Оглавление

Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Справочник / Пер. с англ. В.Ю. Халатова; Под ред. В.Н. Титова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 960 с.
Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Справочник / Пер. с англ. В.Ю. Халатова; Под ред. В.Н. Титова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 960 с.
Глава 7 ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОМАТЕРИАЛА

Глава 7 ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОМАТЕРИАЛА

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ НА НАЛИЧИЕ ПРОСТЕЙШИХ И ЯИЦ ГЕЛЬМИНТОВ

Паразитарная инвазия среди населения Северной Америки встречается редко. Она обычно вызвана Entamoeba histolytica, Ascaris lumbricoides, Echinococcus granulosus, Strongyloides stercoralis, Paragonimus westermani или Necator americanus. Мокроту для исследования берут при отхаркивании ее или путем отсасывания из трахеи. Цель - идентифицировать легочных паразитов.

Подготовка

• Пациенту объясняют, что исследование позволяет выявить паразитарную инвазию легких.

• Пациента предупреждают, что для исследования берут мокроту и что при необходимости ее получают путем отсасывания из трахеи.

• Следует предупредить пациента, что мокроту желательно брать утром, так как она обычно накапливается за ночь.

• Для стимуляции образования мокроты пациенту рекомендуют пить больше жидкости накануне исследования.

• Следует обучить пациента эффективно отхаркивать мокроту, сделав три глубоких вдоха с последующим энергичным откашливанием.

• Следует предупредить пациента о том, при при отсасывании мокроты из трахеи он будет испытывать неприятные ощущения.

• Лечащий врач и врач лаборатории должны знать, какие препараты получает пациент. Если эти препараты могут повлиять

на результат исследования, их по возможности отменяют или ограничивают прием. Оборудование

Для отхаркивания. Стерильный разовый герметичный контейнер с навинчивающимся колпачком или плотно закрывающейся крышкой, распылитель, аппарат для ИВЛ с перемежающимся положительным давлением, аэрозоль 10% раствора натрия хлорида, ацетилцистеина, стерильной или дистиллированной воды для провокации кашля.

Для отсасывания мокроты из трахеи. Катетер 16F или 18F для отсасывания, стерильные перчатки, стерильный контейнер для мокроты, стерильный 0,9% раствор натрия хлорида и защитные очки.

Процедура и последующий уход

Отхаркивание

• Пациента просят сделать несколько глубоких вдохов, после чего энергично покашлять и выплюнуть мокроту в контейнер.

• Если мокрота скудная, назначают физиотерапию грудной клетки или дают подышать подогретым аэрозолем, образуемым распылителем.

• При отправке мокроты в лабораторию соблюдают необходимые предосторожности.

Отсасывание из трахеи

• При необходимости до взятия мокроты и после него пациенту дают подышать кислородом.

• Ловушку для мокроты подсоединяют к катетеру.

 Надев стерильные перчатки, смазывают катетер и при отключенном отсосе вводят его в носовой ход. При прохождении

катетера через гортань у пациента появляется кашель.

• Катетер проталкивают в трахею.

• Для получения мокроты включают отсос не более чем на 15 с.

• После отключения отсоса катетер осторожно извлекают.

• Катетер и перчатки выбрасывают в специальный контейнер.

• Материал маркируют.

• Рекомендуют тщательный уход за полостью рта, после отсасывания предлагают выпить воды.

• При нестабильном состоянии пациента ежечасно определяют основные физиологические показатели.

Меры предосторожности. При выполнении процедуры следует пользоваться перчатками и защитными очками. Предостережение. Нельзя прибегать к отсасыванию мокроты из трахеи у пациентов с варикозным расширением вен пищевода.

• Если у пациента бронхиальная астма или хронический бронхит, вдыхание аэрозоля ацетилцистеина или раствора натрия хлорида в концентрации, превышающей 10%, может вызвать сильный бронхоспазм.

Предостережение. Отсасывать мокроту следует не более 5-10 с. Длительность отсасывания не должна превышать 15 с. Если у пациента появляются признаки гипоксии и цианоз, катетер следует немедленно удалить и дать пациенту подышать кислородом.

• Мокроту отправляют в лабораторию или сразу после получения добавляют консервант.

Нормальная картина. В норме в мокроте простейшие и яйца гельминтов отсутствуют. Отклонение от нормы. Выявление паразитов позволяет уста-

новить природу легочной инвазии, а также диагностировать кишечную инвазию и ее стадию.

 Трофозоиты E. histolytica: легочный амебиаз.

• Личинки и взрослые особи Ascaris lumbricoides: пневмонит.

• Кисты и личинки E. granulosus: гидатидный эхинококкоз.

 Яйца P. westermani: парагонимоз.

• Личинки Strongyloides stercoralis: стронгилоидоз.

• Личинки N. americanus: анкилостомидоз.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Неправильное взятие материала или несвоевременная отправка его в лабораторию.

• Проведенное незадолго до исследования противогельминтное лечение или прием амебицидных препаратов.

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

И ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

Плевра состоит из двух листков, которые выстилают грудную полость и покрывают легкие. Между этими листками плевры имеется небольшое количество жидкости, которая облегчает их скольжение относительно друг друга во время дыхательных движений. Увеличение количества плевральной жидкости, наблюдаемое при различных заболеваниях (рак легкого, туберкулез, опухолевые заболевания системы крови и лимфатической системы), вызывает нарушение дыхания. Для устранения компрессии легкого и облегчения дыхания, а также для исследования плевральной жикости ее аспирируют путем плевральной пункции (торакоцентез).

Цель

• Установить характер плевральной жидкости и причину ее скопления.

• Обеспечить лучшую визуализацию легких при рентгенологическом исследовании грудной клетки у пациентов со значительным скоплением жидкости в плевральной полости.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит удалить жидкость, скопившуюся вокруг легкого.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациент должен знать, кто и где будет выполнять плевральную пункцию.

• Следует предупредить пациента, что при необходимости ему предварительного будет выполнено рентгенологическое или ультразвуковое исследование грудной клетки.

• Следует выяснить, нет ли у пациента повышенной чувствительности к местным анестетикам.

• Пациента предупреждают об уколе при введении раствора местного анестетика и возможности ощущения давления при откачивании плевральной жидкости.

• Следует предупредить пациента, чтобы он не кашлял, не двигался и не дышал глубоко во избежание повреждения легкого.

Оборудование. Стерильные флаконы, стерильные перчатки, защитные очки, лейкопластырь, разовый лоток, 70% этиловый спирт или раствор повидон-йода для дезинфекции кожи, стерильные пеленки, местный анестетик (обычно 1% раствор ли-

докаина), 5-миллилитровый стерильный шприц и игла 25-го калибра для инфильтрации тканей раствором местного анестетика, 50-миллилитровый шприц для откачивания плевральной жидкости, игла 17-го калибра для плевральной пункции, стерильные флакон или пробирка, трехходовой кран или стерильные трубки для предупреждения проникновения воздуха в плевральную полость, небольшая стерильная повязка.

Процедура и последующий уход

• Определяют исходные основные физиологические показатели.

• При наличии волос в области пункции их сбривают.

• Пациенту придают положение, при котором межреберные промежутки в области плевральной пункции расширяются. Обычно пациента усаживают поудобнее на край кровати, предлагая ему держаться за спинку стула и упереться в него ногами. Если ему трудно сидеть, то его укладывают на здоровый бок и руку на стороне поражения заводят за голову.

• Еще раз предупреждают о недопустимости кашля, глубоких вдохов и резких движений во время плевральной пункции и откачивания жидкости.

• После укладывания пациента в удобное для него положение кожу в месте предполагаемой пункции обрабатывают дезинфицирующим раствором, изолируют стерильными пеленками и инфильтрируют раствором местного анестетика. Пункционную иглу вводят непосредственно над верхним краем ребра, чтобы не повредить межреберных сосудов. При проникновении пункционной иглы в плевральную полость в место

скопления жидкости к ней подсоединяют 50-миллилитровый шприц и снимают зажим с трубки для откачивания жидкости в контейнер.

• Во время откачивания плевральной жидкости следует обратить внимание, нет ли у пациента затруднения дыхания, слабости, одышки, бледности, цианоза, учащения или урежения пульса, тахипноэ, обильного потоотделения, гипотензии и не появилась ли у него мокрота с примесью крови.

• После извлечения пункционной иглы место пункции слегка придавливают и закрывают стерильной наклейкой.

• Контейнер с плевральной жидкостью маркируют с указанием в бланке направления в лабораторию даты и времени плевральной пункции, количества эвакуированной плевральной жидкости, ее характера и цвета (прозрачная, пенистая, гнойная, кровянистая).

• Следует внимательно отнестись к ощущениям пациента во время процедуры и появлению перечисленных выше симптомов.

• Следует отметить точное место пункции, что важно для правильного диагноза.

• Пациента осторожно укладывают на больной бок и просят оставаться в этом положении не менее 1 ч для закрытия пункционного канала. Для облегчения дыхания головной конец кровати приподнимают.

• Определяют основные физиологические показатели каждые 30 мин в течение первых 2 ч, затем каждые 4 ч, если состояние пациента стабильное.

• Пациента просят немедленно сообщить при появлении затруднения дыхания.

Предостережение. Следует помнить о возможности развития пневмоторакса, в том числе напряженного, повторного скопления жидкости в плевральной полости, а после откачивания значительного количества плевральной жидкости - развития отека легких, сердечной недостаточности вследствие смещения средостения. Обычно для выявления этих осложнений до их клинического проявления назначают рентгенологическое исследование грудной клетки.

• Следует проверить, нет ли истечения плевральной жидкости или крови из пункционного канала. Обычно отмечается незначительное промокание повязки. Следует проверить также, нет ли подкожной эмфиземы.

Меры предосторожности

• Торакоцентез противопоказан пациентам с повышенной кровоточивостью или антикоагулянтной терапией в анамнезе.

• При выполнении процедуры следует строго соблюдать правила асептики.

• В бланке направления в лабораторию следует указать температуру тела пациента и получает ли он противомикробную терапию.

• Плевральную жидкость следует отправить в лабораторию сразу после получения.

Нормальная картина. В норме в плевральной полости отрицательное давление и в ней содержится не более 20 мл серозной жидкости.

Отклонение от нормы. Скопление жидкости в плевральной полости является результатом чрезмерного ее образования и нарушения всасывания. В зависимости от количества белка в плевральной жидкости различа-

ют транссудат (жидкость с низким содержанием белка, образующаяся в результате пропотевания из неизмененных сосудов) и экссудат (жидкость с высоким содержанием белка, скапливающаяся при заболеваниях, которые сопровождаются повышением проницаемости сосудов). Плевральная жидкость может содержать кровь (гемоторакс), лимфу (хилоторакс) или гной (эмпиема плевры), а также некротические ткани. Присутствие крови в плевральной жидкости может быть обусловлено повреждением сосудов при выполнении плевральной пункции, в этом случае по мере откачивания жидкости примесь крови в ней уменьшается. Транссудат скапливается обычно при сниженном коллоидном давлении, усугублении отрицательного давления в плевральной полости, при асците, системной и легочной венозной гипертензии, сердечной недостаточности, циррозе печени и нефрите. Причиной образования экссудата являются заболевания и состояния, сопровождающиеся повышением проницаемости сосудов плевры (возможно, на фоне изменений гидростатического или коллоидно-осмотического давления), нарушение оттока лимфы, инфекции, инфаркт легкого и злокачественные опухоли. Скопление экссудата в сочетании со снижением уровня глюкозы в крови, повышением активности ЛДГ, наличием нейтрофилов, фагоцитировавших иммунные комплексы, отрицательными результатами микробиологического и цитологического исследования свидетельствует в пользу ревматоидного артрита. К патогенным бактериям, наиболее часто обнаруживаемым

при микробиологическом исследовании экссудата, относятся Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и другие виды стрептококков, Haemophilus influenzae, а при прорыве абсцесса легкого нередко выявляют анаэробы, в частности Bacteroides spp. Результаты посева бывают положительными обычно на ранней стадии инфекции, однако антибактериальная терапия может обусловить отрицательный результат посева, несмотря на гнойный характер экссудата и выявление грамположительных бактерий. Эмпиема может быть осложнением пневмонии, абсцесса легкого, медиастинита или перфорации пищевода. Высокое процентное содержание нейтрофилов характерно для гнойного воспаления, превалирование в экссудате лимфоцитов характерно для туберкулеза, грибковой или вирусной инфекции. Серозно-геморрагический экссудат характерен для прорастания злокачественной опухоли в плевру. В пользу опухоли свидетельствует также негнойный характер экссудата с повышенным содержанием ЛДГ и отсутствием примеси крови и признаков гемолиза. Плевральная жидкость, в которой уровень глюкозы на 30-40 мг/дл ниже, чем в крови, наблюдается при злокачественной опухоли, бактериальной инфекции, асептическом воспалении или метастазах. Для плеврального экссудата, наблюдаемого при остром панкреатите, характерна повышенная активность амилазы.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение правил асептики при плевральной пункции.

Несвоевременная отправка экссудата в лабораторию. Проведение пациенту противомикробной терапии перед взятием плевральной жидко-

сти на посев (возможно уменьшение количества микробов, что затрудняет выделение возбудителя).

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ИССЛЕДОВАНИЕ БАЗАЛЬНОЙ СЕКРЕЦИИ КИСЛОТЫ

Базальную секрецию кислоты исследуют путем аспирации желудочного содержимого натощак с помощью назогастрального зонда. Это исследование показано при неопределенных болях в эпигастральной области, потере аппетита и похудании. Поскольку внешние раздражители, такие, как вид пищи или ее запах, и психологический стресс стимулируют желудочную секрецию, для проведения исследования необходимо, чтобы пациент расслабился и чтобы его изолировали от источников сенсорной стимуляции. Хотя патологическая базальная секреция кислоты и указывает на поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, для полного исследования секреции необходим стимуляционный (пентагастриновый) тест. Цель - определить желудочную секрецию натощак. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет получить представление о секреции кислоты желудком.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 12 ч до исследования, от приема жидкости и от курения в течение 8 ч до исследования.

• Следует сообщить пациенту, кто будет проводить исследование и что оно займет при-

мерно 1 ч 15 мин (длительность исследования при пентагастриновом тесте составляет 2 ч 15 мин).

• Следует предупредить пациента, что исследование связано с введением в желудок через носовой ход зонда, которое вначале вызывает неприятные ощущения, кашель, позывы к рвоте.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. Эти препараты по возможности отменяют; если состояние пациента не позволяет отменить их, это указывают в бланке направления на исследование.

• Перед исследованием определяют ЧСС и АД и просят пациента расслабиться.

Процедура и последующий уход

• Пациента усаживают в удобное для него положение и вводят в желудок назогастральный зонд.

• К зонду присоединяют 20- миллилитровый шприц и аспирируют желудочное содержимое.

• Чтобы добиться полного опорожнения желудка, во время аспирации пациента просят последовательно занять положение лежа на спине, на правом и левом боку.

• На контейнер наклеивают ярлычок с обозначением «остаточное содержимое».

• Соединяют назогастральный зонд с отсосом. Аспирируют желудочное содержимое непрерывно при небольшом отрицательном давлении в течение 1 ч. Аспирировать можно также вручную с помощью шприца.

• Собирают содержимое каждые 15 мин, но первые две порции сливают, так как на их секрецию мог повлиять стресс, обусловленный интубацией.

• Отмечают цвет и запах каждой порции, наличие в них частиц пищи, а также слизи, желчи или крови.

• Эти порции маркируют как «базальное содержимое» и нумеруют от 1 до 4.

• Определяют объем секреции и концентрацию кислоты.

• Если назогастральный зонд необходимо оставить, его пережимают или присоединяют к отсосу для периодической аспирации под небольшим отрицательным давлением.

• После удаления назогастрального зонда следует выяснить, нет ли у пациента тошноты, рвоты, болей в животе или его вздутия.

• Если после исследования пациент жалуется на боль в глотке, ему дают смягчающие таблетки для рассасывания.

• Если не предполагается проведение пентагастринового теста, пациенту разрешают вновь перейти на обычные для него диету и режим питания и возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Исследование базальной секреции кислоты противопоказано пациентам, состояние которых не позволяет ввести назогастральный зонд.

• При введении назогастрального зонда следует убедиться, что он входит в пищевод, а не

в трахею; при появлении у пациента цианоза и пароксизма кашля зонд следует немедленно извлечь.

• При интубации необходимо контролировать основные физиологические показатели и следить за ритмом сердца.

• Для предупреждения примешивания слюны к желудочному содержимому пациента просят сплевывать ее.

• Желудочное содержимое следует отправить в лабораторию сразу после его получения.

Референтные значения. В норме величина базальной секреции колеблется от 1 до 5 мэкв/ч у мужчин и от 0,2 до 3,3 мэкв/ч у женщин.

Отклонение от нормы. Патологические значения базальной секреции имеют неспецифический характер и должны интерпретироваться с учетом результата пентагастринового теста (максимальная секреция кислоты). Повышенная секреция может наблюдаться при язвенной болезни двенадцатиперстной или тощей кишки (после резекции желудка); значительное повышение базальной секреции характерно для синдрома Золлингера-Эллисона. Пониженная базальная секреция наблюдается при раке или язвенной болезни желудка. Отсутствие секреции свидетельствует о пернициозной анемии.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию.

• Психологический стресс (возможно усиление секреции).

• Холинергические препараты, резерпин, алкоголь, блокаторы адренергических рецепторов, глюкокортикоиды (возможно усиление секреции).

• Антациды, антихолинергические препараты, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонового насоса (возможно снижение секреции).

МАКСИМАЛЬНАЯ СЕКРЕЦИЯ КИСЛОТЫ (ПЕНТАГАСТРИНОВЫЙ ТЕСТ)

При пентагастриновом тесте определяют секрецию соляной кислоты в течение 1 ч после подкожного введения пентагастрина или другого препарата, оказывающего стимулирующее действие на секрецию соляной кислоты. Этот тест выполняют сразу после исследования базальной секреции, если отмечаются отклонения ее от нормы. Несмотря на то что этот тест дает более полную информацию о нарушении желудочной секреции, для установления причины этого нарушения следует выполнять также рентгенологическое и эндоскопическое исследования.

