего возраста берут 3-4,5 мл крови в пробирку с раствором метабисульфита натрия.

• У маленьких детей берут капиллярную кровь.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы назначают компресс.

Меры предосторожности

• Пробирку следует наполнить кровью доверху.

• Следует несколько раз осторожно перевернуть пробирку для смешивания крови с антикоагулянтом.

• Следует бережно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения В норме число эритроцитов зависит от способа взятия крови, возраста и пола пациента и составляет:

• у взрослых мужчин 4,5-5,5 млн в 1 мкл венозной крови (СИ: 4,5-5,5?10¹² л^-1);

• у взрослых женщин 4-5 млн в 1 мкл венозной крови (СИ: 4-5-10¹² л^-1);

• у детей 4,6-4,8 млн в 1 мкл венозной крови (СИ: 4,6- 4,8?10¹² л^-1);

• у доношенных новорожденных 4,4-5,8 млн в 1 мкл капиллярной крови (СИ: 4,4-5,8?10¹² л^-1) при рождении, к 2 мес количество эритроцитов снижается до 3-3,8 млн в 1 мкл (СИ: 3- 3,8?10¹² л^-1) и затем медленно возрастает.

У жителей высокогорья и у людей, выполняющих тяжелую физическую работу, количество эритроцитов в норме несколько выше приведенных показателей. Отклонение от нормы. Повышенное количество эритроцитов указывает на абсолютный или относительный эритроцитоз,

сниженное количество - на анемию, перегрузку жидкостью или кровопотерю, давность которой превышает 24 ч. Для уточнения диагноза необходимы дальнейшие анализы, в том числе исследование окрашенных мазков крови, определение гематокрита, гемоглобина, индексов красной крови и лейкоцитов. Факторы, влияющие на результат исследования

• Неправильный выбор антикоагулянта или недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом.

• Гемоконцентрация вследствие длительного сдавливания жгутом.

• Гемодилюция в результате взятия крови из руки, в которую производится внутривенная инфузия.

• Лейкоцитоз (завышенные значения при подсчете с помощью полуавтоматических или автоматических анализаторов).

• Заболевания, приводящие к агглютинации эритроцитов (заниженные значения).

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой или пункцией вены слишком тонкой иглой.

ГЕМАТОКРИТ

Исследование гематокрита (Ht) проводится изолированно или как часть общего анализа крови. Ht показывает, какую часть (в процентах) объема пробы крови составляет объем осажденных эритроцитов; например, Ht, равный 40%, означает, что в 100 мл крови содержится 40 мл осажденных эритроцитов. Для получения осажденных эритроцитов без гемолиза смешанную с антикоагулянтом цельную

кровь центрифугируют в капилляре.

Цель

• Подтвердить диагноз эритроцитоза, анемии или изменения объема циркулирующей жидкости.

• Рассчитать эритроцитарные показатели.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет выявить анемию и другие изменения картины крови.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• При исследовании у ребенка необходимо объяснить ему или его родителям (если ребенок маленький), что у него возьмут небольшое количество крови из пальца или мочки уха.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• Кровь берут из пальца с помощью капилляра с гепарином, помеченного красной полоской на конце.

• Капилляр наполняют от красной полоски на две трети и конец его закрывают пробкой.

• Кровь можно взять также из вены в 3- или 4,5-миллилит- ровую пробирку с ЭДТА.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы назначают холодный компресс. При больших размерах гематомы необходим контроль пульса дистальнее места пункции вены.

Меры предосторожности

• Пробу крови отправляют в лабораторию сразу после взятия.

• При проведении анализа на месте капилляр вставляют в центрифугу красной полоской наружу.

• Пробирку следует наполнить кровью доверху.

• Следует несколько раз осторожно перевернуть пробирку для перемешивания пробы.

Референтные значения. Обычно Ht определяют с помощью электронных анализаторов. При этом результаты оказываются на 3% ниже, чем при ручном определении, при котором часть плазмы задерживается в столбике осажденных эритроцитов. В норме величина Ht зависит от способа взятия крови, особенностей лаборатории, возраста и пола пациента и составляет:

• при рождении: 55-68% (СИ: 0,55-0,68);

• в возрасте 1 нед: 47-65% (СИ: 0,47-0,65);

• в возрасте 1 мес: 37-49% (СИ: 0,37-0,49);

• в возрасте 3 мес: 30-36% (СИ:

0,3-0,36);

• в возрасте 1 года: 29-41% (СИ:

0,29-0,41);

• в возрасте 10 лет: 36-40% (СИ:

0,36-0,4);

• у взрослых мужчин: 42-52%

(СИ: 0,42-0,52);

• у взрослых женщин: 36-48%

(СИ: 0,36-0,48);

Отклонение от нормы. Низкий Ht может указывать на анемию, гемодилюцию или массивную кровопотерю. При высоком Ht следует заподозрить эритроцитоз или гемоконцентрацию вследствие кровопотери или дегидратации.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Недостаточное наполнение капилляра, неправильный выбор

антикоагулянта или недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови или пункцией вены слишком тонкой иглой.

• Гемоконцентрация вследствие наложения жгута более чем на 1 мин (обычно вызывает повышение Ht на 2,5-5%).

• Гемодилюция при взятии крови из руки, в которую производится внутривенная инфузия.

ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

По количеству эритроцитов, Ht и общему уровню гемоглобина (Hb) можно рассчитать показатели красной крови (эритроцитарные показатели), дающие представление о размере эритроцитов, концентрации в них Hb и средней массе Hb в эритроците.

Цель - диагностировать анемию и уточнить ее тип.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет диагностировать анемию.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают кровь в 3- или 4,5-милли- литровую пробирку с ЭДТА.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы назначают согревающий компресс. При больших размерах гематомы необходим контроль пульса дистальнее места пункции вены.

Меры предосторожности

• Пробирку следует наполнить кровью доверху и несколько раз осторожно перевернуть для смешивания крови с антикоагулянтом.

• Следует бережно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. Эритроцитарные показатели включают: средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) и среднюю эритроцитарную концентрацию гемоглобина (MCHC). MCV, который рассчитывают как отношение гематокрита (объема осажденных эритроцитов) к числу эритроцитов, характеризует средний размер эритроцитов и позволяет выявить уменьшение эритроцитов (микроцитоз), увеличение (макроцитоз) или нормальные размеры эритроцитов (нормоцитоз). MCH, определяемый как отношение уровня Hb к числу эритроцитов, характеризует массу гемоглобина в среднем эритроците. По величине MCHC, которую рассчитывают

как отношение уровня Hb к гематокриту, определяют концентрацию Hb в 100 мл осажденных эритроцитов. С помощью этого показателя возможно дифференцировать нормохромные (нормально окрашенные) эритроциты от гипохромных (более бледно окрашенных). В норме эритроцитарные показатели имеют следующие значения:

- MCV: 84-99 мкм³;

- MCH: 26-32 пг/эритроцит;

- MCHC: 30-36 г/дл. Отклонение от нормы. Снижение MCV и MCHC может указывать на микроцитарные, гипохромные анемии, включающие железодефицитную, пиридоксинзависимую анемию и талассемию. При повышении MCV можно предполагать макроцитарные анемии, включающие мегалобластную, B- или фолиеводефицитную анемии, анемии вследствие наследственного нарушения синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты или ретикулоцитоза. MCV отражает средний объем эритроцита, так что при нормальном значении MCV можно обнаружить эритроциты разного объема, от микродо макроцитов (см. Эритроцитарные показатели при различных анемиях).

Факторы, влияющие на результаты анализа

• Неправильный выбор антикоагулянта или недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови или пункцией вены слишком тонкой иглой.

• Гемоконцентрация вследствие длительного сдавливания жгутом.

• Лейкоцитоз (завышенное количество эритроцитов при подсчете с помощью полуавтоматических или автоматических анализаторов, которое может исказить величину MCV и

MCHC).

• Завышенный уровень Hb искажает значения MCH и MCHC.

• Заболевания, приводящие к агглютинации эритроцитов (заниженное количество эритроцитов).

СКОРОСТЬ ОСЕДАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) отражает степень осаждения эритроцитов в пробе крови за определенный период времени. СОЭ - чувствительный, но неспецифичный показатель, изменяющийся на ранних стадиях заболевания, когда еще отсутствуют изменения других лабораторных показателей или клинические проявления. Повышение СОЭ характерно для многих воспалительных заболеваний; стойкое увеличение СОЭ может свидетельствовать о локальном воспалительном процессе или злокачественной опухоли.

Цель

• Исключить воспалительный процесс или злокачественную опухоль.

• Диагностировать заболевание на доклинической стадии, например туберкулез, заболевания, сопровождающиеся некрозом тканей, диффузные заболевания соединительной ткани.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить состояние эритроцитов.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 4,5-миллилитровую пробирку с ЭДТА или цитратом натрия (следует уточнить, какой антикоагулянт предпочтителен для вашей лаборатории).

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

Меры предосторожности

• При длительном стоянии пробирки СОЭ снижается, поэтому следует проверить, нет ли в пробирке сгустков, и немедленно отправьте пробу в лабо-

раторию. Анализ должен быть сделан в течение 2-4 ч.

• Следует бережно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме СОЭ у мужчин составляет 0-10 мм/ч (СИ: 0-10 мм/ч), у женщин - 0-20 мм/ч (СИ: 0- 20 мм/ч). С возрастом СОЭ постепенно увеличивается. Отклонение от нормы. Повышение СОЭ отмечают при беременности, анемии, остром или хроническом воспалении, туберкулезе, парапротеинемиях (особенно при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема), ревматической лихорадке, ревматоидном артрите и некоторых злокачественных опухолях. Эритроцитоз, серповидно-клеточная анемия, повышенная вязкость крови, сниженный уровень фибриногена или глобулина плазмы ведут к уменьшению СОЭ.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Неправильный выбор антикоагулянта, недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом или несвоевременная отправка крови в лабораторию.

• Использование слишком тонкой иглы для пункции вены.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови или чрезмерным ее перемешиванием.

• Гемоконцентрация вследствие длительного сдавливания руки жгутом.

РЕТИКУЛОЦИТЫ

Ретикулоциты - это безъядерные, незрелые эритроциты, созревание которых происходит в течение 24-48 ч после выхода в периферическую кровь. Они обычно крупнее, чем зрелые

эритроциты. При подсчете ретикулоцитов их количество определяют в процентах от общего количества эритроцитов. Ручной метод позволяет подсчитать количество ретикулоцитов в небольшом объеме крови, поэтому результаты подсчета могут быть неточными и требуют дополнительной оценки количества эритроцитов или гематокрита.

Цель

• Отдифференцировать гипопролиферативные анемии от гиперпролиферативных.

