Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Патологические переломы позвоночника на фоне опухолевого поражения
… к сожалению, заболевания обусловливающие возникновение патологического перелома, нередко протекают длительное время бессимптомно.Патологический перелом – это перелом, произошедший под воздействием незначительной травмирующей силы или даже физиологической нагрузки на кость, измененной каким-нибудь предшествовавшим заболеванием.
Вследствие своих анатомических и физиологических особенностей позвоночник часто оказывается вовлеченным в то или иное патологическое состояние, которое приводит к изменению его структуры. В результате этих структурных изменений происходит снижение прочности кости, что приводит к возникновению деформаций и переломам позвонков. К сожалению, в структуре причин, приводящих к развитию слабости костной ткани и соответственно приводящих к возникновению патологических переломов, опухоли занимают одно из ведущих мест.
Патогенез. Механизм взаимодействия неопластической ткани и кости представляет собой сложный многоэтапный процесс. Опухоль оказывает механическое давление на костные трабекулы, приводя к их ишемии и резорбции. При этом сначала поражается губчатая, а впоследствии и кортикальная кость. Растущая неопластическая ткань продуцирует большое число различных факторов, активирующих остеокласты (способствующих резорбции кости) или изменяющих гормональный фон организма с развитием распространенного остеопороза. В ответ на опухолевую инвазию в костной ткани происходит активация репаративных процессов, причем считается, что их активность обратно пропорциональна биологическому потенциалу опухоли. Быстро растущие агрессивные опухоли ассоциируются с минимальной репаративной реакцией костной ткани и рентгенологически характеризуются как литические. Менее агрессивные образования, сопровождающиеся активизацией процессов восстановления структуры кости, рентгенологически проявляются как бластические. Изменение активности новообразования на протяжении периода роста характеризуется смешанным типом репаративной регенерации кости. В этих случаях рентгенологическая картина может быть представлена бластическим и литическим процессами одновременно, как в очагах разных локализаций (например, при множественном метастатическом поражении), так и в пределах одного очага. В ходе гистологических исследований качественных различий в реакции костной ткани при литическом и бластическом процессах не обнаружено, выявлены только количественные различия, отражающие интенсивность восстановительных процессов. Поскольку риск патологического перелома кости весьма высок при литических опухолях, можно полагать, что вероятность их развития определяется типом ответа костной ткани на опухолевую инвазию.
Также среди основных факторов риска возникновения патологического перелома указывают и размер опухоли. Считается, что опухоль, поражающая 50% тела позвонка, приводит к выраженному смещению силовых линий в радиальном направлении, изменению (повышению) внутрикостного давления, и, следовательно, слабости самой кости, в то время как размеры литической опухоли, не превышающие 25% тела позвонка, существенно не влияют на его прочность.
Клиническая картина. Патологические переломы позвоночника являются грозным и нередко фатальным осложнением опухолевого поражения. Продолжительность развития неопластического процесса, высокие прочностные характеристики кости и анатомо-биомеханические особенности обуславливают длительную компенсацию опорно-двигательной системы на фоне развития заболевания. Это является причиной того, что патологический перелом с функциональными нарушениями позвоночника или пораженной конечности является, чуть ли не первым признаком патологии, выходит на передний план клинических проявлений заболевания и требует существенной коррекции терапии онкологического процесса, причем часто продолжение противоопухолевого лечения становится невозможным. Более того, следует учитывать и тот факт, что у пациентов с метастатическими опухолями позвоночника при возникновении данного осложнения (патологический перелом) средняя продолжительность жизни составляет лишь 3,4 месяца (B. Weigel, M. Maghsudi, C. Neumann et al., 1999).
