Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Шейные радикулопатии
Факторы риска шейной радикулопатии до конца не установлены. Наиболее общей причиной компрессии корешков на шейном уровне является сужение форамиального пространства вследствие спондилоартроза. Межпозвонковые отверстия имеют конусообразную форму, где начальная зона (вход) наиболее узкая, именно в этом месте корешковый нерв наиболее уязвим, так как имеет коническую форму с расширением в начальном отделе (в области центральной части дурального мешка). Второй по частоте причиной компрессии корешков на шейном уровне является латеральная грыжа межпозвонкового диска. Дифференциальная диагностика между описанными причинами компрессии корешков весьма затруднительна, хотя имеются указания на то, что неврологический дефицит более выражен у пациентов с патологией дисков. Имеются указания на доминирование спондилоартроза в качестве причины радикулопатий у более пожилых пациентов, в то время как грыжевые выпячивания межпозвонковых дисков чаще отмечаются у более молодых пациентов. Наиболее часто компрессия корешков происходит на уровне С7, С6, реже – С5, С8. Это объясняется анатомическими особенностями позвоночного столба на шейном уровне – межпозвонковые отверстия уменьшаются в размере сверху вниз, поэтому компрессия корешков чаще происходит на среднем и нижнем шейном уровне. Нехарактерными являются грыжевые выпячивания на более чем на одном уровне, в то же время спондилоартроз чаще имеет многоуровневое распространение. Имеются указания, что воспаление само по себе и/или в сочетании с компрессией диска является основной причиной развития неврологической симптоматики. Это подтверждается присутствием интерлейкинов и простагландинов в грыжевом диске, а также спонтанным выздоровлением в течение нескольких недель (месяцев) у большинства пациентов.
Клиническая картина сопровождается болевым синдромом в области шеи с иррадиацией в верхние конечности, пальцы, парестезиями, гипо- или анестезией в зоне иннервации соответствующих дерматомов, снижением соответствующих глубоких рефлексов, а также слабостью мышц. Снижение или выпадение чувствительности обычно не происходит при поражении одного спинномозгового корешка, что связано с анатомическими особенностями иннервации в дерматомах, к которому часть волокон идет от выше расположенного и ниже расположенного дерматома. Следует отметить, что боль в области шеи сама по себе отмечается не всегда и/или выражена меньше, чем в области верхней конечности. Описаны и нетипичные зоны иррадиации боли – в область груди, нижней челюсти, в подлопаточную область.
Клинический диагноз шейной радикулопатии может быть подтвержден определением компрессии корешка по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ, метод выбора для определения протрузий межпозвонковых дисков). В то же время тонкие срезы при проведении спиральной компьютерной томографии (СКТ) позволяют выявить форамиальный стеноз. Следует подчеркнуть, что данные, полученные при нейровизуализации, должны четко интерпретироваться в контексте клинической картины конкретного пациента. Часто это связано с ложноположительными данными МРТ/СКТ, когда находки являются случайными, их локализация не соответствует клинической картине и не объясняет ее, а изменения со стороны дисков можно найти у асимптомных пациентов. То же самое касается проведения рутинной рентгенографии – дегенеративные изменения, связанные с возрастом, определяются практически у всех пациентов (в том числе у асимптомных) и очень часто не объясняют клиническую картину. Данный метод диагностики шейной радикулопатии в настоящее время имеет ограниченное применение. Противоречивой остается целесообразность применения электронейромиографии (ЭНМГ) для диагностики шейных радикулопатий. По данным различных исследований, чувствительность метода варьирует от 30 до 95%. Вероятно, наибольшее значение данный метод может иметь при исключении другой патологии (в сомнительных случаях), как, например, ущемление срединного или локтевого нерва.
Консервативное лечение. Естественное течение спондилогенной и дискогенной шейной радикулопатии в целом благоприятное. Выздоровление при радикулопатии, обусловленное грыжей диска, как правило, происходит спонтанно. Хирургическое лечение показано лишь в случаях непереносимой боли и значительной длительности болевого синдрома. Обычно применяют выжидательную консервативную тактику с назначением анальгетиков для купирования боли. Однако к настоящему времени не было проведено хорошо спланированных проспективных исследований по оценке эффективности консервативного лечения шейных радикулопатий. Не получено достоверных доказательств эффективности применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), равно как и кортикостероидов, для патогенетического лечения данной патологии. Несмотря на то, что ряд проведенных исследований не соответствуют современным требованиям, они четко показывают благоприятное спонтанное разрешение шейных радикулопатий в большинстве случаев. Одним их наиболее часто применяемых методов лечения шейных радикулопатий остается лечебная физкультура. По данным систематического обзора четырех исследований (2005) было установлено, что специфические упражнения могут быть эффективными для лечения «механических» заболеваний шейного отдела. По данным систематического обзора, изучающих эффективность мануальной терапии у пациентов с «механическими» заболеваниями шеи, было показано, что такая система лечения приводит к более быстрому снижению болевого синдрома (по сравнению с физическими упражнениями и традиционной медикаментозной терапией) у пациентов с цервикалгиями (без радикулопатий). Однако эффективность применения мануальных техник при лечении цервикальных радикулопатий оказалась недостаточной. Более того, манипуляции в области шейного отдела позвоночника несут риск осложнений, как, например, диссекция позвоночной артерии, компрессия спинного мозга при объемных грыжах диска. Таким образом, применение указанных техник имеет смысл избегать, особенно если не проведено МРТ/КТ шейного отдела позвоночника. Достоверно не установлена к настоящему времени и эффективность применения воротников для лечения шейных радикулопатий. Воротник (полужесткие) применяют обычно в остром (подостром) периоде. Длительное их ношение приводит к побочному действию – к атрофии паравертебральных мышц. Во многих странах для лечения шейных радикулопатий применяют перирадикулярные, фораминальные, эпидуральные блокады с кортикостероидами. В то же время эффективность данного метода лечения до конца не изучена. Таким образом, несмотря на высокую распространенность и заболеваемость, шейные радикулопатии остаются мало изученными с точки зрения доказательной медицины.