• Оценить кровопотерю, реакцию костного мозга на анемию и эффективность лечения анемии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволит выявить анемию или оценить эффективность ее лечения.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 3- или 4,5-милли- литровую пробирку с ЭДТА.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

• После взятия крови пациент может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

• При отклонении уровня ретикулоцитов от нормы необходимы повторные исследования крови для выявления других изменений крови.

Меры предосторожности

• Следует бережно обращаться с пробой крови.

Референтные значения. Ретикулоциты составляют 0,5-2,5%

(СИ: 0,005-0,025) от общего числа эритроцитов. У здоровых новорожденных количество ретикулоцитов при рождении колеблется от 2 до 6% (СИ: 0,02- 0,06), снижаясь на 1-2-й неделе жизни до уровня ретикулоцитов у взрослых.

Отклонение от нормы. Снижение количества ретикулоцитов указывает на подавление их пролиферации в костном мозге (при гипопластической анемии) или неэффективный эритропоэз (при пернициозной анемии). Повышение количества ретикулоцитов свидетельствует об ответе костного мозга на анемию вследствие гемолиза или кровопотери. Количество ретикулоцитов также может возрастать в результате лечения железодефицитной или пернициозной анемии.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Неправильный выбор антикоагулянта или недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом.

• Длительное сдавливание руки жгутом.

• Прием азатиоприна, хлорамфеникола, дактиномицина или метотрексата (уменьшение количества ретикулоцитов).

• Прием кортикотропина, противомалярийных, жаропонижающих препаратов, фуразолидона (у маленьких детей), леводопы (завышенное количество ретикулоцитов).

• Прием сульфаниламидов (возможны как заниженные, так и завышенные результаты).

• Переливание крови незадолго до исследования.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови и использованием слишком тонкой иглы для ее взятия.

ОСМОТИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ

Осмотическая резистентность характеризует устойчивость эритроцитов к гемолизу при добавлении солевых растворов со снижающейся концентрацией. Чем ниже осмотическая резистентность эритроцитов, тем раньше происходит гемолиз.

Цель

• Диагностировать наследственный сфероцитоз.

• Подтвердить морфологические изменения эритроцитов.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволит уточнить причину анемии.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо

взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 4,5-миллилитровую пробирку с гепарином.

• При образовании гематомы назначают согревающий компресс.

Меры предосторожности

• Этот анализ не относится к стандартному набору исследований, поэтому перед взятием крови необходимо уведомить лабораторию. Референтные лаборатории сообщат вам даты проведения анализа и условия взятия крови, которые вы должны будете соблюдать.

• Следует бережно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. Строят график зависимости показателей осмотической резистентности(процент гемолизированных эритроцитов), определенных с помощью фотометрического метода, от концентрации солевого раствора. По характеру наклона полученной S-образной кри-

вой устанавливают диагноз. Стандартные значения зависят от концентрации раствора. Отклонение от нормы. Повышенная резистентность к гемолизу характерна для талассемии, железодефицитной анемии, серповидно-клеточной анемии и заболеваний красной крови, при которых обнаруживают мишеневидные эритроциты. Высокую осмотическую резистентность также отмечают после спленэктомии. Низкую осмотическую резистентность (повышенную склонность к гемолизу) выявляют при наследственном сфероцитозе, при сфероцитозе, связанном с аутоиммунной гемолитической анемией, тяжелых ожогах или отравлении химическими веществами, а также при гемолитической болезни новорожденных (фетальный эритробластоз). Факторы, влияющие на результат исследования

• Неправильный выбор антикоагулянта, недостаточное наполнение пробирки кровью или неудовлетворительное смешивание крови с антикоагулянтом.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Присутствие в пробе микроорганизмов, вызывающих гемолиз.

• Заболевания, при которых снижено число эритроцитов для анализа (например, тяжелая анемия).

• Переливание крови незадолго до исследования.

ГЕМОГЛОБИН

ОБЩИЙ ГЕМОГЛОБИН

Общий гемоглобин (Hb) - это количество гемоглобина в 1 децилит-

ре (дл или 100 мл) цельной крови. Определение общего Hb обычно является составной частью общего анализа крови. Концентрация

Hb тесно коррелирует с числом эритроцитов и влияет на величину отношения Hb/число эритроцитов (т.е. на MCH и MCHC).

Цель

• Оценить тяжесть анемии или эритроцитоза, а также эффективность лечения этих состояний.

• Рассчитать MCH и MCHC.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволит выявить анемию или эритроцитоз, а также оценить эффективность лечения этих состояний.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• У взрослых и детей старшего возраста после пункции вены набирают кровь в 3- или 4,5- миллилитровую пробирку с

ЭДТА.

• У детей младшего возраста берут кровь из пальца или пятки в маленькую пробирку с ЭДТА.

• При образовании гематомы назначают компресс. При больших размерах гематомы необходим контроль пульса дистальнее места пункции вены.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

Меры предосторожности

• Следует бережно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. Концентрация гемоглобина зависит от способа взятия крови, возраста и пола пациента:

• при рождении: 17-22 г/дл (СИ: 170-220 г/л );

• в возрасте 1 нед: 15-20 г/дл (СИ: 150-200 г/л );

• в возрасте 1 мес: 11-15 г/дл (СИ: 110-150 г/л );

• у детей старше 1 мес: 11-13 г/дл (СИ: 110-130 г/л );

• у взрослых мужчин: 14-17,4 г/дл (СИ: 140-174 г/л );

• у пожилых мужчин: 12,4-14,9 г/дл (СИ: 124-149 г/л );

• у взрослых женщин: 12-16 г/дл (СИ: 120-160 г/л );

• у пожилых женщин: 11,7-13,8 г/дл (СИ: 117-138 г/л ).

У жителей высокогорья и у людей, выполняющих тяжелую физическую работу, концентрация гемоглобина повышена. Отклонение от нормы. Снижение уровня гемоглобина может указывать на анемию, недавнюю кровопотерю или задержку жидкости в организме, приводящую к гемодилюции.

Повышение концентрации гемоглобина может свидетельствовать о гемоконцентрации вследствие эритроцитоза или дегидратации.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Неправильный выбор антикоагулянта или недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Гемоконцентрация в результате длительного сдавливания руки жгутом.

• Высокий лейкоцитоз, липемия или повышенная резистентность эритроцитов к гемолизу (завышенный уровень гемоглобина).

ФЕТАЛЬНЫЙ ГЕМОГЛОБИН

Фетальный гемоглобин (Hb F) - это нормальный гемоглобин, образующийся в эритроцитах плода и, в небольшом количестве, у детей младшего возраста. Он составляет 50-90% гемоглобина новорожденного; остальная часть представлена HbA₁ и HbA₂, т.е. «взрослыми» формами гемоглобина.

В норме выработка HbF прекращается в течение первых лет жизни, его заменяет «взрослый» Hb. Если такая смена не происходит и после 6 мес HbF составляет более 5% общего гемоглобина, это может свидетельствовать о заболевании, в частности о талассемии.

Цель - диагностика талассемии. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит диагностировать талассемию.

• Следует сообщить пациенту, что процедура взятия крови потребует не более 3 мин.

• Необходимо предупредить его о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута и пункции вены.

• При исследовании ребенка необходимо объяснить ему или его родителям (если ребенок

маленький), что у него возьмут небольшое количество крови из пальца или мочки уха.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 4,5-миллилитро- вую пробирку с ЭДТА.

• У детей младшего возраста берут капиллярную кровь.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

Меры предосторожности

• Следует бережно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме количество фетального гемоглобина составляет:

• в возрасте 0-30 дней: 60-90%

(СИ: 0,60-0,90);

• в возрасте 1-23 мес: 2% (СИ:

0,02);

• с 24 мес: 0-2% (СИ: 0-0,02).

Отклонение от нормы

При большой β-талассемии фетальный Hb может составлять 30% и более общего Hb. Небольшое повышение концентрации HbF отмечают при различных заболеваниях крови, в том числе при апластической анемии, у гомозиготных больных серповидно-клеточной анемией или при миелопролиферативных заболеваниях. Повышение концентрации HbF до 5% характерно для нормальной беременности.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Исследование крови более чем через 2-3 ч после ее взятия (возможен завышенный результат).

ЭЛЕКТРОФОРЕЗ ГЕМОГЛОБИНА

Электрофорез Hb - это, вероятно, наиболее ценный лабораторный метод для разделения и количественного определения нормальных и аномальных гемоглобинов.

При электрофорезе происходит разделение различных типов Hb, которые образуют ряд прокрашенных полосок в электрофоретической среде. Результат сравнивают с электрофореграммой здоровых исследуемых. Определение HbA, A₂, S и C относится к стандартным анализам; для определения более широкого спектра гемоглобинов может потребоваться изменение среды для электрофореза или ее pH. Цель

• Определить количество HbA и выявить аномальные формы Hb.

• Диагностировать талассемию. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет определить различные фракции Hb.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• При исследовании ребенка необходимо объяснить ему или его родителям (если ребенок маленький), что у него возьмут небольшое количество крови из пальца.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 3- или 4,5-милли- литровую пробирку с ЭДТА.

• У детей младшего возраста берут капиллярную кровь.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

Меры предосторожности

• Не следует энергично встряхивать пробирку.

Референтные значения. У взрослых HbA составляет 95% (СИ:

0,95) общего Hb; HbA₂ - от 1,5 до 3% (СИ: 0,015-0,030); HbF -

менее 2% (СИ: менее 0,02).

У здоровых новорожденных HbF достигает 50% общего Hb. В норме HbS и HbC отсутствуют. Отклонение от нормы. Электрофорез Hb позволяет определить различные типы Hb. Наличие некоторых типов Hb свидетельствует о гемолитической анемии. В приведенной ниже таблице представлены возможные результаты анализа и состояния, для которых они характерны (см. Типы гемоглобина и характер их распределения при электрофорезе).

Факторы, влияющие на результат исследования

• Недостаточное наполнение пробирки, неправильный выбор антикоагулянта или недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Переливание крови в течение последних 4 мес.

Типы гемоглобина и характер их распределения при электрофорезе

СЕРПОВИДНЫЕ КЛЕТКИ

Исследование на серповидные клетки, также называемое исследованием на HbS, используют для выявления серповидных клеток, т.е. деформированных, ригидных эритроцитов, способных создавать препятствие кровотоку. Серповидные клетки (гетерозиготная гемоглобинопатия S) обычно обнаруживают только у негров: 0,2% негров, родившихся в Соединенных Штатах Америки, страдают серповидно-клеточной анемией. Тест на серповидные клетки имеет важное значение как метод скрининга, однако он может да-

вать неправильные результаты. Поэтому при подозрении на серповидно-клеточную анемию для подтверждения диагноза необходим электрофорез Hb. Цель - выявить серповидные клетки и диагностировать серповидно-клеточную анемию. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет диагностировать серповидно-клеточную анемию.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• При исследовании ребенка необходимо объяснить ему или его родителям (если ребенок маленький), что у него возьмут небольшое количество крови из пальца или мочки уха.