Цель - диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, синдрома ЗоллингераЭллисона, пернициозной анемии и рака желудка.

Подготовка

• Пациенту следует объяснить, что этот тест позволяет установить, нарушена ли секреция соляной кислоты желудком.

• Пациент должен воздержаться от еды, питья жидкости и курения с полуночи накануне исследования.

• Пациенту сообщают, кто и где будет проводить исследование и что оно длится примерно 1 ч.

• Пациента следует предупредить, что исследование связано с введением в желудок через носовой ход назогастрального

зонда и подкожной инъекцией пентагастрина.

• Пациента следует проинформировать о возможных побочных эффектах, связанных с исследованием, в частности болях в животе, тошноте, рвоте, ощущении прилива, преходящем головокружении, обмороке, чувстве онемения конечностей, и попросить немедленно сообщить об их появлении.

• Следует выяснить, нет ли у пациента повышенной чувствительности к пентагастрину.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о препаратах, принимаемых пациентом, которые могут повлиять на результат исследования. Эти препараты по возможности отменяют. Если отменить препараты невозможно, это указывают в бланке направления на исследование.

• Перед тем как начать исследование, определяют исходные основные физиологические показатели.

Процедура и последующий уход

• После получения желудочного содержимого для исследования базальной секреции кислоты назогастральный зонд оставляют на месте.

• Подкожно вводят пентагастрин. Через 15 мин откачивают содержимое желудка в течение 1 ч каждые 15 мин.

• Отмечают цвет и запах каждой порции, а также наличие в ней остатков пищи, слизи, желчи или крови.

• На контейнере отмечают, что это порции, полученные после стимуляции, и нумеруют их от 1 до 4.

• Если назогастральный зонд не удаляют, на него накладывают зажим или подсоединяют к отсосу для периодического

откачивания содержимого желудка при небольшом отрицательном давлении.

• После удаления назогастрального зонда, следует выяснить, нет ли у пациента тошноты, рвоты, болей в животе или его вздутия.

• Если пациент жалуется на боль в глотке, ему дают смягчающие таблетки для рассасывания во

рту.

• После завершения теста пациент может перейти на обычные для него диету и режим питания и возобновить прием препаратов.

Меры предосторожности

• Пентагастриновый тест противопоказан пациентам с повышенной чувствительностью к пентагастрину или лицам, состояние которых не позволяет ввести им назогастральный зонд.

• После введения пентагастрина возможны побочные эффекты, которые следует вовремя выявить.

• Для предотвращения примешивания слюны к желудочному содержимому пациента просят ее сплевывать.

• После получения желудочного содержимого его следует немедленно отправить в лабораторию.

Референтные значения. После стимуляции желудочная секреция колеблется в пределах 18-28 мэкв/ч у мужчин и 11-21 мэкв/ч у женщин.

Отклонение от нормы. Повышенная желудочная секреция указывает на возможность язвы двенадцатиперстной кишки, резкое повышение желудочной секреции является признаком синдрома Золлингера-Эллисона. Низкая желудочная секреция наблюдается при раке желудка, для пернициозной анемии характерна ахлоргидрия.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию.

• Холинергические препараты, блокаторы адренергических рецепторов и резерпин усиливают желудочную секрецию.

• Антациды, антихолинергические препараты, блокаторы Н2- рецепторов гистамина и ингибиторы протонного насоса подавляют желудочную секрецию.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИТО-

НЕАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

Перитонеальную жидкость для исследования получают путем парацентеза. Парацентез выполняют с помощью троакара и канюли, которые вводят через брюшную стенку под местной анестезией. Если перитонеальную жидкость эвакуируют с лечебной целью, канюлю троакара присоединяют к дренажной системе. Однако, если необходимо получить лишь небольшое количество перитонеальной жидкости для исследования, можно воспользоваться как троакаром, так и пункционной иглой 18-го калибра. При пунктировании всех четырех квадрантов живота аспирируют перитонеальную жидкость из каждого квадранта, что важно для диагностики повреждений органов живота при травмах и своевременного хирургического вмешательства.

Цель

• Выяснить причину асцита.

• Диагностировать повреждение внутренних органов при травме живота.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет

уточнить причину асцита или диагностировать повреждение органов живота при травме.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует сообщить пациенту, что при исследовании будет взята проба перитонеальной жидкости, пункция брюшной стенки будет выполнена под местной анестезией, которая уменьшит неприятные ощущения, и что исследование обычно длится примерно 45 мин.

• Для снятия тревоги у пациента его следует успокоить, заверив, что осложнения при этом исследовании наблюдаются очень редко.

• Если у пациента асцит, следует сказать ему, что эвакуация асцитической жидкости улучшит самочувствие и облегчит дыхание.

• Необходимо проследить, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Перед исследованием определяют исходные основные физиологические показатели, массу тела и измеряют окружность живота.

• Пациента следует предупредить, что при необходимости у него возьмут кровь на исследование.

• Перед исследованием пациент должен помочиться, что важно для профилактики случайного повреждения мочевого пузыря пункционной иглой или троакаром.

• Перед исследованием также выполняют обзорный рентгеновский снимок живота.

Процедура и последующий уход

• Пациента усаживают на кровати или в кресле так, чтобы стопы его удобно располага-

лись на полу, а спине была обеспечена надежная опора. Если пациенту трудно находиться вне постели, высоко поднимают головной отдел кровати (высокое положение Фаулера) и просят пациента устроиться поудобнее.

• Пациента укрывают для предупреждения озноба, оставляя открытым лишь место пункции.

• Чтобы предотвратить промокание постельного белья и излития перитонеальной жидкости на пациента, используют пластиковую клеенку.

• Волосы в области пункции сбривают, кожу обрабатывают дезинфицирующим раствором и обкладывают стерильным пеленками.

• Место пункции обезболивают раствором местного анестетика.

• Врач вводит пункционную иглу или троакар с канюлей на уровне 2,5-5 см ниже пупка, однако прокол брюшной стенки можно сделать также в подвздошной области, у края прямой мышцы живота, в боковом отделе или в каждом из четырех квадрантов живота.

• При использовании троакара с канюлей для облегчения их введения через брюшную стенку на коже делают небольшой разрез. Проникновение иглы в брюшную полость сопровождается характерным звуком. После извлечения троакара с помощью 50-миллилитрового шприца аспирируют перитонеальную жидкость. Если необходимо эвакуировать большее количество перитонеальной жидкости, шприц соединяют с помощью трубки от системы для внутривенных вливаний с пластиковым мешком. Эвакуировать можно не более 1500 мл

перитонеальной жидкости. Если жидкость оттекает с трудом, следует ввести троакар с канюлей или пункционную иглу в другом месте брюшной стенки.

• После эвакуации перитонеальной жидкости канюлю или иглу извлекают и место пункции придавливают стерильной салфеткой, иногда накладывают один шов на кожную

рану.

• Образцы перитонеальной жидкости нумеруют в той последовательности, в какой они были получены. Если пациент получает антибиотики, это отмечают в бланке направления в лабораторию.

• Аккуратно, с соблюдением существующих инструкций убирают использованные инструменты, материал для разового пользования упаковывают в специальный контейнер для последующего уничтожения.

• На место пункции накладывают стерильную марлевую повязку. Она должна быть многослойной, чтобы впитывать вытекающую перитонеальную жидкость. Повязку следует периодически осматривать (например, при каждом определении основных физиологических показателей) и при необходимости менять или закреплять.

• Следует периодически определять основные физиологические показатели, при нестабильном состоянии пациента их определяют каждые 15 мин. Пациента взвешивают и измеряют окружность живота, после чего сравнивают результаты с исходными.

• Пациенту обеспечивают покой и по возможности воздерживаются от лечебных и других процедур, которые могут выз-

вать у него стресс (например, смена постельного белья).

• Следят за диурезом в течение 24 ч, наличие гематурии свидетельствует о повреждении мочевого пузыря.

• При эвакуации значительного количества перитонеальной жидкости возрастает риск коллапса, поэтому следует особенно внимательно отнестись к таким симптомам, как бледность кожных покровов, учащение пульса и дыхания, снижение АД и ЦВД, нарушение сознания, жалобы на головокружение. В таких случаях, если пациент в сознании, ему дают пить жидкости.

Предостережение. Следует помнить о возможности кровотечения и шока после исследования и особенно внимательно отнестись к усиливающимся болям в животе и болезненности брюшной стенки. Эти признаки могут быть обусловлены перфорацией кишечника или, в зависимости от места пункции, повреждением нижней надчревной артерии, гематомой передней стенки слепой кишки, разрывом подвздошных вен или мочевого пузыря. Предостережение. У пациентов с циррозом печени после исследования возможно развитие печеночной комы в результате потери натрия и калия, сопровождающейся гиповолемией. Следует внимательно отнестись к изменениям психического статуса пациента, сонливости и сопору. У этих пациентов также повышен риск уремии, кровотечения и белкового истощения.

• В связи с отмеченными выше особенностями, вводя пациентам внутривенно жидкости и альбумин, определяют уро-

вень электролитов (особенно натрия) и белка в сыворотке крови.

Меры предосторожности

• Исследование перитонеальной жидкости у беременных, а также у пациентов с нестабильным состоянием и склонных к кровотечениям требует особой осторожности.

• Во время процедуры следует определять каждые 15 мин основные физиологические показатели и сравнивать их с исходными. Следует внимательно отнестись к появлению у пациента головокружения, бледности кожных покровов, холодного липкого пота, тревоги.

• Если быстрая эвакуация перитонеальной жидкости вызывает гиповолемию и шок, следует несколько приподнять пластиковый мешок, чтобы уменьшить скорость дренирования. При необходимости эвакуацию перитонеальной жидкости прекращают, накладывая зажим на трубку или перекрывая кран.

• Следует соблюдать меры по предотвращению загрязнения эвакуированной жидкости, которое может привести к изменению ее микробного спектра. Перитонеальную жидкость отправляют в лабораторию немедленно.

Референтные значения. См. Особенности перитонеальной жидкости в норме. Отклонение от нормы. Молочный цвет перитонеальной жидкости свидетельствует об истечении лимфы в брюшную полость, причиной которого могут быть цирроз печени, повреждение грудного лимфатического протока, а также его блокада злокачественной опухолью, лимфомой, туберкулезным процессом, паразитар-

ной инвазией, спайками. Псевдохилезная перитонеальная жидкость наблюдается при наличии в ней большого количества лейкоцитов или опухолевых клеток. Для истинной хилезной жидкости в отличие от псевдохилезной характерны повышенный уровень триглицеридов (не менее 400 мг/дл, СИ: не менее 4,36 ммоль/л) и наличие микроскопических жировых глобул.

Мутная перитонеальная жидкость наблюдается при перитоните, обусловленном первичной бактериальной инфекцией, разрывом кишечника в результате травмы, панкреатитом, инфарктом кишечника, странгуляционной непроходимостью, аппендицитом. Кровянистая перитонеальная жидкость наблюдается при доброкачественных и злокачественных опухолях, геморрагическом панкреатите или повреждении сосуда при введении троакара в брюшную полость. Зеленоватая перитонеальная жидкость, обусловленная присутствием в ней желчи, указывает на разрыв желчного пузыря, острый панкреатит, перфорацию кишечника или язву двенадцатиперстной кишки.

Наличие в перитонеальной жидкости более 100 эритроцитов в 1 мкл (СИ: 100*106/л) свидетельствует об опухоли или туберкулезе; при травме живота с повреждением внутренних органов количество эритроцитов превышает 100 000 в 1 мкл (СИ: 100*409/л). Повышенное количество лейкоцитов в перитонеальной жидкости, более 25% которых составляют нейтрофилы, наблюдается у 90% больных спонтанным бактериальным перитонитом и у 50% больных циррозом печени. Высокое содержание лимфоцитов характерно для больных туберкулезным перитонитом или хи-

лезным асцитом. Большое количество мезотелиальных клеток в перитонеальной жидкости также характерно для туберкулезного перитонита.

Уровень белка более 3 г/дл (СИ: 30 г/л) наблюдается при злокачественных опухолях, более 4 г/дл (СИ: 40 г/л) - при туберкулезе. Низкий уровень глюкозы в перитонеальной жидкости наблюдается у больных с туберкулезным перитонитом и карциноматозом брюшины.

Содержание амилазы в перитонеальной жидкости повышено при травме поджелудочной железы, ее псевдокистах, остром панкреатите и может также увеличиться при некрозе кишки и странгуляционной непроходимости.

Активность ЩФ в перитонеальной жидкости увеличивается более чем в 2 раза по сравнению с нормальной активностью в сыворотке крови у пациентов с разрывом кишечника и странгуляционной тонкокишечной непроходимостью. Более чем двукратное увеличение уровня аммиака по сравнению с нормальным уровнем в сыворотке крови отмечается при разрыве кишечника и странгуляционной тонкокишечной или толстокишечной непроходимости, при прободной язве и прободном аппендиците. Отношение содержания белка в перитонеальной жидкости к его содержанию в сыворотке крови, равное или превышающее 0,5, характерно для злокачественной

опухоли, туберкулезного или панкреатического асцита и свидетельствует о внепеченочной причине асцита. Отношение меньше 0,5 свидетельствует о неосложненном циррозе печени. Градиент между уровнем альбумина в асцитической жидкости и сыворотке крови более 1 г/дл (СИ: более 10 г/л) указывает на хронический гепатит, градиент менее 10 г/л характерен для злокачественной опухоли. Цитологическое исследование перитонеальной жидкости позволяет обнаружить опухолевые клетки, микробиологическое исследование - кишечную палочку, анаэробы и энтерококки, которые проникают в брюшную полость при разрыве полого органа, воспалительных процессах внутрених органов (аппендицит, панкреатит), туберкулезе, заболеваниях яичников. Выявление грамположительных кокков свидетельствует обычно о первичном перитоните. При гистоплазмозе, кандидозе или кокцидиоидомикозе в перитонеальной жидкости обнаруживают грибы.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Взятие перитонеальной жидкости в нестерильных условиях, несвоевременная отправка ее в лабораторию.

• Примешивание к перитонеальной жидкости крови, желчи, мочи или кала в результате повреждения соответствующих органов при парацентезе.

Особенности перитонеальной жидкости в норме

Окончание таблицы

ВЫЯВЛЕНИЕ ПАРАЗИТОВ В ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ

Для выявления паразитарной инвазии двенадцатиперстной кишки исследуют ее содержимое, полученное с помощью дуоденального зонда, или проводят так называемый веревочный тест (Энтеротест). К паразитам, выявляемым в двенадцатиперстной кишке, относятся трофозоиты Giardia lamblia и Giardia duodenalis, а также Entamoeba histolytica, яйца и личинки Strongyloides stercoralis, Necator americanus, Ancylostoma duodenale. Исследование дуоденального содержимого позволяет также выявить яйца китайской и печеночной двуустки (Clonorchis sinensis и Fasciola hepatica), попадающие в двенадцатиперстную кишку из желчных путей. Однако инвазия этих паразитов в Северной Америке встречается редко.

К исследованию содержимого двенадцатиперстной кишки прибегают лишь у пациентов с

клиническими проявлениями паразитарной инвазии при отрицательных результатах исследования кала. Цель - диагностировать паразитарную инвазию в случаях, когда при исследовании кала выявить паразитов и их яйца не удается. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что это исследование позволяет выявить паразитов и их яйца в кишечнике.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи и жидкости в течение 12 ч до исследования.

• Пациенту следует сообщить, кто и когда будет проводить исследование.

• Если исследование проводят с помощью назоэнтерального зонда, следует предупредить пациента о возникновении у него позывов к рвоте при прохождении зонда в пищевод и подчернуть важность следования при этом инструкциям врача, что позволит значительно уменьшить неприятные ощущения.

• Перед исследованием пациенту следует помочиться.

Оборудование. Перчатки, двухпросветный зонд с оливой на конце или утяжеленная желатиновая капсула с прикрепленной к ней тонкой веревкой (веревочный тест), растворимое в воде желе, 30-миллилитровый стерильный шприц, таз для рвотных масс, стерильный контейнер для дуоденального содержимого, лейкопластырь. Процедура и последующий уход Назодуоденальное зондирование

• После введения зонда пациента укладывают на левый бок, ноги приподнимают. Такое положение способствует проникновению зонда с перистальтическими волнами в двенадцатиперстную кишку.

• Аспирируя небольшие количества желудочно-кишечного содержимого и определяя его pH, можно получить представление о положении зонда. Если зонд находится в желудке, pH не превышает 7,0; pH более 7,0 свидетельствует о нахождении зонда в двенадцатиперстной кишке.

• Положение зонда можно проконтролировать также путем флюороскопии. При расположении зонда в двенадцатиперстной кишке ее содержимое аспирируют.

• Содержимое двенадцатиперстной кишки сливают в стерильный контейнер, который маркируют.

«Струнный» тест

• Свободный конец струны пркрепляют с помощью лейкопластыря к щеке пациента.

• Пациента просят проглотить капсулу на другом конце струны, запивая водой.

• Струну оставляют на 4 ч, затем осторожно извлекают и

помещают в стерильный контейнер.

• Контейнер маркируют.

• Тщательно убирают использованные принадлежности.

• Пациенту дают воду для полоскания рта.

• Наблюдая за пациентом, следует особенно внимательно отнестись к признакам возможной перфорации пищевода - дисфагии и повышению температуры тела.

• После исследования пациент вновь может перейти на обычные для него диету и режим питания.

Меры предосторожности

• При проведении исследования следует надеть перчатки.

• Дуоденальное зондирование противопоказано беременным и пациентам с острым холециститом, острым панкреатитом, варикозным расширением вен пищевода, стенозом пищевода и выходного отдела желудка, при дивертикуле и раке пищевода, недавно перенесенном массивном желудочном кровотечении, аневризме аорты и сердечной недостаточности.

• Дуоденальное зондирование по возможности следует выполнять до назначения пациенту лечения.

• Содержимое двенадцатиперстной кишки следует отправить в лабораторию немедленно.

• Зонд следует удалять медленно. Его подтягивают на 15- 20 см каждые 10 мин и после достижения пищевода пережимают и быстро извлекают. Манипулировать зондом следует без особых усилий.