Клиническая картина сопровождается болевым синдромом в области шеи с иррадиацией в верхние конечности, пальцы, парестезиями, гипо- или анестезией в зоне иннервации соответствующих дерматомов, снижением соответствующих глубоких рефлексов, а также слабостью мышц. Снижение или выпадение чувствительности обычно не происходит при поражении одного спинномозгового корешка, что связано с анатомическими особенностями иннервации в дерматомах, к которому часть волокон идет от выше расположенного и ниже расположенного дерматома. Следует отметить, что боль в области шеи сама по себе отмечается не всегда и/или выражена меньше, чем в области верхней конечности. Описаны и нетипичные зоны иррадиации боли – в область груди, нижней челюсти, в подлопаточную область.
Клинический диагноз шейной радикулопатии может быть подтвержден определением компрессии корешка по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ, метод выбора для определения протрузий межпозвонковых дисков). В то же время тонкие срезы при проведении спиральной компьютерной томографии (СКТ) позволяют выявить форамиальный стеноз. Следует подчеркнуть, что данные, полученные при нейровизуализации, должны четко интерпретироваться в контексте клинической картины конкретного пациента. Часто это связано с ложноположительными данными МРТ/СКТ, когда находки являются случайными, их локализация не соответствует клинической картине и не объясняет ее, а изменения со стороны дисков можно найти у асимптомных пациентов. То же самое касается проведения рутинной рентгенографии – дегенеративные изменения, связанные с возрастом, определяются практически у всех пациентов (в том числе у асимптомных) и очень часто не объясняют клиническую картину. Данный метод диагностики шейной радикулопатии в настоящее время имеет ограниченное применение. Противоречивой остается целесообразность применения электронейромиографии (ЭНМГ) для диагностики шейных радикулопатий. По данным различных исследований, чувствительность метода варьирует от 30 до 95%. Вероятно, наибольшее значение данный метод может иметь при исключении другой патологии (в сомнительных случаях), как, например, ущемление срединного или локтевого нерва.
Консервативное лечение. Естественное течение спондилогенной и дискогенной шейной радикулопатии в целом благоприятное. Выздоровление при радикулопатии, обусловленное грыжей диска, как правило, происходит спонтанно. Хирургическое лечение показано лишь в случаях непереносимой боли и значительной длительности болевого синдрома. Обычно применяют выжидательную консервативную тактику с назначением анальгетиков для купирования боли. Однако к настоящему времени не было проведено хорошо спланированных проспективных исследований по оценке эффективности консервативного лечения шейных радикулопатий. Не получено достоверных доказательств эффективности применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), равно как и кортикостероидов, для патогенетического лечения данной патологии. Несмотря на то, что ряд проведенных исследований не соответствуют современным требованиям, они четко показывают благоприятное спонтанное разрешение шейных радикулопатий в большинстве случаев. Одним их наиболее часто применяемых методов лечения шейных радикулопатий остается лечебная физкультура. По данным систематического обзора четырех исследований (2005) было установлено, что специфические упражнения могут быть эффективными для лечения «механических» заболеваний шейного отдела. По данным систематического обзора, изучающих эффективность мануальной терапии у пациентов с «механическими» заболеваниями шеи, было показано, что такая система лечения приводит к более быстрому снижению болевого синдрома (по сравнению с физическими упражнениями и традиционной медикаментозной терапией) у пациентов с цервикалгиями (без радикулопатий). Однако эффективность применения мануальных техник при лечении цервикальных радикулопатий оказалась недостаточной. Более того, манипуляции в области шейного отдела позвоночника несут риск осложнений, как, например, диссекция позвоночной артерии, компрессия спинного мозга при объемных грыжах диска. Таким образом, применение указанных техник имеет смысл избегать, особенно если не проведено МРТ/КТ шейного отдела позвоночника. Достоверно не установлена к настоящему времени и эффективность применения воротников для лечения шейных радикулопатий. Воротник (полужесткие) применяют обычно в остром (подостром) периоде. Длительное их ношение приводит к побочному действию – к атрофии паравертебральных мышц. Во многих странах для лечения шейных радикулопатий применяют перирадикулярные, фораминальные, эпидуральные блокады с кортикостероидами. В то же время эффективность данного метода лечения до конца не изучена. Таким образом, несмотря на высокую распространенность и заболеваемость, шейные радикулопатии остаются мало изученными с точки зрения доказательной медицины.