Глава 9 БИОПСИЯ

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

БИОПСИЯ ЛЕГКОГО

При биопсии легкого кусочек легочной ткани для гистологического исследования берут открытым или закрытым способом. Существует несколько видов закрытой биопсии легкого: игловая и чрезбронхиальная чрескатетерная щеточная и путем торакотомии под видеоконтролем. Закрытую биопсию выполняют под местной анестезией. Открытую биопсию выполняют под общим обезболиванием в операционной путем торакотомии. Игловая биопсия показана в тех случаях, когда очаг поражения исходит из легочной ткани, ограничен легким или примыкает к грудной стенке, доступен для введения в него иглы. Кусочек ткани, получаемый при игловой биопсии, значительно меньше по размерам, чем при открытой биопсии. Чрезбронхиальную биопсию, которая позволяет получить несколько образцов легочной ткани, выполняют с помощью фибробронхоскопа пациентам с диффузным инфильтративным поражением легких, при опухолях легких, а также у ослабленных пациентов, которым открытая биопсия противопоказана. Открытую биопсию целесообразно выполнять для исследования патологического очага с четкими границами, при котором может потребоваться резекция легкого.

Обычно биопсию легкого рекомендуется выполнять в тех случаях, когда с помощью рентгенологического исследования, КТ и бронхоскопии не удается установить природу диффузного

или ограниченного поражения легкого. К осложнениям биопсии легкого относятся кровотечение, инфекция и пневмоторакс. Цель - верифицировать диагноз при диффузном или ограниченном поражении легкого.

Подготовка

• Пациенту объясняют, что исследование необходимо для подтверждения или исключения диагноза, поставленного другими методами исследования.

• Следует объяснить суть исследования пациенту и ответить на все его вопросы.

• Следует предупредить, что перед тем как выполнить биопсию, необходимы рентгенологическое исследование грудной клетки, определение ПВ, АЧТВ и количества тромбоцитов.

• Пациенту сообщают, кто и где будет выполнять биопсию.

• Пациента следует проинструктировать, чтобы он воздержался от приема пищи после полуночи перед исследованием (иногда разрешается утром в день исследования выпить немного жидкости).

• Необходимо проследить, чтобы пациент дал письменное согласие на биопсию.

• Следует уточнить, нет ли у пациента непереносимости местного анестетика, с помощью которого будет выполнена анестезия.

• За 30 мин до биопсии пациент принимает легкий седативный препарат. Следует предупредить о возможной острой преходящей боли в момент прокола иглой легкого, несмотря на местную анестезию.

• Следует напомнить пациенту, как важно лежать не двигаясь и не кашляя во время биопсии, так как в противном случае может произойти разрыв легкого биопсийной иглой.

Процедура и последующий уход

• После выбора места введения биопсийной иглы кожу маркируют свинцовыми метками и делают рентгеновские снимки, чтобы удостовериться в правильности их расположения.

• Пациента усаживают на стул, руки, сложив, укладывают перед ним на стол и просят находиться в таком положении, стараясь, насколько это возможно, не кашлять и не двигаться.

• Место введения иглы обрабатывают и изолируют стерильным бельем.

• С помощью иглы 25-го калибра кожу инфильтрируют раствором местного анестетика.

• Иглой 22-го калибра вводят раствор в межреберный промежуток до париетальной плевры. Делают небольшой (2- 3 мм) разрез скальпелем и через него вводят биопсийную иглу в ткань легкого.

• Если межреберный промежуток широкий, иглу вводят под углом 90°, если межреберный промежуток узкий, то иглу вводят под углом 45°. Получив образец легочной ткани, иглу извлекают.

• Образец ткани сразу делят, часть ее помещают в промаркированный флакон, содержащий 10% нейтральный буферный раствор формалина, и отправляют на гистологическое исследование, другую часть, подлежащую микробиологическому исследованию, помещают в стерильный контейнер.

• Сразу после извлечения иглы место биопсии придавливают

стерильной салфеткой для остановки кровотечения и накладывают асептическую наклейку.

Предостережение. Основные физиологические показатели определяют каждые 15 мин в течение 1 ч, затем каждые 30 мин в течение 2 ч и далее каждый час в течение 4 ч. Обращают внимание на признаки кровотечения, одышку, увеличение ЧСС, ослабление дыхательных шумов на стороне биопсии, а также цвет видимых слизистых оболочек (цианоз). Это позволяет своевременно диагностировать осложнения - пневмоторакс и кровотечение. После выполнения биопсии необходимо сделать рентгеновский снимок грудной клетки.

• Пациент может перейти на обычную для него диету.

Меры предосторожности

• Игловая биопсия противопоказана пациентам, у которых очаг поражения отделен от грудной стенки или сочетается с буллезной эмфиземой, кистами, а также при коагулопатии, гипоксии, легочной гипертензии и заболеваниях сердца, осложнившихся развитием легочного сердца.

• При выполнении биопсии легкого следует обращать внимание на появление таких симптомов, как одышка, увеличение ЧСС, цианоз (поздний симптом).

• Поскольку при биопсии движение пациента или кашель могут вызвать разрыв легкого биопсийной иглой, необходимо, чтобы пациент на протяжении процедуры оставался спокойным и не двигался.

Нормальная гистологическая картина. В норме легочная ткань однородна по строению, в ней отчетливо различаются альве-

олярные ходы, стенки альвеол, бронхиолы и мелкие сосуды. Отклонение от нормы. Гистологическое исследование может выявить плоскоклеточный или овсяноклеточный рак и аденокарциному и подтвердить диагноз рака или другого заболевания легкого, поставленный по результатам микробиологического исследования ткани легкого, а также рентгеноскопии, бронхоскопии, физикального исследования и исследования мокроты.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Взятие ткани легкого вне очага поражения.

• Неправильное хранение биопсийного материала.

БИОПСИЯ ПЛЕВРЫ

Под биопсией плевры понимают иссечение кусочка ткани плевры с помощью иглы или открытым способом для гистологического исследования. Игловую биопсию плевры выполняют под местной анестезией обычно во время торакоцентеза (аспирация жидкости, скопившейся в плевральной полости), к которому прибегают в тех случаях, когда причина скопления жидкости остается неясной. Но биопсию плевры иногда выполняют и без торакоцентеза как самостоятельную диагностическую процедуру. Открытую биопсию легкого выполняют при отсутствии жидкости в плевральной полости. Открытая биопсия позволяет увидеть плевру и находящееся под ней легкое. Ее выполняют в операционной.

Цель

• Дифференциальная диагностика опухолевого поражения

плевры и поражений неопухолевой природы.

• Диагностика вирусного, грибкового или паразитарного заболевания плевры, а также диффузных заболеваний соединительной ткани.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту суть исследования и ответить на его вопросы.

• Следует объяснить, что биопсия плевры необходима для микроскопического ее исследования.

• Пациенту сообщают о том, кто и где будет делать исследование, и предупреждают, что голодать перед исследованием не следует.

• Необходимо предупредить пациента, что перед тем как выполнить биопсию, необходимо взять кровь на анализ, а перед биопсией и после нее выполнить рентгенологическое исследование грудной клетки.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент дал письменное согласие.

• Следует выяснить, нет ли непереносимости к препарату, который будет использован для местной анестезии.

• Пациента предупреждают о том, что биопсия будет выполнена под местной анестезией и что он почти не почувствует боли.

• Перед биопсией определяют основные физиологические показатели.

Процедура и последующий уход

• Пациента усаживают на край кровати, ноги кладут на табуретку, а руки - на тумбочку или складывают на груди и просят не двигаться в течение всей процедуры.

• Кожу в месте предполагаемой пункции обрабатывают и изолируют.

• Выполняют местную анестезию.

• При биопсии по Виму-Силь- вермену иглу вместе со стилетом вводят через межреберный промежуток в проекции патологического очага дистальнее плевры, стилет фиксируют и надвигают на него иглу на 1 см, поворачивая ее на 360°. Иглу извлекают вместе с кусочком ткани. При биопсии по Коупу троакар вводят через межреберный промежуток в пораженный участок. Для получения кусочка ткани через троакар вводят крючковидный стилет. Установив иглу на уровне плевры, на нее надвигают троакар и всю конструкцию вместе с кусочком ткани извлекают.

• После получения кусочка для ткани можно при необходимости откачать имеющуюся в плевральной полости жидкость.

• Кусочек ткани сразу же помещают в 10% буферный раствор формалина, налитый в специально промаркированный флакон, и отправляют в лабораторию.

• Кожу в месте биопсии протирают и накладывают асептическую наклейку.

• После биопсии следует сделать рентгеновский снимок грудной клетки.

• Определяют основные физиологические показатели каждые 15 мин в течение 1 ч, затем ежечасно в течение 4 ч или до стабилизации.

Предостережение. Следует обратить особое внимание на появление признаков дыхательной

недостаточности (одышка, затрудненное дыхание), на боль в плече, а также симптомы пневмоторакса (раннее осложнение), пневмонии (позднее осложнение) и кровотечение.

• Пациент должен лежать на здоровой стороне для быстрого заживления места биопсии.

Меры предосторожности. Биопсия плевры противопоказана пациентам с серьезными нарушениями свертывания крови. Нормальная картина. Неизмененная плевра состоит в основном из мезотелиальных клеток, которые имеют уплощенную форму и расположены сплошным слоем. Под мезотелием расположены слои рыхлой соединительной ткани, содержащие кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные волокна. Отклонение от нормы. Гистологическое исследование ткани плевры может выявить злокачественную опухоль, туберкулез, вирусное, грибковое или паразитарное поражение плевры, а также признаки диффузного заболевания соединительной ткани. Первичные опухоли плевры обычно бывают фиброзными и эпителиальными.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Взятие кусочка ткани недостаточных размеров и/или неправильная его фиксация.