Нормальная картина. В норме в содержимом двенадцатиперстной кишки паразиты и их яйца отсутствуют.

Наиболее частые причины желудочно-кишечного кровотечения

На рисунке отмечены участки ЖКТ, которые относительно часто становятся источником кровотечения, обусловливающего положительную реакцию кала на скрытую кровь. Для уточнения локализации и характера источника кровотечения прибегают к дополнительным исследованиям.

Отклонение от нормы. Выявление G. lamblia и G. duodenalis свидетельствуют о гардиозе (лямблиоз), который может быть причиной нарушения всасывания в кишечнике. Выявление S. stercoralis указывает на строгилоидоз. Выявление A. duodenale и N. americanus подтверждает диагноз анкилостомоза, а наличие в содержимом двенадцатиперстной кишки C. sinensis и F. hepatica свидетельствует о гистопатологических изменениях желчных протоков.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию (возможно чрезмерное разбавление содержимого двенадцатиперстной кишки).

• Проведение лекарственной терапии перед исследованием; несвоевременная отправка материала в лабораторию.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА СКРЫТУЮ КРОВЬ

Скрытую кровь в кале можно выявить как микроскопически, так и с помощью химической реакции на гемоглобин (например, гваяковая проба). В норме в кале содержится незначительное количество крови (2-2,5 мл/сут), поэтому с помощью различных химических тестов можно выявить лишь количества, превышающие данное. Исследование показано в тех случаях, когда клиническая картина и предварительное обследование свидетельствуют о желудочно-кишечном кровотечении. Для уточнения источника кровотечения необходимы дополнительные исследования (см. Наиболее частые причины желудочно-кишечного кровотечения).

Цель

• Выявить желудочно-кишечное кровотечение.

• Ранняя диагностика рака толстой кишки.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выяснить, имеется ли у него кровотечение в ЖКТ.

• В течение 48-72 ч до исследования пациент должен придерживаться диеты с богатым содержанием пищевых волокон, не употреблять красное мясо, репу, хрен.

• Следует сообщить пациенту, что для исследования необходимо собрать две пробы кала во время трех последовательных актов дефекации. Лишь иногда ограничиваются одной пробой.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. Эти препараты по возможности отменяют, если состояние пациента не позволяет отменить их, это указывают в бланке направления на исследование.

Процедура и последующий уход

• Исследуют кал, взятый после трех актов дефекации (иногда ограничиваются однократным исследованием). Пробу берут из двух разных участков кала. Исследование проводят в лаборатории или подсобном помещении сестринского поста в зависимости от установок данного лечебного учреждения. Наиболее часто применяются две пробы - Hematest и Hemoccult. При пробе Hematest для выявления гемоглобина используют ортотолуидин, при Hemoccult - спиртовую настойку гваяковой смолы.

Проба Hematest

• Небольшое количество кала размазывают деревянным аппликатором на фильтровальной бумаге готового набора. Можно также после пальцевого ректального исследования вытереть палец квадратным лоскутом фильтровальной бумаги. Фильтровальную бумагу с размазанным калом кладут в стеклянную тарелку.

• Таблетку реактива извлекают из флакона и кладут в центр мазка на фильтровальной бумаге. На таблетку наносят каплю воды и дают ей впитаться в течение 5-10 с. Добавляют вторую каплю, которая также стекает на фильтровальную бумагу. При необходимости тарелку можно слегка встряхнуть, чтобы остатки воды стекли с таблетки.

• При положительном тесте фильтровальная бумага через 2 мин окрашивается в синий цвет. Окрашивание фильтровальной бумаги после истечения 2 мин, а также окрашивание самой таблетки не учитывают. Фильтровальную бумагу и перчатку выкидывают и тщательно моют руки.

Проба Hemoccult

• Открывают окошечко на фирменной упаковке и деревянным аппликатором наносят тонкий мазок кала на пропитанную гваяковой смолой фильтровальную бумагу в лунке «А». Можно также после пальцевого ректального исследования вытереть палец о фильтровальную бумагу. Затем размазывают кал, взятый из другого участка той же порции, на фильтровальной бумаге лунки «Б», так как возможно неравномерное распределение крови.

• Мазок оставляют подсохнуть в течение 3-5 мин. Открывают окошечко на обратной стороне упаковки и наносят по две капли реактива на каждую фильтровальную бумагу с мазком. При положительной пробе бумага окрашивается в течение 30-60 с. По завершении исследования упаковку выкидывают. Снимают и выкидывают перчатки и тщательно моют руки.

Быстрый тест на скрытую кровь в кале

• Материал добавляют в пробирку с экстрагирующим буфером и встряхивают для их перемешивания. Четыре капли полученной взвеси наносят в лунку на кассете. Результат исследования появляется через 5-10 мин в контрольной и тест-зоне. Он показывает, превышает ли концентрация гемоглобина в кале 0,05 ug/мл. Он показывает также, исправно ли работает устройство.

• После исследования любым из описанных способов пациент может перейти на обычные для него диету и режим питания.

Меры предосторожности

• Пациента следует предупредить о недопустимости попадания в кал остатков туалетной бумаги и мочи.

• Пробу кала отправляют в лабораторию или проводят тест немедленно.

Нормальная картина. В норме с калом выделяется не более 2,5 мл крови, что обусловливает зеленое окрашивание реактива. Отклонение от нормы. Положительный результат пробы свидетельствует о желудочно-кишечном кровотечении, причиной которого может быть целый ряд заболеваний, таких, как варикоз-

но-расширенные вены пищевода и желудка, пептическая язва, рак различных отделов ЖКТ, неспецифический язвенный колит, дизентерия или геморрагический синдром. Исследование кала на скрытую кровь играет особенно важную роль в диагностике рака толстой кишки. Для уточнения локализации источника кровотечения и объема кровопотери выполняют рентгеноскопию ЖКТ с барием, исследование желудочного содержимого, эндоскопическое исследование ЖКТ.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию, несвоевременное выполнение исследования после получения пробы кала.

• Препараты железа, бромиды, препараты раувольфии, индометацин, колхицин, фенилбутазон и стероиды (способствуют желудочно-кишечному кровотечению).

• Аскорбиновая кислота (возможен отрицательный результат исследования даже при значительном кровотечении).

• Проглатывание даже 2-5 мл крови, например, выделяющейся в результате кровоточивости десен.

• Кровотечение из геморроидальных узлов может быть причиной ложноположительного результата.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ЖИРА В КАЛЕ

Жир, присутствующий в кале, представлен моно-, ди- и триглицеридами, фосфолипидами, гликолипидами, мылами (жирные кислоты и их соли), стеролами, эфирами холестерина. При

нормальной секреции желчи и сока поджелудочной железы эмульгированные жиры пищи почти полностью всасываются в тонкой кишке.

Чрезмерное выделение жира с калом (стеаторея) наблюдается при ряде заболеваний и состояний, протекающих с нарушением всасывания. У пациентов с признаками нарушенного всасывания в кишечнике (похудание, метеоризм, сухая шелушащаяся кожа) прибегают к качественному и количественному исследованию кала на жир. Качественное исследование включает окраску пробы кала суданом III с последующим микроскопическим исследованием для выявления непереваренных мышечных волокон и жира. При количественном исследовании кал, собранный за 72 ч, высушивают, взвешивают, после чего с помощью растворителя из него экстрагируют жир, который затем выпаривают и взвешивают. Лишь с помощью количественного исследования можно подтвердить наличие стеатореи. Цель - подтвердить наличие стеатореи.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить пищеварение.

• В течение 3 дней до исследования и в период сбора кала пациент должен воздержаться от приема алкогольных напитков и придерживаться диеты с богатым содержанием жира (100 г/сут).

• Пациента предупреждают, что для исследования необходимо собирать кал за 72 ч.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на резуль-

тат исследования. Эти препараты при необходимости отменяют.

• Пациенту объясняют, как надо собирать кал, и снабжают его необходимыми принадлежностями.

• Следует предупредить пациента, что для выполнения исследования лаборатории необходимо 1-2 дня.

Процедура и последующий уход

• Собирают кал за 72 ч.

• После завершения исследования пациент может перейти на обычные для него диету и режим питания.

Меры предосторожности

• Не следует использовать вощаный контейнер, так как попадание воска в кал может исказить результат исследования.

• Пациента следует предупредить о недопустимости попадания в кал остатков туалетной бумаги и мочи.

• Контейнер следует хранить плотно закрытым в холодильнике.

Нормальная картина. Жир кала в норме включает в себя менее 20% экскретируемого твердого вещества. Величина экскреции жира не превышает 7 г/сут. Отклонение от нормы. Как нарушение пищеварения, так и нарушение всасывания вызывают стеаторею. Нарушение пищеварения может быть следствием недостаточной секреции желчи или панкреатической липазы, нарушение всасывания обычно бывает вызвано поражением кишечника. При секреторной недостаточности поджелудочной железы нарушение переваривания жиров может быть следствием недостаточной продукции липазы, например после резекции поджелудочной железы, при муко-

висцидозе, хроническом панкреатите, обструкции протока поджелудочной железы камнем или опухолью.

При поражении печени причиной нарушения переваривания жиров бывает недостаточное образование желчных кислот. Обструкция желчных путей, например при желчнокаменной болезни, может стать причиной нарушения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Обширная резекция кишечника или шунтирование его на значительном протяжении может вызвать нарушение печеночнокишечной циркуляции желчных кислот.

Поражение слизистой оболочки кишечника нарушает процесс нормального всасывания жира. Значительные структурные изменения кишечной стенки наблюдаются при болезни Крона, а также при недостаточном питании, целиакии и спру, которые приводят к выраженной атрофии слизистой оболочки. Причиной стеатореи могут быть также системная склеродермия, лучевой энтерит, туберкулез кишечника, дивертикулы тонкой кишки и дисбактериоз кишечника.

При болезни Уиппла и лимфомах блокируется лимфоток, что приводит к нарушению процессов всасывания.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию, и использование для сбора кала вощаного контейнера.

• Присутствие посторонних примесей в кале и не полностью собранный кал (общая масса менее 300 г).

• Азатиоприл, бисакодил, холестирамин, канамицин, неоми-

цин, колхицин, алюминия гидроксид, кальция карбонат, алкоголь, калия хлорид, минеральное масло (могут повысить или понизить содержание жира в кале в результате угнетения всасывания или нарушения процесса переваривания).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОБИЛИНОГЕНА В КАЛЕ

Уробилиноген, конечный продукт обмена билирубина, является коричневым пигментом, который образуется в тонкой кишке под действием ферментов бактерий. Он экскретируется в кал и реабсорбируется в портальный кровоток, откуда попадает в печень и экскретируется с желчью. Небольшое количество уробилиногена экскретируется с мочой. Обмен билирубина зависит от нормального функционирования гепатобилиарной системы и нормальной продолжительности жизни эритроцитов. Несмотря на то что определение уробилиногена в кале позволяет диагностировать заболевания гепатобилиарной системы и гемолитическую анемию, к нему прибегают редко, так как проще определить уровень билирубина в сыворотке и уробилиногена в моче.

Цель - диагностика заболеваний гепатобилиарной системы и гемолитических анемий.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить функцию печени и желчных путей и выявить поражение эритроцитов.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для исследования необходимо взять пробу кала.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. Эти препараты при необходимости отменяют.

Процедура и последующий уход

• Берут пробу кала.

• Пациент может возобновить прием препаратов, если перед исследованием они были отменены.

Меры предосторожности

• Пациента следует предупредить о недопустимости попадания в кал остатков туалетной бумаги и мочи.

• Пробу кала хранят в непрозрачном контейнере, так как уробилиноген под действием света разлагается, превращаясь в уробилин.

• Контейнер с калом следует отправить в лабораторию немедленно.

• Если отправка контейнера с калом или исследование откладывается более чем на 30 мин, контейнер помещают в холодильник.

Референтные значения. В норме уровень уробилиногена в кале колеблется от 50 до 300 мг/сут (СИ: 100-400 ЕД/100 г). Отклонение от нормы. Отсутствие уробилиногена или низкий его уровень в кале свидетельствует о нарушении поступления желчи в кишечник, например в результате поражения печени (цирроз или гепатит) или вследствие внепеченочной патологии (желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы, печеночно-поджелудочной ампулы или желчных путей. Низкий уровень уробилиногена в кале характерен также для угнетения

эритропоэза, например при апластической анемии.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Присутствие посторонних примесей в кале и хранение его в прозрачном контейнере, пропускающем свет.

• Лечение антибиотиками широкого спектра действия (возможно снижение уровня уробилиногена из-за подавления роста бактерий в толстой кишке).

• Прием сульфаниламидов, которые могут вступать в реакцию с реактивом, используемым в данной лаборатории, а также больших доз салицилатов (возможны завышенные показатели).

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА

НАЛИЧИЕ ПРОСТЕЙШИХ

И ЯИЦ ГЕЛЬМИНТОВ

Исследование кала позволяет выявить наличие некоторых видов кишечных паразитов. Одни кишечные бактерии находятся в непатогенном симбиозе, другие вызывают кишечные заболевания. К наиболее часто встречаемым в Северной Америке паразитам относятся круглые черви, или нематоды, Ascaris lumbricoides и Necator americanus, ленточные черви Diphyllobothrium latum, Taenia saginata и Taenia solium (редко), амеба Entamoeba histolytica и жгутиковые Giardia lamblia. В кале могут обнаруживаться также циклоспоридии и их ооцисты.

Цель - подтвердить или исключить паразитарную инвазию кишечника.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить кишечных паразитов.

• Перед исследованием пациент не должен принимать в течение 7-10 дней касторовое или минеральное масло, препараты висмута и магния, антидиарейные препараты, антибиотики. Не рекомендуется также выполнять ирригоскопию.

• Следует предупредить пациента, что для исследования необходимы 3 пробы кала, которые следует брать через день или через два дня. Для диагностики амебной дизентерии может понадобиться до 6 проб кала.

• У пациента с диареей следует тщательно собрать анамнез, выяснить, не был ли он незадолго до заболевания в районах, эндемичных по амебиазу. Следует также выяснить, не принимал ли он в течение последних 2 нед противопаразитарных средств, таких, как карбарсон, тетрациклин, паромомицин, метронидазол и дийодогидроксихин (йодохинол).

Оборудование. Перчатки, герметичный контейнер, подкладное судно, шпатель.

Процедура и последующий уход

• Надев перчатки, набирают пробу кала в контейнер (см. Методика взятия кала при энтеробиозе).

• У лежачих пациентов кал собирают в чистое подкладное судно, после чего с помощью шпателя переносят небольшое его количество в промаркированный контейнер.

• В бланке направления отмечают дату и время взятия пробы, а также консистенцию кала.

• Отмечают также препараты, которые пациент принимал недавно или принимает, сведения о недавних путешествиях и особенностях питания.

• В настоящее время в продаже имеются фирменные принад-

лежности для сбора и хранения кала с целью дальнейшего исследования на наличие кишечных паразитов и яйца гельминтов. Существует двухфлаконная система для транспортировки кала. В одном флаконе содержится 8-10 мл 10% раствора формалина, в другом - 8-10 мл поливинилового спирта. В каждый из флаконов добавляют по 2-3 мл кала, тщательно перемешивают их содержимое и плотно закрывают.

• После взятия пробы пациент может возобновить прием препаратов.

• Через 3-4 нед после завершения курса терапии кал следует исследовать повторно для оценки ее эффективности.

Меры предосторожности

• Попадание мочи в кал недопустимо, так как это может вызвать разрушение трофозоитов.

• Не следует брать кал из унитаза, так как вода токсична для трофозоитов и может содержать микроорганизмы, которые повлияют на результат исследования.

• Пробу кала следует отправить в лабораторию сразу после взятия. При жидкой или мягкой консистенции кала и невозможности его исследования в течение 30 мин его погружают в консервант, если же кал плотный по консистенции, его помещают в холодильник или погружают в консервант.

• При невозможности отправить в лабораторию всю пробу следует отобрать те ее участки, в которых невооруженным глазом видны гельминты или их части либо которые содержат кровь или слизь.

• При взятии пробы и перекладывании ее в контейнер сле-

дует надеть перчатки. После отправки пробы в лабораторию перчатки выбрасывают. Нормальная картина. В норме паразиты и их яйца в кале отсутствуют.

Отклонение от нормы. Выявление E. histolytica подтверждает диагноз амебиаза, G. lamblia - диагноз лямблиоза. Тяжесть заболевания зависит от степени инвазии ткани. Если у пациента подозревают амебиаз, но результат исследования кала отрицательный, необходимо взять материал для исследования после принятия пациентом в качестве слабительного однозамещенного фосфата натрия или во время сигмоидоскопии. При подозрении на лямблиоз или стронгилоидоз и отсутствии в кале G. lamblia и Strongyloides stercoralis прибегают к исследованию содержимого двенадцатиперстной кишки.

Поражение хозяина трудно установить (даже при выявлении яиц или личинок гельминта), выраженность симптомов заболевания коррелируют с количеством паразитов, обнаруживаемых в кале. Эозинофилия также свидетельствует в пользу паразитарной инвазии. Гельминты могут мигрировать из кишечника и поражать другие органы и ткани. Так, аскариды могут перфорировать стенку кишки и вызвать перитонит. Нематоды могут стать причиной гипохромной микроцитарной анемии (особенно при недостаточном содержании железа в пище), так как являются кровососущими паразитами и могут вызывать кровотечение. При инвазии D. latum развивается мегалобластная анемия, обусловленная потерей витами-

на B12.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Касторовое и минеральное масла, препараты висмута, магния или антидиарейные препараты, ирригоскопия.

• Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию.

• Неправильная техника взятия пробы, исследование недостаточного количества проб, попадание в кал мочи (возможен ложноотрицательный результат).

• Несвоевременная отправка пробы кала в лабораторию, а при отсроченном исследовании хранение пробы без охлаждения и добавления консерванта.

• Перегревание или переохлаждение пробы кала.

• Прием пациентом рентгеноконтрастного ввещества в течение 5-10 дней до исследования.

