Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Неинвазивный метод диагностики синдрома грушевидной мышцы
… эта публикация посвящена описанию УЗДГ-диагностики и пробы Л.Ю. Светайло при синдроме грушевидной мышцы.До 2000 года не существовало специфических для синдрома грушевидной мышцы (СГМ) методов инструментальной диагностики. В 2000 году в ЦМТ (Центр мануальной терапии Управления здравоохранения Западного административного округа Москвы, Россия) были разработаны два метода специфической диагностики СГМ с использованием ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) и электронейромиографического метода вызванных кожно-симпатических потенциалов (ВКСП). В 2003 году получены авторские свидетельства на изобретения методов диагностики, в 2005 году защищена кандидатская диссертация по диагностике и лечению СГМ, в 2006 году в ЦМТ разработана и внедрена проба Л.Ю. Светайло, позволяющая уточнить диагноз СГМ в сложных для трактовки диагноза случаях.
Учитывая то, что клиническим ядром СГМ является вегетативная ишиалгия поэтому на стороне пораженного седалищного нерва должны нарушаться процессы регуляции сосудистого тонуса, тем более что в работах И.П. Киперваса с соавторами имелись указания на изменения реовазограмм нижних конечностей, но они не имели системного и специфического характера. Исследования А.Ю. Нефёдова, С.П. Канаева, Л.Ю. Светайло, В.О. Лесового, С.Н. Расстригина в ЦМТ спектров линейной скорости кровотока (ЛСК) по бедренным, подколенным, а также по задней и передней тибиальным артериям тоже не выявляли значимой разницы на здоровой и больной стороне. Исследование артериолярного кровотока в дистальных отделах нижних конечностей, а именно на кончике большого пальца, позволило выявить такие отличия. Были выявлены два значимых критерия:
(1) во-первых, спектр ЛСК на стороне пириформис-синдрома становился монофазным, оставаясь многофазным на здоровой стороне;
(2) во-вторых, амплитуда спектра систолической ЛСК на больной стороне снижалась от 30 до 70%, при этом асимметрия ЛСК на всех магистральных артериях не превышала 20% (норма).
Исследование проводилось в положении больного лежа на спине с невысокой подушкой под головой. Использовались российские доплерографы Ангиодин или Ангиодин-Блокнот фирмы БИОСС. Опытный исследователь может провести диагностику, даже используя портативный прибор «Ангиодоп», имеющий только звуковой доплеровский канал того же производителя с датчиком 4 или 8 MHz. На кончик большого пальца наносится толстый слой ультразвукового геля. Датчик 8 МГц в режиме CW (непрерывный) на максимальных показателях мощности и усиления устанавливается последовательно на большой палец одной, потом второй ноги.
Далее фиксируется доплеровская кривая максимальной амплитуды путем регулирования толщины зазора между кожей и датчиком, углом наклона датчика. У полученных спектров ЛСК определяется значение систолической составляющей спектра ЛСК и фазность. В норме спектр артериолярного кровотока двух-, трех-, иногда четырехфазный.
При исследовании необходимо соблюдать ряд правил, позволяющих достигать успеха в диагностике и избежать гипердиагностики СГМ. Ниже представлены приемы и пробы, позволяющие проводить успешную диагностику в сложных случаях.
1. перед исследованием микроциркуляции дистальных отделов стоп обязательно проведение пальпации артерий ног в классических точках (бедренной артерии в паху, подколенных артерий, со сгибанием ноги в коленном суставе, передней и задней артерий голени);
2. затем проводят стандартную методику ультразвуковой доплерографии артерий нижних конечностей (УЗДГ АНК) с определением индекса систолического давления плечо\стопа под УЗДГ-контролем; исследование считается достоверным, если не выявляется признаков обтурационного поражения магистральных артерий.
Ишиалгия (вегеталгия) при СГМ является выраженной, поэтому многим пациентам тяжело лежать на спине с вытянутыми ногами даже 2–3 минуты, необходимые для проведения исследования. Больной напрягает ноги, поднимает голову, следя за исследованием, непроизвольно двигает ногами. Для уменьшения помех со стороны пациента можно разрешить ему согнуть ноги в коленях во время подготовки исследования, например при заполнении паспортной части, а во время собственно локации разрешить вытянуть одну ногу, которую необходимо обследовать, продвигаясь по мере необходимости вдоль кушетки в кресле на колесиках.
