ГЛАВА 15 РАК ГОРТАНИ

Среди злокачественных новообразований верхних дыхательных путей рак гортани встречается в 50-70 %. В структуре онкологической заболеваемости мужского населения РФ рак гортани составляет 2,8 %, женского - 0,16 %. Интенсивный показатель заболеваемости раком гортани в Российской Федерации в 2006 г. был равен 4,7 на 100 тыс. населения, у мужчин - 9,5 на 100 тыс. населения, у женщин - 0,54. По уровню заболеваемости рак гортани в 2001 г. у мужчин занимал 11-е место, в 2006 г. - 12-е место, у женщин оставался на 21-м месте. В структуре смертности мужского населения России от злокачественных новообразований в 2006 г. рак гортани составлял 3 %, женского населения - 0,17 %. Показатель смертности от рака гортани в 2006 г. был 3,4 на 100 тыс. населения, у мужчин - 6,9 на 100 тыс. населения, у женщин - 0,29. Рак гортани по уровню смертности в 2001 г. среди мужчин занимал 9-е место, в 2006 г. - 11-е место, среди женщин оставался на 19-м мест е.

Среди этиологических факторов следует отметить роль курения, неблагоприятное воздействие канцерогенов внешней среды. Раку гортани часто предшествуют хронические ларингиты и так называемые фоновые процессы.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

К облигатным предракам относятся следующие патологические состояния:

1) папиллома у взрослых.

Папиллома и папилломатоз у взрослых наблюдаются часто, они составляют почти 40 % доброкачественных опухолей гортани.

Превращение папиллом в рак наблюдается в 7-20 % случаев и может наступить спустя 1-20 лет;

2) пахидермии.

Пахидермии - эпидермоидные наросты, располагающиеся вблизи голосовых отростков черпаловидных хрящей или при переходе межчерпаловестибулярных складок на черпаловидные хрящи. При других локализациях пахидермии превращение их в рак практически не наблюдается;

3) дискератозы (лейкоплакии, лейкокератозы).

Лейкоплакия клинически представлена продолговатым пятном с неровной поверхностью на голосовых складках. Лечение проводится лазерной коагуляцией. Лейкокератозы - ороговение слизистой оболочки, имеющее серовато-белую окраску, неровную ворсинчатую поверхность. Чаще располагается на голосовой складке, передней комиссуре. Лечение заключается в эндоларингеональном удалении. К факультативным предракам относятся:

1) контактная фиброма.

Контактные фибромы голосового отростка наблюдаются чаще у мужчин на почве хронического воспаления, длительного курения и повышенной голосовой нагрузки. Располагаются чаще в задних отделах голосовых складок. На одной связке фиброма напоминает наковальню, на другой - молоточек;

2) рубцовый процесс после хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, склерома) и ожогов.

Фибромы гортани в зависимости от количества волокнистой основы различают плотные и мягкие. Лечение хирургическое.

Патологическая анатомия и метастазирование

Среди злокачественных опухолей гортани наиболее часто (98-99,5 %) встречается плоскоклеточный рак, исключительно редко встречаются различные формы сарком.

Метастазирование рака гортани, наблюдаемое в 25-50 %, чаще происходит лимфогенным путем. Среди многих причин, обусловливающих различную частоту метастазов в регионарные лимфатические узлы (кроме локализации рака, возраста больных, степени злокачественности, формы роста), несомненное значение имеют топографо-анатомические особенности лимфатической системы гортани.

Наиболее развита лимфатическая система в вестибулярном отделе, где поверхностная и глубокая сети образуют широкие связи с окружающими органами и тканями. При такой развитой и широко анастомозирующей лимфатической системе вестибулярного отдела гортани отмечается наиболее частое регионарное метастазирование (36-62 %) на стороне новообразования. Однако довольно часто наблюдается (до 15-18 %) двустороннее метастазирование.

Лимфатические сосуды голосовых складок представлены тонкопетлистой сетью, просветы узкие.