• Невозможность для пациента находиться в неподвижном состоянии, подавить кашель или задержать дыхание по команде во время биопсии.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

БИОПСИЯ ТОНКОЙ КИШКИ ний слизистой оболочки, которые клинически проявляются Биопсию тонкой кишки выпол- нарушением всасывания и поняют для диагностики пораже- носом. Такая биопсия позволя-

ет получить кусочек ткани бульших размеров, чем при эндоскопической биопсии, и из таких участков кишки, которые недоступны для эндосокпа (см. Эндоскопическая биопсия ЖКТ). Для взятия кусочков ткани имеются специальные капсулы. К одному концу капсулы прикреплен утяжеленный ртутью пакет, к другому концу - полиэтиленовая трубка длиной 1,5 м. После установления пакета, капсулы и трубки в тонкую кишку отсасыванием через трубку забирают кусочек слизистой оболочки, который попадает в капсулу и удерживается в ней. Несмотря на то что эта процедура инвазивная, она обычно безболезненна и не вызывает каких-либо осложнений. Биопсия тонкой кишки позволяет верифицировать диагноз при некоторых заболеваниях, таких, как болезнь Уиппла, спру. Цель - диагностика поражений слизистой оболочки тонкой кишки.

Подготовка

• Пациенту объясняют, что биопсия необходима для установления природы заболевания тонкой кишки.

• Следует описать суть исследования и ответить на вопросы пациента.

• Следует предупредить о необходимости воздержаться от приема пищи в течение 8 ч до исследования.

• Пациенту сообщают, кто и где будет выполнять биопсию.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент дал письменное согласие на исследование.

• Следует удостовериться, что у пациента нет отклонений со стороны свертывающей системы крови; анализы должны

быть вклеены в историю болезни.

• Аспирин и антикоагулянты перед исследованием следует отменить. Если прием их обязателен, это указывают в бланке направления. Эндоскопическая биопсия ЖКТ. С помощью эндоскопа можно осмотреть слизистую оболочку ЖКТ. Он делает доступным любой из ее участков для выполнения биопсии и гистологического исследования. Эндоскопия - безболезненная процедура, которая позволяет установить или подтвердить диагноз, а также контролировать динамику заболевания ЖКТ. Осложнения, связанные с биопсией, редки. К ним относятся кровотечение, перфорация и аспирация.

С помощью эндоскопической биопсии ЖКТ можно диагностировать рак, лимфому, амилоидоз, кандидоз, язвенную болезнь желудка, а также подтвердить диагноз при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, гастрите, эзофагите, меланозе толстой кишки от злоупотребления слабительными. Эндоскопическая биопсия позволяет также судить о динамике таких заболеваний, как рефлюкс-эзофагит, полипоз желудка, рак и полипоз толстой кишки, неспецифический язвенный колит.

Подготовка пациента. Тщательная подготовка пациента играет крайне важную роль при проведении эндоскопической биопсии. Пациенту следует объяснить суть исследования и уверить его в том, что даже при введенном эндоскопе он сможет свободно дышать. Пациент должен воздержаться от приема пищи за 8 ч до исследования. Для эндос-

копической биопсии толстой кишки необходимо также надлежащее очищение кишечника. Необходимо проследить за тем, чтобы пациент дал письменное согласие на процедуру. Непосредственно перед исследованием пациенту дают седативные средства. Он должен расслабиться, но не спать, так как сохранение контакта с ним во время процедуры облегчает введение эндоскопа. Для подавления рвотного рефлекса заднюю стенку глотки орошают спреем с раствором местного анестетика. Электроотсос и биполярная коагуляция должны быть под рукой на случай рвоты (для предотвращения аспирации) и сильного кровотечения. Взятие образца ткани. После введения эндоскопа в верхние или нижние отделы ЖКТ и визуализации патологически измененного участка через биопсийный канал вводят щипцы для биопсии до появления их в поле зрения эндоскопа. Щипцы раскрывают и, установив в нужном месте слизистой оболочки, выкусывают кусочек ткани. Щипцы не раскрывая удаляют вместе с тканью. Ткань извлекают, после чего щипцы можно снова ввести для коагуляции патологических образований или остановки кровотечения. Образец ткани укладывают на кусок марли или фильтровальной бумаги слизистой оболочкой вверх, затем в специальный промаркированный контейнер с фиксатором и немедленно отправляют в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• Необходимо проверить, герметичны ли пакет со ртутью и полиэтиленовая трубка.

• Трубку и капсулу негусто смазывают водорастворимой

смазкой, а пакет со ртутью смачивают водой.

• Заднюю стенку глотки пациента орошают спреем местного анестетика для устранения рвотного рефлекса.

• Пациента просят сесть прямо.

• Капсулу закладывают пациенту в глотку, и он, согнув шею, проглатывает ее; в это время следует проталкивать за капсулой полиэтиленовую трубку.

• Если для подавления рвотного рефлекса используют раствор местного анестетика, пациенту не следует для проглатывания капсулы запивать ее жидкостью.

• Пациента укладывают на правый бок и продвигают трубку еще на 50 см. Положение трубки проверяют рентгеноскопически или аускультативно, вводя воздух через трубку и выслушивая шум, с которым он выходит в желудок.

• Затем трубку продвигают еще на 5-10 см, чтобы капсула прошла пилорический отдел. Для стимуляции сокращений привратника следует поговорить с пациентом о еде. Это облегчает проникновение капсулы в двенадцатиперстную кишку.

• После прохождения капсулы через привратник, подтвержденного рентгеноскопически, пациента удерживают в положении на правом боку, чтобы добиться прохождения капсулы через первый и второй отделы двенадцатиперстной кишки.

• Пациент может свободно удерживать трубку на одной стороне рта в зависимости от того, как ему удобно.

• Вновь уточняют положение капсулы с помощью рентгеноскопии. Если капсула находит-

ся на уровне связки Трейтца или за ней, можно выполнить биопсию (врач должен определить место взятия ткани слизистой оболочки).

• Пациента укладывают на спину так, чтобы рентгеноскопически можно было уточнить положение капсулы. К концу трубки присоединяют 100-мил- лилитровый шприц и создают в нем постоянное разрежение, чтобы закрыть капсулу и иссечь кусочек слизистой оболочки. Трубку с капсулой извлекают, сохраняя в системе разрежение. После извлечения капсулы подсасывание шприцем прекращают, капсула открывается, делая доступным кусочек ткани.

• Кусочек ткани осторожно извлекают пинцетом и погружают во флакон с фиксатором.

• После восстановления рвотного рефлекса пациенту разрешают есть.

• Хотя осложнения наблюдаются редко, тем не менее следует помнить о возможности кровотечения, бактериемии, сопровождающейся кратковременной лихорадкой и болью, и перфорации кишки. Пациента следует проинформировать об этом и попросить сразу сообщать о появлении боли в животе или кровотечении.

Меры предосторожности

• Отсос следует держать рядом с пациентом, чтобы можно было вовремя эвакуировать содержимое желудка в случае возникновения рвоты.

• Пациента предупреждают о том, чтобы он не жевал и не кусал трубку.

• С кусочком ткани следует обращаться осторожно и правильно положить его на предметное стекло.

• Препарат следует отправить в лабораторию немедленно.

• Биопсия противопоказана пациентам с заболеваниями свертывающей системы, а также пациентам, с которыми затруднен контакт, а также принимающим аспирин или антикоагулянты.

Нормальная картина. Для нормального гистологического строения слизистой оболочки тощей кишки характерны пальцевидные ворсинки, крипты, цилиндрический эпителий и круглые клетки.

Отклонение от нормы. Изменения клеток при гистологическом исследовании наблюдаются при болезни Уипла, абеталипопротеинемии, лимфоме, лимфангиэктазии, эозинофильном энтерите и таких паразитарных инвазиях, как лямблиоз и кокцидиоидомикоз. Гистологическое исследование препарата позволяет выявить также изменения, характерные для целиакии, спру, инфекционного гастроэнтерита, чрезмерного роста кишечных бактерий, недостаточности витамина B₁₂ и фолиевой кислоты, лучевого энтерита, истощения, однако в этих случаях необходимы дополнительные исследования.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение требований, предъявляемых к подготовке к биопсии (прием пищи перед исследованием может стать причиной взятия кусочка ткани недостаточного качества, а также возникновения рвоты и аспирации).

• Механическое повреждение капсулы или повреждение трубки затрудняют или делают невозможным взятие образца ткани.

• Неспособность пациента находиться в неподвижном состоянии или подавлять кашель во время проведения исследования.

• Неправильное обращение с материалом, некачественная фиксация.

• Задержка отправления материала в лабораторию.

ЧРЕСКОЖНАЯ БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ

При чрескожной биопсии печени производят аспирацию печеночной паренхимы биопсийной иглой. Биопсию выполняют под местной или общей анестезией. Биопсия позволяет выявить изменения печеночной ткани и установить их природу в случаях, когда сделать это с помощью УЗИ, КТ и сцинтиграфии печени не удалось. В связи с тем что у многих пациентов с патологией печени отмечаются нарушения свертывания крови, биопсии должно предшествовать исследование коагулограммы пациента.

Цель - диагностика поражений паренхимы печени, в том числе опухолевых и гранулематозновоспалительных. Подготовка

• Пациенту объясняют необходимость этого исследования для уточнения характера поражения печени.

• Следует объяснить ему суть исследования и ответить на его вопросы.

• Пациенту следует воздержаться от приема пищи в течение 4-8 ч до биопсии.

• Следует сообщить, кто и где будет выполнять биопсию.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент дал пись-

менное согласие на исследование.

• Следует выяснить, нет ли у пациента непереносимости к препарату, с помощью которого предполагается выполнить местную анестезию.

• Необходимо определить показатели свертывающей системы, такие, как ПВ, АЧТВ, количество тромбоцитов в крови; результат анализа должен быть вклеен в историю болезни.

• Следует получить пробу крови для определения исходного гематокрита.

• Перед самим исследованием пациента просят помочиться и определяют основные физиологические показатели.

• Пациента следует предупредить о возможных неприятных ощущениях, напоминающих удар в правое плечо, несмотря на местную анестезию. Эти ощущения обусловлены раздражением иглой окончаний диафрагмального нерва.

Процедура и последующий уход

• Аспирационную биопсию печени выполняют с помощью иглы Менгини в положении пациента лежа на спине с заведенной за голову правой рукой. Это положение он должен сохранять в течение всего времени выполнения биопсии, стараясь не двигаться.

• После пальпации печени выбирают место введения иглы и вводят раствор местного анестетика.

• На иглу надевают ограничитель в соответствии с предполагаемой глубиной введения, а в шприц набирают 2 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида.

• Шприц соединяют с иглой и иглу вводят через восьмой или девятый межреберный проме-

жуток по средней подмышечной линии до самой плевры.