Обязательным условием успешного исследования является наличие 2–3 мм ультразвукового геля между датчиком и кожей пациента, так как если датчик лежит на коже или, что еще хуже, плотно прижимается к ней, то в фокус локации попадает кость дистальной фаланги большого пальца. Датчик необходимо устанавливать на самом кончике пальца, так как при смещении датчика медиальнее или латеральнее возможно получить сигнал от артерий большого пальца, тогда как необходим спектр ЛСК от артериол, которые могут значительно менять просвет в зависимости от различных
факторов.
Иногда на кончике пальца отмечается выраженное ороговение эпидермиса, часто имеет место грибковое поражение. В таких случаях необходимо нанести больше геля на палец ноги больного и дать время, для того чтобы гель пропитал сухую и толстую кожу. При исследовании важно, чтобы дистальная треть предплечья врача-исследователя опиралась на кушетку или на подставку, мы используем подлокотник кресла. Такое положение правой руки позволяет исследователю тонко регулировать зазор между пальцем и датчиком, и рука меньше устает.
В холодное время года, а именно в это время СГМ встречается в 3–5 раз чаще, бывает сложно получить сигнал кровотока на большом пальце стопы из-за охлаждения конечностей. Для преодоления этого неудобства возможно использовать две грелки, которые прикладывают к стопам, или пациент, лежа на спине, ставит передние 2\3 стоп на грелку; гораздо удобнее применение тепловентилятора. Важно, чтобы ступни обогревались одновременно, для этого ноги накрывают пеленкой, под которую нагнетается горячий воздух, каждые 30–40 секунд врач контролирует температуру подушечек больших пальцев стоп попеременно тыльной стороной своей ладони. После согревания стоп вентилятор отключают и проводят исследование по обычной схеме.
Иногда большие пальцы стоп бывают поражены, деформированы или вовсе отсутствуют. Локацию можно проводить и в области первого межпальцевого промежутка, можно исследовать и II-й палец стопы, что дает несколько худший результат и требует наработки некоторого навыка исследования, так как необходимо отличать сигнал от мелких артерий и артериол.
УЗДГ-диагностика СГМ бывает успешной и подтверждает клинический диагноз в 85–87%. В 13–15% неудачных исследований применяется проба Л.Ю. Светайло, позволяющая довести процент успешных исследований до 92%. Иногда исследование бывает неинформативным:
(1) во-первых, при наличии значимого интравазального поражения (атеросклероз, эндоартериит, сдавливание артерии гематомой) или при остеомиелите, при котором ниже места гемодинамически значимого стеноза или компрессии может выявляться монофазный спектр, характерный для СГМ;
(2) во-вторых, на фоне крайне острого болевого синдрома возникает такой спазм периферических артерий и артериол стопы и больших пальцев на обеих ногах, что спектр ЛСК можно получить только после блокады грушевидной мышцы;
(3) в-третьих, отмечены случаи, когда больной приходит на 2–3-й день болей, а не как обычно – через 1–2 месяца после безуспешного лечения в поликлинике, где зачастую становится хуже, особенно после тепловых физиопроцедур; у таких пациентов еще не сформировались УЗДГ-признаки СГМ, так как болевой синдром не очень выражен;
(4) в-четвертых, если у больного имеется выраженный дефицит веса, при котором недостаточно мягких тканей на большом пальце стопы, чтобы провести локацию артериолярного кровотока;
(5) в-пятых, не все датчики из-за особенностей пространственной геометрии передающей и принимающей пластин могут успешно лоцировать кровоток так близко от датчика; поэтому при замене вышедшего из строя датчика 8 МГц заказывают несколько датчиков и подбирают тот, который дает наилучшие результаты при локации кровотока на первой фаланге большого пальца руки или ноги.
Если при исследовании получен сомнительный результат, или же при наличии даже выраженного болевого синдрома доплеровские спектры ЛСК асимметричны незначимо (менее 30%) и сохраняют многофазность, то проводят провокационную пробу, предложенную Светайло Л.Ю.
Проба состоит в том, чтобы увеличить напряжение грушевидной мышцы и усилить симптоматику СГМ, в том числе попытаться получить хотя бы краткосрочную динамику показателей артериолярного кровотока. Для этого просят пациента, лежащего на спине, отвести ногу в сторону, при этом врач фиксирует стопу в вертикальном положении и прижимает голень к кушетке, а пациент упирается в руку врача наружным краем стопы. Больного просят давить на руку врача в течение 10 секунд, после чего повторяют исследование кровотока на кончике большого пальца в течение минуты. Для контроля и чистоты эксперимента те же манипуляции проводят и на здоровой стороне.
Как правило, после проведения пробы удается получить значимые изменения кровотока: снижение амплитуды систолической ЛСК от 30% и более в сочетании с изменениями фазности (многофазный спектр ЛСК становится монофазным). На здоровой стороне динамики не выявляется. Важно проводить исследование после пробы не менее минуты, так как имеет место торпидность сосудистых реакций в регионе поражения седалищного нерва. УЗДГ-диагностика СГМ бывает успешной и подтверждает клинический диагноз в 85–87%. В 13–15% неудачных исследований применяется проба Л.Ю. Светайло, позволяющая довести процент успешных исследований до 92%.
Доплерографические признаки СГМ и их динамику можно использовать для объективизации качества лечения. Так, например, после 5–6 сеансов мануальной терапии и медикаментозной блокады ГМ можно повторить исследование только микроциркуляции стоп и выявить восстановление фазности и прирост амплитуды систолической составляющей спектра ЛСК артериолярного кровотока, что считается положительной динамикой. Иногда положительная динамика может быть представлена только нарастанием ЛСК, но спектр останется монофазным, или восстановится фазность, но без нарастания систолической ЛСК-спектра, в обоих случаях это трактуется как слабовыраженная положительная динамика. Если необходимо оценить эффективность проведенной блокады грушевидной мышцы, то при проведении контрольной УЗДГ артериолярного кровотока в дистальных отделах стоп (большие пальцы) в течение 20–30 минут после введения препарата можно получить резкое увеличение амплитуды ЛСК без изменения фазности.
Таким образом, при обследовании пациентов с затяжным течением люмбалгии и люмбоишиалгии внимательный клиницист должен заподозрить СГМ и назначить УЗДГ артерий нижних конечностей с прицельным исследованием микроциркуляции в дистальных отделах стоп для исключения или подтверждения пириформис-синдрома (СГМ). Доплерография артериолярного кровотока на кончиках больших пальцев стоп, правильно осуществленная специалистом ультразвуковой диагностики, поможет уточнить или провести дифференциальный диагноз.
Учитывая то, что клиническим ядром СГМ является вегетативная ишиалгия поэтому на стороне пораженного седалищного нерва должны нарушаться процессы регуляции сосудистого тонуса, тем более что в работах И.П. Киперваса с соавторами имелись указания на изменения реовазограмм нижних конечностей, но они не имели системного и специфического характера. Исследования А.Ю. Нефёдова, С.П. Канаева, Л.Ю. Светайло, В.О. Лесового, С.Н. Расстригина в ЦМТ спектров линейной скорости кровотока (ЛСК) по бедренным, подколенным, а также по задней и передней тибиальным артериям тоже не выявляли значимой разницы на здоровой и больной стороне. Исследование артериолярного кровотока в дистальных отделах нижних конечностей, а именно на кончике большого пальца, позволило выявить такие отличия. Были выявлены два значимых критерия:
(1) во-первых, спектр ЛСК на стороне пириформис-синдрома становился монофазным, оставаясь многофазным на здоровой стороне;
(2) во-вторых, амплитуда спектра систолической ЛСК на больной стороне снижалась от 30 до 70%, при этом асимметрия ЛСК на всех магистральных артериях не превышала 20% (норма).
Исследование проводилось в положении больного лежа на спине с невысокой подушкой под головой. Использовались российские доплерографы Ангиодин или Ангиодин-Блокнот фирмы БИОСС. Опытный исследователь может провести диагностику, даже используя портативный прибор «Ангиодоп», имеющий только звуковой доплеровский канал того же производителя с датчиком 4 или 8 MHz. На кончик большого пальца наносится толстый слой ультразвукового геля. Датчик 8 МГц в режиме CW (непрерывный) на максимальных показателях мощности и усиления устанавливается последовательно на большой палец одной, потом второй ноги.