Регионарными лимфатическими узлами для рака среднего отдела гортани являются чаще средние, глубокие яремные лимфатические узлы. Отток лимфы от подскладочного отдела гортани происходит через претрахеальные и предгортанные лимфатические узлы и нижнюю глубокую группу яремных лимфатических узлов. Регионарное метастазирование при раке подскладочного отдела гортани отмечается в 15-45 % случаев.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ ТNМ (2002)

Анатомические области

• Преддверие гортани (С 32.1).

I. Надподъязычная часть надгортанника (включая стебелек надгортанника, язычную (переднюю) (С 10.1) и гортанную поверхности).

II. Гортанная часть черпалонадгортанных складок.

III. Черпаловидные хрящи гортани.

IV. Подподъязычная часть гортани.

V. Желудочек и складки преддверия (ложные голосовые связки).

• Голосовой аппарат (голосовые складки) (С 32.0).

I. Истинные голосовые складки.

II. Передняя спайка голосовых складок.

III. Задняя спайка голосовых складок.

• Подголосовая область (С 32.3). Т - первичная опухоль

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 - первичная опухоль не определяется. Т1б - преинвазивная карцинома.

Преддверие гортани

Т1 - опухоль занимает одну анатомическую область при нормальной подвижности голосовых складок.

Т2 - опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических областей преддверия гортани, голосовых связок либо зоны за пределами преддверия гортани (слизистую оболочку основания языка, ямки надгортанника, медиальной стенки грушевидных карманов) при отсутствии фиксации гортани.

Т3 - опухоль ограничена в пределах гортани с фиксацией голосовых складок и /или проникает кзади от перстневидного хряща в преднадгортанные ткани, околоскладочное пространство и/или вызывает мелкие эрозии щитовидного хряща (например, его внутренней пластинки).

Т4а - опухоль проникает на всю толщину щитовидного хряща и/или поражает ткани за пределами гортани (например, трахею, мягкие ткани шеи, собственные мышцы языка - m. genioglossus, m. hyoglossus, m. palatoglossus, m. styloglossus; предгортанные мышцы шеи, щитовидную железу или пищевод).

T4b - опухоль проникает в предпозвоночное пространство, средостение или сдавливает сонную артерию.

Голосовой аппарат

Т1 - опухоль поражает голосовые связки, включая заднюю и переднюю спайки, с сохранением их подвижности. Т1а - опухоль ограничена в пределах одной складки. Т1Ь - опухоль поражает обе голосовые складки.

Т2 - подвижность складок нарушена и/или опухоль достигает преддверия гортани и/или подскладочной области.

Т3 - опухоль ограничена в пределах гортани с фиксацией голосовых складок, и/или проникает в околоскладочное пространство, и/или вызывает мелкие эрозии щитовидного хряща (например, его внутренней пластинки).

Т4а - опухоль проникает на всю толщу щитовидного хряща и/или поражает ткани за пределами гортани (например, трахею, мягкие ткани шеи, собственные мышцы языка, предгортанные мышцы шеи, щитовидную железу или пищевод).

Т4Ь - опухоль проникает в предпозвоночное пространство, средостение или сдавливает сонную артерию.

Подголосовая область

Т1 - опухоль ограничена в пределах подскладочной области.

Т2 - опухоль поражает голосовые складки; при этом их подвижность может нарушаться или нет.

Т3 - опухоль ограничена в пределах гортани с фиксацией голосовых складок.

Т4а - опухоль поражает перстневидный или щитовидный хрящ и/или поражает ткани за пределами гортани (например, трахею, мягкие ткани шеи, собственные мышцы языка, предгортанные мышцы шеи, щитовидную железу или пищевод).

Т4Ь - опухоль проникает в предпозвоночное пространство, средостение или сдавливает сонную артерию.

N - регионарные лимфатические узлы

Регионарными являются шейные лимфатические узлы. Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении.