Таким образом, опухолевое поражение позвоночника очень часто длительное время протекает бессимптомно и его клинической манифестацией является патологический перелом позвоночника. Обычно первой жалобой и причиной обращения больного к врачу является боль на уровне пораженного позвонка (позвонков). Нередко пациент попадает к врачу уже на стадии возникшего патологического перелома. Хорошо, если данный перелом не является причиной развития грубой нестабильности позвоночного столба, интенсивного болевого синдрома или неврологических нарушений. В такой ситуации у специалистов есть время для комплексного обследования пациента и выбора оптимальной тактики лечения. Если же перечисленные осложнения наступили, то время на проведение диагностического поиска причины заболевания может быть ограничено, ибо благополучный исход зависит от быстроты постановки диагноза и своевременности лечения. А если принять во внимание, что диагностическая точность современных методов, в том числе и пункционной биопсии, характеризуется 48-90%, а выявить первичный очаг в случае подозрения на метастатическое поражение удается лишь в 70-80% то можно предположить, что поставить точный диагноз удается далеко не всегда.
Аспекты диагностики. Изучение клинико-рентгенологических особенностей опухолевого поражения позвоночного столба показывает, что характер распространения процесса в позвонке в основном зависит от вида опухоли и резистентности тканей позвоночника (так называемые «барьерные» ткани). Для распространения процесса в позвонке характерен горизонтальный тип. Первоначально страдает губчатая кость тела позвонка, затем задняя продольная связка и боковые отделы, а передние отделы и замыкающие пластинки поражались в последнюю очередь. Межпозвонковый диск никогда не вовлекается в неопластический процесс. Этот механизм, по-видимому, объясняет то, что быстро растущие (агрессивные) опухоли (остеобластома, все первичные злокачественные опухоли, метастастазы гипернефромы, рака щитовидной железы, меланомы, немелкоклеточного рака легкого) сначала приводят к деформации именно заднего отдела тела позвонка с пролабированием в позвоночный канал и ранней неврологической симптоматике, при сохранении опороспособности позвоночного столба, декомпенсация которого наступает позднее, после патологического перелома и резко ухудшая состояние пациентов. Напротив, медленное развитие неопластической ткани, сопровождающееся длительной компенсацией губчатой кости позвонка, ответным репаративным процессом в ней, приводит в первую очередь к декомпенсации именно опороспособности кости, деформации замыкающих пластин и патологическим переломам. Это объясняет, что среди подавляющего числа доброкачественных опухолей и таких злокачественных, как метатсазы рака молочной железы, матки, яичников и колоректального рака в клинической картине преобладал болевой синдром, степень динамики которого напрямую зависит от разрушения позвонка. В целом характер распространения процесса и компенсаторные возможности позвоночного столба определяет длительный латентный период заболевания и его позднюю диагностику у всех пациентов.
Несмотря на высокую информативность современных лучевых (рентген, КТ, МРТ) и нелучевых (сцинтиграфия, по показаниям контрастная миелография) методов диагностики, в подавляющем большинстве случаев они не позволяют не только определить вид опухолей, но и с высокой степенью вероятности отнести их к той или иной группе патологии (доброкачественным, первично-злокачественным или метастатическим). Для проведения дифференцированного лечения онкологических больных на современном этапе требуется гистологическая верификация процесса. По этой причине ведущая роль в исследовании принадлежит морфологической оценке результатов биопсии или операционного материала. Несмотря на то, что информативность биопсии, по данным исследователей, составляет около 75 - 80,6%, предпочтение отдается именно этому методу исследования в предоперационном периоде по сравнению с открытой биопсией из-за малой инвазивности. Но и ее рекомендуется использовать только в последнюю очередь для решения вопроса о тактике лечения пациента, а не с целью быстрого получения данных о клеточном составе опухоли.
При определении направления диагностического поиска необходимо учитывать, что на фоне развития нестабильности позвоночного столба и неврологического дефицита время обследования пациентов ограниченно. Поэтому если ведущим клиническим проявлением является вертебральный синдром (боль и статико-динамические расстройства), а неврологические проявления незначительны, рекомендуется полноценное обследование пациента с целью верификации опухоли и оценки его соматического состояния. У больных с тяжелыми неврологическими нарушениями успех лечения зависит от своевременности декомпрессивной операции, поэтому их обследование ограничивается определением объема вмешательств и профилактики осложнений.