Далее фиксируется доплеровская кривая максимальной амплитуды путем регулирования толщины зазора между кожей и датчиком, углом наклона датчика. У полученных спектров ЛСК определяется значение систолической составляющей спектра ЛСК и фазность. В норме спектр артериолярного кровотока двух-, трех-, иногда четырехфазный.
При исследовании необходимо соблюдать ряд правил, позволяющих достигать успеха в диагностике и избежать гипердиагностики СГМ. Ниже представлены приемы и пробы, позволяющие проводить успешную диагностику в сложных случаях.
1. перед исследованием микроциркуляции дистальных отделов стоп обязательно проведение пальпации артерий ног в классических точках (бедренной артерии в паху, подколенных артерий, со сгибанием ноги в коленном суставе, передней и задней артерий голени);
2. затем проводят стандартную методику ультразвуковой доплерографии артерий нижних конечностей (УЗДГ АНК) с определением индекса систолического давления плечо\стопа под УЗДГ-контролем; исследование считается достоверным, если не выявляется признаков обтурационного поражения магистральных артерий.
Ишиалгия (вегеталгия) при СГМ является выраженной, поэтому многим пациентам тяжело лежать на спине с вытянутыми ногами даже 2–3 минуты, необходимые для проведения исследования. Больной напрягает ноги, поднимает голову, следя за исследованием, непроизвольно двигает ногами. Для уменьшения помех со стороны пациента можно разрешить ему согнуть ноги в коленях во время подготовки исследования, например при заполнении паспортной части, а во время собственно локации разрешить вытянуть одну ногу, которую необходимо обследовать, продвигаясь по мере необходимости вдоль кушетки в кресле на колесиках.
Обязательным условием успешного исследования является наличие 2–3 мм ультразвукового геля между датчиком и кожей пациента, так как если датчик лежит на коже или, что еще хуже, плотно прижимается к ней, то в фокус локации попадает кость дистальной фаланги большого пальца. Датчик необходимо устанавливать на самом кончике пальца, так как при смещении датчика медиальнее или латеральнее возможно получить сигнал от артерий большого пальца, тогда как необходим спектр ЛСК от артериол, которые могут значительно менять просвет в зависимости от различных
факторов.
Иногда на кончике пальца отмечается выраженное ороговение эпидермиса, часто имеет место грибковое поражение. В таких случаях необходимо нанести больше геля на палец ноги больного и дать время, для того чтобы гель пропитал сухую и толстую кожу. При исследовании важно, чтобы дистальная треть предплечья врача-исследователя опиралась на кушетку или на подставку, мы используем подлокотник кресла. Такое положение правой руки позволяет исследователю тонко регулировать зазор между пальцем и датчиком, и рука меньше устает.
В холодное время года, а именно в это время СГМ встречается в 3–5 раз чаще, бывает сложно получить сигнал кровотока на большом пальце стопы из-за охлаждения конечностей. Для преодоления этого неудобства возможно использовать две грелки, которые прикладывают к стопам, или пациент, лежа на спине, ставит передние 2\3 стоп на грелку; гораздо удобнее применение тепловентилятора. Важно, чтобы ступни обогревались одновременно, для этого ноги накрывают пеленкой, под которую нагнетается горячий воздух, каждые 30–40 секунд врач контролирует температуру подушечек больших пальцев стоп попеременно тыльной стороной своей ладони. После согревания стоп вентилятор отключают и проводят исследование по обычной схеме.
Иногда большие пальцы стоп бывают поражены, деформированы или вовсе отсутствуют. Локацию можно проводить и в области первого межпальцевого промежутка, можно исследовать и II-й палец стопы, что дает несколько худший результат и требует наработки некоторого навыка исследования, так как необходимо отличать сигнал от мелких артерий и артериол.