• Для восстановления проходимости иглы по ней вводят 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Затем поршень оттягивают до отметки, соответствующей 4 мл, для создания разрежения.

• Пациента просят сделать глубокий вдох, выдох и, задержав дыхание, не двигаться.

• Во время задержки пациентом дыхания быстро вводят биопсийную иглу в паренхиму печени и в течение 1 с извлекают ее.

• У пациентов, для которых задержка дыхания затруднительна, биопсийную иглу быстро вводят и извлекают в конце выдоха.

• После извлечения иглы пациента просят дышать свободно.

• Столбик печеночной ткани помещают в промаркированный контейнер с 10% раствором формалина. Для этого, погрузив конец иглы в раствор формалина, устраняют рарежение в шприце. Образец ткани немедленно отправляют в лабораторию.

• Вымывают остатки ткани из иглы оставшимся в шприце 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

• Место введения иглы придавливают стерильной салфеткой до остановки кровотечения.

• После биопсии пациент должен полежать на правом боку от 2 до 4 ч, подложив под нижние ребра небольшой валик или мешок с песком для давления на место биопсии. В течение 24 ч следует соблюдать постельный режим.

• Определяют основные физиологические показатели каждые 15 мин в течение 1 ч, за-

тем каждые 30 мин в течение 4 ч, после чего каждые 4 ч в течение 24 ч. Следует проявлять особое внимание в отношении симптомов шока. Предостережение. При появлении признаков кровотечения или желчного перитонита (болезненность и ригидность тканей в области биопсии) следует сразу сообщить врачу. Следует особенно внимательно отнестись к симптомам пневмоторакса, таким, как учащение дыхания, приглушение дыхательных шумов, затрудненное дыхание, продолжительная боль в плече и плевритическая боль, и незамедлительно сообщить врачу.

• Иногда пациенты испытывают боли в области биопсии, которые могут длиться несколько часов. В таких случаях назначают анальгетики.

• Пациент может перейти на обычный для него режим питания.

Меры предосторожности

• Биопсия печени противопоказана пациентам, у которых количество тромбоцитов в крови менее 100 000 мкл^-1, ПВ более 15 с, а также пациентам с эмпиемой плевры, абсцессом легкого, перитонитом, гнойным воспалением желчных путей, гемангиомой, эхинококковой кистой печени и напряженным асцитом. При подозрении на внепеченочную обструкцию желчных путей следует выполнить УЗИ печени и чрескожную чреспеченочную холангиографию и лишь после исключения внепеченочной обструкции выполнить биопсию печени.

• При взятии ткани важно, чтобы пациент задержал дыхание.

• Боль в животе после биопсии может быть обусловлена пер-

форацией полого органа брюшной полости, а затрудненное дыхание - пневмотораксом. В этих случаях следует немедленно известить врача. Нормальная картина. Нормальная ткань печени состоит из расположенных в виде пласта гепатоцитов, поддерживаемых сетью ретикулиновых волокон.

Отклонение от нормы. Гистологическое исследование печеночной ткани может выявить диффузное заболевание печени, например цирроз, гепатит, или гранулематозно-воспалительное заболевание, такое, как туберкулез. Возможно также первичное опухолевое поражение (гепато-

целлюлярный рак, холангиокарцинома или ангиосаркома), но чаще это метастазы рака другой локализации. При незлокачественных очаговых поражениях необходимо дополнительное обследование, например лапаротомия или лапароскопическая биопсия. Факторы, влияющие на результат исследования

• Взятие ткани вне зоны поражения.

• Неправильная фиксация препарата.

• Задержка отправления препарата в лабораторию.

• Кровотечение, вызванное случайным попаданием биопсийной иглы в кровеносный сосуд.

РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА

БИОПСИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Биопсию молочной железы выполняют для подтверждения или исключения рака молочной железы у пациенток, у которых при клиническом обследовании, маммографии или термографии было выявлено объемное образование. Биопсию тонкой иглой обычно выполняют в тех случаях, когда при УЗИ было выявлено объемное образование, содержащее жидкость. Открытая биопсия обеспечивает более «репрезентативный» кусочек ткани, который может быть исследован послойно. Все 3 вида биопсии, перечисленные выше, можно выполнить в амбулаторных условиях под местной анестезией. При стереотаксической биопсии молочную железу исследуют в фиксированном положении рентгеновскими лучами в 2 проекциях и после

точного определения с помощью компьютера локализации очага поражения выполняют биопсию. Эксцизионную биопсию можно выполнить под общим обезболиванием. Если при исследовании достаточно крупного кусочка ткани молочной железы выявляют злокачественную опухоль, образцы ткани исследуют на чувствительность к эстрогенам и прогестерону для выбора дальнейшей тактики лечения и определения прогноза. В связи с тем что рак молочной железы является самой частой злокачественной опухолью у женщин, в настоящее время ведутся исследования по установлению его генетических особенностей, которые могли бы позволить выявлять женщин с повышенным риском этого заболевания.

Исследование гена BRCA. Недавно генетики локализовали 2 гена - BRCA1 и BRCA2, кото-

рые ассоциированы с некоторыми формами рака молочной железы. Исследование генов BRCA может выявить их мутацию, которая делает носителей этих генов более подверженными раку молочной железы. Гены BRCA исследуют в крови пациенток. В настоящее время такой анализ выполняют у женщин с отягощенным по раку молочной железы семейным анамнезом. Вопрос о целесообразности выполнения этого анализа в общей популяции требует дальнейшего изучения. Цель - отдифференцировать злокачественную опухоль молочной железы от незлокачественной.

Подготовка

• Пациентке объясняют суть процедуры и необходимость ее для гистологического исследования ткани молочной железы. Следует поддержать пациентку психологически, заверив, что наличие объемного образования в молочной железе не обязательно означает з локачественную опухоль.

• Если биопсию предполагается выполнить под местной анестезией, следует предупредить пациентку, что соблюдения какой-либо диеты или прекращения приема препаратов для этого не требуется.

• Если же биопсия будет выполнена под общим обезболиванием, то пациентке следует воздержаться от приема пищи начиная с полуночи в канун исследования.

• Следует сообщить пациентке, кто и где будет выполнять биопсию.

• Следует предупредить пациентку о том, что перед тем как выполнить биопсию, возмож-

но, потребуются анализы крови и мочи, а также рентгенография грудной клетки.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациентка или ктолибо из родственников дал письменное согласие на биопсию.

• Необходимо выяснить, нет ли у пациентки непереносимости препарата, который предполагается использовать для местной анестезии.

Процедура и последующий уход Игловая биопсия

• Пациентку просят раздеться до пояса, усаживают ее или укладывают на спину с руками, расположенными вдоль туловища, и предупреждают, чтобы она не двигалась.

• Место биопсии обрабатывают раствором антисептика и в пальпируемое образование вводят иглу Сильвермана, насаженную на шприц Люэра.

• При аспирации из объемного образования жидкости ее сливают в маркированную пробирку с гепаринизированным раствором. Столбик ткани выдувают в маркированный флакон с 0,9% раствором натрия хлорида или раствором формалина.

• При биопсии тонкой иглой готовят мазок для цитологического исследования под микроскопом сразу после биопсии.

• Место биопсии придавливают стерильной марлевой салфеткой и после остановки кровотечения накладывают асептическую наклейку. Аспирировать жидкость многие авторы рекомендуют лишь при кистах молочной железы. Если жидкость прозрачная и имеет желтоватый цвет, а объемное образование спадает после ее аспирации, то процедура оказывается

как диагностической, так и лечебной и аспират сливают. Если же при аспирации жидкость не поступает или ее приходится аспирировать в дальнейшем повторно, прибегают к открытой биопсии.

Открытая биопсия

• После местной инфильтрационной анестезии производят разрез над объемным образованием.

• Врач может как иссечь часть патологического образования, так и удалить его полностью. Если диаметр образования не превышает 2 см и оно имеет вид доброкачественного, то его обычно полностью иссекают. Если же размер образования превышает 2 см и доброкачественность его вызывает сомнения, то сначала иссекают кусочек ткани для гистологического исследования.

• Иссеченную ткань помещают в маркированный флакон с 10% раствором формалина. Ткань, которая вызывает подозрение, отправляют для приготовления замороженных срезов и определения чувствительности к гормонам. Ткань, опущенная в раствор формалина, непригодна для исследования на чувствительность к гормонам.

• Рану ушивают и закрывают асептической повязкой.

Рекомендации независимо от вида биопсии

• При проведении общего или местного обезболивания следует контролировать основные физиологические показатели. При общем обезболивании эти показатели определяют каждые 15 мин в течение 1 ч, затем кадые 30 мин в течение 2 ч и ежечасно в течение 4 ч, в дальнейшем каждые 4 ч.

• При жалобах на боль следует назначать анальгетики. Желательно, чтобы пациентка до заживления раны носила лифчик.

• При наблюдении за пациенткой следует обращать внимание на появление кровотечения из раны, болезненности ее и покраснения кожи вокруг раны.

• Важно поддержать психологически пациентку, ожидающую результата биопсии.

Меры предосторожности

• Открытая биопсия молочной железы противопоказана пациенткам, у которых операция заведомо невыполнима.

• Образец ткани, полученный при биопсии, следует сразу отправить в лабораторию.

Нормальная картина. В норме ткань молочной железы состоит из соединительнотканных элементов (как клеточных, так и волокнистых), жировых долек и млечных протоков. Она имеет розовый цвет, жировая ткань превалирует над фиброзной, и в ней отсутствуют патологические клетки.

Отклонение от нормы. При заболеваниях молочной железы в ней обнаруживают широкий спектр патологических изменений - от доброкачественных до злокачественных. Рак молочной железы у женщин встречается часто и составляют 32% всех случаев рака, в то время как у мужчин это заболевание составляет лишь 0,2%. К доброкачественным опухолям относятся кистозный фиброаденоматоз, аденофиброма, интрадуктальная папиллома, жировой некроз, плазмоцитарный мастит (дуктоэктазия). Злокачественные опухоли молочной железы включают в себя аденокарциному, цистосаркому, инт-

радуктальную карциному, инфильтративный рак, медуллярный рак, коллоидный рак, лобулярную карциному, саркому и болезнь Педжета. В зависимости от наличия или отсутствия в исследуемой ткани рецепторов эстрогенов или прогестерона различают эстроген- или прогестеронположительные или отрицательные опухоли молочной железы. Это исследование важно как для прогноза заболевания, так и для выбора тактики лечения.