Принципы лечения. Проблема оказания помощи пациентам состоит в том, что при выборе тактики лечения необходимо учитывать множество таких факторов, как вид опухоли, ее локализацию, распространенность процесса, возраст и соматическое состояние пациента, проводимую до возникновения перелома терапию. В зависимости от этого хирургическое лечение может носить радикальный или паллиативный характер. Следует помнить, что сами по себе оперативные вмешательства представляют серьезное испытание для пациента, сопровождаются риском интра- и послеоперационных осложнений. Поэтому при выборе методики хирургического лечения пациентов необходимо решить несколько первоочередных вопросов: возможно ли радикальное удаление опухоли, сможет ли операция существенно улучшить качество их жизни, не приведет ли вмешательство к декомпенсации онкологического заболевания и какой объем операции перенесет больной.
Основными задачами лечения являются восстановление утраченных функций позвоночного столба, а именно его опороспособности и регресс неврологической симптоматики. При этом следует признать, что возможности консервативной терапии при развившейся нестабильности позвоночника весьма ограниченны. Безусловно, строгий постельный режим и ортопедические корсеты являются необходимыми средствами для предотвращения дальнейшей травмы спинного мозга и его образований. Однако использование ортопедических корсетов эффективно только на начальной фазе патологического перелома, когда при поражении опухолевым процессом центральной части тела позвонка первоначально возникает патологический перелом замыкающих пластинок и выраженных статико-динамических расстройств позвоночника не наблюдается. При разрушении кортикальной кости развивается грубая деформация позвонка с выраженными нарушениями функции позвоночника, не поддающаяся наружной стабилизации. С учетом того, что около трети больных на момент обращения к специалистам имеют тяжелые неврологические нарушения в виде глубоких парезов и плегии, мероприятия по восстановлению функции спинного мозга должны начинаться незамедлительно. Достаточно эффективным способом декомпрессии является лучевая терапия. Однако ее возможности ограничены чувствительностью неопластической ткани и сроками наступления эффекта (до 3-х месяцев). А в условиях нестабильного перелома позвонка эффективность еще ниже. Поэтому единственным широко доступным способом лечения больных является «лекарственная» декомпрессия, основанная на проведении противоотечной терапии, улучшении реологии крови и микроциркуляции. Для базисной терапии используются глюкокортикоиды в частности дексаметазон) как высокими дозами препарата (100 мг первоначально и затем по 24 мг каждые 6 часов в течение 4-х дней), так и низкими (по 4 мг каждые 6 часов на протяжении 4–6 дней) с постепенным снижением дозы до 8 и 4 мг в сутки постоянно. На этом фоне в качестве вспомогательной терапии применяют осмотические диуретики и салуретики, препараты, улучшающие реологические свойства крови, микроциркуляцию и кровоток, антиоксиданты и нестероидные противовоспалительные препараты в стандартных схемах. Однако, учитывая множественные побочные эффекты и осложнения глюкокортикоидной терапии, они не могут использоваться длительное время. Причем риск осложнений резко увеличивается после 3-х недель терапии этими препаратами. В настоящее время дексаметазон при компрессии спинного мозга у больных с опухолью позвоночника рекомендуется для стабилизации неврологического статуса пациента на период диагностики причины заболевания в предоперационном периоде или в комбинации с лучевой терапией для ранней декомпрессии невральных образований.
