Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Особенности функционального состояния больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска при врожденном стенозе позвоночного канала
… у 30-40% больных, оперируемых по поводу грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника, стеноз позвоночного канала играет существенную роль в развитии картины заболевания.Актуальность. В литературе отсутствуют сведения о состоянии микроциркуляции дурального мешка и корешков конского хвоста у больных с грыжей диска в поясничном отделе позвоночника в сочетании со стенозом позвоночного канала. Не определено также, какое значение имеет стеноз поясничного отдела позвоночного канала в нарушении функции мышц нижних конечностей и температурно-болевой чувствительности, выраженность болевого синдрома у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска.
Ниже представлено обсуждение результатов и выводы исследования проведенного А.Т. Худяевым, Е.Н. Щуровой, С.В. Люлиным (2006 г.; ФГУН «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Акад. Г.А. Илизарова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию») с целью исследования влияния стеноза позвоночного канала на состояние микроциркуляции невральных структур, функции мышц нижних конечностей, порогов температурно-болевой чувствительности интенсивность болевого синдрома у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска (опубликовано в журнале «Нейрохирургия» №2, 2006).
Обсуждение результатов исследования
У больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска при врожденном стенозе позвоночного канала выявлен ряд особенностей.
Так, показатели микроциркуляции невральных структур до декомпрессии при врожденном стенозе позвоночного канала на всех уровнях исследования имели тенденцию к увеличению по сравнению с показателями у больных с нормальным просветом позвоночного канала. В целом уровень микроциркуляции соответствовал умеренной степени ишемии и был снижен относительно нормального уровня на 20-30%.
После выполнения декомпрессирующих мероприятий прирост кровотока на уровне стеноза позвоночного канала был значительно меньше, а в прилежащих областях вообще отсутствовал. Это свидетельствует о сниженных резервах микроциркуляторного русла у больных с врожденным стенозом позвоночного канала.
Экспериментальные исследования на животных не привели к единой точке зрения. Одни авторы не находят выраженных изменений кровотока невральных структур при остром двойном сужении позвоночного канала на 25-75%, хотя проводимость корешков ухудшается. Другие исследователи отмечают как снижение кровотока, так и нарушение функции корешков.
На моделях хронической компрессии конского хвоста было определено снижение кровотока в области стеноза на 30-50% и деструкция сосудистого русла корешков конского хвоста. Эти изменения кровообращения сопровождались нарушением проводимости корешков, функции ходьбы, тактильной чувствительности. Но все исследователи едины во мнении, что резервы микроциркуляторного русла оболочек и корешков конского хвоста значительно снижены (нет необходимого прироста кровотока при высокочастотной стимуляции корешков), что соответствует и нашим исследованиям.
Таким образом, можно сделать вывод, что адаптация сосудистого русла невральных структур к сужению позвоночного канала ограничена, и компенсация кровообращения осуществляется только в состоянии покоя (до декомпрессии). По всей видимости, при ходьбе механизмы адаптации не работают, и возникают ишемические явления, которые могут привести к неврогенной перемежающейся хромоте.
Наши исследования также показали, что у больных со стенозом позвоночного канала температурно-болевая чувствительность нарушена на всех исследуемых дерматомах. В наибольшей степени повышены пороги в области иннервации компремированного корешка. Характер и степень нарушения чувствительности не отличаются от изменений у больных с межпозвонковой грыжей диска с нормальным просветом позвоночного канала. Однако степень снижения температурно-болевой чувствительности дерматома компремированного корешка не соответствует общему уровню нарушения температурно-болевой чувствительности и значительно его превышает. По всей видимости, компрессия корешка грыжей диска в условиях сниженных резервов микроциркуляции приводит к более грубому нарушению чувствительности в соответствующем дерматоме.
Анализ двигательной сферы определил, что в целом характер изменений силы мышц нижних конечностей у больных с межпозвонковой грыжей диска с врожденным стенозом такой же, как у больных с нормальным диаметром позвоночного канала. Однако сила индикаторной группы мышц уменьшена в большей степени (на 58,8 +/- 5,8%), чем у больных с нормальным просветом позвоночного канала (45,0 +/- 6,2%) по сравнению с показателями здоровых сверстников. Следовательно, ограниченные резервы микроциркуляции в очаге пораженного снижают максимальные возможности сократительной способности мышц иннервированных компремированным корешком.
Компрессия нервного корешка вызывает нарушения нервной проводимости, связанные с демиелинизацией волокон под действием прямого или непрямого аноксически-ишемического механизма, что приводит к боли, иррадиирующей в соответствующий дерматом, нарушению болевой чувствительности и снижению силы мышц нижней конечности.
Выводы
1. У больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска при врожденном стенозе позвоночного канала резервные возможности микроциркуляторного русла невральных структур значительно снижены.
2. Температурно-болевая чувствительность нарушена на всех исследуемых дерматомах. В наибольшей степени повышены пороги в области иннервации компремированного корешка, и степень снижения температурно-болевой чувствительности дерматома компремированного корешка не соответствует общему уровню нарушения этого вида чувствительности и значительно превышает его.
3. Характер изменений силы мышц нижних конечностей у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска с врожденным стенозом такой же, как у больных с нормальным диаметром позвоночного канала. Однако сила индикаторной группы мышц уменьшена в большей степени, чем у больных с нормальным просветом позвоночного канала по сравнению с показателями здоровых сверстников.
4. При врожденном стенозе позвоночного канала выпадение межпозвонковой грыжи диска приводит к более значительным функциональным нарушениям в очаге поражения: повышению порогов температурно-болевой чувствительности в заинтересованном дерматоме; снижению функции индикаторной группы мышц в большей степени, чем у больных с нормальным просветом позвоночного канала.