Методика взятия кала при энтеробиозе. Яйца остриц Enterobius vermicularis редко обнаруживаются в кале, так как женские особи мигрируют из заднего прохода и откладывают яйца в перианальной области. Чтобы собрать их, целлофановую полоску придавливают шпателем липкой стороной к коже перианальной области. Затем полоску переносят липкой стороной вниз на предметное стекло (имеются готовые наборы с предметными стеклами и липкой целлофановой лентой). При отсутствии ленты используют анальный тампон. Так как острицы откладывают яйца ночью, материал следует брать рано утром, до того как пациент пойдет в туалет или подмоется.

ВЫЯВЛЕНИЕ РОТАВИРУС-

НОГО АНТИГЕНА В КАЛЕ

Ротавирусы являются наиболее распространенными возбудителя-

ми инфекционной диареи. Они поражают преимущественно детей в возрасте от 3 мес до 2 лет в зимнее время года. К клиническим проявлениям ротавирусной инфекции относятся диарея, рвота, лихорадка и боли в животе. Заболевание у взрослых протекает в легкой форме, у детей младшего возраста, особенно госпитализированных, оно протекает тяжело.

Диагностика ротавирусной инфекции проводится с помощью чувствительного и высокоспецифичного иммуноферментного анализа в течение нескольких минут или часов, так как методы культуральной диагностики неэффективны. Цель - лабораторная диагностика ротавирусного гастроэнтерита.

Подготовка

• Следует объяснить цель исследования пациенту или родителям, если это ребенок.

• Пациента предупреждают, что для исследования необходимо взять пробу кала.

• Пробу кала следует брать в продромальном или остром периоде инфекции, когда с помощью иммуноферментного анализа можно выявить ротавирусный антиген.

Процедура и последующий уход

• Обычно для выявления ротавирусов используют пробу кала (1 г в пробирке или во флаконе с навинчивающимся колпачком). Если используют микробиологический тампон, он должен быть обильно пропитан калом, лишь в этом случае исследование бывает информативным.

• Для профилактики обезвоживания, обусловленного диареей и рвотой, вводят жидкость и контролируют ее потери.

Меры предосторожности

• Контейнер для кала не должен содержать консервантов, ионов

металлов, поверхностно-активных веществ и сыворотки, так как эти вещества могут повлиять на результат исследования.

• Хранить пробу кала можно до 24 ч при температуре 2-8 °C (35,6-46,4 °F). При необходимости более длительного хранения или транспортировки пробу замораживают до -20 °C и ниже. Повторное замораживание и оттаивание разрушают материал и могут стать причиной ошибочных результатов.

• Не следует хранить пробу в саморазмораживающейся камере.

• При взятии пробы и обращении с ней следует надеть перчатки.

Нормальная картина. В норме в кале ротавирусы отсутствуют.

Отклонение от нормы. Выявление ротавируса с помощью им-

муноферментного анализа свидетельствует о текущей инфекции у исследуемого. Ротавирусная инфекция поражает людей всех возрастных групп, но чаще встречается у детей младшего возраста. Она легко распространяется в детских учреждениях. Вирус, по-видимому, передается фекально-оральным путем. Распространение ротавирусной инфекции в лечебных учреждениях представляет серьезную опасность для пациентов.

Факторы, влияющие на результат исследования. Хранение пробы кала в контейнере, содержащем консерванты, ионы металлов, поверхностно-активные вещества или сыворотку (количество возбудителей уменьшается).

РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОВОГО ХРОМАТИНА

Хотя определение полового хроматина позволяет выявить пациентов с аномальным количеством половых хромосом, оно было вытеснено более простым, точным и быстрым кариотипированием (хромосомный анализ). Определение полового хроматина обычно показано при нарушениях полового развития, сомнительном поле, аменорее и подозрении на хромосомные аномалии.

Цель

• Выявить детей с нарушением полового развития (исследование X- и Y-хроматина).

• Уточнить характер аномалии развития у младенцев с неясным полом (исследование только Х-хроматина).

• Определить число Y-хромосом у пациента (исследование только Y-хроматина).

Подготовка

• Следует объяснить пациенту или родителям, если исследуемый - ребенок, цель исследования.

• Следует предупредить пациента, что для анализа берут соскоб слизистой оболочки щеки, и сообщить ему, кто будет проводить исследование.

• Следует заверить пациента, что взятие соскоба займет лишь несколько минут, но предупредить о том, что в дальнейшем может понадобиться хромосомный анализ.

• Следует сообщить пациенту, что для выполнения исследования лаборатории потребуется примерно 4 нед.

Оборудование. Деревянный или металлический шпатель, чистое предметное стекло, фиксирующий раствор для клеток.

Процедура и последующий уход

• Деревянным или металлическим шпателем соскабливают слизистую оболочку щеки в 2 участках (иногда у женщин молодого возраста в качестве источника клеток берут соскоб слизистой оболочки влагалища).

• Полученный материал переносят со шпателя на предметное стекло и равномерно распределяют по нему.

• На препарат разбрызгивают фиксирующую жидкость, высушивают и отправляют в лабораторию, приложив краткий анамнез и показания к исследованию.

Меры предосторожности

• Соскоб следует брать, прилагая определенное усилие, чтобы получить достаточное количество клеток.

• Следует убедиться, что взятый материал не является слюной, в которой нет клеток.

Нормальная картина. В норме у женщин (XX) обнаруживают только одну глыбку Х-хроматина (количество глыбок Х-хроматина, видимых при исследовании, на единицу меньше количества X- хромосом в исследуемых клетках). По разным причинам глыбку X- хроматина обычно удается увидеть лишь в 20-50% клеток слизистой оболочки щеки женщины.

У мужчин в норме (XY) обнаруживают только одну глыбку Y-хроматина (количество глыбок Y-хроматина соответствует количеству Y-хромосом в исследуемых клетках). Отклонение от нормы. В большинстве лабораторий, если в соскобе слизистой оболочки щеки количество клеток, содержащих глыбки Х-хроматина, не превышает 20%, то считается, что некоторые клетки, возможно, содержат только одну Х-хромосому и выполняют полное кариотипирование. Лица с женским фенотипом и наличием Y-хроматина подвержены высокому риску злокачественного перерождения интраабдоминальных гонад. В таких случаях показано удаление гонад, которое следует выполнить до 5- летнего возраста. После установления хромосомной аномалии, лежащей в основе нарушенного полового развития, пациенты или их родители нуждаются в генетическом консультировании. В состав консультирующей группы входят терапевт, психолог, психиатр и воспитатель. Эти специалисты решают, каким должен быть пол ребенка, если фенотипический и генотипический пол не сходится. Этот вопрос должен быть решен в раннем возрасте, чтобы можно было преодолеть трудности поведенческого характера, связанные с неверной идентификацией пола (см. Аномалии половых хромосом).

Аномалии половых хромосом

Продолжение таблицы

Окончание таблицы

зические, биохимические или физиологические проявления экспрессии генов.

Оптимальным является исследование хромосом в метафазе, средней фазе митоза, когда появляются новые клеточные полюса. В метафазу к препарату добавляют клеточный яд колхицин для остановки процесса клеточного деления, после чего клетки собирают, окрашивают и исследуют под микроскопом. Клетки затем фотографируют для изучения кариотипа - систематизированного распределения хромосом по группам в соответствии с их размером и формой.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Отсутствие во взятом материале клеток.

• Изменения клеток, обусловленные недостаточной фиксацией.

• Наличие бактерий, «морщинистость» клеточной мембраны, исследование дегенерирующих клеток или использование некачественной краски.

ХРОМОСОМНЫЙ АНАЛИЗ

При хромосомном анализе изучают связь между микроскопической картиной хромосом и фенотипом исследуемого, т.е. фи-

Немедленное прямое исследование возможно только на быстро делящихся клетках, таких, как клетки костного мозга или опухолевые клетки. При других видах клеток для ускорения процесса деления к ним добавляют фитогемагглютинин. Показания к исследованию определяют характер используемого материала (кровь, костный мозг, амниотическая жидкость, ткань плаценты) и особенности анализа. Цель - установить характер аномалии хромосом (гипоили гиперплоидия), лежащей в основе порока развития или заболевания.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту или его родителям цель исследования.

• Пациенту сообщают, кто и на каком материале будет проводить исследование.

• Следует сообщить пациенту, когда будет готов результат исследования с учетом характера материала.

Процедура и последующий уход

• Берут материал для исследования: кровь в 5-10-миллилит- ровой пробирке, содержащей гепарин, кусочек ткани, 1 мл костного мозга или 20 мл амниотической жидкости.

• В зависимости от характера взятого материала обеспечивают соответствующий уход за пациентом.

• Результаты исследования следует объяснить пациенту или его родителям (если пациент - ребенок с хромосомной аномалией).

• Рекомендуют генетическую или другие консультации и дальнейший уход за пациентом, например, по программе, предусматривающей стимуляцию развития при болезни Дауна.

Меры предосторожности

• Следует обеспечить стерильность полученного материала, особенно если предполагается культуральное исследование.

• Для облегчения интерпретации результатов материал следует отправлять в лабораторию немедленно, прилагая к нему краткий анамнез и показания к исследованию.

• Если отправка материала задерживается, его следует поместить в холодильник, но не замораживать.

• Перед биопсией кожи следует тщательно удалить с помощью спирта остатки йода, которые могут подавлять рост культуры клеток.

Нормальная картина. Нормальная клетка содержит 46 хромосом: 22 пары аутосом и 1 пару половых хромосом, состоящую из мужской (Y) и женской (Х) хромосом. При кариотипировании хромосомы располагают в соответствии с их размером и первичной конструкцией, т.е. локализацией центромеры. Центромера может располагаться посередине (метацентрически), несколько ближе к одному из концов хромосомы (субметацентрически) или в непоследственной близости от конца хромосомы (акроцентрически). Сначала укладывают наиболее крупные хромосомы, затем - остальные по мере уменьшения размера и в конце располагают половые хромосомы. По существующему соглашению хромосомы располагают центромерой вверх. Так, если две пары плеч хромосомы имеют неодинаковую длину, хромосому располагают так, чтобы короткие плечи оказались сверху. Короткое плечо хромосомы обозначают буквой p, длинное - буквой q.

Окрашивая с помощью специальных красок, можно идентифицировать хромосомы, определить локализацию и количество отдельных участков. Для световой микроскопии хромосом прибегают к обработке препарата трипсином, щелочью, денатурации нагреванием и окраске по Гимзе, для ультрафиолетовой микроскопии препарат окрашивают хинакрином. При такой методике происходит неравномерное окрашивание каждой хромосомы в виде частых полос. Объяснение полосатого окрашивания хромосом, по-видимому, кроется в первичной последовательности ДНК и белковом составе хромосомы. Отклонение от нормы. Хромосомные аномалии могут проявляться в изменении их количества и структуры. Любое отклонение количества хромосом от нормального (46 хромосом) называют анеуплоидией. Если их число меньше 46, аномалию называют гипоплоидией, если больше - гиперплоидией. Специальные обозначения существуют также для кратного числа гаплоидного набора хромосом, который включает 23 хромосомы. Так, нормальный набор хромосом в соматических клетках называется диплоидным, если набор состоит из 69 хромосом, его называют триплоидным, если из 92 - тетраплоидным и т. д.

Если имеется количественная аномалия, затрагивающая пару хромосом, то используют суффикс «сомия», например трисомия при наличии трех хромосом вместо пары, моносомия при наличии только одной хромосомы вместо пары. Причиной анеуплоидии обычно бывает нарушение расхождения пар хромосом во время анафа-

зы, стадии митоза, которая следует за метафазой. Она также может быть обусловлена задержкой разделения сестринских хроматид в анафазу, в результате которой одна из нормально разделившихся хромосом не перемещается к полюсу и не попадает в дочернюю клетку. При нерасхождении хромосом или запаздывании расхождения хромосомы во время мейоза клетки зиготы генетически одинаковы. Ошибки в митотическом делении после образования зиготы приводят к появлению клеток других генетических линий (мозаицизм). Причиной структурных аномалий хромосом бывают разрывы хромосом. Различают следующие структурные аномалии, обусловленные внутрихромосомными перемещениями фрагментов, образовавшихся в результате разрывов:

 делеция: потеря конечной (терминальной) или средней (интерстициальной) части хромосомы;

 инверсия: повторное прикрепление оторвавшегося фрагмента хромосомы после поворота его на 180°; инверсия бывает перицентрической (включает центромеру) и парацентрической (затрагивает только одно плечо хромосомы);

 образование кольцевой хромосомы: отрыв концевых фрагментов с последующим соединением концов хромосомы;

 образование изохромосомы: патологическое расщепление центромеры в поперечной, а не в продольной плоскости.

Возможны также аномалии, которые обусловлены межхромосомными перемещениями фрагментов хромосом (обычно они затрагивают две хромосомы, реже - больше). Наиболее частой является транслокация, или обмен гене-

тическим материалом между двумя хромосомами. Транслокация может быть сбалансированной, когда клетка не приобретает дополнительный генетический материал и не утрачивает его, и несбалансированной, при которой клетки приобретают дополнительный генетический материал или утрачивают часть своего, а также реципрокной (у детей), при которой хромосомы обмениваются генетическим материалом, и робертсоновской, когда две хромосомы сливаются, образуя комбинированную хромосому с небольшой потерей генетического материала или без каких-либо потерь.

Значение результатов хромосомного анализа зависит от исследуемого материала и показаний к исследованию (см. Значение хромосомного анализа). Факторы, влияющие на результат исследования

• Химиотерапия (возможно искажение результата из-за разрывов хромосом).

• Загрязнение материала бактериями, грибами или вирусами (возможно угнетение роста культуры).

• Попадание клеток матери в образец амниотической жидкости при амниоцентезе и последующий их рост в культуре (искажение результата).

Значение хромосомного анализа

Окончание таблицы

ИССЛЕДОВАНИЕ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ

При амниоцентезе берут 10-20 мл амниотической жидкости, исследование которой позволяет выявить некоторые врожденные дефекты, например синдром Дауна, незаращение дужек позвонков, определить степень зрелости плода, диагностировать гемолитическую болезнь новорожденных, а с помощью кариотипирования - также хромосомные аномалии. Исследование можно выполнить лишь в том случае, если объем амниотической жидкости достигает 150 мл, обычно после 16-й недели беременности.

Показаниями к амниоцентезу являются возраст матери старше 35 лет, отягощенный семейный анамнез (указания на генетические или хромосомные заболевания, пороки развития нервной трубки у членов семьи), невынашивание беременности в анамнезе. Хотя осложнения после амниоцентеза наблюдаются редко, тем не менее возможны спонтанный аборт, травма плода или плаценты, кровотечение, преждевременные роды, развитие инфекции, сенсибилизация резус-фактором плода, проникающим в кровеносное русло матери. В связи с тяжестью возможных осложнений выполнение амниоцентеза в качестве скринингового исследования противопоказано. Иногда при получении патологических результатов или отсутствии роста в культуре амниоцентез выполняют повторно. К другим методам выявления хромосомных заболеваний или биохимических нарушений у плода на ранних сроках беременности относится исследование ворсин хориона (см. Исследование ворсин хориона).

Исследование ворсин хорина.

Исследование ворсин хориона является методом пренатальной диагностики хромосомных болезней и биохимических нарушений и проводится в I триместре беременности. Предварительные результаты можно получить уже через несколько часов, для получения окончательных результатов необходимо несколько дней. В отличие от этого метода, амниоцентез нельзя выполнить ранее 16-й недели беременности, а его результаты бывают готовы лишь через 2 нед. Исследование ворсин хориона позволяет выявить отклонения у плода на 10 нед раньше, чем амниоцентез. Ворсины хориона представляют собой пальцевидные выросты, окружающие плодную оболочку и дающие начало плаценте. Материал, который берут для исследования, содержит в основном клетки эмбриона, а не матери и поэтому может быть использован для выявления аномалий у плода.

Сроки проведения исследования.

Оптимальным для исследования ворсин хориона является срок от 8-й до 10-й недели. В сроки до 7 нед ворсины покрывают эмбрион, что затрудняет их взятие. После 10-й недели ворсины хориона начинают обрастать материнскими клетками, амниотический мешок постепенно заполняет полость матки. Это затрудняет взятие ворсин и делает его опасным.

Методика взятия материала. Для

взятия ворсин хориона пациентку укладывают, как при литотомии. Врач уточняет положение матки с помощью бимануального исследования, вводит зеркало Грейвса и обрабатывает шейку матки с помощью тампонов, смоченных антисептическим раство-

ром. При необходимости для выпрямления канала шейки матки и беспрепятственного введения канюли можно воспользоваться пулевыми щипцами. Под контролем УЗИ или эндоскопа через канюлю к ворсинам проводят катетер и путем отсасывания набирают около 30 мл ткани ворсин. Извлеченный материал помещают в чашку Петри и исследуют под препаровальной лупой. Часть материала используют для получения культуры клеток. Интерпретация результата. Исследование ворсин хориона позволяет пренатально диагностировать около 200 заболеваний. Например, прямое исследование быстро делящихся клеток позволяет выявить хромосомные аномалии, анализ ДНК - гемоглобинопатии, а с помощью исследования лизосомных ферментов можно выявить лизосомные болезни накопления, например болезнь Тея-Сакса. Исследование дает надежные результаты, если количество клеток в полученном материале достаточно и если они хорошо растут в культуре. Риск для пациентки такой же, как при ам-

ниоцентезе: небольшая вероятность спотанного аборта, колики, развитие инфекции и кровотечение. Однако недавно были опубликованы сообщения о случаях пороков развития конечностей у детей, матери которых во время беременности подверглись этому исследованию. В отличие от амниоцентеза, исследование ворсин хориона не позволяет выявить осложнения при резус-сенсибилизации, а также диагностировать пороки развития нервной трубки или определить степень зрелости легочной ткани. Тем не менее он считается лучшим способом диагностики некоторых серьезных аномалий развития плода на ранних сроках беременности.

Цель

• Выявить пороки развития плода, особенно хромосомные аномалии и дефекты развития нервной трубки.

• Диагностировать гемолитическую болезнь новорожденных.

• Диагностировать болезни обмена веществ, аминокислот и мукополисахаридозы.