УЗДГ-диагностика СГМ бывает успешной и подтверждает клинический диагноз в 85–87%. В 13–15% неудачных исследований применяется проба Л.Ю. Светайло, позволяющая довести процент успешных исследований до 92%. Иногда исследование бывает неинформативным:
(1) во-первых, при наличии значимого интравазального поражения (атеросклероз, эндоартериит, сдавливание артерии гематомой) или при остеомиелите, при котором ниже места гемодинамически значимого стеноза или компрессии может выявляться монофазный спектр, характерный для СГМ;
(2) во-вторых, на фоне крайне острого болевого синдрома возникает такой спазм периферических артерий и артериол стопы и больших пальцев на обеих ногах, что спектр ЛСК можно получить только после блокады грушевидной мышцы;
(3) в-третьих, отмечены случаи, когда больной приходит на 2–3-й день болей, а не как обычно – через 1–2 месяца после безуспешного лечения в поликлинике, где зачастую становится хуже, особенно после тепловых физиопроцедур; у таких пациентов еще не сформировались УЗДГ-признаки СГМ, так как болевой синдром не очень выражен;
(4) в-четвертых, если у больного имеется выраженный дефицит веса, при котором недостаточно мягких тканей на большом пальце стопы, чтобы провести локацию артериолярного кровотока;
(5) в-пятых, не все датчики из-за особенностей пространственной геометрии передающей и принимающей пластин могут успешно лоцировать кровоток так близко от датчика; поэтому при замене вышедшего из строя датчика 8 МГц заказывают несколько датчиков и подбирают тот, который дает наилучшие результаты при локации кровотока на первой фаланге большого пальца руки или ноги.
Если при исследовании получен сомнительный результат, или же при наличии даже выраженного болевого синдрома доплеровские спектры ЛСК асимметричны незначимо (менее 30%) и сохраняют многофазность, то проводят провокационную пробу, предложенную Светайло Л.Ю.
Проба состоит в том, чтобы увеличить напряжение грушевидной мышцы и усилить симптоматику СГМ, в том числе попытаться получить хотя бы краткосрочную динамику показателей артериолярного кровотока. Для этого просят пациента, лежащего на спине, отвести ногу в сторону, при этом врач фиксирует стопу в вертикальном положении и прижимает голень к кушетке, а пациент упирается в руку врача наружным краем стопы. Больного просят давить на руку врача в течение 10 секунд, после чего повторяют исследование кровотока на кончике большого пальца в течение минуты. Для контроля и чистоты эксперимента те же манипуляции проводят и на здоровой стороне.
Как правило, после проведения пробы удается получить значимые изменения кровотока: снижение амплитуды систолической ЛСК от 30% и более в сочетании с изменениями фазности (многофазный спектр ЛСК становится монофазным). На здоровой стороне динамики не выявляется. Важно проводить исследование после пробы не менее минуты, так как имеет место торпидность сосудистых реакций в регионе поражения седалищного нерва. УЗДГ-диагностика СГМ бывает успешной и подтверждает клинический диагноз в 85–87%. В 13–15% неудачных исследований применяется проба Л.Ю. Светайло, позволяющая довести процент успешных исследований до 92%.
Доплерографические признаки СГМ и их динамику можно использовать для объективизации качества лечения. Так, например, после 5–6 сеансов мануальной терапии и медикаментозной блокады ГМ можно повторить исследование только микроциркуляции стоп и выявить восстановление фазности и прирост амплитуды систолической составляющей спектра ЛСК артериолярного кровотока, что считается положительной динамикой. Иногда положительная динамика может быть представлена только нарастанием ЛСК, но спектр останется монофазным, или восстановится фазность, но без нарастания систолической ЛСК-спектра, в обоих случаях это трактуется как слабовыраженная положительная динамика. Если необходимо оценить эффективность проведенной блокады грушевидной мышцы, то при проведении контрольной УЗДГ артериолярного кровотока в дистальных отделах стоп (большие пальцы) в течение 20–30 минут после введения препарата можно получить резкое увеличение амплитуды ЛСК без изменения фазности.
Таким образом, при обследовании пациентов с затяжным течением люмбалгии и люмбоишиалгии внимательный клиницист должен заподозрить СГМ и назначить УЗДГ артерий нижних конечностей с прицельным исследованием микроциркуляции в дистальных отделах стоп для исключения или подтверждения пириформис-синдрома (СГМ). Доплерография артериолярного кровотока на кончиках больших пальцев стоп, правильно осуществленная специалистом ультразвуковой диагностики, поможет уточнить или провести дифференциальный диагноз.