Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Поясничная и пояснично-крестцовая нестабильность (спондилолистез)
Спондилолистез (spondylolisthesis, греч. spondylos позвонок + olysthēsis скольжение) — смещение тела вышележащего позвонка относительно нижележащего в горизонтальной плоскости.Возникновение спондилолистеза связывают с патологическими изменениями межпозвоночного диска, которые часто развиваются при наличии дефекта в межсуставном участке дуги позвоночника — спондилолизе.
Спондилолистез известен специалистам, занимающимся проблемами патологии позвоночника, более 250 лет.
Спондилолистез чаще встречается в нижнем поясничном отделе позвоночника, в редких случаях — на уровне нижнем шейном отдела позвоночника.
•Если происходит переднее смещение позвонка, то говорят о переднем спондилолистезе.
•Если происходит заднее смещение позвонка, то говорят о заднем спондилолистезе.
В специальной литературе они обозначаются как антеролистез (кпереди), ретролистез (кзади).
Существует также и латеролистез - боковое смещение, соответственно право- или левостороннее.
Чаще всего встречается переднее смещение позвонков.
Частота встречаемости данной патологии реди населения составляет 2-4%. Среди больных с пояснично-крестцовыми болями частота спондилолистеза достигает 7 - 10 %.
Существуют четкие половые и расовые различия по частоте спондилолистеза. У европеоидных мужчин это заболевание составляет 5—6 %, у женщин — 2 %, у эскимосов патология встречается у 50% населения, у афроамериканцев — меньше 3 %.
Патогенетической основой спондилолистеза является механическое смещение за счет сдвиговых нагрузок в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, которые превышают физиологически сниженную способность позвоночного сегмента противодействовать статодинамической нагрузке на фоне различных патологических процессов.
Сдвиговые нагрузки на пояснично-крестцовый этот отдел присутствуют всегда и являются нормой. Пояснично-кресщовый отдел позвоночника воспринимает около 25 % общей нагрузки в вертикальном положении. Возможность противостоять сдвиговым нагрузкам обеспечивается межпозвонковым диском, дугоотростчатыми суставами, межсуставными частями дуг, связочным аппаратом и функциональным напряжением мышц. Величина сдвиговой нагрузки на L5 напрямую зависит от величины наклона таза, в специальной литературе — инсиденс.
Инсиденс является ключевым моментом в регуляции позвоночно-тазового баланса, т. е. чем больше наклон таза кпереди, тем вертикальнее расположена замыкательная пластинка S1 позвонка, тем значительнее сдвиговые нагрузки, приходящиеся на V поясничный позвонок. Наиболее часто спондилолистез выявляется на уровне нижнепоясничных (L4—L5) и пояснично-крестцовых (L5—S1) позвоночных двигатльных сегментов, на долю которых приходится более 95 % случаев заболеваний.
К причинам, вызывающим спондилолистез, в первую очередь относятся:
1) врожденные аномалии развития, чаще в пояснично-крестцовой зоне
2) дегенерация диска и дугоотростчатых суставов, в том числе возрастная, т. е. связанная с естественным старением сустава
3) травмы, в том числе вывих позвонка
4) осложнение воспалительных (остеомиелит) и онкологических заболеваний
5) последствия оперативных вмешательств на позвоночнике
Говоря о спондилолистезе, необходимо отметить такое явление, как спондилолиз, дословно — рассасывание позвонка и является самой частой причиной развития спондилолистеза. Этот термин (спондилолиз) принят для обозначения дефекта межсуставной части дуги позвонка. Он отображает скорее рентгенологический симптом, а не анатомическую сущность патологии, так как в большинстве случаев наличие указанного костного дефекта обусловлено не приобретенным «рассасыванием» определенной зоны позвонка, а порочным развитием позвонка — дисплазией. Дефект обычно носит двусторонний характер и в 85 % случаев локализуется на уровне L5 позвонка, около 10% случаев— на уровне L4 позвонка. При одностороннем поражении чаще встречается справа. Почти в 70 % случаев спондилолиз протекает бессимптомно и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Основным клиническим проявлением и жалобой являются периодические боли и чувство тяжести в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, связанное с патологической подвижностью дуги позвонка. В детском и подростковом возрасте спондилолиз часто сочетается со спондилолистезом.
При спондилолизе ножки позвонка нарушается целостность фасеточного сустава и уменьшается сила удерживания вышележащего позвонка. Вследствие этого основная часть нагрузки ложится на межпозвоночный диск, который компенсаторно растягивается и истончается, в результате диск не выдерживает нагрузки и вышележащий позвонок смещается (соскальзывает).