• Определить возраст и степень зрелости плода и особенно ле-

гочной ткани (см. Тест пенообразования амниотической жидкости, или пенный тест).

• Оценить состояние здоровья плода, определяя уровень эстриола и фетального тиреоидного гормана в амниотической жидкости, а также наличие в ней крови и мекония.

• Идентифицировать пол плода, родители которого являются носителями аномалии, сцепленной с полом.

Подготовка

• Следует объяснить суть исследования родителям и сообщить им, что оно позволяет выявить пороки развития у плода.

• Следует удостовериться, что пациентка поняла ваши объяснения, и ответить на ее вопросы.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациентку, что для исследования бе-

рут пробу амниотической жидкости, и сообщить ей, кто будет проводить исследование.

• Следует предупредить пациентку, что нормальный результат исследования еще не означает отсутствие пороков развития, так как некоторые из них в пренатальном периоде диагностировать не удается.

• Необходимо проследить, чтобы пациентка или ее родные дали письменное согласие на исследование.

• Пациентку предупреждают, что она почувствует лишь укол при выполнении местной анестезии.

• Перед исследованием и после него пациентку следует поддержать психологически.

• Перед исследованием пациентке следует помочиться, чтобы уменьшить риск случайной пункции мочевого пузыря и взятия мочи вместо амниотической жидкости.

Тест пенообразования амниотической жидкости, или пенный тест

Амниотическая жидкость при зрелых легких плода содержит сурфактант. При достаточном его количестве энергичное встряхивание пробирки с амниотической жидкостью приводит к образованию пузырьков на ее поверхности.

Для постановки теста используют чистые пробирки диаметром 13 мм и высотой 100 мм с тефлоновой прокладкой и навинчивающейся пробкой. В одну пробирку добавляют 1 мл амниотической жидкости и 1 мл 95% этанола, в другую - 0,5 мл амниотической жидкости, 0,5 мл 0,9% натрия хлорида и 1 мл 95% этанола. Обе пробирки энергично встряхивают в течение 15 с и помещают в вертикальном положении в штатив на 15 мин. Если через 15 мин в обеих пробирках вдоль стенок образуется полное кольцо пузырьков, тест считается положительным и риск возникновения респираторного дистресс-синдрома невелик. Образование полного кольца пузырьков только во второй пробирке указывает на зрелость легочной ткани. При отрицательном тесте риск респираторного дистресс-синдрома высок. Примесь крови или мекония в амниотической жидкости искажает результаты теста.

Оборудование. Раствор йода и этилового спирта (70%), тупферы, марлевые салфетки разме-

ром 5x5 см, раствор местного анестетика (1% лидокаин), стерильная игла 25-го калибра,

шприц на 3 мл, игла 20-го калибра с мандреном для спинномозговой пункции, 10-милли- литровый шприц, 10-миллилит- ровая пробирка из темного стекла.

Процедура и последующий уход

• С помощью УЗИ и пальпаторно уточняют локализацию плода, плаценты и амниотической жидкости.

• Кожу обрабатывают спиртом и антисептическим раствором. Иглой 25-го калибра вводят 1 мл 1% раствора лидокаина сначала внутри-, затем подкожно.

• Иглу для спинномозговой пункции с мандреном вводят в амниотическую полость и мандрен удаляют.

• К игле присоединяют 10-мил- лилитровый шприц, аспирируют амниотическую жидкость и сливают ее в пробирку из темного стекла.

• Иглу извлекают и место пункции заклеивают лейкопластырем.

• Определяют ЧСС плода и основные физиологические показатели матери каждые 15 мин в течение по крайней мере 30 мин.

• При появлении у пациентки холодного липкого пота, тошноты или обморочного состояния ее поворачивают на левый бок, чтобы уменьшить давление матки на нижнюю полую вену.

• Следует предупредить пациентку, чтобы она немедленно сообщила о появлении болей в животе, озноба, повышения температуры тела, выделений крови или серозной жидкости из влагалища, а также о необычном поведении плода (чрезмерное шевеление или, наоборот, его отсутствие).

Меры предосторожности

• Пациенту просят завести руки за голову во избежание случайного прикосновения к стерильному белью и его инфицирования.

• Амниотическую жидкость следует отправить в лабораторию немедленно.

Нормальная картина. Амноитическая жидкость в норме прозрачная, но может содержать частички беловатой сыровидной смазки, если исследование выполняют к концу беременности. Об особенностях и составе амниотической жидкости см. Результаты исследования амниотической жидкости и их значение. Отклонение от нормы. Кровь, обнаруживаемая в амниотической жидкости примерно в 10% случаев амниоцентеза, бывает обусловлена попаданием ее из поврежденных сосудов пункционного канала и не является признаком патологии. Однако она подавляет рост клеток и изменяет уровень других компонентов амниотической жидкости. Если амниотическая жидкость напоминает по цвету портвейн, то это указывает на преждевременную отслойку плаценты, а наличие крови плода в амниотической жидкости бывает обусловлено повреждением его тканей, плаценты или пуповинных сосудов пункционной иглой во время амниоцентеза (см. Проба Апта).

Значительное количество билирубина в амниотической жидкости, образующегося при разрушении эритроцитов, является признаком гемолитической болезни новорожденных. В норме уровень билирубина повышается в период с 14-й по 24-ю неделю беременности, затем по мере созревания плода снижа-

ется, достигая нуля к моменту рождения. К определению уровня билирубина прибегают не ранее 26-й недели беременности, так как этот срок является самым ранним сроком, когда терапия, начатая по поводу резус-сенсибилизации, может оказаться успешной. Уровень билирубина определяют с помощью спектрофотометрического исследования оптической плотности амниотической жидкости. Отклонение индикатора от прямой линии при длине волны 450 мкм от изолинии в диапазоне от 375 до 525 мкм соответствует пику билирубина. Меконий представляет собой полужидкое вязкое вещество, образующееся в ЖКТ плода и состоящее из мукополисахаридов, слущенных клеток, сыровидной смазки, волос и холестерина. Меконий попадает в амниотическую жидкость при гипоксии, которая вызывает дистресс у плода и расслабление анального сфинктера. Меконий в амниотической жидкости - обычное явление при ягодичном предлежании. При спектрофотометрии меконий обусловливает пик отклонения при 410 мкм. Однако при многократном амниоцентезе можно обнаружить постепенное очищение амниотической жидкости от мекония в течение 2-3 нед. Если меконий обнаруживают во время родов, полость носа и глотку новорожденного следует тщательно очистить от него, чтобы не произошло мекониевой аспирации. Содержание креатинина, компонента мочи плода, в амниотической жидкости увеличивается по мере созревания его почек. Обычно в амниотической жидкости зрелого плода уровень креатинина превышает 2 мг/дл.

α-Фетопротеин (α-ФП) является α-глобулином плода, который вначале образуется желточным мешком, а в дальнейшем - клетками печени и ЖКТ. Уровень α-ФП в сыворотке плода в 150 раз выше, чем в амниотической жидкости, а в сыворотке матери α-ФП содержится значительно меньше, чем в амниотической жидкости плода. Высокий уровень α-ФП указывает на аномалии развития нервной трубки; если дефект небольшой и закрытый, то уровень α-ФП может быть нормальным. Повышенный уровень α-ФП может наблюдаться и при многоплодной беременности, омфалоцеле, врожденном нефрозе, атрезии пищевода или двенадцатиперстной кишки, муковисцидозе, пупочной грыже, синдроме Тернера, обструкции шейки мочевого пузыря плода с развитием гидронефроза, а также при состояниях, угрожающих жизни плода.

Содержание мочевой кислоты в амниотической жидкости повышается по мере созревания плода, однако ее уровень подвержен значительным колебаниям и не позволяет судить о степени зрелости плода. Лабораторные исследования показали, что уровень мочевой кислоты в амниотической жидкости повышен при тяжелом эритробластозе плода, семейной гиперурикемии и синдроме Леша-Нихена. Количество эстрона, эстрадиола, эстриола и его конъюгатов в амниотической жидкости колеблется. Превалирующим по содержанию среди этих гормонов является эстриол, уровень которого значительно повышается к моменту родов. При тяжелом эритробластозе плода уровень эстриола падает.

Альвеолоциты II типа, выстилающие легочные альвеолы плода и продуцирующие небольшие количества лецитина в ранние сроки беременности, значительно увеличивают его продукцию к 35-й неделе.

Уровень сфингомиелина до 35-й недели изменяется параллельно уровню лецитина, однако после этого срока начинает постепенно снижаться. По соотношению лецитина и сфингомиелина (L/S) в амниотической жидкости можно судить о степени зрелости легких плода. Отношение L/S более 2 свидетельствует о зрелости легких, в то время как отношение L/S менее 2 указывает на высокий риск респираторного дистресс-синдрома. Но у пациенток с сахарным диабетом респираторный дистресс-синдром у плода может развиться и в случае, если отношение L/S больше 2. Уровень фосфатидилглицерина (кардиолипина) возрастает по мере увеличения степени зрелости легких плода, в то время как уровень фосфатидилинозитола снижается. Определение уровня глюкозы в амниотической жидкости позволяет судить о степени компенсации сахарного диабета у женщин, страдающих этим заболеванием. Однако к этому исследованию прибегают редко. Уровень глюкозы более 45 мг/дл (СИ: более 2,6 ммоль/л) указывает на недостаточную компенсацию диабета у матери и у плода. Уровень инсулина в норме несколько возрастает в период от 27-й до 40-й недели беременности, но при недостаточно эффективном лечении сахарного диабета он может резко возрасти и превысить нормальный уровень в 27 раз. Лабораторное исследование амниотической жидкости позволя-

ет определить активность более чем 25 ферментов, присутствующих в ней в низких концентрациях. Клиническое значение этих ферментов недостаточно изучено, тем не менее известно, что повышенная активность ацетилхолинэстеразы наблюдается при дефектах развития нервной трубки, пупочной грыже и других серьезных аномалиях развития.

Если мать страдает Х-сцепленным заболеванием, важно определить пол ребенка. Если по данным кариотипирования плод мужского пола, вероятность того, что у него есть заболевание, составляет 50%, у плода женского пола заболевания нет, но в 50% случаев является носителем аномалии.

Проба Апта. Кровь в амниотической жидкости может принадлежать как материа, так и плоду. Проба Апта позволяет определить, кто теряет кровь - мать или плод. Она основана на том, что фетальный гемоглобин устойчив к действию щелочи, в то время как гемоглобин взрослых под действием щелочи превращается в гематин. Пробу Апта ставят во всех случаях, когда в амниотической жидкости выявляют кровь. Для анализа 1 мл амниотической жидкости разводят водой до бледно-розовой окраски, центрифугируют в течение 10 мин, после чего надосадочную жидкость отделяют. К 5 частям надосадочной жидкости добавляют 1 часть 0,25 N (1%) раствора щелочи и наблюдают в течение 1-2 мин. Кровь плода приобретает красную окраску, кровь матери - желто-коричневую. Для подтверждения результата пробу ставят с кровью матери.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Использование разовых шприцев из пластика (возможно токсическое действие на клетки, содержащиеся в амниотической жидкости).

• Хранение амниотической жидкости в обычной прозрачной пробирке (возможно уменьшение концентрации билирубина).

• Примесь крови или мекония в амниотической жидкости (изменение отношения L/S).

• Примесь крови матери в амниотической жидкости (воз-

можно уменьшение концентрации креатинина). Примесь крови плода в пробе амниотической жидкости (возможно увеличение уровня α- ФП вдвое).

Некоторые заболевания, не связанные с беременностью: инфекционный мононуклеоз, цирроз печени, рак печени, тератома, опухоль желточного мешка, рак желудка и рак поджелудочной железы, а также подострая наследственная тирозинемия (возможно увеличение уровня α-ФП).

Результаты исследования амниотической жидкости и их значение

Окончание таблицы

МАЗОК ПО ПАПАНИКОЛАУ

Исследование мазка с шейки матки по Папаниколау - широко известный цитологический метод выявления рака шейки матки. Врач или специально обученная сестра берет соскоб с шейки матки, готовит мазок на предметном стекле и отправляет его в лабораторию для цитологического исследования. При исследовании определяют степень зрелости опухолевых клеток, их метаболическую активность и морфологические варианты. Взятие мазка

облечается тем, что опухолевые клетки обычно легко слущиваются.

Хотя соскоб с шейки матки является наиболее часто исследуемым материалом, цитологическому исследованию подвергают так же влагалищный секрет, секрет предстательной железы, мочу, желудочный секрет, жидкость, скапливающуюся в полостях тела, аспират из бронхов, мокроту, а также клетки солидных опухолей, полученные путем биопсии тонкой иглой. Если мазок по Папаниколау положи-

тельный или не позволяет исключить опухоль, прибегают к биопсии шейки матки. Цель

• Выявить злокачественные клетки.

• Выявить воспалительные изменения тканей.

• Оценить эффективность химио- или лучевой терапии.

• Выявить вирусную или грибковую инфекцию, а иногда и паразитарную инвазию.

Подготовка

• Следует объяснить пациентке, что исследование позволяет оценить состояние клеток слизистой оболочки шейки матки.

• Следует особо подчеркнуть, что исследование позволяет выявить опухолевые клетки на ранней стадии рака, когда он еще протекает бессимптомно и поддается лечению.

• Мазок не следует брать во время менструаций, наиболее оптимальным для исследования является середина менструального цикла.

• Пациентке следует воздержаться от полового акта в течение 24 ч до исследования, от спринцевания в течение 48 ч и от вагинального применения лечебных средств в течение 1 нед. Несоблюдение этих требований может привести к вымываю клеток из влагалища и изменению pH его среды.

• Следует предупредить пациентку, что для исследования у нее возьмут соскоб и что при этом у нее могут появиться неприятные ощущения или несильные боли, и сообщить ей, кто и когда будет проводить исследование.

• Пациентку предупреждают также, что взятие мазка длится 5-10 мин, иногда несколько дольше, если выполняют

также бимануальное и ректальное исследование.

• Следует тщательно собрать анамнез у пациентки и, в частности, выяснить, когда в последний раз у нее брали мазок по Папаниколау и были ли выявлены отклонения, когда была последняя менструация, регулярны ли менструации, сколько они длятся, обильны ли они, принимала или принимает ли она гормональные препараты или пероральные контрацептивы, использует ли она внутриматочные средства, есть ли у нее выделения, боли и зуд во влагалище, какие гинекологические заболевания наблюдались у членов семьи, выполнялось ли у нее хирургическое вмешательство на половых органах и получала ли она химио- или лучевую терапию. Следует добиться подробных ответов на поставленные вопросы. Любые сведения, которые могут иметь значение для исследования, следует отметить в бланке направления в лабораторию.

• Если пациентка тревожна, следует успокоить и поддержать ее; следует предупредить пациентку, что результат исследования будет готов через несколько дней.

• Перед исследованием пациентку просят помочиться.

Оборудование. Перчатки, пеленки, влагалищное зеркало, инструмент для взятия соскоба, в частности деревянный шпатель или щеточка для эндоцервикального канала, 0,9% натрия хлорида, предметные стекла, фиксатор (коммерческий спрей или 95% этанол во флаконе) для мазков.

Процедура и последующий уход

• Пациентку просят раздеться, лечь на стол и положить ноги

в стремена (обувь можно не снимать), ягодицы должны располагаться у края стола. Область промежности изолируют простынями.

• Перед началом манипуляций пациентку следует предупредить, чтобы она не испугалась.

• Исследующий надевает перчатки и вводит во влагалище зеркало, не смазывая его. Зеркало можно смочить 0,9% хлоридом натрия или теплой водой.

• После обнажения шейки матки удаляют секрет с нее и из шеечного канала. В канал вводят щеточку и энергично вращают. При использовании деревянного шпателя его приставляют к наружном зеву и с нажимом поворачивают на 360°.

• Материал размазывают на предметном стекле, погружают в фиксатор (или опрыскивают спреем) и сразу отправляют в лабораторию.

• В качестве альтернативы можно взять влагалищный секрет из заднего свода и со всей шейки матки, размазать на одном предметном стекле и фиксировать согласно инструкции лаборатории.

• Мазок маркируют с указанием даты, фамилии пациента, его возраста, даты последней менструации, места и способа взятия материала.

• После извлечения зеркала целесообразно выполнить бимануальное исследование. После исследования пациентке помогают встать.

• При возникновении кровотечения из шейки матки пациентке дают гигиеническую салфетку.

• Пациентке сообщают, когда ей следует прийти в следующий раз для исследования мазка по Папаниколау.

Меры предосторожности

• Для исследования желательно брать не влагалищный секрет, а соскоб с шейки матки.

• Материала должно быть достаточно, он не должет быть прозрачным.

• При поражении влагалища или вульвы соскоб следует брать непосредственно с пораженного участка.

• У пациенток с инволюцией матки или атрофией ее, связанной с возрастом, при необходимости для аспирации клеток из переходной зоны плоского эпителия в цилиндрический и из шеечного канала используют микропипетку.

• Мазки сразу после приготовления следует фиксировать.

Нормальная картина. В норме в мазке опухолевые клетки и другие патологические изменения отсутствуют. Отклонение от нормы. Злокачественные клетки обычно имеют крупное ядро и небольшое количество цитоплазмы. Для них характерны значительные различия в форме, размерах и тинкториальных свойствах, а также структуре хроматина. Критерии оценки мазков по Папаниколау в лабораториях могут различаться. По системе оценки, разработанной в Бетесде, различают три типа предраковых изменений: атипичные клетки плоского эпителия с неопределенной степенью злокачественности, интраэпителиальные изменения с низкой степенью злокачественности и интраэпителиальные изменения с высокой степенью злокачественности. К изменениям с низкой степенью злокачественности относятся легкая дисплазия и плоскоклеточные интраэпителиальные поражения, вызываемые вирусом папилломы челове-

ка (ВПЧ). К изменениям с высокой степенью злокачественности относятся умеренная или тяжелая дисплазия и рак in situ. При положительном или сомнительном результате можно прибегнуть к повторному исследованию мазка по Папаниколау или выполнить биопсию шейки матки (см. Выявление рака шейки матки).

Факторы, влияющие на результат исследования

• Спринцевание в течение 48 ч и половой акт в течение 24 ч до исследования (возможно вымывание клеток).

