Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Вертебральные мышечно-тонические рефлексы (синергии)
… в 80 - 90-е годы среди неврологов стала превалировать теория преимущественно мышечного происхождения поясничной боли. Многие исследователи считают, что почти в 90% случаев причиной поясничнойболи являются миофасциальные синдромы, а на долю вертеброгенных нарушений приходится не более 10%. Это отражает и соответствующая терминология: дорсалгия, люмбалгия, миофасциальный синдром.… клинические проявления рефлекторных мышечно-тонических синдромов при патологии опорно-двигательного аппарата часто имеют весьма сложный патогенез. Их неоднородность по отношению к сегментарному, проприоспинальному, стволовому и подкорковому уровням организации нервной системы требует в некоторых случаях углубленной диагностики и дифференцированного лечения.
Наиболее частой и универсальной реакцией мышечной системы на повреждение позвоночника, корешков спинного мозга является мышечно-тонические рефлекс в виде рефлекторного мышечного спазма - гипертонуса, который характеризуется напряжением, уплотнением, укорочением мышцы и уменьшением объема движений, контрактурой в соответствующем двигательном сегменте или суставе (см. статью «Вертеброгенный мышечно-дистонический синдром» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru). По аналогии с сухожильными рефлексами, то есть с фазическими реакциями (сопровождающимися заметным укорочением мышц и смещением конечности) мышечно-тонические рефлексы бывают нормальными, повышенными и патологическими, что зависит от выраженности и распространенности патологических изменений в анатомических элементах позвоночника.
Повышенные мышечно-тонические рефлексы характеризуются тем, что, во-первых, напряжение многораздельных и других паравертебральных мышц происходит не при наклоне туловища вперед, а в обычном положении стоя, во-вторых, напряжение многораздельных и других паравертебральных мышц !!! исчезает не при наклоне вперед на 15-20%, как в норме, а при более значительном наклоне туловища, особенно на стороне очага или на выпуклой стороне сколиоза. Эта усиленная миофиксация (скованность) поясницы приводит к ограничению объема движений в ней. Определяется симптом доски или струны – поясница фиксируется в позе сглаженного лордоза или другой деформации.
Можно выделить следующие основные повышенные вертебральные мышечно-тонические рефлексы:
1. Болезненная кашлевая двусторонняя поясничная синергия: усиление нормального рефлекторного ответа поясничных мышц на кашель. Боль обусловлена (1) толчкообразным напряжением мышц пораженного ПДС (позвоночного двигательного сегмента), (2) смещение «больного» диска, (3) увеличением внутридискового давления, (4) натяжением задней продольной связки и (5) соответствующим раздражением болевых рецепторов межпозвонкового диска, задней продольной связки и других, сопряженных с ними структур. Такова же реакция на чихание и натуживание (симптом Дежерина). Это проявления субкомпенсированной или декомпенсированной поясничной миофиксации.
2. Болезненная шейно-сгибательная двусторонняя поясничная синергия: наклон головы вперед усиливает нормальную синергию поясничных мышц, делает ее болезненной – признак субкомпенсированной или декомпенсированной поясничной миофиксации.
3. Болезненная мембральная альтернирующая* поясничная синергия: усиление нормального рефлекторного ответа гетеролатеральных поясничных мышц на активное сокращение мышц конечностей. Так, опора на одну ногу или поднимание груза одной рукой (особенно вытянутой вперед) вызывает болезненное напряжение противоположных поясничных мышц. Это проявление субкомпенсированной или декомпенсированной поясничной миофиксации.
*Выражением данной болезненной синергии является и один из вариантов симптома Ласега: в момент активного или пассивного сгибания вытянутой ноги возникающее в норме кифозирование поясницы становится болезненным (боль усугубляется деформирующим влиянием этой поясничной деформации на пораженный диск).
Патологические вертебральные мышечно-тонические рефлексы – это рефлексы, которые отсутствуют в условиях нормального функционирования позвоночных двигательных сегментов и которые отражают грубое нарушение двигательного стереотипа, являющегося результатом (1) функционального «выключения облигатных двигательному сегменту» мышц и (2) включения в процесс миоадаптивной (саногенетической), а далее дезадаптивной (дистрофической) иммобилизации (миофиксации) пораженного позвоночного двигательного сегмента, мышцами, которые в нормальных (физиологических) условиях не обеспечивают данный двигательный стереотип (локальный, сегментарный, региональный, генерализованный и локомоторный).
Можно выделить следующие основные вертебральные патологические мышечно-тонические рефлексы:
1. Симптом ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы: при стоянии на одной ноге противоположная многораздельная мышца напрягается, а ипсилатеральная многораздельная мышца у здорового испытуемого расслабляется. При вертебральном синдроме в указанной ситуации напрягается ипсилатеральная многораздельная мышца.
2. Ягодичный рефлекс: в норме постукивание по краю крестца не сопровождается сокращением грушевидной или других ягодичных мышц, начинающихся от этого отдела позвоночника; при синдроме грушевидной мышцы в ответ на указанное постукивание появляется ягодичный рефлекс – сокращается грушевидная или другие мышцы этой области на стороне раздражения, то есть пробегает хорошо заметная мышечная волна без фазического эффекта (без смещения конечности).
3. Болевые признаки растяжения: к патологическим реакциям, формирующимся с участием мышечно-тонических рефлексов, относятся признаки растяжения - пассивное или активное растяжение мышц и фиброзных тканей в норме является источником рефлекса на растяжение, но в условиях нейроостеофиброза при повышенной чувствительности рецепторов соответствующих тканей в афферентном или эфферентном звеньях появляется боль в указанных зонах, многие из которых являются курковыми точками. По этой боли, а не по рефлекторным ответам оценивают все признаки растяжения. Между тем уже в границах той же мышцы растяжение одних волокон сопроождается спазмом других. На электромиограмме появляется активность защитного спазма, не говоря уже о рефлекторных ответах мышц на растяжение. Это те же мышечно-тонические реакции, но клиницистам удобно оценивать их по болевому компоненту. !!! Место появления боли указывает на зону дальнейшего пальпаторного исследования для обнаружения болевых точек, уплотнений. Целесообразна соответствующая подробная запись в истории болезни.