Глава 5 ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИММУНОГЕМАТОЛОГИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ

По системе AB0 различают 4 группы крови в зависимости от того, какие антигены (A, B) присутствуют на поверхности эритроцитов и какие антитела (анти-

A, анти-B) в сыворотке крови. Во избежание гемотрансфузионного шока, перед тем как перелить кровь, следует определить ее групповую принадлежность с помощью прямого и обратного метода.

При прямом методе эритроциты пациента смешивают с анти- A и анти-B сыворотками и по наличию или отсутствию агглютинации определяют группу крови пациента. При обратном методе результаты определения группы крови пациента верифицируют, смешивая его сыворотку с эритроцитами группы A и

B. Окончательное заключение о групповой принадлежности дают в том случае, если результаты прямого и обратного методов совпадают.

Цель

• Определить группу крови по системе AB0.

• Определить совместимость донорской крови с кровью пациента перед гемотрансфузией.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ необходим для определения его группы крови.

• Следует предупредить пациента, что после определения группы крови будет проведена также проба на индивидуальную совместимость.

• Какие-либо ограничения в диете перед определением груп-

повой принадлежности крови не требуются.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Следует выяснить, не проводились ли пациенту в последнее время гемотрансфузии и не вводился ли внутривенно раствор декстрана или контрастного вещества.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 10-миллилитровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• На пробирке с кровью следует указать фамилию и инициалы пациента, номер больницы или станции переливания крови, дату взятия крови и фамилию сотрудника, который взял кровь.

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза и сразу отправить ее в лабораторию.

Результат исследования. Если при прямом методе агглютинация происходит с сывороткой анти-A, то кровь принадлежит к группе A(II), если с сывороткой анти-B, то к группе B(III). Если эритроциты пациента агглютинируются как сывороткой анти-A, так и сывороткой анти- B, то кровь принадлежит к груп-

пе AB(IV), а если агглютинация не происходит ни с одной из сывороток, то кровь принадлежит к группе 0(I).

При обратном методе, если сыворотка пациента агглютинирует эритроциты B, значит, в ней присутствуют агглютинины анти-B агглютинины и кровь принадлежит к группе A(II). Если сыворотка пациента агглютинирует эритроциты A, то в ней присутствуют агглютинины анти-A и, следовательно, кровь принадлежит к группе B(III). Если агглютинация с сывороткой пациента происходит при добавлении к ней эритроцитов как A, так и B, то в ней содержатся как анти-A, так и анти-B агглютинины и кровь принадлежит к группе 0(I). Если же агглютинация отсутствует при добавлении к сыворотке пациента как эритроцитов A, так и эритроцитов B, значит, в ней нет ни анти-A-, ни анти-B-агглютининов и кровь принадлежит к группе AB(IV). Предостережение. Донорскую кровь можно переливать пациенту только при совместимости ее с кровью пациента по групповым антигенам. Переливание крови группы A(II) или B(III) пациенту, кровь которого не содержит этих антигенов, может вызвать смертельную гемотрансфузионную реакцию. Факторы, влияющие на результат исследования

• Внутривенное введение незадолго до исследования контрастного вещества или раствора декстрана вызывает агрегацию эритроцитов, напоминающую агглютинацию.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Гемотрансфузии или беременность давностью не более 3 мес

(возможность сохранения в крови антител).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУСПРИНАДЛЕЖНОСТИ

Резус-принадлежность определяют в зависимости от наличия или отсутствия на поверхности эритроцитов антигена D, известного ранее как антиген Rh_o, или резус-фактор. При определении резус-фактора эритроциты пациента смешивают с анти- Rh_о(D)-сывороткой. Если при этом происходит агглютинация эритроцитов, кровь считается резус-положительной, если агглютинации нет, значит, на эритроцитах пациента отсутствует резус-фактор и кровь является резус-отрицательной. Кровь доноров исследуют на наличие D^u, разновидности D-ан- тигена со слабыми антигенными свойствами. Лишь при отсутствии этого антигена кровь донора считается резус-отрицательной. Люди, у которых имеется этот антиген, считаются резус-положительными, но им переливают кровь как резусотрицательным реципиентам.

Цель

• Определить резус-принадлежность крови.

• Определить совместимость донорской крови перед гемотрансфузией.

• Выяснить, потребуется ли пациенту инъекция Rh_о(D)-иммуноглобулина.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование необходимо для выяснения резус-принадлежности и обеспечения безопасности переливания крови.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания пе-

ред исследованием не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Следует выяснить, не вводился ли ему внутривенно раствор декстрана или контрастного вещества и не принимал ли он каких-либо препаратов, которые могут повлиять на результат анализа.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку с ЭДТА.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте пункции назначают согревающие компрессы.

• При необходимости беременным пациенткам выдают документ, свидетельствующий о том, что ей может понадобиться инъекция Rh_o(D).

Меры предосторожности

• На пробирке с кровью следует указать фамилию и инициалы пациента, номер больницы или станции переливания крови, дату взятия крови и фамилию сотрудника, который взял кровь.

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза и сразу отправить ее в лабораторию.

• При необходимости гемотрансфузии с пробой крови в лабораторию отправляют также заявку на переливание крови.

Результат исследования. Резусположительную или резус-от-

рицательную кровь можно переливать реципиенту лишь при совместимости его крови с донорской.

Резус-отрицательной матери, у которой родился резус-положительный плод, для профилактики гемолитической болезни новорожденных при следующей беременности следует в течение 72 ч ввести Rh_o(D). Аналогичной тактики придерживаются у резус-отрицательных женщин, у которых беременность прервалась абортом при неустановленной резус-принадлежности плода.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Внутривенное введение незадолго до исследования контрастного вещества или раствора декстрана вызывает агрегацию эритроцитов, напоминающую агглютинацию.

• Метилдофа, цефалоспорины и леводопа (возможен ложноположительный результат по D^u-антигену вследствие иммуноглобулинов, присутствующих на поверхности эритроцитов и вызывающих прямую реакцию Кумбса).

ФЕТАЛЬНО-МАТЕРИНСКОЕ ЭРИТРОЦИТАРНОЕ ОТНОШЕНИЕ

Во многих случаях как при беременности с нормальными родами, так и при беременности, зевершившейся абортом, происходит проникновение части эритроцитов плода в кровеносное русло матери. Обычно это количество невелико и не имеет существенного клинического значения. Однако переход относительно большого кличества эритроцитов резус-положитель-

ного плода в кровь резус-отрицательной матери может повлечь иммунизацию ее D-антигеном и появление у нее анти-D-антител. При следующей беременности резус-положительным плодом эти антитела могут вызвать у него смертельный гемолиз и эритробластоз. Фетально-материнское эритроцитарное отношение характеризует долю эритроцитов плода, попавших в кровь матери.

Цель

• Выявить проникновение эритроцитов плода в кровь матери и определить их количество.

• Определить дозу Rh_о(D)-иммуноглобулина, необходимую для предупреждения иммунизации матери D-антигеном.

Подготовка

• Следует объяснить пациентке, что исследование выполняют для определения количества эритроцитов плода в ее крови, что может понадобиться при необходимости лечения.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Следует предупредить пациентку, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Следует выяснить, не вводился ли ей внутривенно раствор декстрана или контрастного вещества и не принимала ли она каких-либо препаратов, которые могут повлиять на результат анализа.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку с ЭДТА.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте пункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• На пробирке с кровью следует указать фамилию и инициалы пациентки, номер больницы или станции переливания крови, дату взятия крови и фамилию сотрудника, который взял кровь.

• Пробу крови следует сразу отправить в лабораторию.

Нормальная картина. В норме в крови матери не содержатся эритроциты плода. Отклонение от нормы. Повышенное фетально-материнское эритроцитарное отношение требует введения более одной дозы Rh_о(D)-иммуноглобулина. Количество флаконов Rh_о(D)-иммуноглобулина определяют путем деления рассчитанного количества крови плода, попавшей в кровеносное русло матери, на 30 [1 флакон Rh_о(D)-иммуноглобулина нейтрализует 30 мл крови плода].

Введение Rh_о(D)-иммуноглобулина несенсибилизированной резус-отрицательной матери как можно раньше (в течение 72 ч) после рождения резус-положительного ребенка, а также после самопроизвольного или медицинского аборта позволяет предупредить осложнения при следующей беременности. Большинство врачей сейчас назначают Rh_о(D)-иммуноглобулин профилактически на 28-й неделе беременности резус-отрицательным женщинам, у которых не удается выявить анти-Rh-ан- титела. Скринингу подлежат все резус-отрицательные матери при первом их дородовом посе-

щении женской консультации и на 28-й неделе беременности, а также все резус-положительные матери, у которых в анамнезе имеются гемотрансфузии, рождение ребенка с желтухой новорожденных, внутриутробная смерть плода, кесарево сечение, самопроизвольный или искусственный аборт.

Факторы, влияющие на результат анализа. Задержка исследования (более 72 ч) после взятия крови.

ПРОБА НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ ДОНОРСКОЙ КРОВИ

Проба позволяет установить, совместима ли донорская кровь с кровью реципиента. Это наиболее эффектиный метод выявления антител к эритроцитам донорской крови, позволяющий предупредить смертельный гемотрансфузионный шок. Пробу на индивидуальную совместимость ставят, смешивая эритроциты реципиента и сыворотку донора после определения группы крови и резус-принадлежности реципиента. Поскольку на проведение пробы на индивидуальную совместимость в полном объеме уходит от 45 мин до 2 ч, в экстренных ситуациях, например при необходимости быстрого восполнения кровопотери в результате тяжелой травмы, ставят сокращенную пробу, которая занимает не более 10 мин. В экстренных случаях гемотрансфузию можно начать эритроцитами крови группы 0(I), пока проводят пробу на индивидуальную совместимость. Неполное определение группы и резус-принадлежности крови и неполное

проведение пробы на индивидуальную совместимость повышают риск осложнений. После проведения пробы на индивидуальную совместимость донорскую кровь маркируют, и проверка на совместимость на этом заканчивается.

Предостережение. Даже при очень тщательно проведенной пробе на индивидуальную совместимость невозможно исключить все возможные источники несовместимости донорской крови с кровью реципиента. Цель - окончательная проверка совместимости донорской крови и крови реципиента.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что проведение пробы необходимо для проверки совместимости донорской крови с его кровью и исключения гемотрансфузионных реакций.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для проведения пробы потребуется взятие крови из вены, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Следует выяснить, не проводились ли пациенту недавно гемотрансфузии и не вводился ли ему внутривенно раствор декстрана или контрастного вещества.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 10-миллилитровую пробирку, не содержащую ЭДТА и других добавок. Группу крови, резус-принадлежность и индивидуальную со-

вместимость определяют одновременно.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза, который можно ошибочно принять за гемолиз эритроцитов донора.

• На пробирке с кровью следует указать фамилию и инициалы пациента, номер больницы или станции переливания крови, дату взятия крови и фамилию сотрудника, который взял кровь.

• На заявке в лабораторию или на станцию переливания крови указывают, какие компоненты и в каком количестве необходимы.

• Пробу крови следует сразу отправить в лабораторию.

• Если после предыдущей гемотрансфузии прошло более 72 ч, пробу на индивидуальную совместимость, поставленную ранее, следует повторить, так как за это время могли появиться новые факторы несовместимости.

• Если пациент готовится к операции и ему в течение последних 3 мес проводились гемотрансфузии, то при откладывании операции пробу на индивидуальную совместимость следует повторить.

Нормальная картина. Отсутствие агглютининов указывает на совместимость донорской крови и крови реципиента и допустимость гемотрансфузии. Однако проведение пробы на индивидуальную совместимость не гарантирует от воз-

можных гемотрансфузионных реакций.

Отклонение от нормы. Положительная проба на индивидуальную совместимость означает, что донорская кровь и кровь реципиента несовместимы и что гемотрансфузия недопустима. Положительной проба считается в том случае, если произошла агглютинация при смешивании эритроцитов донора и сыворотки реципиента, что свидетельствует о реакции антиген-антитело. В таком случае от переливания исследуемой крови воздерживаются и выясняют природу антител, вызвавших агглютинацию.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Внутривенное введение незадолго до исследования контрастного вещества или раствора декстрана вызывает агрегацию эритроцитов, напоминающую агглютинацию.

• Выполненные ранее гемотрансфузии, которые могут стать причиной образования новых антител к эритроцитам донора.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Проведение пробы спустя более 72 ч после взятия пробы крови.

ПРЯМАЯ ПРОБА КУМБСА

С помощью прямой пробы Кумбса (антиглобулиновый тест) выявляют иммуноглобулины (антитела) на поверхности эритроцитов. Это иммуноглобулины, образующиеся в ответ на сенсибилизацию к каким-либо антигенам, например резус-фактору. Для постановки пробы

сыворотку с антиглобулином (сыворотка Кумбса) добавляют к отмытым эритроцитам. Если на эритроцитах имеются иммуноглобулины или комплемент, происходит агглютинация. Проба называется прямой, так как она одноступенчатая - требует только добавления сыворотки Кумбса к отмытым эритроцитам.

Цель

• Диагностика гемолитической болезни новорожденных (ГБН).

• Выяснение причины гемолитических трансфузионных реакций.

• Дифференциальная диагностика гемолитических анемий, которые могут быть врожденными или обусловленными аутоиммунными реакциями или некоторыми препаратами.

Подготовка

• Если пациент - новорожденный, родителям следует объяснить, что исследование поможет диагностировать ГБН.

• Если у пациента подозревают гемолитическую анемию, ему следует объяснить, что исследование позволит выяснить, обусловлена ли она иммунными нарушениями, приемом препаратов или другими причинами.

• Каких-либо ограничений в диете или режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента (или родителей новорожденного), что для исследования понадобится взять кровь из вены, и сообщить ему, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Препараты, которые могут повлиять на результат пробы,

следует отменить. К ним относятся хинидин, метилдофа, цефалоспорины, сульфаниламиды, хлорпромазин, дифенилгидантоин, этосуксимид, гидралазин, леводопа, мефенаминовая кислота, мелфалан, пенициллин, прокаинамид, рифампин, стрептомицин, тетрациклины, изониазид.

Процедура и последующий уход

• При проведении пробы у взрослого пациента после венепункции набирают кровь в две 5-миллилитровые пробирки с ЭДТА.

• У новорожденных берут 5 мл пуповинной крови в пробирку с ЭДТА или другим стабилизатором после пережатия и перевязки пуповины.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может возобновить прием отмененных препаратов.

• Следует предупредить родителей новорожденного, что для контроля за динамикой анемии, возможно, потребуется повторное исследование.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• На пробирке с кровью следует указать фамилию и инициалы пациента, номер больницы или станции переливания крови, дату взятия крови и фамилию сотрудника, который взял кровь.

• Пробу крови следует сразу отправить в лабораторию.

Нормальная картина. В норме прямая проба Кумбса отрицательная, что свидетельствует

об отсутствии на поверхности эритроцитов антител и комплемента.

Отклонение от нормы. Положительная прямая проба Кумбса при исследовании пуповинной крови свидетельствует о том, что антитела матери попали в кровь плода и осели на поверхности его эритроцитов, став причиной ГБН. Для профилактики анемии может понадобиться трансфузия совместимой крови, не содержащей антигенов к антителам матери. В других случаях положительная прямая проба Кумбса указывает на гемолитическую анемию и позволяет отдифференцировать аутоиммунную анемию от вторичной, например вызванной приемом препаратов или каким-либо заболеванием. Положительная проба Кумбса может указывать также на сепсис. Слабоположительная проба Кумбса может наблюдаться при слабой гемотрансфузионной реакции, обусловленной взаимодействием антител пациента с соответствующим антигеном на поверхности эритроцитов донора.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Прием следующих препаратов может обусловить положительную пробу Кумбса вследствие гемолиза, вызванного иммунологическими причинами: хинидина, метилдофы, цефалоспоринов, сульфаниламидов, хлорпромазина, дифенилгидантоина, дипирона, этосуксимида, гидралазина, леводопы, мефенаминовой кислоты, мелфалана, пеницил-

лина, прокаинамида, рифампина, стрептомицина, тетрациклинов, изониазида.

НЕПРЯМАЯ ПРОБА КУМБСА

Непрямая проба Кумбса, называемая также непрямым антиглобулиновым тестом, представляет собой реакцию агглютинации для выявления неполных антител. После инкубации сыворотки пациента с эритроцитами крови группы 0(I), на которых нет анти- A- или анти-B-антител, к эритроцитам добавляют сыворотку Кумбса (антиглобулины). Если в сыворотке пациента содержатся антитела к одному или нескольким антигенам эритроцитов, то после добавления сыворотки Кумбса происходит агглютинация.

Непрямая проба Кумбса позволяет выявить 95-99% циркулирующих в крови антител. После выявления антител постановкой более спцифических реакций уточняют их природу. Цель

• Выявление неполных антител к эритроцитарным антигенам реципиента и донора перед проведением гемотрансфузии.

• Выявление анти-D-антител в крови матери.

• Выяснение необходимости введения Rh_о(D)-иммуноглобулина.

• Диагностика приобретенной гемолитической анемии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что проба необходима для выяснения возможности гемотрансфузионной реакции при переливании крови, а будущей матери - для выявления у нее антител к антигенам плода,

что важно для своевременной профилактической терапии.

• Если пробу выполняют у пациента с анемией, следует объяснить ему, что она позволит установить тип анемии.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для проведения пробы потребуется взятие крови из вены, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Следует выяснить, не проводились ли пациенту недавно гемотрансфузии и не вводился ли ему внутривенно раствор декстрана или контрастного вещества.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в две 10-миллилитровые пробирки. Если непрямая проба оказывается положительной, исследование крови продолжают с целью идентификации антител.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте пункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробами крови во избежание гемолиза.

• На пробирке с кровью следует указать фамилию и инициалы пациента, номер больницы или станции переливания крови, дату взятия крови и фамилию сотрудника, который взял кровь. В бланке направления в лабораторию ука-

зывают диагноз пациентки, особенности протекания беременности, выполнялись ли гемотрансфузии и принимаемые препараты.

• Пробы крови следует сразу отправить в лабораторию.

Нормальная картина. В норме добавление сыворотки Кумбса к эритроцитам агглютинации не вызывает, так как в сыворотке исследуемого других антител, кроме анти-A и анти-B, не содержится.

Отклонение от нормы. Положительный результат пробы указывает на наличие в сыворотке крови пациента антител к эритроцитам и, следовательно, на несовместимость донорской крови и крови пациента. Положительный результат пробы у беременной с резус-отрицательной кровью свидетельствует о присутствии у нее в крови антител к резус-фактору в результате ранее выполненной трансфузии несовместимой крови или предшествующей беременности резус-положительным плодом.