Факторы, влияющие на результат биопсии

• Взятие ткани вне очага поражения.

• Неправильная фиксация препарата и несвоевременное отправление его в лабораторию.

БИОПСИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Биопсию предстательной железы для гистологического исследования ее ткани выполняют с помощью биопсийной иглы. Биопсия показана при гипертрофии предстательной железы, при которой возможно злокачественное перерождение ее ткани, а также при выявлении узла в предстательной железе. В зависимости от способа выполнения различают промежностную, трансректальную и трансуретральную биопсию. Трансректальную биопсию выполняют при высокой локализации очага поражения.

Цель

• Подтвердить диагноз рака предстательной железы.

• Установить причину гиперплазии предстательной железы.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту суть исследования, предупре-

дить, что его выполняют под местной анестезией, и ответить на его вопросы.

• Пациенту следует сообщить, кто и где будет выполнять биопсию.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные подписали письменное согласие на биопсию.

• Следует выяснить, нет ли у пациента непереносимости препарата, который предполагается использовать для местной анестезии.

• При подготовке к трансректальной биопсии назначают очистительную клизму до появления чистых вод и антибиотики для подавления роста кишечных бактерий. Трансректальную биопсию можно выполнить в амбулаторных условиях без местной анестезии.

• Перед самим исследованием определяют основные физиологические показатели и назначают седативные препараты.

• С профилактической целью назначают антибиотики.

• Пациента просят не двигаться во время биопсии и следовать инструкциям врача.

Процедура и последующий уход Биопсия промежностным доступом

• Пациента укладывают на левый бок в коленно-грудное положение или в положение для литотомии и обрабатывают раствором антисептика кожу промежности.

• После местной анестезии на промежности делают разрез длиной 2 мм.

• Врач фиксирует предстательную железу пальцем, введенным в прямую кишку, и вводит в предстательную железу биопсийную иглу, которую после осторожного вращения вокруг оси подтягивают на 5 мм

и вновь продвигают в ткань железы, но уже под другим углом. Таким образом получают материал для исследования из нескольких участков предстательной железы.

• Место введения иглы придавливают стерильной салфеткой и закрывают асептической наклейкой.

Трансректальная биопсия

• Пациента укладывают на левый бок. Перед введением в прямую кишку ультразвукового датчика выполняют пальцевое исследование. К пальцу, с помощью которого через прямую кишку пальпируют предстательную железу, прикрепляют изогнутый проводник для иглы и по нему в железу, локализация которой уточнена с помощью УЗИ, вводят саму иглу.

• При проникновении иглы в предстательную железу пациент может ощутить боль. Иглу вращают вокруг оси, чтобы отсечь столбик ткани, и извлекают.

• Трансректальную биопсию можно выполнить также с помощью более быстрого и безболезненного метода с использованием автоматической биопсийной иглы.

Трансуретральная биопсия

• Эндоскоп проводят по уретре до уровня предстательной железы и вводят через него биопсийную петлю.

• Петлю вращают для получения кусочка ткани и извлекают.

Рекомендации независимо от способа выполнения биопсии

• Образец ткани сразу помещают в маркированный флакон с 10% раствором формалина и отправляют в лабораторию.

• Основные физиологические показатели определяют сразу после биопсии, затем каждые

2 ч в течение 4 ч, в дальнейшем каждые 4 ч. • При наблюдении за пациентом после биопсии смотрят, нет ли кровотечения, признаков инфекции (покраснение кожи, отек, болезненность), задержки мочи, учащения мочеиспускания и гематурии. Меры предосторожности. После биопсии возможны преходящая безболевая гематурия, а также кровотечение в предстательную часть уретры и мочевой пузырь. Нормальная картина. В норме предстательная железа окружена фиброзной капсулой, охватывающей ее строму, которая состоит из эластических и гладкомышечных волокон. Множество железистых долек, состоящих из эпителиальной ткани, дренируются в секреторные протоки предстательной железы. Отклонение от нормы. Гистологическое исследование ткани предстательной железы может подтвердить диагноз рака. Для уточнения степени распространения опухолевого процесса прибегают к дополнительным исследованиям, таким, как сцинтиграфия костей скелета, биопсия костного мозга, определение уровня простатоспецифического антигена, а также активности кислой фосфатазы в сыворотке крови. Активность кислой фосфатазы обычно повышается при раке предстательной железы с метастазами. При отсутствии метастазов, когда опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железы, активность перечисленных показателей относительно низкая.

Гистологическое исследование позволяет диагностировать также доброкачественную гиперплазию предстательной железы, простатит, туберкулез, лимфо-

му и рак прямой кишки и мочевого пузыря.

Факторы, влияющие на результат биопсии

• Взятие ткани вне очага поражения.

• Неправильная фиксация препарата.

БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Биопсию шейки матки выполняют путем иссечения кусочка ткани из нее с последующим гистологическим исследованием. Обычно берут несколько кусочков ткани из всех измененных участков шейки, а также из других участков по окружности шейки в месте перехода плоского эпителия в цилиндрический. Выбор участков для биопсии осуществляют путем прямого осмотра с помощь кольпоскопа, а также с помощью йодной пробы Шиллера, при которой неизмененная слизистая оболочка шейки окрашивается в темно-коричневый цвет, а патологически измененная ткань не окрашивается. Биопсию выполняют обычно через неделю после окончания менструации, так как к этому времени сосудистая сеть шейки матки и ее кровенаполнение наименее выражены. Цель

• Уточнить характер изменения слизистой оболочки шейки матки.

• Диагностировать рак шейки матки.

Подготовка

• Пациентке следует объяснить суть биопсии и что она необходима для микроскопического исследования ткани.

• Следует сообщить пациентке, кто и где будет выполнять биопсию.

• Следует предупредить ее о возможности неприятных ощу-

щений во время биопсии и после нее.

• Если биопсию выполняют амбулаторно, то необходимо, чтобы пациентку сопровождал кто-либо из родных.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациентка или ктолибо из родных дал письменное согласие на биопсию.

• Перед биопсией пациентке следует помочиться.

Процедура и последующий уход

• Пациентку укладывают, как при литотомии, и просят расслабиться при введении влагалищного зеркала.

• Для осмотра вводят кольпоскоп, уточняют места предполагаемой биопсии и шейку матки обрабатывают тупфером, смоченным 3% раствором уксусной кислоты. Затем вводят биопсийные щипцы и иссекают несколько кусочков ткани, начиная с задней губы, чтобы кровь не препятствовала обзору. Каждый из кусочков помещают в маркированный флакон с 10% раствором формалина. Для остановки кровотечения после биопсии кровоточащие участки прижигают 5% раствором нитрата серебра. Гемостаз можно осуществить также наложением швов или с помощью электрокоагуляции. Если, несмотря на эти меры, кровотечение продолжается, влагалище тампонируют.

• Для проведения пробы Шиллера слизистую оболочку шейки матки смазывают с помощью аппликатора раствором йода. Это позволяет выделить патологически измененные участки для биопсии.

• В бланке направления в лабораторию указывают имя и фамилию пациентки и врача, а

также участки, из которых взята ткань.

• Пациентку просят ограничить двигательную активность в течение 24 ч после биопсии. При выполнении биопсии в амбулаторных условиях пациентку просят отдохнуть 10-15 мин, прежде чем уйти.

• Если после биопсии во влагалище был установлен тампон, пациентку просят оставить его на 8-24 ч. Следует предупредить ее, что кровотечение может продолжаться еще некоторое время, но если оно будет обильнее, чем при менструации, ей следует обязательно сообщить врачу. Пациентка не должна использовать тампоны, раздражающие или травмирующие слизистую оболочку шейки матки.

• Возобновить половую жизнь разрешается через 2 нед. Если при биопсии была выполнена также криодеструкция или лазерная коагуляция, то этот срок соответственно корректируется.

• Пациентку следует предупредить о возможности сероватозеленоватых дурно пахнущих выделений из влагалища в течение нескольких дней вплоть

до 3 нед.

Меры предосторожности. Образец ткани следует отправить в лабораторию немедленно. Нормальная картина. В норме шеечная ткань состоит из цилиндрического и плоского эпителия, рыхлой соединительной ткани и гладкомышечных волокон и не содержит патологических клеток и очагов дисплазии.

Отклонение от нормы. Гистологическое исследование шеечной ткани позволяет выявить атипичные клетки и отдифференцировать интраэпителиальную дисплазию от инвазивного рака шейки матки. Если обычная биопсия шейки матки не позволяет установить причину патологических мазков по Папаниколау или в образце шеечной ткани обнаруживают выраженную дисплазию или рак in situ, прибегают к конусовидной биопсии под общим обезболиванием для получения более крупного образца ткани для гистологического исследования.

Факторы, влияющие на результат биопсии

• Взятие шеечной ткани вне пораженного участка.

• Несвоевременное помещение иссеченной ткани в фиксатор.

Биопсия эндометрия и яичника (особенности)

Окончание таблицы

КОСТИ

БИОПСИЯ КОСТИ

Под биопсией костей скелета понимают иссечение кусочка костной ткани для гистологического исследования. Биопсию выполняют с помощью специальной трепанационной иглы под местной анестезией или путем хирургического иссечения костной ткани под общим обезболиванием.

Биопсия кости показана пациентам с жалобами на боль в кости и ее болезненность, если при сцинтиграфии костей скелета, КТ, рентгенологическом исследовании выявлены объемное образование или деформация кости. При эксцизионной биопсии удается получить кусочек костной ткани бульших размеров, чем при трепанобиопсии, и выполнить хирургическое вмешательство сразу после биопсии, если при срочном гистологическом исследовании обнаруживают злокачественную опухоль. К осложнениям биопсии кости относятся перелом кости, повреждение окружающих тканей, остеомиелит, а также по-

падание опухолевых клеток на здоровые ткани.

Подготовка

• Следует описать пациенту, как выполняют биопсию, и ответить на его вопросы.

• Следует объяснить ему, что биопсия позволяет исследовать костную ткань под микроскопом.

• При подготовке к трепанобиопсии пациент придерживается обычного режима питания, а если предполагается эксцизионная биопсия, то он должен голодать с вечера накануне исследования.