• Следует выяснить, не переливалась ли пациенту кровь в последние 3 мес.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 3- или 4,5-милли- литровую пробирку с ЭДТА.

• У детей младшего возраста берут капиллярную кровь.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

Меры предосторожности

• Не следует энергично встряхивать пробирку с кровью.

Референтные значения. Это исследование дает положительный или отрицательный результат. Отрицательный результат указывает на отсутствие HbS. Отклонение от нормы. Положительный результат может свидетельствовать о наличии серповидных клеток, однако для подтверждения этого необходим электрофорез Hb. Иногда серповидные клетки образуются

при отсутствии HbS и бывают обусловлены наличием других аномальных Hb. Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови или взятием крови слишком тонкой иглой.

• Концентрация Hb менее 10%, повышение уровня HbS у детей младше 6 мес или переливание крови в течение последних 3 мес (возможен ложноотрицательный результат).

НЕСТАБИЛЬНЫЙ

ГЕМОГЛОБИН

Нестабильный гемоглобин (Hb) - это редкая врожденная аномалия, обусловленная заменой аминокислоты в структуре гемоглобина. Hb называютнестабильным в связи с легкостью выпадения в осадок. У больных с нестабильным Hb возможно образование телец Гейнца - небольших включений, которые накапливаются на мембране эритроцитов. Тельца Гейнца обычно удаляются при прохождении крови через селезенку или печень, тем не менее они могут вызывать умеренный или выраженный гемолиз. Для выявления нестабильного Hb используют осадочные пробы (проба с нагреванием или проба с изопропанолом).

Цель - выявление нестабильного Hb.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить в крови аномальный Hb.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 3- или 4,5-миллилит- ровую пробирку с ЭДТА.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

• После взятия крови пациент может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• Не следует энергично встряхивать пробирку с кровью во избежание гемолиза.

Референтные значения. При отсутствии в крови нестабильного Hb проба с нагреванием бывает отрицательной, проба с изопропанолом подтверждает стабильность Hb. Отклонение от нормы. Положительный результат пробы с

нагреванием или выпадение в осадок при растворении в изопропаноле, особенно при появлении гемолиза, с высокой вероятностью указывает на наличие нестабильного Hb.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемоконцентрация вследствие длительного сдавления руки жгутом.

• Гемолиз в результате неосторожного обращения с пробой или взятия крови слишком тонкой иглой.

• Гемолиз вследствие приема противомалярийных препаратов, фуразолидона (у детей младшего возраста), нитрофурантоина, фенацетина, прокарбазина, сульфаниламидов (обе пробы могут дать ложноположительный результат).

• Высокий уровень HbF (проба с изопропанолом может дать ложноположительный результат).

• Переливание крови незадолго до исследования.

ТЕЛЬЦА ГЕЙНЦА

Тельца Гейнца - это накапливающиеся на мембране эритроцита частицы нерастворимого Hb, выпавшего в осадок из цитоплазмы. Несмотря на то что тельца Гейнца удаляются из эритроцитов в селезенке, они нередко служат причиной гемолитической анемии. Тельца Гейнца можно обнаружить в цельной крови при помощи фазово-контрастной микроскопии или суправитальной

окраски; если они не образуются спонтанно, можно вызвать их формирование путем добавления к пробе различных окислителей. Цель - установление причин гемолитической анемии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит выявить причину анемии.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 3- или 4,5-миллилит- ровую пробирку с ЭДТА.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

• После взятия крови больной может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• Пробирку следует наполнить кровью доверху.

• Пробирку несколько раз осторожно переворачивают для смешивания крови с антикоагулянтом.

Референтные значения. Отрицательный результат исследования означает, что тельца Гейнца отсутствуют. Отклонение от нормы. Обнаружение телец Гейнца, т.е. положительный результат исследования, может свидетельствовать о наследственной ферментопатии эритроцитов, наличии нестабильного Hb, талассемии или повреждении эритроцитов вследствие приема ряда лекарственных препаратов. Тельца Гейнца могут выявляться после спленэктомии.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Недостаточное наполнение пробирки, неправильный выбор антикоагулянта, недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом или поздняя отправка крови в лабораторию.

• Прием противомалярийных препаратов, фуразолидона (у детей младшего возраста), нитрофурантоина, фенацетина, прокарбазина, сульфаниламидов (возможен ложноположительный результат).

• Переливание крови незадолго до исследования.

ЖЕЛЕЗО И ОБЩАЯ ЖЕЛЕЗОСВЯЗЫВАЮЩАЯ

СПОСОБНОСТЬ ПЛАЗМЫ

Железо необходимо для образования и нормального функционирования гемоглобина и множества других соединений, содержащих гем или не содержащих его. После всасывания в кишечнике железо используется в организме для синтеза веществ, депонирования и транспорта. В норме по утрам концентрация железа в сыворотке максимальна, в течение дня она постепенно

снижается, поэтому пробы крови для исследования необходимо брать утром.

Определение уровня железа подразумевает измерение количества железа, связанного с трансферрином плазмы крови. Общая железосвязывающая способность (ОЖС) характеризует количество железа, которое бы появилось в плазме в случае полного насыщения трансферрина железом. Значение сывороточного железа и ОЖС для диагностики повышается при одновременном определения уровня ферритина; тем не менее даже совокупность этих анализов может неточно характеризовать содержание желе-

за в организме, не отражая количество мобилизуемого железа или железа, входящего в состав миоглобина. Более точную информацию дают биопсия костного мозга или печени, а также исследование всасывания и выделения железа.

Цель

• Оценить общие запасы железа.

• Диагностировать гемохроматоз.

• Отдифференцировать железодефицитную анемию от анемии при хронических заболеваниях (сведения о других методах дифференциальной диагностики анемий см. Метод окраски сидероцитов).

• Оценить состояние питания.

Метод окраски сидероцитов. Сидероциты - это эритроциты, содержащие частицы железа, не входящего в состав гемоглобина (сидероцитные гранулы). Сидероцитные гранулы, образующиеся в нормобластах и ретикулоцитах в процессе синтеза гемоглобина, обнаруживают у здоровых новорожденных. Однако большая часть таких гранул удаляется селезенкой, и они быстро исчезают с возрастом.

У взрослых повышение уровня сидероцитов обычно указывает на нарушение эритропоэза вследствие врожденной сфероцитарной анемии, хронических гемолитических анемий (например, талассемии), пернициозной анемии, гемохроматоза, токсических воздействий (например, свинцовой интоксикации), инфекции или тяжелых ожогов. Увеличение числа сидероцитов также возможно после спленэктомии, так как в норме сидероцитные гранулы удаляются в селезенке.

Проведение исследования. Окраска на сидероциты позволяет определить количество сидероцитов в крови. После пункции вены кровь набирают в 3- или 4,5-миллилитровую пробирку с ЭДТА (у детей кровь берут с помощью микротейнера или пипетки) с последующей окраской на стекле.

При окраске сидероцитные гранулы выявляют в виде пурпурно-синих пятнышек по периферии зрелого эритроцита. Число клеток с такими гранулами подсчитывают в процентах от общего количества эритроцитов. Полученные данные используют для дифференциальной диагностики анемий и гемохроматоза, а также при подозрении на интоксикацию. Оценка результатов. Небольшое повышение количества сидероцитов отмечают у здоровых новорожденных. На 7-10-й день жизни число сидероцитов снижается до нормального для взрослых уровня 0,5% (СИ: 0,005) общего числа эритроцитов. У больных пернициозной анемией уровень сидероцитов достигает 8-14% (СИ: 0,08- 0,14); при хронической гемолитической анемии - 20-100% (СИ:

0,20-1,00); при свинцовой интоксикации - 10-30% (СИ: 0,10-0,30); при гемохроматозе 3-7% (СИ: 0,03-0,07). Высокий уровень сидероцитов указывает на необходимость дальнейшего обследования (включая исследование костного мозга) для определения причин нарушений эритропоэза.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить запасы железа в организме.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 4,5-миллилитровую пробирку с прокоагулянтом.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

• После взятия крови пациент может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• Необходимо бережное обращение с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови следует отправить в лабораторию сразу после взятия.

Референтные значения. В норме уровень железа сыворотки крови и ОЖС составляют:

• Железо сыворотки:

- у мужчин: 60-170 мкг/дл (СИ: 10,7-30,4 мкмоль/л);

- у женщин: 50-130 мкг/дл (СИ: 9-23,3 мкмоль/л).

• ОЖСС:

- у мужчин и женщин: 300- 360 мкг/дл (СИ: 54-64

мкмоль/л).

• Процент насыщения железом гемоглобина:

- у мужчин и женщин: 20-50

(СИ: 0,20-0,50).

Отклонение от нормы. При дефиците железа уровень железа в сыворотке и насыщение железом гемоглобина (в %) снижены, ОЖС повышена. При хроническом воспалительном процессе (например, при ревматоидном артрите) уровень железа в сыворотке крови может снижаться при нормальных запасах железа в организме, однако ОЖС не изменяется или даже снижается для обеспечения нормального насыщения железом гемоглобина. При перегрузке железом его уровень в сыворотке крови может изменяться уже на поздних стадиях, обычно уровень железа увеличивается, а ОЖС остается неизменной, в результате насыщение железом гемоглобина повышается.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови или поздней ее доставкой в лабораторию.

• Хлорамфеникол, пероральные контрацептивы (возможен ложноположительный результат).

• АКТГ (возможен ложноотрицательный результат).

• Препараты железа (возможен ложноположительный результат для сывороточного железа и ложноотрицательный -

для ОЖСС).

ФЕРРИТИН

Ферритин - это белок, с которым связаны основные запасы железа в организме. Лишь небольшое количество ферритина поступает в кровь. В норме уровень ферритина в сыворотке крови непосредственно зависит от запасов железа. Для точного определения ферритина используют радиоиммунологический анализ. Цель

• Диагностировать дефицит или избыток железа в организме.

• Оценить запасы железа.

• Отдифференцировать дефицит железа (запас железа в организме снижен) от хронического воспалительного процесса (запас железа в организме в пределах нормы).

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить запасы железа в организме.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Следует уточнить, проводилось ли пациенту переливание крови в течение последних 4 мес.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в пустую 10-миллилит- ровую пробирку.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

Референтные значения. В норме уровень ферритина зависит от возраста и составляет:

• новорожденные: 25-200 нг/мл

(СИ: 25-200 мкг/л );

• 1 мес: 200-600 нг/мл (СИ: 200- 600 мкг/л);

• 2-5 мес: 50-200 нг/мл (СИ:

50-200 мкг/л);

• 6 мес-15 лет: 7-140 нг/мл (СИ:

7-140 мкг/л);

• взрослые мужчины: 20-300

нг/мл (СИ: 20-300 мкг/л);

• взрослые женщины: 20-120

нг/мл (СИ: 20-120 мкг/л).

