Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Люмбосакральный дискогенный синдром
… наиболее частой причиной боли в поясничном отделе является грыжа межпозвонкового диска, которую рассматривают как проявление остеохондроза позвоночника … (В.А. Парфенов, Т.Т. Батышева, 2003).В данной статье мы не будем касаться анатомических и патоморфологических причин, лежащих в основе возникновения люмбосакрального дискогенного синдрома, а только лишь рассмотрим феноменологию данного явления.
Люмбосакральный дискогенный синдром – это совокупность клинических признаков, характеризующихся актуальной вертеброгенной (компрессионной и/или ирритативной), вертебральной и/или вертетебропельвиомембральной симптоматикой, которая с высокой степенью вероятности, указывает на ее дискогенную этиологию.
Следует заметить, что в данное определение не входит такой критерий, как «наличие неровизуализационных (МРТ/КТ) признаков дископатии (протрузия, грыжа, пролапс), поскольку к конкретным (! обязательным к исполнению) дополнительным диагностическим и терапевтическим мероприятиям обязывает только лишь актуальная клиническая симптоматика (признаки патологии/заболевания, которые выявляются при сборе жалоб пациента, анализе анамнестических сведений его жизни и заболевания, а также в ходе визуального осмотра, мануального, аускультативного, пальпатороного исследоваия и «малого инструментального неврологического тестирования» - оценка неврологического статуса с применением неврологического молоточка, камертона, сантиметровой ленты и др. средств), но не выявленные патоморфологические изменения структур позвоночных двигательных сегментов посредством МРТ/КТ, рентгенорафии и др.
И так, приступим к рассмотрению люмбосакрального дискогенного болевого синдрома, который:
во-первых, проявляется болью, которая может иметь: (1.1) «локальный местный» характер по типу «локальной люмбалгии» (в виде аксиальной боли на уровне заинтересованных двигательных сегментов позвоночного столба и паравертебрально на этом же уровне) и (1.2) «локальный на удалении» характер по типу круралгии или круропедалгии; (2) «региональный» (моносегментарный) характер по типу «региональной пояснично-тазовой боли («плюс боль» в ягодичной и/или паховой, и/или аногенитальной областях); (3) «генерализованный» (олиго- или полисегментарный) характер по типу люмбоишиалгии или ишиалгии (что более характерно для дискогенного синдрома) склеротомного, миотомного или радиклопатического*(-алгического) типа.
*Боль, как правило, является рефлекторной (1) склеротомной или (2) миогенной (мышечно-тонический или миофасциальный синдром), но возможен невропатического ее характер (см. третью группу признаков люмбосакрального дискогенного синдрома – «в-третьих»).
Считается, что дискогенная боль, не связанная с компрессией корешка, максимально выражена в пояснице, но часто распространяется в ягодицу и бедро. Для нее характерен ряд признаков, отличающих ее от рефлекторной боли иного происхождения. Дискогенная боль бывает постоянной или перемежающейся и обычно усиливается при сгибании и сидении, тогда как при разгибании может как усиливаться, так и ослабляться. При упражнениях на разгибание можно отметить феномен «централизации» боли, которая ослабляется в ноге, но усиливается в поясничной области (McCulloch J.A., Transfeldt E.E., 1997; Bogduk N, McGuirk B., 2002). Боль, как правило, усиливается при натуживании, кашле и чиханьи, надавливании на яремные вены. В покое она обычно ослабевает, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув при этом больную ногу в тазобедренном, а также в коленном и суставах.
во-вторых, проявляется вертебральным синдромом (см. статью «Вертебральный синдром» в разделе «Вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru).
в-третьих, проявляется признаками (симптомами) заинтересованности структур нервной системы (их ирритация или компрессия) в виде изменений сухожильных и периостальных рефлексов (как правило, их снижение или выпадение), расстройств чувствительности по радикулопатическому типу (продольно-полосковый тип), а также в виде возможного снижения силы в мышечных группах, иннервируемых корешком, подвергшегося патогенному влиянию измененного межпозвонкового диска. Следует отметить, что рефлекторная, сенсорная и моторная симптоматика в первые минуты, часы, дни может иметь ирритативный характер (гиперрефлексия, дизестезия, крампи и др.), но в последующим приобретает явный дефицитарный характер.
! Следует иметь в виду, что признаки радикулопатии (радикулоалгии, радикулоишемии) могут отсутствовать при некрупных грыжах диска или на начальных стадиях заболевания, когда отсутствуют явления выраженного локального асептического воспаления и отека, или имеется широкие: спинномозговой или корешковый каналы.
Наиболее опасное осложнение пролапса межпозвонкового диска – это компрессия артерии Адамкевича при ее «низком отхождении» или компрессия нижних дополнительных радикуломедуллярных артерий - 5-й поясничной или 1-й сакральная артерии (с развитием спинальной миелоишемической симптоматики) или радикуломедуллярной артерии (с развитием радикулоишемии по типу – клинически – парализующего ишиаса). Необходимо также помнить о возможности развития такого грозного осложнения пролапса (грыжи) межпозвонкового диска, как компрессия конского хвоста (что особенно актуально, если у пациента имеется стеноз позвоночного канала).
в-четвертых, имеет в качестве своей причины (!) явно (несомненно) неблагоприятную статическую, статокинетическую или кинетическую нагрузку (так например, длительное нахождение в антифизиологической позе, наклон, подъем с пола тяжелого предмета, а также подъем с ротационным компонентом, то есть подъем с одновременным поворотом в сторону и др.) с развитием выше описанной симптоматики остро по типу люмбаго, остро по типу люмбалгии (люмбоишиалгии) с постепенно нарастающей интенсивностью боли или подостро (отсрочено) по типу «феномена второго дня», когда симптомы появляется через два (или три дня) после провоцирующего фактора, который вызывает локальное постепенное развитие асептического воспалительного процесса с явлениями дисгемии и отека, что провоцирует появление локальной и на удалении рефлекторной симптоматики, а также появление компрессионно-ишемической радиклопатической симптоматики (в том числе и «болевого корешкового синдрома»).
в-пятых, развивается у практически здоровых лиц, в том числе без отягощенного «болевого вертебрального анамнеза», а также у лиц имеющих (анамнестически верифицированную) хроническую или хронически-рецидивирующую боль в нижней части спины (как правило прогрессирующего течения), но с исключенными «тревожными факторами» или «знаками угрозы», обозначаемых как (!) «красные и желтые флажки» (см. статью «Система «красных флажков» в разделе «Вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru).
Совокупность выше перечисленных признаков с высокой степенью вероятности указывает на то, что актуальная вертебральная и/или неврологическая клиническая симптоматика обусловлены патологией межпозвонкового диска (дегенеративно-дистрофического генеза).