N2 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон либо с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении. ?а - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне

поражения до 6 см в наибольшем измерении. ?с - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении

N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении

М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Рак гортани чаще всего наблюдается в возрасте 35-65 лет, однако нередко встречается и за пределами этих возрастных границ.

При раке гортани большинство клиницистов выделяют три основные формы роста опухоли:

1) экзофитную - 53,5 %;

2) эндофитную - 28,5 %;

3) смешанную - 18 %.

Характер роста, локализация и распространенность рака гортани обусловливают его клиническое течение.

Рак вестибулярного отдела гортани вначале своего развития протекает бессимптомно. Часто только большие опухолевые процессы вызывают ощущение неловкости, поперхивание и боль при глотании. Отсутствие клинических проявлений опухоли на ранних стадиях заболевания приводит к тому, что в 60 % больные обращаются к врачу с распространенными процессами. Иногда эта группа больных обращается к терапевту, и проводится лечение по поводу ангины.

При раке в области голосовых складок рано развивается стойкая охриплость, которая постепенно переходит в афонию.

При раке подскладочного отдела гортани проявляется затруднение дыхания даже при незначительных размерах опухоли. По мере

увеличения новообразования и распространения его на голосовую складку присоединяется охриплость. Она выражена у больных инфильтративной формой роста опухоли и неподвижностью пораженной половины гортани. При ларингоскопии рак подскладочного отдела выглядит как бугристый инфильтрат без четких границ, нередко с изъязвлением, локализующийся на одной из сторон переднего отдела гортани.

В запущенных случаях рака гортани усиливается кашель с большим количеством мокроты, иногда с примесью крови. Отмечается гнилостный запах изо рта вследствие распада и инфицирования опухоли, иногда наблюдаются кровотечения.

Наличие распространенного опухолевого процесса приводит к изменениям конфигурации хрящей гортани. При пальпации определяется сглаженность контура хрящей в связи с опухолевым поражением и развитием воспалительных явлений. Инфильтрация задних отделов гортани вызывает исчезновение симптома крепитации гортани о позвоночник.

Наиболее злокачественным течением отличается рак верхнего отдела гортани. Как известно, в подслизистом слое этого отдела расположено огромное количество слизистых желез и хорошо развита лимфатическая система. Это обстоятельство способствует быстрому местному распространению рака и регионарному метастазированию.

Рак голосовых связок характеризуется более благоприятным течением. В этом отделе слабо развиты кровеносная и лимфатическая системы, почти отсутствуют смешанные железы и преобладают фиброзно-эластические волокна в подслизистом слое. Рак средней трети голосовой складки растет медленно и поздно метастазирует.

В задних отделах голосовой складки, тесно связанных с глоткой, опухоль довольно быстро распространяется на черпаловидный хрящ и гортанный желудочек.

При прорастании в переднюю комиссуру рано вовлекаются в опухолевый процесс лимфатические сосуды, расположенные между щитовидным и перстневидным хрящами, что значительно отягощает течение процесса.

Рак вестибулярного отдела гортани чаще всего распространяется вверх и кпереди на язычные валлекулы, корень языка и преднадгортанниковое пространство. Реже инфильтрация идет по клетчатке, расположенной в области черпаловидного и щитовидного хрящей,

распространяется на голосовые складки, а затем на подскладочный отдел гортани.

Опухоли среднего отдела гортани распространяются обычно по краю складки кпереди на переднюю комиссуру, а затем на противоположную складку.

Новообразования в задних отделах голосовой складки довольно быстро прорастают в гортанный желудочек или черпаловидный хрящ.

Рак нижнего отдела гортани распространяется в подслизистом слое по тканевым прослойкам и чаще вниз по трахее.

Чаще всех поражается надскладочный отдел гортани - в70 %, складочный - в 28 %, подскладочный - в 2 %.

ДИАГНОСТИКА

При пальпации гортани оценивают симптом крепитации, изменения хрящевого скелета, заполненность преднадгортанникового пространства.