Отклонение от нормы. Повышение уровня ферритина может указывать на острое или хроническое заболевание печени, перегрузку железом, лейкоз, острую или хроническую инфекцию или воспалительный процесс, лимфогранулематоз, хроническую гемолитическую анемию. При этих заболеваниях запасы железа в костном мозге могут быть нормальными или повышенными. При хронических заболеваниях почек уровень ферритина сыворотки крови обычно в норме или повышен.

Низкий уровень ферритина свидетельствует о хроническом дефиците железа.

Факторы, влияющие на результат исследования. Переливание крови незадолго до исследования (возможно завышение результата).

МЕТГЕМОГЛОБИН

Метгемоглобин (MetHb, HbM) - это вариант гемоглобина (Hb), который образуется при окислении гема деоксигенированного Hb (т.е. при переходе двухвалентного железа в трехвалентное). В результате гем утрачивает способность связываться с кислородом и транспортировать кислород в ткани, что приводит к развитию цианоза.

Цель

• Диагностировать приобретенную метгемоглобинемию, обусловленную радиоактивным облучением, воздействием токсичных веществ или лекарственных препаратов.

• Диагностировать врожденную метгемоглобинемию.

Подготовка

• Следует выяснить, нет ли в анамнезе пациента заболеваний крови, в частности гемоглобинопатии, не было ли контакта с нитритами или лекарственными препаратами, содержащими нитриты.

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит выявить в крови аномальный Hb.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 4,5-миллилитро- вую пробирку с гепарином.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

Меры предосторожности

• Пробирку следует наполнить кровью доверху и несколько раз осторожно перевернуть.

• Не следует энергично встряхивать пробирку с кровью во избежание гемолиза.

• Пробирку следует охладить и немедленно отправить в лабораторию.

Референтные значения. В норме уровень MetHb составляет 0-1,5% (СИ: 0-0,015 ) общего уровня Hb. Отклонение от нормы. Повышение концентрации MetHb может свидетельствовать о приобретенной или врожденной метгемоглобинемии либо отравлении угарным газом, а также о приеме определенных препаратов или контакте с рядом веществ. Снижение уровня MetHb возможно при панкреатите. Факторы, влияющие на результат исследования

• Ацетанилид, анилиновые красители, нитроглицерин, бензокаин, хлораты, лидокаин, нитраты, фенацетин, сульфаниламиды, радиоактивное излучение, примахин или резорцинол могут вызывать повышение уровня

MetHb.

• Повышение уровня MetHb у детей при грудном вскармливании может быть обусловлено неорганическими нитратами за счет их перехода в нитриты.

ЛЕЙКОЦИТЫ

КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ

Определение количества лейкоцитов является частью общего анализа крови. При этом подсчитывают количество лейкоцитов в микролитре (мкл, или мм³) цельной крови.

В течение 1 сут количество лейкоцитов может изменяться на 2000 клеток/мкл (СИ: 2-10⁹/л) вследствие значительной физической нагрузки, стресса или пищеварения. Выраженное уменьшение или увеличение количества лейкоцитов также отмечают при ряде заболеваний, однако эти изменения имеют значение для диагностики только в сочетании с определением формулы крови и клинической картиной.

Цель

• Диагностировать инфекционное заболевание или воспалительный процесс.

• Выяснить необходимость дополнительных исследований (например, исследование формулы крови или пунктата костного мозга).

• Оценить реакцию на лучевую или химиотерапию.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет диагностировать инфекцию или воспалительный процесс.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Пациент должен воздержаться от тяжелой физической нагрузки в течение 24 ч до ис-

следования, а также от еды перед исследованием.

• Пациенту, которому проводится лечение по поводу инфекции, рекомендуют повторить исследование для оценки эффекта терапии.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 3- или 4,5-милли- литровую пробирку с ЭДТА.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

• После взятия крови больной может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить, и вернуться к обычному для него режиму питания и физической активности.

• При тяжелой лейкопении сопротивляемость больных инфекции снижена или отсутствует. Такие больные нуждаются в изоляции.

Меры предосторожности

• Пробирку следует наполнить кровью доверху.

• Следует несколько раз осторожно перевернуть пробирку для смешивания крови с антикоагулянтом.

Референтные значения. Количество лейкоцитов колеблется от 4000 до 10 000 в 1 мкл (СИ: 4-10*10⁹/ л). Отклонение от нормы. Повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) нередко указывает на инфекцию, например абсцесс, ме-

нингит, аппендицит или тонзиллит. Высокий уровень лейкоцитов также отмечают при лейкозах или некрозе тканей вследствие ожогов, инфаркта миокарда или гангрены. Снижение количества лейкоцитов (лейкопения) свидетельствует об угнетении функции костного мозга вследствие вирусной инфекции или токсического воздействия, например при лечении противоопухолевыми препаратами, а также в результате поступления в организм ртути и иных тяжелых металлов, контакта с производными бензола или соединениями мышьяка. Лейкопения также характерна для гриппа, брюшного тифа, кори, вирусного гепатита, мононуклеоза и краснухи.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Физическая нагрузка, стресс или прием пищи.

• Большинство противоопухолевых препаратов; противомикробные препараты, например метронидазол и флуцитозин; противосудорожные средства, в частности производные фенитоина; антагонисты тиреоидных гормонов; нестероидные противовоспалительные препараты, например индометацин, снижают количество лейкоцитов.

ФОРМУЛА КРОВИ

При определении формулы крови оценивают соотношение разных типов лейкоцитов и их морфологию; это исследование дает более точную информацию об иммунной системе пациента, чем определение только количества лейкоцитов. Всего выделяют 5 основных типов лейкоцитов - нейтрофилы,

эозинофилы, базофилы, лимфоциты и моноциты. При расчете формулы крови определяют процентное содержание лейкоцитов каждого типа. Формула крови отражает относительное количество каждого типа лейкоцитов в крови. Для определения абсолютного количества лейкоцитов каждого типа умножают их процентное содержание на общее количество лейкоцитов. Повышение содержания отдельных типов лейкоцитов отмечают при различных аллергических заболеваниях или как реакцию на паразитарную инвазию. Иногда количество эозинофилов определяют у пациентов в качестве контроля за динамикой исходно повышенного или пониженного количества эозинофилов.

Цель

• Оценить состояние иммунитета.

• Диагностика и дифференциальная диагностика лейкозов.

• Определить стадию и тяжесть инфекционного заболевания.

• Диагностика аллергических реакций и паразитарных инвазий и оценка их тяжести (количество эозинофилов).

• Дифференциальная диагностика вирусных и бактериальных инфекций.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить состояние иммунитета.

• Следует предупредить пациента, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациент должен воздержаться от значительной физической

нагрузки в течение 24 ч до исследования; ограничения в приеме пищи и питье отсутствуют.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 3- или 4,5-милли- литровую пробирку с ЭДТА.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

Меры предосторожности

• Пробирку следует наполнить кровью доверху.

• Следует несколько раз осторожно перевернуть пробирку для смешивания крови с антикоагулянтом. Энергичное встряхивание пробирки может вызвать гемолиз. Референтные значения. Нормальные показатели формулы крови у взрослых и детей см. ниже - Интерпретация формулы крови. Для правильной постановки диагноза формулу крови оценивают с учетом общего количества лейкоцитов. Отклонение от нормы. Изменения формулы крови характерны для целого ряда заболеваний и состояний (см. ниже - Изменение количества лейкоцитов при различных заболеваниях).

Интерпретация формулы крови

При определении формулы крови рассчитывают содержание каждого типа лейкоцитов в процентах от общего их количества (относительные показатели). Для расчета абсолютного количества процентное содержание клеток каждого типа умножают на общее число лейкоцитов. Для правильной постановки диагноза необходима оценка и относительных, и абсолютных показателей.

Рассмотрим в качестве примера больного, у которого общее количество лейкоцитов составляет 6000 в 1 мкл (СИ: 6*10⁹/л), в формуле крови нейтрофилы составляют 30% (СИ: 0,3), а лимфоциты - 70% (СИ: 0,7). При высоком относительном количестве лимфоцитов (лимфоцитоз) их абсолютное количество, рассчитанное путем умножения этого показателя на общее число лейкоцитов (6000*70% = 4200 лимфоцитов/мкл (СИ: 6*10⁹/ л*0,7 = 4,2*10⁹/л лимфоцитов), не выходит за границы нормы. Однако у этого пациента снижено количество нейтрофилов (30% или СИ: 0,3 ); умножив этот показатель на общее количество лейкоцитов (6000*30% = 1800 нейтрофилов/мкл или СИ: 6*10⁹/л-0,30=1,8*10⁹/л нейтрофилов), получим сниженное абсолютное количество нейтрофилов, которое может указывать на угнетение функции костного мозга. Приводим содержание различных типов лейкоцитов в норме:

нейтрофилы: 54-75% (СИ: 0,54-0,75);

эозинофилы: 1-4% (СИ:0,01-0,04);

базофилы: 0-1% (СИ: 0-0,01); моноциты: 2-8% (СИ: 0,02-0,08); лимфоциты: 25-40% (СИ: 0,25-0,40).

Изменения количества лейкоцитов при различных заболеваниях

Формула крови имеет важное значение для диагностики, так как при ряде заболеваний отмечают изменение количества лейкоцитов только одного типа. Ниже перечислены все типы лейкоцитов, а также возможные причины изменения их количества.

Окончание таблицы

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз вследствие неосторожного обращения с пробами крови.

• Метисергид, дезипрамин (увеличивают или уменьшают количество эозинофилов), индометацин, прокаинамид (снижают

количество эозинофилов), противосудорожные препараты, капреомицин, цефалоспорины, D-пеницилламин, соединения золота, изониазид, налидиксовая кислота, новобиоцин, парааминосалициловая кислота, паромомицин, пенициллины, фенотиазины, рифампин, стрептомицин, сульфаниламиды и тетрациклины (повышают количество эозинофилов, так как вызывают аллергическую реакцию).

АКТИВНОСТЬ ТРОМБОЦИТОВ

ВРЕМЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Время кровотечения оценивают по продолжительности кровотечения после повреждения кожи определенной глубины. Время кровотечения можно измерить тремя способами: методом шаб-

лона, по Айви или по Дьюку. Чаще всего используют метод шаблона; он наиболее точный, так как при этом методе размер повреждения стандартизован. Время кровотечения зависит от эластичности сосудистой стенки, а также от числа и фун-

кциональной активности тромбоцитов.

Время кровотечения обычно оценивают, если у пациента или членов его семьи были нарушения гемостаза. Однако это исследование в сочетании с подсчетом тромбоцитов целесообразно проводить как часть предоперационного обследования. Оценка времени кровотечения показана больным с количеством тромбоцитов менее 75 000 в 1 мкл (СИ: 75*10⁹/л). Цель

• Оценить первичный гемостаз в целом (реакцию тромбоцитов на повреждение и способность к вазоконстрикции).

