Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Исследование стереотипов движения
Симптомы дискоординации движения (обусловленные неструктурными поражениями нервной системы) проявляются неверным решением задачи по исполнению какого-либо двигательного задания. Ошибка решения задачи заключается не в итоге, а в способе ее решения.
!!! традиционные неврологические способы исследования координации движения для этих целей непригодны
Предварительное представление о гармоничности движений можно составить от того, как испытуемый выполняет основные позы:
•сидение
•стояние
•переход из положения сидя в положение стоя и наоборот
Исследование начинается с осмотра посадки пациента на табурете с регулируемой высотой - винтовой табурет (высота табурета должна быть подобрана таким образом, чтобы продольная ось бедер была горизонтальной); в такой позе:
•стопы должны касаться пола всей поверхностью
•живот и ягодицы не должны провисать
•позвоночник должен быть вертикальным с легким лордозом в пояснице и с незначительным кифозом в грудном отделе
•продольная ось плечевой кости вертикальна
•локтевой сустав слегка согнут
•таз в таком положении почти горизонтален или слегка повернут кпереди
Выпрямление туловища начинается с выдвижения одной стопы вперед другой, туловище несколько наклоняется вперед, голова разгибается за счет первоначальной активности мышц затылка с последующим сокращением мышц грудного и поясничного отделов позвоночника. Разгибатель спины вначале движения значительно активен, в положении стоя его напряжение (сокращение) не определяется. Спад (выключение) напряжения происходит в обратной последовательности, т.е. снизу вверх.
Правильный подъем груза с пола должен осуществляться с выдвижения одной стопы вперед, сгибания ног в коленном и тазобедренном суставах с перемещением таза за линию оси коленных суставов. Затем следует выпрямление туловища, причем груз должен быть максимально приближен к туловищу. Этим сводится к минимуму один из самых неблагоприятных механизмов рычага, действующих на позвоночник.
Поворот туловища в положении сидя включает участие многих мышечных групп и их гармоничную работу (исходная поиция - положение пациента сидя на табуретке):
•ось бедра горизонтальна
•туловище выпрямлено
•межакромиальная линия горизонтальна
•ладонь одной руки упирается в колено противоположной ноги
•груз (книга) лежит на ладони слегка согнутой свободной руки на высоте головы
•поворот туловища и головы должен совершаться вокруг вертикальной оси без наклона в какую-либо сторону, особенно вперед и без подъема плеч за счет активации верхней части трапециевидной мышцы
Ошибкой при повороте туловища в положении сидя считается:
•упор на колено рукой одной и той же стороны
•подъем плеча на стороне груза
•отхождение нижнего угла лопатки
При этом движении, как и в позиции свободного сидения, следует обратить внимание на положение шеи и головы:
•лордоз шеи не должен быть чрезмерно усилен ("втянутая в плечи голова") и не выпрямлен в одну линию с кривизной грудной клетки
•угол между краем нижней челюсти и продольной осью шеи должен быть примерно 90
•во время поворота головы не допускается подъем плеча или выдвижение его вперед
•грудино-ключично-сосцевидная мышца не должна быть перенапряжена
Перенос (ношение) тяжестей в одной руке часто совершается с типичной ошибкой, когда голова несколько согнута вперед, нагруженное плечо также выдвинуто вперед, кисть плотно обхватывает ручку груза. В такой позиции происходит перегрузка мускулатуры шеи, грудной клетки и сгибателей кисти.
Оптимальным (при переносе тяжести в одной руке) считается:
•положение головы и шеи, когда общая продольная ось головы и шеи находится несколько сзади вертикали центра тяжести
•ручка груза должна обхватываться слегка согнутыми межфаланговыми суставами II и V пальцев
В таком положении растяжение сгибателей пальцев вызывает рефлекторное их укорочение, что благоприятнее их активного волевого сокращения с силой, часто не соответствующей весу внешнего отягощения.