Следут учитывать, что истончение и декоменсация межпозвоночного диска длиться годами и такие люди не чувствую боли, однако уже к 30 - 35 годам спондилолистез начинает давать о себе знать.
Клинические проявления спондилолистеза значительно варьируются в зависимости от тяжести процесса. Чаще заболевание протекает длительно и начинается с незначительных периодических болевых ощущений в пояснично-крестцовой области, но после каких-либо физических нагрузок появляются боль в пояснице, отдающая в ноги, и слабость в ногах. Отмечается также болезненность тазобедренных суставов, бедер, голеней и стоп, появляются болевые ощущения в крестцово-подвздошных сочленениях. Спазм околопозвоночных мышц приводит к снижению объема пассивных и активных движений. Поясничный лордоз обычно увеличен. Руками можно прощупать ступенчатое смещение остистого отростка.
Жалобы больного могут быть на боли в нижней половине туловища (в поясничной области, в крестце, копчике) и нижних конечностях, однако локализация боли зависит от локализации сместившегося позвонка. У детей чаще болят нижние конечности, у взрослых отмечаются боли в спине и копчике, и часто в комбинации с болями в грудном и шейном отделах позвоночника и подвздошно-крестцовом сочленении.
При значительных деформациях ребра могут опускаться на кости таза, при этом, как правило, возникает так называемая «утиная» походка. Больные ходят осторожно, поскольку любое сотрясение усиливает боль. Г. С. Юмашев выделяет десять основных симптомов, характерных для спондилолистеза:
1)Боли появляются самопроизвольно в поясничной и пояснично-крестцовой области, могут усиливаться при сидении, хождении и движениях позвоночника, особенно при наклонах. Болезненность при надавливании на остистые отростки поясничных позвонков.
2)Cимптом порога— это выстояние остистого отростка вследствие смещения IV или V поясничного позвонка и образование углубления сразу под ним с одновременным образованием кифоза в вышележащих отделах.
3)Увеличение поясничного лордоза в результате напряжения мышц.
4)Горизонтальное расположение крестца.
5)Укорочение всего туловища вследствие оседания его и углубления в таз.
6)Выпячивание кпереди грудной клетки, а позднее и живота.
7)Образование характерных складок в поясничной области с переходом их на переднюю брюшную стенку.
8)Ограничение движений в поясничной области, особенно наклона кпереди.
9)Характерная походка «канатоходца» — ноги немного согнуты в коленных и тазобедренных суставах с установкой стоп по одной линии.
10)Раздражение нервных корешков, иногда переходящее в раздражение всего седалищного нерва.
При тяжелой степени смещения происходит:
•относительное укорочение туловища
•относительное удлинение верхних и нижних конечностей
•контрактура выпрямляющих мышц спины (симптом "вожжей", за счет этого усиливается борозда на спине вдоль позвоночника) и мышц сгибающих голень
•несимметричное положение ромба Михаэлиса
•симптом Шумахера - смещение кверху от пупка линии, проведенной от вершины большого вертела через верхнюю переднюю подвздошную ость
•гипотрофия ягодичной мышцы
Пальпация остистого отростка сместившегося позвонка и межпозвоночного диска вызывает у пациента боль.
Неврологическая симптоматика зависит от величины смещения тела позвонка и степени сдавления спинальных элементов.
При вовлечении в патологический процесс нервных корешков и структур спинного мозга появляется неврологическая симптоматика:
•парастезии (тяжесть в ногах, ползание мурашек по коже)
•парез и гипотрофия мышц нижних конечностей
•все нарушения чувствительности (гипо-, гипер-, дизестезии)
•осалабление, анального, ахиллового и кремастерного рефлексов, коленная гиперрефлексия
•нарушения вегетативной нервной системы
•возможны симптомы конского хвоста (боли, вялый парез и анестезия в ногах, крестце, промежности, недержание мочи)
У взрослых людей клинические проявления неврологического дефицита встречаются гораздо чаще, чем у детей, и связаны с прогрессированием явлений остеохондроза, спондилоартроза, развитием нестабильности в пораженном сегменте.