• Пациенту сообщают, кто и где будет выполнять биопсию.

• Следует предупредить пациента, что, несмотря на местную анестезию, в момент внедрения иглы в кость он может почувствовать боль или распирание в области биопсии.

• Следует описать пациенту устройство трепанационной иглы и показать ее на фотографии, а также подчеркнуть важность следования инструкциям врача во время биопсии.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его

родные дали письменное согласие на исследование.

• Следует уточнить, нет ли у пациента непереносимости местного анестетика, которым будет выполнена анестезия.

Процедура и последующий уход Трепанобиопсия

• Пациента укладывают в нужное положение, сбривают волосы в области предстоящей биопсии.

• После инфильтрации тканей раствором местного анестетика делают небольшой разрез длиной примерно 3 мм и через него вводят в кость троакар с иглой, которую затем поворачивают вокруг оси на 180°. После извлечения троакара образец костной ткани помещают в маркированный флакон с 10% раствором формалина. Место введения иглы придавливают стерильной салфеткой.

• После остановки кровотечения место биопсии смазывают раствором антисептика (например, повидон-йод) и накладывают асептическую наклейку.

Открытая биопсия

• После достижения необходимой глубины общей анестезии пациента укладывают в нужное положение, сбривают волосы в области предстоящей биопсии, кожу обрабатывают спиртом и йодсодержащим антисептиком.

• После рассечения тканей иссекают кусочек кости и отправляют на срочное гистологическое исследование. В зависимости от результата исследования рану либо ушивают, либо выполняют хирургическое вмешательство.

Рекомендации независимо от вида биопсии

• После биопсии необходимо следить за основными физио-

логическими показателями и за промоканием повязки.

• При болях назначают анальгетики.

• В первые дни после исследования особенно внимательно следует отнестись к таким симптомам, как повышение температуры тела, головная боль, боль при движениях, покраснение кожи в области биопсии, которые свидетельствуют о развитии инфекции.

• После биопсии пациент должен восстановить обычный для него режим питания.

Меры предосторожности

• Выполнение биопсии у пациентов с коагулопатией требует особой осторожности.

• Образец костной ткани следует отправить в лабораторию немедленно.

Нормальная картина. Костная ткань в норме состоит из волокон коллагена, остеоцитов и остеобластов. Она бывает губчатой или компактной. Компактная кость плотная, состоит из концентрически расположенных отложений солей (костные пластинки). В губчатой кости между пластинками имеются широкие пространства, в которых находятся остеоциты и костномозговая ткань. Отклонение от нормы. Гистологическое исследование может выявить доброкачественную или злокачественную опухоль кости. Доброкачественные опухоли обычно имеют четкие границы, не метастазируют; к ним относятся остеоид-остеома, остеобластома, остеохондрома, однокамерные костные кисты, доброкачественая гигантоклеточная опухоль, фиброма. Злокачественные опухоли характеризуются быстрым ростом, отсутствием четких границ; к ним относятся миеломная бо-

лезнь и остеосаркома. Наиболее высоким злокачественным потенциалом обладает саркома Юинга. В большинстве случаев злокачественные опухоли костей бывают метастатическими и развиваются в результате заноса опухолевых клеток по кровеносным или лимфатическим сосудам. Наиболее часто метастазируют в кости рак молочной железы, легкого, предстательной и щитовидной желез, почки. Факторы, влияющие на результат биопсии

• Взятие ткани вне очага поражения.

• Неправильная фиксация полученного материала.

• Несвоевременная отправка материала в лабораторию.

АСПИРАЦИОННАЯ И

ИГЛОВАЯ БИОПСИЯ КОСТНОГО МОЗГА

Гистологическое и гематологическое исследования костного мозга дают достоверную информацию о заболевании крови. Костный мозг можно получить путем аспирационной или игловой биопсии под местным обезболиванием. При аспирационной биопсии получают несколько капель костномозговой взвеси. При игловой, или трепанобиопсии, получаемый материал нежидкий и содержит в основном костномозговые клетки. Оба эти метода применяются одинаково часто. 50% костного мозга взрослого человека составляет красный костный мозг, который является источником стволовых клеток, дающих начало в процессе дифференцировки эритроцитам, лейкоцитам и тромбоцитам. Желтый костный мозг состоит из жировых клеток и

соединительной ткани, он обычно неактивен, но при определенных условиях может перейти в активное состояние. Осложнения после биопсии костного мозга - кровотечение и инфекция - могут наблюдаться независимо от места биопсии, но представляют наибольшую угрозу при пункции грудины. К ним относятся ранение сердца или крупных сосудов с последующим профузным кровотечением, проникновение иглы в средостение с развитием медиастинита или пневмомедиастинума.

Цель

• Диагностика тромбоцитопении, лейкозов, а также апластической, гипопластической и пернициозной анемии.

• Диагностика первичных и метастатических опухолей.

• Установление причины инфекции.

• Установление стадии опухоли, например при лимфогранулематозе.

• Контроль за эффективностью химиотерапии и оценка тяжести миелосупрессии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что биопсия костного мозга позволит исследовать его под микроскопом.

• Следует рассказать, как выполняют биопсию, и ответить на вопросы пациента.

• Ограничение в режиме питания и приеме жидкостей не требуется.

• Пациенту сообщают, кто и где будет выполнять биопсию.

• Следует предупредить пациента о том, что биопсию при необходимости придется выполнять несколько раз, а перед биопсией необходимо взять пробу крови.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на биопсию.

• Следует уточнить, нет ли у пациента непереносимости местного анестетика, которым будет выполнена анестезия.

• Пациенту сообщают, из какой кости будет взят костный мозг (грудина, передняя или задняя верхняя подвздошная ость, гребень подвздошной кости, остистый отросток позвонка, ребро или большеберцовая кость).

• Следует предупредить пациента, что, несмотря на местную анестезию, в момент внедрения иглы в кость он может почувствовать боль или распирание в области биопсии, а также непродолжительную тянущую боль при насасывании костного мозга. За 1 ч до исследования назначают седативные препараты.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают в нужное положение и просят по возможности не двигаться.

• Следует поддержать пациента психологически, информируя его о ходе биопсии и отвечая на его вопросы.

Аспирационная биопсия

• После обработки кожи раствором антисептика и обкладывания места биопсии стерильным бельем ткани инфильтрируют раствором местного анестетика. Вращательными движениями аспирационную иглу вводят через кожу, подкожную жировую клетчатку и компактное костное вещество в губчатое вещество. Стилет из иглы извлекают, на иглу насаживают 10- или 20-миллилитровый шприц. После аспирации 0,2- 0,5 мл костномозговой взвеси иглу извлекают.

• Место пункции придавливают в течение 5 мин стерильной салфеткой и готовят мазки. Если у пациента тромбоцитопения, то место пункции придавливают в течение 10-15 мин.

• Кожу на месте биопсии вновь обрабатывают раствором антисептика и накладывают стерильную наклейку.

• Если при первой аспирации не удается получить достаточно костномозговой взвеси, то либо положение иглы в губчатом веществе меняют, не извлекая ее, либо иглу извлекают и вводят в другом месте в пределах анестезированного участка. Если, несмотря на эти меры, аспирировать костномозговую взвесь не удается, следует прибегнуть к трепанобиопсии.

Трепанобиопсия

• После обработки кожи и обкладывания места биопсии стерильным бельем на коже с помощью маркера делают метку.

• Внутрикожно, а затем подкожно до поверхности кости вводят раствор местного анестетика. На троакар устанавливают ограничитель и вращательными движениями вводят через компактное вещество кости.

• Трепанационную иглу вставляют в троакар и, попеременно вращая по часовой и против часовой стрелки, вводят в костномозговой канал, после чего удаляют столбик тканей.

• Троакар с иглой извлекают, костный мозг выдувают в маркированный флакон с жидкостью Ценкера.

• После выполнения биопсии место пункции придавливают стерильной салфеткой, затем закрывают асептической наклейкой.

Рекомендации независимо от вида биопсии

• Следует помнить о возможности осложнений после биопсии, таких, как кровотечение, инфекция.

• При наблюдении за пациентом следует особенно внимательно отнестись к таким симптомам, как учащение пульса, снижение АД, лихорадка, которые свидетельствуют о развитии осложнений.

Меры предосторожности

• Биопсия костного мозга противопоказана пациентам с повышенной кровоточивостью.

• Образец ткани и мазки следует отправить в лабораторию немедленно.

Нормальная картина. Желтый костный мозг содержит жировые клетки и соединительную ткань, красный костный мозг состоит из соединительной ткани, кроветворных и жировых клеток. Препараты костного мозга исследуют также после окраски специальными красителями. Так, при окраске на железо определяют содержание гемосидерина (запасы железа), которое оценивается как + + , окраска суданом черным B позволяет выявить гранулоциты (в норме реакция отрицательная), реакция на окраску реактивом Шиффа для выявления гликогена также отрицательная. Отклонение от нормы. Гистологическое исследование препара-

та костного мозга позволяет выявить миелофиброз, гранулемы, лимфому и рак. Гематологическое исследование, включая миелограмму и определение соотношения клеток миелоидного и эритроидного ростков, позволяет диагностировать широкий спектр заболеваний (см. Костный мозг в норме и при различных заболеваниях). Уменьшение содержания гемосидерина при окраске на железо указывает на дефицит железа. Повышенное содержание гемосидерина наблюдается при других видах анемии и некоторых заболеваниях крови. Положительная реакция при окраске суданом черным B позволяет отдифференцировать острый гранулоцитарный лейкоз от острого лимфоцитарного, но может указывать также на появление гранул в миелобластах. Положительная ШИК-реакция наблюдается при остром и хроническом лимфолейкозе, амилоидозе, талассемии, лимфомах, инфекционном мононуклеозе, железодефицитной и сидеробластной анемии.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Взятие образца неизмененной ткани.

• Неправильная фиксация материала.

• Несвоевременная отправка материала в лабораторию.

Костный мозг в норме и при различных заболеваниях

Продолжение таблицы

Окончание таблицы

БИОПСИЯ СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ

Биопсия синовиальных оболочек заключается в получении кусочка ткани суставной капсулы для гистологического исследования ее эпителиальной выстилки. При поражении крупных суставов, например коленного, целесообразно вначале выполнить артроскопию и уточнить место взятия ткани при биопсии. К биопсии синовильной оболочки прибегают в тех случаях, когда исследование синовиальной жидкости, полученной путем пункции, оказывается неинформативным или когда получить синовиальную жидкость для исследования невозможно.