Исследование начинают с использования визуальных методов. К ним относят:

1) непрямую ларингоскопию;

2) фиброларингоскопию;

3) электронную стробоскопию;

4) микроларингоскопию (прямую и непрямую).

Непрямую ларингоскопию следует проводить последовательно. Проводится осмотр свободного отдела надгортанника язычной и гортанной его поверхности, валлекул, корня языка, глоточно-надгортанных складок, черпалонадгортанных, черпаловидных хрящей грушевидных синусов. Затем проводится осмотр вестибулярных и голосовых складок, передней комиссуры, подкомиссуральной области и видимых отделов подскладочного отдела.

При выраженном глоточном рефлексе и индивидуальных анатомических особенностях больного непрямую ларингоскопию необходимо проводить после анестезии, а при нависании надгортанника - после его отведения. Ларингоскопическая картина рака разнообразна и зависит от локализации, распространенности и типа роста опухоли. Как правило, обнаруживают экзоили эндофитные образования, нередко с изъявлением. При ларингоскопии плохо просматриваются гортанные желудочки, подскладочный отдел, а у ряда больных фиксированный отдел надгортанника. В этих случаях ларингоскопию

кроме фиброларингоскопии дополняют рентгенологическим исследованием.

Фиброларингоскопия относится к наиболее эффективным способам визуальной диагностики рака, которая в 26,8 % случаев позволяет получить доклиническую информацию по сравнению с зеркальным осмотром. Преимуществом этого метода является то, что с его помощью удается осмотреть зоны, плохо видимые при непрямой ларингоскопии, также при анатомических особенностях, препятствующих ее проведению (нависание надгортанника над просветом органа, тризм, сколиоз шейных позвонков). При фиброскопии удается произвести прицельную биопсию в различных отделах гортани, в том числе на участках, недоступных для проведения обычных гортанных щипцов. Правильный гистологический диагноз может быть установлен у 81 % больных.

Ретроградная фиброларингоскопия позволяет диагностировать рак подскладочного отдела гортани у больных, которым из-за стеноза просвета ранее была произведена трахеотомия, для чего фиброскоп вводят через трахеостому в направлении этого отдела и голосовых складок.

Фиброларингоскопия является методом выбора, позволяющим провести оценку границ распространения опухоли для планирования лечения и объема оперативного вмешательства, особенно при органосохраняющих операциях.

Большое значение в ранней диагностике рака гортани имеет микроларингоскопия - прямой и непрямой осмотр с помощью оптики - операционного микроскопа. При исследовании следует обращать внимание на цвет слизистой оболочки гортани, состояние сосудистого рисунка, характер изменений в зоне опухоли и пограничных тканях, подвижность частей органа. При необходимости под контролем микроскопа производится прицельная биопсия из подозрительных участков слизистой оболочки гортани.

Характерными микроларингоскопическими признаками злокачественной опухоли гортани являются: исчезновение прозрачности эпителия, утолщение эпителия в виде шипов, сосочков, нарушение сосудистой архитектоники, кровоизлияния, микроизъязвления и микронекрозы.

Электронная стробоскопия выявляет нарушение вибрации голосовых складок на ранних стадиях заболевания, которые нельзя обнаружить при непрямой ларингоскопии.

Одним из основных методов диагностики рака гортани является рентгенологическое исследование.

Боковая рентгенограмма позволяет получить информацию о состоянии надгортанника, его язычной и гортанной поверхности, язычных валлекул, преднадгортанникового пространства, области черпаловидных хрящей.

На томограммах гортани в прямой проекции хорошо различимы голосовые складки, подскладочный отдел и просвет гортанных желудочков, вестибулярные и черпалонадгортанные складки, четко определяются оба грушевидных синуса.

Функциональные пробы (фонация различных звуков, проба Вальсавы) позволяет определить эластичность отделов гортани и их подвижность. Эти методы рентгенологического исследования не дублируют, а существенно дополняют друг друга.