Учитывая многогранность рассматриваемой проблемы, формирование тактики хирургического лечения пациентов с первичными и метастатическими опухолями позвоночника, ее сочетания с лучевой и лекарственной терапией должно охватывать ключевые ортопедические, нейрохирургические и онкологические аспекты, в основе которых лежит восстановление опороспособности позвоночного столба, декомпрессия спинного мозга и резекция опухоли. В лечении доброкачественных опухолей хирургический метод общепризнанно является ведущим. Такой распространенный объем вмешательства, как удаление опухоли по частям или кюретаж сопровождается рецидивом процесса в 14,6% случаев. Только в результате радикальной резекции опухоли с корпор- или спондилэктомией (удаление тела или всего позвонка блоком) рецидива неопластического процесса не отмечено, что позволяет настоятельно рекомендовать эти операции у этой категории больных, особенно в лечении агрессивно растущих ГКО и остеобластом .У пациентов со злокачественными опухолями позвоночника хирургический метод является ведущим в лечении новообразований, не чувствительных к комбинированной терапии. При этом успех прямо пропорционален своевременности выполнения радикальной операции. У пациентов с первично-злокачественными новообразованиями реконструктивно-стабилизирующие вмешательства носят радикальный характер только при одномоментной резекции опухоли со спондилэктомией, где отмечены единичные случаи рецидивов. Следует сказать, что выполнение данного объема вмешательства в два этапа даже при удалении опухоли на первом существенно повышает риск рецидива. В остальных случаях операции имеют исключительно паллиативный характер и часто сопровождаются рецидивом заболевания.
Таким образом, главными составляющими тактики хирургического лечения пациентов с первичными опухолями позвоночника должны быть ранняя диагностика новообразования, определение его гистологической принадлежности до начала лечения и радикальная резекция опухоли. В противном случае операции являются лишь частью паллиативной помощи пациентам. Совершенно другая тактика у пациентов с метастатическими опухолями позвоночника. Характерные общие черты развития процесса на позвоночнике, паллиативные цели вмешательств и необходимость их сочетания с комбинированной терапией позволяют рассмотреть эту группу в едином аспекте. Учитывая особенности этих пациентов перед началом лечения, необходимо определить целесообразность операции, показания к ней, сроки, объем, сочетание с лучевой и лекарственной терапией.
Показаниями к оперативному лечению пациентов с метастатическими опухолями позвоночника являются: интенсивный болевой синдром, резистентный консервативным способам лечения; прогрессирующие неврологические нарушения; резистентность опухоли к лучевой и лекарственной терапии; грубая нестабильность позвоночника или значительное разрушение его костной структуры. Учитывая травматичность оперативного вмешательства и связанные с ним риски, оно должно выполняться только в том случае, если сможет существенно улучшить качество жизни больного, а не подвергнет его новым страданиям. Отбор пациентов для оперативного лечения у пациентов с метастатическими опухолями зависит от вида опухоли, распространенности процесса, возраста и их соматического статуса. Для планирования объема вмешательства необходимо учитывать такой субъективный фактор, как прогноз для жизни пациентов. Для его оценки разработано много шкал, из которых наиболее часто используемой является шкала Y. Tokuhashi, согласно которой основными селективными критериями для оперативного лечения являются: соматический статус пациента по индексу Карновского, наличие метастазов в позвоночнике и другой локализации, особенно в жизненно важных органах (головной мозг, печень, легкие) и возможность их удаления, гистологический вид опухоли и степень выраженности неврологических осложнений со стороны спинного мозга. Продолжительность жизни пациентов, состояние которых по данной шкале оценивается от 0 до 5 баллов, обычно составляет 3 месяца, и лечение заключается в симптоматической, поддерживающей терапии. При 5–8 баллах возможно паллиативное лечение пациентов (оперативное, лучевая и лекарственная терапии). Если сумма баллов превышает 9, то прогноз относительно благоприятный (более 12-ти месяцев), рекомендовано радикальное удаление опухоли с последующей реконструктивной операцией на позвоночнике.
На сегодняшний день современные хирургические технологии позволяют эффективно оказать помощь пациенту в независимости от уровня поражения позвоночника и тяжести его поражения. При этом основными составляющими вмешательств у пациентов с нестабильными патологическими переломами являются декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночника.Эффективность декомпрессии спинного мозга зависит от ее своевременности, тяжести неврологических расстройств и продолжительности компрессии. Наиболее полный регресс неврологической симптоматики отмечается при выполнении вмешательства в течение первых 3–4 недель с момента появления первых признаков сдавления. Так как компрессия именно передних отделов спинного мозга имеет наиболее тяжелые последствия (из-за развития двигательных расстройств), основной задачей является устранение именно этого фактора. Поэтому наилучшие результаты достигаются при передней декомпрессии из вентрального доступа и «циркулярной» – из заднего. Ранее распространенная изолированная ламинэктомия зарекомендовала себя как порочная методика у данной категории пациентов. Ее эффективность в ближайшем послеоперационном периоде характеризуется улучшением симптоматики в 36,4% наблюдений, а через 3 месяца улучшение отмечают лишь 18,2% больных.