• Диагностировать врожденные и приобретенные нарушения функции тромбоцитов.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет определить время, необходимое для образования тромба и остановки кровотечения.

• Пациенту необходимо сообщить, кто и когда будет брать кровь.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Следует предупредить пациента о возможных неприятных ощущениях во время наложения манжетки тонометра, надрезе кожи и обработки антисептиком. Также необходимо сообщить, что от уколов или надрезов (в зависимости от используемого метода) могут остаться тонкие, практически незаметные рубчики.

Процедура и последующий уход

• Метод шаблона: наложенную на плечо манжетку тонометра раздувают при давлении 40 мм рт.ст. На предплечье выбирают область, где отсутствуют подкожные вены, обрабатывают кожу антисептиком и дают ей подсохнуть. По ходу предплечья прикладывают соответствующий шаблон и скальпелем делают два надреза длиной 9 мм и глубиной 1 мм. Засекают время. Не касаясь надрезов, осторожно промакивают кровь фильтровальной бумагой каждые 30 с до остановки кровотечения в обеих ранках. Рассчитывают среднее время по двум надрезам.

• Метод Айви: накладывают манжетку и обрабатывают выбранную область кожи. Затем делают три неглубоких укола одноразовым скальпелем. Засекают время. Стараясь не касаться ранок, промакивают кровь фильтровальной бумагой каждые 30 с до остановки кровотечения. Рассчитывают среднее время кровотечения по трем ранкам.

• Метод Дьюка: плечо пациента укрывают полотенцем. Обрабатывают мочку уха и ждут, пока кожа высохнет. Одноразовым скальпелем делают укол глубиной 2-4 мм. Засекают время. Стараясь не касаться уха, промакивают кровь фильтровальной бумагой каждые 30 с до остановки кровотечения. Фиксируют время кровотечения.

• У пациентов с повышенной кровоточивостью (гемофилия) на место надрезов накладывают давящую повязку на 24-48 ч для профилактики кровотечения. Неоднократно проверяют состояние исследуемой об-

ласти кожи; для уменьшения размеров рубца стараются совместить края надрезов.

• У прочих пациентов достаточно наложить на повреждение марлевый тампон и фиксировать его пластырем.

• После взятия крови пациент может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• Необходимо, чтобы давление в манжетке составляло 40 мм рт.ст. на протяжении всего исследования.

• В случае продолжающегося кровотечения через 15 мин исследование прекращают.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

Референтные значения. В норме время кровотечения составляет 3-6 мин (СИ: 3-6 мин) при использовании метода шаблона; 3-6 мин при оценке по Айви (СИ: 3-6 мин); 1-3 мин (СИ: 1- 3 мин) при оценке по Дьюку. Отклонение от нормы. Увеличение времени кровотечения указывает на возможность заболеваний, для которых характерна тромбоцитопения, в том числе лимфогранулематоза, острого лейкоза, ДВС-синдрома, гемолитической болезни новорожденных, пурпура Шенлейна-Геноха, далеко зашедшего заболевания печени (например, цирроза) или тяжелого дефицита факторов I, II, V, VII, VIII, IX и XI. Увеличение времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов позволяет предположить нарушение функции тромбоцитов (тромбастения, тромбоцитопатия) и требует дальнейших исследований, в том числе оценки ретракции сгустка, потребления

протромбина и агрегации тромбоцитов.

Факторы, влияющие на результат исследования. Время кровотечения может увеличиваться при приеме сульфаниламидов, тиазидных диуретиков, противоопухолевых препаратов, антикоагулянтов, витамина Е, аспирина и содержащих аспирин препаратов, а также некоторых ненаркотических анальгетиков.

КОЛИЧЕСТВО ТРОМБОЦИТОВ

Тромбоциты - это самые мелкие форменные элементы крови. Они обеспечивают свертывание крови и образование тромба при повреждении сосудов. Определение количества тромбоцитов также позволяет ориентировочно оценить их функцию. При этом чрезвычайно важна точность подсчета тромбоцитов.

Цель

• Оценка образования тромбоцитов.

• Определение влияния лучевой или химиотерапии на образование тромбоцитов.

• Диагностика значительного тромбоцитоза или тромбоцитопении и динамическое наблюдение за больными.

• Подтверждение результатов визуальной оценки количества и морфологии тромбоцитов при исследовании окрашенного мазка крови.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить свертывание крови.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 3- или 4,5-милли- литровую пробирку с ЭДТА.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

Меры предосторожности

• Во избежание гемолиза следует осторожно пунктировать вену и бережно обращаться с пробой крови.

• Пробирку следует наполнить кровью доверху и несколько раз осторожно перевернуть ее.

Референтные значения. В норме количество тромбоцитов составляет 140 000-400 000 в 1 мкл (СИ: 140-400*10⁹/л) у взрослых и 150 000-450 000 в 1 мкл (СИ: 150-450*10⁹/л) у детей. Отклонение от нормы. Снижение количества тромбоцитов (тромбоцитопения) встречается при аплазии или гипоплазии костного мозга; инфильтративном поражении костного мозга, например при лейкозе или генерализованной инфекции; гипоплазии мегакариоцитов; неэффективном тромбопоэзе в результате дефицита витамина В₁₂ или фолиевой кислоты; депонировании тромбоци-

тов в увеличенной селезенке; повышенном разрушении тромбоцитов, вызванном лекарственными препаратами или иммунными нарушениями; ДВС-синдроме; синдроме Бернара-Сулье или механическом повреждении тромбоцитов.

Увеличение количества тромбоцитов (тромбоцитоз) возможно вследствие кровопотери, инфекционных заболеваний, железодефицитной анемии, в послеоперационном периоде, при беременности, спленэктомии или воспалительных процессах. При этом после выздоровления количество тромбоцитов возвращается к норме. Стабильно повышенное количество тромбоцитов характерно для первичной тромбоцитемии, миелофиброза с миелоидной метаплазией, истинной полицитемии и хронического миелолейкоза.

Изменение количества тромбоцитов обычно требует дальнейших исследований, в том числе общего анализа крови, пункции костного мозга, прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса) и электрофореза белков сыворотки крови.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Неправильный выбор антикоагулянта или недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови или травматичной пункцией вены.

• Гепарин (снижает количество тромбоцитов).

• Возможно снижение при приеме ацетазоламида, ацетогексамида, противоопухолевых препаратов, бромфенирамина малеата, карбамазепина, хлорамфеникола, этакриновой кис-

лоты, фуросемида, солей золота, гидроксихлорохина, индометацина, изониазида, мефенитоина, мефенамовой кислоты, метазоламида, метимазола, метилдопы, перорального диазоксида, оксифенбутазона, пеницилламина, пенициллина, фенилбутазона, фенитоина, пириметамина, хинидина сульфата, хинина, салицилатов, стрептомицина, сульфаниламидов, тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, трициклических антидепрессантов.

• Пребывание в условиях высокогорья, а также при стабильно низкой температуре окружающей среды, значительная физическая или психоэмоциональная нагрузка вызывают увеличение количества тромбоцитов.

ПОВЫШЕННАЯ ХРУПКОСТЬ КАПИЛЛЯРОВ

Исследование хрупкости капилляров также называют жгутовой пробой, или пробой Румпеля-Лееде. Это неспецифический метод выявления склонности к кровотечению. Пробу проводят путем наложения манжетки тонометра на плечо пациента.

Цель

• Оценить устойчивость капиллярной стенки.

• Выявить тромбоцитопению.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит выявить повышенную склонность к кровотечению.

• Необходимо сообщить пациенту, кто и когда будет брать у него кровь.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

Процедура и последующий уход

• Во избежание искажения результатов исследование следует проводить при нормальной температуре кожи пациента и окружающей среды.

• На предплечье пациента выбирают и очерчивают область размером 5 см. Желательно, чтобы в этой зоне не было петехий. При наличии петехий следует подсчитать их количество до начала теста.

• На руку накладывают манжетку тонометра, раздувают ее так, чтобы давление в ней составило среднюю величину между систолическим и диастолическим давлением пациента. Через 5 мин манжетку снимают.

• Считают количество петехий, появившихся в выбранной 5- сантиметровой зоне.

• Результат записывают.

• Рекомендуют пациенту несколько раз сжать и разжать кулак для восстановления кровотока в предплечье.

Меры предосторожности

• Не следует повторять этот тест на одной и той же руке в течение 1 нед.

• Проба противопоказана больным с ДВС-синдромом или другими геморрагическими синдромами, а также при большом количестве петехий на коже.

Референтные значения. В норме перед пробой можно обнаружить отдельные петехии. При образовании менее 10 петехий на предплечье через 5 мин (СИ: 5 мин) проба считается отрицательной (норма). При образовании более 10 петехий проба считается положительной. Для оценки результатов пробы так-

же можно использовать следующую шкалу:

Отклонение от нормы. Положительный результат (более 10 петехий или от 2+ до 4+ баллов) указывает на повышенную хрупкость капиллярной стенки (сосудистая пурпура) или дефект тромбоцитов. Это возможно при тромбоцитопении, тромбастении, старческой пурпуре, цинге, ДВС-синдроме, болезни фон Виллебранда, дефиците витамина К, диспротеинемии, истинной полицитемии, а также при тяжелом дефиците фактора VII, фибриногена или протромбина. Повышенную хрупкость капилляров также отмечают при заболеваниях, для которых не характерна кровоточивость, в том числе при скарлатине, кори, гриппе, хронических заболеваниях почек, артериальной гипертензии, диабетической ангиопатии. Число петехий может превышать норму перед менструацией, а также у отдельных здоровых лиц, особенно у женщин старше 40 лет.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Сниженный уровень эстрогенов в постменопаузе может увеличивать капиллярную хрупкость.

• Прием глюкокортикоидов может уменьшить хрупкость капилляров.

• Повторное проведение пробы на одной и той же руке в течение 1 нед приводит к ошибкам в подсчете петехий.

АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ

После повреждения сосуда тромбоциты скапливаются в месте повреждения и прилипают друг к другу, образуя агрегат или тромбоцитарный тромб, способствующий остановке кровотечения и заживлению раны. При исследовании агрегации тромбоцитов in vitro оценивают скорость образования скоплений тромбоцитов в плазме после добавления в пробу крови стимуляторов агрегации.

Цель

• Оценить способность тромбоцитов к агрегации.

• Выявить врожденные и приобретенные нарушения гемостаза.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить свертывание крови.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Пациент должен воздержаться от употребления жирной пищи в течение 8 ч до взятия крови, так как липидемия может исказить результат анализа.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 4,5-миллилитро- вую силиконизированную пробирку.

• Пробирку наполняют доверху и несколько раз осторожно переворачивают для смешивания крови с антикоагулянтом.