Завершается исследование гармонии движений оценкой стойки на одной и другой ногах; здесь нужно обратить внимание на:
•мышцы и суставы опорной ноги
•осевую линию позвоночника
•на гребни подвздошных костей
•ягодичные мышцы
•кривизну позвоночника
В правильном положении стоя на одной ноге:
•все суставы стопы удерживают вес тела
•центр тяжести смещается вперед на опорной стопе к головкам II и III метакарпальных костей
•таз остается горизонтальным
•кривизна позвоночника почти не меняется
•мышцы, стабилизирующие бедро, особенно, средняя ягодичная, напряжены
•также активны сгибатели и разгибатели бедра, мышцы живота и спины, квадратная мышца поясницы, способствующие стабилизации туловища
При имеющейся слабости абдукторов бедра (средняя и малая ягодичные мышцы, квадратная мышца поясницы) пациент наклоном поднимает гребень таза на противоположной стороне от опорной ноги (симптом Дежерина), перенося центр тяжести полностью на опорную ногу. При этом несколько отводится голень свободной ноги. Эта стойка напоминает стояние больного миопатией.
При ходьбе обращается внимание на:
•касание стопой пола
•на перенос тяжести с одной ноги на другую
•подвижность таза и позвоночника
•позицию головы
•размахивание рук
В норме при ходьбе:
•перераспределение веса на обе стопы происходит равномерно
•касание пола стопой начинается с задне-наружного отдела стопы (но не на пятку) тем самым обеспечивается пружинящая функция сводов стопы
•таз почти не меняет горизонтальную плоскость (не так, как это делают манекенщицы)
•линия изгибов спины меняется плавной волной с одной в другую сторону, самые большие колебания совершаются в среднепоясничном отделе
•движения головы минимальны
•размахивание рук симметричное или с небольшим преобладанием левой руки
•плечи в ходьбе не участвуют
•верхние фиксаторы плеча расслаблены
•перемещения центра тяжести вверх и вниз незначительны и плавны
•ходьба не качающаяся и не подпрыгивающая
В завершение исследования предлагается продемонстрировать типичные для пациента рабочие позы: печатание, подъем груза, чтение, письмо и пр.
В данной части статьи речь пойдет о так называемых перекрестных синдромах, представляющих собой устойчивые комплексы патологических перераспределений мышечного тонуса и сохраняющих его во время динамических нагрузок. Перечислим основне характеристики этих синдромов.
Верхний перекрестный синдром:
•возникает при дисбалансе мышечной активности между верхними и нижними фиксаторами плечевого пояса (верхняя часть трапециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку, лестничные мышцы, нижняя часть трапециевидной мышцы, широчайшая мышца спины)
•при формировании синдрома появляется дисбаланс между грудными и межлопаточными мышцами,
•при формировании синдрома появляется дисбаланс между глубокими сгибателями (длинная мышца шеи, головы, лопаточно-подъязычная мышца) и разгибателями шеи (шейный отдел разгибателя спины, верхняя часть трапециевидной мышцы)
•шея и плечи смещаются вперед, часто с увеличением грудного кифоза, и при исследовании движений рук плечи поднимаются характерным образом
Нижний перекрестный синдром:
•возникает при дисбалансе мышечного тонуса между сгибателями и разгибателями туловища области таза
•при формировании синдрома появляется:
- вялость большой ягодичной мышцы и укорочение сгибателей бедра
- вялость мышц живота (прямой мышцы) и укорочение поясничной части выпрямителя спины
- вялость средней ягодичной мышцы и укорочение мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра и квадратной мышцы поясницы
•одновременно возникает укорочение сгибателей голени как компенсаторная реакция синергистов, стабилизирующих положение таза
•внешний вид таких больных: поясничный или даже пояснично-крестцовый гиперлордоз с выбуханием живота, вялыми ягодичными мышцами
"Этажный" синдром:
•возникает в результате дисбаланса мышечной активности по длиннику тела
•меняются участки укорочения и вялости мышц в кранио-каудальном направлении
•возникает укорочение и гипертрофия сгибателей коленного сустава, вялость ягодичных мышц, истончение поясничной части разгибателя спины и гипертрофия грудо-поясничной части, вялость межлопаточных мышц и укорочение с гипертрофией верхних фиксаторов плечевого пояса
•спереди выбухают прямые мышцы живота из-за их вялости, а латерально от них наблюдается укорочение косых мышц.