Диагноз спондилолистез выставляется на основании:
•жалоб больного
•результатах рентгенологического исследования (в боковой проекции - ступенчатая деформация линии, соединяющей остистые отростки всех позвонков) или
•результатах магнитно-резонансного исследования или
•спиральная компьютерная томография (СКТ)
Рентгенологически (в боковой проекиции) по классификации Мейердинга выделяют 4 степени смещения позвонков:
•I степень - смещение тела позвонка на одну четвертую по отношению к нижележащему позвонку,
•II степень - смещение тела позвонка на одну вторую по отношению к нижележащему позвонку
•III степень – смещение тела позвонка до трех четвертей по отношению к нижележащему позвонку
•IV степень - смещение тела позвонка от трех четвертей до полного смещения к нижележащему позвонку
•V степень - полное смещение тела позвонка по отношению к нижележащему, так называемый, спондилоптоз. (по Н. Junge и P. Kuhl)
Также различают:
•стабильный спондилолистез - изменение положения тела человека не сказывается не смещении позвонков
•нестабильный спондилолистез - положении тела позвонков смещаются в зависимости от позы человека
Спондилолистез классифицируется не только по степени смещения. Большинство современных классификаций спондилолистеза основано на этиологическом принципе. Так Международная классификация предусматривает 5 видов спондилолистеза:
•диспластический
•истмический (спондилолизный)
•дегенеративный
•травматический
•патологический
Диспластический (аномальный) спондилолистез
Занимает второе место по частоте после дегенеративного спондилолистеза. При этом уже в раннем детском возрасте происходит переднее смещение поясничного похвонка L5 над крестцом, которое в прокцессе прогрессирования с возрастом может достигать 75 – 100%. Причина аномального спондилолистеза обусловлена гипоплазией элементов люмбосакрального сочленения.
Обычно наблюдается:
•недоразвитие верхних суставных фасеток крестца,
•незаращение дужки верхних крестцовых позвонков
•задняя клиновидность тела позвонка L5
•закругление передневерхнего угла крестца
В результате перечисленных выше аномалий возникает несостоятельность дугоотостчатых суставов L5 – S1, что в сочетании с недоразвитием, слабостью связок и мышц позвоночника приводит к разрыву сустава.
Постепенно удлиняется межсуставная часть дуги позвонка и происходит деградация суставных отростков крестца. За счет таких изменений наблюдается отклонение назад нижних суставных отростков сместившегося позвонка. При тяжелых дефектах дуги позвонка смещение может достигать 3-5 степени.
Спондилолизный (истмический) спондилолистез характеризуется, так называемым, "медленным переломом от усталости" в межсуставной части дуги поясничного позвонка.
Истмический спондилолистез встречается в случае, когда тело одного позвонка соскальзывает с тела другого вперед ввиду небольшого перелома участка кости, которая соединяет два сустава позвонка (межсуставная часть). Причиной такого перелома может быть давление на кость, и оно чаще всего встречается у детей (5 – 7 лет), хотя при этом симптомы в виде боли в спине или ноге появляются только в подростковом возрасте. Кроме этого, боль в спине в результате спондилолистеза встречается часто и атлетов.
Межсуставная часть соединяет фасеточные суставы смежных позвонков. Это очень тонкая пластика кости с плохим кровоснабжением, в результате чего она часто подвергается перелому. Перелом этой костной пластинки обычно не вызывает боли или каких-нибудь других симптомов. Травма в этом случае не является причиной перелома. Причиной перелома обычно является кумуляция давления. Когда давления оказывается достаточно, происходит перелом.
Истмический спондилолистез чаще всего возникает между 5-м поясничным и 1-м крестцовым позвонками. Спондилолистез выше этого уровня, между 4-м и 5-м, а также между 3-м и 4-м поясничными позвонками, встречается редко, но на этом уровне травма чаще является причиной перелома. Подобные переломы никогда не встречаются у новорожденных, поэтому спондилолистез не может считаться врожденным состоянием. Соскальзывание позвонка с тела ввиду перелома прогрессирует в подростковом и юношеском возрасте. Во взрослом периоде такого прогрессирования не бывает.
Дегенеративный спондилолистез
Каждый уровень позвоночника состоит из межпозвоночного диска спереди и фасеточных суставов сзади. Межпозвоночный диск служит как бы амортизатором резких движений в позвоночнике, в то время как фасеточные суставы ограничивают движения. Они позволяют сгибать и разгибать позвоночник, но не позволяют им большинство круговых движений.
Со временем фасеточные суставы становятся недостаточными и позволяют позвоночнику сгибаться слишком сильно, что приводит к соскальзыванию одного позвонка с другого. Такое состояние известно как дегенеративный спондилолистез, так как связан с дегенерацией фасеточных суставов.
Дегенеративный спондилолистез характерен для людей старше 65 лет, то есть пожилого возраста, и при этом чаще отмечается у женщин, чем у мужчин (в соотношении 3:1). Чаще всего такая форма спондилолистеза встречается на уровне 4-го и 5-го поясничных позвонков, но также может быть и на уровне 3-4-го поясничных позвонков. На других уровнях позвоночника эта форма заболевания встречается редко. Кроме того, дегенеративный спондилолистез может встречаться и на двух – трех уровнях позвоночника.
Проявления дегенеративного спондилолистеза
При возрастной дегенерации фасеточные суставы часто становятся шире, достигая спинального канала, что приводит к спинальному стенозу. Поэтому, симптомы дегенеративного спондилолистеза такие же, как и при спинальном стенозе. Больные чаще всего жалуются на боль в ноге, которая является проявлением невралгии седалищного нерва во время длительного стояния, ходьбы. Во время сидения же боли, как правило, не бывают или бывают незначительными. Это связано с тем, что в такой позе межпозвоночные отверстия расширяются и сдавление нервных корешков уменьшается. В положении же стоя эти отверстия сужаются и нерв сдавливается.
Растяжение нерва может привести к появлению боли в ноге, но реальное повреждение нерва бывает редко. Отметим, что в области поясничного отдела позвоночника нет спинного мозга, поэтому даже при наиболее выраженных болях спинной мозг не страдает. В том случае, если стеноз становится сильнее или появляется грыжа диска, может появиться синдром конского хвоста, при котором отмечается нарушение функции мочевого пузыря и кишечника. Этот синдром, к счастью, встречается редко.
Боль в ноге – это типичный симптом дегенеративного спондилолистеза. При этом у некоторых больных может не быть болей в спине, а у других – болей в ноге.
Дегенеративный процесс наблюдается в пожилом возрасте, при отсутствии дефекта межсуставной части дуги позвонка: нижние суставные отростки сместившегося верхнего позвонка отклоняются, стремятся назад, а верхние суставные отростки нижележащего позвонка - вперед, что еще больше усиливает грудной кифоз и поясничный лордоз.
Травматический спондилолистез
Является редким видом спондилолистеза. Для смещения позвонка необходима весьма значительная по силе травма. Обычно она сопровождается и повреждением тазовых органов.
Наиболее вероятным механизмом смещения является перелом межсуставной части дуги или суставных отростков с одновременным массивным повреждением межпозвоночного диска и связок.
Кроме того, подобная травма обычно влечет за собой перелом поперечных отростков, что еще больше способствует смещению позвонка.
Заметно выраженная вначале нестабильность позвоночника с годами в той или иной мере уменьшается, но вполне возможно, что это происходит уже в стадии значительного смещения позвонка.
Лечение
I степень спондилолистеза лечится консервативно: гипсовая повязка на нижнюю часть грудной клетки, таз, нижние конечности до колен согнутых под углом 150 градусов на 10 недель, после этого в течение полугода носят жесткий корсет. За детьми с данной патологией необходим строгий уход и наблюдение: не допускается нагрузка на позвоночник.
Пациенты этой группы имеют вынужденное положение спины (полусогнутое), нуждаются в постоянной ЛФК (лечебной физкультуре), физиотерапии, массаже и ношении корсетов различной конструкции. Показано санаторно-курортное лечение в районе Кавказских Минеральных Вод. При остром приступе применяют анальгетики, перидуральные и сакральные новокаиновые блокады.
Кроме того, нужно обращать внимание и на состояние мышц спины. Их нужно растягивать физическими упражнениями два раза в день, чтобы уменьшить стресс на спину.
В случае выраженных болей можно применять эпидуральные инъекции стероидов. Они помогают устранить воспаление. Кроме того, могут проводиться инъекции в место перелома, что позволяет определить, является ли он причиной боли или нет.
При нестабильной форме спондилолистеза и начиная со II степени показано оперативное вмешательство, основанное на фиксации сместившегося позвонка различным конструкциями. После операции длительный реабилитационный период (2-4 месяца - пациент находится в вынужденном полусогнутом положении на спине, до 1 года носит жесткий корсет). При поражении мозговых оболочек спинного мозга и непосредственно вещества спинного мозга показана ляминэктомия, ревизия позвоночного канала и фиксация позвонка различным устройствами.
В том случае, если пациент вовремя обратится за медицинской помощью прогноз расценивается как благоприятный. В детской диспансерной службе необходимо обращать внимание на детей с углубленным грудным кифозом, поясничным лордозом, с нарушением осанки. Взрослым перед приемом на работу, подразумевающую большую физическую нагрузку на спину, необходимо проводить рентгенограмму пояснично-крестцового отдела позвоночника. Беременные женщины и роженицы должны следить за осанкой, делать лечебную гимнастику, носить бандаж и не одевать обувь на высоком каблуке.
В юношеском возрасте хирургическое лечение по поводу спондилолистеза проводится лишь у небольшого числа больных, при неэффективности консервативного лечения. Но в большинстве случаев оно не требуется, так как боль в спине проходит в таких случаях самостоятельно. Если спондилолистез выявляется при рентгенографии, обычно больным рекомендуется воздерживаться от занятий спортом до тех пор, пока у них имеются проявления заболевания в виде боли. В этом случае могут быть полезны занятия лечебной гимнастикой на укрепление мышц позвоночника. При спондилолистезе отмечается ослабление мышц позвоночника и это способствует дополнительной нагрузке на межпозвоночные диски и переломам. Растягивание мышц во время гимнастки прерывает цикл боли, которая приводит к спазму мышц позвоночника и далее к боли в спине.
У очень небольшого числа больных в юношеском возрасте в случае спондилолистеза второй и более степени, который проявляется болями в спине, обычно рекомендуется хирургическое лечение в виде операции спондилодеза с целью профилактики дальнейшего соскальзывания позвонка. Это одна из ситуаций, в которой риск операции спондилодеза не превышает риска прогрессирования деформации.
Методы лечения дегенеративного спондилолистеза
Существует широкий спектр методов консервативного лечения спондилолистеза (медикаментозное лечение, физиотерапия), которые могут помочь при болях во время спондилолистеза.
Но в большинстве случаев больные должны выбирать из трех методов лечения:
•Изменение образа физической активности. Больные могут изменять свою привычную активность, проводя больше времени в сидячем положении и меньше времени уделяя прогулкам.
•Эпидуральные инъекции стероидных препаратов. Этот метод лечения помогает устранить боли и улучшить физическую активность более чем на 50%. По возможности эти инъекции можно применять три раза в году. Длительность эффекта от таких инъекций может быть разной у разных больных.
•Хирургическое лечение. У больных с выраженными болями и снижением активности методом выбора может быть оперативное вмешательство. При этом оно заключается в устранении сдавления нерва с последующим сращением тел позвонков и их фиксацией. Не рекомендуется проведение только одной декомпрессивной операции, так как это ведет к нестабильности и последующей необходимости в спондилодезе.
Спондилодез при дегенеративном спондилолистезе обычно достаточно успешная операция эффект которой достигается у 90% больных. Она помогает снизить болевые ощущения и улучшить физическую активность. После операции больной обычно должен остаться в больнице в течение 1-4 дней. Однако послеоперационный период после нее может быть довольно длительным, так как она сопряжена с большим числом рассечений. Восстановительный период может достигать одного года. В большинстве случаев он длится три месяца. При этом отметим, что чем больше больной проявляется активности после операции, тем лучше сращение между позвонками.
Операция при спондилолистезе сопряжена различными осложнениями.
При этом чаще всего имеется риск:
•развития псевдосустава между несросшимися позвонками
•повреждения фиксирующего устройства
•продолжительной боли
•дегенерации смежного позвонка
•инфекции
•кровотечения
•истечения ликвора (спинномозговой жидкости)
•повреждения нервного корешка
•осложнения со стороны общей анестезии
Большинство этих осложнений редки. Среди условий, при которых повышается риск этих осложнений: урение, ожирение, многоуровневое сращение, остеопороз, сахарный диабет, ревматоидный артрит, предыдущие вмешательства со стороны позвоночника.
Так как дегенеративный спондилолистез чаще всего встречается у лиц пожилого возраста (60-65 лет), оперативное лечение у них может сопровождаться некоторым риском. Этот риск прежде всего связан напрямую с общим состоянием здоровья. При этом у некоторых больных даже в случае неэффективности консервативного лечения операция может представлять определенный риск для здоровья, поэтому приходится обходиться эпидуральными инъекциями.
После операции так же может встречаться дегенеративные изменения со стороны смежного позвонка. Для того чтобы устранить дополнительное стрессовое воздействие на этот позвонок, применяются различные устройства, которые позволяют заменить функцию фасеточного сустава.