Данные рентгенологического исследования позволяют установить распространенность опухоли. Рак гортани на рентгенограммах проявляется рядом симптомов, а именно наблюдаются увеличение тени пораженного отдела гортани, изменение формы тени, повышение ее плотности. Изъязвление опухоли определяется как краевое или центральное просветление на фоне добавочной тени, отмечается нечеткость и неровность ее контуров. Нарушение подвижности или эластичности пораженного отдела гортани происходит вследствие опухолевой инфильтрации. Прорастание опухоли в хрящ имеет вид центрального или краевого просветления.

В последнее время показания к рентгенологическому исследованию в целях ранней диагностики рака сузились в связи с применением ларингофиброскопии, обладающей большей разрешающей способностью для обнаружения ограниченных и поверхностных поражений слизистой оболочки гортани.

Значительной разрешающей способностью при оценке распространения опухоли обладает компьютерная томография (КТ). Принцип КТ основан на измерении степени ослабления тонкого пучка рентгеновских лучей, проходящих через исследуемый орган, вокруг которого вращается рентгеновская трубка с высокочувствительным детектором. Полученные данные обрабатываются ЭВМ и представляются на экране телевизора в виде поперечного среза. Разрешающая способность КТ в 10 раз выше, чем при обычной томографии.

Диагноз злокачественной опухоли до начала лечения должен быть подтвержден гистологическим исследованием, которое является

заключительным этапом диагностики. Только тогда, когда биопсия рискованна или невозможна, при наличии характерной ларингоскопической и рентгенологической картины, а также при наличии подтвержденных данных цитологического исследования можно приступить к специальному лечению.

Цитологическую диагностику проводят для оценки морфологических признаков опухолевых клеток и групп. Совпадение гистологического и цитологического диагнозов отмечают у 80-93 % больных.

Исследуют различные материалы - отпечаток с опухоли, пунктат из опухоли и регионарных метастазов. Перепечатки и соскобы чаще применяют при экзофитных опухолях (изъязвившихся). Пункция более оправданна при инфильтративных опухолях гортани, так как позволяет установить клеточный состав в глубине поражения.

При расхождении результатов клинического обследования и гистологического исследования решающим должны быть клинические признаки. Если выявлена клиническая картина рака, а с помощью повторных эндоларингеальных биопсий подтвердить этот диагноз не удается, то используют интраоперационную диагностику, в частности ларингофиссуру с расширенной биопсией и срочным гистологическим исследованием. При выявлении доброкачественного характера опухоли оперативное вмешательство является лечебным пособием.

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время применяют лучевой, хирургический, комбинированный методы лечения, используется в ряде случаев лазерная деструкция опухоли.

При раке гортани для выбора лечебной тактики проводят тщательное обследование больных и определяют показания или противопоказания к лучевому либо хирургическому лечению.

К противопоказаниям относят декомпенсацию основных жизненно важных органов и систем.

За последние годы разработаны новые методические аспекты как лучевого, так и хирургического компонентов лечения больных раком этой локализации. Применительно к лучевой терапии новые разработки касаются методик фракционирования дозы и использования радиосенсибилизаторов.

Вместо классического варианта фракционирования апробированы нетрадиционные методики дробления суммарной дозы, более

рациональные с радиобиологических позиций, как обеспечивающие большее повреждение опухоли. Объем облучения определяется первичной локализацией опухоли и ее распространенностью. Ввиду высокой тенденции к метастазированию рака верхнего (вестибулярного) и нижнего (подскладочного) отделов гортани при этих локализациях всегда одновременно с первичным очагом облучению подвергаются зоны регионарного метастазирования на шее с обеих сторон.

Нижней границей облучения является ключица. Верхняя граница соответствует горизонтальной ветви нижней челюсти.

Только при вестибулярной локализации опухоли верхняя граница поля поднимается на 1,5-2 см выше, высота его составляет

10-12 см.

При раке голосовых складок I-II стадии чаще всего применяют два боковых встречных поля под углом 90°, 6 см высотой, 6 см шириной. При больших метастатических конгломератах на шее можно рекомендовать поля, направленные сзади наперед под углом 110°.