Хирургическая стабилизация позвоночника рекомендуется, если коллапс позвонка превышает 50% его высоты, при поражении более 50% позвонка, резорбции ножки дуги или вовлечении всех задних элементов. Если после резекции позвонка образуется дефект, превышающий размеры половины его тела, или удаляется часть дуги вместе с суставными отростками, то выполнение пластики дефекта и стабилизирующая операция должны являться неотъемлемой частью хирургического вмешательства. Применение дополнительной внутренней фиксации при помощи металлических имплантатов значительно улучшает результаты лечения и сокращает сроки реабилитации больных за счет первичной стабилизации позвоночника в раннем послеоперационном периоде и обеспечения оптимальных условий для формирования костного блока между аутотрансплантатом и его ложем.
Основываясь на концепции трех колонн стабильности позвоночника, стабилизирующие операции можно разделить на передние и задние – со стабилизацией задних опорных колонн. Выбор способа стабилизации чаще все-го зависит от осуществляемого доступа. При вентральных доступах возможна стабилизация передней и центральной опорных колонн. При задних доступах выбор фиксирующего устройства во многом определяет степень последующей стабильности позвоночника. Так, использование ламинарных систем (дистракторов, контракторов) даже с многоуровневой фиксацией (инструментарий по типу Cotrel-Dubousset) позволяет получить стабильность при сохранности одной из передних опорных колонн. Использование транспедикулярных устройств обеспечивает надежную фиксацию и стабильность сегментов позвоночника даже при разрушении всех трех опорных колонн (т.е. при максимальной степени его нестабильности). Неотъемлемой частью обеспечения надежной стабильности позвоночного столба является замещение обширных дефектов позвоночника, образовывавшихся в результате удаления опухоли и резекции позвонков. В качестве пластического материала наиболее часто используется аутокость и костный цемент.
Говоря об эффективности использования костной и цементной вертебропластики, следует отметить следующие моменты. Во-первых, оба материала хорошо зарекомендовали себя как пластический материал для замещения дефектов позвоночника. Костный аутотрансплантат наиболее биологически совместим с тканью воспринимающего ложа, позволяет получить прочный костный блок в оперированном отделе и обеспечивает его стабильность на протяжении всей жизни больного. Однако он не позволяет получить надежную первичную стабилизацию позвоночника (в течение времени его перестройки) и требует дополнительной иммобилизации. Кроме того, его остеоиндуктивные свойства могут быть изменены воздействием опухолевой ткани, ионизирующим излучением и другими факторами, характерными для данной категории больных. Так же сами операции по забору аутотрансплантата являются нередко существенной дополнительной травмой для больных.
Цементная пластика лишена многих перечисленныхвыше недостатков. Не требуется дополнительной операции, создается прочная первичная фиксация позвоночника. Возможно заполнение любых по размеру дефектов, обеспечивается хороший гемостаз костной раны и сокращаются дренажные потери. Однако существенным недостатком является то, что в результате процесса взаимодействия цемента и костной ткани воспринимающего ложа впоследствии формируется участок резорбции кости по границе с цементом, приводящей к возможной его нестабильности, что может существенно повлиять на отдаленные результаты лечения. Поэтому, исходя из вышеизложенного, стоит отметить, что костная пластика является методом выбора в лечении пациентов с доброкачественными и первичными злокачественными опухолями при условии их радикального лечения и при благоприятном прогнозе для жизни больных. У пациентов с прогнозом для жизни до 1,5 года и обширными дефектами позвоночника костный цемент является более предпочтительным пластическим материалом.