Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Медиоторакальное «шарнирное» сочленение и два функциональных отдела позвоночника
… чисто функциональные сочленения, наоборот, практически не изучены.Понятие «функционального черепно-позвоночно-тазового комплекса» - это современная концепция, которая стремится заместить классическую анатомическую концепцию позвоночника, «разбитого» на отдельные сегменты: шейный, спинной (или грудной), поясничный и крестцовый.
Функциональный комплекс существует под знаком общего автоматизма, который управляет двумя практическими обязательными условиями: (1) удержание головы в горизонтальной плоскости; (2) стабильность равновесия, управляемая проекцией оси тяжести тела вовнутрь опорного основания. У стоящего без опоры пациента и в сагиттальном плане симметрии тела эти два функциональных направления обусловливают одни из основных характеристик человеческого организма: положение головы, таза и изгибы подвижного позвоночника.
Принимая во внимание три сагиттальных физиологических изгиба, черепно-позвоночно-тазовый комплекс включает сочленения, понятие и наименование которых определены традицией. Четыре анатомически-функциональных соединения: черепно-шейное, шейно-грудное, грудо-поясничное и пояснично-крестцовое хорошо изучены. Они соответствуют межпозвоночным суставам на уровне, на котором сагиттальные изгибы позвоночника меняют направление.
Чисто функциональные сочленения, наоборот, практически не изучены. Они соответствуют межпозвоночным соединениям, расположенным на вершинах изгибов позвоночника, в основном C5, T7 и L3. Все сочленения постоянно функционируют согласно основным нагрузкам и механическим ограничениям разных для каждого из них типов, что объясняет частое наличие обратимых дисфункций на их уровнях и разнообразие патологий.
Функциональное «шарнирное» медиоторакальное сочленение. Наличие этого сочленения можно наблюдать при изучении in vivo осевых ротаций позвонков у стоящего человека. В 1967 году американцы Грегерзен и Лукас в ходе своих исследований измерили угловые перемещения позвонков у стоящих, сидящих или идущих пациентов. Их результаты сводились к следующему: при ходьбе Т7 (или Т6, или Т8, в зависимости от пациента и его позы) вел себя как позвонок-стержень в горизонтальном положении, который оставался на месте при шаге; внизу позвоночник и таз выполняли осевую ротацию в одном направлении; вверху грудные позвонки осуществляли осевую ротацию в другом направлении; при каждом шаге направление ротаций менялось на противоположное.
Таким образом, стало очевидным наличие истинного функционального «шарнирного» сочленения, которое расположено на вершине торакального кифоза и задействовано при осевой ротации туловища и при ходьбе. Это сочленение и функциональные совокупности соседних позвонков: (1) действуют согласно механическим динамическим ограничениям горизонтального сдвига-вращения; (2) часто содержат небольшие механические повреждения, ответственные за боль, что является синдромом, который мы называем «синдром медиоторакального «шарнирного» сочленения».
Два функциональных отдела позвоночника. На самом деле медиоторакальное «шарнирное» сочленение разделяет черепно-позвоночно-тазовый комплекс на два функциональных подкомплекса: (1) черепно-шейно-грудной; (2) тазово-пояснично-грудной. Это новая концепция подтверждена анатомией, физиологией, физиопатологией, клиникой, терапией и т.д.:
1. С точки зрения анатомии, конечные отростки задних ветвей позвоночных нервов внизу и вверху Т7 расположены по-разному: вверху Т7 чувствительные ответвления находятся внутри, а двигательные ответвления снаружи; внизу Т7 - наоборот (рис.3).
2. Мобильность позвоночника многосегментная. Движения позвонка не могут быть изолированными; они продолжаются вверху и внизу, вовлекая соседние позвонки. Очевидно, что невозможно заставить позвоночник выполнить движение ротации или пассивной латерофлексии в одном направлении и не привести в движение в том же направлении: вверху - черепно-шейное соединение и голову; внизу - находящуюся выше грудную часть позвоночника, как минимум до Т7. Также невозможно вынудить стоящего человека выполнить движение пассивной флексии поясничного отдела, чтобы коснуться руками пола, не приведя в движение: вверху - грудной отдел; внизу - пояснично-крестцовое соединение, таз и тазобедренные суставы.
3. Любое движение латерофлексии позвоночного комплекса сопровождается автоматическими движениями ротации позвонков, которые у стоящего без опоры человека находятся в нейтральном положении или экстензии по отношению к выпуклости изгиба вверху Т7 (кроме С0-С1); вогнутой части изгиба внизу Т7.
Латерофлексия и ротации всегда сочетаются из-за наклона по отношению к земле зигапофизарных плоскостей суставов с 45 по 80 градусов, в соответствии с их уровнем. Некоторые статьи, касающиеся этой темы, дают противоречивые сведения касательно направления автоматических ротаций, на самом деле, направление ротации зависит от первоначальной позы стоящего человека - флексии или экстензии.
4. Касательно топографического происхождения болей, мы знаем, что существуют: (1) торакальные боли, источник которых находится в цервикальном отделе; (2) люмбальные боли, вызванные тораколюмбальным «шарнирным» сочленением; люмбальные боли, вызванные медиоторакальным «шарнирным» сочленением.
5. Тщательное клиническое обследование позвоночника и мягких тканей очень полезно при (1) цервикалгиях, часто связанных с обратимыми дисфункциями: цервикального отдела; краниоцервикального «шарнирного» сочленения; верхнего торакального отдела (выше Т7) и (2) люмбалгиях, часто связанных с обратимыми дисфункциями: люмбального отдела; дорсолюмбального «шарнирного» сочленения; медиоторакального «шарнирного» сочленения; нижнего торакального отдела (ниже Т7).
Из этого следует, что возможно: облегчить некоторые люмбалгии, вылечив обратимые дисфункции торакального отдела выше Т7; облегчить некоторые дорсалгии, воздействуя на обратимые дисфункции цервикального отдела; облегчить некоторые цервикалгии, устранив обратимые дисфункции торакального отдела выше Т7. В этом убежден каждый практикующий врач, имеющий опыт в мануальной медицине.
Практические выводы:
1. В случае жалоб на боли в верхней части шеи или спины, следует провести клиническое и рентгенологическое обследование: цервикального отдела,краниоцервикального «шарнирного» сочленения, верхнего торакального отдела выше Т7, а также пальпировать мягкие ткани соответствующих метамеров.
2. При люмбалгии следует обязательно провести клиническое и рентгенологическое обследование: люмбального отдела позвоночника и таза, тораколюмбального «шарнирного» сочленения, торакального отдела ниже Т6, а также пальпировать мягкие ткани соответствующих метамеров. Рентгеновское обследование пациента в случае люмбалгии, заключающееся только в трех снимках по Seze, недостаточно.
3. В качестве переобучения и функциональной адаптации пациента, обучение фиксации таза-позвоночника в позиции, облегчающей боль, должно замещаться на обучение фиксации в нейтральной позиции, ограниченное комплексом таза и поясницы.