Цель

• Диагностика подагры, псевдоподагры, бактериальных, а также гранулематозных инфекций.

• Уточнение диагноза при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, болезни Рейтера.

• Контроль за динамикой заболеваний суставов.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что биопсия необходима для получения кусочка ткани суставной капсулы для исследования.

• Следует объяснить ему суть исследования и ответить на его вопросы.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания при

подготовке к биопсии не требуется.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет выполнять биопсию.

• Следует предупредить пациента о возможных, хотя и редких, осложнениях после биопсии, в частности инфекции и внутрисуставном кровотечении.

• Следует также предупредить о возможности неприятных ощущений при проникновении биопсийной иглы в полость сустава, несмотря на местную анестезию.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на биопсию.

• Следует уточнить, нет ли у пациента непереносимости местного анестетика, которым будет выполнена анестезия.

• Следует сообщить пациенту, какой именно сустав выбран для выполнения биопсии - коленный (наиболее часто), локтевой, кистевой, голеностопный или плечевой. Обычно выполняют биопсию сустава с наиболее выраженными изменениями.

• Перед исследованием назначают седативные препараты.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают в нужное положение, кожу в области предстоящей биопсии обрабатывают раствором антисептика и изолируют стерильным бельем.

• Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и вводят раствор также в полость сустава. Затем в полость сустава вводят троакар.

• Через троакар проводят биопсийную иглу так, чтобы боковая выемка на ее конце располагалась на уровне си-

новиальной оболочки. С помощью 50-миллилитрового шприца создают разрежение.

• Удерживая троакар, совершают иглой вращательные движения для иссечения образца ткани.

• Биопсийную иглу извлекают, полученную ткань помещают в маркированный стерильный контейнер или флакон с неразбавленным этанолом.

• Меняя угол наклона иглы, можно получить образцы ткани из соседних участков синовиальной оболочки, не извлекая при этом троакара.

• После взятия образцов ткани троакар извлекают, кожу обрабатывают раствором антисептика и накладывают давящую повязку.

• Для своевременного выявления кровотечения в полость сустава (припухлость, болезненность) сустав осматривают ежечасно в течение первых 4 ч, затем каждые 4 ч в течение 12 ч.

• При жалобах на боли в области биопсии назначают анальгетики.

• После биопсии необходимо соблюдать постельный режим в течение 1 сут.

Меры предосторожности. Контейнер со спиртом и образцом ткани следует сразу отправить в лабораторию для гистологического исследования, а другой стерильный контейнер с тканью отправляют для микробиологического исследования. Нормальная картина. Синовиальная оболочка состоит из клеток, которые встречаются также в других соединительнотканных образованиях. Поверхность синовиальной оболочки относительно гладкая, за исключением ворсинок, складок и жировых подушек, обращенных в полость су-

става. Она продуцирует синовиальную жидкость и содержит сеть капилляров, лимфатических сосудов и небольшое количество нервных волокон. При поражении сустава изменяется также клеточный состав синовиальной жидкости. Отклонение от нормы. Гистологическое исследование синовиальной оболочки позволяет диагностировать кокцидиоидомикоз, подагру, псевдоподагру, гемохроматоз, туберкулез, саркоидоз, амилоидоз, пигментный виллезонодулярный синовит, опухо-

ли синовиальной оболочки, в том числе рак (встречается редко). Оно позволяет также диагностировать ревматоидный артрит, системную красную волчанку и болезнь Рейтера.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Взятие лишь одного кусочка ткани.

• Невозможность получить образцы ткани вне зоны анестезии.

• Неправильная фиксация материала и несвоевременная отправка в лобораторию.

БИОПСИЯ ДРУГИХ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

БИОПСИЯ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

Биопсия щитовидной железы заключается в иссечении кусочка ее ткани с последующим гистологическим исследованием. Она показана пациентам с увеличенной щитовидной железой или наличием в ней узлов, затрудненным глотанием и дыханием, параличом голосовых связок, похуданием, кровохарканьем и чувством распирания в области шеи. К биопсии обычно прибегают в тех случаях, когда другие, неинвазивные, методы исследования (УЗИ, сцинтиграфия) оказываются недостаточно информативными. Перед тем как выполнить биопсию щитовидной железы, следует исследовать свертываемость крови. Материал для исследования можно получить с помощью полой иглы под местной анестезией или открытым способом путем иссечения кусочка ткани железы под общим обезболиванием. Аспирационная биопсия тонкой иглой с приготовлением мазка для цитологического ис-

следования часто позволяет поставить диагноз, освобождая от необходимости выполнения открытой биопсии. Открытая биопсия выполняется в операционной и более информативна, чем аспирационная. Она позволяет при необходимости иссечь пораженную ткань щитовидной железы.

Цель

• Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных поражений щитовидной железы.

• Диагностика тироидита Хашимото, диффузного токсического зоба и нетоксического узлового зоба.

Подготовка пациента

• Следует объяснить пациенту суть биопсии и ответить на его вопросы.

• Пациенту объясняют также, что получение ткани щитовидной железы необходимо для микроскопического исследования.

• Если не предполагается общее обезболивание, то какие-либо ограничения в режиме питания не нужны.

• Пациенту следует сообщить, кто и где будет выполнять биопсию.

• Необходимо проследить, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на биопсию.

• Следует уточнить, нет ли у пациента непереносимости местного анестетика, которым будет выполнена анестезия.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях в виде распирания при взятии ткани, несмотря на местную анестезию.

• Следует убедиться в том, что у пациента нормальная коагулограмма и что результаты анализов вклеены в историю болезни.

• На следующий день после биопсии у пациента могут отмечаться явления фарингита.

• За 15 мин до биопсии пациенту дают седативный препарат.

Процедура и последующий уход

• Для выполнения аспирационной биопсии пациента укладывают на спину, под плечи подкладывают валик. В таком положении щитовидная железа и трахея подаются вперед, а шейные вены отходят кзади.

• Кожу в области предстоящей биопсии обрабатывают раствором антисептика.

• Следует предупредить пациента, чтобы он не делал глотательных движений во время введения раствора анестетика.

• По достижении анестезии пальпируют сонную артерию и биопсийную иглу вводят параллельно щитовидному хрящу, чтобы не допустить повреждения глубжележащих образований и гортани.

• После извлечения иглы образец ткани сразу помещают в раствор формалина.

• Место биопсии придавливают марлевой салфеткой для остановки кровотечения. Если кровотечение не прекращается, следует придавить пункционный канал еще на 15 мин. После остановки кровотечения накладывают асептическую наклейку. Длительное кровотечение обычно наблюдается у пациентов с увеличенным ПВ и АЧТВ или при богатой васкуляризации щитовидной железы.

• Для удобства пациента желательно приподнять головной конец кровати; чтобы меньше напрягалась шея, пациенту можно посоветовать заводить руки за голову, когда он садится.

• При появлении красноты и болезненности в области биопсии следует сразу сообщить об этом врачу. Ежечасно в течение 8 ч следует проверять, нет ли кровотечения из пункционного канала. Отек или гематома в области биопсии могут затруднить дыхание пациента вследствие сдавления трахеи, на что также следует обратить внимание.

• Наклейка в области биопсии должна быть сухой и чистой.

Меры предосторожности

• При биопсии щитовидной железы у пациентов с нарушениями свертывания крови (увеличение ПВ, АЧТВ) следует проявлять особую осторожность.

• Ткань щитовидной железы следует сразу поместить в раствор формалина, так как распад клеток происходит очень быстро.

Нормальная картина. При гистологическом исследовании неизмененная ткань щитовидной железы состоит из фиброзной

сетки, которая делит железу на псевдодольки, состоящие из фолликулов и капилляров. Стенки фолликулов образованы кубическим эпителием, который содержит запасы T₄ и T₃. Отклонение от нормы. Злокачественные опухоли имеют вид узлов, окруженных капсулой, однако они отличаются по строению от нормальной ткани. Наиболее частая злокачественная опухоль щитовидной железы - папиллярный рак. Другая разновидность рака, фолликулярный рак, по своему строению сильно напоминает неизмененную ткань щитовидной железы. При исследовании доброкачественных опухолей, в частности нетоксического узлового зоба, обнаруживают гипертрофию, гиперплазию и богатую васкуляризацию. Характерную гистологическую картину обнаруживают в ткани щитовидной железы при подостром гранулематозном тироидите, тироидите Хашимото и диффузном токсическом зобе. Поскольку опухоли щитовидной железы имеют небольшой размер и мультицентрический рост, отрицательный результат гистологического исследования еще не означает отсутствия опухоли. Факторы, влияющие на результат исследования

• Взятие ткани вне очага поражения.

• Несвоевременное помещение пунктата в раствор формалина.

БИОПСИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Биопсию лимфатического узла выполняют путем его иссечения или аспирации его ткани с последующим гистологическим исследованием. В обоих случаях

биопсию выполняют под местным обезболиванием. Обычно для биопсии выбирают поверхностно расположенные лимфатические узлы, такие, как шейные, надключичные, подмышечные или паховые. Эксцизионная биопсия обеспечивает больший объем ткани для исследования. Лимфатические узлы часто увеличиваются при инфекционных заболеваниях. Поэтому показания к биопсии возникают лишь в тех случаях, когда увеличение лимфатических узлов сохраняется длительное время и сопровождается болями в спине, отеком ног, затруднением дыхания и глотания, а в дальнейшем и похуданием, слабостью, интенсивным зудом, повышением температуры тела, ночными потами, кашлем, кровохарканьем и охриплостью голоса. Генерализованное или локальное увеличение лимфатических узлов характерно для таких заболеваний, как хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, инфекционный мононуклеоз, ревматоидный артрит. Выполнению биопсии лимфатических узлов должны предшествовать развернутый клинический и биохимический анализ крови, сканирование печени и селезенки и рентгенологическое исследование.

Цель

• Установление причины увеличения лимфатических узлов.

• Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных поражений лимфатических узлов.

• Уточнение стадии опухолевого процесса.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что биопсия необходима для микроскопического исследования лимфатических узлов.

• Следует также объяснить ему суть биопсии и ответить на его вопросы.

• При подготовке к эксцизионной биопсии пациент должен воздержаться от приема пищи после полуночи в канун исследования. Утром в день исследования разрешается пить, однако если предполагется биопсия глубоких лимфатических узлов под общим обезболиванием, запрещается и питье.

• При подготовке к аспирационной биопсии каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется. Пациенту следует сообщить, кто и где будет выполнять биопсию.

• Необходимо проследить, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на биопсию.

• Следует уточнить, нет ли у пациента непереносимости местного анестетика, которым будет выполнена анестезия.

• Следует предупредить пациента о возможных неприятных ощущениях при инфильтрации тканей раствором местного анестетика.

• Перед выполнением биопсии определяют исходные основные физиологические показатели.

Процедура и последующий уход Эксцизионная биопсия

• Место предстоящей биопсии обрабатывают раствором антисептика, изолируют стерильным бельем и инфильтрируют раствором местного анестетика.

• Над лимфатическим узлом делают разрез, лимфатический узел иссекают и помещают в маркированный флакон с 0,9% раствором натрия хлорида.

• Рану ушивают и накладывают асептическую наклейку.

Аспирационная биопсия

• После обработки кожи раствором антисептика и местной анестезии лимфатический узел фиксируют между большим и указательным пальцами, вводят биопсийную иглу в толщу лимфатического узла и иглу с образцом ткани извлекают.

• Образец ткани помещают в маркированный флакон с 0,9% раствором натрия хлорида.

• Место биопсии придавливают стерильной марлевой салфеткой для остановки кровотечения и закрывают асептической наклейкой.

Рекомендации независимо от вида биопсии

• Следует периодически определять основные физиологические показатели и проверять, нет ли кровотечения, а позднее покраснения кожи и болезненности в месте биопсии.

• Пациент может перейти на обычную для него диету.

Меры предосторожности. Помещение образца ткани в 0,9% раствор натрия хлорида вместо 10% раствора формалина позволяет, помимо гистологического исследования, получить также мазки-отпечатки для цитологического исследования. Нормальная картина. В норме лимфатический узел окружен соединительнотканной капсулой, содержащей большое количество коллагеновых волокон. Ткань лимфатического узла делится на дольки соединительнотканными перегородками, отходящими от капсулы и называемыми трабекулами. Она состоит из коркового и мозгового вещества. Корковое вещество образовано лимфоидными клетками и фолликулами, содержащими лимфоциты, мозговое вещество содержит ретикулярные

клетки-фагоциты, фильтрующие лимфу.

Отклонение от нормы. Гистологическое исследование ткани лимфатического узла позволяет отдифференцировать злокачественную опухоль от доброкачественного поражения. Злокачественные опухоли лимфатических узлов составляют 5% всех злокачественных опухолей и у мужчин наблюдаются несколько чаще, чем у женщин. Лимфогранулематоз, который представляет собой лимфому, поражающую всю лимфатическую систему, - наиболее распространенная злокачественная опухоль, поражающая подростков и лиц молодого возраста. Лимфатические узлы могут поражаться также метастазами злокачественных опухолей других органов. Если при гистологическом исследовании иссеченного лимфатического узла патологических изменений не обнаруживают или результаты исследования неубедительны, следует выполнить биопсию лимфатических узлов средостения или брюшной полости путем медиастиноскопии или лапаротомии. Иногда дополнительную информацию можно получить с помощью лимфангиографии.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Взятие для исследования непораженного лимфатического узла.

• Неправильное хранение полученного материала.

БИОПСИЯ СИГНАЛЬНОГО (SENTINEL) ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА

Понятие сигнального лимфатического узла было предложено

онкологами, занимающимися лечением рака молочной железы, однако исследование сигнального лимфатического узла стало неотъемлемой частью лечения также пациентов с меланомой. Под сигнальным понимают первый лимфатический узел на пути лимфогенного метастазирования злокачественной опухоли. Предполагается, что сигнальный лимфатический узел отражает состояние всех лимфатических узлов данного бассейна, т.е. если в сигнальном лимфатическом узле опухолевые клетки отсутствуют, то их нет также в других лимфатических узлах. Если правильность этой концепции будет окончательно доказана, то при лечении рака молочной железы можно будет избежать во многих случаях ненужного иссечения подмышечных лимфатических узлов.

Существует два метода уточнения локализации сигнального лимфатического узла: лимфосцинтиграфический (путем инъекции изотопа технеция - ^99mTc) и метод окрашивания метиленовым синим.

Цель - уточнить локализацию сигнального лимфатического узла и выяснить, поражен ли он метастазами. Подготовка

• Следует объяснить пациентке, что это исследование позволяет уточнить, распространились ли раковые клетки в лимфатические узлы, и что его обычно выполняют в связи с предстоящим иссечением опухоли молочной железы или мастэктомией.

• Следует предупредить пациентку, что ей подкожно будет введен радиоизотоп, но доза облучения при этом не будет

превышать получаемую при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Процедура и последующий уход

• Пациентку укладывают на диагностическом столе в лаборатории радиоизотопной диагностики.

• Иглой 25-го калибра вокруг пальпируемой опухоли вводят стандартную дозу ^99mTc. Если опухоль не пальпируется, то инъекции изотопа выполняют под ультразвуковым или рентгеноскопическим контролем. Если опухоль была иссечена, то изотоп вводят вокруг ложа опухоли.

• Подмышечную область исследуют с помощью гамма-камеры. Место расположения сигнального лимфатического узла обозначают на коже маркером и указывают на схеме.

• Пациентку доставляют в операционную и выполняют обезболивание.

• В ткани, окружающие место предстоящей биопсии, вводят раствор метиленового синего.

• Через 10-15 мин после инъекции красителя над предполагаемым местом расположения сигнального лимфатического узла делают небольшой разрез. Прослеживая ход прокрашенных лимфатических сосудов, находят сигнальный лимфатический узел. Последний обычно также бывает окрашен в синий цвет. Окончательную идентификацию сигнального лимфатического узла производят с помощью дозиметрического датчика для интраоперационных исследований. Над сигнальным лимфатическим узлом отмечается максимальная степень радиоактивности. После идентификации сигнальный узел удаляют.

• Проверяют, нет ли в подмышечной области участков с повышенной радиоактивностью, если нет, хирургическое вмешательство заканчивают.

• В связи с радиоактивностью сигнального лимфатического узла его исследуют через 24- 48 ч после взятия.

• Специальных мер по уходу за пациенткой после вмешательства не требуется.

Меры предосторожности

• В связи с радиоактивностью ^99mTc следует соблюдать все необходимые меры предосторожности. Следует определить дозу облучения, полученного персоналом, а также уровень радиации в диагностической лаборатории и в операционной после биопсии.

• Описаны редкие случаи аллергии к ^99mTc и метиленовому синему. Поэтому при наблюдении за пациенткой следует особое внимание уделить состоянию кожи и дыханию.

Нормальная картина. Нормальная гистологическая картина такая же, как при исследовании неизмененного лимфатического узла при обычной биопсии.

Отклонение от нормы. Биопсию сигнального лимфатического узла выполняют лишь при раке молочной железы и меланоме. Обнаружение атипичных клеток позволяет верифицировать диагноз, означает наличие метастазов в лимфатических узлах и позволяет составить послеоперационный прогноз.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Аллергия к радиоизотопу.

• Ограниченный доступ к подмышечной впадине из-за невозможности отвести руку.

• Взятие ткани вне пораженного участка.

• Неправильное хранение материала.

БИОПСИЯ КОЖИ

Под биопсией кожи понимают иссечение небольшого кусочка кожи под местной анестезией из подозрительного на опухоль очага поражения или из пораженных участков при различных дерматозах. Различают три вида биопсии кожи: «сбривающая», трепанобиопсия и эксцизионная биопсия. При «сбривающей» биопсии с помощью скальпеля получают поверхностный срез очага поражения. При трепанобиопсии получают столбик ткани из центральной части пораженного участка, включающий кожу и подкожную жировую клетчатку. При эксцизионной биопсии иссекают очаг поражения с примыкающим к нему небольшим участком неизмененной кожи. Злокачественные опухоли кожи после повреждения в результате биопсии обычно изменяют свой цвет, форму, размеры, а нередко не заживают. Для биопсии следует выбирать элементы с наиболее выраженными изменениями, так как их исследование более информативно, чем элементов, только появившихся или находящихся в стадии разрешения. Цель

• Дифференциальная диагностика базалиомы, плоскоклеточного рака, меланомы и доброкачественных разрастаний эпидермиса.

• Диагностика хронической бактериальной или грибковой инфекции кожи.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что биопсия позволяет получить кусочек кожи для микроскопического исследования.

• Следует описать суть биопсии пациенту и ответить на его вопросы.

• Ограничений в диете не требуется.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет выполнять биопсию.

• Следует предупредить пациента, что биопсия будет выполнена под местной анестезией и поэтому не вызовет у него каких-либо болезненных ощущений.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Следует уточнить, нет ли у пациента непереносимости местного анестетика, которым будет выполнена анестезия.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают в нужное положение, обрабатывают место биопсии и инфильтрируют раствором местного анестетика.

«Сбривающая» биопсия

• Выступающую над уровнем кожи часть патологического элемента срезают острым скальпелем и помещают в маркированный флакон с 10% раствором формалина.

• Место биопсии придавливают стерильной салфеткой для остановки кровотечения.

Трепанобиопсия

• Кожу в области предполагаемой биопсии растягивают и протыкают трепанационной иглой, вращая ее вокруг оси. Иглу извлекают, образовавшийся столбик ткани осторожно подтягивают пинцетом или иглой и подсекают по возмож-

ности глубоко на уровне подкожной жировой клетчатки.

• Образец ткани помещают в маркированный флакон с 10% раствором формалина или, при необходимости, в стерильный контейнер.

• Если отверстие в коже не превышает 3 мм в диаметре, то его просто закрывают стерильной наклейкой. При диаметре отверстия 4 мм накладывают 1 шов, при диаметре 6 мм - 2 шва.

Эксцизионная биопсия

i Патологический элемент или очаг поражения иссекают веретеновидным разрезом скальпелем на необходимую глубину.

• Иссеченную ткань сразу помещают в маркированный флакон с 10% раствором формалина.