• Место пункции прижимают в течение 5 мин или до остановки кровотечения.

• После взятия крови больной может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить, и вернуться к обычным для него диете и режиму питания, а также уровню физической активности.

• При образовании гематомы назначают согревающий компресс.

Меры предосторожности

• Перечень лекарственных препаратов, влияющих на результаты исследования, велик и непрерывно пополняется, поэтому перед исследованием следует свести прием препаратов к необходимому минимуму.

• В случае приема аспирина в течение последних 14 дней и невозможности отложить исследование, следует определить также концентрацию аспирина в плазме. В таком случае получение искаженных результатов потребует отмены аспирина и повторения исследования через 2 нед.

• Следует избегать грубых манипуляций при пункции вены.

• Следует правильно снимать жгут, чтобы не вызвать образования кровоподтеков.

• Во избежание гемолиза необходимо бережное обращение с пробой крови; чтобы не вызвать агрегации тромбоцитов, кровь хранят при температуре 22-37 °С.

Референтные значения. В норме агрегация происходит через 3-5 мин (СИ: 3-5 мин), однако эти результаты зависят от температуры и варьируют в зависимости от лаборатории. Построение кривых агрегации в присутствии различных реагентов позволяет выявить разнообразные качественные дефекты тромбоцитов.

Отклонение от нормы. Патологические результаты получают при болезни фон Виллебранда, синдроме Бернара-Сулье, тромбоцитопатиях с дефектом «пула накопления» (storage pool disease), тромбастении Гланцманна, истинной полицитемии, тяжелом поражении печени или уремии.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение ограничений, предъявляемых к исследованию.

• Неправильный выбор антикоагулянта или недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови или травматичной пункцией вены.

• Снижение агрегации возможно при приеме аспирина и препаратов, содержащих аспирин, фенилбутазона, сульфинпиразона, фенотиазинов, противовоспалительных и антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов.

• Избыточное потребление чеснока (угнетает агрегацию тромбоцитов).

СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ

АКТИВИРОВАННОЕ ЧАСТИЧНОЕ ТРОМБОПЛАСТИ-

НОВОЕ ВРЕМЯ

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), также называемое частичным тромбопластиновым временем (ЧТВ), используют для диагностики дефицита факторов свертывания крови по внутреннему пути, за исключением тромбоцитов. Для определения АЧТВ измеряют время, необходимое для образования фибринового сгустка после добавления кальция и фосфолипидной эмульсии к образцу плазмы. Для укорочения времени образования сгустка используют такие активаторы, как каолин. Цель

• Выявить дефицит факторов свертывания крови по внутреннему пути.

• Контролировать свертывание крови при лечении гепарином.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить свертывание крови.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Если больной получает гепарин, следует предупредить его, что потребуется повторное исследование через определенные интервалы для оценки эффекта терапии.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 7-миллилитровую пробирку с цитратом натрия.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

Меры предосторожности

• Пробирку следует наполнить кровью доверху, несколько раз осторожно перевернуть ее и отправить в лабораторию во

льду.

• Во избежание гемолиза следует осторожно пунктировать вену и бережно обращаться с пробой крови.

• Если больной получает антикоагулянты, для остановки кровотечения может потребоваться давящая повязка.

Референтные значения. В норме фибриновый сгусток образуется в течение 21-35 с после добавления реагентов (СИ: 21- 35 с). Если больной получает антикоагулянты, целевые значения АЧТВ следует уточнить у лечащего врача. Отклонение от нормы. Увеличение АЧТВ может указывать на дефицит определенного плазменного фактора свертывания, наличие в крови гепарина, продуктов деградации фибрина, фибринолизинов или циркулирующих антикоагулянтов, представляющих собой антитела к отдельным факторам свертывания. Факторы, влияющие на результат исследования

• Недостаточное наполнение пробирки, неправильный выбор антикоагулянта или недоста-

точное перемешивание крови с антикоагулянтом.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови или травматичной пункцией вены.

• Несвоевременная отправка пробы крови в лабораторию или отправка ее без охлаждения.

ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ

Протромбиновое время (ПВ) - это время, необходимое для образования фибринового сгустка в цитратной плазме после добавления ионов кальция и тканевого тромбопластина (фактор III). Цель

• Диагностировать нарушение свертывания крови по внешнему пути (факторы V, VII и X, а также протромбин и фибриноген).

• Контролировать свертывание крови при проведении терапии непрямыми антикоагулянтами.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить свертывание крови.

• Пациента необходимо предупредить, что для выполнения анализа у него возьмут кровь из вены, а также сообщить, кто и когда будет брать кровь.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Если больной получает непрямые антикоагулянты, необходимо объяснить, что это исследование позволит оценить их

эффект; больной должен знать, что в начале лечения потребуется ежедневное проведение исследования, в дальнейшем, после достижения стабильных показателей свертывания, исследование будет проводиться через более длительные промежутки времени.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 3- или 4,5-милли- литровую силиконизированную пробирку.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

Меры предосторожности

• Пробирку следует доверху наполнить кровью и несколько раз осторожно перевернуть ее для адекватного смешивания крови с антикоагулянтом. При недостаточном наполнении пробирки в крови будет избыток цитрата.

• Во избежание гемолиза следует осторожно пунктировать вену и бережно обращаться с пробой крови.

Референтные значения

В норме величина ПВ составляет 10-14 с (СИ: 10-14 с). Однако значение показателя зависит от источника тканевого тромбопластина и типа устройства, регистрирующего образование тромба. Если пациент получает непрямые антикоагулянты, ПВ обычно составляет 1-2¹/₂ значения ПВ в контроле.

Отклонение от нормы. Увеличение ПВ может свидетельство-

вать о дефиците фибриногена, протромбина, факторов V, VII или X (дефицит этих факторов подтверждается специальными исследованиями) или витамина К. Низкое ПВ также отмечают при длительном приеме непрямых антикоагулянтов. Увеличение ПВ более чем в 2¹/₂ раза по сравнению с контрольным значением, как правило, указывает на нарушение свертывания крови.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Недостаточное наполнение пробирки (возможно завышение величины ПВ).

• Недостаточное смешивание крови с антикоагулянтом или поздняя отправка пробы в лабораторию.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Прием салицилатов в дозе более 1 г/сут (увеличение ПВ).

• Наличие в пробе фибрина или продуктов его деградации, уровень фибриногена в плазме крови более 100 мг/дл (возможно увеличение ПВ).

• Антигистаминные препараты, хлоралгидрат, кортикостероиды, сердечные гликозиды, диуретики, глютетимид, гризеофульвин, прогестаген-эстрогенсодержащие препараты, пиразинамид, витамин К и ксантины, например кофеин и теофиллин (возможно уменьшение ПВ).

• АКТГ, анаболические стероиды, холестираминовые смолы, внутривенное введение гепарина (в течение 5 ч перед взятием крови), индометацин, мефенамовая кислота, парааминосалициловая кислота, метимазол, оксифенбутазон, фенилбутазон, фенитоин, пропилтиоурацил, хинидин, хинин, тиреоидные

гормоны, витамин А, злоупотребление алкоголем (увеличение

ПВ).

• Антибиотики, барбитураты, гидроксизин, сульфаниламиды, нефтепродукты, клофибрат (возможно как увеличение, так и уменьшение ПВ).

АКТИВИРОВАННОЕ ВРЕМЯ СВЕРТЫВАНИЯ

Активированное время свертывания позволяет оценить время свертывания цельной крови. Активированное время свертывания обычно измеряют перед вмешательствами, требующими экстракорпорального кровообращения, например операциями с использованием аппаратов искусственного кровообращения, ультрафильтрацией, гемодиализом, экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО), а также перед инвазивными процедурами, например катетеризацией сердца или чрескожной транслюминальной ангиопластикой коронарных артерий.

Цель

• Контролировать свертывание крови при лечении гепарином.

• Оценить эффект протамина сульфата (антагонист гепарина).

• Выявить тяжелый дефицит факторов свертывания (кроме фактора VII).

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить свертывание крови при лечении гепарином.

• Пациента необходимо предупредить, что для выполнения анализа у него возьмут кровь; обычно кровь берут из уже налаженного венозного доступа, так что пункции вены не требуется.

• Пациента предупреждают, что кровь берут в постели, и сообщают, кто будет ее брать.

• Пациента предупреждают о необходимости двух проб крови. Первую пробу не используют из-за наличия в ней примеси гепарина, которая может повлиять на результат анализа.

• При взятии крови из системы для внутривенных вливаний инфузию следует временно прекратить.

Процедура и последующий уход

• Из катетера берут 5-10 мл крови. Эту порцию для анализа не используют.

• Следующую порцию крови набирают в специальную пробирку, содержащую целит, и вставляют в автоматический таймер свертывания.

• Таймер активируют и ждут появления звукового сигнала окончания исследования.

• Промывают катетер в соответствии с рекомендациями в данном лечебном учреждении.

Меры предосторожности. При взятии крови из катетера с «гепариновым замком» следует сделать так, чтобы гепарин не попал в пробирку с кровью. Референтные значения. В норме активированное время свертывания составляет 107±13 с (СИ: 107±13 с). При искусственном кровообращении дозу гепарина подбирают так, чтобы довести активированное время свертывания до 400-600 с (СИ: 400-600 с). При ЭКМО активированное время свертывания доводят до 220- 260 с (СИ: 220-260 с).

Факторы, влияющие на результат исследования

• Недостаточное наполнение пробирки, неправильный выбор антикоагулянта или недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом, а также по-

здняя отправка пробы крови в лабораторию или отправка ее без охлаждения.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови или травматичной пункцией вены.

• Взятие пробы крови без предварительного удаления хотя бы 5 мл, с тем чтобы в пробу не попал гепарин, который вводят пациенту через эту же инфузионную систему.

ОДНОСТАДИЙНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФАКТОРОВ ВНЕШНЕГО ПУТИ СВЕРТЫВАНИЯ

При удлинении ПВ и ЧТВ прибегают к одностадийному определению факторов свертывания II, V и X. Нормальное ЧТВ при измененном ПВ указывает на возможный дефицит фактора VII. Цель

• Выявить дефицит отдельных факторов свертывания у лиц с удлиненным ПВ или ЧТВ.

• Обследовать больных с врожденными или приобретенными нарушениями гемостаза.

• Оценить эффективность заместительной терапии у больных с дефицитом факторов свертывания.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить свертывание крови.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Пациента с дефицитом факторов свертывания, получающе-

го заместительную терапию, предупреждают, что ему могут потребоваться повторные исследования.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 3- или 4,5-милли- литровую силиконизированную пробирку.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы назначают согревающий компресс.

• Больным с повышенной кровоточивостью может потребоваться давящая повязка для остановки кровотечения из места пункции вены.