При облучении по радикальной программе после подведения суммарной очаговой дозы 40 Гр объем облучения сокращается за счет уменьшения высоты полей до 8 см, а при раке голосовых складок - до 5 см.

Наряду с методикой классического фракционирования по 2 Гр (5 раз в неделю) в суммарной очаговой дозе 40 Гр, применяются фракции по 3,3 Гр (1,65 с каждого поля) 3 раза в неделю с интервалом 48 ч (10 сеансов 33 Гр). Длительность предоперационного облучения сокращается с 26-28 дней до 22.

Широко используется метод лучевой терапии в условиях гипербарической оксигенации. Преимущества этого метода:

1) усиление лучевого повреждения опухоли;

2) уменьшение негативного влияния ионизирующего излучения на организм в целом и на нормальные ткани, включенные в объем облучения.

Противопоказания к лучевой терапии ограничены наличием обширного опухолевого поражения с некрозом, кровотечением, хондро-перихондритом, выраженным стенозом.

У больных с I и II стадиями при лучевом лечении, как правило, достигается излечение в 75-90 % случаев. Исключение составляют лишь единичные пациенты с радиорезистентными опухолями.

При III стадии поражения на излечение лучевым методом можно рассчитывать не более чем у 30-40 % пациентов.

При хирургическом лечении рака гортани широкое распространение получили органосохраняющие операции, которые стали применять и при III стадии рака гортани, что потребовало разработки новых типов вмешательств, имеющих важные преимущества в плане последующей социально-трудовой реабилитации пациентов. Разработаны реконструктивные операции после полного удаления гортани. При хирургическом лечении рака гортани используют многочисленные виды резекций и субтотальных резекций гортани, полное удаление органа и расширенные операции. На выбор операции влияют локализация опухоли, стадия, форма роста, степень дифференцировки опухоли. Наиболее часто выполняют следующие виды операций: переднебоковую резекцию гортани, хордэктомию, надскладочную горизонтальную резекцию гортани, ларингэктомию. К нерезектабельным относятся опухоли, которые прорастают в соседние органы, образуя с ними единый инфильтрат без четких границ, или неподвижный конгломерат метастатических узлов в регионарных зонах.

Совершенствование лучевого и хирургического методов лечения больных раком гортани тесно связаны между собой. С увеличением степени лучевого повреждения опухоли расширяются показания к использованию ионизирующего излучения как самостоятельного радикального пособия и повышаются возможности осуществления резекций гортани у больных III стадии заболевания. Это предъявляет к лучевой терапии новые требования, в первую очередь обеспечение достаточного онкологического радикализма таких операций. Во-вторых, при резекциях гортани особое значение приобретает сохранность не только резорбтивной, но и репаративной функции окружающих опухоль нормальных тканей, поскольку в этих случаях заживление послеоперационных ран идет труднее ввиду травмы хрящей гортани.

При комбинированном лечении интервал между подведением суммарной очаговой дозы и операцией не должен превышать 2,5-3 нед. Альтернативным методом лечения является лазерная деструкция опухоли, которая показана при раке гортани I стадии.

ПРОГНОЗ

Выживаемость больных раком гортани I-II стадии при проведении лучевой терапии или хирургического лечения составляет

75-90 %.

Комбинированное лечение рака гортани III стадии с проведением на первом этапе предоперационной лучевой терапии и операции обеспечивает 5-летнюю выживаемость до 60-67 %.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие предопухолевые заболевания гортани вы знаете?

2. Назовите основные пути метастазирования при раке гортани?

3. Какие основные формы роста рака гортани?

4. Как проводится обследование больных с подозрением на рак гортани?

5. Перечислите этапы диагностики при раке гортани?

6. Как проводится стадирование рака гортани?

7. Опишите клинические признаки рака гортани.

8. Каковы принципы лечения больных раком гортани?

9. Перечислите виды операций при раке гортани.

10. Каков прогноз при раке гортани?

Оглавление