Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Осложнения патологического двигательного стереотипа лестничных мышц
… скелетная мускулатура значительно чаще является причиной болевых синдромов, чем это представлялось ранее.Клиническая картина дисфункции лестничных мышц, как правило, передней, обозначается термином «скаленус-синдром», который в свою очередь формирует характерный симптомокомлекс «нейроваскулярного поражения» в виде сдавления плечевого сплетения и подключичной артерии на фоне сужения межлестничного промежутка, развиающегося вследствие рефлекторного напряжение передней лестничной мышцы. «Инициатором» афферентного звена в рефлекторном напряжении является: вертебральная патология позвоночных двигательных сегментов шейного отдела позвоночника (как правило, С3-С5), аномальные шейные ребра, различные травмы пояса верхних конечностей (нередко скаленус-синдром имеется у подростков, интенсивно занимающихся спортом вследствие хронической травматизация передней лестничной мышцы, а также на фоне интенсивного роста скелета и повышенных физических нагрузок). Развитие гипертонуса лестничных мышц с формированием в дальнейшем их миофасциальной болевой дисфункций возможно на фоне гипертвентиляционного синдром (в рамках тревожного расстройства и психовегетативного синдрома), когда нарушается паттерн дыхания в виде «выключения диафрагмального (брюшного) дыхания» с преимущественной реализацией дыхательных движений за счет мышц грудной клетки и пояса верхних конечностей, что способствует функциональным (тоническим) изменениям в лестничных мышцах (вследствие их перенапряжения) и формированию скаленус-синдрома.
«Синдром дисфункции лестничных мышц» складывается из следующих компонентов: (1) напряжение лестничных мышцы, как правило, передней; (2) сдавление плечевого сплетения и в некоторых случаях - подключичной артерии (вследствие того, что спазмированная мышца приподнимает I ребро, которое вызывает сдавление подключичной артерии и плечевого сплетения). Отмечается легкая слабость руки, преимущественно её дистальных отделов, вплоть до грубых парезов кисти, особенно IV-V пальцев (мышц гипотенара). Снижение рефлексов и атрофия этих мышц встречается крайне редко (только в далеко зашедших случаях). Выявляется снижение поверхностной чувствительности в локтевой зоне руки. Иногда снижение чувствительности распространяется на всю руку, зону полукуртки или на всю половину тела. Сала мышц и чувствительность быстро восстанавливается после регресса спазма передней лестничной мышцы. В клинической картине поражения подключичной артерии довольно часто присутствуют вегетативные нарушения: бледность, акроцианоз, потливость кистей, трофические нарушения кожи и ногтей.
Выделяют острое и постепенное развитие заболевания. При остром развитии чаще причиной является тяжелый физический труд (нагрузка на верхний плечевой пояс). В этом случае «синдром дисфункции лестничных мышц» характеризуется болями в области плеча, надплечья, кисти; слабость, синюшность и отечность кисти. При постепенном развитии, разворачивающемся в течение нескольких дней – месяцев, выступают на первый план головные боли, головокружение (в следствие сдавления подключичной артерии) с последующим присоединением жалоб со стороны верхних конечностей.
Но помимо указанных клинических проявлений характерных для дисфункции лестничных мышц, существуют изменения, которым либо не придают существенного значения, либо объясняют их развитие причинами, не связанными с дисфункцией лестничных мышц. Что приводит к неправильной диагностической и лечебной стратегии. Таким образом, необходимо рассмотреть (1) варианты болевого синдрома, наблюдающегося при дисфункции лестничных мышц, (2) постуральные изменения в кранио-цервико-торакальном сегментах позвоночного столба с формированием активных миофасциальных триггерных пунктов в лестничных мышцах, а также (3) атипичный моторный паттерн отведение плеча и/или сгибание плеча в виде так называемого преждевременного включения в движение верхней порции трапециевидной мышцы.
Болевой синдром. Чаще всего у пациентов с синдромом лестничных мышц отмечается три клинических варианта болевого синдром в плечелопаточной области и/или шее. I вариант: боль кратковременная, появляется при отведении руки до 90° или более и характеризуется пациентами как сильный «прострел» в руку. Считается, что первый клинический вариант связан с растяжением перинервия компримированных стволов плечевого сплетения; у всех пациентов при мануальном исследовании выявлены многочисленные фасциальные фиксации в области лестничных мышц и межмышечных перегородок плеча. (!) При отведении руки до 180° нервы плечевого сплетения растягиваются на 5–8 см, что составляет около 10% его длины. Если плечевое сплетение и нервы верхней конечности не имеют ограничений движения, то это удлинение распределяется на всю их длину и является нетравматичным. Если же имеется фиксация нерва (например, лучевого нерва трехглавой мышцей плеча), то удлиняться будет только проксимальная часть, что составит 15–20% ее длины. Фасциальные фиксации нервов в области плеча усиливают компрессию(нервов) в межлестничном промежутке. II вариант: боль появляется (усиливается) после статической нагрузки в положении сидя или лежа. III вариант: боль появляется (усиливается) при движении в плечевом суставе.
Постуральные изменения. При укорочении, напряжении лестничных мышц усиливается шейный лордоз в верхнешейном отделе, что приводит к смещению центра тяжести головы вперед и соответственно к перегрузке мышц-разгибателей головы с формированием в них мышечно-фасциальных триггерных точек и ограничению движения. В шейно-грудном переходе формируется усиленный кифоз, что ограничивает объем движения. Вследствие ограничения подвижности в верхнем и нижнем отделах шеи как компенсация развивается гипермобильность среднешейного отдела позвоночника. (!) Таким образом, у пациентов с болью при синдроме лестничных мышц после статической нагрузки, как правило, выявляется «переднее положение головы»: центр тяжести головы расположен впереди от центра опоры (атлантозатылочный сустав). Это определяет постоянный тонус мышц-разгибателей головы при вертикальном положении туловища, что препятствует наклону головы вперед. При смещении головы вперед развивается перегрузка мышц-разгибателей головы с формированием в них мышечно-фасциальных триггерных точек и ограничения движения.
Атипичный моторный паттерн (1) «отведение плеча» и/или (2) «сгибание плеча» в виде преждевременного включения в движение верхней порции трапециевидной мышцы. У всех пациентов с болью, усиливающейся при движении в плечевом суставе, выявлен атипичный моторный паттерн «отведение плеча» и/или «сгибание плеча» в виде преждевременного включения в движение верхней порции трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггерных пунктов вследствие ее функциональной структурной, то есть викарной, перегрузки на фоне снижения силы в дельтовидной мышце. Данные изменения развиваются вследствие сдавления передней и средней лестничными мышцами плечевого сплетения с формированием в последующем функциональной слабости мышц плечевого пояса за исключением трапециевидной мышцы, которая иннервируется преимущественно добавочным черепно-мозговым нервом и мышечными ветвями шейного сплетения. Функциональная слабость дельтовидной мышцы, которая является агонистом отведения и сгибания плеча, приводила к нарушению биомеханики плечевого сустава. При отведении и сгибании плеча происходила перегрузка преимущественно трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггерных точек (ТТ) с характерными болевыми паттернами для миофасциального синдрома.
В комплекс лечения пациентов с синдромами лестничных мышц целесообразно включать релиз фасциальных футляров сосудисто-нервных пучков руки, а также восстановление оптимальной позы и биомеханики шейного отдела позвоночника и плечевого пояса.