Меры предосторожности

• При подозрении на нарушение свертывания следует избегать грубых манипуляций при пункции вены и длительного наложения жгута (вызывает образование кровоподтеков); необходимо прижимать место пункции в течение 5 мин или до остановки кровотечения.

• Пробирку следует наполнить кровью доверху, несколько раз осторожно перевернуть ее для смешивания крови с антикоагулянтом.

• Следует бережно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза; пробу отправляют в лабораторию сразу после взятия, а если это невозможно, помещают в холодильник.

Референтные значения. Референтные значения для большин-

ства факторов составляют 50- 150% нормы (СИ: 0,50-1,50). Отклонение от нормы. Дефицит фактора X также может указывать на ДВС-синдром. При дефиците фактора V следует исключить тяжелое заболевание печени, ДВС-синдром или фибринолиз. Дефицит всех четырех факторов может быть врожденным; отсутствие фактора II несовместимо с жизнью.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Недостаточное наполнение пробирки и смешивание крови с антикоагулянтом; поздняя отправка пробы в лабораторию или отправка ее без охлаждения.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Прием непрямых антикоагулянтов (возможно повышение, обусловленное блокадой витамин К-зависимого синтеза в печени и активацией факторов свертывания II, VII и X).

ОДНОСТАДИЙНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФАКТОРОВ ВНУТРЕННЕГО ПУТИ СВЕРТЫВАНИЯ

При нормальном ПВ и изменении ЧТВ определяют уровень отдельных факторов свертывания для диагностики нарушений внутреннего пути свертывания, в частности факторов VIII, IX, XI или XII.

Цель

• Выявить дефицит отдельных факторов свертывания.

• Обследовать больных с врожденными или приобретенными нарушениями гемостаза.

• Оценить эффективность заместительной терапии у больных с дефицитом факторов свертывания.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить свертывание крови.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Пациента с дефицитом факторов свертывания, получающего заместительную терапию, предупреждают, что ему могут потребоваться повторные исследования.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 3- или 4,5-милли- литровую силиконизированную пробирку.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы назначают согревающий компресс. Больным с повышенной кровоточивостью может потребоваться давящая повязка для остановки кровотечения из места пункции вены.

• После взятия крови пациент может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• При подозрении на нарушение свертывания следует избегать грубых манипуляций при пунк-

ции вены и длительного наложения жгута (вызывает образование кровоподтеков); место пункции прижимают в течение 5 мин или до остановки кровотечения.

• Пробирку следует наполнить кровью доверху, несколько раз осторожно перевернуть ее для адекватного смешивания крови с антикоагулянтом.

Референтные значения. Стандартные значения для большинства факторов свертывания составляют 50-150% нормы (СИ:

0,50-1,50).

Отклонение от нормы. Дефицит фактора VIII отмечают при гемофилии А, болезни фон Виллебранда или присутствии ингибитора фактора VIII. Приобретенный дефицит фактора VIII может быть обусловлен диссеминированным внутрисосудистым свертыванием или фибринолизом. Для дифференциальной диагностики гемофилии А и болезни фон Виллебранда используют тесты с антигеном фактора VIII и ристоцетином (кофактор).

Дефицит фактора IX может указывать на гемофилию В или развиваться при тяжелых заболеваниях печени, при наличии ингибитора фактора IX, дефиците витамина К или терапии кумарином. Ингибиторы факторов VIII и IX появляются после переливаний крови больным с дефицитом этих факторов и представляют собой антитела к соответствующим факторам.

Дефицит фактора XI может быть обусловлен стрессом в результате травмы или хирургической операции; преходящий дефицит

возможен у новорожденных. Дефицит фактора XII может быть наследственным или приобретенным (например, при нефротическом синдроме); преходящий дефицит также встречается у новорожденных.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом; поздняя отправка пробы в лабораторию.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Прием непрямых антикоагулянтов (снижение уровня фактора IX).

• Беременность (повышение уровня фактора VIII).

ТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ ПЛАЗМЫ

Тромбиновое время плазмы или тромбиновое время свертывания - это время образования тромба в бедной тромбоцитами плазме больного по сравнению с плазмой здорового донора при добавлении к ним стандартного количества бычьего тромбина. После добавления тромбина измеряют и регистрируют время образования тромба в двух пробах крови. С помощью этого тес-

та возможна быстрая, но приблизительная оценка уровня фибриногена плазмы, от которого зависит скорость свертывания (информацию о другом исследовании, используемом для диагностики нарушений гемостаза см. Определение АТ III). Цель

• Выявить дефицит или аномалию фибриногена.

• Диагностировать ДВС-синдром и поражение печени.

• Оценить эффективность терапии гепарином или тромболитическими препаратами.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить свертывание крови.

• Пациента следует предупредить, что для выполнения анализа у него возьмут кровь из вены, а также сообщить, кто и когда будет брать кровь.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Определение антитромбина III

Антитромбин III (АТ III) представляет собой белок, инактивирующий тромбин и препятствующий свертыванию крови. Его определение позволяет выявить причины нарушений гемостаза, в особенности гиперкоагуляции. Уровень АТ III можно определить с помощью функционального теста свертывания или теста с синтетическими субстратами. К свежей цитратной крови больного сначала добавляют гепарин для ускоренной активации, затем к плазме добавляют избыток тромбина (фактор Xa). Определяют количество фактора Xa, не инактивированного АТ III, и сравнивают с

контролем. Стандартные значения могут различаться в разных лабораториях, но не должны выходить за пределы 80- 120% нормы.

Снижение уровня АТ III наблюдается при диссеминированном внутрисосудистом свертывании, тромбоэмболии, гиперкоагуляции или заболевании печени. Небольшое уменьшение иногда отмечают при приеме пероральных контрацептивов. Повышение уровня АТ III возможно при трансплантации почек, а также приеме непрямых антикоагулянтов или анаболических стероидов.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 3- или 4,5-миллилит- ровую силиконизированную пробирку.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

Меры предосторожности

• При недостаточном наполнении пробирки кровью в пробе будет избыток цитрата. Пробирку следует наполнить кровью доверху и несколько раз осторожно перевернуть ее для смешивания крови с антикоагулянтом.

• Во избежание гемолиза следует осторожно пунктировать вену и бережно обращаться с пробой крови.

• Пробу крови следует отправить в лабораторию в контейнере со льдом.

Референтные значения. В норме величина тромбинового времени составляет 10-15 с (СИ: 10-15 с). Обычно лаборатория выдает результаты исследования вместе с контрольными значениями.

Отклонение от нормы. Увеличение тромбинового времени возможно при терапии гепарином,

поражении печени, ДВС-синдроме, гипоили дисфибриногенемии. При удлинении тромбинового времени может потребоваться определение уровня фибриногена; при подозрении на ДВС-синдром следует также определить содержание продуктов деградации фибрина (ПДФ). Факторы, влияющие на результат исследования

• Неправильный выбор антикоагулянта, недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом или неправильная транспортировка пробы в лабораторию.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови или травматичной пункцией вены.

• Гепарин, продукты деградации фибрина (возможно увеличение).

ФИБРИНОГЕН ПЛАЗМЫ

Фибриноген (фактор I) образуется в печени и в процессе свертывания крови превращается в фибрин под действием тромбина. Фибриноген - ключевой фактор гемостаза; его дефицит может приводить к нарушениям свертывания различной тяжести.

Цель - диагностировать нарушение гемостаза, связанное с

недостаточностью или аномалиями фибриногена. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить свертывание крови.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 3- или 4,5-милли- литровую пробирку с цитратом натрия.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

Меры предосторожности

• Это исследование не показано при острой кровопотере, острой инфекции или остром периоде другого заболевания, а также пациентам, которым была перелита кровь в течение 4 нед до исследования.

• Следует осторожно пунктировать вену и бережно обращаться с пробой крови.

• Следует наполнить пробирку кровью доверху и несколько

раз осторожно перевернуть ее; пробу отправляют в лабораторию сразу после взятия, а если это невозможно, помещают в холодильник. Референтные значения. В норме уровень фибриногена составляет

200-400 мг/дл (СИ: 2-4 г/л).

Отклонение от нормы. Снижение уровня фибриногена наблюдается при врожденной афибриногенемии, гипофибриногенемии или дисфибриногенемии, ДВСсиндроме, фибринолизе, тяжелой патологии печени, раке предстательной и поджелудочной железы, а также легкого, поражении костного мозга. Осложненные роды или травма также могут быть причиной низкого уровня фибриногена. Значительное уменьшение уровня фибриногена препятствует правильной оценке результатов исследования свертывания, основанного на образовании фибринового сгустка.

Увеличение уровня фибриногена может свидетельствовать о раке желудка, молочной железы или почки, а также воспалительном заболевании, например пневмонии или мембранопролиферативном гломерулонефрите. Для дефицита фибриногена характерно также увеличение ЧТВ, протромбинового и тромбинового времени.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Недостаточное наполнение пробирки и перемешивание крови с антикоагулянтом, неправильная транспортировка пробы в лабораторию.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови или травматичной пункцией.

• Гепарин или пероральные контрацептивы.

• III триместр беременности и послеоперационный период (возможно повышение).

ПРОДУКТЫ ДЕГРАДАЦИИ ФИБРИНА

После формирования фибринового сгустка в ответ на повреждение сосудистой стенки начинается его постепенное растворение под действием фермента плазмина. В результате образуются ПДФ или фибриногена. ПДФ определяют в разведенной сыворотке, оставшейся после свертывания крови.

Цель

• Выявить ПДФ в крови.

• Диагностировать состояние повышенной фибринолитической активности (например, при ДВС-синдроме) и оценить тяжесть такого состояния, которое может приводить к первичному фибриногенолизу или гиперкоагуляции.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить свертывание крови.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 2 мл крови в пластиковый шприц.

• Кровь переносят в предоставленную лабораторией пробирку с соевым ингибитором трипсина и бычьим тромбином.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

Меры предосторожности

• Во избежание ложноположительного результата кровь берут до введения гепарина.

• Несколько раз осторожно переворачивают пробирку для перемешивания ее содержимого.

• В течение 2 с кровь сворачивается; после образования сгустка пробу сразу отправляют в лабораторию. В течение 30 мин перед исследованием кровь выдерживают при температуре 37 °C.

Референтные значения. В норме в сыворотке содержится менее 10 мкг/мл (СИ: менее 10 мг/л) ПДФ. При количественном анализе концентрация ПДФ составляет менее 3 мкг/мл (СИ: менее 3 мг/л).

Отклонение от нормы. Повышение уровня ПДФ отмечают при первичном фибринолизе вследствие увеличенной концентрации профибринолизина в крови, при вторичном фибринолизе, в частности обусловленном ДВС, а также при алкогольном циррозе печени, преэклампсии, отслойке плаценты, врожденных пороках сердца, солнечном ударе, ожогах, внутриутробной гибели плода, легочной гипертензии, тромбозе глубоких вен (преходящее повышение), инфаркте миокар-

да (со 2-3-х суток). Уровень ПДФ обычно превышает 100 мкг/мл (СИ: более 100 мг/л) при активной фазе заболеваний почек или реакции отторжения пересаженной почки.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Введение гепарина перед исследованием (завышенные результаты).