Положительный результат пробы свидетельствует о возможности развития у ребенка ГБН. Поэтому необходимо многократное выполнение пробы, чтобы выяснить, не происходит ли нарастание титра циркулирующих в крови будущей матери антител.

Факторы, влияющие на результат пробы

• Внутривенное введение незадолго до исследования контрастного вещества или раствора декстрана вызывает агрегацию эритроцитов, напоминающую агглютинацию.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробами крови.

• Гемотрансфузии или беременность давностью не более 3 мес (возможность сохранения в крови антител).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕЙКОАГГЛЮТИНИНОВ

Лейкоагглютинины (антилейкоцитарные антитела, антитела к антигенам комплекса HLA) могут связываться с лейкоцитами и вызывать гемотрансфузионные реакции. Лейкоагглютинины обычно образуются после введения или попадания в кровь чужеродных лейкоцитов (например, при гемотрансфузии, во время беременности, после аллотрансплантации органов или тканей).

Если в крови реципиента имеются лейкоагглютинины, то через 1-4 ч после переливания цельной крови, эритроцитной массы, концентратов тромбоцитов или гранулоцитов развивается негемолитическая реакция в виде лихорадки, озноба, иногда тошноты, головной боли, преходящей артериальной гипертензии, которую следует отдифференцировать от истинной гемолитической реакции, прежде чем предпринять следующую гемотрансфузию. Выявляют лейкоагглютинины в крови с помощью лимфоцитотоксического микротеста, при котором сыворотку реципиента исследуют с помощью донорских лимфоцитов или панели лимфоцитов с известным HLA- фенотипом. Антитела в сыворотке реципиента связываются с соответствующим антигеном лимфоцитов, вызывая повреждение мембраны при добавлении к системе комплемента. Повреждение лимфоцитов выявля-

ют, исследуя их под микроскопом. Если лимфоциты не поглощают добавленный в систему краситель, тест считается отрицательным, если краситель обнаруживается в лимфоцитах, тест считается положительным.

Цель

• Выявление лейкоагглютининов у реципиентов, у которых развилась гемотрансфузионная реакция, с целью дифференцирования гемолитической лихорадочной негемолитической реакции.

• Выявление лейкоагглютининов в крови доноров, если переливание ее вызвало трансфузионную реакцию.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что постановка теста позволит установить причину гемотрансфузионной реакции.

• Следует предупредить пациента, что для проведения пробы потребуется взятие крови из вены, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Следует выяснить, не проводились ли пациенту недавно гемотрансфузии и не вводился ли ему внутривенно раствор декстрана или контрастного вещества и отметить это в бланке направления в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 10-миллилитровую пробирку. Для проведения исследования необходимо 3-4 мл сыворотки пациента.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Если в крови реципиента обнаружены лейкоагглютинины, то при необходимости продолжения гемотрансфузий за 1 - 2 ч до переливания выполняют премедикацию ацетаминофеном, используют обедненную лейкоцитами кровь или кровь с удаленными с помощью фильтра лейкоцитами.

Меры предосторожности

• На пробирке с кровью следует указать фамилию и инициалы пациента, номер больницы или станции переливания крови, дату взятия крови и фамилию сотрудника, который взял кровь.

• В бланке направления в лабораторию указывают диагноз пациента, особенности протекания беременности (у женщин) выполнялись ли гемотрансфузии и принимаемые препараты.

• Следует помнить, что при решении вопроса о том, кому из пациентов следует перелить

кровь, обедненную лейкоцитами, исходят из клинического опыта, а не результатов тестов для выявления лейкоагглютининов. Нормальная картина. В норме лимфоцитотоксический микротест отрицательный и агглютинации не происходит, так как в сыворотке крови не содержатся антитела к лейкоцитам. Отклонение от нормы. Положительный лимфоцитотоксический микротест указывает на то, что в крови реципиента имеются лейкоагглютинины и что гемотрансфузионная реакция является негемолитической лихорадочной реакцией, обусловленной присутствием этих антител.

Реципиентам, у которых выявлены HLA-антитела, для остановки кровотечения, обусловленного тромбоцитопенией, может потребоваться трансфузия HLA-совместимых тромбоцитов.

Факторы, влияющие на результат исследования. Не известны.

ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА

ИССЛЕДОВАНИЕ T- И B- ЛИМФОЦИТОВ

Лимфоциты являются основными клетками иммунной системы, обладающими способностью распознавать антигены с помощью специальных рецепторов на их поверхности. Лимфоциты от других клеточных элементов крови отделяют методом фракционирования. Этот метод позволяет получить до 80% лимфоцитов, но отдифференцировать с его помощью T-клетки от B-клеток невозможно. Процентное содержание

T- и B-клеток определяют различными методами после предварительной маркировки. «Нулевые» клетки обладают Fc-рецепторами, но не несут на своей поверхности каких-либо других маркеров и не имеют диагностического значения. Количество «нулевых» клеток определяют путем вычитания из общего числа лимфоцитов сумму T- и B-клеток. Цель

• Диагностика первичных и вторичных иммунодефицитов.

• Дифференциальная диагностика доброкачественных лим-

фопролиферативных заболеваний от злокачественных.

• Контроль за эффективностью терапии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ выполняют для количественного определения белых клеток крови.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку с гепаринизированным раствором.

• В связи с тем что у многих пациентов с изменениями в T- и B-клетках имеются нарушения иммунитета, следует соблюдать чистоту и сухость кожи в месте венепункции и внимательно отнестись к появлению каких-либо изменений в этой области.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Пробирку доверху наполняют кровью и несколько раз переворачивают вверх дном для перемешивания крови с антикоагулянтом.

• Кровь с пробиркой следует сразу отправить в лабораторию для сохранения лимфоцитов жизнеспособными.

• Если предполагается наличие антилимфоцитарных антител, например при аутоиммунном

заболевании, это указывают в бланке направления в лабораторию.

Референтные значения. Нормальное количество T- и B-кле- ток, определенное в различных лабораториях, может различаться в зависимости от методики исследования.

• Количество отдельных видов лимфоцитов от общего числа составляет:

- T-клеток от 68 до 75%;

- B-клеток от 10 до 20%;

- «нулевых» клеток от 5 до

20%.

• Общее количество лимфоцитов составляет 1500-3000 в 1 мкл^-1.

• Количество T-клеток: 1400- 2700 в 1 мкл^-1.

• Количество B-клеток: 270-640 в 1 мкл^-1.

Эти показатели у детей несколько выше.

Нормальное количество T- и B-клеток еще не означает отсутствие нарушений функции иммунной системы. Так, при аутоиммунных заболеваниях, например системной красной волчанке и ревматоидном артрите, несмотря на нормальное количество T- и B-клеток, функция их нарушена. Отклонение от нормы. Отклонение от нормы количества T- и B-клеток позволяет предположить нарушение функции иммунной системы, но недостаточно для установления диагноза. Количество B-клеток повышено при хроническом лимфоцитарном лейкозе, миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема и синдроме Ди Георге. Количество B-клеток снижено при остром лимфоцитарном лейкозе и некоторых формах врожденной и приобретенной недостаточности иммуноглобулинов. При других формах не-

достаточности иммуноглобулинов, особенно когда отмечается недостаточность лишь одного класса, количество B-клеток остается нормальным. Количество T-клеток иногда повышается при инфекционном мононуклеозе; при миеломной болезни и остром лимфоцитарном лейкозе оно повышается чаще. Низкое количество T-клеток отмечается при врожденной T- клеточной недостаточности, которая характерна для синдромов Ди Георге, Незелофа, Вискотта-Олдрича и некоторых B-клеточных пролиферативных заболеваний, таких, как хронический лимфоцитарный лейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема и СПИД.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Воздействие на пробу крови высоких или низких температур, отсутствие специальной пробирки для взятия крови, недостаточное размешивание набранной крови в пробирке, несвоевременная отправка пробы крови в лабораторию.

• Изменение состояния здоровья пациента, стресс, оперативное вмешательство, химиотерапия, стероидная или иммуносупрессивная терапия, рентгенологическое и радиоизотопное исследование (возможно быстрое изменение количества T- и B-клеток).

• Иммуноглобулины, например антилимфоцитарные аутоантитела, иногда образующиеся при аутоиммунных заболеваниях.

БЛАСТТРАНСФОРМАЦИЯ ЛИМФОЦИТОВ

Реакция бласттрансформации позволяет выяснить компетен-

тность лимфоцитов без инъекции антигена в кожу пациента. Проба на бласттрансформацию, проводимая in vitro, устраняет возможность побочных эффектов и дает возможность оценить способность лимфоцитов пролиферировать, а также распознавать антиген и отвечать на него. Исследование с митогенной стимуляцией позволяет оценить митотическую активность T- и B-клеток в ответ на действие чужеродного антигена. В качестве антигенов используют специфические субстанции, например, очищенные белковые производные, полученные из культуры грибов Candida, вируса эпидемического паротита, а также из столбнячного токсина и стрептокиназы и вызывающие бласттрансформацию лимфоцитов. Исследование со смешанной культурой лимфоцитов (СКЛ) позволяет определить совместимость раципиента и донора, ткань или орган которого трансплантируют, и иммунокомпетентность (см. Исследование лимфоцитарных маркеров). Можно определить также способность нейтрофилов поглощать и разрушать бактерии и чужеродные частички (см. Исследование функции нейтрофилов).

Цель

• Оценка и мониторинг состояния пациентов с врожденными и приобретенными иммунодефицитами.

• Гистотипирование реципиента и донора.

• Установление факта перенесенной пациентом инфекции, в частности малярии, вирусного гепатита, микоплазменной пневмонии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ необходим для оцен-

ки функции лимфоцитов, которые играют важную роль в возникновении и поддержании иммунитета.

• Следует также объяснить, что анализ позволяет контролировать эффективность терапии.

• При проведении гистотипирования пациенту объясняют, что оно необходимо для подбора совместимого трансплантата.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Если предполагается радиоизотопное исследование, следует вначале получить сыворотку пациента.

Процедура и последующий уход

• После венепункции у взрослого пациента набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку с гепаринизированным раствором, у детей - в 5-миллилитровую.

• В связи с тем что у многих пациентов имеются нарушения иммунитета, следует соблюдать чистоту и сухость кожи в месте венепункции и внимательно отнестись к появлению каких-либо изменений в этой области.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Пробирку наполняют кровью доверху и несколько раз осторожно переворачивают ее

вверх дном для смешивания крови с антикоагулянтом.

• Пробу крови следует сразу отправить в лабораторию.

• Пробу крови не следует охлаждать или замораживать.

Результат исследования. Результат исследования зависит от использованного митогена. Обычно в норме реакция бласттрансформации положительная, отрицательная реакция свидетельствует о нарушении функции лимфоцитов. Отклонение от нормы. При исследовании с антигенной и митогенной стимуляцией низкий индекс стимуляции или отсутствие ответа указывает на угнетение иммунной системы. Проведение исследования в динамике позволяет оценить эффективность терапии при иммунодефицитах. При исследовании СКЛ индекс стимуляции является мерой совместимости. Высокий индекс стимуляции указывает на низкую степень совместимости, в то время как низкий индекс стимуляции - на высокую степень совместимости.

Высокий индекс стимуляции в ответ на действие специфического антигена может выявить факт заболевания в прошлом малярией, вирусным гепатитом, микоплазменной пневмонией и некоторыми другими вирусными инфекциями у пациентов, в сыворотке крови которых специфические антитела уже не определяются.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Беременность или применение пероральных контрацептивов, подавление ответа лимфоцитов на действие фитогемагглютинина (низкий индекс стимуляции).

• Химиотерапия (если нет исходных данных для сравнения).

• Радиоизотопное исследование в пределах 1 нед до анализа.

• Несвоевременная отправка пробы крови в лабораторию.

Исследование лимфоцитарных маркеров

Для нормального иммунного ответа необходима сбалансированная активность взаимодействующих иммунных клеток, особенно T-хелперов и T-супрессоров. С помощью высокоспецифичных моноклональных антител можно определить уровень дифференцировки лимфоцитов и разграничить нормальные и злокачественные клеточные популяции. Наиболее часто для этого прибегают к методу прямой и непрямой иммунофлюоресценции, микроцитотоксическому тесту, иммунопероксидазному иммуноанализу. При этом к стабилизированной пробе крови добавляют моноклональные антитела, реагирующие со специфическими маркерами T- и B-клеток. Ниже перечисляются некоторые из таких маркеров и показания к их определению

Окончание таблицы

Исследование функции нейтрофилов

Исследование функции нейтрофилов может выявить нарушение их способности убивать бактериальную клетку-мишень и мигрировать к местам скопления таких клеток (хемотаксис). В первом случае выполняют пробу на стекле с нитросиним тетразолием, которая основана на выделении нейтрофилами бактерицидных ферментов и токсинов в процессе разрушения бактериальной клетки. В основе пробы лежит окрашивание бесцветного нитросинего тетразолия в синий формазан в результате усиленного поглощения кислорода и расщепления глюкозы. Восстановленный краситель экстрагируют с помощью пиридина и определяют количественно фотометрически. Степень восстановления красителя указывает на фагоцитарную активность. Оценить киллерную активность нейтрофилов можно также по интенсивности хемилюминесценции, т. е. по их способности излучать свет. После фагоцитирования нейтрофилом микроорганизма в фагосоме образуются кислородсодержащие вещества. При стимуляции нейтрофила он излучает свет, интенсивность которого пропорциональна количеству этих веществ и позволяет косвенно судить о фагоцитарной активности.

Хемотаксическую активность определяют in vitro с помощью двухъярусной камеры, в нижний ярус которой помещают бактерии, а в верхний - фагоцитирующие нейтрофилы. После инкубации под микроскопом подсчитывают число мигрировавших клеток и сравнивают его со стандартными значениями.

АКТИВНОСТЬ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ДЕОКСИНУКЛЕОТИДИЛТРАНСФЕРАЗЫ

Активность терминальной деоксинуклеотидилтрансферазы (тДНТ) определяют методом непрямой иммунофлюоресценции. Этот анализ позволяет отдифференцировать некоторые типы лейкозов и лимфом, которые невозможно идентифицировать на основании гистологического исследования.

Цель

• Дифференциальная диагностика острого лимфабластного лейкоза и острого нелимфобластного лейкоза.

• Дифференциальная диагностика злокачественной лимфомы и лимфобластной.

• Контроль за эффективностью терапии, составление прогноза заболевания, раняя диагностика рецидива.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволит установить ткань, из которой происходит опухоль.

Подготовка для исследования крови:

• Пациенту следует воздержаться от приема пищи в течение 12 - 14 ч до исследования.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Подготовка к аспирационной биопсии костного мозга:

• Следует объяснить пациенту суть исследования и ответить на его вопросы.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует сообщить пациенту, кто будет выполнять биопсию, и предупредить его, что она займет 5 - 10 мин.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

• За 1 ч до выполнения биопсии назначают седативный препарат.

• Следует уточнить, нет ли у пациента непереносимости к местному анестетику, которым будет выполнена анестезия.

• После осмотра пациента ему сообщают, из какой кости будут брать костный мозг.

• Следует предупредить пациента, что, несмотря на местную анестезию, в момент внедрения иглы в кость он может почувствовать боль или распирание, а при аспирации костного мозга - кратковременную тянущую боль в области биопсии.

Процедура и последующий уход

• При определении активности фермента в крови производят венепункцию и набирают кровь в две 10-миллилитровые пробирки: одну с гепаринизированным раствором, другую с ЭДТА.

• Если выполняют также аспирационную биопсию, 1 мл костного мозга вносят в 7-мил- лилитровую пробирку, содержащую 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида с гепарином, или готовят из него 4 мазка.

• Пробы крови и биопсийный материал сразу отправляют в лабораторию.

• В связи с тем что у многих пациентов бывают нарушения иммунитета, следует соблюдать чистоту и сухость кожи

в месте венепункции и биопсии и внимательно отнестись к появлению каких-либо изменений в этой области.

• Учитывая склонность пациентов с лейкозами к кровотечениям, место венепункции придавливают стерильным ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• При наблюдении за пациентом следует обратить внимание на появление кровотечения из пункционного канала и воспаления в области биопсии.

Меры предосторожности

• Перед тем как выполнить венепункцию, следует выяснить, могут ли в лаборатории выполнить исследование и сколько крови необходимо взять.

• Учитывая склонность пациентов с лейкозом к инфекционным осложнениям, перед выполнением пункции следует особенно тщательно обработать кожу.

• Пробы крови и биопсийный материал следует сразу отправить в лабораторию.

Референтные значения. Активность тДНТ в норме обнаружи-

вается не более чем в 2% клеток костного мозга, а в крови активность ее не определяется. Отклонение от нормы. Клетки, обнаруживающие активность тДНТ, выявляют более чем у 90% пациентов с острым лимфобластным лейкозом, у 33% пациентов с хроническим миелолейкозом во время бластных кризов и у 5% пациентов с нелимфобластным лейкозом. У пациентов с острым лимфобластным лейкозом в стадии ремиссии тДНТ-положительные клетки отсутствуют.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Взятие материала при биопсии вне очага поражения.

• При аспирационной биопсии костного мозга у детей возможны ложноположительные результаты из-за наличия тДНТ-положительных клеток среди пролиферирующих прелимфоцитов.

• Регенерация костного мозга, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, нейробластома могут обусловить ложноположительные результаты.

• Несвоевременная доставка проб крови и биопсийного материала в лабораторию.

ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ IgG, IgA И IgM

Иммуноглобулины являются протеинами, которые выполняют функцию специфических антител в ответ на стимуляцию антигеном и ответственны за гуморальный иммунитет. Изменение уровня иммуноглобулинов

наблюдается при многих заболеваниях иммунной системы, в том числе раке, болезнях печени, ревматоидном артрите и системной красной волчанке. С помощью иммуноэлектрофореза в сыворотке крови можно идентифицировать IgG, IgA и IgM. Уровень иммуноглобулинов каждого из этих классов опре-

деляют с помощью методов радиальной иммунодиффузии и нефелометрии. В некоторых лабораториях иммуноглобулины исследуют методом непрямой иммунофлюоресценции и радиоиммунологического анализа. Цель

• Диагностика парапротеинемий, например миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема.

• Диагностика гипо- и гипергаммаглобулинемии, а также заболеваний неиммунной природы (например, цирроза печени и гепатита), сопровождающихся патологическим повышением уровня иммуноглобулинов.

• Контроль за эффективностью химио- и лучевой терапии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ необходим для определения уровня антител, а если он получает терапию, направленную на повышение иммунитета, то также для контроля за эффективностью терапии.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 12-14 ч до исследования; пить воду разрешается.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Следует выяснить, не принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа.

• Необходимо учесть, что употребление алкоголя и наркотиков может повлиять на результат анализа.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Пациентам с низким уровнем иммуноглобулинов, особенно IgG и IgM, важно соблюдать меры по профилактике бактериальной инфекции. При уходе за пациентом следует внимательно отнестись к симптомам инфекции (лихорадка, озноб, кожная сыпь и изъязвления на коже).

• Следует предупредить пациента с повышенным уровнем иммуноглобулинов и симптомами моноклональной гаммапатии, чтобы он своевременно сообщал о боли в костях и их болезненности. У таких пациентов в костном мозге содержится много злокачественных плазматических клеток, продуцирующих антитела и угнетающих процесс кроветворения. Следует быть особенно внимательным к признакам гиперкальциемии, почечной недостаточности и спонтанным переломам.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и продолжить прием препаратов.

Меры предосторожности. Пробу крови следует сразу отправить в лабораторию во избежание разрушения иммуноглобулинов. Референтные значения. Нормальный уровень иммуноглобулинов при определении методом нефелометрии:

• IgG от 800 до 1800 мг/дл (СИ: 8-18 г/л);

• IgA от 100 до 400 мг/дл (СИ: 1-4 г/л);

• IgM от 55 до 150 мг/дл (СИ: 0,55-1,5 г/л).

Отклонение от нормы. В приводимой ниже таблице дан уровень IgG, IgA и IgM при различных заболеваниях (см. Уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови при различных заболеваниях). При врожденных и приобретенных гипогаммаглобулинемиях, миеломной болезни и макроглобулинемии результат анализа подтверждает диагноз. При болезнях печени и аутоиммунных заболеваниях, лейкозах и лимфомах определение уровня иммуноглобулинов играет не столь важную роль, но может подтвердить диагноз, поставленный на основании других исследований, таких, как биопсия, определение лейкоцитарной формулы и физикальное исследование.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Лучевая или химиотерапия могут снизить уровень иммуноглобулинов вследствие угнетения функции костного мозга.

• Аминофеназон, противосудорожные препараты, аспарагиназа, гидралазин, производные гидантоина, пероральные контрацептивы и фенилбутазон (повышение уровня иммуноглобулинов).

• Метотрексат и выраженная аллергия к вакцине БЦЖ (снижение уровня иммуноглобулинов).

• Декстраны и метилпреднизолон (снижение уровня IgM).

• Высокие дозы метилпреднизолона и фенитоин (снижение уровня IgG и IgA).

• Метадон (повышение уровня

IgA).

Уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови при различных заболеваниях

Окончание таблицы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ

Когда иммунных комплексов образуется больше, чем их может элиминировать лимфоретикулярная система, развиваются иммунокомплексные болезни, такие, как постинфекционные синдромы, сывороточная болезнь, лекарственная аллергия, ревматоидный артрит, системная красная волчанка (СКВ). Гистологическое исследование ткани, полученной путем биопсии, а также исследование методом иммунофлюоресценции или окраски пероксидазой позволяют выявить иммунные комплексы. Однако гистологическое исследование не дает возможности судить о титре иммунных комплексов, продолжающих циркулировать с кровью. Для этого необходимо серологическое исследование, которое позволяет непрямым путем определить уровень циркулирующих иммунных комплексов. Учитывая присущую иммунным комплексам вариабельность, обычно приходится

выполнять несколько серологических проб.

Большинство методов определения уровня иммунных комплексов не стандартизовано, поэтому для точного его определения обычно применяют более одного метода. Цель

• Выявление иммунных комплексов в сыворотке крови.

• Контроль за эффективностью лечения.

• Оценка тяжести заболевания. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ наобходим для оценки состояния его иммунной системы.

• Следует предупредить пациента, что для определения эффективности лечения анализ, возможно, придется повторить.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Если планируется определить уровень C1q (компонент C1), необходимо выяснить, проводилась ли пациенту в последнее время гепаринотерапия, и сообщить об этом в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• В связи с тем что у многих пациентов имеются нарушения иммунитета, следует соблюдать чистоту и сухость кожи в месте венепункции.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Пробу крови следует сразу отправить в лабораторию во избежание разрушения иммунных комплексов.

Нормальная картина. В норме в сыворотке крови иммунные комплексы не обнаруживаются.

Отклонение от нормы. Обнаружение в сыворотке крови иммунных комплексов имеет диагностическое значение при многих аутоиммунных заболеваниях, например СКВ, ревматоидном артрите. Для установления окончательного диагноза, помимо уровня иммунных комплексов, учитывают результаты определения других показателей. Так, при СКВ одновременно с уровнем иммунных комплексов определяют титр антинуклеарных антител и циркулирующих антител к нативной ДНК.

Почечные клубочки в связи с выполнением ими фильтрующей функции особенно подвержены повреждению иммунными комплексами, хотя возможно также поражение сосудистых сплетений желудочков головного мозга. Выявление иммунных комплексов в биоптатах почки неоспоримо свидетельствует об иммунокомплексном (III тип) гломерулонефрите и позволяет отдифференцировать его от гломерулонефрита других типов.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несвоевременная отправка пробы крови в лабораторию.

• Присутствие криоглобулинов в сыворотке крови.

• Невозможность стандартизации тестов подавления ревматоидного фактора и агрегации тромбоцитов.

АНАЛИЗ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ RAJI-КЛЕТОК

С помощью этого анализа, который позволяет выявить циркулирующие в крови иммунные комплексы, исследуют лимфобластоидные Raji-клетки. Идентификация этих клеток, которые имеют рецепторы компонента IgG, позволяет диагностировать аутоиммунные заболевания. Цель

• Выявление циркулирующих иммунных комплексов.

• Диагностика аутоиммунных заболеваний.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту цель выполнения анализа.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в пробирку с прокоагулянтом и сразу отправляют ее в лабораторию.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Нормальная картина. В норме Raji-клетки не обнаруживаются. Отклонение от нормы. Положительный Raji-клеточный тест наблюдается при вирусных и бактериальных инфекциях, паразитарных инвазиях, аутоиммунных заболеваниях и лекарственной аллергии, а также при целиакии, циррозе печени, болезни Крона, криоглобулинемии, герпетиформном дерматите, серповидно-клеточной анемии и неспецифическом язвенном колите.

Факторы, влияющие на результат анализа. Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОМПЛЕМЕНТА

Под комплементом понимают систему, насчитывающую по меньшей мере 15 белков сыворотки крови и выполняющую функцию разрушения и элиминации чужеродных клеток и частиц. Недостаточность комплемента усиливает предраспо-

ложенность к инфекции и другим заболеваниям. Исследование комплемента показано пациентам с нарушенным иммунитетом и тяжелым и необычным течением инфекционных заболеваний. Предложено много различных методов исследования комплемента в целом и его компонентов. Наиболее часто применяются титрование гемолитического комплемента, методы лазерной нефелометрии и радиальной иммунодиффузии. Несмотря на то что исследование комплемента позволяет получить ценную информацию об иммунной системе пациента, результаты его следует оценивать лишь с учетом уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови, а также выявленных аутоантител, характерных для конкретного заболевания. Цель

• Диагностика заболеваний, обусловленных нарушением иммунитета и врожденной недостаточностью комплемента.

• Контроль за эффективностью терапии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет исследовать комплекс белков, выполняющих защитную функцию.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Если планируется определить уровень C1q (компонент C1),

необходимо выяснить, проводилась ли пациенту в последнее время гепаринотерапия, и сообщить об этом в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• В связи с тем что у многих пациентов имеются нарушения иммунитета, следует соблюдать чистоту и сухость кожи в месте венепункции.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови следует сразу отправить в лабораторию, так как белки комплемента термолабильны и быстро инактивируются.

Референтные значения. В норме показатели комплемента составляют:

• общий уровень: 25-110 ЕД/ мл (СИ: 0,25-1,1 г/л);

• С3-компонент: 70-1150 мг/дл

(СИ: 0,7-1,5 г/л);

• С4-компонент: 15-45 мг/дл

(СИ: 0,15-0,45 г/л).

Отклонение от нормы. Нарушения в системе комплемента бывают врожденными и приобретенными. Приобретенные нарушения встречаются гораздо чаще. Снижение общего уровня комплемента, которое имеет большее клиническое значение, чем повышение, может быть следствием повышенного образования комплексов антигенантитело, пониженного синтеза комплемента, образования ингибитора комплемента, усиления

катаболизма комплемента. Оно наблюдается при системной красной волчанке (СКВ), остром постстрептококковом гломерулонефрите, острой сывороточной болезни. Низкий уровень комплемента бывает также у пациентов с тяжелым циррозом печени, миеломной болезнью, гипогаммаглобулинемией и при быстром отторжении трансплантата. Повышение общего уровня комплемента наблюдается при механической желтухе, тиреоидите, острой ревматической лихорадке, остром инфаркте миокарда, неспецифическом язвенном колите и сахарном диабете. Дефицит ингибитора С1-компо- нента характерен для наследственного ангионевротического отека, наиболее частой наследственной патологии, связанной с нарушением в системе комплемента. Дефицит СЗ-компонента характерен для гнойной инфекции и СКВ. Дефицит С4-компо- нента наблюдается при СКВ и ревматоидном артрите. При аутоиммунной гемолитической анемии отмечается повышенный уровень С4-компонента. Факторы, влияющие на результат анализа

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Несвоевременная отправка пробы крови в лабораторию.

• Недавно проведенная гепаринотерапия.

РАДИОАЛЛЕРГОСОРБЕНТНЫЙ ТЕСТ

При радиоаллергосорбентном тесте (РАСТ) определяют уровень антител класса IgE в сыворотке крови радиоиммунологическим методом и идентифицируют ал-

лерген, вызвавший у пациента сыпь или являющийся причиной бронхиальной астмы, сенной лихорадки и других атопических состояний. РАСТ - более простое и более специфичное исследование, чем кожные аллергические пробы. Он менее болезнен и менее опасен для пациента. Для проведения РАСТ важно тщательно собрать анамнез пациента для установления специфического аллергена. Поскольку кожные аллергические пробы еще широко применяются в диагностике IgE-опос- редованных реакций, РАСТ следует выполнять лишь в тех случаях, когда из-за болезненных изменений кожи интерпретация кожных аллергических проб затруднительна, когда пациенты нуждаются в продолжительном приеме антигистаминных препаратов, а также у пациентов, у которых, несмотря на отрицательные кожные аллергические пробы, сохраняются симптомы IgE-опосредованной гиперчувствительности.

Цель

• Выявление аллергенов, к которым у пациента возникла реакция гиперчувствительности немедленного типа (IgE- опосредованная).

• Контроль за эффективностью терапии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ необходим для установления причины аллергии и для контроля за эффективностью специфической иммунотерапии.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и

сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Если пациенту планируется выполнить рентгенологическое или радиоизотопное исследование, то пробу крови для РАСТ следует взять до проведения этих исследований.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку. Обычно 1 мл крови достаточно для исследования 5 аллергенов.

• В бланке направления в лабораторию указывают аллергены, которые следует проверить.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Референтные значения. Результаты РАСТ интерпретируют, сравнивая их с контрольными или стандартными сыворотками, которые различаются в зависимости от лаборатории. Отклонение от нормы. Повышенный уровень IgE в сыворотке крови указывает на гиперчувствительность к исследуемому аллергену или аллергенам.

Факторы, влияющие на результат анализа. Рентгенологическое или радиоизотопное исследование, выполненное в пределах 1

нед до РАСТ.

ТЕСТ ХАМА

Тест Хама, или гемолитический тест с подкисленной сывороткой, проводится для выяснения причины гемолитической ане-

мии, гемоглобинурии и аплазии костного мозга. Этот тест позволяет определить стабильность клеточной мембраны эритроцитов и диагностировать пароксизмальную ночную гемоглобинурию (ПНГ) - редкое заболевание крови.

Цель - диагностика ПНГ. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволит выяснить причину анемии, а также других симптомов его заболевания.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• В связи с необходимостью немедленной дефибринации пробы крови венепункцию и взятие крови осуществляют сотрудники лаборатории.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Нормальная картина. В норме эритроциты при добавлении к ним подкисленной сыворотки не гемолизируются и тест бывает отрицательным. Отклонение от нормы. Гемолиз эритроцитов свидетельствует о

ПНГ.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Значительное содержание в крови сфероцитов (возможен ложноположительный результат).

• Исследование крови пациента с врожденной дизэритропоэтической анемией (возможен ложноположительный результат).

АНТИГЕНЫ ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ

Исследование антигенов гистосовместимости позволяет идентифицировать антигены комплекса HLA на поверхности всех ядросодержащих клеток, но обычно исследование проводится на лимфоцитах. Различают 4 типа антигенов гистосовместимости: HLA-A, HLA-B, HLA-С и HLA-D. Эти антигены играют важную роль в иммунной защите и определяют степень гистосовместимости между реципиентом и трансплантируемым органом или тканью. На каждом сайте присутствует множество антигенных детерминант (например, в локусе HLA-B их более 60). От каждого родителя наследуется определенный антигенный набор. Те или иные болезни, например ревматоидный артрит и рассеянный склероз, обычно ассоциируются с каким-либо преимущественным типом HLA-ан- тигенов, однако диагностическое значение этих антигенов невелико.

Цель

• Проведение типирования тканей донора и реципиента на совместимость.

• Генетическое консультирование.

• Определение отцовства.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ необходим для определения лейкоцитарных антигенов.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Если пациент недавно перенес гемотрансфузию, определение антигенов гистосовместимости следует отложить.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в пробирку с раствором ACD (acid, citrate, dextrose - кислота, цитрат, декстроза).

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Нормальная картина. Лимфоциты, имеющие на своей поверхности антигены HLA-A, HLA-B и HLA-C, при добавлении к ним антисыворотки подвергаются лизису. Результаты типирования оценивают методом фазово-контрастной микроскопии. При исследовании лимфоцитов с антигенами HLA- D в случае несовместимости происходят выраженная блас-

АНТИНУКЛЕАРНЫЕ АНТИТЕЛА

При некоторых заболеваниях, например СКВ, системной скле-

ттрансформация, синтез ДНК и пролиферация.

Отклонение от нормы. Несовместимость по антигенам HLA-A,

HLA-B, HLA-C и HLA-D приводит к отторжению трансплантированного органа или ткани. Многие заболевания ассоциируются с определенным типом лейкоцитарных антигенов комплекса HLA. Так, антигены HLA-DR5

чаще встречаются у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом Хашимото, антигены B8 и Dw3 - у пациентов с диффузным токсическим зобом, изолированный антиген B8 - у пациентов с хроническим аутоиммунным гепатитом, целиакией и миастенией. Изолированный антиген Dw3 ассоциирован с болезнью Аддисона, синдромом Шегрена, герпетиформным дерматитом и СКВ. При определении отцовства если у исследуемого нет гаплотипа или антигенной пары, идентичной с одной из антигенных пар ребенка, то факт отцовства исключают. Если же у предполагаемого отца обнаруживают один гаплотип, идентичный с гаплотипом ребенка, то вероятность отцовства соответствует частоте, с которой этот гаплотип обнаруживается в популяции.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Гемотрансфузия, перенесенная в пределах 72 ч до взятия пробы крови.

АУТОАНТИТЕЛА

родермии и некоторых инфекциях, иммунная система пациентов воспринимает ядра клеток собственных тканей, как чужие, и продуцирует антите-

ла к ним [антинуклеарные антитела (АНА)]. Спектр АНА включает в себя антитела к ДНК, нуклеопротеидам, гистонам,ядерным рибонуклеопротеидам и другим компонентам

ядра.

АНА обычно не проникают в живые клетки и поэтому безвредны. Но иногда они образуют комплексы антиген-антитело,

которые вызывают повреждение ткани (как, например, при СКВ). В связи с вовлечением в патологический процесс многих органов диагностическое значение определения АНА невелико и результаты анализа лишь частично подтверждают клинические данные (см. Сравнительная частота выявления антинуклеарных антител).

Сравнительная частота выявления антинуклеарных антител

Цель

• Выявить пациентов с СКВ (отсутствие АНА позволяет исключить СКВ).

• Контроль за эффективностью иммуносупрессивной терапии

СКВ.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволит оценить состояние иммунной системы, и предупредить его о том, что для уточнения диагноза потребуются дополнительные анализы.

• Следует предупредить пациента, что для контроля за эффективностью терапии анализ надо будет повторить.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Следует выяснить, не принимает ли пациент препараты, которые могут повлиять на результат анализа (например, изониазид, прокаинамид), и отметить это в бланке направления в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• В связи с тем что у пациентов с аутоиммунными заболеваниями ослаблен иммунитет, следует уделить повышенное внимание месту венепункции и вовремя сообщить врачу о появлении признаков инфекции.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• Следует наложить стерильную сухую наклейку на место венепункции не менее чем на 24 ч.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Нормальная картина. Результат исследования может быть положительным (в этом случае указывают, какие антитела выявлены и их титр) или отрицательным. Отклонение от нормы. Хотя это исследование и обладает высокой чувствительностью к АНА, оно не является специфичным для СКВ. Положительный результат при низких титрах наблюдается у пациентов с вирусными заболеваниями, хроническим гепатитом, диффузными заболеваниями соединительной ткани, аутоиммунными заболеваниями, а также у части здоровых лиц. Частота выявления АНА увеличивается с возрастом пациентов. Чем выше титр антител, тем более специфичен результат для СКВ, при которой титр часто превышает 1:256.

По характеру флюоресценции ядер можно установить природу иммунного заболевания. Периферическая флюоресценция характерна почти исключительно для СКВ, так как свидетельствует о присутствии анти-ДНКантител. Иногда, если титр АНА

высок или флюоресценция имеет периферический характер, анти-ДНК-антитела определяют радиоиммунологическим методом. Гомогенная, или диффузная, флюоресценция также характерна для СКВ и сходных с ней заболеваний соединительной ткани, флюоресценция нуклеол наблюдается при системной склеродермии, крапчатый характер флюоресценции отмечается при инфекционном мононуклеозе и смешанном заболевании соединительной ткани. При взятии одной пробы крови, особенно у пациентов с диффузными заболеваниями соединительной ткани, в сыворотке могут обнаруживаться антитела к различным участкам клеточных ядер. Кроме того, по мере увеличения разведения сыворотки характер флюоресценции может меняться, так как различные антитела проявляют активность при разных титрах.

Факторы, влияющие на результат анализа. Некоторые препараты могут вызвать лекарственный волчаночный синдром. К ним относятся изониазид, гидралазин, прокаинамид, а также парааминосалициловая кислота, хлорпромазин, клофибрат, фенитоин, гризеофульвин, этосуксимид, соли золота, метилдофа, пероральные контрацептивы, пенициллин, пропилтиоурацил, фенилбутазон, метисергид, стрептомицин, сульфаниламиды, тетрациклины, мефенитоин, хинидин, примидон, резерпин, триметадион.

АНТИТЕЛА К ЭКСТРАГИРУЕМОМУ ЯДЕРНОМУ АНТИГЕНУ

Экстрагируемый ядерный антиген (ENA) представляет собой

комплекс, состоящий по меньшей мере из 4 антигенов. Один из них, рибонуклеопротеид (RNP), разрушается под действием рибонуклеазы. Второй, или антиген Смита (Sm), представляет собой кислый нуклеопротеин, устойчивый к действию рибонуклеазы. Третий и четвертый антигены, иногда обнаруживаемые в этом комплексе, представляют собой антигены SS-A, SS-B, характерные для синдрома Шегрена, преципитируют в присутствии антител.

При некоторых аутоиммунных заболеваниях к этим антигенам образуются антитела. Анализ на выявление ENA позволяет отдифференцировать аутоиммунные заболевания, протекающие со сходной клинической картиной.

Цель

• Провести дифференциальную диагностику аутоиммунных болезней.

• Отдифференцировать анти- RNP- и анти-Sm-антитела.

• Выявить пациентов с анти- RNP-антителами, которые часто присутствуют в крови при смешанном заболевании соединительной ткани.

• Выявить пациентов с анти- Sm-антителами, часто присутствующими в крови при

СКВ.

• Подтвердить диагноз диффузного заболевания соединительной ткани.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет выявить в крови антитела, имеющие диагностическое значение, подобрать лечение.

• Следует предупредить пациента, что для оценки эффективности лечения анализ, возможно, придется повторить.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• В связи с тем что у пациентов с аутоиммунными заболеваниями ослаблен иммунитет, следует уделить повышенное внимание месту венепункции и вовремя сообщить врачу о появлении признаков инфекции.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• Следует наложить стерильную сухую наклейку на место венепункции не менее чем на 24 ч.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Пробу крови следует сразу отправить в лабораторию. Нормальная картина. В норме в сыворотке крови антитела к RNP, Sm и SS-B отсутствуют. Отклонение от нормы. Высокий титр анти-RNP-антител обнаруживают у пациентов с СКВ (в 35-40% случаев) и смешанным заболеванием соединительной ткани. Наличие в крови анти- Sm-антител характерно для СКВ. Анти-SS-A- и анти-SS-B-анти- тела выявляют у 40-45% пациентов с синдромом Шегрена. Анти-SS-B-антитела образуются и у пациентов с СКВ.

Факторы, влияющие на результат анализа. Несвоевременная отправка пробы крови в лабораторию.

АНТИМИТОХОНДРИАЛЬ-

НЫЕ АНТИТЕЛА

Антимитохондриальные антитела (АМА) в сыворотке крови определяют методом непрямой иммунофлюоресценции обычно вместе с антителами к гладкомышечным клеткам. АМА образуются при некоторых заболеваниях печени. Их роль в патогенезе этих заболеваний окончательно не выяснена и нет свидетельств того, что они вызывают повреждение печени. Наиболее часто их обнаруживают при билиарном циррозе и иногда при хроническом активном гепатите и лекарственной желтухе, они образуются также при аутоиммунных заболеваниях, таких, как СКВ, ревматоидный артрит, пернициозная анемия и болезнь Аддисона.

Цель

• Диагностика первичного билиарного цирроза.

• Дифференциальная диагностика билиарного цирроза и внепеченочной желтухи.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ необходим для оценки функции печени.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощуще-

ний во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Следует выяснить, не принимал ли пациент оксифенизатин, и сообщить об этом в лабораторию, так как этот препарат вызывает образование АМА.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• В связи с повышенной кровоточивостью у пациентов с заболеваниями печени место венепункции следует придавить ватным шариком дольше обычного, до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Нормальная картина. В норме обычно в крови АМА не обнаруживаются. При положительном результате анализа указывают титр антител. Отклонение от нормы. Несмотря на то что при первичном билиарном циррозе АМА обнаруживаются у 79-94% пациентов, одного этого анализа недостаточно для установления диагноза; необходимо определить также активность ЩФ, АсАТ, АлАТ, уровень билирубина в сыворотке крови и по возможности выполнить биопсию печени и холангиографию. АМА образуются также у пациентов с хроническим активным гепатитом, лекарственной желтухой и криптогенным циррозом печени. При внепеченочной желтухе АМА выявляются редко, поэтому положительный результат анализа позволяет исключить это состояние.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Ложноположительный результат может быть обусловлен ге-

терофильными антителами, антителами к кардиолипину при сифилисе, рибосомальными антителами и микросомальными печеночными или почечными аутоантителами. • Прием оксифенизатона также может обусловить ложноположительный результат анализа.

АНТИТЕЛА К ГЛАДКОМЫШЕЧНЫМ КЛЕТКАМ

Относительную концентрацию антител к гладкомышечным клеткам в сыворотке крови определяют с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции обычно вместе с определением уровня АМА. Атитела к гладкомышечным клеткам образуются при некоторых заболеваниях, в частности при хроническом активном гепатите и, реже, при первичном билиарном циррозе. Однако, несмотря на частое выявление при заболеваниях печени, причина их образования остается невыясненной, не доказано также, что они вызывают повреждение печени. Цель - диагностика хронического активного гепатита и первичного билиарного цирроза. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет оценить функцию печении.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощуще-

ний во время наложения жгута на руку и венепункции. Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• В связи с повышенной кровоточивостью у пациентов с заболеваниями печени место венепункции следует придавить ватным шариком дольше обычного, до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Нормальная картина. В норме обычно антитела к гладкомышечным клеткам в сыворотке крови не обнаруживаются. При положительном результате анализа указывают титр антител. Отклонение от нормы. Специфичность анализа для определения антител к гладкомышечным клеткам относительно невелика. Эти антитела появляются в сыворотке крови многих пациентов с хроническим активным гепатитом, реже они обнаруживаются у пациентов с первичным билиарным циррозом. Антитела к гладкомышечным клеткам могут присутствовать в крови также при инфекционном мононуклеозе, остром вирусном гепатите, раке печени, наследственной бронхиальной астме.

Факторы, влияющие на результат анализа. Факторов, существенно влияющих на результат анализа, не выявлено.

АНТИТИРЕОИДНЫЕ АНТИТЕЛА

При аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы, таких, как тиреоидит Хашимото и диффузный токсический зоб, тире-

оглобулин, основной компонент коллоида, попадает в кровь. В ответ образуются антитиреоглобулиновые антитела, и в результате аутоиммунной реакции антиген-антитело происходит повреждение ткани щитовидной железы.

Цель - выявить циркулирующие в крови антитиреоглобулиновые антитела у пациентов с клинической картиной тиреоидита Хашимото, диффузного токсического зоба и других заболеваний щитовидной щелезы.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ необходим для оценки функции щитовидной железы.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Нормальная картина. В норме титр антитиреоглобулиновых и антимикросомальных антител в сыворотке крови не превышает

1:100.

Отклонение от нормы. Наличие в сыворотке крови антитиреоглобулиновых и микросомальных антител может быть проявлени-

ем скрыто текущего аутоиммунного тиреоидита, диффузного токсического зоба или идиопатической микседемы. Титры, превышающие 1:400, указывают на тиреоидит Хашимото. Антитиреоглобулиновые антитела могут обнаруживаться и при некоторых других аутоиммунных заболеваниях, например, СКВ, ревматоидном артрите, аутоиммунной гемолитической анемии.

Факторы, влияющие на результат анализа. Факторов, существенно влияющих на результат анализа, не выявлено.

ТИРЕОИДСТИМУЛИРУЮЩИЕ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ

Тиреоидстимулирующие иммуноглобулины (ТСИ), ранее известные как длительно действующий стимулятор щитовидной железы (long-acting thyroid stimulator), появляются в крови большинства пациентов с диффузным токсическим зобом. Они стимулируют секрецию тиреоидных гормонов щитовидной железой.

Показано, что 90% пациентов с диффузным токсическим зобом имеют высокий уровень ТСИ в крови. Выявление ТСИ с большой долей вероятности свидетельствует в пользу диффузного токсического зоба, даже если уровень гормонов щитовидной железы при обычном исследовании оказался нормальным.

Цель

• Оценка функции щитовидной железы при подозрении на ее нарушение.

• Верификация диагноза тиреотоксикоза, особенно у пациентов с экзофтальмом.

• Контроль за лечением тиреотоксикоза.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ выполняют для оценки функции щитовидной железы.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 5-миллилитровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Если пациенту в течение 48 ч, предшествующих анализу, была выполнена сцинтиграфия щитовидной железы с радиоактивным йодом, это отмечают в бланке направления в лабораторию.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза и сразу отправить ее в лабораторию.

Нормальная картина. В норме ТСИ в крови отсутствуют. Тем не менее уровень ТСИ в крови, соответствующий показателю 1,3 и более, считается нормой. Отклонение от нормы. Повышенный уровень ТСИ наблюдается при экзофтальме, диффузном токсическом зобе и рецидиве гипертиреоза.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Введение радиоактивного йода в течение 48 ч до выполнения анализа.

АНТИТЕЛА К КАРДИОЛИПИНУ

Антитела к кардиолипину (АКА) позволяют определить концентрацию IgG и IgM в сыворотке крови с помощью фосфолипидного антигена кардиолипина. АКА обнаруживаются у некоторых пациентов с СКВ, в сыворотке крови которых содержится также волчаночный антикоагулянт. АКА выявляют также в крови пациентов, у которых клинические симптомы не полностью укладываются в картину, характерную для СКВ, но отмечаются повторные эпизоды флеботромбоза, спонтанные аборты или тромбоцитопения. Уровень АКА в сыворотке крови определяют методом твердофазного иммуносорбентного анализа.

Цель - диагностика фосфолипидного синдрома у больных СКВ или у пациентов с повторными эпизодами флеботромбоза, привычным невынашиванием беременности или тромбоцитопенией в анамнезе.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ необходим для диагностики антифосфолипидного синдрома и СКВ.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощуще-

ний во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 5-миллилитровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза и сразу отправить ее в лабораторию.

Нормальная картина. В норме результат анализа может быть как положительным, так и отрицательным. При положительном результате указывают титр выявленных АКА. Отклонение от нормы. Положительный результат анализа наряду с повторными эпизодами флеботромбоза, привычным невынашиванием беременности и тромбоцитопенией в анамнезе свидетельствует об антифосфолипидном синдроме. При необходимости таким пациентам назначают антикоагулянты или дезагреганты.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Несвоевременная отправка пробы крови в лабораторию.

РЕВМАТОИДНЫЙ ФАКТОР

Определение ревматоидного фактора (РФ) - наиболее информативное иммунологическое исследование, предпринимаемое для подтверждения диагноза ревматоидного артрита. При ревмато-

идном артрите патологический иммуноглобулин IgG, продуцируемый плазматическими клетками синовиальной оболочки, связывается с антителами класса IgM, образуя иммунные комплексы, вызывая активацию комплемента и деструкцию тканей. Каким образом молекулы IgG приобретают антигенные свойства, остается неясным, однако известно, что они могут изменять свои свойства после агрегации с вирусами и другими антигенами. РФ выявляют с помощью реакции агглютинации бараньих эритроцитов или латекс-агглютинации. Несмотря на то что присутствие в крови РФ имеет диагностическое значение, эти антитела тем не менее могут появляться и при других заболеваниях.

Цель - подтвердить диагноз ревматоидного артрита при нечеткой клинической картине.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволит подтвердить диагноз ревматоидного артрита.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• В связи с тем что у многих пациентов с ревматоидным артритом имеются нарушения иммунитета, следует соблю-

дать чистоту и сухость кожи в месте венепункции и не снимать асептическую наклейку в течение 24 ч.

• Следует внимательно следить за местом пункции для своевременного выявления признаков инфекции.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Референтные значения. В норме титр РФ не превышает 1:20; скрининг-тест на ревматоидный фактор отрицательный. Отклонение от нормы. Определение титра РФ в сыворотке крови не позволяет отличить больных ревматоидным артритом от здоровых лиц. Так, у 25% больных ревматоидным артритом этот титр не превышает допустимый нормальный. С другой стороны, у 8% здоровых лиц титр повышен при концентрации РФ более 39 МЕ/мл и лишь у 3% здоровых лиц он повышен при концентрации более 80 МЕ/мл. У пациентов с другими воспалительными заболеваниями уровень РФ также может оказаться повышенным. К таким заболеваниям относятся СКВ, полимиозит, туберкулез, инфекционный мононуклеоз, сифилис, вирусный гепатит, грипп.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Неадекватная активация комплемента (возможен ложноположительный результат исследования).

• Высокий уровень липидов или криоглобулинов в сыворотке крови (возможен ложноположительный результат исследования, при котором анализ следует повторить после на-

значения диеты с ограниченным количеством жира).

• Высокий уровень IgG в сыворотке крови (возможен ложноотрицательный результат исследования из-за конкуренции с молекулами IgG, осажденного на поверхности латексных частиц или бараньих эритроцитов, используемых в качестве субстрата).

ХОЛОДОВЫЕ

АГГЛЮТИНИНЫ

Холодовые агглютинины являются антителами, обычно принадлежащими к классу IgM, которые вызывают агрегацию эритроцитов при низкой температуре. В небольших количествах холодовые агглютинины могут обнаруживаться у здоровых лиц. Преходящее повышение их уровня наблюдается при некоторых инфекциях, в частности при первичной атипичной пневмонии, при которой холодовые агглютинины выявляются на 2-й неделе заболевания.

У пациентов с высоким титром холодовых агглютининов, например у больных первичной атипичной пневмонией, может развиться острая преходящая гемолитическая анемия после холодового воздействия. У пациентов со стойким повышением титра холодовых агглютининов может развиться хроническая гемолитическая анемия.

Цель

• Подтвердить диагноз первичной атипичной пневмонии.

• Получить дополнительную информацию для диагностики синдрома холодовой агглютинации, наблюдаемого при многих вирусных инфекциях и

злокачественных опухолях лимфоидной ткани.

• Выявить холодовые агглютинины у пациентов, у которых подозревают синдром холодовой агглютинации.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет выяснить, есть ли у него в крови антитела, которые повреждают эритроциты при низкой температуре.

• Следует предупредить также, что для контроля за эффективностью терапии анализ, возможно, придется повторить.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Если пациент принимает противомикробные препараты, это указывают в бланке направления в лабораторию, так как некоторые из этих препаратов могут влиять на появление в сыворотке крови холодовых агглютининов.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку, которую нагревают до 98,6 °F (37 °C).

• Если у пациента подозревают синдром холодовой агглютинации, исследование проводят в теплом помещении, в противном случае агглютинация в периферическом сосудистом русле, происходящая под воздействием холода, может спо-

собствовать отморожению, развитию синдрома Рейно и, реже, гангрены.

• Следует внимательно отнестись к признакам сосудистых расстройств, например появлению пятен на коже, пурпуры, желтушности, бледности, боли в конечностях и их отеку, судорогам мышц пальцев. Под действием холода возможен массивный внутрисосудистый гемолиз, который приводит к гемоглобинурии.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза и сразу отправить ее в лабораторию.

• Пробу крови не следует замораживать, так как холодовые агглютинины осядут на поверхности эритроцитов и в сыворотке их не останется.

Нормальная картина. Результат определения холодовых агглютининов может быть положительным или отрицательным. При положительном результате, означающем присутствие в крови холодовых агглютининов, указывают их титр. В норме титр холодовых агглютининов не превышает 1:64. Отклонение от нормы. Высокий титр холодовых агглютининов может быть как первичным, так и вторичным, в результате инфекции или злокачественных опухолей лимфоидной ткани. К заболеваниям, сопровождающимся повышением титра холодовых агглютининов, относятся инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция,

гемолитическая анемия, миеломная болезнь, системная склеродермия, малярия, цирроз печени, врожденный сифилис, васкулиты, тромбоэмболический синдром, трипаносомоз, тонзиллит, стафилококкемия, скарлатина, грипп. Повышенный титр холодовых агглютининов иногда наблюдается и при беременности. Наиболее часто причиной хронического повышения титра холодовых агглютининов бывают пневмония и злокачественные опухоли; острое преходящее повышение титра наблюдается при многих вирусных инфекциях.

Крайне высокий титр (более 1:2000) холодовых агглютининов наблюдается при идиопатическом синдроме холодовой агглютинации, который предшествует развитию лимфомы. Столь высокий титр свидетельствует о том, что у пациента, по-видимому, имеется внутрисосудистая агглютинация, которая обычно сопровождается тяжелыми клиническими проявлениями.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови (возможны заниженные титры).

• Замораживание пробы крови до отделения сыворотки от эритроцитов (возможны заниженные титры).

• Противомикробные препараты.

КРИОГЛОБУЛИНЫ

Криоглобулины - это патологические белки сыворотки, которые преципитируют при низкой температуре (39,2 °F или 4 °C) и вновь переходят в раствор пос-

ле согревания. Криоглобулины обычно присутствуют в крови (криоглобулинемия) при иммунных заболеваниях, но могут обнаруживаться также при нормальном иммунитете. Под влиянием холода у пациентов с криоглобулинемией может развиться картина синдрома Рейно (боль в пальцах, цианоз и снижение температуры дистальных отделов конечностей), обусловленная преципитацией криоглобулинов в охлажденных частях тела. У некоторых пациентов преципитация криоглобулинов происходит при температуре 86 °F (30 °C). Такая температура возможна в некоторых периферических сосудах.

При выполнении анализа крови на криоглобулины исследуемую сыворотку охлаждают до температуры 33,8 °F (1 °C) в течение 24 ч. При образовании преципитата, растворяющегося при нагревании, его исследуют методом иммуноэлектрофореза или двойной иммунодиффузии для выявления криоглобулинов. Цель - выявить или исключить криоглобулинемию у пациентов с клиническими проявлениями синдрома Рейно.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет выяснить, есть ли у него в крови антитела, обусловливающие повышенную чувствительность к холоду.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 4-6 ч до исследования.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощуще-

ний во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в предварительно нагретую 10-миллилитровую пробирку.

• После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету.

• При положительном результате анализа (наличие в крови криоглобулинов) пациенту рекомендуют избегать пребывания на холоде, держаться за холодные предметы.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• При наблюдении за пациентом следует обратить внимание на появление симптомов внутрисосудистого свертывания (бледность кожи и снижение температуры дистальных отделов конечностей, боли в пальцах).

Меры предосторожности

• Перед венепункцией шприц и пробирку для крови согревают до 98,6 °F (37 °C), держат согретыми во избежание потерь криоглобулинов.

• Пробу крови сразу отправляют в лабораторию.

Нормальная картина. В норме криоглобулины в сыворотке крови отсутствуют. При положительном результате исследования количество криоглобулинов выражают в процентах к объему криопреципитата. Отклонение от нормы. Выявление криоглобулинов в крови подтверждает криоглобулинемию. Однако криоглобулинемия не всегда проявляется клинически.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несоблюдение диетических ограничений перед исследованием.

• Температура пробы крови перед центрифугированием ниже 98,6 °F (37 °C) может привести к потере части криоглобулинов.

• Оценка результата до истечения 72-часового периода преципитации (для преципитации некоторых криоглобулинов необходимо несколько дней).

АНТИТЕЛА К РЕЦЕПТОРАМ АЦЕТИЛХОЛИНА

Исследование крови на антитела к рецепторам ацетилхолина (АРА) является наиболее информативным иммунологическим исследованием, позволяющим подтвердить диагноз приобретенной (аутоиммунной) миастении [myasthenia gravis (MG)], в основе которой лежит нарушение нервно-мышечного проведения. При MG антитела блокируют и разрушают рецепторы ацетилхолина, что приводит к мышечной слабости, которая может быть генерализованной и локальной, ограниченной глазодвигательными мышцами.

Для определения относительной концентрации АРА в сыворотке крови применяют два метода - связывания и блокирования антител. Метод блокирования сравнительно новый и его клиническое значение не совсем ясно. Однако он специфичен для MG и высокоинформативен. Определять уровень АРА в сыворотке крови можно также для контроля эффективности иммуносупрессивной терапии MG, хотя чет-

кого соответствия между уровнем антител и тяжестью заболевания нет.

Цель

• Подтверждение диагноза MG.

• Контроль эффективности иммуносупрессивной терапии MG.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ необходим для подтверждения диагноза MG.

• Следует предупредить также, что для оценки эффективности иммуносупрессивной терапии анализ придется повторить.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Если пациент принимал иммуносупрессивные препараты, которые могут повлиять на результат исследования, это отмечают в бланке направления в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пустую пробирку.

• В связи с тем что у пациентов с аутоиммунными заболеваниями ослаблен иммунитет, следует уделить повышенное внимание месту венепункции и вовремя сообщить врачу о появлении признаков инфекции.

• Следует наложить стерильную сухую наклейку на место венепункции не менее чем на 24 ч.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Пробу крови следует взять при комнатной температуре и сразу отправить в лабораторию. Нормальная картина. В норме в сыворотке крови отсутствуют антитела, связывающие или блокирующие рецепторы ацетилхолина.

Отклонение от нормы. Выявление АРА у пациентов с клиническими проявлениями MG подтверждает диагноз. Если у пациентов клиническая картина проявляется в основном глазными симптомами, то титр АРА ниже, чем у пациентов с генерализованной симптоматикой. Факторы, влияющие на результат анализа

• Хранение пробы крови при температуре ниже комнатной и несвоевременная отправка пробы в лабораторию.

• Тимэктомия, дренирование лимфатического протока, иммуносупрессивная терапия и плазмаферез (снижение титра антител).

• Амиотрофический боковой склероз (возможен ложноположительный результат).

АНТИТЕЛА К ИНСУЛИНУ

У некоторых пациентов с сахарным диабетом образуются антитела к инсулину, который им вводят. Эти антитела связывают и блокируют часть вводимого инсулина, выключая его из метаболизма глюкозы, вызывают необходимость повышения дозы. Этот феномен известен как резистентность к инсулину. Для выявления антител к инсулину берут кровь пациента с са-

харным диабетом, получающего инсулин. Антитела к инсулину принадлежат в основном к классу IgG, но могут обнаруживаться и среди IgA, IgD, IgE и IgM. Показано, что IgM могут вызывать резистентность к инсулину, IgE - аллергические реакции. Цель

• Выявить аллергию к инсулину.

• Подтвердить диагноз резистентности к инсулину.

• Выяснить, обусловлена ли гипогликемия передозировкой инсулина.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ необходим для подбора оптимальной терапии сахарного диабета и исключения резистентности или аллергии к инсулину.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Если пациенту незадолго до анализа было выполнено радиоизотопное исследование, это указывают в бланке направления в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с

пробой крови во избежание гемолиза.

Нормальная картина. В норме связывается не более 3% введенного меченого бычьего, свиного и человеческого инсулина. Отклонение от нормы. Повышенный уровень антител к инсулину наблюдается при аллергии или резистентности к нему, а также при фактициальной гипогликемии.

Факторы, влияющие на результат анализа. Рентгенологические и радиоизотопное исследования в пределах 1 нед до анализа.

АНТИТЕЛА К НАТИВНОЙ

ДНК

Примерно у двух третей пациентов с СКВ в крови обнаруживают аутоантитела к двухцепочечной (нативной) ДНК (анти-ds-DNА-антитела). При других заболеваниях соединительной ткани эти антитела встречаются редко. Дифференцирование анти-ds- DNA-антител и определение их уровня в сыворотке крови осуществляют с помощью радиоиммунологического анализа, реакции агглютинации и связывания комплемента или иммуноэлектрофореза. Если в сыворотке крови имеются анти-ds-DNA-антитела, они связываются с нативной ДНК и образуют комплексы, которые из-за значительного размера не проникают через мембранный фильтр. Исследование основано на подсчете этих комплексов.

Цель

• Подтверждение диагноза СКВ.

• Оценка эффективности лечения пациентов с СКВ и определение прогноза заболевания.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволит уточнить диагноз СКВ и подобрать оптимальную терапию.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Если пациенту незадолго до анализа было выполнено радиоизтопное исследование, это указывают в бланке направления в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пустую пробирку (в некоторых лабораториях в пробирку добавляют ЭДТА, фторид натрия или оксалат калия).

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. Если уровень анти-ds-DNА-антител в сыворотке крови не превышает 25 МЕ/мл (СИ: менее 25 кМЕ/л), результат анализа считается отрицательным и позволяет исключить СКВ.

Отклонение от нормы. Повышенный уровень анти-ds-DNА-анти- тел может быть признаком СКВ. Уровень анти-ds-DNА-антител от 25 до 30 МЕ/мл (СИ: 25 - 30 кМЕ/л) считается пограничным,

от 31 до 200 МЕ/мл (СИ: 31-200

кМЕ/л) - положительным, более

200 МЕ/мл (СИ: более 200

кМЕ/л) - резко положительным. Сниженный уровень анти-ds- DNA-антител возможен после иммуносупрессивной терапии и свидетельствует об успешном лечении СКВ.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Рентгенологическое и радиоизотопное исследование, выполненное в пределах 1 нед до анализа.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ АНТИТЕЛА

АНТИТЕЛА К ВИРУСУ КРАСНУХИ

Несмотря на то что краснуха в целом считается нетяжелой инфекцией как у детей, так и у взрослых лиц молодого возраста, инфицирование вирусом краснухи может привести к тяжелым последствиям у плода, вплоть до самопроизвольного аборта и мертворождения или

врожденной краснухи. При краснухе обычно образуются специфические антитела класса IgG и IgM. Поэтому, исследуя кровь на противокраснушные антитела, можно как диагностировать краснуху, так и констатировать состояние противокраснушного иммунитета в результате перенесенной в прошлом инфекции. Реакция торможения гемагглютинации - наиболее распрост-

раненное серологическое исследование, применяемое для выявления противокраснушных антител.

Цель

• Диагностика краснухи, особенно врожденной.

• Определение подверженности краснухе детей и женщин в репродуктивном периоде.

Подготовка

• Следует объяснить пациентке, что анализ позволяет диагностировать краснуху или выяснить возможность заражения ею.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациентку, что для анализа потребуется взятие пробы крови и что при подозрении на краснуху через 2-3 нед будет взята вторая проба крови для выявления увеличения титра противокраснушных антител.

• Следует сообщить пациентке, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Следует сообщить пациентке дату следующей явки для повторного анализа.

• Если вероятность заражения краснухой у молодой женщины велика, следует объяснить ей, что вакцинация может пре-

дупредить заболевание и что ей можно будет забеременеть лишь спустя не менее 3 мес после прививки, когда риск поражения или гибели плода минимальный.

• При высоком риске заболевания беременной женщины краснухой следует рекомендовать ей анализ крови на противокраснушные антитела для выявления инфекции в случае заражения.

• Если анализ крови у беременной женщины подтверждает диагноз краснухи, следует оказать пациентке психологическую поддержку и при необходимости направить на консультацию к специалисту.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. Титр 1:8 и менее указывает на слабый иммунитет против краснухи или отсутствие его, в то время как титр антител, превышающий 1:10, свидетельствует о надежной иммунной защите от краснухи.

Результат исследования крови на специфические антитела класса IgM может быть отрицательным или положительным. Выявление таких антител указывает на врожденную или недавно перенесенную инфекцию. Отклонение от нормы. Антитела, тормозящие гемагглютинацию, обычно выявляются на 2- 4-й день после появления сыпи. Титр этих антител достигает максимума через 3-4 нед, после чего постепенно снижается, но антитела обнаруживаются на протяжении всей жизни. Увеличение титра противокраснушных антител в период выздоровления в 4 раза и более по

сравнению с острым периодом подтверждает перенесенную краснуху.

Присутствие в сыворотке крови специфических антител класса IgM у взрослого человека свидетельствует о недавно перенесенной краснухе, а у грудного ребенка - о врожденной краснухе.

Факторы, влияющие на результат анализа. Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

ПОВЕРХНОСТНЫЙ АНТИГЕН ВИРУСА ГЕПАТИТА B

Поверхностный антиген вируса гепатита B (HBsAg), который называется также австралийским антигеном, обнаруживают в сыворотке крови лиц, заболевших гепатитом B. Его определяют методом радиоиммунологического анализа или, реже, методом обратной пассивной гемагглютинации при длительном инкубационном периоде и в первые 3 нед острого периода или при вирусоносительстве. В связи с тем что передача с кровью вируса гепатита B является одним из серьезных осложнений гемотрансфузии, всех доноров обследуют на носительство вируса гепатита B, прежде чем взять у них кровь. Такой скрининг был предложен Биологическим комитетом FDA и позволяет уменьшить число людей, заражающихся гепатитом B. Однако это исследование не выявляет носителей вируса гепатита A (эпидемический гепатит).

Цель

• Выявить среди доноров крови носителей вируса гепатита B.

• Выявить среди лиц с повышенным риском заражения,

например медсестер отделений гемодиализа, носителей вируса гепатита B.

• Провести дифференциальную диагностику вирусного гепатита.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволит уточнить тип вирусного гепатита.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Следует выяснить, делали ли пациенту прививку против гепатита B.

• Если пациент собирается сдавать кровь, следует объяснить ему правила, установленные для доноров.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 10-миллилитровую пробирку.

• При подтверждении диагноза заболевание необходимо зарегистрировать и известить о нем санитарно-эпидемиологическую службу.

Меры предосторожности

• Брать кровь следует в перчатках.

• После взятия крови иглу следует выбросить согласно инструкции и тщательно вымыть руки.

Нормальная картина. В норме HBsAg в сыворотке крови отсутствует.

Отклонение от нормы. Выявление HBsAg у пациента с клинической картиной гепатита под-

тверждает диагноз гепатита B. При хроническом носительстве и при хроническом активном гепатите HBsAg может обнаруживаться в сыворотке крови в течение нескольких месяцев после начала острого гепатита. HBsAg присутствует также в крови 5% пациентов с другими заболеваниями, например гемофилией, лимфогранулематозом и лейкозом. Если HBsAg обнаруживают в донорской крови, то такую кровь не используют изза опасности заражения реципиента гепатитом B. При выявлении в пробе крови HBsAg исследование следует повторить, так как возможны ложноположительные результаты.

Факторы, влияющие на результат исследования. Вакцинация против гепатита B (возможны ложноположительные результаты).

ГЕТЕРОФИЛЬНЫЕ

АНТИТЕЛА

Анализ крови на гетерофильные антитела позволяет выявить в сыворотке и идентифицировать

два вида антител класса IgM, которые связываются с чужеродными эритроцитами: антитела к вирусу Эпштейна-Барр и антитела к гаптену Форссмана. При постановке теста по ПаулюБуннелю добавление в пробирку, содержащую бараньи эритроциты, сыворотки пациента с инфекционным мононуклеозом, содержащей антитела к вирусу Эпштейна-Барр, вызывает агглютинацию. Антитела к гаптену Форссмана присутствуют также в крови здоровых людей и лиц, страдающих некоторыми заболеваниями, например серповидноклеточной анемией, и могут обусловить агглютинацию бараньих эритроцитов, что снижает диагностическую ценность теста Пауля-Буннеля при инфекционном мононуклеозе.

Тест Пауля-Буннеля позволяет определить общий титр антител, поэтому для раздельного определения титра антител к вирусу Эпштейна-Барр и антител к гаптену Форссмана ставят тест дифференциальной абсорбции Дэвидсона (см. Экспресстест на инфекционный мононуклеоз).

Экспресс-тест на инфекционный мононуклеоз

Для выявления гетерофильных антител при инфекционном мононуклеозе применяют несколько скрининг-тестов. Один из них, экспресс-тест на инфекционный мононуклеоз, представляет собой сочетание теста Пауля-Буннеля и Дэвидсона и выполняется на предметном стекле без титрации. В основе экспресс-теста лежит агглютинация гетерофильных антител с эритроцитами лошади. Дифференцирование антител

В связи с тем что эритроциты лошади содержат как антиген вируса Эпштейна-Барр, так и гаптен Форссмана, для раздельного определения антител прибегают к дифференциальной абсорбции сыворотки пациента. Для этого сыворотку крови пациента смешивают на одном конце предметного стекла с почечным антигеном морской свинки, содержащим только гаптен Форссмана, на другом конце - со стромой бычьих эритроцитов, содержащей только анти-

ген вируса Эпштейна-Барр. Каждый из антигенов абсорбирует лишь антитела, специфичные для него. Затем к этим каплям добавляют эритроциты лошади. Если в капле с бычьими эритроцитами происходит агглютинация, то это указывает на присутствие гетерофильных антител к вирусу Эпштейна-Барр и подтверждает диагноз инфекционного мононуклеоза.

Экспресс-тест по чувствительности не уступает классическому. Ложноположительные результаты экспресс-теста встречаются при лимфомах, гепатите A и B, лейкозах, раке поджелудочной железы.

Цель - дифференциальная диагностика инфекционного мононуклеоза.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ выполняют для подтверждения диагноза инфекционного мононуклеоза.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Если тест положительный и диагноз инфекционного мононуклеоза не вызывает сомнений, следует объяснить пациенту дальнейший план лечения.

• Если тест положительный, но диагноз инфекционного мононуклеоза вызывает сомнения или если тест отрицательный, но у пациента клинические проявления инфекционного мононуклеоза, пациента пре-

дупреждают о необходимости дополнительного исследования через несколько дней или недель для подтверждения диагноза и проведения терапии.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Нормальная картина. В норме титр гетерофильных антител не превышает 1:56, но у пожилых людей он может быть выше. В некоторых лабораториях нормальный титр расценивают как отрицательный тест или отсутствие реакции.

Отклонение от нормы. Несмотря на то что примерно у 80% пациентов гетерофильные антитела присутствуют в сыворотке крови в течение 1 мес после начала инфекционного мононуклеоза, положительный результат теста, т.е. титр антител более 1:56, не является подтверждением диагноза. Повышенный титр гетерофильных антител может наблюдаться также при СКВ, сифилисе, криоглобулинемии, а также при заболеваниях, вызываемых другими видами трепонем (беджель, пинта, фрамбезия). Для инфекционного мононуклеоза характерно постепенное повышение титра антител в первые 3-4 нед и постепенное снижение его в течение

4-8 нед. Низкий титр антител (отрицательный тест) не всегда означает отсутствие инфекционного мононуклеоза; иногда еще через 2 нед тест становится положительным. Поэтому при наличии клинических симптомов тест следует повторить через 2 нед.

Диагноз инфекционного мононуклеоза ставят с учетом результатов теста на гетерофильные антитела и клинического анализа крови (абсолютный лимфоцитоз, более 10% лимфоцитов атипичные).

Факторы, влияющие на результат анализа

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Употребление наркотиков, лимфомы, гепатит, лейкозы, прием фенитоина могут привести к ложноположительному результату.

АНТИТЕЛА К ВИРУСУ ЭПШТЕЙНА-БАРР

Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) принадлежит к семейству герпесвирусов и является возбудителем таких заболеваний, как инфекционный мононуклеоз, лимфома Беркитта, рак носоглотки. Несмотря на то что вирус в обычных клеточных культурах не размножается, у большинства пациентов с инфекционным мононуклеозом диагноз подтверждают исследованием сыворотки крови на гетерофильные антитела (экспресс-тест на мононуклеоз), которые появляются в ней в течение первых 3 нед заболевания и затем в течение нескольких недель исчезают. Примерно у 10% взрослых и несколько чаще у детей экспресс-

тест на инфекционный мононуклеоз отрицательный, несмотря на заболевание. Кроме того, ВЭБ ассоциируется с лимфопролиферативным процессом у пациентов с иммунодефицитом. Этот процесс развивается скорее в результате реактивации, чем первичной ВЭБ-инфекции, и поэтому характеризуется отрицательным экспресс-тестом. С другой стороны, специфические антитела к ВЭБ, появляющиеся в активном периоде инфекции в ответ на стимуляцию несколькими антигенами вируса, могут быть определены высокоспецифичным и чувствительным методом непрямой иммунофлюоресценции. Цель

• Лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза у пациентов с отрицательным экспресс-тестом.

• Определение антител к ВЭБ у пациентов с иммунодефицитом и лимфопролиферативным процессом.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту цель анализа.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают 5 мл крови в стерильную пробирку.

• Кровь оставляют при комнатной температуре не менее 1 ч для образования сгустка.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Сыворотку крови следует перелить в стерильную пробирку или флакон и сразу отправить в лабораторию.

• Если отправка сыворотки по каким-либо причинам задерживается на 1-2 дня, ее надо поместить в холодильник при температуре 39,2 °F (4 °C), при задержке на более длительный срок сыворотку замораживают до -4 °F (-20 °C) во избежание контаминации.

Нормальная картина. В сыворотке крови пациента, не инфицированного ВЭБ, антитела к вирусу не обнаруживаются как с помощью экспресс-теста на инфекционный мононуклеоз, так и при исследовании методом непрямой иммунофлюоресценции. Экспресс-тест бывает положительным только в остром периоде ВЭБ-инфекции. Метод непрямой иммунофлюоресценции позволяет не только выявить антитела, но и отдифференцировать острую инфекцию от инфекции, перенесенной в прошлом.

Отклонение от нормы. Если при исследовании методом непрямой иммунофлюоресценции антитела к ВЭБ не обнаруживаются, то ВЭБ-инфекцию можно исключить. Положительный экспресс-тест или иммунофлюоресцентный тест, который может быть как IgM-положительным, так и EBNA*-отрицательным, указывает на острую ВЭБ-инфекцию.

* EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) - ядерный антиген ВЭБ.

Отрицательный экспресс-тест еще не исключает острую или перенесенную в прошлом ВЭБинфекцию. С другой стороны, антитела класса IgG к капсидному и ядерному (EBNA) антигену вируса (при отсутствии антител класса IgM) указывают на перенесенную более 2 мес назад ВЭБ-инфекцию. Следует помнить, что в большинстве случаев инфекционного мононуклеоза с отрицательным экспресстестом причиной заболевания бывает цитомегаловирус.

Факторы, влияющие на результат анализа. Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

АНТИТЕЛА К РЕСПИРАТОРНОМУ СИНЦИТИАЛЬНОМУ

ВИРУСУ

Респираторный синцитиальный вирус (РСВ), относящийся к группе парамиксовирусов, является основным возбудителем тяжелой инфекции нижних дыхательных путей у маленьких детей, но может также вызывать поражение дыхательных путей у лиц старшего возраста. РСВ-инфекция наиболее часто стречается у детей до 6 мес, у них она протекает также особенно тяжело. Заболевание начинается с репликации вируса в эпителиальных клетках слизистой оболочки верхних дыхательных путей с последующим распространением инфекции, особенно у маленьких детей, на бронхи, бронхиолы и даже паренхиму легких.

Анализ включает количественное определение антител класса IgG и IgM методом непрямой иммунофлюоресценции.

Цель - диагностика РСВ-инфекции.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту (или родителям) цель анализа.

• Следует предупредить пациента (или родителей), что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают 5 мл крови в стерильную пробирку.

• Кровь оставляют при комнатной температуре не менее 1 ч для образования сгустка.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Сыворотку крови следует перелить в стерильную пробирку или флакон и сразу отправить в лабораторию.

• Если отправка сыворотки по каким-либо причинам задерживается на 1-2 дня, ее надо поместить в холодильник при температуре 39,2 °F (4 °C), при задержке на более длительный срок сыворотку замораживают до -4 °F (-20 °C) во избежание контаминации.

Нормальная картина. В сыворотке крови пациента, не болевшего РСВ-инфекцией, антитела к вирусу не обнаруживаются или их титр не превышает 1:5.

Отклонение от нормы. Наличие в сыворотке крови антител класса IgM или увеличение титра антител класса IgG в 4 раза и более указывает на активную РСВ-инфекцию. Диагностика РСВ-инфекции у грудных детей затруднительна из-за присутствия в их крови материнских антител класса IgG. Поэтому наибольшее диагностическое значение имеет выявление антител класса IgM.

Факторы, влияющие на результат анализа. Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

АНТИТЕЛА К ВИРУСУ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

Вирус простого герпеса (ВПГ) принадлежит к группе герпесвирусов и вызывает различной степени тяжести поражение половых путей, кожи, кератит, конъюнктивит, пневмонию. Тяжелые формы герпетической инфекции сопровождаются вовлечением в процесс слизистой оболочки матки, головного мозга (герпетический менингоэнцефалит) и наблюдаются часто у новорожденных и у пациентов с иммунодефицитом. Из двух типов ВПГ, сходных по своим антигенным свойствам, ВПГ типа 1 вызывает поражения, локализующиеся выше пояса, в то время как для ВПГ типа 2 характерно преимущественно поражение наружных половых органов. Первичный контакт с ВПГ обычно происходит в раннем детском возрасте и проявляется острым стоматитом или, что бывает чаще, проходит незамеченным.

Лабораторная диагностика основывается на выявлении с помо-

щью метода непрямой иммунофлюоресценции или иммуноферментного анализа специфических антител класса IgM или 4-крат- ного повышения уровня антител класса IgG в период от начала заболевания до выздоровления.

Цель

• Подтвердить диагноз герпетической инфекции, вызванной

ВПГ.

• Доказать перенесенную недавно или в прошлом инфекцию, вызванную ВПГ.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту цель анализа.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают 5 мл крови в стерильную пробирку, предоставленную лабораторией.

• Кровь оставляют при комнатной температуре не менее 1 ч для образования сгустка.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• У пациентов с иммунодефицитом следует внимательно следить за местом венепункции и вовремя сообщать врачу о появлении признаков инфекции.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Сыворотку крови следует перелить в стерильную пробир-

ку или флакон и сразу отправить в лабораторию.

• Если отправка сыворотки по каким-либо причинам задерживается на 1-2 дня, ее надо поместить в холодильник при температуре 39,2 °F (4 °C), при задержке на более длительный срок сыворотку замораживают до -4 °F (-20 °C) во избежание контаминации.

• Поскольку у пациентов с герпетической инфекцией часто нарушен иммунитет, следует соблюдать чистоту и сухость кожи в месте венепункции.

Нормальная картина. В сыворотке крови пациентов, ни разу не болевших герпесом, антитела к ВПГ не обнаруживаются (титр антител меньше 1:5). Отклонение от нормы. Если в сыворотке крови пациента не удается выявить интитела к ВПГ, диагноз герпетической инфекции можно исключить. Присутствие в сыворотке крови специфических антител класса IgM или 4-кратное увеличение титра антител класса IgG при исследовании в динамике свидетельствует об активной герпетической инфекции.

Факторы, влияющие на результат анализа. Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

АНТИТЕЛА К ЦИТОМЕГАЛОВИРУСУ

После первичного инфицирования пациента цитомегаловирус (ЦМВ) сохраняется в лимфоцитах в латентном состоянии. Наличие в сыворотке крови специфических антител указывает на перенесенную ЦМВ-инфекцию. У пациентов с иммунодефицитом вирус может реактивироваться и

вызвать активную ЦМВ-инфекцию. Переливание крови или трансплантация ткани от серопозитивных доноров серонегативному реципиенту может вызвать у реципиента или новорожденного, особенно недоношенного, острую ЦМВ-инфекцию. Для выявления антител к ЦМВ используют несколько методов, в частности методы пассивной гемагглютинации, латекс-агглютинации, иммуноферментного анализа и непрямой иммунофлюоресценции. Реакция связывания комплемента не применяется, так как ее чувствительность составляет лишь 60% чувствительности других методов. Скрининг-тест на выявление антител к ЦМВ является качественным и позволяет обнаружить антитела в сыворотке крови лишь при одном разведении. Количественное определение антител к ЦМВ, при котором сыворотку берут в нескольких разведениях, позволяет диагностировать острую ЦМВинфекцию.

Цель

• Выявить ЦМВ-инфекцию у доноров крови или тканей и органов, а также у пациентов с иммунодефицитом.

• Выявить ЦМВ-инфекцию у детей, которым необходимы переливание крови или трансплантация органов или тканей.

Подготовка

• Следует объяснить цель анализа пациенту (или родителям ребенка).

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 5-миллилитровую пробирку, предоставленную лабораторией.

• Кровь оставляют при комнатной температуре не менее 1 ч для образования сгустка.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Сыворотку крови следует перелить в стерильную пробирку или флакон и сразу отправить в лабораторию.

• Если отправка сыворотки по каким-либо причинам задерживается на 1-2 дня, ее надо поместить в холодильник при температуре 39,2 °F (4 °C), при задержке на более длительный срок сыворотку замораживают до -4 °F (-20 °C) во избежание контаминации.

• Поскольку у пациентов с герпетической инфекцией часто нарушен иммунитет, следует соблюдать чистоту и сухость кожи в месте венепункции.

Нормальная картина. У не инфицированных ЦМВ пациентов в сыворотке крови антитела к вирусу, в частности антитела класса IgG и IgM, обычно отсутствуют.

Отклонение от нормы. В сыворотке крови, взятой в начале острого периода ЦМВ-инфекции и к концу периода выздоровления, специфические антитела класса IgG и IgM могут отсутствовать. Поэтому отрицательный результат анализа не позволяет исключить инфекцию.

Для уточнения диагноза необходимо не менее двух исследований крови.

Выявление у пациента антител к ЦМВ при одном разведении сыворотки крови свидетельствует о том, что пациент инфицирован и что вирус находится в латентном состоянии и может реактивироваться в организме реципиента с ослабленным иммунитетом. Пациентам с иммунодефицитом, у которых отсутствуют антитела к ЦМВ, переливать кровь или трансплантировать органы можно также только от серонегативных доноров. Если же в крови реципиента имеются антитела к ЦМВ, то им не обязательно переливать препараты крови от серонегативных доноров.

Факторы, влияющие на результат анализа. Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

АНТИТЕЛА К ВИРУСУ

ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА

Заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) приводит к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита, или СПИДа. Заражение происходит при попадании вируса, присутствующего в биологических жидкостях больного СПИДом, в кровь здорового человека. Оно возможно при переливании инфицированной крови, половом контакте с ВИЧ-инфицированным, внутривенных инъекциях наркотиков инфицированной иглой, а также путем передачи вируса от матери во время беременности или кормления грудью. ВИЧ идентифицируют с помощью твердофазного иммунофер-

ментного анализа. Положительный результат анализа подтверждают методом вестерн-блоттинга и иммунофлюоресценции. Применяются также другие методы выявления антител к ВИЧ (см. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции).

Цель

• Выявление ВИЧ-инфицированных пациентов в группах повышенного риска.

• Исключение ВИЧ-инфекции у доноров крови.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет выявить ВИЧ-инфекцию.

• Следует объяснить причины выполнения этого анализа, особенно врачу, наблюдающему пациента.

• Если пациента интересуют вопросы, связанные с его состоянием, следует предоставить ему необходимую информацию.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 10-миллилитровую пробирку с крышкой. Такие пробирки позволяют предупредить контаминацию в случае, если сыворотку проливают в лаборатории.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Следует соблюдать конфиденциальность исследования.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции

Недавно были разработаны относительно быстрые и удобные тесты для выявления антител к ВИЧ, включая тест на идентификацию генетических изменений, которые могут повлиять на ход лечения.

Экспресс-тест Ораквик

Длительный период ожидания результата при обычном анализе на ВИЧ-инфекцию, из-за которого многие пациенты не приходят за результатом, побудил исследователей к разработке нового экспресс-теста. Экспресс-тест Ораквик (OraQuick Rapid HIV-1 Antibody Test) одобрен FDA для проведения массовых исследований в амбулаторных условиях. Он позволяет определить антитела к ВИЧ-1 в капле крови пациента менее чем за 20 мин и основан на изменении цвета индикатора наподобие теста на беременность. При положительном результате для подтверждения диагноза необходимо дополнительное исследование.

Тест на нуклеиновую кислоту

FDA одобрила также тест на нуклеиновую кислоту для выявления носительства ВИЧ и вируса гепатита C у доноров крови. Этот тест существенно сократил время ожидания результата исследования, выполняемого для исключения инфицированности донорской крови и ее компонентов перед предстоящей трансфузией.

Тест, основанный на генетическом исследовании вируса

Резкое увеличение концентрации ВИЧ в крови пациента на фоне терапии свидетельствует о появившейся резистентности вируса к принимаемым противовирусным препаратам. Министерством здравоохранения и социальных служб одобрен тест, основанный на генетическом исследовании вируса. Тест применяют для определения мутации в вирусном геноме больного СПИДом, которая обусловила неэффективность терапии. Этот тест также позволяет подобрать для лечения более эффективные препараты.

• После получения результата анализа следует дать возможность пациенту выяснить интересующие его вопросы.

• При положительном результате исследования следует объяснить пациенту необходимость длительного лечения и наблюдения, даже если симптомы заболевания отсутствуют.

• Следует объяснить пациенту необходимость своевременного сообщения врачу о появившихся симптомах заболевания (повышение тем-

пературы тела, похудание, подмышечная и паховая лимфаденопатия, сыпь, стойкий кашель и диарея, а у женщин также нарушение половой функции).

• Следует предупредить пациента о том, что он может заразить окружающих его людей ВИЧ, и убедить его в необходимости соблюдения правил безопасного секса.

• Следует объяснить пациенту недопустимость пользования общими бритвой, зубной щет-

кой, посудой и необходимость обрабатывать их 10% раствором хлорной извести.

• Пациентам с выявленной ВИЧинфекцией запрещается быть донорами крови, органов и тканей.

• Следует объяснить пациентам необходимость информирования своих врачей и стоматологов об инфицированности ВИЧ, с тем чтобы они могли предпринять необходимые защитные меры.

Меры предосторожности

• При взятии крови следует соблюдать все необходимые меры предосторожности.

• Кровь берут в перчатках, использованные иглы выбрасывают согласно инструкции, пробирки при необходимости маркируют.

• Поскольку у ВИЧ-инфицированных пациентов часто нарушен иммунитет, следует соблюдать чистоту и сухость кожи в месте венепункции.

Нормальная картина. В норме результаты серологических исследований на ВИЧ-инфекцию отрицательные.

Отклонение от нормы. Исследование выявляет ВИЧ-инфекцию, но оно не позволяет идентифицировать пациентов, которые заражены ВИЧ, но у которых еще не образовались антитела к вирусу. У большинства больных СПИДом в сыворотке крови обнаруживают антитела к ВИЧ. Однако положительный результат исследования не позволяет определить активность ВИЧ и время появления симптомов

СПИДа.

Многие клинически здоровые люди являются ВИЧ-инфицированными и имеют в крови специфические антитела. Результат исследования у таких пациентов

не следует считать ложноположительным. С другой стороны, в поздней стадии СПИДа у некоторых пациентов антитела к ВИЧ не обнаруживаются в связи с серьезным поражением иммунной системы.

Факторы, влияющие на результат анализа. Не выявлены.

АНТИТЕЛА К ПАРВОВИРУ-

СУ B-19

Парвовирус B-19 представляет собой мелкий вирус, состоящий из однонитчатой ДНК и относящийся с семейству парвовирусов. Он разрушает предшественники эритроцитов и нарушает процесс кроветворения. Парвовирус B-19 вызывает также инфекционную эритему, заболевание, сопровождающееся умеренным повышением температуры тела, сыпью, которое наблюдается у детей младшего возраста и обычно самостоятельно проходит, и апластические кризы у пациентов с хронической гемолитической анемией, поражением костного мозга и иммунодефицитом. В сыворотке крови пациентов, инфицированных парвовирусом B-19, с помощью твердофазного иммуноферментного анализа и метода иммунофлюоресценции удается выявить специфические антитела класса IgG и IgM.

Цель

• Выявление антител к парвовирусу B-19, особенно у доноров органов и тканей.

• Диагностика инфекционной эритемы и апластических кризов парвовирусной природы.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту цель и суть исследования. Донорам органов и тканей объяс-

няют, что исследование является частью комплексного обследования, предпринимаемого с целью предотвращения инфицирования реципиента.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 5-миллилитровую пробирку и кладут ее в контейнер со льдом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Нормальная картина. В норме в сыворотке крови отсутствуют антитела класса IgG и IgM к парвовирусу B-19. Отклонение от нормы. Примерно у 50% взрослых иммунитет к парвовирусу B-19 отсутствует, при этом у 20% лиц, лишенных иммунитета к этому вирусу, после заражения развиваются клинические симптомы инфекции. Для инфекции парвовирусом B-19 характерны артралгии, водянка плода, внутриутробная смерть плода, преходящая апластическая анемия, хроническая анемия на фоне иммунодефицита, нарушение функции костного мозга. Для подтверждения диагноза прибегают к исследованию сыворотки крови методом вестерн-блоттинга.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Недостаточное охлаждение пробы крови после ее взятия.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

АНТИТЕЛА К БАКТЕРИЯМ И ГРИБАМ

АНТИСТРЕПТОЛИЗИН-О

Антистрептолизин-О (АСО) представляет собой антитела к стрептококковому антигену стрептолизину-О. Для определения уровня антистрептолизина-О образец исследуемой сыворотки крови разбавляют и инкубируют с коммерческим препаратом стрептолизина-О. После добавления к смеси человеческих эритроцитов смесь реинкубируют и исследуют визуально. Отсутствие гемолиза указывает на недавно перенесенную стрептококковую инфекцию.

Цель

• Диагностика недавно перенесенной или текущей стрептококковой инфекции.

• Диагностика ревматической лихорадки или постстрептококкового нефрита у пациентов с клиническими проявлениями этих заболеваний.

• Дифференциальная диагностика ревматической лихорадки, сопровождающейся поражением суставов, и ревматоидного артрита.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет выявить иммунный ответ на некоторые

бактерии, в частности стрептококки.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Если предполагается определять уровень АСО через определенные промежутки времени для суждения об активности ревматического процесса или для подтверждения диагноза острого гломерулонефрита, пациенту следует объяснить, что многократное выполнение анализа позволяет оценить эффективность терапии.

• Следует выяснить, не принимает ли пациент препараты, которые угнетают процесс образования антистрептококковых антител. Если отмена этих препаратов невозможна, это отмечают в бланке направления в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Нормальная картина. В сыворотке крови в норме также обнаруживается АСО в низких

титрах, что обусловлено перенесенными незначительными эпизодами стрептококковой инфекции. Нормальный уровень АСО составляет у детей школьного возраста 170 ЕД Тодда/мл, у детей дошкольного возраста и у взрослых 85 ЕД Тодда/мл. Отклонение от нормы. Высокий уровень АСО наблюдается обычно после длительной или рецидивирующей стрептококковой инфекции. Обычно уровень более 166 ЕД Тодда/мл считается повышенным. Низкий уровень АСО является достоверным признаком отсутствия активного ревматизма. Но высокий уровень АСО еще не означает, что у пациента ревматическая лихорадка или острый гломерулонефрит, тем не менее он свидетельствует о стрептококковой инфекции. Многократное определение уровня АСО с 10-14-дневными промежутками более информативно, чем однократное. Повышение уровня АСО через 2-5 нед после острой инфекции и достижение им пикового значения в сроки 4-6 нед после первоначального повышения подтверждают диагноз постстрептококковой патологии.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Кожные инфекционные заболевания редко вызывают повышенный уровень АСО, даже при постстрептококковых заболеваниях (ложноотрицательный результат).

• Лечение антибиотиками и кортикостероидами (возможно подавление процесса образования антистрептококковых антител).

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

ФЕБРИЛЬНАЯ АГГЛЮТИНАЦИЯ

Иногда бактериальные инфекции (например, туляремия, бруцеллез, сальмонеллез) и риккетсиозы (пятнистая лихорадка Скалистых гор, сыпной тиф) становятся причиной необъяснимого повышения температуры тела, которое известно как лихорадка неясного генеза (ЛНГ). При этих и других инфекциях, при которых возбудителя трудно выделить из крови и других биологических жидкостей пациента, тест на фебрильную агглютинацию позволяет получить важную диагностическую информацию.

Реакция Вейля-Феликса для диагностики риккетсиозов, реакция Видаля для диагностики сальмонеллезов и серологические реакции для диагностики бруцеллеза и туляремии представляют собой по существу аналогичные исследования. При постановке этих реакций образец сыворотки крови пациента смешивают с несколькими каплями антигена, разбавленного физиологическим раствором, на предметном стекле и оценивают результат реакции. Реакция Вейля-Феликса позволяет определить титр антител к риккетсиозным антигенам. Для постановки реакции Вейля-Феликса используют 3 антигена Proteus spp.: OX-19, OX-2 и OX-K, которые перекрестно реагируют с различными штаммами риккетсий. Антитела к некоторым штаммам риккетсий связываются более чем с одним антигеном протея, в то время как антитела к другим штаммам не связываются ни с одним из антигенов протея.

С помощью реакции Видаля определяют титр к жгутиковому (H) и соматическому антигену (O), что позволяет диагностировать сальмонеллезный гастроэнтерит и очаговую внекишечную инфекцию, вызванную S. enteritidis, или кишечную инфекцию, вызванную S. typhosa. Выявление третьего, Vi, антигена может указывать на носительство тифо-паратифозных бактерий, при котором реакция на H- и O-антигены бывает отрицательной. Реакцию Видаля не рекомендуют для диагностики сальмонеллезного гастроэнтерита.

С помощью реакции агглютинации на предметном стекле и в пробирке с использованием в качестве антигена суспензии убитых возбудителей определяют титры грамотрицательных коккобацилл Brucella spp. (возбудители туберкулеза) и Francisella tularensis (возбудитель туляремии).

Цель

• Подтвердить диагноз при заболеваниях тифо-паратифозной группы, сыпном тифе, туляремии и бруцеллезе путем выявления в сыворотке крови пациентов антигенов Salmonella spp., Rickettsia spp., F. tularensis и Brucella spp.

• Установить причину ЛНГ. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет выявить некоторые микроорганизмы, которые могут быть причиной непонятного повышения температуры тела и других симптомов, а также определить их число.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потре-

буется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

• Следует предупредить пациента, что анализ придется повторить для определения титра антител в динамике и что положительный результат позволяет лишь предположить заболевание.

• Если пациент получает антибактериальные препараты, в бланке направления в лабораторию указывают время начала лечения.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Если врач у пациента с ЛНГ подозревает заразную инфекционную болезнь, он должен сообщить об этом в инфекционное отделение или клинику, так как может потребоваться изоляция пациента.

Меры предосторожности

• При взятии пробы крови и обращении с ней следует соблюдать особые меры предосторожности.

• Пробу крови следует сразу отправить в лабораторию.

Референтные значения. Результаты исследования могут быть как положительными, так и отрицательными. При положительном результате указывают титр антител.

В норме отмечаются следующие титры антител:

• к Salmonella spp. менее 1:80;

• к Brucella spp. менее 1:80;

• к F. tularensis менее 1:40;

• к Rickettsia spp. менее 1:40. Отклонение от нормы. Важное диагностическое значение имеет повышение титра антител и последующее его снижение. Если такой перепад не зафиксирован, то в диагностике инфекции исходят из титра антител. Для всех «фебрильных» агглютининов 4-кратное повышение титра является достоверным признаком инфекции.

При риккетсиозах характерна положительная реакция Вейля- Феликса с антигеном протея в период от 6 до 12 дней после начала заболевания. Титр антител достигает максимума через 1 мес, после чего он начинает снижаться, и через 5-6 мес антитела не обнаруживаются. Реакция Вейля-Феликса непригодна для диагностики везикулезного риккетсиоза и лихорадки Ку, так как антитела, образующиеся при этих заболеваниях, не реагируют с антигенами протея. Реакция Вейля-Феликса неспецифична для риккетсиозов, так как при инфекции, вызванной протеем, она также положительная.

При сальмонеллезной инфекции анти-H- и анти-О-агглютинины обычно появляются в сыворотке крови спутя 1 нед после начала заболевания и титр их растет до 3-6-й недели заболевания. Титр анти-О-агглютининов становится незначительным через 6 - 12 мес, но может оставаться повышенным в течение нескольких лет.

При бруцеллезе титр антител обычно повышается спустя 2- 3 нед после начала заболевания и достигает максимума через 4- 8 нед. Отсутствие агглютини-

нов к бруцеллам не исключает бруцеллеза. При туляремии титр специфических антител обычно повышается на 2-й неделе после начала заболевания, к 3- й неделе превышает 1:320 и достигает максимума в период с 4-й по 7-ю неделю и обычно постепенно снижается через 1 год после выздоровления.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несвоевременная отправка пробы крови в лабораторию.

• Вакцинация или длительный контакт с больными бактериальной или риккетсиозной инфекцией приводит к развитию иммунитета (высокие титры антител).

• Перекрестная реакция с антигенами возбудителей других бактериальных инфекций (например, антитела у больных туляремией могут перекрестно реагировать с антигенами возбудителей бруцеллеза).

• Иммунодефицит (отрицательный результат реакции даже при клинических проявлениях инфекции, обусловленный неспособностью вырабатывать антитела).

• Лечение антибиотиками (низкие титры антител на ранней стадии инфекции).

• Повышенный уровень иммуноглобулинов, обусловленный заболеванием печени или чрезмерным приемом препаратов (высокие титры антител к антигенам сальмонелл).

• Кожная проба на бруцеллезный аллерген (возможно повышение титра антител к бруцеллезным антигенам).

• Инфекция, вызванная протеем (возможна положительная реакция Вейля-Феликса, характерная для риккетсиозов).

СЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ МИКОЗАХ

Большинство грибов проникают в организм в виде спор через легкие при дыхании или через кожу и слизистые оболочки при непосредственном контакте с источником инфекции. При сниженном иммунитете они не могут быть разрушены и, размножаясь, вызывают заболевание. Грибковая инфекция из первичного очага по кровеносным и лимфатическим сосудам может распространиться по всему организму. У большинства здоровых людей внедрившиеся грибы уничтожаются, но у пожилых людей и лиц со сниженным иммунитетом они нередко вызывают острые и хронические микозы и вторичную инфекцию. Микозы бывают поверхностными и глубокими. Глубокие микозы характерны в основном для легких, поверхностные - для кожи и слизистых оболочек.

Хотя для диагностики микозов и идентификации возбудителя обычно берут на посев материал из очага поражения, серологическое исследование иногда оказывается единственно возможным способом диагностировать грибковое заболевание. Серологическое исследование включает в себя метод иммунодиффузии, реакцию связывания комплемента, преципитации, латексагглютинации или агглютинации (см. Серологическое исследование в диагностике микозов).

Цель

• Быстрое выявление противогрибковых антител и диагностика микоза.

• Контроль эффективности противогрибковой терапии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет диагностировать некоторые виды грибковой инфекции и что для оценки эффективности противогрибковой терапии его придется повторить.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 10-миллилитровую стерильную пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Пробу крови следует сразу отправить в лабораторию.

• Если отправка в лабораторию по каким-либо причинам задерживается, пробу крови сле-

дует хранить при температуре 39,2 °F (4 °C).

Нормальная картина. Отрицательный результат или нормальный титр антител (в зависимости от метода исследования) свидетельствует об отсутствии микоза. Отклонение от нормы. Отклонения, характерные для различных микозов, представлены на

с. 397, 398

Факторы, влияющие на результат анализа

• Несвоевременная отправка пробы крови в лабораторию или неправильное ее хранение при задержке отправки.

• Связывание антител с перекрестно реагирующими антигенами, например, антител при бластомикозе с гистоплазменным антигеном (возможен ложноположительный результат или повышенный титр).

• Проведение незадолго до анализа кожной пробы с грибковым аллергеном (возможен повышенный титр антител).

• Иммуносупрессия, обусловленная микозом (низкий титр антител или ложноотрицательный результат).

СЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ МИКОЗОВ

Продолжение таблицы

Окончание таблицы

АНТИТЕЛА К ГРИБАМ CANDIDA SPP.

Грибы Candida albicans относятся к дрожжевым грибамсапрофитам, которые проявляют патогенные свойства при определенных условиях окружающей среды, способствующих размножению гриба, или при значительном снижении иммунитета хозяина.

Кандидоз обычно поражает кожу и слизистые оболочки, но может проявляться и опасной для жизни системной инфекцией. Развитию кандидоза способствуют лечение антибиотиками, антиметаболитами и стероидами, а также нарушение иммунитета, беременность, ожирение, сахарный диабет и другие тяжелые заболевания. Кандидоз полости рта часто наблюдается у детей,

у которых он имеет доброкачественное течение. У взрослых он нередко бывает ранним признаком СПИДа.

Диагноз кандидоза обычно ставят на основании посева и последующей морфологической идентификации возбудителя или с помощью гистологического исследования. Если эти методы не позволяют подтвердить диагноз системного кандидоза, прибегают к серологическому исследованию. Однако следует помнить, что оно не является надежным методом диагностики и единого мнения о его эффективности среди исследователей не существует.

Цель - подтвердить диагноз кандидоза, если сделать это с помощью гистологического исследования или выделением культуры не удается.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту цель исследования.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 5-миллилитровую стерильную пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови следует сразу отправить в лабораторию.

• Если пациент принимал незадолго до анализа или принимает противомикробные препараты, это указывают в бланке направления в лабораторию.

• В связи с тем что у пациентов нередко имеются нарушения иммунитета, следует соблюдать чистоту и сухость кожи в месте венепункции.

Нормальная картина. В норме в сыворотке крови антитела к грибам Candida albicans отсутствуют.

Отклонение от нормы. У пациентов с диссеминированной формой кандидоза часто выявляют антитела к Candida albicans в сыворотке крови. Однако при серологическом исследовании

нередко отмечается ложноположительный результат.

Факторы, влияющие на результат анализа. Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

АНТИГЕНЫ К ВОЗБУДИТЕЛЯМ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА

Анализ позволяет выявить антигены основных возбудителей бактериального менингита - Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae группы B. Для исследования берут сыворотку крови, спинномозговую жидкость (СМЖ), мочу, плевральную и синовиальную жидкость, однако наиболее предпочтительны СМЖ и моча. Цель

• Подтвердить диагноз менингита.

• Идентифицировать возбудитель менингита.

• Диагностировать менингит у пациентов, у которых исследование мазков, окрашенных по Граму, и результаты посева оказались отрицательными.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту цель анализа.

• Следует предупрредить, что для исследования потребуется проба мочи или СМЖ.

• Если предполагается исследование СМЖ, следует объяснить пациенту, как ее берут.

• Следует сообщить пациенту, кто и когда будет выполнять спинномозговую пункцию.

• Следует предупредить его о возможных неприятных ощущениях во время пункции.

• Следует объяснить пациенту, что наиболее неприятным по-

следствием спинномозговой пункции является головная боль, однако ее интенсивность можно уменьшить, если следовать всем предписаниям врача.

• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

Процедура и последующий уход.

Для исследования берут 10 мл мочи или 1 мл СМЖ в стерильную пробирку (подробнее о методике взятия СМЖ см. главу 7. «Исследование спинномозговой жидкости»).

Меры предосторожности

• Следует соблюдать стерильность при взятии СМЖ.

• Пробы для исследования берут в перчатках.

• Пробирки следует плотно закрыть крышкой.

• Пробы для исследования помещают в контейнер со льдом и сразу отправляют в лабораторию.

Нормальная картина. В норме антигены возбудителей менингита обнаружить не удается. Отклонение от нормы. При бактериальном менингите удается выявить специфические антигены: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae группы B, или стрептококки группы B.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Проведенная до анализа противомикробная терапия.

• Взятие материала для исследования в нестерильных условиях.

СЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ БОЛЕЗНИ ЛАЙМА

Болезнь Лайма - системное инфекционное заболевание, проте-

кающее с поражением многих органов, в частности кожи, нервной системы, сердца, и с ревматическими симптомами. Возбудителем является спирохета Borrelia burgdorferi, которая передается через укусы клещей. Серологическое исследование проводят методом непрямой иммунофлюоресценции и твердофазного иммуносорбентного анализа. Положительный результат серологического исследования указывает на текущую или уже перенесенную инфекцию. Серологическое исследование позволяет выявить раннюю стадию заболевания у 50% инфицированных; в поздней стадии заболевания, когда у пациентов развиваются кардит, невриты, артриты, а также в стадии ремиссии результаты серологического исследования оказываются положительными во всех случаях.

Цель - подтвердить диагноз болезни Лайма.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволит выяснить, являются ли имеющиеся у него симптомы проявлением болезни Лайма.

• Пациенту следует воздержаться от приема пищи в течение 12 ч до анализа, пить жидкости разрешается.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови следует сразу отправить в лабораторию.

Нормальная картина. В норме результат серологического исследования отрицательный. Отклонение от нормы. Положительный результат серологического исследования позволяет подтвердить диагноз. Однако оно не является специфическим, так как положительный результат может наблюдаться и при других спирохетозах, а также при наличии в крови пациента ревматоидного фактора. Более чем у 15% пациентов с болезнью Лайма специфические антитела в сыворотке крови не выявляются.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Высокий уровень липидов в сыворотке крови может обусловить неверный результат и потребовать повторного исследования после соблюдения диеты с низким содержанием жиров.

• Инфицирование пробы крови другими бактериями (ложноположительный результат).

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

АНТИТЕЛА К

HELICOBACTER PYLORI

Helicobacter pylori - спиралевидная грамотрицательная бак-

терия, вызывающая хронический гастрит и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Несмотря на то что выявить Helicobacter pylori можно путем посева биопсийного материала, взятого при эндоскопии, скрининг-тест на основе твердофазного иммуносорбентного анализа является более предпочтительным неинвазивным исследованием.

Цель - выявить Helicobacter pylori у пациентов с симптомами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ может выявить у него микроорганизмы, вызывающие язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Пробу крови следует сразу отправить в лабораторию.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Анализ показан лишь пациентам с симптомами поражения желудка и двенадцатиперстной

кишки, так как антитела к Helicobacter pylori обнаруживают у многих клинически здоровых людей.

Нормальная картина. В норме антитела к Helicobacter pylori часто отсутствуют (отрицательный результат). Однако результат исследования может быть и положительным. Отклонение от нормы. Положительный результат означает наличие в сыворотке крови пациента антител к Helicobacter pylori. Результат серологического исследования следует интерпретировать лишь с учетом клинических данных.

Факторы, влияющие на результат анализа. Не выявлены.

ПРОЧИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Микрореакция преципитации с инактивированной сывороткой крови (VDRL test). Микрореакция преципитации с инактивированной сывороткой крови (Venereal Disease Research Laboratory test) широко применяется в диагностике первичного и вторичного сифилиса. Обычно исследуют сыворотку пациента, но в качестве материала для исследования для диагностики третичного сифилиса можно взять и СМЖ. Микрореакция преципитации со СМЖ по чувствительности уступает адсорбционному тесту с антитрепонемальными флюоресцирующими антителами. Цель

• Выявить пациентов с первичным и вторичным сифилисом.

• Подтвердить диагноз первичного или вторичного сифилиса, когда имеются клинические проявления этого заболевания.

• Оценить эффективность лечения сифилиса.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет выявить сифилис.

• Следует объяснить также, что заболевание часто распространяется из-за того, что больные не получают своевременное лечение.

• Ограничений в диете и режиме питания, а также отмены принимаемых препаратов не требуется, но пациент должен воздержаться от приема алкоголя в течение 24 ч до анализа.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции. Взятие крови длится не более 3 мин.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Если результат исследования сомнительный, но исключить сифилис нельзя, анализ выполняют повторно спустя некоторое время, объяснив пациенту, что граничные значения реакции еще не означают отсутствие у него сифилиса.

• Если же результат исследования положительный, следует объяснить пациенту обязательность лечения и проинформировать его о заболеваниях, передающихся половым путем, о том, как они распро-

страняются, подчеркнуть важную роль антибиотикотерапии и объяснить важность содействия в выявлении контактных лиц.

• Если результат исследования положительный, но клинические проявления сифилиса отсутствуют, следует объяснить пациенту, что у многих неинфицированных лиц наблюдается ложноположительная реакция микропреципитации и что для исключения сифилиса необходимы более специфичные исследования. Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Нормальная картина. В норме микрореакция преципитации отрицательная.

Отклонение от нормы. При образовании крупных хлопьев реакция считается положительной, мелких - слабоположительной. Положительная микрореакция преципитации наблюдается у 50% пациентов с первичным сифилисом и почти у всех пациентов со вторичным сифилисом. Если у исследуемого имеются клинические проявления сифилиса и микрореакция преципитации положительная, то диагноз сифилиса не вызывает сомнений. Если же при положительной микрореакции преципитации клинические симптомы заболевания отсутствуют, то исследование следует повторить. Ложноположительный результат исследования может наблюдаться при таких заболеваниях, как инфекционный мононуклеоз, малярия, лепра, гепатит, СКВ, ревматоидный артрит, несифилитические спирохетозы пинта (карате) и фрамбезия.

Отрицательная микрореакция преципитации не исключает сифилиса, так как при попадании в организм бледной трепонемы иммунологические изменения в сыворотке крови выявляются лишь спустя 14-21 день. Более ранняя диагностика возможна путем выявления бледной трепонемы при темнопольной микроскопии экссудата из подозрительных очагов поражения. Положительная микрореакция преципитации при исследовании СМЖ указывает на нейросифилис, который развивается после первичного и вторичного сифилиса у нелеченых пациентов.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Употребление алкоголя в течение суток, предшествующих анализу (возможен отрицательный результат исследования).

• Иммуносупрессия (возможен отрицательный результат исследования).

• Гемолиз, обусловленный несторожным обращением с пробой крови.

Реакция иммунофлюоресценции. Реакция иммунофлюоресценции, или РИФ (FTA-ABS test, или просто FTA test) основана на выявлении антител к бледной трепонеме в сыворотке крови методом непрямой иммунофлюоресценции. Для диагностики первичного и вторичного сифилиса РИФ ставят с сывороткой крови пациента, при подозрении на нейросифилис в качестве исследуемого материала берут СМЖ. В связи с тем что титр антител в сыворотке крови длительное время остается неизменным, РИФ не рекомендуется применять для контроля за эффективностью терапии (см. Два исследования на Treponema pallidum).

Цель

• Подтвердить диагноз первичного или вторичного сифилиса.

• Уточнить диагноз при подозрении на ложноположительный результат микрореакции преципитации.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет исключить или подтвердить диагноз сифилиса.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Если реакция положительная, пациенту объясняют суть заболевания, подчеркивают важность лечения и содействия в активном выявлении контактных лиц.

• Следует предоставить пациенту дополнительную информацию о сифилисе и о том, как он распространяется, объяснить важную роль антибиотикотерапии.

• Если результаты исследования отрицательные или сомнительные, но исключить сифилис нельзя, исследование следует

повторить спустя некоторое время. Следует объяснить пациенту, что сомнительный результат исследования еще не означает отсутствие у него сифилиса.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Нормальная картина. В норме РИФ отрицательная. Отклонение от нормы. Выявление антитрепонемальных антител в сыворотке крови не позволяет судить о стадии и тяжести сифилиса (присутствие таких антител в СМЖ - достоверный признак третичного сифилиса). Высокий титр антител отмечается у большинства пациентов с первичным сифилисом и почти у всех пациентов с вторичным. Высокий титр антител сохраняется в сыворотке крови в течение нескольких лет независимо от того, лечился пациент или нет. Отсутствие антитрепонемальных антител, т.е. отрицательная РИФ, не позволяет исключить сифилис. Попадание бледной трепонемы в организм в течение 14-21 дня не вызывает иммунологических изменений в сыворотке крови. Более ранний диагноз можно поставить, исследуя материал из подозрительных очагов с помощью темнопольной микроскопии. Низкий титр антител и некоторые другие факторы могут обусловить сомнительный результат исследования. В этих случаях необходимы повторный анализ и тщательное выяснение анамнеза пациента.

Несмотря на специфичность РИФ, у пациентов с некоторыми заболеваниями или состояниями (СКВ, генитальный герпес, гиперглобулинемия, наличие в крови патологических глобу-

линов), а также у беременных женщин она может оказаться слабоположительной. Кроме того, РИФ не всегда позволяет отдифференцировать сифилис от других спирохетозов, в част-

ности пинты, фрамбезии и бед-

желя.

Факторы, влияющие на результат анализа. Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

Два исследования на Treponema pallidum

Реакция микроагглютинации с антитрепонемальными антителами повышает специфичность исследования на сифилис, устраняя методологические погрешности. Ее проводят путем смешивания бараньих эритроцитов, обработанных таниновой кислотой и покрытых трепонемальным антигеном, с адсорбированной тест-сывороткой. Если в сыворотке имеются антитрепонемальные антитела, то происходит агглютинация. При твердофазном иммуноферментном анализе пробирки, покрытые трепонемальным антигеном, промывают и обрабатывают античеловеческим глобулином, меченным ферментом. После добавления в пробирки субстрата определяют активность фермента по количеству образовавшегося продукта реакции.

Карциноэмбриональный антиген. Карциноэмбриональный антиген (КЭА) - белок, в норме присутствующий в энтодермальном эпителии эмбриона и ткани ЖКТ плода. Синтез КЭА прекращается перед рождением, но в дальнейшем, при развитии злокачественной опухоли, может возобновиться. В связи с тем что уровень КЭА бывает повышен и при механической желтухе, алкогольном гепатите, чрезмерном курении и в некоторых других случаях, он не может служить достоверным признаком злокачественной опухоли. Тем не менее уровень КЭА, определенный с помощью иммунологического анализа, используется при некоторых формах рака для определения стадии заболевания и оценки эффективности лечения.

Цель

• Контроль эффективности лечения рака.

• Уточнение стадии рака толстой кишки, оценка адекватности

хирургического лечения, выявление рецидивов опухоли.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет выявить белок, который в норме отсутствует в крови, и определить его уровень.

• Следует предупредить, что для контроля эффективности лечения анализ, возможно, придется повторить.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания, а также отмены принимаемых препаратов не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови следует сразу отправить в лабораторию.

Референтные значения. В норме уровень КЭА в сыворотке крови не превышает 5 нг/мл (СИ: менее 5 мг/л). Отклонение от нормы. Стойкое повышение уровня КЭА свидетельствует о резидуальной или рецидивной опухоли. Если исходно повышенный уровень КЭА снизился до нормального в течение 6 нед после хирургического удаления опухоли, химиоили лучевой терапии, это указывает на успешность лечения. Высокий уровень КЭА характерен для многих злокачественных опухолей, в частности для опухолей органов ЖКТ энтодермального происхождения и легких, а также некоторых неопухолевых заболеваний, таких как гепатит, цирроз печени, алкогольный панкреатит, и воспалительных заболеваний кишечника. Повышенный уровень КЭА может наблюдаться при некоторых опухолях неэнтодермального происхождения, в частности, при раке молочной железы и яичника. Факторы, влияющие на результат анализа

• Курение может вызвать повышение уровня КЭА.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

α-Фетопротеин. α-Фетопротеин (α-ФП) - гликопротеид, образуемый эмбриональной тканью и

опухолями тканей, происходящих из срединных эмбриональных структур. В процессе эмбрионального развития уровень α-ФП в сыворотке крови и в амниотической жидкости нарастает. α- ФП проникает через плаценту и попадает в кровь матери. Высокий уровень α-ФП в сыворотке крови матери указывает на дефекты развития нервной трубки, такие, как spina bifida и анэнцефалия, но для подтверждения диагноза необходимы амниоцентез и УЗИ. При некоторых врожденных аномалиях, например синдроме Дауна, других хромосомных заболеваниях, уровень α-ФП может быть низким. Повышенный уровень α-ФП у мужчин и небеременных женщин требует исключить рак печени и некоторые неопухолевые заболевания, такие как атаксиятелеангиэктазия, при которых определение уровня α-ФП имеет большее значение для оценки эффективности лечения, чем для установления диагноза. Оптимальным является определение уровня α-ФП в амниотической жидкости и в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа.

Цель

• Оценка эффективности лечения опухолей (рак печени, герминома) и некоторых неопухолевых заболеваний, в частности атаксии-телеангиэктазии.

• Отбор беременных пациенток для амниоцентеза и УЗИ с высокой разрешающей способностью.

Подготовка

• Следует объяснить пациентке, что анализ позволяет путем определения уровня специфического белка крови наблюдать за развитием плода, выявить врожденные аномалии разви-

тия и оценить эффективность лечения.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациентку, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку.

• В бланке направления в лабораторию указывают возраст пациентки, массу тела, расовую принадлежность и срок беременности.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. Уровень α-ФП, определенный методом иммуноанализа, у мужчин и небеременных женщин не превышает 15 нг/мл (СИ: менее 15 мг/л). Уровень α-ФП в сыворотке крови матери не превышает значения медианы для плода данного срока беременности, помноженной на 2,5. Отклонение от нормы. Повышенный уровень α-ФП в сыворотке матери свидетельствует о врожденных аномалиях развития нервной трубки. Более чем у 90% беременных женщин с анэнцефальным плодом и у 50% беременных, вынашиваю-

щих плод со spina bifida, уровень α-ФП в сыворотке крови значительно повышен. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить УЗИ и амниоцентез. Высокий уровень α-ФП может быть также признаком внутриутробной смерти плода. Иногда высокий уровень α-ФП наблюдается также при других аномалиях развития, например атрезии двенадцатиперстной кишки, омфалоцеле, тетраде Фалло и синдроме Тернера. Повышенный уровень α-ФП наблюдается у 70% больных раком печени, а также при герминомах половых желез ретроперитонеальной и медиастинальной локализации. Уровень α-ФП повышается при атаксии-телеангиэктазии, раке поджелудочной железы, желчных путей и негерминативных опухолях яичка. Преходящее умеренное повышение уровня α-ФП возможно при неопухолевых заболеваниях печени, например, алкогольном циррозе и остром или хроническом гепатите. Повышение уровня α-ФП после периода ремисии свидетельствует о рецидиве опухоли. При раке печени постепенное снижение уровня α-ФП указывает на положительный эффект лечения. При герминогенных опухолях следует одновременно определять уровень α-ФП и уровень хорионического гонадотропина в сыворотке крови.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Многоплодная беременность (возможен ложноположительный результат).

Серологическое исследование на синдром TORCH. Анализ на син-

дром TORCH позволяет выявить антитела к возбудителям ряда врожденных инфекций или инфекций неонатального периода. Название TORCH (Toxoplasmosis, Other infections, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes symplex) происходит от первых букв инфекционных заболеваний, входящих в этот синдром. Возбудители этих инфекций, обычно не проявляющихся клинически, вызывают тяжелые нарушения развития нервной системы. Анализ позволяет выявить специфические антитела класса IgM в крови новорожденного.

Цель - диагностика острой, врожденной и интранатальной инфекции.

Подготовка

• Следует объяснить родителям новорожденного цель анализа и предупредить, что для его выполнения необходимо взять пробу крови.

• Следует сообщить родителям, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить родителей, что наложение жгута на конечность и взятие крови могут вызвать у ребенка негативную реакцию.

Процедура и последующий уход

• Для анализа берут 3 мл крови из вены или пуповины.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови следует сразу отправить в лабораторию.

• После взятия пробу крови не охлаждают.

Нормальная картина. В норме антитела к возбудителям инфекций, входящих в синдром TORCH, не обнаруживаются. Отклонение от нормы. Токсоплазмоз диагностируют на основании многократного исследования сыворотки крови в динамике. Повышение титра специфических антител, а также сероконверсия из серонегативного состояния позволяют поставить диазгноз. Титр антител 1:256 свидетельствует о недавно перенесенном токсоплазмозе.

У детей в возрасте до 6 мес краснуха характеризуется выраженным устойчивым повышением комплементфиксирующих антител в динамике. Выявление специфических антител у ребенка старше 6 мес достоверно свидетельствует о врожденной краснухе. При врожденной краснухе часто отмечаются пороки сердца, нейросенсорная глухота, отставание развития, симптомы поражения головного мозга.

Присутствие в спинномозговой жидкости ребенка с картиной герпетического энцефалита антител к ВПГ типа 2 подтверждает диагноз простого герпеса при отсутствии явных признаков герпетической инфекции.

Факторы, влияющие на результат анализа. Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови. Кожные туберкулиновые пробы. Кожные туберкулиновые пробы позволяют выявить пациентов, перенесших туберкулез. Эти пробы ставят обычно у детей, молодых людей и пациентов, у которых на рентгенограммах грудной клетки имеются признаки туберкулезной инфекции. У пациентов с актив-

ной или латентной формой туберкулеза внутрикожное введение старого туберкулина Коха (OT - old tuberculin) или очищенного белкового деривата (PPD - purified protein derivative) вызывает аллергическую реакцию замедленного типа. При пробе Манту с помощью тонкой иглы внутрикожно вводят определенную дозу PPD. Многоточечные туберкулиновые пробы, такие как MonoVacc, Aplitest, представляют собой скарификационные пробы, при которых с помощью специального копья внутрикожно вводят OP или PPD. В связи с тем что они технически более легко и быстро выполнимы, их обычно применяют при массовых исследованиях. Если скарификационная проба оказывается положительной, то для подтверждения результата исследования выполняют внутрикожную пробу Манту.

Цель

• Отдифференцировать туберкулез от бластомикоза, кокцидиоидомикоза и гистоплазмоза.

• Отобрать пациентов, которых необходимо обследовать на туберкулез в связи с повышенной вероятностью заражения.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что проба позволит выявить туберкулез.

• Следует объяснить, как ставят кожную пробу, и предупредить о возможных неприятных ощущениях.

• Следует выяснить, не болел ли пациент активной формой туберкулеза, каковы были результаты кожных проб в прошлом и нет ли у него аллергии.

• Если пациент болел туберкулезом, кожную пробу не ставят.

• Если предыдущие кожные пробы были положительными, следует проконсультироваться со специалистом или поступить согласно инструкциям, установленным в учреждении.

• Если у пациента аллергия к гуммиарабику, ему не следует ставить кожную пробу со старым туберкулином, так как в нем содержится гуммиарабик.

• Если пробу ставят в амбулаторных условиях, следует предупредить пациента о необходимости явиться в назначенное время для оценки результата пробы.

• Следует предупредить пациента, что при положительной реакции на туберкулин в месте его введения появляются краснота, уплотнение кожи и отечность. При зуде в месте введения туберкулина нельзя расчесывать кожу.

• Необходимо подчеркнуть, что положительная реакция на туберкулин еще не означает, что у пациента туберкулез.

Процедура и последующий уход

• Пациента просят сесть и положить предплечье на столик.

• Место предполагаемого введения туберкулина на передней поверхности предплечья обрабатывают спиртом и дают ему подсохнуть.

Проба Манту. Внутрикожно вводят туберкулин.

Многоточечная скарификационная проба

• Со специального скарификационного копья снимают защитный колпачок.

• Одной рукой фиксируют предплечье пациента, натягивая кожу на передней его поверхности, другой рукой надавливают копьем на кожу, не вращая его.

• Удержав копье после надавливания примерно в течение 1 с, его удаляют.

• Если сила, приложенная к копью, была достаточной, на коже остаются 4 отверстия от наконечников копья и вдавление от круглого основания копья.

Независимо от вида пробы

• Следует отметить в медицинском документе, в каком месте был введен туберкулин, и указать число и время его введения. Результат пробы Манту обычно оценивают через 48 - 72 ч, скарификационной пробы - через 48 - 96 ч.

• Если в месте введения туберкулина появляется изъязвление или некроз, прикладывают холод или препараты стероидов для местного применения.

Меры предосторожности

• Кожная туберкулиновая проба противопоказана при наличии кожной сыпи, а также пациентам, недавно вакцинированным против натуральной оспы, страдающим кожными болезнями и активным туберкулезом.

• Не следует вводить туберкулин в местах избыточного оволосения, слабо развитой подкожной жировой клетчатки (над сухожилиями и костными образованиями) и вблизи от угрей.

• Если известно, что у пациента кожные пробы вызывают аллергическую реакцию, то во избежание некроза при пробе Манту вводят низкие концентрации туберкулина.

• На случай аллергической реакции или анафилактического шока следует иметь наготове раствор адреналина.

Нормальная картина. В норме реакция при кожной туберкулиновой пробе отсутствует или

слабо выражена. При пробе Манту папула отсутствует или не превышает 5 мм в диаметре. При скарификационной пробе Aplitest в норме образования папулы или везикулы не происходит либо папула не превышает в диаметре 2 мм. При пробе MonoVacc папула не образуется. Отклонения от нормы. Положительная туберкулиновая проба свидетельствует о ранее перенесенной туберкулезной инфекции. Однако она не позволяет отдифференцировать активную форму туберкулеза от латентной, а также поставить окончательный диагноз. Если туберкулиновая проба оказывается положительной, выполняют рентгенологическое исследование грудной клетки и исследуют мокроту (мазки, посев). При пробе Манту результат считают сомнительным при диаметре папулы от 5 до 9 мм, при диаметре папулы более 9 мм проба считается положительной. В связи с тем что сомнительный результат пробы может наблюдаться и при инфекции, вызванной атипичными микобактериями, пробу при необходимости повторяют. Если при скарификационной пробе Aplitest образуется везикула, пробу считают положительной. При образовании папулы диаметром 2 мм без везикулы необходимо дополнительное проведение пробы Манту. Проба MonoVacc считается положительной при образовании папулы, но при этом для подтверждения результата необходимо дополнительное проведение пробы Манту.

Факторы, влияющие на результат пробы

• Подкожное введение туберкулина, для которого характерно

появление эритемы диаметром более 10 мм без образования папулы.

• Лечение кортикостероидами и иммунодепрессантами, а также иммунизация живыми вирусными вакцинами (против кори, эпидемического паротита, краснухи и полиомиелита) в течение 4-6 нед до проведения пробы могут привести к ложноотрицательным результатам.

• У пожилых пациентов, а также при вирусной инфекции, истощении, заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, иммунодефиците и милиарном туберкулезе возможно угнетение кожной реакции.

• Недостаточное время (менее 10 нед), прошедшее после начала заболевания (возможно угнетение кожной реакции).

• Неправильное хранение, разведение или дозирование туберкулина.

Опухолевые антигены CA-125, CA 19-9, CA-50 и CA 15-3. Опухолевые антигены - вещества, продуцируемые опухолевыми клетками и позволяющие судить об активности опухолевого процесса. Для определения их содержания в сыворотке крови предложены специфические исследования. Определение уровня антигена CA 15-3, или BCFP (breast-cystic fluid protein), вместе с КЭА имеет диагностическое значение у больных раком молочной железы (при метастатическом раке молочной железы определяют уровень другого антигена - CA 27 и BCFP 29). При подозрении на рак поджелудочной железы, желчных путей и легкого определяют уровень углеводного антигена CA 19-9. При раке яичника в сыворотке крови обнаруживают гли-

копротеидный антиген CA-125 и углеводный антиген. Исследование сыворотки крови на антиген CA-50 показано при подозрении на рак органов ЖКТ и поджелудочной железы. Из-за низкой чувствительности и специфичности опухолевых антигенов можно определять содержание в сыворотке крови сразу нескольких антигенов. Определение лишь некоторых из опухолевых антигенов одобрено FDA в качестве метода диагностики злокачественных опухолей.

Цель

• Определение стадии опухолевого процесса и диагностика метастазов.

• Диагностика рецидива опухоли.

• Оценка эффективности противоопухолевой терапии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту цель определения того или иного антигена и значение анализа для проведения лечения.

• Следует выполнить требования к определению уровня различных опухолевых антигенов в данном онкологическом учреждении (например, ограничения в диете и режиме питания, отмена некоторых препаратов).

• Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.

• Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.

Процедура и последующий уход

• После венепункции набирают 10 мл крови в специальную пробирку, предоставленную лабораторией или онкологическим центром.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Об особенностях подготовки пациента (ограничение в диете, учет факторов, влияющих на результат исследования) следует проконсультироваться со специалистом лаборатории или онкологического центра.

• Пробу крови отправляют в лабораторию согласно инструкции.

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. Нормальный уровень опухолевых антигенов:

• CA 15-3 (27, 29) менее 30 ЕД/ мл;

• CA 19-9 менее 70 ЕД/ мл;

• CA-125 менее 34 ЕД/мл;

• CA-50 менее 17 ЕД/мл. Отклонение от нормы. Уровень

CA 15-3 (27, 29) значительно

повышен при метастатическом раке молочной железы. Он повышен также при раке поджелудочной железы, легкого, толстой кишки, яичника и печени. Противоопухолевая терапия сопровождается снижением уровня этого антигена в сыворотке крови; повышение его уровня

после лечения свидетельствует о прогрессии опухоли. Уровень CA 19-9 повышен при раке поджелудочной железы, печени и желчных путей, легкого. Слегка повышен он также при раке желудка и толстой кишки. Уровень CA-125 повышен при раке яичника, маточной трубы, эндометрия, шеечного канала, поджелудочной железы и печени. Менее выражено его повышение при раке ободочной кишки, молочной железы, легкого и органов ЖКТ.

Уровень CA-50 повышен при раке органов ЖКТ и поджелудочной железы.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Доброкачественные опухоли молочной железы и яичника могут вызвать повышение

уровня CA 15-3 (27, 29).

• Панкреатит, холецистит, цирроз печени, желчнокаменная болезнь и муковисцидоз могут вызвать небольшое повышение

уровня CA 19-9.

• Уровень CA-125 повышается при беременности, эндометриозе, воспалительных заболеваниях органов малого таза, во время менструации, при остром и хроническом гепатите, асците, перитоните, панкреатите, заболеваниях ЖКТ, синдроме Мейгса, плеврите и заболеваниях легких.