• Нанесение на вагинальное зеркало геля в качестве смазки (ложноотрицательный результат).

• Взятие соскоба во время менструации.

• Взятие материала только из сводов влагалища (ложноотрицательный результат).

• Несвоевременная фиксация материала (затруднение цитологической оценки обезвоженных клеток).

• Слишком тонкий или слишком толстый соскоб.

Выявление рака шейки матки. Для тонкослойного цитологического исследования эпителия шейки матки с использованием диагностикума ThinPrep материал получают путем соскоба с помощью щеточки или шпателя, как при исследовании мазка по Папаниколау. Материал помещают во флакон с фиксатором и отправляют в лабораторию. Во флакон помещают фильтр и путем центрифугирования отделяют слизь, кровь и воспалительные клетки. Оставшиеся клетки наносят на предметное стекло в виде тонкого слоя и исследуют, как при исследовании по Папаниколау. Ложноотрицательные результа-

ты и необходимость повторного исследования при такой методике отмечаются реже. Описанную методику можно использовать при массовых исследованиях также для выявления плоскоклеточных интраэпителиальных поражений, обусловленных ВПЧ, некоторые штаммы которого вызывают рак шейки матки. FDA одобрен метод исследования на ДНК ВПЧ, известный как Digene hc2 HPV тест, у пациенток с высоким риском рака шейки матки, чтобы выяснить, инфицированы ли они ВПЧ. Материал берут, как при исследовании по Папаниколау, но помещают его в раствор ThinPrep. Для каждого из исследований используется определенное количество материала, получаемого соскабливанием эпителия шеечного канала с помощью щеточки. Щеточку помещают в специальную пробирку, отламывают ручку и пробирку надежно закрывают колпачком. Под действием раствора в пробирке ДНК вирусов освобождается и, соединяясь со специфическими РНК-зондами, образует РНК-ДНК-гибриды. Эти гибриды затем улавливают, увеличивают и определяют количественно.

Положительный результат исследования означает инфицированность пациентки ВПЧ. В зависимости от типа вируса, определяемого по ДНК, судят о риске рака шейки матки. Пациентке рекомендуют кольпоскопию, при которой шейку матки осматривают под микроскопом, и биопсию.

ИССЛЕДОВАНИЕ СПЕРМЫ

Исследование спермы относится к простым, недорогим и достоверным исследованиям и име-

ет широкий спектр применений, включая определение фертильности. При определении фертильности обычно измеряют объем спермы, подсчитывают количество сперматозоидов и исследуют их под микроскопом. Количество сперматозоидов подсчитывают аналогично количеству лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов в крови. Подвижность сперматозоидов и их форму определяют, исследуя каплю спермы под микроскопом после ее окрашивания. При выявлении отклонений для уточнения их причины и исключения биохимических нарушений (например, при сахарном диабете) прибегают к дополнительным исследованиям, например функции печени, щитовидной железы, гипофиза и надпочечников. При значительном уменьшении количества сперматозоидов и их подвижности или выраженном увеличении морфологически измененных сперматозоидов выполняют биопсию яичек.

Цель

• Оценить фертильность супруга при бесплодии.

• Подтвердить эффективность вазэктомии.

• Выявить остатки спермы на одежде жертвы при изнасиловании, а также на других предметах на месте преступления.

• Идентифицировать групповые антигены для оправдания или предъявления обвинения подозреваемому в преступлении.

• Исключить возможность отцовства при полной стерильности.

Подготовка

Определение фертильности

• Следует проинструктировать пациента в письменной и уст-

ной форме, что наиболее желательным материалом для исследования является сперма, полученная путем мастурбации, желательно в медицинском учреждении или в лаборатории.

• Пациенту необходимо следовать инструкциям относительно периода воздержания перед исследованием, что важно для увеличения количества сперматозоидов в сперме. Некоторые врачи считают достаточным воздержание в течение 2-5 дней, другие полагают, что этот период должен быть равным обычному периоду между половыми актами.

• Если пациент настаивает на получении спермы дома, следует предупредить его о необходимости доставки материала в лабораторию в течение 1 ч и предохранении его от нагревания и действия солнечного света. Оптимальным является хранение спермы при комнатной температуре до полного разжижения (не более 20 мин). Зимой в холодную погоду для доставки спермы в лабораторию контейнер лучше положить в карман пальто во избежание ее замерзания.

• Альтернативным способом получения спермы является прерванный половой акт или использование презерватива. Для получения спермы во время прерванного полового акта пациент должен собрать ее в подходящий контейнер непосредственно перед эякуляцией. Если пациент собирается использовать презерватив, ему следует тщательно промыть его с мылом, прополоскать и высушить (наличие порошков или смазки в презервативе может оказать губительное

действие на сперматозоиды). В продаже имеются также специальные оболочки для сбора спермы во время полового акта без спермицидов. После сбора спермы презерватив следует завязать, положить в баночку и доставить в лабораторию.

• Для определения фертильности сперму можно собрать и из влагалища женщины после полового акта. Это позволяет оценить способность сперматозоидов проникать через шеечную слизь и сохранять активность. Посткоитальную пробу СимсаХунера проводят за 1-2 дня до овуляции, время которой определяют по графику базальной температуры. У пациенток с нерегулярным менструальным циклом предсказать наступление овуляции можно, определяя уровень рилизинг-гормона ЛГ в моче. Партнеры должны воздерживаться от половой жизни в течение 2 дней. Оптимальным временем совершения полового акта является 2-8 ч до исследования. Следует напомнить пациентам о недопустимости применения различных смазочных средств. Следует объяснить пациентке, что для исследования ее уложат на спину (литотомическое положение), во влагалище введут зеркало и соберут сперму; исследование займет всего несколько минут и каких-либо неприятных ощущений не вызовет.

Взятие спермы у жертвы изнасилования

• Следует проинформировать потерпевшую, что исследующий попытается получить у нее сперму из влагалища.

• Потерпевшую готовят к введению зеркала так же, как при проведении посткоитальной пробы.

• Следует по возможности меньше прикасаться к одежде потерпевшей. Если одежда влажная, ее кладут в бумажный пакет, но не в пластиковый (в пластиковом пакете сперма окрашивается и плесневеет). Пакет маркируют и сразу отправляют в лабораторию.

• Следует поддержать потерпевшую психологически, говорить с ней спокойным и доверительным тоном, дать возможность высказать то, что ее пугает и тревожит, и выслушать с участием.

• Если планируется промывание влагалища, следует предупредить потерпевшую, что его выполняют для вымывания остатков спермы и что у нее при этом появится ощущение холода.

• Во время промывания следует попросить потерпевшую расслабиться, дышать ртом, глубоко и медленно.

• Потерпевшую просят перед промыванием помочиться, но не вытирать наружные половые органы, чтобы на удалить остатки спермы.

Оборудование. Для взятия спермы, полученной путем мастурбации, прерванного полового акта или использования презерватива: чистый пластиковый контейнер (например, разовый контейнер с крышкой для сбора мочи или мокроты). Для сбора спермы у потерпевшей: чистый пластиковый контейнер, вагинальное зеркало, резиновые перчатки, ватные тампоны, предметные стекла с матированными концами, 0,85% раствор натрия хлорида, деревянные шпатели, банка Коплина с 95% этанолом, большой шприц, резиновый баллон для промывания влагалища.

Для посткоитального сбора спермы: чистый пластиковый контейнер, вагинальное зеркало, резиновые перчатки, ватные тампоны, предметные стекла с матированными концами, 1-миллилитровый туберкулиновый шприц без канюли или иглы.

Процедура и последующий уход

• Для определения фертильности пациента просят собрать сперму в чистый пластиковый контейнер.

• Сперму из влагалища жертвы изнасилования собирают путем аспирации, промывания 0,9% раствором натрия хлорида или непосредственного приготовления мазка из содержимого влагалища с помощью деревянного шпателя или, что менее желательно, ватного тампона. Подсохшую сперму с кожи потерпевшей берут, осторожно смывая маленьким кусочком марли, смоченной в 0,9% растворе натрия хлорида.

• Мазок готовят на предметном стекле, предварительно промаркировав его на матированном конце, и погружают в банку Коплина с 95% раствором этанола.

• При посткоитальной пробе врач очищает слизь с шейки матки вокруг наружного зева, после чего аспирирует 1-миллилитро- вым туберкулиновым шприцем без канюли или иглы секрет из шеечного канала.

• Если исследование проводится для определения фертильности, результат его бывает готов через 24 ч.

• Женщине, подвергшейся изнасилованию, рекомендуют проконсультироваться у других специалистов, в частности, у гинеколога, психиатра, психолога, а также обратиться к по-

мощи духовника и социальных служб. Меры предосторожности

• Пациента, предпочитающего получить сперму с помощью прерванного полового акта, предупреждают о нежелательности потерь спермы при сборе ее во время эякуляции.

• Независимо от способа получения спермы ее следует доставить в лабораторию в течение 1 ч.

• Во время доставки спермы в лабораторию следует защитить ее от нагревания и действия солнечного света.

• Не следует смазывать вагинальное зеркало. Применение различных смазочных средств отрицательно сказывается на приготовлении мазка, его окрашивании, а также угнетает двигательную активность сперматозоидов из-за токсического действия. Вагинальное зеркало лучше смочить водой или 0,9% раствором натрия хлорида.

• Из медико-юридических соображений следует тщательно маркировать и хранить материал. У вас могут запросить сведения, касающиеся точной даты и места взятия спермы и ее хозяина, ее внешнего вида и других особенностей, мер, принятых для ее хранения; следует отмечать также кому, когда и где сперма была передана для исследования. Если в вашем лечебном учреждении ведется учет таких исследований, следует завести специальный файл в компьютере и тщательно вносить в него все сведения.

Нормальная картина. В норме объем спермы колеблется от 0,7 до 6,5 мл. В супружеских парах, обращающихся по поводу бес-

плодия, у мужчин объем эякулята оказывается повышенным. Воздержание в течение 1 нед и более приводит к увеличению объема эякулята (при воздержании до 10 дней объем эякулята увеличивается, однако подвижность сперматозоидов постепенно уменьшается без их морфологических изменений). Жидкая сперма обычно обладает значительной вязкостью, прозрачна, имеет серовато-белый цвет и специфичный запах. После разжижения сперма с нормальной вязкостью вытекает из капилляра по каплям. В норме сперма имеет слабощелочную реакцию,

с pH от 7,3 до 7,9.

Отметим также некоторые другие особенности спермы. Сразу после эякуляции сперма коагулируется и примерно через 20 мин вновь разжижается. В норме количество сперматозоидов в сперме колеблется от 20 до 150 млн/мл и более, 40% сперматозоидов имеет нормальное строение, у 20% и более сперматозоидов отмечается постепенное усиление подвижности в течение 4 ч после взятия спермы.

В норме при посткоитальной пробе Симса - Хунера в каждом поле зрения можно увидеть от 10 до 20 продвигающихся сперматозоидов, а длина натяжения шеечной слизи составляет не менее 10 см. Это свидетельствует о нормальной подвижности сперматозоидов и хорошем качестве шеечной слизи. Мертвые сперматозоиды или их дрожание и колебание - свидетельство наличия антител к сперматозоидам. Отклонение от нормы. Отклонения от нормы, выявляемые при исследовании спермы, еще не означают бесплодия у мужчины. Для оплодотворения яйцеклетки

достаточно одного жизнеспособного сперматозоида. Хотя в норме в сперме количество сперматозоидов составляет 20 млн/мл и более, многие мужчины, в сперме которых содержание сперматозоидов не превышает 1 млн/мл, становятся отцами. Абсолютно стерильными являются мужчины, в сперме которых нет живых сперматозоидов. Тем не менее при сниженной фертильности отмечаются уменьшение количества сперматозоидов в сперме, морфологические их изменения и ограниченная подвижность. Для оценки общего состояния пациента, обмена веществ, функции эндокринных желез (гипофиз, щитовидная железа, надпочечники, половые железы) необходимо дополнительное обследование.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Выполнение исследования без учета дня менструального цикла (возможен патологический результат посткоитальной пробы Симса-Хунера).

• Ранее выполненная конизация шейки матки, криотерапия или прием некоторых препаратов, например кломифена цитрата (возможно искажение результатов из-за изменений свойств шеечной слизи).

• Несвоевременная доставка материала в лабораторию, нагревание его или облучение солнечным светом, наличие токсичных веществ в контейнере или презервативе (возможно уменьшение количества жизнеспособных сперматозоидов).

• Не полностью собранная сперма, например при прерванном половом акте или из-за неправильной техники сбора (малый объем спермы).

СТРЕССОВЫЙ ТЕСТ

Стрессовый, или окситоциновый, тест позволяет судить об устойчивости плода к гипоксии и стрессу, обусловленному сокращениями матки до начала родовой деятельности. Для проведения теста прибегают к инфузии раствора окситоцина (питоцин) для стимуляции сокращений матки и по изменению ЧСС плода оценивают способность плаценты обеспечивать его кислородом. Цель

• Оценить риск внутриутробной гипоксии и устойчивость плода к стрессу, обусловленному сокращениями матки до наступления родовой деятельности.

• Оценить влияние таких неблагоприятных факторов, как сахарный диабет и артериальная гипертензия у матери, на состояние фетоплацентарной системы и благополучие плода.

• Выявить беременных с высоким риском.

• Выяснить, могут ли естественные роды представлять угрозу для плода.

• Определить необходимость ранней стимуляции родовой деятельности в сочетании с другими методами исследования.

Подготовка

• Следует объяснить пациентке, что исследование продлится примерно 2 ч и проводится опытными врачом и специально обученными медицинскими сестрами.

• Пациентка должна воздержаться от приема пищи и жидкости в течение 4-8 ч до исследования.

• Следует повторить с пациенткой принципы правильного дыхания и релаксации, которым ее обучали на специальных семинарах для беременных, или

обучить ее этим принципам перед исследованием.

• Следует предупредить пациентку, что она будет ощущать легкие сокращения матки и что за ее состоянием и состоянием плода все это время будут тщательно наблюдать.

• Перед исследованием следует тщательно собрать анамнез, определить исходные физиологические показатели матери и ЧСС плода.

Оборудование. Монитор для слежения за ЧСС плода, окситоцин в необходимой дозе, система для внутривенных вливаний, 5% раствор глюкозы для инфузии, ультразвуковой датчик, токодинамометр.

Процедура и последующий уход

• Перед исследованием пациентку просят помочиться.

• Пациентку укладывают в полулежачее положение (положение Фаулера) или на бок и помогают ей накрыться простыней.

• Перед исследованием и во время него каждые 10 мин измеряют АД.

• Датчик для определения ЧСС плода прикладывают к животу пациентки, в низ живота помещают токодинамометр для слежения за сокращениями матки. Определяют исходные показатели, после чего непрерывно в течение 20 мин регистрируют ЧСС плода.

• Налаживают систему для внутривенных вливаний и вводят с помощью инфузомата окситоцин. Регистрируют ЧСС плода и сокращения матки и оценивают их изменения в ответ на инфузию.

• При введении окситоцина и начавшихся сокращениях матки пациентку просят глубоко дышать и расслабиться.

• После восстановления нормального ритма сокращений

матки продолжают следить за ЧСС плода в течение 30 мин.

• Если начинается родовая деятельность, оценивают частоту, силу и продолжительность схваток и готовятся к принятию родов или выполнению кесарева сечения.

Меры предосторожности

• Стрессовый тест противопоказан при многоплодной беременности, ранее выполненном кесаревом сечении или гистеротомии, преждевременных родах в анамнезе и преждевременном разрыве плодных оболочек, преждевременной отслойке плаценты, предлежании плаценты и сроке беременности менее 34

нед.

Нормальная картина. При отрицательном тесте ЧСС плода остается в нормальных пределах (120-160 в минуту), что свидетельствует о способности плода противостоять стрессу при предстоящих родах.

Отклонение от нормы. Поздние замедления ЧСС плода во время двух и более сокращений матки или вариабельность поздних замедлений указывают на высокий риск асфиксии.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Артериальная гипотензия у матери (ложноположительный результат, обусловленный уменьшением плацентарного кровотока).

• Полный мочевой пузырь.

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

Для качественного анализа спинномозговую жидкость (СМЖ) получают путем поясничной пункции (обычно между LIII и LIV), редко субокципитальной пункции или пункции желудочков мозга. Пробу СМЖ можно получить и при выполнении других неврологических исследований, в частности миелографии.

Цель

• Измерение давления СМЖ с целью выявления препятствий для нормальной ее циркуляции.

• Диагностика вирусного или бактериального менингита, субарахноидального или внутричерепного кровоизлияния, опухоли и абсцесса головного мозга.

• Диагностика нейросифилиса и хронических инфекций ЦНС.

• Диагностика болезни Альцгеймера.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что для исследования у него возьмут небольшое количество жидкости, омывающей спинной мозг.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациент должен знать, кто и где будет выполнять поясничную пункцию.

• Следует предупредить пациента, что наиболее частой побочной реакцией после поясничной пункции является головная боль, но следование инструкциям врача во время процедуры позволит уменьшить ее интенсивность.

• Необходимо проследить, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• При необычной тревоге у пациента следует определить его основные физиологические показатели и сообщить врачу.

Оборудование. Стерильный лоток для поясничной пункции, стерильные перчатки, маска для лица, раствор местного анестетика (обычно 1% раствор лидокаина), раствор йода, лейкопластырь.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на бок на край кровати, ноги сгибают в коленях и приводят к животу, подбородок приводят к грудине. Под пациента подкладывают подушку для придания позвоночнику горизонтального положения. Такое положение обеспечивает полное сгибание позвоночника и облегчает проникновение иглы в субарахноидальное пространство. Для устойчивости пациент одной рукой обхватывает колени, другую помещает под шею.

• Если более предпочтительным является сидячее положение, пациента усаживают, наклоняют его голову к коленям и помогают удерживать это положение во время всей процедуры.

• После обработки кожи антисептиком место предстоящей пункции изолирую стерильным бельем. Пациента предупреждают, что при введении раствора местного анестетика у него может появиться ощущение жжения.

• Следует предупредить пациента, что при введении пункционной иглы он может почувствовать кратковременную боль, обусловленную прохождением иглы через твердую мозговую оболочку.

• Пациента просят сообщить о появлении боли или других

неприятных ощущений, отличных от описанных, так как они могут быть обусловлены раздражением иглой нервных корешков, что требует изменения ее положения.

• Пациента просят сохранять спокойствие и нормальное дыхание. Гипервентиляция или движения пациента могут изменить давление СМЖ и стать причиной повреждений.

• После инфильтрации тканей раствором местного анестетика строго по срединной линии в промежутке между остистыми отростками LIII и LIV вводят пункционную иглу в субарахноидальное пространство и измеряют начальное давление СМЖ.

• После взятия проб СМЖ контейнеры маркируют, указывая, в каком порядке были взяты пробы, и выясняют, какие еще особые сведения необходимы для лаборатории.

• Затем вновь измеряют давление СМЖ и пункционную иглу извлекают.

• Место пункции смазывают раствором йода и закрывают асептической наклейкой.

• Выясните, в каком положении должен лежать пациент после процедуры: в горизонтальном или слегка приподнятом головным концом кровати. В большинстве случаев врачи требуют, чтобы пациент в течение 8 ч лежал в горизонтальном положении. Однако некоторые врачи разрешают приподнять головной конец кровати на 30°. Следует сообщить пациенту, что он может поворачиваться с одного бока на другой.

• Пациенту рекомендуют принимать побольше жидкости, для этого ему дают гибкую соломинку.

• В течение первых 4 ч ежечасно, затем каждые 4 ч в течение 24 ч проверяют, не пропиталась ли наклейка кровью

или СМЖ.

• При повышенном давлении СМЖ оценивают неврологический статус каждые 15 мин в течение 4 ч. Если состояние пациента остается стабильным, его осматривают каждые 2 ч, затем каждые 4 ч или в соответствии с графиком наблюдения, установленным до поясничной пункции.

Предостережение. Следует помнить о возможных осложнениях после поясничной пункции, таких, как реакция на анестетик, менингит, кровотечение в спинномозговой канал, вклинение миндалин мозжечка и компрессия продолговатого мозга. К признакам менингита относятся лихорадка, ригидность шейных мышц, раздражительность. О вклинении свидетельствуют нарушение сознания, изменение размеров зрачков, анизокория, ухудшение основных физиологических показателей (увеличение пульсового давления, урежение пульса, аритмичное дыхание) или дыхательная недостаточность.

Меры предосторожности

• Наличие очага инфекции в области предполагаемой пункции является противопоказанием к взятию СМЖ. У пациентов с повышенным внутричерепным давлением СМЖ следует брать с большой осторожностью, так как быстрое снижение внутричерепного давления, которое происходит после ее взятия, может привести к вклинению миндалин мозжечка и компрессии продолговатого мозга.

• Во время взятия СМЖ следует внимательно следить за состоянием пациента в связи с возможностью побочных реакций (учащение пульса, бледность кожных покровов, холодный липкий пот).

• На бланке направления следует отметить время взятия СМЖ и вместе с пробой немедленно отправить в лабораторию.

Нормальная картина. О значении исследования СМЖ см. Результаты исследования СМЖ. При взятии СМЖ следует измерить ее давление и обратить внимание на ее внешний вид. Обычно СМЖ набирают в 3 пробирки и отправляют в лабораторию для определения содержания в ней белка, глюкозы, клеток и серологического исследования на нейросифилис. Отдельную пробу также отправляют для бактериологического исследования. При необходимости можно дополнительно определить уровень электролитов в СМЖ и окраску препаратов по Граму. Определение уровня электролитов особенно важно у пациентов с нарушенным электролитным балансом в сыворотке крови и нейроинфекцией, а также у получающих гиперосмолярные средства.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Неправильное положение пациента и его беспокойство могут привести как к повышению, так и к снижению давления

СМЖ.

• Плач, кашель, напряжение вызывают повышение давления СМЖ.

• Несвоевременная отправка СМЖ в лабораторию (искажение результатов, особенно при исследовании клеточного состава СМЖ).

Результаты исследования СМЖ

Окончание таблицы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАСТВОРИМОГО БЕЛКАПРЕДШЕСТВЕННИКА БЕТА-АМИЛОИДА

Наличие бета-амилоида в сенильных бляшках, образующихся при болезни Альцгеймера, является характерным для нее и позволяет исследователям приписывать этому белку нейротоксическое действие. Растворимый белок - предшественник бета-амилоида присутствует в СМЖ здорового человека, а у пациентов с деменцией его содержание снижено, что позволяет определять его уровень с диагностической целью. Цель - диагностика болезни Альцгеймера (см. Диагностические исследования при болезни Альцгеймера).

Диагностические исследования при болезни Альцгеймера. Для

диагности болезни Альцгеймера у пациентов с симптомами деменции применяют два исследования. Одно из них требует выполнения поясничной пункции и позволяет определить содержание таупротеина в СМЖ, связанного с

бета-амилоидом и характерного для болезни Альцгеймера. Повышение уровня тау-протеина и снижение уровня бета-амилоида свидетельствуют о болезни Альцгеймера. По данным специалистов, у 60% пациентов старше 60 лет с клиническими проявлениями заболевания исследование позволяет с 95% достоверностью исключить или подтвердить болезнь Альцгеймера. При втором исследовании определяют генотип по аполипопротеину E (апо E), который со статистически приемлемой достоверностью позволяет диагностировать болезнь Альцгеймера. Присутствие двух копий аллеля апо E4 повышает вероятность заболевания у пациента до 90%.

Несмотря на то что эти исследования облегчают диагностику болезни Альцгеймера, специалисты считают, что для подтверждения их надежности необходимы дальнейшие исследования.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что у него возьмут путем поясничной пункции небольшое

количество СМЖ и исследуют ее методом иммуноферментного анализа.

• Пациенту следует сообщить, кто и где будет делать поясничную пункцию.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Следует предупредить пациента, что наиболее частой побочной реакцией после поясничной пункции является головная боль, но следование инструкциям врача во время процедуры позволяет уменьшить ее интенсивность.

• Необходимо проследить, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

Оборудование. Стерильный лоток для поясничной пункции, стерильные перчатки, раствор местного анестетика (обычно 1% раствор лидокаина), раствор йода, лейкопластырь. Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на бок на край кровати, ноги сгибают в коленях и приводят к животу, подбородок приводят к грудине. Под пациента подкладывают подушку для придания позвоночнику горизонтального положения. Такое положение обеспечивает полное сгибание позвоночника и облегчает проникновение иглы в субарахноидальное пространство. Для устойчивости пациент одной рукой обхватывает колени, другую помещает под шею.

• Если более предпочтительным является сидячее положение, пациента усаживают, наклоняют его голову к коленям и помогают удерживать это положение во время всей процедуры.

• После обработки кожи антисептиком место предстоящей пункции изолирую стерильным бельем. Пациента предупреждают, что при введении раствора местного анестетика у него может появиться ощущение жжения.

• Следует предупредить пациента, что при введении пункционной иглы он может почувствовать кратковременную боль, обусловленную прохождением иглы через твердую мозговую оболочку.

• Пациента просят сообщить о появлении боли или других неприятных ощущений, отличных от описанных, так как они могут быть обусловлены раздражением иглой нервных корешков, что требует изменения ее положения.

• Пациента просят сохранять спокойствие и нормальное дыхание. Гипервентиляция или движения пациента могут изменить давление СМЖ и стать причиной повреждений.

• После инфильтрации тканей раствором местного анестетика строго по срединной линии в промежутке между остистыми отростками LIII и LIV вводят пункционную иглу в субарахноидальное пространство и измеряют начальное давление СМЖ.

• После взятия проб СМЖ контейнеры маркируют, указывая, в каком порядке были взяты пробы, и выясняют, какие еще особые сведения необходимы для лаборатории.

• Затем вновь измеряют давление СМЖ и пункционную иглу извлекают.

• Место пункции смазывают раствором йода и закрывают асептической наклейкой.

• Выясните, в каком положении должен лежать пациент пос-

ле процедуры: в горизонтальном или слегка приподнятом головным концом кровати. В большинстве случаев врачи требуют, чтобы пациент в течение 8 ч лежал в горизонтальном положении. Однако некоторые врачи разрешают приподнять головной конец кровати на 30°. Следует сообщить пациенту, что он может поворачиваться с одного бока на другой.

• Пациенту рекомендуют принимать побольше жидкости, для этого ему дают гибкую соломинку.

• В течение первых 4 ч ежечасно, затем каждые 4 ч в течение 24 ч проверяют, не пропиталась ли наклейка кровью

или СМЖ.

• При повышенном давлении СМЖ оценивают неврологический статус каждые 15 мин в течение 4 ч. Если состояние пациента остается стабильным, его осматривают каждые 2 ч, затем каждые 4 ч или в соответствии с графиком наблюдения, установленным до поясничной пункции.

Меры предосторожности

• Наличие очага инфекции в области предполагаемой пункции является противопоказанием к взятию СМЖ. У пациентов с повышенным внутричерепным давлением СМЖ следует брать с большой осторожностью, так как быстрое снижение внутричерепного давления, которое происходит после ее взятия, может привести к вклинению миндалин мозжечка и компрессии продолговатого мозга.

• Во время взятия СМЖ следует внимательно следить за состоянием пациента в связи с возможностью побочных реакций (учащение пульса, блед-

ность кожных покровов, холодный липкий пот).

• На бланке направления следует отметить время взятия СМЖ и вместе с пробой немедленно отправить в лабораторию.

Нормальная картина. В норме уровень белка - предшественника бета-амилоида в СМЖ, определенного методом иммуноферментного анализа, превышает 450 ЕД/л.

Отклонение от нормы. Растворимый белок - предшественник бета-амилоида присутствует в СМЖ здорового человека. Снижение его уровня свидетельствует о нарушении процессинга белка-предшественника и образовании бета-амилоида. Имеется связь между снижением уровня растворимого белка-предшественника бета-амилоида и поражением болезнью Альцгеймера, подтвержденной результатами клинического обследования или на аутопсии. Факторы, влияющие на результат исследования

• Неправильное положение пациента и его беспокойство может привести как к повышению, так и к снижению давления СМЖ.

• Плач, кашель, напряжение вызывают повышение давления СМЖ.

• Несвоевременная отправка СМЖ в лабораторию (искажение результатов, особенно при исследовании клеточного состава СМЖ).

ИССЛЕДОВАНИЕ СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

Для исследования синовиальной жидкости (артроцентез) стерильную пункционную иглу вводят в полость сустава и аспирируют небольшое количество его содер-

жимого. Наиболее часто выполняют артроцентез коленного сустава. Исследование показано пациентам с заболеванием суставов неустановленной этиологии, при скоплении жидкости в полости сустава, не сопровождающемся другими симптомами, а также при чрезмерном скоплении жидкости в полости сустава. Осложнения во время и после артроцентеза наблюдаются редко. К ним относятся инфицирование сустава, кровотечение, приводящее к развитию гемартроза. Цель

• Дифференциальная диагностика артрита, особенно гнойного и подагрического.

• Установление характера экссудата и причины его образования.

• Устранение напряжения капсулы сустава скопившимся экссудатом и облегчение боли в суставе.

• Введение препарата внутрисуставно (обычно кортикостероиды).

Подготовка

• Следует объяснить суть исследования пациенту и ответить на его вопросы.

• Пациенту сообщают, что исследование выполняют для выяснения причины воспалительного процесса и облегчения боли в суставе.

• Если предполагается определить содержание глюкозы в синовиальной жидкости, пациента просят воздержаться от приема пищи в течение 6-12 ч до исследования. Если такое исследование не планируется, каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациенту сообщают, кто и где будет проводить исследование.

• Следует предупредить пациента, что, несмотря на местное обезболивание, при про-

хождении иглы через капсулу сустава он может почувствовать боль.

• Необходимо проследить, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Следует выяснить, нет ли у пациента повышенной чувствительности к повидон-йоду и местным анестетикам, например прокаину, лидокаину и другим препаратам.

• При необходимости назначают седативные препараты.

Оборудование. Раствор ПАВ, раствор йода, спиртовые шарики, раствор местного анестетика (1% или 2% раствор прокина или лидокаина), стерильная разовая игла 25-го калибра длиной 3,5 см, стерильная игла 20-го калибра длиной 3,5-5,5 см, стерильный 5-миллилитровый шприц для введения раствора местного анестетика, стерильный 20-милли- литровый шприц для аспирации синовиальной жидкости, 3-мил- лилитровый шприц для инъекции седативного препарата, стерильные бинты, стерильные марлевые салфетки размером 5x5 см, стерильные пеленки, эластичный бинт, пробирки для взятия материала, предназначенного для микробиологического, цитологического, коагулологического исследования и определения содержания глюкозы, антикоагулянты (гепарин, ЭДТА, оксалат калия), принадлежности для венепункции.

Для введения кортикостероидов: суспензия кортикостероида, например гидрокортизона, 2- и 5-миллилитровый шприцы (или 10-миллилитровый, если прокаин и стероидный препарат вводят одновременно).

Процедура и последующий уход

• После укладки пациента его просят оставаться в этом по-

ложении в течение всей процедуры.

• Кожу в области предстоящей пункции обрабатывают раствором ПАВ и этилового спирта.

• Затем кожу смазывают раствором повидон-йода и дают подсохнуть ей в течение 2 мин.

• После инфильтрации тканей раствором местного анестетика быстро вводят пункционную иглу в полость сустава через кожу, подкожную жировую клетчатку и капсулу сустава.

• В шприц насасывают по возможности больше синовиальной жидкости (не менее 15 мл, хотя исследование можно выполнить и при меньшем ее количестве).

• Сустав обматывают эластичным бинтом (за исключением места пункции), чтобы выдавить из него возможно больше жидкости в контейнер.

• Если предполагается ввести кортикостероидный препарат, следует отмерить его дозу, отсоединить шприц для откачивания синовиальной жидкости и насадить на иглу, которая находится в суставе, шприц с препаратом.

• После введения стероидного препарата иглу удаляют, место пункции протирают спиртом.

• Пункционный канал придавливают примерно в течение 2 мин для профилактики кровотечения, после чего накладывают стерильную повязку.

• При взятии синовиальной жидкости для определения в ней содержания глюкозы выполняют также венепункцию для получения пробы крови и определения в ней уровня глюкозы.

• Для уменьшения отека сустава и боли в нем в течение 24-36 ч

после артроцентеза его обкладывают пузырями со льдом, для удержания которых используют подушки. Если количество жидкости, эвакуированной из полости сустава, было значительным, для стабилизации сустава его бинтуют.

• Если состояние пациента позволяет, ему разрешают ходить сразу после процедуры, но при этом рекомендуют по возможности щадить сустав в течение нескольких дней, даже если отек сустава и боль в нем отсутствуют.

• Появление боли в суставе и лихорадки свидетельствует о развитии инфекции.

• При уходе за пациентом, смене его постельного белья и промокшей повязки следует соблюдать осторожность, особенно если подозревается или подтверждено гнойное воспаление сустава.

• После процедуры пациент может вновь перейти на обычную для него диету и режим питания.

Меры предосторожности

• Взятие и отправку проб синовиальной жидкости следует осуществлять в перчатках.

• Не следует пунктировать сустав при наличии в области пункции воспалительного очага или инфицированной раны.

• Во время пункции и взятия материала для исследования следует строго соблюдать стерильность во избежание инфицирования сустава и загрязнения синовиальной жидкости.

• К пробе добавляют антикоагулянт в соответствии с требованиями лаборатории. Осторожно переворачивают пробирку несколько раз для перемешивания содержимого.

• Для посева берут от 2 до 5 мл синовиальной жидкости и сра-

зу инокулируют ее в питательную среду. В противном случае к содержимому пробирки добавляют 1-2 капли гепарина.

• Для цитологического исследования к 2-5 мл синовиальной жидкости добавляют 5 мг ЭДТА или 1-2 капли гепарина.

• Для определения уровня глюкозы к 3-5 мл синовиальной жидкости добавляют калия оксалат.

• Для исследования на кристаллы к синовиальной жидкости добавляют гепарин, если того требует лаборатория.

• Если необходимо уточнить физические особенности синовиальной жидкости и образование в ней сгустков, то антикоагулянты не добавляют.

• Маркированную пробирку с синовиальной жидкостью сразу отправляют в лабораторию. Особенно неустойчивы к внешним воздействиям гонококки. Если необходимо определить также количество лейкоцитов в полученном материале, то на маркировке пробирки следует обязательно отметить, что она содержит синовиальную жидкость и в нее нельзя добавлять кислый растворитель.

Нормальная картина. При обычном исследовании синовиальной жидкости обращают внимание на ее цвет, прозрачность, количество, вязкость, pH, наличие слизи и сгустков и определяют количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу. К специальным исследованиям относятся микробиологическое (определение форменных элементов, кристаллов, бактерий), серологическое и химическое (определение содержания глюкозы, белка и ферментов). Отклонение от нормы. Исследование синовиальной жидкости

позволяет диагностировать ряд заболеваний суставов, включая невоспалительные (травматический артрит, остеоартроз), воспалительные (системная красная волчанка, ревматизм, псевдоподагра, подагра, ревматоидный артрит), в том числе вызываемые гноеродными бактериями (туберкулезный и гнойный артрит).

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение ограничений в режиме питания.

• Загрязнение материала.

• Добавление кислого растворителя к материалу при определении количества лейкоцитов (неточный результат).

• Недостаточное перемешивание материала с антикоагулянтом и несвоевременная отправка материала в лабораторию.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИКАР-

ДИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

К исследованию перикардиальной жидкости прибегают у пациентов со скоплением чрезмерного количества жидкости в перикардиальной сумке в результате воспалительного процесса (перикардит), разрыва сердца или проникающего ранения. Для получения материала для исследования прибегают к аспирации перикардиальной жидкости (перикардиоцентез). Эта процедура требует особой осторожности из-за риска смертельных осложнений, в частности разрыва миокарда или коронарной артерии, фибрилляции желудочков, остановки сердца (вазовагальный рефлекс), а также инфицирования плевральной полости, случайного повреждения легкого, печени или желуд-

ка. Для уменьшения риска осложнений перед выполнением перикардиоцентеза желательно уточнить характер скопления жидкости с помощью ЭхоКГ (см. Аспирация перикардиальной жидкости).

Цель - уточнить причину скопления жидкости в перикардиальной сумке и выбрать оптимальный способ лечения.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить скопление жидкости вокруг сердца, уточнить причину скопления и выбрать оптимальный способ лечения.

• Каких-либо ограничений в диете или режиме питания не требуется.

• Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование.

• Следует предупредить пациента, что перед пункцией ткани инфильтрируют раствором местного анестетика.

• Пациента предупреждают, что, несмотря на безболезненность аспирации содержимого полости перикарда, он может почувствовать распирание при введении пункционной иглы.

• Пациента предупреждают, что во время исследования его могут попросить ненадолго задержать дыхание при введении пункционной иглы.

• Пациента предупреждают, что при необходимости введения препаратов ему будет налажена система для внутривенных вливаний.

• Следует заверить пациента, что во время процедуры рядом с ним будут находиться также другие сотрудники, и предупредить его, что после процедуры у него будут периодически определять пульс и АД.

• Следует выяснить, получает ли пациент противомикробные средства и какие, и отметить их на бланке направления в лабораторию.

• Необходимо проследить, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• Если перикардиоцентез выполняют пациенту с тампонадой сердца или находящемуся в шоке, то суть процедуры объясняют его родственникам.

Аспирация перикардиальной жидкости. При перикардиоцентезе пункционную иглу с присоединенным к ней шприцем вводят через грудную стенку в полость перикарда, как показано на рисунке. Мониторинг ЭКГ, осуществляемый с помощью отведений, прикрепленных к правой руке (RA), правой ноге (RL), левой руке (LA), левой ноге (LL) и к пункционной игле, позволяет избежать повреждения сердца.

Оборудование. 70% раствор этанола или раствор йода, местный анестетик (1% раствор прокина или 1% раствор лидокаина), стерильная игла 25-го калибра для введения раствора анестетика, стерильная пункционная игла 14-го или 16-го калибра длиной 10 или 12,5 см, 50-миллилитро- вый шприц Люэра, 7-миллилит- ровые пробирки (одна с прокоагулянтом, одна с гепарином и одна с ЭДТА), стерильный контейнер для материала, предназначенного для микробиологического исследования, флакон с раствором гепарина (1:1000), марлевые салфетки размером 10x10 см, бинт, трехходовой кран. Все эти принадлежности можно приготовить заранее в виде набора для перикардиоцентеза.

Необходимы также электрокардиограф, или прикроватный монитор, зажим Келли, зажимы типа «аллигатор», дефибриллятор и препараты, предназначенные для оказания экстренной помощи.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на спину, головной конец стола поднимают под углом 60°.

• Придав нужное положение пациенту и обеспечив ему поддержку, просят его оставаться в этом положении в течение всей процедуры.

• Кожу в области угла между левой реберной дугой и мечевидным отростком обрабатывают спиртом или раствором йода и инфильтрируют раствором местного анестетика.

• Шприц через открытый трехходовой кран соединяют с пункционной иглой.

• ЭКГ-отведение с помощью зажима «аллигатор» прикрепля-

ют к павильону пункционной иглы и переключатель электрокардиографа устанавливают в позицию V-отведений и включают (либо подключают прикроватный монитор). Пункционную иглу вводят через грудную стенку в полость перикарда, слегка оттягивая поршень, пока не появится перикардиальная жидкость. Иглу направляют под углом 35-45° к углу правой лопатки, вводя ее в промежутке между краем левой реберной дуги и мечевидным отростком. После попадания в полость перикарда иглу на уровне кожи пережимают зажимом Келли, чтобы предупредить дальнейшее ее продвижение вглубь. Пока врач эвакуирует перикардиальную жидкость, промаркируйте пробирки для материала и пронумеруйте их. Сразу после извлечения иглы место пункции придавливают

старильной марлевой салфеткой на 3-5 мин, после чего накладывают асептическую наклейку.

• Каждые 15 мин определяют АД, ЧСС, ЧД, выслушивают сердце. При стабильности этих показателей их контролируют каждые 30 мин в течение 2 ч, затем каждые 4 ч. Пациента следует успокоить, объяснив, что это обычный режим слежения за функцией сердца.

Предостережение. Следует помнить о возможности развития острой сердечной или дыхательной недостаточности. Особенно внимательно следует отнестись к признакам тампонады сердца (приглушенные тоны, набухшие шейные вены, парадоксальный пульс, шок). Причиной тампонады сердца может стать быстрое повторное скопление жидкости в полости перикарда или повреждение во время перикардиоцентеза коронарной артерии с последующим кровотечением в полость перикарда.

Меры предосторожности

• Во время введения пункционной иглы следует внимательно следить за ЭКГ. Подъем сегмента ST указывает на то, что игла достигла эпикарда и ее следует слегка оттянуть, патологические комплексы QRS появляются при перфорации миокарда. Появление желудочковых экстрасистол свидетельствует о том, что игла касается стенки желудочка.

• Появление в аспирате чистой крови - признак того, что игла попала в полость сердца.

• Пробирки для взятия материала должны содержать необходимые добавки. Хотя в перикардиальной жидкости

обычно нет фибрина, при некоторых заболеваниях перикарда и при опухолевом его поражении фибрин может появиться, вызывая образование сгустков.

• Горлышко пробирки, предназначенной для микробиологического исследования материала, следует обработать раствором йода во избежание попадания в пробу микробов извне.

• Если предполагается микробиологическое исследование материала, на бланке направления в лабораторию указывают, какую противомикробную терапию получает пациент.

• Если у пациента подозревают анаэробную инфекцию, следует проконсультироваться в лаборатории о методике взятия материала так, чтобы в контейнер не проник воздух. Материал можно набрать в специальную анаэробную пробирку или в шприц так, чтобы наполнить его полностью, вытеснив весь воздух; пробирку герметично закрывают стерильным резиновым колпачком.

• Материал следует отправить в лабораторию сразу после получения.

• При выполнении перикардиоцентеза следует иметь наготове оборудование и препараты, необходимые для оказания экстренной помощи.

Нормальная картина. В норме в полости перикарда имеется от 10 до 50 мл стерильной жидкости. Перикардиальная жидкость прозрачная, имеет соломенный цвет и не содержит патогенных микробов, крови и опухолевых клеток. Количество лейкоцитов в ней обычно не превышает 1000 мкл-1 (СИ: менее 1,0-109л-1, а концентрация глюкозы пример-

но такая же, как и в сыворотке крови.

Отклонение от нормы. Жидкость, скапливающуюся в полости перикарда, в зависимости от состава делят на транссудат и экссудат. Транссудат содержит незначительное количество белка, в его образовании играют роль механические факторы, нарушающие продукцию и всасывание перикардиальной жидкости, такие, как повышение гидростатического давления, снижение онкотического давления плазмы, блокада лимфатических путей и нарушение оттока лимфы в результате опухолевого процесса. Экссудат образуется в результате воспалительного процесса и содержит значительное количество белка. Причиной его образования является нарушение проницаемости капилляров, в результате которого молекулы белка попадают в перикардиальную жидкость. Скопление экссудата в полости перикарда наблюдается при перикардите, опухолевом процессе, острой фазе инфаркта миокарда, туберкулезе, ревматизме, системной красной волчанке. При бактериальном перикардите в экссудате содержится большое количество лейкоцитов, особенно нейтрофилов, при туберкулезном и грибковом перикардите преобладают лимфоциты. Мутная или молочного цвета жидкость наблюдается при скоплении лимфы или гноя в полости перикарда, а также при туберкулезе и ревматизме. Кровянистая жидкость наблюдается при гемоперикарде, геморрагическом перикардите или при травматичной пункции полости перикарда. Причиной гемоперикарда, или скопления крови в полости перикарда, бы-

вают разрыв миокарда при инфаркте, а также разрыв аорты, обусловленный расслаивающей аневризмой или травмой грудной клетки. При гемоперикарде гематокрит перикардиальной жидкости приближается к гематокриту цельной крови, при геморрагическом перикардите он низкий, а в перикардиальной жидкости со временем сгустки не образуются.

Геморрагический экссудат образуется при злокачественной опухоли, закрытой травме грудной клетки, синдроме Дресслера, постперикардиотомическом синдроме. Геморрагическую перикардиальную жидкость при травматичном перикардиоцентезе легко отличить от гемоперикарда, так как она по мере аспирации светлеет. При злокачественной опухоли, воспалительном процессе или инфекции уровень глюкозы в перикардиальной жидкости часто ниже ее уровня в сыворотке крови, что объясняется интенсификацией местных метаболических процессов. Возбудителями бактериального перикардита бывают Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и различные грамотрицательные бактерии. Гранулематозный перикардит вызывают Mycobacterium tuberculosis или грибы, а причиной вирусного перикардита часто бывают вирусы ECHO, Коксаки и др.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение стерильности при взятии материала, в результате чего микрофлору кожи принимают за возбудителей перикардита.

• Использование пробирок для материала без специальных добавок.

• Противомикробная терапия, проводимая пациенту, может стать причиной отрицательного результата бактериологического исследования экссудата.

ПОТОВАЯ ПРОБА

При проведении потовой пробы определяют концентрацию натрия хлорида в потовой жидкости, полученной путем стимуляции потовых желез методом ионофореза пилокарпина. Несмотря на то что эту пробу в основном применяют для диагностики муковисцидоза у детей, к ней прибегают также у взрослых пациентов с целью выяснить, являются ли они гомоили гетерозиготами по муковисцидозу. Цель

• Подтвердить диагноз муковисцидоза.

• Исключить муковисцидоз у братьев и сестер больного муковисцидозом ребенка.

Подготовка

• Следует объяснить ребенку (если он достаточно взрослый, чтобы понять) в доступной форме суть исследования.

• Каких-либо ограничений в диете, приеме препаратов и обычной активности не требуется.

• Следует сообщить ребенку, кто и где будет проводить исследование.

• Ребенка предупреждают, что у него могут появиться покалывающие ощущения во время процедуры, но боли он чувствовать не будет.

• Родителей просят помочь в подготовке к процедуре и присутствовать во время ее проведения. Это позволит уменьшить тревогу у ребенка.

Оборудование. Анализатор, 2 кожных хлорных электрода

(положительный и отрицательный), дистиллированная вода, 2 стандартизационных раствора, стерильные марлевые салфетки размером 5x5 см (хранят в герметичном контейнере), салфетки, смоченные раствором пилокарпина, пинцеты для манипулирования салфетками, полоски лейкопластыря для фиксации электродов, чувствительные весы, 0,9% раствор натрия хлорида.

Процедура и последующий уход

• Кожу в области ионофореза следует протереть салфеткой, смоченной 0,9% раствором натрия хлорида, и дать ей подсохнуть (обычно используют сгибательную поверхность правого предплечья, а у маленьких детей - правое бедро, чтобы можно было зафиксировать электроды).

• На положительный электрод накладывают марлевую салфетку с известным количеством раствора пилокарпина, на отрицательный электрод - салфетку, смоченную 0,9% раствором натрия хлорида.

• Оба электрода прикладывают к подготовленной для ионофореза области и фиксируют с помощью полосок лейкопластыря. На электроды от анализатора подают ток силой 4 мА длительностью 15-20 с. Ионофорез продолжается с интервалами 15-20 с в течение 5 мин.

• Во время процедуры следует развлечь ребенка, например, книгой, игрушкой или включив телевизор, если у него появляется тревога или он начинает капризничать.

• После завершения ионофореза электроды с салфетками удаляют.

• Место расположения электродов протирают марлевой сал-

феткой, смоченной дистиллированной водой, и дают подсохнуть.

• С помощью пинцета на место расположения электродов кладут сухую марлевую салфетку или фильтровальную бумагу (предварительно взвешенную).

• Салфетку или фильтровальную бумагу закрывают пластиковой пленкой несколько больших размеров и края пленки герметично прикрепляют к коже с помощью водонепроницаемого лейкопластыря.

• Салфетку или фильтровальную бумагу оставляют на 30- 40 мин (появление капелек на пленке свидетельствует о достаточной секреции пота).

• Сальфетку или фильтровальную бумагу с помощью пинцета быстро помещают во флакон для взвешивания и закрывают его крышкой. Разница в массе флакона до и после взвешивания соответствует количеству выделенного пота.

• Место ионофореза промывают водой с мылом и тщательно вытирают. При покраснении кожи на месте ионофореза следует успокоить пациента, объяснив, что это нормальная реакция на процедуру, и заверив, что краснота пройдет в течение нескольких часов.

• После процедуры пациент может вернуться к обычной для него активности.

Меры предосторожности

• Ионофорез всегда следует проводить на правой руке (или на правом бедре).

• Никогда не следует проводить ионофорез на коже грудной клетки, особенно у детей, так как электрический ток может вызвать остановку сердца.

• Во избежание электротравмы желательно в качестве источ-

ника питания использовать электрические батарейки, а не сеть.

• Если пациент жалуется на ощущение жжения во время процедуры, что обычно бывает обусловлено обнажением положительного электрода или неправильным его расположением, прибор выключают, исправляют положение электрода и процедуру вновь продолжают.

• Для выполнения исследования необходимо получить не менее 100 мг потовой жидкости.

• Флакон с салфеткой или фильтровальной бумагой, пропитанной потом, следует плотно закрыть крышкой и сразу отправить в лабораторию.

Референтные значения. В норме в потовой жидкости концентрация натрия составляет 10- 30 мэкв/л (СИ: 10-30 ммоль/л), хлоридов - 10-35 мэкв/л (СИ: 10-35 ммоль/л). Отклонение от нормы. Концентрация натрия, равная 50-60 мэкв/л (СИ: 50-60 ммоль/л), с большой долей вероятности указывает на возможность у пациента муковисцидоза, а концентрация, превышающая 60 мэкв/л (СИ: более 60 ммоль/л), подтверждает диагноз. Заболеваний, при которых повышена концентрация электролитов в потовой жидкости, немного. К ним относятся надпочечниковая недостаточность, гликогеноз I типа, резистентный к вазопрессину несахарный диабет, мекониевая кишечная непроходимость, почечная недостаточность. У женщин отмечается циклическое колебание концентрации электролитов в потовой жидкости; уровень хлоридов у них достигает максимума за 5-10 дней до начала менструации, и у большинства жен-

щин перед менструацией происходит задержка жидкости. Колебания концентрации хлоридов, которая может достигать 70 мэкв/л (СИ: 70 ммоль/л), наблюдаются и у мужчин. Однако муковисцидоз - единственное заболевание, при котором концентрация натрия и хлоридов превышает 80 мэкв/л (СИ: 80 ммоль/л). Факторы, влияющие на результат исследования

• Обезвоживание или отек, особенно отек в области ионофореза.

• Получение недостаточного количества потовой жидкости, что особенно часто наблюдается при обследовании маленьких детей.

• Значительная потеря соли, например, в жаркую погоду (результат пробы может оказаться нормальным, несмотря на заболевание).

• Недостаточное очищение кожи в области ионофореза или использование нестерильных салфеток (концентрация электролитов может оказаться завышенной).

• Неплотное закрытие флакона с салфеткой или фильтровальной бумагой, пропитанной потом (завышенная концентрация электролитов из-за испарения потовой жидкости).

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫДЕЛЕНИЙ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНОМ ТРИХОМОНОЗЕ

Микроскопическое исследование мочи, выделений из влагалища и уретры, секрета предстательной железы позволяет диагностировать инфекцию, передающуюся половым путем и вызываемую возбудителем Trichomonas vaginalis, для которо-

го характерно наличие жгутиков. Это исследование у женщин выполняют чаще, чем у мужчин, так как женщины более подвержены заболеванию трихомонозом; у мужчин трихомонады вызывают уретрит или простатит.

Цель - подтвердить диагноз трихомоноза.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит уточнить причину инфекции половых путей.

• Пациенток предупреждают, что в качестве материала берут выделения из влагалища и уретры, и просят перед исследованием не выполнять спринцевание.

• Мужчин предупреждают, что для исследования у них возьмут материал из уретры и секрет предстательной железы.

• Следует сообщить пациенту, кто и когда будет проводить исследование.

Оборудование. Перчатки, ватные тампоны, пробирка с небольшим количеством 0,9% раствора натрия хлорида, вагинальное зеркало, банка (если предполагается также исследование мочи). Процедура и последующий уход Выделения из влагалища

• Пацентку укладывают, как при литотомии, во влагалище вводят зеркало и ватным тампоном берут влагалищный секрет. Тампон помещают в пробирку с 0,9% раствором натрия хлорида, и зеркало извлекают.

• При другом способе взятия материала влагалищный секрет наносят на предметное стекло и готовят мазок, который затем подсушивают на воздухе и отправляют в лабораторию.

Секрет предстательной железы. После массажа предстательной железы собирают ее секрет ватным тампоном, который помещают в пробирку с 0,9% раствором натрия хлорида. Выделения из уретры берут ватным тампоном, который помещают в пробирку с 0,9% раствором натрия хлорида. Моча. На исследование берут первую (но не среднюю) порцию мочи. Независимо от характера материала следует промаркировать пробирку с указанием даты и времени; выполнить туалет промежности.

Меры предосторожности

• Взятие материала и его отправку следует осуществлять в перчатках.

• Материал желательно брать до назначения пациенту протистоцидных препаратов.

• Материал следует отправить в лабораторию сразу после его

взятия, так как трихомонады можно идентифицировать, когда они еще не утратили подвижность.

Нормальная картина

В норме трихомонады в половых путях отсутствуют.

Отклонение от нормы

Обнаружение трихомонад в половых путях подтверждает диагноз трихомоноза. Примерно у 25% женщин и у большинства инфицированных мужчин трихомонады не вызывают какихлибо расстройств.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Погрешности в технике взятия материала.

• Несвоевременная отправка материала, приводящая к утрате трихомонадами подвижности.

Взятие материала после назначения пациенту трихомонацидных препаратов.

Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике: Справочник / Пер. с англ. В.Ю. Халатова; Под ред. В.Н. Титова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 960 с.

LUXDETERMINATION 2010-2013