• Недостаточное наполнение пробирки кровью и недостаточное перемешивание крови с реактивами, а также поздняя отправка пробы в лабораторию.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Препараты, вызывающие фибринолиз, например урокиназа, стрептокиназа, тканевой активатор плазминогена, а также высокие дозы барбитуратов (повышение уровня ПДФ).

ПЛАЗМИНОГЕН ПЛАЗМЫ

При фибринолизе плазмин растворяет фибриновый сгусток, восстанавливая кровоток и препятствуя избыточному тромбообразованию. Однако в крови плазмин в активной форме отсутствует, поэтому его непосредственное определение невозможно. Обычно определяют уровень предшественника плазмина, плазминогена, с помощью которого оценивают состояние системы фибринолиза.

Цель

• Оценить состояние системы фибринолиза.

• Диагностировать врожденные и приобретенные нарушения фибринолиза.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить свертывание крови.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 4,5-миллилитро- вую силиконизированную пробирку.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

• После исследования пациент может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• Кровь следует брать как можно быстро во избежание стаза крови, который способствует ее свертыванию и активации плазминогена.

• Во избежание гемолиза следует избегать грубых манипуляций при пункции вены и бережно обращаться с пробой крови.

• Пробирку с пробой крови следует несколько раз осторожно перевернуть и сразу отправить в лабораторию. Если исследование откладывается, плазму

отделяют и замораживают при

температуре -68 °C). Референтные значения. В норме уровень плазминогена составляет 10-20 мг/дл (СИ: 0,10-0,20 г/л) при определении иммунологическим методом.

Отклонение от нормы. Снижение уровня плазминогена способствует превращению плазминогена в плазмин и усиливает фибринолиз. Оно может быть обусловлено диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, опухолями, преэклампсией, эклампсией. При некоторых заболеваниях печени образуется недостаточное количество плазминогена, что вызывает снижение активности фибринолиза.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Неправильный выбор пробирки, недостаточное перемешивание крови с цитратом, несвоевременная отправка пробы в лабораторию или хранение плазмы без замораживания, если исследование откладывается.

• Гемолиз вследствие травматичной пункции вены или небрежного обращения с пробой крови.

• Гемоконцентрация в результате длительного пережатия руки жгутом (возможны заниженные результаты).

• Пероральные контрацептивы (возможно небольшое повышение уровня плазминогена).

• Тромболитики, например стрептокиназа и урокиназа (возможно снижение уровня плазминогена).

ПРОТЕИН С

Протеин С образуется в присутствии витамина К в печени и

поступает в плазму. Он является мощным антикоагулянтом, оказывая ингибирующее действие на активированные факторы V и VIII. Дефицит протеина С может быть врожденным или приобретенным. При выявлении дефицита протеина С могут потребоваться дальнейшие исследования для определения типа дефицита иммунологическим методом. Уточнение роли дефицита протеина С в развитии идиопатического венозного тромбоза будет способствовать разработке профилактики тромбоэмболий. Цель - исследование механизмов развития идиопатического венозного тромбоза.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить свертывание крови.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 3-миллилитровую силиконизированную вакуумную пробирку или специальный шприц с антикоагулянтом, предоставленным лабораторией.

• При образовании гематомы назначают согревающий комп-

ресс. Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения. Меры предосторожности

• Следует избегать грубых манипуляций при пункции вены.

• Следует наполнить пробирку кровью доверху, несколько раз перевернуть ее для смешивания с антикоагулянтом. Неосторожное обращение с пробой крови может вызвать гемолиз.

• Пробу крови отправляют в лабораторию сразу после взятия.

Референтные значения. В норме уровень протеина С составляет 70-140% (СИ: 0,70-1,40). Отклонение от нормы. Больные с редко встречающейся гомозиготной формой дефицита протеина С погибают еще в перинатальном периоде от быстро развивающихся тромбозов (фульминантная

пурпура).

Для более распространенной гетерозиготной формы дефицита протеина C характерна генетическая предрасположенность к тромбоэмболическому синдрому на протяжении всей жизни начиная с молодого возраста (менее 30 лет). Таким пациентам может потребоваться постоянная терапия варфарином или заместительная терапия компонентами плазмы крови, содержащими протеин С. Дефицит протеина С также возможен у больных циррозом печени и с дефицитом витамина К, а также при приеме варфарина.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз вследствие травматичной пункции вены или небрежного обращения с пробой крови.

• Терапия антикоагулянтами.

ВРЕМЯ ЛИЗИСА

ЭУГЛОБУЛИНОВОГО СГУСТКА

Время лизиса эуглобулинового сгустка - это время с момента образования тромба до момента его растворения в плазме крови. К осажденной фракции плазмы добавляют тромбин для образования сгустка. Затем измеряют время, необходимое для его растворения.

Цель

• Оценить состояние системы фибринолиза.

• Диагностировать нарушения фибринолиза.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить свертывание крови.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 4,5-миллилитровую пробирку с цитратом натрия или в охлажденную пробирку с 0,5 мл оксалата натрия.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы назначают согревающий компресс.

Меры предосторожности

• При взятии крови не следует энергично протирать область над веной, слишком долго сжимать и разжимать кулак или оставлять наложенный жгут.

• Следует избегать грубых манипуляций при пункции вены и бережно обращаться с пробой крови.

• При использовании пробирки с цитратом следует тщательно перемешать кровь с ним. При использовании охлажденной пробирки с 0,5 мл оксалата натрия необходимо тщательно перемешать кровь с консервантом, поместить пробирку в контейнер со льдом и немедленно отправить в лабораторию.

Референтные значения. В норме растворение сгустка происходит в течение 2-4 ч (СИ: 2-4 ч). Отклонение от нормы. Растворение сгустка в течение 1 ч (СИ: 1 ч) указывает на повышенную активность активатора плазминогена. При патологическом фибринолизе время лизиса эуглобулинового сгустка может сократиться до 5-10 мин (СИ: 5-10 мин).

Факторы, влияющие на результат исследования

• Длительно наложенный жгут, энергичное протирание области пункции или чрезмерное сжимание-разжимание кулака (уменьшение времени растворения сгустка).

• Гемолиз вследствие травматичной пункции вены или небрежного обращения с пробой крови.

• Хранение пробы крови без охлаждения.

• Тромболитическая терапия, декстран или клофибрат (уменьшение времени растворения сгустка).

D-ДИМЕР

D-димер - это асимметричный углеводородный фрагмент, который образуется после превра-

щения фибриногена в фибрин под действием тромбина, стабилизации сгустка в присутствии фактора XIIIa и воздействия плазмы на полимерный фибрин с поперечными связями. D-ди- мер - специфичный признак фибринолиза, так как он указывает на наличие продуктов деградации фибрина.

Цель

• Диагностировать ДВС-синдром.

• Отдифференцировать субарахноидальное кровоизлияние от травматичной спинномозговой пункции при исследовании спинномозговой жидкости.

Подготовка

• Следует выяснить, не болеет ли пациент заболеваниями крови, не выполнялись ли ему в последнее время хирургические операции, а также уточнить результаты ранее выполненных анализов.

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить свертывание крови.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 4,5-миллилитровую пробирку с цитратом натрия.

• При исследовании спинномозговой жидкости пробу берут в пластиковый флакон во время поясничной пункции. Эта процедура подробно описана в разделе «Исследование спинномозговой жидкости» в главе 7.

• Место пункции прижимают в течение 5 мин или до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы назначают согревающий компресс.

Меры предосторожности

• Следует наполнить пробирку кровью доверху, осторожно перевернуть несколько раз для смешивания с антикоагулянтом и сразу отправить в лабораторию.

• У пациентов с нарушениями гемостаза для остановки кровотечения из места пункции может потребоваться давящая повязка.

Референтные значения. В норме тест отрицательный, или уровень D-димера менее 250 мкг/л (СИ: менее 250 мкг/л). Отклонение от нормы. Повышение уровня D-димера может указывать на ДВС-синдром, тромбоэмболию легочной артерии, артериальный или венозный тромбоз, злокачественное новообразование, субарахноидальное кровоизлияние (повышение уровня только в спинномозговой жидкости) или вторичный фибринолиз, оно наблюдается также при беременности (на поздних сроках) и после родов, а также у пациентов, которым выполнено оперативное вмешательство в течение 2 дней перед анализом.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Недостаточное наполнение пробирки кровью или поздняя отправка в лабораторию.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Высокая концентрация ревматоидного фактора или повышение уровня СА-125 (возможен ложноположительный результат).

• При исследовании спинномозговой жидкости возраст менее 6 мес (возможен ложноотрицательный результат).

МЕЖДУНАРОДНОЕ

НОРМИРОВАННОЕ

ОТНОШЕНИЕ

Международное нормированное отношение (МНО) считают оптимальным способом стандартизованного измерения протромбинового времени для контроля свертывания крови при терапии непрямыми антикоагулянтами. Для выявления коагулопатий этот тест не используют. Цель - оценить эффективность терапии непрямыми антикоагулянтами.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить эффективность терапии непрямыми антикоагулянтами.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены кровь набирают в 4,5-миллилитровую пробирку с цитратом натрия.

• Место пункции прижимают ватным шариком до остановки кровотечения.

Меры предосторожности

• Пробирку следует наполнить кровью доверху, при недостаточном ее наполнении в пробе будет избыток цитрата.

• Осторожно переворачивают пробирку несколько раз для перемешивания крови с антикоагулянтом.

• Пробу крови помещают в контейнер со льдом и немедленно отправляют в лабораторию.

Референтные значения. У пациентов, принимающих варфарин, МНО должно составлять

2,0-3,0 (СИ: 2,0-3,0). У больных

с протезированными клапанами величину МНО поддерживают

на уровне 2,5-3,5 (СИ: 2,5-3,5).

Отклонение от нормы. Увеличение МНО может указывать на диссеминированное внутрисосу-

дистое свертывание крови, цирроз печени, гепатит, дефицит витамина К, отравление салицилатами, бесконтрольный прием непрямых антикоагулянтов или массивное переливание крови.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Недостаточное наполнение пробирки кровью, недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом, а также несвоевременная отправка пробы в лабораторию.

• Гемолиз вследствие травматичной пункции вены или небрежного обращения с пробой крови.

Оглавление

ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ

ПРЕДИСЛОВИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Часть I ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НЕКОТОРЫХ СИНДРОМОВ

Глава 2 БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Глава 3 ИССЛЕДОВАНИЕ ГОРМОНОВ

Глава 4 ВИТАМИНЫ И МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

Глава 5 ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 6 ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

Глава 7 ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОМАТЕРИАЛА