Глава 2 БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

ГАЗОВЫЙ СОСТАВ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ

ИССЛЕДОВАНИЕ ГАЗОВОГО СОСТАВА АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ

Исследование газового состава артериальной крови включает определение парциального давления в ней кислорода (PO₂), углекислого газа (PCO₂), pH, а также содержания кислорода (O₂CT), насыщения кислородом SaO₂, концентрации HCO^-₃. Кровь для исследования газового состава можно получить путем пункции артерии или из катетера, введенного в артерию. Цель

• Оценить эффективность газообмена в легких.

• Оценить сохранность системы, регулирующей функцию дыхания.

• Определить кислотно-щелочное равновесие (КЩР) крови.

• Оценить эффективность дыхательной терапии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит определить эффективность насыщения крови кислородом в легких и очищения от углекислого газа.

• Следует проинформировать пациента, что для исследования берут пробу артериальной крови, сообщить ему, кто и когда будет пунктировать артерию, а также указать, какую артерию: лучевую, плечевую или бедренную.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациента просят дышать спокойно во время исследования и предупреждают о возможности неприятных ощущений

и пульсирующей боли в области пункции. Процедура и последующий уход

• Для взятия крови пунктируют артерию или кровь берут из артериального катетера в шприц, содержащий гепарин. После удаления воздуха шприц сразу помещают в контейнер со льдом и отправляют в лабораторию.

• Место пункции придавливают ватным шариком в течение 3- 5 мин, пока не прекратится кровотечение, после чего накладывают давящую повязку (если пунктирована лучевая артерия, не следует накладывать повязку на всю окружность руки, так как это может привести к нарушению кровообращения в ней).

• Если пациент получает антикоагулянты, для остановки кровотечения из места пункции его придавливают в течение более 5 мин.

• При наблюдении за пациентом определяют основные физиологические показатели; следует особенно внимательно отнестись к признакам нарушения кровообращения в конечности дистальнее места пункции (отек, изменение цвета кожи, появление боли, ощущения покалывания).

Меры предосторожности

• После начала или окончания кислородной терапии, а также изменения режима вентиляции или после экстубации, прежде чем взять пробу артериальной крови, следует выждать 20 мин.

• На бланке направления в лабораторию следует указать, чем дышал пациент, когда у

него брали кровь: воздухом или кислородом.

• Если пациент дышал кислородом, следует указать способ подачи газа. При искусственной вентиляции легких (ИВЛ) указывают состав газовой смеси, дыхательный объем, частоту дыхания и режим вентиляции (например, с положительным давлением на выдохе).

• Измеряют ректальную температуру.

Референтные значения. Нормальные показатели газового состава артериальной крови:

• PO₂: 80-100 мм рт. ст. (СИ: 10,6-13,3 кПа).

• PCO₂: 35-45 мм рт. ст. (СИ: 4,7-5,3 кПа).

• pH: 7,35-7,45 (СИ: 7,35-7,45).

• O₂CT: 15-23% (СИ: 0,15-0,23).

• SaO₂: 94-100% (СИ: 0,94-1,00).

• HCO₃^-: 22-25 мэкв/л (СИ: 22- 25 ммоль/л).

Отклонение от нормы. Низкие

PCO₂, O₂CT и SaO₂ и высокое

PCO₂ могут быть обусловлены нарушением дыхания, например в результате слабости или паралича дыхательных мышц, угнетения дыхательного центра (черепно-мозговая травма, опухоль мозга, передозировка наркотиков), обструкции дыхательных путей (слизь, опухоль). Такие же изменения отмеченных показателей наблюдаются при бронхиолярной обструкции, обусловленной бронхиальной астмой и эмфиземой легких, нарушении вентиляционно-перфузионных отношений вследствие частичного блокирования альвеол или легочных капилляров, скопления в альвеолах жидкости при различных легочных заболеваниях, легочном кровотечении, а также утоплении. Когда во вдыхаемом воздухе содержится недостаточно кислоро-

да, PO₂, O₂CT и SaO₂ уменьшаются, но PCO₂ может оставаться нормальным. Такая картина характерна для пневмоторакса, нарушения диффузии между альвеолами и кровью, например в результате интерстициального фиброза, и артериовенозного шунтирования крови в легких. Низкое O₂CT при нормальном PO₂ и SaO₂, а возможно и PCO₂, наблюдаются при тяжелой анемии, уменьшении ОЦК и уменьшении кислородной емкости крови.

Помимо сведений о содержании кислорода в крови, исследование газового состава крови дает ценную информацию о КЩР (см. Нарушение кислотно-щелочного равновесия).

Факторы, влияющие на результат исследования

• Использование для взятия крови шприца без гепарина и несвоевременная отправка пробы крови в лабораторию.

• Контакт пробы крови с воздухом (увеличение или уменьшение PO₂ и PCO₂).

• Наличие венозной крови в пробе (уменьшение PO₂ и увеличение PCO₂).

• HCO₃^-, этакриновая кислота, гидрокортизон, метолазон, преднизон и тиазидные диуретики (увеличение PCO₂).

• Ацетазоламид, метициллин, нитрофурантоин и тетрациклин (уменьшение PCO₂).

• Лихорадка (завышенные значения PO₂ и PCO₂).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЩЕГО СОДЕРЖАНИЯ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА

Когда давление углекислого газа (CO₂) в эритроцитах превышает 40 мм рт. ст., он переходит в

плазму крови и растворяется в ней. В плазме крови CO₂ может связываться с водой с образованием угольной кислоты, которая диссоциирует на ионы водорода и бикарбоната. При определении общего содержания CO₂ определяют концентрацию всех его форм в сыворотке, плазме и цельной крови.

Общее содержание углекислого газа обычно определяют у пациентов с дыхательной недостаточностью при исследовании КЩР. Диагностическая ценность этого показателя возрастает, когда его определяют наряду с pH крови и ее газовым составом.

Цель - определить КЩР.

Нарушение кислотно-щелочного равновесия

Окончание таблицы

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование выполняют для определения содержания углекислого газа в крови.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• Пунктируют вену.

• Если наряду с CO₂ определяют уровень электролитов в сыворотке крови, то используют 3-4-миллилитровую пробирку с прокоагулянтом.

• Если определяют только содержание CO₂, то берут пробирку с гепарином.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Пробирку заполняют доверху, чтобы предотвратить диффузию CO₂ в вакуум.

Референтные значения. В норме общий уровень CO₂ в крови

равен 22-26 мэкв/л (СИ: 22-26

ммоль/л) и колеблется в зависимости от пола и возраста. Отклонение от нормы. Высокий уровень CO₂ в крови наблюдается при метаболическом алкалозе, дыхательном ацидозе, первичном альдостеронизме и синдроме Кушинга. Уровень CO₂ может повыситься при чрезмерном выведении соляной кислоты, например при неукротимой рвоте или длительном дренировании желудка.

Снижение уровня CO₂ в крови характерно для метаболического ацидоза. Уменьшение общего содержания CO₂ при метаболическом ацидозе обусловлено также потерей бикарбоната. Уровень CO₂ в крови может сни-

зиться также при дыхательном алкалозе.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Недостаточное наполнение пробирки кровью приводит к частичной потере CO₂ и неточному результату.

• Назначение больших доз АКТГ, кортизона и тиазидных диуретиков; чрезмерное поступление оснований или употребление лакрицы (повышение уровня CO₂).

• Салицилаты, паральдегид, метициллин, димеркапрол, аммония хлорид, ацетазоламид, а также прием этиленгликоля и метанола (снижение уровня

^CO2^).

АЛЬВЕОЛЯРНОАРТЕРИАЛЬНАЯ РАЗНИЦА

ПО КИСЛОРОДУ

С учетом других лабораторных показателей определение альвеолярно-артериальной разницы по кислороду (A-aDO₂) позволяет, зная приближенное парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе и артериальной крови, идентифицировать причину гипоксемии и внутрилегочного шунтирования крови. A-aDO₂ позволяет отдифференцировать состояния, при которых отмечается нормальная альвеолярная вентиляция, но недостаточная перфузия, нарушение альвеолярной вентиляции при сохраненной перфузии или нарушение как альвеолярной вентиляции, так и перфузии.

Цель

• Оценить эффективность газообмена.

• Определить сохранность системы, регулирующей функцию дыхания.

• Оценить эффективность лечения нарушений дыхания.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит выяснить, адекватна ли функция легких, обеспечивающих поступление в кровь кислорода и удаление из нее углекислого газа.

• Следует предупредить пациента, что для исследования потребуется взятие пробы артериальной крови, и сообщить ему, кто и когда будет пунктировать артерию.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациента просят дышать спокойно во время процедуры и предупреждают о возможности тянущей или пульсирующей боли в месте пункции.

Процедура и последующий уход

• Кровь берут путем пункции артерии или из артериального катетера (если он уже введен) в шприц, содержащий гепарин.

• Шприц сразу помещают в контейнер со льдом, предварительно удалив из него воздух.

• Место пункции артерии придавливают стерильным ватным шариком в течение 3-5 мин до остановки кровотечения.

• После остановки кровотечения на место пункции накладывают стерильную салфетку и фиксируют ее лейкопластырем (не следует накладывать пластырь на всю окружность

руки).

• При наблюдении за пациентом определяют основные физиологические показатели; следует особенно внимательно отнестись к признакам нарушения кровообращения в конечности

дистальнее места пункции (отек, изменение цвета кожи, появление боли, ощущения покалывания).

• Следует проверять периодически, нет ли кровотечения из места пункции.

• Определяют парциальное давление кислорода (PO₂) и парциальное давление углекислого газа (PCO₂) в пробе крови, а также атмосферное давление (Pb), давление водяных паров (PH₂O), фракцию кислорода во вдыхаемом газе (F_IO₂), которая при дыхании воздухом равна 21%. На основании этих показателей с помощью формул выводят значение давления кислорода в альвеолярном газе (PAO₂), артериально-кислородное отношение (a/A) и альвеолярно-артериальную разницу по кислороду (A-aDO₂): PAO₂ =F_IO₂(Pb - PH₂O) - 1,25 (PaCO₂);

a/A = PO₂, деленное на PAO₂; A-aDO₂ = PAO₂ - PO₂.

• Основываясь на значениях полученных из формул показателей, проводят коррекцию выявленных у пациента нарушений.

Меры предосторожности

• Перед отправкой пробы крови в лабораторию на бланке направления указывают, дышал ли пациент при взятии крови атмосферным воздухом или ему проводилась кислородная терапия.

• Если пациенту проводилась кислородная терапия, следует указать, как она проводилась и каким объемом газов. При ИВЛ указывают фракцию кислорода в газовой смеси, дыхательный объем и частоту дыхания, режим вентиляции (например, с положительным давлением на выдохе).

• Следует измерять ректальную температуру.

Референтные значения. Нормальные значения A-aDO₂ при дыхании атмосферным воздухом составляют в покое менее 10 мм рт. ст., при максимальной нагрузке 20-30 мм рт. ст. Отклонение от нормы

• Повышенные значения A-aDO₂ отмечаются при скоплении слизи в бронхах, бронхоспазме, бронхиальной астме, бронхите, эмфиземе легких.

• Гипоксемия вызывает повышение A-aDO₂ и наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, пневмотораксе, ателектазе, тромбоэмболии легочной артерии, отеке легких.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Отсутствие гепарина в шприце для взятия крови, отправка пробы в лабораторию без охлаждения и с задержкой.

• Контакт пробы крови с воздухом (возможны завышенные или заниженные значения).

• Возраст и повышение концентрации кислорода (увеличение

A-aDO2).

АРТЕРИАЛЬНО-АЛЬВЕО-

ЛЯРНОЕ КИСЛОРОДНОЕ ОТНОШЕНИЕ

На основе определенных в лаборатории показателей и знания парциального давления кислорода в альвеолярном газе и артериальной крови, определяют артериально-альвеолярное кислородное отношение (a/A), которое позволяет уточнить причину гипоксемии и внутрилегочного шунтирования крови. a/A позволяет отдифференцировать состояния, при которых отмечается нормальная альвеолярная

вентиляция, но недостаточная перфузия, нарушение альвеолярной вентиляции при сохраненной перфузии или нарушение как альвеолярной вентиляции, так и перфузии.

Цель

• Оценить эффективность газообмена.

• Определить сохранность системы, регулирующей функцию дыхания.

• Оценить эффективность лечения нарушений дыхания.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит выяснить, адекватна ли функция легких, обеспечивающих поступление в кровь кислорода и удаление из нее углекислого газа.

• Следует предупредить пациента, что для исследования потребуется взятие пробы артериальной крови, и сообщить ему, кто и когда будет пунктировать артерию.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациента просят дышать спокойно во время процедуры и предупреждают о возможности тянущей или пульсирующей боли в месте пункции.

Процедура и последующий уход

• Кровь берут путем пункции артерии или из артериального катетера (если он уже введен) в шприц, содержащий гепарин.

• Шприц сразу помещают в контейнер со льдом, предварительно удалив из него воздух.

• Место пункции артерии придавливают стерильным шариком в течение 3-5 мин до остановки кровотечения.

• После остановки кровотечения на место пункции накладывают стерильную салфетку и

фиксируют ее лейкопластырем (не следует накладывать пластырь на всю окружность руки).

• При наблюдении за пациентом определяют основные физиологические показатели; следует особенно внимательно отнестись к признакам нарушения кровообращения в конечности дистальнее места пункции (отек, изменение цвета кожи, появление боли, ощущения покалывания).

• Следует проверять периодически, нет ли кровотечения из места пункции.

• В пробе крови определяют парциальное давление кислорода (PO₂) и парциальное давление углекислого газа (PCO₂), а также барометрическое давление (Pb), давление водяных паров (PH₂O), фракцию кислорода во вдыхаемом газе (F_IO₂), которая при дыхании воздухом равна 21%. На основании этих показателей с помощью формул выводят значение давления кислорода в альвеолярном газе (PAO₂), артериально-кислородное отношение (a/A) и альвеолярно-артериальную разницу по кислороду

(A-aDO2):

PAO₂ =F_IO₂(Pb - PH₂O) -

- 1,25 (PaCO₂);

a/A = PO₂, деленное на PAO₂;

A-aDO₂ = PAO₂ - PaO₂.

• Основываясь на значениях полученных из формул показателей, проводят коррекцию выявленных у пациента нарушений.

Меры предосторожности

• Перед отправкой пробы крови в лабораторию на бланке направления указывают, дышал ли пациент при взятии крови атмосферным воздухом или ему проводилась кислородная терапия.

• Если пациенту проводилась кислородная терапия, следует указать, как она проводилась и каким объемом газов. При ИВЛ указывают фракцию кислорода в газовой смеси, дыхательный объем и частоту дыхания, режим вентиляции (например, с положительным давлением на выдохе).

• Измеряют ректальную температуру.

Референтные значения. В норме отношение a/A равно 75%. Отклонение от нормы

• Повышенные значения a/A отмечаются при скоплении слизи в бронхах, бронхоспазме, бронхиальной астме, бронхите, эмфиземе легких.

• Гипоксемия вызывает повышение a/A и наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, пневмотораксе, ателектазе, тромбоэмболии легочной артерии, отеке легких.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Отсутствие гепарина в шприце для взятия крови, отправка пробы в лабораторию без охлаждения и с задержкой.

• Контакт пробы крови с воздухом (возможны завышенные или заниженные значения).

• Возраст и повышение концентрации кислорода (увеличение

a/A).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ЭЛЕКТРОЛИТОВ В КРОВИ

КАЛЬЦИЙ

Около 99% кальция, содержащегося в организме человека, находится в зубах. Примерно 1% кальция циркулирует в крови. 50% этого количества связано с белками плазмы, а 40% находится в ионизированной или свободной форме. При определении уровня кальция в сыворотке крови определяют общее его содержание в крови, в то время как при определении ионизированного кальция определяют ту его часть, которая находится в сыворотке крови в ионизированном состоянии.

Цель - оценить функцию эндокринных желез, обмен кальция и КЩР. Подготовка

• Следует предупредить пациента, что для исследования берут пробу крови, и сообщить ему, кто и когда будет брать ее.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 3-4 мл крови в пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Референтные значения. В норме общий уровень кальция в крови составляет 8,2-10,2 мг/дл (СИ: 2,05-2,54 ммоль/л) у взрослых и 8,6-11,2 мг/дл (СИ: 2,15- 2,79 ммоль/л) у детей. Уровень ионизированного кальция составляет 4,65-5,28 мг/дл (СИ: 1,1-1,25 ммоль/л).

Отклонение от нормы. Повышенный уровень кальция в сыворотке крови (гиперкальциемия) наблюдается при гиперпаратиреозе и опухолях паращитовидных желез, болезни Педжета, миеломной болезни, метастазах рака, множественных переломах костей, длительной иммобилизации. Повышение уровня кальция в сыворотке крови возможно также при недостаточной его экскреции, например при надпочечниковой недостаточности и поражении почек, а также чрезмерном употреблении антацидов, например карбоната кальция.

Предостережение. При наблюдении за пациентом с гиперкальциемией следует особенно внимательно отнестись к болям в костях, повышению мышечного тонуса. Гиперкальциемические кризы начинаются с тошноты, рвоты, дегидратации, которые приводят к развитию сопора и комы, вплоть до остановки сердца. Низкий уровень кальция в сыворотке крови (гипокальциемия) наблюдается при гипопаратиреозе, после тотальной паратиреоидэктомии и у пациентов с нарушением всасывания в кишечнике. Снижение уровня кальция в сыворотке крови характерно также для синдрома Кушинга, почечной недостаточности, острого панкреатита, перитонита, голодания (в сочетании с гипоальбуминемией); оно возможно также после гемотрансфузий (вливание цитратной крови). У пациентов с гипокальциемией следует внимательно отнестись к таким симптомам, как ощущение онемения или покалывания вокруг рта и в периферических отделах конечностей, мышечные подергивания,

симптом Хвостека (спазм мимических мышц при легком поколачивании в проекции лицевого нерва), за которыми при усугублении состояния пациента могут последовать тонические и клонические судороги, симптом Труссо, аритмия, ларингоспазм, снижение сердечного выброса, удлинение времени кровотечения, удлинение интервала Q-T, возможны также переломы костей.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Венозный стаз при длительно наложенном жгуте (завышенные значения).

• Избыточное поступление витамина D и его производных (дигидротахистерол, кальцитриол); применение андрогенных гормонов, тиазидных диуретиков, прогестаген-эстрогенсодержащих препаратов, кальциферола, подкрепленного приемом солей кальция (повышение уровня кальция).

• Ацетазоламид, кортикостероиды, митрамицин, длительное применение слабительных, переливание больших количеств цитратной крови (возможно повышение или понижение уровня кальция).

ХЛОРИДЫ

Хлориды являются основным анионом внеклеточной жидкости. Они участвуют в поддержании осмотического давления крови и тем самым регулируют объем крови и АД. Уровень хлоридов влияет также на КЩР. Хлориды поступают в организм, всасываясь в кишечнике, и выделяются в основном почками. О содержании хлоридов судят по их уровню в сыворотке крови.

Цель - выявить нарушения КЩР (ацидоз или алкалоз) и оценить состояние водного баланса и соотношение внеклеточных катионов и анионов.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит определить уровень хлоридов в крови.

• Следует предупредить его, что для исследования берут пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать ее.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 3-4 мл крови в пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме уровень хлоридов в сыворотке крови колеблется от 100 до 108 мэкв/л (СИ: 100-108 ммоль/л) у взрослых.

Отклонение от нормы. Между уровнем хлоридов и бикарбонатов существует обратная зависимость, отражающая поддер-

жание КЩР. Значительная потеря желудочного сока или других биологических жидкостей, содержащих хлориды, может привести к развитию гипохлоремического метаболического алкалоза; избыточное поступление или задержка хлоридов приводит к гиперхлоремическому метаболическому ацидозу. Повышение уровня хлоридов в сыворотке крови наблюдается при выраженной дегидратации, полном прекращении выделительной функции почек, черепно-мозговой травме (нейрогенная гипервентиляция), первичном альдостеронизме. Низкий уровень натрия и калия, обусловленный длительной рвотой, продолжительной аспирацией желудочного содержимого, кишечным свищом, хронической почечной недостаточностью, болезнью Аддисона, вызывает снижение уровня хлоридов. При сердечной недостаточности или отеках возможна так называемая гипохлоремия от разбавления, обусловленная значительным увеличением объема внеклеточной жидкости.

Предостережение. При наблюдении за пациентом с гипохлоремией следует внимательно отнестись к таким ее проявлениям, как повышенный мышечный тонус, тетания, угнетение дыхания, снижение АД и дегидратация. У пациентов с гиперхлоремией появление сопора, частого глубокого дыхания и слабости указывает на приближающуюся кому. Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Применение хлорида аммония, холестирамина, борной кисло-

ты, оксифенбутазона или оксифенилбутазона и избыточная внутривенная инфузия раствора натрия хлорида (увеличение уровня хлоридов).

• Применение тиазидных диуретиков, этакриновой кислоты, фуросемида, внутривенная инфузия бикарбонатов и 5% раствора глюкозы (снижение уровня хлоридов).

МАГНИЙ

Магний играет важную роль не только для нормальной функции нервно-мышечного аппарата. Он также участвует в метаболизме клетки, активирует многие ферменты и влияет на обмен нуклеиновых кислот и белков. Магний облегчает транспорт натрия и калия через клеточные мембраны и влияет на уровень кальция в клетке. Небольшое количество магния находится во внеклеточной жидкости. Магний всасывается в кишечнике и выделяется с калом и мочой. Цель

• Оценить электролитный баланс.

• Оценить функцию нервно-мышечного аппарата и почек.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит определить уровень магния в крови.

• Пациента просят воздержаться от употребления солей магния (гидроксид магния, английская соль) в течение по меньшей мере 3 дней до исследования, но предупредить при этом, что каких-либо других ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить пациента, что для исследования

берут пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать ее.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

Процедура и последующий уход

• После венепункции (желательно без наложения жгута) набирают 3-4 мл в пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме уровень магния в сыворотке крови колеблется от 1,3 до 2,1 мг/дл (СИ: 0,65-1,05 ммоль/л). Отклонение от нормы. Повышенный уровень магния в сыворотке крови (гипермагниемия) наиболее часто наблюдается при почечной недостаточности, при которой уменьшается экскреция магния, и при чрезмерном введении или приеме магния. При надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона) также возможна гипермагниемия. При гипермагниемии или подозрении на нее следует внимательно отнестись к таким симптомам, как сонливость, приливы, усиленное потоотделение, низкое АД, редкий слабый пульс, мышечная слабость, пониженные сухожильные рефлексы, редкое поверхностное дыхание, изменения ЭКГ (удлинение интервала P-R, уширение комплексов QRS, высокие зубцы T, АВ-блокада, желудочковая экстрасистолия).

Наиболее часто причиной снижения уровня магния в сыворотке крови бывает хронический алкоголизм. Гипомагниемия наблюдается также при синдроме нарушенного всасывания, диарее, после резекции значительной части кишечника, при длительной аспирации желудочного и кишечного содержимого, остром панкреатите, первичном альдостеронизме, тяжелых ожогах, состояниях, сопровождающихся гиперкальциемией (включая гиперпаратиреоз), истощении и применении некоторых диуретиков.

При наблюдении за пациентами с гипомагниемией следует обратить внимание на такие симптомы, как судороги мышц ног, повышенные сухожильные рефлексы, аритмия, мышечная слабость, мышечные подергивания и судороги, тремор, изменения ЭКГ (желудочковая экстрасистолия и фибрилляция желудочков).

Факторы, влияющие на результат исследования

• Венозный стаз, обусловленный использованием жгута.

• Взятие крови выше уровня установленного пациенту внутривенного катетера, по которому вводится раствор, содержащий магний.

• Длительное применение антацидов и слабительных, а также чрезмерная инфузия раствора сульфата магния (увеличение уровня магния).

• Длительные инфузии растворов, не содержащих магния, чрезмерное применение диуретиков (снижение уровня магния).

• Внутривенное введение глюконата кальция (при определении колориметрическим методом с титановым желтым

результат может оказаться заниженным).

• Гемолиз (уровень магния завышен).

ФОСФАТЫ

Фосфаты представляют собой основной анион внутклеточной жидкости. Они играют важную роль в аккумулировании и использовании энергии, регуляции уровня кальция, КЩР, углеводного, белкового и липидного обмена, а также для нормального функционирования эритроцитов и образования костной ткани. Фосфаты поступают с пищевыми продуктами и всасываются в кишечнике. Экскретируются фосфаты почками, которые таким образом регулируют их уровень. О содержании фосфатов судят по их уровню в сыворотке крови. Патологические изменения уровня фосфатов в сыворотке крови - следствие нарушения их экскреции почками, а не недостаточного поступления с пищей или нарушения всасывания в кишечнике. В норме между уровнем кальция и фосфатов существует обратная зависимость, повышение уровня одного иона влечет за собой снижение уровня другого.

Цель

• Диагностика нарушений функции почек и КЩР.

• Выявление эндокринных нарушений, поражения скелета и нарушения кальциевого обмена.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит определить у него уровень фосфатов в крови.

• Следует предупредить его, что для исследования берут про-

бу крови из вены, и сообщить, кто и когда будет брать ее.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены (желательно без наложения жгута) набирают 3-4 мл крови в пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме уровень фосфатов в сыворотке крови у взрослых колеблется от 2,7 до 4,5 мг/дл (СИ: 0,87-1,45 ммоль/л), у детей - от 4,5 до 6,7 мг/дл (СИ: 1,45-1,78 ммоль/л). Отклонение от нормы. Снижение уровня фосфатов в сыворотке крови (гипофосфатемия) наблюдается при истощении, синдроме нарушенного всасывания, гиперпаратиреозе, почечном канальцевом ацидозе и лечении диабетического кетоацидоза. У детей гипофосфатемия может стать причиной отставания в росте. К симптомам гипофосфатемии относятся анемия, удлинение времени кровотечения, деминерализация костей, лейкопения, анорексия.

Повышенный уровень фосфатов в сыворотке крови (гиперфосфатемия) наблюдается при заболеваниях скелета, срастающихся переломах, гипопаратиреозе, акромегалии, диабетическом кетоацидозе, высокой кишечной непроходимости, лактат-ацидозе при поражении печени, почечной недостаточности. Клиническое значение гиперфосфатемии невелико, однако длительное повышение уровня фосфатов в сыворотке крови может привести к нарушению метаболизма костной ткани. К симптомам гиперфосфатемии относятся тахикардия, мышечная слабость, диарея, судороги, гиперрефлексия.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Венозный стаз, обусловленный наложением жгута.

• Взятие пробы крови выше уровня установленного пациенту внутривенного катетера, по которому вводится раствор, содержащий фосфаты.

• Избыточный прием витамина D, лечение анаболическими стероидами или андрогенами (повышение уровня фосфатов).

• Применение ацетазоламида, инсулина, адреналина, фосфатсвязывающих антацидов; чрезмерная экскреция при длительной рвоте или диарее; недостаточность витамина D; избыточное внутривенное введение 5% водного раствора глюкозы (снижение уровня фосфатов).

• Гемолиз пробы крови (завышенный уровень фосфатов).

КАЛИЙ

Калий является основным внутриклеточным катионом. Он участвует в поддержании нормаль-

ного осмотического давления в клетке, регуляции мышечной активности, активности многих ферментов и КЩР. Он влияет также на функцию почек. Эффективных механизмов, обеспечивающих создание запасов калия в тканях, нет. Почти весь калий, поступающий с пищей, экскретируется почками, даже если это поступление недостаточно. Дефицит калия развивается быстро и встречается довольно часто. Минимальное количество калия, которое должно поступать с пищей, составляет 40 мэкв/сут.

Цель

• Подтвердить наличие гиперили гипокалиемии при появлении у пациента клинических признаков этих состояний.

• Осуществлять контроль за функцией почек, КЩР, метаболизмом глюкозы.

• Оценить тяжесть состояния пациента при эндокринных нарушениях и нервно-мышечных заболеваниях.

• Уточнить причину аритмии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит определить у него уровень калия в крови.

• Следует предупредить пациента, что для исследования берут пробу крови, и сообщить ему, кто и когда будет брать ее.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, кото-

рые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 3-4 мл крови в пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Кровь следует брать сразу после наложения жгута, так как при промедлении уровень калия в сыворотке может оказаться повышенным из-за выхода его из клеток.

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме уровень калия в сыворотке крови составляет 3,5-5 мэкв/л (СИ: 3,5-5 ммоль/л). Отклонение от нормы. Повышение уровня калия в сыворотке крови наблюдается при состояниях, сопровождающихся чрезмерным поступлением внутриклеточного калия в кровь, например при ожогах, синдроме длительного сдавления, диабетическом кетоацидозе, переливании больших количеств крови, инфаркте миокарда. Гиперкалиемия указывает также на пониженную экскрецию натрия, например при почечной недостаточности (нарушение нормального обмена ионов натрия и калия), болезни Аддисона (повышение концентрации ионов калия и потеря ионов натрия).

Предостережение. Следует внимательно отнестись к симптомам гиперкалиемии, так

как при этом состоянии возможна внезапная остановка сердца. К этим симптомам относятся слабость, недомогание, тошнота, диарея, коликообразные боли в животе, повышенная возбудимость мышц, переходящая в вялый паралич, олигурия, брадикардия. При исследовании ЭКГ обычно обнаруживают уплощенные зубцы P, удлинение интервала P-R, уширенные комплексы QRS, высокие зубцы T, депрессию сегмента ST.

Низкий уровень калия в сыворотке крови часто наблюдается при альдостеронизме, синдроме Кушинга, потере жидкости (например, при длительном приеме диуретиков, рвоте, диарее), чрезмерном употреблении лакрицы. Гипокалиемию можно заподозрить на основании клинической картины, определения его уровня в сыворотке крови, а также ЭКГ, которая позволяет точно диагностировать это состояние.

Предостережение. При наблюдении за пациентом с гипокалиемией следует проявить особое внимание к таким симптомам, как снижение рефлексов, слабый частый аритмичный пульс, спутанность сознания, артериальная гипотензия, анорексия, мышечная слабость, парестезии; на ЭКГ обычно выявляют уплощенные зубцы T, депрессию сегмента ST, выраженные зубцы U. В тяжелых случаях возможны фибрилляция желудочков, паралич дыхания, остановка сердца.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Многократное сжатие руки в кулак перед венепункцией (повышение уровня калия).

• Промедление при взятии крови после наложения жгута на руку, гемолиз пробы крови (повышение уровня калия).

• Чрезмерное или быстрое введение растворов калия, лечение спиронолактоном или калиевой солью бензилпенициллина, токсическое действие амфотерицина B, метициллина или тетрациклина (повышение уровня калия).

• Введение инсулина и глюкозы, особенно в сочетании с лечением тиазидными диуретиками (но не триамтереном, амилоридом или спиронолактоном). Внутривенные инфузии растворов, не содержащих калия (снижения уровня калия).

НАТРИЙ

Натрий - основной внеклеточный катион, влияющий на распределение воды в организме и участвующий в регуляции осмотического давления во внеклеточной жидкости. Натрий играет также важную роль в поддержании нормальной функции нервно-мышечного аппарата, регуляции КЩР и влияет на уровень хлоридов и калия. Цель - оценить водно-электролитный баланс и КЩР и функцию нервно-мышечного аппарата, почек и надпочечников, которая существенно зависит от этих показателей. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит определить у него содержание натрия в крови.

• Следует предупредить пациента, что для исследования берут пробу крови из вены, и

сообщить ему, кто и когда будет брать ее.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 3-4 мл крови в пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме уровень натрия в сыворотке крови колеблется в пределах 135-145 мэкв/л (СИ: 135-145 ммоль/л).

Отклонение от нормы. Изменение содержания натрия происходит вследствие его потерь или повышенного поступления и тесно связано с водным балансом организма. Повышенный уровень натрия в сыворотке крови (гипернатриемия) наблюдается при недостаточном поступлении воды, ее потере на фоне задержки натрия (например, при несахарном диабете, нарушении функции почек, длительной гипервентиляции, а иногда при тяжелой рвоте и ди-

арее), а также при задержке натрия, как, например, при альдостеронизме. Гипернатриемия может развиться при чрезмерном поступлении натрия. Предостережение. У пациентов с гипернатриемией, которые теряют жидкость, необходимо особенно внимательно отнестись к таким симптомам, как жажда, беспокойство, сухость слизистых оболочек, покраснение кожи, олигурия, снижение рефлексов. Если повышенное содержание натрия в организме сопровождается задержкой воды, то появляются артериальная гипертензия, одышка, отеки, сердечная недостаточность.

Низкий уровень натрия (гипонатриемия) наблюдается при недостаточном поступлении его, чрезмерных потерях с профузным потом, при длительной аспирации содержимого желудка или кишечника, лечении диуретиками, диарее, рвоте, надпочечниковой недостаточности, ожогах и хронической почечной недостаточности, сопровождающейся ацидозом. Определение уровня натрия в моче - более чувствительный метод раннего выявления изменений обмена натрия. Его следует выполнять вместе с исследованием сыворотки крови.

Предостережение. О гипонатриемии свидетельствует появление таких симптомов, как тревога, вялость, головная боль, низкий тургор кожи, спастические боли в животе, тремор, который может перейти в судороги.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Большинство диуретиков способствует выведению натрия почками и тем самым снижению его уровня в сыворотке крови.

• Соли лития, хлорпропамид и вазопрессин снижают уровень натрия в результате подавления экскреции воды.

• Кортикостероиды повышают уровень натрия, так как вызывают его задержку.

• Антигипертензивные препараты, такие, как метилдопа, гидралазин и резерпин (повышение уровня натрия в результате задержки натрия и воды).

АНИОННЫЙ ИНТЕРВАЛ

Общая концентрация катионов и анионов в сыворотке крови одинакова, что обусловливает ее электрическую нейтральность. Разница между уровнем катионов и анионов, определенным в результате анализа сыворотки крови, дает представление о содержании анионов (сульфат, фосфат, органические кислоты, в частности кетоновые тела и молочная кислота, белки), которое при обычном лабораторном исследовании не определяют. При метаболическом ацидозе определение анионного интервала позволяет уточнить тип ацидоза, а также его возможные причины (наряду с дополнительными исследованиями).

Цель

• Определение типа метаболического ацидоза.

• Контроль за функцией почек и эффективностью парентерального питания.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит определить причину ацидоза.

• Следует предупредить пациента, что для исследования берут пробу крови из вены, и сообщить ему, кто и когда будет брать ее.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 3-4 мл крови в пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме анионный интервал составляет 8-14 мэкв/л (СИ: 8-14 ммоль/л).

Отклонение от нормы. Нормальное значение анионного интервала не позволяет исключить метаболический ацидоз. Он может наблюдаться при гипохлоремическом ацидозе, почечном канальцевом ацидозе, состояниях, сопровождающихся чрезмерной потерей бикарбоната (жел-

чные и панкреатические свищи, неэффективная илеостома). Когда ацидоз развивается в результате потери бикарбоната с мочой или другими биологическими жидкостями, анионный интервал остается в пределах нормы. Такое состояние называют ацидозом с нормальным анионным интервалом. Увеличенный анионный интервал указывает на увеличение содержания одного или более неопределяемого аниона (сульфат, фосфат, органические кислоты, в частности молочная и кетоновые тела, и белки). Такая картина наблюдается при ацидозе, сопровождающемся чрезмерным образованием органических или неорганических кислот, в частности при лактатацидозе и кетоацидозе. Когда ацидоз развивается в результате накапливания метаболических кислот, как, например, при лактат-ацидозе, анионный интервал превышает 14 мэкв/л за счет увеличения содержания неопределяемых анионов. Такой метаболический ацидоз называют ацидозом с большим анионным интервалом. Уменьшение анионного интервала происходит редко и может наблюдаться при гипермагниемии и заболеваниях, сопровождающихся парапротеинемией (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема).

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Диуретики, соли лития, хлорпропамид и вазопрессин (умень-

шение интервала вследствие пониженного уровня натрия в сыворотке крови).

• Кортикостероиды и антигипертензивные препараты (увеличение интервала вследствие повышенного уровня натрия в сыворотке крови).

• Салицилаты, паральдегид, метициллин, димеркаптол, аммония хлорид, ацетазоламид, этиленгликоль и метанол (увеличение интервала вследствие пониженного уровня бикарбоната в сыворотке крови).

• АКТГ, кортизон, ртутные диуретики и хлоротиазид, чрезмерное поступление оснований, применение лакрицы (уменьшение интервала вследствие повышенного уровня бикарбоната в сыворотке крови).

• Аммония хлорид, холестирамин, борная кислота, оксифенбутазон, фенилбутазон, инфузия значительных количеств раствора натрия хлорида (уменьшение интервала вследствие повышенного уровня хлорида в сыворотке крови).

• Тиазидные диуретики, этакриновая кислота, фуросемид, бикарбонаты, длительная инфузия 5% водного раствора глюкозы (увеличение интервала вследствие пониженного уровня хлорида в сыворотке крови).

• Чрезмерное всасывание йода при обработке ран повидонйодом, длительное применение магнийсодержащих антацидов, особенно пациентами с почечной недостаточностью (заниженное значение интервала).

КАРДИОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ И БЕЛКИ

ПРЕДСЕРДНЫЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД ТИПА B

Предсердный натрийуретический пептид типа B является нейрогормоном, продуцируемым преимущественно желудочком сердца. Он высвобождается миокардом в ответ на растяжение желудочков возросшим объемом притекающей к сердцу крови либо в результате возросшей постнагрузки.

Уровень натрийуретического пептида типа B в плазме возрастает при сердечной недостаточности, причем это повышение соответствует ее тяжести. Исследования показали, что сердце является основным источником циркулирующего в крови натрийуретического пептида типа B. Уровень этого пептида в крови является отличным показателем систолической и диастолической дисфункции желудочков.

Цель - диагностика сердечной недостаточности.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить сердечную недостаточность и определить ее тяжесть.

• Пациенту сообщают, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 3,5 мл крови в пробирку, содержащую ЭДТА.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме уровень натрийуретического пептида не превышает 100 пг/мл.

Отклонение от нормы. Уровень натрийуретического пептида в крови более 100 пг/мл - достоверный признак скрытой сердечной недостаточности. Факторы, влияющие на результат исследования. Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

КРЕАТИНКИНАЗА

Креатинкиназа (КК) - фермент, катализирующий обратимую реакцию фосфорилирования креатинина в мышечных клетках и ткани мозга. КК играет важную роль в образовании энергии, поэтому ее активность отражает процессы катаболизма в нормальной ткани; повышение активности КК в сыворотке крови указывает на повреждение клеток.

Определение активности отдельных фракций КК вытеснило в клинической практике определение общей ее активности. Обычно определяют активность трех основных фракций КК: КК-BB (КК₁), КК-MB (КК₂) и КК-MM (КК₃), которые позволяют уточнить, какая ткань поражена. КК-

BB находится главным образом в ткани мозга, КК-MM и КК-MB - в скелетных мышцах и миокарде. Определение активности субъединиц КК-MB и КК-MM, называемых изоферментами, повышает чувствительность исследования.

Цель

• Диагностировать инфаркт миокарда в острой его фазе (в основном определяют КК-MB).

• Уточнить причину болей в грудной клетке и оценить тяжесть ишемии миокарда после кардиохирургических операций, зондирования сердца и кардиоверсии (в основном определяют КК-MB).

• Диагностировать дерматомиозит на ранней стадии, а также заболевания мышц, не имеющие нейрогенную природу, например миопатию Дюшенна (определяют общую активность КК).

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить функцию сердечной и скелетных мышц, и предупредить его, что для определения динамики активности фермента у него несколько раз возьмут пробу крови.

• Пациенту сообщают, кто и когда будет брать пробы крови.

• Следует предупредить его о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Если исследование проводится в связи с заболеванием скелетных мышц, пациенту рекомендуют воздержаться от физической активности в течение 24 ч до взятия крови.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на резуль-

тат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пустую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может восстановить обычный для него уровень активности и возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• Пробу крови следует брать до внутримышечных инъекций или спустя 1 ч после них, так как повреждение мышц при инъекции вызывает повышение общей активности КК.

• При отправке пробы крови в лабораторию на бланке направления указывают время взятия крови и время, прошедшее от момента появления боли в груди.

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови отправляют в лабораторию сразу после взятия, так как при комнатной температуре активность КК быстро уменьшается и через 2 ч это уменьшение бывает значительным.

Референтные значения. Общая активность КК, определенная ультрафиолетовым кинетическим методом, колеблется в пределах 55-170 ЕД/л (СИ: 0,94- 2,89 мккат/л) у мужчин и

30-135 ЕД/л (СИ: 0,51-2,3

мккат/л) у женщин. Активность КК может быть значительно

выше у пациентов с хорошо развитой мышечной системой. У новорожденных в первый день после рождения активность КК бывает в 4 раза выше нормальной активности у взрослых, что, по-видимому, обусловлено родовой травмой и быстрым развитием скелетных мышц. Нормальные значения активности отдельных фракций КК составляют: КК-BB не определяется, КК-MB менее 5% (СИ: менее 0,05), КК-MM 90-100% (СИ: 0,9- 1,00).

Отклонение от нормы. Активность КК-MM в норме составляет 99% общей активности КК сыворотки крови. Если активность КК-BB начинает определяться, это свидетельствует о возможном повреждении ткани мозга, злокачественной опухоли, тяжелом шоке или почечной недостаточности, однако повышенная активность этой фракции не позволяет подтвердить диагноз. Повышение активности КК-MB более 5% общей активности КК свидетельствует об инфаркте миокарда, особенно если изоферментное отношение ЛДГ₁/ ЛДГ₂ больше единицы. В острой фазе инфаркта миокарда и после кардиохирургических операций активность КК-MB в течение 2-4 ч повышается, достигая пика в течение 24-48 ч; стойкое повышение активности КК-MB указывает на прогрессирование инфаркта миокарда. Такова же примерно динамика общей активности КК, однако повышение ее происходит несколько позже. При сердечной недостаточности или стенокардии активность КК-MB может не повышаться, если нет сопутствующего некроза клеток миокарда. Тяжелое поражение скелетных мышщ, наблюдаемое при некоторых

мышечных дистрофиях, полимиозите и тяжелой миоглобинурии, может вызвать небольшое повышение активности КК-MB, так как небольшое количество этого изофермента имеется в скелетных мышцах. Повышение активности КК-MM происходит после травмы мышц, например в результате хирургической операции и внутримышечной инъекции, при некоторых заболеваниях, таких, как дерматомиозит и мышечные дистрофии (активность этого изофермента может повыситься в 50-100 раз). Умеренное повышение активности КК-MM наблюдается при гипотиреозе; резкое повышение происходит у пациентов в состоянии острого психоза с выраженной ажитацией. Общая активность КК может оказаться повышенной при выраженной гипокалиемии, отравлении угарным газом, злокачественной гипертермии, алкогольной кардиомиопатии. Она повышается также после судорог, а иногда у пациентов с инфарктом легкого или мозга. Тропонин-I и тропонин-С присутствуют в сократительных клетках миокарда. Уровень тропонина повышается в течение 1-го часа после начала инфаркта миокарда и остается повышенным до 14 дней (См. Уровень белков и активность изоферментов сыворотки крови при инфаркте миокарда).

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Несвоевременная отправка пробы крови в лабораторию или отправка ее без охлаждения, если она была отсрочена более чем на 2 ч (снижение активности).

Взятие пробы крови без учета динамики заболевания (возможность пропустить максимальное увеличение активности фермента).

Галотан, сукцинилхолин, этанол, соли лития, большие дозы аминокапроновой кислоты, внутримышечные инъекции, кардиоверсия, инвазивные

Уровень белков и активность изоферментов сыворотки крови при инфаркте миокарда. При повреждении тканей в сыворотку проникают содержащиеся в них белки и изоферменты (выполняют каталитическую функцию), многие из которых обладают органной специфичностью и присутствуют в характерной для данного органа концентрации. Это позволяет, например, диагностировать инфаркт миокарда и судить о размерах пораженной зоны. Ниже приводятся наиболее характерные для инфаркта миокарда изменения концентрации кардиоспецифических белков и изоферментов.

ИЗОФЕРМЕНТЫ

• КК-MB: содержится в миокарде и в небольших количествах в скелетных мышцах.

• ЛДГ₁ и ЛДГ₂: содержатся в сердце, мозге, почках, печени, скелетных мышцах и эритроцитах.

БЕЛКИ

• Тропонин-I и тропонин-T (сократительные белки миокарда) являются более чувствительными маркерами инфаркта миокарда по сравнению с КК-MB.

диагностические исследования, энергичные физические упражнения, массаж мышц, сильный продолжительный кашель и травма (повышение общей активности КК).

• Хирургическое вмешательство с рассечением мышц (повышение общей активности КК).

ЛАКТАТДЕГИДРОГЕНАЗА

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) катализирует обратимую реакцию превращения молочной кислоты в мышечной ткани в пировиноградную кислоту, являющуюся важным звеном в метаболизме клетки и в процессе образования энергии. ЛДГ присутствует почти во всех тканях, поэтому повреждение клеток приводит к повышению общей активности ЛДГ в сыворотке крови. В связи с этим диагностическое значение этого показателя невелико. Однако ЛДГ имеет 5 тканеспецифических изоферментов, активность которых в сыворотке крови можно определить. К ним относятся ЛДГ₁ и ЛДГ₂ (присутствуют в основном в сердце, эритроцитах и почках), ЛДГ₃ (присутствует в основном в легких), ЛДГ₄ и ЛДГ₅ (находятся в печени, коже и скелетных мышцах).

Цель

• Диагностика инфаркта миокарда, инфаркта легкого, анемий и поражений печени.

• Подтверждение результатов определения активности изоферментов КК у пациентов с инфарктом миокарда; диагностика инфаркта миокарда в тех случаях, когда проба крови у пациента была взята слишком поздно, чтобы выявить характерное для инфар-

кта миокарда повышение активности КК-MB.

• Оценка эффективности при лечении некоторыми химиопрепаратами.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить повреждение ткани.

• Следует предупредить пациента, что для исследования берут пробу крови, и сообщить ему, кто и когда будет брать ее.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Если исследование выполняют у пациента при подозрении на инфаркт миокарда, его следует предупредить о необходимости взятия проб крови также утром двух следующих дней для оценки динамики заболевания.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Пробу крови следует брать с учетом естественной динамики заболевания, чтобы не пропустить пикового повышения активности фермента; время взятия крови отмечают на бланке направления.

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза, так как в эритроцитах содержится ЛДГ₁.

• Пробу крови отправляют в лабораторию сразу после взятия; в случае задержки ее следует хранить при комнатной температуре, так как при изменении температуры фракция ЛДГ₅ теряет активность, что приводит к изменению нормального изоферментного спектра ЛДГ.

Референтные значения. В норме общая активность ЛДГ колеблется в пределах 71-207 ЕД/л (СИ: 1,2-3,52 мккат/л). Активность изоферментов в процентах от общей активности ЛДГ:

• ЛДГ₁: 14-26 (СИ: 0,14-0,26).

• ЛДГ₂: 29-39 (СИ: 0,29-0,39).

• ЛДГ₃: 20-26 (СИ: 0,20-0,26).

• ЛДГ₄: 8-16 (СИ: 0,08-0,16).

• ЛДГ₅: 6-16 (СИ: 0,06-0,16). Отклонение от нормы. В связи с тем что общая активность ЛДГ повышается при многих заболеваниях, диагностическое значение имеет определение активности изоферментов. При некоторых заболеваниях общая активность ЛДГ бывает нормальной, в то время как соотношение между изоферментами изменяется, что позволяет поставить диагноз. Например, при инфаркте миокарда активность ЛДГ₁ больше, чем активность ЛДГ₂, в первые 12-48 ч от появления симптомов, т.е. отношение ЛДГ₁/ЛДГ₂ больше единицы. Такое изменение нормального соотношения этих изоферментов характерно для повреждения миокарда и известно как «сальто» ЛДГ. Активность изоферментов ЛДГ₂, ЛДГ₃ и ЛДГ₄ повышается при гранулоцитарном лейкозе, лимфомах, заболеваниях тромбоцитов. Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• При диагностике инфаркта миокарда взятие пробы крови без учета естественной динамики активности ферментов.

• Несвоевременная отправка пробы крови в лабораторию (искажение нормального соотношения между изоферментами).

• Невыполнение требований к методике исследования (необходимость центрифугирования пробы крови для отделения клеток крови от сыворотки).

• Недавно выполненная хирургическая операция, беременность (возможно повышение активности).

• Наличие у пациента протеза клапана (повышение активности фермента вследствие хронического гемолиза).

• Анаболические стероиды, анестетики, алкоголь, наркотики и прокаинамид (повышение активности).

МИОГЛОБИН

Миоглобин, который содержится в скелетных мышцах и миокарде, является кислородсвязывающим мышечным белком. Он попадает в кровеносное русло при ишемии, травме и воспалении мышечной ткани. Цель

• Оценить повреждение скелетных мышц и миокарда (неспецифический тест).

• Предсказать обострение полимиозита.

• Выяснить, развился ли у пациента инфаркт миокарда.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту цель исследования.

• Собирая анамнез пациента, следует выяснить, нет ли у него заболеваний, сопровожда-

ющихся повышением уровня миоглобина.

• Пациент должен знать, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Пациенту объясняют, что для установления диагноза полученный результат интерпретируют с учетом результатов других исследований.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пустую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Референтные значения. В норме уровень миоглобина в сыворотке крови составляет 0-0,09 мкг/мл (СИ: 0-90 мкг/л). Отклонение от нормы. Помимо инфаркта миокарда, повышение уровня миоглобина в сыворотке крови наблюдается при острой алкогольной интоксикации, дерматомиозите, гипотермии (сопровождающейся длительной мышечной дрожью), мышечной дистрофии, полимиозите, тяжелых ожогах, травмах, тяжелой почечной недостаточности, СКВ. Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, а также рентгенологическое или радиоизотопное исследование, выполненное в пределах 1 нед до анализа.

• Недавно перенесенный приступ стенокардии, недавно выполненная кардиоверсия (повышение уровня).

• Внутримышечная инъекция (завышенный уровень).

ТРОПОНИН

Кардиотропонины I и T (кТрI и кТрТ) являются высокоспецифичными белками сердечной мышцы. При ее повреждении эти белки попадают в кровь. Повышение уровня кардиотропонинов в крови происходит уже в течение 1-го часа после начала инфаркта миокарда и сохраняется в течение 1 нед и более.

Цель

• Диагностировать инфаркт миокарда (первичный и повторный).

• Выяснить причину болей в грудной клетке.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит выявить повреждение миокарда, и предупредить его, что для оценки динамики заболевания потребуется многократное взятие проб крови.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Следует сообщить пациенту, кто и когда будет брать кровь для исследования.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку с прокоагулянтом.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Пробы крови следует брать с учетом естественной динамики уровня мышечных белков в крови; время взятия крови указывают на бланке направления. Референтные значения. Результаты, которые дают разные ла-

боратории, могут различаться. Так, одни лаборатории при выявлении в сыворотке крови кардиотропонинов определяют результат как положительный, в то время как другие дают количественные данные. В норме уровень кТрI меньше 0,35 мкг/л (СИ: меньше 0,35 мкг/л), а уровень кТрТ - меньше 0,1 мкг/л (СИ: меньше 0,1 мкг/л). Уровень кТрI более 2 мкг/л (СИ: более 2 мкг/л) указывает на повреждение миокарда. Уровень кТрТ более 0,1 мкг/л (СИ: более 0,1 мкг/л), определенный иммунологическим методом, также свидетельствует о повреждении миокарда. Пока процесс повреждения сердечной мышцы продолжается, уровень тропонина остается повышенным.

Отклонение от нормы. Уровень кардиотропонинов быстро повышается уже в течение 1-го часа после повреждения миокарда. При отсутствии повреждения миокарда уровень кТрI в крови не определяется.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Энергичная мышечная деятельность при отсутствии поражения сердца.

• Прием кардиотоксичных препаратов, например доксорубицина (уровень кардиотропонинов повышается).

• Заболевания почек, некоторые хирургические вмешательства (уровень кардиотропонинов повышается).

C-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК

C-реактивный белок является неспецифическим патологическим белком, который появляется в крови при воспалительном

процессе. В сыворотке крови здорового человека он отсутствует. Этот неспецифический белок синтезируется в основном в печени и обнаруживается во многих биологических жидкостях (плевральной, перитонеальной, перикардиальной, синовиальной). Он появляется в крови через 18-24 ч после повреждения ткани, причем его уровень может возрасти в 1000 раз, после чего он быстро снижается по мере стихания воспалительного процесса. Появление C-реактивного белка в крови предшествует увеличению титра антител и СОЭ, снижение его уровня также происходит раньше, чем снижение СОЭ.

Цель

• Оценить тяжесть и динамику патологического процесса, сопровождающегося некрозом ткани (инфаркт миокарда, злокачественная опухоль, ревматоидный артрит).

• Оценить активность воспалительного процесса при ревматоидном артрите и острой ревматической лихорадке, чтобы как можно раньше начать лечение.

• Осуществлять контроль за эффективностью лечения.

• Оценить динамику процесса заживления раны (операционной, ожоговой) и приживления трансплантированного органа.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить воспалительный процесс и оценить эффективность противовоспалительной терапии.

• Пациент должен воздержаться от приема любых жидкостей, кроме воды, в течение 8- 12 ч до исследования.

• Следует сообщить пациенту, кто и когда будет брать пробу крови.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 5 мл крови в пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности. Пробу крови следует держать подальше от источника тепла. Референтные значения. Референтные значения для С-реактивно-

го белка отсутствуют. У взрослых его уровень может достигать 0,8 мг/дл (СИ: менее 8 мг/л).

Отклонение от нормы

• Высокий уровень С-реактивного белка наблюдается при ревматоидном артрите, острой ревматической лихорадке, инфаркте миокарда, раке, острых бактериальных и вирусных инфекциях, воспалительных заболеваниях кишечника.

• Уровень С-реактивного белка повышен при лимфогранулематозе, СКВ, в послеоперационном периоде (уровень С-реактивного белка снижается после 4-го дня).

Факторы, влияющие на результат исследования

• Стероиды и салицилаты могут маскировать повышение уровня С-реактивного белка.

• Пероральные контрацептивы (ложное повышение уровня).

• Беременность (III триместр) и пользование внутриматочными средствами (повышение уровня.

ПЕЧЕНОЧНЫЕ БЕЛКИ И ФЕРМЕНТЫ

α₁-АНТИТРИПСИН

α₁-Антитрипсин (α₁-АТ) - белок, синтезируемый печенью и составляющий основную часть α₁- глобулинов, который препятствует высвобождению протеаз из погибающих клеток в биологические жидкости. Уровень α₁- АТ определяют методом радиоиммунологического анализа или изоэлектрического фокусирования. Для врожденного отсутствия α₁-АТ или его недостаточности характерна эмфизема легких.

Цель

• Выявить пациентов с высоким риском развития эмфиземы легких.

• Выявить воспалительный процесс, тяжелую инфекцию и некроз ткани (неспецифический метод).

• Диагностировать врожденную недостаточность α₁-АТ.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить поражение легких, печени, а также воспалительный процесс, инфекцию и некроз ткани.

• Пациент должен воздержаться перед исследованием от курения, так как содержащиеся в табачном дыме раздражающие вещества стимулируют высвобождение протеаз лейкоцитами легких.

• Пациентов просят воздержаться от приема стероидных препаратов (а женщин также пероральных контрацептивов) в течение 24 ч до исследования.

• Следует сообщить пациенту, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови отправляют в лабораторию сразу после взятия.

• Пациентов с уровнем α₁-АТ менее 125 мг/дл (СИ: менее 1,25 г/л) при необходимости обследуют для определения фенотипа: у гетерозиготных пациентов с недостаточностью α₁-АТ риск эмфиземы легких невелик.

Референтные значения. Уровень α₁-АТ зависит от возраста пациента, но в норме обычно находится в пределах 110-200 мг/дл (СИ: 1,1-2 г/л). Отклонение от нормы. Низкий уровень α₁-АТ наблюдается при раннем развитии эмфиземы легких и цирроза печени, при нефротическом синдроме, истощении, врожденной недостаточности α₁-глобулинов, а также у новорожденных, у которых он носит преходящий характер. Повышенный уровень α₁-АТ наблюдается при хронических воспалительных заболеваниях, некрозе, беременности, острой

легочной инфекции, гиалиновомембранной болезни новорожденных, гепатите, СКВ, ревматоидном артрите.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Пероральные контрацептивы и кортикостероиды (ложное повышение уровня).

• Курение или прием пищи перед исследованием (ложное повышение уровня).

АСПАРТАТАМИНО-

ТРАНСФЕРАЗА

Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) - один из двух ферментов, катализирующих обратимый перенос аминогруппы аминокислоты на а-кетокислоту. Эта реакция важна для процесса образования энергии в цикле Кребса. АсАТ находится в цитоплазме и митохондриях многих клеток, главным образом печени, сердца, скелетных мышц, почек, поджелудочной железы, и в эритроцитах. Активность этого фермента в сыворотке крови пропорциональна степени повреждения ткани.

Цель

• Выявить острый гепатит и отдифференцировать его от других заболеваний.

• Оценить состояние пациента и прогноз при заболеваниях сердца и печени.

• Диагностировать инфаркт миокарда (с учетом активности

КК и ЛДГ).

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить функцию сердца и печени.

• Следует предупредить пациента, что для исследования

обычно берут три пробы крови: одну при поступлении и две в течение следующих двух дней.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• Чтобы не пропустить пика активности фермента, пробу крови следует брать каждый день в одно и то же время.

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза и отправить ее в лабораторию сразу после взятия.

Референтные значения. В норме активность АсАТ у мужчин колеблется в пределах 8-46 ЕД/л (СИ: 0,14-0,78 мккат/л), у женщин - 7-34 ЕД/л (СИ: 0,12-0,58 мккат/л). Нормальные значения активности АсАТ у детей несколько выше.

Отклонение от нормы. Активность АсАТ при патологии обыч-

но колеблется, повышаясь незначительно в самом начале заболевания и достигая максимума в период наибольшей остроты патологического процесса. В зависимости от времени выполнения анализа после начала заболевания активность АсАТ может повышаться, свидетельствуя о нарастании его тяжести, или убывать, отражая начало восстановительных процессов. Максимальное повышение активности АсАТ (более чем в 20 раз) свидетельствует об остром вирусном гепатите, тяжелой травме скелетных мышц, травматичности хирургического вмешательства, выраженном повреждении печени при отравлении лекарствами, тяжелых изменениях в застойной печени.

Повышение активности АсАТ в 10-20 раз наблюдается при инфаркте миокарда, тяжелом инфекционном мононуклеозе и алкогольном циррозе печени, а также в продромальной стадии и стадии разрешения тех заболеваний, для которых характерно максимальное повышение активности.

Умеренное повышение (в 5-10 раз) характерно для дерматомиозита, миопатии Дюшенна, хронического гепатита, а также для продромальной стадии и стадии разрешения заболеваний, для которых характерна высокая активность (повышение в 10-20

раз).

Небольшое повышение активности АсАТ иногда наблюдается при упомянутых выше заболеваниях и состояниях, а также при гемолитической анемии, раке печени с метастазами, остром панкреатите, эмболии легочной артерии, белой горячке, жировой дистрофии печени.

Активность АсАТ незначительно повышается спустя несколько дней после обструкции желчных путей.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Взятие крови на исследование без учета естественной динамики активности АсАТ при данном заболевании.

• Хлорпропамид, опиоиды, метилдопа, эритромицин, сульфаниламиды, пиридоксин, дикумарол и противотуберкулезные препараты; большие дозы ацетаминофена, салицилатов, витамина A и многие другие препараты, влияющие на функцию печени, повышают активность АсАТ в сыворотке крови.

• Тяжелая физическая нагрузка и повреждение мышцы при внутримышечной инъекции (повышение активности фермента).

АЛАНИНАМИНО-

ТРАНСФЕРАЗА

Аланинаминотрансфераза (АлАТ) - один из двух ферментов, катализирующих обратимый перенос аминогруппы аминокислоты на а-кетокислоту. Она играет важную роль в цикле Кребса и процессе образования энергии в клетке. АлАТ содержится в основном в печени, в меньших количествах в почках, сердце и скелетных мышцах и является чувствительным маркером поражения печеночных клеток. Цель

• Диагностировать острое заболевание печени, например гепатит, и цирроз без желтухи

и оценить эффективность лечения.

• Отдифференцировать поражение миокарда от поражения печени (с учетом активности АсАТ в сыворотке крови).

• Оценить гепатотоксический эффект некоторых препаратов.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить функцию печени.

• Следует предупредить пациента, что для исследования берут пробу крови, и сообщить ему, кто и когда будет брать ее.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пустую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Активность АлАТ в сыворотке крови при комнатной тем-

пературе сохраняется до 3 дней.

Референтные значения. Активность АлАТ в сыворотке крови колеблется в пределах 8-50 МЕ/л (СИ: 0,14-0,85 мккат/л). Отклонение от нормы Очень высокая активность АлАТ, превышающая нормальную в 50 раз, характерна для вирусного и тяжелого лекарственного гепатита, а также других заболеваний печени, если они сопровождаются некрозом ткани печени. Умеренное или значительное повышение активности АлАТ наблюдается при инфекционном мононуклеозе, хроническом гепатите, внутрипеченочном холестазе и холецистите, вирусном гепатите на ранней стадии или в период выздоровления, выраженном застое в печени при сердечной недостаточности.

Легкое или умеренное повышение активности АлАТ характерно для состояний, сопровождающихся острым повреждением печени, например активной фазы цирроза печени, лекарственного или алкогольного гепатита. Небольшое повышение активности АлАТ происходит и при остром инфаркте миокарда, являясь следствием вторичного застоя в печени или попадания в кровь небольших количеств фермента из миокарда.

Факторы, влияющие на результат анализа

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Барбитураты, гризеофульвин, изониазид, нитрофурантоин, метилдопа, фенотиазины, фенитоин, салицилаты, тетрациклин, хлорпромазин, парааминосалициловая кислота и другие препараты, вызываю-

щие повреждение печени и конкурентно ингибирующие метаболизм клеток (завышенные значения активности фермента).

• Наркотические анальгетики, такие, как морфин, кодеин и меперидин (завышенные значения активности, обусловленные повышением давления в желчных путях).

• Отравление свинцом или четыреххлористым углеродом (резкое повышение активности АлАТ, обусловленное прямым повреждением печеночных клеток).

ЩЕЛОЧНАЯ ФОСФАТАЗА

Щелочная фосфатаза (ЩФ) - фермент, влияющий на процесс отложения кальция в костной ткани, а также на транспорт и обмен липидов. Активность ЩФ в сыворотке крови представляет собой общую активность ее изоферментов, содержащихся в печени, костях, почках, слизистой оболочке кишечника и плаценте. Печеночная и костная фракции ЩФ всегда присутствуют в сыворотке крови взрослых, причем особенно высокой бывает активность печеночной фракции (за исключением беременных, у которых в III триместре половину количества ЩФ продуцирует плацента). Активность кишечной фракции в норме выявляется почти исключительно у лиц с группой крови B(III) и 0(I) и не превышает 10%. Повышение ее наблюдается при заболеваниях печени.

Цель

• Выявить и идентифицировать заболевания костей, для которых характерна выраженная остеобластическая активность.

• Выявить очаговые поражения печени, вызывающие обструкцию желчных путей, например опухоль или абсцесс.

• Оценить эффективность лечения рахита витамином D.

• Дополнить информацию о биохимических показателях функции печени.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить функцию печени и костной ткани.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 8 ч до исследования, так как жирная пища стимулирует секрецию кишечной ЩФ.

• Следует предупредить пациента, что для исследования берут пробу крови, и сообщить ему, кто и когда будет брать ее.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови отправляют в лабораторию сразу после взятия; активность ЩФ при хранении при комнатной температуре повышается, что обусловлено повышением pH.

Референтные значения. В норме общая активность ЩФ колеблется в пределах 30-85 МЕ/мл (СИ: 42-128 ЕД/л). Отклонение от нормы. Повышение активности ЩФ возможно при многих заболеваниях, но наиболее часто оно наблюдается при поражении скелетных мышц и холестазе, вызванном обструкцией внутриили внепеченочных желчных протоков. При многих острых заболеваниях печени активность ЩФ повышается до того, как повысится уровень билирубина. Умеренное повышение активности ЩФ характерно для острого воспалительного процесса в печени при циррозе, инфекционном мононуклеозе и вирусном гепатите, оно наблюдается также при остеомаляции и рахите, обусловленном недостаточностью витамина D. Очень высокие показатели активности ЩФ наблюдаются при обструкции желчных путей опухолью, или воспалительным инфильтратом, или фиброзным процессом, при болезни Педжета, обширных метастазах в кости и гиперпаратиреозе. При метастазах рака поджелудочной железы в кости повышение активности ЩФ в сыворотке крови происходит без сопутствующего повышения активности АлАТ. В некоторых случаях, когда причина повышенной активности ЩФ остается неясной, определяют также активность изоферментов ЩФ, а также активность других ферментов, таких, как γ-глутамилтрансфераза, ЛДГ, 5'-нуклеотидаза и лейцинаминопептидаза. Иногда низкая активность ЩФ в сыворотке крови отмечается при гипофосфатемии, белковой и магниевой недостаточности.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Отправка пробы в лабораторию спустя более 4 ч после взятия крови.

• Прием витамина D незадолго до исследования (активность ЩФ может оказаться повышенной из-за возможного усиления остеобластической активности).

• Инфузия незадолго до исследования препарата альбумина, приготовленного из венозной крови плаценты (значительное повышение активности ЩФ).

• Препараты, влияющие на функцию печени или вызывающие холестаз, в частности барбитураты, хлорпропамид, пероральные контрацептивы, изониазид, метилдопа, фенотиазины, фенитоин и рифампицин, могут вызвать нерезко выраженное повышение активности ЩФ.

• Повышенная чувствительность к галотану может вызвать резкое повышение активности

ЩФ.

• Клофибрат (снижение активности ЩФ).

• Процесс консолидации переломов длинных трубчатых костей и III триместр беременности (возможно повышение активности ЩФ).

• Возраст и пол пациента (более высокая активность фермента у грудных детей и детей младшего возраста, подростков и лиц старше 45 лет).

ЛЕЙЦИНАМИНОПЕПТИДАЗА

Лейцинаминопептидаза (ЛАП) является ферментом, присут-

ствующим во многих тканях. Наиболее высока концентрация этого фермента в печени, поджелудочной железе и тонкой кишке. Активность ЛАП в сыворотке крови при заболеваниях печени изменяется параллельно активности ЩФ.

Цель

• Диагностировать поражения печени, желчных путей и поджелудочной железы.

• Отдифференцировать поражение скелетных мышц от заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы.

• Оценить состояние новорожденного с желтухой.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить функцию печени и поджелудочной железы.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи по меньшей мере в течение 8 ч до исследования.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• После взятия крови пациент может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови отправляют в лабораторию сразу после взятия.

Референтные значения. Нормальная активность ЛАП в сыворотке крови колеблется в пределах 80- 200 ЕД/л (СИ: 80-200 кЕД/л) у мужчин и 75-185 ЕД/мл (СИ: 75- 185 кЕД/л) у женщин. Отклонение от нормы. Повышенный уровень ЛАП наблюдается при обструкции желчных путей (опухоль, стриктура, атрезия), на поздних сроках беременности, при лечении прогестаген-эстрогенсодержащими препаратами.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Поздние сроки беременности (завышенная активность).

• Применение прогестаген-эстрогенсодержащих препаратов (завышенная активность).

γ-ГЛУТАМИЛТРАНСФЕРАЗА

γ-Глутамилтрансфераза, называемая также γ-глутамилтранспептидазой (γ-ГТ), участвует в транспорте аминокислот через клеточную мембрану, а также, по-видимому, в метаболизме глутатиона. Наиболее высокие концентрации этого фермента отмечаются в почечных канальцах, хотя γ-ГТ присутствует и в печени, эпителии желчных путей, поджелудочной железе, лимфоцитах, мозге и яичках. Активность γ-ГТ определяют в сыворотке крови.

Цель

• Оценить тяжесть заболевания печени и желчных путей, установить факт употребления алкоголя.

• Отдифференцировать поражение скелетных мышц от заболевания печени, когда активность ЩФ в сыворотке крови повышена (нормальная активность γ-ГТ указывает на поражение скелетных мышц как причину повышенной активности ЩФ).

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить функцию печени.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пустую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Активность γ-ГТ в сыворотке крови остается неизменной при хранении пробы при комнатной температуре в течение 2 дней.

Референтные значения

В норме активность γ-ГТ в сыворотке крови составляет:

• у мужчин старше 16 лет 6-38 ЕД/л (СИ: 0,10-0,63 мккат/л);

• у женщин 16-45 лет 4-27 ЕД/л

(СИ: 0,08-0,46 мккат/л), старше 45 лет 6-37 ЕД/л (СИ:

0,10-0,63 мккат/л);

• у детей 3-30 ЕД/л (СИ: 0,05- 0,51 мккат/л).

Отклонение от нормы. Активность γ-ГТ в сыворотке крови повышается при острых заболеваниях печени, так как образование этого фермента в ответ на повреждение гепатоцитов увеличивается. Умеренное повышение активности γ-ГТ происходит при остром панкреатите, заболеваниях почек, метастатическом раке предстательной железы, после хирургических операций, а также у некоторых пациентов с опухолью мозга или страдающих эпилепсией. Активность γ-ГТ повышается также после алкогольного эксцесса, что обусловлено индукцией фермента. Наиболее выраженное повышение активности γ-ГТ наблюдается при механической желтухе и инфильтрации печени метастазами рака. Активность γ-ГТ повышается и через 5-10 дней после начала инфаркта миокарда, что может быть обусловлено либо процессами заживления и образованием грануляционной ткани, либо застоем в печени в результате сердечной недостаточности. Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Клофибрат и пероральные контрацептивы (снижение активности γ-ГТ).

• Аминогликозиды, барбитураты, фенитоин, глутетимид, мета-

квалон (повышение активности

γ-ГТ).

• Прием умеренного количества алкоголя приводит к повышению активности γ-ГТ, которое сохраняется в течение 60 ч.

5'-НУКЛЕОТИДАЗА

Фермент 5'-нуклеотидаза является фосфатазой, синтезируемой почти исключительно в печени и желчных путях. В отличие от ЩФ, она гидролизует только 5'- фосфатную группу. Определение активности 5'-нуклеотида- зы в сыворотке крови позволяет выяснить, обусловлено ли повышение активности ЩФ поражением скелетных мышц или это следствие заболевания печени. Так как активность 5'-нуклео- тидазы при поражении скелетных мышц и при беременности остается нормальной, она является более специфичным показателем дисфункции печени, чем активность ЩФ или

ЛАП.

Цель

• Отдифференцировать поражение скелетных мышц от заболеваний печени и желчных путей, когда причина повышенной активности ЩФ остается неясной.

• Отдифференцировать обструкцию желчных путей от острого поражения печени.

• Выявить метастазы рака в печень при отсутствии у пациента желтухи.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить функцию печени.

• Следует предупредить пациента, что для исследования берут пробу крови, и сообщить ему, кто и когда будет брать ее.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пустую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме активность 5'-нуклеотидазы у взрослых колеблется в пределах 2-17 ЕД/л (СИ: 0,34-0,29 мккат/л), у детей она ниже.

Отклонение от нормы. Выраженное повышение активности 5'-нуклеотидазы наблюдается при холестазе, обусловленном обструкцией общего желчного протока камнем или опухолью. Незначительное или умеренное повышение активности 5'-нук- леотидазы в сыворотке крови происходит при остром гепатите и в активной фазе цирроза печени.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Лечение препаратами, вызывающими холестаз (фенотиазины, морфин, меперидин, кодеин), а также прием аспирина, ацетаминофена и фенитоина способствуют повышению активности 5'-нуклеотидазы в сыворотке крови.

ФЕРМЕНТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АМИЛАЗА

Амилаза - фермент, синтезируемый в основном поджелудочной и слюнными железами, участвует в расщеплении крахмала и гликогена пищи в полости рта, желудке и кишечнике. При подозрении на острый панкреатит определение активности амилазы в сыворотке крови и моче является наиболее информативным лабораторным анализом.

Цель

• Диагностировать острый панкреатит.

• Отдифференцировать острый панкреатит от других причин острого живота, требующих экстренной хирургической операции.

• Оценить степень повреждения поджелудочной железы, обусловленного травмой живота или хирургической операцией.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить функцию поджелудочной железы.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания, кроме воздержания от употребления алкоголя, не требуется.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• У пациентов, жалующихся на интенсивную боль в животе, пробу крови следует брать до диагностических и лечебных вмешательств.

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза и отправить ее в лабораторию сразу после взятия.

Референтные значения. Нормальная активность амилазы в крови колеблется в пределах

25-85 ЕД/л (СИ: 0,39-1,45

мккат/л) у взрослых старше 18 лет.

Отклонение от нормы. Активность амилазы при остром панкреатите начинает повышаться в течение первых 2 ч, достигает максимума через 12-48 ч и возвращается к норме в течение 3- 4 дней. При нормальной активности амилазы в сыворотке крови для исключения острого панкреатита следует определить ее активность в моче. Умеренное повышение активности амилазы в сыворотке крови наблюдается при обструкции общего желчно-

го протока, протока поджелудочной железы, печеночно-поджелудочной ампулы, при пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу, раке поджелудочной железы, остром поражении слюнных желез. Нарушение функции почек также может вызвать повышение активности амилазы в сыворотке крови. Незначительное повышение активности амилазы в сыворотке крови возможно без каких-либо симптомов или в ответ на прием некоторых препаратов. Снижение активности амилазы наблюдается при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы, циррозе печени, гепатите, токсикозе беременных.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Прием алкоголя (возможны завышенные значения активности амилазы).

• Аминосалициловая кислота, аспарагиназа, азатиоприн, кортикостероиды, ципрогептадин, наркотические анальгетики, пероральные контрацептивы, рифампин, сульфасалазин, тиазидные и петлевые диуретики (возможны завышенные значения активности амилазы).

• Недавно перенесенное хирургическое вмешательство на панкреатодуоденальной зоне, перфоративная язва, абсцесс, спазм сфинктера Одди, реже - мароамилаземия (завышенные значения активности амилазы).

ЛИПАЗА

Липаза образуется в поджелудочной железе и секретируется

в двенадцатиперстную кишку, где она превращает триглицериды и другие жиры в жирные кислоты и глицерин. Деструкция клеток поджелудочной железы, наблюдаемая при остром панкреатите, приводит к попаданию в кровь значительных количеств липазы. Активность этого фермента определяют в сыворотке крови. Информативность исследования значительно выше при одновременном определении активности амилазы в сыворотке крови и моче. Цель - диагностика острого панкреатита.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить функцию поджелудочной железы.

• С вечера накануне исследования пациент должен воздержаться от приема пищи.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме активность липазы в сыворотке крови не превышает 160

ЕД/л (СИ: менее 2,72 мккат/л).

Отклонение от нормы. Высокая активность липазы в сыворотке крови наблюдается при остром панкреатите или обструкции протока поджелудочной железы. Она остается повышенной до 14 дней от начала заболевания. Повышение активности липазы возможно и при других поражениях поджелудочной железы, например при пенетрирующей пептической язве (химический панкреатит, обусловленный разрушающим действием желудочного сока), при высокой кишечной непроходимости, раке поджелудочной железы, а также при поражении почек с нарушением их экскреторной функции.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Холинергические препараты, кодеин, меперидин, морфин (завышенные значения активности липазы, обусловленные спазмом сфинктера Одди).

ДРУГИЕ ФЕРМЕНТЫ

КИСЛАЯ ФОСФАТАЗА

Кислая фосфатаза - группа ферментов-фосфатаз, проявляющих наибольшую активность при pH, равном 5,0. Присутствует в основном в предстательной железе и сперме, в меньших количествах - в печени, селезенке, эритроцитах, костном мозге и тромбоцитах. Исследование заключается в определении общей активности кислой фосфатазы и простатической ее фракции в сыворотке крови.

Цель

• Выявить рак предстательной железы.

• Оценить результат лечения рака предстательной железы (снижение активности кислой фосфатазы свидетельствует об эффективном лечении).

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить функцию предстательной железы.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пустую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• Пробу крови для исследования следует брать не ранее чем через 48 ч после манипуляций, связанных с предстательной железой (ректальное исследование).

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови отправляют в лабораторию сразу после взятия. Оставление пробы крови при комнатной температуре без добавления консерванта приводит к снижению активности кислой фосфатазы на 50% уже через 1 ч.

Референтные значения. Общая активность кислой фосфатазы в сыворотке крови в норме колеблется в зависимости от метода определения от 0 до 3,7 ЕД/л

(СИ: 0-3,7 ЕД/л).

Отклонение от нормы. Повышенная активность кислой фосфатазы предстательной железы обычно наблюдается при раке предстательной железы, прорастающем ее капсулу. При наличии метастазов в кости повышается также активность ЩФ, что указывает на повышенную остеобластическую активность.

Умеренное повышение активности кислой фосфатазы отмечается при инфаркте предстательной железы, болезни Педжета (у некоторых пациентов), болезни Гоше, реже - при других заболеваниях, таких, как миеломная болезнь. Завышенные значения активности кислой фосфатазы наблюдаются при высокой активности ЩФ, что обусловлено сходством этих двух ферментов, различающихся в основном по значению pH, при котором они проявляют максимальную активность. Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Несвоевременная доставка пробы крови в лабораторию (возможны заниженные значения активности кислой фосфатазы).

• Фториды, фосфаты и оксалаты могут быть причиной заниженных значений активности фермента.

• Клофибрат (завышенные значения активности фермента).

• Массаж предстательной железы, катетеризация мочевого пузыря и ректальное исследование в течение 48 ч до анализа.

ПРОСТАТОСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АНТИГЕН

Простатоспецифический антиген (ПСА) обнаруживается в сыворотке крови как при неизмененной предстательной железе, так и при доброкачественной ее гиперплазии, раке предстательной железы и его метастазах. Уровень ПСА в сыворотке крови позволяет судить о распространенности опухолевого

процесса при раке предстательной железы, оценить эффективность его лечения и диагностировать его рецидив. К определению уровня ПСА в комплексе с пальцевым ректальным исследованием прибегают при массовых обследованиях мужчин старше 50 лет для выявления рака предстательной железы. Этот анализ также позволяет оценить эффективность лечения рака предстательной железы в стадии B₃-D₁ (классификация Уайтмора-Джуэтта), уточнить распространенность опухолевого процесса и выявить рецидив рака.

Цель

• Выявить рак предстательной железы у мужчин старше 50 лет.

• Оценить динамику рака предстательной железы и эффективность его лечения.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить рак предстательной железы, а также оценить эффективность его лечения.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают кровь в пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Пробу крови для анализа следует брать до выполнения пальцевого ректального исследования или через 48 ч после него, в противном случае возможен завышенный уровень

ПСА.

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Сразу после взятия пробы крови ее помещают в контейнер со льдом и сразу отправляют в лабораторию.

Референтные значения. В норме уровень ПСА у мужчин различных возрастных групп составляет:

• 40-50 лет: 2-2,8 нг/мл (СИ: 2- 2,8 мкг/л);

• 51-60 лет: 2,9-3,8 нг/мл (СИ:

2,9-3,8 мкг/л);

• 61-70 лет: 4-5,3 нг/мл (СИ: 4- 5,3 мкг/л);

• старше 71 года: 5,6-7,2 нг/мл

(СИ: 5,6-7,2 мкг/л).

Отклонение от нормы. Примерно у 80% больных раком предстательной железы уровень ПСА до лечения превышает 4 нг/мл. Однако определение одного лишь уровня ПСА недостаточно для диагностики рака предстательной железы. У 20% пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы также отмечается уровень ПСА более 4 нг/мл. Для подтверждения рака предстательной железы необходимы дополнительные исследования, в том числе и биопсия.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Большие дозы химиопрепаратов, таких, как циклофосфамид, диэтилстильбэстрол и метотрексат (возможно как повышение, так и понижение уровня ПСА).

АКТИВНОСТЬ РЕНИНА ПЛАЗМЫ

Секреция ренина почками является первым звеном в ренинангиотензин-альдостероновом цикле, который регулирует натрий-калиевый обмен, водный баланс и АД. Ренин выделяется в почечные вены в ответ на потерю натрия и кровотечение. К определению активности ренина прибегают при массовых исследованиях для выявления реноваскулярной гипертензии, однако повышенная его активность не является однозначным подтверждением диагноза.

Цель

• Установить почечный генез артериальной гипертензии.

• Оценить эффективность лечения гипертонической болезни (эссенциальной артериальной гипертензии), генетически обусловленной болезни, проявления которой усиливаются при повышенном употреблении соли.

• Диагностировать артериальную гипертензию, обусловленную поражением одной почки (иногда обеих), определяя активность ренина в почечных венах путем раздельной их катетеризации.

• Выявить первичный альдостеронизм (синдром Кона), обусловленный альдостеронсекретирующей аденомой надпочечника.

• Подтвердить диагноз первичного альдостеронизма (проба с фуросемидом).

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет установить причину артериальной гипертензии.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

• Пациент должен соблюдать диету с нормальным содержанием натрия хлорида (3 г/сут).

• При планировании пробы с фуросемидом (или с хлоротиазидом, если у пациента стенокардия или цереброваскулярная недостаточность) пациенту рекомендуют низкосолевую диету в течение 3 дней.

• Диагностические и лечебные процедуры, связанные с облучением пациента, за несколько дней до исследования отменяют.

• Следует предупредить пациента, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены. Желательно взять пробу крови утром.

• Если необходимо получить пробу в лежачем положении, пациента просят, чтобы он не вставал с постели в течение 2 ч до взятия крови (положение пациента влияет на секрецию ренина). При необходимости получить пробу в вертикальном положении пациента его просят находиться на ногах или сидеть в течение 2 ч до взятия крови.

• При необходимости выполнить катетеризацию почечной вены

нужно проследить, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование. Пациента предупреждают, что исследование будет выполнено в рентгенологическом отделении под местным обезболиванием. Процедура и последующий уход Взятие крови из периферической вены

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пробирку с ЭДТА.

• На бланке направления следует указать, взята ли кровь натощак и в каком положении находился пациент при взятии крови (лежа или стоя).

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Взятие крови из почечной вены

• Под рентгеноскопическим контролем катетер вводят через бедренную вену сначала в одну, затем в другую почечную вену.

• После катетеризации почечной вены место пункции вены придавливают в течение 10- 20 мин для остановки кровотечения.

• В первые 2 ч определяют основные физиологические показатели каждые 30 мин, затем ежечасно в течение 4 ч, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения. Следует проверять пульс на артериях дистальнее места пункции; появление цианоза конечности, снижение ее температуры и исчезновение пульса свидетельствуют об артериальном тромбозе.

После обеих процедур пациента предупреждают о том, что он

может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• В связи с нестабильностью ренина пробу крови следует набирать охлажденным шприцем, а пробирку сразу отправлять в лабораторию, поместив ее в контейнер со льдом.

• Следует доверху наполнить пробирку и несколько раз осторожно перевернуть ее для смешивания крови с антикоагулянтом.

Референтные значения. В норме активность ренина в плазме крови и уровень альдостерона зависят от поступления натрия с пищей:

• Диета с нормальным содержанием натрия: 1,1-4,1 нг/мл/ч (СИ: 0,30-1,14 нг/л/с).

• Бессолевая диета: 6,2-12,4 нг/

мл/ч (СИ: 1,72-3,44 нг/л/с).

Отклонение от нормы. Высокая активность ренина наблюдается при гипертонической болезни (иногда), злокачественной и реноваскулярной гипертензии, циррозе печени, гипокалиемии, гиповолемии, вызванной кровотечением, ренинпродуцирующих опухолях почки (синдром Бартера), надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона). Высокая активность ренина наблюдается также при хронической почечной недостаточности, обусловленной поражением почечной панхимы, терминальной стадии заболеваний почек, отторжении почечного трансплантата.

Пониженная активность ренина возможна при гиперволемии, обусловленной высоким содержанием соли в диете, лечении минералокортикоидами, длительном употреблении лакрицы, первичном альдостеронизме,

синдроме Кушинга, а также гипертонической болезни с низкой активностью ренина. Высокий уровень альдостерона в сыворотке крови и моче при низкой активности ренина в плазме позволяет диагностировать первичный альдостеронизм. При пробе с фуросемидом низкая активность ренина в плазме крови подтверждает диагноз этого заболевания и позволяет отдифференцировать его от вторичного альдостеронизма, для которого характерна повышенная активность ренина.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение требований, предъявляемых к подготовке пациента.

• Взятие пробы крови без учета положения пациента.

• Неправильный подбор антикоагулянта при взятии пробы крови, недостаточное наполнение пробирки кровью и недостаточное ее перемешивание с антикоагулянтом (ЭДТА оказывает консервирующее действие на ангиотензин I, в то время как гепарин лишен такого действия).

• Взятие пробы крови без охлаждения шприца и пробирки; несвоевременная отправка пробы крови в лабораторию.

• Употребление соли, значительная кровопотеря, длительное употребление лакрицы, применение пероральных контрацептивов, беременность, лечение диуретиками, антигипертензивными препаратами и вазодилататорами (повышение активности ренина).

• Лечение минералокортикоидами и диуретиками (снижение активности ренина).

• Радиоизотопное исследование незадолго до анализа.

ХОЛИНЭСТЕРАЗА

Активность холинэстеразы, определяемая в клинической лаборатории, складывается из активности двух родственных ферментов, гидролизующих ацетилхолин: ацетилхолинэстеразы и псевдоацетилхолинэстеразы. Ацетилхолинэстераза содержится в периферических нервах, эритроцитах и сером веществе головного мозга. Псевдохолинэстераза образуется в основном в печени и в небольших количествах присутствует также в поджелудочной железе, стенке кишечника, сердце и белом веществе головного мозга. При подозрении на отравление форфорорганическими соединениями, входящими в состав боевых отравляющих веществ нервно-паралитического действия и многих инсектицидов, можно определить активность каждого из этих ферментов в отдельности. Учитывая техническую простоту метода, обычно определяют активность псевдохолинэстеразы, хотя данный метод менее чувствительный, чем метод определения ацетилхолинэстеразы. При отравлении мышечными релаксантами у пациентов отсутствует достаточное количество псевдохолинэстеразы, которая обычно инактивирует мышечный релаксант. Поэтому в таких случаях необходимо определять активность псевдохолинэстеразы.

Цель

• Оценить возможный ответ на введение сукцинилхолина (гидролизуется холинэстеразой) у пациентов перед хирургической операцией или электросудорожной терапией.

• Выявить пациентов, у которых возможна извращенная реак-

ция на введение мышечных релаксантов.

• Оценить состояние пациента с отравлением инсектицидами, содержащими фосфорорганические соединения.

• Оценить состояние печени и диагностировать ее заболевания (редко).

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить функцию мышц и определить тяжесть отравления.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Если пробу крови невозможно отправить в лабораторию в течение 6 ч после ее взятия, ее охлаждают.

Референтные значения. В норме активность псевдохолинэстеразы колеблется в пределах

204-532 МЕ/дл (СИ: 2,04-5,32 кЕД/л).

Отклонение от нормы. Значительное снижение активности псевдохолинэстеразы характерно для врожденной ее недостаточности и отравления фосфорорганическими инсектицидами; при активности, близкой к нулю, необходимо неотложное лечение. На ранней стадии внепеченочной обструкции желчных путей активность псевдохолинэстеразы обычно бывает нормальной, при заболеваниях печени (гепатит, цирроз, особенно сопровождающийся желтухой и асцитом) она снижена в различной степени. Снижение активности псевдохолинэстеразы наблюдается также при острых инфекционных заболеваниях, истощении, анемии, инфаркте миокарда, механической желтухе и метастазах рака в печень.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Беременность и недавно перенесенная хирургическая операция.

• Циклофосфамид, эхотиофата йодид, ингибиторы МАО, сукцинилхолин, неостигмин, хинин, хинидин, хлорохин, кофеин, теофиллин, адреналин, эфир, барбитураты, атропин, морфин, кодеин, фенотиазины, витамин K и фолиевая кислота могут вызвать ложное снижение активности псевдохолинэстеразы.

ГЛЮКОЗО-6-ФОСФАТ- ДЕГИДРОГЕНАЗА

Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФД) - фермент, обнаруживаемый почти во всех тканях и участвующий в метаболизме глюкозы. Определение активности Г-6-ФД позволяет выявить недостаточность этого фермента. Это наследственное, сцепленное с полом заболевание, для которого характерна нестабильность мембраны эритроцитов, обусловливающая их быстрое разрушение под действием сильных окислителей. Наследственная недостаточность Г-6-ФД легкой степени отмечается примерно у 10% негровмужчин США, тяжелая форма этого заболевания наблюдается у небольшой части населения средиземноморских стран. У некоторых представителей белого населения употребление конских бобов может вызвать гемолитический криз. Несмотря на то что для недостаточности Г-6-ФД характерна частичная резистентность к Plasmodium falciparum, назначение пациентам с тропической малярией противомалярийных препаратов обязательно вызывает гемолиз.

Цель

• Выявить гемолитическую анемию, обусловленную недостаточностью Г-6-ФД.

• Провести дифференциальную диагностику гемолитических анемий.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить наследственную недостаточность фермента, которая обусловливает разрушение эритроцитов.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо

взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Собирая анамнез пациента, следует выяснить, не проводились ли ему недавно гемотрансфузии и не принимал ли он аспирин, сульфаниламиды, фенацетин, нитрофурантоин, производные витамина K, противомалярийные препараты или конские бобы (все эти факторы вызывают гемолиз у пациентов с недостаточностью

Г-6-ФД).

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пробирку с

ЭДТА.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует доверху наполнить пробирку и несколько раз осторожно перевернуть ее для смешивания крови с антикоагулянтом.

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Если немедленная отправка пробы крови в лабораторию невозможна, кровь охлаждают.

Референтные значения. В норме активность Г-6-ФД колеблется в пределах 4,3-11,8 ЕД на 1 г Hb (СИ: 0,28-0,76 мЕД/моль) и зависит от способа определения.

Отклонение от нормы. При положительном результате качественных исследований на недостаточность Г-6-ФД (флюоресцентный метод, метод окраски эритроцитов, позволяющий выявить на высоте гемолитического криза большое количество телец Гейнца) активность Г-6-ФД определяют количественным кинетическим методом. С помощью электрофореза удается выяснить генетический вариант недостаточности Г-6-ФД. При некоторых вариантах заболевание проявляется клинически (гемолитические кризы) только под влиянием стресса, какого-либо другого заболевания, некоторых препаратов или веществ.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Выполнение исследования после гемолитического криза или гемотрансфузии (возможен ложноотрицательный результат).

• Неправильный подбор антикоагулянта при взятии пробы крови, недостаточное наполнение пробирки кровью и недостаточное ее перемешивание с антикоагулянтом.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Аспирин, сульфаниламиды, нитрофурантоин, производные витамина K, примахин, конские бобы снижают активность Г-6-ФД и вызывают гемолитический криз.

ПИРУВАТКИНАЗА

Пируваткиназа содержится в эритроцитах и участвует в анаэробном метаболизме глюкозы. Недостаточность пируваткиназы - наследственное заболевание, передающееся по аутосом-

но-рецессивному типу и проявляющееся врожденной гемолитической анемией, которая обусловлена дефектом мембраны эритроцитов. Низкая активность пируваткиназы подтверждает недостаточность этого фермента у пациентов с картиной гемолитической анемии. Цель

• Отдифференцировать гемолитическую анемию, обусловленную недостаточностью пируваткиназы, от других врожденных гемолитических анемий.

• Выявить недостаточность пируваткиназы при отсутствии ее клинических проявлений у лиц, гетерозиготных по этому заболеванию.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить генетически обусловленную недостаточность фермента.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Следует выяснить, не проводились ли пациенту незадолго до исследования гемотрансфузии, и отметить эти сведения на бланке направления в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пробирку с

ЭДТА.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует доверху наполнить пробирку и несколько раз осторожно перевернуть ее для смешивания крови с антикоагулянтом.

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Если пробу крови невозможно сразу отправить в лабораторию, ее охлаждают.

Референтные значения. В норме активность пируваткиназы в сыворотке крови колеблется в пределах 9-22 ЕД на 1 г Hb, при определении при низких концентрациях субстрата она составляет 1,7-6,8 ЕД на 1 г Hb. Отклонение от нормы. Низкая активность пируваткиназы в сыворотке крови подтверждает диагноз недостаточности этого фермента и позволяет отдифференцировать ее от других наследственных гемолитических анемий.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Неправильный подбор антикоагулянта при взятии пробы крови, недостаточное наполнение пробирки кровью и недостаточное ее перемешивание с антикоагулянтом.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Недостаточное удаление лейкоцитов из пробы крови (возможно искажение результата).

• Выполнение исследования после гемолитического криза или гемотрансфузии (возможен ложноотрицательный результат).

ГЕКСОЗАМИНИДАЗА A И B

Гексозаминидаза представляет собой группу ферментов, необходимых для метаболизма ганглиозидов, водорастворимых гликолипидов, находящихся в основном в ткани мозга. В клинической лаборатории активность гексозаминидазы A и B определяют в сыворотке крови и в амниотической жидкости. Недостаточность гексозаминидазы A характерна для болезни Тея-Сакса, которая встречается среди евреев, живущих в странах Восточной Европы, в 100 раз чаще, чем в общей популяции. Заболевание клинически проявляется в том случае, когда оба родителя являются носителями его гена. Болезнь Сендхоффа, в основе которой лежит недостаточность гексозаминидазы A и B, встречается редко и не превалирует в какой-либо этнической группе.

Цель

• Подтвердить или исключить болезнь Тея-Сакса у новорожденного.

• Выявить носителей гена болезни Тея-Сакса.

• Диагностировать болезнь ТеяСакса в пренатальном периоде.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить носительство гена болезни Тея-Сакса.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания пе-

ред исследованием не требуется.

• Если исследование выполняют у новорожденного, следует объяснить родителям, что оно позволит выявить у ребенка болезнь Тея-Сакса. Следует предупредить их, что для исследования необходима проба крови, которую можно взять из вены на руке, шее или из пуповины, и успокоить, заверив, что исследование безопасно и длится совсем недолго.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• При выполнении исследования с целью пренатальной диагностики пациентку следует подготовить, как при амниоцентезе.

Процедура и последующий уход

• Кровь берут из вены или пуповины, а в пренатальном периоде - путем амниоцентеза. Пробу набирают в 7-милли- литровую пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• При исследовании новорожденных следуют инструкции лаборатории для получения сыворотки крови.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Сыворотку крови беременных не исследуют (однако при необходимости можно исследовать лейкоциты и амниотическую жидкость); если результат исследования крови отца ребенка отрицательный, ребенок не может унаследовать болезнь Тея-Сакса.

• Если сыворотку крови невозможно сразу отправить в лабораторию, ее следует заморозить.

Референтные значения. В норме общая активность гексозаминидазы в своротке крови колеблется в пределах 5-12,9 ЕД/л, активность гексозаминидазы A составляет 55-76% общей активности фермента. Отклонение от нормы. Отсутствие гексозаминидазы A указывает на болезнь Тея-Сакса (общая активность гексозаминидазы может быть нормальной). Отсутствие как гексозаминидазы A, так и гексозаминидазы B свидетельствует о болезни Сендхоффа, редкого варианта болезни Тея-Сакса, характеризующегося более ранним развитием симптомов.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Применение пероральных контрацептивов (завышенные значения активности фермента).

• Рифампин и изониазид (повышение активности фермента).

УРОПОРФИРИНОГЕН I

СИНТЕТАЗА

Уропорфириноген I синтетаза - фермент, участвующий в биосинтезе гемма, содержится в эритроцитах, фибробластах, лимфоцитах, гепатоцитах и клетках амниотической жидкости. Наследственная недостаточность уропорфириноген I синтетазы, при которой ее активность может составлять лишь 50% нормальной активности, является причиной острой перемежающейся порфирии. Это заболевание длительное

время может иметь латентное течение и проявиться под влиянием провоцирующих факторов (лечение половыми гормонами и некоторыми препаратами, диета с низким содержанием углеводов, инфекции).

Цель

• Диагностика острой перемежающейся порфирии (как в латентной, так и в активной фазе).

• Дифференциальная диагностика острой перемежающейся порфирии от других видов порфирии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить нарушение функции эритроцитов.

• Пациент должен воздержаться от еды (разрешается пить воду) в течение 12-14 ч и от употребления алкоголя в течение 24 ч до исследования.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Если известен гематокрит пациента, его следует указать на бланке направления в лабораторию.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают кровь в 10-миллилитровую пробирку с гепарином.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может вернуться к обычной для него диете и возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

• Пациентов, болеющих острой перемежающейся порфирией, консультируют у диетолога и генетика. Ему рекомендуют избегать диеты с низким содержанием углеводов, употребления алкоголя, а также приема препаратов, которые могут вызвать обострение заболевания, и тщательно санировать очаги инфекции.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови следует поместить в контейнер со льдом и сразу отправить в лабораторию.

Референтные значения. В норме активность уропорфириноген I синтетазы составляет 7 нмоль/ с/л и более.

Отклонение от нормы. Пониженная активность уропорфириноген I синтетазы указывает на острую перемежающуюся порфирию (латентную или активную фазу). Активность менее 6 нмоль/с/л подтверждает диагноз. При уровне активности от 6 до 6,9 нмоль/с/л диагноз остается сомнительным, и для его уточнения следует определить содержание предшественников порфиринов (аминолевулиновая кислота и порфобилиноген) в моче и кале.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение ограничений, предъявляемых к исследованию, отправка пробы крови без

замораживания (ложноположительный результат).

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Гемолитические анемии и заболевания печени (повышение активности фермента).

• Алкоголь, стероидные гормоны, эстрогены, барбитураты, сульфаниламиды, фенитоин, гризеофульвин, хлордиазепоксид, мепробамат, глутетимид, алкалоиды спорыньи (снижение активности фермента).

ГАЛАКТОЗО-I-ФОСФАТ

УРИДИЛТРАНСФЕРАЗА

Галактозо-I-фосфат уридилтрансфераза участвует в метаболизме лактозы, превращая галактозу в глюкозу. Недостаточность галактозо-I-фосфат уридилтрансферазы приводит к галактоземии и лежит в основе наследственного заболевания, для которого характерны высокий уровень галактозы и низкий уровень глюкозы в сыворотке крови. При несвоевременной диагностике (сразу после рождения) и запоздалом лечении галактоземия приводит к нарушению развития органа зрения, головного мозга, печени, которое проявляется катарактой, умственной отсталостью и циррозом печени.

В некоторых учреждениях проводят обязательный скрининг новорожденных на недостаточность галактозо-I-фосфат уридилтрансферазы с помощью простого качественного теста. Возможна также пренатальная диагностика этого заболевания путем исследования амниотической жидкости, однако к это-

му исследованию прибегают редко.

Цель

• Выявить новорожденных с недостаточностью галактозо-I- фосфат уридилтрансферазы.

• Выявить гетерозиготных носителей гена галактоземии.

Подготовка

• При обследовании новорожденного родителям объясняют, что анализ позволяет выявить галактоземию, обусловленную недостаточностью фермента и представляющую серьезную опасность для ребенка.

• Если при рождении кровь для исследования не была взята из пуповины, родителям объясняют, что ее будут брать из пятки ребенка и что это безопасная и недолгая процедура.

• Если исследуемый - взрослый, ему следует обяснить, что исследование позволяет выявить носительство гена галактоземии, генетически обусловленного заболевания, которое может передаться потомству.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• Для проведения качественного скрининг-теста кровь, взятую из пуповины или пятки, наносят на фильтровальную бумагу до промокания всех трех кругов.

• Для количественного анализа из вены набирают 4 мл крови

в пробирку с ЭДТА или гепарином.

• На бланке направления указывают возраст пациента.

• Если пациенту незадолго до исследования было выполнено заменное переливание крови, следует сообщить об этом в лабораторию или отложить исследование.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Если у ребенка выявляют галактоземию, родителей подробно информируют о необходимой ему диете, не содержащей галактозы и лактозы. Коровье молоко можно заменить соевым или питанием на основе мяса.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови отправляют в лабораторию в контейнере со льдом.

Референтные значения. В норме качественный тест отрицательный. Активность галактозо- I-фосфат уридилтрансферазы при количественном определении колеблется в пределах 18,5- 28,5 ЕД на 1 г Hb. При определении активности фермента другим методом следует уточнить в лаборатории нормальные значения.

Отклонение от нормы. Положительный качественный тест указывает на недостаточность галактозо-I-фосфат уридилтрансферазы. Поэтому как можно раньше следует определить активность этого фермента. Активность ниже 5 ЕД на 1 г Hb свидетельствует о галактоземии. Активность от 5 до 18,5 ЕД на 1 г

Hb может быть признаком носительства гена недостаточности галактозо-I-фосфат уридилтрансферазы.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Использование неподходящей пробирки для взятия крови, а также отправка пробы крови без охлаждения (возможен ложноположительный результат, так как при обычной температуре галактозо-I-фосфат уридилтрансфераза инактивируется).

• Заменное переливание крови (в течение некоторого времени после переливания возможен ложноотрицательный результат, так как нормальная кровь содержит галактозо-I- фосфат уридилтрансферазу).

АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩИЙ ФЕРМЕНТ

Активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) определяют в сыворотке крови. АПФ содержится в легочных капиллярах, кровеносных сосудах и ткани почек. Основная функция этого фермента состоит в регуляции АД путем превращения ангиотензина I в ангиотензин II. Значение этого исследования в диагностике артериальной гипертензии невелико.

Цель

• Диагностика саркоидоза, особенно легочного.

• Оценка эффективности лечения саркоидоза.

• Подтверждение диагноза болезни Гоше и лепры.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет

диагностировать саркоидоз, болезнь Гоше, лепру, а у пациентов с саркоидозом - оценить эффективность лечения.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 12 ч до исследования.

• Следует указать возраст пациента на бланке направления. Если пациенту меньше 20 лет, исследование можно отложить, так как у молодых людей активность АПФ вариабельна.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Не следует использовать пробирки с ЭДТА, так как это вещество снижает активность

АПФ.

• Необходимо осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови следует отправить в лабораторию сразу после взятия, если сделать это невозможно, ее замораживают и помещают в контейнер с сухим льдом.

Референтные значения. В норме при колориметрическом определении активность АПФ в сыворотке крови у пациентов в

возрасте 20 лет и старше колеблется в пределах 8-52 ЕД/л (СИ: 0,14-0,88 мккат/л). Отклонение от нормы. Повышенная активность АПФ в сыворотке крови наблюдается при саркоидозе, болезни Гоше, лепре. Результат исследования интерпретируют с учетом клинической картины заболевания. Иногда повышение активности АПФ отмечается при гипертиреозе, диабетической ретинопатии или поражении печени. У пациентов с саркоидозом, у которых отмечается положительный эффект от стероидной терапии, активность АПФ снижается.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Прием пищи перед исследованием может привести к выраженной липемии пробы крови.

• Использование для крови пробирки, содержащей ЭДТА (возможно уменьшение активности АПФ).

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Несвоевременная отправка пробы крови в лабораторию или недостаточное охлаждение ее (заниженные значения активности АПФ из-за его разрушения).

ЛИПИДЫ И ЛИПОПРОТЕИНЫ

ТРИГЛИЦЕРИДЫ

Количественное исследование триглицеридов в крови позволяет получить представление о запасах этой фракции липидов, составляющей 95% жировой ткани. Хотя сам по себе уровень триглицеридов не имеет диагностического значения, его определение позволяет выявить пациентов с повышенным риском ишемической болезни сердца (ИБС). Цель

• Выявить пациентов с гиперлипидемией и панкреатитом.

• Диагностировать нефротический синдром; выявить пациентов с сахарным диабетом, трудно поддающимся лечению.

• Оценить риск ИБС.

• Определить уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), пользуясь уравнением Фридвальда.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет

выявить нарушения жирового обмена.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи (разрешается пить воду) в течение 12 ч и от употребления алкоголя в течение 24 ч до исследования.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пробирку с ЭДТА.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• Пробу крови следует отправить в лабораторию сразу после ее взятия.

• При взятии крови не следует оставлять жгут затянутым более 1 мин.

Референтные значения. Уровень триглицеридов в крови зависит от возраста и пола пациента. Несмотря на существующие разногласия, нормальным принято считать уровень триглицеридов 39,4-180 мг/дл (СИ: 0,44-2,01 ммоль/л) у взрослых мужчин и 10-190 мг/дл (СИ: 0,11-2,21 ммоль/л) у взрослых женщин. Отклонение от нормы. Патологическим считается как повышенный, так и пониженный уровень триглицеридов в сыворотке крови. В таких случаях для уточнения диагноза необходимы дополнительные исследования. Незначительное или умеренное повышение уровня триглицеридов в сыворотке крови наблюдается при обструкции желчных путей, сахарном диабете, нефротическом синдроме, эндокринных нарушениях, а также злоупотреблении алкоголем. Значительное повышение уровня триглицеридов без видимой причины свидетельствует о врожденной гиперлипопротеинемии; у таких пациентов необходимо фенотипирование для подтверждения диагноза. Низкий уровень триглицеридов в сыворотке крови наблюдается редко, в основном при истощении и у пациентов с абеталипопротеинемией.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение ограничений, предъявляемых к исследованию.

• Использование пробирки, смоченной гликолем.

• Несвоевременная отправка пробы крови в лабораторию.

• Гиполипидемические препараты (снижение уровня липидов).

• Холестирамин и колестипол (снижают уровень холестерина, но повышают уровень триглицеридов или не влияют на него).

• Кортикостероиды (при длительном применении), пероральные контрацептивы, эстрогенные препараты, этанол, фуросемид и миконазол (повышают уровень триглицеридов).

• Клофибрат, тироксин, гемфиброзил, никотиновая кислота (снижают уровень холестерина и триглицеридов).

• Пробукол (снижает уровень холестерина, но оказывает неоднозначное влияние на уровень триглицеридов).

ОБЩИЙ ХОЛЕСТЕРИН

Под общим холестерином сыворотки крови понимают уровень в ней свободного холестерина и его эфиров. Высокий уровень холестерина свидетельствует о повышенном риске ИБС.

Цель

• Оценить риск ИБС.

• Оценить жировой обмен.

• Диагностировать нефротический синдром, панкреатит, заболевания печени, гипо- и гипертиреоз.

• Оценить эффективность гиполипидемической терапии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить жировой обмен.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 12 ч до исследования.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пробирку с ЭДТА.

• Перед взятием пробы крови пациент должен находиться в сидячем положении в течение 5 мин.

• При скрининг-исследовании с помощью анализатора кровь можно взять также из пальца.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения..

• После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности. Пробу крови следует отправить в лабораторию сразу после взятия. Референтные значения. Уровень общего холестерина в сыворотке крови зависит от возраста и пола пациента. Для взрослых мужчин желательным является уровень, не превышающий 205 мг/дл (СИ: менее 5,30 ммоль/л), для женщин - уровень, не превышающий 190 мг/дл (СИ: менее 4,90 ммоль/л), для детей в

возрасте от 12 до 18 лет - уровень менее 170 мг/дл (СИ: менее 4,40 ммоль/л). Отклонение от нормы. Повышенный уровень холестерина в сыворотке крови (гиперхолестеринемия) указывает на высокий риск ИБС, он может наблюдаться также в начальной стадии гепатита, при нарушении липидного обмена, механической желтухе, нефротическом синдроме, панкреатите, гипотиреозе. Низкий уровень холестерина в сыворотке крови (гипохолестеринемия) обычно бывает при истощении, некрозе ткани печени и гипертиреозе. При отклонении уровня холестерина от нормы необходимы дополнительные исследования для уточнения причины. Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение ограничений, предъявляемых к исследованию.

• Несвоевременная отправка пробы крови в лабораторию.

• Холестирамин, клофибрат, колестипол, тироксин, галоперидол, неомицин, никотиновая кислота, хлортетрациклин (снижают уровень общего холестерина).

• Адреналин, хлорпромазин, трифлуоперазин, пероральные контрацептивы, триметадион (повышают уровень общего холестерина).

• Андрогены (оказывают неоднозначное влияние на уровень общего холестерина).

ФОСФОЛИПИДЫ

Фосфолипиды являются основным липидным компонентом клеточных мембран. Будучи их структурным элементом, фосфолипиды определяют их проницаемость и регулируют ак-

тивность расположенных на них ферментов. Они участвуют в транспорте жирных кислот и липидов через кишечный барьер, а также из печени и других жировых депо в различные ткани. Важную роль фосфолипиды играют в газообмене в легких. Цель

• Оценка состояния жирового обмена.

• Диагностика сахарного диабета, нефротического синдрома, хронического панкреатита, механической желтухи, гиполипопротеинемии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выяснить состояние жирового обмена.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Пациент должен воздержаться от употребления алкоголя в течение 24 ч и от приема пищи начиная с полуночи накануне исследования.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают кровь в пустую 10-15-мил- лилитровую пробирку.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может вернуться к обычной для него диете и возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности. Пробу крови следует отправить в лабораторию сразу после ее взятия из-за возможности спонтанного изменения фракций липидов.

Референтные значения. В норме уровень фосфолипидов в сыворотке крови составляет 180-320 мг/дл (СИ: 1,80-3,20 г/л). Хотя уровень фосфолипидов в сыворотке крови у мужчин больше, чем у женщин, у беременных он превышает уровень, наблюдаемый у мужчин. Отклонение от нормы. Повышенный уровень фосфолипидов в сыворотке крови наблюдается при гипотиреозе, сахарном диабете, нефротическом синдроме, хроническом панкреатите, механической желтухе. Низкий уровень фосфолипидов - характерный признак первичной гиполипопротеинемии.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение ограничений, предъявляемых к исследованию.

• Клофибрат и другие гиполипидемические препараты (снижают уровень фосфолипидов).

• Эстрогены, адреналин, накоторые производные фенотиазинов (повышают уровень фосфолипидов).

ФРАКЦИИ ХОЛЕСТЕРИНА ЛИПОПРОТЕИНОВ

Фракционирование холестерина позволяет определить уровень различных его типов в сыворотке крови. Между уровнем холе-

стерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и риском ИБС существует обратная связь. Так, чем выше уровень ЛПВП, тем меньше риск ИБС, и наоборот, при низком уровне ЛПВП риск ИБС высок.

Цель

• Оценить риск ИБС.

• Оценить эффективность гиполипидемической терапии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить у него риск ИБС.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Пациента просят в течение 2 нед придерживаться обычной диеты, за 24 ч до исследования воздержаться от употребления алкоголя, а за 12-14 ч - от приема пищи и физической активности.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку с ЭДТА.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и возоб-

новить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• Пробу крови отправляют в лабораторию сразу после взятия из-за возможности спонтанного изменения фракций липидов.

• Если отправка пробы крови задерживается, ее следует охладить (но не заморозить).

Референтные значения. Уровень липопротеинов в сыворотке крови зависит от возраста, пола пациента, места его проживания и этнической принадлежности. В норме уровень холестерина ЛПВП составляет 37-70 мг/дл (СИ: 0,96-1,8 ммоль/л) у мужчин и 40-85 мг/дл (СИ: 1,03-2,2 ммоль/л) у женщин. У лиц, не страдающих ИБС, уровень холестерина

ЛПНП меньше 130 мг/дл (СИ:

меньше 3,36 ммоль/л). Высоким считается уровень холестерина ЛПНП начиная со значения 160 мг/дл (СИ: более 4,1 ммоль/л), которое считается граничным. Американская корпорация кардиологов считает, что уровень холестерина ЛПВП должен быть равным или превышать 40 мг/дл, а у женщин - 45 мг/дл. Уровень холестерина ЛПВП более 60 мг/дл соответствует здоровому сердцу. Оптимальным для ЛПНП считается уровень не более 100 мг/дл, а уровень 160 мг/дл и более считается высоким. Отклонение от нормы. При высоком уровне холестерина ЛПНП повышается риск ИБС. Высокий уровень холестерина ЛПВП обычно характерен для здоровых лиц, но наблюдается также при хроническом гепатите, ранней стадии билиарного цирроза печени, при злоупотреблении алкоголем. Повышенный уровень холестерина ЛПВП может

быть следствием длительных занятий аэробикой и физическими упражнениями. Иногда резкое повышение, вплоть до

100 мг/дл (СИ: 2,58 ммоль/л),

происходит за счет фракции α₂- ЛПВП, что указывает на высокий риск ИБС.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Сопутствующие заболевания, особенно в сочетании с лихорадкой, недавно перенесенной хирургической операцией, инфарктом миокарда.

• Взятие пробы крови в пробирку с гепарином может обусловить завышенный результат (гепарин активирует липазу, которая вызывает расщепление триглицеридов с высвобождением жирных кислот).

• Несвоевременная отправка пробы крови в лабораторию.

• Гиполипидемические препараты, такие, как клофибрат, холестирамин, колестипол, тироксин, никотиновая кислота, пробукол, гемфиброзил (снижают уровень липопротеинов).

• Пероральные контрацептивы, дисульфирам, алкоголь, миконазол, высокие дозы фенотиазинов (могут повысить уровень липопротеинов).

• Эстрогены (могут как повысить, так и понизить уровень липопротеинов).

• На результат исследования может повлиять также повышенное содержание в сыворотке билирубина, гемоглобина, витаминов A и D, а также присутствие йода и салицилатов.

ФЕНОТИПИРОВАНИЕ ЛИПОПРОТЕИНОВ

При фенотипировании липопротеинов определяют уровень в

основном четырех основных их классов: хиломикронов (ХМ), липопротеинов очень низкой плотности, или пребеталипопротеинов (ЛПОНП), липопротеинов низкой плотности, или бета-липопротеинов (ЛПНП) и липопротеинов высокой плотности, или альфа-липопротеинов (ЛПВП) (см. Генетические варианты гиперлипопротеинемий). Исследование липопротеинового спектра сыворотки крови лежит в основе идентификации гиперили гипопротеинемий. Цель - установить тип дислипопротеинемии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выяснить состояние жирового обмена.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Пациент должен воздержаться от употребления алкоголя в течение 24 ч и от приема пищи начиная с полуночи накануне исследования. Накануне исследования рекомендуется диета с низким содержанием жира.

• Следует выяснить, не получает ли пациент гепарин. Если пациент принимает гиполипидемические препараты, например холестирамин, его следует отменить за 2 нед до предполагаемого исследования.

• Если пациент лечится по поводу сопутствующего заболевания (сахарный диабет, нефроз, гипотиреоз), об этом сообщают в лабораторию.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пробирку с

ЭДТА.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• Если предстоит сделать сразу несколько анализов, сначала следует взять пробу для фенотипирования липопротеинов, так как пережатие вен жгутом в течение более 2 мин может вызвать изменение липидного спектра крови.

• Следует доверху наполнить пробирку и несколько раз осторожно перевернуть ее для смешивания крови с антикоагулянтом.

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Результат исследования. Тип гиперили гиполипопротеинемии определяют на основании

результатов электрофореза сыворотки крови.

Семейные нарушения липопротеинового спектра делят на гипер- и гиполипопротеинемии. Различают 6 типов гиперлипопротеинемий: I, IIa, IIb, III, IV, V. Типы IIa, IIb и IV по сравнению с другими типами встречаются чаще. Все типы гиполипопротеинемии, включая гипобеталипопротеинемию, бета-липопротеинемию и гипоальфалипопротеинемию, встречаются редко.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Лечение гиполипидемическими препаратами (низкий уровень липопротеинов).

• Несоблюдение ограничений, предъявляемых к исследованию.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Лечение гепарином (активирует липазу, которая расщепляет триглицериды, вызывая высвобождение жирных кислот) или взятие пробы крови в пробирку, содержащую гепарин (завышенный уровень липопротеинов).

Генетические варианты гиперлипопротеинемий

Продолжение таблицы

Окончание таблицы

БЕЛКИ И ИХ МЕТАБОЛИТЫ

ЭЛЕКТРОФОРЕЗ БЕЛКОВ

Электрофорез белков позволяет определить в сыворотке уровень альбумина и глобулинов, основных белков крови, а также 4 фракции глобулинов: α₁-, α₂-, β- и γ-глобулины. Цель - диагностика заболеваний печени, белковой недостаточности, заболеваний почек, ЖКТ и опухолей. Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет определить содержание белков в крови.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Для определения уровня белков в крови используют сыворотку крови (уровень фибриногена не определяют).

Референтные значения. В норме уровень белка в крови со-

ставляет 6,4-8,3 г/дл (СИ: 64- 83 г/л), альбумина 3,5-5 г/дл (СИ: 35-50 г/л). Уровень α₁-глобулинов составляет 0,1-0,3 г/дл (СИ: 1-3 г/л), α₂-глобулинов - 0,6-1 г/дл (СИ: 6-10 г/л), β-глобулинов - 0,7-1,1 г/дл (СИ: 7- 11 г/л), γ-глобулинов - 0,8-1,6 г/дл (СИ: 8-16 г/л). Отклонение от нормы. Об основных изменениях содержания белка в крови см. Клиническое значение определения уровня белка в крови.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Введение перед исследованием контрастного вещества, например сульфобромофталеина (завышенный уровень общего белка).

• Беременность, лечение цитотоксическими препаратами (возможно снижение уровня белка в сыворотке крови).

• Исследование плазмы вместо сыворотки.

Клиническое значение определения уровня белка в крови

ЦЕРУЛОПЛАЗМИН

Церулоплазмин - α₂-глобулин, синтезируемый в печени, который связывает 95% меди, всасываемой в кровь. Церулоплазмин регулирует захват железа трансферрином, что делает возможным синтез гема в ретикулоцитах.

Цель - диагностика болезни Вильсона, синдрома Менкеса (болезнь курчавых волос), недостаточности меди.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит определить содержание меди в крови.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Пробу крови следует отправить в лабораторию сразу после взятия. Референтные значения. В норме уровень церулоплазмина в сыворотке крови составляет 22,9-43,1

г/дл (СИ: 0,22-0,43 г/л).

Отклонение от нормы. Низкий уровень церулоплазмина обычно свидетельствует о болезни Вильсона, но может наблюдаться также при синдроме Менкеса, нефротическом синдроме и при полном парентеральном питании (гипокупремия). Повышенный уровень церулоплазмина наблюдается при некоторых болезнях печени и инфекциях.

ГАПТОГЛОБИН

Гаптоглобин является гликопротеином, синтезируемым в печени. При остром внутрисосудистом гемолизе концентрация гаптоглобина в сыворотке крови быстро падает и может сохраняться пониженной в течение 5- 7 дней, пока печенью не синтезируется недостающее количество гликопротеина.

Цель

• По уровню гаптоглобина можно судить о гемолизе.

• Отдифференцировать гемоглобин от миоглобина, основываясь на том, что гаптоглобин не связывается с миоглобином.

• Оценить тяжесть гемолиза в результате переливания несовместимой крови.

• Установить отцовство на основе анализа генетических вариантов структуры гаптоглобина.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить состояние эритроцитов.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощу-

щениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают кровь в 7-миллилитровую пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме уровень гаптоглобина в сыворотке крови, определенный по его способности связывать гемоглобин, колеблется в пределах 40-180 мг/дл (СИ: 0,4-1,8 г/л). При нефелометрическом методе определения уровень гаптоглобина бывает ниже. У 90% новорожденных гаптоглобин в сыворотке крови не обнаруживается, однако у большинства из них к 4-му месяцу жизни уровень гаптоглобина, постепенно увеличиваясь, достигает нормы. Отклонение от нормы. Значительное уменьшение уровня гаптоглобина в сыворотке крови характерно для острого и хронического гемолиза, тяжелого поражения печени, инфекционного мононуклеоза, гемотрансфузионных реакций. При поражении печени подавляется синтез гаптоглобина. При гемотрансфузионных реак-

циях уровень гаптоглобина начинает снижаться через 6-8 ч после трансфузии и через 24 ч достигает 40% претрансфузионного уровня.

При очень низком уровне гаптоглобина в сыворотке крови следует исключить гемолиз, симптомами которого являются озноб, лихорадка, боль в пояснице, приливы, набухание шейных вен, тахикардия, тахипноэ, артериальная гипотензия. Примерно у 1% населения (у 4% негров) гаптоглобин в сыворотке отсутствует. Такое состояние известно как врожденная агаптоглобинемия.

Значительное повышение уровня гаптоглобина наблюдается при хронических воспалительных заболеваниях (например, при ревматоидном артрите) и заболеваниях, сопровождающихся деструкцией тканей (злокачественных опухолях).

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Кортикостероиды и андрогены (повышают уровень гаптоглобина и могут маскировать гемолиз у пациентов с воспалительными заболеваниями).

ТРАНСФЕРРИН

Количественное определение уровня трансферрина (сидерофилин) в сыворотке крови позволяет судить об обмене железа. Трансферрин является гликопротеином, синтезируемым в печени. Он участвует в транспорте железа, поступающего с пищей или высвобождающегося при распаде эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной систе-

мы, в костный мозг, где оно используется для синтеза гемоглобина или хранения, или в селезенку и печень, где оно также откладывается. Обычно уровень трансферрина и железа в сыворотке крови определяют одновременно.

Цель

• Определить железотранспортную емкость крови.

• Оценить обмен железа при железодефицитной анемии.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит установить причину анемии.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови отправляют в лабораторию сразу после взятия.

Референтные значения. В норме уровень трансферрина в сыворотке крови составляет 200- 400 мг/дл (СИ: 2-4 г/л).

Отклонение от нормы. Недостаточность трансферрина может привести к нарушению синтеза гемоглобина с развитием анемии. Низкий уровень трансферрина в сыворотке крови указывает на недостаточный его синтез в печени или чрезмерные потери в результате поражения почек. Пониженный уровень трансферрина может быть обусловлен также острой или хронической инфекцией, а также злокачественной опухолью. Повышенный уровень трансферрина указывает на тяжелый дефицит железа.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Применение пероральных контрацептивов, поздние сроки беременности (возможно повышение уровня трансферрина).

БИОХИМИЧЕСКИЙ

СКРИНИНГ АМИНОКИСЛОТ

ПЛАЗМЫ

Биохимический скрининг аминокислот плазмы позволяет с помощью качественных тестов выявить врожденные нарушения обмена отдельных аминокислот. Аминокислоты - основной элемент, из которого построены молекулы белков и пептидов. В организме человека содержится по меньшей мере 20 аминокислот, 10 из них не могут синтезироваться и поступают с пищей. При врожденной недостаточности некоторых ферментов наруша-

ется обмен этих аминокислот, что сопровождается их накоплением или дефицитом.

Цель - выявить врожденные нарушения обмена аминокислот. Подготовка

• Следует объяснить родителям ребенка, что исследование позволит выяснить, не нарушен ли у него обмен аминокислот.

• Ребенок не должен есть в течение 4 ч до исследования.

• Родителей следует предупредить, что кровь для исследования берут из пятки ребенка и что эта процедура займет лишь несколько минут.

Процедура и последующий уход

• После прокалывания пятки в капилляр с гепарином набирают 0,1 мл крови.

• Место прокола придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте прокола назначают согревающие компрессы.

• После исследования ребенка вновь переводят на обычный для него режим питания.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Нормальная картина. При хроматографическом исследовании здорового ребенка отмечается нормальная картина аминокислотного спектра. Отклонение от нормы. Чрезмерное повышение уровня аминокислот в сыворотке крови, вызывающее усиление их фильтрации, называется первичной, или внепочечной, аминоацидурией. Врожденный дефект транспортной системы аминокислот в почках, вызывающий нарушение их реабсорбции, приводит к вторичной, или почечной, аминоацидурии. Сравнительное хроматографичес-

кое исследование сыворотки крови и мочи позволяет отличить эти два вида аминоацидурии. При почечной аминоацидурии аминокислотный спектр плазмы нормальный, при первичной он изменен.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение ограничений, предъявляемых к исследованию.

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

ПРОБА НА ФЕНИЛКЕТО-

НУРИЮ

Проба на фенилкетонурию (ФКУ), или проба Гатри, применяется у грудных детей для определения уровня фенилаланина в сыворотке крови с целью раннего выявления ФКУ. Фенилаланин входит в состав многих пищевых продуктов. Эта аминокислота необходима для нормального роста и развития ребенка и участвует в поддержании азотистого баланса. Повышение ее уровня в сыворотке крови указывает на серьезную ферментопатию. Проба Гатри основана на определении уровня фенилаланина по числу колоний Bacillus subtilis, микроорганизма, который для своего роста использует фенилаланин. Для получения достоверных результатов перед проведением пробы ребенок должен находиться в течение 3 или лучше 4 сут на молочной диете. Цель - выявить детей с ФКУ. Подготовка

• Следует объяснить родителям ребенка, что исследование выполняют для исключения ФКУ и что во многих странах оно проводится у всех новорожденных в обязательном порядке.

• Родителей следует предупредить, что кровь для исследования возьмут из пятки ребенка и что эта процедура займет лишь несколько минут.

Процедура и последующий уход

• После прокалывания пятки берут 3 капли крови по 1 капле в каждый круг на фильтровальной бумаге.

• Следует успокоить родителей, объяснив им, что несмотря на то, что ФКУ часто приводит к умственной отсталости, раннее выявление заболевания и длительное его лечение позволят избежать этого осложнения.

Меры предосторожности

• На бланке направления в лабораторию следует указать фамилию ребенка, дату его рождения и дату первого вскармливания молоком или молочной смесью.

• Пробу крови следует отправить в лабораторию сразу после взятия.

Референтные значения. Отрицательный результат пробы указывает на нормальный уровень фенилаланина в сыворотке крови (менее 2 мг/дл, СИ:

менее 121 мкмоль/л) и отсутствие у ребенка ФКУ. Отклонение от нормы. При

рождении у ребенка с ФКУ уровень фенилаланина обычно нормальный, но после начала кормления грудным молоком или молочной смесью он постепенно повышается из-за отсутствия в печени фермента, превращающего фенилаланин в тирозин. Положительный результат пробы указывает на возможность у ребенка ФКУ. Для подтверждения диагноза прибегают к количественному определению уровня фенилаланина в сыворотке крови и моче. Положительный результат пробы наблюдается также при заболеваниях печени, галактоземии и задержке развития некоторых ферментных систем (см. Подтверждение диагноза

ФКУ).

Факторы, влияющие на результат исследования. При взятии крови у ребенка, не находившегося на молочной диете в течение не менее 3 сут, может быть получен ложноотрицательный результат.

Подтверждение диагноза ФКУ

Если скрининговое исследование показало возможность у ребенка ФКУ, для подтверждения диагноза прибегают к количественному определению уровня фенилаланина и тирозина в сыворотке крови. Фенилаланингидроксилаза превращает фенилаланин в тирозин. При недостаточности этого фермента отмечается повышение уровня фенилаланина и снижение уровня тирозина в сыворотке крови.

Кровь для исследования берут путем пункции бедренной или наружной яремной вены и исследуют методом флюорометрии. Повышенный уровень фенилаланина (более 4 мг/дл, СИ: более 242 мкмоль/л) в сыворотке крови и экскреция его с мочой при пониженном уровне тирозина в сыворотке подтверждают диагноз ФКУ.

АММИАК ПЛАЗМЫ

Под аммиаком плазмы крови понимают аммиак (NH₄), который из белков освобождают бактерии кишечника. При некоторых заболеваниях, таких, как цирроз печени, аммиак не обезвреживается в печени из-за развития обходных шунтов и накапливается в крови. Поэтому по уровню аммиака плазмы крови можно судить о тяжести поражения печени. Цель

• Оценить динамику цирроза печени и эффективность его лечения.

• Выявить угрозу развития печеночной комы, а также диагностировать уже развившуюся кому.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту (или членам семьи, если пациент находится в коме), что исследование позволит оценить функцию печени.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают кровь в 10-миллилитровую пробирку с гепарином.

• Место прокола придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте прокола назначают согревающие компрессы.

• При высоком уровне аммиака в плазме крови следует особенно внимательно отнестись к предвестникам комы.

Меры предосторожности

• Перед тем как взять пробу крови, следует известить сотрудников лаборатории, чтобы они могли приготовиться к исследованию.

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза, поместить ее в контейнер со льдом и сразу отправить в лабораторию.

Референтные значения. Уровень аммиака плазмы у взрослых составляет 15-45 мкг/дл (СИ: 11-32 мкмоль/л). Отклонение от нормы. Повышенный уровень аммиака плазмы наблюдается при тяжелом поражении печени, которое может привести к развитию печеночной комы (например, цирроз и острый некроз печени), а также при синдроме Рейе, тяжелой сердечной недостаточности, желудочно-кишечном кровотечении, гемолитической болезни новорожденных. Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Несвоевременная отправка пробы крови в лабораторию.

• Ацетазоламид, тиазидные диуретики, соли аммония, фуросемид (повышают уровень аммиака в плазме крови).

• Парентеральное питание или портокавальное шунтирование крови (возможно повышение уровня аммиака в плазме).

• Лактулоза, неомицин, канамицин (снижают уровень аммиака в плазме).

• Курение, грубое выполнение венепункции, а также действие моющих средств, содержащих аммиак и применяемых в лаборатории (возможно повышение уровня аммиака в плазме).

АЗОТ МОЧЕВИНЫ КРОВИ

Азотом мочевины крови (АМК) считают азот, содержащийся в конечных продуктах обмена белков. Мочевина образуется в печени из аммиака и экскретируется почками, составляя 40- 50% небелкового азота крови. По АМК можно судить о поступлении белков и об экскреторной функции почек, однако повышение АМК является менее надежным показателем уремии, чем повышение уровня креатинина в сыворотке крови.

Цель

• Оценить функцию почек и диагностировать их поражение.

• Оценить степень обезвоживания и адекватность восполнения дефицита жидкости.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить функцию почек.

• Пациент должен воздержаться от мясной пищи, других ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 3-4 мл крови в пробирку с прокоагулянтом.

• Место прокола придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте прокола назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. АМК в

норме колеблется в пределах 8- 20 мг/дл (СИ: 2,9-7,5 ммоль/л), у пожилых людей уровень АМК несколько выше. Отклонение от нормы. Повышенный уровень АМК наблюдается при заболеваниях почек, уменьшении почечного кровотока (например, при обезвоживании), обструкции мочевых путей, усиленном катаболизме белков (например, при ожоговой болезни).

Низкий уровень АМК наблюдается при тяжелом поражении печени, истощении, гипергидратации.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Хлорамфеникол (возможно снижение уровня АМК).

• Аминогликозиды, амфотерицин B, метициллин (повышают уровень АМК вследствие нефротоксического действия).

КРЕАТИНИН

Определение уровня креатинина в сыворотке крови - более чувствительный метод диагностики поражений почек, чем определение АМК. Креатинин является небелковым конечным продуктом обмена креатина, его количество в крови пропорционально мышечной массе исследуемого.

Цель

• Оценить клубочковую фильтрацию.

• Выявить поражение почек.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить функцию почек.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 3-4 мл крови в пробирку с прокоагулянтом.

• Место прокола придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте прокола назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови отправляют в лабораторию сразу после взятия.

Референтные значения. В норме уровень креатинина в сыворотке крови составляет 0,8-1,2 мг/дл (СИ: 62-115 мкмоль/л) у мужчин и 0,6-0,9 мг/дл (СИ: 53-97 мкмоль/л) у женщин. Отклонение от нормы. Повышенный уровень креатинина в сыворотке крови обычно свидетельствует о заболевании почек с повреждением 50% нефронов и более; он может наблюдаться также при гигантизме и акромегалии.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Аскорбиновая кислота, барбитураты и диуретики (возможно повышение уровня креатинина).

• Избыточная мышечная масса, например у некоторых атлетов (возможно повышение уровня креатинина, несмотря на нормальную функцию почек).

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Сульфобромофталеин или фенолсульфофталеин, введенные в течение 24 ч до исследования, могут вызвать повышение уровня креатинина в сыворотке крови при определении методом, основанным на цветной реакции Яффе.

МОЧЕВАЯ КИСЛОТА

Уровень мочевой кислоты, являющейся основным конечным продуктом пуринового обмена, определяют в сыворотке крови. Нарушения пуринового обмена, быстрый распад нуклеиновых кислот и состояния, характери-

зующиеся снижением экскреторной функции почек, сопровождаются повышением уровня мочевой кислоты в сыворотке крови.

Цель

• Подтвердить диагноз подагры.

• Выявить нарушение функции почек.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет диагностировать подагру и выявить нарушение экскреторной функции почек.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 8 ч до исследования.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 3-4 мл крови в пробирку с прокоагулянтом.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности. Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

Референтные значения. В норме уровень мочевой кислоты в сы-

воротке крови у мужчин составляет 3,4-7 мг/дл (СИ: 202-416

мкмоль/л), у женщин - 2,3-6 мг/ дл (СИ: 143-357 мкмоль/л). Отклонение от нормы. Повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови обычно указывает на подагру или нарушение функции почек, но может наблюдаться также при сердечной недостаточности, гликогенозе I типа (болезнь Гирке), инфекциях, гемолитических и серповидно-клеточной анемиях, полицитемии, злокачественных опухолях, псориазе. Низкий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови наблюдается при нарушении ее реабсорбции в почечных канальцах (синдром Фанкони), острой атрофии печени.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение ограничений, предъявляемых к исследованию.

• Петлевые диуретики, этамбутол, винкристин, пиразинамид, тиазидные диуретики, аспирин в малых дозах (возможно повышение уровня мочевой кислоты).

• Ацетаминофен, аскорбиновая кислота, леводопа (возможен завышенный результат при определении мочевой кислоты колориметрическим методом).

• Аспирин в больших дозах (возможно снижение уровня мочевой кислоты).

• Голодание, диета с большим содержанием пуринов, стресс, злоупотребление алкоголем (возможно повышение уровня мочевой кислоты).

ПИГМЕНТЫ

БИЛИРУБИН

Билирубин - основной пигмент желчи и основной продукт катаболизма гемоглобина. Его уровень в клинической лаборатории определяют в сыворотке крови. Особенно важное значение определение уровня билирубина имеет у новорожденных, так как повышение в крови уровня несвязанного билирубина приводит к его накоплению в ткани головного мозга, вызывая необратимое ее повреждение.

Цель

• Оценить функцию печени.

• Провести дифференциальную диагностику желтухи и оценить ее динамику.

• Диагностировать обструкцию желчных путей и гемолитическую анемию.

• Определить, нуждается ли новорожденный в заменном переливании крови или фототерапии при высоком уровне несвязанного билирубина в сыворотке крови.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить функцию печени и состояние эритроцитов.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Взрослые пациенты должны воздержаться от еды в течение 4 ч до исследования (разрешается пить воду). У новорожденных ограничений в

диете и режиме питания не требуется.

• При исследовании новорожденных следует предупредить родителей, что из пятки ребенка возьмут небольшое количество крови, и сообщить им, кто и когда будет брать кровь.

Процедура и последующий уход

• У взрослых пациентов пунктируют вену и набирают 3-4 мл крови в пробирку с прокоагулянтом.

• У новорожденных кровь набирают в микрокапилляр путем прокола пятки.

• Место прокола придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции или прокола пятки назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Пробу крови следует защитить от солнечного света и ультрафиолетовых лучей.

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза и отправить ее в лабораторию сразу после взятия.

Референтные значения. В норме у взрослых уровень несвязанного билирубина в сыворотке крови составляет 1,1 мг/дл (СИ: 19 мкмоль/л), уровень связанного билирубина - менее 0,5 мг/дл (СИ: менее 6,8 мкмоль/л). У новорожденных уровень общего билирубина в сыворотке крови колеблется в пределах 2- 12 мг/дл (СИ: 34-205 мкмоль/л).

Отклонение от нормы. Повышенный уровень несвязанного билирубина в сыворотке крови указывает на поражение пече-

ни, он наблюдается также при тяжелой гемолитической анемии. При продолжающемся гемолизе может повыситься уровень как несвязанного, так и связанного билирубина. К другим причинам повышения уровня несвязанного билирубина относятся врожденные ферментопатии (например, болезнь Жильбера). Высокий уровень связанного билирубина в сыворотке крови обычно наблюдается при механической желтухе. При длительной обструкции желчных путей может повыситься также уровень несвязанного билирубина. При тяжелых хронических заболеваниях печени уровень связанного билирубина в сыворотке крови может снизиться до нормы, но уровень несвязанного билирубина остается повышенным. У новорожденных уровень общего билирубина, равный или превышающий 15 мг/дл (СИ: 257 мкмоль/л), является показанием к заменному переливанию крови.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Действие солнечного света или ультрафиолетовых лучей на пробу крови (возможно снижение уровня билирубина).

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

ФРАКЦИИ ПОРФИРИНОВ

К фракциям порфиринов, которые называются также эритропоэтическими порфиринами, относятся протопорфирин, копропорфирин и уропорфирин. Порфирины обнаруживаются во всей протоплазме и играют важную роль в накоплении энергии клеткой и использовании этой энергии. Порфирины образуют-

ся в процессе биосинтеза гема и обычно в небольших количествах содержатся в крови, моче, кале. Образование и экскреция порфиринов и их предшественников повышены при порфирии.

Цель

• Диагностировать врожденную и приобретенную эритропоэтическую порфирию.

• Выявить заболевания, вызывающие нарушение активности эритроцитов.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить поражение эритроцитов.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают кровь в 5-миллилитровую пробирку с гепарином.

• Пробу крови маркируют, помещают на лед и сразу отправляют в лабораторию.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Следует осторожно обращаться с пробой крови во избежание гемолиза.

• Пробу крови отправляют в лабораторию сразу после взятия.

Референтные значения. Общий уровень порфиринов в эритроцитах составляет 16-60 мкг/дл (СИ: 0,25-1,062 мкмоль/л). Уровень протопорфирина колеблет-

ся в пределах 16-60 мкг/дл (СИ: 0,25-1,062 мкмоль/л). Уровень копро- и уропорфирина в норме меньше 2 мкг/дл (СИ: меньше 0,035 мкмоль/л). Отклонение от нормы. Высокий общий уровень порфиринов является показанием к дальнейшему обследованию пациента и определению активности ферментов для уточнения типа порфирии. Повышенный уровень протопорфирина наблюдается при эритропоэтической протопорфирии, инфекциях, усиленном эритропоэзе, талассемии, сидеробластных анемиях, железодефицитной анемии, отравлении свинцом.

Повышенный уровень копропорфирина наблюдается при врожденной эритропоэтической порфирии, эритропоэтической протоили копропорфирии, сидеробластных анемиях. Повышение уровня уропорфирина возможно при врожденной эритропоэтической порфирии и эритропоэтической протопорфирии.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови.

• Облучение пробы крови солнечным или ультрафиолетовым светом.

УГЛЕВОДЫ

УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ В ПЛАЗМЕ КРОВИ НАТОЩАК

Уровень глюкозы в плазме крови натощак определяют после 12-14-часового голодания пациента. Этот анализ выполняют для выявления сахарного диабета, при котором недостаточное образование инсулина приводит к стойкому повышению уровня глюкозы в плазме крови.

Цель

• Выявить пациентов с сахарным диабетом.

• Оценить эффективность дието- или лекарственной терапии сахарного диабета.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить нарушение обмена глюкозы и, в частности, сахарный диабет.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить,

кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 12-14 ч до исследования.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

• Следует проинформировать пациента о симптомах гипогликемии (слабость, беспокойство, раздражительность, чувство голода, усиленное потоотделение), при появлении которых он должен немедленно сообщить врачу.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают крови в 5-миллилитровую пробирку с прокоагулянтом.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Необходимо проследить, чтобы пациент перекусил.

• После взятия крови пациент может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• Пробу крови отправляют в лабораторию сразу после взятия. Если отправка задерживается, пробу следует поместить в холодильник.

• На бланке направления в лабораторию следует указать время последнего приема пищи, время взятия пробы крови и время последнего приема сахароснижающих препаратов (или инъекции инсулина).

Референтные значения. Уровень глюкозы в плазме крови натощак колеблется в зависимости от методики определения. Обычно в норме уровень глюкозы после 8-часового голодания равен 70-110 мг/дл (СИ: 3,9-6,1 ммоль/л).

Отклонение от нормы. Уровень глюкозы в плазме крови натощак, равный или превышающий 126 мг/дл (СИ: 7 ммоль/л) в двух анализах или более, подтверждает диагноз сахарного диабета. При граничном значении уровня глюкозы или преходящем его повышении для подтверждения диагноза исследование выполняют спустя 2 ч после стандартного завтрака или прибегают к пробе на толерантность к глюкозе. Повышенный уровень глюкозы в плазме крови натощак может наблюдаться и при панкреатите, после недавно перенесенного

острого заболевания (например, инфаркта миокарда), при синдроме Кушинга, акромегалии, феохромоцитоме, а также гиперлипопротеинемии (особенно при III, IV и V типах), хроническом гепатите, нефротическом синдроме, опухоли головного мозга, сепсисе, демпинг-синдроме после резекции желудка; он характерен для эклампсии, аноксии и эпилепсии.

Причиной низкого уровня глюкозы в плазме крови бывают гиперинсулинемия, инсулинома, болезнь Гирке, реактивная гипогликемия, микседема, надпочечниковая недостаточность, врожденная гиперплазия надпочечников, гипопитуитаризм, синдром нарушенного всасывания, иногда также печеночная недостаточность.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение ограничений, предъявляемых к исследованию (возможно повышение уровня глюкозы).

• Беременность, недавно перенесенная инфекция или другое заболевание (возможно повышение уровня глюкозы).

• Гликолиз вследствие несвоевременной отправки пробы крови в лабораторию или хранения ее без охлаждения (возможен ложноотрицательный результат).

• Ацетаминофен, если применяют глюкозооксидазный или гексокиназный метод (возможен ложноположительный результат).

• Хлорталидон, тиазидные диуретики, фуросемид, триамтерен, пероральные контрацептивы, бензодиазепины, фенитоин, фенотиазины, препараты лития, адреналин, аргинин, фенолфталеин, тироксин, диазоксид, никотиновая кислота в больших

дозах, кортикостероиды, инфузия раствора глюкозы (повышают уровень глюкозы).

• Этакриновая кислота может вызвать гипергликемию, большие дозы у пациентов с уремией могут вызвать гипогликемию.

• Блокаторы β-адренорецепторов, этанол, клофибрат, инсулин, пероральные сахароснижающие препараты, ингибиторы МАО (возможно снижение уровня глюкозы).

• Тяжелая физическая нагрузка уменьшает уровень глюкозы.

УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ В

ПЛАЗМЕ КРОВИ ЧЕРЕЗ 2 ч ПОСЛЕ СТАНДАРТНОГО

ЗАВТРАКА

Определение уровня глюкозы в плазме крови через 2 ч после стандартного завтрака - эффективный метод выявления сахарного диабета. Исследование проводят в тех случаях, когда возникает подозрение на сахарный диабет (полидипсия, полиурия) или определение уровня глюкозы натощак не позволяет исключить сахарный диабет.

Цель

• Диагностировать сахарный диабет.

• Оценить эффективность дието- или лекарственной терапии пациентов с сахарным диабетом.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить нарушение обмена глюкозы и, в частности, сахарный диабет.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить,

кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• После стандартного завтрака (100 г углеводов) пациента просят ничего не есть и воздержаться от курения и тяжелой физической нагрузки в течение 2 ч.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают кровь в 5-миллилитровую пробирку с прокоагулянтом.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может вновь перейти на обычную для него диету и режим питания и возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• Пробу крови отправляют в лабораторию сразу после взятия или помещают в холодильник, если отправка задерживается.

• На бланке направления в лабораторию следует указать время последнего приема пищи, время взятия пробы крови и время последнего приема сахароснижающих препаратов (или инъекции инсулина).

Референтные значения. У пациентов, не болеющих сахарным диабетом, уровень глюкозы в плазме крови через 2 ч после стандартного завтрака не превышает 145 мг/дл (СИ: менее 8 ммоль/л) при определении глю-

козооксидазным или гексокиназным методом, у людей старше 50 лет он бывает несколько выше (см. Уровень глюкозы в плазме крови через 2 ч после стандартного завтрака и его зависимость от возраста). Отклонение от нормы. Уровень глюкозы после стандартного завтрака 200 мг/дл (СИ: 11,1 ммоль/л) и более указывает на сахарный диабет. Повышенный уровень глюкозы наблюдается и при панкреатите, синдроме Кушинга, акромегалии и феохромоцитоме, а также гиперлипо-

протеинемии (особенно при III, IV и V типах), хроническом гепатите, нефротическом синдроме, опухоли головного мозга, сепсисе, демпинг-синдроме после резекции желудка, эклампсии, аноксии, эпилепсии. Низкий уровень глюкозы в плазме крови наблюдается при гиперинсулинемии, инсулиноме, болезни Гирке, реактивной гипогликемии, микседеме, надпочечниковой недостаточности, врожденной гиперплазии надпочечников, гипопитуитаризме, синдроме нарушенного всасыва-

Уровень глюкозы в плазме крови через 2 ч после стандартного завтрака и его зависимость от возраста

Наиболее выраженная разница в реакции на инсулин у здорового пациента и больного сахарным диабетом, а следовательно, и в уровне глюкозы в плазме крови отмечается через 2 ч после нагрузки глюкозой. Уровень глюкозы, определяемый через 2 ч после стандартного завтрака, зависит от возраста пациента. Так, после 50 лет нормальный уровень глюкозы значительно повышается, достигая иногда 160 мг/дл (СИ: 8,82 ммоль/л) и выше. Уровень глюкозы в плазме крови молодого пациента, превышающий 145 мг/дл (СИ: более 8 ммоль/л), расценивается как начальная стадия сахарного диабета и является показанием для дальнейшего обследования.

ния, а также в некоторых случаях печеночной недостаточности.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Беременность, недавно перенесенная инфекция или другое заболевание (возможно повышение уровня глюкозы).

• Ацетаминофен, если применяют глюкозооксидазный или гексокиназный метод (возможен ложноположительный результат).

• Хлорталидон, тиазидные диуретики, фуросемид, триамтерен, пероральные контрацептивы, бензодиазепины, фенитоин, фенотиазины, препараты лития, адреналин, аргинин, фенолфталеин, тироксин, диазоксид, никотиновая кислота в больших дозах, кортикостероиды, инфузия раствора глюкозы (повышают уровень глюкозы).

• Этакриновая кислота может вызвать гипергликемию, большие дозы у пациентов с уремией могут вызвать гипогликемию.

• Блокаторы β-адренорецепторов, амфетамин, этанол, клофибрат, инсулин, пероральные сахароснижающие препараты, ингибиторы МАО (возможно снижение уровня глюкозы).

• Тяжелая физическая нагрузка уменьшает уровень глюкозы.

• Гликолиз вследствие несвоевременной отправки пробы крови в лабораторию или хранения ее без охлаждения (возможен ложноотрицательный результат).

ПРОБА НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ

Проба на толерантность к глюкозе - наиболее чувствительное

исследование для диагностики сахарного диабета у пациентов с граничным уровнем глюкозы в плазме крови при определении его натощак или через 2 ч после стандартного завтрака. Проба заключается в определении уровня глюкозы в крови и моче в течение 3 ч после пероральной нагрузки глюкозой для оценки секреции инсулина и способности метаболизировать глюкозу.

Проба на толерантность к глюкозе обычно не проводится у пациентов с уровнем глюкозы в плазме крови натощак более 140 мг/дл (СИ: более 7,7 ммоль/л) или через 2 ч после стандартного завтрака более 200 мг/дл (СИ: более 11 ммоль/л). Цель

• Подтвердить диагноз сахарного диабета у отдельных пациентов.

• Диагностировать гипогликемию и синдром нарушенного всасывания.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить метаболизм глюкозы.

• Пациент должен придерживаться в течение 3 сут диеты с высоким содержанием углеводов и в течение 10-16 ч до исследования воздержаться от приема пищи.

• Пациенту рекомендуют воздержаться от курения, употребления кофе и алкоголя, а также от тяжелой физической нагрузки в течение 8 ч до исследования и во время его проведения.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощу-

щениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Желательно, чтобы пациент взял с собой на исследование развлекательную литературу, так как исследование длится 3 ч, а иногда до 6 ч.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

• Следует проинформировать пациента о симптомах гипогликемии (слабость, беспокойство, раздражительность, чувство голода, усиленное потоотделение), при появлении которых он должен немедленно сообщить врачу.

Процедура и последующий уход

• Утром между 7 и 9 ч берут пробу крови из вены для определения исходного уровня глюкозы натощак. Кровь набирают в 7-миллилитровую пробирку с прокоагулянтом. Можно ввести катетер и закрыть его стерильной резиновой заглушкой, создав «замок» с помощью 0,9% раствора натрия хлорида.

• Если в данной клинике это исследование включает также определение уровня глюкозы в моче, то сразу после взятия крови следует взять пробу мочи.

• После взятия проб крови и мочи пациенту дают выпить раствор, содержащий необходимое количество глюкозы, и отмечают время. Раствор желательно выпить в течение не более 5 мин.

• Через 30 мин, 1, 2 и 3 ч после нагрузки глюкозой берут кровь из вены в 7-миллилит- ровые пробирки с прокоагулянтом.

• Через такие же промежутки времени собирают мочу для исследования.

• При появлении у пациента слабости от многократных венепункций ему рекомендуют прилечь.

• В течение всего исследования желательно, чтобы пациент пил воду для выделения достаточного количества мочи.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Необходимо проследить, чтобы пациент перекусил, а также не просмотреть симптомов гипогликемии.

• После взятия крови пациент может возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• Пробы крови и мочи отправляют в лабораторию сразу после взятия или охлаждают их, если отправка задерживается.

• На бланке направления указывают время последнего приема пищи и время взятия проб крови и мочи.

• Следует указать также время последнего приема сахароснижающих препаратов (или инъекции инсулина).

• Если у пациента появляются выраженные симптомы гипогликемии, следует сообщить об этом врачу, взять пробу крови, отметить время взятия и прекратить проведение пробы. Пациенту дают выпить стакан подслащенного апельсинового сока или вводят внутривенно раствор глюкозы.

Референтные значения. В норме после нагрузки глюкозой уровень ее в плазме крови дос-

тигает максимума в период с 30-й минуты до 1 ч, после чего в течение 2-3 ч снижается до исходного уровня. В моче в течение всего времени исследования глюкоза не обнаруживается. Отклонения от нормы. Сниженная толерантность к глюкозе, при которой отмечается резкое повышение уровня глюкозы в крови с последующим медленным снижением до исходного, подтверждает диагноз сахарного диабета, но может наблюдаться и при синдроме Кушинга, гемохроматозе, феохромоцитоме и поражениях ЦНС. Высокая толерантность к глюкозе, при которой максимальный уровень ее повышения относительно невысок, наблюдается при инсулиноме, синдроме нарушенного всасывания, недостаточности коркового вещества надпочечников (болезнь Аддисона), гипотиреозе, гипопитуитаризме.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение ограничений, касающихся пищевого режима и физической активности, может исказить результат исследования.

• Беременность, недавно перенесенная инфекция, лихорадка или другое острое заболевание (например, инфаркт миокарда) могут обусловить повышение уровня глюкозы.

• Депривация углеводов перед исследованием может обусловить реакцию, подобную при диабете (чрезмерное повышение уровня глюкозы с замедленным возвращением к исходному уровню), так как поджелудочная железа оказывается «неприспособленной» к нагрузке углеводами.

• Хлорталидон, тиазидные диуретики, фуросемид, триамте-

рен, пероральные контрацептивы, бензодиазепины, фенитоин, фенотиазины, препараты лития, адреналин, кофеин, аргинин, фенолфталеин, тироксин, диазоксид, никотиновая кислота в больших дозах, кортикостероиды, инфузия раствора глюкозы (повышают уровень глюкозы).

• Блокаторы β-адренорецепторов, амфетамин, этанол, клофибрат, инсулин, пероральные сахароснижающие препараты, ингибиторы МАО (возможно снижение уровня глюкозы).

• Возраст старше 50 лет (снижение толерантности к глюкозе с повышением максимального ее уровня примерно на 1 мг/дл на каждый прожитый год).

β-ГИДРОКСИМАСЛЯНАЯ КИСЛОТА

β-Гидроксимасляная кислота, или β-гидроксибутират, является одним из трех кетоновых тел (к остальным двум кетоновым телам относятся ацетоуксусная кислота и ацетон). Чрезмерное образование кетоновых тел называется кетозом, повышение содержания кетоновых тел в крови - кетонемией. Определяют концентрацию β-гидроксимасляной кислоты в сыворотке крови.

Цель

• Диагностировать депривацию углеводов, например, при голодании, нарушении пищеварения, несбалансированном питании, частой рвоте.

• Диагностировать сахарный диабет, обусловленный нарушением усвоения углеводов.

• Диагностировать болезнь Гирке (гликогеноз I типа).

• Выявить метаболические нарушения, такие, как диабетический кетоацидоз и лактат-ацидоз, а также оценить эффективность лечения этих нарушений.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит определить содержание кетоновых тел в крови.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают кровь в 5-миллилитровую пробирку с прокоагулянтом.

• Дают крови свернуться.

• Центрифугированием отделяют сыворотку.

• Если необходимо определить также уровень ацетона, то это исследование выполняют первым.

• При температуре -3,5-8 °C β- гидроксимасляная кислота сохраняется в сыворотке крови в течение 1 нед. Уровень β- гидроксимасляной кислоты можно определить и в плазме крови.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

Меры предосторожности

• Пробу крови следует отправить в лабораторию сразу после взятия.

Референтные значения. В норме уровень β-гидроксимасляной кислоты в сыворотке крови не превышает 0,4 ммоль/л (СИ: менее 0,4 ммоль/л). Отклонение от нормы. Повышение уровня β-гидроксимасляной кислоты в сыворотке крови свидетельствует об усугублении кетоза. Если уровень β-гидроксимасляной кислоты превышает 2 ммоль/л (СИ: более 2 ммоль/л), об этом следует незамедлительно сообщить лечащему врачу.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Одновременное повышение активности ЛДГ и уровня молочной кислоты более 10 ммоль/л (СИ: 10 ммоль/л) может вызвать повышение уровня β-гидроксимасляной кислоты.

• Повышение концентрации фторида натрия (возможно снижение уровня β-гидроксимасляной кислоты).

• Голодание (уровень β-гидроксимасляной кислоты увеличивается по мере увеличения длительности голодания).

ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЙ

ГЕМОГЛОБИН

Определение гликозилированного гемоглобина позволяет оценить эффективность лечения сахарного диабета. Оно также дает представление о среднем уровне глюкозы за предшествующие 2-3 мес. Для исследования необходимо взятие крови из вены каждые 6-8 нед. Исследование позволяет судить об эффективности противодиабетической терапии на протяжении длительного периода. Цель - оценить эффективность лечения сахарного диабета.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить эффективность противодиабетической терапии.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Ему сообщают также, что он не должен ограничивать себя в питании и прекращать прием препаратов.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают кровь в 5-миллилитровую пробирку с ЭДТА.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• Пациенту назначают повторное исследование через 6-8

нед.

Меры предосторожности

• Пробирку следует наполнять кровью доверху.

• Пробирку после взятия крови следует несколько раз осторожно перевернуть для смешивания крови с антикоагулянтом.

Референтные значения. Количество гликозилированного гемоглобина выражают в процентах к общему гемоглобину, содержащемуся в эритроцитах. В норме оно равно 4-7%. Отклонение от нормы. При компенсированном сахарном диабете на фоне эффективной противодиабетической терапии уровень гликозилированного гемоглобина не превышает 8%.

При сахарном диабете, плохо поддающемся лечению, уровень гликозилированного гемоглобина составляет более 10%. Факторы, влияющие на результат исследования

• Недостаточное перемешивание крови с находящимся в пробирке антикоагулянтом.

• Гемолитическая анемия (снижение уровня гликозилированного гемоглобина).

• Гипергликемия, талассемия, хроническая почечная недостаточность, лечение гемодиализом, спленэктомия, повышенный уровень триглицеридов или HbF вызывают повышение уровня гликозилированного гемоглобина.

ПРОБА НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ЛАКТОЗЕ

Пробу на толерантность к лактозе проводят для определения уровня глюкозы в плазме крови после нагрузки лактозой. Цель проведения пробы - выявить непереносимость лактозы вследствие недостаточности лактазы.

При отсутствии или недостаточности лактазы принятая внутрь лактоза остается в кишечнике, вызывая коликообразные боли в животе и диарею. Истинная врожденная недостаточность лактазы встречается редко. Чаще наблюдается приобретенная недостаточность лактазы, обусловленная уменьшением ее активности с возрастом. Цель - выявить недостаточность лактазы.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит выяснить, обусловлены ли симптомы его заболевания не-

способностью усваивать лактозу.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи и тяжелой физической нагрузки в течение 8 ч до исследования.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены; следует сообщить ему, что исследование займет не более 2 ч.

• Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают 4 мл крови в пробирку с фторидом натрия и оксалатом калия.

• Пациенту дают выпить раствор лактозы (50 г на 400 мл воды); детям раствор лактозы дают из расчета 50 г на 1 м² поверхности тела. Отмечают время приема раствора.

• Пробы крови берут через 30, 60 и 120 мин после нагрузки лактозой. В пробирки добавляют фторид натрия и оксалат калия. При необходимости через 5 ч после нагрузки лактозой берут пробу кала.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После исследования пациент может вернуться к обычным для него режиму питания и двигательной активности и

возобновить прием препаратов, которые пришлось отменить.

Меры предосторожности

• Пробы крови и кала следует отправить в лабораторию сразу после взятия. Если отправка откладывается, их следует охладить.

• На бланке направления в лабораторию следует указать время взятия проб.

• При наблюдении за пациентом после нагрузки лактозой следует обратить внимание на симптомы непереносимости лактозы (коликообразные боли в животе, тошнота, отрыжка, вздутие живота, диарея).

Референтные значения. В норме после нагрузки лактозой уровень глюкозы в плазме крови на 15-60-й минуте превышает исходный уровень натощак более чем на 20 мг/дл (СИ: более 1,1 ммоль/л).

Отклонение от нормы

Если уровень глюкозы после нагрузки лактозой повышается менее чем на 20 мг/дл (СИ: менее 1,1 ммоль/л), значит у пациента имеется непереносимость лактозы. Об этом свидетельствует также кислая реакция кала, pH которого меньше 5,5, и высокое содержание в нем глюкозы (более 1+ при определении с помощью тест-полоски Dipstisk). Клинические симптомы, появляющиеся после нагрузки лактозой, лишь указывают на возможность недостаточности лактазы, но не подтверждают ее, так как могут наблюдаться и при нормальной активности лактазы после нагрузки лактозой. Для подтверждения диагноза целесообразно выполнить биопсию тонкой кишки с определением активности лактазы.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение ограничений, предъявляемых к исследованию, в частности воздержания от приема пищи и физической нагрузки.

• Тиазидные диуретики, пероральные контрацептивы, бензодиазепины, пропранолол, инсулин (возможен заниженный результат).

• Задержка эвакуации желудочного содержимого (недостаточное повышение уровня глюкозы).

• Гликолиз (возможен ложноотрицательный результат).

МОЛОЧНАЯ И ПИРОВИНОГРАДНАЯ КИСЛОТЫ

Молочная кислота, присутствующая в крови в ионизированном виде, образуется в основном в мышечных клетках и эритроцитах. Она является промежуточным продуктом обмена углеводов и обычно метаболизируется в печени. Концентрация молочной кислоты в крови зависит от скорости ее образования и метаболизма, она может резко увеличиться при физической нагрузке. Реакция превращения молочной кислоты в пировиноградную является обратимой и регулируется количеством кислорода. При кислородной недостаточности пировиноградная кислота превращается в молочную, при достаточном количестве кислорода молочная кислота превращается в пировиноградную. При нарушении метаболизма молочной кислоты в печени или при чрезмерном ее образовании из пировиноградной кислоты может развиться лактат-ацидоз. У

всех пациентов с симптомами лактат-ацидоза (например, дыхание Куссмауля) следует определять уровень молочной кислоты в крови.

Сравнение уровня пировиноградной и молочной кислот дает правильное представление об окислительных процессах в тканях, однако определение уровня пировиноградной кислоты технически сложно и к нему прибегают редко.

Цель

• Оценить процесс окисления в тканях.

• Выяснить причину лактатацидоза.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит получить представление о содержании кислорода в тканях.

• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

• Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены.

• Пациент должен воздержаться от приема пищи с вечера накануне исследования и полежать в течение 1 ч до исследования.

Процедура и последующий уход

• После пункции вены набирают кровь в 5-миллилитровую пробирку с фторидом натрия и оксалатом калия.

• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.

• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

• После взятия крови пациент может перейти к обычному для него режиму питания.

Меры предосторожности

• Во время венепункции и взятия крови пациента просят не сжимать руку в кулак, так как стаз крови приводит к повышению уровня молочной кислоты в ней.

• Следует избегать наложения жгута, однако если это оказывается невозможным, жгут следует снять с руки не позднее 2 мин после его наложения.

• Учитывая чрезвычайную нестабильность молочной и пировиноградной кислот, пробу крови следует поместить в контейнер со льдом и сразу отправить в лабораторию.

Референтные значения. В норме уровень молочной кислоты в крови колеблется в пределах 0,93-1,65 мэкв/л (СИ: 0,93-1,65 ммоль/л), пировиноградной - 0,08-0,16 мэкв/л (СИ: 0,08-0,16 ммоль/л). Отношение молочная кислота/пировиноградная кислота в норме меньше 10. Отклонение от нормы. Повышение уровня молочной кислоты в крови, обусловленное гипоксией, наблюдается при тяжелой

физической нагрузке, шоке, кровотечении, сепсисе, инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, остановке сердца. При отсутствии явных причин нарушения тканевой перфузии причиной повышенного уровня молочной кислоты в крови могут быть такие системные заболевания, как сахарный диабет, лейкоз и лимфомы, поражение печени, почечная недостаточность, а также недостаточность некоторых ферментов (болезнь Гирке, недостаточность фруктозо-1,6-дифосфатазы). Лактат-ацидоз может развиться после приема больших доз ацетаминофена и этанола, а также после внутривенного введения адреналина, глюкагона, фруктозы или сорбитола.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Несоблюдение ограничений, предьявляемых к исследованию.

• Несвоевременная доставка пробы крови в лабораторию, а также доставка ее без охлаждения (возможно увеличение уровня молочной кислоты).