• Место биопсии придавливают стерильной салфеткой для остановки кровотечения.

1 Рану ушивают нитью 4-0. Если образовавшийся дефект кожи большой, то для его закрытия используют кожный трансплантат.

Рекомендации независимо от

вида биопсии

• После биопсии следует наблюдать за раной, так как возможно кровотечение.

• При жалобах на боли в области биопсии назначают анальгетики.

• Пациент должен следить за чистотой кожи в области биопсии и не мочить ее. Швы, наложенные на область лица, снимают через 3-5 дней, на туловище - на 7-14-й день. Если для закрытия раны был наложен лейкопластырь, то его можно удалить лишь через 14-21 день или дождаться, пока он сам отпадет.

Меры предосторожности. Материал для исследования следует сразу отправлять в лабораторию.

Нормальная картина. Неизмененная кожа состоит из волокнистой соединительной ткани (дерма) и плоского эпителия (эпидермис).

Отклонение от нормы. Гистологическое исследование иссеченной ткани может выявить доброкачественное заболевание или злокачественную опухоль. К доброкачественным относятся кисты, себорейный кератоз, бородавки, пигментные невусы, келоид, дерматофибромы, множественные нейрофибромы. Злокачественными опухолями кожи являются базалиома, плоскоклеточный рак и меланома. Базалиомы развиваются на волосистых участках кожи; наиболее часто они локализуются на лице, включая область носа и кожных складок. Плоскоклеточный рак чаще развивается на губах, в полости рта и в области гениталий. Меланома, наиболее злокачественная опухоль кожи, может давать отдаленные гематогенные и лимфогенные метастазы. Посев материала позволяет выявить бактериальную или грибковую флору при хронических инфекциях кожи, при которых возбудители обычными методами выявляются с трудом.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Взятие неизмененной ткани или биопсия элемента с минимальными изменениями.

• Неправильная фиксация материала или помещение его в нестерильный контейнер.

ЧРЕСКОЖНАЯ БИОПСИЯ

ПОЧКИ

Под чрескожной биопсией почки понимают иссечение кусочка ее паренхимы с помощью

иглы с последующим гистологическим исследованием. Биопсия почки позволяет диагностировать такие заболевания, как острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, тромбоз почечной вены, амилоидоз, системная красная волчанка, а при опухолевом поражении отдифференцировать первичный рак почки от метастатического. К осложнениям чрескожной биопсии почки относятся кровотечение, образование гематомы, артериовенозного свища, развитие инфекции. Чрескожная биопсия почки - более безопасный метод по сравнению с открытой биопсией, которая более предпочтительна при солидных опухолях. Однако неинвазивные исследования, такие, как УЗИ и КТ, во многих клиниках вытеснили чрескожную биопсию почки (см. Щеточная биопсия мочевых путей).

Цель

• Диагностика заболеваний почек.

• Контроль за динамикой патологического процесса и эффективностью лечения заболеваний почек.

Подготовка

• Пациенту следует объснить, что исследование позволяет установить характер заболевания почек.

• Следует объяснить ему суть биопсии и ответить на его вопросы.

• Следует предупредить пациента о необходимости воздержаться от приема пищи и жидкости в течение 8 ч до исследования.

• Пациенту сообщают, кто и где будет выполнять биопсию.

• Перед тем как выполнить биопсию почки, следует получить результаты анализа крови и мочи, а также выполнить экс-

креторную урографию, УЗИ почек и обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Следует уточнить, нет ли у пациента нарушений свертывания крови и непереносимости местного анестетика, которым будет выполнена анестезия.

• За 1 ч-30 мин до биопсии назначают легкий седативный препарат, позволяющий пациенту расслабиться.

• Следует предупредить пациента, что, несмотря на местную анестезию, он может почувствовать сжимающую боль в момент проникновения биопсийной иглы в ткань почки.

• Перед биопсией следует определить основные физиологические показатели и попросить пациента помочиться.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают ничком, под живот подкладывают плотный валик.

• При пальпации почки пациента просят глубоко дышать.

• Длинной иглой (17 см) 20-го калибра инфильтрируют ткани в месте предполагаемой биопсии раствором местного анестетика. При проведении иглы через поясничные мышцы, фасцию, паранефральную жировую клетчатку и капсулу почки пациента просят задержать дыхание. После проведения иглы через перечисленные образования пациента просят сделать несколько глубоких вдохов. Колебание иглы при этом свидетельствует о нахождении ее в капсуле почки. На игле отмечают глубину ее проникновения и, попросив паци-

ента не двигаться и задержать дыхание, иглу извлекают.

• На коже анестезированного участка делают маленький разрез и через него вводят иглу Сильвермана со стилетом на отмеренную глубину.

• Просят пациента подышать глубоко и затем задержать дыхание. В это время берут столбик почечной паренхимы.

• Убедившись с помощью лупы, что столбик содержит корковое и мозговое вещество почки, его помещают на марлевую салфетку, смоченную 0,9% раствором натрия хлорида, которую кладут в маркированный контейнер.

• При неудовлетворительном качестве взятой ткани биопсию повторяют не откладывая.

• После получения столбика ткани место введения иглы придавливают на 3-5 мин для остановки поверхностного кровотечения, после чего накладывают давящую повязку.

• Пациент после биопсии должен лежать на спине не менее 12 ч во избежание кровотечения. В процессе наблюдения за пациентом определяют основные физиологические показатели каждые 15 мин в течение 4 ч, затем каждые 30 мин в течение 4 ч, ежечасно в течение 4 ч и, наконец, каждые 4 ч.

• Исследуют мочу пациента на наличие в ней крови. После биопсии почки в моче может быть небольшое количество крови, она обычно исчезает в течение 8 ч. Для своевременного выявления внутреннего кровотечения целесообразно следить за динамикой гематокрита.

• Рекомендуется обильное питье для профилактики почечной колики вследствие обструкции мочеточника сгустком крови.

• Пациент может перейти на обычную для него диету.

• В течение нескольких дней после биопсии пациенту следует воздержаться от чрезмерной физической активности во избежание кровотечения.

Меры предосторожности

• Чрескожная биопсия почки противопоказана пациентам с серьезными нарушениями свертывания крови, выраженным уменьшением ОЦК, тяжелой артериальной гипертензией, гидронефрозом, паранефритом, тяжелой почечной недостаточностью с уремией и с единственной почкой.

• В момент введения биопсийной иглы в почку и ее извлечения пациент должен лежать неподвижно и задержать дыхание.

• Образец ткани следует отправить в лабораторию сразу после получения.

Нормальная картина. Обычно при нормальной гистологической картине в препаратате почечной ткани обнаруживают почечные клубочки, окруженные капсулой Боумена, которая состоит из двух слоев плоских эпителиальных клеток. Почечные канальцы на разрезе различаются в зависимости от того, на каком уровне канальца прошел срез. Проксимальный почечный каналец состоит из одного слоя клеток кубического эпителия, снабженных микроворсинками, которые образуют щеточную каемку. Нисходящая часть петли Генле построена из клеток плоского эпителия. Восходящая часть петли Генле, дистальные извитые канальцы и собирательные трубки выстланы плоским эпителием. Отклонение от нормы. Гистологическое исследование почечной

ткани может выявить как злокачественные опухоли почки, так и другие ее поражения. К злокачественным опухолям почки относятся опухоль Вильмса, которая обычно встречается у маленьких детей, и рак почки, встречающийся преимущественно у людей старше 40 лет. Из других заболеваний почек, которые проявляются характерными гистологическими изменениями, следует отметить системную красную волчанку, амилоидоз, острый и хронический гломерулонефрит, тромбоз почечной вены, пиелонефрит. Факторы, влияющие на результат исследования

• Взятие неизмененной ткани.

• Неправильная фиксация материала.

• Несвоевременная отправка материала в лабораторию.

Щеточная биопсия мочевых путей. К ретроградной щеточной биопсии прибегают в тех случаях, когда рентгенологическое исследование мочевых путей выявило изменения в чашечно-лоханочной системе. С помощью щеточной биопсии можно получить материал для исследования и из других отделов мочевых путей. Ретроградная щеточная биопсия противопоказана пациентам с острой инфекцией мочевых путей или обструкцией на уровне или ниже места биопсии. Подготовка. При подготовке пациента к щеточной биопсии ему следует объяснить суть ее и предупредить о возможности неприятных ощущений во время процедуры. Следует сообщить, что исследование займет 30-60 мин и кто и когда будет проводить исследование. Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные

дали письменное согласие на биопсию.

В связи с тем что щеточную биопсию выполняют под общим, спинномозговым или местным обезболиванием с контрастированием мочевых путей, следует выяснить, нет ли у пациента непереносимости обезболивающих препаратов или йода, а также пищевых продуктов с большим содержанием йода (моллюски). Перед исследованием назначают седативные средства. Процедура. После обезболивания пациента укладывают, как при литотомии. С помощью цистоскопа в мочеточник проводят проволочный проводник, а по проводнику - мочеточниковый катетер. Через катетер вводят контрастное вещество и катетер устанавливают в области поражения, локализацию которой определяют с помощью рентгеноскопии. Контрастное вещество смывают 0,9% раствором натрия хлорида для предупреждения повреждения эпителия. По катетеру к пораженному месту проводят нейлоновую или металлическую щетку и соскабливают материал. Материал берут 6 раз, причем каждый раз новой щеткой.

Извлекая щетки, готовят из соскобов мазки и окрашивают их по Папаниколау. Концы щеток срезают и помещают на 1 ч в раствор формалина. Затем соскоб извлекают из щеток и подвергают гистологическому исследованию. При удалении последней щетки катетер промывают 0,9% раствором натрия хлорида и смываемый клеточный материал также подвергают гистологическому исследованию.

С помощью щеточной биопсии можно отдифференцировать

злокачественную опухоль от доброкачественного поражения, которые при рентгенологическом исследовании иногда невозможно отличить. Уход после биопсии. В связи с тем что при щеточной биопсии мочевых путей возможны осложнения (перфорация, кровотечение, сепсис, экстравазация

контрастного вещества), следует определять в динамике основные физиологические показатели. В дневнике отмечают время мочеиспускания, количество и цвет мочи. Пациента просят немедленно сообщать о появлении болей в животе или в пояснице. При необходимости назначают анальгетики и антибиотики.